E 41-895

Tcnicas quirrgicas de cerclaje

del cuello uterino
F. Fuchs, P. Capmas, X. Deffieux, M.-V. Senat, H. Fernandez

El cerclaje del cuello uterino es una tcnica quirrgica que se utiliza desde hace ms de
50 anos en el tratamiento de las amenazas de aborto tardo o en la prevencin de las
recidivas de partos prematuros en las pacientes con incompetencia cervical (abertura
cervicostmica). Las principales indicaciones de los distintos cerclajes comienzan a acla-
rarse gracias a los distintos ensayos teraputicos y a los metaanlisis sobre el tema. En el
tratamiento quirrgico mediante cerclaje del cuello uterino, se utiliz inicialmente la va
transabdominal en mujeres no embarazadas y despus el acceso transvaginal durante
la gestacin para las tcnicas de Shirodkar y de McDonald. Entre los cerclajes por va
vaginal, las tcnicas de McDonald y Hervet son las ms utilizadas de forma preventiva,
al comienzo del segundo trimestre o en los cerclajes urgentes, en ocasiones con ayuda de
un baln que permite rechazar las membranas de forma atraumtica, en caso de dila-
tacin cervical o de protrusin de las membranas en el cuello o la vagina. Las tcnicas
de Shirodkar y sus variantes permiten realizar un cerclaje en pacientes en quienes han
fracasado los cerclajes estndar. Estos tipos de cerclaje son tcnicas quirrgicas bastante
laboriosas, por su tiempo quirrgico de diseccin paracervical, que puede dar lugar a
complicaciones hemorrgicas. Se han descrito los cerclajes cervicostmicos, que estn
dirigidos a las pacientes que han tenido un aborto tardo o un parto prematuro a pesar
de la presencia de un cerclaje de McDonald-Hervet. Este tipo de cerclaje presenta los
inconvenientes de tener que recurrir a un parto por cesrea sistemtico y puede crear
dicultades en caso de aborto espontneo precoz o tardo. Se han descrito otras tcnicas
reparadoras de cuellos lesionados o de cierre cervical despus de una traquelectoma
(Saling). Las complicaciones inmediatas de los cerclajes son la hemorragia y la ruptura
de las membranas. El riesgo infeccioso domina las complicaciones tardas.
2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Incompetencia cervical; Cerclaje del cuello uterino;

Cerclaje de McDonald-Hervet; Cerclaje cervicostmico; Abertura cervicostmica

Plan Tcnicas quirrgicas 4

Generalidades 4
Introduccin 2 Tcnica de McDonald, modicada secundariamente
por Hervet 4
Origen de las incompetencias cervicales 2 Cerclajes urgentes 6
Incompetencia cervical anatmica 2 Tcnica de Shirodkar 6
Incompetencia cervical funcional 2 Tcnicas de cerclaje cervicostmico 7
Indicaciones 2 Otras tcnicas de cerclaje 8
Cerclaje prolctico (cerclaje indicado por la anamnesis) 2 Complicaciones 9
Cerclaje teraputico (cerclaje indicado por la ecografa) 2 Complicaciones precoces 9
Cerclaje de urgencia (cerclaje indicado por la exploracin Complicaciones tardas 10
fsica) 3
Seguimiento 10
Cerclaje cervicostmico 3
Ablacin del cerclaje 10
Contraindicaciones 3
Conclusin 10

