Autor y colaboradores I

HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL.

TRATAMIENTO ACTUAL

Tercera edición
2015
II Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Autor y colaboradores)
 Autor y colaboradores III

Hernias de la pared abdominal.

Tratamiento actual
Juan Carlos Mayagoitia González
Presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General.
Miembro fundador y Expresidente de la Asociación Mexicana de Hernia.
Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía.
Miembro de la American Hernia Society.
Vicepresidente de la Sociedad Hispanoamericana de Hernia.
Hospital Médica Campestre, León, Gto.

Libro de texto de referencia de los cursos y diplomados

de la Asociación Mexicana de Hernia, A. C.

Tercera edición, 2015

Editorial
Alfil
IV Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Autor y colaboradores)

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual

Tercera edición
Todos los derechos reservados por:
E 2015 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51--A, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e--mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com

ISBN 978--607--741--126--0

Dirección editorial:
José Paiz Tejada

Revisión editorial:
Berenice Flores, Irene Paiz

Diseño de portada:
Arturo Delgado

Dibujos:
Alejandro Rentería

Impreso por:
Impresiones Editoriales FT, S. A. de C. V.
Calle 31 de Julio Manz. 102 Lote 1090, Col. Leyes de Reforma
09310 México, D. F.
Octubre de 2014

Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.

Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles
con los estándares de aceptación general de la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la informa-
ción proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instruccio-
nes e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial,
cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que
pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Autor y colaboradores

AUTOR

Dr. Juan Carlos Mayagoitia González

Presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Miembro fundador y Expresidente de la Asociación Mexica-
na de Hernia. Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Miembro de la American Hernia Society. Vicepresidente
de la Sociedad Hispanoamericana de Hernia. Hospital Médica Campestre, León, Gto.
Capítulos 2, 4, 7, 8, 13, 14, 17, 23, 33, 35, 38, 42, 43, 45, 48, 50, 52, 53, 52, 72

COEDITORES

Dr. Héctor Armando Cisneros Muñoz

Miembro de la American Hernia Society. Segundo Secretario de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Fundador
y Expresidente de la Asociación Mexicana de Hernia. Diplomado en Hernias de la Pared Abdominal, UDEM. Miembro
y vocal por México de la Sociedad Hispanoamericana de Hernia. Hospital Médica Campestre, León, Gto.
Capítulos 6, 11, 22, 24, 33, 41
Dr. Luis Roberto Ramírez Mancillas
Cirujano General, UNAM. Miembro y Expresidente de la Asociación Mexicana de Hernia. Miembro de la Asociación
Mexicana de Cirugía General y de la American Hernia Society. Cirujano Titular de la Clínica de Hernias de la Pared
Abdominal (CLIHPA) del Hospital ISSSTE y de Hernia Qx, Centro Especializado en Hernias, Ciudad Victoria. Profe-
sor del Curso de Cirugía de Pregrado, Escuela de Medicina de la UVB/UVM. Diplomado en Hernias de la Pared Abdo-
minal, UDEM.
Capítulos 5, 46, 75, 76, 77

COLABORADORES

Dr. Alberto Acevedo Fagalde rencia de Salud (CRS) Cordillera Oriente, MINSAL,
Profesor Asociado de Cirugía de la Facultad de Medici- Santiago de Chile.
na de la Universidad de Chile. Jefe del Programa de Ci- Capítulo 36
rugía Ambulatoria de las Hernias del Centro de Refe-

V
VI Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Dr. Óscar Álvarez Castillo
Cirujano General Coloproctólogo. Miembro fundador de
la Asociación Mexicana de Hernia. Hospital ABC Sur.
Capítulo 8
TR Francisco Javier Álvarez Quintero
Técnico en Radiología.
Capítulo 12
Dr. Rigoberto Álvarez Quintero
Cirujano General. Miembro de la American Hernia Soci-
ety. Presidente de la Asociación Mexicana de Hernia. Di-
rector de Professional Benefits de México. Expresidente
de la Asociación Mexicana de Hernia. Expresidente del
Colegio de Especialistas en Cirugía General de Jalisco.
Proben. Director de Clínica Especializada en Hernias.
Capítulos 12, 20, 37, 51, 70, 79
Dr. Ignacio Gustavo Álvarez Valero
Centro Médico ABC. Residente de Cirugía General.
Capítulo 45
Dr. Parviz K. Amid
Lichtenstein Hernia Institute. Departamento de Cirugía
de la Harbor--UCLA y el Cedars--Sinai Medical Center,
Los Ángeles.
Capítulo 21
Dr. Humberto Arenas Márquez
Expresidente de la Asociación Mexicana de Cirugía
General. Cirugía y Nutrición Especializada, Guadalaja-
ra. Líder de la Unidad de Práctica Integrada en Falla In-
testinal SANVITE. Expresidente de la Asociación Me-
xicana de Cirugía General. Miembro Emérito de la
Academia Mexicana de Cirugía. Miembro del Colegio
Americano de Cirujanos. Guadalajara Jalisco.
Capítulo 58
Dr. Juan Carlos Arenas Reyes
Cirujano General. Miembro de la Asociación Mexicana
de Hernia. Hospital Nº 21, IMSS, León, Gto.
Capítulo 68
Dr. Octavio Ávila Mercado
Grupo de Cirugía Laparoscópica, Hospital Ángeles, Ti-
juana, B. C.
Capítulo 4
Dr. Robert Bendavid
Laniado General Hospital, Israel. Clínica Shouldice,
Toronto, Canadá.
Capítulo 39
Dr. Roberto Bernal Gómez
Miembro del American College of Surgeons. Expresi-
dente de la Asociación Mexicana de Cirugía General,
(Autor y colaboradores)
Sanatorio Español, Torreón. Fellow del American Co-
llege of Surgeons. Expresidente de la Asociación Mexi-
cana de Cirugía General. Sanatorio Español, Torreón,
Coah.
Capítulos 25, 26
Dr. Ricardo Blas Azotla
Cirujano General. Presidente del Consejo Mexicano de
Cirugía General. Miembro de la Asociación Mexicana
de Cirugía Endoscópica. Miembro Fundador del Cole-
gio Mexicano de Cirugía Endoscópica y de la Asocia-
ción Mexicana de Cirugía del Aparato Digestivo. Fun-
dador y Director de Grupo Blasmedic, Hospital
Ángeles Mocel, México, D. F. Profesor Adjunto del
Curso de Posgrado de Cirugía General de la Universi-
dad La Salle. Hospital Ángeles Mocel, México, D. F.
Capítulo 10
Dr. Ricardo Blas Medina
Médico Cirujano. Miembro del Grupo Blasmedic, Hos-
pital Ángeles Mocel, México, D. F.
Capítulo 10
Dr. Santiago Bonafé Diana
Médico Adjunto de la Unidad de Cirugía de Pared Ab-
dominal del Hospital Universitario La Fe, Valencia.
Capítulo 55
Dr. Claudio Darío Brandi
Jefe del Sector de Paredes Abdominales y Microcirugía
Reconstructiva del Servicio de Cirugía General del
Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Ar-
gentina.
Capítulo 74
Dr. Luis Bravo Cuéllar
Jefe del Servicio de Cirugía Medicina Legal. Hospital
Civil “Fray Antonio Alcalde”, Guadalajara, Jal.
Capítulo 54
Dr. Fernando Carbonell Tatay
Jefe de la Unidad de Cirugía de Pared Abdominal del
Hospital Universitario La Fe, Valencia. Profesor Aso-
ciado de Cirugía de la Facultad de Medicina. Presidente
de la Sociedad Hispanoamericana de Hernias.
Capítulos 16, 55
Dr. Erick Said Castelán Hernández
Residente del 4º año del curso de Posgrado en Cirugía
General de la Universidad La Salle en el Hospital Ánge-
les Mocel, México, D. F.
Capítulo 10
Dr. Jorge Cervantes Castro
Profesor Titular de Cirugía de la UNAM. Expresidente
de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Miem-

bro de la Academia Mexicana de Cirugía. The American
British Cowdray Medical Center.
Capítulo 32
Dr. José Alberto Carvajal Morones
Cirugía General. Subespecialidad en Coloproctología.
Posgrado en Urgencias Médico Quirúrgicas. Guadala-
jara, Jalisco.
Capítulo 58
Dr. Roberto Armando Cerutti, FACS
Miembro Titular de la Asociación Argentina de Ciru-
gía. Docente Autorizado de la Facultad de Medicina de
Buenos Aires. Miembro Académico Titular de la Aca-
demia Argentina de Cirugía. Fellow del American Co-
llege of Surgeons. Expresidente del Capítulo Argentino
de la American Hernia Society.
Capítulo 56
Dr. Jorge Daes Daccarett
Director de la Unidad de Mínima Invasión. Clínica Bau-
tista, Barranquilla, Colombia.
Capítulo 27
Dr. Víctor de la Peña Carrizales
Director de la Clínica de Cirugía Bariátrica Sanatorio
Español, Torreón, Coah.
Capítulo 25
Dr. Antonio Martín Duce
Profesor Asociado de Cirugía, Adjunto de Cirugía, Ser-
vicio de Cirugía General, del Hospital Príncipe de Astu-
rias, Alcalá de Henares, Madrid, España.
Capítulos 65, 66
Dr. Luis Alberto Fernández Vázquez Mellado
Residente de Cirugía General. Universidad Autónoma
de Querétaro.
Capítulo 19
Dr. Christian Eduardo Franco Vásquez
Residente de Cuarto Año de Cirugía General.
Capítulo 29
Dra. Clotilde Fuentes Orozco
Especialista en Cirugía General. Miembro de la Asocia-
ción Mexicana de Cirugía General. Investigadora Aso-
ciada B, Unidad de Investigación en Epidemiología Clí-
nica, Hospital de Especialidades del IMSS, Jal.
Miembro del Sistema Nacional de Investigadores Nivel
Candidata.
Capítulo 6
Dr. Jorge García Andreu
Anestesiólogo y Algiólogo. Servicio de Anestesiología,
Hospital Ángeles de Querétaro.
Capítulo 19
Autor y colaboradores VII
Dr. Juan Francisco García Morales
Cirugía General e Invasión Mínima. Máster en Técnicas
Quirúrgicas Endoscópicas, UAB, Guadalajara, Jalisco.
Capítulo 58
Dr. Luis García Sancho
Médico Adjunto, Servicio de Cirugía General y del
Aparato Digestivo del Hospital Universitario Príncipe
de Asturias, Madrid, España.
Capítulos 65, 66
Dr. Denzil Garteiz Martínez
Departamento de Cirugía, Hospital Ángeles de las Lo-
mas. Fellow del American College of Surgeons. Jefe de
Pregrado, Hospital Ángeles Lomas. Profesor de Ciru-
gía, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Aná-
huac.
Capítulo 30
Dr. Gerardo Gil Galindo
Miembro de la Asociación Mexicana de Hernia. Ciruja-
no Adscrito al Departamento de Cirugía General del
Hospital Metropolitano. Profesor Titular del Curso de
Cirugía de Pregrado de la Universidad de Monterrey.
Profesor Adjunto del Curso de Cirugía de Posgrado,
UANL. Miembro de la Asociación de Especialistas en
Cirugía General del Estado de Nuevo León. Coordina-
dor de la Clínica de Hernias del Hospital Metropolitano
en Monterrey, N. L. Presidente de la Asociación Mexi-
cana de Hernia, A. C. Profesor de Especialidad en Ciru-
gía del Programa Multicéntrico TEC--SSNL. Profesor
Titular de Cirugía de Pregrado de la UDEM.
Capítulos 44, 71, 72, 73
Dr. Arthur I. Gilbert
Cirujano General. Hernia Institute of Florida, Miami,
FL, EUA.
Capítulo 23
Dr. José Miguel Goderich Lalán
Especialista de Segundo Grado en Cirugía General.
Profesor Titular, Hospital General “Santiago de Cuba”,
Cuba.
Capítulos 64, 80
Dr. Ernesto Manuel Góngora Gómez
Cirujano General. Miembro de la Asociación Mexicana
de Cirugía General y de la Asociación Mexicana de Ci-
rugía Endoscópica.
Capítulo 28
Dra. Beatriz González Meli
Adjunta de Cirugía Plástica del Hospital del Niño Jesús,
Madrid.
Capítulos 65, 66
VIII Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Dr. Alejandro González Ojeda
Especialista en Cirugía General. Miembro de la Asocia-
ción Mexicana de Cirugía General. Investigador Titular
A, Unidad de Investigación en Epidemiología Clínica,
Hospital de Especialidades del IMSS, Jal. Miembro del
Sistema Nacional de Investigadores Nivel I. Académi-
co Numerario de la Academia Nacional de Medicina de
México. Académico Titular de la Academia Mexicana
de Cirugía. Miembro del American College of Sur-
geons.
Capítulo 6
Dr. Alejandro González Padilla
Cirujano Pediatra. Hospital Médica Campestre, León,
Gto.
Capítulo 69
Dr. Eduardo González Puente
Jefatura de Cirugía del Hospital Universitario, Saltillo.
Capítulo 26
Dr. José Manuel Guillén Contreras
Cirujano General. Miembro de la Asociación Mexicana
de Hernia, León.
Capítulo 62
Dr. J. Ramón Gutiérrez Flores
Médico Adscrito al Servicio de Cirugía General, Hospi-
tal Civil “Fray Antonio Alcalde”, Guadalajara, Jal.
Capítulo 54
Dr. Fernando Guzmán Cordero
Cirugía General y Laparoscópica. Profesor de Cirugía
Laparoscópica, Centro de Entrenamiento de Cirugía de
Invasión Mínima, HGR Nº 1, IMSS, Tijuana.
Capítulos 4, 15, 29
Dr. Raúl Guzmán Muñoz
Miembro de la Asociación Mexicana de Hernia. Profesor
Titular de la materia de Anatomía Humana de la Facultad
de Medicina de la UAC. Catedrático de Pregrado y Pos-
grado de la Facultad de Medicina de la UAC. Coordina-
dor de la Residencia Médica en Cirugía del Hospital Uni-
versitario de la UAC. Cirujano Adscrito al Servicio de
Cirugía del Hospital Universitario, Torreón, Coahuila.
Capítulos 31, 61
Dr. Andrés Hanssen
Cirujano General. Caracas, Venezuela.
Capítulo 57
Dra. Pilar Hernández Juara
Adjunta de Cirugía. Servicio de Cirugía del Hospital
Príncipe de Asturias, Madrid, España.
Capítulos 65, 66
(Autor y colaboradores)
Dra. Adriana Hernández López
Cirugía General y Laparoscópica. Endoscopia Gastro-
intestinal. Clínica de Hernias del Hospital General “Dr.
Manuel Gea González”. Hospital ABC. Dirección de
Cirugía. Centro Médico ABC. Presidente del Consejo
Mexicano de Cirugía. Vicepresidente de la Asociación
Mexicana de Hernia. Cirujano General. Centro Médico
ABC. Dirección de Cirugía.
Capítulos 9, 45, 49
Dr. Tomás R. Ibarra Hurtado
Cirujano Plástico. Médico Adscrito al Servicio de Ciru-
gía Medicina Legal, Hospital Civil “Fray Antonio Al-
calde”, Guadalajara, Jal.
Capítulos 45, 54
Dr. Claudio Iribarren, FACS
Miembro Titular del Capítulo Argentino de la American
Hernia Society. Miembro Académico Titular de la Aca-
demia Argentina de Cirugía. Expresidente del Capítulo
Argentino de la American Hernia Society. Expresidente
de la Asociación Argentina de Cirugía. Fellow del Ame-
rican College of Surgeons.
Capítulo 56
Dr. Eduardo Javier Jaramillo de la Torre
Cirugía General y Laparoscópica. Profesor de Cirugía
Laparoscópica. Centro de Entrenamiento de Cirugía de
Invasión Mínima, HGR Nº 1, IMSS, Tijuana.
Capítulos 4, 15, 29
Dra. Elia Lara Lona
Médica Epidemióloga. Hospital de Alta Especialidad
del Bajío, Secretaría de Salud.
Capítulo 3
Dra. Inmaculada Lasa Unzúe
Adjunta de Cirugía. Servicio de Cirugía del Hospital
Príncipe de Asturias, Madrid, España.
Capítulos 65, 66
Dr. Karl A. LeBlanc
Profesor Asistente de Cirugía de la Louisiana State Uni-
versity School of Medicine, New Orleans. Surgical Spe-
cialty Group.
Capítulo 50
Dr. Juan Antonio López Corvalá
Cirugía General y Laparoscópica. Expresidente de la
Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica. Direc-
tor del Curso de Invasión Mínima, Hospital Ángeles,
Tijuana, B. C.
Capítulos 4, 15, 29
Dra. Adela López García
Adjunta de Cirugía. Servicio de Cirugía del Hospital
Príncipe de Asturias, Madrid, España.
Capítulos 65, 66

Dr. Rafael Lozano
Profesor visitante de la Universidad de Washington,
Institute for Health Metrics and Evaluation.
Capítulo 3
Lic. Enf. Laides Luna Vázquez
Licenciada en Enfermería, Santiago de Cuba.
Capítulo 80
Dr. Sergio Damián Madeo
Cirujano General. Buenos Aires, Argentina.
Capítulo 5
Dr. Miguel Magdaleno García
Cirujano General. Diplomado en Hernias por la AMH
y la Universidad de Monterrey. Coordinador del Comité
de Cirugía Ambulatoria de la AMCG. Profesor Titular
en Cirugía Mayor Ambulatoria en UMAA 55, IMSS.
Miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía Gene-
ral, de la Asociación Mexicana de Hernia, de la Asocia-
ción Mexicana de Cirugía Endoscópica y de la Asocia-
ción Española de Cirugía Mayor Ambulatoria. Clínica
de Hernias en Unidad de Cirugía Endoscópica y Ambu-
latoria (UCMABAJIO) en Hospital Ángeles León. Ci-
rujano General UMAA 55, IMSS, León, Gto.
Capítulo 78
Dra. Rosa Alicia Malacara Carpio
Cirujano General.
Capítulo 15
Dr. Renato Miranda de Melo
Cirujano General y Doctor en Medicina. Miembro titu-
lar del Colegio Brasileiro de Cirujanos y de la American
Hernia Society. Investigador de la Universidad Federal
de Alfenas, Brasil. Profesor del Departamento de Ciru-
gía de la Facultad de Medicina y Coorientador del Pro-
grama de Posgrado en Ciencias Animales de la Escuela
de Veterinaria de la Universidad Federal de Goiás, Bra-
sil.
Capítulos 40, 47
Dr. Walter Erwin M. Mittelstaedt
Profesor de Cirugía de la Universidad de São Paulo.
Miembro del American College of Surgeons.
Capítulo 18
Dr. José Antonio Mora Huerta
Cirujano General. Subdirector de Enseñanza e Investi-
gación, Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio
Alcalde”. Presidente del Colegio de Especialistas en Ci-
rugía General de Jalisco. Profesor de Asignatura, Cen-
tro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad
de Guadalajara. Director del Curso ATLS, Colegio
Americano de Cirujanos.
Capítulos 6, 54
Autor y colaboradores IX
Dr. Alfredo Moreno Egea
Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario
“J. Ma. Morales Meseguer”, Murcia. Jefe, Unidad de
Pared Abdominal, Clínica Hernia, Hospital Mesa del
Castillo. Murcia, España.
Capítulos 59, 63, 67
Dr. Enrico Nicolo
Profesor Asistente de Cirugía de la Universidad de
Pittsburg, Pennsylvania, EUA.
Capítulo 34
Dr. Fernando Noguerales Fraguas
Catedrático de Cirugía. Jefe Clínico de Cirugía, Servi-
cio de Cirugía General del Hospital “Príncipe de Astu-
rias”, Madrid, España.
Capítulos 65, 66
Dr. Carlos M. Nuño Guzmán
Médico Adscrito al Servicio de Cirugía General, Hospi-
tal Civil “Fray Antonio Alcalde”, Guadalajara, Jal.
Capítulo 54
Dr. José de Jesús Ocampo Huerta
Grupo de Cirugía Laparoscópica, Hospital Ángeles, Ti-
juana, B. C.
Capítulo 4
Dr. Óscar Olivares Ontiveros
Miembro de la Asociación Mexicana de Hernia. Jefe de
Cirugía Endoscópica del Hospital General, SSA, To-
rreón. Cirujano Adscrito al Hospital General del
ISSSTE, Torreón. Catedrático de la Materia de Cirugía
en la Facultad de Medicina de la UAC. Miembro de la
Asociación Mexicana de Hernia. Profesor del Diploma-
do de Hernias de la AMH y U. de M. Jefe de Cirugía En-
doscópica del Hospital General de SSA en Torreón,
Coahuila. Clínica de Hernias en la Unidad de Cirugía
Ambulatoria, ISSSTE. Torreón, Coahuila. Excatedráti-
co de la materia de Cirugía en la Facultad de Medicina
de la UAC.
Capítulos 31, 61
Dr. Elvis Prado Olivares
Máster en Ciencias, Santiago de Cuba.
Capítulo 80
Francisco del S. Preciado Hernández
Cirujano. Guadalajara, Jal.
Capítulo 54
Dr. Manuel Rodrigo Prieto Aldape
Cirujano General. Centro Universitario de Ciencias de
la Salud, Universidad de Guadalajara. Secretario del
Colegio de Especialistas en Cirugía General de Jalisco.
Capítulo 6
X Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Dr. Emilio Prieto Díaz--Chávez
Doctor en Ciencias Médicas. Miembro de la Asociación
Mexicana de Cirugía General, la Asociación Mexicana
de Gastroenterología, el American College of Surgeons,
la American Society for Parenteral and Enteral Nutri-
tion y la American Hernia Society. Catedrático de Téc-
nica Quirúrgica en la Facultad de Medicina de la Uni-
versidad de Colima. Instituto Mexicano del Seguro
Social, Hospital General de Zona Nº 1, Colima.
Capítulo 62
Dr. Éctor Jaime Ramírez Barba
Miembro del American College of Surgeons. Academia
Mexicana de Cirugía. Expresidente de la Asociación
Mexicana de Cirugía General. Expresidente de la Co-
misión de Salud de la Cámara de Diputados. Secretario
de Desarrollo Social del Estado de Guanajuato.
Capítulos 3, 25
Dra. Kenia Militzi Ramírez Campos
Médico Pasante de Servicio Social. Unidad de Investi-
gación Epidemiológica Clínica, UMAE Centro Médico
Nacional de Occidente, IMSS. Guadalajara, Jal.
Capítulo 6
Dr. Rodrigo Israel Rivera Islas
Residente de Tercer Año en Cirugía General. Hospital
General de Tampico “Dr. Carlos Canseco”. Tampico,
Tamaulipas.
Capítulo 58
Dr. Guillermo A. Rojas
Profesor Adjunto de Cirugía de la UNAM. Cátedra de
Cirugía “Carlos Peralta”. The American British Cow-
dray Medical Center.
Capítulo 32
Dr. Felipe de J. Romo Pérez
Médico Adscrito al Servicio de Cirugía Medicina Le-
gal, Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, Guadalaja-
ra, Jal.
Capítulo 54
Dra. Lucía Sagüi de la Fuente
Hospital Universitario, Torreón, Coah. Cirugía Gene-
ral, Sanatorio Español, Torreón, Coah.
Capítulo 26
Dr. Alejandro Germán Serrano Peña
Cirujano General y Laparoscopia. Miembro de la Aso-
ciación Mexicana de Cirugía General y de la Asociación
Mexicana de Hernia. Diplomado en Hernias de la Pared
(Autor y colaboradores)
Abdominal. Departamento de Cirugía General, HGR
180, IMSS, Guadalajara, Jal.
Capítulo 51
Dr. Ezequiel Aníbal Silberman
Jefe de Residentes del Servicio de Cirugía del Hospital
Británico de Buenos Aires. Servicio de Cirugía Gene-
ral, Hospital Británico. Buenos Aires, Argentina.
Capítulo 56
Dr. Luis Horacio Toledo Pereyra
Western Michigan University School of Medicine, Mi-
chigan State University College of Human Medicine
and Michigan State University College of Osteopathic
Medicine, Kalamazoo, Michigan, EUA.
Capítulo 1
Dr. Javier Valdez González
Cirujano Pediatra. Hospital Médica Campestre, León,
Gto., México.
Capítulo 38
Dr. Arturo Vázquez Mellado Díaz
Cirujano General. Miembro de la American Hernia So-
ciety. Hospital Ángeles de Querétaro. Laboratorio de
Cirugía Experimental de la Universidad del Valle de
México, Campus Querétaro.
Capítulos 13, 19
Dra. Estefanía J. Villalobos Rubalcava
Médico Residente de Cuarto Año de Cirugía General,
Centro Médico ABC.
Capítulos 9, 45, 49
Dr. Alejandro Weber Sánchez
Departamento de Cirugía, Hospital Ángeles Lomas. Di-
rector del Diplomado de Cirugía Laparoscópica Avan-
zada. Coordinador de Cirugía Pregrado, Hospital Ánge-
les Lomas. Profesor de Pregrado y Posgrado de la
Universidad Anáhuac.
Capítulo 30
Dr. Isaac Zaga Minian
Cirujano General. Departamento de Cirugía del Hospi-
tal Ángeles de Las Lomas. Asociación Mexicana de Ci-
rugía General. Asociación Mexicana de Cirugía Endos-
cópica. Asociación Mexicana de Hernia. American
Hernia Society.
Capítulo 60
Dr. Ricardo Zugaib Abdalla
Profesor de Cirugía, Universidad de São Paulo, Brasil.
Cirujano General del Hospital Sirio Libanés, São Paulo,
Brasil.
Capítulo 18
Contenido

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII
Rigoberto Álvarez Quintero
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX
Robert Bendavid

SECCIÓN I. GENERALIDADES
Capítulo 1. Antecedentes históricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Luis Horacio Toledo Pereyra
Capítulo 2. Historia de las reparaciones laparoscópicas de hernia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Juan Carlos Mayagoitia González
Capítulo 3. Epidemiología de las hernias de la pared abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Éctor Jaime Ramírez Barba, Rafael Lozano, Elia Lara Lona
Capítulo 4. La enseñanza de la cirugía herniaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Juan Carlos Mayagoitia González, Juan Antonio López Corvalá,
Fernando Guzmán Cordero, Eduardo Javier Jaramillo de la Torre,
Octavio Ávila Mercado, José de Jesús Ocampo Huerta
Capítulo 5. Anatomía de la pared abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Sergio Damián Madeo, Luis Roberto Ramírez Mancillas
Capítulo 6. Metabolismo de la colágena y formación de las hernias de pared (herniosis) . . . . . . . . 61
Alejandro González Ojeda, Manuel Rodrigo Prieto Aldape, Clotilde Fuentes Orozco,
Kenia Militzi Ramírez Campos, José Antonio Mora Huerta,
Héctor Armando Cisneros Muñoz
Capítulo 7. Hernioplastia sin tensión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Juan Carlos Mayagoitia González
Capítulo 8. Materiales protésicos en hernioplastias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Juan Carlos Mayagoitia González, Óscar Álvarez Castillo
Capítulo 9. Implantes biológicos para el manejo de las hernias de pared abdominal . . . . . . . . . . . . 99
Adriana Hernández López, Estefanía J. Villalobos Rubalcava
Capítulo 10. Materiales de fijación en hernioplastias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Ricardo Blas Azotla, Erick Said Castelán Hernández, Ricardo Blas Medina

XI
XII Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Contenido)

Capítulo 11. Reparación de hernias de la pared abdominal con malla reesterilizada . . . . . . . . . . . . . 115
Héctor Armando Cisneros Muñoz
Capítulo 12. Métodos diagnósticos paraclínicos en hernias de la pared abdominal . . . . . . . . . . . . . . 119
Rigoberto Álvarez Quintero, Francisco Javier Álvarez Quintero
Capítulo 13. Adherencias intestinales a los materiales protésicos en las reparaciones herniarias . . . 125
Arturo Vázquez Mellado Díaz, Juan Carlos Mayagoitia González
Capítulo 14. Equipos y tipos de energía en cirugía herniaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Juan Carlos Mayagoitia González

SECCIÓN II. HERNIAS INGUINALES

Capítulo 15. Anatomía posterior de la región inguinal. Visión laparoscópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Juan Antonio López Corvalá, Eduardo Javier Jaramillo de la Torre,
Fernando Guzmán Cordero, Rosa Alicia Malacara Carpio
Capítulo 16. Exploración física de la región inguinal y crural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Fernando Carbonell Tatay
Capítulo 17. Clasificación de las hernias inguinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Juan Carlos Mayagoitia González
Capítulo 18. Etiopatogenia de las hernias inguinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Ricardo Zugaib Abdalla, Walter Erwin M. Mittelstaedt
Capítulo 19. Anestesia local en las hernias inguinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Arturo Vázquez Mellado Díaz, Jorge García Andreu,
Luis Alberto Fernández Vázquez Mellado
Capítulo 20. Técnica preperitoneal de Stoppa para hernia inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Rigoberto Álvarez Quintero
Capítulo 21. Técnica de hernioplastia inguinal libre de tensión Lichtenstein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Parviz K. Amid
Capítulo 22. Reparación de hernia inguinal con la técnica mesh plug . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Héctor Armando Cisneros Muñoz
Capítulo 23. Hernioplastia inguinal con técnica de Gilbert (PHS y UHS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
Arthur I. Gilbert, Juan Carlos Mayagoitia González
Capítulo 24. Reparación de hernia inguinal con la técnica Cisneros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Héctor Armando Cisneros Muñoz
Capítulo 25. Reparación de la hernia inguinal con técnica transabdominal preperitoneal TAPP . . . 209
Roberto Bernal Gómez, Víctor de la Peña Carrizales, Lucía Sagüi de la Fuente,
Éctor Jaime Ramírez Barba
Capítulo 26. Reparación de hernia inguinal con técnica totalmente extraperitoneal (TEP) . . . . . . . 221
Roberto Bernal Gómez, Lucía Sagüi de la Fuente, Eduardo González Puente
Capítulo 27. Técnica totalmente extraperitoneal de vista extendida (e--TEP) para la reparación
de la hernia inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Jorge Daes Daccarett
Capítulo 28. Hernia inguinal estrangulada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
Ernesto Manuel Góngora Gómez
Capítulo 29. Abordaje laparoscópico de las hernias inguinales complejas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Juan Antonio López Corvalá, Eduardo Javier Jaramillo de la Torre,
Fernando Guzmán Cordero, Christian Eduardo Franco Vásquez
 (Contenido) XIII

Capítulo 30. Lecciones aprendidas en 20 años de experiencia con hernioplastia

laparoscópica TAPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Alejandro Weber Sánchez, Denzil Garteiz Martínez
Capítulo 31. Complicaciones posoperatorias de la hernioplastia inguinal abierta . . . . . . . . . . . . . . . 265
Óscar Olivares Ontiveros, Raúl Guzmán Muñoz
Capítulo 32. Complicaciones de la hernioplastia inguinal por laparoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Jorge Cervantes Castro, Guillermo A. Rojas
Capítulo 33. Hernias inguinales recurrentes o recidivantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
Juan Carlos Mayagoitia González, Héctor Armando Cisneros Muñoz
Capítulo 34. Hernia inguinofemoral y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
Enrico Nicolo
Capítulo 35. Elección de la técnica ideal para hernioplastia inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
Juan Carlos Mayagoitia González
Capítulo 36. Síndrome de dolor inguinal crónico preoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
Alberto Acevedo Fagalde
Capítulo 37. Dolor inguinal crónico posoperatorio o inguinodinia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
Rigoberto Álvarez Quintero
Capítulo 38. Hernia inguinal en pediatría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
Javier Valdez González, Juan Carlos Mayagoitia González

SECCIÓN III. HERNIOPLASTIA INGUINAL CON TENSIÓN

Capítulo 39. Técnica Shouldice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Robert Bendavid
Capítulo 40. Técnica de Shouldice modificada en tres capas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
Renato Miranda de Melo
Capítulo 41. Técnicas de reparación inguinal con tensión de Bassini y McVay . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Héctor Armando Cisneros Muñoz

SECCIÓN IV. HERNIAS VENTRALES E INCISIONALES

Capítulo 42. Clasificación de las hernias ventrales e incisionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
Juan Carlos Mayagoitia González
Capítulo 43. Hernia umbilical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
Juan Carlos Mayagoitia González
Capítulo 44. Hernias epigástricas y diástasis de rectos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
Gerardo Gil Galindo
Capítulo 45. Hernia incisional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
Adriana Hernández López, Juan Carlos Mayagoitia González,
Tomás R. Ibarra Hurtado, Estefanía J. Villalobos Rubalcava,
Ignacio Gustavo Álvarez Valero
Capítulo 46. Anestesia local en hernias ventrales e incisionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Luis Roberto Ramírez Mancillas
Capítulo 47. Cierre de laparotomías de línea media . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403
Renato Miranda de Melo
XIV Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Contenido)

Capítulo 48. Técnica de Rives para hernia ventral e incisional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409

Juan Carlos Mayagoitia González
Capítulo 49. Técnica IPOM con abordaje abierto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421
Adriana Hernández López, Estefanía J. Villalobos Rubalcava
Capítulo 50. Técnica laparoscópica para hernioplastias incisionales y ventrales . . . . . . . . . . . . . . . . 427
Karl A. LeBlanc, Juan Carlos Mayagoitia González
Capítulo 51. Plastia ventral con técnica de sándwich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
Rigoberto Álvarez Quintero, Alejandro Germán Serrano Peña
Capítulo 52. Hernias con pérdida de dominio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
Juan Carlos Mayagoitia González
Capítulo 53. Neumoperitoneo progresivo preoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
Juan Carlos Mayagoitia González
Capítulo 54. Uso de toxina botulínica en grandes defectos herniarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463
Tomás R. Ibarra Hurtado, Carlos M. Nuño Guzmán, Luis Bravo Cuéllar,
J. Ramón Gutiérrez Flores, Francisco del S. Preciado Hernández,
Felipe de J. Romo Pérez, José Antonio Mora Huerta
Capítulo 55. Técnica de separación anatómica de componentes (TSC o SAC) con abordaje
abierto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475
Fernando Carbonell Tatay, Santiago Bonafé Diana
Capítulo 56. Separación de componentes videoscópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
Roberto Armando Cerutti, Claudio Iribarren, Ezequiel Aníbal Silberman
Capítulo 57. Tratamiento de hernias ventrales complicadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493
Andrés Hanssen
Capítulo 58. Manejo del abdomen abierto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499
Humberto Arenas Márquez, Juan Francisco García Morales,
José Alberto Carvajal Morones, Rodrigo Israel Rivera Islas

SECCIÓN V. HERNIAS POCO COMUNES

Capítulo 59. Hernia femoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
Alfredo Moreno Egea
Capítulo 60. Hernia de Spiegel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529
Isaac Zaga Minian
Capítulo 61. Hernia obturatriz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535
Óscar Olivares Ontiveros, Raúl Guzmán Muñoz
Capítulo 62. Hernias lumbares de la pared abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545
Juan Carlos Mayagoitia González, Emilio Prieto Díaz Chávez,
José Manuel Guillén Contreras
Capítulo 63. Tratamiento laparoscópico de las hernias lumbares. Presente y perspectivas
a futuro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557
Alfredo Moreno Egea
Capítulo 64. Hernia incisional suprapúbica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567
José Miguel Goderich Lalán
Capítulo 65. Hernia subcostal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571
Antonio Martín Duce, Fernando Noguerales Fraguas, Adela López García,
Pilar Hernández Juara, Luis García Sancho, Inmaculada Lasa Unzúe,
Beatriz González Meli
 (Contenido) XV

Capítulo 66. Hernias paraestomales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575

Antonio Martín Duce, Fernando Noguerales Fraguas, Adela López García,
Pilar Hernández Juara, Luis García Sancho, Inmaculada Lasa Unzúe,
Beatriz González Meli
Capítulo 67. Manejo laparoscópico de la hernia paraestomal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579
Alfredo Moreno Egea
Capítulo 68. Hernias de puertos laparoscópicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587
Juan Carlos Arenas Reyes
Capítulo 69. Gastrosquisis y onfalocele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595
Alejandro González Padilla

SECCIÓN VI. MISCELÁNEOS

Capítulo 70. Hernioplastia en el paciente anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603
Rigoberto Álvarez Quintero
Capítulo 71. Hernias en el paciente obeso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 609
Gerardo Gil Galindo
Capítulo 72. Manejo de la infección en hernioplastias con malla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615
Juan Carlos Mayagoitia González, Gerardo Gil Galindo
Capítulo 73. Tumores de la pared abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 631
Gerardo Gil Galindo
Capítulo 74. Manejo estético--funcional de la pared abdominal en eventroplastias . . . . . . . . . . . . . . 637
Claudio Darío Brandi
Capítulo 75. Manejo estético--funcional de la hernia umbilical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 647
Luis Roberto Ramírez Mancillas

SECCIÓN VII. CENTROS ESPECIALIZADOS EN HERNIAS

Capítulo 76. Concepto de centro especializado en el tratamiento de hernias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 657
Luis Roberto Ramírez Mancillas
Capítulo 77. Concepto de cirugía ambulatoria integral en cirugía de hernias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 665
Luis Roberto Ramírez Mancillas
Capítulo 78. Criterios para el manejo ambulatorio en hernioplastias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 671
Miguel Magdaleno García
Capítulo 79. Aspectos económicos y sociales en los procedimientos de reparación de los defectos
de la pared abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681
Rigoberto Álvarez Quintero
Capítulo 80. Aspectos éticos en cirugía herniaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 685
José Miguel Goderich Lalán, Laides Luna Vázquez, Elvis Prado Olivares
Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 689
XVI Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Contenido)
Introducción
Dr. Rigoberto Álvarez Quintero
Secretario General, Federación Latinoamericana de Hernia
Al hacernos la pregunta sobre qué área de la cirugía gene-
ral ha tenido más avances científico--tecnológicos en los
últimos 20 años, sin duda alguna que la cirugía herniaria,
con mucho, rebasa al resto, siendo tal vez la cirugía bariá-
trica después de la herniaria la que más se le acerque.
El advenimiento de la cirugía laparoscópica como
aportación de los grupos anglosajones prácticamente se-
ría la única contribución de relevancia en cirugía hernia-
ria en los últimos años, y ésta a la vez con un impacto
hasta la fecha muy bajo aun en esos países. Por el contra-
rio, los cirujanos de las diferentes asociaciones latinoa-
mericanas en general han aportado lo que al final del día
en realidad ha marcado la gran diferencia entre el pasado
y el presente en cirugía herniaria, como es la separación
de componentes, el neumoperitoneo progresivo, método
de diagnóstico y clasificación del dolor posoperatorio y
la aplicación de toxina botulínica en pared abdominal,
así como adecuaciones de gran valor e impacto como la
técnica total extraperitoneal de visión extendida y los
cambios de criterio en el manejo del abdomen catastrófi-
co, por mencionar sólo algunos.
Como podemos ver, la aportación no sólo se limita al
aspecto técnico, sino además al académico, encontrando
que ha sido en Latinoamérica donde en los últimos años
se han realizado el mayor número de cursos y talleres de
capacitación aun en las poblaciones más remotas. Agre-
guemos a esto los diversos congresos no tan sólo teóri-
cos, como se acostumbra en países anglosajones y euro-
peos, sino integrando práctica en pacientes y de tipo
experimental en la gran mayoría de ellos. Se cuenta ade-
más en nuestro continente latino con un diplomado inter-
nacional, único en su tipo con aval universitario en la ca-
pacitación teórico--práctica en la cirugía herniaria. Todo
esto se ha logrado gracias a las asociaciones de cirujanos,
XVII
apasionados por la patología herniaria en prácticamente
todos los países latinos, especialmente la Asociación
Mexicana de Hernia, la Sociedad Brasileña de Hernia y
Pared Abdominal, así como la Sociedad Argentina y los
diferentes Capítulos que han aportado todos y cada uno
de ellos en esta gran comunidad de cirujanos sus conoci-
mientos, experiencia y especialmente los lazos de amis-
tad y fraternidad. Esto se ha conjuntado en forma espe-
cial gracias a la Federación Latinoamericana de Hernia.
Todo ello habla de la gran organización, trabajo y dis-
ciplina que hemos desarrollado en todos estos años. Es-
tamos seguros después de esta autoevaluación de que el
hueco bibliográfico en nuestra comunidad es íntegra-
mente llenado por el libro que tienen en sus manos, fruto
del esfuerzo de colegas de América y Europa, verdade-
ras autoridades con tal peso académico y moral que pue-
de confiarse en el inmenso valor académico--científico
de la información que se ha puesto a su disposición.
Siendo esta la tercera edición en español y estando
disponible en portugués a partir de la 2ª edición, estamos
convencidos de que la presente obra cumple ampliamen-
te con las expectativas de cualquier institución forma-
dora de cirujanos para ser integrado como principal libro
de texto y fuente de información en este amplio e intere-
sante campo de la cirugía en todos los países de habla
hispana y portuguesa.
Obras académico--científicas como la presente invi-
tan a la lectura por su vasta información actual y van-
guardista, pero sobre todo conscientes de que ésta ha sido
tamizada bajo estrictas revisiones tanto por el autor como
por el editor. Su reedición periódica, así como la integra-
ción de nuevos tópicos y autores, le garantizarán una
fuente de conocimientos no tan sólo con valor cognosci-
tivo, sino además acorde a nuestra realidad profesional.
XVIII Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Introducción)
Prefacio
Robert Bendavid
La labor de edición de un libro de texto es siempre un
reto complejo. No es una tarea sencilla hacer un balance
objetivo de las múltiples contribuciones innovadoras de
los últimos 30 años y ponerlas en perspectiva, reflejando
también la sabiduría del pasado. El reto es aún más des-
alentador cuando uno se da cuenta de que el mundo del
cirujano de hernia es muy turbulento en la actualidad.
Hemos visto la comparativamente lenta introducción
de las prótesis contra la rápida introducción de la lapa-
roscopia y sus diversos aditamentos. No es muy pronto
para decirlo, puesto que su aceptación no ha sido unáni-
me. Se percibe también, hoy más que nunca, que las
grandes empresas multinacionales han hecho grandes
esfuerzos para promover sus productos más allá de lo
que dicta el sentido común. Corresponde a los cirujanos
mostrar la suficiente conciencia, congruencia e incluso
sospecha de esta situación. Alexander Pope bien dijo
para todos nosotros: “No seas el primero para las cosas
que aún se están probando, ni el último en dejar a un
lado lo antiguo”.
Mientras muchas formas de reemplazo de tejido con
prótesis absorbibles o no absorbibles han inundado el
mercado, los resultados no han tenido en general el éxito
que había sido planteado por la industria y sus “colabora-
dores médicos”. Si bien el propósito de todas estas nove-
dades sintéticas ha sido eliminar las recidivas, todos sa-
XIX
bemos que los resultados reales han sido desalentadores.
Peor aún, se ha hecho evidente que ha surgido un nuevo
problema... el del dolor. Esta complicación jamás fue tan
importante o severa cuando se usaron las técnicas de re-
paración con tejidos propios. Es obvio que el Dr. Maya-
goitia, viendo hacia el futuro, afortunadamente sigue
conservando la descripción en este libro de algunas repa-
raciones clásicas sin el uso de mallas.
Me alegra que el Dr. Mayagoitia haya incluido una
amplia gama de técnicas para cubrir el tema de la repara-
ción herniaria. También ha incluido temas de carácter
académico, tocando ciencias básicas como anatomía,
síntesis de colágena en la herniosis, adherencias viscera-
les a materiales protésicos, reesterilización de prótesis
costosas, implantes biológicos, etc.
El Dr. Mayagoitia ha estado en la escena quirúrgica el
tiempo suficiente para emitir opiniones responsables y
respetables. Lo anterior me hizo solicitarle hace 15 años
su autorización para utilizar sus estadísticas en uno de
mis proyectos. Él contribuyó con gusto, como sólo un
profesor generoso lo podría hacer. Esto se refleja en la
filosofía de su actual libro de texto.
Deseo transmitirle a él, a sus colegas colaboradores y
a sus eventuales lectores que esta publicación les propor-
cionará en forma abundante una experiencia intelectual
gratificante.
XX Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Prefacio)
 Con cariño para Juddit, Paola, Cinthya y Danna;
motivadoras de mi pasión, mi talento y mi esfuerzo
en la cirugía y en la vida.

Ningún éxito en la vida justifica el fracaso en la familia.

 Sección I
Generalidades

Sección I. Generalidades

Antecedentes históricos
Luis Horacio Toledo Pereyra
INTRODUCCIÓN
La historia de la hernia en general se remonta a los tiem-
pos más tempranos de la historia de la cirugía. Existen
escritos médicos y caracterizaciones gráficas que pare-
cen indicar que las hernias de la pared abdominal se
identificaron en la tumba de Ankhmahor en Saqqara,
Egipto (hacia 2500 a.C.).1 También se describieron en
el Papiro de Ebers, redactado y posiblemente copiado
de otro más antiguo hacia 1550 a.C.2 (figura 1--1).
El propósito de este escrito es presentar el avance a
través de la historia de la hernia inguinal —con algunos
vislumbres de las hernias de la pared abdominal— desde
sus tiempos iniciales hasta la época moderna de la ciru-
gía, cuando en 18871 el maestro cirujano italiano Edoar-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
A B C a.C.—, parecen haber ofrecido el uso del bisturí y el
Figura 1--1. El arqueólogo George Ebers encontró el papiro
que lleva su nombre en la tumba del faraón Assasif, en las
ruinas de Luxor. El papiro había sido escrito en hierático, y
es el primer documento que describe la patología herniaria.
Actualmente se conserva en la Biblioteca Universitaria de
Leipzig, Alemania.
3
Capítulo 1
do Bassini hizo su contribución genial en el manejo qui-
rúrgico de la hernia inguinal. Otras contribuciones más
recientes también son discutidas.
HISTORIA DE LA HERNIA
INGUINAL EN LA ANTIGÜEDAD
Egipto tuvo un papel preponderante en el diagnóstico y
el manejo de la hernia de la pared abdominal, y especial-
mente de la hernia inguinal. De acuerdo con Olch y Har-
kins, en el primer libro de Nyhus2 los egipcios favore-
cieron la dieta y la presión externa en el tratamiento de
la hernia inguinal, tal como se indicaba en el ya mencio-
nado Papiro de Ebers.
Los judíos de la antigüedad conocían las hernias de
la pared abdominal, como está descrito en el Talmud, y
en especial las hernias umbilicales y escrotales.2 Estas
hernias fueron siempre tratadas en forma conservadora,
igual que lo habían hecho anteriormente los egipcios.
La cirugía de hernia todavía no aparecía en el firmamen-
to terapéutico en esta etapa pasiva de la especialidad.
Por una parte, los hindús de la antigüedad trataban las
hernias de manera conservadora con presión externa,
enemas y una dieta de caldo de arroz, y por otra, de
acuerdo con el texto de Sushruta Samhita —del siglo VI
cauterio en el manejo de la hernia inguinal.2 No hay de-
talles específicos de cómo lo hacían exactamente. En el
caso de la hernia inguinal estrangulada, ellos ofrecieron
un pésimo pronóstico y la cirugía no era de ayuda.
Los chinos de la antigüedad, así como otras culturas
asiáticas (la japonesa, la coreana y otras más), carecían
4 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 1)

de conceptos quirúrgicos en el tratamiento de las her-

nias abdominales y en especial las de localización ingui-
nal.3 Su tratamiento era conservador, aunque difícil de
ser delineado en esa remota época.
Los griegos de tiempos antiguos, desde Hipócrates
(460--377 a.C.) hasta Galeno (129--200 d.C.), no sobre-
salieron en el estudio de la hernia de la pared abdominal
(como la inguinal), excepto Heliodoro (siglo II d.C.),
quien era tan hábil que introdujo una operación para el
tratamiento de la hernia inguinal que se describirá más
adelante.1 Galeno, el genio cirujano de su época, no
ofreció adelantos de importancia terapéutica quirúrgica
diferentes a lo ya descrito en su tiempo. Galeno conocía
bien la anatomía, pero aquella basada en la disección y
el estudio de animales, ya que no había explorado la
Figura 1--2. Celso (25 a.C.--50 d.C.), reconocido enciclope-
anatomía humana en detalle excepto por lo observado dista de tiempos romanos, fue quien hizo la primera descrip-
durante su servicio a los gladiadores.1,4 ción del tratamiento de la hernia inguinal; por eso debe consi-
Cerca de un siglo antes de Heliodoro, en el Imperio derársele “el padre de la hernia inguinal”.
Romano, Celso (25 a.C.--50 d.C.), escritor y enciclope-
dista de su tiempo, introdujo principios de cirugía dirigi-
dos al manejo de la hernia inguinal. Celso es el primero la hernia inguinal. Sin embargo, con más frecuencia rea-
en la historia de la medicina que presentó un tratamiento lizaban orquiectomías por cualquier mínima razón en
quirúrgico significativo en el manejo de la hernia ingui- hernias inguinales con intestino o epiplón herniado.1,3
nal.1,2 Este tratamiento consistía en extirpar el saco her- Pablo de Egina representó a este grupo con mayor inte-
niario sin ligadura. El saco herniario era separado del rés en completar el tratamiento de la hernia inguinal con
cordón espermático y su contenido regresado a la cavi- extirpación del testículo.7
dad abdominal.1 Si era posible, el testículo era devuelto Prominentes cirujanos de ascendencia árabe, como
al escroto aunque parte de éste hubiera sido removida y Albucasis (936--1013), utilizaron la cauterización del
suturada.5 saco herniario o en el orificio inguinal externo asociada
Celso debe ser considerado “el padre del tratamiento con castración en el tratamiento quirúrgico de la hernia
quirúrgico de la hernia inguinal” por sus avances reali- inguinal1,2 (figura 1--3). La castración era fundamental
zados en el primer siglo de nuestra era, aunque no fuera en el manejo de la hernia inguinal. Aunque hoy se obser-
más que por haber escrito acerca de la operación y no va a través de la historia que los resultados eran pési-
por la cirugía propiamente dicha (figura 1--2). La des- mos, en la Edad Media temprana no existía ninguna otra
cripción clara y muy precisa de los pasos necesarios
para realizar una operación satisfactoria hasta ese tiem-
po de la hernia inguinal es más que suficiente para con-
cederle el título antes mencionado.
Heliodoro utilizó un procedimiento similar al de Cel-
so, pero el saco herniario era enredado en sí mismo antes
de dividirlo.1 También Heliodoro previno el uso de la
castración en el tratamiento de la hernia inguinal.6 En
forma contraria, cirujanos romanos posteriores al siglo
II d.C. favorecieron el uso de las castraciones en el ma-
nejo de la hernia inguinal, aunque continuaron con el
uso de la extirpación del saco herniario en su armamen-
tario quirúrgico terapéutico, como Celso lo había hecho
tan bien anteriormente.1,6
Notables cirujanos bizantinos, como Oribasus (400--
450), Aetius (502--575) y Pablo de Egina (625--690), Figura 1--3. Ilustraciones que muestran una cauterización
fueron seguidores de un gran número de los principios para el tratamiento de la hernia inguinal y los instrumentos
esbozados por Celso en sus contribuciones al manejo de utilizados con este fin.

forma de avanzar en los resultados de la época. No era
tan visible como hoy en día.
HISTORIA DE LA HERNIA
INGUINAL EN LA EDAD MEDIA
Grandes cirujanos de la Edad Media, como Guido Lan-
franc (1250--1315), su discípulo Henri de Mondeville
(1260--1368) y Guy de Chauliac (1298--1368), el más
famoso cirujano francés de la época, favorecieron el tra-
tamiento conservador de la hernia inguinal.1--3 Ellos
promovieron el uso de protectores mecánicos de las her-
nias inguinales, como los bragueros, así como el uso de
vendajes y otras medidas no invasivas. De Chauliac col-
gaba de los pies a los pacientes para obtener una reduc-
ción más completa de la hernia inguinal (figura 1--4).1
Guy de Chauliac todavía concebía que las hernias in-
guinales se pudieran tratar con seis diferentes métodos.
Uno de ellos era el método de Galeno, en el cual se li-
gaba el saco y se amputaba el testículo por la parte distal
del cordón espermático durante el procedimiento.6
Otros métodos incluían la cauterización del edema ex-
terno (método de Albucasis). Otro más era la introduc-
ción del cauterio a través del cordón espermático (méto-
do de Lanfranc). Otros métodos eran variaciones de los
últimos dos.6
William de Salicet (1210--1277) fue el primero des-
pués de Celso en oponerse a la extirpación del testículo
como parte del tratamiento de la hernia inguinal.7 Decía
que eso era para doctores “ignorantes y estúpidos” en el
manejo de la hernia inguinal. Sin embargo, el movi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 1--4. La castración y el colgar de los pies a los
pacientes por varios días formaban parte de las medidas
destinadas a la curación de las hernias inguinales.
Antecedentes históricos 5
miento para eliminar por completo la extirpación del
testículo en la cirugía de la hernia inguinal avanzó con
lentitud.
HISTORIA DE LA HERNIA
INGUINAL EN EL RENACIMIENTO
El Renacimiento ofreció un gran número de oportunida-
des a aquellos médicos o cirujanos que estaban interesa-
dos en hacer avanzar el arte de su área de excelencia mé-
dica. La anatomía avanzó más allá de lo augurado por
los maestros de la época. Los anatomistas del pasado
fueron sobrepasados y suplantados por los nuevos
maestros del Renacimiento.8 La época clásica de la me-
dicina griega fue expandida y hasta cierto punto modifi-
cada por la medicina del Renacimiento.
Andreas Vesalius (1514--1564), padre de la anatomía
moderna, tomó esta disciplina y la proyectó a niveles
nunca antes alcanzados desde los tiempos de Galeno. Su
máxima creación, De Anatomia de Humani Corporis
Fabrica (1543) representó una anatomía más precisa,
una anatomía más exacta, una anatomía de expresión ar-
tística y científica.8 Sin embargo, Vesalius contribuyó
en forma somera al conocimiento de la hernia de la pa-
red abdominal; sus contribuciones se referían al liga-
mento inguinal.1
Gabriel Fallopius (1523--1562), discípulo de Vesa-
lius en la Universidad de Padua, manejó la anatomía con
gran destreza y pudo así reconocer varios elementos de
la pared inguinal, aunque es mejor conocido por su con-
firmación del hallazgo de Vesalius de la presencia del li-
gamento inguinal.1 Otro de sus hallazgos menciona el
reconocimiento del tipo de hernia inguinal asociada con
el mecanismo de producción; de esta forma describió la
hernia inguinal por ruptura del canal inguinal y aquella
debida a dilatación del canal inguinal, siendo éstas la
hernia inguinal lateral o indirecta y la hernia medial o
directa, respectivamente.1 Tiempo después Poupart lo
definiría más específicamente.1
Hieronymus Fabricius (1537--1619), notable ciruja-
no y anatomista italiano y discípulo de Fallopius, apoyó
como su maestro el uso del braguero para el tratamiento
conservador de la hernia inguinal. No existe evidencia
de que Fabricius usara la cirugía para el tratamiento de
la hernia inguinal.1
Pierre Franco (1510--1561), cirujano barbero francés
con gran experiencia práctica, sobresalió en el manejo
de las hernias inguinales estranguladas.1 Utilizó la que-
lotomía de emergencia para este tipo de hernias. Sin em-
6 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
A B
Figura 1--5. Ilustraciones clásicas de Stromayr sobre ciru-
gía herniaria, de su atlas de cirugía herniaria y oftalmológica
Practica copiosa. A. Cirujanos de hernia y sus instrumentos.
B. Cirugía de hernia inguinal.
bargo, Goderich3 mencionó a Moupasios como el pri-
mer cirujano en hacer este tipo de operación, como
estaba descrita en la obra de Caspar Stromayr en 15593
(figura 1--5).
Ambroise Paré (1510--1590), connotado cirujano
barbero francés y figura clave del Renacimiento médico
y quirúrgico, propuso un tratamiento conservador para
la hernia inguinal con vendajes, cataplasmas, dieta y
purgantes.6 Sin embargo, Paré describió un tratamiento
quirúrgico consistente en el uso de “puntadas de oro” a
través del saco herniario ya previamente disecado de va-
sos sanguíneos y del testículo unido a él. La cauteriza-
ción fue usada frecuentemente por Paré, quien estuvo en
contra de la orquiectomía y permaneció fiel al trata-
miento conservador.1,3,6
HISTORIA DE LA HERNIA INGUINAL
DESPUÉS DEL RENACIMIENTO
(SIGLOS XVII Y XVIII)
Es bien sabido que el Renacimiento había definido un
sinnúmero de hallazgos anatómicos que permitieron
mejorar en algo el diagnóstico y el manejo de la hernia
inguinal. A pesar de ello, todavía existían muchas defi-
ciencias que necesitaban más tiempo y estudio antes de
encontrarse un tratamiento apropiado para la hernia in-
guinal.
Pierre Dionis (1643--1718) fue un reconocido ciruja-
no francés que discutió varios tópicos relacionados con
las hernias de la pared abdominal y su tratamiento. Dio-
(Capítulo 1)
nis estaba en contra de extirpar los testículos y condena-
ba estas operaciones, que eran “contrarias a las leyes hu-
manas y divinas”.1 Estuvo en favor de las “puntadas de
oro”, al igual que Paré anteriormente.1
En seguida apareció Matthaus Gottfried Purmann
(1649--1711), cirujano silesiano alemán que estaba en
contra de los métodos de cauterización y favoreció el
uso de bragueros o el hacer reparaciones de hernias in-
guinales con el método de “puntadas de oro” ya antes
descrito.6 Purmann también tomaba precauciones espe-
ciales para no dañar los testículos y los vasos espermáti-
cos, y en este sentido ligaba el saco herniario en la parte
más distal posible alejado de los vasos sanguíneos.6 De
acuerdo con van Hee6 años más tarde, François Poupart
(1661--1709) hizo estudios anatómicos muy precisos
que aumentaron el conocimiento de la región inguinal.
Debido a esto el ligamento inguinal lleva hoy el nombre
de ligamento de Poupart.
Lorenz Heister (1683--1758), cirujano alemán, dife-
renció entre la hernia inguinal directa y la indirecta9 y
estuvo, como muchos de sus contemporáneos, en favor
de la ligadura del saco herniario y la protección de los
testículos.1 Nacido en el mismo siglo, René de Garen-
geot (1688--1759) fue un distinguido cirujano francés
que trabajó asiduamente en la anatomía de la región in-
guinal.1 Describió un caso interesante de la presencia
del apéndice vermiforme en el saco herniario femoral,
condición clínica que lleva su nombre.1
Ya nacidos en el siglo XVIII, aparecieron con más
frecuencia cirujanos anatomistas y, en consecuencia, la
región inguinal fue mejor estudiada y el tratamiento
quirúrgico representó más claramente el conocimiento
anatómico referido hasta ese tiempo. Fue una antesala
perfecta para los adelantos del siglo XIX que estaban
por venir. En esta forma, Petrus Camper (1722--1789),
Antonio Gimbernat (1734--1790), Albrecht van Haller
(1708--1777) y Percival Pott (1714--1788) ofrecieron
descripciones de la región inguinal cimentadas en el
mejor estudio de esta área anatómica.1,2,9
Unos años más tarde John Hunter (1728--1793), fa-
moso cirujano inglés, enfatizó la presencia del proceso
vaginalis y del gubernaculum testis.7,9 Astley Cooper
(1768--1844), su discípulo, describió el ligamento púbi-
co superior que lleva su nombre, y también introdujo la
fascia transversalis, de gran importancia en la repara-
ción anatómica de la hernia inguinal.9
August Gottlieb Richter (1742--1812), Antonio Scar-
pa (1752--1832) y Franz Kaspar Hesselbach (1759--
1816) fueron los representantes de mayor importancia
nacidos en el siglo XVIII, aunque no fallecieron sino
hasta en el siglo XIX, como Astley Cooper, que vivió
hasta mediados de ese siglo.1,2,9 Richter, distinguido ci-

rujano académico alemán, llevó a cabo estudios impor-
tantes en la estrangulación de la hernia inguinal.1
Scarpa, famoso anatomista italiano, describió la her-
nia por deslizamiento en 1821 y recomendó liberar la
estrangulación sin abrir el saco herniario.1,2,9 Hessel-
bach, reconocido anatomista alemán, ofreció avances
en la anatomía de la región inguinal cuando introdujo en
1814 el triángulo que lleva su nombre, constituido hoy
en día por los vasos epigástricos profundos, el músculo
recto y el ligamento inguinal, sitio de la hernia directa
y supravesical externa.5
HISTORIA DE LA HERNIA
INGUINAL EN EL SIGLO XIX
El siglo XIX dio paso al reconocimiento de un gran nú-
mero de avances importantes tanto anatómicos como
terapéuticos, ya que propició el momento oportuno de
determinar en forma definitiva la importancia de la ana-
tomía en el tratamiento de la hernia inguinal. Cirujanos
y anatomistas de siglos anteriores o de los primeros dos
tercios del siglo XIX propiamente dicho hicieron descu-
brimientos que en sí mismos eran importantes, aunque
no se habían integrado en una operación bien definida
y exitosa para la hernia inguinal; entonces un genio ita-
liano, el cirujano Edoardo Bassini (1844--1924), desa-
rrolló una operación extraordinaria, realizada por pri-
mera vez en 1884. Por ello el autor está de acuerdo con
Skandalakis en que Bassini debe ser considerado “el pa-
dre moderno de la cirugía de la hernia inguinal”5 (figura
1--6).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 1--6. Edoardo Bassini (1844--1924), distinguido ciru-
jano italiano que por sus contribuciones al tratamiento de la
hernia inguinal debe ser apreciado como “el padre moderno
de la cirugía de la hernia inguinal”.
Antecedentes históricos 7
Antes de Bassini, en el siglo XIX, ya se tuvo las con-
tribuciones de Cooper, Hesselbach, Scarpa y Richter.
Otras figuras de importancia fueron Jules--Germain
Cloquet (1780--1883), que describió el ligamento ilio-
púbico e indicó que el processus vaginalis raramente se
cerraba después del nacimiento.5 Anders Adolph Ret-
zius describió el espacio retropúbico.5 Thomas Morton
(1813--1848), anatomista y cirujano inglés, señaló por
primera vez el tendón conjunto.5
Todavía en el siglo XIX, Joseph Pancoast (1805--
1882) consideró una operación subcutánea para el trata-
miento de la hernia inguinal.
George Lotheissen (1868-- 1935) utilizó en Austria el
ligamento de Cooper para la reparación de la hernia in-
guinal. Just Lucas--Championnière (1843--1913) utilizó
en 1881 la ligadura del saco herniario al nivel del anillo
inguinal interno y recomendó la incisión de la aponeu-
rosis del oblicuo externo.5,10
Trabajo de Edoardo Bassini
en el siglo XIX
La operación de Bassini, publicada en 1887 (aunque
realizada en 1884 por primera vez), cambió totalmente
la dirección del tratamiento de la hernia inguinal.11 Esta
técnica consistía en la ligadura alta con resección del
saco, reconstrucción de la pared posterior del conducto
inguinal usando la sutura del tendón conjunto y la fascia
transversalis con el ligamento de Poupart debajo del
cordón. El cordón espermático estaba cubierto por la su-
tura de la aponeurosis del oblicuo externo.9,11 Varios re-
portes de Bassini siguieron a su publicación inicial de
38 pacientes y 42 reparaciones de hernias presentado en
la Sociedad Italiana de Cirugía en Génova.9,11 ¡Era evi-
dente que el valor de la operación de Bassini en el trata-
miento de la hernia inguinal estaba ya asegurado en el
mundo de la cirugía!
Aunque como no todo es perfecto en el mundo de las
innovaciones de la cirugía, un ejemplo apareció inme-
diatamente después de los reportes de Bassini, ya que al-
gunos consideraban que quien merecía la prioridad en
la operación de Bassini no era el mismo Bassini, sino un
cirujano estadounidense de Boston, Henry Orlando
Marcy (1837--1934).12 Marcy había publicado en el
mismo año que Bassini (1887), pero ya había presenta-
do una técnica similar en 1881.7,12,13 La descripción de
Marcy consistía en el uso de la ligadura alta del saco her-
niario combinada con el estrechamiento del anillo in-
guinal dilatado6,7,9,13 (figura 1--7). Raymond Read, ciru-
jano estadounidense de Arkansas, pudo definir más
claramente este dilema y determinó que Bassini era el
8 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 1--7. Henry Orlando Marcy, diseñador de una técnica
para el tratamiento de la hernia inguinal que consistía en el
cierre del anillo profundo posterior a la disección y la liga-
dura del saco herniario indirecto, también llamada cierre
anatómico.
creador inicial de esta técnica, que en cierta forma no era
exactamente la misma de Marcy.9,13--16
DESPUÉS DE EDOARDO BASSINI
EN LA ÉPOCA MODERNA
William Halsted (1852--1922), maestro cirujano esta-
dounidense de Maryland, Alexander Ferguson (1853--
1911), cirujano canadiense de Ontario y después de Illi-
nois, y Edmund Andrews (1856--1927), cirujano esta-
dounidense de Illinois, crearon operaciones con peque-
ñas modificaciones a la técnica de Marcy y a la de
Bassini.6
Como la técnica de Bassini estaba más orientada al
tratamiento de la hernia inguinal directa y la de Marcy
a la hernia inguinal indirecta, Halsted, Ferguson y An-
drews pensaron que posiblemente varios aspectos de las
técnicas se podrían utilizar con algunos cambios y así
ser útiles para los dos tipos de hernias.6
La técnica de Bassini y la de Halsted eran muy pare-
cidas excepto por la transposición del cordón espermá-
tico, localizado en la técnica de Halsted arriba de la apo-
neurosis del oblicuo externo (Halsted I).2 La técnica de
Ferguson es conocida por la ligadura del saco al nivel
del anillo inguinal interno y sin reparación de la pared
inguinal posterior o transposición del cordón espermá-
tico (también conocida como Halsted II).2 La operación
de Andrews se refería a la imbricación de la aponeurosis
del oblicuo externo con el cordón espermático dentro de
la imbricación.2
(Capítulo 1)
CONTINUACIÓN DE LA ÉPOCA
MODERNA DEL SIGLO XX EN LA
REPARACIÓN DE LA HERNIA INGUINAL
Paul LaRoque (1876--1939), cirujano académico de
Virginia, enfatizó en 1919 la reparación de la hernia in-
guinal por deslizamiento desde dentro de la pared abdo-
minal con un abordaje transperitoneal.17 Otros no si-
guieron este abordaje sino hasta tiempos posteriores a
LaRoque.1,6--9 Chester McVay (1911--1987), connotado
cirujano estadounidense de South Dakota y entrenado
en Michigan, popularizó el tratamiento de la hernia in-
guinal con el uso del ligamento de Cooper (ligamento
iliopectíneo) suturado a la aponeurosis transversalis y
a la fascia del mismo nombre18 (figura 1--8).
Ya en 1898 Lotheissen había utilizado por primera
vez el ligamento de Cooper ante un caso en que era difí-
cil reconocer el ligamento de Poupart en una hernia in-
guinal recurrente, y en consecuencia utilizó el ligamen-
to de Cooper para suturar la aponeurosis y la fascia
transversalis.1 Esta operación, ampliamente difundida
por McVay, ocupó por varias décadas la atención de mi-
les de cirujanos dedicados al manejo de la hernia ingui-
nal.1,2 El autor recuerda que durante sus primeros años
de residente de cirugía en la Universidad de Minnesota,
y desde julio de 1970, el tratamiento de la hernia ingui-
nal consistía frecuentemente en el uso de la técnica de
McVay, aunque otros cirujanos preferían tratamientos
mejor aceptados, como la operación de Bassini.
Edward Earl Shouldice (1890--1965), cirujano cana-
diense de Ontario, propuso para el tratamiento de la her-
nia inguinal una técnica basada en la operación de Bas-
sini, aunque con el uso de sutura continua de las cuatro
Figura 1--8. Chester McVay, creador de la popular técnica
de hernioplastia inguinal.
 Antecedentes históricos 9

Figura 1--9. Earl Shouldice en su famosa clínica de Toronto,

en 1945.

capas musculares de la pared posterior19 (figura 1--9);

hecho esto bajo anestesia local y con una recurrencia tan
pequeña, otros prestaron mucha atención a sus hallaz-
gos.1,6 En 1984 Irving Lichtenstein (1920--2000), de
California,20 avanzó con el uso de material protésico
(con malla de MarlexR) en la reconstrucción del piso
del canal inguinal con resultados excelentes (figura
1--5). Su publicación incluyó 1 000 casos con una recu-
rrencia de 0.7%.1,10 Otra parte del tratamiento quirúrgi-
co estaba basada en una reparación sin tensión llamada
“hernioplastia sin tensión”, en la cual las mallas se utili-
zaban para la reconstrucción del piso del canal inguinal
sin la sutura del tendón conjunto. La técnica atrajo a un
gran número de cirujanos para utilizar esta forma de tra-
tamiento.3,6
ABORDAJE PREPERITONEAL Y
POSTERIOR DE LA HERNIA INGUINAL
Figura 1--10. Lloyd Nyhus.
En esta área varios cirujanos franceses, entre ellos Rig-
nault26 y Stoppa,27 recomendaron este tipo de abordaje
con el uso de una prótesis. Nyhus y su grupo28 también
habían utilizado una malla sintética (Ivalon) en la pared
posterior.
LAPAROSCOPIA EN EL TRATAMIENTO
DE LA HERNIA INGUINAL
Ralph Ger (1921--2013), cirujano originario de Sudáfri-
ca, asistió a la Universidad de Sudáfrica en Ciudad del
Cabo (figura 1--11). En 1966 se trasladó al estado de
Nueva York, donde se unió al Hospital Universitario de
Winthrop en Minneola, N. Y., así como a la Escuela de

El abordaje preperitoneal se remonta hasta 1743 de

acuerdo con Meade.16 Posteriormente Bates en 191321
y Cheatle en 192022 continuaron con el tratamiento pre-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

peritoneal. Más tarde Henry en 1936,23 Jennings y An-

son,24 Read13--15 y McVay18 fueron asiduos representan-
tes de este abordaje. Sin embargo, no fue claramente
aceptado hasta que Nyhus (de la Universidad de Illi-
nois) y su grupo25 consistentemente definieron y publi-
caron este tipo de tratamiento. De acuerdo con Patiño,9
de la Universidad de Colombia, al grupo de Nyhus se
debe que este procedimiento esté en los anales de la te-
rapia ofrecida con frecuencia a pacientes con hernias de
la región inguinal, en especial aquellos con hernias de
complejidad mayor o con hernias recurrentes y femora-
les. De esta forma, Patiño cree que el procedimiento de-
bería llamarse “operación de Nyhus”7,9 (figura 1--10). Figura 1--11. Ralph Ger.
10 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Medicina Albert Einstein, como profesor de anatomía.
En 1982 publicó por primera vez un caso de tratamiento
de una hernia inguinal en forma laparoscópica después
de un abordaje transabdominal hecho por razones dife-
rentes.29 Ger continuó trabajando en el tratamiento la-
paroscópico de la hernia inguinal por muchos años.30
Más tarde, en 1989, Bogojavlensky3,6 cerró el defecto
muscular con una malla de polipropileno por medio de
una laparoscopia intraabdominal. Estas aventuras lapa-
roscópicas ofrecieron nuevas rutas para el tratamiento
quirúrgico de la hernia inguinal o las hernias intraabdo-
minales. De esta manera aparecía un nuevo abordaje en
el futuro del cirujano de hernia, ya que podía curar en
forma eficaz las hernias de origen abdominal. El campo
del tratamiento herniario avanzó significativamente
gracias a esta innovación laparoscópica.
En la década de 1990 varias técnicas aparecieron des-
pués del tratamiento usado por Bogojavlensky, en espe-
cial aquellas que se referían a “tapar y parchar” el defecto
herniario. Otras, asociadas al uso de la “malla intraperi-
toneal puesta por encima” (IPOM, por sus siglas en in-
glés), a la técnica “transabdominal preperitoneal”
(TAPP, por sus siglas en inglés) o a la operación “total-
mente extraperitoneal” (TEP, por sus siglas en inglés),
se ofrecieron como alternativas al tratamiento quirúrgi-
co de la hernia inguinal efectuadas con laparoscopia.
UN PENSAMIENTO FINAL
En un estudio reciente de 2011 van Hee6 ofrece una
apreciación acertada de la historia de la reparación de la
REFERENCIAS
1. Stoopa R, Wantz GE, Munegato G, Pluchinota A: Hernia
healers. An illustrated history. Francia, Arnette, 1998.
2. Olch PD, Harkins HN: Historical survey of the treatment of
inguinal hernia. En: Nyhus LM, Harkins HN: Hernia. 1ª ed.
Filadelfia, J. B. Lippincott, 1964:1--13.
3. Goderich LJM: Evolución histórica. En: Mayagoitia JC:
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. 2ª ed.
México, Alfil, 2009:3--8.
4. Toledo Pereyra LH: Galeno, cirujano de la antigüedad. En:
Toledo Pereyra LH: Historia, cirugía y cultura. México,
JGH, 1998:21--32.
5. Skandalakis JE, Colborn GL, Skandalakis LJ, McClusky
III DA: Historic aspects of groin hernia repair. En: Fitzgib-
bons Jr RJ, Greenburg AG: Nyhus & Condon’s Hernia. 5ª ed.
Filadelfia, Lippincott Williams & Wilkins, 2002:29--43.
6. Van Hee R: History of inguinal hernia repair. J Chirurgie
Iasi 2011;7:301--319.
(Capítulo 1)
hernia inguinal. En ella nuevamente se pueden revisar
las consideraciones ofrecidas en este escrito, ya que
desde la antigüedad la hernia inguinal y otras hernias de
origen abdominal se han manejado en forma progresiva
aunque lenta, dependiendo de los avances anatómicos
existentes en la época de su tratamiento. La anatomía y
la hernia inguinal han estado íntimamente asociadas la
una a la otra, ya que no podrían ofrecerse avances efica-
ces en el tratamiento de la hernia inguinal si no hubieran
existido los descubrimientos anatómicos reflejados a
través de este trabajo.
Con la anatomía mejor definida, en 1887 Bassini
ofreció una reparación única de la hernia inguinal con
enorme valor terapéutico. Por esto el autor insiste en
que Bassini sea considerado “el padre moderno de la ci-
rugía de la hernia inguinal”. Avances y modificaciones
importantes han permitido llegar a otro punto crucial en
el manejo quirúrgico de la hernia inguinal: la reparación
de Shouldice o de Lichtenstein.
Años más tarde aparecieron las técnicas laparoscópi-
cas con sus innovaciones propias, que permitieron repa-
rar el defecto abdominal en forma transabdominal o ex-
traperitoneal. De esta manera, existen técnicas para
cada ocasión y cada circunstancia anatómica presente.
Finalmente, ¿cuál es la mejor reparación de la hernia
inguinal? Obviamente, aquella que ofrezca al paciente
una reparación sin recurrencia o complicaciones asocia-
das, y en cada caso va a depender en gran parte de la ex-
periencia y de los resultados del grupo quirúrgico res-
ponsable de la operación. La aparición de nuevas
técnicas y los cambios en técnicas bien establecidas ten-
drán que valorarse con otros tratamientos bien estable-
cidos en el manejo de la hernia inguinal.
7. Patiño JF: A history of the treatment of hernia. En: Nyhus
LM, Condon RE: Hernia. 4ª ed. Filadelfia, J. B. Lippincott,
1995:3--15.
8. Toledo Pereyra LH: Founders of medicine. En: Toledo Pe-
reyra LH: The history of medicine as written by its founders.
San Diego, Cognella, 2013.
9. Patiño JF: A history of the treatment of hernia. En: Nyhus &
Condon’s Hernia. 5ª ed. Filadelfia, Lippincott Williams &
Wilkins, 2002:17--28.
10. Sachs M, Damm M, Encke E: Historical evolution of ingui-
nal hernia repair. World J Surg 1997;21:218--223.
11. Bassini E: Nuovo metodo per la cura radical dell’ ernia in-
guinale. Atti Congr Med Ital 1889;2:170--182.
12. Marcy HO: The cure of hernia. JAMA 1887;6:589.
13. Read RC: The centenary of Bassini’s contribution to ingui-
nal herniorrhaphy. Am J Surg 1987;153:324--326.
14. Read RC: The development of inguinal herniorrhaphy. Surg

Clin North Am 1984;64:185--196.
15. Read RC: Crucial steps in the evolution of the preperitoneal
approaches to the groin: an historical review. Hernia 2011;
15:1--15.
16. Meade RH: The history of the abdominal approach to hernia
repair. Surgery 1965;57:908.
17. LaRoque GP: The permanent cure of inguinal and femoral
hernia. Surg Gynecol Obstet 1919;29:507--511.
18. McVay C: Inguinal and femoral hernioplasty: anatomical re-
pair. Arch Surg 1948;57:524--530.
19. Shouldice EE: The treatment of hernia. Ontario Med Rev
1953;20:670--684.
20. Lichtenstein I: Local anesthesia for hernioplasty: immedi-
ate ambulation and return to work. A preliminary report. Ca-
lifornia Med 1964;100:106--109.
21. Bates UC: New operation for the cure of indirect inguinal
hernia. JAMA 1913;60:2032--2033.
22. Cheatle GL: An operation for the radical cure of inguinal
and femoral hernia. Br Med J 1920;2:68--69.
23. Henry AK: Operation for femoral hernia by a midline extra-
peritoneal approach--with a preliminary note on the use of
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Antecedentes históricos 11
this route for reducible inguinal hernia. Lancet 1936;1:531--
533.
24. Jennings WK, Anson BJ: A new method for repair of indi-
rect inguinal hernia considered in reference to parietal anato-
my. Surg Gynecol Obstet 1942;74:697.
25. Nyhus LM: The preperitoneal approach and iliopubic tract
repair of inguinal hernia. En: Nyhus LM, Condon RE: Her-
nia. 3ª ed. Filadelfia, J. B. Lippincott, 1989:154--188.
26. Rignault DP: Properitoneal prosthetic inguinal hernioplasty
through a Pfanesteil approach. Surg Gynecol Obstet 1986;
163:465--468.
27. Stoopa RE: The treatment of complicated groin and incisio-
nal hernias. World J Surg 1989;13:545--554.
28. Nyhus LM: The recurrent groin hernia: therapeutic solu-
tions. World J Surg 1989;13:541--544.
29. Ger R: The management of certain abdominal hernias by in-
traabdominal closure of the neck of the sac. Preliminary com-
munication. Ann R Coll Surg Engl 1982;64:342--344.
30. Ger R: Management of indirect inguinal hernias by laparos-
copic closure of the neck of the sac. Am J Surg 1990;159:
370--373.
12 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 1)
 Capítulo 2
Historia de las reparaciones
laparoscópicas de hernia
Juan Carlos Mayagoitia González

INTRODUCCIÓN motivo distinto en un paciente al cual incidentalmente

La hernioplastia laparoscópica o videoendoscópica,
tanto inguinal como ventral, no tuvo un nacimiento tan
brillante como la mayoría de las técnicas quirúrgicas la-
paroscópicas. Por el contrario, en sus inicios, a pesar de
los avances en el campo de la cirugía de vías biliares y
cirugía antirreflujo, fue rudimentaria, con grandes fra-
casos y un desarrollo lento, para finalmente consolidar-
se como una técnica confiable, aunque todavía con difi-
cultades técnico--anatómicas que han hecho que hoy en
día sea un procedimiento que practica sólo de 10 a 15%
de la población quirúrgica mundial.
se le había detectado un defecto herniario. La literatura
no indica qué estructuras fueron utilizadas para la oclu-
sión del defecto. Durante algunos años se realizó este
procedimiento en forma esporádica, siempre concomi-
tante con laparotomías para la resolución de otros pro-
blemas en los que coexistiera una hernia inguinal. Es
quizá por este motivo que se perdió el interés por esta
técnica, de cuyos resultados reales no se tiene evidencia,
y se abandonó el procedimiento.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Como antecedente del manejo de las hernias inguinales

por un abordaje posterior está un informe del Dr. Tait,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

quien a finales del siglo XIX señaló a la comunidad qui-

rúrgica que podría existir la posibilidad de traspolar el
procedimiento en boga en ese tiempo para reparación de
hernia inguinal, el de Henry Marcy (cierre anatómico
del defecto del anillo inguinal por vía anterior), a una vía
posterior abierta, pero sin comprobarlo en la práctica al
no haberse intentado ningún procedimiento de este tipo
(figura 2--1). Un año después de este informe fue el pro-
pio Marcy quien realizó la primera herniorrafia con cie- Figura 2--1. Henry Marcy y su técnica del cierre anatómico
rre anatómico del defecto inguinal con un abordaje pos- del defecto herniario. Las imágenes originales fueron la ins-
terior, ello en el transcurso de una laparotomía por un piración para sugerir la reparación por vía posterior.

13
14 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 2)

HERNIA INGUINAL LAPAROSCÓPICA

Casi un siglo después, en 1977, el Dr. Ralph Ger, ciruja-

no sudafricano, decidió retomar este procedimiento y la
vía de abordaje abierta posterior; la inició en forma ex-
perimental para cerrar no precisamente el defecto her-
niario, sino el cuello del saco herniario en perros (al
mencionar el “cuello del saco herniario” se refería a sólo
la capa de peritoneo). Ese mismo año inició dicha técni-
ca por vía abierta en humanos con hernia inguinal, re-
portando el cierre del cuello del saco herniario (sólo pe-
ritoneo, dejando el saco herniario in situ y por lo tanto
sin ninguna disección del mismo) a través de una lapa-
rotomía y aplicación de grapas de Michel en 12 pacien-
tes, 7 de ellos con hernia indirecta, 2 directas, 1 femoral
y 2 con hernia umbilical. Finalmente, el 24 de noviem-
bre de 1979, en su paciente 13 con hernia inguinal indi-
recta decidió realizar el mismo procedimiento pero por
vía endoscópica, y tuvo éxito. Sus resultados con estos
13 pacientes los publicó en 1982 en la revista Annals of
the Royal College of Surgeons of England (figura 2--2),
con un seguimiento de 44 meses y sólo una recidiva
(8%), con lo que se inició la etapa de la hernioplastia en-
doscópica. A partir de esta fecha Ger publicó múltiples
trabajos sobre esta técnica posterior por vía endoscópica
e incluso perfeccionó el aplicador de clips para el cierre
del cuello del saco herniario; denominó a su instrumento
“herniostat” en 1991 (figuras 2--3 y 2--4).
En la actualidad, a la vista de avances posteriores y
con mejores conocimientos de la fisiopatología y el ma-
Figura 2--3. Primeros pacientes operados por Ger. Se
muestran el defecto herniario, la aplicación de las primeras
grapas en el cuello del saco y la radiografía de control que
señala la hilera de grapas que se prolongaba hasta la zona
de la cresta iliaca.
nejo de las hernias, se intuye que los resultados reporta-
dos por Ger no deben ser del todo confiables, pues su
técnica correspondería sólo a una ligadura alta del saco
herniario (como en los niños), pero sin la extirpación del
saco, procedimiento no adecuado para un adulto. Sin
embargo, y dejando de lado la confiabilidad de sus re-
sultados, Ger mencionó en esa época 10 ventajas de la
vía posterior endoscópica para hernia inguinal que aún
podrían estar vigentes, con algunas consideraciones,
para la cirugía actual de la hernia inguinal por acceso la-
paroscópico:
1. Punciones en lugar de incisiones.
2. Mínima disección.

Figura 2--2. El Dr. Ralph Ger publicó en 1982 su primera se-

rie de pacientes operados por vía posterior abierta, uno de Figura 2--4. Herniostat de Ger para la aplicación de grapas
ellos por vía laparoscópica. en el cuello de la hernia.
 Historia de las reparaciones laparoscópicas de hernia
3. Menor daño al deferente y menos orquitis isqué-
micas.
4. Mínimo riesgo de lesión vesical.
5. Disminución de neuralgias.
6. Posibilidad de cirugía ambulatoria.
7. Facilidad de ligadura alta del saco.
8. Mínimas molestias posoperatorias y recupera-
ción rápida.
9. Posibilidad de laparoscopia diagnóstica.
10. Posibilidad de hernioplastia bilateral.
Si algo más pudiera atribuírsele a Ger es el haber tenido
la mala fortuna de tener al primer complicado con una
inguinodinia posoperatoria por laparoscopia en 1991,
seguramente por atrapamiento de algún nervio con uno
de los clips (que aplicaba no sólo en la región del cuello
del saco, sino que prolongaba plicando el peritoneo has-
ta la cresta iliaca). Después de solicitar una valoración
por un neurólogo sobre el caso de su paciente con ingui-
nodinia, llegaron a la sorprendente conclusión de que no
había ningún problema técnico y que la inguinodinia
probablemente había sido causada por el residente qui-
rúrgico que asistió al cirujano, al haber estado tocando
repetidamente la ingle del paciente o recargando los
brazos en la región inguinal durante el procedimiento.
Con el éxito de las hernioplastias libres de tensión y
su difusión mundial desde 1984 la gente dedicada a la
laparoscopia se aventuró a diseñar técnicas de repara-
ción libres de tensión, y así surgieron varios intentos por
mejorar la “deficiente” técnica del Dr. Ger. En 1989 Bo-
jojavlesky reparó algunas hernias introduciendo un ci-
garrillo de malla de polipropileno en el saco herniario
por vía endoscópica; posteriormente cerró lo que pensa-
ba que es el defecto herniario con sutura sin disecar el
espacio preperitoneal.
En 1990 Schultz, igualmente sin disecar el espacio
preperitoneal, colocó un cigarrillo de polipropileno
pero agregó dos o tres parches de 2.5 x 5 cm sobre el
cuello del saco y finalmente cerró el cuello al estilo de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Ger con grapas, plicando y ocultando la malla con el pe-
ritoneo.
En el mismo año Popp colocó un parche de durama-
dre en el defecto suturado con catgut y luego cerró el
cuello, también al estilo de Ger, pero entre sus conclu-
siones mencionó que le parecía que una disección del
espacio preperitoneal y la extirpación del saco serían lo
deseable para saber qué estructuras estaban tomando y
cerrando con las suturas; sin embargo, nunca lo llevó a
la práctica. En ese mismo año también Corbit decidió
que hay que invertir el saco hasta la cavidad abdominal
y luego ligarlo sin hacer ninguna otra maniobra de cierre
del defecto.
15
Los resultados de todos estos esfuerzos por mejorar
la técnica simple de cierre del cuello del defecto e intro-
ducir técnicas con malla son catastróficos y desalenta-
dores, pues muchos pacientes presentan edemas impor-
tantes de cordón espermático y testículo, hay muchas
recidivas tempranas con migración de parches y cigarri-
llos de malla al saco herniario, y se tiene un promedio
de recidivas a largo plazo del orden de 15 a 20%, de
acuerdo con sus artículos, vs. cifras menores de 1% en
las técnicas abiertas de hernioplastia inguinal sin ten-
sión que se practicaban en ese tiempo (técnica de Lich-
tenstein). Lo anterior llevó al famoso comentario del Dr.
Ira Rutkow en 1990 de que la cirugía laparoscópica de
la hernia inguinal estaba plagada de complicaciones y
fracasos y se debería abandonar cualquier intento de re-
paración por esta vía.
Según la comunidad quirúrgica de herniólogos de ese
tiempo, dichos malos resultados eran consecuencia de
olvidar aplicar los principios básicos de la hernioplastia
abierta en el abordaje posterior videoendoscópico.
Fue en 1991 cuando por primera vez el Dr. Dion efec-
tuó una disección del espacio preperitoneal, hizo una
anuloplastia o cierre del anillo profundo con suturas y
colocó sobre este cierre una malla de polipropileno de
7 x 5 cm fijada con puntos separados de prolene, obte-
niendo mejores resultados. Casi al mismo tiempo, en
1992 Gazayerli realizó reparaciones laparoscópicas de
hernias inguinales disecando el espacio preperitoneal
para identificar estructuras anatómicas, pero en lugar de
colocar mallas hizo un cierre del anillo con sutura y una
plastia con tensión utilizando el arco del transverso, su-
turado al tracto iliopúbico también con buenos resulta-
dos. Posterior a esto existen varios reportes de técnicas
que usan la disección preperitoneal y diferentes combi-
naciones de mallas y puntos.
Fue en 1992 cuando Maurice Arregui, cirujano de In-
dianápolis, EUA, describió finalmente, en la revista
Surgical Laparoscopy and Endoscopy (figuras 2--5 y
2--6), la técnica conocida hasta hoy como transabdomi-
nal preperitoneal (TAPP) en 61 hernioplastias, en las
que disecando el espacio preperitoneal aplicó fielmente
los principios de las técnicas libres de tensión al dejar
intacto el defecto o anillo herniario y sólo colocó una
malla de polipropileno de dimensiones mayores a las
usuales (11.5 x 6.5 cm), capaz de cubrir por completo
el orificio miopectíneo y con esto los sitios potenciales
de hernia. En sus inicios la malla era fijada con sutura de
poliglactina (VicrylR 3--0) con puntos separados y evo-
lucionó más tarde para sustituir estos puntos con grapas
de diferentes características. En su seguimiento a un año
no se reporta ninguna recidiva. Con esta experiencia se
inició finalmente el auge de las reparaciones laparoscó-
16 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 2--5. Artículo de Maurice Arregui con dibujo de la
anatomía posterior y fotos del procedimiento donde inicial-
mente se fijaba la malla con suturas.
picas de hernias inguinales y se difundió su uso a todo
el mundo.
Entre los inconvenientes que la comunidad quirúrgi-
ca aprecia en esta técnica está el hecho de que la técnica
TAPP invade la cavidad abdominal produciendo un in-
cremento en los riesgos de lesión visceral e íleo posope-
ratorio, en comparación con las técnicas abiertas, por lo
que se iniciaron las investigaciones para realizar el pro-
cedimiento de hernioplastia sin entrar en la cavidad
abdominal, ya habiendo obtenido experiencia con el
abordaje extraabdominal endoscópico para otros proce-
dimientos de cirugía general. Existía ya desde 1991 el
antecedente de Popp, quien efectuaba primero una hi-
drodisección del espacio preperitoneal y luego realiza-
ba una técnica transabdominal con mayor facilidad para
la disección de los colgajos peritoneales, por lo que se
sugería desde entonces que podría ser factible un abor-
daje extraperitoneal.
En 1993 correspondió a los Drs. Barry McKernan y
Henry L. Laws (figura 2--6) la publicación en la revista
Surgical Endoscopy de una técnica denominada Total
Extra--Peritoneal (TEP) después de haber realizado 51
hernioplastias (algunas de ellas bilaterales) sin mayores
Figura 2--6. De izquierda a derecha: Dr. Maurice Arregui,
diseñador de la técnica TAPP, Barry McKernan y Henry L.
Laws, diseñadores de la técnica TEP.
(Capítulo 2)
complicaciones técnicas ni posoperatorias, aunque sin
ofrecer referencias del seguimiento de los pacientes. En
sus inicios esta técnica realizaba la disección del espa-
cio preperitoneal en forma roma con ayuda del CO2 in-
suflado y con la colocación de segmentos de malla de
polipropileno grandes que cubrieran la totalidad del ori-
ficio miopectíneo. Con los avances tecnológicos se fue
sofisticando cada vez más hasta llegar a lo que se conoce
actualmente como balones disectores del espacio prepe-
ritoneal, trocares con globo que impiden la pérdida de
la insuflación y diferentes modalidades de grapado para
fijar la malla.
A pesar de los avances hasta aquí mencionados, se
pudo apreciar entre los cirujanos que tanto la técnica
TAPP como la TEP requerían una gran habilidad técni-
ca y conocimientos de anatomía posterior de la región
inguinal a los cuales no se estaba habituado, lo que limi-
tó el número de cirujanos que realizaban estos procedi-
mientos. Es por eso que en 1994, y tratando de simplifi-
car la técnica de reparación inguinal laparoscópica, los
doctores Fitzgibbons, Filipi y col. publicaron en Annals
of Surgery una nueva modalidad de reparación que de-
nominan técnica Intra Peritoneal Onlay Mesh (IPOM)
(figura 2--7), realizada inicialmente en cerdos, en los
que a través de un abordaje transabdominal localizaban
Figura 2--7. Artículo que reporta la técnica IPOM inguinal
diseñada por los doctores Fitzgibbons y Filipi en 1994.
 Historia de las reparaciones laparoscópicas de hernia
el área de la ingle con hernia, y sin realizar disección del
espacio preperitoneal ni disección del saco herniario,
simplemente colocaban una malla que cubra la totalidad
del orificio miopectíneo y fijan la malla con grapas.
Posteriormente traspolaron la técnica a humanos en los
que se utiliza malla de polipropileno y una interfase de
una hoja de interceed (antiadherente) para evitar el con-
tacto visceral con la malla de polipropileno. Después
utilizaron exclusivamente mallas de PTFEe, que evita
las adherencias de asas intestinales a la malla, pero en
sus seguimientos apreciaron múltiples complicaciones
tempranas y tardías, como migraciones de la malla al
saco herniario y desplazamientos laterales de la malla
con recidivas, así como un caso con absceso severo de
escroto en un paciente al cual se le encontró una apendi-
citis aguda adherida a una malla de PTFEe migrada a es-
croto. Decidieron los autores abandonar dicha técnica al
hacer un análisis de sus complicaciones y concluir que
es necesario realizar la disección del saco herniario. En-
contraron que la fijación de la malla es deficiente, ya
que ningún aditamento de fijación logra atravesar la
malla y la grasa preperitoneal fijándose a estructuras fir-
mes por lo corto de su longitud, lo que permite las mi-
graciones y desplazamientos laterales de la malla. Ade-
más, las mallas de PTFEe no se integran adecuadamente
al peritoneo, que por sí mismo es bastante móvil.
A pesar de las conclusiones de estos autores, Toy y
Smoot persistieron en sus intentos por revivir la técnica
IPOM y la efectuaron utilizando mallas de PTFEe, fi-
jándola con un dispositivo de grapas más largas con un
aditamento que denominaron Nanticoke Hernia Sta-
pler, sin que haya reportes de una disminución en las
complicaciones. Al mismo tiempo Morris Franklin, en
Texas, retomó esta técnica efectuando el abordaje trans-
abdominal sin disección preperitoneal ni del saco. Utili-
zó malla de polipropileno protegiéndola con epiplón de
su contacto con las asas intestinales, con fijación de gra-
pas tipo Tacker, y reportó durante varios años excelen-
tes resultados y prácticamente nulas complicaciones o
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
adherencias intestinales a la malla. Aunque no hay re-
portes publicados por él, parece ser que en forma tardía
si se llegaron a observar algunas complicaciones rela-
cionadas no con recidivas, pero sí con adherencias y
erosiones intestinales.
HERNIA VENTRAL E INCISIONAL
Si bien esta anterior técnica IPOM se reserva sólo para
ciertos casos especiales de hernia inguinal recidivante
17
de un acceso laparoscópico previo, sirvió de base para
que en 1993 se iniciara la etapa de reparación laparoscó-
pica de las hernias ventrales e incisionales.
Fue el Dr. Karl LeBlanc, de Baton Rouge, EUA,
quien la utilizó para cubrir los defectos ventrales al per-
catarse de que en el resto del abdomen, a diferencia de
la ingle, existe menor espesor de la grasa preperitoneal,
que los dispositivos de grapado pueden fijar mejor la
malla a las estructuras firmes de la pared abdominal, y
que al mismo tiempo se puede fijar la malla con puntos
de sutura transmural, cosa imposible de realizar en la in-
gle. Publicó su primera experiencia en Surgical Lapa-
roscopy and Endoscopy con el uso de mallas de PTFEe
simples y posteriormente duales (las únicas mallas anti-
adherentes disponibles en esa época) con buenos resulta-
dos, fijando la malla con múltiples suturas transfasciales
no absorbibles y una doble circunferencia de grapas tipo
Tacker. Al principio lo hizo en defectos de pequeños a
moderados, incrementando paulatinamente el diámetro
de los defectos. Sus complicaciones estaban relaciona-
das con la falta de disección del saco herniario, con la
presencia de seromas frecuentes, y la más grave, que
consiste en enterotomías advertidas o inadvertidas du-
rante la disección de las adherencias viscerales a la pa-
red abdominal. Las modificaciones que esta técnica ha
tenido están relacionadas con las mejoras tecnológicas
de las mallas y los aditamentos de fijación (figura 2--8).
Figura 2--8. Karl LeBlanc, diseñador de la técnica IPOM
para hernia incisional. Colocación de los trocares. Puntos
de fijación transmurales y fijación con doble corona de gra-
pas adicional, puesto que las mallas que se tenía en ese
tiempo eran de PTFEe.
18 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 2--9. Sergio Roll y su técnica preperitoneal laparoscópica en una hernia lumbar, levantando colgajos peritoneales y colo-
cando la malla sobre el defecto herniario en el espacio preperitoneal. Fijación y cierre de peritoneo que semeja una técnica TAPP
para hernia inguinal.
En 1995 Barie utilizó la técnica con malla de poliéster
y una capa antiadherente de poliglactina. En 1996 Park
sólo utilizó suturas transfasciales sin grapas con mallas
de PTFEe. Morales Conde, de Sevilla, España, utilizó
también el PTFEe, pero describió que no utilizaba sutu-
ras transfasciales y sólo aplicaba tackers en dos circun-
ferencias; la llama técnica “de la doble corona” con bue-
nos resultados, aunque con aumento de las adherencias
de asas a las abundantes grapas colocadas. El adveni-
miento de mallas ligeras y de la adición de materiales
antiadherentes absorbibles ha vuelto más versátil esta
técnica.
En 2001 Sergio Roll presentó una variación a esta
técnica con la que ha trabajado desde 1997, denominán-
dola técnica de Rives laparoscópica o transabdominal;
en ella, a semejanza de la técnica TAPP para hernia in-
guinal, levanta colgajos peritoneales alrededor del de-
fecto y diseca el saco herniario, evitando así la forma-
ción de seromas. Coloca mallas de polipropileno sin
REFERENCIAS
1. Ger R: The management of certain abdominal herniae by in-
tra--abdominal closure of the neck of the sac. Ann Royal Col
Surg Engl 1982;64.
2. Ger R: The laparoscopic management of groin hernias. Con-
temp Surg 1991;39.
3. Dion YM, Morin J: Laparoscopic inguinal herniorraphy.
CJS 1992;35.
4. Rutkow I: Surgical operations in the United States. Then
(1983) and now (1994). Arch Surg 1997;132:983--990.
5. Arrregui ME, Davis CJ, Yucel O: Laparoscopic mesh re-
pair of inguinal hernia using a preperitoneal approach; a pre-
liminary report. Surg Lap Endosc 1992;2:53--58.
(Capítulo 2)
material antiadherente con fijación de la misma con tac-
kers y posteriormente cierra los colgajos peritoneales,
protegiendo las asas intestinales de un contacto con la
malla.
Esta técnica, aunque difícil y laboriosa en lo técnico,
tiene su lugar en ciertos casos de hernias ventrales o in-
cisionales (figura 2--9).
Puede concluirse que las reparaciones herniarias por
abordaje laparoscópico han tenido una evolución difícil
y lenta, y han ido mejorando al aplicar los mismos prin-
cipios básicos que en la cirugía abierta y el mejor reco-
nocimiento de la anatomía por vía posterior de toda la
pared abdominal, pero por algún motivo no han logrado
generalizarse como herramienta rutinaria para los ciru-
janos. Mientras que en Australia, en 2012, se reportó la
reparación laparoscópica de las hernias en 80% de los
casos, en Alemania sólo se hace en 40%. EUA reporta
tan sólo de 10 a 15% de plastias por esta vía, y Latinoa-
mérica en conjunto sólo 7%.
6. McKernan JB, Laws HL: Laparoscopic repair of inguinal
hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach.
Surg Endosc 1993;7:26--28.
7. Fitzgibbons RJ, Salerno GM, Filipi CJ, Hunter WJ, Wat-
son P: A laparoscopic intraperitoneal onlay mesh for the re-
pair of an indirect inguinal hernia. Ann Surg 1994;2:144--
156.
8. LeBlank KA, Booth WV: Laparoscopic repair of incisional
abdominal hernias using expanded polytetraflurethylene;
preliminary findings. Surg Lap Endosc 1993;3:39--41.

Epidemiología de las hernias
de la pared abdominal
Éctor Jaime Ramírez Barba, Rafael Lozano, Elia Lara Lona
INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA
A TRAVÉS DE PUBMED
Los Institutos Nacionales de Salud de EUA (www.nih.
gov), a través de la National Library of Medicine (NLM)
(www.nlm.nih.gov) y el National Center for Biotechno-
logy Information (NCBI) (www.ncbi.nlm. nih.gov), de-
sarrollaron un proyecto de sistema de búsqueda conoci-
do como PubMed (www.pubmed.gov), que consiste en
un archivo de la literatura de las ciencias biomédicas y las
ciencias de la vida que permite el acceso a más de 18 mi-
llones de citas provenientes de bases de datos bibliográfi-
cos compilados por la NLM, como Medline, que es la
más importante y abarca, entre muchos otros, los campos
de la medicina y la salud pública, y contiene artículos (al-
gunos datan de 1950, pero la mayoría son de 1966 a la
fecha) de más de 4 500 revistas y ligas a artículos com-
pletos y otros recursos relacionados.
En 1996 se creó PreMedline, una base de datos que
suministra datos básicos y resúmenes antes de que se
añadan todos los campos en los registros completos y
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
sean incorporados a Medline. Diariamente se introdu-
cen nuevos registros, cada uno de los cuales contiene
varios criterios de indexación (cuadro 3--1).
Para los cirujanos generales y para los especializados
en curar hernias, definidos como “hernistas” según el
Diccionario de la Real Academia Española, es impor-
tante saber cómo identificar en la literatura los artículos
relacionados con su área de especialización, para leerlos
críticamente y en su caso incorporarlos en la práctica
cotidiana con la metodología propuesta por la medicina
basada en evidencias.
19
Capítulo 3
Una manera consistente de recuperar información
que puede utilizar diferente terminología para los mis-
mos conceptos consiste en usar el vocabulario controla-
do y elaborado por la NLM, llamado MeSH (Medical
Subject Headings). Los descriptores utilizados aquí sir-
ven para indexar los artículos en la base de datos de
Medline, puesto que conocer los términos relacionados
con las hernias constituye una competencia a cumplir
por los cirujanos y hernistas. Se describe a continua-
ción, y en el cuadro 3--2 se muestra el número de artícu-
los existentes con dicho descriptor hasta el 2 de julio de
2008.
HERNIA
Este concepto es utilizado en los artículos de los años
1966 a 2004. Una hernia se define como la protrusión
de un tejido, estructura o parte de un órgano a través del
tejido muscular o membrana en los cuales es contenida
normalmente o a través de un orificio natural, anormal-
mente dilatado. La hernia puede involucrar tejidos
como la pared abdominal o el diafragma respiratorio.
Las hernias pueden ser internas, externas, congénitas o
adquiridas. Los términos de búsqueda pueden ser her-
nias y enterocele. La sintaxis de búsqueda en PubMed
es: hernia (MH).
Hernia ventral
Término utilizado entre 1965 y 2004; consiste en una
hernia causada por debilidad de la pared abdominal ante-
rior debida a defectos de la línea media, incisiones pre-
20 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 3)

Cuadro 3--1. Campos o etiquetas de indexación de PubMed más utilizados por los cirujanos y clínicos
Abreviatura Nombre del campo
AD, AFFL Affiliation: dirección y filiación institucional del primer autor, y número de ayuda económica
ALL All Fields: todos los campos de búsqueda de PubMed
AU, AUTH Author Name: nombre de los autores. Hasta 1995 incluía los primeros 25 autores seguidos de la abreviatura et
al., pero a partir del año 2000 no hay límite para el número de autores
FAU Full Author Name: apellido y nombre completo del autor
FIR Full Investigator: apellido y nombre completo del investigador
IP, ISSUE Issue: número del volumen de la revista donde está publicado el artículo
TA, JOUR Journal Name: abreviatura del título de la revista, título completo o número ISSN (p. ej., Hernia: The Journal of
Hernias and Abdominal Wall Surgery 1265--4906 (print), 1248--9204 (electronic)
JT Full Journal Title: nombre completo de la revista procedente de la NLM
LA, LANG Language: idioma en que está publicado el artículo
MAJR MeSH Major Topic: término MeSH (Medical Subject Headings) que cubre los aspectos más relevantes de un
artículo
MH, MESH MeSH Terms: términos MeSH, vocabulario controlado de la NLM sobre los términos biomédicos que se usan
para describir cada artículo de una revista científica en Medline
SH SubHeading: subencabezado utilizado para calificar de forma más precisa la búsqueda con términos MeSH
PL Place of Publication: país de publicación de la revista
PT, PTYP Publication Type: tipo de publicación, descripción del tipo de material que el artículo representa; por ejemplo,
Review (revisión), Clinical Trials (ensayos clínicos), Randomized Controlled Trial (ensayos clínicos controla-
dos), Systematic Review (revisión sistemática) y Meta--Analysis (metaanálisis)
NM, SUBS Substance Name: nombre de la sustancia química tratada en el artículo
TW, WORD Text Word: palabras del texto. Todas las palabras de los campos del título, resumen (AB), términos MeSH,
subencabezamientos, nombres de sustancias químicas, etc.
TI, TITL Title Words: palabras que forman parte del título de un artículo
PMID, UI PubMed Identifier: número de identificación único para cada registro PubMed o Medline

vias o incremento de la presión intraabdominal. Las her- Gastrosquisis

nias ventrales incluyen la hernia umbilical y las hernias
incisional, epigástrica y de Spiegel. El término se intro- Término introducido en 1999, descrito como un defecto
dujo en 1980. congénito con una fisura mayor en la pared abdominal
Los términos de búsqueda pueden ser: hernias; ven- lateral, pero no en el ombligo, que resulta en la extrusión
tral; ventral hernias y ventral hernia, seguidas de de vísceras. A diferencia del onfalocele, las estructuras
(MH). herniadas en la gastrosquisis no están cubiertas por un
saco o peritoneo. Entre 1966 y 1998 los artículos fueron
indexados con los términos: abdominal muscles/abnor-
Hernia abdominal malities. Un término de búsqueda adicional puede ser
gastroschises (MH).
Término introducido en 2005. La hernia abdominal es
una protrusión de estructuras abdominales a través de la
pared abdominal continente. Cuadro 3--2. Artículos indexados en PubMed
Involucra dos partes: una apertura en la pared abdo- hasta el 2 de julio de 2008, que utilizan términos
minal y un saco herniario consistente en peritoneo y del MeSH (Medical Subject Headings)
contenido abdominal.
Número Descriptor utilizado para la búsqueda
Las hernias abdominales incluyen las hernias de la
ingle (hernia femoral, hernia inguinal) y la hernia ven- 34 517 “Hernia” (MH)
tral. 446 “Gastroschisis” (MH)
Los términos de búsqueda pueden ser abdominal 1 074 “Hernia, femoral” (MH)
hernia; abdominal hernias; y hernias, abdominal, se- 9 088 “Hernia, inguinal” (MH)
guidas de (MH) (figura 3--1). 2 685 “Hernia, umbilical” (MH)
 Epidemiología de las hernias de la pared abdominal
Figura 3--1. Vista de la pantalla de búsqueda en PubMed del término MeSH (Medical Subject Headings) “Hernia, abdominal”.
Hernia femoral
Término introducido en 1980. Definida como una her-
nia inguinal que ocurre inferior al ligamento inguinal y
medial a la vena y arteria femorales.
El saco de la hernia femoral tiene un cuello pequeño
pero puede crecer considerablemente cuando entra en el
tejido subcutáneo del muslo. Es causada por defectos en
la pared abdominal.
Los términos de búsqueda pueden ser también: femo-
ral hernia; femoral hernias; y hernias, femoral; segui-
das de (MH).
Hernia inguinal
Concepto introducido en 1980. La hernia inguinal con-
siste en una hernia abdominal con una tumoración ex-
terna en la región inguinal.
Las hernias inguinales indirectas ocurren a través del
anillo inguinal interno, mientras que las hernias ingui-
nales directas ocurren a través de defectos en la pared
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
del piso inguinal (fascia transversalis), en el triángulo
de Hesselbach.
Las primeras son comunes en los niños y los adultos
jóvenes, mientras que las últimas son más frecuentes en
los adultos mayores de 40 años. Los términos de bús-
queda pueden ser: hernias, inguinal; inguinal hernias;
inguinal hernia; inguinal hernia, indirect; hernia, indi-
rect inguinal; hernias, indirect inguinal; indirect ingui-
nal hernia; indirect inguinal hernias; inguinal hernias,
indirect; inguinal hernia, direct; direct inguinal hernia;
direct inguinal hernias; hernia, direct inguinal; her-
nias, direct inguinal; inguinal hernias, direct; seguidas
de (MH).
21
Hernia umbilical
Término introducido en 1980. Esta hernia es debida a un
cierre imperfecto o debilidad del anillo umbilical. Apa-
rece como una protrusión cubierta de piel en el ombligo
durante el llanto, la tos o el esfuerzo. La hernia general-
mente consiste en omento o intestino delgado. La mayo-
ría de las hernias umbilicales son congénitas, pero pue-
den ser adquiridas, debido a una distensión abdominal
intensa. Los términos de búsqueda pueden ser: exom-
phalos; umbilical hernia; hernias, umbilical; umbilical
hernias; omphalocele; y omphaloceles; seguidas de
(MH).
Se le recomienda al lector revisar las guías comple-
tas, pues lo ayudarán a realizar búsquedas exitosas en
PubMed, tanto en inglés como vínculos en español, en
la siguiente dirección electrónica: http://www.nlm.nih.
gov/bsd/disted/pubmed.html.
Búsqueda de hernias de la pared
abdominal según la Clasificación
Internacional de Enfermedades, 10ª ed.
La Organización Mundial de la Salud (www.who.org)
ha publicado de manera convencional, junto con los Es-
tados miembros, la Clasificación Internacional de En-
fermedades (CIE--10), con el propósito de conocer el
comportamiento de las enfermedades y las defunciones
de manera estandarizada en todo el mundo. El capítulo
XI de la CIE--10 se titula “Enfermedades del aparato di-
gestivo”, y contiene la clasificación de las “Hernias de
la pared abdominal”. La taxonomía de las hernias de la
pared abdominal tiene siete categorías (códigos K40--
K46) (cuadro 3--3):
22 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 3)

Cuadro 3--3. Clasificación de las hernias de la pared abdominal, según la CIE--10*

Código Literal
K40 Hernia inguinal
K40.0 Hernia inguinal bilateral con obstrucción, sin gangrena
K40.1 Hernia inguinal bilateral, con gangrena
K40.2 Hernia inguinal bilateral, sin obstrucción ni gangrena
K40.3 Hernia inguinal unilateral o no especificada, con obstrucción, sin gangrena
K40.4 Hernia inguinal unilateral o no especificada, con gangrena
K40.9 Hernia inguinal unilateral o no especificada, sin obstrucción ni gangrena
K41 Hernia femoral
K41.0 Hernia femoral bilateral, con obstrucción, sin gangrena
K41.1 Hernia femoral bilateral, con gangrena
K41.2 Hernia femoral bilateral, sin obstrucción ni gangrena
K41.3 Hernia femoral unilateral o no especificada, con obstrucción, sin gangrena
K41.4 Hernia femoral unilateral o no especificada, con gangrena
K41.9 Hernia femoral unilateral o no especificada, sin obstrucción ni gangrena
K42 Hernia umbilical
K42.0 Hernia umbilical con obstrucción, sin gangrena
K42.1 Hernia umbilical con gangrena
K42.9 Hernia umbilical sin obstrucción ni gangrena
K43 Hernia ventral
K43.0 Hernia ventral con obstrucción, sin gangrena
K43.1 Hernia ventral con gangrena
K43.9 Hernia ventral sin obstrucción ni gangrena
K44 Hernia diafragmática
K44.0 Hernia diafragmática con obstrucción, sin gangrena
K44.1 Hernia diafragmática con gangrena
K44.9 Hernia diafragmática sin obstrucción ni gangrena
K45 Otras hernias de la cavidad abdominal
K45.0 Otras hernias de la cavidad abdominal especificadas, con obstrucción, sin gangrena
K45.1 Otras hernias de la cavidad abdominal especificadas, con gangrena
K45.8 Otras hernias de la cavidad abdominal especificadas, sin obstrucción ni gangrena
K46 Hernia no especificada de la cavidad abdominal
K46.0 Hernia abdominal no especificada, con obstrucción, sin gangrena
K46.1 Hernia abdominal no especificada, con gangrena
K46.9 Hernia abdominal no especificada, sin obstrucción ni gangrena
*WHO: Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. 10ª ed. Washington, Organización Mundial
de la Salud, 2003. http://www.who.int/whosis/icd10.

1. Hernia inguinal. Medicina. El CEMECE está adscrito a la Secretaría de

2. Hernia femoral. Salud y es un órgano colegiado que contribuye al mejo-
3. Hernia umbilical. ramiento de la calidad de las estadísticas de morbilidad,
4. Hernia ventral. mortalidad y procedimientos en medicina en el país. En
5. Hernia diafragmática. el CEMECE participan miembros representantes de las
6. Otras hernias de la cavidad abdominal. instituciones que conforman el Sistema Nacional de Sa-
7. Hernias no especificadas de la cavidad abdominal.1 lud y el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e
Informática (INEGI--www.inegi.gob.mx) para integrar
En México el Centro Colaborador de la Organización el Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS),
Mundial de la Salud (OMS), Centro Mexicano para la que puede ser consultado en www.sinais.salud.gob. mx.2
Clasificación de Enfermedades (CEMECE: www.ce- También existen el Comité Técnico Sectorial de Esta-
mece.salud.gob.mx), es el organismo encargado de pro- dística y de Información Geográfica del Sector Salud
mover y vigilar el uso correcto de las Clasificaciones In- (CTSEIGSS: www.ctseigss.salud.gob.mx) y el Grupo
ternacionales de la OMS, entre las que destacan la CIE, Interinstitucional de Información en Salud (GIIS: www.
la Clasificación del funcionamiento de la Discapacidad ctseigss.salud.gob.mx/giis), en respuesta a la Ley de In-
y de la Salud, y la Clasificación de Procedimientos en formación Estadística y Geográfica que establece que
 Epidemiología de las hernias de la pared abdominal 23

Cuadro 3--4. Clasificación de los procedimientos quirúrgicos en las hernias de la pared abdominal,
según la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª ed.*
Código Procedimiento
53 Reparación de hernia
530 Reparación unilateral de hernia inguinal
5300 Reparación unilateral de hernia inguinal, no especificada de otra manera
5301 Reparación de hernia inguinal directa
5302 Reparación de hernia inguinal indirecta
5303 Reparación de hernia inguinal directa con injerto o prótesis
5304 Reparación de hernia inguinal indirecta con injerto o prótesis
5305 Reparación de hernia inguinal con injerto o prótesis no especificada de otra manera
531 Reparación bilateral de hernia inguinal
5310 Reparación bilateral de hernia inguinal, no especificada de otra manera
5311 Reparación bilateral de hernia directa
5312 Reparación bilateral de hernia inguinal indirecta
5313 Reparación bilateral de hernia inguinal, una directa y otra indirecta
5314 Reparación bilateral de hernia inguinal directa con injerto o prótesis
5315 Reparación bilateral de hernia inguinal indirecta con injerto o prótesis
5316 Reparación bilateral de hernia inguinal, una directa y una indirecta, con injerto o prótesis
5317 Reparación bilateral de hernia inguinal con injerto o prótesis, no especificada de otra manera
532 Reparación unilateral de hernia crural (femoral)
5321 Reparación unilateral de hernia crural con injerto o prótesis
5329 Otra herniorrafia de hernia crural unilateral
533 Reparación bilateral de hernia crural
5331 Reparación bilateral de hernia crural con injerto o prótesis
5339 Otra herniorrafia crural bilateral
534 Reparación de hernia umbilical
5341 Reparación de hernia umbilical con prótesis
5349 Otra herniorrafia umbilical
535 Reparación de otra hernia de la pared abdominal anterior (sin injerto ni prótesis)
5351 Reparación de hernia incisional (eventración)
5359 Reparación de otra hernia de la pared abdominal anterior
536 Reparación de otra hernia de la pared abdominal anterior con injerto o prótesis
5361 Reparación de hernia incisional (eventración) con prótesis
5369 Reparación de otra hernia de la pared abdominal anterior con prótesis
*CDC: Coordination and Maintenance Committee. ICD--9--CM. Hyattsville, National Center for Health Statistics. Centers for Disease Control and
Prevention, 2007. http://www.cdc.gov/nchs/about/otheract/icd9/maint/maint.htm.

es de interés público la integración de los Sistemas Na- “enfermedades que afectan transitoriamente a muchas
cionales Estadístico y de Información Geográfica. personas en un sitio determinado”. Existen otras acep-
Otra fuente para la búsqueda de información relativa ciones de la epidemiología, como “el estudio de la dis-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

a las estadísticas de las hernias de la pared abdominal la
constituye el Código de Procedimientos de la Clasifica-
ción Internacional de Enfermedades, 9ª ed., desarrollado
por el Centro de Control de Enfermedades de EUA y la
Organización Mundial de la Salud (OMS) (www.cdc.
gov/nchs/about/otheract/icd9/maint/ maint.htm) (cua-
dro 3--4).3
Importancia del concepto de “caso”
La epidemiología es el tratado de las epidemias, según
la Real Academia Española de la Lengua, es decir, de las
tribución y determinantes de enfermedades en pobla-
ciones humanas” (http://es.wikipedia.org/wiki
/epidemiologia). En este capítulo también se considera
como “una disciplina médica cuyo sujeto de estudio es
un grupo de individuos que comparten una característi-
ca que los reúne: la hernia”, definida la hernia como la
protrusión o salida de parte de un órgano, como el intes-
tino, de la estructura anatómica que normalmente lo
fija.
La epidemiología se utiliza en las enfermedades hu-
manas para conocer la distribución de la enfermedad,
los factores que las causan, y los atributos de la enferme-
dad en poblaciones definidas, incluyendo su incidencia,
24 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 3)

Cuadro 3--5. Egresos hospitalarios del Sistema Nacional de Salud

por hernias de la pared abdominal (2004 a 2006)
CIE--10: afección principal 2004 2005 2006 Total
K40: hernia inguinal 50 274 52 872 53 557 156 703
K41: hernia femoral 1 044 1 082 1 158 3 284
K42: hernia umbilical 21 328 22 989 23 999 68 316
K43: hernia ventral 12 506 12 958 13 126 38 590
K44: hernia diafragmática 4 984 4 894 5 000 14 878
K45: otras hernias de la cavidad abdominal 326 354 277 957
K46: hernia no especificada de la cavidad abdominal 3 103 3 426 3 657 10 186
Total 93 565 98 575 100 774 292 914
Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud.

frecuencia, prevalencia, brotes endémicos o epidémi- definición de un “caso” no necesariamente es la defini-

cos, y también estudia y estima la morbilidad en áreas
geográficas y en grupos específicos.
En este sentido, es importante utilizar las “definicio-
nes de caso” (p. ej., hernia inguinal indirecta), ya que
permiten estandarizar los criterios con los cuales serán
clasificados los “casos”. Toda definición de caso debe
incluir las tres dimensiones clásicas de las variables epi-
demiológicas: tiempo, lugar y persona.4
Es de vital importancia precisar lo que será definido
como caso, a fin de monitorear adecuadamente las ten-
dencias de los padecimientos y la ocurrencia de enfer-
medades inusuales, y evaluar la efectividad de cada in-
tervención realizada. Así, la utilidad de los datos para la
vigilancia en salud depende de su uniformidad, sim-
pleza y oportunidad.
Un “caso” lo constituye una persona identificada en
la población o en un grupo de estudio que tiene una en-
fermedad, una alteración en el estado de salud o una
condición bajo investigación. Para identificar casos
puede utilizarse una gran variedad de procedimientos,
como diagnósticos médicos individuales, registros y
notificaciones, resúmenes de expedientes clínicos, en-
cuestas y tamizaje en la población. Es importante men-
cionar que, desde el punto de vista epidemiológico, la
ción clínica común, por lo que es importante que los ci-
rujanos y los hernistas se familiaricen con las clasifica-
ciones citadas anteriormente, a fin de que su adecuado
reporte mejore las estadísticas y la métrica en salud.4
Egresos hospitalarios
por hernias abdominales
Entre los principales motivos de egreso hospitalario,
ocupación de los especialistas en cirugía general o her-
nistas, el segundo lugar lo ocupan las hernias de la pared
abdominal en los hombres, después de la apendicitis. La
primera causa de egreso en las mujeres lo constituyen
la colelitiasis y la colecistitis, seguidas de la apendicitis
y de las hernias, que se ubican en tercer lugar.
El Sistema Nacional de Información en Salud regis-
tró entre 2004 y 2006 un total de 292 914 egresos de los
hospitales públicos debidos a cirugías por hernias de la
pared abdominal. Como se aprecia en el cuadro 3--5,
más de la mitad corresponden a casos de hernia inguinal
(53%), seguidos de hernia umbilical (23%), hernia ven-
tral (13%), hernia diafragmática (5%), hernias no espe-

Cuadro 3--6. Egresos hospitalarios del Sistema Nacional de Salud por hernias
de la pared abdominal según la institución de salud (2004 a 2006)
Institución 2004 2005 2006 Total
IMSS 38 372 39 277 38 360 116 009
Secretaría de Salud 34 760 39 083 41 509 115 352
ISSSTE 10 510 10 630 10 673 31 813
IMSS--Oportunidades 6 003 5 598 5 624 17 225
SEDENA 1 958 2 154 2 369 6 481
PEMEX 1 570 1 558 1 726 4 854
Secretaría de Marina 392 275 513 1 180
Total 93 565 98 575 100 774 292 914
Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud.
 Epidemiología de las hernias de la pared abdominal 25

Cuadro 3--7. Egresos hospitalarios por hernias de la pared abdominal en la Secretaría de Salud
y organismos públicos descentralizados estatales (2000 a 2007)
CIE--10: afección principal 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Total
K40: hernia inguinal 16 669 17 743 18 266 19 314 20 545 22 941 23 825 25 804 165 107
K41: hernia femoral 470 476 459 451 509 519 584 598 4 066
K42: hernia umbilical 6 831 7 139 7 266 7 577 8 098 9 494 10 515 11 595 68 515
K43: hernia ventral 2 939 3 028 3 173 3 493 3 518 3 965 4 269 4 496 28 881
K44: hernia diafragmática 633 625 714 728 945 933 1 043 1 245 6 866
K45: otras hernias 70 102 98 123 211 202 132 135 1 073
K46: hernia no especificada 719 818 790 857 933 1 027 1 141 1 312 7 597
Total 28 331 29 931 30 766 32 543 34 759 39 081 41 509 45 185 282 105
Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud.

cificadas de la cavidad abdominal (3%), hernia femoral
(1%) y otras hernias de la cavidad abdominal (0.4%).
El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
egresó 39.6% de los casos (cuadro 3--6), seguido por la
Secretaría de Salud (39.4%), el Instituto de Seguridad
y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
(ISSSTE) (10.9%), el IMSS--Oportunidades (5.9%), la
Secretaría de la Defensa Nacional (SEDENA) (2.2%),
Petróleos Mexicanos (PEMEX) (1.7%) y la Secretaría
de Marina (0.4%).
Las tendencias acerca del número de egresos hospita-
larios por tipo de hernia de la pared abdominal de la Se-
cretaría de Salud y los organismos públicos descentrali-
zados estatales de salud se han mantenido constantes en
los últimos ocho años (cuadro 3--7). De 282 105 casos,
53% de las hernias ocurrieron en hombres y 47% en mu-
jeres.
Según el grupo etario, 9% ocurrieron en el grupo de
0 a 4 años de edad; 9% en el de 5 a 14 años de edad; 12%
en el de 15 a 29 años de edad; 23% en el de 30 a 49 años;
17% en el de 60 a 74 años y 7% en los pacientes de 75
años de edad o más.
La figura 3--2 muestra la diferencia según el sexo,
donde se aprecia que las mujeres entre los 30 y los 59
años de edad tienen una frecuencia significativamente
más alta que los hombres, mientras que en los hombres
la frecuencia es más marcada en otros grupos etarios.
La distribución del sexo según el tipo de afección
principal se muestra en el cuadro 3--8, donde se observa
una frecuencia de hernia inguinal de 7:3 con predomi-
nio masculino y una proporción inversa en el resto de las
hernias, que se presentan más en el sexo femenino, con
excepción de la hernia diafragmática, donde la propor-
ción es casi de 1:1.
Mortalidad por hernias
de la pared abdominal
El lector de este capítulo debe identificar que los padeci-
mientos aparentemente “comunes” y “sencillos” son

30

25
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

20
Hombres
15
Mujeres
10

0
0a4 5 a 14 15 a 29 30 a 44 45 a 59 60 a 74 75 >

Figura 3--2. Distribución en porcentaje, por sexo y edad en quinquenios de 282 105 egresos por hernia de la pared abdominal
de la Secretaría de Salud y Organismos Públicos Descentralizados Estatales de Salud (2000 a 2007). Fuente: Sistema Nacional
de Información en Salud.
26 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 3)

Cuadro 3--8. Distribución por sexo y tipo de afección principal en población atendida por la Secretaría de
Salud Federal y organismos públicos descentralizados estatales entre 2000 y 2007
CIE--10: afección principal Hombres (%) Mujeres (%) Total
K40: hernia inguinal 114 854 70 50 237 30 165 091
K41: hernia femoral 850 21 3 216 79 4 066
K42: hernia umbilical 20 088 29 48 421 71 68 509
K43: hernia ventral 7 707 27 21 173 73 28 880
K44: hernia diafragmática 3 136 46 3 727 54 6 863
K45: otras hernias de la cavidad abdominal 283 26 790 74 1 073
K46: hernia no especificada de la cavidad abdominal 2 313 30 5 283 70 7 596
Total 149 231 53 132 847 47 282 078
Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud.

causa de mortalidad prematura en el Sistema Nacional
de Salud, y que las evidencias muestran además que hay
áreas de oportunidad para mejorar la calidad de la aten-
ción de las hernias de la pared abdominal.
A partir de 1976 la mortalidad por hernias de la pared
abdominal mostró en México una tendencia decreciente
en ambos sexos; sin embargo, el riesgo de muerte es ma-
yor en las mujeres, y esta brecha tiene una tendencia as-
cendente (figuras 3--3 y 3--4).
La disminución en la mortalidad observada es válida
en todos los grupos etarios, aunque la principal contri-
bución proviene de los adultos de ambos sexos de 20 a
59 años de edad (figuras 3--5 y 3--6).
La tasa de mortalidad por cada 1 000 egresos hospi-
talarios en el Sistema Nacional de Salud entre 2004 y
2006 se muestra en el cuadro 3--9, donde se observa que
la hernia femoral es ocho veces más mortal que la hernia
inguinal. Asimismo, la mortalidad por hernias de la pa-
red abdominal es dos veces mayor en los hospitales de
la Secretaría de Salud.
En los últimos ocho años murieron 1 143 mexicanos
por hernias de la pared abdominal.
En el cuadro 3--10 se aprecia que 42% de los casos
fallecieron por hernia inguinal, 7% por hernia femoral,
19% por hernia umbilical, 13% por hernia ventral y 5%
por hernia diafragmática.
Es importante que el lector sepa que, además de ha-
ber una mayor mortalidad por hernias de la pared abdo-
minal, existe una importante variación entre las diferen-
tes entidades federativas.
El riesgo de que una mujer que radique en el estado
de Zacatecas muera a causa de una hernia abdominal es

1.8
Hombres
1.6
Mujeres
1.4
Lineal (hombres)
1.2 Lineal (mujeres)

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0
1979 1982 1985 1988 1991 1994 1997 2000 2003 2006
Figura 3--3. Tasa de mortalidad por hernias de la pared abdominal por cada 100 000 habitantes de 1979 a 2006. Fuente: Sistema
Nacional de Información en Salud. INEGI, CONAPO.
 Epidemiología de las hernias de la pared abdominal 27

1.60

1.50

1.40

1.30

1.20

1.10

1.00
1979 1982 1985 1988 1991 1994 1997 2000 2003 2006

Figura 3--4. Tasa de mortalidad por hernias de la pared abdominal por cada 100 000 mujeres de 1979 a 2006. Fuente: Sistema
Nacional de Información en Salud. INEGI, CONAPO.

nueve veces mayor que el de una mujer que viva en
Quintana Roo (figura 3--7).
Casos esperados por
hernias de la pared abdominal
La práctica profesional del cirujano general o hernista
puede llevarse a cabo en los sectores público, social y
privado, y puede tener bajo su responsabilidad un por-
centaje de población. Por ello se anotan a continuación
algunas cifras que pueden ser útiles para el diseño de su
práctica.
El Sistema de Protección Social, o Seguro Popular,
que inició sus operaciones el 1 de enero de 2004, tiene
los siguientes indicadores por cada 10 000 usuarios: in-
cidencia de 6.93 casos de hernioplastia inguinal, 0.18
casos de hernioplastia crural, 2.82 casos de hernioplas-
tia umbilical y 1.18 de hernioplastia ventral.5
La prevalencia de hernia inguinal es de 11 casos por
cada 1 000 nacidos vivos. Un bebé que nace antes de
término tiene una probabilidad de 17 a 37% de desarro-
llar una hernia inguinal en los siguientes ocho años si
pesa menos de 1 kg, de 11 a 19% si pesa menos de 2 kg
y de hasta 31% si tiene parálisis cerebral infantil. La her-
nia inguinal predomina en el sexo masculino (91%) y
puede estar en el lado derecho (de 57 a 89%) o ser bilate-
ral (de 4 a 17%). Hasta 8% de los niños desarrollan her-
nia o hidrocele contralateral en los siguientes 5 a 15
años.

100.0
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

1980--84
1985--89
10.0 1990--94
1995--99
2000--06
1.0

0.1

0.01
0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85

Figura 3--5. Tendencia de mortalidad en tasa por hernias abdominales por cada 100 000 hombres de 1979 a 2006. Fuente: Sis-
tema Nacional de Información en Salud, INEGI, CONAPO.
28 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 3)

100.0
1980--84
10.0 1985--89
1990--94
1995--99
1.0 2000--06

0.1

0.01

0.001
0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85

Figura 3--6. Tendencia de mortalidad en tasa por hernias abdominales por cada 100 000 mujeres de 1979 a 2006. Fuente: Sistema
Nacional de Información en Salud, INEGI, CONAPO.

Si una niña se somete a reparación de la hernia ingui-
nal y se le realiza una exploración contralateral, habrá
persistencia del proceso vaginal en 39% de los casos al
año de edad, la cual disminuye progresivamente hasta
17% después de dos años y a 0% después de cinco años.
Es muy probable que un niño con criptorquidia pa-
dezca hernia inguinal concurrente, la cual está incarce-
rada en 95% de los casos y requiere una intervención
quirúrgica a la brevedad, dado que, si hay incarceración,
las complicaciones se presentan hasta en 10% de los
casos y hasta en 20% de los productos pretérmino, por
lo que el principio de reparación temprana de la hernia
inguinal o femoral continúa vigente. Por otro lado, un
tercio de los adultos mayores refieren la aparición de la

Zacatecas
San Luis Potosí
Veracruz
Distrito Federal
Yucatán
Jalisco
Coahuila
Puebla
Morelos
Nayarit
Aguascalientes
Hidalgo
Guanajuato
R. Mexicana
Nuevo León
Tlaxcala
Oaxaca
Durango
Baja California Sur
Campeche
Tabasco
Chihuahua
Tamaulipas
Michoacán
Querétaro
Sinaloa
Colima
México
Chiapas
Baja California
Sonora
Guerrero
Quintana Roo
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0

Figura 3--7. Tasa de mortalidad por hernias abdominales por cada 100 000 mujeres, según la entidad federativa. Fuente: Sistema
Nacional de Información en Salud, INEGI, CONAPO.
 Epidemiología de las hernias de la pared abdominal 29

Cuadro 3--9. Tasa de mortalidad por cada 1 000 egresos según el tipo de hernia de
la pared abdominal y la institución del Sistema Nacional de Salud (2004 a 2006)
Criterio Egresos Tasa
CIE--10: afección principal
K40: hernia inguinal 156 703 1.7
K41: hernia femoral 3 284 14.0
K42: hernia umbilical 68 316 2.1
K43: hernia ventral 38 590 2.4
K44: hernia diafragmática 14 878 2.8
K45: otras hernias de la cavidad abdominal 957 12.5
K46: hernia no especificada de la cavidad abdominal 10 186 10.0
Institución
IMSS 116 009 1.7
Secretaría de Salud 115 352 3.6
ISSSTE 31 813 1.6
IMSS--Oportunidades 17 225 1.5
SEDENA 6 481 --
PEMEX 4 854 1.6
Secretaría de Marina 1 180 --
Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud.

hernia un año o más antes de acudir al médico. La hernia
inguinal tiene una recurrencia de 11 a 20% y se presenta
irreducible entre 7 y 30% de los casos. Un paciente con
cirrosis y obstrucción de la salida vesical por hiperplasia
prostática tiene mayor probabilidad de desarrollar una
hernia inguinal. La hernia inguinal como causa de ciru-
gía de urgencia se presenta en 22% de los pacientes de
70 a 79 años de edad, en 53% de los casos de 80 a 89
años de edad y en 89% de los pacientes mayores de 90
años de edad. La mortalidad es alta en esta población,
por lo que la hernia de pared abdominal debe repararse
en cuanto sea detectada.

Cuadro 3--10. Mortalidad por sexo y tipo de afección principal en la población atendida por la Secretaría
de Salud Federal y organismos públicos descentralizados estatales entre 2000 y 2007
CIE--10: afección principal Hombres (%) Mujeres (%) Total
K40: hernia inguinal 269 55 216 45 485
K41: hernia femoral 19 23 62 77 81
K42: hernia umbilical 46 21 172 79 218
K43: hernia ventral 38 26 106 74 144
K44: hernia diafragmática 41 66 21 34 62
K45: otras hernias de la cavidad abdominal 3 38 5 63 8
K46: hernia no especificada de la cavidad abdominal 44 30 101 70 145
Total 460 40 683 60 1 143
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Fuente: SINAIS.

REFERENCIAS
1. WHO: Clasificación estadística internacional de enferme-
dades y problemas relacionados con la salud. 10ª ed. 2003.
http://www.who.int/whosis/icd10.
2. CEMECE, Centro Mexicano para la Clasificación de En-
fermedades: Secretaría de Salud. 2004. http://www.salud.
gob.x/apps/htdocs/cemece/principal.html.
3. CDC: ICD--9--CM. Coordination and Maintenance Commit-
tee. http://www.cdc.gov/nchs/about/otheract/icd9/maint/
maint.htm.
4. PAHO: Normas y estándares en epidemiología: definiciones
de caso. Organización Panamericana de la Salud. 2004. Bol
Epidemiol 1999;20(1):1--2. http://www.paho.org/Spanish/
SHA/bs991norms.htm.
5. CNPSS: Catálogo de Servicios Esenciales en Salud: Comi-
sión Nacional de Protección Social en Salud. México, Direc-
ción General de Gestión en Servicios de Salud, 2004:1--51.
30 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 3)

La enseñanza de la cirugía herniaria
Juan Carlos Mayagoitia González, Juan Antonio López Corvalá, Fernando Guzmán Cordero,
Eduardo Javier Jaramillo de la Torre, Octavio Ávila Mercado, José de Jesús Ocampo Huerta
INTRODUCCIÓN
En 1948 Fairbank dijo: “No hay mejor forma de conocer
la habilidad técnica de un cirujano que verlo operar una
hernioplastia.” Si bien esta afirmación es totalmente
cierta y hay muchos cirujanos con gran habilidad técni-
ca y conocimientos en el campo de las hernias de pared,
vale la pena preguntarse: ¿Cómo es que ellos han logra-
do adquirir dichos conocimientos y habilidades?, y lo
más importante: ¿Cuál sería el proceso o la metodología
para que estos cirujanos transmitieran sus conocimien-
tos y experiencia a las nuevas generaciones de residen-
tes y cirujanos, en aras de lograr que sus buenos resulta-
dos sean reproducibles?
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 4--1. En la Grecia antigua la enseñanza de la medi-
cina en general era de forma tutelar: el alumno servía de
aprendiz por uno o dos años.
31
Capítulo 4
La enseñanza de la cirugía en general y de la cirugía
herniaria en particular ha estado plagada de deficiencias
y desinterés por parte de los “cirujanos expertos”, a la
vez que por parte de los residentes y cirujanos recepto-
res de estos conocimientos. El Dr. Ira Rutkow (ahora re-
tirado de la cirugía, pero dedicado a la investigación y
publicación de libros y artículos que tratan de la historia
de la cirugía general) confió a los autores, cuando lo
cuestionaron en 2008, acerca de la información que
existe respecto a la enseñanza de la cirugía herniaria:
“La enseñanza de la hernia es un tema del cual los ciru-
janos habitualmente no hablan ni escriben. Hasta el mo-
mento, les aseguro que no hay ningún artículo al res-
pecto.”
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Ante esta falta de información hay que recordar algunos
puntos de interés acerca de la historia de la enseñanza
de la medicina, en especial en el área de la cirugía.
En la antigua Grecia, al igual que se hacía en todas las
profesiones y oficios, se enseñaba lo que se conocía
como “medicina hipocrática”, en la cual el médico o tu-
tor se hacía responsable de su alumno o aprendiz por
uno a dos años, creando a un nuevo médico al final de
este tiempo, y si bien el refrán admite que en ocasiones
el alumno supera a su maestro, en la mayoría de los ca-
sos el alumno sólo era una mala copia de aquél (figura
4--1). En el México prehispánico1 se describen las pri-
meras formas de transmitir el conocimiento médico, del
temachtlani (maestro o tutor) al monachti (alumno o
32 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 4--2. Enseñanza de la medicina en forma oral por
parte del temachtlani (maestro o tutor) al monachti (alumno
o aprendiz).
aprendiz), básicamente en forma oral y desconociendo
cuánta práctica se llegaba a adquirir. Sin embargo, se
conoce y se encuentra documentada la habilidad de los
médicos mexicas o titici (voz náhuatl que indica el plu-
ral; ticitl es el singular) para practicar ciertos procedi-
mientos quirúrgicos (figura 4--2).
En los siglos XIII y XIV, a finales de la Edad Media,
se cuenta ya con reportes de la enseñanza más formal de
la medicina y los procedimientos quirúrgicos, aunque
por desgracia lo que predomina es la práctica quirúrgica
informal y su enseñanza por parte de los cirujanos bar-
beros o itinerantes, con conocimientos adquiridos de
manera práctica y no formal2,3 (figura 4--3), aunque cu-
riosamente más versados en la implementación de los
procedimientos quirúrgicos menores y odontológicos
(figura 4--4) que los cirujanos con una capacitación for-
mal no efectuaban. A pesar del desprestigio que se le dio
a la cirugía con este tipo de práctica, existen referencias
Figura 4--3. Cirujano barbero y sus instrumentos.
(Capítulo 4)
Figura 4--4. Los cirujanos barberos eran hábiles en procedi-
mientos odontológicos y quirúrgicos menores.
de que muchos cirujanos famosos con educación médi-
ca formal adquirieron sus conocimientos y habilidades
quirúrgicas precisamente como aprendices en tiendas
de barberos.2
Corresponde a Theodor Billroth (Viena, 1823--1910)
ser el creador en Europa de los sistemas de educación
médica y quirúrgica en las universidades. Además le co-
rresponde el honor de haber sido el iniciador de la pri-
mera residencia quirúrgica tutelar en el mundo, con su
famoso lema de “Ver, ayudar y hacer” (figura 4--5).
William Halsted (EUA, 1852--1922) trasladó la ex-
periencia inicial de Billroth en Europa al continente
americano y empezó con la residencia quirúrgica tutelar
en el Hospital Johns Hopkins con una variación del
lema original: “Aprender viendo y haciendo.”
En México el Dr. Eduardo Liceaga, Secretario de Sa-
lubridad, el 7 de diciembre de 1885 publicó su proyecto
de creación de un Hospital General en la ciudad de Mé-
xico. En su discurso al presentar este proyecto refiere
aspectos interesantes como: “La medicina debe ser ob-
jetiva y hacerse en los enfermos... Las naciones civiliza-
das han convenido que los enfermos que se asistan por
la beneficencia pública sirvan para este propósito y de
Figura 4--5. Billroth (izq.) y Halsted (der.), iniciadores de las
residencias quirúrgicas formales en Europa y en América,
respectivamente.

esta manera redunde en beneficio de los mismos enfer-
mos al ser atendidos con mayor asiduidad por los médi-
cos que aprenden y más cuidadosamente observados
por éstos... La experiencia ha demostrado que los mejo-
res médicos son los que se han formado, con este siste-
ma...”
El Hospital General de México lo inauguró el 5 de fe-
brero de 1905 el general Porfirio Díaz. Precisamente en
este hospital se inician formalmente en 1942 las espe-
cialidades médicas, incluida la residencia en cirugía ge-
neral, pero no es sino hasta 1967 que se convierten en
cursos universitarios reconocidos por la Universidad
Nacional Autónoma de México (UNAM), y en 1994 se
inicia un Programa Único de Especialidades Médicas
(PUEM),4 tal como sigue en la actualidad. A pesar de
que este programa único tiene algunas deficiencias,
como la de aplicarse casi por igual a todas las especiali-
dades,5 les da importancia a las especialidades quirúrgi-
cas al referir que los residentes deben participar como
observadores de los procedimientos quirúrgicos, ser
ayudantes después y finalmente cirujanos ayudados y
supervisados para la realización de los procedimientos
(tal como lo refirieron Billroth y Halsted).
Enseñanza de la cirugía herniaria
¿Por qué enseñar específicamente el tema de la patolo-
gía herniaria? Se sabe que no es una subespecialidad
formal con residencia, pero a través de la historia ha ha-
bido cirujanos que han dedicado su vida a la cirugía, el
estudio y la enseñanza de esta patología tan común.
Como antecedente podría citarse que la patología
herniaria es una de las más frecuentes y que el procedi-
miento de hernioplastia es el que más realiza un cirujano
general en su práctica diaria. Se calcula que entre 15 y
20% de la población mundial tuvo, tiene o tendrá en el
transcurso de su vida una hernia de la pared abdominal
que requerirá cirugía de hernioplastia. Esto la hace un
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
padecimiento con una prevalencia alta. La hernioplastia
se considera la cirugía que ocupa el segundo lugar en to-
dos los hospitales, y las cifras de hernioplastias realiza-
das en el mundo alcanzan cifras impresionantes;
700 000 plastias inguinales anuales en adultos en EUA,
más de un millón de plastias inguinales en niños en
EUA y 400 000 en el Reino Unido, 580 000 plastias de
todos los tipos en América Latina en el año 2008 y en
ese mismo año más de 150 000 plastias en México.6
Ante los datos anteriores cabría inferir que al tener la
patología herniaria una frecuencia de presentación tan
alta y al ser la hernioplastia uno de los procedimientos
que más realiza un cirujano general, precisamente la ci-
La enseñanza de la cirugía herniaria 33
rugía de la hernia debería ser lo que mejor sabe hacer el
cirujano y los resultados de este procedimiento estar en-
tre los más efectivos. ¡Sin embargo, nada más alejado
de la verdad! La anatomía de la región inguinal y la pa-
red abdominal es la que menos dominan el residente
quirúrgico y la mayoría de los cirujanos ya formados.
La anatomía posterior de la región inguinal es práctica-
mente desconocida para algunos. Los resultados de las
hernioplastias son mediocres, con índices de recurren-
cia entre 15 y 25% de las plastias inguinales y hasta de
50% en las incisionales con técnicas tensionantes. Los
resultados en cuanto a recurrencias han mejorado con
las técnicas sin tensión y la aplicación de prótesis, aun-
que sin llegar a suprimir las recidivas.
La enseñanza de la hernia ha sufrido por muchos
años la indiferencia de la mayor parte de los cirujanos
y tiene múltiples deficiencias; entre ellas las más fre-
cuentes son:
S Nula tutoría del cirujano adscrito o tutor.
S El cierre de la pared abdominal se delega al R1 o
al interno de pregrado sin haber sido adiestrados
en la forma de hacerlo.
S Las “hernitas” son para el R1 o R2 muchas veces
sin tutoría.
S La enseñanza de la hernioplastia se imparte de re-
sidente a residente, dejando defectos agregados y
aumentados en las técnicas de reparación.
S Nunca hay actualización sobre la patología her-
niaria por parte de los tutores.
S No es vistosa una tesis de residencia sobre patolo-
gía herniaria.
A continuación se analizarán algunos aspectos intere-
santes que han hecho que la cirugía y la enseñanza de la
hernia no hayan logrado el mismo avance que otros pro-
cedimientos quirúrgicos, y cómo en la actualidad se ha
tratado de revertir esta tendencia y convertirla, si no en
una verdadera subespecialidad, sí en un área de trabajo
interesante con enseñanza formal de los principios bási-
cos y avanzados.
DESCONOCIMIENTO DE LA ANATOMÍA
DE LA PARED ABDOMINAL
Antonio de Gimbernat (España, 1742--1790) comentó
al cuestionársele sobre su libro y su autor anatomista
preferidos: “Mi autor favorito es el cadáver humano. El
cuerpo humano es el libro natural, del que no me aparta-
34 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 4--6. Talleres de reparación herniaria en su módulo de
anatomía y disección de cadáver impartidos por la Asocia-
ción Mexicana de Hernia.
ré ni un punto, y lo preferiré a cualquier otro.” Ante esto,
resulta increíble el nivel de desconocimiento de la ana-
tomía de la región inguinal y de la pared abdominal. En
los talleres teórico--prácticos de dos días de duración
que ha efectuado la Asociación Mexicana de Hernia a
lo largo de los últimos 10 años, dirigidos a residentes y
cirujanos generales de todo nivel de experiencia (figura
4--6), el resultado de la preevaluación inicial apenas al-
canza los 4.2 puntos (sobre 10) y se eleva a 8 en la pose-
valuación.
En los cursos de diplomado de cirugía herniaria los
resultados de la preevaluación tienen en promedio 5.1
puntos, que se eleva a 8.9 en las posevaluaciones. Lo
anterior indica la poca importancia que se le ha dado por
mucho tiempo a esta región tanto en las universidades
médicas como en los hospitales formadores de residen-
tes quirúrgicos.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Siempre han existido diferentes técnicas quirúrgicas
para la resolución de una misma patología, y se conside-
ra como algo natural. Hay patologías que se operan
exactamente igual tanto por vía abierta como por vía la-
paroscópica y resultan fáciles de aprender y de enseñar.
Sin embargo, la cirugía herniaria tiene características
especiales.
Parecerá cosa de locos saber que en el momento ac-
tual existen para la misma patología más de 10 técnicas
de reparación abierta para hernia inguinal de forma ten-
sionante, más de 17 técnicas abiertas con malla y 3 téc-
nicas laparoscópicas. Al hablar de hernia incisional y
hernia ventral existe una sola técnica de reparación
abierta con tensión, al menos cinco abiertas sin tensión
con malla y dos técnicas por vía laparoscópica. Por si
fuera poco, hay para elegir entre más de 120 tipos dife-
(Capítulo 4)
rentes de mallas y dispositivos para realizar hernioplas-
tias sin tensión.
Sir Astley Paston Cooper señaló en 1804: “Ninguna
enfermedad exige más imperiosamente conocimientos
anatómicos precisos que las diversas variedades de her-
nia, unidos a una gran capacidad quirúrgica.”
Ante esta afirmación y la cantidad de técnicas exis-
tentes es comprensible la dificultad para dominar cada
una de las técnicas y del mismo modo lograr transmitir
su enseñanza.
Ya se mencionó la dificultad de transmitir el conoci-
miento de una técnica quirúrgica por parte de un resi-
dente de tercer o cuarto año, el cual probablemente des-
conoce los datos finos de la anatomía inguinal y fue
adiestrado de manera deficiente en la técnica quirúrgica
por sus residentes superiores cuando era residente de
primer año. El resultado ha sido tener varias generacio-
nes de cirujanos que realizan técnicas tensionantes, e in-
cluso libres de tensión, sin aplicar todos los fundamentos
y pasos básicos en el momento de realizar las hernio-
plastias.
METODOLOGÍA
No hay un consenso universal de cómo debe enseñarse
la patología herniaria; así, en los diferentes países de
Latinoamérica y Europa no se especifica cómo y cuán-
do se debe tocar el tema de las hernias de pared abdomi-
nal en los programas de residencia. De igual forma, la
cantidad de cirugías abiertas y laparoscópicas que un re-
sidente debería haber realizado como ayudante y ciruja-
no se considera escasa y sin explicar la metodología del
adiestramiento psicomotriz.
Parece difícil incidir en la mejora de la enseñanza a
nivel de la residencia quirúrgica, ya que, de acuerdo con
los diferentes países, aquélla puede encontrarse regula-
da por la universidad, los ministerios de salud, la socie-
dad quirúrgica o por el gobierno, lo que dificulta encon-
trar una estandarización de los procesos de enseñanza.
Ante esto, han sido las distintas Asociaciones de Hernia
(estadounidense, europea, hispanoamericana, mexica-
na, brasileña, argentina, etc.) las que han tomado la ba-
tuta para mejorar y establecer esta estandarización de la
enseñanza teórica y práctica de la cirugía herniaria. De-
safortunadamente, sólo se ha podido implementar este
adiestramiento luego del periodo de residencia a ciruja-
nos ya formados, por medio de cursos, talleres, adiestra-
mientos y diplomados universitarios, como en el caso
de México.
 La enseñanza de la cirugía herniaria 35

PERFIL DEL CIRUJANO 3. Diploma universitario en hernias de la pared abdo-

DE HERNIA Y DEL INSTRUCTOR minal. Esto garantiza que se ha cursado un progra-
ma universitario oficial donde se han adquirido
conocimientos y destrezas en el manejo de los es-
cenarios en que se presenta la patología herniaria.
Durante muchos años no se entendió la importancia de 4. Membresía en al menos una asociación académica
contar con un buen “profesor” para la enseñanza de en hernias de la pared abdominal (asociación de
cualquier área de la medicina. De esta forma, los profe- hernia del país respectivo, American Hernia Socie-
sores titulares de los cursos de residencia recayeron en ty o European Hernia Society, Federación Latinoa-
los jefes de departamento de cirugía general (más inte- mericana de Hernia, Sociedad Hispano--Americana
resados en los aspectos administrativos de su departa- de Hernia). Esto permite saber que el especialista
mento clínico que en la enseñanza), y sus adjuntos eran además pertenece a una institución cuyo principal
los cirujanos generales adscritos al servicio, sin ningún objetivo es proporcionar la actualización de cono-
conocimiento o adiestramiento en pedagogía o metodo- cimientos a través de educación médica continua
logía de la enseñanza. Estas deficiencias se minimiza- en el campo de las hernias.
ban un poco al tener el residente la oportunidad de rotar 5. Artículo publicado en una revista o libro relacio-
con diferentes cirujanos durante su periodo de forma- nado con la cirugía herniaria. Esto indica que el es-
ción, lo que le daba la oportunidad de encontrar a algún pecialista ha sometido su experiencia profesional
cirujano con conocimientos e interés en la enseñanza, en el campo de la cirugía herniaria a un escrutinio
otro con habilidades quirúrgicas sobresalientes, otro bajo criterios de metodología científica.
con interés en la investigación, etc., lo que permitía que 6. Ponente como profesor titular o invitado en con-
al final de su residencia el alumno amalgamara toda la gresos relacionados a la cirugía herniaria. Esto se-
información y creara su estilo de práctica quirúrgica. De ñala que el especialista ya es reconocido en el
aquí la importancia de rotar durante la residencia con la entorno profesional por sus colegas como un espe-
mayor cantidad de cirujanos posible para aprender y va- cialista con amplios conocimientos y destrezas en
lorar lo bueno y lo malo de cada uno y normar el propio el campo de la cirugía herniaria.
criterio. Rotar siempre con el mismo “buen cirujano” lo 7. Asistente a algún congreso relacionado con la ci-
que conseguirá a final de cuentas es una mala imitación rugía herniaria.
del maestro, como en la lejana época de los aprendices. 8. Asistente a cursos y diplomados de hernia. Esto
avala la actualización de conocimientos necesa-
rios para el ejercicio profesional y ético en la repa-
ración de los defectos herniarios a lo cual tiene de-
ESTADO ACTUAL DE LA ENSEÑANZA recho todo paciente.
DE LA CIRUGÍA HERNIARIA
Al cumplir con estos requisitos, el candidato ideal para
considerarse profesor o instructor de patología hernia-
ria deberá tener también conocimientos en técnicas de
microenseñanza y macroenseñanza, habilidad en comu-
Hoy se sabe que el cirujano que se considere un profesor
nicación verbal y corporal efectiva para la transmisión de
o un tutor debe cumplir cierto perfil o requisitos para ser
conocimientos, facilidad para inducir en el alumno la
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

no sólo un simple transmisor del conocimiento y de las

búsqueda del conocimiento y la capacidad de realizar en
habilidades quirúrgicas hacia los residentes, sino un ver-
el quirófano todo lo que enseñe o comunique (en la Aso-
dadero facilitador para la adquisición de estas experien-
ciación Mexicana de Hernia se llama congruencia oro-
cias y conocimientos. En el tema específico de la ense-
manual: “Lo que enseño lo reproduzco en el paciente”).
ñanza de la hernia se cuenta con un avance interesante
planteado por Álvarez Quintero, al establecer como
parte de los lineamientos de la Asociación Mexicana de ESTRATEGIAS EN LA ENSEÑANZA
Hernia el perfil que debe tener un médico que quiera DE LA CIRUGÍA ABIERTA DE
dedicarse de lleno a la cirugía de la patología herniaria: LA HERNIA

1. Título y cédula DE especialista en cirugía general.

2. Certificación vigente por el Consejo de Cirugía En el futuro el verdadero proceso de enseñanza deberá
General. realizarse desde la residencia, al estructurar y estandari-
36 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 4--7. Diplomados diseñados para 20 a 25 alumnos con conferencias, prácticas en simuladores, cirugía experimental en
animales y cirugía en vivo con pacientes.
zar la forma en que se deberá ir avanzando paulatina-
mente en los conocimientos anatómicos, etiológicos y
de técnicas quirúrgicas a lo largo de toda la especializa-
ción en cirugía general. Mientras esto no ocurra se se-
guirá con las diferentes herramientas que se han imple-
mentado desde hace casi 20 años para la enseñanza de
la cirugía abierta de la hernia de la pared abdominal.
Talleres teórico--prácticos
Son ideales para grupos de 8 a 10 cirujanos ya formados
o residentes quirúrgicos en su último año de especiali-
dad. Se basan en actividades de uno o dos días en las que
se imparten de cuatro a seis temas específicos e interacti-
vos; se pasa después a la realización de cirugía en pacien-
tes, realizada por uno o varios de los profesores con la
ayudantía de los alumnos, los cuales realizan diferentes
pasos de las técnicas que se les han enseñado. Sobre la
marcha se comentan dudas, variaciones y recomendacio-
nes específicas para cada caso que pudiera presentarse.
Diplomado en cirugía de hernia
Lo realiza desde 2008 la Asociación Mexicana de Her-
nia, con aval universitario. Se trata de un curso intensivo
(Capítulo 4)
de 92 h de duración (nueve días) en el que se imparten
50 h de enseñanza teórica con temas básicos, generali-
dades, técnicas abiertas, laparoscópicas, complicacio-
nes y sesiones de preguntas y respuestas. Hay 16 h de
talleres y simuladores, 10 h de laboratorio con realiza-
ción de técnicas (tanto abiertas como laparoscópicas) en
animales de laboratorio y finalmente 16 h de cirugía en
pacientes. Estas últimas son realizadas por los profeso-
res ayudados por los alumnos, los cuales tienen la opor-
tunidad de ver en pacientes reales la aplicación de la to-
talidad de las técnicas existentes (figura 4--7).
Si bien en estos talleres y diplomados es difícil que
cada alumno realice la totalidad de los pasos de las téc-
nicas sobre las cuales se le ha instruido, debe recordarse
que, a diferencia de la cirugía laparoscópica, la curva de
aprendizaje de la cirugía abierta es mucho más corta y en
la mayoría de los casos basta con observar al profesor du-
rante la realización de uno o dos procedimientos para que
dichas técnicas puedan ser reproducidas por el alumno.
ENSEÑANZA DE LA CIRUGÍA
HERNIARIA LAPAROSCÓPICA
El abordaje laparoscópico en cirugía general ha sido
uno de los avances más importantes en las últimas déca-

das por las grandes ventajas que ofrece a los pacientes,
producto de la mínima invasión a la pared y la cavidad
abdominal. Aunque es el estándar de oro en la mayoría
de los procedimientos abdominales, como colecistecto-
mía, cirugía antirreflujo, apendicectomía, adrenalecto-
mía, entre otros, en el caso de la plastia inguinal no es
el abordaje de elección.
El primer error del abordaje laparoscópico en la plas-
tia inguinal fue que algunos cirujanos pioneros intenta-
ron cerrar el defecto herniario con sutura, grapas, malla
enrollada o como parche, lo que provocó un gran núme-
ro de fracasos, manifestados por complicaciones y reci-
divas debido a que se ignoró el principio básico del
abordaje laparoscópico, que es “imitar lo ya probado en
cirugía abierta pero cambiando únicamente el abordaje”.
No fue sino hasta 1992 que se imitó la plastia inguinal
con abordaje posterior propuesta por Rives y Stoppa,
surgiendo de esta manera la plastia inguinal transabdo-
minal preperitoneal (TAPP) presentada por Corbitt, que
busca evitar las complicaciones derivadas de la técnica
de colocación de malla intraperitoneal (IPOM) en con-
tacto con las asas intestinales, y la técnica totalmente ex-
traperitoneal (TEP), descrita por Ferzly y posteriormen-
te por McKernan y Laws, que se caracteriza por ser una
plastia endoscópica y no laparoscópica, ya que no abor-
da la cavidad peritoneal sino el espacio virtual creado
entre las estructuras musculoaponeuróticas del orificio
miopectíneo y el peritoneo subyacente.
Para justificar el abordaje laparoscópico de la plastia
inguinal se debe cumplir con lo siguiente: tiempo qui-
rúrgico, morbilidad y recurrencias similares o menores
al abordaje abierto, y ofrecer a la vez las ventajas del
abordaje laparoscópico: menor dolor posoperatorio,
menor dolor crónico, reincorporación rápida a las acti-
vidades y resultado estético.
ESTADO ACTUAL
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La pregunta para cumplir con los enunciados anteriores
sería: ¿Qué curva de aprendizaje o qué parámetros debe
cumplir el cirujano?
En la literatura se menciona que la plastia inguinal
con abordaje laparoscópico requiere una curva de
aprendizaje larga. Algunos reportes mencionan que se
requieren 250 casos para que el cirujano obtenga resul-
tados similares o superiores al abordaje abierto en cuan-
to a morbilidad y recurrencias. Otras publicaciones afir-
man que la curva de aprendizaje es larga, oscilando
La enseñanza de la cirugía herniaria 37
entre 30 y 300 procedimientos con tutoría. La curva de
aprendizaje en abordaje laparoscópico se refiere al nú-
mero de procedimientos necesarios para obtener un
tiempo quirúrgico adecuado y un porcentaje de compli-
caciones similar al abordaje convencional.
En el centro de entrenamiento de los autores se rea-
lizó un estudio en donde se establecen los siguientes pa-
rámetros para cumplir con la curva de aprendizaje:
1. Cirujano con experiencia en laparoscopia.
2. Conocimiento anatómico de la región inguinal
posterior.
3. Realización de procedimientos con supervisión
tutorial.
4. Estandarización de procedimientos.
Con lo anterior se logra estabilizar el tiempo quirúrgico
con mínimas complicaciones entre los procedimientos
20 y 30.
Estos resultados tan diferentes hacen pensar que la
plastia inguinal con abordaje laparoscópico es un proce-
dimiento complejo con curva de aprendizaje larga, por
lo que su enseñanza amerita una estrategia.
En los últimos años se ha incrementado la plastia in-
guinal por vía laparoscópica, pero aún está lejos de
practicarse en por lo menos 50% de los casos. En Lati-
noamérica se calcula en menos de 8%, y en México se
menciona que su realización es por abajo de 5% (Mille-
nium Research Group).
La Asociación Mexicana de Hernia ha sido la encar-
gada de difundir el estudio y el manejo de las hernias.
Dicha asociación empezó con retraso en la difusión del
abordaje laparoscópico, pues apenas en 2004 en sus di-
plomados se integraron ponencias y prácticas de labora-
torio con animales con este abordaje en la plastia ingui-
nal.
Los buenos resultados por cirujanos experimentados
han permitido que cada vez más cirujanos estén intere-
sados en este abordaje. Existen varios factores que han
impedido el cambio de la plastia inguinal de abordaje
abierto a abordaje laparoscópico:
1. La técnica que imita el abordaje abierto (plastia
tipo Stoppa, abordaje posterior) es poco practica-
da, por lo que existe un gran desconocimiento de
la anatomía de dicha región.
2. La morbilidad, la recurrencia y los tiempos quirúr-
gicos se incrementan en los cirujanos que intentan
practicarla sin tener un entrenamiento adecuado.
3. Son insuficientes los cursos de tres a siete días, ya
que se necesita una estrategia especial de enseñan-
za. Se ha llegado al abandono de esta técnica por
malos resultados.
38 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
4. El costo de la plastia inguinal por vía laparoscópi-
ca es muy superior en comparación al abordaje
abierto, aunque la compensación es clara cuando
se mide el número de días de incapacidad y la rein-
corporación a las actividades laborales.
5. En el abordaje laparoscópico es obligada la aneste-
sia general, lo cual es una desventaja, puesto que al-
gunos grupos pregonan las ventajas de realizar plas-
tia inguinal abierta con sedación y anestesia local.
Al analizar el sector salud gubernamental el retraso es
más notorio debido a los planes de presupuestos rezaga-
dos; se argumenta que la plastia inguinal abierta es más
barata. Por otro lado, son pocos los cirujanos de estas
instituciones que tienen suficiente experiencia para ob-
tener resultados positivos, lo que sería un factor impor-
tante para el cambio.
ESTRATEGIAS EN LA ENSEÑANZA
DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
DE LA HERNIA
Al analizar los factores más importantes para el cambio
del abordaje abierto al laparoscópico en la plastia ingui-
nal la pregunta sería: ¿Cuál debe ser la estrategia?
Centros de entrenamiento en abordaje laparoscópico
con los siguientes requisitos:
1. Profesores con experiencia en abordaje laparoscó-
pico y con disposición a la enseñanza.
2. Equipo e instrumental adecuados con acceso a los
avances de la tecnología.
3. Programación quirúrgica acorde al curso que se
imparta para vencer la curva de aprendizaje.
4. Laboratorio con simuladores para adquirir o me-
jorar las habilidades técnicas.
5. Procedimientos quirúrgicos estandarizados.
6. Archivo videográfico.
7. Sesiones académicas.
8. Sistema de evaluación del cirujano.
Otra de las preguntas es: ¿Qué características bebe tener
el alumno y qué factores influirán en su curva de apren-
dizaje?
1. Práctica de la cirugía laparoscópica avanzada.
2. Dominio de la anatomía de la región inguinal pos-
terior.
(Capítulo 4)
Figura 4--8. Enseñanza de la cirugía laparoscópica en un
centro de entrenamiento especializado.
3. Interés por el aprendizaje de esta técnica.
Los antecedentes del cirujano y sus aptitudes quirúrgi-
cas serán importantes; no es recomendable tratar de
aprender esta técnica si no se domina el abordaje lapa-
roscópico, y por ello es importante la selección del
alumno. El alumno debe auxiliarse de todas las herra-
mientas para mejorar habilidades técnicas (videotrai-
ners, simuladores, etc.), pero sin sustituir la práctica
clínica con tutoría, que es donde se adquieren el conoci-
miento y el juicio clinicoquirúrgico para la formación
de un cirujano competente.
La frecuencia, el número de procedimientos y el
tiempo de entrenamiento siguen en discusión, siendo la
recomendación la tutoría personalizada y la protocoli-
zación de los procedimientos por pasos (figura 4--8).
En el centro de entrenamiento de los autores, una vez
que el alumno ha adquirido las habilidades técnicas para
un procedimiento laparoscópico avanzado, sigue un
programa de tres fases: observación, ayudantía y parti-
cipación del alumno como cirujano en todo el procedi-
miento:
1. Durante la fase de observación el alumno aprende
la instrumentación y el material necesario para la
plastia inguinal, la posición del paciente y la posi-
ción de los trocares, y se familiariza con la anato-
mía de la región inguinal posterior. Observa al ci-
rujano y al ayudante en cuanto a los movimientos
y la manipulación de los tejidos y las estructuras
anatómicas en el campo laparoscópico, y aprende
los pasos rutinarios de la plastia inguinal. Estos
pasos técnicos son explicados en detalle por el ci-
rujano experto en repetidas ocasiones, con el obje-

Figura 4--9. Métodos de ayuda para aprender la cirugía laparoscópica de hernia. Laboratorio de cirugía experimental con anima-
les, maniquíes y simuladores de cómputo con programas interactivos.
tivo de lograr una adecuada percepción del proce-
dimiento quirúrgico.
2. Posteriormente el alumno participa como ayudan-
te hasta alcanzar una adecuada coordinación entre
el cirujano y él.
3. Después el alumno empieza a realizar partes del
procedimiento en forma progresiva (pasos quirúr-
gicos) hasta que sea capaz de completar la cirugía,
logrando con esto la integración de la plastia in-
guinal laparoscópica.
4. Por último, la automatización y los tiempos qui-
rúrgicos aceptables se logran con la práctica repe-
tida y la instrucción de puntos finos (figura 4--9).
CONCLUSIONES
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La enseñanza de la cirugía de las hernias de pared abdo-
minal ha pasado de la improvisación a los cursos, talle-
res, diplomados y adiestramientos formales; para ello
las diferentes instituciones quirúrgicas, de hernia y
laparoscópicas han estandarizado su proceso en los últi-
REFERENCIAS
1. Martínez MG, Toledo PLH: Antecedentes históricos de la
cirugía general y los cirujanos. En: Vega Malagón: La cirugía
La enseñanza de la cirugía herniaria 39
mos años, con beneficios objetivos en la población qui-
rúrgica mundial.
La cirugía con abordaje abierto, más fácil de enseñar
y de aprender al tener una curva de aprendizaje corta,
sigue teniendo un papel preponderante en la instrucción
de cirujanos ya formados y de residentes en entrena-
miento. Se ha mejorado el conocimiento del perfil del
cirujano de hernias y del instructor de estos procedi-
mientos, así como la metodología de su enseñanza.
La plastia inguinal con abordaje laparoscópico no es
una moda pasajera ni tiende a desaparecer. Esta técnica,
en manos experimentadas y de quien haya cumplido con
su curva de aprendizaje, podría ser el estándar de oro por
sus buenos resultados. Para una práctica más común si-
gue pendiente la difusión de las estrategias para la ense-
ñanza, ya que requiere una curva de aprendizaje larga,
a diferencia de los abordajes abiertos.
Todavía se está en deuda con los residentes quirúrgi-
cos por no poder estandarizar aún la enseñanza de estos
procedimientos durante su periodo de adiestramiento
hospitalario, por los motivos que ya se han analizado. Es
ahí donde deberá seguir incidiéndose para lograr un
cambio radical.
general y el cirujano. 1ª ed. Universidad Autónoma de Que-
rétaro, 2011:3--13.
40 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
2. Mayagoitia JC: Hernias de la pared abdominal: El naci-
miento de una sociedad médica. Col Bras Cir 2010;37:4--5.
3. Plan Único de Especialización en Especialidades Médicas.
Cirugía General. UNAM, División de Estudios de Posgrado,
2009.
4. Vega MAJ, Mejía DAF, Vega MG, Yáñez VJD, Romero
MJL: Propuesta de programa básico de educación en la es-
pecialidad de cirugía general.
5. Ramírez BEJ: Epidemiología de las hernias de pared abdo-
minal. En: Mayagoitia JC: Hernias de la pared abdominal.
Tratamiento actual. 2ª ed. México, Alfil, 2009:9--20.
6. Gil GG: Educación continua en pared abdominal y proceso
de certificación. En: Carbonell, Moreno: Eventraciones.
Otras hernias de la pared y cavidad abdominal. 1ª ed. Vil-
mar, 2012:861--865.
7. Hernández LA: Herniólogo. Cir Gral 2012;34:7--8.
8. Moreno Egea A: Unidades de pared abdominal y formación
(en España). Rev Hispanoam Hernia 2013;1;55--56. www.el-
sevier.es/rehah.
9. Schultz I, Gaber J et al.: Laser laparoscopy herniorraphy. A
clinical trial preliminary results. J Laparoendos Surg 1990;
1:41--45.
10. López Corvalá JA, Guzmán CF, Martínez GA: Curva de
aprendizaje en plastia inguinal laparoscópica. ¿Cómo supe-
rarla? Cirujano General 2003;25(4);291--294.
(Capítulo 4)
11. Cullen KA, Hall MJ, Golosinskiy A: Ambulatory surgery
in the United States, 2006. National Health Statistics Re-
ports, No. 11. Revised. Hyattsville, National Center for
Health Statistics, 2009.
12. Neumayer L, Giobble Hurder A, Jonasson O et al.: Open
mesh vs. laparoscopic mesh repair of inguinal hernia. N Engl
J Med 2004;350:1819--1827.
13. Voitk AJ: The learning curve in laparoscopic hernia repair for
the community general surgeon. Can J Surg 1998;41:456--
460.
14. López Corvalá JA, Jaramillo de la Torre EJ, Bernal Gó-
mez R: Evolución y panorama actual de la cirugía laparoscó-
pica. En: Vega J, Pérez A, Magaña I, Carrasco J, Bernal R et
al. (eds.): Tratado de cirugía general. 2ª ed. México, El Ma-
nual Moderno, 2008:233--237.
15. López Corvalá JA, Guzmán Cordero F, Jaramillo de la
Torre EJ et al.: Plastia inguinal con abordaje laparoscópico
TAPP vs. TEP. Cirug Gen 2005;27(4):263--268.
16. López Corvalá JA, Jaramillo de la Torre EJ, Guzmán F,
Covarrubias M: Teaching minimally invasive surgery. En:
Frezza EE, Gagner M, Li M (eds.): International principles
of laparoscopic surgery. Ciné--Med, 2009.
17. Lim JW, Lee JY et al.: The learning curve for laparoscopic
totally extraperitoneal herniorrhaphy by moving average. J
Korean Surg Soc 2012;83:92--96.
 Capítulo 5
Anatomía de la pared abdominal
Sergio Damián Madeo, Luis Roberto Ramírez Mancillas

INTRODUCCIÓN 1. La pared posterior, osteomuscular, está dada por

En 1844 Sir Astley Cooper, de Inglaterra, decía: “Nin-
guna enfermedad del cuerpo humano requiere en su tra-
tamiento una mayor combinación del conocimiento
anatómico exacto y la habilidad quirúrgica que la hernia
en todas sus variantes.” En 1954 el estadounidense
Chester B. McVay afirmó: “...una hernia es un trastorno
anatómico, y para comprender su reparación es absolu-
tamente indispensable un conocimiento detallado de la
anatomía”. Condon dijo en 1978: “La anatomía de la re-
gión inguinal es malentendida por muchos cirujanos de
diferentes niveles de experiencia.” Por lo enunciado se
considera este capítulo de gran importancia para el ciru-
jano general, para que se entiendan la estructura, la fun-
ción, la patología y la terapéutica de las hernias.
la columna vertebral, el sacro y el hueso coxal
como estructuras óseas, y los músculos iliopsoas
y cuadrado lumbar.
2. La pared anterolateral está constituida por los
músculos rectos abdominales y piramidales por
delante, y por tres músculos anchos: oblicuo ex-
terno, oblicuo interno y transverso.
3. La pared superior está constituida por el músculo
diafragma.
4. La pared inferior está constituida por el piso pel-
viano (figura 5--1).
La pared anterolateral se divide a su vez en:
a. Una región mediana (esternocostopubiana), en
donde se contiene la región epigástrica, la umbili-
cal y la hipogástrica.

GENERALIDADES
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Se denomina abdomen a una porción anatómico--topo-

gráfica del tronco que tiene forma cilíndrica y cuyo
límite cefálico está determinado por la presencia de un
tabique horizontal, el músculo diafragma, que permite
dividir el tronco en dos cavidades: el tórax y el abdo-
men.
Mientras que la cavidad torácica tiene una pared pre-
dominantemente ósea, la pared de la cavidad abdominal
es predominantemente muscular, móvil y deformable.
Es posible reconocer cuatro paredes: Figura 5--1. Paredes del abdomen.

41
42 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
A B
Figura 5--2. A. Líneas de tensión (de Langer). B. Líneas de
Kraissl.
b. Una región lateral, en donde se reconoce una re-
gión costoiliaca y la inguinoabdominal.
PIEL
En la capa reticular de la dermis se encuentran fibras
colágenas dispuestas en forma paralela que dan a la piel
líneas divisorias, denominadas líneas de tensión (líneas
de Langer), en sentido latero--lateral. Las líneas de
Kraissl marcan la dirección en que se arruga la piel
cuando los músculos se contraen.
Este hecho es muy importante cuando el cirujano
efectúa las incisiones de piel para llevar a cabo las dife-
rentes laparotomías, ya que si aquéllas cruzan las líneas
de Langer o las de Kraissl las cicatrices serán más noto-
rias, a diferencia de las incisiones en el mismo sentido,
que determinarán una cicatriz más estética (figura 5--2).
Por debajo de la piel se encuentra el tejido graso sub-
cutáneo, que en general se organiza en dos capas:
Figura 5--3. Fotografía transoperatoria: fascias del tejido
graso.
(Capítulo 5)
Cuadro 5--1.
Pedículo Vasos
Medial Pudenda externa superior
Intermedio Epigástrica superficial (subcutánea abdomi-
nal)
Lateral Circunfleja iliaca superficial
a. Capa superficial o fascia de Camper.
b. Capa profunda o fascia de Scarpa (figura 5--3).
Es importante mencionar que en la región inguinoabdo-
minal estas capas de tejido graso son atravesadas por pe-
dículos vasculares importantes. Las arterias son ramas
colaterales de la arteria femoral común y las venas co-
rrespondientes drenan en el cayado de la vena safena
magna (vena safena interna) dentro del triángulo femo-
ral (de Scarpa) (cuadro 5--1).
Estos pedículos se encuentran durante la fase inicial
del abordaje para el tratamiento quirúrgico de una her-
nia inguinal en los extremos y en el medio de la incisión.
Por ello hay que tenerlos en cuenta y efectuar una he-
mostasia con ligaduras, para disminuir los hematomas
como complicación en el posoperatorio (figura 5--4).
PARED ANTEROLATERAL
La pared abdominal anterolateral está formada por cin-
co músculos planos. Éstos se dividen en mediales (recto
Figura 5--4. Vasos superficiales de la región inguinal (Mu-
seo). CIE: circunflejos iliacos externos; SA: subcutáneo ab-
dominal; PES: pudendos externos superiores.

anterior del abdomen y piramidal) y laterales (oblicuo
externo, interno y transverso).
Músculo recto mayor del abdomen
Es un músculo largo, aplanado en sentido anteroposte-
rior (acintado), par, ubicado a cada lado de la línea me-
dia, que se extiende desde el esternón y los cartílagos
costoesternales hasta la región pubiana del hueso coxal.
Inserciones
a. Inferior: por un fuerte tendón aplanado cuadriláte-
ro (2 a 3 cm) se inserta en el borde superior del pu-
bis entre la sínfisis pubiana y el tubérculo o espina
del pubis.
b. Superior: más ancha que la inferior, se inserta en
el borde inferior del 5º, 6º y 7º cartílagos costoes-
ternales.
Trayecto muscular
En su trayecto podálico el músculo disminuye de tama-
ño latero--lateral. Está interrumpido por intersecciones
aponeuróticas variables en número y ubicación (figura
5--5).
Un hecho de relevancia es que estas intersecciones se
unen a la hoja aponeurótica anterior de la vaina de los
rectos, pero no lo hacen hacia la hoja posterior. Esto se
demuestra en la disección intraoperatoria para la colo-
cación de una malla retrorrectal intravainal, en donde
este espacio es disecado fácilmente (figura 5--6).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 5--5. Disección cadavérica de los músculos rectos.
Anatomía de la pared abdominal 43
Figura 5--6. Fotografía transoperatoria. Véase la hoja pos-
terior con vaina de Albanese. Obsérvese que en la cara pos-
terior del músculo no hay intersecciones aponeuróticas.
Inervación
La inervación está otorgada por los seis últimos nervios
intercostales, y en la parte inferior por las ramas abdo-
minales de los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal.
Vascularización
Está formada por la anastomosis de la arteria epigástrica
inferior, rama de la arteria iliaca externa, y la arteria epi-
gástrica superior, rama de la mamaria interna.
Relaciones
El músculo se encuentra encerrado en su porción supra-
umbilical por la vaina aponeurótica del músculo recto,
formada por las aponeurosis de los tres músculos latera-
les. En el sector infraumbilical estas aponeurosis trans-
curren en su totalidad por delante del músculo. Por den-
tro de esta vaina, en su cara posterior, se encuentran los
vasos epigástricos inferiores y superiores. Hacia delan-
te, en su sector inferior, está el músculo piramidal.
Hacia atrás están la fascia transversalis y el espacio
preperitoneal, que separan al músculo del peritoneo.
En el borde lateral se relaciona en la parte supraumbi-
lical con la división de la aponeurosis del músculo obli-
cuo menor y en la región infraumbilical con la fascia
transversalis adelgazada y el espacio preperitoneal. En
este sector se puede separar el espacio preperitoneal
para alojar las mallas por detrás de la fascia transversalis.
Medialmente en la porción supraumbilical se rela-
ciona con el músculo recto anterior contralateral en la
denominada línea alba, formada por el entrecruzamien-
to de las aponeurosis de los músculos laterales. En su
trayecto infraumbilical la relación es directa.
44 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 5)

Músculo piramidal Músculos anchos laterales del abdomen

Es un músculo pequeño, aplanado, par, ubicado a cada
lado de la línea media por delante del músculo recto ma-
yor del abdomen. Tiene la forma de un triángulo de base
inferior.
Inserciones
El músculo se origina en el borde superior del pubis, con
una dirección superomedial que termina en la línea me-
dia insertándose con el contralateral y formando la línea
alba (figura 5--7).
Inervación
Está dada por el 12º nervio intercostal y los nervios ilio-
hipogástrico e ilioinguinal.
Son músculos aplanados, anchos, con una porción mus-
cular posterolateral y una aponeurótica anterolateral.
Son tres músculos (oblicuo externo, interno y transver-
so) que se disponen en capas superpuestas de superficie
a profundidad.
Músculo oblicuo externo
o mayor del abdomen
Es un músculo ancho, cuadrilátero, con fibras muscula-
res oblicuas en dirección podálica y medial. Se extiende
desde el tórax por arriba, la columna vertebral con su
masa muscular por detrás, el coxal por debajo y la línea
media por delante.
Inserciones

Vascularización 1. Superiores: se inserta en la cara lateral y el borde

inferior de las siete u ocho últimas costillas. En el
El músculo está irrigado por ramas mediales de la arte- origen forma una línea dentada. Las cinco o seis
ria epigástrica inferior. digitaciones superiores se entrelazan con la inser-
ción costal del serrato mayor y las dos o tres infe-
Relaciones riores con la del dorsal ancho.
2. Inferiores: es una inserción compleja y se efectúa
El músculo está ubicado dentro de la seudovaina de los a través de una aponeurosis en la mayoría de su ex-
músculos rectos. tensión en la cresta iliaca y, a través de una forma-
ción tendinosa alargada, en las eminencias ante-
riores del hueso coxal.
S Cresta iliaca: en todo el trayecto del borde ex-
Peritoneo Fascia terno de la cresta iliaca, hasta la espina iliaca
transversalis anterosuperior.
M. recto
S A partir de ahí se inserta en un resistente cordón
M. piramidal
o arco crural que se extiende desde la espina
iliaca anterosuperior hasta la espina del pubis,
dejando un orificio entre este arco por delante y
el hueso por detrás, que forma parte del orificio
M. transverso miopectíneo de Fruchaud, por donde pasan del
abdomen al muslo elementos musculares, vas-
culares y nerviosos que se detallan en seguida.
M. oblicuo
Fascia de interno
Gallaudet En su trayecto este arco se adhiere firmemente, sellando
la cavidad abdominal, de afuera hacia adentro, a tres
Cordón Aponeurosis estructuras:
oblicuo
externo
1. Aponeurosis de envoltura del músculo iliaco o
Vasos femorales fascia iliaca.
2. Fascia perivascular en relación con la fascia trans-
versalis.
Figura 5--7. Músculos mediales y laterales en la región in- 3. Aponeurosis de inserción del músculo pectíneo
guinal. (figura 5--8).
 Anatomía de la pared abdominal 45

Tracto iliopúbico de Thomson Aponeurosis

Anillo oblicuo
Pared crural externo
posterior
Septum Ligamento
crural lacunar o
Lig. iliopúbico
de Thomson Cintilla A V de Gimbernat
iliopectínea F F
Arcada
inguinal

Lig. Cooper Espina

Espina
del pubis pubis

Músculo pectíneo
Figura 5--8. Arcada inguinal. Visión intraoperatoria.

Figura 5--9. Ligamento de Gimbernat.

Cinta iliopectínea: la unión entre el arco crural y la emi-

nencia iliopectínea formada por la fascia iliaca se llama
cinta iliopectínea; separa en dos sectores todo el espacio
por debajo del arco crural (cuadro 5--2).
Ligamento de Gimbernat: es una lámina fibrosa (im-
propiamente denominada ligamento, según Testut) que
une el arco crural con la línea pectínea. El borde lateral,
cóncavo, forma el borde libre del anillo crural (figura
5--9).
En el pubis se inserta mediante un fuerte tendón que
se extiende desde la espina del pubis hasta la sínfisis
pubiana, pero se entrecruza con las fibras contralatera-
les. En este sector las diferentes fibras forman el orificio
inguinal superficial como:
S Pilar externo.
S Pilar interno.
S Fibras arciformes, intercolumnarias o en aspa.
entrecruzarse en la denominada línea blanca con de las
fibras aponeuróticas de los tres músculos anchos (figu-
ras 5--10 a 5--12).
Inervación
Ramas abdominales de los cuatro últimos nervios inter-
costales y por los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal
(ramas del plexo lumbar).
Vascularización
Recibe afluentes de las cuatro últimas arterias intercos-
tales, de la primera y la cuarta arterias lumbares, y a ni-
vel de la inserción en la cresta iliaca recibe ramas super-
ficiales de la arteria circunfleja iliaca profunda.

Los haces superficiales y profundos delimitan el orifi-

cio inguinal superficial por el cual emerge el cordón
espermático en el hombre.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

El sistema aponeurótico de inserción del músculo

oblicuo externo pasa por delante del músculo recto para Fascia de Gallaudet

Cordón

Cuadro 5--2.
Sectores Lateral Medial
Denomi- Pars musculonerviosa Pars vascular
nación
Contenido Músculo psoasiliaco Arteria femoral
Nervio femorocutáneo Vena femoral Figura 5--10. Fotografía transoperatoria. Fascia espermá-
Nervio crural Ramo crural del ner- tica externa o de Gallaudet que cubre el cordón espermático
vio genitocrural por fuera del orificio inguinal superficial.
46 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 5)

Vaina Aponeurosis Inserciones

músculo del músculo
recto oblicuo
externo
Músculo
oblicuo
Laterales inferiores: se inserta en un sector formado
Músculo
oblicuo
externo
reclinado por:
interno
reclinado
S El tercio externo del arco crural.
Músculo S En la línea media de trifurcación de la cresta iliaca
transverso
en los tres cuartos anteriores.
S A través de una aponeurosis posterior del oblicuo
menor que se une a la aponeurosis del dorsal ancho
y finaliza en la apófisis espinosa de la quinta vérte-
EIAS bra lumbar y la primera vértebra sacra (figura
5--13).

Anterosuperiores:

Aponeurosis
pararrectales
Pubis
Figura 5--11. Vista anterior cadavérica del músculo oblicuo
externo. Observe la transición musculoaponeurótica lateral.
Músculo oblicuo interno
o menor del abdomen
Es un músculo ancho, cuadrilátero, con fibras muscula-
res oblicuas en dirección cefálica y medial (contrario al
músculo oblicuo externo) en forma de abanico. Se ex-
tiende desde la región lumboiliaca, el tórax por arriba,
la columna vertebral con su masa muscular por detrás
hacia la línea media por delante y el pubis hacia abajo.
S Borde inferior de los tres a cinco cartílagos inter-
costales en relación a los músculos intercostales
internos.
S Al llegar al borde lateral del músculo recto ante-
rior del abdomen la aponeurosis de inserción se
comporta en forma diferente en el sector superior
que en el inferior.
S Superior: se divide en dos hojas: la anterior se
fusiona con la aponeurosis del músculo oblicuo
externo para continuar en la línea alba con la del
oblicuo externo contralateral; la posterior se fu-
siona con la aponeurosis del músculo transver-
so para terminar en la misma forma.
S Inferior: sigue una trayectoria por delante del
músculo recto fusionada con la aponeurosis del
oblicuo externo y con la del transverso.
S Finalmente, junto con el transverso forma el com-
plejo funcional, techo del trayecto inguinal, que en
escasas oportunidades se une en un tendón deno-
minado tendón conjunto, finalizando en el sector

F. supraumbilical
F. costoiliaco
Aponeurosis
oblicuo
externo

F. infraumbilical Complejo
funcional OIP Cordón
espermático

F. costoinguinal

Arcada
inguinal

Figura 5--13. Complejo funcional. Disección cadavérica.

Figura 5--12. Fascículos del músculo oblicuo externo. Cortesía del Dr. V. Mitidieri.

F. iliocostal
F. ilioabdominal
F. inguinoabdominal
F. inguinopubiano
Figura 5--14. Fascículos del músculo oblicuo interno.
superior del pubis desde la espina hasta la sínfisis
pubiana.
Parte de las fibras musculares del borde inferior
forman el cremáster. En todas las exploraciones in
vivo durante las intervenciones del autor por her-
nias inguinocrurales se ha observado que el cre-
máster, que forma la fascia espermática media o
fibrocremasteriana, posee fibras más voluminosas
en la cara anterior y que luego de su apertura longi-
tudinal la porción cefálica carece de vasculariza-
ción importante, por lo que puede ser seccionada
sin ligaduras, y la porción caudal se adhiere por
una fascia muscular a la transición que existe entre
la arcada crural (dependiente del músculo oblicuo
externo) por delante y el ligamento o tracto iliopu-
biano de Thomson (dependiente de la fascia trans-
versalis) por detrás.
Esta porción caudal posee vasos cremasteria-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
nos y la rama genital del nervio genitocrural con
una trayectoria latero--lateral cerca de su inserción
en la transición mencionada.
Gerard (citado por Koch Giménez) señaló en 1911 esta
fasciculación o digitación del músculo oblicuo interno,
reconociendo cuatro sectores (figura 5--14):
Inervación
Ramas de los cuatro últimos nervios intercostales y por
los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal.
Anatomía de la pared abdominal 47
Figura 5--15. Sinergia funcional entre músculos anchos del
abdomen.
Vascularización
Proviene de cuatro pedículos:
1. Ramos laterales de las arteria epigástricas inferior
y superior.
2. Ramos mediales de las arterias intercostales.
3. Ramos anteriores de las arterias lumbares.
4. Ramos ascendentes de la arteria circunfleja iliaca
interna o profunda.
Fisiología
Según Testut, es un antagonista del músculo oblicuo ex-
terno homolateral y agonista del contralateral (figura
5--15).
Músculo transverso del abdomen
Es un músculo ancho, cuadrilátero, con fibras muscula-
res transversas en dirección latero--lateral, de forma
triangular con vértice en la columna vertebral y base en
la línea blanca. Se extiende desde la región lumboiliaca,
el tórax por arriba y la cresta iliaca por debajo por detrás,
hacia la línea media por delante y el pubis hacia abajo. Es
el músculo más importante de la contención abdominal.
Inserciones
Laterales posteriores: se inserta en un sector formado
por:
S En la cara interna de la porción cartilaginosa de las
seis últimas costillas interdigitándose con la inser-
ción del músculo diafragma.
48 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 5--16. Músculo transverso. Obsérvese que los ner-
vios transcurren por encima de éste.
S A través de una aponeurosis posterior del trans-
verso que finaliza en las apófisis transversas de la
columna lumbar.
S En la línea interna de trifurcación de la cresta ilia-
ca en los tres cuartos anteriores.
S En el tercio externo del arco crural junto con el
oblicuo menor (figura 5--16).
Anteriores: el músculo a través de una aponeurosis ter-
mina:
S En la línea media forma la línea alba, interdigitán-
dose con los músculos contralaterales.
S En la región pubiana: junto con el músculo obli-
cuo interno que se encuentra por encima, forma el
“complejo funcional”, techo del trayecto inguinal,
que en escasas oportunidades se une en un tendón
denominado “tendón conjunto”, finalizando en el
sector superior del pubis desde la espina hasta la
sínfisis pubiana.
Trayecto muscular
Se dirige hacia delante y medial y al llegar al borde late-
ral del músculo recto anterior se continúa con una apo-
neurosis de inserción llamada aponeurosis anterior del
transverso. La transición musculoaponeurótica del
transverso describe una media luna de concavidad me-
dial denominada “línea semilunar de Spiegel”. Esta
aponeurosis se dispone en los tres cuartos superiores por
(Capítulo 5)
F. toracoabdominal
F. lumboabdominal
F. ilioabdominal
F. inguinopubiano
Figura 5--17. Fascículos del músculo transverso.
detrás del músculo recto (retromuscular) y en el tercio in-
ferior por delante (premuscular), finalizando en la línea
alba. Esta disposición con respecto al músculo recto de-
termina a 10 a 12 cm del pubis un repliegue aponeuróti-
co formado por el músculo transverso y la hoja posterior
de la aponeurosis del músculo oblicuo interno horizon-
tal, cóncavo hacia abajo, llamado “pliegue semilunar,
repliegue o arco de Douglas”.
Koch y Giménez señalaron que este músculo posee
una fasciculación o digitación en donde se reconocen
cuatro sectores (figura 5--17).
Hay que mencionar que por dentro de la transición
musculoaponeurótica entre los tres sectores o fascículos
inferiores suele observarse la hernia de Spiegel. Ade-
más, al llegar a la línea alba se entrelaza con el contrala-
teral formando dos capas de las cuatro que forman la
línea media posterior.
Inervación
Ramas de los cuatro últimos nervios intercostales y por
los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico.
Vascularización
Es escasa y proviene de cuatro pedículos:
S Ramos laterales de la arteria epigástrica inferior y
superior.
S Ramos mediales de las arterias intercostales.
S Ramos anteriores de las arterias lumbares.
S Ramos ascendentes de la arteria circunfleja iliaca
interna o profunda.
 Anatomía de la pared abdominal 49

Cuadro 5--3.
EIAS Anillo miopectíneo
Complejo funcional Músculo recto Aponeurosis Se entrelaza con
de un lado la contralateral
Oblicuo externo Lámina anterior del oblicuo interno
Arcada
inguinal Cordón Transverso Lámina posterior del oblicuo interno
Transverso Transverso
Músculo Pared
psoas iliaco posterior
Según Askar (1984), a medida que las aponeurosis se
Pubis
acercan a la línea media forman un sistema de tres capas
de fibras que se entrelazan. Al llegar a la línea media las
Lig. fibras de la aponeurosis del músculo oblicuo externo se
Cooper
Vasos dividen y se entrelazan con las provenientes del oblicuo
Lig.
femorales lacunar externo y el interno contralateral.
Asimismo, la hoja posterior de la aponeurosis del
músculo oblicuo interno y la del transverso constituyen
Figura 5--18. Músculo transverso que forma parte del com- la lámina posterior de la vaina del recto. Las fibras del
plejo funcional. Límite superior del anillo miopectíneo des- transverso también cruzan la línea media. Este entrecru-
crito por Fruchaud. zamiento es variable; Askar lo divide en la región su-
praumbilical, como se indica en el cuadro 5--4.
En la región infraumbilical es único. A nivel umbili-
Fisiología cal tiene forma de “8” (figura 5--19).

Es el verdadero músculo continente. La dehiscencia de

las incisiones sobre este músculo siempre causa even-
tración, dado que la dehiscencia de los planos muscula-
res de los oblicuos con continencia del transverso no de-
termina una eventración. Según Testut, es un músculo
espirador y compresor de la cavidad abdominal, por ello
es importante ante la necesidad de vomitar, defecar, etc.
(figura 5--18).
OMBLIGO
Se denomina así la cicatriz ubicada a nivel del orificio
de la pared abdominal por donde atraviesan los vasos
umbilicales en la vida intrauterina y que vincula al feto
con la placenta.

Situación
LÍNEA BLANCA
Se ubica en la región media de la línea blanca; es muy
variable en altura según cada individuo, la edad y la con-
textura física.
Se denomina línea blanca una lámina fibrosa formada
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

por la intersección de las inserciones de las aponeurosis Conformación exterior

de los músculos anchos del abdomen en la línea media.
Posee una dirección cefalopodálica que se extiende des- Se presenta como una depresión digitiforme rodeada
de el apéndice xifoideo hasta la sínfisis pubiana. por el rodete umbilical; en el centro de la depresión hay
Sus dimensiones son: largo, 35 cm aproximadamen-
te; grosor, de 1 a 3 mm. Ecográficamente se ha observa-
do que durante la contracción muscular es más gruesa Cuadro 5--4.
que en reposo y más ancha en la región supraumbilical. Tipo % Descripción
Su separación exagerada configura un cuadro patológi-
Vaina anterior Vaina posterior
co denominado “diastasis”. En la región infraumbilical
es una verdadera línea. Las aponeurosis de los músculos A 30 Simple Simple
al atravesar la línea media se continúan o se entrelazan B 10 Simple Triple
con otros (cuadro 5--3). C 60 Triple Triple
50 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 5)

Piel Grasa Línea Anillo Fascia Peritoneo

O. externo alba umbilical transversalis
O. interno

Transverso
1 30%

O. externo Ligamento Fascia Ligamentos

umbilical umbilical redondo y
O. interno medio falciforme

Transverso Figura 5--21. Corte sagital de los elementos de la línea me-

dia.
2 10%

cio umbilical. Entre la línea blanca y la fascia um-

O. externo
bilicalis se encuentra la vena umbilical fibrosada
O. interno con dirección vertical que formará el ligamento
redondo (figura 5--21).
Transverso
3 60% Orda y Nathan (1973) observaron que hay dos estructu-
Figura 5--19. Entrecruzamiento de las fibras en la línea me- ras que refuerzan el anillo umbilical: el ligamento re-
dia según Askar. dondo y la fascia umbilical (fascia transversalis) (figura
5--22).

una elevación denominada mamelón en cuyo ápice se

encuentra la cicatriz umbilical, separada del rodete por Vaina del músculo recto mayor
el surco umbilical (figura 5--20).
Está constituida por las aponeurosis de inserción ante-
rior de los músculos anchos. Según la dirección de sus
Constitución anatómica fibras adoptan un entrelazado romboidal fácilmente
maleable y elástico.
Comprende tres planos:
Descripción
1. Superficial: piel.
2. Medio: aponeurótico cicatrizal que posee un ani- Se distinguen una hoja anterior, otra posterior y dos bor-
llo fibroso periférico. des: el medial y el lateral.
3. Profundo o retroaponeurótico: tejido subperito-
neal. En dos tercios de los casos la fascia umbilica- 1. Hoja anterior: está formada por las aponeurosis
lis de Richet está ubicada detrás de la vena umbili- del músculo oblicuo externo y la porción anterior
cal y tiene dirección latero--lateral; uniéndose a la
hoja posterior del músculo recto, extendiéndose
por encima hasta 5 o 6 cm por encima del ombligo Ligamento
y hacia abajo, cubre hasta la parte media del orifi- redondo Fascia
umbilical
24%
74%
Anillo 36%
Rodete umbilical
Ombligo umbilical Rodete Surco
Surco Mamelón umbilical
umbilical Tejido graso Piel Ligamento
umbilical
subcutáneo
Recto
Mamelón Uraco
Peritoneo
Cicatriz
umbilical Figura 5--22. Estructuras que refuerzan el anillo umbi-
Figura 5--20. Elementos que conforman el ombligo. lical.
 Anatomía de la pared abdominal 51

Abdomen supra Douglas

Aponeurosis Músculo
oblicuo externo recto
Línea
Aponeurosis alba
oblicuo interno
Fascia
Aponeurosis transversalis
transverso

Abdomen infra Douglas

Aponeurosis Músculo
oblicuo externo recto Línea
Aponeurosis alba
oblicuo interno Fascia
transversalis
A Aponeurosis B
transverso
Figura 5--23. A. Formación de la vaina de los rectos. Corte axial. B. Formación de la vaina de los rectos. Fotografía transoperatoria.

del oblicuo interno. En su cuarto inferior está re-
forzada por todas las aponeurosis incluida la del
transverso. Por su cara anterior el músculo posee
adherencias firmes a la cara profunda del plano
aponeurótico, sobre todo porque a nivel de las in-
tersecciones musculares las adherencias son más
firmes, lo que hace más difícil su separación; no
es recomendable para la colocación de mallas (fi-
gura 5--23).
2. Hoja posterior: se forma por la unión de las apo-
neurosis del oblicuo interno con el transverso en
sus tres cuartos superiores, pues en el cuarto infe-
rior éstas se unen con el oblicuo externo para for-
mar una firme hoja anterior. En el sector inferior,
al no haber aponeurosis, no queda desnudo el mús-
culo recto, sino que la fascia transversalis cierra
esta vaina (figura 5--24). Entre esta hoja posterior
y la cara retrorrectal existe un espacio virtual que
uno separa fácilmente para la colocación de una
malla intravainal retromuscular. El detalle es que
en este espacio, en una ubicación más medial, se
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
4. Borde interno: se corresponde con la línea alba.
Aponeurosis pararrectales
Por fuera de los bordes laterales del músculo recto exis-
te un sector aponeurótico de los músculos anchos del
abdomen que forman las “regiones pararrectales” (figu-
ra 5--26). Está constituida por las tres aponeurosis de in-
serción superpuestas de los músculos anchos en la trans-
ición entre el músculo lateral y la zona aponeurótica
medial denominada “transición musculoaponeurótica”
(figura 5--27). La zona pararrectal aponeurótica del
transverso se conoce como “zona aponeurótica de Spie-
gel” (figura 5--28). En este sector es donde suele obser-
Vasos Arco de Douglas
epigástricos
Músculo
recto

encuentran los vasos epigástricos inferiores y su

Orificio
anastomosis con los vasos epigástricos superiores inguinal
Línea alba

profundo
que siempre, en la generación del espacio, deben Triángulo de
Hesselbach Thomson
quedar adheridos a la cara profunda del músculo
Pared
recto (figura 5--25). posterior
Nervio
crural
3. Borde externo:
espermática

a. Los tres cuartos superiores: está formado por la Gimbernat

bifurcación de la aponeurosis del músculo obli- Cooper

Rienda

cuo interno. Anastomosis

b. El cuarto inferior: está formado por el ángulo con obturatriz
Rienda Triángulo de
diedro entre la aponeurosis del músculo trans- deferencial doom
verso por delante y la fascia transversalis por Figura 5--24. Vista posterior de la pared anterocaudal (es-
detrás. quemática).
52 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 5)

Músculo
oblicuo
Músculo interno
oblicuo
externo

Músculo
transverso

Figura 5--25. Vista posterior en preparación cadavérica de

Museo. Cortesía del Dr. Giacomotti.

Figura 5--27. Transición musculoaponeurótica.

varse la hernia de Spiegel. Esta hernia se origina en el
área semilunar de Spiegel (figura 5--29) ubicada en for-
2. Umbilical: hasta 5% de las hernias.
ma pararrectal (2); con el trazado de una línea espino-
3. Infraumbilical: 94% de las hernias (figura 5--30).
umbilical (1) desde la espina iliaca anterosuperior al
ombligo, una línea horizontal a nivel umbilical (4) y una
línea biespinal (3) entre las espinas iliacas anterosupe- FASCIA TRANSVERSALIS
riores se establece una distancia establecida por Stolic
en 6 a 7 cm entre la línea biespinal y la horizontal a nivel
del ombligo (5), que con la línea espinoumbilical se di- El término fue introducido por A. Cooper en 1804. En
vide en sectores por donde emergen las hernias antes su trabajo describe la fascia: “It is continued from Pou-
mencionadas. Se reconocen tres sectores: part’s ligament, and passed upwards to the inner side of
the transversalis (sic) muscle and its tendon, to which
1. Supraumbilical: menos de 1% de las hernias. it is united by a cellular membrane.”

Vaina Músculo oblicuo

músculo Aponeurosis externo reclinado
recto del músculo
Músculo oblicuo
oblicuo externo
Músculo externo
oblicuo reclinado
interno
reclinado

Ángulo
aponeurótico
Músculo del m. transverso
transverso

EIAS Músculo oblicuo

EIAS interno reclinado

Músculo
transverso

Aponeurosis
pararrectales
Pubis

Figura 5--26. Aponeurosis pararrectales en el recuadro en Figura 5--28. Transición musculoaponeurótica del músculo
verde. transverso.

Supraumbilical
4 fibrocremasteriana
Umbilical
5 6 cm
3 oblicuo externo
Infraumbilical
1 2
Figura 5--29. División del área semilunar de Spiegel.
Según Mariano Egea, es la capa de tejido conectivo
que cubre toda la superficie interna de la musculatura
profunda del abdomen. No debe entenderse como una
fascia aislada, sino como una única entidad que se ex-
tiende desde la última costilla a la pelvis, en sentido ce-
falopodálico, y desde la fascia lumbar a la línea alba en
sentido latero--lateral. Forma una gran endofascia con
las propias de los músculos: recto anterior del abdomen,
cuadrado lumbar, iliopsoas, diafragma, obturador y ele-
vador del ano, que envuelve completamente el perito-
neo y del que se puede separar por una delgada capa de
tejido graso (espacio extraperitoneal). Es un elemento
importante de contención posterior de la pared abdomi-
nal anterior. Desde la porción lateral se dirige en forma
continua hacia la zona medial, siendo interrumpida por
la salida del cordón espermático, al que envuelve for-
Ombligo
Sector pararrectal
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Músculo
recto
Pubis
EIAS
Figura 5--30. Sector pararrectal.
Anatomía de la pared abdominal 53
Fascia
transversalis
Fascia
Aponeurosis
rebatida
Fascia de
Gallaudet
Fascia espermática externa
Fascia espermática media
Fascia espermática interna
Cordón espermático
Figura 5--31. Fascias espermáticas.
mando la llamada fascia espermática interna (FEI) (fi-
gura 5--31).
En el anillo inguinal profundo se condensa formando
un cabestrillo en forma de “U”, con el cordón en su con-
cavidad y dos brazos que se extienden superior y lateral-
mente bajo el arco muscular del transverso. Esta dis-
posición es la base funcional del “mecanismo de
cabestrillo”, en donde el orificio inguinal profundo se
eleva y queda oculto detrás del complejo funcional que
desciende como mecanismo de compuerta. Durante las
maniobras que aumentan la presión intraabdominal (p.
ej., la tos) la contracción del músculo transverso eleva
y cierra los pilares alrededor del anillo, aumentando la
oblicuidad del trayecto de salida del cordón espermáti-
co y protegiéndolo a manera de una válvula de posibles
herniaciones. La fascia transversalis se vuelve a con-
densar en el borde inferior del anillo inguinal profundo
formando el tracto iliopúbico o bandeleta iliopubiana de
Thomson, que se extiende lateralmente hasta la espina
iliaca anterosuperior y medialmente hasta la rama supe-
rior del pubis, para alcanzar después la línea iliopectí-
nea y formar el ligamento de Cooper, y prolongándose
hacia abajo para formar la fascia endopélvica; se adhie-
re firmemente a la fascia perivascular de los vasos ilia-
cos externos con una continuidad con la vaina de los va-
sos femorales. Según Testut, esta fascia está formada
por la cara profunda de la aponeurosis del músculo
transverso, y es Cooper quien le otorgó este nombre.
Según la descripción original, la pared posterior esta-
ría compuesta por tres estructuras laminares:
1. La aponeurosis del músculo oblicuo interno.
54 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 5)

Músculo
oblicuo Músculo oblicuo Vasos
interno interno epigástricos Músculo
Músculo EIAS recto
Músculo Arcada
transverso inguinal
oblicuo
externo Nervio
Fascia femorocutáneo Ligamento
transversalis Hesselbach
OIP
Cordón Orificio inguinal EIAI Músculo Pared Ligamento
espermático profundo psoas posterior Henle
Nervio
crural
AF Espina
Lig. pubis
inguinal VF
Anillo Eminencia Septum
Lig. pectínea crural
Ligamento
pectíneo Rama femoral Vasos iliacos
pubiana externos Ligamento de Gimbernat
(Cooper) de Cooper
Ligamento Sínfisis
Pubis lacunar pubiana
Figura 5--32. Estructura trilaminar de la pared posterior. Figura 5--33. Esquema de refuerzos de la fascia transversa-
lis en la región inguinal. Vista anterior.

2. La aponeurosis del músculo transverso.

3. La fascia transversalis (figura 5--32). 2. Espacio inguinolateral retroinguinal de Bogros.
3. Espacio retroperitoneal.
En caso de formarse un tendón conjunto (presente en
sólo de 3 a 7% de los pacientes) entre las aponeurosis de Espacio preperitoneal
los músculos oblicuo interno y transverso, sería una es-
tructura bilaminar, como lo propuso Read en 1992, y, si Es un espacio de la cavidad abdominal ubicado entre
se acepta que estos músculos no se encuentran presentes dos capas: en profundidad el peritoneo parietal anterior
en este sector, únicamente se encontraría la fascia trans- y superficialmente la cara posterior de la fascia trans-
versalis en esta zona. versalis (figura 5--35).
Forma la pared posterior del trayecto inguinal. Esta
fascia posee una estructura propia conformada por tejido Espacio retropúbico de Retzius
conjuntivo cuya integridad depende de la actividad del
colágeno, determinando una estructura más fuerte o más En 1858 Retzius describió un espacio delimitado ante-
débil y, en caso de debilidad, el surgimiento de una her- riormente por la fascia transversalis que cubre la cara
nia. posterior del músculo recto y el hueso púbico y dorsal-
En observaciones en pacientes quirúrgicos se ha de- mente por la vejiga, y que se extiende desde el ombligo
mostrado histológicamente la independencia que pre- al ligamento y el músculo pubovesical del suelo pélvi-
senta esta fascia con respecto a la cara posterior del
músculo transverso.
Vasos epigástricos
En observaciones anatómicas se demostró esta inde- Cintilla
pendencia, pero es innegable que esta fascia está en iliopúbica Pared
íntimo contacto con la cara profunda de la aponeurosis posterior Orificio inguinal profundo
del músculo transverso y se extiende por debajo for- Cintilla iliopúbica
Ligamento Orificio
mando el ligamento de Cooper (figuras 5--33 y 5--34). de Cooper femoral
Triángulo
del dolor
Conducto
ESPACIO EXTRAPERITONEAL deferente
Triángulo
de doom
Vasos
espermáticos

El espacio extraperitoneal en el abdomen se subdivide en: Vasos iliacos externos

Figura 5--34. Esquema de refuerzos de la fascia transversa-
1. Espacio preperitoneal retropúbico de Retzius. lis en la región inguinal. Vista posterior.
 Anatomía de la pared abdominal 55

Peritoneo
Espacio de Retzius
Espacio de Bogros
Lámina posterior de FT Nuevo concepto

de Bogros
Espacio
original
Músculo recto
Espacio vascular
Lámina anterior de FT

Bolsa peritoneal
Músculo transverso

Figura 5--35. Esquema donde se observa la estructura bila-

Figura 5--37. Fotografía transoperatoria. Espacio retropú-
minar de la fascia transversalis (FT).
bico de Retzius.

co. Czerniuk delimitó este espacio entre la fascia trans-

versalis por delante y la fascia vesicoumbilical y la ve-
jiga por detrás, y describió el espacio con forma de
trébol (una hoja supravesical y dos laterovesicales con
una región central prevesical) (figura 5--36). En este es-
pacio entre los vasos epigástricos inferiores se extiende
la fascia umbilicoprevesical (de forma triangular con
base inferior y vértice umbilical), que junto con la cara
posterior del plano muscular de los rectos forma el ver-
dadero espacio de Retzius (figuras 5--37 y 5--38).
Espacio retroinguinal de Bogros
En 1823, en París, Bogros describió un espacio triangu-
lar ubicado entre la pared abdominal (fascia transversa-
lis) hacia adelante, la fascia iliaca lateralmente y la bol-
sa peritoneal.
nimiento de las técnicas laparoscópicas en la reparación
de la hernia inguinocrural. Las mallas deben colocarse
lejos de los planos cutáneos y de los viscerales, para evi-
tar la extrusión o intrusión, respectivamente. Es por ello
que para evitar las adherencias viscerales y fístulas ente-
rocutáneas las mallas deben colocarse por debajo, cu-
biertas por peritoneo y separadas de las vísceras. Este
espacio es el ideal para colocar las mallas, pues la mis-
ma presión intraabdominal aplica la malla contra la cara
profunda de la pared abdominal, haciendo que ésta se
adhiera a este plano. Pero en la colocación de la malla
es importante distinguir los diferentes elementos anató-
micos, para respetarlos en su integridad y evitar compli-
caciones inmediatas (hemorragias por lesión vascular)
o mediatas (dolor por atrapamiento nervioso). Es por
ello que se elaboró una lista de elementos y cómo ubi-
carlos en el espacio (cuadro 5--5).

Importancia quirúrgica ORIFICIO MIOPECTÍNEO

del espacio preperitoneal

La importancia de este espacio aumentó desde el adve- En 1978 Condon comentó que “la anatomía de la región
inguinal es malentendida por casi todos los cirujanos
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Piel
Tejido graso subcutáneo
Vasos
epigástricos Músculo recto
inferiores Espacio de Retzius
Lig. Orificio
inguinal
umbilical profundo Espacio prevesical Ligamento
1 lateral umbilico-
Uraco prevesical
2
3 Vejiga
1: fosa lateral Vejiga Orificio
2: fosa medial femoral
3: fosa supravesical

Figura 5--36. Esquema de los repliegues peritoneales y las

fosas. Figura 5--38. Espacio de Retzius.
56 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 5)

Cuadro 5--5.
Elemento anatómico Ubicación
Sínfisis pubiana Articulación ósea mediana
Complejo Pubis--Cooper Relieve óseo paramediano
Ligamento pectíneo de Cooper Relieve óseo blanco nacarado medial a los vasos iliacos (vena iliaca externa)
Ligamento de Gimbernat Ubicado entre el ligamento de Cooper y el ligamento inguinal por dentro de
los vasos
Septum crural Membrana que ocluye el espacio entre el ligamento lacunar de Gimbernat y
la vena iliaca externa
Vasos iliacos Ubicados dentro del triángulo de doom
Vasos anastomóticos epigastricoobturadores Transcurre por arriba del ligamento de Cooper
Vasos obturadores Ubicados por debajo de la rama iliopúbica
Nervio obturador Transcurre por el canal subpúbico
Tracto iliopúbico o ligamento de Thomson Extendido desde EIAS hasta la espina del pubis por encima de los vasos
iliacos
Cuadrilátero William Hessert Entre el ligamento inguinal y el complejo funcional y por dentro de los vasos
epigástricos
Triángulo de Hesselbach Entre los vasos epigástricos y el borde lateral del músculo recto y el liga-
mento inguinal
Vasos epigástricos inferiores Vasos interfoveolares
Conducto deferente Desde OIP hacia la cavidad pelviana
Vasos espermáticos Desde OIP hacia fuera
Triángulo de doom Espacio entre el conducto deferente, los vasos espermáticos y el repliegue
peritoneal
Orificio inguinal profundo (OIP) Por fuera de los vasos epigástricos
Ligamento interfoveolar de Hesselbach Alrededor de los vasos epigástricos
Complejo funcional Borde inferior de músculos oblicuo interno y transverso en la región inguinal
Triángulo del dolor Entre los vasos espermáticos, el ligamento inguinal y el repliegue peritoneal
Nervio genitofemoral o genitocrural Pincelada sobre el músculo psoas
Nervio crural Por fuera del músculo psoas
Nervio cutáneo femoral o femorocútaneo En medio de la fosa iliaca interna sobre la fascia iliaca

con cualquier nivel de experiencia”.8 Antes de la apari-
ción de la laparoscopia la mayoría de los cirujanos pen-
saban en la anatomía inguinal a partir de este punto de
vista. La magnificación de los elementos de la ingle por
vía posterior obtenida con la laparoscopia ha incremen-
tado el entendimiento y los detalles de esta zona anató-
mica.
En Francia Fruchaud acuñó el término “orificio mio-
pectíneo”, mientras que Stoppa y Rives, también en
Francia, y Wants, en EUA, enfatizaron su importancia
(figura 5--18).
El OMP es una abertura plana en forma oval a cada
lado de la pared anterior en su unión con la pelvis. Está
limitado en la parte inferior por el periostio de la rama
superior del pubis, en la parte superior por los músculos
oblicuo menor y transverso del abdomen, en la parte
medial por el músculo recto y en la región lateral por el
músculo iliopsoas.
Lo dividen el ligamento inguinal en sentido anterior
y el tracto iliopúbico en dirección posterior en dos sec-
ciones: la superior y la inferior. La sección superior es
atravesada por el cordón espermático (CE), el cual pasa
por el anillo inguinal interno (AII); la porción medial al
cordón se conoce como triángulo de Hesselbach. La
sección inferior es atravesada lateralmente por los vasos
femorales y protegida medialmente por el ligamento la-
cunar o de Gimbernat. Los defectos en esta sección se
presentan como hernias femorales en varias posiciones
en relación con los vasos femorales.
La fascia endoabdominal, conocida en la pelvis
como fascia endopélvica y en la región inguinal como
fascia transversalis (FT), es la precursora de muchas es-
tructuras anatómicas dentro del OMP o cercanas a él. La
fascia transversalis puede constituir dos capas que for-
man una lámina a través de la cual pasan los vasos epi-
gástricos profundos.7
Dentro de la sección superior esta doble lámina de
fascia transversalis forma los pilares anterior y poste-
rior del AII y es responsable del mecanismo de cabestri-
llo del anillo. Asimismo, forma el ligamento interfoveo-
lar, que es medial al margen del AII, y cubre el cordón
espermático como fascia espermática interna, después
 Anatomía de la pared abdominal 57

Vasos espermáticos Cuadro 5--6.

Vasos
epigástricos
Músculos Inervación
Vasos iliacos externos
Recto del abdomen Seis últimos nervios intercosta-
Nervio les
obturador Piramidal del abdomen 12º nervio intercostal e iliohipo-
Conducto gástrico
deferente Oblicuos externo, Seis últimos nervios intercosta-
uréter interno y transverso les y primero lumbar

Vasos subdérmico se dividen en una rama posterior y otra an-

Agujero iliacos
obturador internos
Figura 5--39. Esquema del contenido vascular en la región
lateral pelviana.
de que el testículo pasa a través de la pared abdominal
en su viaje hacia el escroto. Dentro de la sección inferior
se condensa para formar el periostio de la rama superior
del pubis, donde toma el nombre de ligamento iliopectí-
neo o ligamento de Cooper. También origina el tracto
iliopúbico, que posteriormente divide al OMP y se con-
vierte en la porción anterior de la vaina femoral, donde
los vasos femorales atraviesan el muslo.
INERVACIÓN DEL ABDOMEN
La inervación de las paredes abdominales es de tipo so-
mático otorgada por nervios raquídeos del sector tora-
columbar. Es motora de los músculos constituyentes y
sensitiva. La inervación de los músculos de la pared
abdominal se muestra en el cuadro 5--6 (figura 5--40).
Nervios intercostales (NIC)
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
terior, y dan inervación sensitiva a la cara lateral del ab-
domen. Es de mencionar que la rama del 12º NIC, la
rama perforante lateral, se ubica a nivel glúteo. Al llegar
a la región anterior del abdomen dan ramas perforantes
anterolaterales y anteromediales (figura 5--41).
Los nervios intercostales y el primer nervio lumbar
dan inervación a los músculos toracoabdominales, a la
pleura costal y a una parte periférica de la pleura y el pe-
ritoneo diafragmático y el peritoneo parietal; por sus ra-
mos perforantes, a la piel y el tejido celular subcutáneo
(figura 5--42).
El primer nervio lumbar perfora el transverso a 5 cm
por detrás de la espina iliaca anterosuperior, a 2 cm de
la cresta iliaca. Da ramos perforantes glúteos y, único o
dividido, termina mediante los nervios iliohipogástrico
e ilioinguinal (figura 5--43).
El nervio iliohipogástrico perfora el oblicuo interno
a 2.5 cm por dentro de la espina iliaca anterosuperior y
transcurre entre el oblicuo interno y el oblicuo externo.
Medialmente perfora la aponeurosis del oblicuo externo
a 3.5 cm por arriba del pubis. El nervio ilioinguinal se
C2
C3
C5

C4
T1
T2
T3
Son nervios mixtos (motores y sensitivos) que se origi- T4
C6
nan en el raquis y salen por los forámenes intervertebra- T5
T6
les o agujeros de conjunción. Desde allí transitan por el T7
T8 C8
espacio intercostal (excepto el 12º NIC, que discurre T9
por debajo de la 12ª costilla y por definición se ubica en T10 T1
la región lumbar). En su travesía estos nervios se aso- T11
cian a vasos formando un paquete vasculonervioso in- T12 L1 C6
S2 C8
tercostal en donde la vena se encuentra a cefálico, la ar- C7
S3
teria en medio y el nervio a podálico. Cuando el NIC se L2
encuentra a nivel de la línea medioaxilar emite ramas
sensitivas perforantes laterales que al llegar al territorio Figura 5--40. Dermatomas de los nervios raquídeos.
58 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 5)

Raíces dorsal Ganglio espinal

y ventral del
nervio espinal

Rama dorsal
del nervio
espinal

Ganglios del tronco

simpático
Rama
cutánea
lateral

Rama cutánea
anterior
Figura 5--41. Nervios intercostales. Ramos perforantes
sensitivos. Figura 5--42. Disección cadavérica del plano del músculo
transverso. Se muestran los nervios de la pared por encima
de él.
ubica por debajo del anterior, perfora el oblicuo interno
y transcurre por el conducto inguinal, saliendo por el
orificio inguinal superficia (figura 5--44). verdadero ejemplo de red anastomótica que permite, a
pesar de la ligadura de algún polo vascular, la continui-
dad de llegada de sangre arterial.
IRRIGACIÓN DE LA PARED
ABDOMINAL ANTEROLATERAL
Arteria epigástrica superior
o mamaria interna

Irrigación arterial Originada en la arteria subclavia como rama colateral

inferior, posee un trayecto en la cara profunda de la
La irrigación arterial de las paredes abdominales es un pared torácica anterior por fuera del esternón.

N. subcostal (T12)

T6 N. iliohipogástrico
T7 N. ilioinguinal
Ramos cutáneos laterales
Hoja posterior de vaina N. femoro-
de los rectos cutáneo
12ª costilla
Ramos cutáneos anteriores
T8
N. genitofemoral
T9
T10
T11 N. femoral
T12 o nervio subcostal Rama femoral
Rama genital
Ramos cutáneos de T12
e iliohipogástrico N. iliohipo-
N. obturador
gástrico
Tronco lumbosacro
Hoja anterior de vaina N. ilioinguinal
Plexo sacro
de los rectos
Ramo cutáneo
Nervio iliohipogástrico anterior de n.
Ramo cutáneo anterior de iliohipogástrico
nervio iliohipogástrico
Ramos escrotales Ramo genital del
Nervio ilioinguinal (labiales) de n. n. genitofemoral
Rama genital de nervio genitofemoral ilioinguinal

Figura 5--43. Nervios del plexo lumbar.

 Anatomía de la pared abdominal 59

Nervio iliohipogástrico Músculo

oblicuo
externo
Nervio reclinado Arterias
ilioinguinal intercostales
Arteria
mamaria
Arterias interna
lumbares

Arteria
epigástrica
externa
Arteria
Arteria epigástrica
circunfleja

Cordón
Rama Vasos
genital femorales
del nervio
genitofemor

Figura 5--45. Irrigación de la pared abdominal.

Figura 5--44. Nervios de la región inguinal.

Sale del tórax a través de hiato, hendidura u orificio Arterias intercostales

de Larrey, que permite una comunicación entre el tejido
adiposo retroesternal torácico y el retrorrectal. Al pene-
Las últimas cinco intercostales se proyectan sobre la
trar en este espacio transcurre la mayoría de las veces
cara anterosuperior de la pared abdominal, ubicándose
como vaso único más cerca del borde lateral del músculo
las arterias entre los músculos oblicuo interno y trans-
recto hasta llegar a nivel del ombligo, en donde termina
verso.
uniéndose con los vasos epigástricos nacidos en la arte-
ria iliaca externa. Se debe mencionar que existen anas-
tomosis con la contralateral a nivel retroxifoideo y a ni-
vel periumbilical (figura 5--45).

Arteria epigástrica inferior

Se origina en la arteria iliaca externa, justo antes de atra-

vesar el anillo crural. Forma el límite medial del orificio
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

inguinal profundo y el límite lateral de la denominada

pared posterior.
También forma parte del límite superior del triángulo
de Hesselbach. Luego ingresa en la vaina del músculo
recto anterior y asciende por detrás de éste hasta nivel
del ombligo, donde se anastomosa con las ramas de la
arteria mamaria interna. Emite ramas anteriores o mus-
culares, perforantes, cutáneas y anastomóticas laterales.
De las arterias laterales suele observarse una arteria as-
cendente paralela al borde lateral de la vaina rectal; es
importante tenerla en cuenta en las ampliaciones de las
incisiones de McBurney o al fijar una malla pararrectal Figura 5--46. Arteriografía de vasos que irrigan la pared ab-
(figuras 5--46 a 5--48). dominal. Cortesía del Dr. Herszage.
60 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 5)

Cefálico Músculo oblicuo

externo reclinado

Complejo funcional

Pared posterior
Arteria epigástrica
Orificio lateral de Stieda
inguinal
profundo

Vasos epigástricos EIAS

Vasos
Arcada inguinal verticales
laterales

Músculo transverso Músculo oblicuo

Figura 5--47. Fotografía transoperatoria: vasos epigástri- interno reclinado
cos en el límite del orificio inguinal profundo.

Pubis

Arterias lumbares
Figura 5--48. Vasos epigástricos laterales de Stieda.

Son cinco arterias lumbares por lado que nacen de la

cara posterolateral de la arteria aorta. Ramas colaterales de
Se dividen en ramos posteriores o dorsoespinales y la arteria femoral común
en ramos anteriores. Los ramos anteriores pasan entre
los músculos oblicuo interno y transverso, para termi- Se observan dos ramas: la arteria subcutánea abdominal
nar uniéndose a los vasos epigástricos. y la arteria pudenda externa superior.

REFERENCIAS
1. Nyhus R, Condon J: Hernia.3ª ed. Panamericana, 1991.
2. Quiroz F: Anatomía humana. 43ª ed. México, Porrúa, 2013.
3. Testut L, Latarjet A: Anatomía humana. Salvat, 1980.
4. Askar O: Surgical anatomy of the aponeurotic expansion of
the anterior abdominal wall. Ann R Coll Surg Engl 1977;59
(4):313--321.
5. Koch E, Jiménez JC: Anatomía quirúrgica de las paredes
anterolaterales del abdomen. Enciclopedia Médica America-
na. Cirugía Digestiva 2005;I(101):1--28.
6. Skandalakis J, Gray SW: Hernias y técnicas quirúrgicas.
McGraw--Hill, 1992.
7. Madden JL: Hernias de la pared abdominal. Atlas de anato-
mía y reparación. McGraw--Hill, 1994.
8. Rouviere H, Delmas A: Anatomía humana. 9ª ed. Masson,
1991.
9. Gorodner A, Terraes AR, Méndez M, Galarza A: Irriga-
ción del músculo recto anterior del abdomen: consideracio-
nes anatómicas para el colgajo miocutáneo transverso
(TRAM). Rev Arg Anat Onl 2010;1(1):21--23.
10. De Pauli DI, Gauna Antonelli PA, Grignaffini ME, Ibar-
zábal JI, Medina JS et al.: Bases anatómicas para la repara-
ción de hernias y eventraciones mediales mediante plásticas
sin malla. Bibliografía Anatómica (online) 2010;47(1)42--
43.
11. Barroetaveña J, Herszage L: Hernias de la ingle. 5ª ed. Co-
rrales, 2002.
12. Barroetaveña J, Herszage L, Tibaudin H, Barroetaveña
JL, Ahualli CE: Cirugía de las eventraciones. Buenos Ai-
res, El Ateneo, 1988.
13. Madeo SD, Pistan GE, Madeo JI: Eventraciones medianas.
Reparos anatómicos en el tratamiento con prótesis. Rev Arg
Anat Onl 2012;3(3):72--80.
14. Testut L, Latarjet A: Músculos del abdomen. En: Compen-
dio de anatomía descriptiva. 17ª ed. Barcelona, Hispano
América, 1959:921--925.
15. Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LJ: Surgi-
cal anatomy and technique. Berlín, Springer, 2000.
16. Skandalakis JE: Surgical anatomy. The embryologic and
anatomic basos of modern surgery. Grecia, Paschalidis,
2004.

Metabolismo de la colágena y formación
de las hernias de pared (herniosis)
Alejandro González Ojeda, Manuel Rodrigo Prieto Aldape, Clotilde Fuentes Orozco,
Kenia Militzi Ramírez Campos, José Antonio Mora Huerta, Héctor Armando Cisneros Muñoz
INTRODUCCIÓN
Desde el punto de vista etimológico el origen del térmi-
no “hernia” es poco certero. La raíz griega de la palabra
significa “protruido hacia delante”. Durante la época la-
tina este término adquirió un significado etimológico
más eficaz, señalándose como laceración, ruptura o ce-
sión de una estructura.1
La hernia inguinal es el precio que el hombre paga
por adoptar una posición erecta, por lo que esta patolo-
gía es tan antigua como el hombre mismo. Esta enfer-
medad tiene un gran impacto en la sociedad, pues 15%
de la población padecerá alguna hernia en el transcurso
de su vida;2 más aún, entre 12 y 15% de las operaciones
abdominales en las que se abre la aponeurosis existe la
posibilidad de desarrollar una hernia incisional.3 En
México es la segunda causa de intervención quirúrgica
en los servicios de cirugía general, después de la resec-
ción de tumores benignos de la piel.2
Durante siglos la cirugía de hernias se ha enfocado
básicamente en el aspecto técnico, de lo cual se deriva
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
un sinfín de técnicas quirúrgicas. En las últimas tres dé-
cadas la cirugía herniaria ha evolucionado de manera
espectacular, pasando de las tradicionales reparaciones
con “tensión” a las nuevas técnicas “libres de tensión”
con la introducción de materiales protésicos. Sin em-
bargo, los estudios demuestran que, a pesar de los avan-
ces técnicos y tecnológicos de las últimas décadas en
materia de cirugía de hernias, no existe una clara reduc-
ción en la recurrencia.4,5
El impacto de la cirugía de hernia y su recurrencia es
enorme y se traduce en pérdidas millonarias para la
61
Capítulo 6
sociedad, cambios en el estilo de vida de las personas,
ocupación hospitalaria y mala utilización de recursos.
El hecho de que las recurrencias aparezcan en un
tiempo prolongado —la mayoría de las veces después
de años— a pesar de reforzamientos con materiales pro-
tésicos, la predisposición herniaria del sexo masculino
y el porcentaje de recidivas a pesar de las nuevas técni-
cas y materiales han sugerido que los aspectos técnicos,
como el tipo de cirugía y los materiales utilizados en la
reparación de las hernias, tienen una importancia limi-
tada.8
Por lo tanto, ¿qué sucede con la patología herniaria?
Está claro que no se está ganando la batalla. Esto ha lle-
vado a los investigadores a buscar más a fondo, a través
de un camino que los ha llevado a las bases moleculares
de la formación de las hernias, de las cuales derivan teo-
rías que sugieren factores múltiples como predisponen-
tes de la formación de hernias primarias y recurrentes.
El enfoque del problema herniario dejó de ser sim-
plemente anatómico para convertirse en un problema
complejo que involucra trastornos en aspectos mecáni-
cos como la señalización celular y la mecanotransduc-
ción, y aspectos biológicos, como el metabolismo de la
colágena y su regulación por parte de la matriz extrace-
lular.
Esta situación es un problema de salud difícil de con-
trolar que representa gastos de miles de millones de pe-
sos con un grave impacto en la sociedad. Es de vital im-
portancia reducir los índices de recurrencia mediante
una mejor comprensión de los factores implicados y la
incorporación en la práctica de la cirugía de los nuevos
métodos de reparación herniaria que permitan obtener
mejores resultados y disminuir los costos derivados de
las reintervenciones por recidivas.2
62 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
La investigación ha encontrado que los primeros res-
ponsables de la frustración ancestral del cirujano ante
las hernias son la matriz extracelular y la colágena.
GENERALIDADES
¿Qué es la colágena?
Es la proteína más abundante del cuerpo humano; hasta
el momento se han identificado 28 tipos. La síntesis de
la colágena sucede dentro de la célula. Esta molécula se
caracteriza por contar con repeticiones de la secuencia
Gly--X--Y, donde X suele ser prolina y Y a menudo es
hidroxiprolina. La molécula pasa por ocho fases pos-
traslacionales hasta que la triple hélice es secretada en
forma de procolágena a la matriz extracelular, donde los
finales de propéptidos son divididos por la procoláge-
no--C--proteinasa y por la procolágeno--N--proteinasa.
Este proceso de división es el responsable directo de la
solubilidad de la molécula. Posteriormente inicia el pro-
ceso de formación de fibrillas. La composición relativa
de la molécula determina su estructura (fibrilar o reticu-
lar) y, por lo tanto, su función. La mayoría de la coláge-
na que se encuentra en la matriz extracelular (MEC) es
de tipo fibrilar, y comprende cuatro tipos principales (I,
II, III y V). Estos tipos de colágena corresponden a la
mayor parte de la colágena en el hueso, los tendones, la
piel y el músculo.
La colágena fibrilar es la principal fuente de fuerza
tensil; determina la figura y la forma de los tejidos y los
órganos. Provee el marco o entretejido para soportar las
fibras musculares, que son esenciales para la transmisión
de la fuerza a través de los tendones y los ligamentos.9
El entendimiento en profundidad del metabolismo de
la colágena en la salud y en la enfermedad es limitado,
pero las investigaciones avanzan con rapidez. Antes se
pensaba que la colágena era relativamente inerte en su
metabolismo; sin embargo, el descubrimiento de mu-
chos isotipos de colágena, las modificaciones a la molé-
cula y las enzimas proteolíticas involucradas en el pro-
ceso de formación y degradación sugieren que el
metabolismo de la colágena es muy activo y mucho más
complejo de lo que se suponía.
El metabolismo de la colágena se divide en dos gru-
pos: monómeros de procolágena, que es una colágena de
recambio rápido (colágena soluble o inmadura), y colá-
gena fibrilar madura (insoluble), de recambio lento e in-
dependiente de la primera. Es importante señalar que la
(Capítulo 6)
relación entre la colágena madura y la inmadura depende
del tipo de tejido, la edad, de si el individuo se encuentra
en etapa de crecimiento y del estado nutricional.10
Las aponeurosis y los tendones están compuestos por
colágena tipo I (madura) y tipo III (inmadura), que co-
rresponde a cerca de 80% de la masa total del tejido.
Estos dos tipos de colágena (I y III) guardan una rela-
ción constante de 4:1, que les confiere a la aponeurosis
y a los tendones propiedades específicas, que determi-
nan la resistencia a la tensión.11
En su metabolismo la molécula de colágena puede
pasar por un proceso de maduración que incluye la for-
mación de enlaces cruzados y la formación de fibrillas.
Para algunos tipos de colágena (III, IV y V) esto incluye
la formación de puentes de disulfato, mientras que para
los tipos I y II el paso clave es la oxidación de los resi-
duos de hidroxilisina bajo la acción de la lisiloxidasa,
que permite la formación de puentes cruzados covalen-
tes de piridinolona y desoxipiridinolona.12 Este proceso
extracelular de entrecruzamiento proporciona fuerza y
estabilidad a la fibra de colágeno (figura 6--1).13
Degradación de la colágena
Las metaloproteinasas de la matriz extracelular depen-
dientes de zinc (MMP) son enzimas importantes en la
remodelación de la matriz extracelular. En los humanos
las 23 diferentes metaloproteinasas se dividen en cola-
genasas, gelatinasas, estromelisinas, matrilisinas,
MMP de tipo membrana y otras 18 MMP.14 Las colage-
nasas clásicas (MMP--1, MMP--8, MMP--13) están im-
plicadas en la degradación de la colágena tipos I, II y III,
mientras que las gelatinasas (MMP--2 y MMP--9) lo
están en la degradación de la colágena desnaturalizada,
en la colágena tipo IV y en los proteoglicanos.15--17 Sin
embargo, la MMP--2 también degrada colágena nativa
(tipos I, II y III). Además, la actividad colagenolítica se
ha atribuido a la MMP de membrana tipo 14.14 Las cola-
genasas y las gelatinasas son probablemente las MMP
más importantes en relación a la formación de una her-
nia. Las colagenasas libres y la escisión de la triple hé-
lice del colágeno nativo en un cuarto y fragmentos de
tres cuartos de longitud son posteriormente degradados
en fragmentos más pequeños por las gelatinasas.18,19
En general, las MMP se expresan en niveles muy ba-
jos en los tejidos quiescentes, pero son inducidas como
consecuencia de mecanismos patológicos. Siendo así,
las citocinas proinflamatorias, factores de crecimiento
y hormonas importantes son reguladores en la expre-
sión de las metaloproteasas.18 La actividad proteolítica
de las metaloproteasas latentes secretadas es controlada
 Metabolismo de la colágena y formación de las hernias de pared (herniosis) 63

Figura 6--1. Diversas alteraciones que se manifiestan en la región inguinal ocasionadas por deficiencia de colágena. A. Aponeuro-
sis de oblicuo mayor normal de aspecto uniforme. B. Aponeurosis con separación de sus fibras por zonas de adelgazamiento.
C. Zona de adelgazamiento triangular con base en el anillo externo. D. Separación o “rendijas” en el músculo oblicuo interno antes
de su unión en el área conjunta. E. Herniaciones entre fascículos musculares separados del arco del transverso. F. Desaparición
o atenuación del tendón o área conjunta.

a través de la activación extracelular, y por inhibidores 1. Hemostasia e inflamación.

endógenos tales como la α2--macroglobulina y el inhi-
bidor tisular de metaloproteinasas (TIMP). Se conocen
cuatro diferentes TIMP: TIMP--1, TIMP--2, TIMP--3 y
TIMP--4.14,20 El metabolismo de la colágena en pacien-
tes con hernia se encuentra alterado en tres niveles: la
proporción colágena tipos I:III está disminuida, hay una
disminución en la calidad de la colágena y la degrada-
ción de la colágena está aumentada. La relación entre
estos factores aún no ha sido totalmente establecida.13
La degradación de la colágena se encuentra mediada
por metaloproteinasas, y existe la hipótesis de que la
MMP--2 está local y sistémicamente incrementada en
pacientes con hernia. MMP--2 degrada la colágena na-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
2. Proliferación.
3. Maduración y remodelación.
Se ha descrito que la falla o la prolongación de alguna
de estas fases resulta en una cicatrización inadecuada o
falta de cierre de la herida.
Hemostasia e inflamación
Se caracteriza por la agregación plaquetaria en los vasos
lesionados y la activación de la cascada de la coagula-
ción. El contacto entre la colágena y las plaquetas, así

como la presencia de trombina, fibronectina y sus frag-

tiva tipo I de diferente manera que la clásica colagenasa.
MMP--2 primero se enlaza con las cadena a1(I) y desa-
rrolla la triple hélice, y posteriormente se corta la cade-
na a2(I). Como MMP--2 preferencialmente escisiona la
cadena a2(I), esto podría favorecer la hidrólisis del colá-
geno tipo I sobre la colágena tipo III.21
Cicatrización normal
En términos generales, la cicatrización normal puede
dividirse en tres fases que se traslapan:
mentos, resulta en la liberación de citocinas y diversos
factores de crecimiento, como el factor de crecimiento
derivado de plaquetas (FCDP), el factor de crecimiento
transformador beta (FCT--C), el factor activador de pla-
quetas (FAP), fibronectina y serotonina. El coágulo for-
mado localmente sirve como andamiaje para las células
que responden al llamado de la lesión, como son los
neutrófilos, los monocitos, los fibroblastos y las células
endoteliales. Los neutrófilos son las primeras células en
llegar a la herida, lo cual está facilitado por el aumento
de la permeabilidad vascular y la liberación de prosta-
glandinas y sustancias quimiotácticas.13
64 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Después de la quimiotaxis de las células a la herida
éstas son activadas, con lo cual se modifican sus propie-
dades fenotípicas, bioquímicas y funcionales a través de
mediadores locales, con el fin de llevar a cabo el resta-
blecimiento de la homeostasis. La activación de los ma-
crófagos es fundamental para la desbridación, la síntesis
de la matriz extracelular, la fibroplasia y la angiogéne-
sis. Una respuesta inflamatoria reducida afecta de ma-
nera importante la cicatrización, como se ha demostrado
clínicamente en los pacientes con diabetes (quimiotaxis
disminuida) y en los que están bajo tratamiento con es-
teroides (disminución en la migración celular, prolifera-
ción y angiogénesis).
Proliferación
Los principales actores de esta fase son los fibroblastos
y las células endoteliales. Estas últimas proliferan de las
vénulas que se encuentran en la cercanía de la herida y
forman nuevos capilares a través de la angiogénesis.
Los fibroblastos migran desde los tejidos circundantes
hacia la herida, convirtiéndose en la célula predominan-
te al cuarto día después de la lesión; reemplazan la ma-
triz provisional (establecida en la fase de inflamación)
con tejido de granulación rico en colágena. La dermis
intacta, la fascia y la aponeurosis están compuestas pre-
dominantemente por colágena tipo I (80 a 90%) y colá-
gena tipo III (10 a 20%). En contraste, el tejido de gra-
nulación de una herida aguda contiene entre 30 y 40%
de colágena tipo III. La síntesis de colágena requiere la
hidroxilación de residuos de lisina y prolina. Durante
esta fase proliferativa la colágena de la herida pasa por
lisis y síntesis, predominando la última en la cicatriza-
ción normal. La colágena tipo I confiere predominante-
mente fuerza tensil, mientras que la colágena tipo III
consiste en fibras más delgadas, las cuales son utiliza-
das como una matriz temporal durante la remodelación
tisular. Por lo tanto, el cambio de la proporción de colá-
gena a favor de la “inmadura” tipo III puede resultar en
una pérdida de la fuerza tensil. El adecuado balance en-
tre la síntesis y la degradación de la colágena está dado
por las metaloproteinasas de la matriz extracelular
(MPME), una familia de proteasas dependientes de zinc
que son secretadas como proenzimas latentes a la matriz
extracelular (ME).14
Remodelación (maduración)
Con el tiempo el nuevo tejido de granulación pasa a un
proceso de remodelación y la densidad de macrófagos
(Capítulo 6)
y fibroblastos se reduce. Las fibras de colágena delga-
das se tornan más gruesas y el porcentaje de colágena
tipo III disminuye a 20%, con lo cual la relación de colá-
gena tipo I y tipo III se restablece. La contracción de la
herida sucede cuando los fibroblastos empacan haces
gruesos de colágena en unidades de contracción.
Efectores del proceso de la cicatrización
Citocinas y factores de crecimiento tienen un factor im-
portante en el rol de la comunicación intercelular. A di-
ferencia de las hormonas, las citocinas no son secreta-
das en glándulas como moléculas preformadas, pero
son rápidamente sintetizadas y secretadas por diferentes
células, la mayoría posterior a una estimulación. Las ci-
tocinas actúan en diferentes células (efecto pleiotrópi-
co) y con frecuencia afectan la acción de otras citocinas,
en forma agonista, antagonista o sinérgica. Además de
sus efectos pleiotrópicos, la acción de las citocinas suele
ser redundante, es decir, respuestas biológicas similares
pueden ser realizadas por diferentes citocinas (cuadro
6--1).25
Interleucina 1
Descubierta en 1972 por Gery y col.26 como factor acti-
vador de linfocitos (LAF), la interleucina 1 (IL--1) fue
la primera citocina detectada en la piel. IL--1 activa mu-
chos tipos de células y ejerce su función por medio de
dos ligandos agonistas (IL--1a e IL--1b) que se unen a su
receptor, IL--1R (receptor de interleucina 1). Durante
las primeras etapas de la cicatrización de heridas la IL--1
se libera inmediatamente por los queratinocitos con el
fin de estimular el reclutamiento de leucocitos. IL--1
también es capaz de inducir la migración y la prolifera-
ción de los queratinocitos, así como la activación de los
fibroblastos. La falta de actividad de IL--1 conduce a
una respuesta inflamatoria atenuada y a una mala cica-
trización. IL--1 está implicada en la remodelación del
colágeno y la producción de componentes de la matriz
extracelular (ECM) a través de la regulación de las cola-
genasas.27
Interleucina 6
La interleucina 6 (IL--6) es una de las citocinas más co-
múnmente estudiadas, ya que parece tener propiedades
tanto antiinflamatorias como proinflamatorias.28,29 Tie-
ne la capacidad de regular citocinas como el TNF--a y
 Metabolismo de la colágena y formación de las hernias de pared (herniosis)
Cuadro 6--1. Citocinas y factores de crecimiento relacionados
con el proceso de cicatrización y sus respectivos roles
Factor Función
IL--1 Inflamación
Remodelación
Reepitelización
IL--6 Inflamación
Remodelación
Angiogénesis
FGF 1, FGF 2 Proliferación celular
Angiogénesis
Remodelación
FGF 7, FGF 10 Migración celular
Reepitelización
TGF--β1 Inflamación
Formación del tejido de granulación
Remodelación
TGF--β3 Inflamación
Angiogénesis
Remodelación
Formación de cicatriz
VEGF Angiogénesis
Inflamación
el IFN--c. IL--6 también tiene un papel importante en la
inmunidad innata, controlando la actividad de los leu-
cocitos e influyendo en la respuesta celular mononu-
clear; guía la transición de inmunidad innata a inmuni-
dad adquirida, lo que resulta esencial para el éxito en la
resolución de cualquier respuesta inflamatoria. Esta ci-
tocina ha sido implicada en la patogénesis de varias con-
diciones inflamatorias (como artritis idiopática y enfer-
medad de Crohn), indicativo de su importante papel en
la inflamación. De la misma manera, el bloqueo del re-
ceptor de IL--6 por los anticuerpos se ha utilizado para
el tratamiento de muchos trastornos inmunitarios y au-
toinmunitarios.30 En la biología del proceso de cicatri-
zación IL--6 tiene un papel crucial en todas las etapas.
Esta citocina, junto con IL--1, es significativamente ma-
yor en los fluidos de las heridas posquirúrgicas. La defi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ciencia de la actividad de IL--6 disminuye la capacidad
de generar la fase de respuesta aguda contra el daño o
la infección con una resultante inmunosupresión. Uno
de los objetivos más importantes de la actividad de IL--6
es la deposición de la colágena, la expresión genética de
la procolágena y la angiogénesis. La deficiencia de IL--6
no se ha asociado con la disminución o la ausencia de
neovascularización y deposición de la colágena durante
la cicatrización. Dadas todas las funciones involucra-
das, la inmunomodulación sistémica del bloqueo o la re-
gulación de los receptores de IL--6 es una vía potencial
para modular IL--6 en función de mejorar la respuesta
malla--huésped.31
65
Célula diana
Neutrófilos, monocitos, macrófagos, queratinocitos
Neutrófilos, macrófagos, queratinocitos
Células endoteliales, fibroblastos, queratinocitos
Queratinocitos
Macrófagos, plaquetas, fibroblastos, leucocitos, queratinocitos
Leucocitos, macrófagos, fibroblastos, queratinocitos
Células endoteliales, macrófagos
Factor de crecimiento
de fibroblastos (FGF)
La familia del factor de crecimiento de fibroblastos
(FGF) comprende 23 miembros que son expresados ex-
tensamente en varias células y tejidos. El FGF ejerce sus
funciones a través de los receptores de factor de creci-
miento de fibroblastos.
Para la activación de este receptor el FGF debe ir li-
gado a un proteoglicano, como la heparina; esto subraya
la importancia de la interacción entre estos receptores y
la matriz extracelular. El FGF--2 está involucrado en la
formación del tejido de granulación, la reepitelización
y la remodelación del tejido. Regula la síntesis y la de-
posición de varios componentes de la matriz extracelu-
lar e incrementa la motilidad de los queratinocitos du-
rante el proceso de epitelización.32
Factor de crecimiento transformante β
El factor de crecimiento transformante β (TGF--β1) tie-
ne un papel importante en la inflamación, la angiogéne-
sis, la reepitelización y la regeneración de tejido conec-
tivo. Se encuentra involucrado en el reclutamiento de
células inflamatorias y en la regulación del factor de
crecimiento del endotelio vascular (VEGF). El TGF--β1
también se halla relacionado en la producción de la co-
lágena, en especial en la colágena tipos I y III; también
66 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
es un inhibidor de la regulación de la colágena al inhibir
metaloproteinasas y la síntesis de TIMP--1.33
FACTORES IMPLICADOS EN
LA GÉNESIS DE LAS HERNIAS
Hernias primarias
Las causas por las que se produce una hernia inguinal
primaria pueden atribuirse a múltiples factores. Existen
varias teorías para explicar el origen de las hernias. Las
teorías anatómicas y congénitas se describen en otro ca-
pítulo, por lo que aquí se tratará la teoría biológica.
Teoría biológica
A pesar de que la mayoría de los cirujanos siguen pen-
sando que tanto la etiología como el tratamiento de las
hernias se basan en aspectos meramente mecánicos
(como unir, suturar, parchar, reforzar, etc.), las investi-
gaciones señalan la patología herniaria como una enfer-
medad de la matriz extracelular,4 con el colágeno como
actor principal.9
En 1924 el anatomista Dr. Sir Arthur Keith cuestionó
por primera vez los dogmas existentes y estableció que
las hernias eran una enfermedad del tejido conectivo:
“Estamos muy acostumbrados a mirar a los tendones,
las fascias, las aponeurosis y el tejido conectivo como
estructuras pasivas. Estas estructuras ciertamente están
vivas, y el hecho de que las hernias frecuentemente sean
múltiples en personas de edad mediana y edad avanzada
nos lleva a sospechar que existe un cambio patológico
en el tejido conectivo de la pared abdominal y que hace
particularmente susceptibles a algunos individuos a de-
sarrollar hernias”.20 Recientemente se identificó que al-
gunos trastornos del metabolismo en el tejido conectivo
se asocian a la formación de hernias, en especial el sín-
drome de Ehler--Danlos,21 el de Marfan, el de Hunter
(mucopolisacaridosis tipo II), el de Hurler o gargolismo
(mucopolisacaridosis tipo I) y la enfermedad aneuris-
mática de los grandes vasos.22
También existen pruebas de que la deficiencia de vi-
tamina C (escorbuto), el latirismo y el tabaquismo se
asocian con trastornos en el tejido conectivo y la forma-
ción de hernias.
Varios estudios han analizado los cambios en la sínte-
sis y el metabolismo de la colágena en piezas de tejido
(Capítulo 6)
de pacientes con hernias. En los pacientes con hernias
inguinales directas se ha identificado que la aponeurosis
del músculo recto del abdomen es más delgada y de-
muestra un patrón de fibras de colágena alteradas (figu-
ra 6--2), secundario a una hidroxilación inadecuada de
la colágena.23 Con respecto a la fascia transversalis, en
estos pacientes se ha identificado una alteración en la
composición de la colágena que predispone a que el teji-
do sea más delgado y débil.4 En pacientes con hernia in-
guinal primaria se ha identificado un aumento de isofor-
mas de colágena inmadura (colágena tipo III) y una
disminución en la relación de las colágenas tipos I y
III.24 Más aún, se ha documentado una sobreexpresión
de metaloproteinasas de la matriz extracelular, en espe-
cial de tipos 1, 2 y 13 en pacientes con hernia inguinal
primaria.25,26
La estabilidad de la pared abdominal depende de la
integridad de sus músculos y aponeurosis. Las propie-
dades mecánicas de la aponeurosis dependen básica-
mente de la colágena y su tejido conectivo. Existen
pruebas sólidas de que la patología herniaria es una
enfermedad secundaria a una alteración en la regulación
de la matriz extracelular y el metabolismo de la coláge-
na. Más aún, se sugiere que el metabolismo alterado de
la colágena puede ser atribuido a un trastorno con base
genética.24
HERNIAS SECUNDARIAS
(INCISIONALES Y RECURRENTES)
Una hernia incisional aparece cuando la estructura y la
función de los tejidos de la pared abdominal fallan; pue-
de ser consecuencia de cualquier incisión de la pared ab-
dominal y resulta de una inadecuada cicatrización de los
tejidos de sostén (aponeurosis, músculo y tendón). A
medida que los bordes de las aponeurosis se van sepa-
rando con el tiempo, dejan salir el contenido visceral en-
vuelto en un saco peritoneal. Los estudios prospectivos
han revelado que la frecuencia real de la falla en la cica-
trización de la herida quirúrgica después de laparotomía
oscila alrededor de 11%, contrastando con los reportes
previos, que registraban una frecuencia de 0.1%. Estas
fallas en la cicatrización de la herida quirúrgica se
muestran con el paso de los años (entre 2 y 4) como her-
nias incisionales.27 Por lo tanto, existe gran número de
dehiscencias ocultas en las cuales intervienen varios
factores para su formación, tanto técnicos como bioló-
gicos.
 Metabolismo de la colágena y formación de las hernias de pared (herniosis) 67

Protocolágeno Lisil Protocolágeno

hidroxilasa Lisil
hidroxilasa
Genes OH OH OH
colágena Genes OH
colágena
N-- OH OH OH OH --COOH OH --COOH
Fibroblasto Protocolágeno Fibroblasto N--
Protocolágeno

a1 (I) a1 (I)
a1 (I) a1 (I)
a2 (I) a2 (I)
Protocolágeno tipo I Procolágeno tipo III Protocolágeno tipo I Procolágeno tipo III
Proteinasas Proteinasas
N-- y C-- N-- y C--

Tropocolágeno tipo I Tropocolágeno tipo III Tropocolágeno tipo I Tropocolágeno tipo III

Autoensamblaje
Autoensamblaje

MMP--2 Desnatu-
ralización

Fibrilla de Reticulación Fibrilla de Reticulación MMP--2 Escisión

colágeno lisil oxidasa colágeno lisil oxidasa

Fibra de colágeno Desenrro-

? MMP1--MMP--8 llado
Fibra de colágeno MMP--13

? MMP--2
MMP--9 Escisión

Haz de colágeno atenuado

A Haz de colágeno normal B
Figura 6--2. Formación y maduración de la colágena en: A. Tejido sano y B. Paciente con hernia. Los signos de interrogación
indican que el papel de las metaloproteasas aún es incierto.