EMC - Ginecologa-Obstetricia 1
Volume 53 > n 3 > septiembre 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1283-081X(17)85968-3
E 41-895  Tcnicas quirrgicas de cerclaje del cuello uterino
 Introduccin
La incompetencia cervical, denominada antes aber-
tura cervicostmica, se conoce desde mediados del siglo
XVII [1] . Palmer y Lacomme describieron el tratamiento
quirrgico en 1948, aunque ya se haba realizado ante-
riormente [2] . Afecta al 0,5% de la poblacin de las
mujeres embarazadas, provoca el 15-25% de las prdidas
fetales del segundo trimestre [3, 4] y es una causa princi-
pal de parto prematuro (PP) (cociente de posibilidades
[OR] = 4,3 [2,7-6,8]) [5] .
No existe una denicin reconocida internacional-
mente de incompetencia cervical. Su diagnstico es difcil
y ningn elemento es able al 100% [6] . En la anamne-
sis, en el 25% de los casos de incompetencia cervical,
existen antecedentes de aborto tardo (AT) de repeti-
cin o de partos muy prematuros, que evolucionan
con rapidez y tpicamente sin contraccin uterina, sin
hemorragia, con ruptura prematura de membranas o pro-
trusin de la bolsa de las aguas y nacimiento de un feto
vivo [1, 7, 8] .
Fuera de la gestacin, el diagnstico de incompetencia
cervical puede realizarse por histeroscopia, histerosalpin-
gografa [9] o prueba con dilatador de Hegar n. 8. Sin
embargo, la normalidad de estas exploraciones no permite
descartar una incompetencia cervical funcional.
Muchos estudios [1013] han demostrado el valor pre-
dictivo elevado de la ecografa endovaginal del cuello
uterino respecto al riesgo de PP. Este riesgo correlaciona
directamente con la longitud y la anatoma ecogrca del
cuello uterino (abertura en embudo, saculacin de la
bolsa de las aguas en el cuello), que tiene un valor predic-
tivo excelente. Sin embargo, ningn estudio ha descrito
los resultados de estas mediciones en el primer trimes-
tre, momento en el que sera til tener argumentos para
seleccionar posibles poblaciones de alto riesgo de PP y
plantear, por consiguiente, la indicacin de un cerclaje
prolctico.
El tratamiento quirrgico se realiz primero por va
transabdominal fuera del embarazo [14] y, despus, por
va transvaginal durante la gestacin, por las tcnicas de
Shirodkar [15] y de McDonald [7] y, por ltimo, de nuevo
por va transabdominal [16] . Despus, se han propuesto
muchas variantes de estas tcnicas [1719] , para simplicar
esta ciruga
El inters y las indicaciones del cerclaje se volvieron
a precisar en 2008 a partir de un estudio de la litera-
tura [20] . Por tanto, pueden denirse varias situaciones y,
en este contexto de incompetencia cervical, conocida o
sospechada por los antecedentes, o bien diagnosticada de
urgencia, se puede proponer la realizacin de un cerclaje
del cuello uterino, que puede ser prolctico o terapu-
tico, cervicostmico o realizado de urgencia.
 Origen
de las incompetencias
cervicales
Incompetencia cervical anatmica
Se distinguen las incompetencias de origen traumtico
y las de origen congnito.
Incompetencias traumticas
El 5% de ellas se observan en primparas y el 70%
de estas pacientes tienen un antecedente de dilatacin
cervical [7] , con un riesgo relativo de 2-10 respecto a
la poblacin general de gestantes [21] . Los traumatismos
obsttricos (desgarros cervicales e stmicos) [1] y las coni-
zaciones con bistur fro [22] o con asa [23] tambin se han
implicado.
2 EMC - Ginecologa-Obstetricia
Incompetencias congnitas
Representan el 2% de todas las incompetencias cervica-
les [7] y se observan sobre todo en las primparas, asociadas
a malformaciones uterinas que pueden estar relaciona-
das con una exposicin intrauterina al dietilestilbestrol [1] ;
estas incompetencias suelen ser difciles de distinguir de
las amenazas de PP.
Incompetencia cervical funcional
Se maniesta en pacientes que presentan antecedentes
de AT o de amenaza de PP de repeticin sin ante-
cedentes de traumatismo cervical o de malformacin
uterina.
 Indicaciones
Se distinguen cuatro tipos de cerclaje.
Cerclaje profilctico (cerclaje indicado
por la anamnesis)
Se dirige a las pacientes que tengan al menos tres antece-
dentes de AT o de PP [24] . En este subgrupo, los autores han
observado un benecio del cerclaje, con una reduccin a
la mitad de la incidencia de PP antes de las 33 semanas de
amenorrea (SA) (OR = 0,46 [0,22-0,98]). Esta actitud suele
considerarse un poco extremista por gran parte de los
gineclogos, que tienden ms bien a realizar un cerclaje
prolctico cuando se producen dos AT o PP, o si exis-
ten antecedentes de AT/PP y una incompetencia cervical
anatmica demostrada, sin que exista evidencia cient-
ca que lo respalde. Por otra parte, en un estudio se ha
comparado la evolucin de los embarazos con cerclaje pre-
ventivo mediante uno frente a dos hilos de sutura [25] . En
una muestra retrospectiva de 150 pacientes, no se observ
ninguna diferencia entre los dos grupos, tanto en trmi-
nos de semanas de amenorrea en el momento del parto
como de complicaciones precoces o tardas del cerclaje.
Lo ideal es realizar el cerclaje entre las 13 y las 16 SA [8] :
los abortos espontneos precoces son frecuentes y no tie-
nen relacin con la incompetencia cervical. Adems, se
recomienda:
realizar una ecografa para apreciar la vitalidad fetal
entre las 11 y las 13 SA + 6 das;
medir el grosor de la translucencia nucal fetal y pro-
poner la determinacin de los marcadores sricos
maternos del primer trimestre en el marco de la detec-
cin selectiva de la trisoma 21;
descartar una malformacin fetal evidente a esta edad
gestacional antes de realizar el cerclaje.
Si fuese necesario el diagnstico prenatal, puede efec-
tuarse precozmente mediante una biopsia del trofoblasto.
Cerclaje teraputico (cerclaje indicado
por la ecografa)
Ante la aparicin de accidentes obsttricos (AT o PP)
en pacientes que slo tienen uno o dos antecedentes
de este tipo, o que presentan una malformacin ute-
rina, una exposicin intrauterina al dietilestilbestrol o
una conizacin cervical, se ha reexionado sobre el inte-
rs de la identicacin de grupos de pacientes de riesgo
mediante la medicin ecogrca endovaginal del cue-
llo uterino y sobre la prevencin de la recidiva por la
realizacin de un cerclaje en esta indicacin. Por tanto,
estos casos corresponderan a pacientes asintomticas con
un riesgo intermedio de PP. Varios estudios muy dis-
pares [23, 2628] han evaluado los benecios del cerclaje,
pero pocos han logrado demostrarlos. Berghella et al