Factores biológicos Se ha propuesto que la mecanotransducción es un

La aponeurosis es la estructura responsable de “conte-
ner” o “detener” la salida de los órganos a través de la
pared abdominal. Después de incidirla (lesionarla) se
establece el proceso de cicatrización. El cirujano contri-
buye aproximando los tejidos por medio de suturas; el
cuerpo hace el resto. Durante las primeras dos semanas
la resistencia mecánica de la herida depende casi por
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
factor de importancia relevante en la reparación de los
tejidos de sostén. Esto se explica por la presencia de re-
ceptores en las células estructurales que responden a las
señales mecánicas, que de manera adecuada resultan en
la proliferación de fibroblastos.30,31 Cuando no existen
las señales adecuadas se crean pequeños defectos tem-
pranos, los cuales provocan un trastorno de señalización
y, en consecuencia, un trastorno en el proceso normal de

completo del material y de la técnica empleados para el
cierre. En el transcurso de la cicatrización de la aponeu-
rosis pueden existir pequeños defectos, los cuales pue-
den progresar rápidamente a un gran defecto y provocar
una eventración o, por el contrario, pasar inadvertidos y
con el tiempo hacerse notar como una hernia incisional.
Aunque su nombre sea “pared” abdominal, no debe
conceptuarse como una estructura rígida sin movimien-
to, sino todo lo contrario, y entender que el tejido apro-
ximado es sometido constantemente a cambios de pre-
sión y a fuerzas de compresión y distracción, a
diferencia de la cicatrización en otros tejidos, como el
óseo.
proliferación de fibroblastos y de formación de coláge-
na, que conlleva a una falla en la cicatrización.4
El proceso de cicatrización normalmente se lleva a
cabo por un fino balance en el cual existe la creación, la
remodelación y la destrucción de la colágena formada
por los fibroblastos.
Se ha encontrado una relación entre el desarrollo de
hernia incisional después de una laparotomía y la pre-
sencia o el desarrollo de aneurisma aórtico.32 La inci-
dencia de hernia incisional después de una laparotomía
media en pacientes con aneurisma aórtico abdominal
llega a ser de 31%.33,34 Hay evidencia de que el proble-
ma en estos pacientes se debe a un trastorno en el meta-
68 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
bolismo de la colágena, secundario a una expresión ina-
decuada de las enzimas reguladoras de los componentes
de la matriz extracelular: las metaloproteinasas (MMP).
La evidencia apunta a una actividad proteolítica aumen-
tada por la elevación de MMP 2 y 13 en hernias inguina-
les y hernias incisionales.4
La infección de una herida prolonga el estado de in-
flamación y, por consiguiente, la actividad de las protea-
sas, en especial la actividad de la colagenasa; asimismo,
se reducen los niveles circulantes de los inhibidores de
la colagenasa.35 Además, existe una rápida degradación
de los factores de crecimiento, retrasando así el depósito
de colágena.36,37
Una proteólisis aumentada resulta en una relación
inadecuada de colágena tipo I y tipo III.38 El hecho de
que se encuentren estas alteraciones tanto en el tejido
herniario como en el tejido sano a distancia de la hernia
plantea una base genética de la patología herniaria más
que un defecto local adquirido.39--41 Asimismo, existen
evidencias de historia familiar en hernias incisiona-
les.8,42
Los datos epidemiológicos apuntan a que la penetra-
ción del fenotipo de hernia es el resultado de una inter-
acción compleja entre el medio ambiente y múltiples
genes, apuntando principalmente a la colágena tipo I y
tipo III y a las metaloproteinasas.4
Las deficiencias nutricionales causan problemas en
la cicatrización, demostrándose un riesgo aumentado de
dehiscencia aguda de la herida y la consiguiente forma-
ción de hernia incisional, sobre todo en pacientes con
hipoalbuminemia. Por otro lado, algunos nutrientes,
como la arginina y los ácidos grasos esenciales, han de-
mostrado mejorar la cicatrización en el cierre de la pa-
red abdominal.43 El escorbuto —o deficiencia de vita-
mina C— es una enfermedad que afecta de manera
directa la cicatrización. La síntesis normal de la coláge-
na depende de la hidroxilación correcta de la lisina y la
prolina; dicha hidroxilación la llevan a cabo la lisil hi-
droxilasa y la prolil hidroxilasa, enzimas que requieren
el ácido ascórbico como coenzima. Esta deficiencia im-
pide la correcta hidroxilación, por lo que se obtienen ca-
denas de procolágeno defectuosas.
Los sangrados transquirúrgicos mayores de 1 000
mL, según Lord y col., aumentan tres veces el riesgo de
que el paciente desarrolle una hernia incisional.44
Por último, las alteraciones patológicas del tejido co-
nectivo asociadas con hernias ya fueron descritas desde
1924 por Keith;20 sin embargo, recientemente se docu-
mentó un aumento en la incidencia de patología hernia-
ria en asociación con varios trastornos del tejido conec-
tivo, como la osteogénesis imperfecta (OI), el trastorno
congénito de fragilidad ósea —causado por mutaciones
(Capítulo 6)
en los genes que codifican para la colágena tipo I
(COL1A1 y COL1A2)— y el síndrome de Ehler--Dan-
los —un grupo de trastornos hereditarios que afectan el
tejido conectivo, particularmente la piel, las articulacio-
nes y las paredes de los vasos sanguíneos; está caracteri-
zado por mutaciones genéticas que alteran la produc-
ción de colágena, sobre todo en las modificaciones
postraslacionales en la síntesis de colágena, dando
como resultado una inadecuada cicatrización. Un estu-
dio realizado en Alemania en 1996 demostró una rela-
ción entre el síndrome de Ehler--Danlos y un riesgo au-
mentado de padecer hernia inguinal.21 Los aneurismas
aórticos abdominales representan una condición dege-
nerativa debida a una inflamación crónica con remode-
lación destructiva de la matriz extracelular de la pared
de la aorta. Se ha identificado que las metaloproteinasas
de la matriz extracelular son las responsables de este
proceso. En esta enfermedad se supone una predisposi-
ción genética, y se ha vinculado con la presencia de her-
nias de la pared abdominal.22,45
Otros factores
Existen otros factores asociados con la formación de
hernias incisionales de la pared abdominal, pero entre
los más destacados están el tabaquismo, la anemia, la
presencia de ascitis, la edad avanzada, la diabetes melli-
tus, la obesidad, la ictericia y el consumo de esteroides.
Con toda la información anterior puede formularse la
siguiente pregunta: ¿Pueden las mallas contrarrestar
una enfermedad de la matriz extracelular?
De acuerdo con los metaanálisis, la colocación de
una malla reduce la probabilidad de recurrencia entre 20
y 50%.46 Sin embargo, un análisis cuidadoso revela que
las reparaciones con malla, más que prevenir la recu-
rrencia, retrasan su aparición.5 Zheng y col. encontraron
una disminución en la relación de colágena tipo I y tipo
III en los pacientes con hernias recurrentes con respecto
al control, lo cual se atribuye a un aumento en la síntesis
de colágena tipo III, así como a un aumento significati-
vo en las MMP tipo1y tipo 13 en pacientes con hernias
recurrentes con respecto a los controles: por lo tanto, la
colocación de un material protésico aumenta la cicatri-
zación en cantidad mas no en calidad, pues la colágena
tipo III es más elástica y mecánicamente menos estable.
Por eso no contribuye significativamente a la fuerza
tensil del tejido.39 Es necesario trabajar en la reparación
del piso inguinal partiendo de la restitución del balance
en el metabolismo de la colágena, por ello es importante
que el cirujano entienda que al reparar una hernia no
está uniendo un material roto (aponeurosis) ni reforzán-
 Metabolismo de la colágena y formación de las hernias de pared (herniosis)
dolo con un material más fuerte (malla), sino que se está
enfrentando a un tejido (vivo) enfermo y lesionado que
se remodela a sí mismo de manera inadecuada, y que la
base para lograr una adecuada reparación empieza con
sanar ese tejido.
CONCLUSIONES
Desde principios del siglo XX algunos anatomistas
cuestionaron la visión simplista del origen de las her-
nias. Ya en la década de 1960 varios trabajos apuntaron
hacia una colágena débil como causa de las mismas. Las
investigaciones han crecido, y la evidencia ha demos-
trado que ya no se puede ver a las hernias como tan sólo
un defecto anatómico, sino como una enfermedad mul-
tifactorial en la cual se involucran alteraciones genéti-
REFERENCIAS
1. Battocchio F: Introducción. En: Battocchio F, Terranova O,
De Santis L (eds.): Cirugía de la hernia. 1ª ed. Caracas,
Amolca, 2007.
2. Mayagoitia JC: Hernioplastia sin tensión. En: Mayagoitia
JC (ed.): Hernias de la pared abdominal, tratamiento actual.
1ª ed. México, McGraw--Hill, 2004:9--16.
3. Rutkow IM, Robbins AW: Demographic, classificatory,
and socioeconomic aspects of hernia repair in the United
States. Surg Clin N Am 1993;73(3):413--426.
4. Jansen PL, Mertens PR, Klinge U, Schumpelick V: The
biology of hernia formation. Surgery 2004;136(1):1--4.
5. Flum DR, Horvath K, Koepsell T: Have outcomes of inci-
sional hernia repair improved with time? A population--ba-
sed analysis. Ann Surg 2003;237(1):129--135.
6. Korenkov M, Paul A, Sauerland S, Neugebauer E, Arndt
M et al.: Classification and surgical treatment of incisional
hernia. Results of an experts’ meeting. Langenbecks Arch
Surg 2001;386(1):65--73.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
7. Stoppa R, Ralaimiaramanana F, Henry X, Verhaeghe P:
Evolution of large ventral incisional hernia repair. The French
contribution to a difficult problem. Hernia 1999;3:1--3.
8. Junge K, Klinge U, Rosch R, Mertens PR et al.: Decreased
collagen type I/III ratio in patients with recurring hernia after
implantation of alloplastic prostheses. Langenbecks Arch
Surg 2004;389(1):17--22.
9. Smith K, Rennie MJ: New approaches and recent results
concerning human--tissue collagen synthesis. Curr Opin Clin
Nutr Metab Care 2007;10(5):582--590.
10. Mays PK, McAnulty RJ, Campa JS, Laurent GJ: Age--re-
lated changes on collagen synthesis and degradation in rat tis-
sues. Biochem J 1991;276:307--313.
11. White B, Osier C, Gletsu N: Abnormal primary tissue colla-
gen composition in the skin of recurrent incisional hernia pa-
69
cas y alteraciones sistémicas en el metabolismo de la
matriz extracelular.
Es muy posible que las hernias primarias sean el
resultado de una predisposición genética y que las her-
nias incisionales y las recurrentes resulten de una com-
binación entre una inadecuada mecanotransducción
(tensión en equilibrio/tensión adecuada) y una falla
temprana de la herida, asociada con factores de riesgo
y alteraciones genéticas predisponentes.
Queda abierta la puerta a las investigaciones para el
desarrollo de nuevos abordajes diagnósticos, a fin de
identificar a los sujetos en riesgo de desarrollar hernias
o de sufrir una recurrencia, lo cual dará paso a nuevas
clasificaciones y, por ende, a nuevas técnicas quirúrgi-
cas en las cuales seguramente se involucrarán materia-
les con propiedades farmacológicas para modificar el
metabolismo de la matriz extracelular, crear colágena
de mejor calidad y lograr así el objetivo de todo cirujano
con su paciente: curar la enfermedad.
tients. Am Surg 2007;73(12):1254--1258.
12. Witte MB, Barbul A: General principles of wound healing.
Surg Clin N Am 1997;77(3):509--528.
13. Enestvedt CK, Thompson SK, Chang EY, Jobe BA: Clini-
cal review: healing in gastrointestinal anastomoses. Part I.
Microsurgery 2006;26(3):131--136.
14. Olaso E, Labrador JP, Wang L et al.: Discoidin domain
receptor 2 regulates fibroblast proliferation and migration
through the extracellular matrix in association with transcrip-
tional activation of matrix metalloproteinase--2. J Biol Chem
2002;277(5):3606--3613.
15. Rosch R, Junge K, Lynen P, Stumpf M, Steinau G et al.:
A case of bilateral inguinal hernia recurrence in infancy: in-
vestigations on collagen metabolism. Hernia 2004;8(2):
160--163.
16. Carbonel F: Hernias de la región inguinocrural. En: Parrilla
P, Pascual II, Jaurrieta E et al. (eds.): Cirugía AEC. Manual
de la Asociación Española de Cirujanos. Madrid, Médica Pa-
namericana, 2005.
17. Schumpelick V, van Ackeren H, Arlt G, Lambrecht W,
Lierse W et al.: Atlas of hernia surgery. Toronto, B. C.
Decker, 1999.
18. Abrahamson J: Hernias. En: Zinner M, Schwartz S, Ellis H
(eds.): Maingot. Operaciones abdominales. Buenos Aires,
Médica Panamericana, 1997:441--533.
19. Bendavid R: The unified theory of hernia formation. Hernia
2004;8(3):171--176.
20. Keith A: On the origin and nature of hernia. Br J Surg 1924;
11:455--475.
21. Liem M, van der Graaf Y et al.: Increased risk for inguinal
hernia in patients with Ehler--Danlos syndrome. Surgery
1997;122(1).
22. Liapis C, Paraskevas K: The pivotal role of matrix metallo-
70 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
proteinases in the development of human abdominal aortic
aneurysms. Vascular Med 2003;8(4):267--271.
23. Wagh PV, Read RC: Defective collagen synthesis in ingui-
nal herniation. Am J Surg 1972;124:819--822.
24. Rosch R, Klinge U et al.: A role for the collagen I/III and
MMP--1/--13 genes in primary inguinal hernia? BMC Medi-
cal Genetics 2002;3:2.
25. Bellon JM et al.: Fibroblasts from the transversalis fascia of
young patients with direct inguinal hernias show constitutive
MMP--2 overexpression. Ann Surg 2001;233:287--291.
26. Franz MG: The biology of hernia formation. Surg Clin N Am
2008;1--15.
27. Pollock AV, Evans M: Early prediction of late incisional her-
nias. Br J Surg 1989;76:953--954.
28. Grantcharov TP: Vertical compared with transverse inci-
sions in abdominal surgery. Eur J Surg 2001;167:260--267.
29. Jenkins TNP: The burst abdominal wound: a mechanical
approach. Br J Surg 1976;63:837--876.
30. Franz MG, Robson MC: The use of the wound healing tra-
jectory as an outcome determinant for acute wound healing.
Wound Repair Regen 2001;8:511--516.
31. Dubay DA, Wang X, Adamson BS et al.: Progressive fas-
cial wound failure impairs subsequent abdominal wall re-
pairs: a new animal model of incisional hernia formation.
Surgery 2005;137(4):463--471.
32. Stevick CA, Long JB, Jamasbi B: Ventral hernia following
abdominal aortic reconstruction. Am Surg 1988;51:287--289.
33. Adye B, Luna G: Incidence of abdominal wall hernia in aor-
tic surgery. Am J Surg 1998;175:400--402.
34. Raffetto JD, Cheung Y, Fisher JB: Incision and abdominal
wall hernias in patients with aneurysm or occlusive aortic di-
sease. J Vasc Surg 2003;37:1150--1154.
35. Hawley PJ, Faulk WP: A circulating collagenase inhibitor.
Br J Surg 1970;57:900.
36. Robson MC, Steed DL, Franz MG: Wound healing: biolo-
gic features and approaches to maximize healing trajectories.
Curr Probl Surg 2001;38:71--140.
37. Robson MC: Wound infection: a failure of wound healing
caused by an imbalance of bacteria. Surg Clin N Am 1977;77:
637--650.
38. Rosch R, Junge K, Knops M et al.: Analysis of collagen--in-
teracting proteins in patients with incisional hernias. Langen-
becks Arch Surg 2003;387(11--12):427--432.
39. Zheng et al.: Recurrent inguinal hernia: disease of the colla-
gen matrix. World J Surg 2002;26:401--408.
40. Klinge U, Si ZY, Zheng H, Schumpleick V, Bhardwaj RS
et al.: Abnormal collagen I to III distribution in the skin of
patient with incisional hernia. Eur Surg Res 2000;32:43--48.
41. Si ZY, Rhanjit B, Rosch R, Mertens R, Klosterhalfen B et
al.: Impaired balance of type I and type III procollagen
mRNA in cultured fibroblasts of patients with incisional her-
nia. Surgery 2002;131:324--331.
42. Klinge U, Zheng H, Si ZY et al.: Synthesis of type I and III
collagen, expression of fibronectin and matrix metalloprotei-
nases 1 and 13 in hernial sac of patients with inguinal hernia.
Int J Surg Investig 1999;1(3):219--227.
43. Bellón JM, Durán H: Factores biológicos implicados en la
génesis de la hernia incisional. Cir Esp 2008;83(1):3--7.
44. Lord SA, Crozier JA, Snell J, Meek AC: Transverse ab-
dominal incisions compared with midline incisions for elec-
tive infrarenal aortic reconstruction: predisposition to inci-
(Capítulo 6)
sional hernia in patients with increased intraoperative blood
loss. J Vasc Surg 1994;20:27--33.
45. Lehnert B: High coincidence of inguinal hernias and ab-
dominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1992;6:134--137.
46. McCormack K et al.: Laparoscopic techniques versus open
techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database
Syst Rev 2003;CD001785.
LECTURAS RECOMENDADAS
Adye B, Luna G: Incidence of abdominal wall hernia in aortic sur-
gery. Am J Surg 1998;175:400--402.
Adzick NS, Lorenz HP: Cells, matrix, growth factors, and the sur-
geon. The biology of scarless fetal wound repair. Ann Surg
1994;220:10--18.
Agren MS, Andersen TL, Mirastschijski U, Syk I, Schiødt CB
et al.: Action of matrix metalloproteinases at restricted sites
in colon anastomosis repair: an immunohistochemical and
biochemical study. Surgery 2006;140:72--82.
Agren MS, Jorgensen LN, Andersen M, Viljanto J, Gottrup F:
Matrix metalloproteinase 9 level predicts optimal collagen
deposition during early wound repair in humans. Br J Surg
1998;85:68--71.
Bellón JM, Durán H: Factores biológicos implicados en la génesis
de la hernia incisional. Cir Esp 2008;83(1):3--7.
Donahue TR, Hiatt JR, Busuttil RW: Collagenase and surgical
disease. Hernia 2006;10:478--485.
Dubay DA, Wang X, Adamson BS et al.: Progressive fascial
wound failure impairs subsequent abdominal wall repairs: a
new animal model of incisional hernia formation. Surgery
2005;137(4):463--471.
Franz MG, Robson MC: The use of the wound healing trajectory
as an outcome determinant for acute wound healing. Wound
Repair Regen 2001;8:511--516.
Gioia M, Monaco S, Fasciglione GF, Coletti A, Modesti A et al.:
Characterization of the mechanisms by which gelatinase A,
neutrophil collagenase, and membrane--type metalloprotei-
nase MMP--14 recognize collagen I and enzymatically pro-
cess the two alpha--chains. J Mol Biol 2007;368:1101--1113.
Hawley PJ, Faulk WP: A circulating collagenase inhibitor. Br J
Surg 1970;57:900.
Heinrich PC, Behrmann I, Haan S, Hermanns HM, Müller Ne-
wen G et al.: Principles of interleukin (IL)--6--type cytokine
signaling and its regulation. Biochem J 2003;374:1--20.
Henriksen NA, Yadete DH, Sorensen LT, Agren MS, Jorgensen
LN: Connective tissue alteration in abdominal wall hernia.
Br J Surg 2011;98(2):210--219.
Jones SA: Directing transition from innate to acquired immunity:
defining a role for IL--6. J Immunol 2005;175:3463--3468.
Jung JC, Huh MI, Fini ME: Constitutive collagenase--1 synthesis
through MAPK pathways mediated, in part, by endogenous
IL--1alpha during fibrotic repair in corneal stroma. J Cell Bio-
chem 2007;102:453--462.
Klinge U, Si ZY, Zheng H, Schumpleick V, Bhardwaj RS et al.:
Abnormal collagen I to III distribution in the skin of patient
with incisional hernia. Eur Surg Res 2000;32:43--48.
Klinge U, Zheng H, Si ZY et al.: Synthesis of type I and III colla-
gen, expression of fibronectin and matrix metalloprotei-
nases–1 and –13 in hernial sac of patients with inguinal her-
nia. Int J Surg Investig 1999;1(3):219--227.
 Metabolismo de la colágena y formación de las hernias de pared (herniosis)
Lehnert B, Wadouh F: High coincidence of inguinal hernias and ab-
dominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1992;6:134--137.
Lord SA, Crozier JA, Snell J, Meek AC: Transverse abdominal
incisions compared with midline incisions for elective infra-
renal aortic reconstruction: predisposition to incisional her-
nia in patients with increased intraoperative blood loss. J
Vasc Surg 1994;20:27--33.
Luger TA, Stadler BM, Luger B, Mathieson B et al.: Murine epi-
dermal cell--derived thymocyte--activating factor resembles
murine interleukin--1. J Immunol 1982;128:2147--2152.
Nagase H, Visse R, Murphy G: Structure and function of matrix
metalloproteinases and TIMPs. Cardiovasc Res 2006;69:
562--573.
Orenstein S, Qiao Y, Kaur M, Klueh U, Kreutzer DL et al.: Hu-
man monocyte activation by biologic and biodegradable me-
shes in vitro. Surg Endosc 2010;24:805--811.
Park JY, Pillinger MH: Interleukin--6 in the pathogenesis of rheu-
matoid arthritis. Bull NYU Hosp Jt Dis 2007;65:S4--S10.
Raffetto JD, Cheung Y, Fisher JB: Incision and abdominal wall
hernias in patients with aneurysm or occlusive aortic disease.
J Vasc Surg 2003;37:1150--1154.
Robson MC, Steed DL, Franz MG: Wound healing: biologic fea-
tures and approaches to maximize healing trajectories. Curr
Probl Surg 2001;38:71--140.
Robson MC: Wound infection: a failure of wound healing caused
by an imbalance of bacteria. Surg Clin N Am 1977;77:637--
650.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
71
Rosch R, Junge K, Knops M et al.: Analysis of collagen--interact-
ing proteins in patients with incisional hernias. Langenbecks
Arch Surg 2003;387(11--12):427--432.
Sadava EE, Krpata DM, Gao Y, Rosen MJ, Novitsky YW:
Wound healing process and mediators: implications for mod-
ulations for hernia repair and mesh integration. J Biomed
Mater Res A 2013.
Si ZY, Rhanjit B, Rosch R, Mertens R, Klosterhalfen B et al.:
Impaired balance of type I and type III procollagen mRNA
in cultured fibroblasts of patients with incisional hernia. Sur-
gery 2002;131:324--331.
Sogabe Y, Abe M, Yokoyama Y, Ishikawa O: Basic fibroblast
growth factor stimulates human keratinocyte motility by Rac
activation. Wound Repair Regen 2006;14:457--462.
Somerville RP, Oblander SA, Apte SS: Matrix metalloproteina-
ses: old dogs with new tricks. Genome Biol 2003;4:216.
Stamenkovic I: Extracellular matrix remodelling: the role of matrix
metalloproteinases. J Pathol 2003;200:448--464.
Stevick CA, Long JB, Jamasbi B: Ventral hernia following abdo-
minal aortic reconstruction. Am Surg 1988;51:287--289.
Vincenti MP, Brinckerhoff CE: Signal transduction and cell--type
specific regulation of matrix metalloproteinase gene expres-
sion: can MMPs be good for you? J Cell Physiol 2007;213:
355--364.
Zheng et al.: Recurrent inguinal hernia: disease of the collagen ma-
trix. World J Surg 2002;26:401--408.
72 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 6)

Hernioplastia sin tensión
Juan Carlos Mayagoitia González
INTRODUCCIÓN
Hasta hace unas tres décadas estaba bien establecido
que la era moderna de la cirugía de hernia inguinal se ha-
bía iniciado a partir de las descripciones de la reparación
inguinal hechas por Henry Marcy (EUA) en 1870 y por
Edoardo Bassini (Italia) en 1890; este último fue el pri-
mero en realizar un procedimiento plástico o de reforza-
miento del piso inguinal con tejidos adyacentes, los cua-
les revolucionaron el concepto de hernioplastia que
existía hasta entonces. Después vinieron los excelentes
trabajos de Shouldice en 1945, de McVay en 1948 y de
Zimmerman en 1952, quienes idearon sus propias técni-
cas de reparación inguinal, las cuales se utilizaron en
todo el mundo y continúan formando parte del arsenal
técnico de muchos cirujanos generales que operan her-
nias inguinales. Por su parte, las hernias de pared siem-
pre se consideraron candidatas al cierre primario y se hi-
cieron pocas variaciones para mejorar los resultados
mediocres que se tenían, en especial las de tipo incisio-
nal, cuyo porcentaje de recidivas era muy alto.
El cirujano general contaba con un número aceptable
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de procedimientos de hernioplastia inguinal abierta, en-
tre los que se cuentan las técnicas de Bassini, Marcy,
McVay, Shouldice y Zimmerman, así como el abordaje
preperitoneal de Nyhus. Las hernias de pared sólo se re-
paraban con cierres directos, a excepción de las umbili-
cales, donde se llevaba a cabo el procedimiento de
Mayo, aunque cada vez con menor frecuencia. Dichas
técnicas se basan en el mismo principio: el cierre del de-
fecto herniario mediante tejido autólogo circundante al
anillo herniario del paciente por medio de suturas, lo
73
Capítulo 7
cual produce una zona de tensión. Los buenos resulta-
dos de estas reparaciones dependían de la resistencia de
las suturas aplicadas, así como de la buena calidad de los
tejidos del paciente sin deficiencias de colágena. Por
este motivo, en la actualidad estas técnicas se conocen
como tensionantes o técnicas con tensión.
Debe recordarse que la frecuencia de hernias ingui-
nales en la población general es de alrededor de 15%,
mientras que la de hernias umbilicales es de 5%, y entre
12 y 15% de las cirugías abdominales donde se incide
aponeurosis tendrán la posibilidad de desarrollar una
hernia incisional. Otros tipos de hernias, como las epi-
gástricas, las de Spiegel y las lumbares, entre otras, se
presentan en 3% de la población.1 En las instituciones
públicas la hernia representa la segunda causa de inter-
vención quirúrgica después de la cirugía de tumores be-
nignos de piel (lipomas, quistes, etc.), y en las institu-
ciones particulares constituye la cuarta causa de cirugía
después de las colecistectomías, las funduplicaturas y
las apendicectomías. Por otro lado, los cirujanos gene-
rales reportan índices mundiales de recurrencia mediante
técnicas con tensión de 15 a 20% en hernias inguinales
primarias1--3 y de entre 25 y 30% en hernias recidivan-
tes.1,2 De acuerdo con nuevos estudios de seguimiento
bien sistematizados, para las hernias umbilicales se ma-
neja un sorprendente índice de recurrencia de 20 a 30%,
sobre todo cuando se lleva a cabo el procedimiento de
Mayo. El problema más importante se encuentra con las
hernias incisionales, que alcanzan cifras prohibitivas de
40 a 50% de recurrencia con la ejecución de técnicas
tensionantes.4--6 Cuando se analiza la frecuencia de pre-
sentación de una hernia y se relaciona con los índices de
recidiva, se concluye que un número muy alto de pa-
cientes presentarán recidiva después de su primera ciru-
74 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 7)

Cuadro 7--1. Comparativo de recidivas Cuadro 7--3. Objetivos generales

entre herniólogos y cirujanos generales ideales de las hernioplastias
Autor Año Casos % S Procedimiento sencillo de realizar
No herniólogos S Curva de aprendizaje corta
USA Dept. of Health 1979 550 000 10.0 S Aplicable en cualquier hospital
Herniólogos S Poca morbilidad posoperatoria
Lichtenstein 1987 6 321 0.9 S Bajo índice de recurrencias
Palumbo/Sharpe 1971 5 500 1.0 S Resultados reproducibles
Berlwer 1983 1 084 1.2
Alexander 1987 150 000 1.0
Rutledge 1988 1 142 2.0 pared y hacer que los cirujanos se dedicaran exclusiva-
Deysine 1991 2 534 1.5 mente al manejo de este tipo de padecimientos.7,8
Con la aparición de los materiales protésicos, que al
principio básicamente tenían aplicación en las hernias
incisionales o inguinales recidivantes, mejoró un poco
gía, lo cual repercute en incapacidad laboral y pérdidas la frecuencia de recidivas,9 aunque a cambio de múlti-
económicas tanto para el paciente que trabaja de manera ples problemas relacionados con las mallas utilizadas,
independiente, que tendrá que invertir nuevamente en debido a la falta de conocimiento de ellas, por utiliza-
otra cirugía, como para las instituciones de salud, que ción de materiales no adecuados y por el desconoci-
tienen que hacer los pagos de incapacidad y de un nuevo miento de la mejor manera de colocarlas y fijarlas. Fue
procedimiento quirúrgico. por esto que el uso de dichas prótesis pasó a convertirse
Algunos autores, entre los que destaca Deysine en el último recurso en los pacientes que habían sido
(Nueva York, EUA), encuentran incongruencia entre operados en múltiples ocasiones.
los resultados obtenidos por cirujanos generales con A principios de la década de 1970 se gestó un cambio
práctica quirúrgica variada (vías biliares, cuello, vascu- en la apreciación de lo que significaba una hernia, sus
lar, pared abdominal, etc.) y los resultados de los ciruja- causas predisponentes y la forma de manejarlas. Hasta
nos que se dedican exclusivamente al tratamiento de las ese momento no se cumplía con los objetivos de las her-
hernias de pared (herniólogos), en especial de las her- nioplastias en algunos de sus aspectos (cuadro 7--3),
nias inguinales. Los últimos presentaban consistente- pues las técnicas tenían una curva de aprendizaje larga
mente reportes con sólo 1 a 2% de recurrencias y fre- y no eran sencillas, ya que requerían habilidad especial,
cuencia de complicaciones tempranas de 1.6% en sus resultados no eran reproducibles, se menospreciaba
promedio vs. 8 a 10% de complicaciones tempranas y la cirugía de las hernias y, en consecuencia, los índices
de 11 a 20% de recidivas entre los cirujanos generales de recurrencia seguían siendo altos. Varios investigado-
(cuadros 7--1 y 7--2).7,8 Esto causaba frustración entre res en este campo, en especial Jean Rives y René Stoppa
los cirujanos no herniólogos al no poder reproducir los en Francia,10 e Irving Lichtenstein y su grupo (Parviz
mismos resultados a pesar de elaborar una técnica qui- Amid y Shulman)11 en EUA, iniciaron el cambio al
rúrgica muy parecida a la descrita por cada uno de los abordar las hernias no sólo como defectos anatómicos
creadores de estos métodos. Durante varios años Dey- simples de la pared abdominal. Estos autores iniciaron
sine sostuvo la tesis, congruente de acuerdo con estas sus trabajos en pacientes con hernias inguinales e inci-
observaciones, de que para obtener mejores resultados sionales recidivantes que nadie deseaba operar median-
en cualquier tipo de hernioplastia era necesario crear te el uso de material protésico (DacrónR en Francia y
centros especializados en el tratamiento de hernias de polipropileno en EUA), con excelentes resultados.
El origen de las recurrencias al usar técnicas tensio-
nantes es la gran tracción que se ejerce en los tejidos
para ocluir el defecto herniario con tejido circundante,
Cuadro 7--2. Diferencia de las complicaciones
tempranas entre herniólogos ya sea muscular, aponeurótico o tejido cicatricial, usan-
do suturas que deben ser anudadas con fuerza excesiva.
Complicaciones Herniólogos Cirujanos Esto produce, además de la tensión obvia en los tejidos,
generales
isquemia y necrosis en ellos. En el momento en que el
Infección de herida 0.45% 5.90% paciente inicia la movilización y la deambulación des-
Orquitis isquémica 0.70% 0.50% pués de la cirugía comienzan a gestarse las recurrencias,
Complicaciones sistémicas 0.45% 2.05% ya que los tejidos traccionados e hipóxicos tienden a

desgarrarse y a dejar descubierto el defecto herniario
(figura 7--1).
En la actualidad es difícil culpar a la falta de resisten-
cia de las suturas de una recurrencia, ya que la tecnolo-
gía usada en la fabricación de los nuevos materiales
obliga a una tracción importante para que sean fragmen-
tadas.
El principal problema de las hernias es la protrusión
visceral a través del anillo herniario y la dilatación pau-
latina de dicho anillo. Al protruir el contenido abdomi-
nal por el defecto herniario se produce un efecto mecá-
nico de dilatación y crecimiento del anillo. Además,
este proceso de entrada y salida de epiplón o vísceras
por un anillo estrecho produce inflamación de estos ele-
mentos, que continuamente rozan los bordes del defec-
to, generando adherencias entre el saco, los intestinos,
el epiplón y el borde del anillo herniario. Cuando los
anillos herniarios se ensanchan en forma importante,
además de ocasionar un defecto anatómico se producen
alteraciones en la fisiología de la cavidad y la pared ab-
dominal. Todo lo anterior ocurre debido a que el perito-
neo es distensible. Si no lo fuera, simplemente no se for-
maría un saco herniario, no habría protrusión herniaria
ni crecimiento del anillo. Por otro lado, se debe conside-
rar que estos pacientes no sólo son portadores de un de-
fecto anatómico simple, sino que conllevan un proble-
ma metabólico que afecta la estructura normal de los
tejidos y su forma de cicatrizar. Por lo tanto, su manejo
no debe ser confiado únicamente a los propios tejidos
del paciente, sino que deben reforzarse con algún mate-
rial que supla la deficiencia de ellos. Los pacientes con
hernia deben ser considerados como enfermos crónicos,
en especial los que presenten hernias incisionales.
PRINCIPIOS DE LA HERNIOPLASTIA
SIN TENSIÓN
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Rives, Stoppa y Lichtenstein concluyeron y publicaron
sus resultados a principios de la década de 1980, propor-
cionando los lineamientos para realizar el nuevo con-
cepto de hernioplastias libres de tensión (el término “li-
bre de tensión”, o tension--free, fue acuñado por I.
Lichtenstein),11 que aporta los siguientes mecanismos:
1. Reforzamiento con “tejido fuerte” (la malla).
2. Producción del efecto de “tapón” y no de “parche”
con la malla.
3. Endurecimiento del peritoneo.
Hernioplastia sin tensión 75
Cierre del anillo herniario y/o plastia
Tensión en los tejidos
Necrosis y desgarro de tejidos
Recidiva
Figura 7--1. Mecanismo de producción de recidiva posterior
a una hernioplastia con tensión.
4. Redistribución de la presión intraabdominal (prin-
cipio de Pascal).
5. Cierre opcional del defecto herniario.
Reforzamiento con tejido fuerte
Como no es conveniente utilizar tejidos del paciente
para ocluir y reforzar los defectos herniarios, es necesa-
rio contar con un tejido o material especial que haga esta
función. El material protésico, o malla, refuerza los teji-
dos deficientes del paciente. Siempre que se hable de
hernioplastias sin tensión se dará por hecho el uso de
este tipo de material.
Una malla debe tener ciertas características especia-
les, como el poder integrarse a los tejidos del paciente,
es decir, que tenga la posibilidad de ser infiltrada por los
fibroblastos que producen colágena y estructuras vascu-
lares de neoformación para que quede fija de manera
permanente al área donde es aplicada y no forme espa-
cios muertos ni pueda moverse en el futuro, incluso con
los movimientos musculares. La permanencia de esta
malla debe ser constante y no absorberse ni fragmentar-
se o degradarse con los fluidos orgánicos. Las malas ex-
periencias que se tuvieron en el pasado con el uso de ma-
llas fueron ocasionadas por el uso de materiales que no
tenían la propiedad de integración a los tejidos y por el
desconocimiento de las propiedades biomecánicas, de
la técnica adecuada de manejo y fijación de las mallas.
Efecto de tapón
La mayor parte de los fracasos con el uso de mallas en
hernioplastias se debía a que éstas se colocaban en el es-
pacio inadecuado, lo cual producía un efecto de parche,
ya que la malla quedaba siempre por encima del defec-
to, es decir, arriba de la pared aponeurótica (técnica on-
lay). Esto hacía que la presión intraabdominal actuara
76 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Efecto de parche
Aponeurosis
Malla Peritoneo
Cavidad abdominal
Figura 7--2. La presión intraabdominal actúa contra la malla
colocada a manera de parche, desprendiéndola y produ-
ciendo la recidiva herniaria.
en contra del parche, tendiendo a desprenderla de la pa-
red abdominal (figura 7--2). Si este material se coloca en
la parte posterior de la aponeurosis, en el espacio retro-
muscular, preperitoneal o intraabdominal (técnica sub-
lay), la presión actuará a favor de la malla, la presionará
y la mantendrá fija a la pared abdominal sin desprender-
la, haciendo lo que se conoce como “efecto de tapón”
(figura 7--3). Lo anterior se entiende mejor con el clásico
ejemplo del neumático que necesita ser reparado después
de una pinchadura. Resultaría absurdo pensar que se
colocará un parche en la parte externa de la llanta, ya que
la presión del aire lo desprendería; si se coloca en la parte
interna, la presión del aire evitará que se desprenda. De-
bido a que la mayoría de las mallas producen adherencias
y fistulizaciones en contacto con las asas intestinales, el
mejor espacio para su colocación es el preperitoneal y
el retromuscular, para que el peritoneo quede como una
capa aislante. Actualmente se cuenta con varios mate-
riales protésicos con material antiadherente que pueden
dejarse en contacto con las vísceras intraabdominales.
Endurecimiento del peritoneo
Se sabe que la distensibilidad del peritoneo y la presión
intraabdominal ocasionan que protruyan las asas intes-
Efecto de tapón
Malla Aponeurosis
Cavidad abdominal
Figura 7--3. Al colocar la malla en el espacio preperitoneal
o retromuscular se logra que la presión intraabdominal
actúe a favor de la misma, adhiriéndola a la pared musculoa-
poneurótica, sin tendencia a desprenderla.
(Capítulo 7)
Endurecimiento del peritoneo
Aponeurosis
Malla Peritoneo
Cavidad abdominal
Figura 7--4. Al contacto de la malla con el peritoneo, éste se
“endurece” como efecto de la fibroplasia y pierde sus propie-
dades de distensibilidad.
tinales y el epiplón, para que se forme un saco herniario
que irá dilatando paulatinamente el defecto herniario.
Es obvio que si se endurece el peritoneo se evitará tal
protrusión. Este endurecimiento se logra gracias a la
reacción fibroplástica e inflamatoria que produce la ma-
lla en contacto con los tejidos. Para esto la malla debe
estar en contacto con el peritoneo al colocarla en el es-
pacio preperitoneal o intraperitoneal, cuando la malla
sea adecuada para ello (figura 7--4).
Redistribución de la presión
intraabdominal
Si se toma el ejemplo del neumático, se podrá notar que
el parche colocado es exageradamente grande en rela-
ción con las dimensiones del orificio. A esto se le llama
redistribución de la presión, es decir, se aplica con toda
intención el principio físico de Pascal, el cual reza: “A
menor área, mayor presión por unidad de área. A mayor
área, menor presión por unidad de área.” Si una persona
de 80 kg toma un clavo puntiagudo y recarga todo su
peso sobre la espalda de otra persona, el clavo se intro-
ducirá en la piel de la persona, ya que los 80 kg de pre-
sión estarán concentrados en la finísima punta del clavo;
si en lugar del clavo se utiliza la punta del dedo, es posi-
ble que la otra persona sienta dolor y gran molestia, pero
no se introducirá, ya que los 80 kg estarán distribuidos
en una superficie un poco más grande. Si se utiliza un
libro, la presión se redistribuirá aún más y sólo se sentirá
presión sin dolor. Cuanto más grande sea el objeto sobre
el que se aplica la presión a la otra persona, menor mo-
lestia sentirá (figura 7--5).
Stoppa12 fue el primero en comprender este fenóme-
no y lo aplicó a sus pacientes con hernias inguinales re-
cidivantes e incisionales, exagerando al principio el ta-
maño de las mallas utilizadas, pero logrando excelentes
resultados al desviar parte de la presión intraabdominal

Principio de Pascal
10 kg 10 kg
10 kg
“A mayor área, menor presión por unidad de área.
A menor área, mayor presión por unidad de área.”
Figura 7--5. Principio de Pascal de la redistribución de la
presión.
del área del defecto herniario. Los primeros intentos de
hernioplastia laparoscópica fracasaron por completo
debido a la ignorancia de este principio, ya que sólo se
aplicaban segmentos de malla del tamaño del anillo, con
el consiguiente desprendimiento de la malla en el poso-
peratorio y la recidiva subsecuente.
Cabe agregar que cuando se usa la técnica de repara-
ción inguinal con el empleo de cono o plug se utiliza
otro principio físico para la redistribución de la presión.
Las estructuras cónicas o en forma de arco desvían la
presión ejercida sobre ellas hacia la base. Con el uso de
un cono o plug la presión del contenido intraabdominal
se desvía hacia las zonas de la base amplia del cono in-
troducido en el espacio preperitoneal y detenido en su
sitio por la fascia transversalis normal, por lo que en el
área del defecto habrá una presión mínima (figura 7--6).
Cierre opcional del defecto herniario
Una vez que se aplican los cuatro principios previos se
comprende que resulta innecesario hacer el cierre del
defecto herniario. En las hernias inguinales jamás se in-
tenta el cierre del defecto por más grande que éste sea.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Desvía fuerza de presión
Cono o tapón Aponeurosis
Cavidad abdominal
Figura 7--6. Redistribución de la presión intraabdominal al
colocar un tapón o plug en el tratamiento de un defecto her-
niario.
Hernioplastia sin tensión 77
En las hernias incisionales el cierre de aponeurosis y
afrontamiento de músculos se hace con el fin de lograr
un aumento en la superficie de contacto de la malla con
tejido resistente, y con la idea de no dejar mucha super-
ficie de la malla en contacto con el tejido celular subcu-
táneo (lo cual disminuye la frecuencia en la presenta-
ción de algunas complicaciones posoperatorias, como
seromas, hematomas e infecciones).
Los conceptos anteriores dieron inicio a una nueva
era en el manejo de las hernioplastias: la era de las plas-
tias libres de tensión. Desde entonces se han ideado va-
rios métodos de reparación inguinal e incisional sin ten-
sión mediante abordajes abiertos y laparoscópicos.
HERNIAS INGUINALES
Entre las técnicas abiertas más conocidas para plastia
inguinal se pueden mencionar, en orden de antigüedad,
las siguientes:
S Técnica de Stoppa (1973). Se llevó a cabo princi-
palmente en Francia y en algunas otras partes de
Europa. Su uso fue esporádico en América y se re-
servó para reparar hernias recurrentes en varias
ocasiones y en algunas hernias bilaterales prima-
rias. Se basa en un abordaje a través de la línea me-
dia hasta el espacio preperitoneal, colocando un
gran segmento de malla (DacrónR), el cual cubre
un área grande y ocluye todo el orificio miopectí-
neo. Cuando es bilateral se puede colocar un solo
segmento grande de malla que cubra ambas regio-
nes o dos segmentos independientes, uno en cada
región inguinal, lo cual se conoce también como
técnica de Wants.
S Técnica de Lichtenstein (1984). Es la más versá-
til, utilizada y difundida en todo el mundo. Su
abordaje es por vía anterior. La malla en forma de
parche se coloca sobre la fascia transversalis para
reforzar el piso inguinal, suturada al ligamento in-
guinal y con dos puntos de anclaje sobre el área
conjunta, para luego crear un neoanillo con ella al
entrecruzar la parte superior de la malla. Al princi-
pio Lichtenstein colocaba antes un tapón o plug en
forma de cigarrillo dentro del defecto herniario, el
cual fijaba con suturas, y posteriormente el parche.
Con el paso del tiempo, y anticipando que estos
plugs pudieran ocasionar algunos problemas, en
especial erosión a tejidos vecinos, se abandonó esta
práctica y se limitó sólo al parche (onlay patch).
78 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 7)

S Técnica sin suturas o sombrilla de Gilbert sin suturas en el espacio preperitoneal y cubre el
(1985). Arthur Gilbert retomó las ideas originales área del orificio miopectíneo.
de Lichtenstein del parche u onlay patch y el tapón S Técnica de grid- iron (1995). La diseñó Franz
o plug en forma de cigarrillo. Tiene la variante de Ugahary; utiliza el mismo abordaje preperitoneal
que no utiliza suturas para fijar la malla. Se intro- anterior de Nyhus, pero, a diferencia del procedi-
duce un segmento rectangular de malla, doblado miento de Kugel, se coloca un segmento de malla
a manera de cono o “cucurucho”, dentro del defec- plana en el mismo espacio preperitoneal para cu-
to herniario, en el espacio preperitoneal, con la brir el área del orificio miopectíneo. Esta malla se
idea de que se extienda a manera de sombrilla y fija con puntos para evitar su movilización.
quede como una malla plana en el preperitoneo, S Técnica de Gilbert con PHS y UHS (1997). La
con la misma función que en la técnica de Stoppa ideó Gilbert cuando abandonó su técnica inicial
para ocluir el defecto. Se agrega un parche sobre sin suturas. Se basa en un método que reúne las ca-
la fascia transversalis para reforzar el piso sin fi- racterísticas de tres de las principales técnicas
jarla con puntos, con la idea de que el cierre de la (Stoppa, Lichtenstein y mesh--plug) en un solo
aponeurosis del oblicuo mayor impida su movi- dispositivo de malla prefabricada, con la idea de
miento. Esta técnica ya no se usa en la actualidad, que actúen de manera sinérgica. Se introduce el
e incluso su autor sólo realizó 412 cirugías antes segmento circular del dispositivo (hoja interna)
de abandonarla, pero tiene relevancia porque fue por el defecto herniario en el espacio preperito-
la primera descripción de un método sin suturas neal, para que el segmento externo del dispositivo
para una hernioplastia y porque es la precursora de (hoja externa) quede sobre la fascia transversalis
la técnica del cono o plug. y el cilindro o conector (tapón o plug) que une am-
S Técnica del tapón cónico de malla o mesh- plug bos segmentos quede entre el defecto herniario e
(1989). Fue ideada por Ira Rutkow y Alan Robbins impida la movilización del mismo. El segmento
con base en los conceptos de la hernioplastia de superior se fija con puntos.
Lichtenstein con plug de cigarrillo y la técnica sin S Técnica de Cisneros (técnica híbrida o plugs-
suturas de Gilbert. En lugar de un cono expandible tein, 1998). Esta modalidad de hernioplastia sur-
a manera de sombrilla, estos autores prefabricaron gió de la combinación de las técnicas de Lichtens-
un cono que conserva su forma y es introducido to- tein y mesh plug, en un afán por eliminar al
talmente en el defecto herniario, en el espacio pre- máximo las zonas vulnerables de recurrencia de
peritoneal, y fijado con suturas a los bordes del de- ambas técnicas por separado, sin modificar en
fecto para prevenir su movilización o migración. esencia el principio libre de tensión. Las modifica-
Se completa con un reforzamiento del piso ingui- ciones consisten en colocar el tapón cónico en el
nal con el parche de malla u onlay patch colocado anillo herniario, pero poniendo un parche sobre la
sobre la fascia transversalis sin suturas. Se puede fascia transversalis de mayor dimensión y sutu-
decir que ocupa el segundo lugar en popularidad rando en la pared posterior del canal inguinal
después de la técnica de Lichtenstein. como se hace formalmente en la técnica de Lich-
S Técnica de Trabucco (1989). La diseñó Ermanno tenstein. Así se corrigen las deficiencias de ambas
Trabucco; tiene dos componentes: un segmento técnicas evitando las hernias subprotésicas en la
plano preperitoneal en forma circular (que Trabuc- técnica de Lichtenstein y las hernias recurrentes
co llama “plug plano”), que queda anclado entre el en el piso inguinal por contracción o por disloca-
cordón espermático y hace la función de una malla ción del parche libre en la técnica de mesh plug.
de Stoppa, y un parche libre u onlay patch sobre la
Estas técnicas conllevan el más bajo índice de recidivas:
fascia transversalis, sin suturas y un poco más
entre 0.2 y 1% para hernias primarias y aproximada-
grande que en la técnica del mesh--plug, que fue di-
mente el doble para las recurrentes. Las complicaciones
señado tomando en cuenta las dimensiones prome-
tempranas reportadas ascienden a 5% e incluyen sero-
dio del piso del canal inguinal, para que éste que-
mas, hematomas e infecciones de la herida.13 Entre las
dara “justo” y no tuviera posibilidades de moverse.
técnicas laparoscópicas para el tratamiento de la hernia
S Técnica de Kugel (1994). La diseñó Robert Ku-
inguinal están las siguientes:
gel; requiere un abordaje anterior de tipo preperi-
toneal de Nyhus en el que se utiliza, después de S Técnica transabdominal preperitoneal (TAPP)
disecar el saco herniario y reducirlo, un dispositi- (1992). La describió por primera vez Maurice
vo autoexpandible de polipropileno que queda fijo Arregui. Se utiliza un abordaje transabdominal
 Hernioplastia sin tensión 79

clásico para alcanzar la cavidad abdominal y abrir contacto directo de la malla con las asas intestina-
el peritoneo en la región inguinal herniada, para les y debe colocarse un segmento de malla que
disecar el espacio preperitoneal y el saco herniario ocupe todo el espacio preperitoneal disecado; di-
por vía posterior; después se coloca una malla pla- cho segmento de malla se coloca y se estabiliza
na con los principios de la técnica de Stoppa y se con el sistema de fijación preferido.
fija con grapas a diferentes estructuras de la pared S Técnica intraperitoneal (IPOM). No fue diseña-
abdominal. da por un autor específico, sino que esta técnica
S Técnica totalmente extraperitoneal (TEP) surgió de la necesidad de contar con un método
(1993). La describieron McKernan y Laws; en ella que pudiera emular o imitar al de Rives en los ca-
no hay invasión de la cavidad abdominal, lo cual sos difíciles donde definitivamente no se pudiera
evita complicaciones y lesiones intestinales al disecar el espacio preperitoneal ni el retromuscu-
usar un acceso preperitoneal infraumbilical. Se di- lar, debido a fibrosis y adherencias de múltiples ci-
seca el espacio preperitoneal con un balón infla- rugías previas, lo cual impide aislar con peritoneo
ble; la disección del saco y la colocación de la ma- las asas intestinales del contacto directo con la
lla se llevan a cabo igual que en la técnica TAPP. malla. Para ello se necesita una malla antiadheren-
S Técnica intraperitoneal onlay mesh (IPOM) te que evite adherencias viscerales Se procede a
(1994). Robert Fitzgibbons y Charles Filipi dise- disecar el saco herniario sin levantar colgajos de
ñaron esta técnica, que utiliza un abordaje transab- piel y tejido celular subcutáneo tan grandes como
dominal. No se disecan el espacio preperitoneal ni en la técnica anterior. Se coloca la malla intraperi-
el saco herniario, sólo se localiza el defecto her- tonealmente sobrepasando 6 cm de sus bordes.
niario, se coloca una malla antiadherente intrape- Después se fija con puntos o grapas intraabdomi-
ritoneal y se fija con grapas. nales.
Las técnicas abiertas para hernias incisionales han lo-
De acuerdo con diferentes series, estas técnicas tienen
grado un índice de recidivas de 3 a 5% y complicaciones
un promedio de recidivas ligeramente más alto, que os-
tempranas de 20 a 25%, especialmente seromas, hema-
cila entre 0.6 y 1.5%.
tomas e infección de la herida, que están en relación
Las complicaciones tempranas van de 9 a 11%, aun-
directa con la cantidad de tejido disecado, colgajos de
que son más graves que en los abordajes abiertos. Esto
piel, celular subcutáneo y espacio preperitoneal.4,6 En la
se relaciona con el uso de anestesia general, invasión de
técnica intraperitoneal no se requiere disecar tanto los
la cavidad abdominal con agujas, trocares e instrumen-
colgajos de piel, por lo tanto la cantidad de complicacio-
tal que de alguna manera incrementan el riesgo de lesión
nes disminuye.
intestinal o vascular, íleo posoperatorio y adherencias
Sólo se dispone de dos técnicas laparoscópicas para
intestinales. Las principales complicaciones también
hernias incisionales:
incluyen los seromas y hematomas; sin embargo, el ín-
dice de infecciones de herida es mínimo.14,15 S Técnica laparoscópica (IPOM) (1993). Karl
LeBlank fue el primero en describir un método
efectivo de reparación laparoscópica para este
tipo de hernias, que consiste en un abordaje intra-
HERNIAS DE PARED abdominal por fuera de la zona herniada, para libe-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

rar adherencias e introducir una malla con mate-

Las técnicas abiertas de hernioplastia para hernias de
pared e incisionales sólo incluyen dos: la preperitoneal
y la intraperitoneal:
S Técnica preperitoneal laparoscópica (2001). Es
S Técnica de Rives (1973). Esta técnica se debe a
Jean Rives; constituye el prototipo de plastia sin
tensión. Se lleva a cabo una incisión sobre el
defecto herniario, disección del espacio preperito-
neal o retromuscular, a entre 6 y 8 cm de los bordes
del anillo en todas sus direcciones. No debe haber
rial antiadherente por uno de los trocares y ocluir
el defecto, sobrepasando al menos 5 cm en toda su
circunferencia para después fijarla en forma doble
con puntos transmurales; se refuerza con grapas
en toda la circunferencia del parche.
una técnica descrita por Sergio Roll. A diferencia
de la anterior, después de liberar el anillo herniario
de las adherencias intestinales y de epiplón se abre
el peritoneo parietal para disecar el espacio prepe-
ritoneal y el saco herniario a una distancia de 6 a
8 cm de los bordes del anillo, donde se coloca una
80 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
malla de polipropileno. Se cierra el peritoneo y
cada uno de los orificios o desgarros que se hayan
producido. La malla queda colocada en el espacio
preperitoneal, de igual manera que en la técnica de
Rives.
Estas técnicas logran índices de recurrencia iguales a los
de las técnicas abiertas, que van de 5 a 6%. La gran dife-
rencia se observa en las complicaciones tempranas al
disminuir la frecuencia de hematomas e infecciones de
la piel, puesto que no hay herida quirúrgica grande ni le-
vantamiento de colgajos de piel.16,17 También se reporta
una rehabilitación más rápida del paciente en sus activi-
dades habituales.
Como ya se sabe, los resultados en las hernioplastias
cambiaron a partir del advenimiento de las técnicas sin
tensión. Son procedimientos que tienen una curva de
aprendizaje corta, se aplican en casi cualquier centro
hospitalario, tienen bajo índice de recidivas y menor
frecuencia de complicaciones tempranas. Sus resulta-
dos son reproducibles por cualquier cirujano (siempre
y cuando se apliquen tal como sus autores las descri-
ben), hay menor dolor posoperatorio y la reintegración
a las actividades habituales es de la mitad del tiempo, en
comparación con las técnicas con tensión.
REFERENCIAS
1. Rutkow IM, Robbinas AW: Aspectos demográficos, de cla-
sificación y socioeconómicos en la reparación de hernia en
Estados Unidos. Clin Quir N Am 1993;3:443--457.
2. Rutkow IM: Aspectos epidemiológicos, económicos y so-
ciológicos de la cirugía de hernia en Estados Unidos, en el de-
cenio de 1990. Clin Quir N Am 1998;6:889--917.
3. Mayagoitia GJC, Suárez FD, Cisneros MHA: Hernioplas-
tia inguinal tipo Lichtenstein. Cir Gral 2000;22(4):329--333.
4. Rath AM, Chevrel JP: The healing of laparotomies; a bib-
liographic study. Part Two. Technical aspects. Hernia 2000;
4:41--48.
5. Mayagoitia GJC: Acceso anterior para hernioplastia lum-
bar posincisional. Cir Gen 2001;23(1):33--35.
6. Stoppa R, Ralaimiaramanana F, Henry X, Verhaeghe P:
Evolution of large ventral incisional hernia repair. French
contribution to a difficult problem. Hernia 1999;3:1--3.
7. Deysine M, Soroff HS: Must we specialize herniorrhaphy
for better results? Am J Surg 1990;160:239--240. Discussion
240--241.
8. Deysine M, Grimson RC, Soroff HS: Inguinal herniorrha-
phy. Reduced morbidity by service standardization. Arch
Surg 1991;126:628--630.
9. McLanahan D, King LT, Weems C, Novotney M, Gibson
K: Retrorectus prosthetic mesh repair of midline abdominal
hernia. Am J Surg 1997;173:445--449.
10. Stoppa R, Abourachid H, Duclaye C, Henry X, Petit J:
(Capítulo 7)
Ante las evidencias de que el índice de recidivas de
las hernias inguinales ha disminuido de 10 a menos de
1% y el de las hernias incisionales de 45 a 3 o 5% utili-
zando técnicas sin tensión, cabría suponer que los ciru-
janos abandonen las técnicas tensionantes y apliquen
únicamente plastias libres de tensión en todos sus pa-
cientes. Sin embargo, la realidad es otra hasta el mo-
mento. Aun después de casi 40 años de que se describió
la primera técnica sin tensión con uso de prótesis, en la
actualidad muchos cirujanos en todo el mundo siguen
utilizando técnicas tensionantes, lo cual pone en entre-
dicho la lógica científica.
El interés por la cirugía de hernia renació en los últi-
mos 25 años debido a la utilización de técnicas sin ten-
sión. En un estudio de metaanálisis y medicina basada
en evidencias el grupo EU Hernia Trialists Collabora-
tion, publicado en la Cochrane Library en 2002, esta-
bleció que las plastias sin tensión son capaces de reducir
entre 50 y 75% el riesgo de recidiva. La frase de Parviz
Amid a este respecto indica:
“En la actualidad hay suficiente evidencia bioquímica de
alteración de los tejidos en la génesis de las hernias. El uso
de estos tejidos defectuosos, especialmente en plastias con
tensión, es una violación a los más básicos principios de la
cirugía”.18
Plastie des hernies de l’aine. L’interposition sans fixation de
tulle de dacron par voie médiane sous--péritonéale. Nov Pres-
se Med 1973;2:1949--1951.
11. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, Montllor MM:
The tension--free hernioplasty. Am J Surg 1989;152:188--
193.
12. Stoppa R, Abourachid H, Duclaye C, Henry X, Petit J:
Plastie des hernies de l’aine. L’interposition sans fixation de
tulle de dacron par voie médiane sous--péritonéale. Nov Pres-
se Med 1973;2:1949--1951.
13. Mayagoitia GJC, Cisneros MHA, Suárez FD: Elección de
la técnica ideal para hernioplastia inguinal. Cir Gen 2002;24
(1):40--33.
14. Ocelli G, Barrat C, Champault G, Voreux JP: Hernia
2000;4:81--84.
15. Weber SA, Vázquez FJA, Cueto GJ: La hernia inguinal en
la era laparoscópica. Reparación tipo TAPP (abordaje trans-
abdominal preperitoneal). Cir Gen 1998;20(Supl 1):21--28.
16. Heniford BT, Park A, Ramshaw BJ, Voeller G: Laparos-
copic ventral and incisional hernia repair in 407 patients. J
Am Coll Surg 2000;190:645--650.
17. Franklin ME, Rosenthal D, Díaz EJA, Balli JE: Laparos-
copic intraperitoneal hernia repair. Cir Gen 1998;20(Suppl
1):29--35.
18. Amid PK: Operative techniques in general surgery. 1999;1
(2):156--168.

Materiales protésicos en hernioplastias
Juan Carlos Mayagoitia González, Óscar Álvarez Castillo
INTRODUCCIÓN
Las hernioplastias abiertas o laparoscópicas requieren
en la actualidad el uso de biomateriales protésicos. Por
ello es necesario conocer las características biomecáni-
cas de los diferentes tipos de mallas disponibles en el
mercado para lograr eficacia y los máximos beneficios
para el paciente que se somete a una hernioplastia.
El material protésico, o malla, puede ser utilizado en-
tre otras cosas para reemplazar la pérdida de tejido oca-
sionada por trauma o infecciones. Su principal uso en la
actualidad es para remplazar tejido propio debilitado o
simplemente reforzarlo, como en el caso de las hernio-
plastias.
Los primeros implantes de bioprótesis para reparar la
pared abdominal se remontan a 1832, con los trabajos
de Belams, quien usó vejigas natatorias de peces para
cerrar con éxito defectos herniarios en tres pacientes
con hernia inguinal. Este autor es el primero en la histo-
ria que empezó a hablar del efecto benéfico de la retrac-
ción y la fibrosis que se produce a raíz de la inflamación
de los tejidos desencadenada por el material protésico.21
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
En 1889 Witzel22 usó por primera vez para la repara-
ción de defectos de la pared abdominal un tejido en for-
ma de malla, confeccionado con hilos de plata. Este ma-
terial producía una gran reacción inflamatoria que en
algunos casos obligaba incluso al retiro de la prótesis.
Se intentó el uso de otros metales considerados “iner-
tes”, como el oro.
MacArthur publicó en 1901 sus primeros trabajos de
reparaciones con tejidos autólogos, como los injertos de
fascia, pero éstas fueron desechadas por la marcada ten-
81
Capítulo 8
dencia de la prótesis a la distensión y su alto índice de
infección.23
A partir de 1909 aparecieron reportes de uso de piel
total como material de refuerzo, pero se observaron
complicaciones, como la aparición de quistes epidérmi-
cos de inclusión.24 En 1949 Gossec ya había modificado
los parches de piel, eliminando los elementos cutáneos
de la dermis para evitar los quistes de inclusión. En la
literatura médica actual hay reportes del uso de durama-
dre liofilizada como bioprótesis.25
En 1918 Handley planteó el uso de una malla de seda,
la cual demostró tener una tasa de infección más alta que
los metales y tejidos autólogos, además de que se degra-
daba por la acción de los macrófagos y favorecía la for-
mación de granulomas, por lo que dejó de usarse.
En 1928 Goeper diseñó una malla de acero inoxida-
ble que generaba una mínima respuesta inflamatoria,
pero su extrema rigidez, su difícil manipulación y el alto
costo pronto la hicieron caer en desuso.26
En 1948 Koontz publicó su experiencia inicial con
una malla de tantalio, pero él mismo encontró que sufrió
fragmentaciones a los 11 meses de implantada en su se-
gundo paciente y pronto aparecieron reportes de fístulas
intestinales y migración de fragmentos de malla hacia
la piel, por lo que a partir de 1960 ya no se encontraron
más prótesis con este material.27
La evolución de los materiales protésicos a partir de
este punto fue vertiginosa, pero puede decirse que la
historia moderna de estos materiales se inició en 1958,
cuando Usher utilizó polietileno como material para re-
forzar el tejido en las hernioplastias, el cual desplazó a
los metales utilizados hasta entonces. En 1960 descu-
brió el polipropileno, un material derivado del polietile-
no que indiscutiblemente revolucionó la cirugía hernia-
82 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 8)

ria de las plastias. En 1985 Wool utilizó por primera vez A Efecto de parche
el politetrafluoroetileno expandido (PTFEe), un mate-
Aponeurosis
rial que permite que la laparoscopia incursione en la re-
paración de hernias incisionales.1
Malla Peritoneo

MECANISMO DE ACCIÓN Cavidad abdominal

B Efecto de tapón

La primera pregunta que se plantea el cirujano que se

inicia en la utilización de técnicas de hernioplastia sin
tensión es: ¿Cuál es el mecanismo por el cual una simple
Malla Aponeurosis
malla refuerza adecuadamente las hernioplastias, hace
opcional el cierre del defecto (anillo) herniario y obtie-
ne bajos índices de recurrencia? Cavidad abdominal
La respuesta a lo anterior la dieron por la misma época
Stoppa y Rives, en Francia, y Lichtenstein, en EUA.2,3 C Endurecimiento del peritoneo
Ambos llegaron a la conclusión de que el principal pro-
Aponeurosis
blema en las hernias era el crecimiento del anillo hernia-
rio, ya que el peritoneo, que es elástico y distensible,
protruye por el defecto y ejerce un efecto mecánico de
Malla Peritoneo
dilatación sobre el anillo. Constataron que se requiere
la comprensión y el manejo de los principios básicos de
física para que la malla actúe más eficientemente, y en- Cavidad abdominal
tendieron por qué con anterioridad el uso de mallas se
Figura 8--1. Mecanismos de acción de la malla. A. El efecto
relacionaba con fracasos y complicaciones frecuentes. de parche es vencido por la presión intraabdominal. B. Con
Los lineamientos de las plastias libres de tensión el efecto de tapón la presión intraabdominal actúa a favor de
(cuadro 8--1) se basan, primero, en el reforzamiento de la malla. C. Endurece el peritoneo y evita su distensibilidad.
tejidos debilitados con tejido “fuerte” (en este caso con
la malla), ayudado por la reacción fibroplástica que oca-
siona, con lo que también se endurece el peritoneo, pier-
de su capacidad de distensibilidad y deja de protruir. bre un área más grande. Lo anterior proporciona la op-
Esto sólo se consigue si la malla se coloca en el espacio ción de cerrar el defecto herniario cuando no origine
adecuado, con lo que al mismo tiempo se logra un efecto tensión sobre su línea de sutura.
de “tapón” en vez del efecto de “parche” que se utilizaba
en el pasado y que no era eficaz en la contención de las
CLASIFICACIÓN
vísceras abdominales (figura 8--1). Finalmente, se debe
colocar un segmento de malla mucho más grande que el
defecto herniario, para que se ejerza el principio de Pas-
cal (figura 8--2) al redistribuir la presión abdominal so- A pesar de los grandes avances en la elaboración de me-
jores mallas, continúa la búsqueda del material proté-
sico ideal para las hernioplastias. A raíz de la prolifera-
ción de nuevos materiales y los problemas encontrados
Cuadro 8--1. Objetivos de las plastias con su uso, en 1950 Cumberland y Scales plantearon los
sin tensión ocho criterios que debe cumplir el biomaterial ideal:
S Endurecer el peritoneo 1. Ser físicamente inalterable por los fluidos tisula-
S Brindar un efecto de tapón (no de parche) res.
S Redistribuir la presión intraabdominal 2. Ser químicamente inerte.
S Reforzar con tejido fuerte (malla) 3. Generar poca reacción como cuerpo extraño y
S Cierre opcional del defecto leve respuesta inflamatoria.
 Materiales protésicos en hernioplastias 83

Cuadro 8--2. Material protésico ideal

10 kg 10 kg (criterios de Cumberland)
10 kg
1. Inerte
2. Monofilamento
3. Poros > 75 μ de diámetro
4. Resistente a la infección
A Principio de Pascal
5. Estimulante de la fibroplasia
“A mayor área, menor presión por unidad de área.
A menor área, mayor presión por unidad de área.” 6. Integración con rapidez
7. Tejido de integración a la malla de patrón “normal”
B Desvía fuerza de presión 8. Permanencia constante en la pared abdominal
9. Fácilmente moldeable y que pueda cortarse sin des-
Cono o tapón Aponeurosis hacerse
10. Adaptabilidad a la anatomía de la región
11. No ser modificado por los líquidos orgánicos
12. No ser alergénico ni carcinógeno
13. No producir adherencias intestinales
14. Barato

cardio bovino, duramadre de cadáver, etc., han

Cavidad abdominal
Figura 8--2. A. Principio de Pascal. B. Redistribución de la
presión en las estructuras cónicas.
4. No ser carcinogénico.
5. No producir reacciones de alergia o hipersensibili-
dad.
6. Tener alta resistencia mecánica.
7. Poder ser fabricado y moldeado en las presenta-
ciones y formas requeridas.
8. Ser esterilizable (y reesterilizable).
Estos criterios permanecen vigentes después de más de
50 años de su planteamiento,28 y diversos autores han
elaborado listas de las características que debe tener el
material ideal, enriqueciendo con ellas los iniciales cri-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
sido abandonados por su tendencia a ser modifica-
dos por los líquidos orgánicos, que los calcifican
y los fragmentan a corto plazo).
b. Los sintéticos, que pueden ser absorbibles y no ab-
sorbibles. Las ventajas de estos últimos incluyen
que el material sintético es permanente y efectivo,
su disponibilidad es casi ilimitada y se cuenta con
una variedad de opciones en cuanto a formas y ta-
maños.
Existen varias formas de clasificar los materiales proté-
sicos sintéticos, de acuerdo a tres diferentes característi-
cas.
Tamaño de los poros
La clasificación de Parviz Amid4 se basa en el tamaño
de los poros de la malla (cuadro 8--3), los cuales revisten
una importancia capital en la elección de la prótesis. El

terios de Cumberland y Scales (cuadro 8--2), aunque en

la actualidad aún no se ha logrado un material óptimo.
Quizá el más utópico de todos los requerimientos sea el
referente al bajo costo, ya que cuanto mejor sea la cali-
dad del material y sus características más se encarecerá
el producto.
Los materiales protésicos se dividen en dos grandes
grupos:
a. Los no sintéticos o biológicos, como los autólogos
de fascia y matriz acelular de algunas estructuras,
como la de submucosa intestinal porcina, la de piel
de cadáver humano o porcino (los injertos de peri-
Cuadro 8--3. Clasificación de Parviz Amid
de acuerdo con el tamaño del poro
Tipo I, macroporo (poros > 75 μ): polipropileno monofila-
mento
Tipo II, microporo (poros < 75 μ): PTFEe
Tipo III, macroporo y microporo: TeflónR
Polipropileno multifilamento
Poliéster
Tipo IV, poros submicrones: no utilizables para hernio-
plastias
SilasticR
84 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 8)

A B C

Figura 8--3. Vista microscópica de diferentes materiales de acuerdo con el tamaño de su poro. A. Polipropileno macroporo monofi-
lamento. B. DacrónR macroporo y microporo multifilamento. C. Politetrafluoroetileno expandido microporo.

poro es la distancia promedio entre la unión de las fibras y que el tejido es el espacio entre las fibras que compo-
de la malla en su trenzado y no se aprecia a simple vista, nen la malla.
pues se trata de micras. Hay que recordar que el diáme- Así, existen mallas de tejido compacto cuando este
tro promedio de las bacterias es de 1 μ y el de los macró- espacio es menor de 2 mm, y mallas de tejido amplio
fagos es de 10 μ. Cuando se utiliza una malla microporo cuando estos espacios van de los 2.5 a los 5 mm.
las bacterias pueden anidarse en dichos poros sin que los Con el anterior concepto se comprende que puede ha-
macrófagos puedan infiltrarse a combatirlas, con el ber mallas pesadas o ligeras de tejido amplio y mallas
consecuente riesgo de una posible infección temprana pesadas o ligeras de tejido estrecho (a simple vista se
o tardía de la malla. También debe considerarse que los aprecia un menor tamaño del espacio, pero algunas de
fibroblastos necesarios para el crecimiento de tejido co- sus fibras son mucho más delgadas, lo que equilibra el
nectivo de colágena entre los poros miden cerca de 75 μ. peso bajo por metro cuadrado) (figura 8--4).
Los poros menores de este tamaño no permiten la inte-
gración adecuada de la malla al tejido al que se aplicó,
porque no permiten la formación de fibras de colágeno Peso de la malla
entre la malla y el tejido; tampoco es posible la migra-
De acuerdo con su peso, las mallas pueden ser densas
ción de células endoteliales para neovascularización, lo
(más de 100 g/m2), pesadas (entre 46 y 100 g/m2), lige-
cual favorece la creación de espacios muertos, infeccio-
nes, seromas, hematomas y recidivas (figura 8--3).4,5
Uno de los problemas de las mallas de poro grande
es su tendencia al encogimiento o contracción pasiva,
que en el caso del polipropileno alcanza hasta 30% de
su tamaño original. Esta contracción pasiva se origina
porque el tejido que infiltra la malla, como todo tejido
cicatrizal, tiende a contraerse y arrastrar en este proceso
a la malla, reduciendo el tamaño de su tejido y las di-
mensiones de la malla. Cuando se retira la malla de un
paciente y se elimina todo el tejido humano que contie-
ne la malla vuelve a sus dimensiones originales.

Tejido de la malla

El tejido de la malla se define como el espacio o intersti-

cio que se ve a simple vista entre las fibras y el trenzado
de la malla; muchas veces es confundido con el poro o
erróneamente se le llama poro. Hay que recordar que el
tamaño del poro es microscópico y no apreciable a sim-
ple vista y corresponde al sitio de trenzado de la malla,
Figura 8--4. El poro se mide en el trenzado de las fibras
como en las dos figuras de arriba, macroporo a la izquierda
(> 75 micras) y macromicroporo a la derecha (menor de 75
micras). En la parte inferior se aprecia una malla con tejido
estrecho y una con tejido amplio con intersticios mayores de
2.5 mm.

Denso Ligero
Regular Ultraligero
Figura 8--5. De acuerdo con su peso en gramos por metro
cuadrado las mallas se clasifican en densas, regulares o
pesadas, ligeras y ultraligeras.
ras (entre 29 y 45 g/m2) y ultraligeras cuando su peso es
de 28 g/m2 o menos (figura 8--5).6
Prótesis pesadas
Las mallas densas se utilizaron poco en cirugía. Las ma-
llas tradicionales tienen un peso estructural que ronda
los 100 g de polipropileno por metro cuadrado.
Un trenzado cuadriculado “convencional” de una
malla de polipropileno con hilos de aproximadamente
0.8 mm de diámetro espaciados alrededor de 0.8 mm
tiene entre 64 y 81 “entrecruzamientos” por centímetro
cuadrado. A dichos entrecruzamientos se les denomina
usualmente como “poros”. Ahora bien, el trenzado
usual de las mallas de polipropileno no está confeccio-
nado con cruces o cuadrados, sino con un “tejido de
punto”, como el de los bordados, que tiene más metros
lineales de polipropileno, con un peso promedio de
108.5 g/m2. Las mallas con este tipo de trenzado se de-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
nominan “mallas pesadas”.
Prótesis ligeras
Puesto que el polipropileno genera una gran respuesta
inflamatoria con depósito de polimorfonucleares, fibro-
blastos y macrófagos (granuloma), y esta respuesta se
mantiene durante largos periodos de tiempo, se conside-
ró que la cantidad excesiva de polipropileno en las ma-
llas tiene una relación directa con los efectos secunda-
rios reportados. De ahí es que surgieron mallas con 50
a 70% menos cantidad de polipropileno que las mallas
“convencionales”. El primer método para reducir la
Materiales protésicos en hernioplastias 85
cantidad de polipropileno por metro cuadrado de tejido
consistió en cambiar la estructura del trenzado y la con-
fección de mallas con “tejido” (no confundir con poros)
más grande, lográndose reducir la densidad de polipro-
pileno por metro cuadrado. Los nuevos trenzados tienen
tejido o intersticio de 3 a 5 mm de diámetro, por lo que
se logró reducir el índice de encogimiento a sólo 10 a
13%. El límite en la reducción del peso de polipropileno
por este método es de 50 g/m2, ya que una malla con un
tejido más espaciado tiene una maleabilidad inacepta-
ble, en especial para el manejo laparoscópico.
El otro método utilizado para lograr una disminución
aún mayor de la cantidad de polipropileno consiste en
trenzar el polipropileno con un material biodegradable
que le proporcione soporte estructural temporal a la ma-
lla.
Una alternativa reciente para lograr una reducción
importante en la concentración de polipropileno sin per-
der maleabilidad y sin adicionar materiales biodegrada-
bles en la estructura de la malla consiste en la incorpora-
ción de metales altamente biocompatibles (como el
titanio) en la estructura molecular del polipropileno.
A continuación se describen las características de al-
gunos de los materiales protésicos con los que se cuenta
en la actualidad para la reparación de hernias de la pared
abiertas o laparoscópicas.
Sintéticos no absorbibles
Nailon
El nailon (nylon es el nombre comercial de la poliamida
6--6) fue la primera fibra puramente sintética; la creó
Carothers en la década de 1930 y su producción comer-
cial empezó en 1939. Su primera aplicación médica fue
como material de sutura para sustituir a la seda, y en
1944 Aquaviva y Bounet presentaron los primeros re-
portes de hernioplastias con mallas de nailon. El nailon
produce una reacción inflamatoria menor que el poli-
propileno, pero suficiente para lograr un proceso de ci-
catrización adecuado. La degradación de la poliamida
en el cuerpo humano se ha estudiado ampliamente en
los dispositivos intrauterinos, y se ha encontrado que el
nailon que los conforma es degradado por la tripsina y
la quimiotripsina, y que pierde sus propiedades elásticas
hasta en 67% de los casos en un lapso mayor de dos
años. En 1987 Hudson y Crugnola encontraron en estu-
dios in vitro que es degradado por la papaína y las ligni-
nas de hongos. La aparición de otros materiales sintéti-
cos y permanentes, así como los intereses comerciales
de las compañías que producen las prótesis, condujeron
al desuso del nailon como malla. Sin embargo, el alto
costo de las mallas convencionales ha llevado a un re-
86 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
surgimiento de las mallas de nailon en el tercer mundo,
y recientemente se publicaron varios estudios con el uso
de mallas “caseras” de poliamida (mosquiteros conven-
cionales), donde se demuestran resultados clínicos si-
milares a los obtenidos con las mallas comerciales he-
chas de otros materiales.16--18
Polipropileno monofilamento
Este material es el más usado, quizá porque es el que se
acerca al ideal y en el que más avances se han logrado
(figura 8--6). Paul Hogan y Robert Banks descubrieron
este material en 1951, pero fue hasta 1959 cuando Fran-
cis Usher reportó los primeros casos de reparaciones
exitosas de defectos de la pared con una malla de poli-
propileno, la cual fue comercializada inicialmente con
el nombre de MarlexR.
Este polímero vinílico se deriva del polietileno, tiene
un bajo costo de producción, es muy maleable y posee
una gran resistencia mecánica, lo cual permite que sea
trabajado como lámina y como fibra. Se puede prefor-
mar con calor y, aunque se deforma al llegar a los 100
_C, no se funde por debajo de los 160 _C, lo cual permi-
te repetir su esterilización.32 En su presentación mono-
filamento, que es la de mayor uso, se elabora con fibras
monofilamento y trenzado macroporo (poros mayores
de 75 ), moderadamente moldeable, que puede cortar-
se sin que se deshebre. No se modifica con los líquidos
orgánicos, por lo que no pierde su fuerza tensil. Tiene
un “efecto velcro” cuando se pone en contacto con las
superficies húmedas (autoadherencia). Existen cuatro
variedades de este tipo de malla: de polipropileno den-
so, pesado, ligero y ultraligero. El polipropileno pesado
se usó durante muchos años; sus características inclu-
Figura 8--6. Polipropileno, material ampliamente usado que
tiene diferentes características de trenzado de acuerdo con
el fabricante.
(Capítulo 8)
yen un peso de 80 a 100 g/m2, un diámetro de sus fibras
de 0.6 mm y una fuerza tensil (resistencia a la ruptura)
de entre 40 y 100 N (newton)/cm, lo cual excede con
mucho la fuerza tensil normal del abdomen, que es de
16 N/cm promedio y de 10 N/cm en la región inguinal.
La cantidad de polipropileno en un segmento de 10 x 11
cm contiene 75 m lineales de material y un segmento de
20 x 30 contiene 300 m lineales de fibra de polipropile-
no. Sus desventajas incluyen la tendencia a no permane-
cer completamente plana, sobre todo cuando es empa-
quetada con dobleces (memoria), y el inconveniente de
moverse de su sitio original, arrugarse y enrollarse
cuando no se fija, debido a los movimientos musculares
de la región (característica olvidada o ignorada por mu-
chos laparoscopistas que reparan hernias y dejan mallas
sin fijación). La elasticidad de la malla es mínima en
sólo un sentido de la misma (anisotropía), lo cual ocasio-
na restricción en la movilidad, distensibilidad o “adapta-
bilidad” abdominal. Se encoge hasta 30% en el transcur-
so de los primeros cinco años por la contracción normal
de la cicatriz (contracción pasiva de la malla). Depen-
diendo de la calidad de la malla, algunos autores han en-
contrado que las de baja calidad se contraen hasta 50%
de su tamaño; otros autores, como Trabucco, reportan
sólo 2% de encogimiento gracias a un tratamiento de
horneado y estiramiento de la malla, que logra al mismo
tiempo una mayor rigidez. Al final de la contracción de
este tipo de material se calcula que quedan espacios de
aproximadamente 0.8 mm entre cada dos fibras de poli-
propileno. Como no es un material totalmente inerte,
produce una reacción a cuerpo extraño con presencia
crónica de macrófagos y polimorfonucleares, lo que crea
un granuloma que rodea a cada fibra de polipropileno.
Esta reacción es la causante de lo que Schumpelick16
llama chronic wound o “inflamación crónica persisten-
te”, que en un determinado momento puede favorecer
las infecciones tardías, el aumento de grosor en las pare-
des de los deferentes con disminución de su luz y la po-
sibilidad de aparición de neoplasias (sarcomas) a largo
plazo. Se ha comprobado que se produce degradación
de sus fibras por oxidación en un porcentaje variable
con “cuarteaduras” de dichas fibras sin llegar a frag-
mentarse totalmente. El principal problema del polipro-
pileno está en las adherencias firmes y fistulizaciones
que produce al estar en contacto directo con las vísceras.
Si no hay tejido celular subcutáneo suficiente y queda
en contacto con la dermis puede erosionar la piel y que-
dar expuesta la prótesis, con lo que resulta difícil la gra-
nulación del defecto. Su uso se recomienda para la ma-
yor parte de las hernioplastias abiertas y las inguinales
laparoscópicas, donde no existe contacto directo entre
las vísceras y la malla.1,4--7 Aunque los fabricantes no lo
 Materiales protésicos en hernioplastias 87

recomiendan, se puede reesterilizar en gas o plasma

siempre y cuando no se haya contaminado con sangre
o fluidos corporales (la reesterilización con residuos
sanguíneos hace frágiles los filamentos). El uso clínico
de mallas reesterilizadas no se ha relacionado hasta el
momento con un aumento de riesgo de pérdida signifi-
cativa de la fuerza tensil del polipropileno (de 100 N/cm
disminuye a 58 a 66 N/cm),18 con aumento de recurren-
cias ni de infecciones de herida, como lo corroboran los
resultados de Cisneros19 y Cingi.18
El desarrollo del polipropileno monofilamento lige-
ro o reducido (light) representa uno de los avances más
importantes de la tecnología aplicada a las mallas para
reparación herniaria. Su peso es de sólo 29 g/m2, con un
diámetro de sus fibras de 0.5 mm. La fuerza tensil de
esta malla es de 20 N/cm, lo cual la acerca más a la fuer-
za normal del abdomen. Los poros siguen siendo de más Figura 8--7. El polipropileno ligero tiene entre sus propieda-
de 75 micras pero el tejido es más amplio que el del poli- des una mayor elasticidad en todas las direcciones (mayor
en un sentido que en el otro: anisotropía) en comparación
propileno pesado, por lo que se transparentan las estruc-
con el polipropileno pesado; su adaptabilidad a la anatomía
turas anatómicas al colocarla en el sitio implantado, per- de la región es útil en la cirugía. Las mallas deben colocarse
mitiendo la visibilidad para no lesionar nervios o vasos en situación correcta de acuerdo con la distensibilidad, tam-
sanguíneos al fijar la malla con suturas o grapas. Pre- bién diferente, de la pared abdominal, que es anisótropa.
senta una contracción pasiva de 13% en relación con su Cortesía de Ethicon.
versión pesada, por lo que al final de ésta quedan espa-
cios o intersticios de 0.5 mm, que aunado a su amplia
manejo cuando se utiliza en cirugías abiertas y por vía
elasticidad en todos los sentidos (más en un sentido que
laparoscópica. Esta desventaja se ha corregido al agre-
en otro, característica llamada anisotropía, la cual tam-
garle a la malla materiales no absorbibles (titanio) o ab-
bién la presenta la pared abdominal, que es más distensi-
sorbibles (poliglactina, poliglecaprone o polidioxano-
ble en una dirección que en otra) (figura 8--7) proporciona
na), que le dan firmeza para un adecuado manejo
una disminución notable de la restricción posoperato-
transoperatorio y al reabsorberse sólo dejan el polipro-
ria, de la distensibilidad y de la adaptabilidad abdominal
pileno. Una ventaja adicional de estas mallas compues-
si se coloca en el abdomen en el sentido correcto (figura
tas (que no se conocía cuando fueron ideadas) es que, al
8--8). Se produce un granuloma menor que en el mate-
rial pesado en cada fibra. La cantidad de polipropileno
es de 60 a 70% menor que la de tipo pesado, por lo que
un segmento de 10 x 11 cm contiene 26.3 m lineales de Espacio posfibrosis
polipropileno y uno de 20 x 30 contiene sólo 105 m. De
acuerdo con la observación clínica, se produce una me- Polipropileno (heavyweight) 0.8 mm
nor respuesta inflamatoria posoperatoria en los pacien-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tes con implante de material protésico ligero, aunque los

estudios experimentales en animales son controversia-
les, pues algunos no presentan significancia estadística Tamaño del intersticio 0.8 mm
en la respuesta inflamatoria en la citología de las biop-
sias tomadas con ambos polipropilenos. Igual que ocu- ProleneR reducido (lightweight) 0.5 mm
rre con el polipropileno pesado, no puede quedar en
contacto con las vísceras ni con la piel desprotegida de
tejido celular subcutáneo, debido a que ocasiona ero-
sión y fistulizaciones. Tamaño del intersticio 0.5 mm
Uno de los problemas que se enfrentan al usar este Figura 8--8. Diámetro de la fibra de polipropileno pesado
tipo de mallas ligeras de polipropileno es la reducción (arriba) y ligero o reducido (abajo), así como espacio entre
del porcentaje de material, que hace que la prótesis sea las fibras que quedará después de que se haya producido
muy flexible y carezca de firmeza, lo cual dificulta su la contracción pasiva de la malla. Cortesía de Ethicon.
88 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
agregarle al polipropileno un material reabsorbible me-
diante hidrólisis, como los tres mencionados, disminu-
ye la respuesta inflamatoria celular local sin llegar a in-
hibirla y mejora la evolución clínica, favoreciendo la
integración de la malla.
Poliéster (MersileneR, ParietexR)
Es un polímero sintético derivado del tereftalato del po-
lietileno creado en 1938 y desarrollado por Whinfield
y Dickson en 1941, en el Reino Unido, como material
de sutura; fue comercializado hasta 1946 con el nombre
de MersileneR y en 1956 Wolstenholme presentó la pri-
mera publicación de su empleo en 19 pacientes. En sus
primeros ensayos clínicos resultó mucho más maneja-
ble y con menos reacción inflamatoria que las mallas
metálicas usadas hasta ese momento, además de que era
mucho más económico.33
Está elaborado con multifilamentos, por lo que se
considera macroporo y microporo, y es fácilmente mol-
deable y adaptable a la anatomía de la región; es posible
cortarlo sin que se deshebre, y se reesteriliza con los
mismos cuidados que el polipropileno. Con la introduc-
ción del poliéster para suturas y mallas se pensó que por
fin se tenía el material ideal para la reparación de her-
nias, pero pronto aparecieron reportes por todo el mun-
do de ruptura, formación de seromas y fístulas; además,
al realizar pruebas de laboratorio en animales se descu-
brió que el poliéster sufría degradación por hidrólisis,
que el trenzado podía ser fácilmente colonizado por
bacterias y que su desnaturalización se aceleraba ante la
presencia de infección. Aun en el mejor de los casos su
resistencia disminuía hasta 70% a 10 años. Es uno de los
materiales protésicos más económicos y de amplio uso
en Europa gracias a los trabajos de Rives, Stoppa y Che-
vrel. Su principal desventaja es que presenta una fre-
cuencia alta de infecciones por ser microporo y debe
procederse a retirarla. Al estar en contacto directo con
los intestinos crea adherencias firmes y fistulizaciones,
además de que produce extrusión a la piel cuando no
hay protección de tejido celular subcutáneo entre am-
bos. Su uso se limita a plastias abiertas de la pared. Su
manejo y la colocación laparoscópica son difíciles debi-
do a su exagerada suavidad.1,4,7
La evolución tecnológica ha hecho que muchas de las
características hasta ahora mencionadas del poliéster
varíen notablemente. Al poliéster que se acaba de des-
cribir se le conocía antes como unidimensional. Se han
creado dos nuevos conceptos del mismo material, y en
la actualidad se fabrica un poliéster bidimensional y
otro tridimensional (figura 8--9), los cuales, a pesar de
(Capítulo 8)
Figura 8--9. Poliéster. Material macroporo y microporo utili-
zado ampliamente en Europa para la reparación herniaria.
Abajo, el nuevo poliéster bidimensional y el tridimensional.
ser aún multifilamento, microporo y macroporo, dismi-
nuyen mucho la frecuencia de infección al tener una es-
tructura bidimensional o tridimensional. Este aspecto
favorece también una mejor integración a los tejidos. El
bidimensional se recomienda para cirugías abiertas y la-
paroscópicas, y el tridimensional, al tener más grosor y
ser difícil su introducción por los trocares laparoscópi-
cos, es recomendado para cirugías abiertas, sin que esto
sea una regla.
El último avance (con el que se espera que repunte el
uso de este material) es la creación de un poliéster mo-
nofilamento, macroporo y ligero (figura 8--10), que de-
finitivamente iguala al polipropileno. Su uso se indica
para cirugías abiertas y laparoscópicas sin contacto con
las asas intestinales. Queda pendiente verificar con el
tiempo si con los años sufre el mismo grado de fragmen-
tación que el original poliéster unidimensional.
Politetrafluoroetileno expandido PTFEe
(Gore- TexR, DualmeshR, Bard Reconix)
El politetrafluoroetileno expandido es un producto polí-
mero derivado del TeflónR que fue descubierto acci-
dentalmente por Roy Plunkett en 1938 y denominado
por Du Pont como TeflónR. La compañía Gore a cargo
de Bob Gore lo introdujo en el mercado de las prótesis
en 1950 con un proceso de expansión en forma de próte-
sis vasculares, y a partir de finales del decenio de1990

Figura 8--10. Poliéster monofilamento. Detalles macroscó-
picos y microscópicos de sus monofilamentos y de su tren-
zado.
como malla para hernioplastia con el nombre de Gore--
TexR.
Es una malla multifilamento y microporo (tiene po-
ros < 10 μ, aunque el promedio de sus poros es de 20 a
25 μ). Es moderadamente moldeable, se corta sin deshe-
brarse y se puede reesterilizar con los cuidados ya men-
cionados para todas las mallas. No se modifica con los
líquidos orgánicos, no produce adherencias cuando está
en contacto directo con las vísceras y con el tiempo se
encoge 40%. Sus desventajas incluyen su predisposi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ción a las infecciones, por ser microporo, y que tiene
que retirarse invariablemente al presentarse infección.
Los fibroblastos no penetran entre la malla por lo pe-
queño de sus poros ni se puede producir neovasculariza-
ción. Todo lo anterior impide que se integre y se fije ade-
cuadamente a la pared abdominal, lo cual predispone a
la creación de espacios muertos, seromas, hematomas e
infecciones tardías. Los fabricantes de esta malla trataron
de solucionar los inconvenientes mediante la modifica-
ción de su diseño inicial (Gore--TexR) e hicieron una de
sus superficies rugosa y con poros de 17 a 22 μ, para que
estuviera en contacto con la pared abdominal y su inte-
gración a ella fuera más fácil; la otra cara se conservó
Materiales protésicos en hernioplastias 89
Figura 8--11. Malla de politetrafluoroetileno expandido Dual-
meshR con una capa lisa y otra de superficie rugosa. Foto
microscópica del PTFEe que muestra poros pequeños,
menores de 10 micras.
lisa (poros de 3 μ) para que continuara en contacto con
los intestinos (DualmeshR) (figura 8--11).
Algunos modelos contienen un antiséptico (con un
agente de carbonato de plata y diacetato de clorhexi-
dina) para que resista la colonización bacteriana durante
un periodo de cerca de 10 días (DualmeshR Plus) (fi-
gura 8--12); otros modelos incluyen algunos orificios en
su superficie para disminuir la posibilidad de formación
de seromas por ser una superficie prácticamente imper-
meable, aunque no se ha logrado por completo este ob-
jetivo.
Su principal inconveniente es su elevado costo. Se
recomienda usarlo en plastias incisionales abiertas,
donde es imposible preservar peritoneo para evitar el
contacto de los intestinos con la malla, y en las plastias
laparoscópicas con técnica de IPOM (intraperitoneal
onlay mesh), donde la malla queda en contacto con los
Figura 8--12. Malla de dos superficies (lisa y rugosa) con ori-
ficios que evitan la acumulación de seromas y antiséptico
(carbonato de plata y diacetato de clorhexidina), para preve-
nir la colonización bacteriana.
90 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 8)

intestinos.1,7 Existen reportes de degradación y deshila-

chamiento de sus bordes con el tiempo.
Las nuevas versiones del PTFE se presentan como
una malla con un proceso de aplanamiento o condensa-
ción que la lleva a dejar de ser una malla laminar para
ser reticular (monofilamento y macroporo PTFEc), con
presencia de intersticios o tejido amplio que semeja una Trenzado
malla de polipropileno. Se puede integrar tejido del
paciente entre sus intersticios. Tiene todas las caracte-
rísticas de las mallas de PTFEe. Sin embargo, su uso se
ha limitado a cirugías abiertas, ya que no se puede poner
en contacto con las vísceras, pues produce adherencias
a través de sus intersticios o tejido, lo que le resta una
Horneado
de sus propiedades principales.
Quizá este hecho sea el causante de que incluso se Figura 8--13. Malla de poliglactina (VicrylR, Ethicon) para
haya retirado del mercado por parte del laboratorio cierres temporales o para separar asas intestinales de otro
Gore (en varios países se comercializa un PTFEe reticu- material, como el polipropileno, y evitar así la adherencia
lar de otras casas comerciales) al ser un producto caro intestinal.
y sin las propiedades de poder ser usado en contacto con
las vísceras. ron inicialmente mallas con diferentes concentraciones
de material absorbible entrelazadas con fibras de poli-
Sintéticos absorbibles propileno ligero, con lo que mejoraron su consistencia
para el manejo quirúrgico inicial. Al desaparecer el ma-
Poliglactina (VicrylR, DexonR) terial absorbible queda implantado sólo el material li-
Se absorbe por completo a los 90 días; el tamaño prome- gero (figura 8--14). Como ventaja adicional se observó
dio de sus poros (13 ) no es un impedimento para utili- que los materiales absorbibles que se degradan por vía
zarlo en un área quirúrgica contaminada, al ser una ma- de la hidrólisis reducen la respuesta inflamatoria celular
lla temporal. Permite la formación de peritoneo por en el sitio donde se colocan. El primer material que se
debajo de la malla desde el momento de su implante, utilizó fue la poliglactina, que tenía el inconveniente de
que alcanza su totalidad a los 48 días. En teoría, no pro- ser un material multifilamento, por lo que salió del mer-
duce adherencias en contacto directo con los intestinos, cado. Ahora se les adiciona poliglecaprone entrelazado
pero algunos autores han encontrado adherencias no (50% de poliglecaprone), consiguiéndose las mismas
muy firmes. Su desventaja es que no debe ser utilizado ventajas que con la poliglactina: dar firmeza a la malla
como material definitivo para plastias, ya que desapa- y aún menor respuesta inflamatoria local. Tiene 75%
rece de su sitio de implantación. Se utiliza como mate- menos cantidad de polipropileno que una malla de poli-
rial temporal en alguna plastia donde existe contamina-
ción bacteriana (no en infección franca) para contener
las vísceras abdominales. Su mayor utilidad es como
parche cuando se tiene un segmento de saco herniario
sin poder cerrar el peritoneo para aislar la malla de poli-
propileno de las asas intestinales, al colocarla entre am-
bas.8,9 Está disponible en malla trenzada o en malla hor-
neada (VicrylR) (figura 8--13). En la actualidad está
prácticamente en desuso.

Sintéticos parcialmente
absorbibles (UltraproR)

Un inconveniente inicial de las mallas ligeras fue su

poca consistencia y su dificultad para ser manejado en Figura 8--14. Malla UltraproR (Ethicon) de polipropileno li-
forma abierta y aún más por vía laparoscópica. Se crea- gero y poliglecaprone (monocryl) trenzado.
 Materiales protésicos en hernioplastias 91

propileno normal, y su tejido es más separado y elástico

en todas las direcciones (más en un sentido que en el
otro), por lo que brinda una menor restricción al movi-
miento de la pared abdominal durante el posoperatorio.
En comparación con el polipropileno pesado esta próte-
sis presenta una mejor transparencia que permite visua-
lizar los tejidos a la hora de ser colocada, lo cual pre-
viene la colocación de suturas o grapas de fijación que
lesionan estructuras nerviosas o vasculares. El poligle-
caprone desaparece y su absorción se completa en un
lapso de 90 días mediante un proceso de hidrólisis, lo
cual disminuye en gran medida la respuesta inflamato-
ria en la región implantada. Esta malla sólo puede ser
colocada en sitios donde no se tenga contacto con intes- Figura 8--15. Arriba, la malla ComposixR E/X (Bard); se
tinos o vísceras, por vía abierta o laparoscópica. Esta compone de una capa de polipropileno pesado y otra de
malla se produce en hojas planas y en forma de disposi- PTFEe. Abajo, su nueva versión con polipropileno ligero.
tivos (UltraproR Hernia System UHS). Pueden utilizarse en cirugías laparoscópicas o abiertas en
contacto con vísceras.

Sintéticos con capa antiadherente

Existen materiales protésicos que se utilizan en combi-
nación, que por un lado ofrecen una malla con determi-
nadas características y por el otro una malla diferente en
cuanto a material. Algunos tienen tres o cuatro capas
diferentes, pero todos tienen la finalidad de darle mayor
firmeza a la malla y permitir la fácil integración a la pa-
red abdominal por uno de sus lados, y de que no se
adhiera a las vísceras o intestinos por el otro lado.
Después del uso de varias combinaciones de produc-
tos la experiencia demuestra que el mejor material anti-
adherente debe ser aquel que sea reabsorbible (temporal)
con el tiempo suficiente para que se forme neoperitoneo
entre el material y los intestinos o vísceras, para evitar
adherencias.
Por lo anterior, deben evitarse aquellos de permanen-
cia constante que favorezcan las infecciones por ser mi-
croporo, como el PTFEe. Otra característica que se debe
buscar en estos materiales es que se trate de un material
de tipo laminar y no reticular (con intersticios). Los de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
bas están unidas con varias líneas de sutura. Es ideal
para plastias incisionales con técnica intraperitoneal.
Debe usarse sin cortarse, pues si se hace quedarán
descubiertas las fibras de polipropileno al desprenderse
sus dos capas, ocasionando adherencias intestinales. Un
inconveniente de esta malla es que puede “arrugarse”
con relativa facilidad con el paso del tiempo, debido a
la diferencia en el porcentaje y la velocidad de contrac-
ción de cada uno de sus dos componentes. En la actuali-
dad se fabrica ya con la versión de polipropileno ligero,
lo que tiene las ventajas de un material ligero pero el in-
conveniente de su capa permanente y microporosa de
PTFEe.
Poliéster o polipropileno más colágena
hidrofílica (ParietexR y ParieteneR
composite)
Igual que la malla de polipropileno más politetrafluoro-
etileno expandido, esta malla está compuesta de dos ele-
mentos: el poliéster o polipropileno, que se pone en con-

tacto con la pared abdominal, y la colágena, que se pone

tipo laminar promueven una neoperitonización unifor-
me. Las reticulares permiten la formación de adheren-
cias en los intersticios, al promover una neoperitoniza-
ción irregular. Entre los más usados actualmente están
los siguientes:
Polipropileno más politetrafluoroetileno
expandido (ComposixR E/X)
Tiene una cara con una capa de PTFEe que puede que-
dar en contacto con los intestinos y evitar adherencias,
y otra de polipropileno, que siempre debe quedar hacia
la pared abdominal para favorecer la integración. Am-
hacia la cavidad sin el riesgo de adherencias intestina-
les. Este último material se absorbe en su totalidad a los
28 días, que es cuando se forma peritoneo por debajo de
ella. Se debe evitar cortarla, para que no se expongan las
fibras de poliéster o polipropileno. Su empleo puede ser
útil en hernias incisionales abiertas o laparoscópicas (fi-
gura 8--16).10,11
Polipropileno más celulosa en ácido
hialurónico (SeprameshR)
La nueva versión de esta malla presenta polipropileno
pesado con fibras delgadas entrecruzadas de ácido poli-
92 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 8--16. Material antiadherente de colágena hidrofílica
más poliéster tridimensional en la primera imagen y polipro-
pileno pesado en la segunda, ambas para uso abierto y
laparoscópico.
glicólico absorbible que se coloca hacia la pared abdo-
minal y la capa de celulosa en ácido hialurónico hacia
las asas intestinales, la cual se absorbe por completo a
los 28 días y permite la formación de peritoneo por de-
bajo de ella. Se ha usado en plastias incisionales abiertas
y laparoscópicas. Es factible recortarla y es la única que
tiene la característica de que al hidratarse y expandirse
su superficie antiadherente es capaz de cubrir la superfi-
cie de las suturas y grapas de fijación para proteger la
formación de adherencias entre las asas intestinales y el
material de fijación (figuras 8--17 y 8--18). Existen ver-
siones con polipropileno pesado o ligero.12
Polipropileno más ácidos
grasos omega 3
Otra combinación de un material con buena integración
a la pared abdominal es el polipropileno pesado; es re-
Figura 8--17. Malla de polipropileno pesado entrelazado
con fibras delgadas de ácido poliglicólico con una capa anti-
adherente de ácido hialurónico.
(Capítulo 8)
Figura 8--18. Al hidratarse y expandirse la superficie de
ácido hialurónico puede cubrir la superficie de los materiales
de fijación para evitar su contacto con las asas intestinales
y evitar la formación de adherencias.
cubierto por ambos lados por una capa de ácidos grasos
omega 3, para formar una capa laminar absorbible y con
propiedades antiadherentes que se absorbe en forma
más lenta que los demás antiadherentes (120 días). Per-
mite, al igual que todas, la formación de neoperitoneo
para la prevención de adherencias al polipropileno
(figura 8--19). Se diseñó un nuevo producto con polipro-
pileno pesado pero con una capa mínima de ácidos gra-
sos que no alcanza a formar una lámina, por lo que no
puede ser usado en contacto con los intestinos, al dejar
segmentos de fibras de polipropileno descubiertas y una
superficie reticular (figura 8--20).
Polipropileno reducido más polidioxanona
más celulosa oxidada
y regenerada (ProceedR)
Es uno de los materiales para las cirugías donde se
requiere que la malla quede en el espacio intraperitoneal
en contacto con las vísceras, ya sea por vía abierta o la-
paroscópica, puesto que combina tres diferentes mate-
riales en cuatro capas: una de polipropileno reducido,
con una capa superior y otra inferior de polidioxanona
(PDS). En una de las capas de polidioxanona se agrega
otra de celulosa oxidada y regenerada, que puede estar
en contacto con las vísceras y desaparece entre 15 y 21
Figura 8--19. Malla de polipropileno pesado y una capa
laminar de ácidos grasos omega--3.

Figura 8--20. Versión C--QurR con una capa mínima no lami-
nar de ácidos grasos omega--3, que dejan descubiertas las
fibras de polipropileno y el entramado reticular de aquélla.
días después. Las dos capas de polidioxanona le propor-
cionan firmeza a la malla y reducen la respuesta infla-
matoria al hidrolizarse. Tiene las ventajas de una malla
de polipropileno reducido, que es la que queda de mane-
ra permanente. Su uso se recomienda en la reparación
de hernias ventrales abiertas intraperitoneales o lapa-
roscópicas (figuras 8--21 y 8--22). Tiene la desventaja de
que la celulosa reacciona en contacto con la sangre y se
torna de coloración rojiza oscura que dificulta la cirugía
laparoscópica por oscurecer el campo quirúrgico. Asi-
mismo, se reporta íleo prolongado en el posoperatorio
por inflamación de asas intestinales causada por la reac-
ción de la celulosa oxigenada y regenerada en contacto
con ellas. Otro de los problemas reportados es la presen-
cia de adherencias mayores, comparada con otras ma-
llas debido a que la superficie de la celulosa es microrre-
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ticular (figura 8--23).
Polipropileno ligero más titanio (T- mesh)
Es una malla de polipropileno con fibras recubiertas por
una capa de metal de titanio altamente biocompatible en
la estructura molecular del polipropileno. Es una alter-
nativa reciente para lograr una reducción importante en
la concentración de polipropileno sin perder maleabili-
dad y sin adicionar materiales biodegradables en la es-
tructura de la malla. Hay una malla “ligera”, con un peso
Materiales protésicos en hernioplastias 93
Figura 8--21. Malla compuesta ProceedR (Ethicon) con una
capa de polipropileno ligero, envuelto en dos capas de poli-
dioxanona (PDS) y con celulosa oxidada y regenerada en
una de sus caras (superficie blanca opaca).
de 35 g/m2, y una “extraligera”, con un peso de 16 g/m2.
Es la malla con mayor transparencia a los tejidos, lo cual
evita lesiones nerviosas y vasculares en el momento de
fijarla.
La capa de titanio tiene presencia permanente y evita
que se le adhieran los intestinos cuando éstos están en
contacto con la prótesis. Su respuesta inflamatoria,
igual que las mallas ligeras, es menor, y brinda una dis-
tensibilidad adecuada de la pared abdominal. Se usa en
hernias inguinales y ventrales, tanto abiertas como lapa-
roscópicas (figura 8--24).
Polipropileno ligero más poliglecaprone
y polidioxanona (PhysiomeshR)
Esta malla de aparición reciente está formada de poli-
propileno ligero, el cual está cubierto por una capa lami-
nar de polidioxanona. Tiene además una capa por arriba
y otra por debajo de poliglecaprone, que actúa como una
capa antiadherente.
Al tener la capa antiadherente absorbible por ambos
lados se puede colocar indistintamente contra la pared
y las asas intestinales. Entre sus características se en-
cuentra la de ser autoadherible en forma débil a la super-
ficie de la pared abdominal, lo que ayuda mucho a su
adecuada colocación para ser fijada con suturas y gra-
94 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
A B
C D
Figura 8--22. A. Malla de ProceedR colocada intraperito-
nealmente. B. Inicia la desintegración de la celulosa oxi-
dada y regenerada y aparecen células mesoteliales por
debajo de ella para iniciar la reperitonización. C. Las dos
capas de polidioxanona casi se han reabsorbido y hay
franca reperitonización debajo de ellas. D. Ha quedado sólo
la capa de polipropileno ligero y la capa de peritoneo evita
su contacto con las asas intestinales.
pas. Al reabsorberse ambas capas de poliglecaprone y
la laminar de polidioxanona quedará formado un neope-
ritoneo hacia su cara en dirección de la cavidad abdomi-
nal y se iniciará la integración del polipropileno a la
pared abdominal. Su desventaja es precisamente la re-
absorción lenta de la polidioxanona, lo que retrasa su in-
tegración a la pared hasta que esta capa desaparece.
Por lo anterior su fijación, además de las grapas, de-
berá efectuarse obligatoriamente con suturas del mismo
material (polidioxanona) o de tipo inabsorbible (poli-
propileno) (figura 8--25).
A B
Figura 8--23. A. Superficie del polipropileno de una malla de
ProceedR. B. Superficie de la capa antiadherente de celu-
losa oxidada y regenerada de forma microrreticular.
(Capítulo 8)
Figura 8--24. Malla T--mesh ultraligera con una transparen-
cia mayor en relación al polipropileno.
PRESENTACIONES COMERCIALES
Todas las mallas mencionadas se presentan en paquetes
estériles como piezas planas de diferentes tamaños, con
el fin de elegir el tamaño más adecuado durante la ciru-
gía y abrir el paquete en el momento de su uso, para evi-
tar demasiado tiempo de exposición al medio ambiente
y su potencial contaminación. Aunque no se recomien-
da su reesterilización, ésta puede llevarse a cabo con los
cuidados generales de cualquier implante quirúrgico.
Existen algunos dispositivos prefabricados y se co-
mercializan como piezas individuales. Entre los más
utilizados están los dispositivos para hernias inguinales
(figura 8--26), umbilicales (figura 8--27) e incisionales
o ventrales de pequeñas a medianas.12
COMPLICACIONES DE LAS MALLAS
El uso de materiales protésicos es la clave del éxito de
las nuevas plastias, pero es innegable que existen ciertas
complicaciones relacionadas con su uso que, si bien se

Figura 8--25. Malla PhysiomeshR compuesta de polipropi-
leno ligero en una capa central cubierta por una capa de poli-
dioxanona y, a cada lado, una capa de poliglecaprone que
la une a manera de sandwich para aplicar sus caras indistin-
tamente en forma intraperitoneal.
presentan con una baja incidencia, su presencia en oca-
siones es difícil de manejar y algunas veces compro-
mete la vida del paciente.
Rutkow opina al respecto que “el uso apropiado del
plug nos conduce a buenos resultados y su uso inapro-
piado casi siempre nos lleva a complicaciones”. Esto
puede extrapolarse a cualquier tipo de malla o disposi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 8--26. Diversos dispositivos preformados para la re-
paración de hernias inguinales.
Materiales protésicos en hernioplastias 95
Figura 8--27. Dispositivos para la reparación de hernias
umbilicales e incisionales de diámetro pequeño, incluidas
las de puerto laparoscópico.
tivo. Cuando se cuidan los principios de la técnica de
cada procedimiento, se vigila la asepsia y se elige ade-
cuadamente el tipo de prótesis se tienen menos posibili-
dades de sufrir alguna complicación.14--16
Las principales complicaciones observadas relacio-
nadas directamente con la aplicación de prótesis son:
1. Infecciones tempranas y tardías (hasta uno a cua-
tro años después de la cirugía) (figura 8--28).
2. Adherencias intestinales (figura 8--29).
3. Fistulización a intestinos o extrusión a piel (figu-
ra 8--30).
4. Dolor crónico.
5. Seromas y hematomas (figura 8--31).
6. Seromas quísticos (figura 8--32).
7. Disminución de la distensibilidad abdominal.
8. Erosión de la malla a estructuras viscerales o vas-
culares.
9. Migración de la malla (figura 8--33).
10. Recidivas tempranas o tardías (figura 8--34).4,13--16
A B
Figura 8--28. A. Infección aguda profunda de la herida con
exposición de la malla de polipropileno, que en general no
requiere retirarse. B. Colonización crónica de una malla de
polipropileno expuesta que necesitará ser removida para su
resolución.
96 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 8)

A B A

Figura 8--29. A. Adherencias intestinales a la malla produci-

das experimentalmente en un animal de laboratorio (corte-
sía del Dr. Vázquez Mellado). B. Paciente con adherencia
severa del yeyuno a la malla de polipropileno. En ambas se
aprecia la similitud en la producción de adherencias.

11. Engrosamiento de los conductos deferentes y B

disminución de la espermatogénesis.
Figura 8--31. A. Paciente con 15 días de operado de hernia
Cada una de estas complicaciones será tratada en el ca- incisional suprapúbica que desarrolló un hematoma com-
probado por imagen de ultrasonido. B. Paciente operado de
pítulo correspondiente. A partir de 2001 los urólogos y
hernia incisional de ocho días de evolución que desarrolló
los angiólogos han observado los inconvenientes de la un seroma comprobado por TAC.
colocación de mallas a nivel inguinal en el espacio pre-
peritoneal, ya sea el de Retzius o el de Bogros.17
Los angiólogos han encontrado que cuando estas ma- CONSIDERACIONES ACERCA DE
llas son colocadas en el espacio preperitoneal es difícil LA RESPUESTA INFLAMATORIA
disecar la arteria iliacofemoral para procedimientos de
bypass por fibrosis intensa del espacio de Bogros.
Por su parte, los urólogos reportan que es complejo
efectuar la resección radical de próstata en pacientes Así como se requiere siempre un poco de tensión en la
con neoplasias debido a la fibrosis del espacio de Ret- línea de sutura para estimular la correcta cicatrización,
zius, sobre todo en los pacientes que fueron sometidos la respuesta inflamatoria es benéfica e importante para
a un procedimiento de plastia inguinal laparoscópica o la integración de las mallas a los tejidos, pero una res-
al procedimiento abierto con invasión del espacio pre-
peritoneal para hernias inguinales, incisionales o de am-
bos tipos. A los pacientes debería advertirles su cirujano
estas eventualidades futuras.

Figura 8--32. Paciente operada de hernia incisional con una

Figura 8--30. Fistulización intestinal después de haber
dejado una malla de polipropileno intraperitoneal sin prote-
ger las vísceras con epiplón. Se aprecia el orificio fistuloso
en la parte inferior de la herida. La fistulografía muestra el
paso de contraste a una porción de intestino delgado; final-
mente, en la cirugía se comprueba la adherencia con fistuli-
zación de un asa de yeyuno.
malla supraaponeurótica (onlay). A los dos años desarrolla
una tumoración no reductible de crecimiento rápido que si-
mula una hernia. La TAC muestra tumoración quística en-
capsulada sobre la superficie de la malla sin presencia de
recidiva herniaria. Imagen del quiste disecado y finalmente
la pieza quirúrgica consistente en el techo del quiste extir-
pado.

Figura 8--33. Erosión de la malla a la piel por contacto de
ésta sin la suficiente cantidad de tejido celular subcutáneo.
Estas zonas son difíciles de cicatrizar espontáneamente.
puesta inflamatoria exagerada puede tener efectos inde-
seables, como la formación de granulomas en los sitios
de implantación y en algunos casos erosiones y necrosis
de tejidos circundantes.
En otros experimentos en animales se ha demostrado
la presencia de células proliferativas con DNA dañado,
células TÚNEL y PCNA positivo alrededor de las fibras
de polipropileno. Esto significa que la respuesta infla-
matoria generó las condiciones adecuadas para un pro-
ceso de carcinogénesis.
Hay reportes de animales con sarcomas relacionados
con implantes de materiales protésicos hasta en 30% de
los casos, dependiendo del material usado, la especie
animal y el tiempo de seguimiento.
Algunos autores europeos han cuestionado el uso en
humanos en estudios que han demostrado incremento
del infiltrado inflamatorio, aumento del tejido conecti-
vo, disminución de HSP70, marcadores Ki67 positivos
y la presencia de células TÚNEL en los sitios de implan-
tación de mallas, los cuales se cree que son cambios que
pudieran resultar carcinogénicos después de 30 años de
la implantación. Contrario a estas proyecciones, no hay
reportes en humanos sobre la formación de sarcomas o
alguna otra forma de cáncer asociada con el uso rutina-
rio de mallas en personas jóvenes, puesto que hay ma-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
REFERENCIAS
1. De Bord JR: Desarrollo histórico de las prótesis en cirugía
de hernias. McGraw--Hill. Clin Quir N Am 1998;6:919--949.
2. Stoppa R, Abourachid H, Duclaye C, Henry X, Petit J:
Plastie des hernies de l’aine. L’interposition sans fixation de
tulle de dacron par voie médiane sous--péritonéale. Nov Pres-
se Med 1973;2:1949--1951.
3. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK: The tension--free
hernioplasty. Am J Surg 1989;152:188--193.
4. Amid PK: Complications of prosthetic hernia repair. Cir
Gral 1998;20(Suppl 1):49--52.
5. Mayagoitia GJC, Suárez FD, Cisneros MHA: Hernioplas-
tia inguinal tipo Lichtenstein. Cir Gral 2000;22(4):329--333.
Materiales protésicos en hernioplastias 97
A B
Figura 8--34. Recidiva, a pesar del uso previo de prótesis,
de hernia inguinal (A) y de hernia epigástrica (B).
llas para hernias, prótesis ortopédicas o injertos vascu-
lares que se han estado usando de manera rutinaria
desde hace más de 100 años.
El gran reto para los investigadores es saber lo que
pasará a más largo plazo (de 60 a 70 años) con los pa-
cientes con implante de prótesis herniaria a una edad
temprana.
Sin embargo, la respuesta vendrá con el tiempo, dado
que hay cada vez más reportes de colocación de prótesis
en pacientes de menor edad e incluso en niños por reci-
divas múltiples.
Los problemas que deben resolver las compañías
productoras de estos materiales incluyen la disminución
de sus costos, para hacerlos más accesibles a todos los
tipos de economías, y la optimización del tipo y las ca-
racterísticas de sus materiales, para evitar las complica-
ciones mencionadas.
El papel del cirujano ante esto no debe ser de temor,
puesto que la experiencia ha probado la efectividad y las
bondades de los materiales protésicos cuando se efectúa
un uso racional de ellos, el cual incluye el conocimiento
cabal de las características y el comportamiento bioló-
gico de las mallas, las técnicas de reparación, la elección
adecuada de la prótesis, la individualización del tipo de
hernioplastia empleado y el análisis de costo--beneficio
para ofrecerles los mejores resultados a los pacientes.
6. Cobb WS, Burns JM, Peindl RD, Carbonell AM, Mat-
thews BD et al.: Textile analysis of heavy weight, mid--
weight, and light weight polypropylene mesh in a porcine
ventral hernia model. J Surg Res 2006;136:1--7.
7. Goldstein H: Selecting the right mesh. Hernia 1999;3:23--
26.
8. Nussbaum CH, Maurer PK, McDonald JV: Vicryl (poli-
glactin 910) mesh as a dural substitute in the presence of pia
arachnoid injury. J Neurosurg 1989;71:124--127.
9. Chu CC: A comparison of the effect of pH on the biodegra-
dation of two synthetic absorbable sutures. Ann Surg 1982;1:
55--59.
98 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
10. Mutter D, Jamali FR, Moody DL et al.: The concept of pro-
tected mesh to minimize formation in intraperitoneal abdom-
inal wall reinforcement. Preclinical evaluation of a new com-
posite mesh. Hernia 2000;4(Suppl 1):S3--S9.
11. Balique JG, Alexandre JH, Arnaud JP, Benchetrit S,
Bouillot JL et al.: Intraperitoneal treatment of incisional and
umbilical hernias: intermediate results of a multicenter pro-
spective clinical trial using an innovative composite mesh.
Hernia 2000;4(Suppl 1):S10--S16.
12. Jarsaillon P: Laparoscopic treatment of an umbilical hernia
using a new composite mesh. Hernia 2000;4(Suppl 1):S17--
S21.
13. Gilbert AI, Graham MF, Voigt WJ: A bilayer patch device
for inguinal hernia repair. Hernia 1999;3:161--166.
14. Robbins A, Rutkow I: Mesh plug hernioplasty: the mini-
mally invasive operation. Cir Gen 1998;20(Suppl 1):12--16.
15. Deysine M: Pathophysiology, prevention and management
of prosthetic infections in hernia surgery. Surg Clin N Am
1998;78(6):1105--1115.
16. Schumpelick V: The controversial use of mesh in young peo-
ple. Congreso Mundial de Hernia “Hernia in the 21st centu-
ry”. Toronto, 15 a 18 de junio de 2000. www/vioworks. com/
key.asp?p=33.
17. Pleisser EP: Inguinal hernias: the size of the mesh. Hernia
2001;5:169--171.
18. Cingi A, Manukyan MN, Güllüoglu BM, Barlas A, Yegen
C et al.: Use of resterilized polypropylene mesh in inguinal
hernia repair: a prospective, randomized study. J Am Coll
Surg 2005;201:834--840.
19. Cisneros MHA: Estudio clínico comparativo con el uso de
malla de polipropileno nueva y reesterilizada para la repara-
ción de hernias inguinales. ¿Hay diferencia? Cir Gral 2005;
27:275--279.
20. Goldemberg A: Effects of the polypropylene mesh im-
planted through inguinotomy in the spermatic funiculus, epi-
didimum and testis of dogs. Acta Cir Bras 2005;20:461--467.
21. Belams: En: Gu J (ed.): Magazin für ausländische literature
der gesamten Heilkunde und Arbeiten des ärztlichen Vereins
(Capítulo 8)
in Hamburg. Hamburgo, Perthes und Besser, 1832.
22. Witzel O: Über den Verschluß von bauchwunden und
Bruchpforten durch versenkte silverdrahtnetze (Einheilung
von filigranpelotten). Centralb Chir 1900;27:257--260.
23. MacArthur LL: Autoplastic sutures in hernia and other
diastases. JAMA 1901;37:1162--1165.
24. Akman PC: A study of five hundred incisional hernias. J Int
Coll Surg 1962;37:125--142.
25. Puerta AJE, Blanco MA, Pita OM: Hernia incisional gran-
de resultado del tratamiento con material protésico. Rev Cu-
bana Cir 1996;35(2):133--137.
26. Witzel O: Über den Verschluß von Bauchwunden und
Bruchpforten durch versenkte Silberdrahtnetza (Einheilung
von Filigranpelotten). Zbl Chirurgie 1900;10:257--260.
27. Koontz AR: Preliminary report on the use of tantalum mesh
in the repair of ventral hernias. Ann Surg 1948;127:1079--
1085.
28. Cumberland VH: A preliminary report on the use of a pre-
fabricated nylon weaves in the repair ventral hernia. Med J
Austr 1952;1:143.
29. Torsen J W, Freudenberg S, Jonas E, Grobholz R, Post S
et al.: Sterilized mosquito net versus commercial mesh for
hernia repair. An experimental study in goats in Mbarara/
Uganda. Eur Surg Res 2007;39(5):312--317.
30. Freudenberg S, Sano D, Ouangré E, Weiss C, Torsten W:
Commercial mesh versus nylon mosquito net for hernia re-
pair. A randomized double--blind study in Burkina Faso.
World J Surg 2006;30(10):1784--1789.
31. Valenzuela R, Meza R, Toro P, Radich P, Bustos S et al.:
Reevaluación de hernioplastias con malla de poliamida. Rev
Chilena Cirugía 2005;57(4):330--336.
32. School of Polymers and High Performance Materials. The
University of Southern Mississippi. http://www.psrc.usm.
edu.
33. Wolstenholme JT: Use of commercial Dacron fabric in the
repair of inguinal hernias and abdominal wall defects. Arch
Surg 1956;73:1004.

Implantes biológicos para el manejo
de las hernias de pared abdominal
Adriana Hernández López, Estefanía J. Villalobos Rubalcava
ANTECEDENTES
El uso de materiales protésicos para las reparaciones
herniarias se ha incrementado y ya alcanza 95%. En los
últimos 30 años se introdujeron diversos tipos de mate-
riales protésicos para llevar a cabo la reparación de los
defectos de la pared abdominal sin tensión; con ellos se
ha logrado disminuir hasta cifras de 5% la recidiva y con
mejores resultados a largo plazo, ya que el material sin-
tético utilizado es gradualmente infiltrado por fibro-
blastos del huésped produciendo fibroplasia y poste-
riormente fibrosis, lo que resulta en una estructura
aponeurótica estable.3--5
Aunque se ha demostrado que las hernioplastias con
material protésico están asociadas a mejores resultados,
se ha documentado una mayor incidencia de otras com-
plicaciones, entre ellas formación de seromas, hemato-
mas y necrosis de los tejidos en casos de disecciones
extensas. Esto ha generado múltiples intentos por en-
contrar el material protésico ideal, lo cual ha favorecido
la disposición de varios tipos de mallas: sintéticas y bio-
lógicas (es decir, provenientes de una fuente tisular),
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
para la reparación de los defectos de la pared abdomi-
nal.
INTRODUCCIÓN
En la actualidad la propuesta real como alternativa al
uso de materiales sintéticos es el uso de prótesis orgáni-
99
Capítulo 9
cas o implantes biológicos. Estos materiales represen-
tan la tercera generación de mallas. Existen en el merca-
do varios implantes biológicos (21 registros, de los
cuales sólo 12 habían sido aprobados por la FDA hasta
enero de 2010).
Estos biomateriales están indicados en pacientes con
hernias incisionales, riesgo elevado de infección de sitio
quirúrgico y dehiscencia de herida quirúrgica.6--8 Repor-
tes de manejo oncológico con grandes defectos de pared
y cierre imposible del mismo han confirmado la utilidad
del recurso de la malla biológica. Se señalan estos im-
plantes como una verdadera opción en el caso de gran-
des defectos con ausencia de peritoneo y omento, en
donde se contraindican las mallas que no pueden tener
contacto visceral.9
Las ventajas de estos productos son que pueden colo-
carse en contacto con las vísceras y la baja probabilidad
de infección, por las siguientes características:
1. La naturaleza no sintética los hace más resistentes
a infectarse por su alta biocompatibilidad.
2. La baja respuesta de reacción a cuerpo extraño.
3. El proceso de angiogénesis y la rápida revasculari-
zación están involucrados en la misma remodela-
ción de la malla, porque estas matrices regenerati-
vas extracelulares sirven como un andamio no
antigénico que preserva canales vasculares, por lo
que se favorece el crecimiento del tejido; esto pro-
tege al material protésico de la infección mientras
que mantiene su fuerza tensil.
4. No promueven la formación de biofilms en pre-
sencia de infección; en modelos animales ha sido
documentada y demostrada su tolerancia a la con-
taminación con Staphylococcus aureus.10
100 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
5. No se requiere su retiro si ocurriera exposición por
dehiscencia de la herida.
Existen varios implantes biológicos disponibles en el
mercado; se clasifican de acuerdo con:
1. La especie de la cual se originan (alogénicos o xe-
nogénicos).
2. Tipo de colágena utilizada (dermis, pericardio o
submucosa intestinal).
3. Proceso de descelularización.
4. Presencia o ausencia de cross--link o enlaces cru-
zados.
5. Requerimientos de preservación (necesidad de re-
frigeración o no).
6. Proceso de esterilización (óxido de etileno, gam-
ma radiación, rayos “e” y alcohol líquido).
7. Necesidad de rehidratación antes de su uso inme-
diato.
Kaupp y col.11 han descrito cuatro estadios histológicos
de reacción a cuerpo extraño por la implantación de ma-
llas biológicas; los diferentes tejidos producen estimu-
lación de la matriz extracelular del huésped luego de ser
implantados, que va desde la respuesta clásica a un cuer-
po extraño (encapsulamiento) hasta la degradación y re-
absorción del implante, la infiltración del implante por
fibroblastos, causando su vascularización y la genera-
ción de tejido nuevo metabólicamente activo. Estas fa-
ses son:
1. Durante la primera semana existe una respuesta
A B
A B
Figura 9--1. A. El implante biológico original se somete a un proceso de descelularización por medio de un proceso industrial espe-
cífico de cada casa productora de estos implantes (liofilización por congelación, uso de detergentes, ácidos, enzimas o raspado),
para convertirlo en una matriz colágena totalmente acelular (B).
(Capítulo 9)
inflamatoria intensa alrededor del implante con
proliferación capilar, formación de tejido granular
y células gigantes.
2. En la segunda semana aparecen los histiocitos.
3. Entre la tercera y la cuarta semanas disminuye la
respuesta inflamatoria aguda, existe reducción en
el número de capilares y hay incremento en el nú-
mero de histiocitos y células gigantes.
4. Después de la cuarta semana las células gigantes
se encuentran sobre la superficie del implante,
dentro de un tejido de fibrosis densa.
El concepto es simple: proveer de colágena como tem-
plete extracelular sobre el cual los fibroblastos del hués-
ped puedan generar angiogénesis y depósito de nueva
colágena; esta colágena puede quedar en su estado natu-
ral o manipularse químicamente para que tenga una ma-
yor resistencia a la colagenasa de las heridas.
Estos implantes biológicos se procesan para eliminar
los detritus celulares y reducir la respuesta a cuerpo ex-
traño, lo cual dificulta mantener estable la matriz extra-
celular (figura 9--1). Además, se le puede añadir inten-
cionalmente uniones cruzadas al implante (cross--
linking, descrito por Oliver y col. en 1975); estabiliza-
ción de las uniones, efectuada mediante químicos,
como glutaraldehído, hexametilendilsocianato (HMDI)
y etil--3--dimetilamino propil carbodimida (EDAC).12
Estas uniones interfieren en la unión de la colagenasa
con el colágeno, lo que retrasa la degradación del colá-
geno.
Esto es confirmado por el incremento en la expresión
de citocinas.13
 Implantes biológicos para el manejo de las hernias de pared abdominal 101

Enzimas
A p. ej., colagenasa

Proteína/tejido
p. ej., colágeno C
Célula del B
paciente

D E F

Figura 9--2. La matriz colágena de los implantes biológicos se degrada por acción enzimática de la colagenasa (A, B, C, D, E).
La adición de colágena artificial (por lo general hexametil--endilsocianato HMDI o etil--3--dimetilamino propil carbodimida EDAC)
a manera de enlaces cruzados (proceso de cross--linking) (F) hace que la matriz sea más resistente a la acción enzimática y re-
trasa el proceso de degradación de los implantes biológicos.

Por ello estos materiales también pueden ser consi-
derados como “remodeladores”, pues se espera su re-
emplazo posterior en el tejido huésped. Esto es posible
por la incorporación de tejido similar al del receptor.
Los materiales que son remodelados en su totalidad
serán completamente sustituidos por nuevo tejido en un
tiempo aproximado de tres meses, y los que sean remo-
delados parcialmente, debido al proceso cross--link, no
desaparecerán hasta después de varios años.14,15 Este
proceso incrementa la densidad con encapsulación de
fibroblastos y la resistencia del implante a la degrada-
ción enzimática, pero el nivel de infiltración celular dis-
minuye, así que el óptimo patrón de cross--link con equi-
librio entre dureza y durabilidad y crecimiento y
remodelación permanece aún incierto.
IMPLANTES BIOLÓGICOS DISPONIBLES
tiene excelentes resultados y baja morbilidad. Se ha uti-
lizado en combinación con la técnica de separación de
componentes, así como en reparaciones autólogas con
colgajos miofasciales.
S AllodermR Life Cell: este parche de donador ca-
davérico es desecado al vacío, no tiene cross--link
y requiere inmersión en agua durante 20 min antes
de usarlo (figura 9--3).
S AllomaxR Tutogen: placa sin cross--link.
S Flex HDR Ethicon: envasado en 70% de solución
de alcohol, lo que mantiene hidratada la placa y
por lo tanto no requiere inmersión en agua antes de
su uso.
S CortivaR RTI Biologics: aloinjerto que ofrece rá-
pida repoblación celular; es tejido conectivo con
colágena, sin cross--link, esterilizado en gamma
radiación, requiere hidratación por 30 seg.

A continuación se presentan algunos ejemplos de im-

plantes biológicos.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Matriz dérmica acelular

de cadáver humano

Se utiliza para la restauración de la continuidad de la

pared abdominal y para refuerzo de reparaciones autó-
logas. Se obtiene de cadáveres y se procesa para remo-
ver tanto la epidermis como los componentes celulares
de la dermis.
Algunos estudios reportan que su uso en la recons- Figura 9--3. Material biológico AllodermR elaborado con
trucción de paredes abdominales con grandes defectos dermis humana cadavérica.
102 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 9--4. Material biológico SurgisisR elaborado con submucosa intestinal porcina.
Submucosa intestinal porcina
S SurgisisR Cook: uno de los primeros implantes
con aprobación de la FDA (1999). Es un material
bioabsorbible fabricado a partir de matriz extrace-
lular de submucosa intestinal porcina. Es prepara-
do con ácido paraacético, sin proceso de cross--
link, y finalmente esterilizado con óxido de
etileno. Se le encuentra en placas de diferente gro-
sor que incluyen cuatro u ocho capas. Es biodegra-
dable, ya que es reemplazado completamente por
tejido nativo a los seis meses. Ha mostrado ser de
uso seguro en heridas limpias, limpias contamina-
das y contaminadas; sin embargo, se requieren es-
tudios para valorar si a largo plazo los resultados
en cuanto a recurrencia son similares a los obteni-
dos con materiales sintéticos (figura 9--4).
Colágena dérmica porcina
S FortagenR Organogenesis: placa con pocos cross--
links que no requiere hidratación antes de su uso.
Es de menor costo que el injerto de donador cadavérico
humano.
Dermis fetal bovina
S SurgiMendR TEI Biosciences: aprobado para su
uso en el año 2002, es un material sin cross--link,
secado en frío, esterilizado con óxido de etileno y
requiere 1 min de inmersión en agua antes de su
uso.
Pericardio de bovino
Es de menor costo que el injerto de donador cadavérico
humano.
S TutopatchR Tutogen Medical: aprobado por la
FDA en 2000; está bañado en peróxido de hidró-
geno y óxido de sodio, esterilizado en gamma ra-
(Capítulo 9)
diación, almacenado a temperatura ambiente; re-
quiere rehidratación antes de su uso.
S TutomeshR Tutogen Medical: pericardio bovino
fenestrado. Matriz de colágeno acelular sin cross--
link, esterilizado en gamma radiación, almacena-
do a temperatura ambiente; requiere rehidratación
antes de su uso.
S VeritasR Synovis: fue aprobado por la FDA en
2003; material sin cross--link, procesado con hi-
dróxido de sodio, óxido de polipropileno y etanol.
No requiere hidratación y está listo para ser usado
al sacarlo de su empaque.
S Peri--GuardR Synovis: tratado con glutaraldehído
para iniciar el proceso de cross--link, requiere ser
sumergido en agua 2 min antes de su uso.
S StratticeR Life cell: malla sin cross--link, requiere
2 min en agua antes del uso.
S CollamendR Bard & Davol: aprobado para su uso
en 2006, secado al vacío, requiere 3 min de rehi-
dratación antes de su uso, con cross--link.
S XenmatrixR Bard & Davol: aprobado por la FDA
en 2003, sin cross--link, esterilizado con rayos “e”,
almacenado a temperatura ambiente; no requiere
rehidratación antes de su uso.
S FortivaR RTI Biologics: placa sin cross--link, no
requiere rehidratación. Hasta el momento es el im-
plante biológico más grande disponible, 35 x 35
cm, esterilizado con gamma radiación.
S PermacolR Covidien: procesado con cross--link,
esterilizado con gamma radiación y además no re-
quiere hidratación antes de su colocación; se ca-
racteriza porque se dispone de grandes placas, de
 Implantes biológicos para el manejo de las hernias de pared abdominal
Figura 9--5. Implante biológico PermacolR elaborado con
dermis porcina.
hasta 20 x 30 cm, y está disponible en el mercado
mexicano, por lo que se ofrece más información
sobre este implante (figura 9--5).
Se origina de colágeno de dermis porcina. La
acelularización consiste en la remoción de los de-
pósitos de grasa, folículos pilosos y glándulas se-
báceas, dejando sólo una placa de colágeno y
fibras elásticas que mantienen su tridimensionali-
dad, con una fuerza tensil similar al polipropileno.
Es no alergénico y causa menor reacción inflama-
toria que las mallas sintéticas, posiblemente lle-
vando a la formación de menos adherencias del in-
testino delgado, menos fístulas y rechazo al tejido.
Una vez implantado es colonizado por células
huésped y resiste la degradación de las enzimas.
Ha sido comparado con malla de polipropileno,
SurgisisR Gold y AllodermR, valorando su capa-
cidad de adhesión en células mesoteliales humanas
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
in vitro, así como la proliferación y la viabilidad de
las células sembradas. La producción de mediado-
res antiinflamatorios (IL--8, TPA, MMP--1, PAI--1
y TGF--beta), de fibrinolíticos y de antifibrinolíti-
cos también fue valorada a los ocho días. SurgisisR
Gold y PermacolR demostraron después de ocho
días soporte y proliferación de las células mesote-
liales humanas y su viabilidad. Las células meso-
teliales recubrieron la superficie del implante con
una monocapa.
La viabilidad de las células cultivadas en Per-
macolR fue mayor que con otros materiales y jun-
to con SurgisisR se demostraron los niveles más
103
altos de fibrinolíticos, menores de antifibrinolíti-
cos y mediadores inflamatorios.16--18
PermacolR y AllodermR también fueron com-
paradas con dos bioprótesis derivadas de pericar-
dio de bovino (una cruzada: Peri--GuardR y otra
no: VeritasR). Las cuatro prótesis se probaron en
modelos agudos y crónicos de hernias. Se coloca-
ron suturadas al margen del defecto (inlay) o sub-
aponeuróticas (underlay), fijadas con tackers. Se
valoraron a los tres y seis meses, demostrándose
que PermacolR y Peri--GuardR tienen la mayor
fuerza tensil. VeritasR y AllodermR presentaron
contracción importante. Las cuatro presentaron
neovascularización y crecimiento celular a los tres
meses.19
En relación al uso de implantes quirúrgicos, se han pu-
blicado las aplicaciones clínicas en múltiples áreas qui-
rúrgicas tanto en modelos animales como en pacientes.
En modelos animales su uso se ha reportado con buenos
resultados en reparaciones de carótida común,20 de vís-
cera hueca21 y como sustitutos dérmicos,22,23 entre
otros. Hay reportes de casos de pacientes sometidos a
reconstrucciones de pared abdominal y torácica,24 de
piso pélvico (sacrotomías, resecciones abdominoperi-
neales, colporrafias secundarias a cistoceles severos,
reparación de rectoceles,25--28 cirugías de parótida,29 re-
paraciones de hernias diafragmáticas congénitas,30 fís-
tulas vesicocutáneas,31 dehiscencias de pared con evis-
ceración,32 reparaciones de tendón (lesiones del
manguito rotador),33,34 cirugía oftalmológica35 y, cada
vez más frecuente, en el manejo de las hernias de pared
en plastias abiertas (figura 9--6) y laparoscópicas.36--40
El hecho de que estos materiales estén indicados en
campos quirúrgicos contaminados o potencialmente
contaminados no se refleja claramente en la literatu-
ra.42--44 En una revisión de Medline se encontraron cua-
tro veces más reportes de casos de cirugías limpias al
utilizar prótesis biológicas, con una tasa de éxito prome-
dio de 93 vs. 87% en los casos de cirugías contaminadas.
DESVENTAJAS
Si bien es cierto que la literatura es optimista en cuanto
al uso de estos materiales por su adecuada respuesta con
el huésped, su inocua incorporación y su tolerancia en
campos contaminados, también se reconocen las debili-
dades del producto:
1. Su alto costo, casi 20 veces más que las mallas sin-
téticas, relacionado primero con las técnicas de
104 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 9--6. Dos pacientes con defectos de pared de más de 30 cm. Colocación de implante biológico PermacolR suturado a los
bordes de los defectos a manera de andamiaje ante la imposibilidad de cerrar el defecto.
preparación para ofrecer un producto no alergéni-
co, puesto que durante su proceso se le libera de
todo material celular que pudiera producir una res-
puesta antigénica. Este andamio extracelular per-
mitirá que las células del huésped se incorporen y
crezcan, generando un tejido con un comporta-
miento a manera de injerto autólogo. Segundo, la
manufactura de un cross--link adicional hace al
implante más estable y menos susceptible a la de-
gradación de las colagenasas.
2. Su temporalidad. Por lo general a los dos años el
material habrá sido completamente absorbido por
el huésped y reemplazado por tejido propio, pero
si el paciente es portador de un tejido con colágeno
defectuoso (herniosis) se condicionará un nuevo
defecto aponeurótico en este templete de tejido
con predisposición a hernia.
De los efectos adversos reportados con el uso de mallas
biológicas los más importantes son falla mecánica agu-
da (42% de 150 efectos adversos documentados por la
FDA en cinco años), desintegración de la malla (32%)
y pobre integración del implante (13%).45,46
CONCLUSIONES
Es una realidad la introducción de los materiales bioló-
(Capítulo 9)
gicos al arsenal terapéutico para el manejo de la hernia
en el medio mexicano.
Surgen algunas preguntas: ¿Son los implantes bioló-
gicos la solución al problema? ¿Es el implante biológi-
co una alternativa en el manejo de los defectos de la
pared abdominal, sin las complicaciones inherentes re-
portadas con el uso de materiales sintéticos?
De forma global, la experiencia quirúrgica para estos
implantes es tan minúscula comparada con el cúmulo de
información en mallas sintéticas que prácticamente no
existe evidencia nivel 1.47
La mayoría de la evidencia actual está basada en re-
porte de casos y pequeñas series. De los doce productos
autorizados por la FDA sólo cuatro tienen publicacio-
nes que evalúan el seguimiento en reconstrucción de pa-
red abdominal en humano; incluso de algunos de ellos
ni siquiera se tiene documentación en modelos anima-
les.
La experiencia actual inicial en humanos no ofrece al
cirujano un argumento contundente para el amplio uso
de estos productos.
Habrá que analizar en forma objetiva los datos de
más series clínicas, para que el análisis frío de estos re-
sultados permita identificar aquellos materiales que por
su comportamiento confirmen que son de uso seguro,
que tienen los mejores resultados clínicos y que resuel-
ven el reto de una adecuada refuncionalización de la
pared abdominal.
 Implantes biológicos para el manejo de las hernias de pared abdominal
REFERENCIAS
1. Zinner MJ: Maingot: operaciones abdominales. Madrid,
Médica Panamericana, 1998:441--534.
2. Barbaros U, Asoglu O: The comparison of laparoscopic and
open ventral hernia repairs: a prospective randomized study.
Hernia 2007;11:51--56.
3. Catena F, Ansaloni L: Use of porcine dermal collagen graft
(PermacolR) for hernia repair in contaminated fields. Hernia
2007;11:57--60.
4. Fisher JE: Mastery of surgery. 5ª ed. Filadelfia, Lippincott
Williams & Wilkins, 1923--1931, 1947--1968, 2007.
5. Alder AC et al.: Current opinions about laparoscopic inci-
sional hernia repair: a survey of practicing surgeons. Am J
Surg 2007;194:659--662.
6. Hernández LA: Tratamiento simultáneo de plastia de pared
con malla y cierre intestinal. Cirujano General 2004;26(4):
242--247.
7. Hultman SC, Craft CM: Complex abdominal wall recons-
truction with acelular dermal matrix. Op Tech Gen Surg
2006;8(4):207--215.
8. Cavallaro A, Lo Menzo W, Di Vita M, Cavallaro V: Use
of biological meshes for abdominal wall reconstruction in
highly contaminated fields. World J Gastroenterol 2010;16
(15):1928--1933.
9. Kaya O, Olcucuoglu E: Instant abdominal wall reconstruc-
tion with biologic mesh following resection of locally ad-
vanced colonic cancer. Case report. Hindawi Publishing Cor-
poration. Case Reports Med 2012;1--5.
10. Harth KC, Broome AM, Jacobs MR: Bacterial clearance
of biological grafts used in hernia repair: an experimental
study. Surg Endosc 2011;25(7):2224--2229.
11. Kaupp HA, Matulewicz TJ, Lattimer GL: Graft infection
or graft reaction? Arch Surg 1979;114:1419--1422.
12. De Castro LE, Shurey S, Sibbons PD: Evaluation of cross--
linked and non cross--linked biologic prostheses for abdomi-
nal hernia repair. Hernia 2012;16:77--89.
13. Earle D, Romanelli J: Prosthetic materials for hernia:
what’s new. How to make sense of the multitude of mesh op-
tions for inguinal and ventral repairs. www.contemporary-
surgery.com 2007;63(2):63--69.
14. Campanelli G, Catena F, Ansaloni L: Prosthetic abdominal
wall hernia repair in emergency surgery: from polypropylene
to biological meshes. World J Emerg Surg 2008;3:33--37.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
15. Bachman S, Ramshaw B: Prosthetic material in ventral her-
nia repair: how do I choose. Surg Clin N Am 2008;88:101--
112.
16. Cornwell KG: Extracellular matrix biomaterials for soft tis-
sue repair. Clin Podiatr Med Surg 2009;26(4):507--523.
17. Rosen MJ: Biologic mesh for abdominal wall reconstruc-
tion: a critical appraisal. Am Surg 2010;76:2--6.
18. Wilshaw SP, Burke D, Fisher J, Ingham E: Investigation
of the antiadhesive properties of human mesothelial cells cul-
tured in vitro on implantable surgical materials. J Biomed
Mater Res B Appl Biomater 2009;88(1):49--60.
19. Gaertner WB, Bonsack ME, Delaney JP: Experimental
evaluation of four biologic prostheses for ventral hernia re-
pair. Gastrointest Surg 2007;11(10):1275--1285.
20. Tsai JW, Ayubi FS, Rice RD, Zhang Z, Armstrong PJ:
105
PermacolR (porcine dermal collagen) and Alloderm (acellu-
lar cadaveric dermis) as a vascular patch repair for common
carotid arteriotomy in a rabbit model. Ann Vasc Surg 2009;23
(3):374--381.
21. Eckert MJ, Perry JT, Sohn VY, Keylock JB, Munaretto
JA et al.: Bioprosthetic repair of complex duodenal injury in
a porcine model. J Trauma 2009;66(1):103--109.
22. MacLeod TM, Cambrey A, Williams G, Sanders R,
Green CJ: Evaluation of PermacolR as a cultured skin equi-
valent. Burns 2008;34(8):1169--1175.
23. Sarathchandra P, Williams G, Sanders R, Green CJ: Eva-
luation of a porcine origin acellular dermal matrix and small
intestinal submucosa as dermal replacements in preventing
secondary skin graft contraction. MacLeod TM Burns 2004;
30(5):431--437.
24. Karpelowsky JS, Millar AJ: Porcine dermal collagen (Per-
macolR) for chest and abdominal wall reconstruction in tho-
raco--omphalopagus conjoined twin separation. Pediatr Surg
Int 2010;26(3):315--318. Publicación electrónica: 10 de oc-
tubre de 2009.
25. Abhinav K, Shaaban M, Raymond T, Oke T, Gullan R et
al.: Primary reconstruction of pelvic floor defects following
sacrectomy using PermacolR graft. Eur J Surg Oncol 2009;
35(4):439--443.
26. Wile Jorgensen P, Pilsgaard B, Moeller P: Reconstruction
of the pelvic floor with a biological mesh after abdominoperi-
neal excision for rectal cancer. Int J Colorectal Dis 2009;24
(3):323--325.
27. Koutsougeras G, Nicolaou P, Karamanidis D, Chimonis
G, Byros A et al.: Effectiveness of transvaginal colporrha-
phy with porcine acellular collagen matrix in the treatment of
moderate to severe cystoceles. Clin Exp Obstet Gynecol
2009;36(3):79--81.
28. Smart NJ, Mercer Jones MA: Functional outcome after
transperineal rectocele repair with porcine dermal collagen
implant. Dis Colon Rectum 2007;50(9):1422--1427.
29. Papadogeorgakis N, Petsinis V, Christopoulos P, Mavro-
vouniotis N: Use of a porcine dermal collagen graft (Perma-
colR) in parotid surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 2009;47
(5):378--381. Publicación electrónica: 28 de octubre de 2008.
30. Mitchell IC, García NM, Barber R, Ahmad N, Hicks BA
et al.: J PermacolR: a potential biologic patch alternative in
congenital diaphragmatic hernia repair. Pediatr Surg 2008;
43(12):2161--2164.
31. Walker H, Brooker T: Abdominal wall reconstruction fol-
lowing removal of a chronically infected mid--urethral tape.
Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009;20(10):1273--
1275.
32. Chuo CB, Thomas SS: Absorbable mesh and topical nega-
tive pressure therapy for closure of abdominal dehiscence
with exposed bowel. J Plast Reconstruct Aesthet Surg 2008;
61(11):1378--1381.
33. Badhe SP, Lawrence TM, Smith FD, Lunn PGA: Assess-
ment of porcine dermal xenograft as an augmentation graft
in the treatment of extensive rotator cuff tears. Shoulder El-
bow Surg 2008;17(1 Suppl).
34. Derwin KA, Baker AR, Spragg RK, Leigh DR, Lannotti
106 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
JP: Commercial extracellular matrix scaffolds for rotator
cuff tendon repair. Biomechanical, biochemical, and cellular
properties. J Bone Joint Surg Am 2006;88(12):2665--2672.
35. Alwitry A, Burns SJ, Abercrombie LC: Orbital implant ex-
posure treatment with porcine dermal collagen patching. Or-
bit 2006;25(3):253--256.
36. Use of PermacolR in complicated incisional hernia. Chir Ital
2006;58(5):627--630.
37. Armellino MF, Scardi F, Forner AL, Ambrosino F, Bel-
lotti R et al.: Anterior abdominal wall reconstruction with a
PermacolR implant. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2006;59
(5):553--555.
38. Shaikh FM, Giri SK, Durrani S, Waldron D, Grace PA:
Experience with porcine acellular dermal collagen implant in
one--stage tension--free reconstruction of acute and chronic
abdominal wall defects. World J Surg 2007;31(10):1966--
1972.
39. Saettele TM, Bachman SL, Costello CR, Grant SA, Cle-
veland DS et al.: Use of porcine dermal collagen as a pros-
thetic mesh in a contaminated field for ventral hernia repair:
a case report. Hernia 2007;11(3):279--285.
40. Smart N, Immanuel A, Mercer Jones M: Laparoscopic re-
pair of a Littre’s hernia with porcine dermal collagen implant
(PermacolR). Hernia 2007;11(4):373--376.
41. Hsu PW, Salgado CJ, Kent K, Finnegan M, Pello M et al.:
(Capítulo 9)
Evaluation of porcine dermal collagen (PermacolR) used in
abdominal wall reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg
2009;62(11):1484--1489.
42. Shaikh FM, Giri SK, Durrani S, Waldron D, Grace PA:
Experience with porcine acellular dermal collagen implant in
one--stage tension--free reconstruction of acute and chronic
abdominal wall defects. World J Surg 2007;31(10):1966--
1972.
43. Parker DM, Armstrong PJ, Frizzi JD, North JH Jr: Por-
cine dermal collagen (PermacolR) for abdominal wall recon-
struction. Curr Surg 2006;63(4):255--258.
44. Catena F, Ansaloni L, Gazzotti F, Gagliardi S, Di Saverio
S et al.: Use of porcine dermal collagen graft (PermacolR)
for hernia repair in contaminated fields. Hernia 2007;11(1):
57--60.
45. Hiles M, Record Ritchie RD, Altizer AM: Are biologic
grafts effective for hernia repair? A systematic review of the
literature. Surg Innov 2009;16(1):26--37.
46. Harth KC, Rosen MJ: Major complications associated with
xenograft biologic mesh implantation in abdominal wall re-
construction. Surg Innov 2009;16(4):324--329.
47. Hiles M, Record Richie RD, Altizer AM: Are biological
grafts effective for hernia repair? A systematic review of the
literature. Surg Innov 2009;16(1):27--37.
 Capítulo 10
Materiales de fijación en hernioplastias
Ricardo Blas Azotla, Erick Said Castelán Hernández, Ricardo Blas Medina

INTRODUCCIÓN migas gigantes para afrontar heridas de piel, emulando

En el siglo XVI a.C., en el papiro de Edwin Smith, se
describió el empleo de una sutura cuando se refiere al
uso de cuerdas y tendones de animales para ligar y sutu-
rar. Hacia el año 900 d.C. el médico árabe Rhazes utili-
zaba el kitgut para suturar heridas abdominales. La raíz
arábiga kit-- se refiere al violín de un maestro de baile;
estas cuerdas de violines se producían a partir del intes-
tino de bovinos. Abulcasis utilizaba las quijadas de hor-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
así las actuales grapas para el mismo plano anatómico.
Los egipcios mencionan el uso de hilos de oro y de plata.
Ambrosio Paré también los describe como ligadura para
vasos sanguíneos. Joseph Lister introduce el catgut para
suturar tejidos. Actualmente la industria que se dedica
a la fabricación de estos materiales dispone de criaderos
de bovinos para este fin.
El padre de la cirugía en EUA, William Halsted, em-
pleó por primera vez y fomentó el uso de la seda. El Dr.
Whipple, en el decenio de 1930, aconseja que se utilice
el algodón como sutura quirúrgica. Posteriormente apa-

A B

Figura 10--1. A. Hernioplastia inguinal con dispositivo doble de polipropileno y fijación con cuatro puntos equidistantes de polipro-
pileno. B. Hernioplastia ventral abierta supraaponeurótica, con malla de polipropileno ligero parcialmente absorbible y fijación con
sutura continua de polipropileno.

107
108 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
recieron los materiales de sutura metálicos, y después
de un receso las diferentes compañías productoras de
estas suturas empezaron a fabricar materiales sintéticos.
Aun así, a pesar de toda esta gama de materiales de su-
tura de que se dispone en la actualidad, se sigue buscan-
do el material de sutura ideal.
SUTURAS
En 1958 Usher introdujo una malla de monofilamento,
la cual se fijaba mediante suturas de polipropileno. Des-
de entonces a la fecha múltiples publicaciones científi-
cas lo colocan como uno de los mejores materiales de
sutura, sintético e inabsorbible, en cirugía abierta (figu-
ra 10--1) y laparoscópica (figura 10--2).
Los cirujanos generales con interés por la patología
herniaria de la pared abdominal, y utilizando cualquiera
de los abordajes (el abierto o tradicional o el laparoscó-
pico, o ambos), están obligados a conocer las caracterís-
ticas fundamentales de los diferentes materiales de su-
tura y sistemas de fijación que existen actualmente.
A continuación se describen las características idea-
les de las suturas, para poder elegir las adecuadas para
cada caso en especial, lo que ayudará a obtener mejores
resultados.
1. Poder utilizarse en cualquier procedimiento qui-
rúrgico.
2. Resistente a la retracción cicatricial.
3. Que no se deslice ni se corte.
4. Reacción tisular mínima.
5. Fácil de manejar.
6. No ferromagnética.
Figura 10--2. Vista laparoscópica de hernioplastia ventral,
con nudos extracorpóreos con polipropileno en defecto her-
niario de 12 cm.
(Capítulo 10)
7. No carcinogénica.
8. No alergénica.
9. De bajo costo.
10. Que pueda esterilizarse.
En relación a su absorción o degradación existen:
S Absorbibles naturales: se degradan por vía enzi-
mática, como el catgut simple y el adicionado con
cromo; dicho estado les permite una mayor dura-
ción en los tejidos, donde se utilizan retardando
con esto su proceso de absorción. Por su estructura
son monofilamento.
S Absorbibles sintéticos: con degradación por hi-
drólisis, como el ácido poliglicólico (un polímero
del ácido glicólico), la poliglactina 910 (un copo-
límero del ácido láctico y glicólico), el poliglico-
nato (un copolímero del ácido glicólico) y el car-
bonato de crimetileno. Por su estructura todos los
anteriores son multifilamento. El poliglecaprone
25 (compuesto por caprolactona 25% y glicolida
75%) y la polidioxanona (derivada del poliéster y
del polímero dioxanona) son monofilamento por
su estructura.
Si se clasifica a los no absorbibles por su origen, son de
origen animal, vegetal y mineral:
S No absorbibles de origen natural: la seda obte-
nida del gusano de seda (de origen animal), el al-
godón y el lino (de origen vegetal), por su estruc-
tura son multifilamento. Son de origen mineral el
acero inoxidable, el alambre y el titanio (estos dos
últimos monofilamento).
S No absorbibles de origen sintético: el polipropi-
leno (un polímero hidrocarbonado lineal monofila-
mento), el poliéster (un polímero del ácido tereftá-
lico y glicoetileno multifilamento), el polietileno
(resina termoplástica también monofilamento), el
polibutéster (un copolímero con dos segmentos: el
duro, tereftalato de polibutileno, y el blando, terefta-
lato de politetrametil eterglicol, también monofila-
mento), y el nylon poliamida, derivado de carbón,
aire y agua, que por su estructura es monofila-
mento.
El calibre indica el diámetro de la sutura, que puede ide-
ntificarse con múltiplos y submúltiplos del cero: cuanto
mayor sea el número de ceros, menor será el grosor de
la sutura. Por ejemplo, el calibre 5--0 es más delgado que
el 3--0.
Cualquiera que sea la naturaleza del material de sutu-
ra, es un cuerpo extraño que se coloca entre los tejidos
 Materiales de fijación en hernioplastias 109

músculo--aponeuróticos y las mallas; ambos son ele-

mentos ajenos al huésped y provocan reacciones que in-
terfieren en la cicatrización, formando granulomas in-
flamatorios como respuesta a la inclusión de dichos
materiales de sutura. La resistencia a la tracción del te-
jido que se pretende afrontar es una cualidad que se esti-
ma cuando se decide el calibre de sutura requerido, por
lo que el calibre y la resistencia del material de sutura
son proporcionales. Con el material absorbible, a menor
calibre mayor velocidad de absorción. También hay que
tener en cuenta que en la línea de sutura se produce un
fenómeno llamado colagenólisis, que es un área de 1 a
1.5 cm de cada borde de la herida y que debe considerar-
se en el momento de seleccionar las suturas.
Además de toda esta gama de suturas, que se han ana-
Figura 10--3. Dispositivo roticulado con grapas de titanio
lizado por sus características individuales, se cuenta
convencionales o de “oficina”.
también con sistemas sofisticados de suturas barbadas
o con escamas de ácido poliláctico para la fijación de
material protésico para hernioplastias abiertas o lapa- vencionales iniciales (parecidas a las grapas de oficina)
roscópicas, con los que se inmovilizan las mallas en generaron atrapamientos nerviosos ocasionando dolor
cualquier región anatómica del organismo. crónico en el posoperatorio, e incluso algunos inciden-
Con estos materiales se ayuda al proceso de cicatriza- tes vasculares. Sus resultados no fueron los esperados
ción, integración y reforzamiento de los tejidos donde como sistema de fijación en hernioplastias inguinales y
se colocan las suturas, obteniéndose una fijación perma- ventrales, por lo que fueron rediseñadas; actualmente
nente y con un objetivo agregado: disminuir el dolor las fabrican de tal forma que fijen las mallas con menos
crónico. amplitud en el momento de penetrar en los tejidos, y ya
Los materiales de sutura para la fijación de prótesis sin el efecto de atrapamiento entre sus extremos.
deberán ser elegidos más bien de acuerdo con el tipo de
malla utilizado que de la técnica quirúrgica empleada,
teniendo predilección por los de tipo monofilamento so- Helicoidales no absorbibles
bre los multifilamento, por ser estos últimos trenzados
con intersticios de tipo microporo y con el inconvenien- Son estructuras helicoidales de titanio, con una longitud
te de una mayor tendencia a la infección. total de 5.1 mm, de los cuales 4.1 mm se insertan en el
tejido, fijando la malla de manera permanente (figura
10--4). Por esta poca penetración es recomendable eli-
minar la mayor cantidad de tejido adiposo entre el peri-
GRAPAS INABSORBIBLES toneo parietal y la malla, y no tener un gran espesor que
pudiera favorecer un posicionamiento inadecuado de la
grapa helicoidal. No tienen el efecto de prensión, con lo
que disminuye considerablemente el dolor posoperato-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Todos estos dispositivos de fijación en hernioplastias rio al no dejar tejido prensado y, por lo mismo, menor
inguinales o ventrales están indicados para aproximar
partes blandas y fijar la malla a los tejidos en cirugías
abiertas o laparoscópicas. Las grapas son de titanio; se
han usado desde hace muchos años en cirugía laparos-
cópica y, siguiendo la inercia de su uso, también en otras
estructuras, como la obliteración del conducto cístico y
la arteria cística en la colecistectomía laparoscópica. Se
fabricaban en dispositivos de aplicación rectos o roticu-
lados de la punta para poder angular la posición de ésta Figura 10--4. Estructuras helicoidales de titanio, con longitud
contra la zona por fijar (figura 10--3) y aplicarlas con fa- total de 5.1 mm, de los cuales 4.1 mm se insertan en el tejido,
cilidad a la malla y tejidos. Sin embargo, las grapas con- fijando la malla de manera permanente.
110 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 10)

incidencia de atrapamientos de estructuras nerviosas.
La única posibilidad de lesionar un nervio es el hecho
de que sean introducidas justo sobre la estructura ner-
viosa al colocarlas “a ciegas” a través de una malla con
poca transparencia, o al presionar excesivamente los
músculos con la mano que fija exteriormente la pared en
plastias laparoscópicas, penetrar todo el espesor de la
pared y atravesar sin querer algún nervio que pase por
la cara anterior del complejo muscular. Sus desventajas
se han centrado en la poca penetración (sólo 3 a 4 mm)
en estructuras firmes que eviten la movilización de la
malla, en especial en las áreas inguinales o en hernias
ventrales primarias, donde falta el tejido fibrótico o ci-
catricial que favorece la correcta fijación de la prótesis
con este tipo de dispositivos helicoidales.
GRAPAS ABSORBIBLES
En la actualidad estas grapas son fabricadas a base de
copolímero de L láctido y glicólido, con un perfil de ab-
sorción de cinco meses. Existe una nueva generación de
estas grapas a las cuales además se les agrega polidioxa-
nona, con lo que su absorción se prolonga hasta por pe-
riodos de 16 a 24 meses (figura 10--5).
Su mecanismo de absorción es por hidrólisis en dos
fases. En la primera fase el agua entra en la mayor parte
del dispositivo, de preferencia atacando los puentes quí-
micos, convirtiendo las cadenas poliméricas largas en
fragmentos más cortos solubles en agua. En la segunda
fase se producen el ataque enzimático y el metabolismo
de los fragmentos, lo que produce una pérdida rápida de
la masa polimérica.
Estudios in vitro indican que 100% de su resistencia
original permanece durante 60 días después de la im-
plantación. La absorción es casi completa después de
360 días.
Helicoidales absorbibles
La profundidad de entrada en el tejido es de aproxima-
damente 5.9 mm y el diámetro de la cuerda de la punta
a la cabeza asegura la máxima fijación. El diseño en for-
ma de rosca y los que tienen núcleo hueco permiten la
vascularización y el crecimiento de tejido en el interior
del fijador.
Se calcula que la fuerza de fijación es siete veces
mayor que la presión máxima abdominal. Su fuerza de
fijación inicial se calcula en 100% durante los dos pri-
meros meses siempre que estén bien colocados, y la me-
jor forma de colocarlos es haciendo una presión externa
en la pared abdominal para tener un punto de apoyo y
posteriormente realizar el disparo contra la malla y esta
oposición externa.
La reabsorción total se calcula en aproximadamente
12 meses. Sus polímeros son materiales no radioopacos.

A B

Figura 10--5. A. Sistema de fijación helicoidal de copolímero L láctido de 6.7 mm, absorbibles con punta con piloto, diámetro
externo de 5 mm; pueden utilizarse en procedimientos abiertos o con trocares de 5 mm en procedimientos laparoscópicos. B.
Dispositivo de fijación lineal absorbible de 5 mm de espesor fabricado con una aleación de polidioxanona y copolímero de L láctido
y glicólido.

Figura 10--6. Diferentes tipos de grapas usados actual-
mente. De izquierda a derecha, grapa helicoidal absorbible,
grapa helicoidal de titanio, dos grapas helicoidales huecas
y finalmente grapa lineal con anclas. Todas tienen distintas
características, para mejorar la fijación de la malla y hacerla
de forma más segura.
Algunas pistolas de estos dispositivos tienen una parte
externa de conteo para saber el número de grapas heli-
coidales útiles que quedan.
Lineales
A los polímeros L láctido y glicólido de este tipo de gra-
pas se les ha adicionado un material de absorción lenta,
la polidioxanona, lo que les permite permanecer más
tiempo en el organismo (16 a 24 meses). Su estructura
es lineal con terminación en forma de ancla o anzuelo,
lo que evita que puedan ser desprendidas con facilidad.
Su profundidad de penetración de 6.7 mm es la más
grande en este tipo de grapas absorbibles
Con la llegada de estos dispositivos de grapas absor-
bibles (figura 10--6) el dolor posoperatorio ha disminui-
do de manera importante al fijar las mallas en los pa-
cientes operados de cualquier tipo de hernioplastia,
confirmándose en un seguimiento a 12 meses en un es-
tudio multicéntrico.
ADHESIVOS SINTÉTICOS
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Los adhesivos sintéticos, como el cianoacrilato grado
médico, se utilizan como sistemas de fijación en hernio-
plastias inguinales y ventrales. Con estos adhesivos se
inicia la etapa de las denominadas “suturas blandas”,
con algunos otros beneficios. Esta molécula es promi-
soria, ya que también genera un efecto bacteriostático.
Este adhesivo sintético se puede utilizar en hernio-
plastias abiertas y laparoscópicas al colocarse en los
mismos sitios donde se pondría otro sistema de fijación,
pero con la ventaja de que también se puede colocar so-
Materiales de fijación en hernioplastias 111
Figura 10--7. Presentación de 0.5 mL de cianoacrilato grado
médico.
bre estructuras nerviosas y vasculares sin causar ningún
tipo de problema, como tracción de la malla o atrapa-
miento nervioso o vascular.
La coloración del adhesivo lo hace visible en cirugía
laparoscópica aun con la refracción de la luz del lapa-
roscopio, contrastando adecuadamente a través de los
intersticios de los diferentes dispositivos de mallas que
existen actualmente para las diferentes técnicas ingui-
nales y ventrales. Su característica de activarse hasta te-
ner contacto con superficies húmedas de los tejidos le
confiere un manejo más versátil, al no obstruirse la cá-
nula o aguja con que se aplica.
Se puede utilizar como único medio de fijación en
hernias inguinales abiertas o laparoscópicas. En plastias
ventrales se recomienda agregar algunos puntos de fija-
ción con suturas o grapas, para asegurar la inmovilidad
a largo plazo de grandes segmentos de malla.
Al ser un adhesivo sintético produce ligera inflama-
ción en los tejidos donde es aplicado, sin que esto sea un
inconveniente de aplicación. No puede ser colocado en
forma de espray, únicamente en forma de gotas, ya que
los sitios donde es aplicado impedirán la integración de
la malla por tejido hasta que este material sea degrada-
do.
No requiere conservarse en refrigeración, ya que
puede mantenerse a temperatura ambiente hasta la fe-
cha de su caducidad. Su costo es sumamente bajo en re-
lación con los adhesivos biológicos (figura 10--7).
ADHESIVOS BIOLÓGICOS
Las complicaciones asociadas con suturas para la fija-
ción de la malla en hernioplastias inguinales abiertas
llevaron a evaluar los métodos de la fijación atraumáti-
ca con sellador de fibrina humana.
La ventaja de un material biológico como la fibrina
es que produce una cicatrización o fibroplasia muy pa-
recida a la normal, no produce inflamación en los pun-
112 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 10)

Figura 10--8. Adhesivo biológico o sellante de fibrina. Se prepara en jeringas separadas con la fibrina y el activador o fraguante
que se activan al unirse, ya sea por goteo o en forma de espray activado por aire. La matriz fisiológica de fibrina favorece el creci-
miento de fibroblastos.

Figura 10--9. Malla con material de fijación integrado o autoadherible. Presenta prolongaciones o “podocitos” absorbibles que
generan una fijación instantánea a todas las estructuras sin lesionar vasos o estructuras nerviosas

tos colocados y no inhibe la integración de la malla en
los sitios de fijación, con lo que su aplicación puede ser
con gotas o en forma de espray con un dispositivo accio-
nado con aire, lo que le confiere una distribución unifor-
me en toda la malla y evita desperdicio del adhesivo al
hacerlo por goteo.
Su presentación tiene la versatilidad de poder adicio-
narse con un sistema de fraguado rápido o lento (ambos
reactivos vienen en la misma caja). Tiene la desventaja
de que se tiene que mantener almacenada a bajas tempe-
raturas para que no se inactive. Al mezclarse la fibrina
con el componente para fraguado se inicia su activa-
ción, con lo que hay que aplicarlo rápidamente para evi-
tar que se tape la cánula o aguja de aplicación. Su costo
es elevado, lo que ha limitado su uso amplio en todas las
hernioplastias. Al igual que el adhesivo sintético, no se
recomienda como único medio de fijación en plastias
incisionales (figura 10--8).
MALLAS AUTOADHERIBLES
Recientemente se han diseñado nuevos dispositivos de
mallas autoadheribles, compuestas de polipropileno li-
gero y ácido poliláctico, pretendiendo reducir al máximo
REFERENCIAS
1. Bergel S: Uber Wirkungen des fibrins. Dtschr Med Wo-
chenschr 1909;35:633--665.
2. Chastan P: Tension--free open hernia repair using an innova-
tive self--gripping semi--resorbable mesh. Hernia 2009;13:
137--142.
3. Usher F, JL O, Tutle LJ: Use of Marlex mesh in the repair
of incisional hernias. Am Surg 1958;24:969--974.
4. Guías de práctica clínica para hernias de la pared abdomi-
nal. Asociación Mexicana de Hernias, 2009.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
5. Lepere M, Benchetrit S, Bertrand JC, Chalbet JY, Com-
bier JP et al.: Laparoscopic resorbable mesh fixation. Her-
nia 2008;12:177--183.
6. Karatepe O, Ozturk A, Koculu S, Cagatay A, Kamali G
et al.: To what extent is cyanoacrylate useful to prevent early
wound infections in hernia surgery? Hernia 2008;12:603--
607.
Materiales de fijación en hernioplastias 113
la necesidad de utilizar cualquier sistema de fijación, ya
que cuentan con unas prolongaciones o podocitos de
ácido poliláctico con los que se fijan o autoadhieren a
los tejidos, e inician un proceso de integración evitando
su desplazamiento y disminuyendo el atrapamiento ner-
vioso, con lo que también se piensa disminuir el dolor
crónico (figura 10--9).
CONCLUSIONES
Los sistemas tradicionales de fijación en las hernioplas-
tias, como las suturas multifilamentosas de origen ani-
mal que se utilizaban en las plastias que generaban ni-
chos bacterianos y gran reacción inflamatoria, deben
ser sustituidos por monofilamento inabsorbible o lenta-
mente absorbible. Los materiales protésicos deben ser
fijados de preferencia con el mismo material del que es-
tén fabricados.
Con las nuevas suturas blandas de adhesivos sintéti-
cos y biológicos se disminuye el dolor crónico.
Hay que conocer todos los sistemas de fijación con
que se cuente, para utilizarlos en la región anatómica
adecuada, con la técnica quirúrgica más efectiva y al
mejor costo--beneficio para los pacientes.
7. Campanelli G, Champault G, Hidalgo Pascual M, Hoef-
erlin A, Kingsnorth A et al.: Randomized, controlled, blin-
ded trial of tissucol/Tissel for mesh fixation in patients under-
going Lichtenstein technique for primary inguinal hernia
repair: rationale and study design of the TIMELI trial. Hernia
2008;12:159--165.
8. Chastan P: Tension--free open hernia using an innovative
self--gripping semi--resorbable mesh. Hernia 2009;13:137--
142.
9. Martínez Dubois S: Cirugía: Bases del conocimiento qui-
rúrgico y apoyo en trauma. 3ª ed. McGraw--Hill, 2001:61--
72.
10. Blas Azotla R, López Vite JO, Castelán Hernández ES,
Blas Medina R, Blas Medina MC et al.: Plastia inguinal la-
paroscópica transabdominal preperitoneal sin fijación. Rev
Mex Cir Endos 2011;12:97--102.
114 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 10)

Reparación de hernias de la pared
abdominal con malla reesterilizada
Héctor Armando Cisneros Muñoz
INTRODUCCIÓN
La práctica de reesterilizar mallas de polipropileno o
segmentos de las mismas para la reparación de hernias
inguinales y de la pared abdominal se ha convertido en
una costumbre de uso corriente en muchos países, moti-
vada por la necesidad de optimizar recursos financieros,
principalmente en las instituciones de salud pública. Di-
cha actividad, aunque desvirtuada y no recomendada
por los fabricantes de mallas, se ha extendido amplia-
mente utilizando diversos métodos de reesteriliza-
ción1,2 y ha empleado diferentes variedades de prótesis,
que van desde el polipropileno pesado convencional y
las mallas parcialmente absorbibles, como la de poli-
propileno con poliglecaprone o poliglactina, hasta ma-
terial plástico como mosquitero.3
La reparación de hernias de la pared abdominal y de
la región inguinal ocupa uno de los primeros lugares de
la cirugía electiva en todo el mundo, y la mayoría de las
veces es ejecutada por cirujanos generales.
Está demostrado que la enfermedad herniaria es una
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
patología sistémica que afecta no sólo la pared abdomi-
nal y la región inguinal, sino toda la economía corporal,
debido a defectos del tejido conectivo, con alteraciones
estructurales de las moléculas de colágeno. Por esta ra-
zón siempre deben utilizarse implantes protésicos de
malla para su reparación y evitar la alta incidencia de re-
cidivas por utilizar los tejidos propios del paciente, cuya
composición y fisiología están evidentemente altera-
das. Sin embargo, se ha soslayado el aspecto socioeco-
nómico de este tipo de cirugías.7 La incidencia y la pre-
valencia de las hernias en todas sus modalidades aún no
115
Capítulo 11
están bien definidas, pero se calcula que hasta 20% de
la población mundial desarrollará algún defecto hernia-
rio en algún momento de su vida. Para calcular el costo
del tratamiento de las hernias a corto y largo plazo es ne-
cesario tomar en cuenta numerosos factores; sin embar-
go, actualmente el factor principal es el método utiliza-
do para la reparación, con técnicas sin tensión mediante
implantes de material protésico.
Se sabe que la tensión sobre las líneas de sutura, su-
mada a los desórdenes metabólicos del tejido conectivo
tanto en su producción como en su degradación,8 es el
factor principal que origina los altos índices de recidi-
vas, incremento en costos hospitalarios, tiempos pro-
longados de incapacidad y el aumento en el riesgo de
complicaciones al reoperar en zonas anatómicas defor-
madas por la fibrosis ocasionada por una intervención
quirúrgica previa.
La solución a estos problemas llegó con el adveni-
miento de los materiales protésicos9 y las hernioplastias
libres de tensión,10,11 lo cual abatió las tasas de recurren-
cia y el costo de hospitalización al manejar a los pacien-
tes como ambulatorios; asimismo, se redujo en gran me-
dida el tiempo de incapacidad laboral y se mejoraron
notablemente el índice costo--beneficio--efectividad y
la calidad de vida de los pacientes.
En Latinoamérica el material protésico más utilizado
en la práctica institucional y privada es la malla de poli-
propileno pesado, macroporo y monofilamento (tipo I
de la clasificación de Amid),12 pues ha demostrado una
mayor resistencia a la infección. En la actualidad un
porcentaje aproximado de entre 10 y 15% de las hernio-
plastias se realizan sin material protésico, aduciendo
como principal motivo la falta de recursos financieros
para adquirir la malla. La malla plana de polipropileno
116 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 11)

(MicrocynR), el autoclave de vapor, etc. El método más

recomendado es el uso del autoclave de gas con óxido
de etileno a 100%. Los segmentos de malla que se van
a reesterilizar deben ser manejados bajo estrictas medi-
das de precaución, para evitar que se contaminen con al-
gún tipo de secreción o fluido corporal durante el proce-
so de segmentación a partir de la malla nueva. La malla
recién sacada de su empaque original debe cortarse con
instrumental limpio y estéril, y cambiarse de guantes en
caso de estar en el transcurso de una cirugía. Los seg-
mentos se deben empacar en doble bolsa y someterlos
al proceso de reesterilización en autoclave de gas, con
los siguientes tiempos: una hora de acondicionamiento,
3 h de exposición al gas (óxido de etileno a 100%) a 37
_C, tres horas de ventilación dentro del mismo autocla-
ve y 5 h de ventilación en una cámara con extractor, lo
cual suma en total 12 h. Cuando el proceso de exposi-
Figura 11--1. La malla se puede cortar durante el procedi- ción al gas se realiza a 55 _C basta con dejar el material
miento quirúrgico teniendo cuidado de cambiarse los guan- sólo 1 h. Mediante este proceso el tiempo de vigencia
tes y utilizando instrumental que no esté contaminado con para el uso de la malla reesterilizada es de cuatro a seis
sangre; una vez obtenido el segmento requerido el resto se meses.
guardará en su empaque para reesterilización.
En Cuba se dispone de un método denominado “tra-
bajo de banco para el diseño de las prótesis para hernio-
de 30 x 30 cm es la más disponible en las instituciones plastia” (figura 11--2), que consiste en implementar una
de salud pública, de la cual se consume sólo un segmen- mesa de Mayo donde se coloca un campo estéril, la ma-
to en la reparación de una hernia inguinal, independien- lla plana de polipropileno o poliéster que se va a fraccio-
temente de la técnica empleada (figura 11--1). Para opti- nar, tijera y guantes; los segmentos se cortan con extre-
mizar la pieza de malla de polipropileno pesado se ha mas medidas de seguridad y esterilidad, se utiliza lo
implementado el uso de los segmentos sobrantes some- necesario y el sobrante se coloca en una envoltura nue-
tidos a diferentes procesos de reesterilización, para fo-
mentar el ahorro y la economía de las instituciones y de
los pacientes de escasos recursos financieros.
La malla de polipropileno de 30 x 30 cm se fracciona
en segmentos, que se emplean para reparar entre cuatro
y ocho hernias inguinales.
Con base en lo anterior se han realizado estudios clí-
nicos comparativos que han demostrado que no existe
una diferencia estadísticamente significativa en cuanto
a las tasas de infección, recurrencia o inguinodinia con
el uso de mallas nuevas o mallas reesterilizadas,1,13 por
lo cual pueden ser utilizadas con seguridad sin sufrir al-
teraciones de consideración en sus propiedades físicas.
De esta manera se pueden reducir los costos a corto y
largo plazos.
Existen diversos métodos de esterilización para las
mallas de polipropileno, como el empleo de óxido de
etileno a 100%, el cual es un agente alquilante que susti-
tuye un átomo de H por un radical hidroxil que afecta la
capacidad metabólica y la reproducción celular, destruye
virus, hongos patógenos, mohos y la bacteria termophi- Figura 11--2. Mesa de trabajo estéril donde se puede frac-
lic, las radiaciones gamma, la solución de glutaralde- cionar una malla de 30 x 30 cm para optimizar su uso reeste-
hído a 2%, el agua electrolizada ionizada superoxidada rilizando los segmentos.
 Reparación de hernias de la pared abdominal con malla reesterilizada 117

A B

Figura 11--3. A. Imagen de malla de polipropileno más fibras de poliglecaprone sin reesterilizar, con las fibras absorbibles más
claras perfectamente entrelazadas e íntegras. B. La misma malla con una reesterilización en óxido de etileno que muestra las
fibras de polipropileno intactas y las de poliglecaprone fragmentadas. Lo anterior no altera la fuerza tensil de la malla.

va, se rotula y se reesteriliza por los medios menciona- DISCUSIÓN

dos.
La observación macroscópica de las mallas reesteri-
lizadas en cuanto a sus dimensiones, textura, elastici-
dad, presencia de deshilachamiento, fragmentación de
los filamentos y apreciación subjetiva realizada ma-
nualmente por el cirujano a través de maniobras de esti-
ramiento no muestra ninguna diferencia en relación con
la malla nueva.
La observación con el microscopio convencional de
luz también corrobora la ausencia de deshilachamiento
o fragmentación de los filamentos de polipropileno, no
así con los filamentos de material absorbible (poligleca-
prone), que sí sufren fragmentación con la primera rees-
terilización (figura 11--3).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
De una malla de 30 x 30 cm es posible obtener ocho seg-
mentos de 7.5 x 12.5 cm, suficientes para realizar con
uno de ellos una plastia inguinal tipo Lichtenstein (figu-
ra 11--4).
Estos segmentos de prótesis también pueden em-
plearse en la reparación de otros tipos de hernia, como
umbilicales, ventrales, incisionales, lumbares, perinea-
les, paraostomales, de Spiegel, etc., y para reparar alte-
raciones de la estática del piso abdominopélvico, razón
por la que los beneficios de su uso se multiplican. La
fuerza tensil promedio de la pared abdominal es de 16

Figura 11--4. De un segmento de malla de 30 x 30 cm es posible obtener entre cuatro y ocho fragmentos para hernioplastias ingui-
nales, según la técnica que se emplee (Lichtenstein o tapón y parche).
118 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
N/cm2 (N = newton) y en la región inguinal es de 10 N/
cm2. La fuerza tensil del polipropileno pesado es de 90
a 100 N/cm y la del polipropileno ligero es de 20 N/cm,
lo cual excede las demandas de resistencia para la fuerza
de la pared abdominal y de la región inguinal.15
Si al utilizar un método de reesterilización la prótesis
sufriera alguna modificación en sus propiedades físicas
(disminución de la fuerza tensil), aún así conservaría re-
sistencia suficiente y sobrada para contener y soportar
la fuerza de la pared abdominal y los aumentos de la pre-
sión intraabdominal. El autor ha realizado pruebas de
reesterilización repetida hasta por seis sesiones de 30
min en autoclave de vapor a 121 _C sin observar cam-
bios objetivos en las propiedades físicas y mecánicas de
la malla de polipropileno. En los medios donde no se
cuenta con autoclaves de gas o vapor se han hecho prue-
bas de reesterilización con sustancias como el glutaral-
dehído, el MicrocynR y las soluciones clorinadas, las
cuales tienen efectos bactericidas, virucidas, esporici-
das y fungicidas, con buenos resultados aparentes. Exis-
te un estudio de reesterilización de mallas de polipropi-
leno con óxido de etileno a 100% que incluye análisis
de microscopia electrónica y espectroscopia infrarroja
para demostrar que después de que las mallas implanta-
das en seres humanos se incorporan en los tejidos pue-
REFERENCIAS
1. Cisneros MHA: Estudio clínico comparativo con el uso de
malla de polipropileno nueva y reesterilizada para la repara-
ción de hernias inguinales. ¿Hay diferencia? Cir Gen 2005;
27:275--279.
2. Vázquez MDA: Infección en las reparaciones protésicas de
las hernias ventrales e inguinales. Cir Gen 2007;29:230--234.
3. Freudenberg S, Daman S, Ouangré E, Weiss C, Torsten
W: Commercial mesh versus Nylon mosquito net for hernia
repair. A randomized double--blind study in Burkina Faso.
World J Surg 2006;30:1784--1789.
4. Lars TS: Effect of lifestyle, gender and age on collagen for-
mation and degradation. Hernia 2006;10:456--461.
5. Donahue TR, Hiatt JR, Busuttil RW: Collagenase and sur-
gical disease. Hernia 2006;10(6):478--485.
6. Bendavid R: The unified theory of hernia formation. Hernia
2004;8:171--176.
7. Rutkow IM: Epidemiologic, economic, and sociologic as-
pects of hernia surgery in the United States in the 1990s. Surg
Clin N Am 1998;78:941--951,v--vi.
8. Read RC: Cigarette smoking, herniation, and recurrence.
Surgery 1998;124:942.
9. Amid PK: Lichtenstein tension--free hernioplasty: its incep-
tion, evolution and principles. Hernia 2004;8:1--7.
10. Read RC: Milestones in the history of hernia surgery: pros-
(Capítulo 11)
den sufrir daño grave al unirse algunas moléculas de
ácidos grasos, colesterol y sus ésteres con los filamentos
de polipropileno, lo cual modifica sus propiedades físi-
cas y mecánicas,16 pero sin equivalente clínico de infec-
ción o recurrencia. Con respecto a la infección posope-
ratoria y recidivas con el uso de mallas reesterilizadas
en una, dos y hasta tres ocasiones con óxido de etileno
a 100%, hay un estudio comparativo que demuestra
que, independientemente del uso o no de antibiótico o
del número de veces que sea reesterilizada, no se pre-
sentó ninguna infección ni recidiva atribuible a la rees-
terilización de la prótesis.17
CONCLUSIONES
La malla de polipropileno, macroporo monofilamento-
sa fraccionada, empaquetada en doble bolsa y reesterili-
zada con óxido de etileno a 100% o algún otro método
alterno puede utilizarse de manera segura, ya que no au-
menta la incidencia de complicaciones o recurrencias ni
se observan diferencias clínicas en comparación con la
aplicación de mallas nuevas.
thetic. Hernia 2004;8:8--14.
11. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, Montllor MM:
The tension--free hernioplasty. Am J Surg 1989;157:188--
193.
12. Amid PK: Classification of biomaterials and the related
complications in abdominal wall hernia surgery. Hernia
1997;1:15--21.
13. Cingi A, Manukyan MN, Gullough BM, Bartas A, Yegen
C et al.: Use of resterilized polypropylene mesh in inguinal
hernia repair: a prospective, randomized study. J Am Coll
Surg 2005;201:834--840.
14. Trabucco E, Trabucco FA: Tension--free sutureless, presha-
ped mesh hernioplasty. En: Nyhus LM, Condon RE (eds.):
Hernia. 5ª ed. Filadelfia, Lippincott, Williams & Wilkins,
2002.
15. Adler RH: An evaluation of surgical mesh in the repair of
hernias and tissue defects. Arch Surg 1962;85:836--844.
16. Bracco P, Brunella V, Trossarelli L, Coda A, Botto Micca
F: Comparison of polypropylene and polyethylene terephta-
late (Dacron) meshes for abdominal wall hernia repair: a che-
mical and morphological study. Hernia 2005;9:51.
17. Aguirre CJF, Chávez VG: Utilidad del uso de antibióticos
en la plastia inguinal con malla reciclada. Estudio comparati-
vo. Cir Ciruj 2001;69:173--176.

Métodos diagnósticos paraclínicos
en hernias de la pared abdominal
Rigoberto Álvarez Quintero, Francisco Javier Álvarez Quintero
INTRODUCCIÓN
La tomografía axial computarizada (TAC) y el ultraso-
nido (US) tienen un papel importante en la valoración
integral del paciente, sustentada en métodos auxiliares
de diagnóstico, en especial en los portadores de hernias
ventrales, pérdida de dominio o hernias inguinales vo-
luminosas. Esto permitirá al especialista llegar al quiró-
fano con una idea lo más clara posible del escenario que
encontrará y evitar sorpresas en lo que respecta a los de-
fectos herniarios. Además, le otorga el beneficio de que
en ocasiones encuentra patologías coexistentes que en
ese momento estaban asintomáticas, como lesiones he-
páticas, renales, litiasis vesicular, linfadenopatías o tu-
moraciones pélvicas, por mencionar sólo algunas.
La TAC es parte fundamental de la evaluación integral
del paciente con hernia, ya que ofrece una herramienta
altamente sensible para evaluar todas las estructuras
musculosqueléticas que integran la pared abdominal,
así como los defectos de ésta. La digitalización de estos
estudios permite el uso de herramientas que ofrecen la
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
posibilidad de medir los defectos en sus diferentes ejes
y determinar su ubicación, pero sobre todo evaluar el
defecto y las estructuras que lo circundan (ya que son
éstas las que darán soporte a las prótesis que se utiliza-
rán), así como para evaluar la posibilidad de efectuar
maniobras adicionales (como la separación de compo-
nentes o la infiltración de toxina botulínica) en la pla-
neación y la preparación óptima del paciente para el
evento quirúrgico. El ultrasonido, aunque con más limi-
taciones que la TAC, tiene una utilidad innegable en la
región inguinal en el momento de diferenciar una hernia
119
Capítulo 12
femoral de un ganglio a este nivel, así como en la eva-
luación testicular para la documentación de atrofia,
neoplasias o varicoceles.
ULTRASONIDO
Los equipos disponibles de ultrasonografía permiten
hacer una valoración dinámica en tiempo real, lo que es
útil para determinar no sólo las características estructu-
rales de los elementos sometidos a escrutinio ultrasono-
gráfico, sino que, aunado a esto, puede evaluarse su
comportamiento kinestésico. Permite medir distancias
y ecogenicidad.2 La aplicación de este método en la re-
gión inguinal proporciona datos valiosos a través del
Doppler para conocer la vascularidad testicular en pre-
sencia de neoplasias (figura 12--1) o en los casos de vari-
cocele. Es imprescindible como auxiliar en la evalua-
ción de atrofia testicular prequirúrgica y posquirúrgica,
lo cual ayuda no sólo en el diagnóstico, sino que tam-
bién sirve de soporte legal en caso de demanda por atro-
fia testicular y oligospermia posoperatoria. Por esa ra-
zón tiene un gran valor en el preoperatorio de casos
potencialmente riesgosos para esta eventualidad, como
lo serían hernias recidivantes y pacientes jóvenes o
adultos que no hayan procreado. En el caso de dolor in-
guinal en mujeres, el US comprobó presencia de hernia
en 47% de ellas, por lo que su evaluación con este méto-
do es útil, teniendo en mente que un alto porcentaje que-
darán sin diagnóstico definitivo después de ser estudia-
das4 y requerirían otro tipo de abordaje diagnóstico.
El US es también de gran utilidad en la región femo-
ral para el diagnóstico diferencial entre hernia y adeno-
120 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 12--1. Ultrasonido testicular donde se observa parénquima irregular por tumoración, con áreas hiperdensas en su interior,
así como distribución vascular atípica.
patía. La evaluación dinámica con Valsalva es de gran
utilidad en la diferenciación de estas entidades, así
como en la planeación de la estrategia terapéutica. De-
berá tomarse en cuenta que, aunque su sensibilidad es
de 92.7%, por desgracia su especificidad en el diagnós-
tico de hernias es baja, 22%, probablemente debido a la
frecuencia de multiplicidad de patologías potenciales
en esta región.3
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA
Los estudios tomográficos son con mucho la herra-
mienta más valiosa en el estudio, la evaluación y la pla-
Figura 12--2. Hernia de Spiegel izquierda; se observa defecto de la pared abdominal de 2 cm con una masa subaponeurótica de
características grasas en ambas proyecciones, axial y sagital.
(Capítulo 12)
neación de manejo quirúrgico del paciente con defectos
herniarios de la pared abdominal y la región inguinal.
Los equipos de tomografía actuales no sólo permiten el
estudio estructural monoplanar axial (generalmente li-
mitado con las generaciones anteriores), sino que ade-
más la digitalización de los mismos y la manipulación
por el cirujano de todas las proyecciones en un equipo
de cómputo estándar ha permitido hacer un uso más am-
plio de esta valiosa herramienta. Así, pueden hacerse re-
construcciones digitales a color de todos los tejidos
blandos u óseos y de los planos sagitales y coronales, los
cuales rara vez se imprimen en las placas que entregan
a los especialistas (figuras 12--2 y 12--3). Es importante
solicitar estas reconstrucciones y que se entregue el es-
tudio completo en un CD para poder revisar, diagnosti-
car y planear el procedimiento quirúrgico, evaluar los
 Métodos diagnósticos paraclínicos en hernias de la pared abdominal
Figura 12--3. Hernia ventral epigástrica de línea media; se observa defecto de la pared abdominal de 3 cm con contenido visceral
que protruye a través del orificio herniario en proyecciones sagital y axial.
procedimientos previos a éste, valorar la aplicación de
toxina botulínica como preparación preoperatoria, neu-
moperitoneo progresivo o la posibilidad de realizar se-
paración de componentes en caso de requerirse en el
transoperatorio.
El protocolo para el estudio de la pared abdominal
propuesto por el grupo de los autores incluye una tomo-
grafía axial computarizada multicorte, con contraste
oral, y dos series axiales, una en reposo y la segunda en
Valsalva. Se realiza una reconstrucción digital a color
sagital y coronal, lo que permite una evaluación com-
pleta e integral de la pared abdominal (figura 12--3).
Cortes axiales
En general los CD que manda el radiólogo incluyen no
sólo los cortes, sino también una gran gama de herra-
mientas de evaluación, entre ellas reglas para medir dis-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tancias, filtros para negativizar las imágenes y lupas
para magnificar defectos pequeños y sacos herniarios.
Se incluye por lo general de 120 a 250 cortes en reposo
y otra cantidad similar en Valsalva, lo cual permite al es-
pecialista navegar a través de toda la pared abdominal
valorando las estructuras existentes y su condición
(como los músculos rectos o el complejo medial, los
músculos oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso
abdominal, o los complejos laterales) y evaluando su
grosor y su integridad, ya que es entre sus fascias donde
suele planearse colocar las mallas en la reconstrucción.
Más importante que valorar el defecto en sí es la visuali-
zación de las estructuras que lo circundan, de mayor
121
valor puesto que sobre éstas se tratará de soportar el ma-
terial de contención que se use.
Además, la serie axial permite seguir en toda su lon-
gitud la línea alba para la búsqueda de hernias de línea
media, incluyendo las umbilicales. De igual manera,
pueden revisarse ambas líneas de Spiegel (figura 12--2)
y las regiones lumbares y pélvicas para la búsqueda de
hernias poco frecuentes. Está comprobada una sensibi-
lidad de 100% como valor predictivo con el uso de TAC
en el paciente con sospecha de este tipo de hernias.1
En el caso de hernias con pérdida de dominio, la rela-
ción entre los ejes máximos de la cavidad abdominal y
los ejes máximos del defecto herniario sirven como pa-
rámetro para suponer esta eventualidad y tomar las pre-
visiones preoperatorias adecuadas en su manejo (figura
12--4).
Las hernias inguinales se valoran en forma adecuada
con estas series de imágenes al ubicar al especialista en
el plano donde los acetábulos toman la forma de espícu-
la medial (figura 12--5). Es a este nivel en Valsalva don-
de pueden valorarse las imágenes por delante del pubis
de los sacos herniarios en caso de estar presentes. Las
hernias femorales se valoran mejor con US; sin embar-
go, la TAC permite valorarlas siguiendo las venas ilia-
cas, y una vez que rebasan el orificio femoral se compa-
ran contralateralmente para ver en Valsalva si la vena
femoral estudiada es desplazada lateralmente por el
saco herniario femoral al perder su circunferencia y pre-
sentar la forma de luna en cuarto menguante.
Es importante reconocer el beneficio adicional que
otorga la TAC al proporcionar la oportunidad de encon-
trar con frecuencia hallazgos no esperados y que suelen
122 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 12)

Figura 12--4. Paciente con gran defecto de la pared lateral derecha con pérdida del complejo lateral ipsilateral. Se miden los ejes
máximos del defecto y su contenido, así como el eje máximo de la cavidad abdominal, para considerar pérdida de dominio.

ser patologías de relevancia en el manejo del paciente
con defectos de la pared abdominal (figura 12--5); tal es
el caso de tumores, quistes renales, hepáticos, ováricos,
hipertrofia prostática, hígado graso o cirrosis, presencia
de ascitis y, en algunos casos, invasión peritoneal neo-
plásica o bacteriana por TB.
permiten medir defectos en su diámetro lateral y el coro-
nal permite la visualización longitudinal. Los cortes sa-
gitales son de importancia sobre todo en aquellos gran-
des defectos en los cuales la medición del contenido
fuera de la cavidad sólo se podría lograr con este tipo de
visualización y su reconstrucción.

Reconstrucción digital coronal y sagital ELECTROMIOGRAFÍA

Esta modalidad permite tener una idea tridimensional

de todas y cada una de las estructuras que conforman la
pared abdominal como continente, los órganos y estruc-
turas del contenido o saco herniario y el soporte de la
pared abdominal en sus proyecciones multinivel y mul-
tiplanar. De esta manera se podrá profundizar coronal-
mente desde la piel hasta las partes óseas que pudieran
en un momento dado servir de anclaje para las prótesis
de contención, en el entendido de que los cortes axiales
Los estudios electromiográficos (figura 12--6) y poten-
ciales evocados son de utilidad cuando se valora a pa-
cientes portadores de seudohernias o abultamientos por
denervación, en aquellos casos en donde se hayan lesio-
nado principalmente los nervios T--11 o T--12 (o ambos)
al realizar lumbotomías en cirugía urológica, los cuales
se lesionan al incidir o al resecar en forma rutinaria la

Figura 12--5. Hernia inguinal derecha valorada en el corte donde el acetábulo toma forma de espícula medial. En el mismo
paciente con reversión de tonos se observa una hernia umbilical y como hallazgo un gran quiste renal derecho en la reconstrucción
coronal digital.
 Métodos diagnósticos paraclínicos en hernias de la pared abdominal
Figura 12--6. Electromiografía de paciente con denervación
de pared lateral de abdomen por fracturas costales múlti-
ples, secundaria a accidente automovilístico, donde se ob-
serva fibrilación y nula contracción del músculo oblicuo me-
nor.
11ª costilla (figura 12--7), con la consecuente denerva-
ción muscular y atrofia de la pared lateral del abdomen.
Es útil también en hernias incisionales por incisiones
subcostales o paramedias en donde la denervación es un
hallazgo común.
CONCLUSIONES
Los estudios de gabinete son de gran utilidad si se cono-
cen sus bondades y limitaciones al solicitarlos y valorar-
REFERENCIAS
1. Light D, Chattopadhyay D, Bawa S: Radiological and cli-
nical examination in the diagnosis of Spigelian hernias. Ann
R Coll Surg Engl 2013;95(2):98--100.
2. Arend CF: Static and dynamic sonography for diagnosis of
abdominal wall hernias. J Ultrasound Med 2013;32(7):
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
1251--1259.
123
Figura 12--7. Hernia por denervación: se observa abulta-
miento lateral izquierdo secundario a lumbotomía por ne-
frectomía, así como la 11ª costilla izquierda seccionada en
su tercio medio.
los en forma correcta. El US muestra una gran utilidad
en la patología de canal inguinal y femoral; sin embar-
go, tiene muchas limitaciones en el resto de la pared ab-
dominal y su principal aportación la ofrece con la eva-
luación dinámica y el estudio Doppler. La TAC es la
principal herramienta para el estudio de la pared abdo-
minal en el paciente con defectos ventrales o incisiona-
les; sin embargo, no debe limitarse su evaluación a las
placas que envíe el radiólogo, las cuales incluyen un
número limitado de cortes y, sobre todo, no permiten ha-
cer uso de las herramientas de medición y evaluación
que ofrece el hacer la valoración del CD con todos los
cortes del estudio para su correcta manipulación y análi-
sis.
3. Robinson A, Light D, Nice C: Meta--analysis of sonography
in the diagnosis of inguinal hernias. Ultrasound Med 2013;32
(2):339--346.
4. Grant T, Neuschler E, Hartz W III: Groin pain in women:
use of sonography to detect occult hernias. J Ultrasound Med
2011;30(12):1701--1707.
124 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 12)

Adherencias intestinales a los materiales
protésicos en las reparaciones herniarias
Arturo Vázquez Mellado Díaz, Juan Carlos Mayagoitia González
INTRODUCCIÓN
La etapa moderna del desarrollo de las prótesis para las
reparaciones herniarias comenzó en la década de 1950,
cuando Usher y otros comenzaron a ensayar experimen-
talmente con materiales sintéticos, como el nailon, el
poliéster y el polivinilo. A partir de esas experiencias se
desarrolló el marco teórico actual para la clínica y la tec-
nología de las prótesis en las reparaciones herniarias.
Dos de esos materiales han superado con creces la prue-
ba del tiempo y poseen un uso clínico convencional en
la actualidad: el poliéster y el polipropileno. Desde una
cautelosa utilización entre 1960 y 1986 hasta un uso ex-
tendido y casi sistemático en la última década, este fe-
nómeno ha sido más producto de la moda y la presión
comercial que una decisión basada en la evidencia cien-
tífica disponible. El cirujano de hernias abdominales
debe conocer el comportamiento biológico de los mate-
riales protésicos que pretende utilizar, para obtener el
mayor beneficio de ellos y evitar los riesgos inherentes,
entre los cuales se encuentran las adherencias viscerales
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
a estas prótesis.
MECANISMO PRODUCTOR
DE ADHERENCIAS
Las adherencias viscerales e intestinales se forman ha-
bitualmente después de algún procedimiento quirúrgico
125
Capítulo 13
como respuesta normal al traumatismo quirúrgico y la
respuesta inflamatoria subsecuente. A mayor trauma y
proceso inflamatorio puede esperarse una mayor for-
mación de adherencias viscerales e intestinales entre sí
y a la pared abdominal.
Posterior al trauma se ocasiona inflamación del órga-
no afectado, con exudación por parte del peritoneo vis-
ceral y parietal de la pared abdominal de un material
fibrinoso que produce la adhesión entre estructuras ad-
yacentes, constituyéndose la adherencia temporal de fi-
brina en las primeras 8 a 12 h del trauma.
En la mayor parte de estas adherencias de fibrina se
produce un activador plasminogénico para que el siste-
ma fibrinolítico produzca una absorción y degradación
de esta adherencia de fibrina, resultando en una libera-
ción de la mayor parte de las adherencias así formadas
(lisis adherencial espontánea).
La presencia en el área afectada de infección, isque-
mia o cuerpos extraños (en el caso de hernioplastias,
mallas, suturas, grapas, etc.) retrasa la activación del
sistema fibrinolítico, con el consecuente retraso en la
absorción de la adherencia de fibrina inicial.
Con el retraso de la absorción de la fibrina inicial se
da cabida a que esta adherencia de matriz fibrinosa sea
invadida en el término de 24 h por fibroblastos y poli-
morfonucleares. A las 72 h se agregan macrófagos,
fibroblastos, angioblastos y la formación de fibras ner-
viosas sensitivas. A los cinco días ya hay neovasculari-
zación con aparición de células mesoteliales y depósitos
firmes de colágena. A los siete días posquirúrgicos la
adherencia está totalmente organizada, pasando de ser
una adherencia temporal a una adherencia que ya no po-
drá lisarse espontáneamente, quedando una adherencia
permanente que madura completamente hasta los 30
126 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 13)

A B

C D

Figura 13--1. A. Formación inicial de la adherencia fibrinosa. B. A las 72 h hay infiltración de la adherencia por macrófagos, fibro-
blastos, angioblastos y formación de células nerviosas sensitivas. C. A los cinco días hay aparición de neovascularización, células
mesoteliales y fibras firmes de colágena. D. A los siete días la adherencia está totalmente organizada.

días (figuras 13--1 y 13--2). Es importante recordar que
todo el proceso formador de adherencias sólo se produ-
ce durante los primeros siete días posteriores al trauma
quirúrgico en cualquier tipo de intervención. Después
de estos días ya no se forman más adherencias. Sus ma-
nifestaciones clínicas habituales (como las oclusiones o
suboclusiones intestinales) se pueden presentar desde
este periodo o tardar 20 años o más en manifestarse, se-
gún cómo hayan quedado organizadas.
ADHERENCIAS HACIA LOS
MATERIALES PROTÉSICOS
De los materiales usados en forma rutinaria para plas-
tias, el poliéster y el polipropileno producen en el hués-
ped una fibroplasia que los hace potencialmente riesgo-
sos al colocarlos en la vecindad de las asas intestinales,

Figura 13--2. Sulaiman y col. demuestran la formación de fibras nerviosas sensitivas en las adherencias causantes de la sintoma-
tología de dolor al elongarse. Tomado de: Ann Surg 2001;234:256--261.
 Adherencias intestinales a los materiales protésicos en las reparaciones herniarias
Figura 13--3. Adherencias intestinales a la malla de polipro-
pileno en una rata omentectomizada luego de un mes de
posoperatorio.
debido a la posibilidad de que formen adherencias, lo
cual ha limitado su aplicación en las nuevas técnicas la-
paroscópicas para hernias ventrales.5,6
La técnica laparoscópica para hernias ventrales, con
todas sus ventajas, implica el contacto de la prótesis con
las asas intestinales con los riesgos mencionados. Pare-
ce ser que hasta ahora ésta era la mayor limitación de la
malla de polipropileno y poliéster (figura 13--3). Los re-
portes anecdóticos del empleo de MersileneR o Mar-
lexR dentro de la cavidad peritoneal sin complicacio-
nes hablan de lo inconstante de este fenómeno. Sin
embargo, varios autores han recopilado pruebas impre-
sas de las complicaciones reportadas con los materiales
usados dentro de la cavidad peritoneal en las hernias
ventrales.24,25
PRÓTESIS SEPARADORAS DE TEJIDO
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La reparación laparoscópica de las hernias incisionales
implica la obliteración del defecto herniario y la coloca-
ción de una prótesis intraperitoneal. Esta innovadora
técnica ha sido adoptada progresivamente en todo el
mundo desde su aparición en 1993.
Como el tipo de prótesis empleada en esta técnica
también debe ser capaz de generar la fibroplasia hacia
la pared abdominal sin involucrar en este fenómeno a
las asas intestinales, se crearon las llamadas prótesis an-
tiadherentes, separadoras de tejido, duales o de doble
capa.
127
En 199923 Franconi probó con éxito la prevención de
adherencias al cubrir polipropileno con una capa de áci-
do hialurónico. La razón para el uso de material absorbi-
ble se deriva del hecho de que se ha demostrado que las
adherencias intestinales hacia los materiales implanta-
dos ocurren en 90% de los casos durante los primeros
siete días posteriores a la operación,24 por lo que no hay
razón para que la capa antiadherente de la prótesis se
mantenga durante más de tres semanas.
COMPARACIÓN ENTRE LOS
DIFERENTES MATERIALES
Prevención de adherencias
La prevención de adherencias constituye el objetivo pri-
mordial de todas las prótesis separadoras de tejido dis-
ponibles en el mercado. Todas las mallas mencionadas
tienen un comportamiento similar al respecto. Varios es-
tudios experimentales han mostrado que Dual MeshR,
ComposixR, SeprameshR y ParietexR muestran una
tendencia hacia la formación de adherencias sin varia-
ciones significativas (de 0 a 14%, medida como el área
de la prótesis cubierta por adherencias luego de 90 días
de la operación) (figura 13--4). ProceedR ha mostrado
una capacidad formadora de adherencias intermedia
(40%), pero el polipropileno convencional muestra el
peor resultado en cuanto a adherencias se refiere (80%),
y su colocación dentro de la cavidad peritoneal está con-
traindicada.25--28
Por otra parte, no existen pruebas clínicas, si acaso
anecdóticas, de complicaciones como fístulas u oclusión
por adherencias con el uso de las prótesis separadoras de
tejido. Deben destacarse otras características, como el
comportamiento histopatológico, la afectación en la
adaptabilidad de la pared abdominal, el encogimiento de
la prótesis y la infección potencial en el momento de
elegir uno de estos materiales. Las prótesis separadoras
de tejido evaluadas por el autor de este capítulo y su
grupo demuestran la formación de una capa neomesote-
lial en la cara visceral de la prótesis, que previene la for-
mación de adherencias (figuras 13--5 y 13--6).
Comportamiento histopatológico
y análisis textil a largo plazo
Todos los materiales producen una reacción inflamato-
ria, aguda y granulomatosa, y las prótesis porosas origi-
128 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
A B
Figura 13--4. Adherencias a pesar de la utilización de una malla con superficie antiadherente. A. Adherencias laxas de asas y
epiplón. B. Adherencias moderadas de epiplón. C. Adherencias firmes en la misma paciente de útero a la malla.
nan la formación de tejido fibroso entre las fibras proté-
sicas. Finalmente, es esta fibroplasia la que garantiza la
adhesión del material al tejido del huésped. Lo ideal es
encontrar una mayor fibroplasia hacia la pared abdomi-
nal, pues a mayor reacción inflamatoria aguda y granu-
lomatosa habrá mayor hipersensibilidad y rigidez en el
sitio de la aplicación para el paciente. La prótesis debe
generar mínimas granulomatosis e inflamación aguda y
una fibroplasia razonable que adhiera la prótesis al te-
jido (el llamado índice de granulomatosis/fibroplasia).
Por otro lado, una vez reparada, interesa saber cuáles se-
rán los cambios físicos de la pared abdominal en cuanto
a resistencia a la presión, adaptabilidad, grado de inte-
gración tisular de la prótesis y encogimiento eventual de
la misma. Los recientes estudios experimentales del au-
tor de este capítulo y otros investigadores28,29 han pro-
bado varias prótesis separadoras de tejido al explantar-
las luego de cuatro meses de la operación.
Dual MeshR (PTFEe) tiene la menor capacidad de
generación de fibroplasia y la mayor propensión a gene-
Figura 13--5. Microfotografía 40X: prótesis de polipropileno/
PTFEe (ComposixR, Bard). Puede notarse el recubrimiento
de células mesoteliales sobre la capa de PTFEe (color gris
oscuro en la parte inferior).
(Capítulo 13)
C
rar inflamación aguda, con una granulomatosis casi
nula. Esto explica el elevado número de recurrencias
por falta de integración cuando esta prótesis no se fija
con suficientes puntos.
El PTFEe es tan inerte que no genera fibroplasia, por
lo que la prótesis no se adhiere al tejido más allá de lo
que el cirujano lo haga. Por otro lado, a pesar de que es
el material más inerte, de todos los materiales estudia-
dos hasta el momento es el que tiene una mayor tenden-
cia a la contracción (40%).
La mayor cualidad del PTFEe, además de ser la me-
nor formadora de adherencias, es que junto con Pro-
ceedR es el que tiene mejor adaptabilidad de la pared
abdominal normal.
Las prótesis duales a base de poliéster (ParietexR
composite) o polipropileno pesado (ComposixR, Se-
prameshR) tienen un comportamiento equivalente en
cuanto a su integración tisular y el índice de granuloma-
tosis/fibroplasia, por lo que son las mayores generado-
ras de inflamación granulomatosa. Esto explica su gran
A B
Figura 13--6. A. Una rata cuatro semanas después de la
colocación de una malla de polipropileno/PTFEe (Compo-
sixR, Bard). B. Rata con prótesis de polipropileno con una
capa absorbible de carboximetilcelulosa y hialuronato de
sodio (SeprameshR, Genzyme). En ambos casos se
observa la ausencia de adherencias intestinales y la forma-
ción de una capa de aspecto mesotelial que cubre la totali-
dad de la malla.
 Adherencias intestinales a los materiales protésicos en las reparaciones herniarias
Figura 13--7. Microfotografía 10X: prótesis de polipropileno/
PTFEe (ComposixR, Bard). Granulomatosis profusa alre-
dedor del polipropileno e indicios de fibroplasia.
integración a la pared abdominal a expensas de una ma-
yor rigidez y disminución de la adaptabilidad de la pa-
red abdominal. Su tendencia a la contracción es escasa.
Finalmente, la prótesis ligera parcialmente absorbi-
ble —ProceedR— es la de más reciente aparición.
Dado su diseño absorbible, muestra una menor cantidad
de material residual a largo plazo, lo cual afecta muy
REFERENCIAS
1. Witzel O: Ueber den Verschluß von Bauchwunden und
Bruchpforten durch versenkte Silberdrahtnetze (Einheilung
von Filigranpelotten). Centralbl Chir Leipz 1900;27:257.
2. Bassini E: Sulla cura radicale dell’ernia inguinale. Arch Soc
Ital Chir 1887;4:380.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
3. Haskey RS: Difficult hernias. J Kan Med Soc 1975;76:239.
4. Stoppa RE, Petit J, Henry X: Unsutured Dacron prosthesis
in groin hernias. Int Surg 1975;60:411.
5. Stoppa RE, Warlaumont CR: The preperitoneal approach
and prosthetic repair of groin hernia. Clin N Am 1984;64:269.
6. Von Damme JPJ: A preperitoneal approach in the prosthetic
repair of inguinal hernia. Int Surg 1985;70:223.
7. Nicolo E: Fatto il polipropilene: a tribute to Giulio Natta.
Hernia 2007;11:385--387.
8. Usher FC: Hernia repair with knitted polypropylene mesh.
Surg Gynecol Obstet 1963;117:239.
9. Usher FC, Cogan JE, Lowry TI: A new technique for the
repair of inguinal and incisional hernias. Arch Surg 1960;81:
847.
10. Leber GE, Gar Ponka JL, Wylie JH, Chaikof L et al.:
129
Figura 13--8. Microfotografía 10X: prótesis separadora de
tejido parcialmente absorbible, ligera de polipropileno/PDS/
celulosa (ProceedR, Ethicon) a los 90 días de la operación.
Reacción de fibroplasia profusa y granulomatosis escasa
alrededor del polipropileno. Ausencia del resto del material
implantado.
poco la adaptabilidad de la pared abdominal, no sufre
mayor encogimiento y su índice de fibroplasia/granulo-
matosis es el óptimo, desarrollando menos granulomas
y una mayor cantidad de tejido fibroso entre los poros
de la prótesis. Su integración tisular ocurre de manera
más fisiológica; sin embargo, todos estos hallazgos en
el escenario clínico aún están por demostrarse (figuras
13--7 y 13--8).
Marlex mesh: a new plastic mesh for the repair of hernia.
Henry Ford Hosp Med Bull 1959;7:278.
11. Usher FC: Hernia repair with Marlex mesh. Arch Surg 1962;
84:73.
12. Boyd WC: Use of Marlex mesh in acute loss of the abdomi-
nal wall due to infection. Surg Gynecol Obstet 1977;144:251.
13. Peacock EE Jr: Here we are: behind again (editorial.) Am J
Surg 1989;157:187.
14. Matapurkar BG, Gupta AK, Agarwal AK: A new techni-
que of “Marlex--Peritoneal Sandwich” in the repair of large
incisional hernias. World J Surg 1991;15:768.
15. Nyhus LM: The recurrent groin hernia: therapeutic solu-
tions. World J Surg 1989;13:541.
16. McClurken ME, McHaney JM, Colone WM: Physical
properties and test methods for expanded polytetrafluoroe-
thylene (PTFE) grafts. En: Kambic HE, Kantrowitz A, Sung
P (eds.): Vascular graft update: safety and performance,
ASTM, STP 898. Filadelfia, American Society for Testing
and Materials, 1986.
17. Gore WL et al.: Patch Project, Work Plan #215.
130 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
18. Law NW, Ellis H: Adhesion formation and peritoneal heal-
ing on prosthetic materials. Clin Materials 1988;3:95.
19. Smith S, Gantt N, Rowe MI et al.: Dura versus Gore--TexR
as an abdominal wall prosthesis in an open and closed infec-
ted model. J Pediatr Surg 1989;24:519.
20. Murphy JL, Freeman JB, Dionne PG: Comparison of
Marlex and Gore--TexR to repair abdominal wall defects in
the rat. Can J Surg 1989;32:244.
21. Bleichrodt RP, Wijnen R: The use of polypropylene, poly-
tetrafluoroethylene and porcine corium implant to repair
contaminated abdominal wall defects in rats (abstract). Surg
Res Comm 1989;3(Suppl 1):28.
22. Heniford BT, Park A, Ramshaw BJ, Voeller G: Laparos-
copic ventral and incisional hernia repair in 4 067 patients. J
Am Coll Surg 2000;190(6):645--650.
23. Francioni G, Ansaldo V, Magistrelli P, Pari AM, Rinaldi
P et al.: The use of prosthesis in abdominal and thoracic wall
defect, 15 year experience: evaluation of tissue reactions and
complications. Chir Ital 1999;51(1):21--30.
24. Hooker GD, Taylor BM, Driman DK: Prevention of adhe-
sion formation with use of sodium hyaluronate--based biore-
sorbable membrane in a rat model of ventral hernia repair
(Capítulo 13)
with polypropylene mesh--a randomized, controlled study.
Surgery 1999;125(2):211--216.
25. Bellón JM, García CA, Jurado F, García HN, Carrera
SMA et al.: Peritoneal regeneration after implant of a com-
posite prosthesis in the abdominal wall. World J Surg 2001;
25(2):147--152.
26. Moreno EB, Flores RL: Reparación laparoscópica de las
hernias ventrales con Goretex y Parietex. Cir Esp 2001;70
(6): 291--294.
27. Jacob BP, Hogle NJ, Durak E, Kim T, Fowler DL: Tissue
ingrowth and bowel adhesion formation in an animal com-
parative study: polypropylene versus Proceed versus Parie-
tex Composite. Surg Endosc 2007;21(4):629--633.
28. Novitsky YW, Harrell AG, Cristiano JA, Paton BL, Nor-
ton HJ et al.: Comparative evaluation of adhesion forma-
tion, strength of ingrowth, and textile properties of prosthetic
meshes after long--term intra--abdominal implantation in a
rabbit. J Surg Res 2007;140(1):6--11.
29. Harrell AG, Novitsky YW, Cristiano JA, Gersin KS, Nor-
ton HJ et al.: Prospective histologic evaluation of intraabdo-
minal prosthetics four months after implantation in a rabbit
model. Surg Endosc 2007;21(7):1170--1174.

Equipos y tipos de energía
en cirugía herniaria
Juan Carlos Mayagoitia González
INTRODUCCIÓN
Cuando se piensa en el tema de electrocauterios y equi-
po de electrocirugía se infiere que se sabe todo, o que
por lo menos se tiene una amplia experiencia con su ma-
nejo y funcionamiento con base en que siempre, desde
el internado de pregrado, pasando por la residencia y
hasta la práctica quirúrgica, se les ha utilizado, pues es-
tán disponibles en las salas quirúrgicas y los especialis-
tas los manejan ya con cierta familiaridad. Este mismo
fenómeno sucede cuando se habla de suturas, agujas de
sutura y nudos quirúrgicos.
Sin embargo, pocos residentes y cirujanos han tenido
una capacitación real para saber las bases de su funcio-
namiento, sus características, sus limitaciones y sus
riesgos potenciales.
En una encuesta a este respecto, realizada al azar con
algunos cirujanos durante el congreso del American Co-
llege of Surgeons en 2004, se encontraron los siguientes
resultados; 50% de ellos jamás recibieron ninguna ca-
pacitación o entrenamiento, 30% sólo dos horas de ca-
pacitación, 10% nada más 4 h y únicamente 10% reci-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
bieron una capacitación o entrenamiento con una
duración mayor de cuatro horas.
FUENTES DE ENERGÍA
Las fuentes de energía con que se cuenta en la actualidad
para cirugía son, en orden de aparición:
131
Capítulo 14
1. Eléctrica.
2. Argón.
3. Láser.
4. Ultrasónica.
ENERGÍA ELÉCTRICA
La electrocoagulación se utilizaba ya desde 1900 en su
modalidad monopolar, y hasta el año 1966 se usó clíni-
camente la energía bipolar, siendo las primeras fuentes
de energía quirúrgica. Su modalidad más actualizada es
la energía bipolar computarizada.
Al pasar por los tejidos orgánicos la corriente eléctri-
ca sufre un retraso en su conducción (resistencia a este
flujo), lo cual se traduce en calor. A mayor resistencia
mayor energía o calor. Este calor podrá variar entre los
50 y los 200 _C. El calor se aprovecha en cirugía para
producir división de los tejidos por evaporación (corte),
hemostasia por degradación de las proteínas (coagula-
ción) y coagulación profunda con desecación o carboni-
zación (cauterización). Para efectuar cada una de estas
tres funciones se hace una combinación de las caracte-
rísticas de la electricidad para producir mayor o menor
cantidad de calor (intensidad, voltaje y modulación).
El punto clave para que esta energía no produzca un
efecto indeseable o la electrocución, conocida como co-
rriente farádica, la cual penetra en todos los órganos,
músculos y nervios del cuerpo, es la frecuencia de la
energía eléctrica casera o industrial. El efecto farádico
o de electrocución ocurre con frecuencias de electrici-
dad menores de 60 Hz, como las utilizadas para produ-
132 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
A B
Figura 14--1. A. La corriente de baja frecuencia (< 50 Hz)
produce conducción de la electricidad a través de la piel, las
vísceras, los músculos y los nervios, produciendo estimula-
ción nerviosa y muscular con electrocución (corriente fará-
dica). B. La corriente eléctrica usada en cirugía es de alta
frecuencia (entre 100 kHz y 3.3 MHz), y viaja sólo a través
de la piel.
cir energía de aparatos eléctricos o luz eléctrica. La fre-
cuencia utilizada en electrocirugía se encuentra en
rangos más altos, desde 100 kHz (punto en el cual cesa
la estimulación neuromuscular) hasta 3.3 MHz, con lo
cual la energía sólo se transmite por la piel (figura
14--1).
Al usar el corte se aplica una intensidad alta, conti-
nua, y voltaje bajo para producir temperaturas de
100 _C. Para la coagulación superficial o hemostasia
se aplica una intensidad baja, alto voltaje e intermitente
o modulado, con producción de temperaturas de entre
60 y 100 _C. Para la coagulación profunda o carboniza-
ción se utiliza intensidad alta, voltaje alto e intermitente
y se alcanzan temperaturas de más de 200 _C. Los apa-
ratos de electrocirugía proporcionan en la actualidad
funciones de tres tipos: corte, coagulación y mixto
(blend); sin embargo, la utilización incorrecta de la po-
tencia y del tiempo de aplicación hará que se produzca
carbonización en lugar de corte o coagulación superfi-
cial.
Existen tres tipos básicos de energía eléctrica para ci-
rugía: monopolar, bipolar y bipolar computarizada (fi-
gura 14--2).
Energía monopolar
En ella el generador produce la energía que se envía a
un electrodo (lápiz de cauterio); se necesita otro electro-
do (placa de cauterio) como punto de salida de dicha
energía, la cual recorre la piel desde un electrodo al otro,
produciendo energía y calor en dicho trayecto o superfi-
cie. Utiliza frecuencias de 1 a 2 MHz. Ofrece funciones
de corte, coagulación y mixta. Sólo hace hemostasia en
vasos sanguíneos de hasta 1 mm. Produce mucho humo,
y su efectividad disminuye en campos húmedos o cuan-
do hay franca presencia de líquido. El tejido coagulado
tiende a pegarse a los electrodos. Hay una profundidad
(Capítulo 14)
Figura 14--2. La energía monopolar necesita una salida de
energía a través de una placa que conduce esta energía de
vuelta al generador. La energía monopolar simple y la com-
putarizada sólo conducen la energía a través de los dos
electrodos del lápiz o pinza, que la regresan al generador sin
necesidad de una placa distante.
y dispersión de la quemadura de 2 a 3 mm, dependiendo
de muchos factores.
Su principal problema radica en que la energía tiene
que buscar un sitio de salida o retorno a través de una
placa en contacto con la piel del paciente. Esto ocasionó
múltiples accidentes cuando no se seguían ciertos linea-
mientos importantes. La placa de salida debe estar lo
más cerca posible del sitio donde se estará trabajando,
para que la distancia que tenga que recorrer la electrici-
dad sea menor. La placa debe tener una amplia superfi-
cie de contacto con la piel (por eso estas placas son de
grandes dimensiones). La corriente que fluye hacia es-
tas grandes placas hace que el calor se disperse a lo largo
de toda la placa. Cuando sólo una pequeña parte de la
placa está en contacto con la piel la energía y el calor
subsecuente se concentran en una superficie más pe-
queña, pudiendo producir quemadura dérmica a lo largo
de su trayecto, en especial en el sitio de contacto con la
piel del paciente. Se aumenta este riesgo de quemadura
cuando accidentalmente se vierte algún líquido sobre la
placa (agua, antisépticos o sangre), pues estos líquidos
son buenos conductores de energía eléctrica. Otro pro-
blema se presentaba anteriormente cuando los genera-
dores de energía utilizaban un sistema llamado “aterri-
zado”, en el cual la energía de retorno pasaba de la placa
colocada en el paciente al generador que la había en-
viado, y éste la “conducía a tierra” para eliminarla. Esto
ocasionaba que cualquier objeto metálico que estuviera
en contacto con el paciente e hiciera tierra sirviera de si-
tio alterno de salida de la energía (p. ej., las partes metá-
licas de la mesa de operaciones y los electrodos de los
monitores cardiacos, principalmente). Al ser superfi-

* energía no requiere regresar a tierra la corriente (sistema de
Figura 14--3. El inconveniente de los generadores de ener-
gía monopolar antiguos “aterrizados” es que podían desviar
la corriente hacia otras estructuras metálicas conectadas a
tierra, en especial cuando la placa se separaba accidental-
mente del paciente, lo que producía quemaduras dérmicas
a distancia. * Quemaduras a distancia del área operada.
cies muy pequeñas tanto los electrodos como el contac-
to con estructuras metálicas de la mesa, la salida de
energía se concentra y por lo tanto también el calor, pro-
duciendo quemaduras intensas en esos sitios. Esto se
agravaba sobre todo cuando, además, inadvertidamente
se movía o dejaba de tener contacto la placa del cauterio
con la piel del paciente (figura 14--3). En estas situacio-
nes toda la energía fluía a través del pequeño punto de
contacto de la mesa de operaciones o los electrodos, ge-
nerando una gran cantidad de energía y calor a un punto
pequeño para lograr la “aterrización de la energía de sa-
lida”. En la actualidad los aparatos generadores de ener-
gía han cambiado su sistema, y ahora usan un sistema
aislado (sistema generador de energía por inducción)
que no necesita mandar la energía de retorno a tierra. Al
mismo tiempo, esto hace que al perder el paciente el
contacto con la placa del cauterio (único sitio por donde
ahora puede regresar la corriente) se suspenda automá-
ticamente el flujo de energía por el lápiz de cauterio,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
evitando que la energía viaje a los electrodos del moni-
tor cardiaco o hacia algún contacto accidental con la
mesa de operaciones (figura 14--4).
Energía bipolar
Se produce por el mismo generador que la energía mo-
nopolar, pero aquí se utilizan dos puntas en el lápiz o
pinza de cauterio y la energía sólo fluye entre estas dos
puntas y el tejido tomado entre ambas, con lo que se eli-
mina el riesgo de desviación del flujo de corriente. Uti-
Equipos y tipos de energía en cirugía herniaria 133
Figura 14--4. Los generadores actuales de energía mono-
polar son sistemas aislados en los que el circuito de flujo de
inducción), lo que los hace más seguros y evita la fuga o dis-
persión de la energía a otras estructuras “aterrizadas”. Al
mismo tiempo el flujo de corriente se suspende automática-
mente si se desprende accidentalmente la placa del caute-
rio de la piel del paciente.
liza una frecuencia alta entre los dos electrodos, y su
quemadura depende de la cantidad de tejido tomado en-
tre ambos electrodos. Su penetración o dispersión late-
ral es igual que la monopolar, de 2 a 3 mm, y coagula
vasos sanguíneos de hasta 2 mm de diámetro. Si se apli-
ca por periodos prolongados a los vasos sanguíneos se
pasa de un estado de coagulación a uno de carboniza-
ción, con gran riesgo de sangrado o resangrado. No tie-
ne la función de corte. Los tejidos coagulados se pegan
a los electrodos con facilidad, lo que representa un in-
conveniente. Produce gran cantidad de humo y la coa-
gulación es relativamente más lenta que la monopolar.
Energía bipolar computarizada
Está sustentada en los mismos principios que la energía
bipolar ya descrita, pero con mejoras tecnológicas que
le confieren ventajas. Utiliza alta frecuencia con energía
controlable (computarizada) que limita el tiempo de ac-
tivación del flujo de energía (emite un sonido mientras
está fluyendo la energía y se deja de escuchar al suspen-
derse automáticamente el flujo). Hace hemostasia no
por coagulación sino por presión con la pinza y sellado
de las paredes de los vasos al desnaturalizar sus proteí-
nas, lo que le confiere un grado de seguridad y resisten-
cia a la oclusión de los vasos de hasta tres veces la pre-
sión sistólica. Sella vasos de hasta 7 mm, y su
profundidad o dispersión de calor es de 2 a 3 mm (figura
14--5). Si se aplica de nuevo energía al vaso ya sellado
(procedimiento frecuente usado por los cirujanos que
piensan que dar una doble dosis de energía al mismo
vaso producirá una mejor hemostasia) se pasa del sella-
do a la carbonización de los tejidos, con riesgo de san-
grado o resangrado con bajas presiones sistólicas, por lo
que el uso correcto es aplicar la corriente una sola vez
hasta que el aparato suspenda automáticamente el flujo
134 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 14--5. Sellado de los vasos sanguíneos por corriente bipolar computarizada por desnaturalización de las proteínas de la
pared vascular, resistiendo tres veces la presión sistólica normal. Si se repite el paso de corriente por segunda ocasión se corre
el riesgo de carbonizar las paredes del vaso sanguíneo y producir sangrado con la presión diastólica normal.
de energía. Además de la presión inicial que ejercen, al-
gunas pinzas tienen dispositivos de corte para aplicarse
una vez que el flujo es suspendido.
El uso más difundido que se le ha dado a este tipo de
energía es con la cirugía laparoscópica (LigaSureR,
PlasmaKineticR, UnsealR), aunque también tienen ver-
satilidad en cirugía abierta.
ENERGÍA POR ARGÓN
Es producida al paso de gas argón a través de un elec-
trodo monopolar de alta frecuencia, con lo que el gas se
ioniza y produce energía. Su quemadura es de baja pro-
fundidad, ocasionando una hemostasia más homogénea
y con la ventaja de que deja de coagular en tejido ya de-
secado, lo que evita carbonización o penetración pro-
funda del calor.
Este último efecto hace que no sea útil en cirugía y
se limite su utilización a cauterizaciones endoscópicas
de esófago y estómago, para sangrados superficiales y
ablación de células de Barrett.
(Capítulo 14)
ENERGÍA LÁSER
Produce calor a través de un haz de luz generado por
cualquiera de estos cuatro elementos:
1. CO2.
2. Emisión infrarroja por neodymium yttrium--alu-
minum--garnet (Nd: YAG).
3. Emisión verde con titanyl fosfato (KTP).
4. Emisión azul con argón.
Todos producen temperaturas de hasta 400 _C y quema-
dura con alto grado de penetración de entre 4 y 5 mm,
de difícil control, por lo que su uso se ha restringido a
oftalmología con la modalidad de CO2 e infrarroja y en
urología con emisión verde. Su uso en las etapas inicia-
les de la cirugía laparoscópica se acompañó en muchos
casos de quemaduras severas y estenosis secundarias de
vías biliares, al tenerse poca experiencia con esta moda-
lidad. Debido a este uso inicial simultáneo a procedi-
mientos de laparoscopia, los pacientes en la actualidad
siguen denominando a la cirugía laparoscópica como
“cirugía con láser”. El uso del láser para coagular en el
tejido celular subcutáneo produce un olor muy desagra-

dable, por lo que los cirujanos plásticos también han li-
mitado su utilización. Se intentó su uso por otorrinola-
ringólogos, pero se produjeron accidentes fatales al
mezclarse con los gases anestésicos, altamente explosi-
vos junto con la energía láser. Uno de sus inconvenien-
tes relativos es el alto costo de los equipos y de su man-
tenimiento.
ENERGÍA ULTRASÓNICA
La producción de calor se efectúa a través de la vibra-
ción producida en un generador hacia la rama de una
pinza sobre su otra rama fija, a razón de 55 500 ciclos/
seg. El tejido entre estas dos ramas de la pinza presen-
tará dos efectos: el de corte por un mecanismo de cavita-
ción y el de coagulación sanguínea por un proceso de
sellado, al desnaturalizar las proteínas de los vasos san-
guíneos, similar al producido por la energía monopolar
computarizada, con la diferencia de que la energía de vi-
bración no se detiene automáticamente.
El efecto de cavitación significa que el calor que se
produce entre las dos ramas en los tejidos sólidos produ-
ce evaporación de agua con formación de burbujas den-
tro de los tejidos, que implosionan y dejan una cavidad
en dicho tejido. Al hacer este efecto a lo largo de las ra-
mas de la pinza dichas implosiones separan segmentos
de tejido, produciendo su corte. Estas implosiones son
las que ocasionan la salida de vapor y de gotitas de agua
en lugar del humo de la energía eléctrica.
La energía ultrasónica sella vasos de hasta 5 mm, no
excede los 80 _C y su profundidad o dispersión es mí-
nima (0.5 a 1.5 mm), con lo que se ocasiona un menor
daño térmico periférico.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ELECTROCIRUGÍA Y
CIRUGÍA HERNIARIA
Cualquier tipo de energía mal utilizada por falta de co-
nocimiento de sus características o por descuido ocasio-
nará complicaciones severas en cirugía abierta o lapa-
roscópica, en todas las especialidades.
La cirugía herniaria se ha beneficiado del uso de la
energía; entre sus cualidades, al usarla con las precau-
ciones necesarias, podrían citarse:
Equipos y tipos de energía en cirugía herniaria 135
a. Disminución del tiempo quirúrgico al compararse
con la hemostasia con suturas.
b. Deja una menor cantidad de tejido extraño o is-
quémico.
c. Disminuye la aparición de hematomas y seromas al
ser usada para la disección de colgajos de piel, te-
jido celular subcutáneo y sacos herniarios.
Por el contrario, el uso de los cauterios con alta intensi-
dad, o tiempo de aplicación prolongado tendrá el efecto
contrario, aumentando el tejido muerto o carbonizado
en el campo quirúrgico, profundizando en exceso la
quemadura y con riesgo de sangrado posoperatorio con
equimosis o hematomas, así como con la aparición de
seromas por aumento del área inflamada por quemadu-
ra. El riesgo agregado será el de transmisión de calor a
los conductos deferentes con estenosis posteriores y
trombosis venosas, en especial a nivel de los vasos testi-
culares y el plexo pampiniforme.
LESIONES VASCULARES
Rara vez es factible lesionar con el cauterio algún vaso
iliaco o femoral durante una hernioplastia inguinal
abierta no compleja. La cirugía laparoscópica de la re-
gión inguinal, por el contrario, ha reportado en varias
series lesiones de vasos iliacos durante la disección del
espacio de Bogros en una técnica TEP o TAPP, al utili-
zar instrumentos con energía para coagulación o corte.
La cirugía abierta o laparoscópica de plastia ventral o
incisional rara vez ocasiona lesiones vasculares en va-
sos de consideración. Se producen más bien sangrados
no deseados por aplicación incorrecta de la fuente de
energía a vasos de mesenterio, epiplón o pedículos. Re-
cuérdese que el cauterio monopolar hace hemostasia de
vasos sanguíneos de hasta 1 mm, el bipolar de hasta 2
mm, el bisturí armónico de hasta 5 mm y el bipolar com-
putarizado vasos de hasta 7 mm.
LESIONES VISCERALES
Las lesiones viscerales por energía se producen con baja
frecuencia en cirugía abierta tanto inguinal como inci-
sional, pues es más fácil lesionar la vejiga o las asas
intestinales con el uso de tijera convencional o bisturí,
que con el cauterio.1 Lo contrario ocurre al hablar de
136 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 14)

cirugía laparoscópica, donde el factor más temido que Cuadro 14--1. Características generales de los
compromete la realización de la plastia (implantación diferentes tipos de energía usados en cirugía
de la malla) es la lesión visceral, por lo común asas in- Energía Tempera- Sellado Penetración
testinales, y cuando estas lesiones no son reconocidas tura de vasos del calor
han sido la causa de cuadros peritoneales severos e in-
Monopolar 60 a 150 _C < 1 mm 2 a 3 mm
cluso de muertes no esperadas en un procedimiento que
Bipolar 60 a 150 _C < 2 mm 2 a 3 mm
en cirugía abierta rara vez se presenta. Bipolar compu- 100 _C 7 mm 2 a 3 mm
La mortalidad en una cirugía ventral o incisional en tarizada
cirugía abierta se reporta en promedio de 0.01%.2 Carl- Ultrasónico 80 _C 5 mm 0.5 a 1.5 mm
son, de la Universidad de Nebraska,3 al hacer un análisis Laser (YAG) 400 _C ? 1 a 5 mm
de 60 series publicadas con un total de 6 266 pacientes
reportó 2% de lesiones intestinales (enterotomías ad-
vertidas o inadvertidas) con un índice de mortalidad de
S Elegir potencias de trabajo bajas iniciales e ir su-
0.14%, lo que representa una posibilidad de muerte 13
biendo de acuerdo con los requerimientos (iniciar
veces mayor que en las cirugías abiertas. Por su parte,
en 20 a 25 vatios).
Moreno Egea, de Murcia,4 al hacer un análisis de series
S Tener controlado todo el campo visual donde se
de hernioplastias ventrales e incisionales laparoscópi-
aplique la punta metálica del cauterio.
cas donde hubo mortalidad, encontró que en 1 632 pa-
S Realizar evacuación periódica del humo que difi-
cientes hubo 90 fallecimientos, lo que representa morta-
culte la visión.
lidad en las diferentes series con rangos de 0.6 a 3.4%,
S Utilizar hemostasia con sutura si la fuente no hace
con un promedio de 1% (100 veces más alto que en la
hemostasia de un vaso sanguíneo de diámetro ma-
cirugía abierta). Las lesiones intestinales o enteroto-
yor que el adecuado.
mías estuvieron presentes en 3.4% de los casos de muer-
te, y lo preocupante es que 0.7% de éstas no fueron de-
tectadas durante el transoperatorio. Concluyó que la
Precauciones en cirugía
frecuencia de lesiones intestinales mejora a menos de
laparoscópica de hernias
1% al superarse la curva de aprendizaje de 50 casos.
S Preferir el corte frío (sin corriente de energía) para
liberar adherencias mientras no se tenga una vi-
CONCLUSIONES sualización adecuada de la presencia (o no) de asas
intestinales cercanas.
S Utilizar potencias bajas al hacer disecciones o he-
mostasia cercanas a asas intestinales.
Son muchos los beneficios de la utilización correcta de S Verificar el estado de aislamiento de los instru-
la energía para cirugía, independientemente de su fuen- mentos con que se aplicará energía (ganchos y pin-
te de origen, tanto en la cirugía abierta como en la lapa- zas).
roscópica. El reconocimiento de diversas complicacio- S Evitar tocar el lente metálico del laparoscopio con
nes e inconvenientes de la misma ha llevado a los el gancho o la pinza, para evitar transmitir energía
autores a elaborar los puntos de precauciones generales a lo largo del trayecto del lente.
y específicas para cirugía herniaria laparoscópica que se S Evacuación periódica del humo y limpieza fre-
presentan en el cuadro 14--1. cuente del lente de laparoscopia, sobre todo en
procedimientos tipo TEP.
S Evitar tocar o disecar asas intestinales con el gan-
Precauciones generales cho o la pinza inmediatamente después de utilizar
energía, pues las partes metálicas se conservan a
S Entender los mecanismos de acción de la energía temperatura alta por algunos segundos y podrían
sobre los tejidos. ocasionar quemaduras superficiales o profundas
S Conocer los dispositivos de las fuentes de energía. en contacto inmediato con las vísceras.
 Equipos y tipos de energía en cirugía herniaria
REFERENCIAS
1. Olivares OO, Guzmán MR: Complicaciones posoperato-
rias de la hernioplastia inguinal abierta. En: Mayagoitia JC:
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. 2ª ed.
México, Alfil, 2009:235--245.
2. Ramírez BEJ, Lozano R, Lara LE: Epidemiología de las
hernias de pared abdominal. En: Mayagoitia JC: Hernias de
la pared abdominal. Tratamiento actual. 2ª ed. México, Alfil,
2009:9--19.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
137
3. Carlson MA, Frantzides CT, Shostorm VK, Laguna LE:
Minimally invasive ventral herniorraphy: analysis of 6 266
published cases. Hernia 2008;12:9--22.
4. Moreno Egea DA, Torralba MJA, Morales CG, De Mi-
quel J, Martín LJG et al.: Mortality following laparoscopic
ventral hernia repair: lessons from 90 consecutive cases and
bibliography analysis. Hernia 2004;8:208--212.
138 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 14)
 Sección II
Hernias inguinales

Sección II. Hernias inguinales


Anatomía posterior de la región inguinal.
Visión laparoscópica
Juan Antonio López Corvalá, Eduardo Javier Jaramillo de la Torre,
Fernando Guzmán Cordero, Rosa Alicia Malacara Carpio
INTRODUCCIÓN
Uno de los aspectos más importantes para el éxito de la
plastia inguinal, ya sea con abordaje abierto o laparos-
cópico, es el dominio de la anatomía. La región inguinal
constituye un área difícil de comprender debido al nú-
mero y la complejidad de las estructuras anatómicas que
en ella se encuentran.
Se requiere una curva de aprendizaje larga que con-
duzca al dominio de la plastia inguinal abierta y sobre
todo al abordaje por vía laparoscópica.
La plastia inguinal con abordaje posterior por vía
abierta ha demostrado buenos resultados, pero se realiza
con poca frecuencia debido al escaso conocimiento de
la región inguinal en su visión anatómica posterior.
En el caso de la cirugía laparoscópica, la única op-
ción es el abordaje posterior, aunque se practica con
poca frecuencia. En la década anterior en EUA la reali-
zaban por vía laparoscópica sólo 14% de los cirujanos,
aunque ha aumentado en los últimos años en algunos es-
tados, como Minnesota, hasta en 40%.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
En Latinoamérica se estima que menos de 8% de los
cirujanos la llevan a cabo. La razón de esta situación se
debe a la larga curva de aprendizaje, documentada en re-
portes que indican que se requieren hasta 300 procedi-
mientos para dominarla.
El éxito de la plastia inguinal se mide por los resulta-
dos, es decir, por las complicaciones y recurrencias que
se presentan.
Los cirujanos que deseen realizar este procedimiento
con éxito deberán primero dominar la anatomía poste-
rior de la ingle.
141
Capítulo 15
El abordaje laparoscópico de la región inguinal se
puede llevar a cabo mediante dos técnicas: la transabdo-
minal preperitoneal (TAPP) y la totalmente extraperito-
neal (TEP). Cualquiera de las dos técnicas demanda el
dominio de la misma región anatómica.
ESPACIOS DE LA REGIÓN
INGUINAL POSTERIOR
La exploración de la región inguinal a partir del interior
de la cavidad abdominal revela pliegues peritoneales,
que constituyen referencias anatómicas importantes. El
ligamento umbilical mediano se encuentra en la línea
media, se extiende desde el fondo vesical hasta la cica-
triz umbilical y no siempre se observa como un pliegue
peritoneal prominente. Este ligamento corresponde al
remanente del uraco obliterado.
El ligamento umbilical lateral es un pliegue perito-
neal que cubre los vasos epigástricos inferiores. Entre
los ligamentos umbilical mediano y umbilical lateral se
encuentra el ligamento umbilical medial, que consiste
en un pliegue peritoneal que cubre la arteria umbilical
obliterada. En sentido lateral a los vasos epigástricos se
encuentra el orificio inguinal interno o profundo, el cual
se marca por la convergencia del conducto deferente (en
sentido medial) y los vasos espermáticos (en dirección
lateral) cuando penetran en la fascia transversalis (figu-
ra 15--1).
Los vasos sanguíneos que irrigan el peritoneo y el es-
pacio preperitoneal se originan en la pelvis a partir de
las arterias vesicales que provienen de la arteria iliaca
interna y corren en dirección a la cicatriz umbilical.
142 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 15--1. Vista posterior de la región inguinal, lado dere-
cho (vista intraperitoneal): 1. Ligamento umbilical medial. 2.
Vasos espermáticos. 3. Conducto deferente. 4. Orificio in-
guinal profundo.
Los ligamentos umbilicales delimitan tres espacios o
fosas que son de importancia durante la exploración la-
paroscópica. La fosa medial es el espacio entre el liga-
mento umbilical medial y el ligamento umbilical late-
ral, y es el sitio donde se originan las hernias inguinales
directas. La fosa lateral es externa al ligamento umbili-
cal lateral (vasos epigástricos inferiores) y es el sitio
donde las hernias inguinales indirectas pasan a través
del orificio inguinal profundo. La fosa supravesical se
encuentra entre el ligamento umbilical medial y el liga-
mento umbilical mediano, y es donde se originan las
hernias supravesicales. Para fines prácticos, una hernia
Figura 15--2. Ingle derecha. Círculo rojo: fosa inguinal late-
ral (hernias indirectas); circulo amarillo: fosa inguinal medial
(hernias directas y femorales).
(Capítulo 15)
Figura 15--3. Hernia inguinal indirecta derecha: 1. Anillo in-
guinal interno dilatado. 2. Vasos espermáticos. 3. Conducto
deferente. 4. Ligamento umbilical medial.
a través de la fosa supravesical y la fosa medial es una
hernia inguinal directa (figuras 15--2 y 15--3).
En 1814 Hesselbach describió el triángulo que lleva
su nombre de manera similar a la forma en que se deli-
mita actualmente por laparoscopia: los vasos epigástri-
cos se encuentran en sentido superolateral, el borde
externo de la vaina del músculo recto abdominal se lo-
caliza en dirección medial y el ligamento inguinal está
en sentido inferior. Este triángulo es un área de debili-
dad de la región inguinal donde se originan las hernias
inguinales directas.
En el tercio inferior de la cara posterior del músculo
recto anterior del abdomen existe una estructura conoci-
da como línea arcuata o arco de Douglas, la cual consti-
tuye el límite inferior de la vaina posterior del músculo
recto. A partir de este arco sólo hay peritoneo recubrien-
Figura 15--4. Triángulo de Hesselbach.
 Anatomía posterior de la región inguinal. Visión laparoscópica 143

Figura 15--5. Zonas de debilidad de la región inguinal dere-

cha (dentro del orificio miopectíneo de Fruchaud). Círculo Figura 15--6. Espacio de Retzius. 1. Vejiga. 2. Ligamento de
amarillo: hernias inguinales directas; círculo verde: hernias Cooper. 3. Pubis.
inguinales indirectas; círculo rojo: hernias femorales.

corren a partir del orificio inguinal profundo en direc-

ción inferomedial. El tracto iliopúbico es una condensa-
do las estructuras de la región inguinal posterior, lo cual ción de las fibras transversales de la fascia transversa-
permite distender y crear un espacio de trabajo preperi- lis, y corre de la espina iliaca anterosuperior a la espina
toneal para la realización de las técnicas TAPP y TEP. del pubis (figura 15--4).
Es necesario delimitar el orificio miopectíneo de
Fruchaud, ya que es un área de la pared abdominal infe-
rior que sólo tiene la fascia transversalis como capa ESTRUCTURAS VASCULARES
musculofascial mayor, en contraste con el resto de la pa-
red abdominal, que tiene varias capas de músculo y apo-
neurosis recubriéndola. Esto le confiere debilidad al Las estructuras vasculares en el espacio preperitoneal
orificio miopectíneo, que es donde potencialmente se son susceptibles de sufrir lesiones durante la disección
pueden originar todos los defectos herniarios de la re- de las estructuras anatómicas o durante la colocación de
gión inguinal. Debido a esto, dicho orificio debe ser cu- suturas o grapas, por lo que es necesario comprender su
bierto en su totalidad por material protésico durante la localización.
reparación preperitoneal laparoscópica. El orificio mio- Los vasos iliacos externos se convierten en vasos fe-
pectíneo está limitado medialmente por el músculo rec- morales al pasar por detrás del ligamento inguinal. An-
to abdominal, por los músculos oblicuo interno y trans-
verso del abdomen en dirección superior, por el
músculo psoas iliaco en sentido lateral y por el ligamen-
to de Cooper y la sínfisis del pubis en la región inferior
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

(figura 15--5).
Además de los espacios descritos, en la región ingui-
nal posterior se localizan los espacios de Retzius y de
Bogros. Una vez disecado el espacio preperitoneal se
localiza la sínfisis del pubis en la línea media, se diseca
inferiormente la vejiga y se expone el espacio de Ret-
zius, también llamado retropúbico o prevesical (figura
15--6), y en sentido más lateral se diseca el espacio de
Bogros o espacio retroinguinal (figura 15--7).
El conducto deferente (en los hombres) y el ligamen-
to redondo (en las mujeres) son otras estructuras anató-
micas importantes que se localizan en la región inguinal Figura 15--7. Ingle derecha. 1. Ligamento de Cooper. 2. Es-
posterior, y a través de una laparoscopia se observa que pacio de Bogros. 3. Espina iliaca anterosuperior.
144 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 15--8. “Triángulo de la muerte o de las desgracias”.
El número “1” señala la localización de los vasos iliacos
externos, dentro de los límites del triángulo de “doom”.
tes de convertirse en vasos femorales los vasos iliacos
externos dan origen a los vasos epigástricos inferiores,
los cuales van en dirección superomedial hacia la vaina
del recto, dando lugar al margen medial del orificio in-
guinal profundo o interno. Dichos vasos sanguíneos
pueden lesionarse durante la colocación de trocares, por
lo que se recomienda transiluminar la pared abdominal
con el laparoscopio antes de colocarlos. La arteria epi-
gástrica inferior, a su vez, da origen a la arteria espermá-
tica externa o cremasteriana y a la arteria accesoria o
rama púbica, la cual se anastomosa con la arteria obtura-
triz para formar la corona mortis o corona de la muerte,
llamada así por el sangrado que podría generarse al co-
locar grapas o suturas en el ligamento de Cooper (figura
15--4).
Figura 15--9. Flecha: arteria iliaca externa izquierda durante
la disección.
(Capítulo 15)
Figura 15--10. Vista laparoscópica de los nervios dentro del
área de disección o “triángulo del dolor” (lado derecho): 1.
Nervio femoral, rama femoral del nervio genitofemoral. 2.
Nervio femorocutáneo medial. 3. Nervio femorocutáneo
lateral.
Los vasos iliacos se localizan en el llamado “triángu-
lo de la muerte” o “de las desgracias” (triángulo de
doom). Este triángulo está formado por los vasos esper-
máticos en la región lateral, por el conducto deferente
en la parte medial y por el borde inferior del peritoneo
disecado en la zona inferior, siendo su vértice el orificio
inguinal profundo. En medio de este triángulo se locali-
zan la arteria y la vena iliacas externas, la vena iliaca cir-
cunfleja profunda, el nervio femoral y la rama genital
del nervio genitofemoral, por lo que se recomienda que
las grapas para fijar el material protésico se coloquen en
dirección medial al conducto deferente y nunca por den-
tro del triángulo de la muerte, ya que podría originarse
un gran sangrado.
ESTRUCTURAS NERVIOSAS
Los nervios que se encuentran en el área de disección
durante una plastia inguinal laparoscópica son el geni-
tofemoral con su división en genital y femoral, el femo-
rocutáneo medial y el lateral. Estos nervios se localizan
en el llamado “triángulo del dolor”, el cual está limitado
por los vasos espermáticos en la parte media, por el tracto
iliopúbico en la parte superior y por la pared pélvica en
la región lateral, con su vértice constituido por el orificio
 Anatomía posterior de la región inguinal. Visión laparoscópica
inguinal profundo. El triángulo del dolor se localiza late-
ral al triángulo de la muerte y contiene los nervios men-
cionados en el siguiente orden: de la parte medial a la
lateral están el nervio genital, el femoral —ambos ra-
mas del nervio genitofemoral—, el nervio femorocutá-
neo medial y el nervio femorocutáneo lateral.
El nervio genitofemoral se origina de las raíces ner-
viosas L1 y L2, corre por el músculo psoas y se divide
en las ramas genital y femoral antes de llegar al orificio
inguinal profundo. La rama genital continúa a lo largo
del músculo psoas, penetra en el tracto iliopúbico y se
une al cordón espermático a nivel del orificio inguinal
profundo. Esta rama genital proporciona inervación
sensitiva a la piel del escroto y a la cara medial del mus-
lo, y le brinda inervación motora al músculo cremáster.
La rama femoral del nervio genitofemoral sigue al mús-
culo psoas más lateralmente y corre por debajo del trac-
to iliopúbico, brindando sensibilidad a la cara anterior
proximal del muslo.
El nervio femoral corre entre el músculo psoas y el
iliaco, en dirección lateral y profunda a la arteria iliaca
externa, pasando por debajo del tracto iliopúbico. Al lle-
gar a la parte superior del muslo se divide en dos ramas:
el nervio femorocutáneo intermedio o anterior y el ner-
vio femorocutáneo medial, los cuales dan sensibilidad
a las caras anterior y medial del muslo, respectivamen-
REFERENCIAS
1. Arregui ME: Surgical anatomy of the preperitoneal fasciae
and posterior transversalis fasciae in the inguinal region.
Hernia 1997;1:101--110.
2. Skandalakis JE: Anterior abdominal wall. En: Skandalakis
JE, Gray SW, Mansberger AR et al. (eds.): Hernia: surgical
anatomy and technique. Nueva York, McGraw--Hill, 1989.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
145
te. El nervio femorocutáneo lateral emerge de la cara la-
teral del músculo psoas en su porción media y corre a
través del iliaco hacia la espina iliaca anterosuperior,
pasando por debajo de la porción lateral del tracto ilio-
púbico. Este nervio le brinda sensibilidad a la cara late-
ral del muslo, y si llegara a lesionarse produciría el sín-
drome de meralgia parestésica.
Tener presentes e identificar los triángulos de la
muerte y del dolor es muy importante para evitar lesio-
nes vasculares y nerviosas. Por lo tanto, nunca se colo-
carán grapas, no se darán puntos y no se utilizará caute-
rio por debajo del tracto iliopúbico. Si es necesario
colocar una grapa o dar un punto de fijación se tendrá
que hacer por arriba del tracto iliopúbico, es decir, sobre
el músculo transverso del abdomen. La lesión de estruc-
turas nerviosas en el triángulo del dolor puede ocasionar
paresias, parestesias o neuralgias posoperatorias, que en
ocasiones son causa de incapacidad severa.
Otros nervios importantes de la región inguinal son
el nervio ilioinguinal y el nervio iliohipogástrico. Estos
nervios emergen de la cavidad abdominal, arriba de la
cresta iliaca, y se pueden lesionar durante una plastia la-
paroscópica en el momento de colocar profundamente
las grapas o tackers para fijar la malla, especialmente si
se realiza una maniobra bimanual vigorosa durante el
engrapado.
3. Puri V, Felix E, Fitzgibbons RJ Jr: Laparoscopic vs. con-
ventional tension--free inguinal herniorraphy: 2005 SAGES
Annual Meeting debate. Surg Endosc 2006;20:1809--1816.
4. Neumayer L, Giobbie HA, Jonasson O et al.: Open mesh
versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia. N Engl J
Med 2004;350:1819--1827.
146 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 15)

Exploración física de la región
inguinal y crural
Fernando Carbonell Tatay
¿CÓMO SE DIAGNOSTICA UNA HERNIA?
La hernia inguinocrural continúa siendo, incluso a co-
mienzos del siglo XXI, una patología que en la mayoría
de los casos puede diagnosticarse de manera simple con
la exploración clínica, que constituye el examen directo
del paciente.
Muchos dolores inespecíficos en esa región, o inclu-
so alguna más alta, se deben al inicio de la aparición
posterior de una hernia, por lo que es muy importante
explorar bien los orificios de la ingle.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Una buena exploración permite diferenciar otras pato-
logías de la región, como la presencia de ganglios linfá-
ticos aumentados de tamaño que pueden aparecer en
afecciones hematológicas graves, enfermedad de Hodg-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
kin, metástasis, algunas enfermedades venéreas y reac-
ciones a infecciones de la piel o heridas tórpidas del
miembro inferior.
Si existe sospecha de hidrocele y dudas de hernia in-
guinoescrotal la transiluminación de la región con una
linterna potente es positiva para el primero, pero la luz
no traspasa la hernia, aunque algunas veces los dos pro-
cesos coexistan.
147
Capítulo 16
SITUACIONES QUE PUEDEN
ENFRENTARSE
Una hernia reductible es la que permite que su saco o su
contenido puedan devolverse a la cavidad abdominal; la
hernia puede entrar y salir, y casi siempre sale con la hi-
perpresión del abdomen.
Una hernia irreductible o incarcerada no puede de-
volverse al interior de la cavidad, pero no hay inflama-
ción del saco o su contenido ni dificultad en su riego
sanguíneo; generalmente está siempre fuera y sólo cau-
sa molestia por el bulto que aparece en la región, porque
no hay compromiso del tránsito intestinal y su evolu-
ción es larga.
Una hernia estrangulada es una hernia irreductible
que suele presentarse de forma aguda y causar dolor por
la falta de riego sanguíneo; es el dolor agudo de la isque-
mia que puede acompañarse de oclusión intestinal si
compromete un asa, lo cual crea una situación de urgen-
cia quirúrgica que se debe resolver de inmediato. La
hernia de Richter es una hernia estrangulada donde el
anillo constrictor atrapa una parte de la pared de un asa
intestinal, que puede ocasionar gangrena sin signos de
obstrucción intestinal. El contenido del saco herniario
puede sospecharse luego de hacer el examen físico. El
epiplón proporciona un tacto plástico y nodular, y la
presencia de un asa intestinal se sospecha al palpar el
saco o al reducirse su contenido, debido al gas y al ruido
peristáltico característico de la misma.
148 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 16)

4
5
2

3
7
6

2
8

Figura 16--2. Puntos anatómicos y de proyección hacia la

Figura 16--1. 1. En la ingle derecha se observa una protube-
rancia elíptica de una hernia inguinal indirecta que des-
ciende al escroto. 2. En la izquierda se observa una protru-
sión globular que corresponde a una hernia inguinal directa.
EXAMEN DEL CONDUCTO
INGUINAL EN EL HOMBRE
piel de una hernia inguinal indirecta, directa y crural. 1. Espi-
na iliaca anterosuperior. 2. Hernia indirecta. 3. Hernia direc-
ta. 4. Orificio inguinal interno. 5. Línea, ligamento inguinal.
6. Hernia crural. 7. Vasos femorales. 8. Pubis.
ciendo que el paciente ejerza fuerza con el vientre (figu-
ra 16--3); se notará cómo sobre la punta del dedo se pro-
pulsan el saco y su contenido en forma de una masa
alargada y elíptica si se trata de una hernia indirecta. La
hernia inguinal directa casi nunca desciende al escroto,
no se propulsa a través del orificio inguinal interno y la

Muchas veces la simple inspección de la zona es sufi-

ciente para hacer el diagnóstico, gracias a los relieves en
la piel o asimetrías que aparecen cuando el paciente está 1
en reposo y cuando tose (figuras 16--1 y 16--2). Convie-
ne llevar a cabo la exploración con el paciente de pie.
2

Exploración del paciente y diferenciación

de una hernia inguinal directa de una 3
hernia indirecta

En primer lugar hay que ocuparse del examen físico del

hombre, que con mayor frecuencia padece una hernia y
cuya exploración es más sencilla por la constitución
anatómica de la región. Esta maniobra resulta siempre
molesta para el paciente que se va a explorar, por lo que
debe hacerse con cuidado y delicadeza. El dedo del exa-
minador (de preferencia con el paciente de pie, aunque
puede hacerse en decúbito supino) se dirige a la parte
más baja del escroto y se invagina hacia el conducto in- Figura 16--3. Técnica para invaginar el escroto y palpar el
guinal. Si se invagina lo suficiente se puede palpar el conducto inguinal. 1. Espina iliaca anterosuperior. 2. Liga-
anillo interno a través del anillo inguinal externo, ha- mento inguinal. 3. Anillo inguinal externo.

sensación de choque con el dedo proviene de la pared
posterior. Si no se tiene demasiada experiencia muchas
veces es difícil diferenciar los dos tipos de hernia, y se
han descrito errores de apreciación en más de 50% de
los cirujanos que las exploran (Ralphs, 1980). La reduc-
tibilidad de una hernia debe comprobarse siempre con
el paciente en posición de decúbito.
EXPLORACIÓN DE LA REGIÓN CRURAL
La inspección de la región en los pacientes delgados
puede orientar hacia el diagnóstico de hernia crural de-
bido al relieve que aparecerá en dicha zona tras hacer to-
ser al paciente. Las relaciones anatómicas y referencias
de interés se muestran en la figura 16--4. La región cru-
ral no puede palparse tan bien como la inguinal. El ani-
llo del conducto crural difícilmente puede percibirse
por palpación en ausencia de hernia, pero debe notarse
la propulsión del saco en los dedos con la hiperpresión
abdominal provocada. Es más clara la situación cuando
se trata de hernias incarceradas o estranguladas, ya que
se palpan con más facilidad. La localización exacta se
relaciona con la arteria femoral y el ligamento inguinal,
1 a veces seguirse hacia dentro del conducto. Las situacio-
2 útil colocar la mano abierta a nivel del anillo interno;
3
4 la mano un impulso al descender el saco herniario a tra-
5 vés del extremo superior del conducto. Esta maniobra
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 16--4. Palpación de la región crural. El conducto cru-
ral está situado a dos traveses de dedo por dentro de la arte-
ria femoral e inmediatamente por debajo del ligamento in-
guinal. 1. Espina iliaca anterosuperior. 2. Arteria y vena fe-
morales. 3. Conducto crural. 4. Anillo inguinal externo. 5. Va-
rice safena.
Exploración física de la región inguinal y crural 149
por debajo de éste e inmediatamente después de la arte-
ria hacia el escroto en el hombre, o hacia los labios ma-
yores en la mujer. Para explorar bien la región primero
hay que delimitar el ligamento inguinal e identificar la
espina iliaca anterosuperior y la espina del pubis. A me-
dio camino, alrededor de estos dos puntos se perciben
las pulsaciones de la arteria femoral inmediatamente
por debajo del ligamento. Si se coloca el dedo índice de
la mano derecha encima de la arteria femoral derecha
del paciente el dedo medio quedará encima de la vena
femoral y el anular a nivel del conducto crural, encima
de la salida de la hernia. Debe distinguirse una posible
varice de la vena safena, que aparecería en la explora-
ción por debajo del anillo crural, y también una adeno-
patía crural (ganglio de Cloquet), en ocasiones inflama-
do por procesos en el miembro inferior o en la vecindad;
estas dos situaciones se reconocen con facilidad y no de-
ben confundirse con una hernia crural.
REGIÓN INGUINOCRURAL EN LA MUJER
La posible hernia crural se puede explorar en la mujer
de la misma manera que en el hombre, no así la explora-
ción de la región inguinal, porque no resulta posible in-
vaginar los labios, aunque por palpación del ligamento
inguinal y del pubis puede localizarse exactamente el ori-
ficio inguinal externo con el dedo índice. Cuando la pa-
ciente tose y tiene una hernia se puede percibir el saco y
nes de incarceración o estrangulación no deben ofrecer
ninguna duda. En la mujer una hernia indirecta incipien-
te resulta muy difícil de descubrir, por lo que a veces es
cuando la paciente tose se puede percibir en la palma de
resulta útil en el varón cuando un anillo externo muy pe-
queño impide introducir el dedo en el conducto.
HERNIAS PEQUEÑAS NO
DIAGNOSTICABLES POR
EXPLORACIÓN CLÍNICA
Tanto en hombres como en mujeres las hernias inguina-
les muy pequeñas o incipientes muchas veces no pueden
percibirse como masas prominentes que aparecen al to-
150 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
ser. Por este motivo se lleva a cabo una herniografía (so-
bre todo en EUA) que sirve para diagnosticarlas en pa-
cientes que presentan dolor persistente en la región.
Hasta donde se sabe, con los medios con que cuentan los
cirujanos preocupados por las hernias, en el resto del
mundo no es habitual practicar una herniografía ante es-
tas situaciones. En la actualidad no se practican ni se ha-
bla de ellas en ningún foro, por lo que son sustituidas por
exploraciones menos invasivas, como la tomografía, el
ultrasonido y la resonancia magnética nuclear, como se
verá en el capítulo correspondiente. Ante un dolor per-
sistente en la región inguinocrural sin otros hallazgos
REFERENCIAS
1. Von Bergmann E, von Mikulicz J: Tratado de cirugía clíni-
ca y operatoria. Tomo III. Barcelona, José Espasa, 1906.
2. Dunphy JE, Botsford TW: Manual de cirugía operatoria.
Exploración del paciente quirúrgico. México, Interamerica-
na, 1956.
(Capítulo 16)
debe pensarse en la posibilidad de que se trate de una
hernia “que aparecerá”, por lo que se deben explorar
muy bien los orificios herniarios, además de solicitar
pruebas radiológicas. En ocasiones los cirujanos son re-
queridos por los traumatólogos para operar osteopatías
del pubis en deportistas y futbolistas jóvenes, las cuales
se resuelven con una plastia de abductores, que es en
realidad una hernioplastia al estilo McVay. Durante la
exploración en la intervención se han encontrado mu-
chas veces pequeños sacos directos o debilidades de la
pared posterior. El cuadro doloroso inguinal de estos pa-
cientes mejora después de la intervención.
3. Nyhus M, Harkins N: Hernia. 1ª ed. Buenos Aires, Intermé-
dica, 1967.
4. Ralphs DN, Brain AJ, Grundy DJ et al.: How accurately
can direct and indirect inguinal hernias be distinguished? Br
Med J 1980;280:1039.

Clasificación de las hernias inguinales
Juan Carlos Mayagoitia González
INTRODUCCIÓN
Durante muchos años la forma de identificar los dife-
rentes tipos de hernias que pueden presentarse en la in-
gle no cambió, ni se la consideró tan trascendente como
para dedicarle un capítulo de un libro o un artículo de
una revista médica.
Cuando se clasifica cualquier situación o enferme-
dad en medicina hay que hacerse las siguientes pregun-
tas: ¿para qué debe hacerse una clasificación?, ¿la clasifi-
cación tiene utilidad práctica?, ¿cuál clasificación debe
usarse? y la más importante: ¿modifica la clasificación
el plan terapéutico? En el presente capítulo se intentará
proporcionar respuesta a todas estas interrogantes.
El primer intento serio para clasificar las hernias se
debe a Kaspar Stromayr, quien en 1559 publicó un atlas
de cirugía herniaria y oftalmológica intitulado Práctica
copiosa, el cual consta de 500 páginas y 186 ilustracio-
nes que en la actualidad se consideran clásicas en la his-
toria de la cirugía herniaria. Stromayr clasificó las her-
nias de acuerdo con el sitio donde se originaba el
defecto y, de acuerdo con su descripción, existen las
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
hernias indirectas, cuyo defecto se origina en el anillo
inguinal interno, y las hernias directas, donde el defecto
se encuentra en el piso de la ingle, por una debilidad o
laxitud de la fascia transversalis. Un saco indirecto y un
defecto directo en la misma ingle constituyen una her-
nia mixta o en pantalón. En las hernias femorales el saco
herniario protruye por el anillo femoral y en las hernias
crurales el defecto herniario se localiza a través del liga-
mento lacunar o de Gimbernat, en un sitio diferente al
anillo femoral.
151
Capítulo 17
Hay que reconocer que esta clasificación es acertada
y simple, e implica una ventaja para los cirujanos, pues
es fácil de recordar y define claramente el sitio del de-
fecto herniario. Sin embargo, para fines de estandarizar
los resultados de las diferentes técnicas existentes se te-
nía el problema de que era lo mismo una hernia indirecta
con un saco herniario pequeño y un anillo interno nor-
mal o ligeramente dilatado que una hernia indirecta en
la que el saco llegaba hasta el escroto con destrucción
de todo el piso inguinal. Se sabe que desde antes de las
plastias sin tensión había diferentes índices de recidivas
de acuerdo con el tipo de hernia y que el tratamiento de-
bía ser individualizado con base en tal clasificación.
Esto originó que, sin cambiar la esencia de la clasifica-
ción tradicional que se sigue utilizando como referen-
cia, se propusieran varias clasificaciones para identifi-
car el grado de afectación del orificio herniario y del
tamaño del saco, para hacer grupos más homogéneos a
la hora de efectuar un estudio comparativo.1
Los intentos por mejorar la clasificación tradicional
los iniciaron Harkins en 1958 (grado I: indirectas en in-
fantes; grado II: indirectas simples; grado III: interme-
dias directas o indirectas, y grado IV: avanzadas femo-
ral y recurrentes) y Casten en 1967. Más tarde, en 1970,
Halverson y McVay intentaron efectuar una diferencia-
ción anatómica y funcional de los distintos grados de
afectación en cada una de las variedades de hernias in-
guinales1,2 (pequeña indirecta, mediana indirecta, gran-
de directa o indirecta, femoral y combinada); sin embar-
go, dichos autores no lograron la aceptación universal
que esperaban. Lichtenstein propuso su propia clasifi-
cación en 1987, pero también fue intrascendente (indi-
recta, directa, piso completo, medio piso lateral, medio
piso medial, diverticular, femoral, combinadas y otras).
152 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Puede mencionarse que la primera clasificación con-
temporánea y trascendente de las hernias inguinales fue
la propuesta en 1986 por Gilbert, quien estableció una
de las clasificaciones de más fácil aplicación con base
en los hallazgos transoperatorios del defecto herniario,
la competencia del anillo interno y la integridad de la
fascia transversalis. Mencionó cinco tipos, de los cua-
les tres eran de tipo indirecto y dos de tipo directo.
Como se ve, es fácil de recordar, se guía por la anatomía
y hace una diferenciación de acuerdo con el tamaño del
defecto herniario. El defecto o la desventaja de esta cla-
sificación consisten en que no incluye la clasificación
de las hernias mixtas, femorales ni recidivantes.1--3
En 1991 Nyhus introdujo una clasificación con base
en hallazgos transoperatorios, igual que Gilbert. Refirió
cuatro tipos: I y II para hernias indirectas, III para los de-
fectos del piso inguinal — subclasificados en a para las
hernias directas, b para las indirectas grandes con des-
trucción del piso inguinal y c para las femorales— y IV
para todas las hernias recurrentes —subclasificadas en a,
b, c y d para las hernias directas, indirectas, femorales y
mixtas, respectivamente.1,3 Esta clasificación diferencia
bien entre los tipos de hernia, el tamaño del defecto her-
niario y las condiciones del piso inguinal. Su desventaja
se centra en el hecho de que es un poco compleja, porque
incluye subtipos y utiliza términos subjetivos como nor-
mal, grande, pequeño, dilatado y desplazado, que cada
cirujano interpreta de diferente manera, lo que hace que
no sea totalmente similar en cada serie.
En 1993 Rutkow y Robbins modificaron y mejoraron
la clasificación de Gilbert al agregar el tipo VI para defi-
nir las hernias mixtas o en pantalón, y el tipo VII para
las hernias femorales. Cuando se trata de hernias recu-
rrentes se utiliza la misma clasificación, pero se agrega
el hecho de que es recurrente.2 Es fácil de recordar y ob-
jetiva, aunque le faltaría hacer una diferenciación entre
los diferentes tipos de hernias recidivantes. Ésta y la de
Nyhus son las de más aceptación en la actualidad.
En 1993 Bendavid propuso una clasificación de
acuerdo con tres criterios: tipo (type), etapa (staging) y
dimensiones (dimension), o TSD. En ella refiere cinco
tipos, cada uno con tres etapas, y la dimensión del defec-
to se expresa en centímetros. Pueden agregarse las letras
m, l, c o e si su localización es medial, lateral, central o
si ocupa la totalidad de la región inguinal, respectiva--
mente.3 Esta clasificación es muy completa en cuanto a
las diferentes modalidades y variedades de hernia ingui-
nal, pero es compleja, poco práctica, difícil de recordar
y ha demostrado diferencias significativas en la aprecia-
ción de cada cirujano al tratar de utilizarla.
Schumpelick y su grupo, en Aachen, Alemania, pro-
pusieron la clasificación Aachen--Schumpelick, que re-
(Capítulo 17)
fería L para las hernias laterales o indirectas, M para las
mediales o directas, y F para las femorales. A cada una
de ellas se le agrega un grado de acuerdo con el tamaño
del defecto herniario: grado I para las menores de 1.5 cm
de diámetro, grado II para las de 1.5 a 3 cm y grado III
para las de más de 3 cm. Esta clasificación es simple,
pero no menciona el tamaño del saco herniario ni de las
hernias combinadas ni recurrentes, por lo que práctica-
mente se utiliza muy poco.
En 1998 el grupo europeo encabezado por Stoppa y
Chevrel propuso una clasificación basada en la ya exis-
tente de Nyhus, a la que se le agregan factores “agravan-
tes”. Las hernias de tipo 1 y 2 son indirectas, las de tipo
3 son directas, femorales e indirectas con destrucción
del piso inguinal, y las de tipo 4 corresponden a las her-
nias recurrentes. Los factores agravantes corresponden
a la edad, la actividad, las deficiencias de colágena, el
estreñimiento, la obesidad y la enfermedad prostática,
pulmonar o vesical.3 Igual que ocurrió con las ventajas
y desventajas de la clasificación de Nyhus, el agregar
dichos factores de riesgo no demostró su aplicación
práctica.
En 1999 Robert Zollinger Jr.4 presentó su “Clasifica-
ción unificada” ante la Sociedad Americana de Hernias
(AHS) para su uso universal. Tiene siete tipos: I para in-
directas pequeñas, II para indirectas grandes, III para di-
rectas pequeñas, IV para directas grandes, V para com-
binadas —a para las de predominio indirecto, b para las
de predominio similar en ambas y c para las de predomi-
nio directo—, VI para femorales y 0 para cualquier otro
tipo. No obstante, hasta el momento no se ha logrado su
uso y unificación.
El último intento de clasificación se debe a la Socie-
dad Europea de Hernia (EHS)5 en 2007, donde los prin-
cipales cirujanos dedicados al manejo de las hernias
describieron la clasificación de la EHS para hernias in-
guinales, refiriéndola como simple y fácil de recordar.
Se basa en tres variables: localización (L: lateral, M:
medial y F: femoral), cirugía previa (P: primarias y R:
recurrentes) y el tamaño del defecto herniario tomando
como referencia el grosor de la punta de un dedo índice
(1.5 cm). Además, por vía laparoscópica esta medida es
la misma de las ramas de casi todos los graspers o pin-
zas laparoscópicas, que indica las veces que cabría di-
cho dedo índice en el defecto. Es una clasificación
recién publicada y falta saber cuál será el grado de acep-
tación y las desventajas que tendrá.
Los intentos por tener una clasificación universal-
mente aceptada se tornan difíciles debido en parte a los
intereses de tipo personal y comercial. Los consensos
entre la Sociedad Americana de Hernias y la Sociedad
Europea de Hernias (AHS y EHS) iniciados en Toronto,
 Clasificación de las hernias inguinales 153

Canadá, en el año 2000, aún no han conducido a la unifi-
cación deseada, y sólo han logrado confundir acerca del
criterio que debe aplicarse. Hasta ahora la clasificación
de Nyhus y la de Gilbert modificada por Rutkow y Rob-
bins parecen ser las más recomendadas, y son las que se
refieren en la mayoría de las citas bibliográficas.
CORRIENTE DE ESTANDARIZACIÓN
E INDIVIDUALIZACIÓN
Una vez que se entiende la utilidad de clasificar las her-
nias inguinales hay que enfrentarse a una controversia,
entendible en cierta forma, creada por los diseñadores
de cada una de las técnicas de reparación de hernias in-
guinales (encabezados por Rutkow, Gilbert, Kugel,
etc.), quienes se apegan a la corriente de la estandariza-
ción que menciona que, independientemente del tipo de
hernia que se presente, el manejo será siempre con la
misma técnica (Rutkow propone la técnica del mesh--
plug para todas, sin importar el tipo, lo mismo que Gil-
bert el PHS o UHS, Amid la Lichtenstein, etc.), y adu-
cen que estas clasificaciones sólo deben ser usadas para
comparar los resultados de cada tipo de hernia con las
diferentes técnicas.3
Por otro lado se encuentran los cirujanos o herniólo-
gos que no han diseñado ninguna técnica específica (in-
cluidos Nyhus, Bendavid, etc.), quienes recomiendan
que las clasificaciones se utilicen para individualizar la
técnica de reparación (corriente de individualización), de
acuerdo con el tipo específico de hernia que presente cada
paciente,3 lo cual parece ser una conducta más mesurada.
A continuación se describen de manera detallada las
principales clasificaciones de las hernias inguinales.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
S IIIb: hernia indirecta con dilatación importante
del anillo inguinal interno.
S Pared posterior involucrada.
S Hernia inguinoescrotal y hernia en pantalón.
S IIIc: hernia femoral.
S Tipo IV: hernias recurrentes.
S IVa: hernia directa.
S IVb: hernia indirecta.
S IVc: hernia femoral.
S IVd: combinación de cualquiera de ellas.
CLASIFICACIÓN DE GILBERT
(FIGURA 17--1)
S Tipo I: indirecta, anillo interno apretado con saco
peritoneal de cualquier tamaño.
S Tipo II: indirecta, anillo interno menor de 4 cm.
S Tipo III: indirecta, anillo interno mayor de 4 cm,
saco peritoneal con componente de deslizamiento
o escrotal, desplazamiento de vasos epigástricos.
S Tipo IV: directa, defecto del piso inguinal.
S Tipo V: directa, defecto diverticular del piso no
mayor de 2 cm de diámetro.
CLASIFICACIÓN DE GILBERT
MODIFICADA POR RUTKOW Y ROBBINS
(FIGURA 17--2)
S Tipos I a V: sin modificaciones a la clasificación
anterior.

CLASIFICACIÓN DE NYHUS

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

S Tipo I: hernias inguinales indirectas, anillo ingui-
nal interno de diámetro normal, pared posterior
normal, saco herniario que alcanza la porción me-
dia del canal inguinal.
S Tipo II: hernias inguinales indirectas, anillo ingui-
nal interno dilatado, pared posterior normal, vasos
epigástricos no desplazados.
Tipo 4 Tipo 5
S Tipo III: defectos de la pared posterior.
S IIIa: hernia inguinal directa pequeña o grande. Figura 17--1. Clasificación de Gilbert.
154 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 17)

Tipo Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3

Anterolateral
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3
II

Anteromedial

Tipo 4 Tipo 5
III

Posteromedial

IV
Tipo 6 Tipo 7
Figura 17--2. Clasificación de Gilbert modificada por Rut-
kow y Robbins.
Posterolateral

V
S Tipo VI: hernia mixta, directa e indirecta (en pan-
talón).
S Tipo VII: hernias femorales.

Anteroposterior

CLASIFICACIÓN DE BENDAVID Figura 17--3. Clasificación de Bendavid.