realizaron en 2005 un metaanlisis [29] que concluy que
existe un benecio para realizar el cerclaje en pacientes
con un embarazo nico y un antecedente de PP entre las
16 y las 36 SA, o de AT entre las 16 y las 23 SA y un cuello
acortado, de menos de 25 mm en la ecografa realizada
entre las 14 y las 24 SA, con una reduccin signicativa
del riesgo de parto antes de las 35 SA (riesgo relativo = 0,61
[0,4-0,92]).
Cerclaje de urgencia (cerclaje indicado
por la exploracin fsica)
Est dirigido a las pacientes que presenten una amenaza
de AT del segundo trimestre de gestacin y que se atribuya
a una incompetencia cervical. Suele presentarse por una
dilatacin cervical indolora y progresiva, sin contraccin
uterina, asociada a una protrusin de la bolsa de las aguas
en la vagina, en la mayora de los casos en mujeres nuli-
gestas o sin ningn antecedente obsttrico. Por tanto, se
trata a priori de mujeres de bajo riesgo en las que los otros
tipos de cerclajes precedentes no estaban indicados. El
benecio del cerclaje urgente slo se ha evaluado en unas
pocas cohortes retrospectivas con un tamano muestral de
35-225 pacientes [3034] , en dos estudios prospectivos no
aleatorizados con un bajo tamano muestral de 37 y 47
pacientes [35, 36] y, por ltimo, en un ensayo aleatorizado
realizado por Althuisius et al con 23 pacientes [37] . En estos
ocho estudios, se ha constatado una diferencia neta entre
los embarazos tratados mediante una actitud expectante y
aqullos en los que se ha realizado un cerclaje urgente. En
los embarazos tratados con actitud expectante, se observa
una prolongacin de la gestacin (plazo entre la inclusin
en el estudio y el parto) de alrededor de 1-3 semanas, con
una edad gestacional promedio en el momento del parto
de 23-26 SA, correspondiente al lmite de la viabilidad, un
90% de PP antes de las 34 SA y una supervivencia neonatal
de alrededor del 25-50%. En estos mismos estudios, la evo-
lucin de los embarazos con cerclaje urgente parece ms
favorable, con una prolongacin de la gestacin (plazo
entre el cerclaje y el parto) de alrededor de 7-12 semanas,
una edad gestacional promedio en el momento del parto
de 28-33 SA, slo un 50% de partos prematuros antes de las
34 SA y una mayor supervivencia neonatal, de alrededor
del 60-96%.
Cerclaje cervicostmico
Est dirigido a las pacientes que hayan presentado un
AT o un PP a pesar de la realizacin de un cerclaje pro-
lctico por antecedentes del mismo tipo o por un macizo
cervical muy reducido despus de una conizacin. En la
mayora de las series publicadas, se ofrecen tasas de super-
vivencia fetal del 85-96% [3840] para los cerclajes realizados
antes o justo al principio de la gestacin, mientras que slo
es del 20% si no se realiza un tratamiento preventivo en
estas mismas pacientes. Zaveri et al realizaron una revisin
sistemtica en 2002 [41] , con 13 estudios retrospectivos y
un estudio prospectivo, englobando 117 cerclajes cervi-
costmicos por va abdominal y 40 cerclajes preventivos
de McDonald-Hervet por va vaginal, realizados durante
la gestacin en pacientes que tenan antecedentes de al
menos dos AT o PP antes de las 34 SA, de los que al menos
uno se haba producido a pesar de la presencia de un cer-
claje vaginal preventivo o teraputico. En esta revisin,
se han observado complicaciones quirrgicas (hemorragia
con necesidad de transfusin, lesin digestiva, vesical o de
la arteria uterina y complicaciones anestsicas) en el 3,4%
de los casos en los cerclajes cervicostmicos abdominales
y ninguno en los cerclajes por va baja. Por el contrario,
se observ, respectivamente, un 6 y 12,5% de expulsin
antes de las 24 SA, y un 1,7% frente un 2,5% de parto entre
las 24 y las 28 SA. En lo que respecta a los cerclajes cervi-
costmicos por va vaginal, los datos disponibles tienden
EMC - Ginecologa-Obstetricia
Tcnicas quirrgicas de cerclaje del cuello uterino  E 41-895
a mostrar una superioridad de las bandeletas de polipro-
pileno respecto al hilo no reabsorbible, con una tasa de
PP antes de las 32 SA del 19% frente al 32% y una tasa de
PP antes de las 30 SA del 4 % frente al 21% [18, 4244] . Esto
parece estar relacionado con la esclerosis provocada por la
presencia del material protsico, que aumentara proba-
blemente la resistencia cervicostmica a las contracciones
uterinas. En cuanto a las complicaciones del cerclaje, pare-
cen ser idnticas en caso de cerclaje cervicostmico con
hilo o con bandeleta.
Por tanto, este tipo de cerclaje cervicostmico est
indicado en las pacientes que tengan al menos dos ante-
cedentes de AT o de PP antes de las 34 SA, con un episodio
a pesar de la presencia de un cerclaje vaginal preventivo
o teraputico.
Por ltimo, hay que senalar que estos cuatro tipos de
cerclajes, a diferencia de lo que sucede en los embara-
zos con feto nico, no han demostrado su ecacia para
la prevencin del nacimiento de ninos prematuros en
caso de embarazo gemelar. Sin embargo, los estudios
implicados slo constaban de un nmero muy bajo de
pacientes.
Punto importante
Indicaciones de los distintos cerclajes
Gestacin de feto nico, paciente con al menos
dos o tres antecedentes de AT o de PP entre las 16
y las 36 SA, ausencia de contexto particular (inicio
de la gestacin): indicacin de cerclaje preventivo
segn la tcnica de McDonald-Hervet.
Gestacin de feto nico, paciente con un ante-
cedente de AT o de PP entre las 16 y las 36 SA,
o de conizacin con bistur fro, o de exposicin
intrauterina al dietilestilbestrol, o de malforma-
cin uterina, contexto actual de cuello acortado
(menos de 25 mm de longitud ecaz) en la ecogra-
fa entre las 14 y las 24 SA: indicacin de cerclaje
teraputico segn la tcnica de McDonald-Hervet.
Gestacin de feto nico o gemelar, paciente
sin antecedentes obsttricos, contexto actual de
amenaza de AT: indicacin de cerclaje urgente
comentndola con la paciente.
Gestacin de feto nico o deseo de embarazo,
paciente con al menos dos antecedentes de AT
o de PP entre las 16 y las 34 SA de los que al
menos uno se ha producido pese a la realizacin
de un cerclaje preventivo o teraputico por va
vaginal (a excepcin de los cerclajes urgentes y de
los cerclajes por conizacin), ausencia de contexto
particular: indicacin de un cerclaje cervicostmico
por laparotoma (antes de la gestacin) o por lapa-
roscopia, o por va vaginal (al comienzo de la
gestacin).
 Contraindicaciones
Son:
el trabajo activo de parto, que se debe diferenciar de una
incompetencia cervical diagnosticada tardamente;
las anomalas fetales;
una hemorragia de origen endouterino inexplicada;
una infeccin local o una corioamnionitis (en el pri-
mer caso, la fecha del cerclaje se diere despus de un
tratamiento local).
3
E 41-895  Tcnicas quirrgicas de cerclaje del cuello uterino