(FIGURA 17--3)

S Etapa 3: se extiende desde la vena femoral hasta

S Tipo I: anterolaterales (indirectas).
S Etapa 1: se extiende desde el anillo inguinal
profundo hasta el anillo inguinal superficial.
S Etapa 2: va más allá del anillo inguinal superfi-
cial, pero no hacia el escroto.
S Etapa 3: alcanza el escroto.
S Tipo II: anteromediales (directas).
S Etapa 1: permanece dentro de los confines del
conducto inguinal.
S Etapa 2: va más allá del anillo inguinal superfi-
cial pero no al escroto.
S Etapa 3: alcanza el escroto.
S Tipo III: posteromediales (femoral).
S Etapa 1: ocupa una porción del trayecto que hay
entre la vena femoral y el ligamento lacunar.
S Etapa 2: corre en todo el trayecto que hay entre
la vena femoral y el ligamento lacunar.
el tubérculo púbico (recurrencias, destrucción
del ligamento lacunar).
S Tipo IV: posterolateral (prevascular).
S Etapa 1: medial a la vena femoral (hernias de
Cloquet y Laugier).
S Etapa 2: localizada a nivel de los vasos femora-
les (hernias de Velpeau y Serafín).
S Etapa 3: lateral a los vasos femorales (hernias
de Hesselbach y Partridge).
S Tipo V: anteroposterior (inguinofemoral).
S Etapa 1: levanta o destruye una porción del li-
gamento inguinal, entre la cresta púbica y la
vena femoral.
S Etapa 2: levanta o destruye el ligamento ingui-
nal, desde la cresta púbica hasta la vena femoral.
S Etapa 3: destruye el ligamento inguinal, desde
la cresta púbica hasta un punto lateral a la vena
femoral.
 Clasificación de las hernias inguinales 155

Cuadro 17--1. Clasificación de hernias

inguinales de la European Hernia Society
(cortesía de la EHS)
Primaria Recurrente
0 1 2 3 X
I. Indirecta pequeña
L
II. Indirecta grande
M
F

CLASIFICACIÓN UNIFICADA DE
III. Directa pequeña ZOLLINGER JR. (FIGURA 17--4)
IV. Directa grande

I. Indirecta pequeña.
II. Indirecta grande.
III. Directa pequeña.
IV. Directa grande.
A B C V. Combinada.
V. Combinada a. Predomina la indirecta.
b. La hernia directa y la hernia indirecta son si-
0 milares.
Otras c. Predomina la directa.
Cualquiera no clasificada arriba por número
Femoral--indirecta o directa VI. Femoral.
Femoral--indirecta más directa
Masiva > 8 cm (4 dedos) de defecto inguinal S Otras.
Prevascular

VI. Femoral
Figura 17--4. Clasificación de Robert Zollinger Jr.
CLASIFICACIÓN DE LA EUROPEAN
HERNIA SOCIETY (CUADRO 17--1)
Se agrega el diámetro (D) mayor del defecto en centí-
metros. Se agregan las letras m, l, c o e (S) de acuerdo
con su localización medial, lateral, central o toda la lon-
gitud de la pared posterior, respectivamente. L: lateral--indirecta.
M: medial--directa.
F: femorales.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

CLASIFICACIÓN DE P: primarias.
R: recurrentes.
AACHEN--SCHUMPELICK
0. No caben la punta del dedo índice o la rama del
grasper por el defecto herniario.
S L: lateral (indirecta). 1. La punta del dedo índice o la rama del grasper
S M: medial (directa). caben una vez en el defecto.
S F: femoral. 2. La punta del dedo índice o la rama del grasper
S Grado I: anillo < 1.5 cm. caben dos veces en el defecto.
S Grado II: anillo entre 1.5 y 3 cm. 3. La punta del dedo índice o la rama del grasper
S Grado III: anillo > 3 cm. caben tres veces en el defecto.
156 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
REFERENCIAS
1. Rutkow IM, Robbins AW: Aspectos demográficos de clasi-
ficación y socioeconómicos en la reparación de hernia en Es-
tados Unidos. Clin Quir N Am 1993;3:443--458.
2. Rutkow IM, Robbins AW: Sistema de clasificación y her-
nias inguinales. Clin Quir N Am 1998;6:1051--1060.
3. González OA, Lancaster JB, Robles PP, Álvarez QR: Cla-
(Capítulo 17)
sificación anatómica de las hernias inguinales. Cir Gral
1998;1(Supl 1):9--11.
4. Zollinger RM Jr: A unified classification for inguinal her-
nia. Hernia 1999;3:195--200.
5. Mizerez M et al.: The European Hernia Society groin hernia
classification. Hernia 2007;11:113--116.
 Capítulo 18
Etiopatogenia de las hernias inguinales
Ricardo Zugaib Abdalla, Walter Erwin M. Mittelstaedt

INTRODUCCIÓN compleja y variable, posee actividades muy diversas

desde su formación. La enfermedad o falla funcional de
una de sus capas es suplida por la capa inmediata, que
evita que surja una hernia.
La presencia de hernias inguinales primarias con persis- En esta pared están las áreas de mayor incidencia de
tencia del conducto peritoneovaginal y, por lo tanto, con hernias descritas por Hesselbach y Hessert; constituyen
una comunicación entre el abdomen y el perineo, es fá- un trígono inguinal que resalta los aspectos anatómicos
cil de entender y de explicar. propios, junto con la dinámica de sus acciones. Por el
Las hernias inguinales sin saco herniario peritoneal, trígono inguinal (Hessert) pasan todas las hernias ingui-
las presentes en las mujeres, las de contenido graso o li- nales (figura 18--1).
pomatoso, las no reconocidas clínicamente y las de
comportamiento difícil tienen una etiología difícil de
explicar y de diagnosticar.
Los diversos niveles anatómicos de la pared abdomi-
nal, formada por varios y diferentes tejidos de distintas
estructuras anatómicas, muestran la complejidad de los
posibles factores implicados en la falta de integridad de
la caja abdominal y de su capacidad para mantener su
contenido. Esta capacidad puede estar comprometida
por vicios posturales, pérdida del tono muscular, obesi-
dad, desnutrición, aumento de la presión intraabdomi-
nal, enfermedades concomitantes y envejecimiento.
Los factores etiopatogénicos responsables de la apa-
rición de las hernias inguinales primarias, sean congéni-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tas o adquiridas, son de origen múltiple. Algunos auto- Hessert

res sugieren alteraciones bioquímicas (metabólicas) o
mecánicas en la región inguinal que predisponen a la
aparición de este tipo de enfermedad. El hábito tabáqui-
Hesselbach
co, tratamientos que comprometen el metabolismo,
procesos inflamatorios debilitantes y cambios estructu-
rales de la matriz extracelular por causas externas fue-
ron asociados como causas metabólicas que predispo- Figura 18--1. Trígono inguinal de Hessert, por donde pasan
nen a la patología herniaria. todas las hernias inguinales, y su relación con la descripción
La pared posterior del canal inguinal, de estructura del triángulo de Hesselbach.

157
158 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
FISIOLOGÍA DE LOS TRÍGONOS
DE HESSERT Y HESSELBACH
En un individuo sano actúan dos mecanismos para pre-
servar la integridad del canal inguinal y prevenir la pro-
trusión o herniación del contenido abdominal a través
de su piso (Nyhus y col., 1991). El primero de ellos se
encuentra a nivel del anillo profundo, y resulta de la ac-
ción de dos músculos: el transverso abdominal y el obli-
cuo interno. Gracias a una cinta de la fascia transversa-
lis, adherida alrededor de este anillo, existe un refuerzo
de sus márgenes medial e inferior. Macleod (1945) des-
cribió una capa doble de fascias alrededor del cordón,
parecida a un suspensorio, a la que llamó “ligamento
suspensorio del cordón inferior y medio” del anillo pro-
fundo. Cuando el músculo transverso abdominal se
contrae origina tracción en la fascia transversalis en
sentido craneal y lateral, cerrando el anillo profundo al-
rededor de los elementos del cordón, sustentado por el
músculo oblicuo interno (figura 18--2). Para que dicha
acción tenga el efecto deseado es necesario que la fascia
transversalis y sus estructuras estén libres y movibles
debajo de la musculatura del oblicuo interno y del trans-
verso abdominal.
En 1929 McGregor describió un esfínter muscular
completo alrededor del anillo profundo, compuesto por
Figura 18--2. Mecanismo de protección del anillo inguinal
profundo mediante un ligamento suspensorio del cordón
(área de la flecha).
(Capítulo 18)
Figura 18--3. Mecanismo de protección del piso y triángulo
de Hessert por la contracción de los músculos transverso y
oblicuo interno.
fibras del músculo oblicuo interno, pero otros autores,
como Blunt, en 1951, cuestionan la individualidad de
esta estructura. Sobre el cierre del anillo profundo este
autor defiende que la función del músculo transverso
abdominal es más importante que la del oblicuo interno
porque, además de dislocarlo lateralmente, ejerce trac-
ción en toda la pared posterior del canal inguinal, gra-
cias a las inserciones en su fascia.
El segundo mecanismo de protección del canal in-
guinal es el mecanismo de cierre de los músculos trans-
verso y oblicuo interno (figura 18--3). Esta área, locali-
zada en la ingle, fue descrita por Hessert en 1913, y está
limitada por el borde libre de los músculos oblicuo in-
terno y transverso del abdomen (superior), el ligamento
inguinal (inferior) y el borde lateral del músculo recto
del abdomen (medial y base del triángulo). En su ángulo
superior está incluido el anillo inguinal profundo. En
condiciones anatómicas normales el borde inferior de
los músculos oblicuo menor y transverso en su inserción
en la vaina del músculo recto abdominal es bajo y próxi-
mo al pubis. Cuando estos dos músculos se contraen
aproximan su borde inferior (libre) al ligamento ingui-
nal y al tracto iliopúbico (Thomson), cerrando el trígono
de Hessert o trígono inguinal. La intención del autor era
describir la estructura combinada de los músculos obli-
cuo y transverso de la ingle, llamada tendón conjunto.
En 1923 Keith describió este cierre como el del diafrag-
ma de una cámara fotográfica. Como él, Zimmerman,
Cherner, Anson y col. defendieron ese efecto de barrera
en la actividad de dichas capas musculoaponeuróticas.
Bassini también escribió sobre la importancia que tiene
el mecanismo de válvula de los músculos formadores
del anillo inguinal.
A pesar de eso, cuando la inserción de los músculos
es más alta y ocurre a una distancia variable del pubis,

Figura 18--4. Región inguinal disecada de un cadáver para
realizar las mediciones del triángulo de Hessert.
el mecanismo de cierre puede ser incompleto (el área
del trígono se hace más grande) e insuficiente para con-
tener la presión de las vísceras.
En un estudio anatómico se midió y comparó el área
del trígono inguinal (Hessert) en cadáveres frescos sin
hernia (figura 18--4) con la misma región de pacientes
sometidos a hernioplastia inguinal. Se examinaron 73
cadáveres por muerte violenta, sin preparación con for-
mol y con menos de 15 h post mortem sin rigidez cada-
vérica, con un total de 132 áreas medidas. Estas medidas
fueron comparadas. En el otro grupo de 115 pacientes
operados de hernia inguinal se midió la misma región,
con un total de 130 mediciones. La media de edad fue
de 33 años en los cadáveres y de 44 años en los pacientes
con hernia. La media de peso/talla fue de 70 kg/1.68 m
en ambos grupos.
El promedio del área correspondiente al trígono fue
de 2.95 cm2 (1.37 a 5.92 cm2) en los cadáveres y de 8.97
cm2 (2.28 a 29.62 cm2) en los pacientes, con una dife-
rencia estadísticamente significativa (p < 0.001). Eso
comprueba que el área es tres veces mayor en los pa-
cientes con enfermedad herniaria inguinal, sobre todo
directa (clasificación de Nyhus IIIa), lo cual proporcio-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
na un factor de origen para el desarrollo de una hernia
directa y para el avance de las hernias indirectas ya for-
madas, cuyo inicio ocurre a nivel del anillo inguinal
profundo. El alargamiento o la disfunción del anillo
profundo a partir de la ineficacia del mecanismo de cie-
rre de las fibras de los músculos oblicuo interno y trans-
verso que lo rodean puede constituir otro factor de pre-
disposición para la formación de hernias indirectas.
Se concluyó que el tamaño del trígono inguinal, con-
forme a lo descrito por Hessert, es un factor importante
en la etiología de las hernias inguinales. El triángulo, tal
como lo describió Hessert, incluye en presencia de pato-
logía a las hernias directas e indirectas, lo cual no ocurre
Etiopatogenia de las hernias inguinales 159
en el triángulo descrito por Hesselbach un año después,
que sólo incluye las hernias directas.
PERSISTENCIA DEL CONDUCTO
PERITONEO VAGINAL, O DUCTO
DE NUCK, EN EL SEXO FEMENINO
Hessert, apegado al pensamiento de Coley y otros auto-
res de su época, consideraba el hecho de que una de las
causas más importantes de predisposición en todas las
hernias inguinales y en prácticamente la mayoría de las
hernias femorales era la existencia de una bolsa congé-
nita o preformada.
Con base en esto, el primer principio quirúrgico y
esencial para una cura radical de la hernia era la remo-
ción de dicha bolsa.
La persistencia del conducto peritoneovaginal (o
proceso vaginal) abierto puede observarse hasta en 80%
de los recién nacidos a término, y puede permanecer así
en la mitad de los niños hasta el primer año de vida. Su
cierre espontáneo se completa en el segundo año de
vida, pero se mantiene abierto hasta en 20% de la pobla-
ción adulta, sin indicios de desarrollo de hernia ingui-
nal. La hernia indirecta en los adultos no puede relacio-
narse con la abertura del proceso vaginal cuando
presenta estructuras musculoligamentosas de la región
inguinal íntegras y con buen funcionamiento.
En los niños, adolescentes y adultos jóvenes con el
conducto abierto puede entenderse que la comunicación
entre la cavidad abdominal y la región inguinal facilita-
rá la protrusión de las vísceras cuando los mecanismos
de protección citados funcionen inadecuadamente, so-
bre todo durante la actividad física intensa.
BIOLOGÍA DE LOS MECANISMOS
DE CONTENCIÓN A NIVEL
DEL ANILLO INGUINAL PROFUNDO
Los músculos oblicuo interno y transverso abdominal,
y sus aponeurosis y estructuras ligamentosas, incluido
el ligamento interfoveolar (Hesselbach) adherido a la
fascia transversalis, ejercen en conjunto una acción de
esfínter a nivel del anillo inguinal profundo que impide
la salida de vísceras o grasa preperitoneal (lipoma her-
niario).
Algunas veces la hernia indirecta está determinada
por la salida del lipoma herniario a nivel del anillo in-
guinal profundo.
160 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Esta acción de esfínter puede volverse insuficiente
por las causas anatómicas mencionadas o por alteracio-
nes estructurales en las fibras colágenas y elásticas, ce-
diendo a las presiones, alargando el anillo profundo y
dando inicio a una hernia indirecta. La simple presencia
de un cordón espermático que atraviese esa región de-
termina una mayor debilidad y un menor poder de con-
tención. Esto explica por qué las hernias inguinales son
mucho más frecuentes en los hombres que en las muje-
res (Ponka y col.).
Esto también explica la aparición de hernias inguina-
les indirectas en los ancianos en quienes el conducto pe-
ritoneovaginal se mantuvo abierto, aunque sin manifes-
tarse como hernia en un periodo más temprano de la
vida. Peacock y Madden asocian la aparición de hernias
indirectas en los ancianos con un defecto metabólico de
la colágena, y a dicha hernia la llaman adquirida debido
a que es resultado de más de un factor de predisposición.
A pesar de que se desconocen las causas, el resultado
final es la atenuación y hasta la ausencia de la fascia
transversalis donde se encuentra el defecto herniario,
que se limita al lado afectado.
Peacock hizo un llamado de atención acerca de la
inutilidad de aproximar las estructuras musculotendi-
nosas debilitadas y biológicamente alteradas atacadas
por la enfermedad herniaria. En eso residiría la causa
principal de recidiva.
Una alteración del colágeno, su degradación por la
acción descontrolada de proteasa y metaloproteasa,
constituye el factor más complicado en la etiología de
la enfermedad herniaria y justifica la utilización de ma-
terial protésico (mallas), colocado sin tensión, para res-
guardar el trígono inguinal (de Hessert) mediante la téc-
nica de Lichtenstein.
Rodrigues y col. demostraron que una hernia indirec-
ta está acompañada de un defecto adquirido en la sínte-
sis o en la degradación de colágeno, y sobre todo de alte-
raciones degenerativas en el sistema de fibras elásticas
de la fascia transversalis.
En los adultos la vaina del músculo recto abdominal,
próximo a la hernia, es más fina de lo normal, lo cual se
relaciona con la disminución de hidroxiprolina y, por lo
tanto, con el contenido de colágeno.
Los índices proliferativos de fibroblastos en esa vai-
na están reducidos hasta 50% en los pacientes con her-
nia.
Todo esto indica que cualquier alteración en el tejido
conjuntivo, sobre todo en su contingente fibroso, que
termine con una síntesis disminuida o una destrucción
aumentada, estará relacionada con el debilitamiento pa-
rietal y creará una predisposición a la enfermedad her-
niaria.
(Capítulo 18)
Las causas incluyen envejecimiento, inflamación
continua, tabaquismo (enfisema metastásico), deficien-
cias proteicas específicas (alfa1--antitripsina), deficien-
cias enzimáticas (lisil oxidasa y lisil hidroxilasa) y cola-
genosis (síndromes de Marfan y de Ehlers--Danlos,
osteogénesis imperfecta y cutis laxa).
Lo anterior permite deducir que la patología hernia-
ria inguinal en los adultos se comporta como una verda-
dera fibropatía y una enfermedad del tejido conjuntivo
(colagenosis), o más bien de los fibroblastos, responsa-
bles de la deficiencia de matriz en el tejido.
ALTERACIONES MECÁNICAS
Los esfuerzos físicos con aumentos repetidos de la pre-
sión intraabdominal sobre la región inguinal, casi siem-
pre desencadenados por tos crónica, constipación intes-
tinal, obesidad, prostatismo o múltiples partos, pueden
constituir factores desencadenantes de la enfermedad
herniaria en personas con predisposición, en sujetos con
una fascia transversalis débil o en individuos con un
piso inguinal desprotegido.
Al parecer, el estímulo crónico e intermitente sobre
la musculatura inguinal ejerce una influencia significa-
tiva para el desarrollo espontáneo de la hernia.
Por otra parte, muchos pacientes relatan un episodio
específico de esfuerzo muscular repentino durante el
cual surge una incomodidad (dolor) en la ingle que coin-
cide con la aparición de señales y síntomas de la enfer-
medad.
Existe una asincronía entre la contracción de la mus-
culatura del abdomen, que aumenta la presión intraab-
dominal al mismo tiempo que descienden tardíamente
los músculos oblicuo interno y transverso en dirección
al ligamento inguinal, desprotegiendo momentánea-
mente el piso del canal, que queda contenido en la fascia
transversalis.
Por otro lado, la incidencia de hernia inguinal en las
personas que se dedican al fisicoculturismo no es mayor
que en la población normal, ya que están condicionadas
físicamente para ejecutar dichos esfuerzos de manera
progresiva (sincrónica). En estos casos el aumento de la
presión intraabdominal es secundario a la contracción
muscular, por lo que el piso inguinal queda protegido de
manera adecuada.
Por otro lado, cuando existe un aumento primario de
la presión intraabdominal, derivado de la elevación in-
sidiosa de la presión hidrostática del líquido peritoneal
(como ocurre en las ascitis por cirrosis hepática, en la

insuficiencia renal crónica y en los procedimientos dia-
líticos, CAPD), dicha presión va a encontrar una pared
abdominal relajada y, en consecuencia, un piso inguinal
desprotegido de musculatura.
Durante el embarazo también pueden aparecer her-
nias; sin embargo, desaparecen después del parto. Aun-
que el volumen uterino aumente no habrá un aumento
proporcional de la presión intraabdominal, porque la
pared abdominal acompaña al crecimiento uterino y se
amplía en todos sus diámetros, igual que los anillos
(umbilical, inguinal, etc.).
Con la reducción del volumen uterino y del abdomen
esas grietas o defectos tienden a cerrarse nuevamente.
Por eso la corrección de hernias durante la gravidez es-
taría indicada sólo en presencia de una obstrucción, lo
cual es poco frecuente, ya que el útero grávido se inter-
pone entre la pared abdominal y los intestinos, y cubre
los puntos vulnerables, evitando complicaciones.
En resumen, es posible que la etiopatogenia mecáni-
ca de la hernia inguinal, al menos en los adultos, pueda
ejemplificarse con la siguiente ecuación:
Hernia = presión/fibras
Donde presión significa la fuerza intraabdominal (pri-
maria o secundaria) y fibras el sistema múltiple de sus-
tentación sin músculo formado por colágeno o fibras
elásticas del tejido conjuntivo, o ambos. Las primeras
se disponen en haces atados y mantenidos por las fibras
elásticas, además de las propias fuerzas (puentes) inter-
moleculares de matriz extracelular.
ALTERACIONES ANATÓMICAS
Según Askar, la ausencia de fibras aponeuróticas del
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
músculo transverso abdominal en su porción lateral o en
todo el piso inguinal puede predisponer a la formación
de hernias.
En la parte medial del anillo inguinal profundo el
músculo recto abdominal tiene un importante papel de
contención, debido a su presencia constante y a la exis-
tencia en 46% de las disecciones de Condon del liga-
mento de Henle, que es una fascia que corre a lo largo
de la rama superior del pubis y lateral a la vaina del ten-
dón del recto abdominal.
En 1953 Goffi y col. observaron una clara diferencia
entre los niveles de inserción de la porción más caudal
de los músculos oblicuo interno y transverso del abdo-
Etiopatogenia de las hernias inguinales 161
men en la vaina del músculo recto —en individuos con
hernia indirecta— y una inserción de nivel más alto en
los individuos con hernia directa.
Al comparar sus resultados con algunos datos conte-
nidos en la literatura médica verificaron que en los por-
tadores de hernia inguinal el margen inferior del múscu-
lo oblicuo interno alcanzaba el borde del músculo recto
abdominal en un nivel más alto que en los individuos
sanos.
Los autores concluyeron que ésta sería la causa de
predisposición más importante para la formación de
hernias inguinales.
ANTROPOMETRÍA
En un intento por definir una relación entre hernia ingui-
nal y medidas antropométricas, Harris y White (1937),
Robustello (1938), Piana (1947) y Radojevic (1958,
1961 y 1962) llegaron a la conclusión de que existía una
correlación definitiva entre las medidas pélvicas y la
aparición de hernias inguinales, mientras que Goffi,
Carvalho, Melo y Prates no encontraron ninguna corre-
lación entre estos parámetros antropométricos y las di-
ferentes hernias de la región inguinal.
Algunos autores, como Viola, Piana, Donati y Zisa,
relacionaron la presencia de hernia con las característi-
cas constitucionales de cada individuo; así, los portado-
res de hernia eran personas longilíneas, con predominio
del tórax sobre el abdomen. En 1937 Harris y White
concluyeron que la longitud del ligamento inguinal te-
nía una clara relación con el tipo de hernia. En 1938 Ro-
bustello incluyó otras medidas de la pelvis; sin embar-
go, no consiguió confirmar las conclusiones del trabajo
de Harris y White. De cualquier forma, estableció que
los individuos con hernia tenían una estatura más baja
y una pelvis más alta y ancha de lo normal.
Piana (1947) estudió 500 casos con hernia inguinal
en el Instituto Bassini de Milán, comparó diversas me-
didas pélvicas de individuos de ambos sexos y diferen-
tes tipos de hernias, y llegó a la conclusión de que existen
estructuras mayores o menores de lo que se considera un
tamaño normal.
Las estructuras medidas son las que forman las pare-
des del canal inguinal y la variación de sus medidas pue-
de significar una predisposición a la formación de her-
nias. Piana llamó “dismorfismo pélvico” a lo que se
aleja de los parámetros normales.
Andrews, Turck, Halsted, Ferguson, Hessert y Zim-
merman, entre muchos otros autores, también relacio-
162 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
naron el dismorfismo del trayecto inguinal con el desa-
rrollo de la hernia, mientras que Radojevic (1958, 1961
y 1962) observó que la posición anatómica del tubércu-
lo del pubis influye en la disposición de las fibras mus-
culares de la región inguinal.
En estudios realizados a partir de 1953 Goffi y col.
verificaron que no había diferencia en lo referente al
tipo morfológico (alto o bajo, gordo o delgado) entre los
individuos portadores de hernia indirecta cuando se
compararon con los portadores de hernia directa. Del
mismo modo, los individuos sanos no tienen un tipo
morfológico comparable al de los que padecen hernia
inguinal. La conformación del área pélvica y las demás
medidas no presentan diferencias entre los que padecen
hernia inguinal y los que no la padecen. Estos resultados
no coinciden con los de Harris y White, ni con los de Ro-
bustello y Piana, cuyos diámetros pélvicos fueron ma-
yores entre los pacientes con hernias. Goffi y col.
demostraron que no hubo diferencias entre las dimen-
REFERENCIAS
1. Anson BJ, McVay CB: The anatomy of inguinal hernia.
Surg Gynecol Obstet 1938;66:186--191.
2. Aanson BJ, Morgan EH, McVay CB: Surgical anatomy of
the inguinal region based upon a study of 500 body--halves.
Surg Gynecol Obstet 1960;11:707--725.
3. Askar OM: Surgical anatomy of the aponeurotic expansions
of the anterior abdominal wall. Ann R Coll Surg Engl 1977;
59:313.
4. Blunt MJ: The posterior wall of the inguinal canal. Br J Surg
1951;39:230--233.
5. Cannon DJ, Read RC: Metastatic emphysema: a mecha-
nism for acquiring inguinal herniation. Ann Surg 1981;194
(3): 270--278.
6. Carvalho CAF, Souza RR, Fernández PMP, Waksman H,
Fernández VC: The relationship between anthropometric
parameters and measurements of the human inguinal region.
Surg Radiol Anat 1987;9:281--285.
7. Cherner M: Indirect inguinal hernia in the light of the newer
interpretation of anatomy. Ann Surg 1934;99:577--584.
8. Condon RE: The anatomy of the inguinal region and its rela-
tion to groin hernia. En: Nyhus LM, Condon RE (eds.): Her-
nia. 4ª ed. Filadelfia, Lippincott, 1995:16--72.
9. Donati M: Patologia e clinica delle ptosi gastro--intestinali.
XXVIII Cong. Soc. Ital. Chir., 1921. Apud Goffi FS, Leite
GM, Pinto PEL, 1953:29--45.
10. Ferguson AH: The technique of modern operations for her-
nia. Chicago, Cleveland Press, 1907. Apud Goffi FS, Leite
GM, Pinto PEL, 1953:29--45.
11. Franz MG: The biology of hernia formation. Surg Clin N Am
2008;88:1--15.
12. Goffi FS, Leite GM, Pinto PEL: Alguns aspectos da etiopa-
togenia das hérnias inguinais. Rev Paul Med 1953;43:29--45.
13. Harris F, White AS: The length of the inguinal ligament in
(Capítulo 18)
siones del área pélvica con hernia inguinal directa o in-
directa cuando se evaluaron los diámetros transverso,
transverso máximo y conjugado externo, y la longitud
del ligamento inguinal.
Considerando estos datos, aparentemente no se les
puede atribuir a las modificaciones de inserción de los
haces inferiores del músculo oblicuo interno, en porta-
dores de hernia, ni a las modificaciones de la conforma-
ción pélvica.
Además de las comparaciones morfológicas entre los
portadores de hernia indirecta o directa y los individuos
sin hernia, Carvalho y col. consideraron relaciones an-
tropométricas para comparar las medidas de la región
inguinal. Estos autores examinaron principalmente las
medidas del triángulo de Hesselbach en adultos del sexo
masculino, para compararlas con 14 parámetros antro-
pométricos —considerando los lados izquierdo y dere-
cho—, y llegaron a la conclusión de que no hay correla-
ción de esas medidas entre sí.
the differentiation between direct and indirect inguinal her-
nia. JAMA 1937;109:1900--1903.
14. Harrison PW: Transversalis fascia: a key factor in the anato-
my of hernia. Arch Surg 1920;4:680--690.
15. Hessert W: Some observations on the anatomy of the ingui-
nal region, with special reference to absence of the conjoined
tendon. Surg Gynecol Obstet 1913;16:566--568.
16. Hessert W: Recurrences following operations for inguinal
hernia. Surg Gynecol Obstet 1922;34:431--436.
17. Keith A: On the origin and nature of hernia. Br J Surg 1923;
11:455--475.
18. Klinge U, Junge K, Mertens PR: Herniosis: a biological
approach. Hernia 2004;8(4):300--301.
19. Lytle WJ: The internal inguinal ring. Br J Surg 1945;32:
441--446.
20. MacGregor WW: The demonstration of a true internal in-
guinal sphincter and its etiologic role in hernia. Surg Gynecol
Obstet 1929;49:510--515.
21. Melo PVNF, Prates JC: Correlation between the mediocau-
dal insertion of the internal oblique and transverse muscle of
the abdomen and pelvimetric data. Rev Bras Ciên Morfol
1994;11:61--66.
22. Nyhus LM, Bombeck T: Hernias. En: Sabiston DC Jr (ed.):
Textbook of surgery: the biological basis of modern surgical
practice. 14ª ed. Filadelfia, Saunders, 1991:1134--1148.
23. Nyhus LM, Klein MS, Rogers FB: Inguinal hernia. Curr
Probl Surg 1991;6:401--450.
24. Pans A, Pièrard GE: Immunohistochemical study of the rec-
tus sheath and transversalis fascia in patients with groin her-
nias. En: American Hernia Society. Annual Meeting, Miami,
1998. Abstracts.
25. Peacock EE Jr, Madden JW: Studies on the biology and
treatment of recurrent inguinal hernia: morphological chan-

ges. Ann Surg 1974;179:567--571.
26. Peacock EE Jr: Biology of hernia. En: Nyhus LM, Condon
RE (eds.): Hernia. 2ª ed. Filadelfia, Lippincott, 1978:79--97.
27. Peacock EE Jr: Here we are: behind again! Am J Surg 1989;
157:149.
28. Piana C: L’importanza della conformazione del bacino nella
genesi dell’ernia inguinale. Arch Ital Chir 1947;69:209--222.
29. Ponka JL: The hernia problem in the female. En: Hernias of
the abdominal wall. Filadelfia, W. B. Saunders, 1980:82--90.
30. Radojevic S: Contribution à l’étude de l’étiologie de l’hernie
inguinale. J Med Bordeaux 1958;135:1223--1234.
31. Radojevic S: Bases anatomiques de prédisposition à la her-
nie inguinale: signes cliniques de cette prédisposition. Bull
Acad Nat Med 1961;145:175--180.
32. Radojevic S: Anatomie chirurgicale de la région inguinale.
Acta Anat 1962;50:208--263.
33. Read RC: Historical survey of the treatment of hernia. En:
Nyhus LM, Condon RE (eds.): Hernia. 3ª ed. Filadelfia, Lip-
pincott, 1989:3--17.
34. Read RC: Cooper’s posterior lamina of transversalis fascia.
Surg Gynecol Obstet 1992;174:426--434.
35. Read RC: Metabolic factors contributing to herniation. Her-
nia 1998;2:51--55.
36. Read RC: The Nyhus--Wantz lectureship: etiology, hernio-
sis, diverticulosis coli, and cancer. Hernia 2011;15:481--438.
37. Robustello L: La conformazione del bacino e la predisposi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Etiopatogenia de las hernias inguinales 163
zione alle ernie inguinali. Riv Chir 1938;4:390--404.
38. Rodríguez AJ Jr, Rodríguez CJ, Cunha AC: Quantitative
changes in the collagen and elastic fibers of the fascia trans-
versalis from patients with direct or indirect inguinal hernia.
Annual Meeting 14. American Association of Clinical Anat-
omists, Honolulú, 1997. Abstracts. Honolulú, Creighton
University School of Medicine, John A. Burns School of Me-
dicine of Hawaii at Mãnoa, 1997:66.
39. Skandalakis JE, Gray SW, Skandalakis LJ, Colborn GL,
Peberton LB: Surgical anatomy of the inguinal area. World
J Surg 1989:13:490--498.
40. Spangen L: Shutter mechanisms in the inguinal canal. En:
Inguinal hernia repair: advances or controversies? Oxford,
Radcliffe Medical Press, 1994:55--60.
41. Turck RC: Surgical anatomy of hernia; observations there-
on, with results of fifty dissections. JAMA 1899;32:793--800.
42. Viola G: La costituzione individuale. Bologna, L. Cappelli,
1932.
43. Wantz GE: Abdominal wall hernias. En: Schwartz SI, Shires
GT, Spencer FC (eds.): Principles of surgery. 6ª ed. Nueva
York, McGraw--Hill, 1994:1521--1525.
44. Zimmerman LM: Surgical treatment of direct inguinal her-
nia. Surg Gynecol Obstet 1938;66:192--198.
45. Zisa S: II tipo costituzionale più frequente negli affetti da
ernie inguinali. Arch Path Clin Med 1924;3:473--484.
164 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 18)
 Capítulo 19
Anestesia local en las hernias inguinales
Arturo Vázquez Mellado Díaz, Jorge García Andreu, Luis Alberto Fernández Vázquez Mellado

INTRODUCCIÓN rama cutánea medial emerge antes de que la apo-

Las plastias inguinales y abdominales pueden realizarse
mediante la combinación de anestésicos locales y seda-
ción intravenosa. Esta técnica ha demostrado su supe-
rioridad frente a los métodos anestésicos convenciona-
les debido a que ocasiona menor dolor posoperatorio,
menos efectos colaterales y tiene bajo costo, además de
que es la única que permite el alta casi inmediata del pa-
ciente ambulatorio. Asimismo, de acuerdo con su fun-
damento anatómico y farmacológico, puede ser alta-
mente reproducible en cualquier medio.1--6
neurosis del oblicuo externo entre en contacto con
el recto abdominal. La raíz subcostal inerva todas
las estructuras musculares en la región inguinal,
además del recto abdominal y el músculo pirami-
dal. Sus ramas cutáneas recogen la sensibilidad
del tercio superior de la ingle y la piel suprapúbica.
2. Nervio iliohipogástrico: es la rama superior de
L1; discurre sobre el psoas y el cuadrado lumbar.
A nivel de la cresta iliaca perfora el transverso ab-
dominal; se divide en una rama lateral que inerva
NIH

BASES ANATÓMICAS NII

Las regiones inguinal y crural están inervadas por ramas

del plexo lumbar que incluyen componentes nerviosos
de T12, L1, L2 y L3. El plexo lumbar se ubica entre el
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

psoas y la grasa preperitoneal. Las ramas del plexo lum-

bar que deben tenerse en mente durante la aplicación de
la anestesia local para una plastia inguinal son las si-
guientes (figura 19--1):

1. Nervio subcostal (T12): se localiza en sentido me-

dial al oblicuo interno siguiendo un curso de arriba
hacia abajo y de atrás hacia adelante. En su trayec-
to emite dos ramas cutáneas que atraviesan al obli-
cuo interno y la aponeurosis del oblicuo externo;
una lateral emerge a nivel de la cresta iliaca y una
Figura 19--1. Ubicación de los nervios iliohipogástrico (NIH)
e ilioinguinal (NII). La aguja muestra el punto de referencia
para el bloqueo inguinal en relación con la espina iliaca ante-
rosuperior.

165
166 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
la piel posterolateral de la nalga y en una rama cu-
tánea anterior que atraviesa el oblicuo interno cerca
de 2 cm por dentro de la espina iliaca anterosupe-
rior, para ubicarse en la región inguinal, supero-
medial al orificio inguinal profundo entre el obli-
cuo menor y la aponeurosis del oblicuo externo,
perforando esta última por arriba del orificio in-
guinal superficial. Inerva la piel púbica y tiene ra-
mas hacia los nervios subcostal e ilioinguinal.
Puede infiltrarse durante el bloqueo de campo a
través de la piel 3 cm mediales hacia la espina ilia-
ca anterosuperior, o en forma directa durante la di-
sección inguinal, por lo que se identifica fácilmen-
te al incidir la aponeurosis del oblicuo externo.
3. Nervio ilioinguinal: es la rama inferior de L1 y
tiene un curso paralelo al iliohipogástrico, aproxi-
madamente 3 cm por debajo de él. En la espina
iliaca perfora sucesivamente el transverso abdo-
minal y el oblicuo interno, para ubicarse en el ca-
nal inguinal sobre el cordón espermático, al cual
acompaña hasta su emergencia a través del orifi-
cio inguinal superficial. Provee la inervación mo-
tora del oblicuo interno y la inervación sensitiva
de la cara medial del muslo, el tercio superior del
escroto y el pubis, o el monte de Venus y los labios
mayores. Puede infiltrarse de la misma manera
que el nervio iliohipogástrico.
4. Nervio genitofemoral: proviene de L2, emerge
medial al psoas a nivel de L4 y mantiene una direc-
ción caudal, para pasar detrás del uretero, cruzar
el psoas y dividirse en sus ramas genital y femoral.
La rama genital acompaña la arteria iliaca externa
y pasa a través del orificio inguinal profundo. Se
adosa a la cara posterolateral del cordón espermá-
tico e inerva el músculo cremáster y la piel escro-
tal, el monte de Venus y los labios mayores. Puede
infiltrarse al retraer el cordón en sentido medial,
observándose como referencia las venas espermá-
ticas externas, lo que se conoce como “línea azul”.
Esta rama suele seccionarse durante la técnica de
Shouldice, en las plastias inguinales en la mujer y
en cualquier técnica que involucre una esqueleti-
zación del cordón espermático.6--8
TÉCNICA
El paciente debe conocer la naturaleza del procedimien-
to anestésico local. Como casi todas las plastias ingui-
(Capítulo 19)
nales y abdominales, requiere la aplicación de una pró-
tesis; ésta no deja de ser un cuerpo extraño de tamaño
considerable, por lo que se debe insistir al paciente que
no se rasure el área quirúrgica en su casa un día antes de
la cirugía. Para entonces cada folículo rasurado consti-
tuirá un foco de infección.
Sedación
Las plastias inguinales bajo anestesia local deben contar
siempre con la presencia de un anestesiólogo, cuya fun-
ción es el monitoreo general y cardiorrespiratorio, así
como la sedación del paciente. El frío ambiente del qui-
rófano resulta intimidante para la mayoría de los enfer-
mos, por lo que la mejor de las anestesias locales suele
no bastar para evitar que el paciente se torne hipersensi-
ble e incluso imposibilite el procedimiento; por eso la
sedación se torna imprescindible. Los autores acostum-
bran combinar midazolam y fentanilo intravenosos. Las
dosis las individualiza el anestesiólogo de acuerdo con
las características de cada paciente, pero en términos
generales se utilizan entre 30 y 50 mg/kg de midazolam
y de 1 a 2 mg/kg de fentanilo. El anestesiólogo y el ciru-
jano deben coordinarse para que el mayor efecto sedan-
te coincida con la aplicación del bloqueo inguinal y el
menor efecto se ejerza cuando se le solicite al paciente
que puje para probar la reparación, casi al final de la
plastia. El propofol es un fármaco útil en bolo y en infu-
sión siempre y cuando se tenga el cuidado necesario de
no profundizar mucho el plano anestésico, para que el
paciente pueda pujar. La vida media de este medica-
mento es corta, carece de metabolitos activos y tiene un
efecto antiemético adicional, lo cual facilita el egreso
temprano del paciente.
Bloqueo inguinal
Se considera que el bloqueo inguinal de campo o regio-
nal es un complemento de la infiltración local. Si no se
alcanza a bloquear el nervio genitofemoral, es insufi-
ciente como única técnica para lograr una adecuada
anestesia, por lo que se utilizan 20 mL de bupivacaína
a 0.25% o ropivacaína de 7.5 mg/mL. Debido a la laten-
cia de la bupivacaína (de 5 a 20 min), el mejor momento
para su aplicación es justo antes del lavado quirúrgico.
Cuando el cirujano esté vestido y se encuentre colocan-
do los campos estériles sobre el paciente habrán pasado
los minutos necesarios para que el bloqueo esté listo. El
efecto de la bupivacaína es de 4 a 12 h, lo cual le confiere
una ventaja analgésica posoperatoria. El bloqueo se

Figura 19--2. Bloqueo de campo o regional: aplicación de
bupivacaína o ropivacaína para bloquear en sentido proxi-
mal los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal, tomando como
referencia la espina iliaca anterosuperior 2 cm por dentro y
2 cm por abajo.
aplica tomando como referencia anatómica para el paso
de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico 2 cm por
dentro y 2 cm por debajo de la espina iliaca anterosupe-
rior (figura 19--2). Puede utilizarse una aguja de 21 o 22
G x 32 mm. El bloqueo se aplica con una punción única
en el sitio referido dirigiendo la aguja en sentido perpen-
dicular al paso de los nervios ilioinguinal e iliohipogás-
trico. Mientras se infiltra la solución se realizan movi-
mientos hacia atrás y hacia adelante con la punta de la
aguja dirigida hacia ambos lados, hacia arriba y hacia
abajo, para lograr una mejor difusión del anestésico y
evitar su inyección intravascular.
Infiltración local inguinal
Para algunos autores esta técnica es suficiente, aunque
por las razones descritas anteriormente se considera
adecuada su combinación con el bloqueo de campo o re-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
gional.
La infiltración local se lleva a cabo antes de incidir
la piel, por lo que se requiere un anestésico de rápido ini-
cio, como la lidocaína a 1% (10 mL de lidocaína a 2%
en 10 mL de agua inyectable). Los autores de este capí-
tulo nunca han utilizado más de 30 mL de dicha dilu-
ción, que equivale a 300 mg de lidocaína. Cuando las
condiciones del paciente lo permiten se utiliza lidocaína
con epinefrina, para aumentar la dosis máxima a 7
mg/kg. Una ventaja adicional de que el bloqueo de cam-
po preceda a la infiltración local consiste en que ésta
requerirá una cantidad sustancialmente menor de lido-
caína. La infiltración local sigue una secuencia prede-
Anestesia local en las hernias inguinales 167
terminada de siete pasos conforme se va progresando en
el abordaje del canal inguinal. El apego a estos puntos
de infiltración y el manejo cuidadoso de los tejidos gar-
antizan un mínimo malestar para el paciente.15
1. Primera punción en coordinación con el mayor
efecto sedante IV.
2. Infiltrar la dermis para marcar así la incisión.
3. Tejido graso y fascias subcutáneas.
4. “Inundar” el canal inguinal con punción de la apo-
neurosis del oblicuo externo.
5. Infiltración directa de los nervios ilioinguinal e
iliohipogástrico.
6. Infiltración del cremáster y el saco herniario.
7. Infiltración directa de la rama genital del nervio
genitofemoral.
Antes de hacer la infiltración se prueba en la piel inguinal
con una pinza de disección, para saber si el bloqueo de
campo ya inició su efecto. Si no es así, se le debe pedir
al anestesiólogo que profundice momentáneamente la
sedación y en el momento indicado infiltrar de manera
muy superficial la dermis con una aguja calibre 21 o 22
G, de tal modo que se marque la incisión que se va a rea-
lizar. Sin retirar la aguja se inclina su punta para infiltrar
el plano subcutáneo (figura 19--3). En estos dos pasos
se consumen entre 8 y 10 mL de anestésico. Se prueba
nuevamente la sensibilidad cutánea y se incide en la
forma convencional hasta identificar la aponeurosis del
oblicuo externo. En este paso hay que evitar el desgarro
de las fascias subcutáneas mediante tracción con los se-
paradores; este estímulo es demasiado agresivo como
para que el paciente no lo perciba, además de que pue-
den desgarrarse las venas superficiales, que habitual-
Figura 19--3. Infiltración local de la piel en el sitio de la inci-
sión.
168 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 19)

NII

Figura 19--5. Infiltración alrededor del orificio inguinal pro-

fundo. NII: nervio ilioinguinal.

plastia inguinal. Se puede hacer una infiltración adicio-

Figura 19--4. Punción de la aponeurosis del oblicuo externo nal cuando el paciente refiera dolor en algún momento
para “inundar” de lidocaína el canal inguinal. de la intervención, tomando en cuenta que aun combi-
nando el bloqueo inguinal y la infiltración local se está
lejos de alcanzar la dosis máxima de anestésico (cuadro
mente deben identificarse y seccionarse entre ligaduras
19--1). Los autores de este capítulo han utilizado esta
para evitar un hematoma posoperatorio. Antes de inci-
técnica y las mismas dosis recomendadas en reparacio-
dir la aponeurosis del oblicuo externo se punciona a tra-
nes inguinales bilaterales sin haber alcanzado la dosis
vés de la misma y se procede a “inundar” el canal ingui-
máxima recomendada.
nal con la lidocaína. Se sabrá que se infiltró suficiente
cantidad cuando se observe a través de la aponeurosis
que la solución anestésica baña por completo el conduc-
to (figura 19--4). Esto ocurre casi siempre con 5 a 7 mL. NUEVOS ANESTÉSICOS LOCALES
Se aconseja infiltrar con 1 o 2 mL los pilares del orificio
inguinal superficial, inervados por las últimas ramas del
nervio subcostal. Se incide la aponeurosis del oblicuo
externo y se desarrollan los colgajos medial hasta iden- Además de la lidocaína y la bupivacaína se cuenta con
tificar el área conjunta, y se corre en sentido lateral hasta dos nuevos anestésicos locales. La ropivacaína es un
identificar el ligamento inguinal. Esto se puede realizar
mediante una disección roma con una gasa húmeda. En
este momento es posible identificar los nervios iliohipo-
gástrico e ilioinguinal, el primero sobre el oblicuo inter-
no y el segundo sobre el cordón espermático. Se infil-
tran entre 2 y 3 mL de anestésico alrededor de cada uno
de ellos en la ubicación más proximal posible, evitando
siempre la inyección intraneural. Se infiltran entre 3 y
5 mL a nivel del orificio inguinal profundo para aneste-
siar las fibras sensitivas del plexo espermático y el saco
herniario (figura 19--5). Finalmente, se hace tracción en
sentido medial y se lleva hacia arriba el cordón esper-
CE
mático, para ver en su cara posteroexterna las venas es-
permáticas externas. Este punto es conocido como “lí- LA
nea azul”, y constituye la referencia anatómica para
identificar el trayecto de la rama genital del nervio geni-
tofemoral. Entonces se aplica entre 1 y 2 mL de anesté-
sico local con cuidado de no puncionar ningún vaso (fi- Figura 19--6. Retracción del cordón espermático (CE) para
gura 19--6). Esto suele ser suficiente para completar la infiltrar el nervio genitocrural en la línea azul (LA).

Cuadro 19--1. Anestésicos locales comúnmente usados en las plastias inguinales y abdominales
Lidocaína Lidocaína
simple con epinefrina
Concentración (%) 0.5a 1% 0.5 a 1%
Concentración (mg/mL) 10 mg/mL (a 1%) 10 mg/mL (a 1%)
Dosis máxima 3 a 5 mg/kg 7 mg/kg
Inicio 1 a 5 min 1 a 5 min
Duración 90 min 120 min
Usos Infiltración local Infiltración local/bloqueo de campo
anestésico local de larga duración (similar a la bupiva-
caína), pero con menos cardiotoxicidad y menor efecto
sobre el tono muscular. Se recomienda su uso en pacien-
tes con mayor riesgo de depresión cardiaca a una con-
centración de 7.5%. No requiere mezclarse con epine-
frina, ya que posee un efecto vasoconstrictor per se. Con
la levobupivacaína se persiguen los mismos objetivos
que con la ropivacaína, ya que la cardiotoxicidad de la
bupivacaína racémica está dada por la dextrobupivacaí-
na, por lo que al utilizar sólo su levoisómero disminuye
la toxicidad y mantiene su eficacia. Cabe mencionar que
todos son aminoamidas y no ésteres, y están relaciona-
dos con la mayoría de las reacciones alérgicas a los
anestésicos locales. En ocasiones se ha malinterpretado
como reacción alérgica el efecto del vasoconstrictor en
procedimientos dentales, pero es extremadamente raro.
Existen pruebas de que infiltrar la zona quirúrgica
antes de la incisión tiene un efecto de analgesia anticipa-
torio, ya que disminuye la sensibilización de las termi-
nales nerviosas libres y a nivel central, disminuyendo la
zona de hiperalgesia primaria en el posoperatorio, pero
esto es más evidente con los anestésicos de larga dura-
ción (teoría del asta posterior). Este fenómeno explica
en parte por qué la plastia inguinal bajo anestesia local
es el procedimiento con menos dolor posoperato-
rio.17,20,22 Cabe resaltar que, aunque la curva de aprendi-
zaje con la anestesia local es mínima, el mayor reto que
se observa consiste en lograr la necesaria coordinación
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
entre el cirujano y el anestesiólogo. La obligada delica-
deza en el manejo de los tejidos que impone la técnica
con anestesia local se considera más una ventaja que un
defecto del método.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA
ANESTESIA LOCAL EN LAS PLASTIAS
INGUINALES
Desde hace más de 40 años se ha demostrado que la
Anestesia local en las hernias inguinales 169
Bupivacaína simple Bupivacaína
con epinefrina
0.125 a 0.25% 0.125 a 0.25%
2.5 mg/mL (a 0.25%) 2.5 mg/mL (a 0.25%)
2 mg/kg 3 mg/kg
5 a 20 min 5 a 20 min
4 a 12 h 4 a12 h
Bloqueo de campo Bloqueo de campo
plastia inguinal bajo anestesia local es una técnica re-
producible a gran escala,11,23,24 que ofrece la gran ven-
taja de producir menos dolor posoperatorio.19,21,25,27 La
recuperación posanestésica es más rápida y con míni-
mos efectos colaterales, como náusea o sedación, lo
cual permite el alta casi inmediata del paciente ambula-
torio. Asimismo, tiene menor repercusión respiratoria
y el más bajo costo, y suele ser la técnica mejor aceptada
por el paciente.14,16,18 Otras ventajas son su reproducti-
bilidad en cualquier medio hospitalario, puesto que no
requiere equipo especial, y su facilidad de aplicación no
suele ser un procedimiento que dependa del operador,
por lo que cuenta con una curva de aprendizaje mínima.
Se considera un beneficio adicional el hecho de que el
paciente coopere durante el transoperatorio, ya que si no
hay relajación muscular puede contraer el abdomen y
mostrar una anatomía dinámica de la región inguinal
antes y después de la reparación. Sus desventajas inclu-
yen que es una técnica donde el tiempo disponible para
completar la plastia y la dosis de medicamento son limi-
tados y carece de analgesia visceral, por lo que no es
aplicable cuando se requiere manipulación de los órga-
nos intraabdominales. Para algunos cirujanos puede ser
una desventaja el imperativo adicional de un manejo
más delicado de los tejidos, ya que las manipulaciones
vigorosas pueden resultar molestas para el paciente, aun
bajo sedación. Por otro lado, suele consumir más tiem-
po transoperatorio. El riesgo de toxicidad cardiovascu-
lar por los anestésicos locales no debe ser un inconve-
niente si se acostumbra un cálculo cuidadoso de la dosis
máxima para cada paciente. Además, la anestesia local
modifica las funciones tradicionales del equipo quirúr-
gico, ya que el cirujano adopta parte de la responsabili-
dad del anestesiólogo y ambos deben coordinarse para
que la sedación sea tan superficial o profunda como el
momento quirúrgico lo requiera. Sin embargo, la anes-
tesia local ha demostrado ser un procedimiento útil en
cualquier medio y de gran aceptación por el paciente,
por lo que debe ocupar su propio lugar entre las opcio-
nes de manejo actual de las plastias inguinales. Desde
1996 Amid, Shulman y Lichtenstein reportaron que el
170 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
uso de anestesia local en las plastias libres de tensión se
asocia a un periodo posoperatorio menos doloroso, que
podría compararse con la intensidad del dolor en la her-
nioplastia laparoscópica; sin embargo, la plastia libre de
tensión bajo anestesia local es técnicamente menos de-
mandante, más barata, con menor estancia y menos
morbilidad que la plastia inguinal laparoscópica.
En una encuesta realizada entre cirujanos galeses so-
bre hernioplastia laparoscópica Sanjay y Woodward re-
portaron en 2007 que el uso de anestesia local en las
plastias inguinales aumenta la productividad quirúrgica
diaria en los pacientes ASA 3 y 4, y concluyeron que la
anestesia local muestra el mejor resultado final en los
pacientes con hernia inguinal.
De acuerdo con la experiencia obtenida en México,
Hernández Ibar demostró que existe una mayor intensi-
dad del dolor en los pacientes operados bajo anestesia
regional (calificación de 6 en EVA) que en los pacientes
REFERENCIAS
1. Paajanen H: Lichtenstein inguinal herniorraphy under local
infiltration anaesthesia as rapid outpatient procedure. Ann
Chir Gynaecol 2001;90(Suppl 215):51--54.
2. Picchio M, Lombardi A, Zolovkins A: Tension--free lapa-
roscopic and open hernia repair: randomized controlled trial
of early results. World J Surg 1999;23:1004--1009.
3. Kendell J: Costing anaesthetic practice. An economic com-
parison of regional and general anaesthesia for varicose vein
and inguinal hernia surgery. Anaesthesia 2000;55(11):1106--
1113.
4. Paron L: Treatment of inguinal hernia. Case reports. Miner-
va Chir 2000;55(4):235--238.
5. Tani F: Locoregional anesthesia in inguinal hernia surgery.
Minerva Anesthesiol 2000;66(4):201--206.
6. Cowdin H, Triebwasser: Anesthetic considerations in the
management of abdominal wall hernia. En: Fitzgibbons RJ,
Greenburg AG (eds.): Nyhus & Condon’s hernia. 5ª ed. Fila-
delfia, Lippincott Williams & Wilkins, 2001:515--529.
7. Cunningham J: The physiology and anatomy of chronic
pain after inguinal herniorrhaphy. En: Fitzgibbons RJ,
Greenburg AG (eds.): Nyhus & Condon’s hernia. 4ª ed. Fila-
delfia, Lippincott Williams & Wilkins, 2001:297--306.
8. Gonullu NN, Cubukcu A: Comparison of local and general
anesthesia in tension--free (Lichtenstein) hernioplasty: a pro-
spective randomized trial. Hernia 2002;6(1):29--32.
9. Friemert B, Faoual J, Holldobler G, Becker HP, Lampl L
et al.: A prospective randomized study on inguinal hernia
repair according to the Shouldice technique. Benefits of local
anesthesia. Chirurg 2000;71(1):52--57.
10. Subramaniam P, Leslie J, Gourlay C, Clezy JK: Inguinal
hernia repair: a comparison between local and general anaes-
thesia. Aust N Z J Surg 1998;68(11):799--800.
11. Peiper C, Tons C, Schippers E, Busch F, Schumpelick V:
Local versus general anesthesia for Shouldice repair of the
inguinal hernia. World J Surg 1994;18(6):912--916.
(Capítulo 19)
operados bajo anestesia local (calificación de 3 en
EVA). Además, se ha observado una menor incidencia
de complicaciones y menos tiempo de utilización del
quirófano y la sala de recuperación. Esto demuestra que
la plastia inguinal libre de tensión bajo anestesia local
es una técnica que puede realizarse en cualquier medio
hospitalario con una menor duración e intensidad del
dolor posoperatorio, en comparación con la técnica de
BPD que se usa de manera tradicional. Asimismo, es la
alternativa anestésica más compatible con el manejo
ambulatorio, ya que no existen el bloqueo motor y los
efectos viscerales secundarios que se observan en el
BPD.
La plastia inguinal libre de tensión bajo anestesia local
es una técnica fácilmente reproducible y de uso creciente
en la Unión Europea y EUA. Sin embargo, aunque ya
existen reportes publicados,28 esta técnica requiere una
mayor difusión debido a las ventajas mencionadas.
12. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL: Simultaneous re-
pair of bilateral inguinal hernias under local anesthesia. Ann
Surg 1996;223(3):249--252.
13. Teasdale C, McCrum AM, Williams NB, Horton RE: A
randomized controlled trial to compare local with general
anaesthesia for short--stay inguinal hernia repair. Ann R Coll
Surg Engl 1982;64(4):238--242.
14. Chang FC, Farha GJ: Inguinal herniorrhaphy under local
anesthesia. A prospective study of 100 consecutive patients
with emphasis of perioperative morbidity and patient accep-
tance. Arch Surg 1977;112(9):1069--1071.
15. Prado E, Herrera MF, Letayf V: Inguinal herniorrhaphy
under local anesthesia: a study of intraoperative tolerance.
Am Surg 1994;60(8):617--619.
16. Murabito R, Vecchio R, Murabito P, Torrisi V, Alongi G
et al.: Development of anesthesiological techniques in the
surgical treatment of inguinal hernia. Chir Ital 2000;52(1):
73--77.
17. Casey WF, Rice LJ, Hannallah RS et al.: A comparison
between bupivacaine instillation versus ilioinguinal/iliohy-
pogastric nerve block for postoperative analgesia following
inguinal herniorrhaphy in children. Anesthesiology 1990;72
(4):637--639.
18. Gianetta E, Cuneo S, Vitale B, Camerini G, Marini P et
al.: Anterior tension--free repair of recurrent inguinal hernia
under local anesthesia: a 7--year experience in a teaching hos-
pital. Ann Surg 2000;231(1):132--136.
19. Callesen T, Bech K, Hesselfeldt P et al.: Recurrence of in-
guinal hernia: ambulatory surgery under local anesthesia.
Ugeskr Laeger 1996;158(49):7057--7060.
20. Abad Torrent A, Calabuig R, Sueiras A, Casasin T, Ra-
mon C et al.: Efficacy of the ilioinguinal and iliohypogastric
block in the treatment of the postoperative pain of inguinal
herniorrhaphy. Rev Esp Anestesiol Reanim 1996;43(9):318--
320.

21. Elton C, Stoodley BJC: Repair of concomitant inguinal and
femoral hernias under local anaesthesia. Int J Clin Pract
2001;55(9):645--646.
22. Komla A, Yaovi EJ: Treatment of inguinal hernia under lo-
cal anesthesia at the Central University Hospital of Lome.
Komlavi Tunis Med 2002;80(1):46--48.
23. Zieren J, Hoksch B, Wenger FA, Opitz I, Müller JM: In-
guinal hernia repair in the new millennium: plug and patch
repair with local anesthesia. World J Surg 2001;25(2):138--
141.
24. Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL: The safety of
mesh repair for primary inguinal hernias: results of 3 019
operations from five diverse surgical sources. Am J Surg
1989;157:188--193.
25. Persson F, Kristensen BB, Lund C: Postural stability after
inguinal herniorrhaphy under local infiltration anaesthesia.
Eur J Surg 2001;167(6):449--452.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Anestesia local en las hernias inguinales 171
26. Paajanen H: Lichtenstein inguinal herniorraphy under local
infiltration anaesthesia as rapid outpatient procedure. Ann
Chir Gynaecol 2001;90(Suppl 215):51--54.
27. Song D, Greilich NB, White PF, Watcha MF, Tongier
WK: Recovery profiles and costs of anesthesia for outpatient
unilateral inguinal herniorrhaphy. Anesth Analg 2000;91(4):
876--881.
28. Vázquez MDA, Vázquez CJA, Gutiérrez AI, Mayagoitia
GJC, Fernández VMLA et al.: Anestesia local vs. bloqueo
peridural en la plastia inguinal libre de tensión. Estudio com-
parativo. Cir Gen 2004;26:252--255.
29. Amato et al.: Feasibility of inguinal hernioplasty under local
anaesthesia in elderly patients. BMC Surgery 2012;1(Suppl
1): S1.
30. Compagna R, Vigliotti G et al.: Comparative study between
levobupivacaine and bupivacaine for hernia surgery in the el-
derly. BMC Surgery 2012;12(Suppl 1):S12.
172 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 19)

Técnica preperitoneal de
Stoppa para hernia inguinal
Rigoberto Álvarez Quintero
A través de los siglos la búsqueda de la técnica ideal
para la reparación de los defectos de la pared abdominal
ha sido tema de investigación, discusión y varias veces
de verdaderos altercados técnico--científicos. Sin em-
bargo, pocas técnicas han sido tan contundentes en el
manejo de los “defectos masivos” y “difíciles” de la pa-
red abdominal como las técnicas preperitoneales abier-
tas o laparoscópicas.
Una de las técnicas protagonistas de este tipo de
abordaje y reparación es el procedimiento descrito por
el Dr. René E. Stoppa en 1965, el cual fue resultado de
una serie de eventos, como la disección y el abordaje del
espacio preperitoneal por parte de Cheatle, Rives9 y
Nyhus,6 y la descripción del orificio miopectíneo hecha
por Fruchaud en la década de 1950, pero sobre todo del
advenimiento de los materiales protésicos de soporte,
principalmente en Francia, desde finales de la década de
1940.
El procedimiento de Stoppa sigue vigente y cumple
con el objetivo de reparación integral de los defectos de
la pared abdominal al dar soporte a los tres triángulos de
la región inguinal descritos por Gilbert5 a través de los
espacios de Retzius y Bogros.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
PROCEDIMIENTO
Anestesia
La técnica anestésica depende principalmente de las ca-
racterísticas del paciente, debido a la necesidad de una
173
Capítulo 20
excelente relajación que permita la manipulación y la
disección del espacio preperitoneal. Este tipo de proce-
dimientos demanda en ocasiones tiempos quirúrgicos
que pueden fluctuar entre 1.5 h y 3 o 4 h, lo cual determi-
na que la opción anestésica dependerá de evaluación y
planeación preoperatorias adecuadas.
Los beneficios del bloqueo peridural son principal-
mente el costo y el manejo del dolor posoperatorio con
bombas de infusión continua; esta técnica debe acom-
pañarse de la colocación del paciente sobre una superfi-
cie operatoria cómoda.
La anestesia general con intubación deberá conside-
rarse en los pacientes con alguna contraindicación para
la anestesia regional o que requieran un tiempo operato-
rio prolongado, sobre todo si son portadores de grandes
hernias incisionales secundarias a cirugías contamina-
das o sépticas.
Anatomía y disección
La región inguinal se caracteriza por demandar un gran
conocimiento anatómico; sin embargo, hablar del espa-
cio preperitoneal lleva a un margen de error anatómico,
ya que no sólo existe un mayor número de estructuras,
sino que se está poco familiarizado con ellas.
Además, la reparación de hernias por vía posterior3
requiere una disección y una reparación completamente
diferentes a las del abordaje anterior.
La lesión nerviosa, aunque menos frecuente por esta
vía, debe tomarse en cuenta, puesto que la inguinodinia
ha sustituido a la recurrencia como principal complica-
ción posterior a la hernioplastia.2
Desde el punto de vista anatómico, es necesario dise-
car los espacios de Bogros y Retzius, y avanzar hasta la
174 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
cicatriz umbilical en forma preperitoneal de manera
amplia a través de una incisión media infraumbilical1 o
abordaje de Cheattle. Hay que extender la disección has-
ta las crestas iliacas anterosuperiores en sentido lateral.
La disección preperitoneal no es difícil técnicamen-
te; sin embargo, debe considerarse que la mayoría de los
pacientes candidatos para este procedimiento son porta-
dores de grandes defectos herniarios recurrentes, y la fi-
brosis7 constituye el principal enemigo del cirujano en
este campo de batalla.
Es importante disecar perfectamente a lo largo del li-
gamento de Cooper e identificar los vasos iliacos exter-
nos; hay que tener en cuenta que los sacos herniarios
con componente indirecto (Nyhus I, II, IIIb y IVb) pro-
truyen en sentido medial, por lo que es necesario dise-
carlos y reducirlos.
Muchas veces se encuentran grandes sacos hernia-
rios inguinoescrotales que es necesario cortar circunfe-
rencialmente con cuidado de no lesionar, pero sobre todo
de no involucrar estructuras nerviosas; las ramas genital
y femoral del nervio genitofemoral son las de mayor
riesgo, ya que se encuentran en la emergencia del anillo
inguinal profundo y femoral. En estos casos la separa-
ción de las estructuras del cordón espermático del saco
herniario en presencia de fibrosis constituye el principal
reto, puesto que de ello depende evitar las complicacio-
nes inherentes al procedimiento quirúrgico, como son
atrofia testicular, hematomas e inguinodinia.
En los casos de hernia directa (Nyhus IIIa) general-
mente se observan sacos pequeños adheridos a la fascia
transversalis, por lo que deben disecarse con cuidado
para no lesionar la vejiga, ya que se tratará de defectos
mediales al orificio de Fruchaud. Es por esto que siem-
pre se justifica la colocación de una sonda vesical en
todo paciente sometido a un abordaje preperitoneal (fi-
gura 20--1).
La disección de los vasos iliacos externos debe ser
completa, sin olvidar que las hernias femorales (Nyhus
IIIc) protruyen medialmente y desplazan el ligamento
lacunar o de Gimbernat, por lo que es importante la lo-
calización de este ligamento y verificar que no existan
elementos de transición entre él y la vena iliaca. Se con-
sidera que una disección está completa cuando:
1. Se verifica que no existen sacos herniarios a través
del orificio miopectíneo.
2. Se encuentre disecado el espacio retropúbico de
Retzius.
3. Se encuentren disecados por completo los espa-
cios de Bogros.
4. Se tenga una visualización completa de los vasos
iliacos externos.
(Capítulo 20)
A B
O CU
AD
IMI
OMP
Malla
C D SP
Figura 20--1. A. Incisión en línea media infraumbilical (IMI)
para tratamiento de hernia inguinal bilateral. B. Disección
del espacio de Bogros y del cordón espermático. C. Disec-
ción y retracción del saco herniario. D. Colocación de la ma-
lla con cobertura de la incisión (IMI) y ambos orificios mio-
pectíneos (OMP), y sobrepasando la sínfisis púbica (SP)
por debajo y a nivel del arco de Douglas (AD) por arriba. Mo-
dificado del Dr. Stoppa. Amiens, Francia.
5. Se haya disecado el conducto deferente de ambos
lados (dirección medial).
6. Se hayan disecado los vasos gonadales (dirección
lateral).
7. Se localicen y se disequen por completo ambos li-
gamentos de Cooper a partir de 1 cm por debajo de
la vena iliaca hasta la tuberosidad anterior del pu-
bis.
8. Se haya hecho una disección abdominal preperito-
neal lateral hasta las crestas iliacas anterosuperio-
res.
9. Se haya hecho una disección superior hasta la ci-
catriz umbilical, siguiendo en sentido lateral el
arco de Douglas.
Confección protésica
Aunque originalmente se utilizó poliéster (DacrónR),10
en la actualidad los estudios apoyan el uso de material
macroporo y monofilamento,1,2 lo cual conduce a que la
utilización de polipropileno sea factible sin faltar a los
principios básicos de la técnica. El empleo de otros ma-
teriales dependerá de la justificación específica en cada
paciente.
La confección de la prótesis de contención tiene for-
ma de “barras militares”, y las dimensiones varían de
acuerdo con la talla del paciente; sin embargo, la pro-
porción transversal/longitudinal es de 3:2 con un pro-
medio de 26 cm de anchura por 15 cm de longitud, lo
 Técnica preperitoneal de Stoppa para hernia inguinal
26 cm
15 cm
Figura 20--2. El diseño de la prótesis guarda la forma de
“barras militares”, y se coloca preperitonealmente en la
forma presentada.
cual se obtiene si se cuenta con una prótesis de 30 x 30
cm (12 x 12”) (figura 20--2). Dada la gran disección re-
querida, la hemostasia es primordial para evitar en lo
posible la formación de hematomas y seromas, que son
causa de molestia posoperatoria, aumentan el riesgo de
infección y, sobre todo, participan directamente en el re-
tardo o la falta de integración del material protésico.
Colocación de la malla
Una vez que está preparado el campo quirúrgico, con-
feccionada la malla y el paciente se encuentra en posi-
ción de Trendelenburg, se procede a introducir el vértice
lateral con pinzas de Rochester hasta rebasar los vasos
iliacos en dirección inferolateral. Se hace lo mismo del
lado contralateral, para colocar el borde inferior de la
malla 1 o 2 cm por debajo del ligamento de Cooper en
toda su extensión, sin dejar de verificar que la línea me-
dia protésica corresponda a la línea media abdominal
retropúbica. Para evitar la movilización de la prótesis
durante la manipulación se recomienda dejar las pinzas
de referencia y retirarlas posteriormente.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Se continúa con la colocación preperitoneal de la ma-
lla en forma lateral y se verifica que quede colocada a
una distancia no mayor de 1 cm de la cresta iliaca ante-
rosuperior; entonces se dirige hacia la línea media supe-
rior para colocar el vértice medio de la “barra militar”10
y en este sitio fijarla a la fascia umbilical con un solo
punto de material absorbible. Se retiran todas las pinzas
de sujeción y se inspecciona cuidadosamente que la ma-
lla no se haya enrollado o retraído y que todos los orifi-
cios naturales por donde se puedan formar hernias que-
den cubiertos (figura 20--3). Para evitar la lesión
nerviosa o visceral es importante evitar el uso de más
puntos de sujeción, ya sea suturas o tackers.
175
Figura 20--3. Vista posterior de la colocación de la malla,
que cubre los orificios miopectíneos, la incisión en la línea
media y la diastasis de rectos si ésta existiera.
Dada la gran disección implícita en el procedimiento,
será importante colocar drenajes cerrados y valorar su
retiro de acuerdo con el gasto y la evolución de cada pa-
ciente. Respecto al uso de antibióticos, se acepta que los
criterios para su administración se justifican en los ca-
sos intervenidos en hospitales con un índice de infeccio-
nes mayor de 4% y que no sigan manuales de procedi-
mientos en forma rigurosa, o en los pacientes de alto
riesgo, como los que padecen diabetes mellitus o esta-
dos de inmunocompromiso.
CONTROL POSOPERATORIO
La colocación de un catéter peridural permite un mejor
control posoperatorio del dolor con la aplicación de
analgésicos mediante bomba de infusión continua; con
el uso de una sonda vesical durante las primeras 12 h se
evitará la retención urinaria que suele acompañar a este
tipo de procedimientos. No existe otra recomendación
que no sea la deambulación temprana para cubrir los
cuidados básicos posquirúrgicos.
TÉCNICA PREPERITONEAL DE WANTZ
Una modificación a la técnica descrita por Stoppa es la
diseñada por Wantz para operar hernias inguinales uni-
laterales. Se utiliza la misma vía de acceso por incisión
media, pero disecando sólo el lado afectado y colocando
un segmento de prótesis que cubra únicamente el orifi-
cio miopectíneo con sus sitios potenciales de hernia,
176 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 20--4. Modificación de Wantz a la operación original
de Stoppa para hernias unilaterales o bilaterales.
evitando la disección innecesaria del lado contralateral
y la colocación de grandes segmentos protésicos. Esta
modalidad es la más parecida a los segmentos de malla
colocados ahora por vía laparoscópica. Para hernias bi-
laterales Wantz sugirió colocar segmentos individuales
en cada región inguinal (figura 20--4).
CONCLUSIONES
Los abordajes preperitoneales casi siempre son una ex-
REFERENCIAS
1. Nyhus LM, Condon RE, Harkin HN: Clinical experience
with preperitoneal hernia repair for all types of hernia of the
groin. Am J Surg 1960;100:234.
2. Nyhus LM: The recurrent groin hernia: therapeutic solu-
tions. WJS 1989;13:541.
3. Petit J, Stoppa R: Evaluation expérimentale des reactions
tissulaires autour des prostheses de la paroi abdominale en
mesh de Dacron. J Chir 1974;107.
4. Rives J, Stoppa R, Foresta G et al.: Les pièces en Dacrón
et leur place dans la chirurgie des hernies de l’aine. Ann Chir
1968;22:159--171.
5. Stoppa RE, Warlaumont CR: The midline preperitoneal
(Capítulo 20)
Figura 20--5. Paciente con hernia inguinal bilateral operado
en dos ocasiones por vía anterior. Hernia incisional por
apendicectomía con plastia previa. Candidato ideal para la
técnica de Stoppa.
celente opción para el tratamiento de los defectos com-
plejos de la pared abdominal (figura 20--5). Sin embar-
go, requieren experiencia quirúrgica para la adecuada
disección y colocación del material de contención, pero
sobre todo para evitar las potenciales complicaciones
inherentes a una gran disección en una zona poco cono-
cida y con muchas estructuras.
Se requiere experiencia o asesoría, en caso de carecer
de ella, cuando se piense en realizar este tipo de procedi-
mientos.
approach and the prosthetic repair of groin hernias. En: Ny-
hus LM, Baker RJ (eds.): Mastery of surgery. 2ª ed. Boston,
Little, Brown, 1992:1859--1869.
6. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL: Selecting syn-
thetic mesh for the repair of groin hernias. Postgrad Med J
1992;4:150.
7. Condon RE: Incisional hernias. En: Nyhus LM, Condon RE:
Hernia. 4ª ed. Filadelfia, Lippincott, 1995:319--320.
8. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL: Biomaterials and
abdominal wall hernia surgery. En: Arregin ME, Nagan RF
(eds.): Advances and controversies. Oxford, Radcliffe Medi-
cal Press, 1994:107--114.

Técnica de hernioplastia inguinal
libre de tensión Lichtenstein
Parviz K. Amid
INTRODUCCIÓN
Desde hace más de un siglo el éxito de una reparación
de hernia se ha medido por su índice de recidivas. En
1966 Lichtenstein atrajo por primera vez la atención de
los cirujanos sobre la importancia del periodo de inca-
pacidad después de una hernioplastia. Con el objetivo
de disminuir el dolor posoperatorio, el periodo de recu-
peración y los índices de recurrencias, en junio de 1984
se creó, en el Instituto Lichtenstein, el proyecto de her-
nioplastia libre de tensión. En EUA y Europa la hernio-
plastia libre de tensión es sinónimo de plastia de Lich-
tenstein, por lo que en este capítulo el término se usa
indistintamente para referirse a la misma plastia. El con-
cepto se basa en el origen degenerativo de las hernias in-
guinales, el cual resulta en destrucción del piso inguinal
y en el hecho de que las reparaciones tradicionales con
tejidos propios se relacionan con una excesiva tensión
en la línea de sutura.
En la actualidad la comprensión del desequilibrio de
la proteasa--antiproteasa en la patogénesis de las hernias
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
inguinales conduce a un nuevo concepto en la patología
de las hernias de la región inguinal y las causas de los
fracasos en su tratamiento quirúrgico.17
El uso de tejidos deficientes, especialmente bajo ten-
sión, es una violación a los más básicos principios de la
cirugía. Incluso la aproximación del tendón conjunto a
estructuras como el ligamento inguinal o el tracto ilio-
púbico resulta en un ensanchamiento del anillo femoral
y en el desarrollo de una hernia femoral iatrogénica.
En la hernioplastia libre de tensión no se suturan es-
tructuras anatómicas que normalmente no están en con-
177
Capítulo 21
tacto, sino que se refuerza la totalidad del piso inguinal
con la colocación de una hoja de malla. La prótesis se
coloca entre el piso inguinal y la aponeurosis del obli-
cuo mayor, extendiéndose más allá del triángulo de
Hesselbach para proveer un adecuado recubrimiento de
malla sobre las estructuras de la ingle. A causa del au-
mento de presión intraabdominal originado por el es-
fuerzo la contracción del oblicuo mayor aplica una con-
trapresión sobre la malla que se utiliza en favor de la
reparación. El procedimiento es terapéutico y profilác-
tico, pues protege por completo las zonas susceptibles
de herniación en la ingle de futuros efectos adversos
metabólicos y mecánicos. Se prefiere la anestesia local
para las hernias inguinales reductibles en adultos.1 Es
simple, segura, efectiva, económica y sin efectos secun-
darios como náuseas, vómitos o retención urinaria.
Además, la anestesia local administrada antes de hacer
la incisión produce un efecto analgésico prolongado por
vía de la inhibición en la formación de moléculas noci-
ceptivas locales.1 Actualmente se encuentran disponi-
bles varios agentes anestésicos. Sin embargo, el autor de
este capítulo y su grupo eligen una mezcla de 50:50%
de lidocaína (XylocaínaR) a 1% y bupivacaína (Mar-
caínaR) a 0.5% con epinefrina a 1/200 000.
TÉCNICA ANESTÉSICA
Casi siempre es suficiente un promedio de 45 mL de
mezcla anestésica de lidocaína y bupivacaína para una
hernioplastia unilateral, la cual se administra de la si-
guiente manera:
178 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Infiltración subdérmica
Se infiltran aproximadamente 5 mL de la mezcla a lo
largo de la línea de incisión con una aguja del Nº 25 de
5 cm de longitud, insertada dentro del tejido subdérmico
y paralela a la superficie de la piel. La infiltración conti-
núa conforme la aguja avanza. El movimiento de la agu-
ja mientras se infiltra reduce la probabilidad de inyec-
ción intravascular del medicamento, porque incluso si
la aguja penetrara en un vaso sanguíneo la punta no per-
manece suficiente tiempo como para pasar una conside-
rable cantidad de anestésico. Este paso bloquea las ter-
minaciones nerviosas subdérmicas y reduce la molestia
de la infiltración intradérmica, lo cual constituye el paso
más molesto en la anestesia local.
Infiltración intradérmica
La aguja colocada en el espacio subdérmico es retirada
lentamente hasta que la punta alcanza el nivel intradér-
mico. Sin extraer la aguja por completo se infiltra la der-
mis, inyectando lentamente cerca de 3 mL de la mezcla
a lo largo de la línea de incisión.
Infiltración subcutánea profunda
Un total de 10 mL de la mezcla se inyecta profunda-
mente en el tejido adiposo subcutáneo a través de la agu-
ja insertada verticalmente (perpendicular a la superficie
de la piel). Se continúa con la infiltración mientras la
aguja se mantiene en movimiento para reducir la proba-
bilidad de infiltración intravascular.
Infiltración subaponeurótica
Alrededor de 10 mL de la mezcla del anestésico se infil-
tran inmediatamente debajo de la aponeurosis del obli-
cuo mayor a través de una ventana creada en el tejido
subcutáneo en la esquina lateral de la incisión. Esta in-
filtración expande el cerrado canal inguinal y anestesia
los tres nervios mayores de la región mientras el tejido
subcutáneo se termina de incidir.
A veces es necesario infiltrar algunos mililitros de
anestésico en el tubérculo púbico, alrededor del cuello
de la hernia y dentro de los sacos indirectos, para lograr
una anestesia local completa.
La anestesia local se puede prolongar con la irriga-
ción de 10 mL de la mezcla anestésica dentro del canal
(Capítulo 21)
inguinal antes de cerrar la aponeurosis del oblicuo ma-
yor, y con otra infiltración del espacio subcutáneo antes
de cerrar la piel.6
La anestesia epidural se prefiere para la reparación de
hernias inguinales irreductibles. Los medicamentos ad-
ministrados por el cirujano o por el anestesiólogo, como
“sedación consciente” de acción rápida intravenosa,
agentes ansiolíticos y agentes amnésicos, como el pro-
pofol (DiprivanR), reducen la ansiedad del paciente.
Esto disminuye también la cantidad del agente anestési-
co local requerido, sobre todo en la reparación de her-
nias inguinales bilaterales.
TÉCNICA DE LA OPERACIÓN
Se hace una incisión de 5 cm a partir del tubérculo púbi-
co y se extiende lateralmente sobre una línea de Lan-
gers, para proporcionar una excelente exposición del
tubérculo púbico y del anillo interno. Después de la in-
cisión en la piel la aponeurosis del oblicuo mayor se
abre y su hoja inferior se libera del cordón espermático.
Entonces la hoja superior es liberada del músculo obli-
cuo menor subyacente hasta que se aprecia su aponeuro-
sis color plata.
El espacio de disección entre estas dos capas es avas-
cular y su liberación puede hacerse rápidamente sin oca-
sionar trauma. La separación alta de estas capas tiene un
doble beneficio, pues mejora la visualización del nervio
iliohipogástrico (figuras 21--1 y 21--2) y crea un amplio
espacio para la inserción de una gran hoja de malla que
pueda sobrepasar el oblicuo menor arriba del piso ingui-
nal. El cordón y su cubierta de cremáster son separados
del piso del canal inguinal y del hueso púbico a una dis-
tancia de hasta 2 cm distales del tubérculo púbico.
El plano anatómico entre el tejido cremastérico adhe-
rido al hueso del pubis es avascular, por lo que no hay
riesgo de dañar el flujo sanguíneo testicular. Durante la
disección del cordón debe tenerse cuidado de incluir el
nervio ilioinguinal, los vasos espermáticos externos y el
nervio genital, con el fin de asegurar que se preserve
este último, el cual siempre está en yuxtaposición a los
vasos espermáticos externos (figura 21--1). El autor ha
encontrado que este método para preservar el nervio ge-
nital es simple y seguro en comparación con el método
de disección del cordón menor (método en el cual el ner-
vio genital y los vasos espermáticos externos son sepa-
rados del cordón en forma conjunta, llamándolo cordón
menor, y es pasado a través de una abertura entre la línea
de sutura de la malla al ligamento inguinal). El nervio
iliohipogástrico también debe preservarse.
 Técnica de hernioplastia inguinal libre de tensión Lichtenstein
Nervio iliohipogástrico
Aponeurosis del
oblicuo mayor
Nervio
ilioinguinal
Rama genital
del nervio
genitofemoral
Vasos espermáticos externos
Figura 21--1. El cordón espermático y su cubierta cremasté-
rica, el nervio ilioinguinal, los vasos espermáticos externos
y el nervio genital se levantan, y las fibras cremastéricas se
separan longitudinalmente hasta el nivel del anillo interno.
Para poder explorar el anillo interno en los sacos her-
niarios indirectos se incide la vaina cremastérica longi-
tudinalmente hasta el anillo profundo. La disección
completa con el corte de todas las fibras cremastéricas
alrededor del cuello del saco herniario es innecesaria y
puede lesionar los nervios, los pequeños vasos sanguí-
neos y el conducto deferente; además, puede ocasionar
que el testículo descienda más y quede colgante en el es-
croto.
Los sacos herniarios indirectos son liberados del cor-
dón más allá del cuello del saco e invertidos dentro del
espacio preperitoneal sin ligarlos. Debido a la presión
mecánica y a los cambios isquémicos se ha indicado que
la ligadura de un saco peritoneal altamente inervado es
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 21--2. La esquina medial del parche sobrepasa el
tubérculo púbico entre 1 y 1.5 cm en sentido medial.
179
una causa importante de dolor posoperatorio.18 Está de-
mostrado que si no se liga un saco herniario indirecto no
se incrementa el riesgo de recidivas.18 Con el fin de mi-
nimizar el riesgo de orquitis isquémica los sacos hernia-
rios escrotales no deslizantes se resecan en un punto me-
dio del canal inguinal, dejando in situ la porción distal
del mismo. Sin embargo, hay que incidir la pared ante-
rior del saco distal para prevenir la formación de hidro-
cele posoperatorio.
En caso de que las hernias directas sean grandes se
debe invaginar o aplanar el saco con una sutura absorbi-
ble. Se requiere una exploración de la ingle para descar-
tar la coexistencia de hernias intraparietales (intersticia-
les), hernias bajas de Spiegel o hernias femorales. El
anillo femoral se evalúa rutinariamente pasando el dedo
a través del anillo inguinal profundo al espacio de Bo-
gros. Se usa un segmento de malla de 7.5 x 15 cm. El au-
tor prefiere las mallas de polipropileno monofilamento,
porque la textura de su superficie promueve la fibropla-
sia y su estructura monofilamentosa no alberga o perpe-
túa las infecciones.3 La parte medial de la malla se corta
de acuerdo con la forma de la esquina medial del canal
inguinal. Con el cordón separado medialmente se sutura
la esquina redondeada con material de sutura monofila-
mento no absorbible al tejido aponeurótico del arco del
transverso sobre el hueso púbico, sobrepasando la vaina
del recto anterior 1 o 1.5 cm en sentido medial (figura
21--2). Este paso es crucial en la reparación, ya que si se
omite cubrir este hueso con la malla es muy probable
que se presenten recurrencias. Se debe evitar tomar el
periostio del hueso. La sutura es continua (con no más
de cuatro pases) y fija el borde inferior de la malla al li-
gamento inguinal hasta un punto exactamente lateral al
anillo interno. Suturar la malla más allá de este punto es
innecesario y podría dañar el nervio femoral. Si se en-
cuentra una hernia femoral concurrente se debe agregar
una extensión triangular a la malla y fijarla al ligamento
de Cooper 1 o 2 cm debajo de la línea de sutura con el
ligamento inguinal, a fin de cerrar el anillo femoral (fi-
gura 21--3).
Se hace un corte en la parte lateral de la malla y se
crean dos colas: una amplia (dos tercios) medial y otra
angosta (un tercio) lateral.
La cola amplia superior se toma con una pinza he-
mostática y se pasa hacia la cabeza del paciente debajo
del cordón espermático, para colocar el cordón entre las
dos colas de la malla (figura 21--4).
La cola amplia es cruzada y colocada sobre la cola
angosta, y ambas se detienen con la pinza hemostática
(figura 21--5). Con el cordón retraído hacia abajo y la
hoja superior del oblicuo mayor retraída hacia arriba el
borde superior del parche es fijado en su lugar con dos
180 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
CE
M D
OM
LI
OMe TA
PM FT Pe
ER
LC
M
P
PM
Figura 21--3. OM: aponeurosis del oblicuo mayor; OMe:
músculo oblicuo menor; TA: aponeurosis del transverso; FT:
fascia transversalis; Pe: peritoneo; ER: espacio de Retzius;
LC: ligamento de Cooper; P: pubis; LI: ligamento inguinal;
CE: cordón espermático; M: malla; PM: pestaña triangular
de la malla (en caso de hernia femoral); D: abultamiento en
forma de domo de la malla (en línea punteada).
suturas simples: una en la vaina del recto y otra en la
aponeurosis del oblicuo menor, a nivel del anillo in-
terno. En ocasiones el nervio iliohipogástrico tiene un
curso anormal y se sitúa contra el borde superior de la
malla, por lo que una apertura en la malla acomodará
adecuadamente el nervio. Es importante evitar suturas
del borde superior de la malla al borde interno del obli-
cuo menor (arco del transverso), debido a que el nervio
iliohipogástrico puede cruzar de manera intramuscular
y ser lesionado por la aguja o atrapado por la sutura.20
La retracción hacia arriba de la hoja superior de la
aponeurosis del oblicuo mayor durante la reparación es
Nervio iliohipogástrico
Figura 21--4. El cordón espermático se sitúa entre las dos
colas de la malla.
(Capítulo 21)
Figura 21--5. Cruzamiento de las dos colas.
muy importante, puesto que produce una apropiada
laxitud (configuración de domo) en el parche de malla
cuando dicha tracción es suspendida.
La laxitud asegura una verdadera reparación libre de
tensión y se ocupa cuando al paciente se le hace pujar
o toser durante la operación, o asume la posición erecta.
Algo más importante es que esta laxitud compensa el
encogimiento o contracción futura de la malla, que es de
aproximadamente 20%, según estudios clínicos y de la-
boratorio.3
Con una sutura monofilamento no absorbible se fijan
los bordes inferiores de cada una de las dos colas al liga-
mento inguinal, justo en seguida del nudo dejado por la
sutura continua de la malla al ligamento inguinal. El
cruzamiento de las dos colas forma una configuración
similar a la del cabestrillo normal de la fascia transver-
salis, responsable de la integridad normal del anillo in-
terno. Además, este cruzamiento crea el abombamiento
o domo de la malla que asegura una reparación libre de
tensión en el área del anillo interno.
El exceso de malla en la parte lateral se corta y se
dejan al menos 5 cm más allá del anillo interno. Esta
parte se introduce debajo de la aponeurosis del oblicuo
mayor (figura 21--6), que entonces se cierra sobre el cor-
dón con sutura absorbible. La fijación de estas colas de
la malla al músculo oblicuo menor y al anillo interno en
dirección lateral es innecesaria y podría resultar en atra-
pamiento del nervio ilioinguinal con el punto de sutura.
EVALUACIÓN DE RESULTADOS
De acuerdo con lo reportado por más de 200 autores de
Europa y EUA, los resultados de la hernioplastia libre
de tensión (técnica de Lichtenstein) son los siguientes.
 Técnica de hernioplastia inguinal libre de tensión Lichtenstein
Figura 21--6. Los bordes inferiores de las dos colas son sutu-
rados al ligamento inguinal para crear un nuevo anillo interno
hecho de malla.
Dolor posoperatorio
Sin importar que el abordaje sea abierto o laparoscó-
pico, la reparación libre de tensión produce un mínimo
dolor posoperatorio y requiere la administración de una
moderada cantidad de analgésicos durante un periodo
de uno a cuatro días. Muchos estudios aleatorizados, in-
cluidos los de Horeyseck11 y Filipi,10 no muestran dife-
rencias estadísticas en el dolor posoperatorio después
de una operación libre de tensión abierta, en compara-
ción con la técnica laparoscópica. De hecho, en un estu-
dio de Kawji14 con cinco muestras se compararon las re-
paraciones de Lichtenstein bajo anestesia local, la de
Lichtenstein bajo anestesia general, la laparoscópica, la
de Shouldice y la reparación con abordaje preperito-
neal, y se demostró que el dolor posoperatorio y los re-
querimientos de analgésicos fueron menores después de
las reparaciones de Lichtenstein efectuadas con aneste-
sia local, seguidas por las de Lichtenstein bajo anestesia
general, la reparación laparoscópica, el procedimiento
de Shouldice y la reparación preperitoneal. Esto no sig-
nifica que un procedimiento sea menos doloroso que
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
otro, sino que tan sólo concluye que las reparaciones li-
bres de tensión (independientemente del abordaje) se
asocian con una mínima molestia posoperatoria y con
rápidos recuperación y regreso a las actividades habi-
tuales.
Retorno a las actividades laborales
El retorno al trabajo después de una operación de hernia
constituye un tema socioeconómico complejo que de-
pende en gran medida de la cultura del paciente y de su
181
motivación. En general, el retorno a sus actividades la-
borales después de una hernioplastia libre de tensión
(sin importar su abordaje) es de 2 a 14 días, dependiendo
de la ocupación del paciente. Como se ha publicado en
diferentes series, el retorno a las actividades laborales
después de una reparación abierta libre de tensión en
hernias inguinales bilaterales es como máximo de dos
días más que la reparación unilateral.13,19 Esto es igual-
mente comparable con el retorno al trabajo después de la
reparación laparoscópica de hernias inguinales bilatera-
les.
Índice de recurrencias
El índice de recurrencias reportado para este procedi-
miento es menor de 1%. Durante el desarrollo de la her-
nioplastia libre de tensión (Lichtenstein) muchos
pacientes del Lichtenstein Hernia Institute tuvieron re-
cidivas como resultado de algunos errores técnicos.
Tres hernias recurrieron a nivel del tubérculo púbico
porque no se cubrió con la malla una porción más allá
del tubérculo púbico. Otra fue consecuencia de la dis-
rupción total de la sutura de la malla al ligamento ingui-
nal, ya que la malla era muy angosta. Las lecciones
aprendidas de estas recurrencias condujeron a dejar un
excedente de malla que sobrepasara el tubérculo púbi-
co, a incrementar la amplitud de la malla a cerca de 7.5
cm y a mantener la malla ligeramente arrugada (abom-
bada) en el piso inguinal. Estos refinamientos, adopta-
dos por dicho autor a finales de la década de 1980,
sirvieron para disminuir el dolor posoperatorio y com-
pensar el encogimiento futuro de la malla, con el fin de
evitar recurrencias.2,3
Complicaciones
Las infecciones, los hematomas y los seromas ocurren
en aproximadamente 1% de los casos. Las más graves
complicaciones asociadas con la técnica son la neural-
gia crónica y la atrofia testicular, que ocurren en un por-
centaje menor de 1%.
CONSIDERACIONES TÉCNICAS
Como su nombre lo indica, la principal meta de la her-
nioplastia libre de tensión es conseguir una reparación
libre de tensión, no únicamente en la mesa de operacio-
182 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
nes donde el paciente está acostado, sino también en el
posoperatorio, a pesar de los efectos adversos, como son
el gradiente de presión intraabdominal y la contracción
de la malla.
Gradiente de presión intraabdominal
El estudio de Drye acerca de la presión intraabdominal
demostró una presión media de 8 cmH2O con el pacien-
te acostado. Cuando éste estuvo de pie la presión intra-
abdominal en el área pélvica se incrementó a 11 cmH2O.
Las diferentes actividades, como el esfuerzo y el vómi-
to, incrementan la presión a más de 80 cmH2O. El au-
mento de la presión intraabdominal ocasiona una pro-
trusión hacia delante de la pared abdominal inferior,
sobre todo en la fascia transversalis. Cuando la repara-
ción es libre de tensión la protrusión de la fascia trans-
versalis queda protegida.
Contracción de la malla
La contracción o el encogimiento de la malla también
se consideran durante la reparación libre de tensión. De
acuerdo con estudios clínicos y de laboratorio que el au-
tor de este capítulo y su grupo reportaron en 1996, el en-
cogimiento de la malla es de 20% en ambas direcciones
después de ser implantada, lo cual confirmaron Klinge
y col. en 1998 y Ureña y col. en el año 2000. Sin embar-
go, esta pérdida es secundaria a la escarificación del te-
jido del receptor, la cual ocasiona que la malla se con-
traiga conforme se desarrolla tejido cicatrizal. En los
inicios de las operaciones de hernioplastias libres de
tensión se encontraron muchas recurrencias. A finales
del decenio de 1980 estos fracasos, junto con la conside-
ración del gradiente de presión intraabdominal y la con-
tracción de la malla, llevaron al establecimiento de los
siguientes principios:2
1. Usar un segmento de malla grande que se extienda
2 cm mediales al tubérculo púbico, entre 3 y 4 cm
arriba del triángulo de Hesselbach y entre 5 y 6 cm
en sentido lateral al anillo interno (figura 21--7).
Se sugiere usar una hoja de malla de 7.5 x 15 cm
para facilitar el manejo y entonces cortar 3 o 4 cm
de su lado lateral.
2. Cruzar las colas de la malla detrás del cordón es-
permático para evitar recurrencia lateral en el ani-
llo interno (figura 21--7). Suturar las colas juntas
en posición paralela, sin que se crucen, es una causa
(Capítulo 21)
Nervio iliohipogástrico
Nervio
ilioinguinal
Rama genital
Figura 21--7. Dispositivo preformado para la plastia con do-
mo. Extensión de la malla más allá de los límites del piso
inguinal, como se aprecia en la línea punteada.
conocida de recurrencia en el área del anillo in-
terno.
3. Asegurar la malla con dos suturas interrumpidas
en su borde superior y una sutura continua con no
más de cuatro pasadas en el borde inferior de la
malla (figura 21--7). La fijación de la malla previe-
ne movimientos y dobleces que pudieran originar
recurrencia.
4. Dejar la malla con una pequeña laxitud en forma
de domo (figuras 21--3 y 21--7) para contrarrestar
la protrusión frontal de la fascia transversalis
cuando el paciente se pone de pie y, aún más im-
portante, para compensar la contracción de la ma-
lla. El excedente de malla que forma el domo tiene
dos funciones:
a. Antes de que la malla sea infiltrada por los teji-
dos del paciente la presión intraabdominal es
aplicada únicamente en la línea de sutura ma-
lla--tejido. Durante esta fase del curso posope-
ratorio la malla extra del domo protege la repa-
ración y contrarresta la presión frontal de la
fascia transversalis causada por el incremento
de la presión intraabdominal.
b. Alrededor de un mes después de la cirugía,
cuando los tejidos infiltran la malla y ésta se
contrae por efecto del proceso de cicatrización,
el excedente de malla del domo compensa este
encogimiento.
5. Identificar y proteger los nervios ilioinguinal, ilio-
hipogástrico y genital. El nervio iliohipogástrico
puede ser identificado fácilmente cuando se inicia
la separación de la aponeurosis del oblicuo mayor
para hacer el espacio adecuado donde se alojará la
malla de 7.5 cm de anchura (figura 21--1). La sepa-
ración de estas dos capas es fácil, rápida y avascu-
 Técnica de hernioplastia inguinal libre de tensión Lichtenstein
lar, porque normalmente hay un plano de clivaje
entre las capas del oblicuo mayor y el menor. El
nervio genital se protege con la preservación de la
fácilmente visible vena espermática externa azul
(línea azul) y del cordón espermático, mientras es
disecado del piso inguinal (figura 21--1). La pre-
servación de la vena espermática externa protege
el nervio genital, que siempre va junto a la línea
azul.
Recientemente se desarrolló un dispositivo de malla
(Davol, Cranston, Rl) con las mismas forma y dimen-
siones del área del piso inguinal que deberá ser cubierta
y tiene un segmento en forma de domo (figura 21--7)
que llena todos los principios de la reparación abierta
libre de tensión, facilita el procedimiento y ayuda a evi-
tar recurrencias.
Dado que ya tiene elaborado un domo con la laxitud
requerida, no hay necesidad de suturar las colas de la
malla al ligamento inguinal (como debe hacerse cuando
se usa una malla plana normal). En lugar de esto, las dos
colas simplemente se suturan juntas al traslaparlas de
0.5 a 1 cm, lo cual simplifica la operación.
CONCLUSIONES
Desde la introducción de la hernioplastia libre de ten-
sión (Lichtenstein), en 1984, una gran cantidad de estu-
dios han evaluado y comparado esta técnica con otros
tipos de reparación herniaria en relación con el dolor
posoperatorio, el tiempo de incapacidad posoperatoria,
las complicaciones, los costos y los índices de recurren-
cia. Los estudios comparativos de diferentes institucio-
nes evaluaron las mismas hernioplastias convencionales
(con tensión) y se caracterizan por tener considerables
variaciones en los resultados entre una institución y
otra, mientras que los estudios de la hernioplastia abier-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ta libre de tensión reportan una constante uniformidad
REFERENCIAS
1. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL: Local anesthesia
for inguinal hernia repair step--by--step procedure. Ann Surg
1994;220(6):735--737.
2. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL: Critical scrutiny
of the open tension--free hernioplasty. Am J Surg 1993;165:
369--371.
3. Amid P: Classification of biomaterials and their complica-
tions in abdominal wall hernia surgery. Hernia 1997;1:12--19.
4. Amid PK, Lichtenstein IL: Long--term result and current
183
en sus resultados, lo cual incrementa la validación de los
estudios individuales.
Las series publicadas por varias universidades euro-
peas demuestran que la hernioplastia libre de tensión
Lichtenstein puede ejecutarse con seguridad bajo anes-
tesia local y permite la inmediata movilización del pa-
ciente, menores costos y molestias. Además, los índices
de recurrencia publicados son uniformemente bajos (1%
o menos). Muchos metaanálisis de estudios aleatoriza-
dos bien controlados de plastias inguinales laparoscópi-
cas vs. reparaciones abiertas no demuestran diferencias
cuando la reparación laparoscópica es comparada con
la plastia Lichtenstein libre de tensión.8,9 De manera
similar, los estudios prospectivos aleatorizados analiza-
ron la reparación de Lichtenstein con malla detrás de la
fascia transversalis e indicaron que no hay diferencia en
los índices de recurrencia.7 Estos estudios también con-
cluyeron que la reparación de Lichtenstein fue más fácil
de efectuar, de enseñar y de aprender.
Más de 30 años después de iniciada la hernioplastia
libre de tensión, en 1984, y 20 años después de la publi-
cación de la primera serie de hernioplastia abierta libre
de tensión, en 1989, la operación ha sido evaluada en
grandes series y ha ganado aceptación entre los ciruja-
nos de todo el mundo. En efecto, una encuesta en Ingla-
terra mostró que 70% de los cirujanos británicos están
empleando la técnica de Lichtenstein como método de
hernioplastia inguinal.16 Asimismo, el American College
of Surgeons ha seleccionado el procedimiento como el
estándar de oro en la reparación herniaria inguinal.
Las grandes series y estudios aleatorizados indican
que los excelentes resultados de la operación abierta
libre de tensión dependen en menor medida de la expe-
riencia del cirujano que los resultados de las reparacio-
nes convencionales con tensión y las reparaciones lapa-
roscópicas, lo cual avala la simplicidad de la operación
y su corta curva de aprendizaje.11,16 La misma técnica
puede ser aplicada con seguridad en todas las hernias in-
guinales, indirectas, directas y femorales, así como en
las hernias recurrentes.
status of the Lichtenstein open tension--free hernioplasty.
Hernia 1998;2:89--94.
5. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL: Simultaneous re-
pair of bilateral inguinal hernias under local anesthesia. Ann
Surg 1996;223:249--252.
6. Bays RA, Barry L, Vasilenko P: The use of bupivacaine in
elective inguinal herniorrhaphy as a fast and safe technique
for relief postoperative pain. Surg Gynecol Obstet 1991;173:
433--437.
184 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
7. Bonwich JP, Jonson DD, Read RC et al.: Randomized trial
of superficial and preperitoneal prosthetic mesh placement in
inguinal hernia repair. Hernia 1998;1(1):S3.
8. Chung RS: Meta--analyses of randomized controlled trials
of laparoscopic versus conventional inguinal hernia repair.
Surg Endosc 1999;7:68--94.
9. Deturris S et al.: Laparoscopic herniorrhaphy beyond the
learning curve. J Am Coll Surg 2002;194(2):134--136.
10. Filipi CJ, Gaston JF, McBride PJ et al.: An assessment of
pain and return to normal activity: laparoscopic herniorrha-
phy vs. open tension--free Lichtenstein repair. Surg Endosc
1996;10:983--986.
11. Horeyseck G, Roland F, Rofles N: Die “Spannungsferie”
reparation der Leistenhernie; laparoskopisch (TAPP) vs. of-
fen (Lichtenstein). Chirurg 1996;67:1036--1040.
12. Horeyseck G, Pohl C: Lichtenstein--patch repair of recur-
rent inguinal hernia. Hernia 1998;2(1):S6.
13. Kark AE, Kurzer MN, Belsham PA: Three thousand one
hundred seventy--five primary inguinal hernia repairs: ad-
vantages of ambulatory open mesh repair using local anes-
thesia. J Am Coll Surg 1998;186:447--456.
(Capítulo 21)
14. Kawji R, Feichter A, Fuchsjager, Kux M: Postoperative
pain and return to activity after five different types of inguinal
herniorrhaphy. Hernia 1999;3:31--35.
15. Nyhus LM: The preperitoneal approach and iliopubic tract
repair of inguinal hernia. En: Nyhus LM, Condon RE (eds.):
Hernia. 3ª ed. Filadelfia, Lippincott, 1989:154--177.
16. O’Riordan DC, Morgan M, Kingsnoth AN et al.: The sur-
gical management of inguinal hernias in England. Hernia
1998;2(1):S17.
17. Read RC: A review: the role of protease--antiprotease imbal-
ance in the pathogenesis of herniation and abdominal aortic
aneurism in certain smokers. Postgrad Gen Surg 1992;4:
161--165.
18. Smedgerg SGG, Broome AEA, Gullmo A: Ligation of the
hernia sac? Surg Clin N Am 1984;64:299.
19. Wants GE: Experience with tension--free hernioplasty for
primary inguinal hernias in men. J Am Coll Surg 1996;193:
351--360.
20. New understanding of the causes and surgical treatment of
postherniorraphy inguinodinya and orchalgia. J Am Coll
Surg 2007;205:381--385.

Reparación de hernia inguinal
con la técnica mesh plug
Héctor Armando Cisneros Muñoz
INTRODUCCIÓN
La hernia inguinal sigue siendo una de las causas más
frecuentes de cirugía en el mundo; se considera un pro-
blema de salud pública y su reparación constituye un
reto al conocimiento y la destreza de los cirujanos. Por
ello es obligado el conocimiento exhaustivo de la anato-
mía y la fisiología de la región inguinal, así como domi-
nar una o varias técnicas quirúrgicas de reparación que
brinden un tratamiento óptimo para todos los tipos de
hernia inguinal, con lo que se obtendrán resultados ópti-
mos en cuanto al índice de recidivas, dolor posoperato-
rio, periodo de incapacidad laboral y calidad de vida.
Actualmente 90% de las reparaciones de hernia ingui-
nal se realizan con prótesis de malla. Entre las múltiples
reparaciones libres de tensión destaca la técnica de ta-
pón de malla, o mesh plug, la cual se ha convertido en
la preferida de un gran sector de los cirujanos generales,
con una gran aceptación por su ejecución sencilla, bue-
nos resultados y costo accesible.
Históricamente el uso de tapones para la reparación
de hernia inguinal se remonta a 1830 con Nicholas Ger-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
dy (1797--1856), en París, quien utilizó un pliegue in-
vertido con la piel del escroto mantenido en su sitio con
suturas para ocluir un defecto herniario en el conducto
inguinal.1
Después, en 1870 en Glasgow,3 Macewen intentó
contener una hernia con un tapón hecho con múltiples
pliegues del saco herniario, fijando el tapón con puntos
de sutura circunferenciales en el anillo interno.2
Al iniciarse la cirugía herniaria en la era “moderna”,
hace unos 120 años, todas las herniorrafias inguinales
185
Capítulo 22
realizadas con tejidos del paciente tenían como defecto
común la aplicación de tensión sobre las líneas de sutu-
ra3 (Bassini, Halsted, Marcy, McVay, Shouldice, etc.).4
Uno de los avances históricos más importantes para
eliminar la tensión sobre las líneas de sutura se le atribu-
ye a Francis Usher, que en 1956 publicó el uso de una
malla protésica de polipropileno (MarlexR) para la re-
paración de hernias inguinales e incisionales.
Disponiendo de este material protésico, Irving Lich-
tenstein retomó en 1968 el concepto de “taponamiento”
y confeccionó un tapón de malla cilíndrico, enrollado a
manera de cigarrillo, para tratar hernias femorales e in-
guinales recurrentes, cuya eficacia publicó en 1974.4,5
Después de tres décadas de evaluación y seguimiento
este procedimiento ha demostrado fehacientemente su
eficacia.6,10 Lichtenstein y col. explicaron las razones
para preferir un tapón en lugar de un parche: ocluye por
completo un defecto sin tensión y su ligera extensión en
el espacio preperitoneal impide la protrusión de epiplón
o intestino a través del anillo, además de que un tapón
ofrece una barrera más firme que redistribuye las pre-
siones y puede fijarse a un borde pequeño de tejido cica-
trizal. Por el contrario, una adecuada colocación del
parche requiere una disección más amplia de los tejidos,
lo cual incrementa la morbilidad.
Un nuevo avance en la evolución de los tapones con
malla ocurre a finales de la década de 1980 con la idea
de Arthur Gilbert, que mejoraba el diseño del dispositi-
vo a partir de una pieza de malla plana de polipropileno
en forma de cono o sombrilla.8,10 Gilbert observó que al
desplegarse dicha configuración se adhería y se fijaba
por sí misma al lado profundo de la pared abdominal en
una superficie circunferencial mayor que la del tapón
enrollado como cigarrillo.11,13
186 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 22)

Figura 22--1. Cono y parche manufacturados a partir de una malla plana.

Los resultados obtenidos por Gilbert con los tapones pieza de malla plana, llamada parche libre u onlay
en forma de sombrilla y la manera como satisfacían los patch, como complemento del tapón, la cual se emplea
criterios de una hernioplastia sin tensión de acuerdo con como refuerzo del piso inguinal en todas las hernioplas-
lo descrito por Lichtenstein y Shulman16 inspiraron a tias primarias; esta pieza se aplica libremente sin nin-
Rutkow y Robbins a utilizar en 1989 tapones de malla guna sutura de fijación, y posee una muesca que permite
cónicos, confeccionados manualmente y aplicados en la colocación abrazando el cordón espermático, en los
hernias indirectas tipos I y II; después, al observar los hombres, y el ligamento redondo, en las mujeres.
magníficos resultados con los tipos I y II, ampliaron el
espectro de aplicación para reparar las hernias tipo III,
coincidiendo en que la única diferencia en la reparación TÉCNICA QUIRÚRGICA MESH PLUG
entre los tipos I, II y III radicaba en la fijación adecuada
del tapón de malla a los márgenes del anillo interno de-
bilitado con puntos de sutura circunferenciales separa-
dos para mantener la prótesis en su lugar. Procedimiento preoperatorio
A medida que aumentaban la experiencia y la con-
En individuos mayores de 40 años de edad se solicitan
fianza de Rutkow y Robbins con los dispositivos de tipo
electrocardiograma, pruebas de coagulación, biometría
cónico, extendieron su campo de aplicación para el tra-
tamiento de todos los tipos de hernias inguinales, prima-
rias y recurrentes.
A finales de 1991 Rutkow y Robbins utilizaban tapo-
nes cónicos de malla para tratar cualquier tipo de hernia
inguinal; en 1993 publicaron los resultados de 1 700
hernioplastias con tapones de malla fabricados manual-
mente (figura 22--1). A finales del mismo año, auspicia-
dos por una casa comercial, Rutkow y Robbins contri-
buyeron al desarrollo de un tapón preformado para
hernioplastia inguinal en forma de cono, fabricado con
malla de polipropileno (figura 22--2). Este dispositivo
se conformaba de una capa externa plegada y un conjun-
to interno de ocho “pétalos”, que era más sencillo de co-
locar y reducía los tiempos quirúrgicos empleados com-
parado con el modelo hecho a mano en la sala de
operaciones. En 1998 resultó evidente la aceptación in-
ternacional de este dispositivo, así como el término “li- Figura 22--2. Cono y parche de malla prefabricados tipo
bre de tensión”. Simultáneamente se creó una segunda PerFixR plug (BardR).
 Reparación de hernia inguinal con la técnica mesh plug
hemática completa, pruebas de coagulación y tipifica-
ción sanguínea. Los casos con patologías cardiacas,
pulmonares o metabólicas se remiten al médico inter-
nista para su control y aprobación para realizar el proce-
dimiento de manera ambulatoria. También se envían al
servicio de anestesiología para determinar el riesgo
anestésico quirúrgico.
Otra de las ventajas de esta técnica es que se puede
ejecutar con anestesia local y sedación intravenosa,
anestesia regional (epidural) o anestesia general. El au-
tor de este capítulo prefiere la anestesia local, que per-
mite al paciente realizar esfuerzos que incrementen la
presión intraabdominal, como toser o pujar, para probar
la eficacia de la reparación.
Justo antes de ingresar en la sala de operaciones se
afeita el vello púbico y se realizan asepsia y antisepsia
con espuma de yodopovidona. No se administran anti-
bióticos en forma rutinaria.
Técnica de la hernioplastia
Se aborda con una incisión oblicua o transversal de 4 a
6 cm de longitud siguiendo las líneas de Langers, sobre
el anillo inguinal interno, y tomando como referencias
anatómicas la cresta iliaca anterosuperior y la espina del
pubis. Se continúa la disección de planos anatómicos
con electrocauterio, para prevenir la formación de he-
matomas o seromas posquirúrgicos, además de reducir
al máximo el sangrado total. La aponeurosis del oblicuo
externo se abre siguiendo la dirección del conducto in-
guinal hacia el anillo inguinal externo, que se secciona
sobre el plano avascular. Entre los oblicuos mayor y me-
nor se crea por disección roma un espacio cuyos límites
son el ligamento inguinal y el borde lateral del recto ab-
dominal, para la colocación ulterior de las colas del on-
lay patch. Se coloca un separador automático de
Adson--Beckmann para proporcionar una adecuada ex-
posición del canal inguinal desde la espina del pubis
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
hasta por arriba del anillo interno. Los ramos nerviosos
ilioinguinal, iliohipogástrico y genital se preservan cui-
dadosamente. Se moviliza el cordón espermático a ni-
vel del tubérculo púbico (incluida la rama genital del
nervio genitofemoral), rodeándolo con un tubo blando
de Penrose para ejercer tracción sobre él y permitir su
liberación del saco herniario.
En las hernias indirectas, incluidas las hernias ingui-
noescrotales grandes, se aborda el saco herniario inci-
diendo la vaina cremastérica separando longitudinal-
mente las fibras del músculo cremáster hasta el anillo
inguinal profundo, lo cual evita la destrucción del refle-
jo cremastérico. Se disecan individualmente saco y cor-
187
Figura 22--3. Colocación de un tapón de malla en el anillo
interno. Modificado del Dr. Rutkow. Freehold, New Jersey.
dón mediante disección roma y cortante; una vez ais-
lado el saco herniario el detalle más importante de esta
técnica es la disección alta y la invaginación, y no la
ligadura y el corte del saco. Se considera una disección
alta completa una vez que es visualizada la grasa prepe-
ritoneal a nivel del anillo interno en la base del saco indi-
recto (espacio de Bogros). Entonces se inserta el cono
o tapón de malla en el anillo interno, con su vértice hacia
el saco invaginado, y se coloca en su posición justo por
detrás del anillo interno (figura 22--3). En las hernias de
tipo I el tapón se mantiene en su sitio gracias al “efecto
velcro” del polipropileno y a que el anillo interno no
está dilatado, aunque es conveniente fijarlo mediante
una o dos suturas de material absorbible calibre tres ce-
ros, las cuales pasarán a través de la capa externa plega-
da del tapón cónico y de los bordes del anillo interno. No
tienen importancia el calibre de la sutura ni el grosor de
los tejidos, ya que dicha sutura no soportará ninguna re-
sistencia. En las hernias indirectas más grandes de tipos
II y III el tapón debe ser fijado a los márgenes del anillo
interno con puntos separados, para mantenerlo en su po-
sición y evitar la migración o el deslizamiento (expul-
sión). Es obligado evitar la inclusión de la rama genital
del nervio genitofemoral en la fijación del tapón a los
márgenes del anillo profundo.
En hernias directas fusiformes y saculares o diverti-
culares el tejido de la fascia transversalis debilitado que
forma el saco herniario se eleva mediante una pinza, se
libera de las fibras adyacentes y se realiza una incisión
circunferencial en la porción media del saco, con elec-
trocauterio, hasta observar la protrusión de la grasa pre-
peritoneal (figura 22--4). Esto crea un espacio en el pla-
no preperitoneal donde se colocará el tapón de malla
una vez que éste haya sido invaginado. Se fija con sutu-
ras múltiples de material absorbible, calibre tres ceros,
188 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 22--4. Corte de la fascia transversalis en saco herniario directo (modificado del Dr. Rutkow. Freehold, New Jersey). La foto-
grafía de la derecha muestra la forma de seccionar la fascia transversalis con el uso del electrocauterio hasta exponer la grasa
preperitoneal.
en forma circunferencial en los tejidos circundantes in-
demnes (figura 22--5).
En una hernia mixta en pantalón, con dos defectos
separados y distintos, es apropiada la colocación de un
tapón en cada uno de los defectos.
Figura 22--5. Colocación de un tapón de malla en el defecto
directo, que amerita más puntos de fijación que los defectos
indirectos. Modificado del Dr. Rutkow. Freehold, New Jer-
sey.
(Capítulo 22)
Todas las hernioplastias primarias directas e indirec-
tas son reforzadas con una segunda pieza de malla de
polipropileno plana (figura 22--6). Este parche de re-
fuerzo se coloca sin ninguna sutura sobre el piso del ca-
nal inguinal desde el tubérculo púbico hasta por arriba
del anillo interno, pasando por la muesca de la malla al
cordón espermático o al ligamento redondo, los cuales
quedan “abrazados”; se coloca una sola sutura para fijar
el parche alrededor del cordón espermático o del liga-
mento redondo, cerrando la abertura de la muesca y
creando un neoanillo protésico.
Este parche de recubrimiento sirve como refuerzo
profiláctico del piso inguinal en el caso de una repara-
ción de hernia indirecta, y para crear un nuevo anillo
protésico en el caso de la reparación de defectos direc-
tos.
Previene nuevos defectos mediante la reacción infla-
matoria, la fibroplasia y la fibrosis resultantes.
El cordón espermático o el ligamento redondo se co-
locan sobre la superficie anterior del parche de recubri-
miento. La aponeurosis del oblicuo mayor se cierra con
sutura absorbible continua. La fascia de Scarpa y los te-
jidos subcutáneos se suturan en bloque con puntos in-
vertidos de sutura absorbible, y finalmente se cierra la
incisión de la piel con sutura intradérmica.
La reparación tipo mesh plug también es aplicable en
hernias femorales. Mediante un abordaje infrainguinal
puede observarse la “cabeza” de la hernia femoral que
protruye a través del orificio femoral; se liberan las
adherencias entre el saco herniario y los tejidos adya-
centes.
Si la abertura femoral es muy pequeña y el saco de-
masiado voluminoso para reducirse se intenta ampliar
el orificio femoral incidiendo medialmente sobre el
 Reparación de hernia inguinal con la técnica mesh plug
Figura 22--6. Recubrimiento del piso inguinal con parche de malla libre onlay patch. Cortesía del Dr. Rutkow. Freehold, New Jer-
sey.
ligamento lacunar (Gimbernat) para invaginarlo o bien
cortarlo, ligarlo y reducirlo desde afuera en el canal fe-
moral.
Al tapón se le retiran todos sus pétalos interiores, se
coloca únicamente su capa plegada externa, se ocluye
el orificio femoral y se asegura con suturas interrumpi-
das a los tejidos circundantes. No se requiere parche de
recubrimiento.
Al operar hernias recurrentes se recomienda disecar
lo mínimo posible, sin intentar identificar planos anató-
micos distorsionados o inexistentes por el tejido cicatri-
zal del procedimiento previo.
En contraste con las reparaciones de hernias prima-
rias, en las hernias recurrentes el cordón espermático no
se moviliza en forma habitual, ya que ello implica daño
potencial a un cordón espermático manipulado previa-
mente, lo cual causaría sangrado, desvascularización
innecesaria, alta probabilidad de orquitis isquémica y
atrofia testicular.
En los casos de hernias recurrentes, que en su mayo-
ría son defectos directos, se sugiere disecar el saco hasta
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
su base en el piso inguinal. Aunque en ocasiones pueden
identificarse estructuras del cordón espermático adheri-
das al saco herniario, todo lo que se requiere es separar
dichas estructuras del saco. Se circunda entonces la base
del saco para facilitar la liberación de las cicatrices ad-
juntas. En las hernias indirectas recurrentes el procedi-
miento es el mismo, excepto que se realiza en el anillo
interno. El saco se invagina sin cortes ni ligaduras hacia
el espacio de Bogros, se inserta el tapón en el defecto y
se colocan suturas de sujeción en los bordes vecinos de
tejido cicatrizal en la forma descrita. Cuando hay espa-
cio suficiente se puede aplicar el parche de recubrimien-
to de refuerzo.
189
PROCEDIMIENTO POSOPERATORIO
En general los pacientes son dados de alta entre 2 y 4 h
después de concluir el acto quirúrgico. Se sugiere la ad-
ministración de una dosis única de analgésico, como el
ketorolaco, ya en la sala de recuperación. Para el egreso
se prescribe un analgésico en caso de dolor. Debe inci-
tarse al paciente a permanecer activo, deambular y le-
vantar objetos de hasta 10 kg si así lo desea, y se sugiere
que no conduzca automóvil en un lapso de 48 h, para
evitar accidentes secundarios a la limitación natural de
los movimientos. A todos los pacientes se les indica rea-
nudar sus actividades cotidianas, como preparar ali-
mentos, caminar o hacer ejercicio ligero desde el día
siguiente si lo toleran. La reincorporación a la vida labo-
ral es una decisión personal. El trabajo pesado y otras
actividades intensas, como trotar, andar en bicicleta o
jugar tenis pueden reanudarse en un lapso aproximado
de dos semanas. Cualquier actividad razonable puede
permitirse con prudencia después de dos o tres semanas
de la operación.
RESULTADOS
De noviembre de 1996 a noviembre de 2007 el autor de
este capítulo y su grupo realizaron 879 hernioplastias
inguinales con la técnica de mesh plug.
Las recurrencias documentadas fueron siete (0.79%).
El tiempo de seguimiento fue de 132 meses, con una
190 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
media de 76. A diferencia de lo que sucede en las repara-
ciones con tejidos del paciente, donde las recurrencias
ocurren en más de la mitad de los casos después de cinco
años, en la técnica con tapón de parche las recurrencias
suelen presentarse en su mayor parte durante los tres
primeros años.
CONCLUSIONES
La experiencia de 13 años del autor con 879 pacientes
operados en el centro especializado en el tratamiento de
hernias, así como un número creciente de artículos en
la bibliografía mundial, sirven como marco de referen-
cia para subrayar la eficacia y las ventajas desde el pun-
to de vista económico, en particular el costo--beneficio
de la hernioplastia con tapón de malla.3,8
En relación con el aspecto técnico, esta intervención
quirúrgica es sencilla, se ha estandarizado y puede ser
aplicada para reparar cualquier tipo de hernia inguinal.
Su práctico diseño cónico facilita su manejo y provee
una oclusión completa del defecto herniario. Los poros
y espacios del tapón de malla permiten la entrada de fi-
broblastos, lo cual permite la integración adecuada del
dispositivo.
La malla no está sujeta a deterioro o rechazo, aunque
se han reportado algunos casos de encogimiento o con-
tracción del material (polipropileno) de hasta 20% en
cinco años.
De acuerdo con la experiencia del autor y con los re-
portes del Free Hold Center de New Jersey, cuando el ta-
pón se coloca adecuadamente los pacientes no lo perci-
ben, sin importar cuál sea su constitución física. Existen
pocas publicaciones relacionadas con casos anecdóti-
cos de tapones que han erosionado estructuras viscera-
les o vasculares, aunque hay que tenerlas en cuenta
como complicaciones potenciales.
REFERENCIAS
1. Gerdy PN: Nouvelles opérations pour guérir radicalement
les hernies du ventre. Gaz Hop 1836;1:10.
2. Macewen W: On the radical cure of oblique inguinal hernia
by internal abdominal peritoneal pad and the restoration of
the valved form of the inguinal canal. Ann Surg 1886;4:89.
3. Berliner S et al.: An anterior transversalis fascia repair for
adult inguinal hernias. Am J Surg 1978;135:633--666.
4. Lars TS: Effect of lifestyle, gender and age on collagen for-
mation and degradation. Hernia 2006;10;456--461.
5. Lichtenstein IL, Shore JM: Simplified repair of femoral
and recurrent inguinal hernias by a “plug” technique. Am
(Capítulo 22)
Aunque en fechas recientes se le ha concedido gran
importancia a las neuralgias ilioinguinal y genitofemo-
ral (inguinodinia) secundarias a la hernioplastia ingui-
nal, la técnica del tapón minimiza las posibilidades de
atrapar o lesionar ramas nerviosas.
Entre las complicaciones posoperatorias más temi-
bles se encuentra la orquitis isquémica con atrofia testi-
cular secundaria. La incidencia de este problema au-
menta cuando se intenta reparar una hernia escrotal
grande o recurrente en la cual el saco está firmemente
adherido a las estructuras del cordón espermático y ro-
deado por tejido inflamatorio o fibroso. En estos casos
se recomienda prescindir de la disección e identifica-
ción de planos anatómicos irreconocibles. En las her-
nias escrotales difíciles de disecar el saco se secciona en
su porción media, se liga el segmento proximal y se
completa la disección alta. El segmento distal se deja en
su sitio después de extenderlo y abrirlo con electrocau-
terio, para prevenir la formación de hidrocele.
Es preciso ser cautos en pacientes con múltiples reci-
divas o con herniosis o enfermedades del tejido conecti-
vo,18 y colocarles un tapón de malla, puesto que la tasa
de recurrencia en esta situación aumentaría hasta 9%.
La creciente experiencia nacional e internacional en la
reparación de casi todas las hernias inguinales con tapón
de malla ha originado una tasa de recurrencias muy
baja, disminución de las complicaciones posoperatorias
y menores requerimientos de insumos y equipos. El pro-
cedimiento puede reproducirse con facilidad en cual-
quier centro hospitalario por su sencillez técnica y la rá-
pida rehabilitación, pues permite un retorno temprano
a las labores y tiene grandes ventajas en su relación cos-
to--beneficio.
La simplicidad de la técnica con tapón de malla, sus-
tentada en su seguridad, ha permitido cambiar el am-
biente hostil de un quirófano por la tranquilidad de una
sala de cirugía ambulatoria, más reconfortante y menos
onerosa para el paciente.
Surg 1974;128:439.
6. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL: Femoral result-
ing from inguinal herniorraphy. The “plug” repair. Contemp
Surg 1991;39:19.
7. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK: The cause, pre-
vention, and treatment of recurrent groin hernia. Surg Clin N
Am 1993;73:529.
8. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK: Twenty ques-
tions about hernioplasty. Am Surg 1991;57:730.
9. Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL: The “plug” repair
of 1 402 recurrent inguinal hernias. Arch Surg 1990;125: 265.
 Reparación de hernia inguinal con la técnica mesh plug
10. Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL: Prosthetic mesh
plug repair of femoral and recurrent inguinal hernias: the
American experience. Ann R Coll Surg Engl 1992;74:97.
11. Gilbert AI: Inguinal hernia repair. Biomaterials and suture-
less repair. Perspect Gen Surg 1991;2:113.
12. Gilbert AI: Sutureless repair of inguinal hernia. Am J Surg
1992;163:331.
13. Gilbert AI: An anatomic and functional classification for the
diagnosis and treatment of inguinal hernia. Am J Surg 1989;
157:331.
14. Gilbert AI: Prosthetic adjuncts to groin hernia repair. A clas-
sification of inguinal hernias. Contemp Surg 1988;32:28.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
191
15. Rutkow IM, Robbins AW: Tension--free inguinal herniorra-
phy: a preliminary report on the “mesh plug” technique. Sur-
gery 1993;114:3.
16. Lichtenstein IL, Shulman AG: Ambulatory outpatient her-
nia surgery, including a new concept, introducing tension--
free repair. Int Surg 1986;71:1.
17. Cisneros MHA, Mayagoitia GJC, Suárez FD: Hernioplas-
tia inguinal libre de tensión con técnica mesh--plug. Cir Gen
2001;23(1):21--24.
18. Donahue TR, Hiatt JR, Busuttil RW: Collagenase and sur-
gical disease. Hernia 2006;10(6):478--485.
192 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 22)

Hernioplastia inguinal con
técnica de Gilbert (PHS y UHS)
Arthur I. Gilbert, Juan Carlos Mayagoitia González
INTRODUCCIÓN
El interés mostrado por los cirujanos en la reparación de
hernias de la pared abdominal se ha extendido al máxi-
mo durante las últimas dos décadas. La reparación de
una hernia inguinal primaria, tradicionalmente conside-
rada como un procedimiento de inicio para el residente
quirúrgico de primer año, constituye ahora uno de los
procedimientos más exigentes. En la actualidad lo reali-
zan cada vez más cirujanos experimentados. El respeto
hacia los detalles de la hernioplastia por parte de todos
los cirujanos predice sus buenos resultados. La mayoría
de los cirujanos generales han cambiado sus reparacio-
nes clásicas con tejidos propios, cuyos resultados son
menores a los ideales, por plastias anteriores libres de
tensión con materiales protésicos.1
Los abordajes anteriores incluyen varias técnicas de
cono o tapón cónico (plug) y parches (onlay). Las técni-
cas de cono fijan un cono manufacturado o uno ya prefa-
bricado, como un corcho, dentro del anillo inguinal in-
terno o del defecto herniario.2 Las técnicas de parche
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
anterior fijan una malla plana como una cubierta, ante-
rior al defecto herniario.3 Los abordajes posteriores, in-
cluida la laparoscopia, emplean un parche de malla pla-
na entre el contenido herniario y el defecto de la pared
abdominal.4--6 Cada una de estas técnicas tiene su méri-
to, pero sólo los accesos posteriores dan la oportunidad
de establecer una protección duradera de la totalidad del
orificio miopectíneo (OMP). Aquí se describen el OMP
y algunas técnicas con malla de las más populares y que
pueden promover el desarrollo de hernias adicionales.7
Asimismo, se incluyen los resultados de un dispositivo
193
Capítulo 23
doble, diseñado específicamente para hernias inguina-
les primarias o recurrentes, que protege permanente-
mente la totalidad del OMP y evita la aparición de algu-
na hernia, incluidas las femorales. Se ha observado que
los cirujanos que limitan su campo de acción al de las
hernias obtienen mejores resultados que los cirujanos
generales, cuyo trabajo es más variado, por lo que es
conveniente mencionar que este dispositivo doble tiene
características que pretenden elevar los resultados de la
cirugía de hernia hecha por cualquier cirujano general
y acercarlos a los niveles obtenidos por los cirujanos es-
pecializados en el área de las hernias.
IMPORTANCIA CLÍNICA
En la reparación de una hernia inguinal es esencial que
el cirujano considere el efecto deformante en los tejidos
vulnerables alrededor de su reparación. Esto es muy im-
portante cuando se usa algún material protésico. Por
ejemplo, el problema creado por la reparación con co-
nos en hernias primarias consiste en que el resto del piso
inguinal no queda protegido en sentidos medial ni late-
ral al anillo interno o profundo, lo cual conlleva un gran
riesgo de herniación en esta región. Los autores de este
capítulo han observado que las recurrencias laterales
casi siempre son intersticiales y la mayoría aparecen
unos años después de la última reparación. Dichas recu-
rrencias usualmente no son el resultado de un desgarro
de los tejidos suturados ni de la ruptura del injerto de
malla, sino que se desarrollan porque las áreas vulnera-
bles y desprotegidas adyacentes de la pared posterior se
194 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
A medial llega detrás del músculo recto y en sentido late-
B nente externo. El componente externo es lo suficiente-
Figura 23--1. Áreas vulnerables entre las colas del parche
(A) y la región lateral de las colas muy cortas, triángulo lateral
(B).
debilitan de manera progresiva, hasta que la hernia se
hace clínicamente evidente. Los parches anteriores, fi-
jados con suficiente espacio en sentido lateral y sobre el
tubérculo púbico en sentido medial, previenen las recu-
rrencias a través de la sección superior del OMP. Se han
reportado recidivas cuando las colas de la malla que se
acomodan entre el cordón espermático se dejaron de-
masiado cortas o no fueron entrecruzadas, permitiendo
así que la pared posterior descubierta protruyera entre
ellas (figura 23--1). También se han citado casos de re-
currencias de hernias indirectas después de colocar un
parche (onlay), donde se ha encontrado que el saco peri-
toneal protruye a través del anillo inguinal interno, entre
la pared posterior y el parche de malla. Queda claro que
un parche anterior actúa como una lámina y no como
una retención. Ni los conos ni los parches ofrecen pro-
tección contra las hernias femorales a través de la sec-
ción inferior del OMP.
Los requerimientos para la reparación ideal se han
encontrado estratégicamente en un dispositivo doble de
polipropileno, conocido como ProleneR Hernia Sys-
tem (PHS), fabricado de polipropileno pesado, y una
versión más reciente, el UltraproR Hernia System
(UHS), que cuenta con las mismas características de
construcción, pero está elaborado con una nueva gene-
ración de materiales, como el polipropileno ligero o re-
(Capítulo 23)
ducido, más poliglecaprone (MonocrylR), que brinda
diferentes ventajas. Está construido como un modelo de
3 en 1 (dispositivo con tres componentes y tres mecanis-
mos de acción)9 (figura 23--2). Su componente interno
(underlay) está diseñado para proteger la pared poste-
rior del piso inguinal por la parte trasera. En la parte in-
ferior llega más allá del ligamento de Cooper; en la parte
superior sobrepasa el arco del transverso, en sentido
ral sobrepasa el anillo interno. Esta sola capa cubre la
totalidad del OMP dentro del espacio preperitoneal, se-
mejando una reparación de Stoppa, y es colocada a más
profundidad que los vasos epigástricos, los cuales que-
dan intactos a menos que exista una hernia en pantalón.
El conector tiene un diámetro de 2 cm y se sitúa entre
el defecto herniario; es cilíndrico, carece de puntas —
como muchos dispositivos de cono (plug)—, está unido
a la mitad del componente interno (underlay), ocupa el
espacio del defecto herniario y se conecta con el compo-
mente amplio y largo para cubrir a lo ancho y a lo largo
la totalidad del piso inguinal; se fija con algunas suturas
a la pared posterior, semejando la protección que brinda
la técnica de Lichtenstein (figura 23--3).
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Casi siempre se administra anestesia local (ocasional-
mente anestesia regional y rara vez anestesia general) y
se hace una incisión transversal de 5 cm sobre la ingle.
La aponeurosis del oblicuo mayor o externo (AOM) es
abierta. El primer espacio importante se crea con una
disección debajo de los colgajos lateral y medial de la
AOM, que se amplía hasta donde el ligamento inguinal
se une con el tubérculo púbico. Este espacio alojará el
componente externo del dispositivo. En las hernias in-
directas se usa disección roma para separar el saco her-
niario del cordón y de las fibras de la fascia transversa-
lis en el cuello del mismo. Para crear un espacio
preperitoneal adecuado que aloje el componente interno
del dispositivo el peritoneo es liberado de sus adheren-
cias a la pared posterior de la fascia transversalis en las
hernias de tipo indirecto mediante la inserción de una
gasa húmeda de 10 x 10 cm a través del anillo interno.
Para las hernias de tipo directo se abre la fascia trans-
versalis sobre el saco herniario y se diseca la grasa pre-
peritoneal de igual forma con una gasa de las mismas
características para crear el espacio preperitoneal ade-
cuado. El ligamento de Cooper y los vasos epigástricos
 Hernioplastia inguinal con técnica de Gilbert (PHS y UHS) 195

A B

Figura 23--2. Dispositivo doble, ProleneR (polipropileno) Hernia System. A. Tamaño grande: el componente interno tiene 10 cm
de diámetro y el externo 10 x 5.8 cm. B. Tamaño del PHS en relación con la zona inguinal.

pueden visualizarse a través de la disección efectuada.
Los vasos epigástricos no son movilizados a menos que
exista una hernia en pantalón, en la cual se preservan si
se pueden disecar los sacos directo e indirecto por deba-
jo de ellos, o se seccionan y ligan para convertirlos en
un solo defecto cuando la disección no sea posible. Los
intentos por crear el espacio preperitoneal con el dispo-
sitivo o con el dedo del cirujano pueden ser frustrantes
e ineficaces, a la vez que producir sangrados en el espa-
cio preperitoneal al lesionar algunos plexos venosos de
dicho espacio. En todos los casos, directos o indirectos,
se usará la técnica de la gasa para crear el espacio y al
mismo tiempo efectuar hemostasia por compresión de
cualquier pequeño vaso que se pudiera desgarrar con las
maniobras (figura 23--4).10 Esto constituye un elemento
clave para la facilidad y el éxito de la operación. Una
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
gasa ejerce suficiente presión para desplazar la grasa
preperitoneal y ha probado ser una buena herramienta.
Posteriormente se efectúa la maniobra de inserción del
dispositivo con un dedo dentro del anillo herniario en
las hernias directas o dentro del anillo interno en las her-
nias indirectas (el latido de la arteria iliaca puede perci-
birse con facilidad).11 El dispositivo puede ser introdu-
cido por completo a través del lado medial de dicho
dedo, hasta el espacio preperitoneal, tomándolo con una
pinza de anillos por su parte externa cerca del conector,
como lo muestra la figura 23--5, lo cual le confiere a la
parte interna la forma de un sombrero de cowboy. Un de-
talle técnico importante en el momento de la introduc-
ción consiste en verificar que la dirección del compo-
nente externo siga la dirección del piso de la ingle, de
lo contrario será difícil su movilización o giro debido al

Figura 23--3. Dispositivo doble suturado en la pared abdominal.