Figura 1. Cerclaje del cuello uterino

segn la tcnica de McDonald modicada
por Hervet (segn [46] ).
A. Introduccin de la aguja de polister
n. 2 en la cara anterior del cuello en la
unin del exocrvix-vagina, seguida por la
sutura submucosa del cuello (cinco o seis
pasadas).
B. Nudo en la posicin de las 12 horas
dejando los cabos bastante largos.

 Tcnicas quirrgicas
Generalidades
Colocacin de la paciente. Material
necesario
La paciente se sita en posicin ginecolgica, con una
ligera inclinacin de Trendelenburg.
El material necesario (dependiendo del tipo de cerclaje)
es el siguiente:
una sonda de evacuacin vesical (no indispensable si
se realiza un cerclaje de McDonald-Hervet (para el que
puede hacerse orinar a la paciente);
un espculo;
valvas vaginales de tipo Bresky;
pinzas largas acorazonadas.
un portaagujas;
una pinza de diseccin larga con garras; Figura 2. Colocacin de la paciente.
un par de tijeras;
la ligadura escogida y compresas;
un baln (para los cerclajes urgentes).

Anestesia
En el cerclaje, se han usado todos los tipos de aneste-
sia (general, locorregional y local) e incluso la ausencia de
anestesia [45] . Nunca se han realizado estudios aleatoriza-
dos para evaluarlos. Por tanto, la eleccin de la anestesia
parece muy personal, pero depende tambin de la tcnica
utilizada.
En los cerclajes realizados segn las tcnicas derivadas
de McDonald, la anestesia general de corta duracin sin
intubacin o la anestesia locorregional por va peridural
son las ms utilizadas.
En la actualidad, las tres tcnicas principales de cer-
claje [46] que se realizan en Francia son la tcnica de
McDonald [7] modicada por Hervet [19] , la tcnica de Shi-
rodkar [15] y el cerclaje cervicostmico [17, 18, 4244, 47] . Figura 3. Material para el cerclaje (tcnica de McDonald).

tijeras largas; un espculo, valvas vaginales, una sonda

Tcnica de McDonald, modificada
secundariamente por Hervet
La tcnica
de McDonald no requiere ninguna diseccin paracervi-
cal (Fig. 1). La paciente se sita en posicin ginecolgica
(Fig. 2). El material necesario (Fig. 3) consta de: pinzas
de Allis de 15 cm, pinzas largas acorazonadas (de tipo
pinzas de Foerster rectas con puntas estriadas de 24 cm),
urinaria y un kit para la preparacin asptica. El hilo mon-
tado en una aguja de Mayo utilizado inicialmente por
McDonald en 1957 [7] se ha sustituido por hilo no reab-
sorbible de tipo polister del n. 3 (Fig. 4). Una vez que
el cuello uterino est expuesto correctamente (Fig. 5), la
aguja se introduce en la cara anterior del cuello (Fig. 6), en
la unin entre el endocrvix y la vagina rugosa. El cerclaje
del cuello se realiza con cinco o seis pasadas de la aguja,
mordiendo el cuello profundamente sin alcanzar el

4 EMC - Ginecologa-Obstetricia

Figura 4. Hilo no reabsorbible (polister).
Figura 5. Exploracin del cuello con espculo.
Figura 6. Insercin de la aguja.
conducto cervical (Fig. 7). El nudo se coloca en la posicin
de las 12 horas (Fig. 8), dejando los cabos bastante largos
(Fig. 9). McDonald recomienda morder profundamente
en la parte posterior, porque es el lugar ms frecuente de
los desplazamientos de la sutura.
En la variante de Hervet, que se ha convertido en la
tcnica ms difundida en Francia, se utiliza un trayecto
estrictamente submucoso y, en ella, la aguja entra y sale
por los mismos puntos pasando por los cuatro puntos car-
dinales. Tambin se pueden colocar dos suturas paralelas
separadas 1 cm [48, 49] .
El cerclaje de McDonald-Hervet es el ms utilizado,
debido a su sencillez, su facilidad de aprendizaje y su
buena ecacia.
EMC - Ginecologa-Obstetricia
Tcnicas quirrgicas de cerclaje del cuello uterino  E 41-895
Figura 7. Realizacin de la sutura.
Figura 8. Sutura terminada.
Figura 9. Bucle despus del nudo.
Varios estudios han comparado la posicin del hilo de
cerclaje en las dos tcnicas y se ha observado que el hilo
est signicativamente ms alto con la tcnica de Shi-
rodkar [50] . Sin embargo, no se ha demostrado ninguna
diferencia en trminos de PP ni de supervivencia neona-
tal entre las dos tcnicas [3, 50] . Por tanto, la tcnica de
McDonald-Hervet ha tenido un mayor auge, debido a su
sencillez, rapidez y ecacia.
5
E 41-895  Tcnicas quirrgicas de cerclaje del cuello uterino

Figura 10. Cerclaje del cuello uterino urgente segn la tcnica de

McDonald modicada por Hervet tras rechazar la bolsa de las aguas
con un baln (segn [46] ).
A. Inado del baln en relacin con la abertura del cuello.
B. Insercin del baln que permite rechazar la bolsa de las aguas.
C. Cerclaje alrededor del mandril, que se retira a continuacin, con el
baln desinado.