196 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 23)

Figura 23--4. Disección del espacio preperitoneal con gasa.

“efecto velcro” del polipropileno, y será necesario ex-
traerlo y reposicionarlo en el espacio preperitoneal en
la dirección correcta. La hoja del componente externo
se extrae al colocar un dedo dentro del conector en los
primeros procedimientos, para evitar que se salga el
componente interno de su sitio preperitoneal. Después
de que se extrae el componente externo se verifica la po-
sición del componente interno. Es irreal pensar que este
componente interno permanezca completamente plano.
A diferencia del abordaje laparoscópico, donde la malla
se coloca plana contra la parte interna de la pared abdo-
minal, el PHS o UHS se coloca en un espacio que con-
tiene grasa. El objetivo técnico de desplazar hacia abajo
el componente interno del dispositivo es extenderlo cir-
cunferencialmente al máximo. El conector permanece
en el anillo interno o el orificio herniario. En seguida se
extiende el componente externo sobre el piso de la in-
gle, debajo de la aponeurosis del oblicuo mayor, para
mantenerlo plano y facilitar el resto del procedimiento.
La parte medial del componente externo es aplanada
contra el arco del transverso, y su parte final o medial
debe sobrepasar 2 cm el tubérculo púbico.
El componente interno es empujado y fijado contra
la pared abdominal mediante la presión intraabdominal
del paciente. La efectividad de dicho componente sólo
puede ser evaluada si se le pide al paciente que tosa y
efectúe una maniobra de Valsalva antes de colocar las
suturas en el componente externo. Se recomienda sutu-

Figura 23--5. Forma de tomar el dispositivo para facilitar su introducción y la extracción segura del componente externo que que-
dará sobre el piso de la ingle.
 Hernioplastia inguinal con técnica de Gilbert (PHS y UHS)
Figura 23--6. Nuevo dispositivo UltraproR Hernia System (UHS) fabricado con polipropileno ligero, poliglecaprone (MonocrylR)
entrelazado y una capa o lámina de poliglecaprone en la parte inferior del dispositivo interno, que facilita su extensión al disminuir
el “efecto velcro” normal del polipropileno.
rar el componente externo sobre el tubérculo púbico sin
llegar a tomar el periostio ni el hueso, para evitar ingui-
nodinia posoperatoria por pubitis, con material 2--0 mo-
nofilamento absorbible. En la línea media del arco del
transverso se fija con otro punto la parte medial de la
malla y a la mitad del ligamento inguinal se hace la úl-
tima fijación. Para acomodar el cordón espermático a
través del componente externo se crea una abertura en
la malla por donde se pasa el cordón y se cierra con una
sutura, traslapando sus bordes para evitar una recurren-
cia por dicha abertura. Se ponen al menos tres puntos de
sutura en las hernias indirectas y cuatro en las hernias
directas. Se puede colocar una sutura adicional donde se
necesite. Cualquier exceso de malla del componente ex-
terno en su parte lateral hacia el ligamento inguinal de-
berá ser cortado antes de cerrar la aponeurosis del obli-
cuo mayor. La fijación de este componente asegura la
inmovilidad de todo el dispositivo. Antes de cerrar la
pared el cordón y los nervios deben colocarse sobre el
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
componente externo; las hojas de la aponeurosis del
oblicuo mayor son aproximadas. El tejido celular sub-
cutáneo se aproxima y la piel se cierra con una sutura
subdérmica absorbible y adhesivo cutáneo.
Este PHS no ha escapado a la tendencia natural de
mejorar los materiales protésicos, por lo que en la actua-
lidad se dispone de un nuevo dispositivo denominado
UltraproR Hernia System (UHS), el cual no cambia la
estructura básica y el mecanismo del dispositivo origi-
nal, sino que cuenta con las ventajas de las mallas par-
cialmente absorbibles y de los materiales ligeros o redu-
cidos. El UHS es de polipropileno ligero, y sus
características de menor contenido de material, mayor
197
grado de elasticidad, etc., se comentan en otros capítu-
los de este libro. Al igual que la malla UltraproR plana,
es polipropileno ligero más fibras monofilamentosas de
poliglecaprone entretejidas que le dan firmeza a la ma-
lla y son reabsorbidas mediante un proceso de hidrólisis
(que produce menor respuesta inflamatoria); al final
sólo queda el polipropileno ligero. Como innovación
adicional, en la cara inferior del componente interno
(que queda en contacto con el peritoneo) se agregó una
fina capa o lámina del mismo poliglecaprone, que evita
el “efecto velcro” del polipropileno y permite que la
parte interna pueda extenderse en el espacio preperito-
neal con más facilidad que lo que se lograba con el PHS.
Esta capa o lámina se reabsorbe en un periodo de 4 a 8
h (figura 23--6). Hay diferentes tamaños tanto de su par-
te interna (que no siempre es redonda sino también ova-
lada) como de su parte externa, que es rectangular, lo
cual le confiere versatilidad para ser colocada en hernias
inguinales, umbilicales e incisionales o ventrales con
defectos herniarios no muy grandes.
RESULTADOS PRELIMINARES
Hasta el momento sólo se han presentado tres recurren-
cias en 4 453 plastias, debidas a defectos técnicos bien
reconocidos en el momento de aplicar el dispositivo. Se
han presentado complicaciones menores, como sero-
mas, infección y hematomas, en 2.7% de los casos.
En los casos de infección o hematoma las heridas se
abrieron para irrigarlas, pero las mallas se dejaron en su
198 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
lugar excepto en un caso, en el que se retiró. Todas las
heridas sanaron sin problemas. Hasta ahora no se ha re-
portado dolor posoperatorio importante. La mayoría de
las molestias posoperatorias se controlaron fácilmente
con dosis pequeñas de acetaminofén o dextropropoxife-
no. Unos cuantos pacientes experimentaron dolor testi-
cular, que desapareció gradualmente en el transcurso de
tres a ocho semanas. No se ha presentado ningún caso
de atrofia testicular.
DISCUSIÓN
Una hernioplastia inguinal duradera, especialmente con
técnica libre de tensión y aplicación de malla, requiere
un cirujano con una gran apreciación del concepto de
“plasticidad” de la totalidad de las zonas vulnerables de
la ingle.
REFERENCIAS
1. Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL: The safety of
mesh repair for primary inguinal hernias. Am Surg 1992;58:
255--257.
2. Robbins AW, Rutkow IM: The mesh--plug hernioplasty.
Surg Clin N Am 1993;73:501--512.
3. Lichtenstein IL: The tension--free hernioplasty. Am J Surg
1989;157:188--193.
4. Arregi ME: A laparoscopic perspective of the anatomy of
the peritoneum, preperitoneal fascias, transversalis and
structures in the space of Bogros. Posgrad General Surg
1995;6:30--36.
5. Rives J: Les pièces en Dacron et leur place dans la chirurgie
des hernies de l’aine. À propos de 65 cas recueillis dans une
statistique intégrale de 274 interventions pour hernie. Ann
Chir 1968;22:159--171.
6. Wantz GE: Giant prosthetic reinforcement of the visceral
(Capítulo 23)
Es inevitable crear áreas de trauma quirúrgico en las
regiones aledañas y laterales del anillo interno cuando
se localizan hernias indirectas durante la cirugía. Estas
áreas tienen que reforzarse para protegerlas de recurren-
cias laterales. La completa protección del orificio mio-
pectíneo puede brindar resistencia y evitar la deforma-
ción de la pared posterior, previniendo la recurrencia de
hernias inguinales, intersticiales y femorales.
El dispositivo doble es la respuesta a estas necesida-
des y se ha usado con éxito. Es fácil de aplicar con anes-
tesia local y en forma ambulatoria. Las actividades pos-
operatorias, incluidos los esfuerzos extenuantes, no son
limitadas. Las molestias posoperatorias han sido míni-
mas.
Las ventajas del dispositivo y sus resultados alenta-
dores en su uso clínico parecen indicar que las fallas
pueden ser raras. El cuidado de los pasos técnicos pro-
puestos por el autor del presente escrito minimizarán el
tiempo de aprendizaje de los cirujanos que usen el dis-
positivo.
sac for repair of a re--recurrent inguinal hernia. Postgrad
General Surg 1992;4:109--113.
7. Read RC: Transversalis fascia –a reanalysis. En: Arregui
ME, Nagen RF: Inguinal hernia: advances or controversies?
Oxford, Radcliffe Medical Press, 35--39.
8. Condon RE: Second edition, Nyhus Ebert P (1990) Bulletin
of the American College of Surgeons: May issue, editorial
1978.
9. Mayagoitia JC: Inguinal hernioplasty with the Prolene her-
nia system. Hernia 2004;8:64--66.
10. Gilbert AI: An anatomic and functional classification for the
diagnosis and treatment of inguinal hernias. Am J Surg 1989;
157:331--333.
11. Gilbert AI: Symposium on the management of inguinal her-
nias. Sutureless technique: second version. Can J Surg 1997;
40:209--212.

Reparación de hernia inguinal
con la técnica Cisneros
Héctor Armando Cisneros Muñoz
INTRODUCCIÓN
La hernioplastia inguinal sigue representando un reto al
conocimiento anatomofisiológico de la región inguinal,
así como a la destreza, habilidad y creatividad del ciru-
jano general.
Esto exige a su vez dominar una gama de técnicas
quirúrgicas libres de tensión que debe ejecutar correcta-
mente para brindar el tratamiento óptimo, con la menor
tasa de complicaciones y la mejor calidad de vida para
el paciente con hernia inguinal.1
Desde la aparición de las técnicas quirúrgicas más
antiguas para la reparación de la hernia inguinal, hace
más de 120 años, con Marcy (1871) y Bassini (1884),
basadas en la sutura de estructuras musculoaponeuróti-
cas,2,3 hasta las actuales técnicas “libres de tensión”, los
más sobresalientes cirujanos han luchado denodada-
mente contra el evento más desagradable e indeseado
después de una reparación de hernia: la recurrencia. Sin
embargo, ésta aún constituye la “complicación” más te-
mida a corto y largo plazos, por encima de otras como
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
el dolor o la incapacidad posoperatoria. La principal
preocupación de cirujano y paciente continúa siendo el
temor de la recurrencia, lo cual implica un nuevo evento
quirúrgico obligado.
Las diferentes casuísticas publicadas con herniorra-
fias tensionadas reportan índices de recidivas que va-
rían de 2 a 23%.
Tales índices de recurrencia no sólo son escandalosos
en la actualidad, sino que resultan inaceptables.
A partir de 1974, cuando el Dr. Irving Lichtenstein
introdujo el concepto de hernioplastia libre de tensión
199
Capítulo 24
e inició el uso de material protésico (polipropileno)
como sustituto de los tejidos debilitados, se abrió una
brecha histórica que dejó una huella indeleble por sus
excelentes resultados con respecto a la recurrencia.
Así, lo que más ha motivado la innovación y la modi-
ficación de algunas técnicas quirúrgicas de reparación
inguinal es el temor a la recurrencia, que también ha
sido considerada un parámetro para medir el éxito o el
fracaso de una hernioplastia inguinal.
A la par de la creación del concepto “libre de tensión”
surgieron múltiples estudios sobre la etiología de la her-
nia y las causas de recurrencia; las principales incluyen
tensión sobre las líneas de sutura y el uso de los tejidos
debilitados propios del paciente para reparar el defecto
anatómico y la herniosis, que incluye trastornos anató-
micos, genéticos, bioquímicos, metabólicos y ambien-
tales del tejido conectivo, así como el estilo de vida del
paciente.
Con el advenimiento de las reparaciones libres de
tensión y el empleo de materiales protésicos cada vez
más evolucionados en cuanto a resistencia y nula capa-
cidad de originar rechazo, en los últimos 30 años se ha
desarrollado una gran variedad de técnicas sustentadas
en el mismo principio, entre las que pueden mencionar-
se la de Kugel, Trabucco, grid iron, Stoppa, Wantz, Pro-
leneR Hernia System (PHS), mesh plug (tapón y parche
de malla), Lichtenstein, etc.7,9,11 Las dos últimas son las
más representativas y de mayor aceptación internacio-
nalmente y constituyen los paradigmas para la repara-
ción de la hernia inguinal. En todas las técnicas la aten-
ción se centra en evitar la recurrencia, disminuir el dolor
posoperatorio inmediato, impedir la inguinodinia cró-
nica y reducir al mínimo el tiempo de incapacidad poso-
peratoria.
200 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 24)

Los resultados obtenidos con estas técnicas son los
mejores históricamente en cuanto a recurrencias, que se
sitúan entre 0.2 y 1%.7,9--11 Sin embargo, la recurrencia,
aunque muy baja, continúa vigente y motiva la búsque-
da de un procedimiento que elimine por completo este
inconveniente. El doctor Ira Rutkow, con una visión fu-
turista, expresó: “El futuro de las hernioplastias ingui-
nales libres de tensión está en la hibridación de técnicas
quirúrgicas”.12
Con base en la combinación de las técnicas de Lich-
tenstein7 y mesh plug,8,9 en 1998 los cirujanos Cisneros,
Mayagoitia y Suárez desarrollaron una técnica híbrida
libre de tensión que elimina virtualmente todas las zo-
nas vulnerables o de riesgo identificadas en las otras
plastias. Se denomina técnica Cisneros, y pretende erra-
dicar de manera definitiva y total las recurrencias, sin
incrementar la morbilidad, con una curva de aprendiza-
je corta y reproducible que asegura mínimas molestias
posoperatorias y la pronta reintegración del paciente a
sus actividades laborales. También le proporciona co-
modidad al paciente, accesibilidad por su costo y una
sensación de seguridad al cirujano que la ejecuta.
Es importante conocer los componentes protésicos
de cada una de las técnicas implicadas en la creación de
esta técnica híbrida. La técnica de mesh plug tiene dos
componentes: el tapón, también llamado cono o plug, y
el onlay patch o parche sobrepuesto sin ninguna sutura
o medio de fijación al piso del canal inguinal. Por el con-
trario, la técnica de Lichtenstein sólo incluye una pieza
de malla plana suturada y fijada al ligamento inguinal
desde el arco del transverso, que sobrepasa 2 cm me-
dialmente al tubérculo púbico y cefálicamente por enci-
ma del anillo inguinal profundo, cubriendo el triángulo
lateral de la ingle.
La técnica híbrida Cisneros incluye los siguientes
componentes: el tapón o cono (de polipropileno o bio-
absorbible 100%), un parche de malla plana (polipropi-
leno pesado, parcialmente absorbible o polipropileno
ligero) y una sutura no absorbible (polipropileno) o ab-
sorbible monofilamento de lenta absorción (poligleca-
prone o polidioxanona) calibre dos ceros para fijar el ta-
pón y el parche al ligamento inguinal y al piso del canal
inguinal. En fechas recientes se ha ensayado la fijación
del parche mediante adhesivos, como el cianacrilato de
grado médico o el sellante de fibrina, con el fin de redu-
cir el dolor neuropático posoperatorio.
Esta técnica híbrida se diseñó con base en la observa-
ción de los sitios en los que se presentan las recurren-
cias, en los procedimientos de Lichtenstein y mesh plug,
denominados zonas vulnerables o de riesgo, y en la de-
tección de las causas que originan la recurrencia en di-
chas zonas vulnerables.
Las zonas vulnerables detectadas en la técnica mesh
plug son tres: el anillo inguinal interno, el piso del canal
inguinal y el ligamento inguinal, cada una con sus res-
pectivas causas (cuadro 24--1 y figura 24--1). Las zonas
vulnerables identificadas en la técnica Lichtenstein
también son tres: el ligamento inguinal, el tubérculo pú-
bico y el anillo inguinal interno,14,15 cada una con sus
propias causas (cuadro 24--2 y figura 24--1).
Las causas más frecuentes de recurrencia informadas
por varios autores con la técnica mesh plug se relacio-
nan con el tapón, que puede ser pequeño en relación con
el defecto herniario, no estar fijado a los márgenes del
defecto y sufrir contracción, migración o expulsión. Si
el parche (onlay patch) no se coloca ocasionará que que-
den áreas débiles sin cubrir en la pared posterior del ca-
nal y que no se cree un nuevo anillo inguinal interno pro-
tésico con las colas de la malla; lo mismo ocurre si el
parche tiene un tamaño menor que el piso del canal in-
guinal y si éste no se fija, porque se puede arrugar, do-
blar, moverse o contraerse (cuadro 24--1).
Los motivos de fracaso en las zonas vulnerables de
la técnica Lichtenstein son la disrupción de la sutura de
la malla al ligamento inguinal y la sutura insuficiente en
su inicio y su término (medial al tubérculo púbico y has-
ta el anillo profundo o al nivel de los vasos epigástricos).
También ocurren fracasos cuando las colas de la malla

Cuadro 24--1. Zonas vulnerables de la técnica mesh plug

Lugar
Anillo inguinal profundo
Piso inguinal
Ligamento inguinal
Causa
Tapón pequeño en relación con el defecto herniario
Falta de fijación del tapón
Encogimiento, migración o expulsión del tapón
Parche mal colocado o de menor tamaño que el piso inguinal
No se colocó el parche en el piso inguinal
No se cubrió adecuadamente el piso inguinal
Parche arrugado, encogido, movido o enrollado
Parche de dimensiones menores que las del piso inguinal
 Reparación de hernia inguinal con la técnica Cisneros 201

5 5

3 3

2 CE 1 TC 2 CE 1 TC

4 4

Figura 24--1. Zonas vulnerables en la hernioplastia y su relación con los triángulos de la ingle. 1. Piso inguinal. 2. Ligamento ingui-
nal. 3. Anillo inguinal interno. 4. Tubérculo púbico. 5. Triángulo lateral. CE: cordón espermático; TC: tendón conjunto.

no se entrecruzan de manera adecuada y no se fijan al
ligamento inguinal, lo cual origina que no se cree un
nuevo anillo profundo con la prótesis y por carecer de
oclusión en el anillo interno permitirá que el saco her-
niario se deslice bajo el parche para dar lugar a una her-
nia subprotésica; asimismo, cuando las dimensiones de
la malla hacia el segmento medial no son suficientes
para sobrepasar el tubérculo púbico y compensar el en-
cogimiento pasivo natural que la malla experimenta con
el tiempo (cuadro 24--2). La combinación de ambas téc-
nicas con todos sus componentes y su modificación da
como resultado la técnica híbrida Cisneros, que teórica-
mente cubre todos los puntos de falla de ambos procedi-
mientos y previene las recidivas.
La técnica Cisneros puede aplicarse con éxito para
reparar todos los tipos de hernias inguinales: indirectas,
directas, mixtas y femorales, tanto primarias como re-
currentes. Sin embargo, en las hernias recurrentes existe
el inconveniente de la disección sobre tejidos deforma-
dos por la fibrosis y cicatrización previa, lo cual predis-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
pone a mayor morbilidad, como lesión nerviosa, forma-
ción de hematomas, seromas y desvascularización del
cordón espermático, que pudiera ocasionar edema o
atrofia testicular. Su ejecución es posible con diferentes
métodos anestésicos —local y sedación, epidural o ge-
neral—, pero ello depende de la preferencia del cirujano
y de las condiciones del paciente.
ANESTESIA
El autor considera como primera elección la anestesia
local para las hernias primarias, ya que permite al pa-
ciente realizar esfuerzos para constatar la integridad de
la plastia en el transoperatorio y dejar analgesia residual
en el posoperatorio inmediato. Para los casos de hernias
recurrentes o grandes hernias inguinoescrotales se pre-
fiere la anestesia peridural o general.

Cuadro 24--2. Zonas vulnerables de la técnica Lichtenstein

Lugar
Ligamento inguinal
Tubérculo púbico
Anillo inguinal profundo
Causa
Parche con menores dimensiones que las del piso inguinal
Disrupción de la sutura
Sutura de límites inadecuados
No se fijaron o no se cruzaron las colas de la malla
No se dejó excedente de malla sobre el pubis
Inicio de la sutura en un sitio inadecuado
Encogimiento del parche
No se cerraron o no se cruzaron adecuadamente las colas
No se creó un neoanillo protésico
Fenestrar la malla circularmente
202 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
PREPARACIÓN PREOPERATORIA
Para realizar el procedimiento quirúrgico se solicitan
exámenes preoperatorios, que incluyen biometría he-
mática, pruebas de coagulación (TP y TPT) y grupo san-
guíneo. En los pacientes mayores de 45 años de edad se
solicita también electrocardiograma y valoración car-
diológica y de riesgo anestésico. Los pacientes ingresan
al hospital tres horas antes de la intervención quirúrgica
con ayuno de ocho horas. Antes de pasar al quirófano se
lleva a cabo la tricotomía del vello púbico. La profilaxis
con antibióticos no se instituye de manera rutinaria, ex-
cepto en los pacientes con factores de alto riesgo de in-
fección.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
La plastia de Cisneros se inicia con una incisión trans-
versal de 5 cm de longitud. Con este abordaje se obtiene
una adecuada exposición del canal inguinal desde el tu-
bérculo del pubis hasta el anillo inguinal interno. El teji-
do subcutáneo se diseca con electrocauterio, para lograr
una buena hemostasia y prevenir la formación de sero-
mas y hematomas posoperatorios.
Se exponen la aponeurosis del músculo oblicuo ma-
yor y el anillo inguinal externo: la aponeurosis se abre
y el anillo inguinal externo se secciona sin dejar de vi-
sualizar y proteger el nervio ilioinguinal; se disecan dos
colgajos de aponeurosis: uno medial, hasta visualizar el
A B
Figura 24--2. Técnica Cisneros. A. Paso 1: colocación del plug en el defecto herniario. B. Paso 2: colocación del parche suturado,
entrecruzando las colas de la malla.
(Capítulo 24)
área conjunta, y otro lateral, hasta que se aprecie el liga-
mento inguinal.
En dirección cefálica se disecan entre 2 y 3 cm (hasta
5 cm en los pacientes con herniosis, para evitar hernias
intersticiales),16 para crear un espacio que permita la
colocación ulterior de las colas del parche sobre el trián-
gulo lateral de la ingle.
Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico se visuali-
zan para evitar su lesión.
El cordón espermático o el ligamento redondo se mo-
vilizan a nivel del tubérculo púbico y se coloca un tubo
de Penrose o una cinta umbilical para ejercer tracción
sobre él. El cordón espermático debe movilizarse por
completo desde el piso del canal inguinal incluyendo el
nervio ilioinguinal, los vasos espermáticos externos (lí-
nea azul) y la rama genital del nervio genitofemoral.
Para las hernias indirectas,17 sin importar su tamaño
y clasificación, el abordaje del saco herniario debe ha-
cerse mediante la separación longitudinal de las fibras
del músculo cremáster a lo largo del cordón espermáti-
co, para no dañar las ramas nerviosas ni el reflejo cre-
mastérico. Se abre la fascia espermática interna y se
identifican el saco herniario y sus límites con respecto
al cordón espermático; se separan uno del otro con di-
sección roma hasta aislarlos, evitando lesionar los ele-
mentos del cordón. Es primordial la disección alta hasta
la base del saco herniario a nivel del anillo inguinal in-
terno o hasta que se visualice el cojín de grasa preperito-
neal, sin abrirlo ni ligarlo. El saco se invagina con sólo
empujarlo hacia atrás y se introduce el dedo índice para
explorar el orificio miopectíneo en su totalidad a través
del espacio de Bogros. Se inserta un tapón o cono de ma-
lla de polipropileno o bioabsorbible (opcional) a través
del anillo inguinal interno con el vértice del cono diri-
gido hacia la cavidad abdominal, mientras que la super-
 Reparación de hernia inguinal con la técnica Cisneros
Figura 24--3. Colocación del tapón en el defecto herniario y
fijación con puntos cardinales.
ficie circunferencial y sus pétalos quedan justo por de-
trás de las estructuras fasciales que conforman el anillo
interno. Luego de situar el tapón se colocan cuatro pun-
tos cardinales de sutura separados, de material absorbi-
ble monofilamento (monocryl--polidioxanona) o no ab-
sorbible (polipropileno) tres ceros (figura 24--2 A), que
incluyen el músculo y los pétalos del cono (evitando in-
cluir la rama genital en su emergencia por el anillo pro-
fundo); estos puntos de sutura no soportarán ningún tipo
de tensión o resistencia, puesto que sólo sirven para
mantener el cono en su sitio y evitar su migración o ex-
pulsión. Cuando el saco herniario es muy grande y al-
canza el escroto se prefiere dividir el saco en un punto
medio del canal inguinal y conservar en su sitio la por-
ción distal del saco, para evitar hemorragias, daño vas-
cular del cordón y orquitis isquémica.
El siguiente paso de la técnica Cisneros consiste en
colocar una pieza de malla plana de polipropileno mo-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 24--4. Colocación de sutura del parche en el piso de
la ingle con el método de Lichtenstein.
203
Figura 24--5. Parche suturado al ligamento inguinal, colas
cruzadas y puntos de fijación al tendón conjunto.
nofilamento de 7 x 15 cm (pesado, ligero o ultraligero),
porque promueve la fibroplasia y tiene menos problema
de hospedar bacterias. La parte que se dirige hacia el pu-
bis se moldea a la esquina medial del canal inguinal (re-
dondeada). Se ejerce tracción del cordón espermático o
del ligamento redondo hacia la línea media para expo-
ner en su totalidad el piso del canal inguinal, y se inicia
la sutura de la punta redondeada con material absorbible
o no absorbible monofilamento dos ceros en el tejido
aponeurótico del arco del transverso sobre el pubis (sin
incluir periostio), donde se unen la vaina del recto ante-
rior con el transverso (medial al tubérculo púbico); en
este sitio se deja un excedente de malla de 2 cm que so-
brepase medialmente el tubérculo púbico y la vaina del
recto anterior, para compensar el encogimiento pasivo
del polipropileno con el tiempo.8 La sutura es continua,
con un máximo de cinco pases de la aguja, para fijar el
borde inferior de la malla al ligamento inguinal hasta un
punto límite justo al lado del orificio inguinal interno
(figura 24--2 B) o por debajo de los vasos epigástricos,
ya que sobrepasar este límite resulta innecesario y po-
dría lesionarse el nervio femoral.
El paso siguiente consiste en efectuar un corte en la
porción lateral del parche de malla para formar dos co-
las o brazos: la superior o medial amplia (dos tercios),
y la inferior o lateral angosta (un tercio), que abrazarán
el cordón espermático (o el ligamento redondo en la mu-
jer), para que quede entre ellas. Se colocan dos puntos
adicionales de fijación del borde superior o medial del
parche para extenderlo y dejarlo en su lugar: uno sobre
la vaina del recto anterior y otro en el músculo oblicuo
menor o su aponeurosis (zona plateada) a nivel del ani-
llo interno (se recomienda material absorbible y nudos
flojos para evitar un atrapamiento nervioso); lo anterior
evita que el parche se arrugue, se doble o se mueva de
204 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
su sitio. En ambos casos debe tenerse cuidado de no in-
cluir en la sutura ramas nerviosas (iliohipogástrico),
porque ello ocasionaría dolor neurítico, que en muchos
casos puede causar incapacidad. En seguida se toman
las colas de la malla y la cola amplia se cruza y se coloca
sobre la cola angosta, se hacen coincidir los bordes infe-
riores de ambas, que se sujetan con una pinza hemostáti-
ca, y se coloca un punto de sutura no absorbible para ce-
rrar las dos colas y crear el neoanillo inguinal interno
protésico.8 Con la misma sutura se fijan las colas entre-
cruzadas en el ligamento inguinal al lado del nudo de la
sutura continua. La omisión de este paso conlleva el
riesgo de recurrencia a través de un defecto conocido
como “hoyo de cerradura”.14 El exceso de malla en la
parte lateral (colas de la malla) se corta hasta que quede
un mínimo de 6 cm más allá del anillo interno: éstos se
introducen en el hueco creado debajo de la aponeurosis
del oblicuo mayor sin puntos de sutura. El parche debe
presentar la suficiente laxitud para crear el efecto de cú-
pula o domo que garantice la ausencia de tensión en la
reparación y asegure una cobertura total del piso del ca-
nal inguinal cuando ocurra la contracción pasiva del po-
lipropileno (figura 24--6). Se libera el cordón espermá-
tico (o el ligamento redondo) de la tracción y se coloca
sobre la superficie anterior del parche de recubrimiento;
luego se cierra la aponeurosis del oblicuo mayor con
una sutura absorbible monofilamento sobre el cordón
espermático o el ligamento redondo. La fascia de Scar-
pa y los tejidos subcutáneos se suturan en bloque y los
bordes de la piel se coaptan mediante una sutura absor-
bible (de preferencia) intradérmica continua.
En las hernias directas17 el procedimiento es igual en
cuanto a su abordaje; tras exponer el piso del canal se
elevan con una pinza el tejido debilitado (fascia trans-
versalis) y el saco herniario; éste se libera de restos de
fibras musculares y se “circuncida” con electrocauterio
Figura 24--6. Plastia concluida. Vista final.
(Capítulo 24)
hasta que emerja la grasa preperitoneal; con ello se crea
un hueco en el espacio preperitoneal donde se colocará
el tapón o cono de malla. El tapón se asegura en su posi-
ción mediante múltiples puntos de sutura separados so-
bre los márgenes del defecto y sobre tejido sano. En el
caso de defectos muy grandes, como hernias mixtas (en
pantalón), se pueden colocar de la misma manera dos o
más tapones. En estos casos los tapones quedan doble-
mente asegurados en su sitio, puesto que se localizan de-
bajo de la pieza de malla plana. La secuencia ulterior
para colocar el parche sobre el piso inguinal en estas
hernias directas es igual a la descrita para las hernias in-
directas.
La técnica Cisneros también puede aplicarse en las
hernias femorales mediante el abordaje descrito. Se lle-
ga hasta el orificio femoral a través de la apertura del
piso del canal inguinal (fascia transversalis), para redu-
cir o inguinalizar el saco herniario, liberarlo de adheren-
cias e invaginarlo, y colocar un tapón pequeño que se
fija mediante puntos separados en sus márgenes; cuan-
do el orificio es muy pequeño se puede ampliar median-
te la sección del ligamento de Gimbernat en dirección
medial; después se coloca el parche de recubrimiento
sobre el piso del canal inguinal de la manera descrita
para los defectos indirectos y directos.
Aunque esta técnica también puede ejecutarse en los
casos de hernias recurrentes, la disección de tejidos de-
formados por la fibrosis y cicatrices implica hemorra-
gias innecesarias, lesión de estructuras vasculares y ner-
viosas, cuyas secuelas pueden ser hematomas, seromas
u orquitis isquémica con atrofia testicular e inguinodi-
nia posoperatoria. Por ello se prefiere la colocación úni-
ca del tapón en el defecto en los casos donde la anatomía
esté alterada por completo.
PROCESO POSOPERATORIO
Los pacientes egresan entre dos y cuatro horas después
de la operación ya recuperados del efecto anestésico. Se
egresan caminando con la administración de una sola
dosis intravenosa de algún analgésico. Se prescriben
500 mg de paracetamol por vía oral cada seis horas. Se
les motiva para permanecer activos durante el posope-
ratorio inmediato y se les indica baño corporal cada 24
h con cambio de gasa en la herida quirúrgica. No hay
restricciones para el levantamiento de objetos, pero la
conducción de automóviles se pospone 72 h, para evitar
accidentes por dolor inguinal causado por movimientos
imprevistos. Los pacientes pueden reanudar sus activi-
 Reparación de hernia inguinal con la técnica Cisneros
dades cotidianas, como atarse los zapatos, vestirse, etc.,
el día posterior a la operación, a menos que perciban do-
lor. Las labores de oficina, administrativas, ejecutivas
o de supervisión pueden reasumirse en tres días sin pro-
blema alguno. El resto de las labores pueden reanudarse
entre 10 y 14 días después de la intervención quirúrgica.
El control de los pacientes se lleva a cabo mediante
cita y revisión personal en 72 h, para detectar probables
complicaciones tempranas (hematomas y seromas), ob-
servar el tipo de marcha o posiciones antálgicas y anali-
zar la libertad de movimientos y restricciones. La si-
guiente cita es a la semana para revisar la herida
quirúrgica (infección y hematomas) e identificar la pre-
sencia de edema testicular o de cordón espermático y de
dolor neurítico, así como para retirar la sutura de la piel
cuando es material no absorbible. El seguimiento se
efectúa al mes, a los 3, 6 y 12 meses; posteriormente se
hace una entrevista vía telefónica cada año hasta com-
pletar los cinco años.
EVALUACIÓN DE RESULTADOS
De julio de 1998 a noviembre de 2012 el autor de este
texto y su grupo han reparado 917 hernias inguinales en
832 pacientes con la técnica abierta libre de tensión Cis-
neros; 96.5% (885) correspondieron a hernias primarias
y 3.75% (32) a hernias recurrentes; 85 pacientes presen-
taron hernia bilateral (cuadro 24--3). El tiempo quirúr-
gico promedio fue de 40 min desde la incisión en la piel
y hasta el cierre de la misma para las hernias primarias;
este tiempo se incrementó un promedio de 15 min en las
hernias recurrentes. El tiempo de estancia hospitalaria
promedio fue de cuatro horas en 98.5% de los casos y
1.5% (12) requirieron un día de hospitalización. No se
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Cuadro 24--3. Tipo de hernias reparadas
Primarias Recurrentes
Tipo Casos Casos
I 37 ----
II 448 4
III 249 4 Las complicaciones tempranas observadas con esta téc-
IV 97 19
V 1 --
VI 57 5 profunda de la malla que requirió drenaje, curaciones y
VII 6 --
Total 917 22
205
observaron casos de retención aguda de orina por atonía
vesical secundaria a la anestesia epidural.
Algunos pacientes tenían trastornos concomitantes
como hiperplasia benigna de próstata (seis), hidrocele
(dos) y obesidad mórbida (uno).
Dolor posoperatorio
Independientemente de la técnica empleada, siempre
que sea libre de tensión, está demostrado que producen
mínimo dolor posoperatorio y requieren dosis mínimas
de analgésicos.
En estos pacientes se utilizó una escala análoga nu-
mérica de 0 a 10 para cuantificar el dolor, que se aplicó
a las 72 h y mostró un comportamiento que varió de 1
a 4. A una semana de la intervención 95% de los pacien-
tes refirieron dolor entre 1 y 2. En lo referente al dolor
a largo plazo, hasta 20% de los pacientes manifestaron
dolor tipo punzante ocasional, leve y de duración fugaz,
no incapacitante. Actualmente se han implementado al-
gunas modificaciones en las hernioplastias libres de
tensión tendientes a disminuir o eliminar el dolor neuro-
pático crónico, como el uso y la combinación de mate-
riales ligeros o ultraligeros, el empleo de tapones 100%
bioabsorbibles, las suturas de absorción lenta, el uso de
adhesivos como sustitutos de las suturas, etc. En la téc-
nica Cisneros se inició la combinación de sus compo-
nentes, como parche de malla de polipropileno ligero o
ultraligero, combinada con tapón bioabsorbible, o susti-
tución de la sutura por adhesivo biológico o sintético.
Regreso a las actividades laborales
El retorno de los pacientes a su trabajo después de la
operación varió de acuerdo con el tipo de empleo y el
otorgamiento de incapacidad cuando la intervención se
hizo en hospitales de seguridad social. En general, el re-
torno a la actividad laboral ocurrió entre los 3 y los 14
días (promedio 10), de acuerdo con los intereses del pa-
ciente.19
Complicaciones tempranas y tardías
nica no son diferentes ni mayores que las de otras técni-
cas libres de tensión. En esta serie ocurrió una infección
lavados, así como el uso de antibióticos; sin embargo,
no fue necesario retirarla. Se presentaron un seroma (re-
206 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Cuadro 24--4. Complicaciones posoperatorias
Complicaciones Casos
Infección profunda 1 0.11%
Edema de cordón (transitorio) 1 0.11%
Seroma 1 0.11%
Orquitis isquémica 1 0.11%
Recurrencias 0 0%
Mortalidad 0 0%
Total 0.46%
suelto en forma conservadora), un caso de edema de
cordón espermático y testículo (ambos en hernias recu-
rrentes) y una sección de rama del nervio ilioinguinal.
En relación con las complicaciones tardías (último corte
de variables a 144 meses), se observaron tres pacientes
con disestesia cutánea en la cara anterointerna del muslo
y uno con atrofia isquémica de testículo (hernia recu-
rrente) (cuadro 24--4). En ningún caso se identificó do-
lor neuropático crónico incapacitante, migración de los
tapones o erosión de estructuras vasculares o viscerales
adyacentes.
Recurrencias
Si se toman en cuenta los informes de otros autores, que
señalan que 64% de las recurrencias ocurren durante el
primer año, 29% durante el segundo y sólo 7% en el ter-
cer año o más,18 hasta el momento ninguno de los pa-
cientes del autor ha presentado recurrencia (la media de
seguimiento fue de 85.7 meses en un rango de 7 a 144
meses), lo cual se determinó mediante exploración fí-
sica en 89% de los casos y llamada telefónica en 4% de
ellos, en especial cuando los primeros pacientes opera-
dos rebasaron el cuarto año (en 7% de los pacientes se
perdió el seguimiento). No se ha documentado ninguna
recurrencia, ya que, como se mencionó, esta técnica está
encaminada a eliminar, por lo menos virtualmente, to-
das las zonas vulnerables de la región inguinal, y está
basada en las experiencias y observaciones de otros ci-
rujanos respecto a los sitios de recurrencia en los proce-
dimientos libres de tensión.
CONSIDERACIONES TÉCNICAS
Con base en la evolución y la mejora de los materiales
protésicos y la depuración en cuanto a técnicas quirúrgi-
(Capítulo 24)
cas, se han ensayado modificaciones a las técnicas li-
bres de tensión tendientes a disminuir o eliminar el do-
lor neuropático crónico y la reacción inflamatoria
excesiva, tales como el uso de materiales ligeros y ultra-
ligeros parcialmente absorbibles, como la malla de poli-
propileno, polipropileno ligero, tapones bioabsorbibles
o biodegradables (GoreR), suturas absorbibles, adhesi-
vos como sustitutos de las suturas (sellante de fibrina,
cianacrilatos),20 etc.; todo en conjunto redunda en una
menor morbilidad, menor dolor posoperatorio y una
mejor calidad de vida.21
Se sugieren algunas modificaciones a la técnica qui-
rúrgica para evitar el dolor crónico por atrapamiento
nervioso; una de ellas consiste en utilizar material ab-
sorbible y dejar los nudos flojos (nudos al viento o flo-
tantes) al fijar el parche de malla sobre el área conjunta
y el oblicuo menor, ya que su situación anatómica es
muy variable, o bien fijar la malla con un punto en la
cara interna de la aponeurosis del oblicuo mayor.
Si el tapón es manufacturado en el quirófano se su-
giere hacerlo cónico y hueco (sin pétalos expandidos en
su interior); también puede usarse un tapón biodegrada-
ble, el cual desaparece en un lapso de aproximadamente
seis meses.
CONCLUSIONES
La experiencia adquirida a través del tiempo por los au-
tores de las dos técnicas libres de tensión que en la ac-
tualidad constituyen la regla de oro, mesh plug y Lich-
tenstein (Rutkow y Robbins, y Amid, respectivamente),
colocó los índices de recurrencia en niveles histórica-
mente mínimos, dio a conocer las causas y sitios de re-
currencias en sus respectivos procedimientos y motivó
el desarrollo de esta técnica híbrida sustentada en la
combinación de ambos procedimientos sin perder ni
modificar su esencia. La técnica Cisneros ofrece la posi-
bilidad de erradicar las recurrencias, conservando todas
las ventajas que ofrece: dolor posoperatorio mínimo,
pocas complicaciones a corto y largo plazos, estancia
hospitalaria corta, mínima medicación analgésica, re-
productibilidad en cualquier tipo de unidad médica,
curva de aprendizaje corta, fácil de enseñar, periodos de
incapacidad laboral cortos con pronta reintegración a
las labores, bajo costo y alta eficacia, no requiere instru-
mental o insumos sofisticados, es aplicable a cualquier
tipo de hernia inguinal y, sobre todo, es técnicamente
sencilla y brinda la sensación de comodidad19 y ausen-
cia de dolor al paciente, además de que le proporciona
 Reparación de hernia inguinal con la técnica Cisneros
al cirujano la satisfacción de que llevó a cabo una repa-
ración óptima.
La técnica Cisneros ya ha superado la prueba del
tiempo (10 años); asimismo, se han hecho estudios
comparativos con otras técnicas en todas sus variables,
demostrándose que la técnica Cisneros es igual o supe-
rior a otras, lo que podría constituir un hito histórico en
la búsqueda de la técnica ideal para reparar hernias
inguinales.
REFERENCIAS
1. Lichtenstein IL, Shulman AG: Ambulatory outpatient her-
nia surgery including a new comfort, introducing “tension--
free repair”. Int Surg 1986;71:1--7.
2. Halvenson K, McVay SB: Inguinal and femoral hernioplas-
ty. Arch Surg 1970;101:12--132.
3. Weinstein M, Roberts M: Recurrent inguinal hernia fol-
low--up study of 100 postoperative patients. Am J Surg 1975;
129:564--569.
4. Lars TS: Effect of lifestyle, gender and age on collagen for-
mation and degradation. Hernia 2006;10:456--461.
5. Donahue TR, Hiatt JR, Busuttil RW: Collagenase and sur-
gical disease. Hernia 2006;10(6):478--485.
6. Bendavid R: The unified theory of hernia formation. Hernia
2004;8:171--176.
7. Rutkow IM, Robbins AW: The mesh plug hernioplasty.
Surg Clin N Am 1993;73:501--512.
8. Amid PK: Complication of prosthetic hernia repair. Rev Cir
Gral 1998;20(Suppl 1):49--52.
9. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK: The tension--free
hernioplasty. Am J Surg 1989;157:188--193.
10. Cisneros MH: Hernioplastia inguinal libre de tensión con
técnica mesh plug. Rev Cir Gral 2001;23:21--24.
11. Mayagoitia JC, Cisneros MH, Suárez FD: Hernioplastia
inguinal tipo Lichtenstein. Rev Cir Gral 2000;22:329--333.
12. Rutkow IM, Robbins AW: Mesh plug repair and groin her-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
207
Por todo lo anterior, ya no es aplicable el pensamien-
to de que “la mejor técnica para reparar hernias inguina-
les es la que el cirujano domina”, sino que el cirujano
debe dominar una gran variedad de técnicas libres de
tensión y aplicar la que ofrezca los mejores resultados
al menor costo y con la mejor calidad de vida. La técnica
Cisneros será la que en el futuro posea todas las bonda-
des de la “técnica ideal”, que seguramente consistirá en
un procedimiento híbrido.
nia surgery. Surg Clin N Am 1998;78(6):1007--1023.
13. Cisneros MH: Hernioplastia inguinal híbrida libre de ten-
sión “de Cisneros” ¿La mejor opción para evitar recurren-
cias? Rev Cir Gral 2003;25:163--168.
14. Celdrán, O’Frieyro JL: Study of recurrences after anterior
open tension--free hernioplasty. Hernia 2000;4:85--87.
15. Pélissier EP, Blum D: Groin hernia features of recurrences.
Hernia 2000;4:89--93.
16. Read RC, Gilbert AI: Interstitial recurrence, with chronic
inguinodynia, after Lichtenstein herniorraphy. Hernia 2004;
8:264--267.
17. Gilbert AI: An anatomic and functional classification for the
diagnosis and treatment of inguinal hernia. Am J Surg 1989;
157:331--333.
18. Rutkow IM, Robbins AW: Mesh plug recurrences. Surgery
1998;5:844--847.
19. Lichtenstein IL: Immediate ambulation and to work fol-
lowing herniorraphy. Indust Med Surg 1996;33:754--756.
20. Benizri EI, Rahili A, Avallone S, Balestro JC, Benchimol
D: Open inguinal hernia repair by plug and patch: the value
of fibrin sealant fixation. Hernia 2006;10:389--394.
21. Paajanen H: A single surgeon randomized trial comparing
three composite meshes on chronic pain after Lichtenstein
hernia repair in local anesthesia. Hernia 2007;11:335--339.
208 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 24)

Reparación de la hernia inguinal con
técnica transabdominal preperitoneal TAPP
Roberto Bernal Gómez, Víctor de la Peña Carrizales, Lucía Sagüi de la Fuente,
Éctor Jaime Ramírez Barba
INTRODUCCIÓN
Desde la primera descripción hecha por el Dr. Ger1 en
1979 la hernioplastia inguinal laparoscópica mostró ser
una promesa quirúrgica; sin embargo, el desarrollo pa-
ralelo de la plastia inguinal abierta libre de tensión a par-
tir de 19742 no le permitió destacar por algún tiempo, ya
que el procedimiento endoscópico amerita anestesia ge-
neral, es aparentemente más caro y exige una curva de
aprendizaje amplia.2 Arregui,3 pionero de la hernioplas-
tia laparoscópica libre de tensión, propuso la técnica
transabdominal preperitoneal (TAPP) con la aplicación
de mallas para reparar hernias inguinales. Para la repa-
ración de una hernia inguinal unilateral la evidencia ac-
tual demuestra que la técnica de Lichtenstein y la endos-
cópica son las más recomendadas, siempre y cuando el
cirujano tenga suficiente experiencia en el procedi-
miento específico.4 En un estudio publicado por Bern-
hardt (2009),5 donde se abarcaron varios hospitales y se
tomaron en cuenta todas las técnicas para la reparación
de hernia inguinal, se mostró que la técnica endoscópica
fue la más utilizada y la preferida por los cirujanos.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
SELECCIÓN DE PACIENTES PARA
PLASTIA INGUINAL LAPAROSCÓPICA
Indicaciones
Cualquier paciente adulto que tolere anestesia general
209
Capítulo 25
puede ser candidato a reparación laparoscópica; ade-
más, se incluye a:
1. Pacientes con hernia unilateral primaria que sean
trabajadores manuales o atletas, o pacientes que
deseen un rápido regreso a las actividades físicas.
2. Pacientes con hernia recurrente posterior a una re-
paración anterior previa.
3. Pacientes con hernias bilaterales o con una hernia
unilateral en quienes se sospeche la presencia de
una hernia contralateral.
4. Reparación de una hernia inguinal en concurren-
cia con algún otro procedimiento laparoscópico
abdominal adicional.4
5. Es la técnica más recomendada en mujeres, ya que
tienen un mayor índice de recurrencia después de
una reparación abierta y, además, se puede detec-
tar en ellas la presencia de una hernia femoral
oculta.6
6. En las hernias incarceradas o estranguladas que no
tengan mucha contaminación se favorece TAPP,
ya que tiene la ventaja de que durante el procedi-
miento se puede observar la viabilidad del intes-
tino.7
Contraindicaciones absolutas
1. Pacientes con hernias estranguladas y contamina-
ción severa.
2. Pacientes con alto riesgo anestésico.
3. Infecciones intraabdominales, peritonitis.
4. Ascitis de difícil control.
5. Coagulopatías no corregidas.
210 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
6. Niños o jóvenes con hernias indirectas en los que
la reparación de la pared y el canal posterior es in-
necesaria.
7. Falta de adiestramiento en plastia inguinal lapa-
roscópica.
6. Equipo laparoscópico deficiente.
Contraindicaciones relativas
1. Cirugía abdominal baja previa y cirugía previa en
el espacio retropúbico de Retzius, como la cirugía
prostática.
2. Pacientes que hayan sido sometidos a radiación en
el abdomen bajo.
3. En el caso de pacientes con recurrencia en técnica
laparoscópica se sugiere que sean sometidos a
procedimiento abierto.2
DISTRIBUCIÓN EN LA SALA
DE OPERACIONES
El paciente debe ser colocado en posición supina con los
brazos fijados en los costados del cuerpo y debidamente
ajustado a la mesa de operaciones; la asepsia debe ha-
cerse en todo el abdomen, los genitales y los muslos,
pues durante la operación es frecuente la manipulación
de la hernia.
Una vez que el laparoscopio se introduce, el paciente
es puesto en posición de Trendelenburg y se le gira al
lado opuesto a la hernia, a fin de que las asas intestinales
se desplacen y dejen espacio para la reparación. Debe
colocarse un monitor (único) del lado de la hernia cerca
de los pies del paciente.
El cirujano trabaja en el lado contralateral del defecto
herniario, el asistente al lado proximal al cirujano o en
la cabecera del paciente (aunque también puede trabajar
enfrente, al lado del cirujano y con un segundo monitor
frente a él).
La enfermera se colocará al lado del cirujano cerca
de los pies del paciente. Con el objeto de tener una mejor
visualización y un mejor ángulo debe contarse con sufi-
ciente versatilidad de movimientos y cambio de posi-
ción con respecto al paciente; el cirujano deberá trabajar
con las dos manos. En caso de hernia bilateral el equipo
quirúrgico podrá cambiarse y deberá estar colocado
siempre en el lado opuesto a la hernia que se vaya a repa-
rar.
(Capítulo 25)
EQUIPO
Se requiere un telescopio de visión lateral de 30 a 45_,
y trocares disponibles en medidas de 10, 5 y 3 mm.
El equipo básico de instrumentos incluye pinzas de
agarre, pinzas disectoras, tijeras curvas y electrocaute-
rio, aunque algunos cirujanos utilizan el disector de
gancho, portaagujas, el bajanudos y en ocasiones el dis-
positivo para irrigar y succionar. Además, se debe con-
tar con grapadora (grapas absorbibles SorbafixR de
Bard, SecurestrapR de Ethicon, etc.), cuyas grapas es-
tán disponibles en instrumentos de 5 mm. También pue-
de incluirse algún tipo de pegamento (HistoacrylR,
Braun Sharing Expertise).
ANATOMÍA
Las primeras estructuras por identificar en la técnica
transabdominal preperitoneal (TAPP) son el ligamento
umbilical medio, el medial y el lateral, los vasos epigás-
tricos inferiores, el conducto deferente o el ligamento
redondo, los vasos iliacos externos, el anillo inguinal in-
terno, el tracto iliopúbico y el ligamento de Cooper (fi-
gura 25--1).
El ligamento umbilical medio corresponde al uraco
obliterado en la línea media, de la vejiga al ombligo. El
ligamento umbilical medial se encuentra lateral a la lí-
nea media, y corresponde a la arteria umbilical oblitera-
da que se extiende de la arteria iliaca interna hacia el
Arco del transverso Anillo inguinal
profundo
V. epigástricos
Tracto iliopúbico
M. recto
Lig. lacunar V. gonadales
(Gimbernat)
Lig. Cooper
Corona mortis M. psoas
Orificio
Deferente
obturatriz
Orificio femoral V. obturatrices
Figura 25--1. Anatomía posterior de la ingle.
 Reparación de la hernia inguinal con técnica transabdominal preperitoneal TAPP 211

ombligo. El ligamento umbilical lateral se extiende del desastre” (triángulo del dolor), lateral al triángulo de
orificio inguinal interno hacia el ombligo y los vasos doom e inferior a la cintilla iliopectínea, el cual contiene
epigástricos inferiores. El espacio entre el ligamento los nervios femoral, femorocutáneo medial y lateral,
umbilical medial y el lateral corresponde al triángulo de que inervan el cordón espermático, el testículo, el escroto
Hesselbach, lugar de origen de las hernias directas. y la parte superior o lateral del muslo, respectivamente.
Por el anillo interno protruyen las hernias indirectas, Son importantes el conocimiento detallado de su curso
y está formado en su borde inferior por el ligamento ilio- anatómico y un cuidado esencial para no lesionarlos.
púbico, en su cara inferomedial por los vasos gonadales
y el deferente en los hombres, y en las mujeres por el li-
gamento redondo; en su cara superomedial por la arteria TÉCNICA TRANSABDOMINAL
epigástrica inferior, y su borde lateral por el músculo PREPERITONEAL (TAPP)
transverso. Por el anillo inguinal profundo u orificio
inguinal interno penetra en los hombres el conducto
deferente con un trayecto medial e inferior, y los vasos
gonadales (espermáticos) en un trayecto inferior y late- Técnica quirúrgica
ral. En las mujeres lo hace el ligamento redondo.
Hay que asegurarse de que el paciente orine antes de la
El tracto iliopúbico es un engrosamiento de la fascia
cirugía y prescindir de la sonda de Foley.
transversalis formada en la zona de transición entre las
La anestesia puede ser general o raquídea con seda-
superficies profundas de los músculos iliaco y transver-
ción. En cuanto a la profilaxis antibiótica para reparación
so del abdomen. Se inserta lateralmente a la cresta iliaca
inguinal laparoscópica electiva, no está universalmente
y medialmente al tubérculo púbico.8 Su curso es para-
recomendada; debería ser considerada en presencia de
lelo al ligamento inguinal, el cual se localiza más super-
factores de riesgo para infección de herida, como son el
ficialmente. El ligamento de Cooper se encuentra en la
material de la malla y el tipo de paciente (edad avanzada,
parte inferior interna de la prominencia pectínea del
uso de corticosteroides, inmunosupresores, obesidad,
ramo púbico superior, el cual se identifica como una es-
diabetes, malignidad o alguna complicación quirúrgica
tructura nacarada; por arriba del mismo se encuentra el
como contaminación, tiempo quirúrgico prolongado,
ligamento iliopúbico.
drenaje, etc.). La tromboprofilaxis sólo se efectuará en
La arteria epigástrica inferior nace de los vasos ilia-
caso de pacientes con factores de riesgo.7
cos externos y corre superiormente formando el borde
El neumoperitoneo se establece a través de la cicatriz
interno del orificio inguinal interno; en la región ingui-
umbilical mediante una aguja de Veress o bien a través
nal emergen de la arteria dos ramas, la espermática ex-
del abordaje abierto de Hasson. Se prefieren en la actua-
terna (cremasteriana) y el ramo púbico, el cual se anas-
lidad trocares no cortantes y minitrocares (5 y 3 mm)
tomosa con la arteria obturatriz formando la corona
por causar menor sangrado, menor dolor y tener un me-
mortis a nivel del ligamento de Cooper.
jor resultado cosmético.9 Se infiltran los puertos, lo cual
Las estructuras mencionadas son los soportes bási-
mejora el control del dolor posoperatorio, y se hace con
cos del área inguinal. El orificio miopectíneo de Fru-
una dilución de anestesia local, ropivacaína a 7.5% 5
chaud limita por abajo y medial la rama superior del pu-
mL, citrato de fentanilo 100 μg 2 mL, lidocaína con epi-
bis o ligamento de Cooper por abajo, y lateralmente la
nefrina a 2% 5 mL. Se realiza neumoperitoneo hasta a
fascia iliopectínea por delante, y lateralmente el múscu-
12 mmHg, se coloca el primer trocar de 10 mm a nivel
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

lo transverso, por arriba la aponeurosis del músculo

de la cicatriz umbilical, se introduce el laparoscopio de
transverso del abdomen y en dirección medial el recto
visión lateral, inspeccionando ambas regiones inguina-
abdominal. Esta área es la que deberá reforzarse con la
les (figura 25--2), después se colocan dos trocares adi-
malla en el procedimiento laparoscópico, ya que cubrirá
cionales de 5 mm en sentido lateral al músculo recto a
el defecto y los sitios potenciales de hernias directa, in-
nivel de la cicatriz umbilical.
directa y femoral.
Un punto crítico del área en que se debe trabajar en
la cirugía inguinal laparoscópica es el llamado “triángu- Identificación de las marcas
lo de la muerte” o de doom, que está limitado por el con- anatómicas esenciales
ducto deferente en la parte interna y los vasos espermá-
ticos en sentido lateral, donde se encuentran los vasos Se requiere forzosamente localizar los elementos anató-
iliacos externos y los nervios genital y femoral. Otra micos importantes (ya mencionados) antes de iniciar la
área que requiere mucha atención es el “trapezoide del disección (figura 25--3).
212 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 25--2. Hernia indirecta con peritoneo intacto.
Una hernia indirecta se identifica con facilidad por la
presencia de un orificio en la unión del deferente con los
vasos gonadales. La identificación de una hernia directa
pudiera ser más difícil, ya que algunas veces aparece
como un círculo o un orificio y otras puede estar oculta
con la grasa preperitoneal, la vejiga o el ligamento um-
bilical medial; su visualización podría ser particular-
mente complicada en los pacientes obesos, y muchas
veces se requiere abrir el peritoneo para realizar un col-
gajo peritoneal para su adecuada definición. Las hernias
directas están situadas en dirección medial al ligamento
umbilical lateral. Las hernias femorales se encuentran
entre la cintilla iliopectínea y el ligamento de Cooper.
Creación del colgajo peritoneal
Con las tijeras curvas o el gancho se realiza una incisión
transversa a lo largo del peritoneo, empezando por 2 a
Figura 25--3. Identificación de la anatomía esencial.
(Capítulo 25)
Figura 25--4. Colgajo peritoneal con tijera.
4 cm por encima del defecto herniario, y se extiende me-
dialmente desde el ligamento umbilical medial hasta la
espina iliaca anterior y superior. Lateralmente esta di-
sección se lleva hacia abajo, medialmente también se
diseca hacia abajo en el espacio preperitoneal separán-
dolo de la fascia transversalis, hasta encontrar el liga-
mento de Cooper. Debe tenerse cuidado de no dañar los
vasos epigástricos inferiores, pero si esto ocurre hay que
manejarlos con cauterio o con aplicación de clips. Algu-
nas veces debe dividirse el ligamento umbilical medial;
esto puede realizarse sin secuelas negativas, pero debe
considerarse que en ocasiones la arteria umbilical su-
puestamente obliterada puede estar permeable, por lo
que se requerirá alguna forma de control. El sangrado
es mínimo cuando se entra en el espacio preperitoneal
adecuado. También se crea un pequeño colgajo supe-
rior, para exponer la parte posterior del músculo recto
y el transverso del abdomen (figura 25--4).
Los límites del colgajo son: medial, 2 cm más allá de
la sínfisis del pubis; lateral, la espina iliaca anterior y su-
perior; craneal, 3 a 4 cm por encima del arco del trans-
verso, y caudal, 4 a 5 cm distal al tracto iliopúbico.9
La disección preperitoneal insuficiente es la causa
más común de enrollamiento de la malla, lo cual es la
causa principal de recurrencia.7
Disección del saco herniario
El saco herniario se remueve del triángulo de Hessel-
bach cuando se trata de una hernia directa. El saco y la
grasa preperitoneal se reducen del orificio herniario y se
separan de la fascia transversalis que cubre el saco. Los
autores de este capítulo, al igual que otros autores, tratan
la fascia transversalis del saco de la hernia, el cual
 Reparación de la hernia inguinal con técnica transabdominal preperitoneal TAPP
Figura 25--5. Fijación de la fascia al ligamento de Cooper.
deberá evertirse y fijarse al músculo transverso o al liga-
mento de Cooper para evitar la formación de seromas
(figura 25--5). En las hernias indirectas existen dos op-
ciones:
a. En las hernias pequeñas se ejerce tracción y con-
tratracción, disección roma y cortante hasta lograr
la separación del saco de las estructuras del cordón
y reducción a la cavidad abdominal (figura 25--6).
b. El saco puede ser difícil de movilizar en las her-
nias grandes debido a fuertes adherencias entre el
saco y las estructuras del cordón, por lo que puede
lesionarse el deferente o comprometer la vascula-
ridad del testículo.
En estas circunstancias se aconseja dividir el saco dis-
talmente al anillo inguinal interno, ligarse proximal-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 25--6. Disección del saco herniario.
213
Figura 25--7. Separar estructuras del cordón espermático.
mente y dejar la parte distal in situ, para luego liberar el
saco proximal de las estructuras del cordón; la división
del saco se realiza más fácilmente en el lado opuesto a
las estructuras del cordón (figura 25--7).
El lipoma del cordón espermático, usualmente en si-
tuación posterolateral, deberá disecarse del cordón con
el colgajo peritoneal, ya que los lipomas del cordón o
del canal femoral pueden imitar una hernia primaria,
causar recurrencia o síntomas posteriormente.7
La disección del peritoneo debe esqueletizar las es-
tructuras del cordón lo suficientemente distal para apli-
car una malla de 13 x 15 cm.
Identificación y exposición
de estructuras antes de
la aplicación de malla
Una vez que se remueve el peritoneo junto con el saco
herniario es muy importante volver a identificar las es-
tructuras anatómicas y planear la aplicación y fijación
de la malla (figura 25--8).
Muchas veces es más fácil sentir el tubérculo púbico
que verlo. El ligamento de Cooper se puede limpiar de
grasa e identificar como una estructura nacarada, con
cuidado de no lesionar una arteria obturatriz aberrante.
El tracto iliopúbico se localiza en el margen inferior del
anillo inguinal interno con el cordón espermático por
encima.
Al separar el colgajo peritoneal se aprecian los vasos
espermáticos y el conducto deferente. Asimismo, se lo-
calizan los vasos iliacos externos que están en el trián-
gulo de doom, las ramas genital y femoral del nervio
genitofemoral y la rama medial y lateral del nervio fe-
morocutáneo, que emergen por debajo del tracto iliopú-
bico.
214 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 25--8. Revisar estructuras antes de la colocación de
la malla.
Aplicación de la malla
Se recomienda que el tamaño de la malla sea por lo me-
nos de 10 x 15 cm, de bajo peso y con poro grande, ya
que mejora significativamente la convalecencia poso-
peratoria reduciendo la sensación de cuerpo extraño.7
La malla sin enrollarse se toma de la parte central con
la pinza grasper, ya que esto facilita más su ubicación;
se introduce por el puerto de 10 mm y se extiende sobre
la superficie disecada (figura 25--9).
Algunos autores seccionan la malla para albergar al
cordón espermático; sin embargo, esto podría ser un
factor de recurrencia.
Las recomendaciones actuales de fijación en hernias
con defecto de menos de 1.5 cm son: no fijarlas, o bien
utilizar pegamento de fibrina.7
Figura 25--9. Aplicación de malla.
(Capítulo 25)
Figura 25--10. Fijación de la malla al ligamento de Cooper.
Reinhard9 propone que en las hernias con defecto de
1.5 a 3 cm la fijación sea con pegamento; en defectos de
3 a 4 cm utilizar grapas absorbibles mediales al liga-
mento de Cooper y en la parte superior a nivel del mús-
culo recto más pegamento lateral, y en las de más de 4
a 5 cm utilizar malla grande (12 x 17 cm) y fijarla tam-
bién con grapas absorbibles al ligamento de Cooper (fi-
gura 25--10) y al músculo recto (figura 25--11).
Cuando la fijación es con pegamento de fibrina, éste
es aplicado sobre el ligamento de Cooper, en la esquina
superior medial y lateral de la malla, dejando ésta en po-
sición con una pinza grasper; queda fija en pocos minu-
tos. La malla debe cubrir todos los defectos de la ingle,
incluyendo triángulo de Hesselbach, anillo indirecto,
anillo femoral y anillo obturador.7
La fijación con grapas está asociada a un mayor ries-
go de dolor agudo o crónico comparado con cuando no
Figura 25--11. Fijación de la malla con grapas absorbibles.
 Reparación de la hernia inguinal con técnica transabdominal preperitoneal TAPP
Figura 25--12. Sutura continua del peritoneo PDS 00.
se fija; el pegamento de cianocrilato (HistoacrylR) está
relacionado con una recurrencia igual o menor que la fi-
jación con grapadora, pero ocasiona menos dolor.11
La disección del colgajo peritoneal inferior deberá
quedar por lo menos 1 a 2 cm distal al borde inferior de
la malla, para evitar que ésta se enrolle y pueda recidivar
la hernia. El cierre del peritoneo causa menos dolor en
sutura continua que con grapas, debiendo ser completo,
ya que al quedar espacios podría incrementarse el riesgo
de obstrucción intestinal por adherencias12 (figura
25--9).
El colgajo peritoneal se cierra con una sutura conti-
nua que puede ser de VicrylR, MonocrylR o PDS dos
ceros (figuras 25--12 y 25--13).
En las hernias bilaterales se prefieren dos incisiones
peritoneales y dos piezas de malla en lugar de una, ya
que así es más fácil de manipular.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 25--13. Cierre del peritoneo.
215
Se cierra la incisión del puerto mayor y finalmente se
cierra la piel con poliglecaprone plástico subcutáneo de
cuatro ceros.
MANEJO POSOPERATORIO
El paciente es vigilado hasta que pueda deambular sin
asistencia y sea capaz de orinar. Es importante tener en
cuenta que la micción puede retrasarse en los pacientes
ancianos o en quienes se utilizó atropina durante la
anestesia. También es importante restringir el líquido
intravenoso transoperatorio para disminuir el riesgo de
retención urinaria.13 Asimismo, se da de alta al paciente
con una actividad física restringida a grandes esfuerzos,
aunque puede ser compatible con una vida casi normal.
Se le permite caminar y manejar automóvil, se le pres-
criben analgésicos como el ketorolaco, a demanda, y
acude a cita siete días después de la operación. Hay ca-
sos particulares que deberán permanecer una noche en
el hospital.
DESVENTAJAS
La principal desventaja es la necesidad de administrar
anestesia general; sin embargo, algunos estudios han
demostrado que la anestesia regional o local no es nece-
sariamente más segura que la anestesia general.13,14
Aun cuando la mayoría de los reportes refieren que
el costo de las reparaciones laparoscópicas es mayor
que el de las reparaciones abiertas,14,15 un estudio alea-
torizado indica que los costos totales de las reparaciones
laparoscópicas fueron menores que los de las reparacio-
nes de Lichtenstein cuando se tomaron en cuenta los
días de trabajo perdidos.16
COMPLICACIONES EN GENERAL
La recurrencia herniaria con la técnica laparoscópica se
debe a defectos herniarios no detectados, al uso de una
malla pequeña, a la migración de la prótesis, a la con-
tracción de la malla, a la inadecuada fijación y a los de-
fectos a través de la malla cuando se realizan orificios
o cortes para que pasen los vasos gonadales y el conduc-
216 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
to deferente. Se recomienda utilizar mallas que no sean
menores de 10 x 15 cm; la dificultad para colocar la ma-
lla en el espacio creado es signo inequívoco de que la
disección fue insuficiente.
La contracción de la malla es más importante en las
mallas pesadas, donde se han reportado contracciones
de 30 a 50%. Por ello siempre es mejor utilizar prótesis
de bajo peso, poro grande o de poliéster, ya que éste es
más hidrofílico e induce una menor reacción inflamato-
ria y su contracción pasiva es de sólo 10%.17,18
Las consecuencias de la fijación de las mallas (dolor)
han llevado al empleo de grapas absorbibles, pegamen-
tos y prótesis tridimensionales, con el fin de disminuir
el dolor en el posquirúrgico, así como los riesgos de le-
sión nerviosa que conllevan estos materiales.
El prolongado periodo de adiestramiento de los ciru-
janos en las plastias laparoscópicas (curva de aprendi-
zaje) ha desencadenado un rechazo de este procedi-
miento, contrario a lo que aconteció en el desarrollo de
la cirugía vesicular laparoscópica, donde los cursos de
dos días eran suficientes para entrenarse a la perfección.
Existen estudios que indican que deben efectuarse entre
50 y 250 procedimientos para superar la curva de apren-
dizaje.19,20
Existen varios riesgos potenciales relacionados con
este tipo de reparaciones, como las complicaciones en
el acceso a la cavidad peritoneal y lesiones intestinales,
vesicales y vasculares, sobre todo durante la inserción
del trocar inicial. Aunque son poco frecuentes, se han
referido hernias incisionales en el sitio de inserción de
los trocares, las cuales se evitan si siempre se cierran las
incisiones de 10 cm o mayores.11,12
Las lesiones vasculares mayores son raras, probable-
mente 1/1 000 en la curva de aprendizaje; sin embargo,
se ha reportado daño a vasos iliacos. Las lesiones meno-
res incluyen vasos epigástricos inferiores, vasos gona-
dales y corona mortis; para evitarlos se debe conocer
bien la anatomía y ser meticuloso en la hemostasia y la
disección.21
Las lesiones viscerales llegan a ocurrir entre 0.05 y
0.4% de los casos y tienen una mortalidad de 5%.22 La
lesión vesical que se detecta en el transoperatorio debe
repararse inmediatamente. Muchas lesiones leves pue-
den manejarse con drenaje vesical.23 Las complicaciones
comunes del área urinaria son la hematuria, la retención
urinaria y la infección urinaria, las cuales responden a
medidas conservadoras. Esto puede ocurrir en 1.5 a 3%
de los pacientes.24
Las complicaciones de la malla incluyen infección,
migración, formación de adherencias, erosión, obstruc-
ción y fístulas, y algunas de ellas pueden presentarse
tardíamente.
(Capítulo 25)
La infección de la malla responde casi siempre a me-
didas conservadoras, antibióticos y drenaje. En raras
ocasiones tiene que ser removida, y la remoción siem-
pre ocasiona hernia recurrente.25,26
La disección excesiva del cordón y el cremáster para
remover el saco herniario daña el plexo venoso y el flujo
arterial, precipitando una orquitis isquémica y atrofia
testicular. Menos de 50% de los pacientes que presentan
orquitis isquémica presentarán atrofia testicular, lo cual
indica que el flujo colateral es importante.27,28
La mayoría de las complicaciones de orquitis y epidi-
dimitis son autolimitantes y 1% de los pacientes presen-
tan atrofia testicular, similar a lo que ocurre en las her-
nioplastias abiertas. No hay tratamiento específico para
esto.28
La transección del conducto deferente ocurre cuando
el saco es movilizado en el cordón o a la hora de exten-
der el colgajo peritoneal en sentido inferior. El riesgo de
lesión parece ser el mismo que en las reparaciones
abiertas, y su tratamiento consiste en anastomosis tér-
mino--terminal.29
Entre las complicaciones neurológicas están: pares-
tesia inguinal (3.9%), dolor crónico (7.6%) por daño o
manipulación al nervio femorocutáneo medial, lateral y
genitofemoral. El daño al nervio femoral es raro. Para
evitar las complicaciones se debe conocer la anatomía
del triángulo del dolor, no colocar grapas por debajo del
tracto iliopúbico, preferentemente no fijar la malla o ha-
cerlo con pegamento.21
En un metaanálisis que compara la fijación con en-
grapadora vs. pegamento de fibrina para la reparación
de hernia inguinal por TAPP se observa que no hubo
ventaja del pegamento en el índice de recurrencia, pero
sí disminuyó la incidencia de dolor crónico, por lo cual
éste puede ser preferido.30
El riesgo de dolor agudo o crónico es bajo después de
una reparación inguinal endoscópica vs. cirugía abierta
con o sin malla. No hay diferencias de dolor agudo o
crónico en TEP y TAPP.7
El paciente que se queja de dolor intenso después del
procedimiento deberá ser reexplorado inmediatamente.
En el caso de molestias leves y posoperatorias tardías se
recomienda la administración de antiinflamatorios y
bloqueos nerviosos locales, que conlleva la resolución
espontánea de la mayoría de los casos. Debido a la pro-
ximidad de los nervios muchas veces es difícil diagnos-
ticar el nervio dañado, por lo que se evita la reexplora-
ción hasta en seis meses, con el fin de permitir la
resolución espontánea. En caso de que la sintomatolo-
gía afecte la calidad de vida, deberá realizarse una neu-
rectomía y una excisión del neuroma cuando éste sea lo-
calizado.22,31 En un estudio donde se compara la técnica
 Reparación de la hernia inguinal con técnica transabdominal preperitoneal TAPP
TAPP vs. la abierta se encontró 9.8% de incidencia de
neuralgia u otro dolor después de dos años de la opera-
ción vs. 14.3% en las plastias abiertas libres de ten-
sión.24 Las osteítis de pubis se evitan si no se engrapa o
sutura a nivel del hueso púbico o el periostio.
Para minimizar los hematomas (1 a 8%) y los sero-
mas (1 a 12%), sobre todo en sacos herniarios indirectos
grandes, evitar daño a los vasos menores (epigástricos
inferiores, testiculares y corona mortis), hay que evitar
disección extensa, invertir el saco y anclarlo o ligarlo
con endoloop.21 Sin embargo, la incidencia de hemato-
mas y seromas es menor que en la técnica abierta.
La mayoría de los seromas y hematomas del escroto
se resuelven espontáneamente en el transcurso de pocas
semanas, por lo que no es necesario apresurarse a dre-
narlos con punciones repetidas o mediante incisiones,
debido al riesgo de ocasionar infecciones por manipula-
ción.
Existen complicaciones por defecto en el cierre peri-
toneal, como obstrucción intestinal (2.7 TAPP vs. 57
TEP), hernias internas y exposición de la malla; para
evitar esto se debe realizar el cierre meticuloso del peri-
toneo.21
DISCUSIÓN
Las indicaciones precisas para TAPP son:
a. La reparación de una hernia inguinal en un pacien-
te que requiere otro procedimiento quirúrgico in-
traabdominal y que se puede realizar por laparos-
copia.
b. La reparación de una hernia inguinal incarcerada
sin mucha contaminación para revisar la viabili-
dad del intestino.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Las demás indicaciones, como la reoperación de una
hernia inguinal previamente reparada por vida anterior
o la reparación de una hernia inguinal bilateral, también
se pueden realizar por TEP.
Una parte importante de la discusión se centra en el
uso de la hernioplastia laparoscópica en pacientes con
hernia unilateral no complicada. Los riesgos potencia-
les por la anestesia general, la penetración en la cavidad
abdominal y el costo incrementado han cuestionado la
indicación de la laparoscopia en el tratamiento de las
hernias inguinales unilaterales. Un número importante
de estudios prospectivos aleatorizados y controlados fa-
217
vorecen el uso de la laparoscopia en hernias no compli-
cadas.21--30
Catorce de estos estudios mostraron ventajas signifi-
cativas de la técnica laparoscópica sobre las técnicas
abiertas, con tensión o sin ella, en uno o varios de los pa-
rámetros estudiados, y mostraron disminución de anal-
gésicos en el posoperatorio inmediato, regreso tempra-
no a las actividades normales y mejoría en la calidad de
vida.32
La pregunta cardinal es: ¿Se justifican estos benefi-
cios ante un incremento en el riesgo y en el costo?33 Al-
gunos estudios se han dado a la tarea de responder esta
pregunta.34 En cuanto a la comparación de la diferencia
entre las complicaciones y la recurrencia antes y des-
pués del entrenamiento básico de la técnica, algunos au-
tores han indicado que estos procedimientos deberán
realizarse en centros especializados en hernias o por ci-
rujanos que cubran el número de procedimientos nece-
sario para capacitarse en técnicas laparoscópicas de re-
paración herniaria.35
La cirugía de la hernia inguinal exige un conocimien-
to preciso de la anatomía de la región. Los años de eje-
cución de la plastia laparoscópica han llevado al recono-
cimiento de estructuras anatómicas que el cirujano no
estaba acostumbrado a manejar, lo cual originó nuevas
complicaciones, debidas sobre todo a la falta de conoci-
miento en anatomía. Por otro lado, la mejoría de las des-
trezas quirúrgicas, el conocimiento de las diferentes
mallas utilizadas, la colocación de grapas en sitios que
no son de riesgo, el advenimiento de sustancias adhesi-
vas, las grapas absorbibles, la inserción de mallas de
tamaño adecuado y el hecho de cubrir los sitios poten-
ciales de recidiva repercutirán en mejores resultados
posquirúrgicos para los pacientes.
Una vez que se domina la técnica las ventajas de la
hernioplastia laparoscópica en relación con las técnicas
abiertas son menores complicaciones posoperatorias
que en cirugía abierta, como en infección de herida, he-
matomas, parestesia inguinal, dolor crónico, así como
en la recurrencia.12 Por otro lado, hay una mayor facili-
dad de reconocer hernias femorales o hernias contrala-
terales ocultas; se ha encontrado una incidencia de 13%
de hernias contralaterales ocultas durante las reparacio-
nes TAPP, lo que ofrece la ventaja de poderlas reparar
por el mismo abordaje y en el mismo tiempo quirúrgi-
co,9 así que se deberá solicitar al paciente su consenti-
miento para reparar simultáneamente una hernia oculta
contralateral si se llegara a encontrar durante la cirugía.
De esta forma se evitarán exploraciones contralaterales
innecesarias o nuevas cirugías.7
En un metaanálisis comparativo de técnicas para el
tratamiento de hernia inguinal, tanto TAPP como TEP
218 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
mejoran los resultados comparados con la técnica abier-
ta, y la eficacia de ambas es equivalente; sólo TAPP está
asociada con una estancia hospitalaria ligeramente ma-
yor comparada con TEP.36 Sin embargo, en otra publica-
ción basada en 4 552 pacientes sometidos a TEP y
TAPP, en TEP las complicaciones posoperatorias fue-
ron significativamente más altas, así como un mayor
tiempo quirúrgico e índice de conversión, dejando a la
técnica TAPP como superior para la reparación de pa-
cientes con hernia inguinal unilateral.37
Tanto TAPP como TEP son recomendadas en hernias
recidivantes después de un abordaje anterior y para la
REFERENCIAS
1. Ger R, Monroe K, Duvinier R et al.: Management of indi-
rect hernias by laparoscopic closure of the neck of the sac. Am
J Surg 1990;159:370--377.
2. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK et al.: The ten-
sion--free hernioplasty. Am J Surg 1989;157:188--193.
3. Arregui ME, Davis CJ, Yucel O, Nagan RF: Laparoscopic
mesh repair of inguinal hernia using a preperitoneal
approach: a preliminary report. Surg Laparosc Endosc 1992;
2:53--58.
4. Simons MP, Aufenacker T, Bay Nielsen M et al.: European
Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia
in adult patients. Hernia 2009;13:343--403.
5. Bernhardt GA et al.: Do we follow evidence--based medi-
cine recommendations during inguinal hernia surgery? Re-
sults of a survey covering 2 441 hernia repairs in 2007. World
J Surg 2009;33(10):2050--2055.
6. Rosenberg J: Danish Hernia Database recommendations for
the management of inguinal and femoral hernia in adults.
Dan Med Bull 2011;58(2):C4243.
7. Bittner R: How I do a transabdominal preperitoneal laparo-
scopic inguinal herniorraphy? Chicago, Clinical Congress,
septiembre de 2012.
8. Fitzgibbons RJ: Current opinions in minimally invasive
hernia surgery postgraduate course minimal access surgery.
American College of Surgeons, 2002:4--7.
9. Bittner R: How I do a transabdominal preperitoneal laparo-
scopic inguinal herniorraphy? Chicago, Clinical Congress,
septiembre de 2012.
10. Ferzli GS, Frezza EE, Pecoraro AM Jr, Ahern KD: Pro-
spective randomized study of stapled versus unstapled mesh
in a laparoscopic preperitoneal inguinal hernia repair. J Am
Coll Surg 1999;188:461--465.
11. Subwongcharoen S, Ruksakul K: A randomized controlled
trial of staple fixation versus N--butyl--2--cyanoacrylate fixa-
tion in laparoscopic inguinal hernia repair. J Med Assoc Thai
2013;96(Suppl 3):S8--S13.
12. Belyansky I et al.: Prospective, comparative study of post-
operative quality of life in TEP, TAPP, and modified Lich-
tenstein repairs. Ann Surg 2011;254:709--714.
13. Ferzli G, Sayad P, Huie F, Hallak A, Usal H: Endoscopic
extraperitoneal herniorrhaphy. A 5--year experience. Surg
Endosc 1998;12:13113.
(Capítulo 25)
reparación de hernias inguinales bilaterales; el índice de
recurrencia es similar, así como su efectividad y el por-
centaje de complicaciones.7 Ambas técnicas son opcio-
nes aceptables, y no hay evidencia suficiente que mues-
tre la superioridad de una técnica sobre la otra.
La experiencia de los autores confirma la seguridad
y la efectividad de TAPP como abordaje para hernia in-
guinal unilateral como una excelente alternativa a la
cirugía convencional. La reducción en el tiempo opera-
torio, las complicaciones y la recurrencia están relacio-
nadas con la experiencia y la curva de aprendizaje del
cirujano.38
14. Wellwood J, Sculpher MJ, Stoker D, Nicholls GJ, Geddes
C et al.: Randomized controlled trial of laparoscopic versus
open mesh repair for inguinal hernia: outcome and cost. BMJ
1998;317:103--110.
15. Payne JH Jr, Grininger LM, Izawa MT, Podoll EF, Lin-
dahl PJ et al.: Laparoscopic or open inguinal herniorrhaphy?
A randomized prospective trial. Arch Surg 1994;129:973--
979; discusión 979--981.
16. Heikkinen TJ, Haukipuro K, Hulkko A: A cost and out-
come comparison between laparoscopic and Lichtenstein
hernia operations in a day--case unit. A randomized prospec-
tive study. Surg Endosc 1998;12:1199--1203.
17. Ramshaw B: The recurrent hernia following laparoscopic
hernia repair. Clinical Congress ACS 2004;PG34:17--20.
18. González R, Ramshaw B: Comparison of tissue integration
between polyester and polypropylene prostheses in the pre-
peritoneal space. Am Surg 2003;69:471--477.
19. DeTurris SV, Cacchione RN, Mungara A et al.: Laparo-
scopic herniorrhaphy: beyond the learning curve. J Am Coll
Surg 2002;194:65--73.
20. Lau H, Patil WK, Yuen WK et al.: Learning curve for uni-
lateral endoscopic totally extraperitoneal (TEP) inguinal her-
nioplasty. Surg Endosc 2002;16:1724--1728.
21. Arregui ME: Avoiding complication in laparoscopic ingui-
nal herniorrhaphy. Chicago, Clinical Congress, 2012.
22. Fitzgibbons RJ Jr, Filipi CJ: The transabdominal preperito-
neal laparoscopic herniorrhaphy. En: Fitzgibbons RJ Jr,
Greenburg AG (eds.): Nyhus and Condon’s hernia. 5ª ed.
Filadelfia, Lippincott Williams and Wilkins, 2002:255--268.
23. MacFadyen BV Jr, Arregui ME, Crobitt JD Jr, Filipi CJ,
Fitzgibbons RJ Jr et al.: Complications of laparoscopic her-
niorrhaphy. Surg Endosc 1993;7:155--158.
24. Neumayer L, Giobbie Hurder A, Jonasson O et al.: Open
mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia. N
Engl J Med 2004;350:1819--1823.
25. Phillips EH, Arregui M, Carroll BJ, Crobitt J, Crafton
WB et al.: Incidence of complications following laparosco-
pic hernioplasty. Surg Endosc 1995;9:16--21.
26. Avtan L, Avci C, Bulut T, Fourtanier G: Mesh infections
after laparoscopic inguinal hernia repair. Surg Laparosc En-
dosc 1997;7:192--195.
27. Wantz GE: Testicular atrophy and chronic residual neural-
 Reparación de la hernia inguinal con técnica transabdominal preperitoneal TAPP
gia as risks of inguinal hernioplasty. Surg Clin N Am 1993;73:
571--581.
28. Heifetz CJ: Resection of the spermatic cord in selected her-
nias: twenty year experience. Arch Surg 1971;102:36--39.
29. Wright DM, Kennedy A, Baxter JN, Fullarton GM, Fife
LM et al.: Early outcome after open versus extraperitoneal
endoscopic tension--free hernioplasty: a randomized clinical
trial. Surgery 1996;119:552--557.
30. Kaul A, Hutfless S et al.: Staple versus fibrin glue fixation
in laparoscopic total extraperitoneal repair of inguinal her-
nia: a systematic review and meta--analysis. Surg Endosc
2012;26(5):1269--1278. Publicación electrónica: 21 de fe-
brero de 2012.
31. Amid PK: Causes, prevention, and surgical treatment of
postherniorrhaphy neuropathic inguinodynia: triple neurec-
tomy with proximal end implantation. Hernia 2004;8:343--
349.
32. Neumayer L et al.: Cost--effectiveness of laparoscopic vs.
open mesh operation. J Am Coll Surg 2006;203:447--457.
33. Starling JR: Neuralgia (inguinodynia) after inguinal hernio-
rraphy. En: Fitzgibbons RJ, Greenburg AG: Condon and Ny-
hus Hernia. 5ª ed. Filadelfia, Lippincott, 2002:317--324.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
219
34. Johansson B, Hallerback B, Glise H, Anesten B, Smed-
berg S et al.: Laparoscopic mesh versus open preperitoneal
mesh versus conventional technique for inguinal hernia re-
pair: a randomized multicenter trial (SCUR Hernia Repair
Study). Ann Surg 1999;230:225--231.
35. Juul P, Christensen K: Randomized clinical trial of laparos-
copic versus open inguinal hernia repair. Br J Surg 1999;86:
316--319.
36. Bracale U, Melillo P, Pignata G, Di Salvo E, Rovani M et
al.: Which is the best laparoscopic approach for inguinal her-
nia repair: TEP or TAPP? A systematic review of the litera-
ture with a network meta--analysis. Surg Ensoc 2012;26(12):
3355--3366. Publicación electrónica: 16 de junio de 2012.
37. Gass M, Banz VM, Rosella L, Adamina M, Candinas D et
al.: TAPP or TEP? Population--based analysis of prospective
data on 4 552 patients undergoing endoscopic inguinal her-
nia repair. World J Surg 2012;36(12):2782--2786.
38. Pironi D, Palazzini G, Panarese A, La Gioia G, Vendet-
tuoli M et al.: Open mesh technique versus laparoscopic
transabdominal preperitoneal (TAPP) approach in inguinal
hernia repair. Our Experience 2008;29(11--12):497--504.
220 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 25)
 Capítulo 26
Reparación de hernia inguinal con técnica
totalmente extraperitoneal (TEP)
Roberto Bernal Gómez, Lucía Sagüi de la Fuente, Eduardo González Puente

INTRODUCCIÓN 2. Pacientes que deseen un rápido regreso a sus acti-

vidades físicas.
3. Hernia recurrente posterior a una reparación por
vía anterior.
Preparación preoperatoria 4. Hernia bilateral o unilateral en donde se sospeche
la presencia de una hernia contralateral.
5. Mujeres, pues tienen un mayor índice de recurren-
La técnica totalmente extraperitoneal (TEP) se define cia después de una operación abierta, y donde ade-
como la reparación del defecto herniario realizada en el más se pueda detectar la presencia de una hernia
espacio preperitoneal, sin penetrar en la cavidad abdo- femoral oculta.
minal, mediante cánulas e instrumentos laparoscópi-
cos.1,2 Fue descrita por primera vez por Ferzli y col. en
1992, y en 1994 McKernan y Law publicaron impresio- CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
nantes resultados con su aplicación.3,4
El éxito en las reparaciones laparoscópicas depende
del conocimiento preciso de la anatomía de la región in-
1. Hernias estranguladas en donde exista contamina-
guinal desde la perspectiva endoscópica, como se men-
ción o se tenga que revisar la viabilidad de las asas
ciona con detalle en el capítulo de la técnica transabdo-
intestinales en la cavidad peritoneal.
minal preperitoneal (TAPP). Las estructuras esenciales
2. Alto riesgo anestésico.
que el cirujano necesita tener en mente son el ligamento
3. Infecciones intraabdominales, peritonitis.
de Cooper, los vasos epigástricos inferiores, la arteria y
4. Coagulopatías no corregidas.
la vena iliacas externas, y el tracto iliopúbico, además
5. Niños con hernias indirectas en los que la repara-
de la orientación en un espacio limitado de trabajo,
ción de la pared posterior sea innecesaria.
como es el espacio preperitoneal. Las indicaciones y
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

6. Falta de adiestramiento en plastia inguinal lapa-

contraindicaciones para realizar este tipo de plastia la-
roscópica.
paroscópica son similares a las de la TAPP.
7. Equipo laparoscópico deficiente.

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

1. Antecedente de cirugía abdominal baja y en espa-

1. Hernia unilateral primaria en pacientes que sean cios de Retzius y Bogros (cirugía prostática o vas-
trabajadores manuales o atletas. cular).

221
222 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
2. Antecedente de radiación en el abdomen bajo.
3. Recurrencia por técnica previa laparoscópica,
donde la sugerencia es hacerlo por vía abierta.
4. Hernias gigantes cuya dificultad técnica impida el
manejo adecuado de asas herniadas.
5. Pacientes que requieran exploración de la cavidad
abdominal por alguna otra causa.
PREPARACIÓN PREOPERATORIA
La anestesia, al igual que en la TAPP, puede ser general
o raquídea con sedación. En cuanto a la profilaxis anti-
biótica electiva, no está universalmente aceptada, sino
tan sólo en presencia de factores de riesgo para infec-
ción. La tromboprofilaxis se hace únicamente en pa-
cientes de riesgo.
Se recomienda utilizar al inicio de la curva de apren-
dizaje una sonda de Foley, sobre todo si la reparación es
bilateral. El paciente es asegurado a la mesa quirúrgica
para poder efectuar los movimientos necesarios sin que
se deslice, con los brazos sujetos a cada lado del tronco.
El monitor se coloca a los pies del paciente, el cirujano
se coloca al lado contralateral de la hernia y el ayudante
se coloca enfrente, o bien a un lado del cirujano a la ca-
becera del paciente. El equipo y el instrumental incluyen
pinzas de agarre, disectoras, tijeras curvas con electro-
cauterio, dispositivo de irrigación succión, trocar con
balón disector de espacio preperitoneal y trocares para
mantener el espacio libre de fuga, así como dispositivos
para aplicar grapas y adhesivos biológicos o sintéticos.
TÉCNICA
Se realiza una incisión de 1.5 a 2 cm en la región infra-
umbilical del lado de la hernia; se profundiza la herida,
se incide la aponeurosis del recto anterior de preferencia
de forma transversal, y se puede aplicar sutura en los
bordes seccionados de la aponeurosis para facilitar el
procedimiento posterior; se identifica el músculo recto,
el cual se retrae lateralmente.
Después se introduce el dedo cubierto con vaselina
con el objeto de crear un túnel por detrás del recto, entre
el músculo recto y la aponeurosis posterior por arriba
del arco de Douglas y del peritoneo por debajo de este
arco, hasta llegar al pubis.
(Capítulo 26)
Músculo recto
anterior
Pubis
Peritoneo
Espacio preperitoneal
Figura 26--1. Disección del espacio preperitoneal.
El espacio inicial se ubica por atrás del músculo recto
y por delante del peritoneo (figura 26--1).
Posteriormente se introduce el trocar y se inicia la in-
suflación del espacio preperitoneal con una presión má-
xima de 10 mmHg (para prevenir la disrupción perito-
neal) para deprimir el peritoneo y crear dicho espacio
bajo visión directa con el telescopio.
La técnica se facilita con la aplicación de un trocar
con balón (figura 26--2), el cual se infla en su punta para
crear un espacio preperitoneal que separe el peritoneo
de la pared abdominal de manera atraumática. Un estu-
dio multicéntrico demostró que la disección del espacio
preperitoneal hecha con balón es más fácil y segura, al
reducir el tiempo operatorio y el porcentaje de conver-
siones, así como el número de complicaciones. El acceso
del balón se hace mediante la técnica de Hasson, donde
el balón se infla bajo visión directa y se mantiene in-
flado durante 3 min, para lograr la hemostasia de los pe-
queños vasos que pudieran sangrar; después se retira el
trocar de balón y se introduce otro para evitar fugas de
aire. En seguida se introducen dos trocares de 5 mm bajo
visión directa: uno del lado contralateral a la hernia, a
una distancia media entre el ombligo y la sínfisis de pu-
bis, y otro en la línea media a unos 2 o 3 cm por encima
de la sínfisis del pubis (figura 26--3). Otra opción es un
Músculo recto
anterior
Pubis
Peritoneo
Figura 26--2. Introducción del lente de laparoscopia.
 Reparación de hernia inguinal con técnica totalmente extraperitoneal (TEP)
Figura 26--3. Colocación de puertos en la técnica TEP.
puerto intermedio debajo de la cámara y otro lateral cer-
ca de la espina iliaca anterosuperior. Esta posición ofre-
ce una mejor triangulación de los trocares, permitiendo
una completa disección y facilitando el abordaje de
grandes sacos herniarios. Se introduce un telescopio de
visión lateral para facilitar la exposición y la visualiza-
ción de la región (figura 26--4). Se realiza una disección
amplia del espacio preperitoneal y se identifican el pu-
bis, el ligamento de Cooper y los vasos epigástricos;
después se procede a la disección del espacio lateral a
los vasos epigástricos inferiores.
En las hernias indirectas se identifica el saco a la en-
trada del orificio inguinal interno, se separa y se identi-
fica el conducto deferente y los vasos espermáticos, o
bien el ligamento redondo en las mujeres. Idealmente la
disección de estas estructuras es perpendicular, creando
una ventana entre el saco y los vasos. Posteriormente
con disección roma se reduce el saco herniario del canal
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 26--4. Visualización a través del telescopio por el tro-
car del balón disector en la técnica TEP.
223
inguinal. Hay que buscar y reducir el lipoma. Muchas
veces al reducirlo se reduce también el saco herniario.
Los sacos indirectos pequeños se disecan y se reducen;
también puede amputarse un saco indirecto grande si se
cierra su extremo proximal y se mantiene el distal in
situ, sin ligarlo nunca.
Si se encuentra una hernia directa el saco y su conte-
nido preperitoneal se disecan del defecto. Es conve-
niente reducir el saco de la fascia transversalis en las
hernias directas y fijarlo al ligamento de Cooper o a la
pared posterior del músculo transverso. Es muy impor-
tante disecar por completo el orificio miopectíneo e
identificar la presencia de hernias asociadas; el perito-
neo debe disecarse posteriormente de la parte de arriba,
hasta nivel de la cicatriz umbilical, y por abajo hasta los
músculos psoas, la sínfisis del pubis y a nivel de la es-
pina iliaca anterior y superior, de tal forma que la malla
quede completamente plana, adherida y no exista posi-
bilidad de que el peritoneo se deslice por debajo de ella.
Con frecuencia los lipomas funiculares o la grasa
preperitoneal o retroperitoneal se prolapsan en los gran-
des orificios herniarios; deben ser retirados y eventual-
mente resecados, porque podrían volverse sintomáticos
o simular una hernia recurrente. Por otro lado, un lipo-
ma no detectado es una de las causas conocidas de recu-
rrencia herniaria, por lo que la búsqueda y exclusión de
dichas masas deberá ser parte integral de la reparación
endoscópica de la hernia.9,10
La extensión de la disección deberá alcanzar lo si-
guiente: medialmente 1 a 2 cm mas allá de la sínfisis del
pubis; cranealmente 3 a 4 cm por encima del arco del
transverso o de cualquier defecto directo; lateralmente
la espina iliaca anterior y superior, y caudalmente 4 a 5
cm por abajo del tracto iliopúbico a nivel del músculo
psoas y 2 a 3 cm por abajo del ligamento de Cooper a
nivel del arco superior del hueso púbico. El espacio pre-
peritoneal resultante deberá ser suficiente para acomo-
dar una malla de tamaño mínimo de 10 x 15 cm. A través
del trocar de 10 mm se introduce la malla de polipropi-
leno de 10 x 15 cm, cuyo diámetro mayor se extiende
transversalmente y se aplica de tal forma que cubra los
triángulos medial, lateral y femoral de la ingle. De
acuerdo al tamaño de la hernia las mallas se pueden fijar
o no. Se recomienda no fijar la malla para defectos de
menos de 1.5 cm. Para defectos entre 1.5 y 3 cm se podrá
usar un adhesivo biológico o sintético, y para defectos
mayores se recomienda el uso de grapas a nivel del liga-
mento de Cooper, en la superficie posterior del músculo
recto anterior y lateralmente por encima del tracto ilio-
púbico. Para orificios mayores de 4 cm se aconseja usar
mallas de 13 x 17 cm y fijar con grapas medial y lateral-
mente. Es muy importante que la malla sobrepase un
224 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
mínimo de 3 cm el defecto herniario; cuanto más grande
la hernia mayor deberá ser la cobertura, en caso contra-
rio la malla podría desplazarse dentro del defecto her-
niario. La malla debe cubrir más allá de la línea media
para incluir todos los sitios potenciales de hernia. Es
muy recomendable revisar el lado contralateral, para
identificar alguna hernia y repararla en caso positivo.
En caso de que la hernia sea bilateral (aunque en un
estudio retrospectivo no hubo diferencia entre usar una
sola malla grande o dos individuales), la mayoría de los
autores proponen que se cuente con dos mallas de poli-
propileno en imagen de espejo para extenderlas bilate-
ralmente y fijarlas de preferencia en la parte central con
tackers y evitar así evitar la protrusión de la malla a tra-
vés de los defectos, sobre todo cuando es directa y de
gran tamaño. Se corrobora la hemostasia en los orificios
de punción de los trocares y el área de disección.
El espacio se desinfla lentamente, con cuidado de
que el borde inferior de la malla no se enrolle sobre sí
mismo; los trocares se retiran bajo visión directa y se
cierra la incisión umbilical con VicrylR de dos ceros y
las heridas de piel con MonocrylR plástico de cuatro ce-
ros en suturas subcuticulares.5,6
MANEJO POSOPERATORIO
El manejo y el seguimiento de los pacientes operados con
la técnica total extraperitoneal son esencialmente simila-
res a los comentados en el capítulo referente a la técnica
transabdominal preperitoneal. El paciente es vigilado
hasta que pueda deambular sin asistencia y sea capaz de
orinar, especialmente después de retirar la sonda si es
que se utilizó. Es importante tener en cuenta que la mic-
ción puede retrasarse en los pacientes ancianos o en
quienes se administró atropina durante la anestesia. Se
da de alta al paciente con una actividad física casi nor-
mal, sólo restringiendo los grandes esfuerzos, aunque
puede ser compatible con una vida casi normal. Se le per-
mite caminar y manejar automóvil, se le prescriben anal-
gésicos, como el ketorolaco, a demanda, y acude a cita
siete días después de la operación. Hay casos particulares
que deberán permanecer una noche en el hospital.
En la comparación de la técnica TEP con la cirugía
convencional abierta por vía anterior destacan:
Ventajas
1. Menos dolor posoperatorio.
(Capítulo 26)
2. Menor periodo de recuperación.
3. Regreso temprano al trabajo.
4. Menos lesiones nerviosas.
5. Diagnóstico y tratamiento de hernias contralatera-
les.
6. Adecuada desde el punto de vista cosmético.
7. Ideal para hernias bilaterales o recurrentes.7
Desventajas
1. Requiere anestesia general.
2. Es técnicamente más difícil.
3. Es más costosa (controversial).
4. Requiere mayor tiempo quirúrgico.
5. Necesita el uso de equipo especial.
6. Tiene una curva de aprendizaje larga.8
Las diferencias, las ventajas y las desventajas entre la
técnica TAPP y la técnica TEP se describen en el cuadro
26--1.
COSTOS
Los costos de las reparaciones laparoscópicas son más
altos que los de los procedimientos abiertos debido al
mayor tiempo quirúrgico, la anestesia y la instrumenta-
ción; sin embargo, ha sido controversial el hecho de que
este costo pueda compensarse con el periodo de recupe-
ración más corto y el regreso temprano a las actividades
laborales.
En un estudio se reportó que los costos operatorios
basados en la cuenta hospitalaria del paciente fueron
más altos en el grupo unilateral laparoscópico y en el bi-
lateral en comparación con el grupo sometido a procedi-
miento abierto.
Cuando se utilizó equipo reusable la reparación TEP
resultó ser menos costosa que la abierta unilateral y la
bilateral. Conforme los cirujanos adquirieron experien-
cia el ahorro con la técnica laparoscópica fue aún ma-
yor.9
INCAPACIDAD POSOPERATORIA
Varios estudios estadounidenses de hernia inguinal
revisaron 41 reportes con un total de 7 161 pacientes, y
 Reparación de hernia inguinal con técnica totalmente extraperitoneal (TEP) 225

Cuadro 26--1. Diferencias entre la técnica TAPP y la TEP

TAPP TEP
Ventajas Desventajas Ventajas Desventajas
Espacio grande Invade la cavidad No invade la cavidad Espacio pequeño
Anatomía clara Dificulta el uso de malla grande Es fácil colocar una malla grande Poca iluminación
Diagnostica duda o bilate- Dificultad con el cierre del peri- No hay que cerrar el peritoneo Difícil manejo de la cámara
ralidad toneo
Permite diagnóstico y trata- Íleo posoperatorio Menor íleo posoperatorio Curva de aprendizaje larga
miento concomitante
Para hernias incarceradas Requiere más insumos
o estranguladas

encontraron que las reparaciones laparoscópicas TEP y LESIÓN NERVIOSA E INGUINODINIA

TAPP tuvieron un periodo de recuperación siete días
menor que las reparaciones abiertas.10

El Grupo de Estudio de la Hernia hizo un seguimiento

ANÁLISIS DEL COSTO SOCIAL
Varios autores demostraron que los costos sociales fue-
ron menores para la reparación laparoscópica; si bien
los costos directos por la reparación laparoscópica se
incrementaron, los ahorros en costos indirectos, resul-
tado de un rápido regreso al trabajo, fueron importan-
tes.11
de más de 800 pacientes operados de hernia inguinal a
quienes vigilaron durante un año, y encontraron dolor
presente en 28.7% de los casos reparados con laparos-
copia y en 36% de los pacientes sometidos a cirugía
abierta.13 McCormack encontró dolor persistente des-
pués de un año en 290 de 2 101 (14%) del grupo de her-
nia inguinal operado por laparoscopia y en 459 de 2 399
(19%) para el reparado en forma abierta.14
HERNIA FEMORAL

RECURRENCIA
La recurrencia con las reparaciones abiertas y las lapa-
roscópicas TAPP y TEP en la mayoría de los reportes
ofrecen excelentes y muy similares resultados, incluso
menores de 2%.12
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El diagnóstico de hernia en la mujer es mejor realizado
con técnicas laparoscópicas, ya que las hernias femora-
les son más comunes en ellas y su recurrencia general-
mente es debida a que se pasa por alto. La reparación
laparoscópica provee de una forma ideal para el diag-
nóstico y el tratamiento de todos los defectos, y en parti-
cular de la hernia femoral.9

Diferencias entre TAPP y TEP CONCLUSIONES

La diferencia más importante es que en la TEP no se pe-

netra a la cavidad abdominal; sin embargo, no se ha de-
mostrado que existan diferencias significativas en rela-
ción con las complicaciones posoperatorias, así como
tampoco con el porcentaje de recurrencia ni el dolor in-
guinal crónico. Existe el consenso que la TAPP es más
fácil de hacer y de aprender, aunque no existe un nivel
de evidencia en la literatura que respalde este concep-
to.11
Con base en lo expuesto anteriormente se puede con-
cluir lo siguiente en relación con la plastia TEP:
1. La reparación laparoscópica TEP ocasiona menos
dolor que las técnicas abiertas.
2. Disminuyen la incapacidad posoperatoria y la
convalecencia.
226 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
3. Ideal para hernias recurrentes y bilaterales.
4. Ideal para hernias femorales.
5. No penetra en el espacio peritoneal, por lo que se
REFERENCIAS
1. Salerno GM, Fitzgibbons RJ, Crobitt JD, Filipi CJ: Lapa-
roscopic inguinal hernia repair. En: Zuker LA: Surgical lapa-
roscopy update. 1ª ed. St. Louis, Quality Medical Publishing,
1993:373--394.
2. Stoppa RE, Warlaumont CR: The preperitoneal approach
and prosthetic repair of groin hernia. En: Nyhus LM, Condon
RE (eds.): Hernia. 3ª ed. Filadelfia, Lippincott, 1989:199--
225.
3. Ferzli GS, Massad A, Albert P: Extraperitoneal endoscopic
inguinal hernia repair. J Laparoendosc Surg 1992;2:281--
286.
4. McKernan JB, Laws HL: Laparoscopic repair of inguinal
hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach.
Surg Endosc 1993;7:26--28.
5. Ger R: The management of certain abdominal herniae by in-
tra--abdominal closure of the neck of the sac. Preliminary
communication. Ann R Coll Surg Engl 1982;64:342--344.
6. Arregui ME, Davis CJ, Yucel O, Nagan RF: Laparoscopic
mesh repair of inguinal hernia using a preperitoneal
approach: a preliminary report. Surg Laparosc Endosc 1992;
2:53--58.
7. Neumayer L, Giobbie Hurder A, Jonasson O et al.: Open
mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia. N
(Capítulo 26)
evitan algunas complicaciones de la técnica trans-
abdominal preperitoneal.
Engl J Med 2004;350:1819--1827.
8. Memon MA, Fitzgibbons RJ: Laparoscopic inguinal hernia
repair. Transabdominal (TAAP) and totally extraperitoneal
(TEP). En: Scott, Connor CEH: The SAGES manual. Nueva
York, Springer, 1999.
9. Harold K: The hernia course PG 23, Clinical Congress.
American College of Surgeons, 2006:28--37.
10. McCormack K et al.: Laparoscopic techniques versus open
techniques for inguinal hernia repair. The Cochrane Library,
Vol 3. 2004.
11. Wellwood J et al.: Randomized clinical trial of laparoscopic
versus open mesh repair for inguinal hernia: outcome and
cost. Br Med J 1998;317:103.
12. Lowhan AS et al.: Mechanisms of hernia recurrence after
preperitoneal mesh repair: traditional and laparoscopic. Ann
Surg 1997;225:422.
13. MRC, Laparoscopic Groin Hernia Trial Group: Laparos-
copic versus open repair of groin hernia: a randomized com-
parison. Lancet 1999;354:185.
14. McCormack K, Scott NW, Go PM et al.: Laparoscopic
techniques vs. open techniques for inguinal hernia repair. Co-
chrane Database Syst Rev 2003;1:1--83.

Técnica totalmente extraperitoneal
de vista extendida (e--TEP) para la
reparación de la hernia inguinal
Jorge Daes Daccarett
INTRODUCCIÓN
La implementación de la reparación laparoscópica de la
hernia inguinal ha sido lenta hasta hace poco tiempo por
las siguientes razones:
1. Es una técnica laparoscópica avanzada, y como tal
su uso ha sido limitado en todo el mundo por la fal-
ta de entrenamiento.
2. Tiene una curva de aprendizaje prolongada. El me-
jor estudio de curvas de aprendizaje es el de New-
mayer y col., quienes en un estudio prospectivo,
aleatorizado y multicéntrico demostraron cómo,
entre cirujanos con poca experiencia, la tasa de re-
cidiva de la reparación laparoscópica es 20 veces
mayor que la informada por expertos. En el mismo
estudio la tasa de recidiva para la técnica abierta
(Lichtenstein) fue 10 veces superior a la informa-
da por expertos en esta técnica.
3. No hay buenos modelos inanimados o virtuales
para el entrenamiento en la técnica laparoscópica.
El modelo animal (cerdo) es útil para el entrena-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
miento en la técnica TAPP y, si su peso es mayor
de 30 kg, para la TEP. Sin embargo, cada vez es
más difícil y costoso el uso de animales de experi-
mentación.
4. El ambiente socioeconómico actual que enfatiza
el costo médico directo, el aumento del riesgo de
mala práctica y la limitación del tiempo de activi-
dad del residente y su inversión en labores asisten-
ciales no propician la introducción de procedi-
mientos nuevos.
227
Capítulo 27
5. La natural resistencia del cirujano al cambio. A
pesar de ser innovadores por naturaleza, los ciru-
janos se sienten incómodos con los cambios de
técnicas ya “probadas” por ellos.
6. La migración de los cirujanos entrenados en técni-
cas laparoscópicas avanzadas hacia el campo ba-
riátrico, para atender una demanda en alza, ha dis-
minuido la disponibilidad de potenciales
proctores o instructores.
Todo esto ha cambiado en los últimos años. Las técnicas
laparoscópicas de la reparación de la hernia inguinal
han sido progresivamente aceptadas por reconocidas
asociaciones científicas como la SSAT (Sociedad de Ci-
rugía del Tracto Alimentario), el NICE (Instituto Nacio-
nal de la Excelencia Clínica) y más recientemente por
el Consenso Europeo para la Hernia Inguinal.
De ser de elección sólo en las hernias inguinales reci-
divantes por vía anterior y en las bilaterales, hoy en día
se consideran de primera línea, junto a la técnica Lich-
tenstein, para la hernia unilateral primaria, siempre y
cuando se posea una experiencia adecuada.
Cada vez hay más entrenamiento de los residentes de
cirugía; de hecho, 37% de todas las reparaciones de las
hernias inguinales realizadas por residentes de cirugía
en EUA en 2011 y 2012 fueron laparoscópicas (Accred-
itation Council for Graduate Medical Education).
En el medio quirúrgico cada vez son más frecuentes
los cursos de inmersión clínica. En consecuencia, hay
más cirujanos que están más allá de la curva de aprendi-
zaje. Las técnicas laparoscópicas de la reparación de la
hernia inguinal están estandarizadas, por lo que no es
necesario realizar los tipos de curva de aprendizaje que
hicieron los pioneros en este campo. Finalmente, en este
228 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
medio las técnicas de la reparación laparoscópica de las
hernias inguinales han sido introducidas en el plan obli-
gatorio de salud.
INDICACIONES
Las indicaciones de las técnicas laparoscópicas para la
reparación de la hernia inguinal son las siguientes:
S Hernia unilateral primaria.
S Hernias bilaterales.
S Hernias recidivadas por vía anterior.
S Hernias en mujeres debido a la posibilidad de her-
nia femoral.
S Hernias en pacientes que deseen una pronta recu-
peración.
Con el aumento de la experiencia pueden extenderse sus
indicaciones a hernias recidivadas por vía posterior uti-
lizando la técnica IPOM (malla compuesta colocada so-
bre la región inguinal) y, finalmente, a hernias de niños
con la técnica de reducción del saco.
CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones absolutas son la falta de expe-
riencia del cirujano en la reparación laparoscópica y pa-
cientes en condiciones médicas que contraindiquen una
intervención quirúrgica. Las contraindicaciones relati-
vas son los pacientes con ASA III o IV (los cuales, sin
embargo, podrían ser intervenidos con anestesia local y
sedación) y pacientes con cirugía previa en el abdomen
inferior que haga difícil crear un espacio quirúrgico.
ELECCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA
Hoy existen cinco técnicas laparoscópicas para la repa-
ración de la hernia inguinal:
1. TEP (totalmente extraperitoneal).
2. e--TEP (totalmente extraperitoneal de vista exten-
dida).
(Capítulo 27)
3. TAPP (transabdominal preperitoneal).
4. IPOM (colocación de malla compuesta sobre la
región inguinal).
5. Cierre primario del defecto o reducción del saco.
Ha sido la filosofía de la unidad del autor que el cirujano
domine todas ellas y así esté capacitado para ofrecer a
sus pacientes la que mejor sea la indicada para el caso,
y que pueda pasar de unas a otras cuando se necesite,
quizá con más frecuencia de TEP a TAPP.
El abordaje laparoscópico totalmente extraperito-
neal para la reparación de la hernia inguinal (TEP) es el
preferido, ya que al no penetrar en la cavidad abdominal
reduce la posibilidad de lesiones intraperitoneales, de
obstrucción intestinal por adherencias a las mallas y de
hernias de los puertos.1,2 La técnica TEP permite en pa-
cientes de alto riesgo la utilización de anestesia local o
regional con sedación,3--6 provee una vista excepcional
de las estructuras de la pared posterior y de las hernias
y reproduce una técnica probada, como la de Stoppa.
La desventaja de la técnica TEP es que provee un
campo quirúrgico reducido, el cual dificulta la ejecución
del procedimiento en casos de grandes hernias inguino-
escrotales, incarceradas, estranguladas, en hernias en pa-
cientes obesos y cuando la distancia entre el ombligo y
el pubis es corta. El cirujano en entrenamiento encuen-
tra dificultades para disecar y manipular mallas en este
espacio reducido. Por todo esto la reparación extraperi-
toneal de la hernia inguinal ha permanecido en el círculo
de expertos.
DESARROLLO DE LA TÉCNICA e--TEP
El grupo del autor ha utilizado la reparación laparoscó-
pica para casi todas las hernias inguinales desde 1996 y
en la última década, más de 95% de ellas por técnica ex-
traperitoneal. En el papel de docentes en los cursos de
inmersión clínica de su servicio, y como cirujano visi-
tante a diferentes centros, el autor y su grupo han notado
cómo la mayoría de los cirujanos no implementan la téc-
nica TEP, sobre todo por la dificultad técnica. Esto los
impulsó a modificar la técnica para ampliar el espacio
de trabajo, basados en la disposición anatómica, por
medio de la cual cualquier abordaje en la pared anterior
del abdomen, excepto en el ombligo, permite acceder a
la aponeurosis posterior, y al deslizarse por encima de
ella inferiormente se alcanza el espacio preperitoneal.
De ahí surgió la idea de la técnica e--TEP (la “e” minús-
cula se refiere a vista extendida). Su principal ventaja es
 Técnica totalmente extraperitoneal de vista extendida (e--TEP) para la reparación de la hernia inguinal
crear un espacio quirúrgico más grande. Esta técnica ha
sido progresivamente estandarizada desde su primera
publicación en Surgical Endoscopy.6
Las ventajas de la técnica e--TEP han sido:
1. Facilitar el entrenamiento de los residentes y ciru-
janos noveles, como se ha demostrado amplia-
mente en los cursos de inmersión, en los cuales la
mayoría de los cirujanos asistentes previamente
seleccionados han adoptado el abordaje en mayor
o menor grado en su práctica.
2. Ha permitido extender las indicaciones de la repa-
ración extraperitoneal a las grandes hernias ingui-
noescrotales, las hernias deslizantes, las hernias
incarceradas y a pacientes con cirugía pélvica pre-
via (incluida la prostatectomía), y ha facilitado la
reparación extraperitoneal en el paciente obeso o
que tiene una corta distancia entre el ombligo y el
pubis.
PREPARACIÓN PREOPERATORIA
En la preparación para cirugía no se coloca sonda vesi-
cal, excepto en hernias complejas en las que se sospeche
que está involucrada la vejiga. El paciente vacía la ve-
jiga antes de entrar a la sala de cirugía. Se le administra
una cefalosporina de primera generación como profila-
xis. No se utiliza anticoagulación profiláctica más que
cuando el riesgo de tromboembolismo es alto.
Se insiste en el examen del paciente de pie justo antes
de acostarse en la mesa de operaciones, para determinar
nuevamente en ese momento el tipo y la magnitud de la
hernia. Esto es una guía invaluable para correlacionar
con los hallazgos operatorios y evitar algunos casos de
hernias olvidadas.
El paciente se coloca con los brazos alineados al
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cuerpo. Se ha adoptado la rutina de preparar al paciente,
vestirlo y tener todos los elementos de la cirugía dis-
puestos en el campo quirúrgico antes de proceder a
anestesiarlo, ya que esto disminuye el tiempo anestési-
co, los costos y los efectos secundarios.
PRINCIPIOS DE LA TÉCNICA e--TEP
Hay tres principios básicos de la técnica e--TEP:
229
1. Colocación alta del puerto de la cámara.
2. Distribución flexible de los puertos.
3. División de la aponeurosis posterior del recto a ni-
vel de la línea de Douglas.
COLOCACIÓN ALTA DEL PUERTO
DE LA CÁMARA
El primer puerto, o puerto de la cámara, es de 10 a 12
mm para permitir el paso de la malla. En casos de hernia
unilateral no complicada se prefiere su colocación alta
en el hipocondrio del mismo lado de la hernia (figura
27--1). En el caso de una gran hernia inguinoescrotal,
deslizada o incarcerada crónicamente, se coloca el puer-
to en el flanco del lado opuesto a la hernia, y no se coloca
tan alto, para evitar la interferencia del ombligo. Para las
hernias bilaterales hay varias alternativas, pero el puer-
to óptico generalmente se coloca en el flanco opuesto a
la hernia de mayor tamaño. El cirujano y su asistente se
colocan siempre en el lado opuesto a la hernia.
Después de infiltrar anestésico local se practica una
incisión de 10 a 12 mm que compromete piel y tejido ce-
lular subcutáneo; se identifica la aponeurosis anterior y
se la incide con un bisturí de hoja 11 con la punta inver-
tida para evitar cortar músculo y un posible sangrado
(figura 27--2). Con el dedo índice el cirujano penetra el
músculo hasta tocar la aponeurosis posterior, la cual es
gruesa a este nivel; el dedo se desliza hacia abajo sobre
ésta para preparar el campo para la colocación del balón
(figura 27--3). No es necesario utilizar retractores. El
trocar de balón se introduce en forma ciega atravesando
el músculo y alcanzando la aponeurosis posterior, para
luego deslizarse hacia la espina del pubis del lado de la
hernia (figura 27--4). Esta maniobra se facilita porque la
Figura 27--1. Sitio de colocación del puerto inicial para la
cámara a nivel de hipocondrio.
230 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 27--2. Incisión de aponeurosis anterior y exposición
del músculo.
aponeurosis posterior es gruesa a este nivel, a diferencia
de lo que sucede con el abordaje clásico infraumbilical,
en el que ésta puede ser penetrada fácilmente. El uso del
balón para disecar el espacio extraperitoneal facilita el
procedimiento, reduce el tiempo quirúrgico y el sangra-
do y otras complicaciones, como se ha demostrado en un
estudio prospectivo aleatorizado.7
DISTRIBUCIÓN FLEXIBLE
DE LOS TROCARES
Una de las grandes ventajas de la técnica e--TEP es la
distribución flexible de los trocares. En la técnica clási-
ca TEP ésta es restrictiva. En caso de hernias unilatera-
les en que se dispuso el puerto de la cámara en el hipo-
Figura 27--3. Penetración de músculo con el dedo índice e
identificación por palpación de la fascia posterior.
(Capítulo 27)
Figura 27--4. Introducción del trocar de balón a través del
músculo y deslizamiento de éste sobre la aponeurosis pos-
terior hacia la espina del pubis.
condrio del mismo lado de la hernia, se coloca (siempre
bajo visión directa) un puerto de 5 mm a nivel del plie-
gue umbilical inferior. Éste puede colocarse por fuera y
por debajo del ombligo en los casos en que hubiera ries-
go de penetrar el peritoneo o por preferencia del ciruja-
no. El segundo puerto de trabajo se coloca inferior y
algo lateral al primero, hacia el lado contrario de la her-
nia (figura 27--5).
En el caso de hernias complejas el puerto de la cáma-
ra estará en el flanco opuesto a la hernia, como se descri-
bió arriba (figura 27--6) y los puertos de trabajo estarán
a nivel umbilical y alto en la fosa iliaca lateral a la cá-
mara y en perfecta triangulación.
Figura 27--5. Disposición de la técnica e--TEP para una her-
nia inguinal derecha. El blunt tip trocar para la cámara está
en el hipocondrio derecho, el puerto para la mano derecha
del cirujano a nivel umbilical y en la izquierda más inferior y
lateral. El cirujano y su asistente estarán en el lado opuesto
a la hernia.
 Técnica totalmente extraperitoneal de vista extendida (e--TEP) para la reparación de la hernia inguinal 231

Figura 27--6. Disposición de puertos para una gran hernia

inguinoescrotal izquierda. La cámara está en el flanco dere-
cho (opuesta al defecto herniario), el puerto de la mano
izquierda del cirujano a nivel umbilical y el de la derecha en
la fosa iliaca derecha.
Figura 27--8. Vista de aponeurosis posterior y de la línea de
Douglas (su borde inferior) desde el puerto de la cámara.
En casos de hernias bilaterales el puerto de la cámara
se coloca como se describió para las hernias complejas;
DIVISIÓN DE LA APONEUROSIS
esto evita que la zona umbilical impida la visión de la
hernia opuesta a la cámara. Los otros dos puertos adi-
POSTERIOR A NIVEL DE LA LÍNEA
cionales de 5 mm pueden colocarse en la misma disposi- DE DOUGLAS
ción de la figura 27--6. Uno de ellos puede introducirse
a través del pliegue inferior del ombligo. Con frecuen-
cia es necesario colocar un trocar adicional (figura En muchas ocasiones, y especialmente porque el abor-
27--7). daje para la cámara es alto, la aponeurosis posterior del
Un video de la distribución de trocares para una her- recto desciende lo suficiente para disminuir el campo
nia bilateral se encuentra en el video 1 de http://www. visual (figuras 27--8 y 27--9). En estos casos puede ser
youtube.com/watch?v=9EDVbkOBGXU>. dividida con impunidad a nivel de la línea de Douglas
o ligamento arcuato. Esta maniobra puede realizarse en
forma ciega introduciendo una tijera por el puerto de
trabajo más inferior. Esto conlleva el riesgo de cortar el
peritoneo. El autor y su grupo prefieren hacerla bajo vi-

T T T
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

S2

Figura 27--7. En amarillo la disposición de puertos para el Figura 27--9. La misma visión desde el interior del espacio
primer lado (derecho) y en azul para el segundo lado (izquier- extraperitoneal con una cámara de 5 mm introducida a tra-
do) en una hernia bilateral. S: cirujano; C: cámara; T: trocar. vés del trocar más inferior.
232 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 27--10. Dos ejemplos de división de la aponeurosis posterior a nivel de la línea de Douglas.
sión directa, para lo cual introducen el lente de 5 mm a
través del trocar más inferior, separan en caso necesario
el peritoneo y la fascia preperitoneal de la superficie in-
ferior de la aponeurosis posterior y cortan verticalmente
esta última desde la línea de Douglas hacia arriba. Esta
maniobra es posible lateralmente, ya que en la línea me-
dia las tres capas tienden a fusionarse (figura 27--10).
El peritoneo es a menudo abierto durante la cirugía,
pero en la inmensa mayoría de casos el consecuente
neumoperitoneo no interfiere con la ejecución cómoda
del procedimiento.
Al cortar la aponeurosis posterior se obtiene una vi-
sión amplia del campo operatorio, en algunos casos más
amplia que con la técnica TAPP, y sin interferencia del
intestino o el epiplón. La anatomía de la relación de la
aponeurosis posterior con la fascia preperitoneal y el
peritoneo no se había detallado con tanta claridad en la
época que precedió a la reparación laparoscópica.
Los principios de la técnica e--TEP y sus ventajas
comparativas con la técnica TEP pueden ser observados
en detalle en el siguiente video: http://www.youtube.
com/watch?v=BtNVkIPnhKE.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
DE LA REPARACIÓN HERNIARIA
La técnica de la reparación de la hernia inguinal con la
técnica extraperitoneal ha sido estandarizada, lo cual fa-
cilita su implementación y reduce la curva de aprendi-
zaje. Una vez que se crea el espacio extraperitoneal
(como se ha descrito arriba y se observó en el video), se
procede a la reparación por pasos técnicos.
(Capítulo 27)
El primer paso es la disección e identificación del li-
gamento de Cooper, la cual en caso de hernias directas
se prefiere hacerla bilateralmente. En caso de haber una
hernia directa se separa la fascia transversalis flácida
del contenido herniario, el cual corresponde en general
a grasa preperitoneal. La fascia se desplazará dentro del
saco haciendo evidente el defecto. Una hernia femoral
presente en casos no agudos ha sido en muchos casos re-
ducida con el balón de disección (video 2 de http://
www.youtube.com/watch?v=Ek7zAiii03w>).
Posteriormente se diseca el espacio de Bogros. Para
ello se identifican los vasos epigástricos y el borde late-
ral del peritoneo (o del saco indirecto en caso de hernia)
y con movimientos divergentes y suaves de dos disecto-
res romos (endograsp) se expone este plano, que en ge-
neral es avascular (video 3 de http://www.youtube.com/
watch?v=2d5SviAgaHw).
En caso de una hernia indirecta se debe dividir el teji-
do laxo que rodea el saco y los elementos, y que corres-
ponde a la fascia transversalis posterior (algunos ha-
blan de fascia preperitoneal), para así identificar con
claridad el saco indirecto. El saco se debe asir con el en-
dograsp y ejercer tracción medialmente, mientras que
con la otra mano y utilizando un disector de punta suave
se diseca el tejido laxo que está por encima del saco, con
movimientos suaves hacia fuera. En la medida en que
se progresa en esa disección el saco quedará cada vez
más expuesto lateralmente, es secuencialmente retraído
medialmente y se repite la acción hasta disecar por com-
pleto los elementos del cordón libres del saco. El punto
final de la disección de un saco inguinoescrotal se anun-
cia con la presencia del cordón espermático lateral, el
saco completamente disecado medial y un espacio
transparente violáceo en la mitad. Por ese espacio se
puede pasar un disector para ligar proximalmente el
saco y dividirlo distalmente (videos 4 y 5 de http://
 Técnica totalmente extraperitoneal de vista extendida (e--TEP) para la reparación de la hernia inguinal
www.youtube.com/watch?v=Sam3XbYheDk y http://
www.youtube.com/watch?v=_xsV2cDmyXU).
En caso de sacos indirectos reductibles, se deben di-
secar proximalmente, libres de los elementos del cor-
dón.
El siguiente paso es la parietalización de los elemen-
tos del cordón, que consiste en disecar el saco herniario
y el peritoneo libres del retroperitoneo y tan proximal-
mente como sea posible, de tal forma que los elementos
del cordón reposen sin adherencias a éstos. Esto incluye
una disección lateral suficiente. Así la malla cubrirá la
pared posterior y los elementos del cordón en forma uni-
forme, descendiendo profundo en la pelvis por delante
del peritoneo (video 6 de http://www.youtube.com/
watch?v=5mQc2F_PCOc).
No se debe disecar ni cauterizar en el área delimitada
por arriba por la cintilla iliopubiana y por dentro por los
vasos espermáticos. Éste es el sitio llamado triángulo
del dolor por encontrarse allí importantes nervios, como
el femoral, el genitofemoral y el femoral lateral.
El siguiente paso es descartar la presencia de un lipo-
ma preherniario. En caso de no ser reducido podría ser
sintomático y comportarse como una hernia olvidada.
El lipoma preherniario se encuentra anterolateral al
saco indirecto o a los elementos del cordón en ausencia
de hernia. Se debe reducir y disecar libre de las estructu-
ras vecinas. No se debe confundir con un cordón con
abundante grasa en un paciente obeso. Tampoco debe
confundirse con las adenopatías que con frecuencia se
encuentran más mediales al saco y a los elementos de
cordón. Las adenopatías son más firmes y se mueven
bajo la presión del disector. Intentar disecar estos gan-
glios produce sangrado y pone en riesgo los nervios que
por lo general son posteriores a ellos (video 7 de http://
www.youtube.com/watch?v=C918RELJQ).
La siguiente maniobra es la prevención de seromas
posoperatorios. En una hernia directa esto se logra me-
diante la reducción de la fascia transversalis debilitada
hacia el espacio preperitoneal y su fijación con grapas
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
al ligamento de Cooper (video 8 de http://www.youtu-
be.com/watch?v=VHVRtd6Ox8E).
En caso de una hernia indirecta con un saco inguino-
escrotal que haya sido seccionado y su extremo proxi-
mal ligado, se debe reducir el saco distal con ayuda de
presión ejercida con el dedo índice sobre el escroto (los
genitales se han incluido en la preparación preoperato-
ria y se recomienda el cambio de guantes). Su borde li-
bre es entonces retraído y fijado alto y lateral en la pared
posterior. El autor y su grupo recomiendan que esta fija-
ción se realice al menos de 5 a 7 cm por encima de la cin-
tilla iliopubiana, lejos del área de alta tensión o del
dolor. Se verá desaparecer el neumoescroto. En ausen-
233
cia de un espacio muerto distal es poco probable un se-
roma, como lo demuestra un trabajo publicado reciente-
mente8 (video 9 de http://www.youtube.com/watch?v=
Ez19D KCcYdU).
El autor y su grupo utilizan una malla de poliéster de
densidad mediana y grandes poros, la cual es de fácil
manejo en el espacio, tiene poca memoria, es muy bien
tolerada por el paciente y su costo es razonable (Parie-
texR 3D). Generalmente utilizan el tamaño de 15 x 10
cm. Enrollan la malla dejando un borde libre superior.
Introducen la malla asida en un extremo por el endo-
grasp y la dirigen hacia la espina iliaca anterosuperior,
la liberan, extraen el endograsp y la porción que perma-
nece en el puerto de 10 mm es empujada por el laparos-
copio mientras el trocar es redirigido hacia el pubis. Con
esta maniobra esperan que la malla quede alineada so-
bre la pared posterior con el borde superior libre. Un en-
dograsp tira de ese borde hacia arriba en el centro de la
malla mientras que con el otro endograsp desenrollan la
malla hacia abajo. El uso de disectores en esta maniobra
puede llevar, por su punta fina, a que su extremo quede
atrapado en el tejido de la malla. La posición final de la
malla se logra con movimientos coordinados con los
dos instrumentos, siempre cerca uno del otro y bajo vi-
sión directa de ambos (video 10 de http://www.youtube.
com/watch? v=1klpMd7Modg).
La malla debe cubrir ampliamente la región inguinal
posterior, medialmente alcanzar el pubis o el ligamento
de Cooper contralateral; debe descender 1 o 2 cm por
debajo del ligamento de Cooper, ascender por encima
de los defectos y extenderse lateralmente de 3 a 4 cm.
La fijación es opcional pero recomendable en caso de
grandes hernias, cuando se utilizan mallas de bajo peso,
cuando no se es un experto y de acuerdo con la preferen-
cia individual. El autor y su grupo fijan con pocas grapas
al ligamento de Cooper y en el borde superior de la
malla en ambos extremos y en el centro. Instilan bupiva-
caína diluida en el espacio, lo cual facilita la deambula-
ción temprana. Se aseguran de que el saco herniario y
el peritoneo permanezcan por detrás de la malla y, mien-
tras mantienen el endograsp presionado sobre el borde
inferior y externo de la malla, liberan el CO2 en forma
controlada (video 11 de http://www.youtube.com/
watch?v =3n1FlEzq4fA).
Colocan un punto de sutura aponiendo la aponeuro-
sis anterior en la incisión mayor y cierran la piel con
puntos subdérmicos de material monofilamentosa ab-
sorbible.
Entregan un instructivo posoperatorio en el que de-
jan a juicio del paciente el grado de actividad diaria y
detallan los signos y síntomas esperados, cuándo con-
sultar y las citas de control.
234 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
TÉCNICA e--TEP EN VIDEO
La técnica e--TEP es mejor apreciada en video, por lo
que el autor y sus colaboradores han colocado algunos
en la red:
S Una reparación e--TEP de una hernia femoral y di-
recta en: http://www.youtube.com/watch?v=
WDhpPZqSCrw.
S Una hernia incarcerada en: http: //www.youtube.
com/watch?v=Ao8Drf0jK--4.
S Una hernia inguinoescrotal en: http://www.youtu-
be.com/watch?v=RIk5a8Zes_U.
S Una hernia indirecta con previa prostatectomía
abierta en: http://www.youtube.com/watch?v=
XUyB_WKWV_k.
S Un video que muestra cómo evitar seromas en las
grandes hernias inguinoescrotales en: http://www.
youtube.com/watch?v=6ubJ6klH--zE.
S Anatomía y división del ligamento arcuato (Dou-
glas) en: http://www.youtube.com/watch?v=
6e2Y9s0MiMQ.
RESULTADOS
En un periodo de dos años y medio el autor y su grupo
han realizado en forma secuencial y no selectiva 160 re-
paraciones de hernias inguinales con la técnica e--TEP,
muchas de ellas en casos de hernias inguinoescrotales
grandes, hernias incarceradas, hernias en pacientes con
REFERENCIAS
1. Grant A: Laparoscopic compared with open methods of
groin hernia repair: systematic review of randomized con-
trolled trials. Br J Surg 2000;87:860--867.
2. Sayad P, Hallak A, Ferzli G: Laparoscopic herniorrhaphy:
review of complications and recurrence. J Laparoendosc Adv
Surg Tech A 1998;8:3--10.
3. Ferzli G, Sayad P, Vasisht B: The feasibility of laparoscopic
extraperitoneal hernia repair under local anesthesia. Surg En-
dosc 1999;13:588--590.
4. Daes J: Herniorrafia inguinal por laparoscopia. Experiencia
de la Unidad de Laparoscopia. Clínica Bautista, Barranqui-
lla. Rev Colomb Cir 1999;14:97--103.
5. Daes, J: Reparo laparoscópico de la hernia inguinal: presen-
(Capítulo 27)
antecedentes de prostatectomía radical y en pacientes
obesos. Hubo dos conversiones a la técnica TAPP. El
tiempo quirúrgico fue en promedio de 35 min. No hubo
complicaciones mayores. Tuvieron dos seromas autoli-
mitados, dos hematomas en la incisión mayor que requi-
rieron drenaje, un esfacele de piel en un caso de hernias
bilaterales y umbilical y una recurrencia en un caso de
una hernia pasada por alto.
Muchos de los casos fueron intervenidos por ciruja-
nos en entrenamiento en los cursos de inmersión clínica
que se realizan regularmente en la institución donde la-
boran el autor y su grupo.
CONCLUSIONES
La experiencia inicial con la técnica e--TEP ha sido muy
satisfactoria. A pesar de haberse practicado en casos
complejos, los resultados funcionales fueron los espera-
dos, las complicaciones mínimas y el grado de satisfac-
ción de los pacientes y de los cirujanos en entrenamien-
to fue alto.
El autor piensa que esta técnica tiene un lugar impor-
tante en el arsenal médico (armamentario) para la repa-
ración laparoscópica de la hernia inguinal. Es útil sobre
todo en las grandes hernias inguinales, incarceradas,
hernias en pacientes obesos, en pacientes con corta dis-
tancia entre el ombligo y el pubis o con antecedentes de
cirugías pélvicas. El cirujano que inicia su experiencia
puede encontrar esta técnica más fácil de realizar que la
clásica TEP debido a un campo quirúrgico mayor, simi-
lar al de la técnica TAPP, sin interferencia del contenido
abdominal.
tación de la técnica totalmente extraperitoneal con vista ex-
tendida. Rev Colomb Cir 2011;26(2).
6. Daes J: Extended view totally extraperitoneal technique for
repair of inguinal hernia. Surg Endosc 2012;26:1187--1189.
7. Bringman S, Ek A, Haglind E, Heikkinen T, Kald A et al.:
Is a dissection balloon beneficial in totally extraperitoneal
endoscopic hernioplasty (TEP)? A randomized prospective
multicentre study. Surg Endosc 2001;15:266--270.
8. Daes J: Endoscopic repair of large inguinoscrotal hernias:
management of the distal sac to avoid seroma formation.
Hernia 2012. Publicación electrónica el 21 de diciembre de
2012.

Hernia inguinal estrangulada
Ernesto Manuel Góngora Gómez
INTRODUCCIÓN
La hernia inguinal estrangulada es un defecto o la ruptura
de cualquier orificio natural de la ingle que ha permitido
la protrusión y el atrapamiento del contenido intraabdo-
minal ocasionando compromiso vascular de mayor o
menor grado.
De acuerdo con este concepto, y para fines de com-
prensión, se propone una clasificación que identifique
el grado de complicación de las hernias inguinales:
1. Hernias no complicadas o reductibles.
2. Hernias complicadas.
a. Incarceradas.
b. Estranguladas (agudas).
Las hernias no complicadas o reductibles tienen un saco
y contenido herniarios que “entran y salen” espontánea-
mente a través del orificio herniario y son reductibles
mediante manipulación externa. No ocasionan dolor
(aunque éste pudiera ser de mínima intensidad), no alte-
ran la actividad rutinaria del individuo —y en ocasiones
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
éste se ha acostumbrado a “convivir” con ellas— y no
interfieren con el tránsito intestinal. Las hernias compli-
cadas incarceradas tienen un saco y un contenido her-
niarios establecidos permanentemente protruidos y no
se reintroducen en forma espontánea ni con la manipu-
lación; no provocan dolor (puede ser mínimo u ocasio-
nal), no interfieren en forma importante con las activi-
dades rutinarias ni obstruyen el tránsito intestinal. Estas
hernias pueden llegar a tener grandes dimensiones hasta
convertirse en hernias con “pérdida de domicilio”.
235
Capítulo 28
Las hernias complicadas estranguladas difieren am-
pliamente de las anteriores, pues son consecuencia de
un evento agudo. El contenido intraabdominal queda
atrapado de manera más o menos repentina fuera de la
cavidad y provoca dolor local entre moderado e intenso.
Se identifica como una tumoración dura, tensa, de volu-
men variable e irreductible, que provoca obstrucción
parcial o total del tránsito intestinal. Dicho atrapamien-
to ocasiona trastornos venoarteriales que se acentúan
conforme pasa el tiempo, determinando isquemia, ede-
ma, hemorragia, necrosis, gangrena y perforación si se
trata de un asa intestinal, con la consecuente repercu-
sión sistémica secundaria a respuesta inflamatoria agu-
da, progresiva e intensa. Estas hernias, consideradas
como agudas, deben someterse a cirugía inmediata,
pues imponen una serie de situaciones anatomofisiopa-
tológicas que obligan a enfrentar no sólo el reto de la
plastia, sino también otros graves problemas, como la
contaminación o una infección, la necesidad de resecar
uno o más órganos afectados y la urgencia de resolver
estos problemas de inmediato y en conjunto.
Esta clasificación pretende definir un manejo quirúr-
gico inmediato y oportuno en función del grado de com-
plicación, así como evitar la ocasional confusión al in-
terpretar en forma indistinta los términos “incarcerada”
y “estrangulada”.
Se estima que la hernia inguinal estrangulada (HIE)
tiene una frecuencia de 3 a 15%.1--3 Se ha documentado
que las hernias primarias y pequeñas se estrangulan más
que las recurrentes y las grandes con una relación de 5:1.
En relación con el tiempo de aparición de una hernia in-
guinal, el riesgo de estrangulamiento es mayor durante
los primeros tres meses.5 El promedio de edad de apari-
ción es de 69 años, con una relación de sexo de 1:1. El
236 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
lado derecho es el más afectado en una proporción de
2:1. Las hernias indirectas se estrangulan más que las
directas, las femorales y las obturatrices; sin embargo,
las femorales son más frecuentes en las mujeres.1,4,6 Los
pocos reportes existentes sobre morbilidad de la HIE in-
forman un índice que va de 17 a 64%, destacando recu-
rrencia herniaria, infección de herida quirúrgica y rein-
tervención temprana como las complicaciones más
frecuentes.4,7 Los reportes de mortalidad son más nume-
rosos: en 1959 Rogers8 reportó 26% de mortalidad, en
1960 Nyhus9 reportó 33%, en 1975 Read10 informó de
25%, en 1994 Pans11 observó 17%, en 1988 Steinke12
reportó 25%, en 2 000 Harouna13 informó de 40% y Le-
beau7 en 2011 reportó 10%. Después del advenimiento
de las mallas se redujo el índice de mortalidad hasta 1%.
De igual forma, la morbilidad también disminuyó, con
una recurrencia de 0 a 4%, presencia de infección en la
herida quirúrgica de 5 a 21% y reintervención de 1 a 5%,
mientras que aumentó el índice de seromas de 3 a
15%.2,4,14,15
CUADRO CLÍNICO
La presencia repentina de una tumoración tensa y dolo-
rosa en la región inguinal, durante o después de un es-
fuerzo mínimo o intenso, que no se reduce en reposo ni
con maniobras externas, debe alertar sobre la existencia
de una complicación aguda de una hernia previamente
identificada o de reciente aparición. La mayoría de las
veces el saco protruido es pequeño, de tal forma que
puede pasar inadvertido durante la exploración, sobre
todo en los pacientes obesos. Algunas hernias femorales
y principalmente las obturatrices son indoloras, se
“atrapan” esporádicamente en forma crónica (en espe-
cial en las mujeres) y provocan cuadros temporales y re-
petidos de oclusión intestinal que ocasionan pérdida de
peso. Se han reportado casos de mujeres de la tercera
edad con desnutrición y vómitos recurrentes, que son
estudiadas por diversos especialistas para el tratamiento
de aparentes enfermedades crónicas; sin embargo, sus
problemas se resuelven al identificar y manejar adecua-
damente un cuadro de obstrucción intestinal cíclica se-
cundaria al atrapamiento de estas raras hernias.
El tiempo de evolución en la HIE marcará el tipo de
complicaciones y manifestaciones clínicas en función
del órgano atrapado.
Entre 70 y 85% de los casos presentan involucro del
intestino (el delgado más que el grueso en una propor-
(Capítulo 28)
ción de 20:1), manifestados por dolor local, aumento de
volumen inguinal, taquicardia temprana y síndrome
oclusivo intestinal con vómitos, distensión, timpanis-
mo, peristaltismo aumentado, ausencia de evacuacio-
nes, cólicos intestinales, resistencia muscular y deshi-
dratación. Hay elevación de leucocitos en sangre. Las
imágenes de rayos X muestran dilatación de las asas in-
testinales y quizá algunos niveles hidroaéreos.
Entre las 12 y las 24 h de evolución se acentúa la sin-
tomatología: el dolor es más intenso en la hernia y se ge-
neraliza en el resto del abdomen, la frecuencia cardiaca
es mayor de 100 y los vómitos pueden ser yeyunoileales
o francamente fecaloides y abundantes. La distensión y
el timpanismo son notables, y la peristalsis se presenta
con “ruidos metálicos”. Pueden aparecer datos abdomi-
nales de resistencia y rebote, y se asocian oliguria y tras-
tornos electrolíticos. El recuento de leucocitos es mayor
de 12 000 y se acompaña de neutrofilia. Puede haber
una elevación de la amilasa sérica. Los rayos X mues-
tran una gran dilatación de asas intestinales y niveles hi-
droaéreos generalizados.
Después de 24 h es probable que exista una grave le-
sión isquémica del órgano atrapado, por lo que el sín-
drome oclusivo intestinal se observará muy florido y
francamente sugestivo de necrosis (el saco herniario
también suele sufrir necrosis, y es más común observar-
lo cuando el intestino está involucrado). Desde el punto
de vista clínico, la distensión es mayor y la peristalsis es
de lucha con intensos ruidos metálicos. Se incrementa
la leucocitosis con bandemia. En las placas de rayos X
se observan edema de asas intestinales y líquido libre en
la cavidad. La amilasemia puede elevarse aún más.
Existe una gran dificultad para rehidratar al paciente y
su estado general se deteriora. En esos momentos debe
sospecharse que el órgano atrapado tiene un daño grave
e irreversible. Después de 48 h la mayoría de los casos
requieren resección, pues si pasa más tiempo la probabi-
lidad de peritonitis regional o generalizada y sepsis sis-
témica es absoluta. Los trastornos hidroelectrolíticos
son notables, secundarios a vómitos profusos o a alto
gasto por la sonda nasogástrica. Hay ausencia de peris-
talsis, los datos de irritación peritoneal son aparatosos,
tiende a bajar el hematócrito y aparecen los datos de
choque mixto.
Entre 15 y 30% de los casos padecen atrapamiento:
el epiplón o sus apéndices, el lipoma herniario, el apén-
dice cecal, la vejiga, etc. En estos pacientes no suele ob-
servarse el síndrome oclusivo intestinal (o aparece tar-
díamente); sin embargo, sí se hacen evidentes los
trastornos asociados con afección isquémico--gangre-
nosa del órgano comprometido: dolor local progresivo,
taquicardia, leucocitosis e hiperamilasemia. La evolu-

Figura 28--1. Hernia inguinal estrangulada con gangrena es-
crotal y flictenas con 72 h de evolución.
ción es más larga y es común observar que la respuesta
inflamatoria sistémica es discreta o moderada, aun pa-
sados tres días del estrangulamiento.
Las hernias de Richter12 (de 5 a 10% de las hernias
estranguladas con contenido intestinal) tienen también
un comportamiento singular, ya que el pellizcamiento
antimesentérico no provoca un síndrome oclusivo típi-
co temprano ni alarmante. Se identifican sólo en el
transoperatorio, y la mayoría de ellas presentan isque-
mia y necrosis “en moneda”, que exigen una reparación
quirúrgica. El cuadro sindromático en estos pacientes se
hace ostensible en mayor tiempo que cuando se atrapa
toda la luz intestinal.
El edema, la tumefacción y los cambios violáceos y
necróticos en los tejidos blandos del sitio de la hernia
sólo ratifican lo avanzado del proceso (figuras 28--1 a
28--4).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 28--2. Hernia inguinal estrangulada con edema es-
crotal derecho moderado con 24 h de evolución.
Hernia inguinal estrangulada 237
Figura 28--3. Hernia inguinal estrangulada con escroto a ten-
sión con 18 h de evolución.
En ocasiones, ya sea por la manipulación externa, por
el uso de analgésicos y de anestésicos o por espontanei-
dad, se reduce la hernia; en este caso es preciso evaluar
íntegramente el caso, pues dependiendo del tiempo de
evolución y de los hallazgos clínicos habrá que actuar
de igual manera que si la hernia no se hubiera reducido.
TRATAMIENTO
Se han propuesto diversas técnicas para el manejo de la
hernia inguinal estrangulada (HIE) que pueden ser con-
troversiales en distintos aspectos, y es probable que la
mayoría de ellas hayan probado su aplicación y utilidad.
No obstante, al analizar la factibilidad de cualquiera de
ellas es obligado confirmar que propongan soluciones
Figura 28--4. Hernia inguinal estrangulada con equimosis en
el labio mayor derecho.
238 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 28)

para la hernia y para sus complicaciones. Por lo tanto, domen por línea media mediante la técnica de
cualquier propuesta quirúrgica debe analizar los si- Cheatle--Henry.
guientes puntos:
Los cirujanos pueden elegir alguna de estas técnicas se-
gún sus ventajas y en función de su experiencia. No obs-
a. Decidir la vía de abordaje (si se realiza una o dos
tante, esta decisión debe supeditarse al análisis de los
incisiones).
siguientes aspectos relevantes:
b. Explorar ampliamente la cavidad abdominal para
evaluar los daños. 1. La reparación herniaria con técnicas bajo tensión
c. Elegir el sitio donde se vaya a realizar la enteroto- tiene mayor probabilidad de recurrencias.
mía y su anastomosis. 2. El abordaje por línea media del abdomen permite
d. Seleccionar si la técnica de reparación herniaria la exploración amplia y completa de la cavidad.
será bajo tensión o con prótesis; si se usa ésta, hay 3. Esta ruta (línea media) facilita la resección y anas-
que decidir por cuál vía realizarla. tomosis intestinal (manual o mecánica), así como
e. Elegir el material protésico idóneo que brinde so-- el lavado y el drenaje abdominal (la enterotomía
porte y seguridad ante la infección. a través del orificio herniario incrementa la conta-
minación inguinal y compromete la plastia).
A continuación se enumeran algunas de las técnicas que 4. Una sola incisión sobre la línea media permite ex-
se han venido aplicando para este manejo: plorar ambas regiones preperitoneales e identifi-
car y reparar hernias contralaterales no sospecha-
1. En 1995 Enquist16 propuso para la hernia femoral das, además de que facilita la aplicación de
estrangulada una incisión inguinal con extensión prótesis.
en “T” hacia la región pectínea, para resecar en 5. Realizar dos incisiones en la pared abdominal in-
bloque el intestino afectado y hacer la reconstruc- crementa la morbilidad.
ción bajo tensión del piso inguinal. 6. Es inherente el riesgo de infección por el uso de
2. Incisión inguinal, enterotomía por esta ruta y repa- material sintético, que puede incrementarse al
ración herniaria bajo tensión. aplicarlo en una zona potencialmente contamina-
3. Incisión en la ingle, reducción del saco y su conte- da.31,32
nido, plastia bajo tensión, segunda incisión en la 7. La estructura macroporosa de la malla de PPL ha
línea media abdominal y enterotomía. demostrado su fortaleza contra la infección, pero
4. Incisión inguinal, reducción del saco y su conteni- existen estudios que proponen que las mallas de
do, reparación protésica de la hernia, segunda in- material biológico son más resistentes a las infec-
cisión media abdominal y enterotomía.17 ciones.32--35
5. Incisión transversa suprainguinal18 o incisión en la 8. Hasta ahora no hay informes de estudios compara-
línea media del abdomen, reparación fascial pre- tivos aleatorizados entre las diferentes técnicas
peritoneal tipo Nyhus9,19,20 y resección intestinal que permitan afirmar cuál es la mejor de ellas, si
(operación de Cheatle--Henry).21,22 bien siguen las investigaciones sobre el manejo de
6. Abordaje por la línea media, resección intestinal la HIE.
y sutura transperitoneal del orificio herniario.
Para el manejo actual de la HIE se propone la reparación
7. Con las técnicas laparoscópicas transabdominal
preperitoneal con malla y laparotomía (RPP con malla
preperitoneal (TAPP) o totalmente extraperito-
y LAPE).4 Con esta técnica se logran los objetivos ana-
neal (TEP) han sido publicados cada vez más tra-
lizados anteriormente realizando una sola incisión, que
bajos con resección intestinal intraperitoneal o
permite:
asistida con anastomosis manual o con grapado-
ras.23--28 1. Acceso a ambas regiones preperitoneales median-
8. Skandalakis29 propuso la ejecución de su técnica te la técnica de Cheatle--Henry.
para la hernia femoral estrangulada mediante dos 2. Reducción del saco y su contenido.
incisiones: una en la región pectínea, directamente 3. Aplicación del material protésico y el sistema de
sobre la fosa oval, para reducir la hernia y reparar drenaje.
el defecto por vía anterior, y la otra sobre la línea 4. El abordaje amplio de la cavidad abdominal para:
media, para la enterotomía. S Evaluar los daños, pudiendo identificar la exis-
9. Pans30 propuso el uso de prótesis de polipropileno tencia de hernias homolaterales y contralatera-
(PPL) en la región preperitoneal y abordar el ab- les no identificadas.36

S Identificar lesiones y su gravedad en los órga-
nos internos.
S Facilitar la descompresión intestinal.
S Realizar la enterotomía y anastomosis perti-
nentes o desfuncionalización intestinal si se re-
quiere.
S Lavar y drenar la cavidad en caso de fuga intes-
tinal y peritonitis generalizada.
5. Una sola técnica de reparación para todo tipo de
hernias inguinales mediante la aplicación de una
malla de PPL en el espacio preperitoneal, lo cual
permite corregir todos los defectos herniarios de
la región inguinocrural, obviando la necesidad de
aplicar una técnica diferente para cada tipo de her-
nias.
6. No requiere adiestramiento especializado, puesto
que todo cirujano puede aplicarla. No implica el
uso de instrumental sofisticado (como el laparos-
cópico) ni una larga curva de aprendizaje.
7. Realizarla en casos avanzados:
a. Cuando la distensión de las asas intestinales es
acentuada también es mayor el efecto de estran-
gulamiento, lo cual dificulta la reducción del
saco y muchas veces exige la práctica de inci-
siones auxiliares relajantes para ampliar el ori-
ficio y liberar el órgano atrapado.
b. En casos de isquemia--gangrena de tejidos
blandos que exija dermofasciotomías o desbri-
dación del tejido necrótico además de la proba-
ble aplicación de mallas biológicas para cerrar
el defecto herniario.
El diagnóstico temprano, la evaluación global del esta-
do del paciente y el tratamiento oportuno son clave en
el pronóstico, por lo que son necesarios la reposición hi-
droelectrolítica intensiva, la impregnación antibiótica
adecuada,31,37,38 la descompresión nasogástrica del tubo
digestivo, el monitoreo nefrológico y la corrección de
tiempos de coagulación y de otras descompensaciones
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
existentes por la multipatología de estos pacientes. Es-
tos objetivos deberán conseguirse entre las primeras 4
a 8 h del manejo del paciente antes de decidir el mo-
mento quirúrgico de manera expedita.
DETALLES DE LA TÉCNICA
Se realiza una incisión media infraumbilical hasta abor-
dar el espacio preperitoneal; se ejerce tracción en senti-
Hernia inguinal estrangulada 239
do ipsilateral sobre la pared muscular para exponer, me-
diante una disección roma, la pared posterior de la ingle
afectada (el cirujano tiene la opción de explorar prime-
ramente la ingle contralateral en busca de hernias), y se
localiza el sitio de estrangulamiento herniario para re-
ducirlo en forma manual con tracción y contratracción
interna y externa, en forma gentil. Si no es posible tal re-
ducción deberán realizarse incisiones relajantes que
amplíen el cuello herniario.
En caso de hernia indirecta deben seccionarse y li-
garse los vasos epigástricos inferiores; con esto, prote-
giendo el saco y su contenido para no abrirlo, se realiza
el corte en el anillo interno entre las 11 y las 12 de acuer-
do con la carátula del reloj en dirección oblicua supero-
medial, seccionando las fibras del ligamento de Hessel-
bach y del tendón conjunto (figura 28--5).
En la hernia directa el corte se realiza entre las 10 y
las 11 de acuerdo con la carátula del reloj y sobre la fas-
cia posterior de la unión de los músculos recto y trans-
verso (cara posterior del tendón conjunto o ligamento
de Henle) (figura 28--6).
Si la hernia es femoral el corte será oblicuo en el trac-
to iliopúbico al insertarse en el ligamento de Cooper (li-
gamento de Gimbernat), en dirección medial. Hay que
recordar que en sentido lateral externo se encuentran
adyacentes los vasos femorales y en dirección laterosu-
perior emergen los vasos epigástricos, por lo que las ma-
niobras de exposición y corte deben realizarse con pre-
cisión y gentileza (figura 28--7).
Si se encuentra una hernia obturatriz el corte deberá
hacerse en la fascia endopélvica, por abajo del ligamen-
to de Cooper en sentido medial e inferior, para evitar los
vasos y el nervio obturadores (figura 28--8).
Orificio interno
Incisión relajante
Figura 28--5. En caso de hernia inguinal estrangulada indi-
recta irreductible se efectuará un corte del anillo en dirección
superomedial (en el horario de las 11 o las 12) para liberar el
saco y su contenido.
240 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Incisión relajante
Espacio directo
Figura 28--6. Corte medial (en dirección de las 10) sobre el
tendón conjunto y el músculo recto para liberar un saco di-
recto irreductible.
Una vez liberado el saco y su contenido se retrae
hacia el abdomen sin abrirlo, para evitar la contamina-
ción. Si es imposible la reducción del saco (porque está
íntimamente adherido) puede ligarse y seccionarse a
nivel del cuello, evitando en lo posible fuga del conte-
nido al espacio preperitoneal, para dejar alojado el
remanente inguinoescrotal del saco, el cual se lavará
exhaustivamente y permitirá exteriorizar uno de los
tubos de drenaje del sistema cerrado de succión (en caso
de encontrar un saco perforado con evidente contamina-
ción por la presencia de absceso y fuga intestinal no se
aplicará malla y se procederá a la reparación fascial tipo
Nyhus). Se debe parietalizar el cordón espermático para
luego instalar un fragmento de malla de PPL de aproxi-
madamente 12 x 16 cm y fijarlo con puntos de monofila-
mento inabsorbible o grapas circulares al ligamento de
Cooper y a la fascia posterior del transverso. Después se
Orificio
femoral
Incisión
relajante
Figura 28--7. Dirección del corte en sentido medial por el
ligamento lacunar o de Gimbernat para reducir un saco
estrangulado de hernia femoral.
(Capítulo 28)
Incisión relajante
Orificio obturador
Figura 28--8. En presencia de hernia obturatriz irreductible
el corte se efectúa en dirección inferomedial.
instala un drenaje cerrado, que se exterioriza por abajo
y por dentro de la espina iliaca anterosuperior (el ciru-
jano decide el sitio de salida según el caso). Este tipo de
drenaje ha disminuido el número de serohematomas
informados en otros reportes.
Hasta este momento (no antes) se procede a abrir el
peritoneo por la línea media, para completar el abordaje
mediante laparotomía. Por esta ruta se explora la cavi-
dad, para evaluar los daños y su reparación. Se realizará
la resección de los órganos afectados y la anastomosis
si el daño es intestinal. Esta exposición permitirá lavar
la cavidad y drenarla si lo amerita. Algunos casos obli-
gan a descomprimir la gran dilatación de las asas intesti-
nales, ya que no hacerlo impone un cierre a tensión de
la cavidad. El cirujano elegirá ejecutar esta acción de
manera manual en sentido retrógrado o por aspiración
a través de enteropunción. El cierre de la pared debe
completarse con técnica aséptica. Asimismo, se dejarán
los bordes de piel y tejido celular abiertos a criterio del
cirujano. Se hace hincapié en los beneficios que se le su-
man al procedimiento: el manejo cuidadoso de los teji-
dos, el uso juicioso del cauterio y los materiales de su-
tura, el acortamiento de los tiempos quirúrgicos, la
eliminación de tejido desvitalizado, el empleo de drena-
jes eficientes y el cierre aséptico de la cavidad (algorit-
mo de la figura 28--9). La anestesia general balanceada
es la técnica ideal para realizar la cirugía, ya que propor-
ciona una adecuada relajación transoperatoria.
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Durante la última década se publicaron varios trabajos
con materiales protésicos para el manejo de la HIE, con
 Hernia inguinal estrangulada 241

Algoritmo de la técnica operatoria

Incisión Exploración preperitoneal Presencia de hernia Prótesis unilateral

medioabdominal contralateral

Ausencia de hernia

Exploración preperitoneal
de ingle patológica

Reducción del saco. No abrirlo

Saco perforado Saco íntegro Gran saco adherido

Absceso y fuga intestinal en la Seccionado a nivel del
región inguinal. No aplicar malla cuello, evitar fugas
Aplicar malla PPL
Parietalizar cordón

Reparación fascial tipo Nyhus Instalación de drenaje cerrado Dejar saco residual in situ

Abordar la cavidad abdominal

por la línea media, no antes

Exploración y evaluación
de daños

Resección y anastomosis
intestinal, técnica cerrada

Solución de otros daños

¿lavado/drenaje de cavidad?
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Cierre de pared con técnica

aséptica

Figura 28--9. Planeación quirúrgica del manejo de pacientes con HIE.

resultados a corto y largo plazos; sin embargo, algunos
de ellos no distinguieron con exactitud las hernias in-
guinales incarceradas de las estranguladas o agudas, y
se manejaron ambos conceptos de manera indistinta.
Algunos son reportes de casos individuales y otros in-
forman sobre series más numerosas de pacientes. Hasta
ahora no hay trabajos comparativos y aleatorizados que
confronten individualmente una técnica con las otras, si
bien los resultados de las técnicas abiertas que usan ma-
lla y las técnicas laparoscópicas informaron una dismi-
nución de la morbimortalidad.
En 1994 Henry39 propuso el uso de prótesis en emer-
gencias quirúrgicas. Aplicó 15 tapones de malla, 32 ma-
llas de MersileneR y 7 de VicrylR, principalmente a
242 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
través de abordaje inguinal. Realizó resección en cinco
casos e informó un solo absceso de pared como compli-
cación.
En 1997 Pans30 publicó un trabajo retrospectivo en el
que indicó el uso de prótesis preperitoneal en la HIE
mediante el abordaje por línea medioabdominal. Pre-
sentó una serie de 35 casos en los que realizó 13 resec-
ciones, y no precisó el grado de afectación vascular de
los casos no resecados. Las complicaciones incluyeron
dos infecciones de herida quirúrgica que no requirieron
retiro de la malla, seis hematomas, un seroma, una recu-
rrencia 46 meses después y una defunción no relaciona-
da con la cirugía. No dejó drenajes, y el seguimiento fue
de 4.2 años.
En el año 2000 Mauch40 estudió a 44 pacientes: 32
con hernia inguinal incarcerada y 12 con HIE. Propuso
el abordaje posterior por línea media y la reparación con
malla en todos los casos. Realizó resección en 12 casos,
y los resultados incluyeron 8 casos con infección de he-
rida, 2 recidivas y ninguna muerte.
Los primeros reportes del manejo laparoscópico
TAPP combinado con resección intestinal asistida fue-
ron los de Tschudi41 y Scott42 en 1993 (informes de ca-
sos aislados). Desde entonces surgieron otros reportes,
como el de Leibl28 en 2001, que consistió en un estudio
retrospectivo de 194 casos de hernias inguinales incar-
ceradas. Este autor introdujo los términos “incarceradas
crónicas” e “incarceradas agudas”, realizó resecciones
en sólo seis casos y reportó una morbilidad de 6.6%, sin
muertes ni recurrencias en 26 meses de seguimiento.
En 2004 Fersli27 propuso la TEP laparoscópica en un
estudio retrospectivo de 16 pacientes, de los cuales 5 se
manejaron mediante abordaje convencional anterior
(no se detalló la técnica) por datos de gangrena intesti-
nal e inflamación de la pared inguinal. Once pacientes
iniciaron con TEP, 3 se convirtieron (a uno de ellos se
le realizó omentectomía segmentaria, por necrosis, a
través del ombligo) y sólo 8 se resolvieron mediante
TEP. Se reportó una morbilidad de 25%, que incluyó
una infección de malla resuelta con aseo local y una in-
fección de herida. Este autor introdujo el término “agu-
damente incarcerada”.
En 2006 Rebuffat6 presentó un trabajo retrospectivo
con reparación laparoscópica de hernias estranguladas
en 43 emergencias herniarias. Quince se operaron con
técnicas convencionales por vía anterior (no se detalló
el tipo de técnica), 28 se operaron mediante TAPP, 3 se
convirtieron, 9 se sometieron a resección intestinal y 16
no tuvieron resección. La morbilidad presentó un caso
de hematoma de herida. Cabe resaltar que este autor de-
talló las contraindicaciones de TAPP para la HIE: her-
nias escrotales, cirugía pélvica o extensiva, cirugía ab-
(Capítulo 28)
dominal, problemas cardiopulmonares severos, signos
evidentes de gangrena intestinal, severa infección de la
pared inguinal y una TAPP previa en forma electiva.
Existen otros reportes de manejo laparoscópico de
hernias femorales y obturatrices que proporcionan in-
formación de casos aislados con buenos resulta-
dos.26,43--45
En 2005 Papaziogas46 realizó un estudio retrospecti-
vo donde comparó la reparación libre de tensión frente
a la técnica de Bassini modificada (Andrews) en 78 ca-
sos (33 y 45, respectivamente). Realizó resección intes-
tinal en 14 casos, distinguió los términos de hernia com-
plicada que requiere resección y la que no la necesita.
Concluyó que la presencia de HIE no contraindica el
uso de mallas.
En 2006 Wysocki15 reportó en un trabajo retrospec-
tivo los resultados de comparar en 77 pacientes la técni-
ca de Lichtenstein con la de Bassini (56 y 21, respectiva-
mente). Realizó ocho resecciones en los pacientes
sometidos al procedimiento de Lichtenstein y cinco en
los que se llevó a cabo la técnica de Bassini. No encon-
tró diferencias significativas entre los dos procedimien-
tos, y concluyó que el uso de malla de PPL para la HIE
es seguro y el riesgo de infección local es bajo.
En 2007 Bessa,47 en un estudio prospectivo, reportó
los resultados de realizar la reparación Lichtenstein en
la HIE. Integró dos grupos, uno con 25 pacientes con
HIE operados en forma urgente y otros 25 con hernia in-
guinal no estrangulada operados en forma electiva. En
el primer grupo resecó intestino en sólo cuatro pacien-
tes. Dio seguimiento máximo de 20 meses. Reportó un
hematoma escrotal, cero recidivas, sin infecciones ni re-
tiro de mallas. Concluyó que la técnica puede aplicarse
con éxito en la HIE.
En 2008 Dieng,48 en un estudio retrospectivo de 1997
a 2002, incluyó a 228 pacientes diagnosticados con
HIE. Se operaron 158 con la técnica de Bassini y 70 con
la de McVay. Efectuó sólo 16 resecciones intestinales.
Reportó una muerte, ocho recidivas, cinco infecciones
de herida y tres hematomas escrotales. Dio seguimiento
de 42 meses a 108 pacientes. Concluyó que los procedi-
mientos tradicionales, en particular el de Bassini, ofre-
cen buenos resultados con aceptables índices de recu-
rrencia a mediano plazo.
También en 2008 Legnani,49 en su artículo “Plastia
TAPP laparoscópica para el tratamiento agudo de las
hernias inguinocrurales estranguladas”, reportó nueve
casos (excluyó cuatro por contraindicaciones anestési-
cas o por grandes dimensiones herniarias). Dos casos
requirieron resección y en uno realizó plastia de hernia
posincisional. No hubo recurrencia después de un se-
guimiento de 18 meses. Concluyó que la técnica TAPP
 Hernia inguinal estrangulada 243

puede aplicarse para el tratamiento de la HIE, ya que Cuadro 28--1. Resultados

permite la corrección de la hernia y la resolución de los
Edad 71 años
daños, así como el control visual del tipo de daño vascu-
Sexo Masculino 25
lar que tenga el órgano atrapado y su posible recupera-
Femenino 18
ción. Tipo de hernia Primaria 33
En 2009 Deeba50 dio a conocer un trabajo de revisión Recurrente 16
de siete referencias captadas de Medline, Ovid, Coch- Dimensión < 8 cm 34
rane, Embase y Google acerca del tratamiento laparos- > 8 cm 9
cópico de la HIE. Analizó 328 casos que reportaban 6 Lado afectado Derecho 24
conversiones, 17 resecciones intestinales resueltas por Izquierdo 19
vía laparoscópica o por minilaparotomía y 34 complica- Horas de evolución 46.2
ciones (25 catalogadas menores). No mencionó recu-
Afección Pacientes
rrencias ni mortalidad.
Con base en la experiencia del autor de este capítulo Hipertensión 19
se propone la reparación preperitoneal con malla de Obesidad 16
Comorbilidades Diabetes 8
PPL y laparotomía (RPPM y LAPE) para el manejo de
en 33 pacientes
i Prostatismo 6
la HIE.
Neumopatía 6
Cardiopatía 5
Nefropatía 3

RESULTADOS
nales. Se identificaron 4 hernias de Richter y 1 de Am-
yand.51
Se realizó resección de los órganos estrangulados por
En un estudio publicado por el autor fueron operados 43
necrosis en 34 pacientes, aunque en algunos casos se
pacientes con HIE en un periodo de 10 años: 18 mujeres
afectó más de un órgano a la vez: intestino delgado 18
y 25 varones. Se apreciaron comorbilidades en 33 ca-
(todos con afectación de algún segmento de íleon y que
sos. En 33 pacientes se encontró hernia primaria y en 10
fue resuelta con anastomosis término--terminal en dos
recurrente (3 de ellos con más de dos recidivas). Las
planos), lipoma herniario 13, saco herniario 19, epiplón
hernias pequeñas, menores de 8 cm, se estrangularon
8, apéndice epiploico 4, testículo 3, colon 2 (el ciego en
más (34 casos) que las mayores de 8 cm (9 casos). El
uno de los casos que terminó en ileostomía y el sigmoi-
lado derecho fue el más afectado con 24 casos y el iz-
des en el segundo caso que requirió colostomía descen-
quierdo con 19. El tiempo de evolución, desde que apa-
dente); se extirpó el apéndice cecal del caso de hernia de
recieron los primeros síntomas hasta el momento de la
Amyand a pesar de haber tenido recuperación vascular.
cirugía, fue de 46.2 h (de 9 a 90 h) (cuadro 28--1); 39 pa-
Sin resección nueve casos porque los órganos atrapados
cientes tenían signos de obstrucción intestinal y 24 de
irritación peritoneal. Diecinueve pacientes sufrían des-
hidratación. Se encontró leucocitosis mayor a 10 000 en
28 enfermos y bandemia en 12. Cinco pacientes presen- Cuadro 28--2. Resultados
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

taron cambios dermoepidérmicos en la región herniaria Pacientes

(uno con gangrena escrotal). En las radiografías de ab-
Signos de oclusión intestinal 39
domen se apreciaron niveles hidroaéreos en 36, dilata-
Signos de irritación peritoneal 24
ción de asas intestinales en 39, líquido libre en cavidad Deshidratación 19
en ocho y edema de pared intestinal en 28 casos (cuadro Leucocitos > 10 000 28
28--2). Todos los pacientes se operaron mediante RPPM Bandemia 12
y LAPE. Se eligió la clasificación de Gilbert--Rutkow Cambios dermoepidérmicos 5
para agrupar las hernias de los pacientes: del tipo II, 8
Cambios radiológicos
casos; del III, 14 casos; del IV, 6 casos; del V, 1 caso; del
VI, 5 casos, y del VII, 9 casos (este último tipo prevalece Dilatación de asas 39
en las mujeres en una proporción 7:2 con los hombres). Niveles hidroaéreos 36
También se encontraron hernias concomitantes: 6 con- Edema de pared intestinal 28
tralaterales, 1 ipsilateral, 2 umbilicales y 2 posincisio- Líquido libre 8
244 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Cuadro 28--3. Resultados
Pacientes
Resección por necrosis en 34 pacientes*
Intestino delgado 18
Saco herniario 19
Lipoma herniario 13
Epiplón 8 Hernia directa
Apéndice epiploico 4 Hernia femoral
Testículo 3 Tipo de malla
Colon 2 Ligeras
Sin resección por recuperación vascular en 9
pacientes**
Intestino delgado 6 Tipo quirúrgico
Colon 5
Epiplón 5
Apéndice cecal 1
* Varios casos con más de un órgano necrosado. ** Varios casos
con más de un órgano atrapado.
recuperaron su vitalidad. También se encontró más de
un órgano atrapado: intestino delgado seis, colon cinco
(dos de ciego y tres de sigmoides), epiplón cinco (cua-
dro 28--3).
Ocurrió peritonitis por fuga intestinal en cuatro casos
que se trataron con lavado escrupuloso de la cavidad,
aplicación de drenajes tipo Saratoga en ambas correde-
ras parietocólicas y antibióticos de doble o triple esque-
ma. Un caso tuvo fuga por perforación cecal (el caso que
requirió ileostomía) y en los otros tres fue por el intes-
tino delgado, mismos en quienes después de la resec-
ción intestinal segmentaria se procedió a la anastomosis
con técnica aséptica en dos planos. Se instaló drenaje in-
guinal--preperitoneal en 24 pacientes e intraperitoneal
en 10 (cuatro de ellos fueron los que sufrieron peritoni-
tis por fuga intestinal). Se realizó incisión relajante en
el anillo herniario constrictivo ante la imposibilidad de
liberar el saco herniario y su contenido con maniobras
simples en 18 casos: 10 en hernias indirectas, cuatro en
directas y cuatro en femorales. Las características de las
mallas instaladas: DacrónR (2), PPL (37), ligeras (3),
compuestas (PPL más teflón) (1). Se aplicó anestesia
general en todos los casos, ya que se requiere una ade-
cuada relajación intraabdominal. El tiempo quirúrgico
promedio fue de 142 min (de 75 a 260) (cuadro 28--4).
El seguimiento duró de 1 a 118 meses en 21 pacien-
tes; 13 fallecieron en el transcurso del estudio por causas
ajenas a la cirugía. Se perdió contacto con nueve pacien-
tes. No ocurrió ninguna muerte durante el procedimien-
to quirúrgico ni en el posoperatorio. Los fallecimien-
tos ocurridos fueron, a lo largo de 10 años, por diver-
(Capítulo 28)
Cuadro 28--4. Resultados
Pacientes
Peritonitis* 4
Drenaje Inguinal 24
Abdominal 10
Incisión relajante
j (18)
( ) Hernia indirecta 10
4
4
Polipropileno 37
3
DacrónR 2
Bicapa 1
Tipo de anestesia General 43
142
* Fuga intestinal por perforación. ** Drenaje cerrado.
sas enfermedades no relacionadas con la cirugía. No
hubo recidivas herniarias en el posoperatorio inmediato
ni durante el transcurso del seguimiento. Ningún caso
hubo de reoperarse en el posoperatorio inmediato; hubo
un caso de granuloma infectado, resuelto con lavados
locales y sin infección de la malla; uno de hernia incisio-
nal, identificada a los dos meses de la cirugía y corregi-
da de inmediato; y tres de infección; los tres casos cursa-
ron con peritonitis y se decidió dejar los bordes cutáneos
abiertos para continuar lavados locales. Hubo seroma
en seis casos, de los cuales cuatro ocurrieron en los pri-
meros 10 de la casuística debido a que no se instaló dre-
naje preperitoneal de rutina, y los otros dos ocurrieron
en los casos de hernias inguinoescrotales gigantes; to-
dos los casos de seroma se resolvieron con una y hasta
tres punciones evacuadoras52 (figura 28--10).
ANÁLISIS
El manejo de la hernia inguinal complicada obliga, pri-
mero, a realizar un diagnóstico preciso, por lo que es im-
portante definir el grado de afectación que sufre su con-
tenido. Si se trata de una HIE deben analizarse todos los
factores agravantes que intervienen en ella. Aún resulta
controversial la elección de la técnica operatoria; sin
embargo, cada vez hay más pruebas de los beneficios
que brinda la exploración de la cavidad abdominal en
forma amplia y la reparación de la hernia con prótesis
preperitoneal.1,4,6,30,40 Otro motivo de controversia lo
constituye la aplicación de prótesis en áreas potencial-
mente contaminadas. No obstante, hay muchas pruebas
de que no se contraindica su instalación en estas cir-

Seroma
Infección de HQx
Hernia incisional
Granuloma
Reintervención
Mortalidad
Recidiva
0 1 2 3 4 5 6
Figura 28--10. Morbimortalidad.
cunstancias.53,54 La técnica laparoscópica TEP en la
HIE obliga a su conversión a TAPP para poder evaluar
los daños intraabdominales y realizar la resección del
órgano afectado (enterotomía y anastomosis).
La técnica laparoscópica TAPP ofrece los mismos
beneficios que la reparación preperitoneal con malla y
laparotomía, salvo las contraindicaciones enumeradas,
a las cuales se añade la presencia de una gran dilatación
de las asas intestinales y la necesidad de realizar una
ileostomía o una colostomía. Enfrentar la HIE mediante
una incisión inguinal sin explorar la cavidad abdominal
conlleva el grave riesgo de que pudieran pasar inadver-
tidas hernias insospechadas y lesiones intraabdomina-
les no identificadas a través del limitado orificio hernia-
rio. Abordar sólo por la ingle dificulta la resección y la
anastomosis intestinal y pone en riesgo la plastia, y siem-
pre obligará a realizar una segunda incisión en la línea
medioabdominal. Postergar la plastia para un segundo
tiempo quirúrgico, dándole prioridad a la resección, con-
lleva el riesgo de un segundo estrangulamiento.
CONCLUSIONES
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
S La clasificación de las hernias en función del daño
REFERENCIAS
1. Álvarez JA, Baldonedo RF, Bear IG, Solís JA, Álvarez P
et al.: Incarcerated groin hernias in adults: presentation and
outcome. Hernia 2004;8:121--126.
2. Kurt N, Oncel M, Ozkan Z, Bingul S: Risk and outcome of
bowel resection in patients with incarcerated groin hernias:
retrospective study. World J Surg 2003;27:741--743.
3. Primatesta P, Goldacre MJ: Inguinal hernia repair: inci-
dence of elective and emergency surgery, readmission and
mortality. Int J Epidemiol 1996;25:835--889.
Hernia inguinal estrangulada 245
que sufra el contenido del saco (grado de compli-
cación) tiene una gran utilidad terapéutica, por lo
que es de vital importancia la diferenciación de los
términos “incarceramiento” y “estrangulamiento
herniario”.
S Toda hernia inguinofemoral atrapada repentina-
mente durante ocho horas o más debe etiquetarse
como estrangulada y ser sometida a exploración
intraabdominal y a reparación herniaria (con apli-
cación de prótesis en la región preperitoneal de
acuerdo con el criterio y la experiencia del ciru-
jano) de manera urgente. En casos seleccionados
mediante TAPP, o bien para todos los casos, se
procede a la reparación preperitoneal con malla y
laparotomía exploradora (RPPM y LAPE).
S Es temerario y arriesgado reducir en la cama del
paciente una hernia “agudamente atrapada” con
más de 8 h de evolución sin realizar una evalua-
ción global y detallada, pues se corre el grave ries-
go de reintroducir un órgano gangrenado a la cavi-
dad abdominal.
S Proceder mediante reparación preperitoneal con
malla y laparotomía exploradora (RPPM y LAPE)
permitirá resolver todos los casos de HIE sin im-
portar las complicaciones que se presenten ni el
tipo de hernia existente, incluso los casos más
avanzados (figura 28--9).
S RPPM y LAPE es una técnica accesible para todo
cirujano, ya que no requiere mayor tecnología que
la existente en cualquier quirófano y ha logrado
abatir los índices de morbimortalidad.
S No debe considerarse una contraindicación abso-
luta el uso de prótesis en áreas potencialmente
contaminadas; sin embargo, debe continuarse la
investigación respecto a las prótesis ligeras y bio-
lógicas en estos casos.
S Toda hernia inguinocrural complicada o no com-
plicada debe someterse a una plastia sin tensión en
el menor tiempo posible, sobre todo si se trata de
pacientes mayores de 60 años de edad.
4. Góngora GE: Reparación preperitoneal con malla y laparo-
tomía en la hernia inguinal estrangulada. Cir Gen 2005;27:
31--36.
5. Gallegos NC, Dawson J, Jarvis M, Hobsley M: Risk of
strangulation in groin hernias. Br J Surg 1991;78:1171--1173.
6. Rebuffat C, Galli A, Scalambra MS, Balsamo F: Laparos-
copic repair of strangulated hernias. Surg Endosc 2006;20
(1):131--134.
7. Lebeau R, Kassi FB, Yénon SK, Diané CB, Kouassi JC:
246 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Strangulated groin hernia is still frequent in tropical milieu.
Rev Med Brux 2011;32(3):133--138.
8. Rogers FA: Strangulated femoral hernia. Review of 170 ca-
ses. Ann Surg 1959;149:9--15.
9. Nyhus LM, Condon RE, Harkins NH: Clinical experience
with preperitoneal hernia repair for all types of hernia of the
groin. Am Surg 1960;100:234--240.
10. Read RC: Recurrence after preperitoneal herniorrhaphy in
the adult. Arch Surg 1975;110:666--671.
11. Pans A, Jacquet N: Prostheses in emergency surgery (part
II). En: Bendavid R: Prostheses and abdominal wall hernias.
Austin, Landes, 1994:342--353.
12. Steinke W, Zellweger R: Richter’s hernia and Sir Frederick
Treves: an original clinical experience, review and historical
overview. Ann Surg 2000;232:710--718.
13. Harouna Y, Yaya H, Abdou I, Bazira L: Prognosis of stran-
gulated inguinal hernia in the adult: influence of intestinal
necrosis. A propos of 34 cases. Bull Soc Pathol Exot 2000;94:
317--320.
14. Kelly ME, Behrman SW: The safety and efficacy of pros-
thetic hernia repair in clean--contaminated and contaminated
wounds. Am Surg 2002;68:524--529.
15. Wysocki A, Kulawik J, Pozniczek M, Strzalka M: Is the
Lichtenstein operation of strangulated groin hernia a safe
procedure? World J Surg 2006;30:2065--2070.
16. Enquist IF, Dennis C: Management of strangulating exter-
nal hernias. Surg Clin N Am 1955;35:429--441.
17. Consensos de cirugía de hernia inguinal. Asociación Mexi-
cana de Cirugía General, Congreso Nacional de Cirugía Ge-
neral, 1999.
18. Berliner SD, Burson LC, Wise L: The Henry operation for
incarcerated and strangulated femoral hernias. Arch Surg
1992;127:314--316.
19. Nyhus LM, Pollak R, Bombeck CT, Donahue PE: The pre-
peritoneal approach and prosthetic buttress repair for recur-
rent hernia. Ann Surg 1988;208:733--737.
20. Nyhus LM: Iliopubic tract repair of inguinal and femoral
hernia. The posterior (preperitoneal) approach. Surg Clin N
Am 1993;73:487--499.
21. Cheatle GL: An operation for the radical cure of inguinal fe-
moral hernia. Br Med J 1920;2:68--69.
22. Henry AK, Dub MB: Operation for femoral hernia by mid-
line extraperitoneal approach with preliminary note on the
use of this route for reductible inguinal hernia. Lancet 1936;
7:531--533.
23. Franklyn ME, Rosenthal D, Díaz EJ: Laparoscopic intra-
peritoneal hernia repair. Cir Gen 1998;20(Suppl):29--35.
24. Weber SA, Vázquez FJA: La hernia inguinal en la era lapa-
roscópica. Reparación tipo TAPP. Cir Gen 1998;20:21--28.
25. Ferzli G, Shapiro K, Chaudry G, Patel S: Laparoscopic ex-
traperitoneal approach to acutely incarcerated inguinal her-
nia. Surg Endosc 2004;18:228--231.
26. Leibl BJ, Schmedt GC, Kraft K, Kraft B, Bittner R: Lapa-
roscopic transperitoneal hernia repair of incarcerated her-
nias. Is it feasible? Results of prospective study. Surg Endosc
2001;15:1179--1183.
27. Yokoyama T, Kobayashi A, Kikuchi T, Hayashi K, Miya-
gawa S: Transabdominal preperitoneal repair for obturator
hernia. World J Surg 2011;35(10):2323--2327.
28. Yang GPC, Chan CTY, Lai ECH, Chan OCY, Tang CN et
al: Laparoscopic versus open repair for strangulated groin
(Capítulo 28)
hernias: 188 cases over 4 years. Asian J Endosc Surg 2012;5
(3):131--137.
29. Skandalakis JE: Manejo de la hernia femoral. En: Skanda-
lakis JE, Gray SW, Mansberger AR et al.: Hernias. México,
McGraw--Hill, 1984:98--107.
30. Pans A, Desaive C: Use of a preperitoneal prostheses for
strangulated groin hernias. Br J Surg 1997;84:310--312.
31. Gilbert AI, Felton LL: Infection in inguinal hernia repair
considering biomaterials and antibiotics. Surg Gynecol Obs-
tet 1993;177:126--130.
32. Brown GL, Richardson JD, Malangoni MA, Tobin GR,
Ackerman D et al.: Comparison of prosthetic materials for
abdominal wall reconstruction in the presence of contamina-
tion and infection. Ann Surg 1985;21:705--711.
33. Lamb JP, Vitale T, Kaminski DL: Comparative evaluation
of synthetic meshes used for abdominal wall replacement.
Surgery 1983;93:643--648.
34. Franklin ME Jr, González JJ Jr, Michaelson JL: Prelimi-
nary experience with new bioactive prosthetic material for
repair of hernias in infected fields. Hernia 2002;6:171--174.
35. Franklin ME Jr, González JJ Jr, Glass JL: Use of porcine
small intestinal submucosa as a prosthetic device for laparos-
copic repair of hernias in contaminated fields: 2--year fol-
low--up. Hernia 2004;8:186--189.
36. Koehler RH: Diagnosis the occult contralateral inguinal
hernia. Surg Endosc 2002;16:512--520.
37. Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, Horn SD, Meniove
RL et al.: The timing of prophylactic administration of anti-
biotics and the risk of surgical wound infection. N Engl J Med
1992;326:281--286.
38. Fry DE: Wound infection in hernia repair. En: Fitzgibbons
RT, Greenburg AG: Nyhus and Condon’s hernia. 5ª ed. Fila-
delfia, Lippincott Williams and Wilkins, 2002:279--290.
39. Henry X, Randriamanantsoa V: Prostheses in emergency
surgery (part I). En: Bendavid R (ed.): Prostheses and abdo-
minal wall hernias. Austin, Landes, 1994:337--341.
40. Mauch J, Helbling C, Schlumpf R: Incarcerated and stran-
gulated hernias--surgical approach and management. Swiss
Surg 2006;6:28--31.
41. Tschudi J, Wagner M, Klaiber C: Laparoscopic operation
of incarcerated obturator hernia with assisted intestinal re-
section. Chirurg 1993;64:827--828.
42. Watson SD, Saye W, Hollier PA: Combined laparoscopic
incarcerated herniorrhaphy and small bowel resection. Surg
Laparosc Endosc 1993;3:106--108.
43. Shapiro K, Patel S, Coi C, Chaudry G, Khalil S et al.: To-
tally extraperitoneal repair of obturator hernia. Surg Endosc
2004;18:954--956.
44. Uludag M, Yetkin G, Kebudi A, Isgor A, Akgun I et al.: A
rare cause of intestinal obstruction: incarcerated femoral her-
nia, strangulated obturator hernia. Hernia 2006;10:288--291.
45. Cueto GJ, Rodríguez DM, Elizalde DM, Weber SA: Incar-
cerated obturator hernia successfully treated by laparoscopy.
Surg Laparosc Endosc 1998;8:71--73.
46. Papaziogas B, Lazaridis CH, Makris J, Koutelidakis J,
Patsas A et al.: Tension--free repair versus modified Bassini
technique (Andrews technique) for strangulated inguinal
hernia: a comparative study. Hernia 2005;9:156--159.
47. Bessa SS, Katri KM, Abdel--Salam WN, Abdel Baki NA:
Early results from the use of the Lichtenstein repair in the ma-
nagement of strangulated groin hernia. Hernia 2007;11(3):

239--242.
48. Dieng M, El Kouzi B, Ka O, Konaté I, Cissé M et al.: Stran-
gulated groin hernias in adults: a survey of 228 cases. Mali
Med 2008;23(1):12--16.
49. Legnani GL, Rasini M, Pastori S, Sarli D.: Laparoscopic
trans--peritoneal hernioplasty (TAPP) for the acute manage-
ment of strangulated inguinocrural hernias: a report of nine
cases. Hernia 2008;12(2):185--188.
50. Deeba S, Purkayasta S, Paraskevas P, Athanasiou T, Dar-
zi A et al.: Laparoscopic approach to incarcerated and stran-
gulated inguinal hernias. J Soc Laparoendosc Surg 2009;13
(3):327--331.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Hernia inguinal estrangulada 247
51. Sharma H, Gupta A, Shekhawat NS, Memon B, Memon
MA: Amyand’s hernia: a report of 18 consecutive patients
over a 15--year period. Hernia 2007;11(1):31--35.
52. Góngora GE: La hernia inguinal estrangulada. Cir Cir 2012;
80:357--367.
53. Campanelli G, Nicolosi FM, Pettinari D, Contessini E:
Prosthetic repair, intestinal resection, and potentially conta-
minated areas: safe and feasible? Hernia 2004;8:190--192.
54. Veda J, Nomura T, Sasaki J, Shigehara K, Yamakatsu K
et al. Prosthetic repair of an incarcerated groin hernia with
small intestinal resection. Surg Today 2012;42(4):359--362.
248 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 28)

Abordaje laparoscópico de las
hernias inguinales complejas
Juan Antonio López Corvalá, Eduardo Javier Jaramillo de la Torre, Fernando Guzmán Cordero,
Christian Eduardo Franco Vásquez
INTRODUCCIÓN
El abordaje laparoscópico es, sin duda, uno de los avan-
ces más importantes de los últimos años en el campo de
la cirugía general, tanto que en algunos procedimientos
quirúrgicos constituye el abordaje de elección o el es-
tándar de oro (colecistectomía, cirugía antirreflujo o ci-
rugía bariátrica). En el caso de la plastia inguinal el
abordaje laparoscópico no es un procedimiento realiza-
do comúnmente a nivel mundial. Se ha incrementado en
los últimos años, y se estima que se utiliza en Australia
en más de 80%, en Francia en 34%, en Alemania en 30%
y en algunos estados de EUA como Minnesota hasta en
40% de las plastias inguinales primarias.1,36,37 En Lati-
noamérica se considera que se realiza en 8% y en Méxi-
co en menos de 5% de los casos.
La plastia inguinal laparoscópica se empezó a reali-
zar en la década de 1980, aunque se tuvieron grandes
fracasos en su primera etapa2 por tratar de realizar una
nueva cirugía sin tomar en cuenta el concepto básico del
abordaje laparoscópico, que es imitar lo ya probado en
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
el abordaje abierto. Fue hasta que McKernan, Fitzgib-
bons y Ferzli3--5 realizaron el abordaje laparoscópico
transabdominal preperitoneal (TAPP) y el abordaje to-
talmente extraperitoneal (TEP), imitando el concepto
del abordaje posterior de Stoppa, cuando se obtuvieron
buenos resultados.6
Las razones por las cuales la plastia inguinal laparos-
cópica no constituye una práctica común son:
S Mayor costo hospitalario que con el abordaje
abierto.
249
Capítulo 29
S Complejidad del procedimiento, ya que se consi-
dera un procedimiento laparoscópico avanzado.
S Requiere anestesia general.
S Dificultad para identificar la anatomía de la región
inguinal posterior.
S Curva de aprendizaje prolongada. Algunos auto-
res consideran que se necesitan entre 30 y 300 ca-
sos con tutoría para el dominio de esta técnica.7--9
Desde el punto de vista técnico--quirúrgico se justifica
el abordaje laparoscópico de la plastia inguinal cuando
el cirujano iguale los resultados de la plastia inguinal
abierta libre de tensión con respecto a:
S El tiempo quirúrgico.
S La morbilidad.
S Las recurrencias.
S La obtención de las ventajas propias del abordaje
laparoscópico.
El abordaje laparoscópico de la plastia inguinal se indi-
ca en las hernias inguinales bilaterales y recidivantes de
abordaje anterior, y en caso de duda diagnóstica y la
existencia de patología intraabdominal concomitante.
En estos casos se logra igualar o superar los resultados
de la plastia inguinal convencional por vía anterior y se
consiguen también las siguientes ventajas: menor dolor
posquirúrgico, rápida reincorporación laboral, menor
dolor crónico y mejores resultados cosméticos.10
La plastia inguinal primaria unilateral con abordaje
laparoscópico se recomienda cuando se va a llevar a
cabo en centros especializados en cirugía laparoscópica
por cirujanos expertos. Es por eso que el Instituto Na-
cional para la Excelencia Clínica, en Inglaterra, estable-
ció que la plastia inguinal laparoscópica sólo debe reali-
250 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 29)

zarse en centros especializados de cirugía de mínima
invasión.11
Las hernias inguinales complejas cuentan entre sus
características con mayor dificultad técnica, demanda
de mayor habilidad quirúrgica e incremento en la morbi-
lidad y mortalidad perioperatorias. Las hernias inguina-
les que reúnen estas características de complejidad son:
S Las hernias inguinales bilaterales.
S Las hernias inguinales gigantes.
S Las hernias inguinales recurrentes.
S Las hernias inguinales incarceradas o estrangula-
das.
S Casos especiales.
Es de suponer que en este tipo de hernias el abordaje la-
paroscópico estará indicado cuando el cirujano sea ex-
perto en plastia inguinal laparoscópica y cumpla los re-
quisitos técnico--quirúrgicos del abordaje.
Se recomienda el abordaje TEP debido a que se pue-
de disecar y preparar todo el espacio inguinal preperito-
neal bilateralmente a través del mismo abordaje sin ne-
cesidad de abrir el peritoneo en las dos áreas inguinales
por separado y posteriormente cerrarlas, como lo re-
quiere la TAPP. El hecho de no acceder a la cavidad ab-
dominal y de no abrir el peritoneo en dos áreas disminu-
ye el tiempo quirúrgico, la formación de adherencias y
el riesgo potencial de lesión visceral intraabdominal. La
colocación del material protésico con técnica TEP es
más sencilla, ya que se tiene una amplia disección del
espacio preperitoneal y la vejiga se encuentra debajo del
área de trabajo. Se sugiere utilizar una malla de 15 x 12
cm en cada lado y entrecruzarlas en la línea media; no
es buena idea usar una sola malla para los dos orificios
miopectíneos, ya que la manipulación de una malla más
grande es técnicamente más difícil (figura 29--1). En
relación a la fijación de la malla, no se ha encontrado su-
perioridad contundente en cuanto a recurrencia, dolor
agudo o crónico si se fija o no, o si esta fijación es con

HERNIAS INGUINALES BILATERALES

Las plastias inguinales bilaterales se consideran com-

plejas cuando su reparación requiere mayor invasión y
mayor tiempo quirúrgico, y la dificultad técnica se in-
crementa al trabajar dos áreas con la misma posición de
los puertos, lo cual puede relacionarse con una mayor
morbilidad.
La hernia inguinal bilateral es una de las mejores in-
dicaciones para la plastia laparoscópica,10,11 ya que a
través de tres incisiones milimétricas se puede realizar
el procedimiento bilateral, con reducción del tiempo
quirúrgico (especialmente en hernias directas y femora-
les) y menor invasión de las regiones inguinales, lo cual
repercute en menor dolor posoperatorio y mejores resul-
tados cosméticos. Las complicaciones de heridas quirúr-
gicas (infección y sangrado) son menos frecuentes. La
estancia hospitalaria es menor. La rápida reintegración a
las actividades diarias y laborales en comparación con la
técnica anterior convencional representa una ventaja
principalmente en pacientes en edades productivas.
La reparación inguinal bilateral con técnica de Lich-
tenstein vs. TEP ha demostrado el triple de complicacio-
nes (16 vs. 5%) y el doble en la estancia hospitalaria (1.3
vs. 0.6 días), con recurrencias similares a tres años de se-
guimiento.14 Por otro lado, se ha demostrado que en la
mayoría de los casos la técnica TEP para hernias ingui-
nales bilaterales es más costo--efectiva.15,16 Figura 29--1. Hernia inguinal bilateral abordada por TEP.
 Abordaje laparoscópico de las hernias inguinales complejas
tackers, grapas, pegamentos de fibrina o cianoacrilato.
La recomendación general es que en defectos directos
o indirectos menores de 3 cm pueden dejarse sin fijar,
mientras que en defectos mayores de 3 cm lo más reco-
mendable es fijarla.
A pesar de la complejidad de estos casos, empiezan
a surgir reportes de reparaciones laparoscópicas de her-
nias inguinales bilaterales a través de un solo puerto,
con el inconveniente de requerir mayor tiempo quirúr-
gico y exigir más experiencia y habilidad del cirujano.18
HERNIAS INGUINALES GIGANTES
Las hernias inguinales gigantes representan un reto es-
pecial para cualquier cirujano, puesto que su cronicidad
origina que las estructuras anatómicas se encuentren
distorsionadas y puede haber una distorsión importante
de la anatomía de la ingle.
La verdadera hernia inguinoescrotal gigante se defi-
ne como aquella que sobrepasa la mitad del muslo en su
cara interna en posición erguida.19 Las hernias de este
tipo tienen importantes implicaciones en la calidad de
vida del paciente, ya que alteran la movilidad, producen
problemas de retención urinaria, obstrucción intestinal
y úlceras de la piel escrotal. La reducción de estas her-
nias puede producir alteraciones en la presión intraab-
dominal e intratorácica, lo que puede precipitar insufi-
ciencia respiratoria o cardiaca.
El abordaje laparoscópico de estas hernias aún es
controversial por los grandes defectos a los que se aso-
cia y por la complejidad de disecar sacos herniarios
grandes. La selección del paciente con hernias inguino-
escrotales es fundamental para el éxito del abordaje la-
paroscópico, ya que algunos pacientes no son candida-
tos para este abordaje por el incremento del tiempo
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
quirúrgico, la morbilidad y el riesgo de recurrencia. Con
el abordaje laparoscópico de este tipo de hernias se han
reportado complicaciones menores hasta de 12% y
complicaciones mayores con frecuencias de 1.6%, sien-
do la complicación más común la presencia de serohe-
matomas (12.5%) y las recurrencias en 2.7%. La recu-
rrencia más elevada en este tipo de casos se puede deber
a la colocación de mallas de tamaño inadecuado en rela-
ción al tamaño del defecto herniario.
El primer reporte de cirugía laparoscópica para her-
nias inguinoescrotales gigantes lo hizo Ferzli en 1966
utilizando la técnica TEP.20 Aun cuando se ha estableci-
do la utilidad y seguridad de las técnicas TAPP y TEP
251
Figura 29--2. Defecto herniario directo gigante.
para las hernias inguinoescrotales,17 se recomienda que
los casos seleccionados para abordaje laparoscópico
sean realizados con técnica TAPP,7,21 ya que proporcio-
na una mejor iluminación de la cavidad abdominal, ma-
yor espacio de trabajo y menor dificultad para identifi-
car estructuras anatómicas (figura 29--2). Asimismo,
esta técnica facilita la reducción hacia la cavidad abdo-
minal del contenido del saco herniario, como segmen-
tos grandes de intestino o epiplón. La disección y reduc-
ción de los sacos herniarios grandes es difícil la mayoría
de las veces, ya que por la cronicidad de la patología
condiciona que el saco esté adherido a los elementos del
cordón espermático, y su disección completa es laborio-
sa. En estos casos se recomienda cortar el saco herniario
y dejar la parte distal, ya que la disección completa se
asocia a mayor morbilidad (lesión de estructuras anató-
micas y seromas posquirúrgicos).
Una vez preparado el espacio preperitoneal se coloca
la malla extendida de manera habitual. En ocasiones se
requieren mallas más grandes a fin de cubrir en su totali-
dad el orificio miopectíneo. Las recomendaciones gene-
rales en cuanto al tamaño de la malla y su fijación son:17
1. En defectos herniarios mayores de 3 a 4 cm se
debe utilizar una malla de mayores dimensiones
(17 x 12 cm).
2. En defectos directos mayores de 3 a 4 cm se debe
fijar la malla con grapas a la sínfisis del pubis, al
ligamento de Cooper y al músculo recto.
3. En defectos indirectos mayores de 4 a 5 cm la ma-
lla debe sobrepasar lateralmente de 1 a 3 cm la es-
pina iliaca anterosuperior, y puede fijarse la malla
con adhesivo de fibrina al músculo psoas.
252 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
4. En defectos herniarios grandes es recomendable
utilizar mallas pesadas (con mayor rigidez flexu-
ral) o mallas ligeras con adecuada fijación, para
evitar que la malla se prolapse a través del defecto.
5. Es importante realizar un adecuado control he-
mostático con la utilización cuidadosa del electro-
cauterio, para disminuir el riesgo de seromas y he-
matomas.
Se debe cerrar la superficie peritoneal en su totalidad
para evitar exposición de la malla con las vísceras intra-
abdominales. En los casos en que no sea posible afron-
tar el peritoneo se pueden utilizar mallas con superficie
antiadherente.
HERNIAS INGUINALES RECURRENTES
Recurrencia de abordaje anterior previo: la incidencia
de las hernias recurrentes de plastias inguinales abiertas
depende de la técnica utilizada; varía de 1% en centros
especializados hasta 17%,17 y la recidiva de la hernia in-
guinal después de plastia por recurrencia es de hasta
33%.22 Las causas de recurrencia de las plastias conven-
cionales son utilización de técnicas con tensión, mala
técnica quirúrgica o falta de reconocimiento del defecto
u otros defectos herniarios en la región inguinal.
Este tipo de hernias recurrentes por abordaje previo
vía anterior es una de las indicaciones actuales e indis-
cutibles para el abordaje laparoscópico,10,11 ya que el
procedimiento se realiza en el espacio posterior, donde
no existe alteración anatómica que sea resultado de la
cicatrización. El abordaje por vía anterior convencional
incrementa el tiempo quirúrgico, la morbilidad y la re-
currencia.7
El abordaje laparoscópico de las hernias recurrentes
permite realizar una reparación posterior en un espacio
con elementos anatómicos conservados que ayudan al
cirujano a reconocer estructuras sin dificultad, lo cual
disminuye el riesgo de complicaciones vasculares y
nerviosas (4.4 vs. 12.2%) y recurrencias (2.2 vs. 5.7 a
11.3%), comparando el abordaje laparoscópico vs. la
plastia de Lichtenstein. Diversos estudios concluyen
que la plastia inguinal laparoscópica en el manejo de la
hernia inguinal recurrente es superior a la plastia ingui-
nal convencional.24
Otra de las grandes ventajas del abordaje laparoscó-
pico en estos casos es que permite la colocación de una
malla grande que cubra el orificio miopectíneo en su
(Capítulo 29)
totalidad, es decir, todos los espacios potenciales de
aparición de hernia en la región inguinal, además de la
facilidad para identificar estructuras anatómicas y dis-
minución de recurrencias por abordar la vía posterior
intacta.
La reparación laparoscópica de la hernia recurrente
puede hacerse con la técnica TAPP o con la técnica TEP,
dependiendo de la experiencia y la preferencia del ciru-
jano. El abordaje laparoscópico ha demostrado que las
complicaciones posoperatorias, el tiempo de recupera-
ción y el dolor agudo y crónico son menores que con la
técnica de Lichtenstein, con un retorno más rápido del
paciente a sus actividades diarias y laborales y con una
recidiva que va de 0.5 a 3% para TAPP y de 0 a 1.3%
para TEP. Por lo anterior la reparación laparoscópica es
la cirugía de elección para las recurrencias de abordajes
previos por vía anterior, siempre y cuando el cirujano
esté lo suficientemente experimentado en estas técnicas
y haya pasado la curva de aprendizaje.17
Recurrencia por abordaje laparoscópico previo: las
recurrencias de plastias inguinales laparoscópicas son
de hasta 2.3%.25 Las causas de recurrencias de plastias
laparoscópicas previas son por:9,26
1. Una inadecuada disección del espacio preperito-
neal que no permita colocar una malla de suficien-
te tamaño que cubra y sobrepase adecuadamente
todo el orificio miopectíneo.
2. Migración de la malla por una inadecuada fijación
o elevación de la misma por un hematoma.
3. Enrollamiento de la malla (principalmente del
borde inferolateral) que deja al descubierto los ori-
ficios de potencial aparición de hernia en la región
inguinal (figura 29--3).
4. Lipomas no reducidos o hernias no identificadas.
5. Colocar mallas con hendiduras.
6. Encogimiento excesivo de la malla, lo cual se ob-
serva principalmente con mallas pesadas (figura
29--3).
Aunque las guías de la Sociedad Europea de Hernia re-
comiendan el abordaje anterior convencional como
procedimiento de elección después de una recurrencia
de abordaje laparoscópico previo,15 existen diferentes
publicaciones que demuestran la efectividad del abor-
daje laparoscópico para recurrencias de abordajes lapa-
roscópicos previos, con una rerrecurrencia de 0.7% en
manos expertas.17 Cuando se aborda a pacientes con
este tipo de hernias recurrentes la técnica indicada es la
TAPP (lo que se conoce como TAPP sobre TEP), ya que
la malla colocada en la plastia laparoscópica previa se
encuentra en el espacio preperitoneal y genera un proce-
so de fibrosis importante, que dificulta la disección por
 Abordaje laparoscópico de las hernias inguinales complejas
Figura 29--3. Hernia inguinal derecha recurrente de plastia
laparoscópica previa. Se observa el orificio inguinal pro-
fundo descubierto por la migración o el encogimiento de la
malla.
medio de TEP y aumenta el riesgo de complicaciones
(figura 29--3).
Es recomendable dejar en su lugar las mallas previa-
mente colocadas de la plastia preperitoneal si están pla-
nas, a fin de evitar lesiones vesicales, de vasos iliacos o
de estructuras del cordón. La nueva malla se coloca so-
bre la malla previa. Si la malla previa protruye o si existe
un tapón de malla que impida la colocación de una nue-
va malla plana o que impida el cierre del peritoneo es
mejor cortar el tapón o la protrusión con tijeras o elec-
trocauterio.17,23
Para evitar rerrecurrencias es necesario fijar adecua-
damente la malla con dispositivos especiales. En todos
los casos es necesario colocar la malla debidamente ex-
tendida y verificar que no quede doblada ninguna de sus
orillas.27
Estos abordajes se asocian a tiempos quirúrgicos ma-
yores y a más complicaciones comparados con plastias
laparoscópicas primarias, pero con tiempos de recupe-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ración y rerrecurrencias similares, siempre y cuando
sean realizados por cirujanos expertos en el abordaje la-
paroscópico.
En los casos de hernias inguinales recurrentes com-
plejas, como son múltiples recurrencias o mallas pre-
vias infectadas, se han descrito las técnicas que combi-
nan el abordaje abierto con el laparoscópico con
colocación de material protésico en dos planos.17 En es-
tos casos el abordaje laparoscópico inicial permite la re-
ducción del contenido del saco herniario y la colocación
de una malla intraperitoneal, la cual se fija a la porción
posterior de la pared abdominal con engrapadora lapa-
roscópica. Posteriormente se procede a realizar la plas-
253
tia inguinal abierta convencional con malla libre de ten-
sión.
HERNIAS INGUINALES COMPLICADAS
CON INCARCERAMIENTO O
ESTRANGULACIÓN
La incarceración de una hernia inguinal se reporta entre
0.29 a 2.9%, mientras que la estrangulación se presenta
entre 1.3 y 3% de los casos. La probabilidad acumulati-
va de la estrangulación para la hernia inguinal se estima
en 2.8% después de los tres meses, con un aumento a
4.5% al final de los dos años.29 Igual que ocurre en los
casos de hernias inguinales gigantes, los pacientes a tra-
tar con plastia inguinal laparoscópica deben ser selec-
cionados de forma cuidadosa, puesto que en algunas
ocasiones no es posible llevar a cabo el abordaje lapa-
roscópico, sobre todo en el caso de hernias inguinales
estranguladas, y tendrá que optarse por una plastia in-
guinal convencional.
El abordaje laparoscópico deberá ser con técnica
TAPP, por la mayor facilidad de manejo del saco y su
contenido (figura 29--4). El trabajo en la cavidad abdo-
minal permite la revisión y reparación adecuada del
contenido del saco en caso de lesión (necrosis intestinal,
sangrado del epiplón y lesión de víscera abdominal).
Con este abordaje se ha demostrado que el tiempo qui-
rúrgico es mayor, pero las complicaciones y recurren-
cias son similares en comparación con el mismo aborda-
je, pero de hernias no complicadas.
Luego de abordar la cavidad abdominal el primer
paso es reducir el saco herniario y su contenido, que si
no se logra con las maniobras convencionales de trac-
ción sí se puede lograr de forma segura y bajo visión di-
recta ampliando el anillo herniario con una incisión con
tijera en dirección ventromedial, en el caso de hernias
directas, y en dirección ventrolateral en el caso de her-
nias indirectas. Esto se hace con la finalidad de prevenir
lesión de los vasos femorales y epigástricos. En el caso
de hernias femorales no reductibles se debe seccionar el
ligamento lacunar.
Se procede a realizar y completar una plastia TAPP
de manera habitual. Este tiempo permite al intestino is-
quémico o congestionado recuperarse o no, y al trabajar
en la cavidad abdominal se puede realizar una adecuada
revisión de la viabilidad del intestino y una revisión y
reparación del contenido del saco (lesión intestinal o
sangrado del epiplón).
En estos casos el abordaje laparoscópico ha logrado
disminuir la frecuencia de resecciones intestinales por
254 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
A B
Figura 29--4. A. Hernia inguinal izquierda indirecta con gran segmento de epiplón incarcerado, abordaje TAPP con reducción de
epiplón. B. Hernia inguinal izquierda indirecta con segmento de colon incarcerado.
inviabilidad vs. la cirugía abierta en la era prelaparoscó-
pica.
Si definitivamente se ha declarado la inviabilidad in-
testinal o epiploica se puede realizar la resección de es-
tas estructuras intracorpórea o extracorpóreamente de-
pendiendo de las habilidades del cirujano, una vez que
la plastia inguinal se haya realizado.
En menor número de casos, existen autores que utili-
zan el abordaje TEP para estas hernias complicadas,
pero con la desventaja de no tener visión de la cavidad
abdominal y del contenido del saco herniario, lo que se
puede lograr convirtiendo el puerto umbilical de una
posición preperitoneal a una posición intraperitoneal si
la viabilidad intestinal o epiploica está en duda.17
En los casos en donde se encuentra necrosis intestinal
con perforación o peritonitis, y en donde existe el riesgo
de infección de malla, es prudente optar por colocar una
malla con mayor resistencia a la contaminación,31 o por
una plastia sin malla (de las cuales la Shouldice es la
más indicada),15,23 o por un retraso de la plastia inguinal
en un segundo tiempo quirúrgico.
CASOS ESPECIALES
Abordaje laparoscópico de hernias
inguinales después de cirugía pélvica
mayor abierta
Este tipo de casos, como después de una prostatectomía
radical transabdominal o radioterapia pélvica, genera
(Capítulo 29)
un gran proceso fibrótico en el espacio preperitoneal, lo
que aumenta la complejidad del abordaje laparoscópi-
co. Por esta razón es generalmente aceptado el abordaje
anterior como la mejor opción de tratamiento. Los repor-
tes de abordaje laparoscópico indican que tanto TAPP
como TEP son opciones de tratamiento posibles, con
tiempos quirúrgicos y complicaciones mayores, pero
con tiempos de recuperación y recurrencia similares a
los abordajes laparoscópicos de hernias primarias.32
Hernia obturatriz
Es un tipo de hernia rara y de difícil diagnóstico. Repre-
senta 0.073% de todas las hernias, pero la mortalidad
puede ser hasta de 70%. La presentación típica es como
obstrucción intestinal, y el mejor estudio diagnóstico es
la TAC. Es más común entre mujeres y del lado derecho.
El tratamiento quirúrgico es imperativo y tradicional-
mente se realiza con laparotomía exploradora. Existen
diversos reportes de reparaciones laparoscópicas electi-
vas, pero pocos en casos de urgencias por obstrucción
intestinal, en donde se recomienda la utilización de téc-
nica TAPP para la reducción del contenido del saco y su
revisión para valorar su viabilidad.33
Hernias inguinales con otros
órganos en su saco herniario
En la actualidad existen reportes de reparaciones lapa-
roscópicas de hernias poco comunes, como las hernias
de Amyand, o de hernias vesicales a través del canal in-
guinal. Estas hernias se consideran complejas, ya que
 Abordaje laparoscópico de las hernias inguinales complejas
Figura 29--5. Hernia de Amyand (apéndice cecal incarce-
rado en orificio inguinal profundo).
por su rareza la mayoría de los cirujanos están poco ha-
bituados y porque implican la manipulación y en oca-
siones la reparación de otros órganos.
Es el caso de las hernias de Amyand, las cuales se de-
finen como el apéndice cecal, ya sea inflamado o no,
que se encuentra en una hernia inguinal no reductible.
La incidencia de estas hernias es de 1% de las plastias
inguinales en adulto y de 0.8 a 0.13% con apendicitis en
el saco herniario (figura 29--5).
La hernia vesical a través del canal inguinal se pre-
senta en de 1 a 3% de todas las hernias inguinales.
REFERENCIAS
1. Rutkow IM: Demographic and socioeconomic aspects of
hernia repair in the United States in 2003. Surg Clin N Am
2003;83:1045--1051.
2. Ger R, Monroe K, Duvivier R et al.: Management of indi-
rect inguinal hernias by laparoscopic closure of the neck of
the sac. Am J Surg 1990;159:371.
3. Ferzli GS, Massad A, Albert P: Extraperitoneal endoscopic
inguinal hernia repair. J Laparoendosc Surg 1992;2:281--
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
286.
4. McKernan JB, Laws HL: Laparoscopic repair of inguinal
hernia using a totally extraperitoneal prosthetic approach.
Surg Endosc 1993;7:26--28.
5. Corbitt JD Jr: Transabdominal preperitoneal herniorrha-
phy. Surg Laparosc Endosc 1993;3:328--332.
6. Stoppa RE, Rives JL, Warlaumont CR et al.: The use of
Dacron in the repair of hernias of the groin. Surg Clin N Am
1984;64:269--285.
7. Puri V, Felix E, Fitzgibbons Jr RJ: Laparoscopic vs. con-
ventional tension--free inguinal herniorraphy: 2005 SAGES
Annual Meeting debate. Surg Endosc 2006;20:1809--1816.
8. Edwards CC II, Bailey RW: Laparoscopic hernia repair: the
learning curve. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000;
10:149--153.
255
Se recomienda abordar estas hernias con técnica
transabdominal para una adecuada reducción y visuali-
zación del órgano. La decisión de continuar con una re-
paración TAPP convencional dependerá de las caracte-
rísticas del órgano.
Si hay datos de apendicitis o perforación vesical la
utilización de una malla sintética no absorbible no se re-
comienda por el alto riesgo de infección de malla y sus
consecuencias (recurrencia o fístula entérica), y se pue-
de manejar como se describió en la parte de hernias es-
tranguladas con necrosis intestinal.
CONCLUSIÓN
El abordaje laparoscópico se recomienda para el trata-
miento de las hernias bilaterales y recurrentes por las
ventajas que presenta, que incluyen menor dolor poso-
peratorio, rápida reincorporación del paciente a las acti-
vidades, menor dolor crónico y mejores resultados cos-
méticos.
En las hernias inguinoescrotales, incarceradas y es-
tranguladas deben seleccionarse los casos. El éxito de
este abordaje depende del conocimiento de la región
anatómica, de la experiencia y de las habilidades técni-
cas y quirúrgicas del cirujano.
9. Lowham AS, Filipi CJ, Fitzgibbons RJ Jr, Stoppa R,
Wantz GE et al.: Mechanisms of hernia recurrence after pre-
peritoneal mesh repair: traditional and laparoscopic. Ann
Surg 1997;225:442--431.
10. Davis CJ, Arregui ME: Laparoscopic repair for groin her-
nia. Surg Clin N Am 2003;83:1141--1161.
11. National Institute for Clinical Excellence: Guidance on the
use of laparoscopic surgery for inguinal hernia. Londres,
NICE, 2001.
12. Timisescu L, Turcu F, Munteanu R, Gîdea C, Drãghici L
et al.: Treatment of bilateral inguinal hernia--minimally inva-
sive versus open surgery procedure. Chirurgia 2013;108:56--
61.
13. Wauschkuhn CA, Schwarz J, Boekeler U, Bittner R: La-
paroscopic inguinal hernia repair: gold standard in bilateral
hernia repair? Results of more than 2 800 patients in compa-
rison to literature. Surg Endosc 2010;24:3026--3030.
14. Feliu X, Claveria R, Besora P: Bilateral inguinal hernia re-
pair: laparoscopic or open approach? Hernia 2011;15:15--
18.
15. Simons MP, Aufenacker T, Bay Nielsen M et al.: European
Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia
in adult patients. Hernia 2009;13:343--403.
256 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
16. McCormack K, Wake B, Pérez J, Fraser C, Cook J et al.:
Laparoscopic surgery for inguinal hernia repair: systematic
review of effectiveness and economic evaluation. Health
Technol Assess 2005;9:1--203.
17. Bittner R, Arregui ME, Bisgaard T et al.: Guidelines for
laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of in-
guinal hernia (International Endohernia Society [IEHS]).
Surg Endosc 2011;25:2773--2843.
18. Takayama S, Nakai N, Sakamoto M, Takeyama H:
Single--incision laparoscopic herniorrhaphy for inguinal her-
nia repair. Surg Today 2013;14.
19. Hodgkinson DJ, McIlrath DC: Scrotal reconstruction for
giant inguinal hernias. Surg Clin N Am 1980;64:307--313.
20. Ferzli GS, Kiel T: The role of the endoscopic extraperitoneal
approach in large inguinal scrotal hernias. Surg Endosc 1997;
11:299--302.
21. López CJA, Guzmán CF, Jaramillo de la Torre EJ, Cova-
rrubias HMA: Plastia inguinal con abordaje laparoscópico
TAPP vs. TEP. Ciruj Gen 2005;27:263--268.
22. Schaap HM et al.: The preperitoneal approach in the repair
of recurrent inguinal hernias. Surg Gynecol Obstet 1992;174:
460--464.
23. Carter J, Duh QY: Laparoscopic repair of inguinal hernias.
World J Surg 2011;35:1519--1525.
24. Memon MA, Cooper MJ, Memom B, Memom MI,
Abrams KR: Meta--analysis of randomized clinical trials
comparing open and laparoscopic inguinal hernia repair. Br
J Surg 2003;90:1479--1492.
25. EU Hernia Trialists Collaborative: Laparoscopic compared
with open methods of groin hernia repair: systematic review
of randomized controlled trials. Br J Surg 2000;87:860--867.
26. Kukleta JF: Causes of recurrence in laparoscopic inguinal
hernia repair. J Minim Access Surg 2006;2:187--191.
27. Felix EL, Michas CA, González MH Jr: Laparoscopic her-
(Capítulo 29)
nioplasty TAPP vs. TEP. Surg Endosc 1995;9:984--989.
28. Treviño JM, Franklin ME, Berghoff KR, Glass JL, Jara-
millo EJ: Preliminary results of a two--layered prosthetic re-
pair for recurrent inguinal and ventral hernias combining
open and laparoscopic techniques. Hernia 2006;10:253--
257.
29. Gallegos NC, Dawson J, Jarvis M, Hobsley M: Risk of
strangulation in groin hernias. Br J Surg 1991;78:1171.
30. Watson SD, Saye W, Hollier PA: Combined laparoscopic
incarcerated herniorrhaphy and small bowel resection. Surg
Laparosc Endosc 1993;3:106--108.
31. Franklin ME, González JJ, Michaelson RP, Glass JL,
Chock DA: Preliminary experience with new bioactive pros-
thetic material for repair of hernias in infected fields. Hernia
2002;6:171--174.
32. Wauschkuhn CA, Schwarz J, Bittner R: Laparoscopic
transperitoneal inguinal hernia repair (TAPP) after radical
prostatectomy: is it safe? Results of prospectively collected
date of more than 200 cases. Surg Endosc 2009;23:973--977.
33. Maricevich M, Farley D: A pseudo--TEP repair of an incar-
cerated obturator hernia. Int J Surg Case Rep 2011;2:290--
292.
34. Lee JY, Oh SY, Chang IH et al.: Laparoscopic repair of
large bladder herniation presenting as an inguinal hernia. Ko-
rean J Urol 2013;54:139--142.
35. Elias B, Chelala E, Allé JL: Transabdominal laparoscopic
repair of Amyand’s hernia: a case report. Case Rep Surg
2011. Publicación electrónica.
36. Kulacoglu H: Current options in inguinal hernia repair in
adult patients. Hippokratia 2011;15(3): 223--231.
37. Aufenacker E, Bay Nielsen M, Bouillot J, Campanelli G,
Conze J et al.: European Hernia Society guidelines on the
treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia 2009;
13:343--403.

Lecciones aprendidas en 20 años
de experiencia con hernioplastia
laparoscópica TAPP
Alejandro Weber Sánchez, Denzil Garteiz Martínez
“Habitualmente nos convencemos más fácilmente de las cosas por las razones
que hemos encontrado nosotros mismos que por aquellas que les han ocurrido a otros.”
INTRODUCCIÓN
Aunque Ger reportó la primera hernioplastia laparoscó-
pica inguinal en 1982, no fue sino hasta la década de
1990 cuando la nueva tecnología de la cirugía miniinva-
siva la adoptó y se desarrollaron nuevas y mejores técni-
cas para reparar las hernias.1 La técnica intraperitoneal
(IPOM) para la reparación de los defectos inguinales
fue impulsada principalmente por Morris Franklin, aun-
que no tuvo nunca popularidad, pues, en efecto, colocar
un parche de malla sobre el orificio herniario sin reducir
el saco ni disecar el lipoma preherniario, fijándolo sobre
el mismo peritoneo que se había deslizado a través de
ese orificio, podría causar que este parche también se
deslizara al no fijarlo sobre una pared sana, y esta téc-
nica no cumplía con los preceptos de una reparación ra-
cional y adecuada. Por otra parte, otras técnicas laparos-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cópicas, como el uso del tapón y parche o el cierre
simple del orificio, fueron inefectivas, y así lo demos-
traron los primeros reportes de las series multiinstitu-
cionales publicadas.2 Por ello, desde el inicio y hasta la
actualidad, las dos técnicas laparoscópicas que conti-
núan realizándose con igual efectividad son la transab-
dominal preperitoneal (TAPP) y la totalmente extrape-
ritoneal (TEP). Para los autores de este texto la razón
fundamental para haber elegido la técnica TAPP para
reparar las hernias inguinales desde 1991 fue que la vi-
sión laparoscópica de los defectos herniarios les permi-
257
Capítulo 30
Blas Pascal, 1670. Pensées.
tía apreciarlos de un modo nuevo, completamente dis-
tinto y mejor que en el abordaje abierto al que estaban
acostumbrados hasta entonces, con el objetivo principal
de brindar a los pacientes las ventajas que conocieron
con la colecistectomía laparoscópica y de replicar las
técnicas abiertas de una reparación preperitoneal pro-
puesta por Nyhus y otros como efectivas, especialmente
para los casos complejos.3 Más adelante, guiados por la
importancia y la conveniencia de aplicar los conoci-
mientos epidemiológicos de la hernia inguinal en la deci-
sión del método quirúrgico ideal, tuvieron la oportunidad
de recopilar información muy valiosa para fundamentar
claramente las bases del método laparoscópico. Estos
conceptos fueron descritos en el libro Abdominal wall
hernias y aquí sólo se hace referencia a ellos, ya que no
es el propósito de este capítulo el describirlos en exten-
so.4,5 El objetivo es resumir algunos de los aspectos más
importantes que los autores han aprendido a lo largo de
20 años con esta técnica y que consideran fundamenta-
les para la reparación actual de las hernias por esta vía,
para el conocimiento de los cirujanos que se inicien en
este campo.
PRIMERAS EXPERIENCIAS CON TAPP
Cuando en el curso de una colecistectomía o de una
plastia hiatal los autores observaban la región inguinal
258 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
y notaban la forma y la magnitud de los defectos que se
producían con el neumoperitoneo les quedaba claro que
las hernias se apreciaban mejor desde un abordaje pos-
terior y que la reparación por esta vía, conservando los
principios básicos, podría equipararse a la técnica abier-
ta, con las ventajas de la cirugía de mínima invasión. Se
dieron cuenta de que era fundamental la comprensión
más integral de la anatomía desde la vista posterior, con
la cual el cirujano no solía estar familiarizado. Permitía
conjuntar los conocimientos del abordaje anterior a esta
visión posterior, no sólo para visualizar mejor la ubica-
ción del o de los defectos herniarios que podían apre-
ciarse desde otro ángulo y efectuar una disección ade-
cuada de la región para la colocación de la malla, sino
también para evitar dañar estructuras vasculares impor-
tantes, como los vasos iliacos y epigástricos, o estructu-
ras neurológicas, como daño al nervio femorocutáneo
lateral. Y así fue como iniciaron en 1991 y por primera
vez en México este procedimiento.
En esta experiencia inicial, pensando en que la malla
quedaría mejor apoyada sobre un defecto herniario ce-
rrado, reparaban sus casos efectuando primero un cierre
del defecto con sutura no absorbible, afrontando el arco
del transverso al tracto iliopúbico. Consideraban, como
se hace actualmente para el cierre de algunos defectos
ventrales, que reforzar los tejidos y posteriormente co-
locar la prótesis sería mejor que el simple hecho de “ta-
par el defecto”. Sin embargo, pronto dejaron de hacer
esto, ya que los pacientes tenían más dolor posoperato-
rio cuando se efectuaba esta sutura, y vieron que dejar
sólo la malla como elemento de reparación no aumen-
taba la recidiva.6 Es posible que los mecanismos y las
presiones que soportan los defectos inguinales sean dis-
tintos a los de los defectos ventrales y que, por lo tanto,
en el caso de las hernias de la región inguinal no sea ne-
cesario este doble reforzamiento.
Una de las primeras lecciones aprendidas fue la con-
firmación frecuente de la presencia de defectos comple-
jos en la región inguinal. Aunque los conceptos etioló-
gicos de las hernias ya habían sido descritos muchos
años antes de la era laparoscópica por Reed y otros,
quienes sugerían causas como alteraciones metabólicas
de los tejidos, esta nueva visión les ayudó a comprender
por qué las explicaciones más simples de teorías mecá-
nicas en la etiología de las hernias no alcanzaban a dar
razón de la alta frecuencia de los defectos bilaterales,
múltiples, con alta incidencia familiar o de recidivas en
ciertos pacientes.7 Otros autores del pasado, como Stop-
pa y Nyhus, entendieron esto muy bien y por ello adop-
taron técnicas abiertas más radicales, como el abordaje
preperitoneal y la colocación en este espacio de mallas
“muy amplias” para solucionar por completo todos los
(Capítulo 30)
defectos, además de prevenir las recidivas.8,9 Por des-
gracia, aunque estas técnicas eran efectivas, nunca fue-
ron populares, ya que la complejidad técnica del proce-
dimiento no era del agrado de la mayoría de los
cirujanos, que las consideraban excesivas. Con las téc-
nicas laparoscópicas se brindó una nueva oportunidad
a estos pacientes, primero al poder detectar con mayor
certeza la presencia de hernias bilaterales y de defectos
complejos y múltiples, y segundo por la posibilidad de
colocar estas mallas amplias para abarcar defectos bila-
terales y múltiples a través del mismo abordaje miniin-
vasivo.6 Tratando de imitar el procedimiento de Stoppa
en los primeros años de la reparación en pacientes con
hernia inguinal bilateral, laparoscópicamente coloca-
ban una sola malla que abarcaba ambas regiones ingui-
nales.10 Sin embargo, su colocación era difícil y pronto
optaron por usar en estos casos una malla lo suficiente-
mente grande de cada lado, traslapada en la mayoría de
las ocasiones en la línea media, obteniendo buenos re-
sultados y mayor facilidad.
ASPECTOS TÉCNICOS
La colocación de los trocares en TAPP no ha variado en
forma importante. Se sigue colocando un trocar de 10
mm en la cicatriz umbilical, puerto por el cual se intro-
duce la malla, y dos laterales de 5 mm cada uno. Los au-
tores están conscientes de la ventaja que constituye que
el cirujano trabaje no sólo del lado contralateral a la her-
nia por reparar, sino que utilice el puerto lateral y umbi-
lical para estar más cómodo y el puerto lateral del lado
de la hernia para el laparoscopio, obteniendo una mejor
visión del defecto. Un punto importante en este aspecto
es que cuando las hernias son de gran tamaño, aquéllos
deben situarse cuando menos 1 o 2 cm por arriba de la
línea umbilical, para tener una mejor visión, facilitar la
disección y el cierre de un colgajo peritoneal amplio.
Otro de los primeros aspectos técnicos que aprendie-
ron fue la utilidad de la visión del lente de 30_. Es cu-
rioso que cuando se pregunta a cirujanos experimenta-
dos, o cirujanos en formación sobre su preferencia en
cuanto a la angulación de los lentes de 0_ o de 30_, la
mayoría de ellos consideran que el lente de 30_ es más
difícil de manejar y por lo tanto no lo utilizan. A pesar
de que al inicio de su experiencia, al igual que todos los
demás, los autores utilizaban los de 0_, hoy saben y es-
tán convencidos de que los lentes de 30_ son fundamen-
tales para poder realizar una buena hernioplastia lapa-
roscópica con facilidad. Si se considera que durante los
 Lecciones aprendidas en 20 años de experiencia con hernioplastia laparoscópica TAPP
diferentes pasos del procedimiento se requiere disec-
ción en los planos anterior, posterior, lateral derecho, la-
teral izquierdo, inferior y superior de la región inguinal,
y que se trabaja en un espacio reducido por los límites
del espacio preperitoneal, entonces es fácil entender la
gran utilidad de una visión dinámica y versátil como la
que ofrece un lente de 30_. El adecuado reconocimiento
de todas las estructuras anatómicas antes de colocar y fi-
jar la malla se facilita cuando el ayudante que maneja la
cámara tiene la posibilidad de mostrarle al cirujano los
distintos ángulos del campo quirúrgico. A pesar de que
se siguen viendo las estructuras en dos dimensiones,
esta angulación permite una mejor percepción de pro-
fundidad y dirección de la región.
En cuanto a los instrumentos, la reparación de la her-
nia se puede efectuar sin utilizar ningún instrumento so-
fisticado; basta una pinza de buen agarre, una tijera y un
portaagujas si se prefiere, como en el grupo de los auto-
res, el cierre del peritoneo con sutura para realizarla. En
la actualidad, por las facilidades con las que se cuenta
en el hospital donde laboran los autores, se utiliza en lu-
gar de la tijera el bisturí armónico, pero se está conscien-
te de que no es indispensable aunque sí conveniente.
Al día de hoy existe un sinnúmero de materiales pro-
tésicos disponibles para la reparación de las hernias. Las
mallas más populares en aquella época eran las de poli-
propileno y desde entonces se han incorporado a la repa-
ración de estos defectos adaptándolas a las necesidades
de cada caso. Los autores se han acostumbrado a este
material y se dieron cuenta de sus múltiples bondades:
su capacidad de incorporación a los tejidos, su tejido
amplio que permite ver a través de ella, su textura firme
pero al mismo tiempo maleable, y otras características
que la hacen ser su primera elección.6 Reconocen las di-
ferencias que ofrecen las nuevas prótesis, especialmen-
te en los casos de la reparación de hernias incisionales,
hiatales o en otros lugares de la cavidad abdominal, pero
para la región inguinal consideran que el polipropileno
sigue siendo una excelente opción. Aunque han utili-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
zado mallas similares de diferentes tipos (como las pre-
formadas) con buenos resultados, el grupo no ha obser-
vado a lo largo de estos años la inguinodinia atribuida
al uso de la malla de este material no ligero, y más bien
atribuyen esta complicación a la disección inadecuada
y sobre todo al uso de grapas para la fijación o el cierre
del peritoneo cerca o sobre los nervios tanto femorocu-
táneo lateral como iliohipogástrico (este último princi-
palmente en pacientes delgados).
La fijación de las mallas ha tenido cambios importan-
tes. En un principio los autores utilizaban grapadoras
con grapa lineal, colocadas en varios puntos de fijación,
por el temor de que la malla pudiera desplazarse si no
259
se fijaba firmemente. Este concepto se ha cuestionado
con el tiempo, y hoy hay cirujanos (sobre todo los que
utilizan la técnica TEP) que no realizan ningún tipo de
fijación. Para los autores la técnica de fijación es un fac-
tor fundamental para evitar la recidiva y la inguinodinia.
Quizá una de las primeras lecciones “dolorosas” para
ellos y sus pacientes haya sido el atrapamiento nervioso
con este tipo de grapas. Aprendieron que la fijación de
la malla tenía que ser efectuada con pocas grapas y fuera
del territorio que pudiera lesionar estas estructuras, evi-
tando colocarlas por debajo de una línea imaginaria que
va de espina a espina iliaca anterosuperior. En la actuali-
dad utilizan las grapas de titanio que tienen forma de
cola de cochino, y han empezado a probar las de tipo ab-
sorbible, con buenos resultados. Consideran importante
colocar al menos una o dos grapas sobre el ligamento de
Cooper (justo arriba de éste para evitar el dolor de una
pubitis) y otras dos o tres sobre el músculo transverso,
evitando la línea de los vasos epigástricos. A pesar de
que se han publicado series de fijación de la malla con
los pegamentos biológicos, la experiencia de los autores
con ellos es poca, y sólo los han utilizado en casos muy
especiales junto con otros medios de fijación. Su pos-
tura es que deben utilizarse al menos estos puntos de
fijación con grapas y sobre todo asentar bien la malla y
evitar que al recolocar el peritoneo ésta quede enrollada
y el defecto herniario no se cubra en forma adecuada.11
En cuanto a defectos grandes, pensaron en un princi-
pio que era conveniente abrir una hendidura en la malla
para abrazar los elementos del cordón y hacer una mejor
reparación. Sin embargo, los reportes de esta práctica
como causa de recidiva y la experiencia de referencias
de pacientes con inguinodinia y otros trastornos por el
daño de un posible atrapamiento de estos elementos les
hicieron abandonar esta técnica.12 Actualmente colocan
una malla grande, generalmente de 10 a 12 x 15 cm, con
las esquinas redondeadas, y sólo cortan la malla cuando
ha quedado muy grande o se forman pliegues al colocar-
la sobre el piso inguinal. Las mallas de 3D que se ven-
den en la actualidad pretenden evitar que se tenga que
hacer estas “confecciones” en el momento de la cirugía
y que se facilite su colocación en el espacio preperito-
neal; sin embargo, dar forma a la malla con longitud ver-
tical mayor en la parte medial que en la lateral cubrirá
el espacio de Retzius con sus sitios potenciales de hernia
y la malla quedará mejor asentada sobre esta región, ha-
ciendo fácil su colocación. Por supuesto que en defectos
muy grandes se deben tomar precauciones especiales.
La hernia inguinoescrotal grande representa un reto, in-
dependientemente de la vía que se utilice para su repara-
ción. Aunque al principio se consideraba contraindica-
do abordarlas por vía laparoscópica, hoy se sabe que la
260 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
gran mayoría se pueden resolver en forma segura. Las
lecciones que han aprendido en el manejo de estos casos
son que:
1. Requieren mayor tiempo de disección por la difi-
cultad para la separación del saco y las estructuras
del cordón espermático.
2. Es preciso disecar y reducir completamente el
saco para garantizar que no haya recidiva.
3. En sacos muy adheridos se puede optar por abrir-
los a la mitad o resecarlos, dejando su parte distal
hacia el escroto (aunque esto puede aumentar el
riesgo de seroma e hidrocele).
4. Estos pacientes pueden presentar enfisema o he-
matoma escrotal con más frecuencia, lo cual se les
debe informar.
5. En ocasiones es útil que un asistente realice un tac-
to a través del escroto, dirigiendo el dedo hacia el
anillo inguinal profundo durante el procedimien-
to, para favorecer la reducción del saco, disminu-
yendo las fuerzas de tracción que se generan por
las adherencias del mismo y facilitando la disec-
ción al cirujano.
6. En casos de hernias gigantes habrá que considerar
técnicas conjuntas, como las del uso de neumope-
ritoneo progresivo preoperatorio, el abordaje
abierto y la reconstrucción con grandes mallas en
el espacio preperitoneal.
Otro punto importante que en la actualidad aún no se ha
estandarizado es la forma de cierre del peritoneo. Desde
el inicio de su experiencia los autores lo cierran con su-
tura continua, procurando que no queden espacios
abiertos y cuidando que no se doble la malla sobre sí
misma, como ya se comentó, al levantar el colgajo peri-
toneal. No usan grapadora para cerrar el peritoneo por
considerar que podrían quedar espacios abiertos (efecto
de cortina de baño) y porque además aumenta el riesgo
de lesión nerviosa o vascular. Es probable que uno de los
motivos por los cuales algunos cirujanos prefieren TEP
es para ahorrar tiempo y esfuerzo no cerrando el perito-
neo con sutura, y aunque esto es un punto válido, en ex-
periencia de los autores éste es un paso relativamente
sencillo y rápido de la cirugía, el cual se ha facilitado en
gran modo con las nuevas suturas “barbadas” disponi-
bles de varias casas comerciales, que no requieren nu-
dos, ahorran tiempo y son fáciles de manejar..
Es importante anticiparle al paciente que presenta
hernias grandes que la posibilidad de formar seromas es
alta debido al gran despegamiento que se requiere del
saco. En estos casos siempre recomiendan el uso de hie-
lo sobre la región inguinal y suspensorios desde el pe-
(Capítulo 30)
riodo posoperatorio inmediato, lo cual puede ayudar a
reducir su frecuencia y su magnitud. La mayoría de es-
tos seromas se resuelven en forma espontánea y no se
recomienda el uso de drenajes, sólo seguimiento o eva-
cuación por punción en caso de que sean masivos o que
no se resuelvan a largo plazo, lo cual es poco frecuente.
RECIDIVA
Todo procedimiento nuevo para la reparación de la her-
nia inguinal debe compararse o medirse respecto a su
capacidad de evitar las recidivas. Al principio de la re-
paración laparoscópica éste fue quizá el obstáculo más
difícil y el motivo por el cual muchos cirujanos la recha-
zaban. Para los autores, al igual que para otros grupos,
este aspecto estuvo a punto de provocar que en las pri-
meras etapas de la experiencia abandonaran el procedi-
miento que estaba siendo visto con lupa tanto por adep-
tos a la laparoscopia como por sus detractores. Fue la
comprensión de los pacientes y su consejo lo que hizo
que continuaran con el esfuerzo. Un caso particular que
los motivó a seguir fue cuando le solicitaron a un pa-
ciente y a su familia que les permitieran iniciar la repa-
ración de su recidiva por vía laparoscópica, para ver en
qué había consistido el fallo. Aunque el plan era la repa-
ración final por la vía anterior, fue su posterior comenta-
rio de que estaban conscientes no sólo de que las recidi-
vas podían ocurrir con cualquier modo de operarlas,
sino que tenían conocimiento de esto de manera muy
cercana, puesto que en el quirófano contiguo al que ope-
raban los autores se había operado un conocido que ha-
bía presentado una recidiva con la técnica “tradicional
abierta”, un alivio y una revelación acerca de varias co-
sas. Primero, como en aquellos años no existía expe-
riencia a largo plazo con el procedimiento ni mucha
información al respecto, pasaban mucho tiempo expli-
cando al paciente y a su familia los pormenores del nuevo
procedimiento, sus riesgos, posibles complicaciones,
ventajas y desventajas comparativas con el procedi-
miento abierto, lo que tanto a los médicos como al pa-
ciente les daba tranquilidad. Por otro lado, comprobar
en este caso de recidiva lo que había sucedido y que en
ese tiempo se empezaba a reportar por otros autores que
el tamaño de la malla era fundamental para evitar la re-
cidiva, ya que el fenómeno de contracción, al no colocar
mallas grandes que abarcaran varios centímetros más
allá del defecto, era causa frecuente de la reproducción
de la hernia.13,14
Actualmente es popular la idea de que la recidiva de
una plastia efectuada por la vía anterior es mejor repa-
 Lecciones aprendidas en 20 años de experiencia con hernioplastia laparoscópica TAPP
rarla por la vía laparoscópica sobre una anatomía que
permanece intacta y, asimismo, que la recidiva de una
plastia efectuada previamente con técnica laparoscópi-
ca es mejor abordarla por una vía anterior, según el mis-
mo principio. El grupo de los autores no está totalmente
en contra de este principio “aparentemente lógico”; sin
embargo, su experiencia y la de otros autores hace pen-
sar que en la gran mayoría de los casos no sólo es posible
efectuar la reparación en ambos casos por la vía poste-
rior, sino que en ocasiones ni siquiera es necesario reti-
rar la malla que fue colocada en la cirugía original, sino
que se puede cubrir el defecto con una malla grande
nueva, aunque la dificultad principal consiste en hacer
una adecuada y amplia disección del peritoneo para cu-
brir de manera adecuada la misma. En este y en otros ca-
sos de dificultad para cubrir la malla el excedente del
peritoneo que se obtiene del saco herniario, así como la
disección y la liberación del ligamento vesical medial,
suelen lograr adecuadamente este propósito. En general
la conducta de los autores es abordar las hernias recu-
rrentes por vía laparoscópica, independientemente del
método utilizado en la cirugía primaria, considerando
(como la literatura lo demuestra) que ésta es la mejor in-
dicación para el abordaje TAPP. Por supuesto que es im-
portante considerar las condiciones de la cirugía previa,
sobre todo tomar en cuenta si fue por vía anterior o pos-
terior, si fue abierta o laparoscópica y si se utilizó malla
o no. Las causas principales de recidiva que han detec-
tado son la malla pequeña o desplazada, la existencia de
una hernia previa no reconocida, la migración de conos
de malla defectuosamente fijados y el desgarro de teji-
dos reparados con técnicas previas al uso de mallas. Sin
embargo, también vale la pena mencionar que la lapa-
roscopia les ha permitido atestiguar que en algunos ca-
sos tanto de cirugía abierta como laparoscópica no se ha
tratado de una recidiva, sino del desarrollo de una hernia
de novo cercana al defecto primariamente resuelto.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
OTROS PUNTOS APRENDIDOS
Si los autores tuvieran que mencionar cuál es el concep-
to más importante que han aprendido sobre la repara-
ción laparoscópica de las hernias, tendrían que mencio-
nar la importancia de la bilateralidad de las hernias.
Antes de la era laparoscópica el diagnóstico de las her-
nias bilaterales era difícil de establecer con certeza en
la mayoría de los casos y, por lo tanto, la incidencia real
de este problema no se conocía. En la actualidad, en
261
laparoscopia se reporta la hernia bilateral con mucha
más frecuencia que con la cirugía abierta, pudiendo lle-
gar a ser de hasta 60%. La diferencia en los porcentajes
de bilateralidad puede deberse a varias causas; la visión
laparoscópica y el efecto del neumoperitoneo facilitan
la detección de los defectos contralaterales.
Los defectos grandes con sacos herniarios bien defi-
nidos tanto de las hernias indirectas como las directas no
presentan ningún problema y pueden ser apreciados por
todos. La diferencia puede estar en los defectos peque-
ños e incipientes y en la apreciación de la debilidad del
piso de la región inguinal. En el caso de las hernias di-
rectas la presión del neumoperitoneo permite apreciar
la debilidad de la pared mucho mejor de lo que es posi-
ble por cirugía abierta. En el grupo de los autores cada
vez se efectúan más reparaciones bilaterales porque son
muy cuidadosos en explicar al paciente la posibilidad de
encontrar una hernia contralateral asintomática y repa-
rarla si el paciente está de acuerdo. Además, en casos se-
lectos han adoptado una conducta, que pudiera llamarse
“profiláctica” siempre con el consentimiento del pa-
ciente, en el sentido de que si consideran que éste tiene
factores de riesgo por su historia familiar o personal de
hernia, exploran y refuerzan de rutina el lado contralate-
ral aunque no aparente tener una hernia franca en la vi-
sión laparoscópica inicial. Para su grata sorpresa, en
prácticamente todos estos casos han encontrado un de-
fecto herniario relleno de tejido adiposo preperitoneal
que es un defecto herniario que en ocasiones puede dar
grandes molestias.15
Un aspecto controvertido de la laparoscopia aplicada
a las hernias inguinales ha sido la de los casos de hernias
complicadas por incarceramiento y, aún más, los de las
hernias estranguladas que los autores han presentado en
varios cursos y congresos. Por supuesto, representa una
complejidad mayor y no es algo que recomienden para
todos los casos y a todos los cirujanos. Sin embargo, han
aprendido que el abordaje laparoscópico ofrece la posi-
bilidad de resolverlos de una manera adecuada y segura
en su mayoría. La reducción de los elementos hernia-
dos, ya sea epiplón o intestino, se facilita al inducir el
neumoperitoneo utilizando una tracción gentil con los
instrumentos apropiados y cortando las adherencias que
los fijan al saco, e incluso abriendo (cortando) el anillo
herniario para permitir su reintroducción en la cavidad
abdominal. En caso de que la viabilidad del intestino
esté en duda, mientras se hace la reparación se define la
necesidad o no de hacer una resección, misma que pue-
de ser efectuada por vía laparoscópica o a través de la
incisión ampliada de la cicatriz umbilical que permite
extraer el intestino o epiplón.16 En estos casos la repara-
ción con malla aún está en controversia; sin embargo, el
262 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
cierre con sutura o con malla biológica (o con ambas)
es una alternativa atractiva. A lo largo de estos años han
aprendido que la técnica laparoscópica es útil también
en aquellos casos en los que la hernia inguinal coexiste
con otras patologías, en especial con la hernia hiatal y
la enfermedad por reflujo gastroesofágico, que como ya
se ha reportado, tiene una frecuencia más alta que la es-
perada en pacientes con hernia inguinal y que segura-
mente tiene que ver con la misma etiología de defectos
en los tejidos de sostén (herniosis). En estos casos la re-
paración de ambas patologías puede llevarse a cabo sin
problemas en el mismo evento quirúrgico, aprovechan-
do la posibilidad del mismo abordaje laparoscópico.
Otros casos, como los de colecistectomía y hernioplas-
tia conjuntas, se pueden hacer en forma segura, siempre
y cuando no sean casos de urgencia, con patología biliar
aguda o con riesgo de contaminación de la malla.6
Por último, aunque también controversial y sin con-
senso en la actualidad, los autores han aprendido que la
técnica laparoscópica puede emplearse en casos espe-
ciales para plastias inguinales en niños.17 Creen que a
medida que aumente la experiencia de los cirujanos pe-
diatras con este abordaje en otros procedimientos la téc-
nica laparoscópica se utilizará cada vez con mayor fre-
cuencia de diversas maneras para tratar estos defectos
en niños.18
Antes de concluir se mencionarán algunos aspectos
de tipo administrativo, que también son resultado de las
experiencias adquiridas y que consideran los autores
que son importantes para el cirujano que empieza a rea-
lizar esta cirugía. Es su rutina registrar cuidadosamente
en el expediente clínico todos los aspectos técnicos del
procedimiento y cualquier incidente que pudiera haber
ocurrido. Entre los aspectos importantes por registrar
están los hallazgos de la hernia o hernias encontradas,
el tipo de malla utilizada y el tamaño de la misma, el nú-
mero, tipo y localización de grapas de fijación y la reali-
zación de procedimientos concomitantes. Estos regis-
tros tienen el propósito principal de poder evaluar la
experiencia acumulada, reportarla con fines académi-
cos y, en caso de complicaciones posoperatorias, discer-
nir la posible causa de éstas. Además, en el remoto caso
de alguna queja o demanda legal, esta documentación,
junto con el consentimiento informado y el video de la
cirugía, son elementos de defensa muy importantes.
Al igual que se hace hoy en día con todos los procedi-
mientos quirúrgicos, los pacientes sometidos a hernio-
plastia laparoscópica deben ser informados con amplio
detalle acerca de las características del procedimiento.
En primera instancia se les debe informar sobre la indi-
cación quirúrgica y los riesgos y beneficios de optar por
la observación clínica o la intervención quirúrgica.
(Capítulo 30)
Existen reportes y tendencias en la literatura reciente
sobre la conducta expectante en pacientes con hernia in-
guinal; sin embargo, este tema es aún controvertido y la
postura de los autores es analizar cada caso en forma
individual.19 A los pacientes con hernias de reciente
aparición, dolorosas, con manifestaciones de multipli-
cidad, o cuando el paciente es una persona activa o
deportista, se les recomienda someterse a tratamiento
quirúrgico en forma electiva. Cuando existan manifes-
taciones de incarceramiento u obstrucción la cirugía de-
berá ser inmediata y se deberá evaluar cuidadosamente
si es factible realizarla por la vía laparoscópica. El pa-
ciente debe conocer las diferentes opciones quirúrgicas,
tanto abiertas como laparoscópicas, y los riesgos y bene-
ficios de cada procedimiento. En especial debe conocer
las posibilidades de complicaciones transoperatorias,
complicaciones relacionadas con la malla, inguinodinia
y recurrencia con cada método. Todos estos aspectos
son explicados y consensados con el paciente, docu-
mentados en el expediente clínico y firmados por él mis-
mo, sus testigos y el cirujano.
Uno de los aspectos más criticados de la plastia in-
guinal laparoscópica es que su costo es mayor que el de
su contraparte abierta.20 Cuando analizan este aspecto
la mayoría de los estudios comparativos de técnicas
abiertas vs. laparoscópicas llegan a esta conclusión. Los
factores que hacen más caro este procedimiento son la
anestesia general, la necesidad de equipos especiales,
que rara vez se efectúan en forma ambulatoria y que en
ocasiones el tiempo quirúrgico es más largo. Todo esto
repercute en los gastos directos de la cirugía. Para los
autores, sin embargo, la noción de costo va más allá de
lo que se gasta durante el procedimiento, y consideran
que la pronta recuperación, el dolor mínimo que genera
menor necesidad de analgésicos y, sobre todo, la posibi-
lidad de reparar defectos bilaterales en un mismo tiem-
po quirúrgico son factores que representan un beneficio
difícil de contabilizar pero muy atractivo para los pa-
cientes. El paciente debe conocer ambas opciones, con
ventajas y desventajas, riesgos y beneficios objetivos y
reales, para así poder tomar una decisión informada y
adecuada. En experiencia de los autores, la gran mayo-
ría de los pacientes que acuden a consulta lo hacen bus-
cando la opción laparoscópica, ya sea por referencias
personales o médicas, y además en casi todos los casos
cuentan con un seguro de gastos médicos que cubre este
procedimiento. De este modo, cuando no hay contrain-
dicación formal y la preferencia del cirujano y la del pa-
ciente son la misma, no existe motivo alguno para negar
la vía de mínima invasión.
Los reportes de medicina basada en la evidencia
muestran que la reparación laparoscópica tanto tipo
 Lecciones aprendidas en 20 años de experiencia con hernioplastia laparoscópica TAPP
TAPP como TEP es prácticamente igual de efectiva y
comparable en cuanto a recidivas que las técnicas abier-
tas sin tensión, y efectuar una u otra depende de las pre-
ferencias del cirujano. La preferencia de los autores por
la primera se basa en su efectividad y su seguridad, en
que permite una visión mejor no sólo de la cavidad ab-
dominal sino de la apreciación de los defectos mismos,
que en ocasiones se pueden efectuar otros procedimien-
tos laparoscópicos concomitantes, que no se requiere
equipo especial como en el caso de TEP y por ello su
costo tiende a ser menor, y por último, que no requiere
conversión, como en ocasiones requiere conversión a la
técnica TAPP la reparación extraperitoneal.21
Los casos en los que el grupo de los autores utiliza la
técnica abierta son aquellos en los que las condiciones
del paciente no hacen recomendable practicar neumo-
peritoneo o entrar a la cavidad peritoneal, y en éstos
efectúan una reparación abierta, bajo anestesia local.
CONCLUSIÓN
Es evidente que la plastia inguinal laparoscópica no es
REFERENCIAS
1. Ger R: The management of certain intra--abdominal hernias
by intra--abdominal closure of the sac. Ann R Coll Surg Engl
1982;64:342--344.
2. Tetik C, Arregui ME, Dulucq JL, Fitzgibbons RJ, Fran-
klin ME et al.: Complications and recurrences associated
with laparoscopic repair of groin hernias. A multi--institutio-
nal retrospective analysis. Surg Endosc 1994;8(11):1316--
1322.
3. Patiño JF, García Herreros LG, Zundel N: Inguinal hernia
repair. The Nyhus posterior preperitoneal operation. Surg
Clin N Am 1998;78(6):1063--1074.
4. Weber A, Valencia S, Garteiz D, Burges A: Epidemiology
of hernias in the female. En: Bendavid R, Abrahamson J,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Arregui M, Flament JB, Phillips EH: Abdominal wall her-
nias. Principles and management. Nueva York, Springer,
2000:613.
5. Weber A, Garteiz D, Valencia S: Epidemiology of inguinal
hernia: a useful aid for adequate surgical decisions. En: Ben-
david R, Abrahamson J, Arregui M, Flament JB, Phillips EH:
Abdominal wall hernias. Principles and management. Nue-
va York, Springer, 2000:109.
6. Weber SA, Argüelles LP, Garteiz MD, Vega RF, Carbó
RR: Experiencia de 10 años con malla de polipropileno en
la reparación laparoscópica de la hernia inguinal en el Hospi-
tal Ángeles Lomas. Rev Mex Cir Endoscop 2010;3:136--141.
7. Read RC: Attenuation of the rectus sheath on inguinal herni-
ation. Am J Surg 1970;120:160.
8. Nyhus LM, Condon RE, Harkins HN: Clinical experience
263
recomendable para todos los casos y que el abordaje tra-
dicional por vía anterior sigue teniendo un lugar funda-
mental en el mundo.
La plastia inguinal laparoscópica dista de ser el méto-
do “estándar de oro” —como lo es en la actualidad la
colecistectomía, por ejemplo—, lo cual lo demuestra el
hecho de que a poco más de 20 años en la mayoría de los
países la reparación laparoscópica de las hernias no so-
brepase 15% del total de casos y que en México sea po-
sible que el porcentaje se encuentre menor a 5%, y se in-
cremente mucho el porcentaje, en especial en las áreas
urbanas, donde se cuenta con todos los recursos y perso-
nal entrenado, ya que en las rurales no es frecuente con-
tar con la infraestructura necesaria para llevarla a cabo.
Sin embargo, la literatura médica ya ha demostrado que
el método miniinvasivo es seguro, efectivo y compara-
ble a las técnicas abiertas con el uso de malla en térmi-
nos de resultados, complicaciones y recidivas. Así
como los autores, muchos otros cirujanos consideran
que las enseñanzas de estos 20 años de práctica pueden
beneficiar a los pacientes y a los cirujanos en formación
que inician su experiencia, evitan las fallas de la curva
de aprendizaje y llevan a conseguir los resultados ópti-
mos con este abordaje.
with preperitoneal hernia repair for all types of hernia of the
groin. Am J Surg 1960;100:234--244.
9. Stoppa RE, Rives JL, Warlaumont CR, Palot JP, Verhae-
ghe PJ et al.: The use of Dacron in the repair of hernias of the
groin. Surg Clin N Am 1984;64:269--285.
10. Weber A, Garteiz D, Cueto J: Stoppa type laparoscopic re-
pair of complex groin defects. Surg Laparosc Endosc 1999:
14--16.
11. Kukleta JF, Freytag C, Weber M: Efficiency and safety of
mesh fixation in laparoscopic inguinal hernia repair using
n--butyl cyanoacrylate: long--term biocompatibility in over
1 300 mesh fixations. Hernia 2012;16(2):153--162.
12. Weber Sánchez A, García Barrionuevo A, Vázquez Frías
JA, Cueto García J: Laparoscopic management of sper-
matic cord entrapment after laparoscopic inguinal herniorr-
haphy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 1999;9:296--
299.
13. Filipi CF, Fitzgibbons RJ, Salermo GM, Hart RO: Her-
niorrafia laparoscópica. Clin Quir N Am 1992;5:1079--1093.
14. Deans GT, Wilson MS, Royston CM, Brough WA: Recur-
rent inguinal hernia after laparoscopic repair: possible cause
and prevention. Br J Surg 1995;82:539--541.
15. Weber A, Garteiz D: Hernia bilateral y laparoscopia. Un en-
foque diferente. Rev Mex Cir Endosc 2009;10:92--95.
16. Weber SA, Ávila MJ, Valencia SS, Vázquez FJA, Cueto
GJ: La utilidad de la cicatriz umbilical en la cirugía laparos-
cópica. Ginecol Obstet Méx 1998;66:503--506.
17. Weber Sánchez A, Weber Álvarez P, Garteiz Martínez D:
264 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Recurrent inguinal hernia in a preschool girl treated laparos-
copically with a preperitoneal transabdominal technique and
polypropylene mesh: an alternative in complex cases. Hernia
2012;16(1):99--102.
18. Esposito C, Alicchio F, Giurin I, Castellano M, Settimi A:
Technical standardization of laparoscopic direct hernia re-
pair in pediatric patients. J Laparoendosc Adv Surg Tech A
2012;22:113--116.
19. INCA Trials Collaboration: Operation compared with
watchful waiting in elderly male inguinal hernia patients: a
(Capítulo 30)
review and data analysis. J Am Coll Surg 2011;212:251--259.
20. Khajanchee YS, Kenyon TA, Hansen PD, Swanström LL:
Economic evaluation of laparoscopic and open inguinal her-
niorrhaphies: the effect of cost--containment measures and
internal hospital policy decisions on costs and charges. Her-
nia 2004;8:196--202.
21. McCormack K, Scott NW, Go PM, Ross S, Grant AM, EU
Hernia Trialists Collaboration: Laparoscopic techniques ver-
sus open techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Da-
tabase Syst Rev 2003;(1).
 Capítulo 31
Complicaciones posoperatorias
de la hernioplastia inguinal abierta
Óscar Olivares Ontiveros, Raúl Guzmán Muñoz

INTRODUCCIÓN COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS

Algunas complicaciones intraoperatorias son muy co-

Las técnicas descritas para la reparación de las hernias
nocidas, pero otras no tanto, y ninguna de ellas se corre-
inguinales son muchas y su práctica puede ocasionar
laciona con una técnica quirúrgica específica. Es impor-
complicaciones que conlleven resultados no esperados
tante mencionar los efectos indeseables derivados del
que causen la protesta de los pacientes y los lleve a adu-
tipo de anestesia utilizada, como lo son las palpitacio-
cir negligencia médica y entablar un juicio legal, como
nes, la elevación de la presión arterial y la sensación de
lo informado en un estudio efectuado en Inglaterra, que
opresión retroesternal ocasionadas por el uso de adrena-
incluye 398 demandas de 1995 a 2009, de las cuales 104
lina en la anestesia local, las complicaciones urinarias
procedieron y fueron pagadas al demandante.1
y tromboembólicas derivadas de la anestesia raquídea
Es imposible evitar un resultado no deseable; sin em-
y las posibles complicaciones sistémicas derivadas de
bargo, el desarrollo de una técnica quirúrgica depurada
la anestesia general. En el cuadro 31--1 se incluye la fre-
y un conocimiento preciso de las estructuras anatómicas
cuencia de complicaciones específicas reportadas en
disminuirán al mínimo los resultados inesperados. Por
grandes series en la literatura médica.
todo ello, y tratando de darle una debida atención a una
patología tan común, se han creado grupos superespe-
cializados en hernias (herniología), integrantes de insti- Hemorragia
tutos que tratan exclusivamente la cirugía de la hernia, lo
cual ha disminuido considerablemente las complicacio- La hemorragia puede presentarse en cualquier tipo de
nes y recidivas en la reparación de hernias. intervención quirúrgica, por lo que las medidas de pre-
La tasa de recurrencia y el porcentaje de complicacio- vención son válidas para todas las intervenciones, gene-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

nes son los dos criterios corrientemente utilizados para

valorar el éxito en la reparación de la hernia inguinal.
A menudo el seguimiento es a corto plazo y los ciru-
Cuadro 31--1. Principales complicaciones
janos pierden el contacto con muchos de los pacientes,
intraoperatorias de acuerdo con la técnica1
razón por la cual éstos no pueden ser incluidos en estu-
dios a largo plazo —mínimo cinco años— en busca de Complicación Cirugía Reparación Cirugía
abierta con malla por laparos-
recurrencias.
acceso anterior cópica
En este capítulo se analiza esta morbilidad con base
en la experiencia de más de 4 000 plastias inguinales Hemorragia(s) 0.5% 1%
llevadas a cabo por los autores de este capítulo y su Daño nervioso 0.5%
equipo. Daño a la vejiga 1%

265
266 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
ralmente no son profusas y dependerán más del tiempo
quirúrgico o del tipo de plastia.
La hemorragia abundante durante el acto quirúrgico
puede derivarse de una lesión de vasos de diferente cali-
bre localizados dentro del área de reparación quirúrgica
al disecar o colocar suturas profundas sin tener una ade-
cuada visibilidad de las estructuras anatómicas.2
A su paso por el anillo femoral los vasos iliacos exter-
nos se transforman en vasos femorales,4 y su lesión pue-
de ocurrir durante las disecciones complejas, especial-
mente en los casos de hernia recurrente o cuando se hace
el anclaje de suturas o grapas muy laterales al ligamento
pectíneo o de Cooper.3
Los vasos obturadores se sitúan en el canal subpúbi-
co, donde se desprende la rama púbica, que se desliza
sobre la cresta pectínea para alcanzar los vasos epigás-
tricos inferiores, con los que se anastomosa (corona
mortis).4 La lesión de la arteria obturatriz o de su rama
púbica se origina durante la disección de la fascia trans-
versalis y del tracto iliopúbico.
Los vasos epigástricos son mediales al anillo ingui-
nal profundo y pueden ser lesionados al seccionar el li-
gamento interfoveolar (borde medial del anillo inguinal
profundo) y la fascia transversalis sobre el tracto iliopú-
bico.
La sección de estos vasos obliga a su ligadura, que
puede dificultarse debido al trayecto corto y a su proxi-
midad a los vasos iliacos externos.
Puede presentarse sangrado de baja intensidad du-
rante la disección del saco herniario al liberarlo del cre-
máster debido a una lesión de la arteria cremastérica,
rama de la epigástrica inferior. Dicho sangrado puede
ser controlado por compresión o cauterización.
La lesión inadvertida de los vasos testiculares duran-
te la colocación de puntos para reducir el anillo inguinal
profundo, o en el espesor del cordón espermático duran-
te la disección del saco herniario, no siempre provoca
necrosis testicular, debido a la circulación colateral del
testículo derivada de las arterias deferencial y cremaste-
riana, inmersas en el mismo cordón espermático, ade-
más de los vasos pudendos externos colaterales de la
arteria femoral y pudendos internos, rama de la hipogás-
trica, fuentes secundarias de la circulación del testículo.
Cuando se aprecie que la vascularización del testícu-
lo se afectó debe optarse por la orquiectomía para evitar
una necrosis testicular en el posquirúrgico inmediato.
El daño de los vasos testiculares es más probable en
una disección de hernia recurrente con acceso anterior,
lo que desencadena una orquitis que conlleva a necrosis
o a atrofia testicular en 60% de los casos. El abordaje
posterior, de preferencia por vía laparoscópica, será el
acceso recomendado para las hernias recurrentes.
(Capítulo 31)
La trombosis del abundante plexo venoso pampini-
forme causada también por la disección de grandes sa-
cos herniarios o por estenosis de anillo inguinal superfi-
cial o profundo durante la plastia puede desencadenar
una orquitis, la cual inicialmente es inflamatoria y sub-
secuentemente termina en atrofia testicular.
Toda maniobra para controlar el sangrado se debe lle-
var a cabo bajo visión directa, sin recurrir al pinzamien-
to a ciegas, para evitar problemas posteriores.
Lesiones nerviosas
Casi todos los pacientes presentan entumecimiento y
parestesias a nivel inguinal después de una plastia ingui-
nal, pero la mayoría de las veces se reducen a una peque-
ña área triangular inferior e interna según la incisión.
Por suerte, estas manifestaciones son de carácter tempo-
ral y la mayoría de las veces desaparecen en pocas sema-
nas.
La sensibilidad del área genital depende de los ner-
vios iliohipogástrico e ilioinguinal derivados del primer
nervio raquídeo lumbar. Estos nervios son muy vulnera-
bles durante la apertura de la aponeurosis del oblicuo
externo, y no es raro que se lesionen y se afecte la sensi-
bilidad del pubis, de la raíz del pene y de la parte antero-
lateral del escroto.
La rama genital del nervio genitofemoral es la única
rama motora del canal inguinal, y es responsable del re-
flejo cremastérico, por lo que, al ser lesionada durante
la disección del cremáster, puede ocasionar descenso
testicular por abolición del reflejo cremastérico, así
como disminución de la sensibilidad de la cara anterola-
teral del escroto, o del labio mayor en las mujeres.
El daño nervioso puede ocasionarse al aplicar coagu-
lación, al instalar una ligadura durante la sutura parietal
o al fijar la malla.
Las complicaciones que afectan a los nervios son un
poco más frecuentes cuando se ejecutan técnicas tradi-
cionales que cuando se llevan a cabo técnicas libres de
tensión con aplicación de malla: 4.4 vs. 1.4%.4
Las lesiones de los plexos nerviosos originan com-
plicaciones entre 0.4 y 3.4% de las hernias reparadas por
vía laparoscópica: TEP y TAPP.5
Para disminuir al mínimo las posibilidades de una le-
sión nerviosa se recomienda efectuar una buena disec-
ción, localizar los nervios, aplicar grapas sólo en zonas
de seguridad y, de ser posible, usar pegamentos para re-
emplazar las grapas (figura 31--1). Utilizar mallas au-
toadheribles, que evitan el uso de cualquier material de
fijación, permite menos repercusión en la lesión de es-
tructuras nerviosas.
 Complicaciones posoperatorias de la hernioplastia inguinal abierta
Figura 31--1. Grapa tipo tacker colocada por laparoscopia
con atrapamiento del nervio ilioinguinal hasta la pared ante-
rior.
Es preferible preservar todos los nervios, pero en
caso de no poder evitar su sección es conveniente ligar-
los e incluirlos en la masa muscular, para evitar el dolor
posoperatorio y la formación de neuromas.6
Un nervio atrapado en una sutura puede causar dolor
agudo persistente. En caso de dolor agudo debido a
daño nervioso se debe reoperar de inmediato para remo-
ver la sutura y la grapa responsable de los nervios afec-
tados, para brindarle un alivio inmediato al paciente.8
En caso de déficit motor el cirujano deberá reoperar
para liberar el nervio y efectuar neurorrafia si fuera ne-
cesario. La ligadura del nervio femoral, situado en sen-
tido lateral a la cintilla iliopectínea y por fuera del anillo
femoral, afectará la función de flexión del muslo y ex-
tensión de la pierna y, en consecuencia, la marcha.7
Lesiones del conducto deferente
La lesión del cordón espermático es excepcional y rara,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
pero puede ocurrir al cerrar el anillo inguinal profundo,
lo cual desvasculariza en gran medida el testículo, por
lo que se opta por una orquiectomía para evitar una ne-
crosis testicular.
La lesión del conducto deferente es más frecuente
durante la disección del cordón espermático en el caso
de hernias recurrentes con acceso anterior. La sección
del conducto obliga a su reparación, sobre todo en los
pacientes adultos jóvenes, a pesar de la integridad del
contralateral.3 La reconstrucción mediante microciru-
gía con sutura de polipropileno muy fina y un tutor in-
traluminal facilita hasta 90% la reconstrucción y la
repermeabilidad. Los mejores resultados de permeabi-
267
Figura 31--2. Lesión por sección completa del deferente
durante una hernioplastia “de rutina”.
lidad se logran con la utilización de lupas y microscopio
al repararlo. El daño en uno de los conductos puede re-
ducir la fertilidad debido a problemas mecánicos y cam-
bios inmunitarios (generación de anticuerpos contra es-
permatozoides). Hasta 7% de los adultos que presentan
azoospermia u oligospermia sin atrofia testicular fueron
sometidos a cirugía inguinal durante la infancia (figura
31--2).10
El trauma del conducto por pinzamiento o por un
exceso de manipulación genera fibrosis con la conse-
cuente obstrucción de su luz. El simple acodamiento del
cordón dificulta el tránsito del esperma y provoca dise-
yaculación por distensión brusca del deferente antes de
la eyaculación o durante ella.15
Lesiones de las vísceras
Durante la reparación de una hernia es posible que se
presente una lesión en la vejiga, las asas de intestino del-
gado o el colon. El reconocimiento de estas lesiones y
su adecuada reparación durante el mismo acto quirúr-
gico evitan complicaciones graves.
La vejiga o un divertículo en ella pueden formar parte
de la pared de una hernia inguinal directa y sufrir daño
durante la disección o ligadura de grandes sacos hernia-
rios, que de pasar inadvertida durante el acto quirúrgico
producirá una fuga urinaria intraabdominal o inguinal
con la formación de un urinoma o una fístula urinaria.
Lo anterior puede evitarse si antes de la cirugía se va-
cía la vejiga mediante una sonda urinaria o pidiendo al
paciente que orine antes de pasarlo a la sala de opera-
ción, además de efectuar la inversión del saco herniario
268 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 31)

Cuadro 31--2. Complicaciones posoperatorias (de 0 a 8 semanas) de acuerdo con la técnica1,13

Complicaciones Acceso convencional Acceso anterior con prótesis Laparoscopia
Hematoma 15.0 15.0 9.5
Hidrocele y seroma 0.5 4.5 6.0
Retención urinaria 1.5 0.5 2.0
Infección urinaria 0.5 0.5 0.2 a 0.6
Infección de la herida 3.0 0.5 0.0
Infección profunda 0.5 -- --
Dolor -- 0.5 5.0
Edema mayor 0.5 -- 2.0
Hematuria -- -- 0.5
Alergias -- -- 0.5
Fiebre posoperatoria -- 0.5 0.5
Fístula crónica -- 0.5 --
Flebitis -- 0.5 --
(--) Frecuencia menor de 0.5%.

en vez de su ligadura alta y extirpación. La vejiga tam-
bién puede sufrir lesiones durante la disección retro-
muscular en los procedimientos abiertos (Stoppa) y en
las disecciones laparoscópicas.1,11
El tratamiento de una lesión vesical consiste en el
cierre de la lesión con sutura sintética absorbible en dos
planos, combinada con un drenaje urinario con catéter
uretral durante cinco a ocho días.
Las lesiones intestinales se relacionan con la disec-
ción de segmentos de intestino delgado y colon localiza-
dos en el saco herniario, por lo general en las grandes
hernias indirectas por deslizamiento. Las estructuras
con mayor riesgo son el colon sigmoides, en el lado iz-
quierdo, y el intestino delgado, en el lado derecho. Para
prevenir estas lesiones el tracto digestivo debe ser intro-
ducido junto con el saco peritoneal sin disecar la adhe-
sión visceral. La causa de la lesión se relaciona más con
la técnica quirúrgica que con la patología en sí.12
Una lesión intestinal que no es identificada durante
el transoperatorio puede causar peritonitis posoperato-
ria y la tasa de mortalidad podría ser de 50%. La detec-
ción de la lesión intestinal exige una inmediata repara-
ción, incluso con una conversión a laparotomía en caso
necesario.
La lesión del intestino delgado se repara con una su-
tura en dos planos, mientras que la del colon requiere
también una colostomía proximal de protección. Colo-
car una prótesis durante estas complicaciones depende-
rá del tipo de malla con que se cuente en ese momento,
el grado de lesión y de contaminación.
Es raro encontrar un apéndice cecal normal en un
saco herniario; sin embargo, en caso de que exista debe-
rá efectuarse la apendicectomía.