Cerclajes urgentes (Fig. 10) Tcnica de Shirodkar

Cuando existe una protrusin de la bolsa de las aguas
en la vagina, se han descrito varias tcnicas para reducirla
y facilitar el cerclaje:
posicin de Trendelenburg;
rechazar las membranas con el dedo;
suspensin-traccin del cuello con puntos simples no
anudados en la posicin de las 3, 6, 9 y 12 horas [51] ;
introduccin de una sonda de Foley n. 16 cuyo
extremo est cortado a ras del baln, que se ina con
30 ml; el baln se desina al nal de la intervencin [52] ;
llenado de la vejiga con 800-1.000 ml [51] ;
amniocentesis a travs de la hernia cervical de las mem-
branas [53] .
Si se produce una dilatacin cervical y una protru-
sin de las membranas en el conducto cervical, un baln
utilizado inicialmente en endoscopia para la diseccin
preperitoneal puede ayudar a manipular las membra-
nas [54] .
El cuello se sujeta con las pinzas largas acorazonadas
en la posicin de las 3 y las 9 horas. El baln se ina en
funcin de la dilatacin cervical y se introduce con deli-
cadeza en el conducto cervical, lo que permite rechazar
las membranas hacia la cavidad uterina. A continuacin,
se realiza un cerclaje de tipo McDonald-Hervet alrededor
del mandril, con un hilo no reabsorbible de tipo polister
n. 3. Despus, el baln se desina y se retira progresiva-
mente, a la vez que se aprieta el hilo de cerclaje. Si las
membranas se siguen visualizando, se coloca un segundo
cerclaje por encima del primero. En algunos casos, puede
ser necesario realizar un segundo cerclaje 48 horas despus
del primero para permitir colocar un hilo ms arriba en
el cuello, despus del control ecogrco de la persistencia
de una protrusin.
Esta tcnica de cerclaje por va vaginal, descrita en
1955, utilizaba inicialmente una bandeleta de fascia lata
de la paciente. Se realizaban dos incisiones en la pared
vaginal: una transversal anterior que permita rechazar
la vejiga, y luego una vertical en la pared vaginal pos-
terior que permita rechazar la fascia rectovaginal hacia
abajo. Estas disecciones tenan como nalidad situarse lo
ms cerca posible del oricio cervical interno. Una vez
realizada la diseccin, las dos bandeletas de fascia lata
disecadas previamente se pasaban en puntos y se anuda-
ban. Por ltimo, las incisiones de la diseccin inicial se
cerraban.
Se han descrito muchas variantes quirrgicas de esta
tcnica, sobre todo con la utilizacin de una bandeleta de
poliamida (Crinoruban) en lugar de la fascia lata. Una de
las variantes se muestra en la Figura 11.
En el quirfano, bajo anestesia general, la paciente se
coloca en posicin ginecolgica, con una ligera inclina-
cin de Trendelenburg. Se colocan dos valvas vaginales
(anterior y posterior). El cuello se sujeta con dos pinzas
de Babcock. Se realizan cuatro incisiones longitudina-
les, en la posicin de las 12, 3, 6 y 9 horas en el
pliegue vaginal del cuello, despus de la instilacin de
lidocana al 1% con adrenalina, diluida en 20 ml de
suero siolgico con el n de lograr una vasoconstric-
cin local y de facilitar el despegamiento. La diseccin
paracervical se puede realizar con tijeras y se emplea
un disector para pasar una bandeleta Crinoruban bajo
los puentes realizados de este modo. A continuacin, la
bandeleta se anuda a las 12 horas. Las cuatro incisio-
nes se cierran con un hilo reabsorbible 2/0 con puntos
invertidos, que permiten ocultar los nudos en la pared
vaginal.

6 EMC - Ginecologa-Obstetricia

Se puede asociar un cerclaje de tipo McDonald-Hervet,
que permite jar la bandeleta Crinoruban y evitar su des-
plazamiento secundario.
Se realiza una prolaxis antibitica peroperatoria de
forma sistemtica con 1 g de amoxicilina-cido clavu-
lnico. Las pacientes se tratan durante 48 horas con
antiinamatorios no esteroideos de forma sistemtica con
nes tocolticos.
La paciente recibe el alta 1 da despus de la realizacin
de una ecografa del cuello para vericar la posicin del
cerclaje, la longitud del cuello, el cierre del oricio interno
y la vitalidad fetal.
Mann [55] ha descrito una variante que consiste en un
cerclaje cervicostmico que lleva ms lejos la diseccin
anterior y posterior del cuello, hasta la reexin peri-
toneal. La sutura atraviesa los ligamentos uterosacros al
nivel del oricio interno. El nudo es anterior y se aprieta
sobre un dilatador de Hegar n. 4. Se realiza una segunda
sutura, 1-2 cm ms distal respecto a la primera. Esta tc-
nica slo se utiliza muy pocas veces y se ha descrito fuera
de la gestacin; es una alternativa al cerclaje cervicost-
mico por va transabdominal, cuando el cuello es muy
corto y cicatricial.
La tcnica de Palmer diere de la de Shirodkar en que,
despus de la colpotoma anterior horizontal, un hilo de
nailon montado se pasa alrededor del cuello por el tejido
paracervical seis veces, volviendo a pasar por el oricio
por el que acaba de salir.
Este cerclaje, cuya ecacia se ha demostrado adecuada-
mente [56] , es una tcnica quirrgica bastante laboriosa,
tanto por su tiempo quirrgico de diseccin paracervi-
cal, que puede dar lugar a complicaciones hemorrgicas,
como tambin por la necesidad, cuando se realiza un cer-
claje con bandeleta Crinoruban, de efectuar un parto por
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Tcnicas quirrgicas de cerclaje del cuello uterino  E 41-895
Figura 11. Cerclaje del cuello uterino
segn una variante de la tcnica de Shirod-
kar (segn [46] ).
A. Instilacin de lidocana al 1% con adre-
nalina diluida en 20 ml de suero siolgico.
B. Incisiones longitudinales al nivel del plie-
gue vaginal del cuello en la posicin de las
12, 3, 6 y 9 horas.
C. Diseccin paracervical con tijeras.
D. Paso de la bandeleta Crinoruban bajo los
puentes con ayuda de un disector.
E. Nudo en la posicin de las 12 horas.
cesrea. Este tipo de cerclaje complica por los mismos
motivos las modalidades de expulsin de los abortos
espontneos precoces y tardos, as como de las interrup-
ciones voluntarias del embarazo.
Tcnicas de cerclaje cervicostmico
El cerclaje cervicostmico, descrito inicialmente en
1965 por Benson y Duffee, se realiza fuera de la gestacin
y consiste en colocar un cerclaje entre las ramas ascen-
dentes y descendentes de la arteria uterina al nivel de la
unin entre el cuello y el cuerpo uterinos.
La tcnica inicial de Benson (Fig. 12) est bien des-
crita [57] y consiste en una canulacin uterina inicial con
un dilatador de Hegar del n. 6. El acceso intraabdo-
minal y su cierre carecen de particularidades. Se puede
utilizar indistintamente una va de acceso por laparoto-
ma de Pfannenstiel o de Mouchel, o por laparoscopia. El
acceso del istmo requiere una diseccin al nivel del oricio
interno, lo que corresponde a la insercin de los liga-
mentos uterosacros por detrs. La abertura del peritoneo
vesicouterino y su despegamiento se realizan transver-
salmente, permaneciendo a un nivel muy medial, para
limitar la hemorragia de este espacio profusamente vascu-
larizado durante la gestacin. La diseccin con un disector
romo del espacio comprendido entre las ramas ascendente
y descendente de la arteria uterina, en la unin entre el
cuello y el cuerpo uterinos [58] se facilita por la traccin que
ejerce el ayudante sobre el tero hacia arriba para expo-
ner la regin y tensar los vasos. Este espacio se tuneliza
bajo los vasos lateralmente hacia el tejido conjuntivo del
istmo. A continuacin, la aguja se introduce en la lmina
posterior del ligamento ancho bajo control visual, por
debajo de la hoja peritoneal posterior al nivel de la unin
7
E 41-895  Tcnicas quirrgicas de cerclaje del cuello uterino
Figura 12. Posicin de la bandeleta en el cerclaje cervi-
costmico segn la tcnica de Benson (segn [46] ). 1. Espacio
avascular; 2. rama ascendente de la arteria uterina; 3. ligamento
cardinal; 4. ligamento uterosacro; 5. rama descendente de la
arteria uterina; 6. bandeleta de Mersilene.
de los ligamentos uterosacros y sale por el espacio dise-
cado opuesto. La bandeleta se anuda con un nico nudo
anterior, cuyos cabos se suturan a la bandeleta con un hilo
no no reabsorbible [47, 58, 59] .
Mahran [60] ha descrito la principal variante tcnica,
ms sencilla y que puede utilizarse durante el embarazo,
pues no requiere ninguna movilizacin del tero y no
diseca el espacio intervascular, sino que rechaza las ramas
arteriales lateralmente con el dedo para introducir una
bandeleta montada en una aguja roma.
Este tipo de cerclaje se efectuaba anteriormente por
laparotoma [17, 47] , y despus cada vez ms por va lapa-
roscpica [61, 62] , lo que permite su realizacin durante
la gestacin y, por tanto, un acceso menos invasivo.
La tcnica laparoscpica es la siguiente. Despus de la
insuacin, se introducen tres trocares de 5 mm en el
hipocondrio izquierdo y en las dos fosas ilacas. El tero
se manipula lo menos posible. La vejiga, llenada con
200 cm3 de suero siolgico, se rechaza hacia abajo tras
la diseccin y hasta la visualizacin del cuello uterino.
Cuando la manipulacin del tero no ha sido satisfactoria
(malformacin uterina), el ligamento redondo se secciona
con cauterizacin, lo que permite una manipulacin indi-
recta atraumtica. El espacio retroperitoneal derecho e
izquierdo se diseca al nivel de los vasos uterinos, donde
la rama cervical se une con la arteria uterina. A continua-
cin, se realiza una ventana peritoneal a cada lado, en
situacin medial a los vasos. La bandeleta de Mersilene, a
la que se haba jado un hilo de Ethibond, se introduce
en la cavidad abdominal. Dicha bandeleta se lleva hacia el
tero y se pasa por las ventanas peritoneales medialmente
a los vasos. Despus de conrmar la actividad cardaca
fetal, se realiza un nudo intracorpreo de Ethibond, que
se completa a continuacin con siete nudos.
Por ltimo, hay que citar la publicacin de casos de
cerclajes cervicostmicos realizados por laparoscopia asis-
tida con el robot Da Vinci antes [63] o despus [64] de la
gestacin.
Una ltima tcnica de cerclaje cervicostmico se ha
descrito bajo el nombre de tcnica de Fernandez [18, 42] .
8 EMC - Ginecologa-Obstetricia
Consiste en un cerclaje cervicostmico con una bande-
leta de polipropileno, pero realizada por va vaginal, lo
que disminuye los riesgos quirrgicos respecto a la va
abdominal (Fig. 13). El cuello uterino se sujeta con dos
pinzas de Pozzi, que se colocan en los bordes anterior y
posterior. En primer lugar, se realiza una inltracin de los
tejidos vaginales paracervicales con 10 ml de una mezcla
de suero siolgico y lidocana (5%). La colpotoma se
efecta de forma semicircular por delante y por detrs de
la unin cervicovaginal. Las incisiones miden 2-3 cm de
longitud y no son conuentes. La vejiga se diseca, tras lo
que se rechaza de la cara anterior del tero mediante una
valva vaginal estrecha. Esta diseccin vesical se contina
a todo lo largo de la lnea media, hasta que la unin cer-
vicostmica quede expuesta. Detrs, despus de una breve
diseccin, el fondo de saco de Douglas se abre con tije-
ras, lo que expone los ligamentos uterosacros y la cara
posterior de la unin cervicostmica. Sin embargo, siem-
pre es posible no abrir el fondo de saco de Douglas. En la
actualidad, no se sabe qu opcin es la mejor. La bande-
leta sinttica se coloca a continuacin a ambos lados de
la unin cervicostmica, por encima de la insercin de los
ligamentos uterosacros y por debajo del nivel del cayado
de la arteria uterina. La bandeleta se coloca con una aguja
de Emet o con introductores curvos especcos propor-
cionados con ella. Una vez pasada alrededor del istmo, la
bandeleta se aprieta y se ja sobre el istmo con un hilo no
reabsorbible de polipropileno. El peritoneo del fondo de
saco de Douglas y la mucosa vaginal se suturan con hilo
reabsorbible.
Goler et al [43] y Katz y Abrahams [44] ya haban descrito
parcialmente esta tcnica, pero utilizaban un simple hilo
no reabsorbible en lugar de una bandeleta sinttica.
Los cerclajes cervicostmicos, adems de su ecacia muy
prometedora, se asocian a una tcnica quirrgica que con-
lleva numerosas consecuencias. Casi todos estos cerclajes
necesitan un parto por cesrea, lo que puede complicar
el manejo de los abortos retenidos del primer y segundo
trimestres. Sin embargo, Katz et al han descrito una tc-
nica de cerclaje cervicostmico que se retira en el parto [44] .
En el caso de los cerclajes cervicostmicos realizados por
laparoscopia, se trata de tcnicas difciles, cuya duracin
quirrgica es importante y que, por tanto, se reservan
a cirujanos experimentados. En los casos de los cercla-
jes cervicostmicos realizados por laparotoma, la paciente
que acepte esta tcnica se expone a dos laparotomas (cer-
claje y cesrea), con sus propias consecuencias. La tcnica
vaginal de Fernandez limita el nmero de intervencio-
nes abdominales a una cesrea. La ventaja de dejar este
cerclaje colocado es que puede ser til para otra gestacin.
Punto importante
Tcnicas quirrgicas de cerclaje ms utiliza-
das
Cerclaje de McDonald modicado por Hervet
Cerclaje de Shirodkar
Cerclaje cervicostmico de Benson modicado
por Fernandez.
Otras tcnicas de cerclaje
El procedimiento de Wurm es una oclusin cervical rea-
lizada con dos puntos de nailon que atraviesan el cuello
y se pasan en perpendicular.
Saling [65] propuso en 1984 una tcnica de cierre
cervical despus de la desepidermizacin del oricio
externo y la realizacin de puntos invertidos de hilos
 Tcnicas quirrgicas de cerclaje del cuello uterino  E 41-895

Figura 13. Tcnica del cerclaje cervicostmico por va vaginal segn la tcnica de Fer-
nandez (segn [18, 42] ).
A. Despus de una colpotoma anterior semicircular, la vejiga se diseca y se rechaza con
una valva vaginal.
B. Despus de una colpotoma posterior y de la abertura del fondo de saco de Douglas,
se exponen los ligamentos uterosacros y la cara posterior del istmo uterino.
C. Colocacin de la bandeleta sinttica alrededor de la unin cervicostmica, por encima
de la insercin de los ligamentos uterosacros.
D. Despus de apretarla, la bandeleta se ja sobre la cara anterior del istmo y las colpoto-
mas se cierran.

reabsorbibles. Esta tcnica, por s sola, no impide un parto

por va vaginal. Dargent ha retomado esta tcnica para
el cerclaje de las pacientes embarazadas despus de una
traquelectoma. Consiste en realizar, en primer lugar, una
conizacin del endocrvix con asa de diatermia en todo el
permetro del cuello, para crear una desepidermizacin y
un reavivamiento de los bordes. A continuacin, se realiza
una sutura continua anteroposterior al nivel del endocr-
vix con hilo no reabsorbible de polister 0/0. Por ltimo,
se realiza una sutura continua de cierre oclusivo del cuello
con Ethibond 3/0. El aspecto nal del cuello es el de un
macizo ciego.
Esta tcnica de cierre cervical, an poco desarro-
llada en pases como Francia, se utiliza sobre todo en
Alemania y, en la mayora de los casos, como comple-
mento de un cerclaje vaginal. Los resultados disponibles,
procedentes de estudios retrospectivos de embarazos
con feto nico o gemelares, muestran una disminu-
cin de los partos prematuros antes de las 32 SA y
una mejora de la supervivencia y de la morbilidad
neonatal [65, 66] .
La tcnica de Lash y Lash [22] est indicada en caso
de incompetencia cervical con desgarro anterior impor-
tante del cuello. Se realiza una incisin longitudinal en
la mucosa del cuello hasta 2 cm por encima del oricio
externo, rechazando la vejiga si es necesario. Si existe una
incompetencia cervical muy importante, se puede rese-
car una porcin triangular del cuello. A continuacin, se
realiza una plicatura de esta mucosa con puntos separa-
dos de hilo reabsorbible 2/0, reduciendo el dimetro del
conducto cervical.
Por ltimo, se puede citar una tcnica de cerclaje
no invasivo por utilizacin de un dispositivo de pesa-
rio en caso de incompetencia cervical. Varios autores
han estudiado esta tcnica, cuyos resultados parecen
interesantes, pero por el momento an estn por con-
rmar, debido al pequeno tamano muestral de estas
series [6772] .
 Complicaciones
Harger ha realizado dos revisiones de la literatura sobre
las complicaciones del cerclaje [73, 74] . Este autor ha des-
crito las complicaciones precoces y tardas.
Punto importante
Complicaciones de los cerclajes
Precoces
Ruptura prematura de las membranas antes
del trmino de la gestacin
Hemorragia, dolor abdominal, lesin vesical y
desgarro cervical
Tardas
Infeccin
Lesin del cuello, dolor y brosis cervical
Complicaciones precoces
El principal riesgo inmediato, aparte del riesgo anes-
tsico, es la hemorragia, que es ms frecuente en la
tcnica de Shirodkar [1] . La ruptura traumtica o reactiva
de las membranas se produce en el 1-9% de los cerclajes
tomando todas las tcnicas en conjunto [59] , pero puede
llegar al 30% en los cerclajes urgentes [75] . Las contrac-
ciones uterinas pueden prevenirse con una toclisis, sin
que ningn estudio controlado haya demostrado la e-
cacia de este tratamiento sobre las contracciones que se
resolveran espontneamente [1] . Las otras complicaciones
observadas son el dolor abdominal, las lesiones vesicales
y los desgarros cervicales.

EMC - Ginecologa-Obstetricia 9
E 41-895  Tcnicas quirrgicas de cerclaje del cuello uterino
Complicaciones tardas
La complicacin tarda principal es la infeccin, que
puede manifestarse hasta un mes despus de la interven-
cin. Es ms precoz cuando el cerclaje se realiza de forma
tarda. Se han descrito todos los tipos de infeccin pos-
cerclaje, desde la vulvovaginitis y la endometritis hasta
el absceso placentario [76, 77] . La corioamnionitis se pro-
duce en el 1-8% de los casos de cerclaje precoz y hasta
en el 40% si es tardo [78] . Se han descrito casos de sep-
ticemia materna, de ebitis plvica y de peritonitis [79] .
Por tanto, las consecuencias de este procedimiento sim-
ple pueden ser graves, lo que subraya la necesidad de una
asepsia rigurosa. Los signos de alerta de la infeccin pue-
den aparecer de forma frustrada y limitarse a la aparicin
de contracciones uterinas retardadas [1, 48] . La mayora de
las corioamnionitis son clnicamente silentes [76] .
Las otras complicaciones se han descrito en menos
casos y corresponden al desplazamiento de la sutura, que
puede causar lesiones del cuello uterino (1-13%) [1] y dolor
cervical [80] . Las distocias dinmicas o la brosis del cue-
llo uterino [1] pueden dar lugar a un parto por cesrea en
el 2-5% de los casos [1, 59] , o a una dilaceracin del cue-
llo. Por ltimo, se han descrito [8, 83] casos de necrosis del
trgono y de fstula vesico o uterovaginal [81, 82] . Se han
descrito muertes fetales intrauterinas despus de un cer-
claje transabdominal en el que se ligaron los dos pedculos
uterinos [55] .
 Seguimiento
Los cerclajes suelen realizarse de forma ambulatoria,
con un alta del hospital a las 2-4 horas despus de la
intervencin [45] . Es preferible revisar a la paciente 15-
30 das despus del cerclaje para detectar la aparicin de
complicaciones (cf supra). La toclisis y la prolaxis anti-
bitica no han demostrado ser ecaces. Se debe plantear
la inyeccin de gammaglobulinas anti-D en las mujeres
Rh negativas cuyo feto pueda ser Rh positivo.
Ablacin del cerclaje
Si se ha colocado un cerclaje de tipo McDonald-Hervet,
su retirada se realiza idealmente a las 37 SA, o cuando la
paciente comienza el trabajo de parto, o tambin cuando
se produce una complicacin. El hilo de cerclaje debe
remitirse para su estudio bacteriolgico, porque su reti-
rada puede mostrar y/o diseminar un foco infeccioso
latente, sobre todo si la retirada del cerclaje se ha reali-
zado en un contexto febril. En el caso de los cerclajes que
utilizan una bandeleta sinttica, el cerclaje se puede dejar
colocado para una gestacin posterior.
 Conclusin
El cerclaje del cuello uterino es uno de los mtodos
que permite contrarrestar la incompetencia cervical. Por
tanto, su indicacin debe precederse de una anamnesis
precisa referente a la historia obsttrica de la paciente. Se
debe proporcionar a la paciente una informacin clara y
objetiva de los benecios y riesgos de un posible cerclaje.
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F. Fuchs.
P. Capmas.
Inserm, Centre de recherche en pidmiologie et sant des populations (CESP), U1018, Reproduction et dveloppement de lenfant,
94807 Villejuif, France.
Service de gyncologie-obsttrique et mdecine de la reproduction, Hpital Bictre, 78, rue du Gnral-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bictre,
France.
X. Defeux (xavier.defeux@aphp.fr).
Service de gyncologie-obsttrique et mdecine de la reproduction, Hpital Antoine-Bclre, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140
Clamart, France.
M.-V. Senat.
H. Fernandez.
Inserm, Centre de recherche en pidmiologie et sant des populations (CESP), U1018, Reproduction et dveloppement de lenfant,
94807 Villejuif, France.
Service de gyncologie-obsttrique et mdecine de la reproduction, Hpital Bictre, 78, rue du Gnral-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bictre,
France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Fuchs F, Capmas P, Defeux X, Senat MV, Fernandez H. Tcnicas
quirrgicas de cerclaje del cuello uterino. EMC - Ginecologa-Obstetricia 2017;53(3):1-12 [Artculo E 41-895].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluacin clinico

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