Cuadro 31--3. Complicaciones posoperatorias

(después de 1 año) de acuerdo con la técnica1,14
Complicaciones Acceso Acceso Laparos-
COMPLICACIONES POSOPERATORIAS
conven- anterior copia
cional con próte-
sis
Dolor 10.0% 1.0% 2.5% Las complicaciones posoperatorias no son específicas
Hidrocele y 2.8% -- 0.5 a 4.9% de una técnica y pueden presentarse en forma temprana
seroma en las primeras semanas, lo cual las distingue de las tar-
Punción con el -- 0.5% 0.5% días, que ocurren alrededor de un año después de la ciru-
trocar gía (cuadros 31--2 y 31--3).
Infección superfi- -- 0.5% 0.5%
cial
Cicatrización -- -- 0.5%
retardada Hematomas y equimosis
Embolia pulmo- 0.5% -- --
nar
Los hematomas o manchas equimóticas en la ingle o en
(--) Frecuencia menor de 0.5%. el escroto se presentan después de amplias disecciones
 Complicaciones posoperatorias de la hernioplastia inguinal abierta 269

Figura 31--3. Equimosis posoperatoria donde se aprecia

una gran zona de coloración roja violácea.
A

sobre hernias voluminosas, a pesar de haber hecho una

hemostasia minuciosa; asimismo, se relacionan con la
administración de anticoagulantes (AspirinaR, cuma-
rina, etc.) antes de la cirugía, el empleo de adrenalina
durante la anestesia local (por su efecto vasoconstrictor
durante la cirugía que hace minimizar el sangrado du-
rante la disección) y el uso exagerado de electrocoagu-
lación en los vasos sangrantes que requieren ligadura.
La extravasación sanguínea se manifiesta por una co-
loración púrpura oscura en la ingle con disección hacia
el escroto. Esta mancha equimótica con hematomas pe-
queños o sin ellos provoca inquietud en el paciente por
el aumento de volumen y los cambios de coloración en
la piel.
Estas condiciones no alteran el proceso de cicatriza- B
ción y desaparecen sin secuelas en el transcurso de unas
semanas (figura 31--3). Figura 31--4. A. Paciente con aumento de volumen en la he-
rida quirúrgica por presencia de hematoma posoperatorio.
El uso de enzimas fibrinolíticas acorta el tiempo de B. Ultrasonido del paciente anterior donde se comprueba la
resolución. Los hematomas de gran tamaño o encapsu- presencia y las características de la colección.
lados pueden provocar alteraciones funcionales y recu-
rrencias tempranas, por lo que una vez diagnosticados
debe instalarse un drenaje a través de punción subcutá-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

nea o mediante cirugía local.11 Hidrocele y seromas

La punción evacuadora en hematomas gigantes re-
presenta un riesgo de infección que altera el proceso de
cicatrización y expone al paciente a una recurrencia
temprana, por lo que se prefiere la cirugía evacuadora
en condiciones de asepsia más un esquema profiláctico
de antimicrobianos.16
De acuerdo con Stoppa, no existen diferencias signi-
ficativas en la formación de hematomas con las técnicas
convencionales de hernioplastia, cuyos reportes son los
siguientes: Bassini 2.2%, McVay 2.8%, prótesis por vía
inguinal 4% y prótesis por vía preperitoneal 3.2% (figu-
ra 31--4).
El hidrocele ocurre sobre todo en la plastia de grandes
hernias indirectas en las que se deja la parte distal del
saco herniario dentro del escroto, pero es más frecuente
en los abordajes laparoscópicos (4.9 vs. 2.8% en cirugía
abierta).13
Los hidroceles son consecuencia de la absorción dis-
minuida de líquidos por la túnica vaginal y no el resulta-
do de la producción aumentada de los mismos o de obs-
trucción linfática. Implican un problema funcional y
estético, por lo que el paciente acude tempranamente al
médico con la idea de que la hernia puede recurrir. Su
270 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 31--5. Paciente con hidrocele agudo poshernioplas-
tia de un mes de evolución en la que se dejó el saco distal
in situ.
manejo es conservador, esperando que ceda en forma
espontánea en dos a tres meses, y de persistir, este pro-
blema se resuelve mediante una o dos punciones; rara
vez tiene que resecarse el saco herniario remanente (fi-
guras 31--5 y 31--6).
En relación con los seromas, su presentación está ín-
timamente relacionada con la extensión y la calidad de
Figura 31--6. Ultrasonido del paciente de la figura 31--5 que
confirma la presencia de líquido seroso en el escroto con al-
gunos tabicamientos y sin la presencia de asas intestinales.
(Capítulo 31)
la disección quirúrgica. La gran mayoría no tienen re-
percusión clínica y no hay necesidad de abordarlos por
cirugía o punción. En caso de formarse un seroma quís-
tico se deberá optar por su resección.
Infección posoperatoria
Igual que ocurre en todas las intervenciones quirúrgi-
cas, la infección posoperatoria en las hernioplastias es
posible. El tiempo quirúrgico es un factor significativo
según los estudios de Simchen en 1990, que reportan
una tasa de 2.7% en intervenciones con una duración de
30 min y una tasa de 9.9% en las que tienen una duración
de 90 min. El estado nutricional del paciente, las enfer-
medades concomitantes y el tipo y manejo de la malla
en hernias estranguladas o incarceradas son otros facto-
res que predisponen a infección posoperatoria. Las
complicaciones infecciosas también se presentan en ca-
sos abordados por cirugía laparoscópica, e incluyen in-
fección protésica y periostitis como resultado del engra-
pado o la colocación de puntos en el periostio.17
De acuerdo con las series de casos reportados en her-
nioplastias protésicas, el riesgo de infección oscila entre
0 y 6%.
El diagnóstico de una infección protésica se mani-
fiesta con un aumento de volumen por edema inflama-
torio, calor, rubor y dolor prolongado atípico.
Puede ocurrir drenaje espontáneo de material puru-
lento, y las pruebas de laboratorio pueden reportar leu-
cocitosis y la velocidad de sedimentación globular y la
proteína C reactiva elevadas. El estudio ecosonográfico
puede confirmar el diagnóstico por la presencia de co-
lecciones alrededor de la malla.
La presencia de infección predispone al paciente a
una recurrencia o a un drenaje crónico de material sero-
purulento a través de la herida (figura 31--7).
La infección superficial puede ser tratada con medi-
das locales y desbridación más el empleo de antimicro-
bianos sistémicos en caso de procesos sépticos profun-
dos.
Orquitis isquémica
La orquitis isquémica ocurre en 1 a 10% de los casos:20
es el resultado de la desvascularización testicular duran-
te la disección del saco herniario o bien de la congestión
venosa del testículo, seguida de una trombosis venosa
en el plexo pampiniforme del cordón espermático. Se
manifiesta entre 24 y 72 h posteriores a la cirugía con
aumento de volumen, aumento de la sensibilidad y fie-
 Complicaciones posoperatorias de la hernioplastia inguinal abierta
A tura o con la malla, y de la misma forma evitando el cie-
B ción de la malla. Lo anterior ocasiona una angulación en
Figura 31--7. A. Paciente con infección profunda en la re-
gión inguinal. B. Paciente con recidiva de hernia inguinal se-
cundaria a un absceso profundo posoperatorio.
bre. La intensidad del cuadro clínico y su duración son
variables, y pueden conducir a una recuperación total o
a una atrofia testicular. La mejor forma de prevenir esta
complicación consiste en evitar la movilización del cor-
dón espermático distal a la espina púbica y la extracción
del testículo de la bolsa escrotal (hernias inguinoescro-
tales), con el fin de preservar la circulación colateral de-
rivada de las arterias vesicales, prostáticas y pudendas
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
encargadas de revascularizar el testículo.
Atrofia testicular
La atrofia testicular se presenta con una frecuencia de
0.46% en hernias recurrentes y de 0.03% en hernioplas-
tias primarias.21 El testículo se vuelve duro y disminuye
hasta un tercio de su tamaño original. A veces dicho pro-
ceso involucra un acortamiento del cordón espermático,
lo cual genera una malposición testicular. El tratamien-
to con analgésicos y antipiréticos puede ser suficiente,
271
pero el proceso podría evolucionar a una atrofia indolo-
ra, aunque en caso de necrosis el dolor es intenso y el
testículo debe ser removido.
Tumefacción testicular
La tumefacción testicular ocurre cuando se cierra dema-
siado el orificio inguinal profundo sobre el cordón es-
permático, lo cual dificulta el retorno venoso y linfático.
El edema cede con la aparición de vías colaterales de
drenaje venoso y linfático. Se evita calibrando adecua-
damente el ajuste del anillo profundo, ya sea con la su-
rre forzado del anillo superficial. Para su manejo se
recomienda el uso temporal de un suspensorio.
Diseyaculación
Fue descrita por primera vez por Bendavid en 1995;
ocurre con una frecuencia de 1 a 2%. La diseyaculación
puede presentarse después de una disección amplia del
conducto deferente al liberar los grandes sacos hernia-
rios o por la fibrosis que se genera en los puntos de fija-
el trayecto del conducto deferente provocando zonas
que dificultan el flujo seminal. La estasis y el reflujo
causan un dolor urente intenso que acompaña o sigue a
la eyaculación.
No hay tratamiento específico para mejorar la tortuo-
sidad o la angulación del conducto deferente y aliviar el
dolor.15
Obstrucción intestinal posoperatoria
Es el resultado de la protrusión de un asa intestinal por
un defecto peritoneal; constituye la complicación clási-
ca de la plastia inguinal en 1 de cada 1 000 cirugías con-
vencionales, según las estadísticas, por lo que no se rela-
ciona con ningún abordaje específico. Su presencia
debe sospecharse en caso de dolor espasmódico y vómi-
to posoperatorio intenso.16
El asa intestinal puede ser atrapada o suturada duran-
te el cierre del saco herniario, y también es posible la
formación de una hernia deslizante por una dehiscencia
de la plastia en una técnica deficiente.
Ante cualquier manifestación clínica de obstrucción
intestinal se debe valorar la reintervención una vez des-
cartado el íleo funcional, con el fin de liberar el asa y re-
construir la plastia.
272 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Dolor en el posoperatorio
Es poco frecuente que el dolor persista después de la
etapa de recuperación normal, pero cuando se presenta
motiva una gran alarma en el paciente, que lo relaciona
con una posible recurrencia. En general el dolor desapa-
rece sin tratamiento médico.
La etiología del dolor posterior a la plastia herniaria
está relacionada principalmente con la tensión muscu-
loaponeurótica abdominal (técnica de McVay y Shoul-
dice), ligadura del saco herniario,24 atrapamiento de un
nervio, formación de neuromas, periostitis de la espina
púbica y tendinitis del músculo pectíneo o del aductor
largo. Se reportan estudios en los que pacientes con pre-
sencia de dolor inguinal preoperatorio tendrán más inci-
dencia de dolor posquirúrgico.
Es difícil determinar si la plastia herniaria causa el
dolor, sobre todo cuando éste se presenta en forma tar-
día. La presentación del dolor durante la actividad física
indica que la distensión muscular puede ser la causa más
probable. El dolor debe desaparecer al suspender tem-
poralmente la actividad física. La persistencia del dolor
intenso e incapacitante durante meses o años derivado
de la tendinitis del músculo pectíneo o del aductor largo,
o bien de una periostitis a nivel del tubérculo púbico,
obliga a tomar otras medidas, como la aplicación de
anestésico local y esteroides en el sitio de mayor dolor.
El dolor agudo de origen nervioso puede requerir una
reintervención para retirar la sutura o la grapa que lo le-
siona y efectuar una neurectomía. El paciente debe co-
nocer y asumir la presentación de secuelas, como la di-
sestesia y la hipoestesia posoperatoria.
COMPLICACIONES GENERALES
Las complicaciones relacionadas con la hernioplastia
son las mismas que se presentan en otros procedimien-
tos de la misma complejidad. La hernioplastia tiene una
morbilidad de 6.3%.7 Se han observado complicaciones
pulmonares (atelectasia), tromboflebitis, tromboembo-
lia pulmonar, infarto masivo del miocardio31 y embolis-
mo arterial.21
Retención urinaria
Se manifiesta como la falta de micción entre las prime-
ras 6 y 8 h posteriores a la cirugía. Es más frecuente en
(Capítulo 31)
los pacientes seniles con problemas prostáticos y en los
que se sometieron a anestesia raquídea, medicamentos
con acción atropínica o analgesia excesiva. En los pa-
cientes jóvenes se presenta como un espasmo reflejo del
trígono vesical asociado con el dolor de la herida, o con
el llenado importante de la vejiga en el transcurso de la
cirugía al no habérsele indicado al paciente que orinara
antes de ésta.
Ante la falta de respuesta a las medidas generales,
como la bipedestación, se debe recurrir al sondeo vesi-
cal durante 24 h.23
Complicaciones respiratorias
Los pacientes seniles con patologías pulmonares res-
trictivas están más expuestos a estas complicaciones,
así como los pacientes con hernias grandes, que al rein-
troducirlas en la cavidad abdominal limitan la movili-
dad diafragmática, con la consecuente repercusión en la
mecánica respiratoria. Debe estudiarse a todo paciente
que presente estas características, para prevenir las
complicaciones respiratorias durante el posoperatorio.
Tromboembolismo
Las complicaciones por tromboembolismo reportan un
porcentaje de mortalidad que oscila entre 0.5 y 1%. Lo
anterior obliga a utilizar profilácticamente la heparina
en todo paciente con factores de riesgo para esta patolo-
gía. El tromboembolismo puede tener su origen en la
trombosis de la vena femoral generada por compresión
de la malla en el ligamento pectíneo.
Mortalidad
La mortalidad relacionada con la hernioplastia es muy
baja. Un estudio multicéntrico con 4 005 pacientes re-
portó una mortalidad de 0%,4 mientras que en una serie
en un periodo de 23 años para hernias no complicadas,
llevada a cabo por la Clínica Shouldice, la mortalidad
fue de 0.19%, aunque se eleva a 7% en los grupos que
involucran cirugías de emergencia para hernias incarce-
radas y estranguladas.7
Se aduce que la mortalidad es consecuencia del retra-
so en el tratamiento de las hernias incarceradas o estran-
guladas, por retraso en el acto quirúrgico, así como al no
explorar adecuadamente al paciente y pasar por alto una
hernia como causa del abdomen agudo (no se exploran
las ingles en 32% de los pacientes), lo que incrementa
 Complicaciones posoperatorias de la hernioplastia inguinal abierta
en 20 veces la mortalidad en comparación con los pa-
cientes a quienes se les efectuó una exploración adecua-
da y no se retrasó su cirugía.
Recuperación
El análisis del tiempo necesario para retomar las activi-
dades personales y laborales tras una hernioplastia debe
tomar en cuenta la evolución posoperatoria y el nivel so-
cioeconómico y cultural del país donde se lleve a cabo
el estudio. Es por ello que los resultados de los diferen-
tes estudios no son comparables.
Un estudio en Francia mostró que más de 10% de los
pacientes se negaban a dejar el hospital antes del segun-
do día de estancia intrahospitalaria y que después de la
operación 20% de los pacientes prolongaron su estancia
por razones personales y no médicas.32
No obstante, en los países occidentales la cirugía am-
bulatoria se encuentra en auge, y hay reportes que indi-
can un periodo de 14 días en promedio para que el pa-
ciente se reintegre a sus actividades laborales.
Recurrencia
La recurrencia tras una hernioplastia se debe a múltiples
factores. La recidiva es la complicación más frecuente
en la hernioplastia inguinal, aunque la evaluación de la
tasa de recurrencia depende de la calidad del seguimien-
to posoperatorio y hasta 50% de los pacientes no se dan
cuenta de una recurrencia. Es importante considerar el
hecho de que ningún cirujano puede tener resultados
perfectos y siempre habrá una recidiva, sin importar el
método empleado.
Los pacientes con hernia bilateral sometidos a plastia
con tensión tienen más posibilidades de presentar recu-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
rrencias, sobre todo si se operan ambas en un mismo
tiempo quirúrgico.
No ocurre lo mismo con las hernias operadas con téc-
nicas sin tensión, las cuales sí se recomienda operar en
forma bilateral.
Las hernias directas reaparecen con más frecuencia
que las indirectas, y existe la posibilidad de que una her-
nia catalogada como recurrente sea en realidad una her-
nia que antes pasó inadvertida.
La evaluación de la tasa de recurrencia depende de la
calidad del seguimiento posoperatorio, tomando en
cuenta la inexactitud de los estudios telefónicos y de los
periodos de tiempo reportados (entre 5 y 10 años).24
273
Cuadro 31--4. Tasa de recurrencia observada
en cirugía abierta sin colocación de malla4,33,39
Bassini 8.6 a 9.6%
McVay 8.8 a 11.5%
Shouldice 2.7 a 6.6%
Inespecíficas 2.9 a 4.4%
Tasa de recurrencia observada en
cirugía abierta sin colocación de malla
La interpretación de los estudios es difícil por la falta de
criterios para comparar una técnica con todos los tipos
de cirugía abierta. En este caso, la tasa de recurrencia de
la cirugía abierta es mayor que la del abordaje laparos-
cópico,13 y la mayoría de los estudios controlados repor-
tan menos recurrencias con la técnica de Shouldice
(cuadro 31--4).29,33,39
Tasa de recurrencias en técnicas libres
de tensión con colocación de malla
Hay muchos estudios que incluyen un número impor-
tante de pacientes. Uno de ellos consiste en el análisis
del uso del cono de malla con 2% de tasa de recurrencia
en la primera cirugía y 9% de recurrencia en caso de reo-
peración.26,27 La técnica de Lichtenstein35 parece tener
menor tasa de complicaciones que las técnicas con ten-
sión (5 vs. 15%),40 además de una tasa de recurrencia
similar a la reportada con la técnica Shouldice (< 1%).29
No hay estudios controlados en la literatura médica
que comparen estas técnicas con los métodos que cons-
tituyen la regla de oro. Existen algunos estudios que re-
portan las ventajas de estas técnicas.41 Dos estudios
compararon la técnica de Stoppa con las técnicas lapa-
roscópicas, y demostraron que estas últimas disminu-
yen el dolor, la estancia intrahospitalaria y el tiempo de
recuperación, aunque incrementan en gran medida las
complicaciones.
Cuadro 31--5. Tasa de recurrencia
en técnicas libres de tensión con
colocación de malla4,26,27,35
Estudios %
Stoppa 1.00
Rives 10.00
Lichtenstein 0.1 a 0.6
Plug 2.00
Inespecíficas 1.38
274 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Resultados basados en el tipo de hernia
La variabilidad en la tasa de recurrencia relacionada con
el tipo de hernia demuestra la dificultad para homoge-
neizar los resultados de acuerdo con los pacientes y la
técnica. Entre 7 y 25%33,34 de las hernioplastias corres-
ponden al tratamiento de hernias recurrentes. Es impo-
sible evaluar el tipo de hernia más recurrente. El trata-
miento quirúrgico de la hernia recurrente constituye,
per se, un factor de recurrencia,44 y los cirujanos deben
estar familiarizados con todas las técnicas, para poder
REFERENCIAS
1. Johansson B, Hallerback B, Glise H, Anestesen B, Smod-
berg S et al.: Laparoscopic mesh versus open preperitoneal
mesh versus conventional technique for inguinal hernia re-
pair: a randomized multicenter trial (Hernia Repair Study).
Ann Surg 1999;23:225--231.
2. Goodwin JS, Traverso JW: A prospective cost and outcome
comparison of inguinal hernia repairs. Laparoscopic transab-
dominal preperitoneal versus open tension--free preperito-
neal. Surg Endosc 1995;222:719--727.
3. Wantz GE: Complicaciones de las reparaciones de las her-
nias inguinales. Clín Quirúrg Norteam 1984:271--289.
4. Latarjet M, Ruiz Lear A: Anatomía humana. 4ª ed. 2005:
1307--1329.
5. Collaboration EH: Laparoscopic compared with open me-
thods of groin open repair: systematic review of randomized
controlled trials. Br J Surg 2000;87:860--867.
6. Rosenberger RJ, Loeweneck H, Meyer G: The cutaneous
nerves encountered during laparoscopic repair of inguinal
hernia: new anatomical finding for the surgeon. Surg Endosc
2000;14:731--735.
7. Stoppa R: Complications de la chirurgie herniaire. J Chir
1997;134:158--168.
8. Amid PK: Causes, prevention, and surgical treatment of
postherniorrhaphy neuropathic inguinodynia: triple neurec-
tomy with proximal end implantation. Hernia 2004;8:343--
349.
9. Masaad AA, Fiorillo MA, Hallak A, Ferzli GS: Endos-
copic extraperitoneal herniorrhaphy in 316 patients. J Lapa-
roendosc Surg 1996;6:13--16.
10. Friberg J, Fritjofsson A: Inguinal herniorrhaphy and sperm
agglutinating antibodies in infertile men. Arch Androl 1979;
2:317--322.
11. Hernández RT, Schardey HM, Rau HG, Schildberg FW,
Meyer G: The femoral hernia: an ideal approach for the
transabdominal preperitoneal technique (TAPP). Surg En-
dosc 2000;14:736--740.
12. Gillion JF, Elhadad A, Balique JG, Begin GF, Fourtanier
G: Résultats de deux ans des hernioplasties coelloscopiques
par patch intraperitoneal de ePTFE. Étude prospective multi-
centrique de 184 cas. Ann Chir 1996;50:799--802.
13. Liem MS, Boelhouwer RU, Weidema WF, Clevers GJ et
al.: The learning curve for totally extraperitoneal laparos-
(Capítulo 31)
Cuadro 31--6. Tasa de recurrencia
en técnicas laparoscópicas25,45,48
Estudios %
IPOM 6.0%
TAPP 2.0%
TEP 2.6%
seleccionar la más indicada para cada paciente y atender
lo relativo a la curva de aprendizaje y los costos (cua-
dros 31--5 y 31--6).42,43
copic inguinal hernia repair. Am Surg 1996;171:281--285.
14. Cunningham J, Temple WJ, Mitchell P, Nixon JA, Pres-
law RM et al., Cooperative Hernia Study: Pain in the post-
repair patient. Ann Surg 1996;224:598--602.
15. LeBlanc KA: Laparoscopic incisional and ventral hernia re-
pair. Complications--how to avoid and handle. Hernia 2004;
8:323--331.
16. Leibl BJ, Daubler P, Schmedt CG, Kraft K, Bittner R:
Long--term results of a randomized clinical trial between la-
paroscopic hernioplasty and Shouldice repair. Br J Surg
2000;87:780--783.
17. Tetik C, Arregui ME, Dulucq JL et al.: Complications and
recurrences associated with laparoscopic repair of groin her-
nias. A multi--institutional retrospective analysis. Surg En-
dosc 1994;8:1316--1322 (discusión 1322--1323).
18. Begin GF: Traitement laparoscopique des hernies de l’aine
par voie extraperitoneale. Technique et résultats à propos de
864 hernies. Ann Chir 1996;50:782--789.
19. Johanet H, Cossa JP, Benhamon G: Cure d’hernie de l’aine
par laparoscopie. Résultats à quatre ans de la voie transpre-
peritoneale. Ann Chir 1996;50:790--794.
20. Schumpelick V, Treutner KH, Arlt G: Inguinal hernia re-
pair in adults. Lancet 1994;344:375--379.
21. Tschudt J, Wagner M, Klaiber C, Brugger J et al.: Con-
trolled multicenter trial of laparoscopic transabdominal pre--
peritoneal hernioplasty vs. Shouldice herniorrhaphy. Early
results. Surg Endosc 1996;10:845--847.
22. Read RC: Inguinal herniation in the adult, defect or disease:
a surgeon’s odyssey. Hernia 2004;8:296--299.
23. Baroody M, Bansal V, Maish G: The open preperitoneal
approach to recurrent inguinal hernias in high--risk patients.
Hernia 2004;8:373--375.
24. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK: The tension--free
hernioplasty. Am J Surg 1989;157:188--193.
25. Schrenk P, Woisetschlager R, Rieger R, Wayand W: Pro-
spective randomized trial comparing postoperative pain and
return to physical activity after transabdominal preperitoneal
total preperitoneal of Shouldice technique for inguinal hernia
repair. Br J Surg 1996;83:1563--1566.
26. Rutkow IM, Robbins AW: “Tension--free” inguinal her-
niorrhaphy: a preliminary report on the “mesh plug” tech-
nique. Surgery 1993;114:3--8.
 Complicaciones posoperatorias de la hernioplastia inguinal abierta
27. Rutkow IM, Robbins AW: The mesh plug technique for re-
current groin herniorrhaphy: a nine--year experience of 407
repairs. Surgery 1998;124:844--847.
28. Kozol R, Lange PM, Kosir M, Beleski K et al.: A prospec-
tive randomized study of open vs. laparoscopic inguinal her-
nia repair. An assessment of postoperative pain. Arch Surg
1997;132:292--295.
29. Kux M, Fuchsjager N, Schemper M: Shouldice is superior
to Bassini inguinal herniorrhaphy. Am J Surg 1994;168:15--
18.
30. Liem MS, van der Graaf Y, van Steensel CJ, Boelhouwer
RU, Clevers GJ et al.: Comparison of conventional anterior
surgery and laparoscopic surgery for inguinal hernia repair.
N Engl J Med 1997;336:1544--1547.
31. Fitzgibbons RJ Jr, Camps J, Corner DA, Nguyen NX et
al.: Laparoscopic inguinal herniorrhaphy. Results of a multi-
center trial. Ann Surg 1995:221:3--13.
32. Millat B, Fingerhut A, Gignoux M, Hay JM: Factors asso-
ciated with early discharge after inguinal hernia in 500 con-
secutive unselected patients. French Associations for Surgi-
cal Research. Br J Surg 1993;80:1158--1160.
33. Hay JM, Boudet MJ, Fingerhut A, Pouchet J et al.: Shoul-
dice inguinal hernia repair in the male adult: the gold stan-
dard? A multicenter controlled trial in 1 578 patients. Ann
Surg 1995;222:719--727.
34. Amid PK, Shulman AG: Critical scrutiny of the open “ten-
sion--free” hernioplasty. Ann J Surg 1993;165:369--371.
35. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL: Open “tension--
free” repair of inguinal hernias: the Lichtenstein technique.
Eur J Surg 1996;162:447--453.
36. Payne JH Jr, Grininger BM, Izawa MI: Laparoscopic or
open inguinal herniorrhaphy? A randomized prospective
trial. Arch Surg 1994;129:973--979 (discusión 979--981).
37. Stoker DL, Spiegelhalter DJ, Singh R, Wellwood JM:
Laparoscopic versus open inguinal hernia repair: randomi-
zed prospective trial. Lancet 1994;343:1243--1245.
38. Zieren J, Zieren HU, Jacobi CA, Wenger FA, Muller JM:
Prospective randomized study comparing laparoscopic and
open tension--free inguinal hernia repair with Shouldice’s
operation. Am J Surg 1998;175:330--333.
39. Paul A, Troidl H, Williams JI, Rixen D: Randomized trial
of modified Bassini versus Shouldice inguinal repair. The
Cologne Hernia Study Group. Br J Surg 1994;81:1531--
1534.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
275
40. Friis F, Lindahl E: The tension--free hernioplasty in a ran-
domized trial. Ann J Surg 1996;172:315--319.
41. Beets GI, Go PM, Kootstra G: Long--term follow--up (12--
15 years) of a randomized controlled trial comparing Bas-
sini--Stetten, Shouldice and high ligation with narrowing of
the internal ring for primary inguinal hernia repair. J Am Coll
Surg 1997;185:352--357.
42. Champault GG, Rizk N, Catheline JM, Turner R: Ingui-
nal hernia repair: totally preperitoneal laparoscopic approach
versus Stoppa operation: randomized trial of 100 cases. Surg
Laparosc Endosc 1997;7:445--450.
43. Velazco JM, Gelman C, Vallina VL: Preperitoneal bilateral
inguinal herniorrhaphy evolution of a technique from con-
ventional to laparoscopic. Surg Endosc 1996;10:122--127.
44. Kald A, Smedh K, Anderberg B: Laparoscopic groin her-
nia repair: results of 200 consecutive herniorraphies. Br J
Surg 1995;82:618--620.
45. Wright DM, Kennedy A, Baxter JN et al.: Early outcome
after open versus extraperitoneal endoscopic tension--free
hernioplasty: a randomized clinical trial. Surgery 1996;119:
552--557.
46. Collaboration EH: Mesh compared with non--mesh meth-
ods of open groin hernia repair: systematic review of ran-
domized controlled trials. Br J Surg 2000;87:854--859.
47. Sarli I, Pietra N, Choua O, Costi R, Cattaneo G: Laparo-
scopic hernia repair: a prospective comparison of TAPP and
IPOM techniques. Surg Laparosc Endosc 1997;7:472--476.
48. Vogt DM, Curet MJ, Martin DJ, Zucker KA: Preliminary
results of a prospective randomized trial of laparoscopic on-
lay versus conventional inguinal herniorrhaphy. Am J Surg
1995;169:84--89 (discusión 89--90).
49. Nyhus IM: The recurrent groin hernia: therapeutics solu-
tions. World Surg 1989;13:541--544.
50. Nyhus IM, Klein MS, Rogers FB: Inguinal hernia. Curr
Probl Surg 1991;28:40150.
51. Leroy J: Cure des hernies de l’aine par prothèse sousperito-
neale sous coelioscopie. J Coeliochir 1994;11:36--40.
52. Ramshaw BJ, Tucker JG, Conner T, Mason EM, Lucas
GW: A comparison of the approaches to laparoscopic her-
niorrhaphy. Surg Endosc 1996;10:29--32.
53. Ferzli G, Sayad P, Hallak A, Usal H: Endoscopic extraperi-
toneal herniorrhaphy. A 5 year experience. Surg Endosc
1998;12:1311--1313.
276 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 31)

Complicaciones de la hernioplastia
inguinal por laparoscopia
Jorge Cervantes Castro, Guillermo A. Rojas
INTRODUCCIÓN
A finales de 1989 se desató en el mundo quirúrgico la
avasalladora revolución de la cirugía laparoscópica de
vesícula. El auge que alcanzó esta técnica de mínima in-
vasión pronto se extendió a otras aplicaciones terapéuti-
cas, incluidas la apendicectomía y la hernioplastia, que
hizo su aparición con el primer trabajo publicado en
1990. Durante los últimos 20 años se ha practicado la
corrección de hernia inguinal por laparoscopia en mu-
chos lugares, con numerosas publicaciones que resaltan
sus ventajas en la corrección de esta patología tan co-
mún, aunque poco se ha escrito sobre sus complicacio-
nes.
El objetivo de este capítulo es analizar las complica-
ciones que ocurren como resultado de la aplicación de
las técnicas laparoscópicas en el tratamiento de la hernia
inguinal, que constituye una de las intervenciones más
frecuentes en la práctica del cirujano general. Las com-
plicaciones analizadas se ilustran con imágenes obser-
vadas en la práctica cotidiana.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
COMPLICACIONES
Para la cirugía laparoscópica de la hernia inguinal se uti-
lizan dos técnicas: la transabdominal preperitoneal
(TAPP) y la totalmente extraperitoneal (TEP). La dife-
rencia entre ambas es que la primera utiliza el neumope-
ritoneo a través de la introducción de la aguja de Veress
277
Capítulo 32
y de gas en la cavidad abdominal, y la segunda se lleva
a cabo por vía extraperitoneal con el empleo de un balón
disector que, al crear un espacio extraperitoneal, facilita
la identificación de la pared inguinal posterior sin entrar
en la cavidad abdominal.
Las complicaciones pueden presentarse en los perio-
dos transoperatorio y posoperatorio. Entre las primeras
destacan las ocasionadas por el acceso a la cavidad ab-
dominal con la aguja de Veress o los trocares. La intro-
ducción ciega de la aguja de Veress para iniciar el neu-
moperitoneo se ha asociado con lesiones viscerales en
0.05% de los casos, con lesiones vasculares en 0.03% y
con lesiones vesicales en 0.0058% de los pacientes, por
lo que debe destacarse la importancia de seguir todas las
maniobras de seguridad que se recomiendan para intro-
ducir la aguja de Veress (figura 32--1).
Una vez instalado el neumoperitoneo se introducen
los trocares, que a su vez pueden ocasionar lesiones de
Figura 32--1. Mecanismo de introducción de la aguja de
Veress.
278 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 32--2. Mecanismo de lesión de los vasos de la pared
abdominal con los trocares.
los vasos de la pared abdominal (figura 32--2), del intes-
tino delgado, del intestino grueso, de la vejiga y de los
grandes vasos retroperitoneales, como la aorta, la vena
cava y los vasos iliacos. La frecuencia de lesiones de los
vasos epigástricos es de 0.5% y la de los vasos retroperi-
toneales es de 0.03% (figuras 32--3 a 32--5).
Los trocares han producido lesiones severas en los
grandes vasos retroperitoneales y en los vasos pélvicos,
en el llamado triángulo de la muerte (triángulo de doom)
(figura 32--6), el cual debe ser reconocido por todo ciru-
jano que lleve a cabo este tipo de cirugía.
Las lesiones vesicales han sido menos frecuentes y
muestran una tasa de 0.0058% de los casos reportados
en la literatura médica (figura 32--7). Las lesiones ner-
viosas debidas al uso de trocares o de la aguja de Veress
son aún más raras.
Figura 32--3. Mecanismo de lesión de los vasos retroperito-
neales durante una hernioplastia laparoscópica.
(Capítulo 32)
Figura 32--4. Arteria iliaca interna dañada en sus caras an-
terior y posterior por un trocar de 10 mm.
Además de las lesiones producidas por la aguja de
Veress o por los trocares, se han reportado numerosos
casos de lesiones por daño térmico como consecuencia
del uso de instrumentos que aplican corriente monopo-
lar o bipolar, aunque con este último tipo de corriente
eléctrica el daño es menor. El riesgo de estas lesiones es
grande, porque la mayoría de las veces el daño ocasio-
nado por la corriente eléctrica en la pared intestinal no
se reconoce durante el acto quirúrgico y con frecuencia
se manifiesta días más tarde con serias repercusiones,
como perforación con la consiguiente peritonitis o da-
ños por fibrosis y estenosis de estructuras (figura 32--8).
Se han presentado también lesiones nerviosas y vas-
culares debidas a la aplicación de grapas o suturas em-
pleadas para fijar las mallas en su lugar. Una complica-
Figura 32--5. Reconstrucción de la arteria iliaca dañada, con
resección de un segmento y reconstrucción con un injerto de
PTFE.
 Complicaciones de la hernioplastia inguinal por laparoscopia 279

Triángulo de la muerte

Anillo inguinal
profundo

Borde
medial Borde lateral
vasos gonadales

Arteria
iliaca

Vena
iliaca

Borde posterior Figura 32--8. Mecanismo de la lesión térmica del intestino

durante una cirugía laparoscópica.
Figura 32--6. El triángulo de la muerte, con las estructuras
vasculares más importantes de la parte interna de la pelvis.
triángulo del dolor (figura 32--10), para que el cirujano
conozca la localización de los nervios de la región y evi-
ción insólita, observada por los autores de este capítulo,
te la colocación de grapas o suturas que pudieran lesio-
fue la embolización de la arteria pulmonar por una grapa
narlos y causar dolor inguinal crónico, también conoci-
para fijar la malla en una reoperación laparoscópica de
do como inguinodinia.
hernia inguinal (figura 32--9).
Las lesiones secundarias al empleo de las mallas casi
Cuando se enseñan las técnicas de hernioplastia por
siempre se presentan durante el periodo posoperatorio
laparoscopia se hace mención de la importancia del
y, aunque son poco frecuentes, casi siempre requieren
una intervención quirúrgica para retirarlas. Se ha repor-
tado migración de la malla, erosión de la malla al intesti-
no o la vejiga (figuras 32--11 y 32--12), y casos de obs-
trucción intestinal por la malla adherida al intestino o
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 32--7. Escape de medio de contraste de la vejiga

debido a una lesión por trocar durante una cirugía de hernia Figura 32--9. Radiografía de tórax que muestra una grapa
(flecha). en la arteria pulmonar izquierda.
280 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 32)

Triángulo del dolor

Vasos circunflejos

Nervio femoral
cutáneo

Rama femoral del

nervio genitofemoral
Figura 32--12. Malla que está erosionando el colon sigmoi-
Borde superomedial
vasos gonadales Nervio femoral des.

Figura 32--10. Dibujo del triángulo del dolor.

por el intestino atrapado entre la malla y la pared abdo-
minal (figura 32--13). En relación con las complicacio-
nes tardías, las más frecuentes son, sin duda, la recu-
rrencia de la hernia y la aparición de hernias en los
orificios de los trocares (figura 32--14).
La frecuencia de las recurrencias tiene cifras varia-
bles en la literatura, pero todos los autores coinciden en
que la recurrencia es mucho mayor en la cirugía laparos-
cópica que en la tradicional.
La aparición de hernias en los orificios de los trocares
no es exclusiva de la cirugía de la hernia, sino que ha
sido reportada en todo tipo de operaciones por laparos-
copia, como resultado de obviar el cierre de los orificios
de los trocares, lo cual ha favorecido el atrapamiento de
asas de intestino en dichos orificios, con oclusión me-
diante el mecanismo de la hernia de Richter (figuras
32--15 a 32--19).
DISCUSIÓN
Sin duda, la hernioplastia inguinal por laparoscopia re-
volucionó el campo de la cirugía tradicional, que durante

Figura 32--11. Radiografía de colon que revela una fístula colovesical como resultado de erosión de la malla al sigmoides.
 Complicaciones de la hernioplastia inguinal por laparoscopia 281

Pared abdominal

Intestino
dilatado

Intestino
atrapado
entre malla
y pared
Figura 32--13. Espécimen resecado durante la reoperación
que muestra el sigmoides firmemente adherido a la malla y
a la vejiga urinaria.

Intestino
más de 120 años, desde que Bassini inició la era moder- colapsado
na de la cirugía para el tratamiento de la hernia inguinal,
se había practicado en todo el mundo con una variedad
de técnicas abiertas; sin embargo, la modificación radi-
cal del abordaje propició la aparición de complicacio- Malla utilizada para la hernioplastia
nes nunca antes vistas en la corrección quirúrgica de Figura 32--15. Obstrucción intestinal ocasionada por un asa
esta patología tan común en la práctica del cirujano ge- de intestino atrapada entre la malla y la pared abdominal.
neral.
Es un hecho que las causas de las complicaciones se
deben a que las técnicas laparoscópicas requieren una
mayor destreza y capacidad del cirujano para visualizar
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 32--14. Radiografía de abdomen; se puede observar Figura 32--16. Placa de abdomen que muestra dilatación de
la dilatación de las asas del intestino delgado y los múltiples las asas del intestino delgado con múltiples niveles hidroaé-
niveles hidroaéreos, típicos de obstrucción intestinal, cuatro reos en un paciente operado de hernia inguinal por laparos-
días después de una hernioplastia laparoscópica. copia.
282 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 32--17. Procedimiento laparoscópico con el asa del
intestino atrapada en el orificio del trocar.
y entender la anatomía de la región inguinal desde den-
tro, en lugar de hacerlo por vía anterior, como siempre
se había acostumbrado. Además de la dificultad para
entender la anatomía desde otro punto de vista, la ense-
ñanza de la técnica es difícil y se ha demostrado que para
evitar las complicaciones antes descritas se requiere una
curva de aprendizaje muy grande. En los centros de ex-
celencia los expertos han indicado que son necesarios
entre 80 y 250 casos con tutoría para convertirse en ex-
pertos y lograr resultados comparables o aún mejores
que con la cirugía tradicional.
Figura 32--18. Tomografía computarizada de abdomen con
el asa del intestino atrapada en la pared abdominal de la fosa
iliaca izquierda (flecha).
(Capítulo 32)
Figura 32--19. Mecanismo de obstrucción, tipo hernia de
Richter, al producirse herniación del asa intestinal en el orifi-
cio de un trocar de 10 mm.
Nadie discute que la cirugía de mínimo acceso ofrece
indudables ventajas para el paciente, como se ha demos-
trado en numerosos estudios de medicina basada en evi-
dencias, que incluyen la disminución de dolor posope-
ratorio, una rápida recuperación, un regreso más rápido
al trabajo y una menor dimensión de las incisiones; sin
embargo, todos los estudios de medicina basada en evi-
dencias han demostrado que con la cirugía laparoscó-
pica de la hernia inguinal hay más complicaciones vis-
cerales y vasculares que pueden poner en peligro la
vida, así como un mayor índice de recurrencias y un cos-
to mucho más elevado.
En conclusión, puede decirse que la hernioplastia por
laparoscopia ejecutada por cirujanos con una gran expe-
riencia en cirugía laparoscópica avanzada y con domi-
nio de una larga curva de aprendizaje es una buena op-
ción, especialmente en casos de hernias bilaterales o
recurrentes, pero para el cirujano general típico, que no
tiene las destrezas de la cirugía laparoscópica avanzada
ni ha dominado la pronunciada curva de aprendizaje, la
mejor opción es la cirugía tradicional en sus distintas
variedades de procedimientos, ya sea con tensión o sin
tensión. Éste es el tratamiento que debe ofrecerle el mé-
dico al paciente con hernia inguinal, ya que puede efec-
tuarla el cirujano general en cualquier quirófano, con
los instrumentos habituales, bajo anestesia regional o
local, a un costo reducido, con un bajo índice de compli-
caciones y, sobre todo, con resultados comprobados a
muy largo plazo.
 Complicaciones de la hernioplastia inguinal por laparoscopia
REFERENCIAS
1. Cervantes J: Inguinal hernia in the new millennium. World
J Surg 2004;28:343--347.
2. Arregui M, Navarre J, Davis CJ et al.: Laparoscopic ingui-
nal herniorrhaphy: techniques and controversies. Surg Clin
N Am 1993;73:513--527.
3. DeTurris SV, Cacchiore RN, Mungara A et al.: Laparos-
copic herniorraphy: beyond the learning curve. J Am Coll
Surg 2002;194:65--73.
4. Schwab JR, Beaird DA, Ramshaw BJ et al.: After 10 years
and 1 903 inguinal hernias, what is the outcome for laparos-
copic repair? Surg Endosc 2002;16:1201--1206.
5. Camps J, Nagar RF, Fitzgibbons RJ Jr: Anatomical con-
siderations for laparoscopic inguinal herniorraphy. En: Arre-
gui MR et al. (eds.): Principles of laparoscopic surgery. Nue-
va York, Springer, 1995.
6. Quinn TH et al.: Dissection of the anterior abdominal wall
and the deep inguinal region from a laparoscopic perspective.
Clin Anat 1995;8:245.
7. Tetik C, Arregui ME, Castro D: Complications and recur-
rences associated with laparoscopic repair of groin hernias:
a multi--institutional retrospective analysis. En: Arregui M,
Nagan N (eds.): Inguinal hernia: advances or controversies?
Oxford, Radcliffe, 1994:495--500.
8. Petersen TI, Qvist N, Wara P: Intestinal obstruction: a pro-
cedure--related complication of laparoscopic inguinal hernia
repair. Surg Endosc 1995;5:214--216.
9. Memon MA, Fitzgibbons RJ: Assessing risk, costs and
benefits of laparoscopic hernia repair. Annu Rev Med 1998;
49:95--109.
10. Heithold DL, Ramshaw BJ, Mason EM et al.: 500 total ex-
traperitoneal approach laparoscopic herniorrhaphies: a
single institution review. Am Surg 1997;63:299--301.
11. Fingerhut A, Millat B, Batailline N et al.: Laparoscopic
hernia repair in 2000: update of the European Association for
Endoscopic Surgery. Surg Endosc 2001;15:1061--1065.
12. Duek M, Smith G, Oshono A et al.: Prospective randomized
controlled trial of laparoscopic versus open inguinal hernia
mesh repair: five year follow--up. Br Med J 2003;326:1012--
1013.
13. Sylopoulos N, Gazelle GS, Rattner DW: A cost--utility ana-
lysis of treatment options for inguinal hernias in 1 513 000
adult patients: randomized controlled studies. Surg Endosc
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
2003;17:180--189.
14. MacFadyen BM et al.: Complications of laparoscopic her-
niorrhaphy. Surg Endosc 1993;7:149.
15. Schif I, Naftolin F: Small bowel incarceration after uncom-
plicated laparoscopy. Obstet Gynecol 1974;168(43):674--
675.
16. Isang S, Nchmand R, Karlin R: Small bowel obstruction:
a morbid complication after laparoscopic herniorrhaphy. Ann
Surg 1994;60:232--334.
17. Lodha K, Deans A, Bhattacharya P et al.: Obstructing
internal hernia complicating totally extraperitoneal inguinal
hernia repair. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 1998;7:167--
168.
18. Hendrickse CW, Evans D: Intestinal obstruction following
laparoscopic inguinal hernia repair. Br J Surg 1993;80:1432.
283
19. Huang SM, Wu CW, Lui WY: Intestinal obstruction after
laparoscopic herniorrhaphy. Surg Laparosc Endosc 1997;7:
288--290.
20. Ohta J, Yamuchi Y et al.: Laparoscopic intervention to re-
lieve small bowel obstruction following laparoscopic hernio-
rrhaphy. Surg Laparosc Endosc 1997;7:464--468.
21. Sioris T, Perhoneime V, Schroeder T: Peritoneal herniation
and intestinal obstruction: a complication of laparoscopic in-
guinal herniorrhaphy. Eur J Surg 1995;161:533--534.
22. Spier LN, Lázaro RS, Procaccino A et al.: Entrapment of
small bowel after laparoscopic herniorrhaphy. Surg Endosc
1993;7:535--536.
23. Tsang S, Normand R, Karlin R: Small bowel obstruction:
a morbid complication after laparoscopic herniorrhaphy. Am
Surg 1994;60:332--334.
24. Keidar A, Kanitkar S, Szold A: Laparoscopic repair of re-
current inguinal hernia. Surg Endosc 2002;16:1708--1712.
25. Greenburg AG: Revisiting the recurrent groin hernia. Am J
Surg 1987;154:34--40.
26. Cervantes J, Rojas G, Shuchleib S et al.: Laparoscopic vs.
open hernia repair: a comparative study of operating time,
hospitalization and total hospital costs. En: Lomanto D, Kum
CK, So JBY (eds.): Endoscopic surgery. Roma, Monduzzi,
2000:441--443.
27. McMurrick PJ, Poglase R: Early incisional hernia after use
of the 12 mm port of laparoscopic surgery. Aust N Z J Surg
1993;63:574--575.
28. Bourke JB: Small intestinal obstruction from a Richter’s
hernia at the site of insertion of a laparoscope. Br Med J 1977;
2:1393--1394.
29. Jones DB, Caller MP, Soper JN: Strangulated incisional
hernia at trocar site. Surg Lap Endosc 1996;6:152--154.
30. Rastogi V, Dy V: Simple technique for proper approximation
and closure of peritoneal and rectus sheath defects at port site
after laparoscopic surgery. J Laparoendosc Adv Surg Tech
2001;11(1):13--16.
31. Lasky D, Bembassat M, Rescala E, Cervantes F, Greenp-
sun M: Trocar de Lasky para cierre de puertos en cirugía la-
paroscópica. An Med Asoc Med Hosp ABC 1998;43:10--14.
32. Warldhaussen JH: Incisional hernia in a 5 mm trocar site
following pediatric laparoscopy. J Laparoendosc Surg 1996;
6:89--90.
33. Reissman P, Shilloni E, Gofrit O, Rivkind A, Durst A: In-
carcerated hernia in a lateral trocar site: an unusual early
postoperative complication of laparoscopic surgery. Eur J
Surg 1994;160:191--192.
34. Li P, Chung SR: Closure of trocar wounds using a suture car-
rier. Surg Laparosc Endosc 1996;6:464--471.
35. Plans WJ: Laparoscopic trocar site hernias. Laparoendosc
Surg 1993;3:367--370.
36. Wegner ME, Chung D, Crans C et al.: Small bowel obs-
truction secondary to incarcerated Richter’s hernia from la-
paroscopic hernia repair. J Laparoendosc Surg 1993;3:173--
176.
37. William MD, Flowers SS, Fenoglio ME et al.: Richter her-
nia: a rare complication of laparoscopy. Surg Laparosc En-
dosc 1995;5:419--421.
284 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
38. McDonald D, Chung D: Large bowel obstruction: a postop-
erative complication after laparoscopic bilateral inguinal her-
nia repair. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 1997;7:187--189.
39. Kadar N, Reich H, Liv CY, Manko GF, Impelson R: Inci-
sional hernias after major laparoscopic gynecologic proce-
dures. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1493--1498.
40. Azurin DJ, Go LS, Arroyo IR, Kirkland ML: Trocar site
herniation following laparoscopic cholecystectomy and the
significance of an incidental pre--existing umbilical hernia.
Am J Surg 1995;61(8):718--720.
41. Philips PA, Amaral JF: Abdominal access complications in
laparoscopic surgery. J Am Coll Surg 2001;4:525--536.
42. Brooks DC: A prospective comparison of laparoscopic and
tension--free open herniorrhaphy. Arch Surg 1994;129:361--
366.
(Capítulo 32)
43. Stoker DL, Spiegelhalter DJ, Sing R et al.: Laparoscopic
versus open inguinal hernia repair: randomized prospective
trial. Lancet 1994;343:1243--1245.
44. Rutkow IM: Laparoscopic hernia repair, the socioeconomic
tyranny of surgical technology. Arch Surg 1992;127:1271.
45. Pérez CJ: Complicaciones de hernia laparoscópica. Clin
Quir Acad Mex Cirug 2002;III:119--133.
46. Rojas G, Cervantes J: Complicaciones de hernioplastia in-
guinal por laparoscopia. En: Cervantes J, Chousleb A,
Shuchleib S (eds.): Complicaciones de cirugía laparoscópi-
ca y toracoscópica. México, Alfil, 2007.
47. Phillips PA, Amaral JF: Abdominal access complications
in laparoscopic surgery. J Am Coll Surg 2001;192:525--536.

Hernias inguinales recurrentes
o recidivantes
Juan Carlos Mayagoitia González, Héctor Armando Cisneros Muñoz
INTRODUCCIÓN
Una hernia recurre o recidiva cuando aparece una nueva
protuberancia herniaria en el mismo lugar donde ya se
operó una hernia. Existen diferentes sinónimos para de-
nominar las recidivas de acuerdo con el país o región,
tales como hernias repetidas, recurrentes, recidivantes,
reiteradas, reproducidas, secundarias o replicadas, pero
siempre se refieren al mismo problema: la reaparición
de una hernia que ya había sido operada.1,2
Existe ahora una corriente “purista” descrita por al-
gunos autores encabezados por Cisneros,2 que conside-
ra que una hernia inguinal sólo debe denominarse como
recidivante cuando aparezca en el mismo sitio anatómi-
co donde se encontraba anteriormente; es decir, si se tra-
taba de una hernia indirecta, el saco de la nueva hernia
también tiene que ser indirecto para considerarlo como
una hernia que recurre. Por el contrario, si fue una her-
nia indirecta la inicial que salió por el anillo inguinal in-
terno y ahora es una directa que protruye por el piso in-
guinal, en términos meramente semánticos no debe
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
considerarse como recidiva, sino como hernia de nueva
aparición en una zona operada. Asimismo, dichos auto-
res mencionan que en las hernias incisionales la apari-
ción de un defecto herniario en un sitio diferente de la
incisión no debería denominarse como recidiva, sino
como hernia de nueva aparición. Sin embargo, y en tér-
minos prácticos, se habla de recidiva de hernia inguinal
cuando aparece de nuevo un defecto herniario en la mis-
ma ingle operada —independientemente del tipo de
hernia original—, lo cual quiere decir que si el paciente
presentaba un defecto indirecto y ahora el saco parece
285
Capítulo 33
provenir del piso y se considera como hernia directa, re-
presenta una recidiva, pues el objetivo al hacer la pri-
mera cirugía era ocluir el defecto herniario y reforzar los
potenciales sitios de aparición de otras hernias. Tam-
bién se habla de recidiva de hernia incisional cuando
aparece un nuevo defecto a lo largo de la incisión previa
aunque no sea en el mismo sitio donde se encontraba la
hernia anterior. En ambos casos, inguinales e incisiona-
les, debe entenderse que se fracasó en el intento por re-
solver definitivamente la posibilidad de una nueva her-
nia en la totalidad de la región que se operó.
El problema de la recidiva sigue constituyendo el
punto álgido y de referencia para decidir si una técnica
determinada es útil o no lo es. Con el advenimiento de
las técnicas sin tensión las recidivas tienden a disminuir
en forma drástica a cifras tan bajas (de 0.1 a 0.6%) que
parece imposible reducirlas aún más. Por lo tanto, en la
actualidad se les da más importancia a otras complica-
ciones posoperatorias, como el dolor posoperatorio cró-
nico, la disminución de la distensibilidad abdominal y
los probables efectos carcinogénicos y de alteración en
la fertilidad por inflamación crónica del deferente, las
cuales se relacionan con el uso de mallas en la realiza-
ción de las hernioplastias.3 La verdad es que, pese a to-
dos los avances en las técnicas de reparación, aún no se
encuentra la plastia ideal, o sea la que ofrezca una solu-
ción definitiva de 0% de posibilidades de recidiva.
FACTORES QUE INTERVIENEN
EN LAS RECIDIVAS
Las hernioplastias inguinales, cuando se utilizan técni-
286 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
cas con tensión, tienen un índice mundial promedio de
recidiva de 15 a 20%. Deysine4,5 ha publicado variacio-
nes en los resultados obtenidos en series reportadas por
cirujanos generales con práctica diversa de procedi-
mientos quirúrgicos (cirujanos que operan vías biliares,
colon, cuello, etc.), los cuales alcanzan los promedios
antes referidos, y por cirujanos que sólo se dedican a tra-
tar y operar a pacientes con hernias de la pared abdomi-
nal (herniólogos) y que reportan frecuencias de recidi-
vas de tan sólo 1 a 2%.
Los índices de recidivas que se obtienen al utilizar
técnicas sin tensión, ya sea abiertas o laparoscópicas, en
distintas series van de 0.1 a 1% cuando son realizadas
por cirujanos considerados expertos en hernias y de 0.6
a 3% cuando las realiza un cirujano que practica diver-
sos procedimientos. Esto confirma que, a pesar de que
la experiencia del cirujano sigue siendo un factor im-
portante en la reducción de las recurrencias, las técnicas
sin tensión bien aplicadas ofrecen resultados casi simi-
lares a las de los herniólogos.
De los pacientes que tendrán una recidiva de hernia
inguinal con técnicas tensionadas, en 80% de ellos ocu-
rrirá en los primeros cinco años, y hasta 20% de los pa-
cientes la tendrán después de 15 años de la intervención
original,1 lo cual da lugar a que algunos piensen que las
hernioplastias tienen una vida media de efectividad de
15 a 20 años, aunque no existen pruebas contundentes
de que esto sea así.
Con las técnicas sin tensión las recidivas ocurrirán en
64% de los casos durante el primer año, 29% en el se-
gundo y 7% entre el tercero y el quinto años.1,6
En 2007 Robert Bendavid sorprendió a la comunidad
de herniólogos de la Sociedad Americana de Hernia al
presentar los resultados obtenidos en diferentes series a
nivel mundial sin incluir a expertos o herniólogos y de-
mostrar que, a pesar de todos los avances en la herniolo-
gía, las técnicas quirúrgicas, los materiales protésicos y
los materiales de fijación, el índice de recurrencia de
hernia inguinal es de 14 a 17%, lo cual le indica que los
pacientes no han mejorado sus expectativas de curación
cuando son manejados en centros no especializados en
el tratamiento de hernia.
Mecanismos que influyen en la recidiva
Los factores que intervienen en la recidiva de una hernia
pueden resumirse de la siguiente manera:
S Excesiva tensión en la línea de sutura.
S Elevaciones repetidas o continuas de la presión in-
traabdominal.
(Capítulo 33)
S Defectos en el metabolismo de la colágena.
S Alteraciones en la calidad de los tejidos.
S Enfermedades asociadas.
S Factores locales.
S Errores en la técnica quirúrgica.
S Experiencia del cirujano.
Excesiva tensión en la línea de sutura
Al utilizar técnicas plásticas con refuerzo del piso ingui-
nal con tejidos propios, como en los métodos de McVay,
Bassini, Shouldice, etc., en los que se suturan entre sí es-
tructuras musculotendinosas de diferentes planos con el
objeto de obliterar y reforzar la zona del piso inguinal,
se produce una excesiva tensión en la línea de sutura al
utilizar estructuras dinámicas, las cuales tienden a re-
gresar a su posición anatómica habitual al intentar reali-
zar su función normal de contracción. Lo mismo sucede
cuando se intenta reparar un defecto herniario ventral o
incisional con el uso de suturas para aproximar los bor-
des. El resultado de este exceso de tensión se aprecia
desde el momento en que se anudan los puntos de la
plastia, al notar que existe dificultad en la aproximación
de las estructuras suturadas; incluso en ocasiones pue-
den apreciarse desgarros pequeños o moderados en las
zonas musculoaponeuróticas en el momento de anudar
las suturas. Esta tensión produce de inmediato hipoxia
en los tejidos tomados con las suturas, con la subsi-
guiente necrosis. Se considera que la recidiva de las her-
nias reparadas de esta forma se gesta desde el momento
en que el paciente inicia la movilización desde la mesa
de operaciones a la camilla o se incorpora para deambu-
lar, puesto que se produce el desgarro de los tejidos
aproximados y no tanto la ruptura de los puntos (lo cual
en la actualidad es poco probable debido a la gran resis-
tencia de las nuevas suturas). Las incisiones de “relaja-
ción” no sólo no eliminan por completo dicha tensión,
sino que pueden originar la aparición de hernias a través
de ellas al crear un defecto aponeurótico iatrogénico.
Un efecto secundario de las plastias inguinales con
tensión que utilizan el ligamento inguinal como ele-
mento de refuerzo del piso inguinal (como en las plas-
tias de Bassini y Shouldice) es la tracción medial de
dicho ligamento, que ocasiona la elongación del liga-
mento lacunar o de Gimbernat con el consecuente
agrandamiento de las dimensiones del anillo femoral;
esto condiciona que se pueda desarrollar una hernia fe-
moral, que si bien no debería considerarse como recidi-
va por no originarse en el piso inguinal donde se encon-
traba el defecto primario, sí lo es en términos prácticos
porque aparece en la misma región inguinal operada y

es consecuencia de la intervención original. Es difícil
establecer, cuando se está ante una hernia femoral de
nueva creación posterior a una plastia por un defecto di-
recto o indirecto, si se trata de una hernia secundaria a
una tracción excesiva del ligamento inguinal o si se trata
de una hernia femoral simultánea a la hernia directa o
indirecta pasada por alto en la primera intervención
(esto ocurre sólo en 0.08% de los casos, aunque algunos
autores reportan una frecuencia de hasta 11%).8
En teoría, las técnicas libres de tensión no originan
tanta tensión al utilizar material protésico para ocluir el
anillo herniario y obviar el cierre de dicho defecto, pero
pueden crear tensión mediante tres efectos:
1. A pesar de no ejercer tracción, los puntos de fija-
ción de las mallas son colocados en estructuras
musculares dinámicas que al contraerse crean ten-
sión por tracción, ya que las mallas tienen una
elasticidad mínima y limitada.
2. Errores técnicos al tratar de dejar la malla total-
mente “estirada” o plana, lo cual siempre crea ten-
sión en los puntos de fijación. La malla debe tener
siempre una laxitud a manera de domo o cúpula
sobre la estructura que cubre para compensar el
aumento de presión abdominal al adoptar el pa-
ciente la posición en bipedestación.
3. El encogimiento pasivo de algunas mallas, como
las de polipropileno, llega a ser de hasta 30% al
término de los primeros cinco años, y ejerce trac-
ción en los tejidos a los que fueron fijadas, creando
tensión en forma tardía.
Al igual que en las plastias con tensión que utilizan el
ligamento inguinal, las técnicas sin tensión que utilizan
el ligamento inguinal como área de fijación (técnica de
Lichtenstein, Cisneros, etc.) tienden a favorecer la apa-
rición de una hernia femoral, aunque con mucha menor
frecuencia, porque es mínima la tracción mediante los
mecanismos mencionados.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Elevaciones repetidas o continuas
de la presión intraabdominal
La presión intraabdominal se encuentra en constante
variación de acuerdo con la posición y la actividad que
desarrolle un individuo, y se puede medir por medios di-
rectos o indirectos. Parviz Amid estableció los rangos de
esta presión de acuerdo con tres situaciones habituales.
Presión en decúbito
La presión en decúbito se encuentra entre 0 y 8 cmH2O.
Hernias inguinales recurrentes o recidivantes 287
Cuando el individuo está de pie la presión oscila entre
11 y 12 cmH2O y ante esfuerzos como toser, vomitar o
cargar objetos pesados aumenta hasta 80 cmH2O, aun-
que esto ocurre en forma súbita y momentánea. Esta
presión se aplica sobre toda la superficie de la muscula-
tura de la pared abdominal y tiende a crear tensión sobre
la línea de sutura cuando se lleva a cabo la plastia con
tensión o sobre las zonas donde se dieron los puntos de
fijación de la malla en las plastias libres de tensión. El
simple hecho de ponerse de pie después de haber sido
operado eleva la presión abdominal y origina tensión en
la zona operada. El resultado de mantener presiones in-
traabdominales elevadas en el posoperatorio de una her-
nioplastia —como en los pacientes que presentan dis-
tensión abdominal por íleo posoperatorio, vómitos
frecuentes, tos crónica, retención urinaria, prostatismo,
constipación, o que realizan actividad física o laboral
intensa en el periodo temprano de recuperación— ten-
derá en gran medida a favorecer la aparición de una reci-
diva herniaria.
Defectos en el metabolismo de la colágena
Los defectos en el metabolismo de la colágena, ya sea
congénitos, adquiridos, por deficiencia en su produc-
ción o aceleración en su degradación, son bien conoci-
dos en su génesis y en sus consecuencias en diferentes
patologías. Sin embargo, apenas hasta hace un par de
décadas se entendió el papel tan importante que desem-
peña la colágena en la etiología de las hernias y en la
producción de recidivas en determinados individuos.
Desde el punto de vista quirúrgico, es necesario saber
que la colágena es la encargada de proveer la firmeza,
la resistencia y la elasticidad de todos los tejidos del or-
ganismo. Además, en el proceso de cicatrización poste-
rior a cualquier herida producida, traumática o quirúrgi-
ca, representa el sustrato mediante el cual los tejidos
volverán a unirse con la fuerza suficiente para evitar su
disrupción espontánea.
Hay dos patologías con el porcentaje más alto en la
frecuencia de hernias incisionales después de las ciru-
gías abdominales que merecen una mención especial: el
aneurisma disecante de la aorta, donde el porcentaje es
de hasta 31%,9 y la enfermedad poliquística renal de
tipo autosómico recesivo con 24%.10 Se ha documenta-
do una mayor frecuencia de hernias umbilicales e ingui-
nales espontáneas en estos dos padecimientos.
Entre las deficiencias de colágena adquiridas están
las causadas por disminución en la síntesis y las que ace-
leran la degradación de esta sustancia. Un ejemplo de la
primera se observa en los pacientes ancianos; cuanta
más edad se tenga, menor será la capacidad de sintetizar
288 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
colágena, lo que originará debilidad de la fascia trans-
versalis y de los músculos en general, por lo que es más
frecuente la aparición de hernias inguinales directas.
El tabaquismo es el mejor ejemplo de la degradación
acelerada de colágena por inhibición en la producción
de antiproteasas y un desequilibrio del sistema protea-
sa--antiproteasa. La gente que fuma tiende a tener con
mayor frecuencia hernias inguinales, umbilicales e inci-
sionales.
Durante muchos años se trató inútilmente de encon-
trar la causa de las recidivas tempranas en los pacientes
sin colagenosis congénitas conocidas, menores de 60
años de edad y sin el hábito del tabaquismo. Gracias a
los estudios de biopsias musculares y de fascia transver-
salis de estos pacientes ahora se sabe que tenían una dis-
minución en la cantidad de colágena o en la relación de
colágena I:III.
Alteraciones en la calidad de los tejidos
Se sabe bien que las pacientes con antecedentes quirúr-
gicos de cesárea tienen un mayor riesgo de padecer her-
nias incisionales. Esto se debe, entre otros factores, a
que los ginecoobstetras reparan tejidos distendidos en
exceso y muy adelgazados al efectuar el cierre de la pa-
red abdominal durante una cesárea.
Este factor, aunado a los errores de técnica y elección
equivocada del material de sutura adecuado, trae consi-
go la aparición de defectos herniarios incisionales pos-
teriores.
Otra causa de la alteración en la calidad y las caracte-
rísticas de un tejido la constituye la reoperación una o
más veces a través de la misma incisión. Con cada ciru-
gía los tejidos son más una cicatriz fibrótica que una es-
tructura aponeurótica bien definida.
La posibilidad de una hernia recidivante es mayor en
función del número de intervenciones que se hagan so-
bre la misma herida.
Enfermedades relacionadas
Entre las enfermedades que pueden favorecer la apari-
ción de una recidiva herniaria se encuentran las cirugías
urgentes, la anemia en el momento de la operación, la
hipoproteinemia, la desnutrición, la ictericia, la insufi-
ciencia renal crónica, la enfermedad pulmonar obstruc-
tiva crónica, la diabetes mellitus, los síndromes neoplá-
sicos, el SIDA y la obesidad.11,12 Los pacientes que
reciben corticoterapia, radiaciones, inmunosupresión o
quimioterapia también son proclives a desarrollar her-
nias con mayor facilidad.
(Capítulo 33)
Factores locales
Entre los factores locales que aumentan la frecuencia de
recidivas está la presencia de una infección en la repara-
ción primaria. Dependiendo de la gravedad de la infec-
ción, la colagenólisis originada por las bacterias causará
una destrucción en las capas musculoaponeuróticas que
facilitará el desarrollo de una recidiva entre los defectos
tisulares residuales, tanto en la ingle como en una inci-
sión previa.13 También constituye un factor predispo-
nente todo lo que tiende a disminuir la circulación san-
guínea a nivel local, como las suturas muy apretadas
con una gran cantidad de tejido entre ellas, la disección
excesiva con desvascularización de músculo, la apo-
neurosis y el tejido celular subcutáneo. El abuso en el
uso del cauterio con áreas muy grandes de quemadura
ocasiona detritus y áreas carbonizadas, y constituye un
factor local que favorece la aparición de recidivas.
Errores en la técnica quirúrgica
La falta de conocimiento de la anatomía y la técnica qui-
rúrgica en la reparación de una hernia o en el cierre de
una laparotomía conduce invariablemente a una recidi-
va aunque se utilice material protésico. La elección ina-
decuada del material de sutura y del tipo de puntos incide
en la aparición de recidivas inguinales o en la aparición
de una hernia incisional. Siempre se recomienda utilizar
material de lenta absorción o no absorbible, que de pre-
ferencia sea monofilamento y no multifilamento, debi-
do a que los primeros tienen resistencia a las infecciones
y los segundos tienen intersticios que anidan bacterias
difíciles de atacar por los macrófagos.12
Experiencia del cirujano
Gracias a las pruebas de las series publicadas se sabe
que al comparar las plastias inguinales e incisionales
con las técnicas tensionantes llevadas a cabo por ciruja-
nos dedicados exclusivamente al manejo de problemas
herniarios y por los que tienen una práctica en cirugía
general variada, los resultados favorecen a los que sólo
operan hernias, ya que las recidivas en hernia inguinal
son de 1% con los expertos y de 15 a 20% con los que
no lo son.4,5
La brecha parece disminuir al comparar los resulta-
dos de plastias sin tensión entre uno y otro grupo. Sin
embargo, no hay estudios que comparen dichos resulta-
dos con el análisis de hernias complejas. Quizá sea aquí
donde el hecho de ser un operador habitual de hernias
desempeñe un papel importante para obtener mejores
resultados.

Es indudable que el hecho de efectuar rutinariamente
cirugías de hernia hará que la habilidad para resolver
una hernia simple o compleja se incremente y que se ob-
tengan mejores resultados en cuanto a complicaciones
y recidivas se refiere.
ZONAS VULNERABLES
DE LA REGIÓN INGUINAL
Se denominan zonas vulnerables los sitios de riesgo es-
pecíficos donde puede desarrollarse o exteriorizarse un
nuevo saco herniario en una ingle ya operada de hernio-
plastia. Sin importar que la cirugía anterior haya sido
con tensión o sin tensión, los puntos de riesgo o zonas
vulnerables son (figura 33--1):
1. Sitios por donde se origina la recidiva:
S Piso inguinal.
S Anillo inguinal interno.
S Orificio femoral.
2. Sitios por donde se exterioriza el saco herniario:
S Orificio femoral.
S Tubérculo púbico.
S Emergencia del cordón espermático.
S Ligamento inguinal.
S Triángulo lateral.
5 2
A bres de tensión. En el primer caso hay que recordar que
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
4 cordón espermático, sin llegar a estrangularlo. Cuando
3 la holgura de este cierre es ligeramente mayor de la ne-
B inguinal en una hernia directa se exteriorizará por dicho
1
Figura 33--1. Zonas vulnerables de la ingle por donde emer-
gen las hernias recurrentes: piso inguinal (A), piso inguinal
y orificio femoral (B). Zonas por donde pueden manifestarse
los sacos herniarios recidivantes: tubérculo púbico (1),
emergencia del cordón espermático (2), ligamento inguinal
(3), arco del transverso y tendón conjunto (4), y triángulo
lateral (5).
Hernias inguinales recurrentes o recidivantes 289
Es fácil entender que el anillo interno, el piso de la ingle
y el orificio femoral sean los sitios por donde se originan
los sacos herniarios (directos, indirectos y femorales)
de las hernias que recurrirán, aunque no necesariamente
se exteriorizarán siempre por el mismo sitio que la her-
nia primaria. Lo importante es saber que, independien-
temente del sitio por donde resurjan, el lugar por donde
se manifestará clínicamente el saco es muy variable. El
motivo de esto es la alteración de la anatomía por la
aproximación de tejidos sobre el piso inguinal en las
plastias con tensión o por la colocación de mallas, las
cuales se endurecen sobre el piso inguinal en las plastias
libres de tensión. En ambos casos el saco que provenga
del anillo inguinal interno, del orificio femoral o del
piso de la ingle tenderá a buscar un sitio de debilidad
para exteriorizarse. Durante la fase inicial de la evolu-
ción del nuevo saco, éste permanecerá durante un tiem-
po variable debajo de la plastia (cuando se utilizan teji-
dos propios) o de la malla (cuando se utiliza técnica sin
tensión), y poco a poco migrará hacia alguna de las zo-
nas vulnerables para producir una disrupción de la zona
y finalmente manifestarse.
La zona más factible de manifestación del saco her-
niario (casi 60% de las veces) es sobre el tubérculo púbi-
co, en el espacio donde se une al ligamento inguinal en
sentido lateral y la unión del arco del transverso con el
pubis. Este pequeño espacio usualmente no se cubre
adecuadamente en las plastias con tensión, sea que se
fije el área conjunta al ligamento de Cooper o al liga-
mento inguinal. También en las plastias libres de ten-
sión es en esta zona donde se manifiestan los sacos recu-
rrentes, independientemente de la técnica utilizada. La
siguiente zona vulnerable es el anillo inguinal profun-
do, sitio por donde emerge el cordón espermático, que
es una estructura musculoaponeurótica en las plastias
con tensión, o el “neoanillo” de malla en las plastias li-
se une el tendón conjunto al ligamento inguinal o al liga-
mento de Cooper dejando un espacio para que pase el
cesaria el saco proveniente del anillo interno o del piso
defecto. Cuando en las plastias con aplicación de malla,
abiertas o laparoscópicas, se hacen un corte y un orificio
circular para que pase el cordón, los sacos tienden a pro-
truir por dicho orificio, llamado defecto en agujero de
cerradura (key--hole).
El ligamento inguinal es un elemento a través del
cual puede exteriorizarse un saco herniario recidivante,
independientemente de su origen, ya que en las técnicas
que utilizan este ligamento como anclaje para la plastia
290 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
A B
Figura 33--2. A. Se aprecia la posición del orificio miopectíneo (orificio de Fruchaud) en una región inguinal derecha. B. Se apre-
cian los trazos para la formación de los triángulos de la ingle. TF: triángulo femoral; TM: triángulo medial; TL: triángulo lateral.
(tendón conjunto a ligamento inguinal o de Cooper) los
puntos aplicados siempre son simples o interrumpidos,
lo cual ocasiona que cuando se colocan a mayor distan-
cia de la ideal se origine un espacio virtual no cubierto
y emerja el saco herniario.
Dicho ligamento puede desgarrarse por lesión en el
momento de la disección del piso inguinal o por una ten-
sión excesiva.
El triángulo lateral (triángulo de Hessert) es un área
que según Gilbert15 y Abdalla16 se ha menospreciado,
porque no se ha tomado en cuenta para reforzarlo en las
plastias con tensión o libres de tensión. Este triángulo
es el más superior y lateral de la ingle, y está delimitado
en la parte inferior por los vasos epigástricos y en la par-
te superior por el ligamento inguinal en sentido lateral
y una línea que va de la intersección de los epigástricos
con el borde externo del recto a la mitad del ligamento
inguinal.
Cuando se hace una plastia con tejidos los puntos del
tendón conjunto al ligamento de Cooper o ligamento
inguinal sólo llegan a nivel del anillo interno; asimismo,
en las plastias libres de tensión la malla nunca se ex-
tiende lo suficiente para proteger esta zona. Por lo gene-
ral en esta área se exteriorizan hernias recurrentes que
tienen que viajar una distancia más larga desde su sitio
de origen y son conocidas como hernias intersticiales
(figura 33--2).
Finalmente, se sabe que el orificio femoral es un sitio
potencial para que aparezca una hernia en una ingle ya
operada, cuando antes se llevó a cabo una plastia con el
ligamento inguinal como anclaje de la malla o del ten-
dón conjunto, lo cual agranda las dimensiones de este
orificio y aumenta las posibilidades de que aparezca una
hernia femoral.
(Capítulo 33)
TL
TM
TF
ABORDAJE DE LAS RECIDIVAS
INGUINALES
Ante un paciente con una recidiva de hernia inguinal de-
ben investigarse las posibles causas que intervinieron
para el fracaso de la anterior cirugía. Es necesario saber
cuántas cirugías ha tenido dicha hernia, el tiempo que
tardó en reaparecer, el cirujano que la operó, el abordaje
que se empleó (abierto o laparoscópico), las técnicas
que se utilizaron (tensionantes o libres de tensión), el
tipo de malla colocado, el antecedente de infección en
las cirugías previas, etc. Asimismo, hay que analizar las
patologías o estados agregados que puedan tener rela-
ción con el fracaso de la cirugía previa. Todo esto ser-
virá para tratar de entender el mecanismo de la recidiva
y tomar precauciones para evitar los mismos errores en
el nuevo procedimiento que se le va a ofrecer al paciente.
A diferencia del paciente que presenta una hernia in-
guinal primaria, las hernias recidivantes ocasionan más
molestias. El anillo o defecto herniario en las hernias
primarias casi siempre es blando y distensible, y tiende
a crecer paulatinamente.
En las recidivas el defecto herniario es fibrótico,
duro, poco distensible y crece a menor velocidad que en
las hernias primarias. Lo anterior hace que el intestino
o epiplón que protruye por el defecto lo haga con difi-
cultad y ocasione una sensación de molestia abdominal,
al mismo tiempo que tiende a quedar incarcerado con
facilidad, o bien su reducción manual es laboriosa y do-
lorosa. El continuo roce de las asas y del epiplón con
este anillo fibroso ocasiona mayor inflamación de estas
estructuras que en las hernias primarias, originando

adherencias mayores al saco herniario y al propio defec-
to herniario.
El paciente que se presenta en el consultorio con una
recidiva herniaria rara vez lo hace en fases tempranas,
ya que deja pasar meses o años antes de buscar un nuevo
manejo quirúrgico. Jamás se recomienda reoperar una
recidiva en forma temprana, puesto que el proceso com-
pleto de cicatrización de las heridas es de aproximada-
mente 180 días (6 meses) y lo ideal es operar de nuevo
hasta después de 6 a 12 meses de la cirugía anterior, para
que ya estén consolidadas todas las fases cicatrizales,
que van de la inflamatoria a la remodelación. Si se pre-
sentó un cuadro infeccioso en la cirugía anterior se reco-
mienda esperar el mismo periodo siempre y cuando no
existan abscesos o granulomas infectados crónicos,
reacción al material de sutura o sinus infectados de teji-
do celular subcutáneo hacia la piel, ya que esto obligaría
a solucionar en forma definitiva el proceso infeccioso
o granulomatoso para no correr el riesgo de una nueva
infección en la siguiente cirugía.
Tipo de plastia
Hoy en día no hay duda de que se debe utilizar una técni-
ca libre de tensión en las plastias primarias en todos los
pacientes con hernia, independientemente de su tipo y
su tamaño.14 Con mayor razón debe utilizarse ante una
recidiva, sobre todo si no se encuentran factores agrega-
dos o técnicos que expliquen la falla de la cirugía previa.
Es necesario suponer en estos casos que el paciente ten-
ga una alteración de la colágena y los tejidos no sean ap-
tos para tolerar una nueva plastia con tensión, como lo
subraya Parviz Amid: “En la actualidad hay suficiente
evidencia bioquímica de alteración de los tejidos en la
génesis de las hernias. El uso de estos tejidos defectuo-
sos, especialmente en las plastias con tensión, es una
violación a los más básicos principios de la cirugía”.14
Ante esto, cualquier cirugía de hernia recurrente
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
debe efectuarse con alguna técnica libre de tensión y
con el consecuente uso de material protésico de prefe-
rencia de material ligero.
Vía de acceso
La lógica indica que cuando falla una plastia operada
por vía anterior la opción para reparar la recidiva es una
vía de acceso posterior o preperitoneal, ya sea abierta o
laparoscópica, y que cuando falla la vía laparoscópica
o preperitoneal abierta la recidiva debe resolverse con
Hernias inguinales recurrentes o recidivantes 291
una plastia por vía anterior.17,18 No obstante, existen al-
gunos problemas para poder cumplir este postulado.
No todos los cirujanos dominan por igual las técnicas
abiertas anteriores, abiertas preperitoneales y laparos-
cópicas. Los cirujanos prefieren realizar la segunda
plastia, y en ocasiones la tercera, por la vía de acceso
que más dominen y con la que se sientan seguros, con
lo cual se acepta intentar una segunda y hasta una terce-
ra operación por la misma vía de acceso cuando se tiene
experiencia con ella. La vía abierta anterior es la que
más se realiza. Pocos cirujanos dominan la vía abierta
preperitoneal tipo Nyhus o Stoppa, pero representa la
mejor opción cuando no se domina ninguna técnica la-
paroscópica. Raras veces se podrá hacer una segunda o
una tercera intervención por vía abierta preperitoneal si
la primera fue de este tipo, pues la fibrosis dificultará la
disección de este espacio en un segundo intento. Lo
mismo puede decirse cuando la primera cirugía fue
abierta anterior pero se utilizó un dispositivo de malla
con componente preperitoneal, como en el caso de una
plastia con cono, ProleneR Hernia System (PHS), Tra-
bucco o Rives inguinal. La malla origina una intensa fi-
brosis que dificultará la disección del espacio preperito-
neal donde se colocó.
Si la primera cirugía fue laparoscopia transabdomi-
nal preperitoneal (TAPP) o total extraperitoneal (TEP),
debe recordarse que en ambas se invade el espacio pre-
peritoneal y se coloca una malla que ocasiona una fibro-
sis importante. Querer entrar en el mismo espacio por
vía laparoscópica es sumamente laborioso y requiere
una habilidad extrema. En general, el cirujano que hace
accesos laparoscópicos tiende a operar la recidiva en
una segunda ocasión por la misma vía. El acceso por
TAPP se prefiere en el caso de una segunda o una tercera
cirugía, ya que se tiene visibilidad y un espacio de tra-
bajo más amplio que en la TEP. Es indiscutible que la
preferencia de cada cirujano es la que al final decide la
técnica y la vía de acceso que se utilizarán. Sin embargo,
esta elección siempre debe sustentarse en un buen adies-
tramiento en este tipo de reparaciones y en la experien-
cia propia y la referida en la literatura médica.
Plastia previa
Se hablará un poco de las características especiales de
las plastias más usadas y de sus zonas vulnerables, aun-
que estén correctamente realizadas, y de las mejores op-
ciones para resolver las recidivas. Está por demás decir
que, si la técnica se efectúa con deficiencias, las zonas
vulnerables aumentarán y las posibilidades de recurren-
cia serán mayores.
292 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Bassini
Incluye casi todas las zonas vulnerables mencionadas.
Sus recidivas pueden manifestarse en el tubérculo púbi-
co, la emergencia del cordón, el ligamento inguinal y el
piso de la ingle, además de que aumenta la incidencia de
hernias femorales por tracción del ligamento inguinal y
de Gimbernat, agrandando el orificio femoral. Es facti-
ble hacer la reparación por vía anterior con la técnica de
cono y malla, ya que requiere una mínima disección de
tejidos y disminuye la posibilidad de inflamación, des-
vascularización y atrofia testicular, aunque tiene el in-
conveniente de una mayor frecuencia de recidivas que
el resto de las plastias. La técnica de Lichtenstein se difi-
culta, ya que se trabajó el ligamento inguinal y requiere
disección amplia para realizarla. Cuando el anillo her-
niario es muy amplio puede utilizarse la técnica Rives
inguinal. Las técnicas laparoscópicas y preperitoneales
abiertas deben ser las de más fácil acceso cuando se
domina la técnica (figura 33--3).
McVay
Las zonas vulnerables son el tubérculo púbico, la emer-
gencia del cordón y el piso de la ingle. La reparación se
A
B
Figura 33--3. Zonas vulnerables por donde puede manifes-
tarse un saco herniario posterior a una plastia con tensión.
A. Anillo profundo a través de la emergencia del cordón
espermático. B. Entre el ligamento inguinal y el tendón con-
junto usado para el reforzamiento del piso inguinal. C. A tra-
vés del espacio existente entre el tubérculo púbico y el arco
del transverso.
(Capítulo 33)
planea igual que en la técnica de Bassini, con la ventaja
de que el ligamento inguinal debe encontrarse libre, lo
cual facilita la realización de la técnica de Lichtenstein.
Shouldice
Deforma el piso y la anatomía de la ingle. La mayoría
de las recidivas se presentan en la emergencia del cor-
dón y en menor proporción en el tubérculo púbico. La
reparación es planeada, igual que en las dos técnicas an-
teriores.
Lichtenstein
Tiene varias zonas vulnerables cuando no se realiza co-
rrectamente. Su punto débil es la zona que queda entre
el defecto herniario y la malla, y algunos autores refie-
ren que con mucha frecuencia se presentan hernias que
se manifiestan hasta que el saco busca una salida, que
casi siempre es el tubérculo púbico o el triángulo lateral,
lo cual las convierte en hernias intersticiales (figura
33--4).19 Cuando la malla se deja muy tensa puede trac-
cionar el ligamento inguinal y favorecer la aparición de
una hernia femoral. Es una de las plastias que no prote-
gen el ligamento de Gimbernat (triángulo femoral), por
lo que podrían presentarse hernias femorales secunda-
rias. Como no invade el espacio preperitoneal, la repa-
ración de la recidiva puede realizarse con técnicas pre-
peritoneales abiertas o laparoscópicas. Si no se dominan
Figura 33--4. Zonas vulnerables por donde se manifiestan
los sacos herniarios posteriores a una plastia tipo Lichtens-
tein. A. A través de la emergencia del cordón espermático
entre la malla. B. Por el espacio entre el tubérculo púbico y
el arco del transverso. C. Hernia intersticial que sale del ani-
llo interno o el piso de la ingle y que se manifiesta a través
de la parte superior de la malla por el triángulo lateral.

las técnicas mencionadas puede intentarse una nueva
plastia Lichtenstein, que no produce alteración en la
anatomía, o la técnica del cono, siempre y cuando se tra-
te de la primera recidiva. No se retira la malla si está bien
integrada.
Técnica de cono y parche (mesh plug)
Presenta dos zonas vulnerables: el anillo inguinal pro-
fundo y el piso de la ingle. No protege el ligamento de
Gimbernat y la reparación, cuando es la primera, puede
llevarse a cabo con la misma técnica de cono o Lichtens-
tein, retirando el cono y dejando el parche libre previo.
Las mejores opciones de reparación son las preperito-
neales abiertas o las laparoscópicas, con la salvedad de
que el cono invade el espacio preperitoneal y se dificulta
la disección de este espacio; el retiro del cono es obliga-
torio, pero el parche libre permanece si está bien inte-
grado (figura 33--5).
Técnica Gilbert (PHS y UHS)
Esta técnica utiliza un dispositivo que actúa mediante
tres mecanismos y disminuye la presencia de zonas vul-
nerables para la aparición de recidivas. Sin embargo, di-
chas zonas surgen cuando se lleva a cabo en hernias con
defectos muy grandes y el dispositivo queda inestable,
por lo que la zona vulnerable es el propio defecto her-
niario previo. La reparación de una recidiva es comple-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 33--5. La recidiva posterior a la plastia tipo cono de
malla se presenta siempre a través del defecto herniario
previo, entre el margen de éste y el cono. Puede exteriori-
zarse por cualquier lugar donde el parche de malla, u onlay
patch, esté menos integrado.
Hernias inguinales recurrentes o recidivantes 293
ja, pues los tres mecanismos mencionados protegen el
área inguinal pero a su vez invaden los espacios anterior
y posterior, lo cual obliga a valorar la vía de acceso que
se domine para efectuar la nueva plastia. La reparación
puede efectuarse con una nueva plastia abierta con la
técnica de cono o la de Lichtenstein como complemen-
to. Puede intentarse la nueva colocación de otro PHS,
aunque el procedimiento será laborioso en cuanto a la
disección del espacio preperitoneal para la colocación
del segmento circular de la nueva malla, pues la malla
anterior ha ocasionado una fibrosis importante en este
espacio.
Las técnicas preperitoneales abiertas y las laparoscó-
picas, como la TEP, tienen la misma dificultad para di-
secar en un espacio preperitoneal ya trabajado y con fi-
brosis.
Técnicas laparoscópicas (TAPP y TEP)
En estas técnicas el saco herniario de la recidiva siempre
se manifestará por el mismo sitio donde se encontraba
inicialmente, puesto que no se altera la parte anterior de
la anatomía de la ingle. Las zonas vulnerables se en-
cuentran en la parte posterior, donde se coloca la malla,
e incluyen la zona superior o inferior de la malla, por
donde pueden deslizarse el peritoneo y las vísceras en
forma temprana, desplazar a la prótesis y dejar al descu-
bierto el defecto herniario, con la consecuente recidiva.
Cuando se realiza un corte de la malla para que pase el
cordón espermático se ocasiona que un nuevo saco her-
niario pueda pasar por dicho defecto creado, lo cual se
conoce como defecto en ojo de cerradura (key--hole) (fi-
gura 33--6). Sólo un cirujano laparoscopista de hernia
experimentado puede volver a realizar un abordaje TEP
para una recidiva por plastia laparoscópica. La técnica
TAPP es la mejor vía para el que domina estas técnicas,
sin olvidar que la disección del peritoneo y del espacio
preperitoneal es laboriosa. Igual que ocurre en las técni-
cas abiertas, no es necesario retirar la malla previa si
ésta se encuentra bien integrada a los tejidos. Es un he-
cho que la mejor decisión sería optar por la vía anterior,
que todo el mundo debe dominar, para acceder a una
región no trabajada y que prácticamente da la impresión
de estar ante una hernia primaria (el único indicio de que
el paciente fue operado es que no puede disecarse el
espacio preperitoneal con el dedo a través del defecto
herniario). La mejor opción es la plastia de Lichtens-
tein.
El cono y el PHS tienen la dificultad de que no permi-
ten disecar adecuadamente el espacio preperitoneal de
Bogros.
294 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
A Por otro lado, el hecho de contar con una patología
C ca p = 0.02. Asimismo, se encontraron como factores
B dísticos se traduce como el resultado de una cirugía difí-
Figura 33--6. Las recidivas en las técnicas laparoscópicas
o preperitoneales abiertas siempre se manifestarán por el
defecto herniario original, pero se originan al introducirse y
deslizarse por el espacio superior (A) o inferior de la malla
(B). Si se realizó un corte para el paso del cordón espermáti-
co, el saco herniario tenderá a introducirse por dicho corte
hacia el defecto herniario (C). Modificada del Dr. René Stop-
pa; Amiens, Francia.
Técnicas preperitoneales abiertas
(Stoppa, Rives inguinal, Kugel,
Ugahary y Nyhus)
Son parecidas a las laparoscópicas debido al espacio
que invaden y al sitio por donde vuelve a protruir la her-
nia. Debe pensarse en las mismas opciones de repara-
ción por vía anterior abierta de la recidiva que en las téc-
nicas laparoscópicas.
FACTORES PRONÓSTICO DE RECIDIVA
EN HERNIOPLASTIA INGUINAL
Un estudio publicado por los autores de este capítulo y
su grupo20 intentó analizar los factores que pudieran es-
tar relacionados con la mayor incidencia de recidivas y
complicaciones cuando se lleva a cabo una plastia in-
guinal. Después de analizar retrospectivamente 551
hernioplastias con técnica de Lichtenstein, cono de ma-
lla y PHS se apreció que el sexo, la edad, el tipo y la loca-
lización de la hernia, la cirugía urgente o electiva, el uso
de antibióticos, la técnica utilizada y el cirujano que
opera no constituyen una significancia estadística en la
aparición de complicaciones ni de recidivas.
(Capítulo 33)
agregada y hernia incarcerada, y que el paciente hubiera
sido hospitalizado en lugar de ser operado de manera
ambulatoria, constituyen factores pronóstico de apari-
ción de complicaciones, con una significancia estadísti-
pronóstico de recidivas las plastias previas en la misma
región operada el defecto herniario mayor de 4.5 cm y
las canalizaciones dejadas en el área quirúrgica, con una
significancia estadística de p = 0.01. Lo anterior indica
que los pacientes con hernias con defectos grandes y
hernias recidivantes tendrán mayores posibilidades de
recurrencia. El uso de drenajes significativamente esta-
cil con saco grande y sangrado importante, los cuales
son hallazgos frecuentes en las hernias recidivantes.
CUIDADOS Y COMPLICACIONES
POSOPERATORIAS
Ya se conocen las dificultades de la plastia para hernia
recurrente. Son comunes un despegamiento y una di-
sección más traumática de la zona, que ocasionan ma-
yor sangrado —especialmente el llamado “en capa”—,
mayor tendencia a desvascularizar o seccionar los ele-
mentos del cordón y a traumatizar o seccionar estructu-
ras musculoaponeuróticas o nerviosas al hacer diseccio-
nes “a ciegas” en tejidos infiltrados por fibrosis, suturas,
grapas y mallas de cirugías anteriores.
Por ello es comprensible pensar que la mayoría de es-
tas reoperaciones no pueden hacerse de manera ambula-
toria. Lo recomendable es un periodo de hospitalización
de 24 a 48 h en función del tamaño de la hernia, de la
dificultad de la disección, del sangrado transoperatorio
y de la decisión de dejar drenajes en la zona operada.
Equimosis y hematomas
Cuantas más reintervenciones se hagan, mayor será la
posibilidad de equimosis importantes y de formación de
hematomas. En el momento de la cirugía es importante
realizar en la medida de lo posible la disección y la he-
mostasia con el cauterio, a fin de que al término de la ci-
rugía el sangrado residual sea menor. Ante la duda de un
sangrado mayor del permisible al final de la interven-
ción se recomienda la colocación de drenajes abiertos o
cerrados en el área operada y en la cavidad del escroto
si el saco era muy grande, los cuales se podrán quitar de

acuerdo con el sangrado que ocurra entre 24 y 72 h des-
pués. Hay que recordar que los drenajes favorecen la
aparición de infecciones cuando no son cuidados de ma-
nera adecuada. También se recomienda la aplicación de
hielo local durante 24 a 48 h para disminuir la extensión
de la equimosis. Si se forma un hematoma se deberá te-
ner precaución en la indicación de drenarlo. Es preferi-
ble dejarlo in situ y esperar que se reabsorba cuando no
sea muy grande. En caso de que sea necesario el drenaje,
deberá realizarse en la forma más aséptica posible, ante
la posibilidad de que se infecten la cavidad residual y la
prótesis utilizada. Durante el drenaje quirúrgico y des-
pués de él se recomienda lavar sólo con solución fisioló-
gica o con soluciones ionizadas o superoxigenadas.
Infección de herida quirúrgica
No hay evidencias de que una reintervención de hernia
inguinal aumente la incidencia de infecciones, pero en
todo caso se manejarán con drenaje, igual que en las her-
nias primarias; hay que evitar el uso de IsodineR u otra
sustancia irritante que favorezca la persistencia de la in-
fección. La malla macroporo deberá preservarse, pero
es posible que tenga que retirarse para permitir el con-
trol del foco infeccioso y la granulación de la herida.
Orquitis y atrofia testicular
Esta complicación se incrementa a medida que se reope-
ra un paciente en la misma región inguinal. La orquitis
posoperatoria puede ser inflamatoria o congestiva, y de-
pende del traumatismo ocurrido en el cordón espermáti-
co y el testículo a la hora de separar el saco herniario del
cordón y éste de las estructuras fibrosas del piso ingui-
nal, así como de la cantidad de venas y linfáticos seccio-
nados y ligados en el transcurso de la hernioplastia. Por
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
el contrario, si los vasos seccionados y ligados son arte-
riales, puede desarrollarse una orquitis isquémica atró-
fica paulatina, dependiendo del aporte arterial remanen-
te. Para evitar lo anterior se recomienda no efectuar una
disección innecesaria del cordón espermático, en espe-
cial cuando se anticipe que ésta será laboriosa. Basta
con disecar el saco herniario hasta su base, dejando in
situ los elementos del cordón, para después realizar la
hernioplastia. Cuando existe mucha fibrosis y no se
identifica el cordón la técnica ideal para la reparación
del defecto herniario, una vez disecado el saco hasta su
base, es la del cono de malla, el cual ocluye adecuada-
mente el defecto cuando se puede colocar en el espacio
Hernias inguinales recurrentes o recidivantes 295
preperitoneal; en forma opcional puede colocarse el
parche libre a manera de refuerzo sobre lo que quede del
piso, sin necesidad de movilizar el cordón espermático.
Inguinodinia
La inguinodinia es el dolor posoperatorio continuo que
persiste entre tres y seis meses después de una hernio-
plastia, de origen somático o neuropático, y depende de
la causa que lo origine: atrapamiento por sutura o grapa
de un nervio de la región, formación de un neuroma por
sección inadvertida de un nervio (neuropática). Puede
ocasionar incapacidad sin importar su origen. La fre-
cuencia de la inguinodinia no neuropática es de cerca de
5% en las plastias inguinales primarias manejadas con
técnicas libres de tensión y de 7 a 15% en las hernioplas-
tias recidivantes.3 Por suerte, la inguinodinia neuropáti-
ca tiene una incidencia menor de 1% en las plastias in-
guinales por recidiva. La única forma de evitar esta
complicación durante las reintervenciones es la disec-
ción cuidadosa y evitar la colocación de puntos o grapas
en cualquier estructura que pueda parecer nervio. La
sección accidental de algún nervio deberá repararse con
una ligadura, de preferencia con sutura absorbible me-
diante hidrólisis (poliglactina, polidioxanona y poligle-
caprone), y con la inserción del cabo proximal en forma
intramuscular para la prevención de neuromas doloro-
sos.21
Nueva recidiva
Es evidente que cada nueva recidiva aumenta el riesgo
de otra recurrencia, por lo que al enfrentarse a cualquier
paciente con hernia recidivante se debe elegir adecua-
damente la técnica que se adapte mejor a las condicio-
nes del paciente y de la hernia, y un médico que la domi-
ne a la perfección. Se calcula que los índices de recidiva
posoperatoria al efectuar plastias con tensión después
de la primera recidiva van de 27 a 35%, lo cual resulta
inaceptable. Cuando se usa una técnica libre de tensión
tras una primera recidiva la frecuencia varía de 1 a 3%,
sin importar la técnica utilizada, pero cuando el paciente
ya tuvo dos o más recidivas la frecuencia puede alcanzar
cifras de hasta 15%.
Para la recuperación de los pacientes operados de
hernioplastia inguinal primaria, además de su manejo
ambulatorio cuando se ejecutan técnicas libres de ten-
sión, se les permite libertad en las actividades cotidianas
y laborales de “escritorio”, de acuerdo con lo que el do-
lor en la región operada les permita realizar. Las activi-
296 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
dades de esfuerzo se recomiendan entre 10 y 14 días
después de la intervención. Un paciente operado de her-
nia recurrente puede realizar las actividades cotidianas
sin limitaciones, aunque el esfuerzo físico importante y
el ejercicio se reservan durante al menos 21 días. La re-
integración del paciente a sus actividades habituales
ante una complicación depende de la gravedad y de la
evolución de la misma.
CONCLUSIONES
Las recidivas herniarias inguinales son frecuentes en las
REFERENCIAS
1. Duce AM et al.: Hernias inguinales recidivantes. En: Maya-
goitia J: Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual.
1ª ed. México, McGraw--Hill, 2004:155--158.
2. Cisneros MHA: Recurrencia en hernia inguinal. ¿Qué signi-
fica? ¿Es un problema semántico? ¿Es problema de lenguaje
e interpretación? ¿Es el error del milenio? Cir Gral 2004;26:
260--264.
3. Mayagoitia GJC, Cisneros MHA, Suárez FD: Elección de
la técnica ideal para hernioplastia inguinal. Cir Gral 2002;
24:40--43.
4. Deysine M, Soroff HS: Must we specialize herniorrhaphy
for better results? Am J Surg 1990;160:239--240 (discusión
240--241).
5. Deysine M, Grimson RC, Soroff HS: Inguinal herniorrha-
phy. Reduced morbidity by service standardization. Arch
Surg 1991;126:628--630.
6. Cisneros MHA, Mayagoitia GJC, Suárez FD: Reparación
de hernia inguinal con técnica de Cisneros. En: Mayagoitia:
Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual. 1ª ed.
México, McGraw--Hill, 2004:129--136.
7. Mayagoitia GJC, Cisneros MHA, Suárez FD: Hernioplas-
tia de pared abdominal con técnica de Rives. Cir Gral 2003;
25:19--24.
8. Reyes DHE et al.: Hernioplastia inguinofemoral libre de ten-
sión. Técnica de HERD. Experiencia de 5 años. Cir Gral
2004;26:270--274.
9. Adye B, Luna G: Incidence of abdominal wall hernia in aor-
tic surgery. Am J Surg 1998;175(5):400--402.
10. Morris Stiff G, Cooles G, Moore R, Jurewicz A, Lord R:
Abdominal wall hernia in autosomal dominant polycystic
kidney disease. Br J Surg 1997;84(5):615--617.
(Capítulo 33)
plastias realizadas con técnicas tensionantes. Cuando
una plastia inguinal con técnicas libres de tensión se rea-
liza adecuadamente se disminuye en gran medida el
riesgo de recidiva; sin embargo, no desaparece por com-
pleto, puesto que existen factores de predisposición in-
herentes al paciente y a las zonas vulnerables de cada
técnica específica.
El manejo de un paciente con recidiva de hernia in-
guinal debe llevarse a cabo con base en el análisis de los
factores que contribuyeron a dicha recurrencia, de la
técnica y del abordaje que mejor se adapte al paciente
y que mejor domine el cirujano.
Hasta el momento las evidencias indican que la eje-
cución de plastias libres de tensión se asocia con una
menor incidencia de recidivas.
11. Abrahamson J: Etiology and pathophysiology of primary
and recurrent groin hernia formation. Surg Clin N Am 1998;
78:953--972.
12. Rath AM, Chevrel JP: The healing of laparotomies; a bib-
liographic study. Part Two. Technical aspects. Hernia 2000;
4:41--48.
13. Deysine M: Pathophysiology, prevention and management
of prosthetic infections in hernia surgery. Surg Clin N Am
1998;78:1105--1115.
14. Amid PK: Operative techniques in general surgery. 1999;
1(2):156--168.
15. Gilbert AI, Graham MF, Voigt WJ: The lateral triangle of
the groin. Hernia 2000;4:234--237.
16. Abdalla R, Mittelstaedt W: The importance of the size of
Hessert’s triangle in the etiology of inguinal hernia. Hernia
2001;5:119--123.
17. Barrat C, Surlin V, Bordea A, Champault G: Management
of recurrent inguinal hernias: a prospective study of 163 ca-
ses. Hernia 2003;7:125--129.
18. Mayagoitia GJC: Elección de la técnica ideal en la hernio-
plastia inguinal. En: Mayagoitia: Hernias de la pared abdo-
minal. Tratamiento actual. 1ª ed. México, McGraw--Hill,
2004:167--169.
19. Read R: Interstitial recurrence, with chronic inguinodynia,
after Lichtenstein herniorrhaphy. Hernia 2004;8:264--267.
20. Mayagoitia GJC, Prieto Díaz CHE, Suárez FD, Cisneros
MHA, Tene CE: Predictive factors comparison of complica-
tions and recurrences in three tension--free herniorraphy
techniques. Hernia 2006;10:147--151.
21. Amid PK: A 1--stage surgical treatment for postherniorrha-
phy neuropathic pain. Arch Surg 2002;137:100--104.

Hernia inguinofemoral y embarazo
Enrico Nicolo
INTRODUCCIÓN
La mujer presenta hernia inguinofemoral con menos
frecuencia de la que se piensa (1:19) en relación con el
hombre. A pesar de que las hernias inguinales son poco
frecuentes en el sexo femenino, la incidencia de hernias
femorales es notoriamente más elevada en las mujeres
que en los hombres.
La hernia inguinal en la mujer casi siempre es indi-
recta y de origen congénito debido a la falta de oblitera-
ción del proceso peritoneal, llamado canal de Nuck, que
es el homólogo del proceso vaginal testicular en el sexo
masculino.
HERNIA INGUINOFEMORAL
EN EL EMBARAZO
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Una de cada 3 000 mujeres embarazadas puede haber
padecido hernia inguinofemoral antes del embarazo y
volverse asintomática durante el mismo, o puede apare-
cer (de novo) durante el transcurso del embarazo debido
al aumento de la presión intraabdominal ocasionada por
el útero grávido.
En general las complicaciones de la hernia son incar-
ceración y estrangulamiento. En el caso de la hernia fe-
moral el riesgo es 10 veces mayor.
Aunque las mujeres embarazadas portadoras de her-
nia inguinofemoral pueden permanecer sin síntomas,
297
Capítulo 34
las complicaciones se presentan con cierta frecuencia.
A medida que el útero grávido aumenta de volumen
ocupa todo el espacio pélvico a manera de escudo pro-
tector, colocando el epiplón y el intestino delgado en el
abdomen superior y el intestino grueso en sentido late-
ral y superior, manteniéndolos alejados de las zonas her-
niarias.
Entre las observaciones reportadas por A. Cooper, la
hernia femoral se hace evidente durante la segunda mi-
tad del embarazo, por lo que debe repararse después del
parto.
El útero grávido permanece en estrecha vecindad con
la hernia, por lo que puede entrar en el saco herniario in-
guinal o femoral, especialmente durante los primeros
meses del embarazo.
En la mayoría de los casos la hernia inguinofemoral
de la mujer en estado de gravidez no debe ser operada.
Pero en los casos en los que el evento quirúrgico sea ne-
cesario por urgencia es muy importante evaluar varios
factores. Primero, decidir el tipo de anestesia que deba
usarse y los fármacos anestésicos que vayan a adminis-
trarse para salvaguardar el bienestar de la madre y del
niño.
Una mujer en edad fértil portadora de hernia inguinal
o femoral debe ser sometida a una adecuada anamnesis,
historia menstrual e indicar una prueba de embarazo en
presencia de amenorrea. Si los resultados son negativos
se procederá a la intervención quirúrgica antes de que
pueda presentarse un embarazo. Si la prueba de embara-
zo es positiva la intervención quirúrgica deberá pospo-
nerse para después del parto (si no hay complicaciones
durante el transcurso del embarazo). Si la mujer perma-
nece sin síntomas durante el embarazo se recomienda
llevar a cabo el evento quirúrgico al menos entre seis y
298 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
siete semanas después del parto, cuando todos los órga-
nos vuelvan a su tamaño normal y cuando el riesgo qui-
rúrgico y anestésico haya disminuido.
Si por alguna razón la hernia inguinal o femoral debe
ser operada en condiciones semielectivas deberá evitarse
a toda costa hacerlo en el primer trimestre del embarazo
y dejarlo para el segundo o el tercer trimestres, en cuyo
caso la cirugía se hará con anestesia local o espinal.
La hernia inguinal o femoral durante el embarazo
puede complicarse con incarceración o estrangulamien-
to, oclusión y posibilidad de gangrena intestinal. En este
caso la intervención quirúrgica debe ser urgente y sin
demora.
Debe preferirse la anestesia local o espinal cuando
las condiciones de la madre lo permitan y cuando las
condiciones de urgencia lo justifiquen, ya que este tipo
de anestesia es la mejor tolerada por el feto. Cuando se
deba proceder a laparotomía o laparoscopia por la posi-
bilidad de resección intestinal deberá aplicarse aneste-
sia general o regional, teniendo todas las precauciones
para proteger a la madre y al niño.
HERNIA DEL ÚTERO GRÁVIDO
O HISTEROCELE GRAVÍDICO
De los órganos genitales internos de la mujer los que
pueden entrar en el saco de la hernia inguinal o femoral,
en orden de frecuencia, son el ovario y la trompa, el ova-
rio solo, la trompa sola, el útero no grávido y el útero
grávido durante el embarazo, aunque con menor fre-
cuencia. En 1610 Sennertus reportó por primera vez dos
casos de hernia inguinal con el útero grávido como parte
del contenido del saco.
La hernia del útero no grávido es casi siempre ingui-
nal, mientras que la del útero grávido puede ser inguinal
o femoral, y a veces umbilical o ventral. El útero puede
descender en forma parcial o total. Lo hace de manera
parcial cuando el cuerno uterino está presente en el saco
y de manera total cuando todo el segmento superior del
útero desciende dentro del saco, en cuyo caso la hernia
alcanza un volumen notable con el progreso del emba-
razo. En la etiopatogenia están implicados dos mecanis-
mos principales:
1. El útero herniado sufre embarazo posteriormente
(mecanismo más común).
2. El útero embarazado (grávido) desciende al saco
durante el primer mes de embarazo.
(Capítulo 34)
La hernia inguinal o femoral del útero grávido en gene-
ral causa síntomas a partir del cuarto mes; en el saco her-
niario se reportan cambios y en el útero latidos cardia-
cos fetales, palpación de partes fetales y movimientos
del producto.
Es típico encontrar en estos casos que la hernia era re-
ductible, hasta que el embarazo la transforma en irre-
ductible.
La hernia del útero grávido durante los primeros me-
ses, cuando no se reduce espontáneamente, debe ser re-
ducida por taxis, con la aplicación de un vendaje o cintu-
rón para prevenir el regreso del útero al saco. En este
punto deben hacerse esfuerzos para llevar a término el
embarazo y diferir el evento quirúrgico para después del
parto.
Si el diagnóstico de hernia inguinal o femoral del úte-
ro grávido se hace por primera vez al término del emba-
razo y la hernia es irreductible tendrá que hacerse una
histerotomía para extraer al niño y vaciar el saco hernia-
rio (extraer el útero del saco). En caso de no poder redu-
cirlo se esperará hasta que el útero retorne a su tamaño
normal y pueda reducirse a la cavidad abdominal. Sólo
hasta entonces la hernia podrá ser reparada.
En caso de hernia inguinal con incarceración de una
trompa uterina, embarazo y hemosalpinge se procederá
a reducir la trompa a la cavidad abdominal. Si hay un he-
matoma que diseque el ligamento ancho se realizará una
salpingooforectomía y de inmediato la reparación de la
hernia. El patólogo confirmará el diagnóstico de emba-
razo ectópico tubario.
ANESTESIA DURANTE EL EMBARAZO
Es necesario tener conocimientos profundos de los
cambios fisiológicos de la mujer embarazada y de la fi-
siología del desarrollo fetal para administrar eficaz-
mente los medicamentos anestésicos con mínimo riesgo
para la madre y el feto.
El objetivo es evitar agentes teratogénicos, prevenir
y tratar un eventual trabajo prematuro de parto, mante-
ner una adecuada circulación uteroplacentaria, evitar la
asfixia fetal y salvaguardar la salud de la madre.
Consideraciones maternas
Los cambios fisiológicos de los órganos y aparatos ma-
ternos que ocurren durante el embarazo deben conocer-
se y tomarse en cuenta para la administración de fárma-

cos anestésicos, debido a las enormes implicaciones que
tienen en la madre y el feto.
CONCLUSIONES
Es importante valorar los riesgos y beneficios asociados
REFERENCIAS
1. Bendavid R: Femoral hernias: primary versus recurrence.
Int Surg 1989;74:99--100.
2. Watson LF: Hernia. 3ª ed. St. Louis, Mosby, 1948.
3. Cooper AP: The anatomy and surgical treatment of abdomi-
nal hernia. Filadelfia, Lea & Blanchard, 1844:22.
4. Kloch SC: Psychosomatic issues in obstetrics and gynecolo-
gy. En: Ryan KJ, Berkowitz R, Barberi RL (eds.): Kistner’s
gynecology: principles and practice. 6ª ed. St. Louis, Mosby
Yearbook, 1995:391--411.
5. Robson SC, Hunter S, Boys RJ et al.: Serial study of factors
influencing changes in cardiac output during human preg-
nancy. Am J Physiol 1989;256:1060--1065.
6. Elkus R, Popovich J Jr: Respiratory physiology in pregnan-
cy. Clin Chest Med 1992;13:555--565.
7. Cohen SE: Nonobstetric surgery during pregnancy. En:
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Hernia inguinofemoral y embarazo 299
a la técnica anestésica y quirúrgica para someter a una
mujer embarazada a intervención quirúrgica por com-
plicaciones de la hernia inguinal o femoral.
El manejo multidisciplinario es lo más adecuado. El
cirujano, el anestesiólogo, el obstetra y el pediatra de-
ben cooperar al unísono en la sala de operaciones y du-
rante el periodo perioperatorio para salvaguardar la sa-
lud y el bienestar de la madre y el niño.
Chestnut DH (ed.): Obstetric anesthesia: principles and
practice. St. Louis, Mosby, 1994:273--293.
8. Vanner RG: Gastroesophageal reflux in pregnancy at term
and after delivery. Anaesthesia 1989;44:808--811.
9. Conklin KA: Physiologic changes in pregnancy. En: Chest-
nut DH (ed.): Obstetric anesthesia: principles and practice.
6ª ed. St. Louis, Mosby, 1994:17--42.
10. Thaler I, Manor D, Itskovitz J: Changes in uterine blood
flow during human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990;
162:121--125.
11. Vincent R Jr: Anesthesia for the pregnant patient. Clin Obs-
tet Gynecol 1994;37:256--273.
12. Fitzgibbons RJ, Camps J, Cornet DA et al.: Laparoscopic
inguinal herniorrhaphy. Results of a multicenter trial. Ann
Surg 1995;221(1):3--13.
300 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 34)

Elección de la técnica ideal
para hernioplastia inguinal
Juan Carlos Mayagoitia González
INTRODUCCIÓN
En la actualidad, con el uso de técnicas libres de tensión
para la reparación de las hernias inguinales, se ha logra-
do obtener los índices más bajos de recidiva en la histo-
ria de este procedimiento quirúrgico: 0.4% en promedio
para hernias primarias y 3% en general para las recidi-
vantes, dependiendo del número de plastias previas.1--8
Quizá será muy difícil mejorar estos resultados, aunque
se están haciendo esfuerzos por encontrar un procedi-
miento que cubra todas las zonas vulnerables con que
cuenta cada una de las plastias conocidas y lograr 0% de
recidivas; esto parece casi imposible por la diversidad
de factores que intervienen en la génesis de las hernias
en esta región. Tras conocer cada una de las técnicas de
reparación de hernia inguinal que se describen en este
libro pueden plantearse las siguientes preguntas:
S ¿Sólo deben utilizarse técnicas sin tensión y aban-
donar los procedimientos anteriores?
S ¿Cuál técnica es la mejor?
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
S ¿Es posible utilizar una sola técnica para todos los
tipos de hernia inguinal o tiene que individualizar-
se el procedimiento?
S ¿Existe relación entre el tipo de plastia realizado
y las complicaciones tempranas o tardías?
S ¿Cuántas técnicas debe saber aplicar el cirujano
para que se le considere capaz de resolver cual-
quier tipo de hernia inguinal que se le presente?
Ahora tratarán de analizarse en lo posible algunos de es-
tos puntos de interés.
301
Capítulo 35
TÉCNICAS LIBRES DE TENSIÓN
VS. TÉCNICAS CON TENSIÓN
Existe casi una total uniformidad en cuanto a este crite-
rio; los consensos establecidos por la American Hernia
Society (AHS) y la European Hernia Society (EHS)
alientan el uso de técnicas libres de tensión con material
protésico para cualquier tipo de hernia inguinal, debido
a su menor índice de recidivas (entre 50 y 75% menos
de recurrencias con mallas que con las técnicas con ten-
sión) y al efecto preventivo de estas plastias en cuanto
a la aparición de alguna otra hernia en las zonas vulnera-
bles del piso inguinal, al ser protegidos los diferentes
triángulos de la ingle por los grandes segmentos de ma-
lla que se colocan.
También debe recordarse que las hernioplastias con
tensión que utilizan el ligamento inguinal para reforzar
el piso (como los procedimientos de Bassini y Shouldi-
ce) aumentan la frecuencia en la aparición de hernias fe-
morales al agrandarse el tamaño del anillo femoral por
la tracción que sobre él se ejerce.10 De igual forma, se
pone en tela de juicio al cirujano que continúa realizando
los procedimientos con tensión, porque somete al pa-
ciente a un procedimiento que tendrá un índice de recidi-
va mayor al obtenido con las técnicas libres de tensión.
ESTANDARIZACIÓN VS.
INDIVIDUALIZACIÓN
Es lógico y comprensible que el diseñador de una técni-
ca de reparación inguinal sostenga la tesis de la estanda-
302 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
rización del método de plastia inguinal, o sea, que se uti-
lice siempre y sistemáticamente la misma técnica sin
importar las características del paciente y del tipo de
hernia que presente. Así, cada uno de dichos diseñado-
res propone su propio método como la técnica estándar
(Rutkow la técnica mesh plug, Amid la técnica Lich-
tenstein, Gilbert la técnica PHS, Cisneros la hibridación
de procedimientos, etc.). El principal promotor de esta
estandarización es Rutkow, quien mencionó que ante
los buenos resultados de cada una de las técnicas el ciru-
jano sólo debe dominar una o dos técnicas y usarlas en
forma sistemática en todos los pacientes.2
Por otro lado, Nyhus y la mayoría de los cirujanos
que se dedican al manejo de las hernias inguinales pre-
fieren la individualización de cada paciente, de acuerdo
con el tipo de hernia, la edad del paciente, el trabajo que
desempeña, las enfermedades concurrentes, el ser por-
tador clínico de herniosis, las características del defecto
herniario y del piso inguinal, etc.
Este pensamiento parece ser el más razonable,11 ya
que nunca será lo mismo reparar una hernia con un ani-
llo herniario pequeño y el piso inguinal íntegro, en la
que cualquier técnica dará buenos resultados, que en-
frentarse a la reparación de una hernia inguinal grande
con un anillo herniario de más de 5 cm y piso inguinal
totalmente destruido, donde tendrá que utilizarse un
procedimiento que incluya un mejor reforzamiento de
todo el piso inguinal.
TÉCNICA ABIERTA VS.
TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
Sin tomar en cuenta los aspectos del costo--beneficio, de
lo cual se hablará en otro capítulo, puede comentarse
que las técnicas abiertas tienen más versatilidad en
cuanto a que pueden ser efectuadas en cualquier medio
hospitalario, puesto que no requieren material sofistica-
do para su ejecución, son más fáciles de aprender y de
enseñar (las curvas de aprendizaje y de obtención de re-
sultados reproducibles son muy cortas), la decisión de
efectuar una u otra técnica puede hacerse durante el pe-
riodo transoperatorio, de acuerdo con los hallazgos.
Puede realizarse con anestesia regional (bloqueo peri-
dural) e incluso con anestesia local cuando se domina
adecuadamente la técnica de infiltración. Los índices de
complicaciones tempranas y recurrencias son más bajos
que con el método laparoscópico. Además, el costo real,
que es el que paga el paciente al abandonar el hospital,
(Capítulo 35)
es considerablemente menor que con las técnicas lapa-
roscópicas. El tiempo de retorno a las actividades coti-
dianas en estos procedimientos es de cuatro a siete días
y el inicio de actividades de mucho esfuerzo físico osci-
la entre 10 y 14 días.
Los inconvenientes de las técnicas abiertas incluyen
el hecho de que requieren una incisión adicional en caso
de que la hernia sea bilateral, no es posible revisar la ingle
contralateral en busca de hernias no detectadas clínica-
mente y producen una inflamación regional en el poso-
peratorio inmediato que molesta al paciente en el mo-
mento de movilizar la extremidad.
Las ventajas del método laparoscópico son la oportu-
nidad de diagnosticar una hernia contralateral no sospe-
chada durante el procedimiento y poder hacer la repara-
ción bilateral sin necesidad de una nueva incisión. Las
molestias posoperatorias son menores y el tiempo de in-
capacidad para regresar a las actividades laborales, es-
pecialmente las relacionadas con esfuerzos importan-
tes, oscila entre 7 y 10 días.
La reparación laparoscópica es totalmente depen-
diente del operador, lo cual significa que los resultados
están claramente ligados a la habilidad y a la destreza
del cirujano. La curva de aprendizaje es más larga y los
índices de complicaciones tempranas son similares en
frecuencia a los de las técnicas abiertas, aunque más
graves cuando se presentan. La frecuencia de recurren-
cias es ligeramente mayor, aunque los resultados no son
totalmente reproducibles en todos los centros hospitala-
rios. El costo real de la cirugía es cerca de tres veces ma-
yor que con el método abierto, aunque existe controver-
sia en cuanto a que los días de incapacidad que se ahorra
el paciente (cuatro a siete días) compensan los costos.
TIPO DE HERNIA
Uno de los principales criterios para elegir el método de
reparación de una hernia inguinal debe ser el tipo de her-
nia. En un estudio llevado a cabo por el autor de este ca-
pítulo y su grupo se encontró que en los pacientes con
hernias tipos I a VI (clasificación de Gilbert--Rutkow)
de tipo primario puede realizarse cualquier tipo de plas-
tia libre de tensión y obtener buenos resultados.8 Sin
embargo, cuando el piso de la ingle se encuentra en ma-
las condiciones o destruido los procedimientos abiertos
que basan su mecanismo de acción en un segmento de
malla preperitoneal que deba estar sujetado por la fascia
transversalis (mesh plug, Trabucco o PHS) no serán
muy efectivos si cuentan sólo con un segmento mínimo
 Elección de la técnica ideal para hernioplastia inguinal
de fascia que los sostenga. Lo anterior favorece que el
dispositivo protésico tienda a quedar inestable y sea ex-
pulsado el componente preperitoneal, con el conse-
cuente riesgo de recidiva.
Las técnicas laparoscópicas que utilizan grandes seg-
mentos de malla para ocluir todo el orificio miopectíneo
y la técnica de Lichtenstein como método abierto son la
mejor opción en este tipo de pacientes.8
Las hernias femorales tipo VII de Gilbert/Rutkow se
reparan con mayor facilidad técnica si se usa el método
del mesh plug, la técnica de Gilbert o el procedimiento
de Lichtenstein modificado con pestaña. Todas las téc-
nicas laparoscópicas bien realizadas cubren adecuada-
mente el orificio femoral.
Las hernias recidivantes de cualquier tipo represen-
tan siempre un reto por la fibrosis y pérdida de la rela-
ción anatómica normal, ocasionada por las cirugías pre-
vias.
La forma menos traumática y más sencilla de realizar
su reparación si se trata de hernias pequeñas es mediante
la técnica mesh plug, porque requiere una disección mí-
nima del área inguinal sólo a nivel del saco y del defecto
herniario.
Los métodos de reparación abierta preperitoneal en
hernias recidivantes pueden utilizarse con relativa faci-
lidad si se domina el abordaje, y así se evita la zona cica-
tricial del abordaje previo. Si se intenta hacer la repara-
ción de una hernia recidivante por la misma vía de
acceso previa con los métodos que utilizan una hoja de
malla o un parche habrá necesidad de efectuar una di-
sección amplia y adecuada del piso inguinal con fibrosis
y prótesis previas para reconocer completamente las es-
tructuras necesarias, como cordón espermático, liga-
mento inguinal, pubis y arco del transverso, para poder
fijar la malla.
Al mismo tiempo, deben preservarse las ramas ner-
viosas del iliohipogástrico y del ilioinguinal, lo cual es
difícil y en ocasiones imposible, con más posibilidades
de dañar las estructuras nerviosas y vasculares de la re-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
gión, con sus respectivas consecuencias en el periodo
posoperatorio (neuralgias, disestesias, seromas, hema-
tomas, atrofias testiculares, etc.). Las técnicas laparos-
cópicas también proporcionan una excelente exposi-
ción si las cirugías previas se hicieron por vía anterior
al entrar en un área no trabajada, especialmente cuando
en el procedimiento previo no se utilizó malla en el es-
pacio preperitoneal.
REFERENCIAS
1. Rutkow IM: Prefacio. Clin Quir Norteam 1993;73:XI--XII.
303
TIPO DE ABORDAJE PREVIO
Parece fácil decir que una hernia abordada inicialmente
por vía anterior abierta debe ser reoperada en caso de re-
cidiva, con una técnica abierta preperitoneal o una lapa-
roscópica, y que si la recidiva es posterior a un método
laparoscópico o abierto preperitoneal la elección deberá
ser un abordaje abierto anterior.
En general, se ha observado que la primera recidiva,
e incluso la segunda, en la mayoría de los casos pueden
ser reparadas por la misma vía de abordaje cuando se
tiene experiencia. En los pacientes con tres o más recidi-
vas se recomienda hacer el abordaje por una vía dife-
rente. En este punto se tiene el inconveniente de que no
todos los cirujanos dominan las técnicas laparoscópi-
cas, y las técnicas abiertas preperitoneales tampoco son
del dominio de la totalidad de los cirujanos. Por lo tanto,
la vía de acceso y la técnica en caso de hernias multiope-
radas dependerán de la experiencia del cirujano que en-
frenta el problema.
PREFERENCIAS DEL CIRUJANO
Se cuenta en la actualidad con más de 20 diferentes téc-
nicas para la reparación de una hernia inguinal entre
abordajes abiertos y laparoscópicos. Es indiscutible que
la preferencia y experiencia de cada cirujano es lo que
al final decide la técnica que se va a utilizar. Sin em-
bargo, esta elección siempre debe estar sustentada en un
buen adiestramiento en este tipo de reparaciones, así
como en la experiencia propia y en la referida en la lite-
ratura médica.
En el estudio del autor8 se encontró que 83% de los
cirujanos dominan una sola técnica de reparación ingui-
nal y que la utilizan de manera sistemática. El restante
17% saben efectuar dos o más técnicas y utilizan el cri-
terio de individualización en el manejo de los pacientes.
Se ha polemizado mucho acerca de que la mejor téc-
nica es la que el cirujano domina o que la mejor técnica
es la que cada paciente necesita de acuerdo con las ca-
racterísticas especiales e individuales de cada hernia.
Puede concluirse que la mejor técnica es la que se adap-
te a las necesidades y características de cada paciente y
le brinde la mejor calidad de vida.8,11
2. Rutkow IM, Robbins AW: Aspectos demográficos y clasifi-
304 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
cación en la reparación de hernia en Estados Unidos. Clin
Quir Norteam 1993;73:443--458.
3. Mayagoitia GJC, Suárez FD, Cisneros MHA: Hernioplas-
tia inguinal tipo Lichtenstein. Cir Gral 2000;22(4):329--333.
4. Zaga MI, Guzmán VGG, Ramírez LOM, Caneda MM:
Hernioplastia inguinal sin tensión, con colocación de próte-
sis de polipropileno. Resultado de seguimiento a 5 años. Cir
Gral 2000;22(1):45--51.
5. Rutkow MI, Robbins AW: The mesh plug technique for re-
current groin herniorrhaphy: a year experience of 407 re-
pairs. Surgery 1998;124(5):844--847.
6. Amid PK: The Lichtenstein open tension--free hernioplasty.
Cir Gen 1998;20(Suppl 1):17--20.
(Capítulo 35)
7. Gilbert AI, Graham, Voigt WJ: A bilayer patch device for
inguinal hernia repair. Hernia 1999;3:161--166.
8. Mayagoitia GJC, Cisneros MHA, Suárez FD: Elección de
la técnica ideal para hernioplastia inguinal. Cir Gen 2002;24:
40--43.
9. Nyhus LM: Ubiquitous use of prosthetic mesh in inguinal
hernia repair: the dilemma. Hernia 2000;4;184--186.
10. Amid PK, Friis E, Horeyseck G, Kux M: Tension--free on-
lay mesh hernioplasty. Operative technique. General Surg
1999;1:156--168.
11. Barroetaveña J, Herzage L, Barroetaveña JL: Hernias de
la ingle. Corrales, 44--46.

Síndrome de dolor inguinal
crónico preoperatorio
Alberto Acevedo Fagalde
INTRODUCCIÓN
De acuerdo a la afirmación de Deysine en 2002:1 “Los
pacientes con dolor inguinal, sin una hernia palpable o
que persiste después de una hernioplastia, se encuentran
frente a un dilema diagnóstico y terapéutico. Una explo-
ración diagnóstica sin resultados agrega una carga adi-
cional a un paciente ya estresado.” Este autor vino a ilu-
minar en parte el dilema producido por la concurrencia
de un gran número de pacientes portadores de dolor in-
guinal crónico al consultorio del cirujano de pared ab-
dominal.
El síndrome de dolor inguinal crónico (SDIC) es una
manifestación relativamente frecuente en la consulta
por patología inguinal (14% de las consultas en la serie
del autor, pero habitualmente subestimado). Este sín-
drome afecta a la población general adulta de ambos se-
xos, y debe diferenciarse del dolor inguinal crónico que
suele afectar a los atletas de alto rendimiento; de la in-
guinodinia aguda que se puede instalar en pacientes que
ejecutan un esfuerzo desmedido y del dolor que se ob-
serva en el posoperatorio de la cirugía de hernia ingui-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
nal.
DEFINICIÓN
El síndrome de dolor inguinal crónico constituye un
cuadro clínico frecuente en la población general de am-
bos sexos que se caracteriza por dolor de la región ingui-
305
Capítulo 36
nofemoral con características que permiten diferenciar-
lo claramente de una hernia inguinal.
Este cuadro puede coexistir con una hernia inguino-
femoral (canal inguinal ocupado, o CIO) o hacerse pre-
sente en un paciente previamente sometido a una her-
nioplastia inguinal. El convencimiento de que este
cuadro corresponde a un síndrome surgió tras años de
haber orientado la exploración de la región inguinal
para demostrar la presencia de una hernia, hecho que no
en todos los casos pudo demostrarse. Ello motivó al autor
y a su grupo a iniciar un estudio prospectivo diagnóstico
y terapéutico en el que se fundamenta este capítulo.
ANTECEDENTES
El síndrome de dolor inguinal fue descrito por Magee2
en 1942, refiriéndose al atrapamiento del nervio genito-
femoral en pacientes con apendicectomía o traumas se-
veros de la región inguinal o de la región del abdomen
inferior.
El dolor inguinal, denominado en general inguinodi-
nia, se ha descrito en deportistas de alto rendimiento;
Morelli y col.3 hacen una detallada descripción de estas
lesiones, de sus manifestaciones clínicas y de su enfo-
que terapéutico.
Entre este grupo de lesiones descritas en atletas se
mencionan las hernias del deportista (sport hernias),
que consisten en una neuralgia de los nervios ilioingui-
nal o iliohipogástrico consecutiva al trauma del nervio,
producido por una pared posterior del canal inguinal dé-
bil y protruyente. Esta afección es frecuente en algunos
y excepcional en otros.4,5
306 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Deysine1 fue el primero en destacar que el dolor ingui-
nal crónico puede presentarse en la población general sin
la presencia de hernia, de antecedentes quirúrgicos o de
esfuerzos físicos desmedidos, deportivos o laborales.
En el consultorio externo del Programa de Cirugía
Mayor Ambulatoria de las Hernias del CRS Cordillera
Oriente de Santiago el síndrome de dolor inguinal cró-
nico en sujetos sedentarios se presentó en 14% de las
consultas por síntomas referidos a la región inguinal en
un periodo de 10 años.6
ETIOPATOGENIA
El SDIC tiene dos etiologías diferentes, en algunos de
origen neuropático ocasionado por una neuralgia de los
nervios de la región inguinofemoral y genital, cuyo ori-
gen se encuentra en las raíces nerviosas entre T12 y L2;
dichos nervios son el ilioinguinal, el iliohipogástrico y
el genitofemoral (figura 36--1). El compromiso de los
nervios puede ser la consecuencia de una lesión en cual-
quier punto de su trayecto, es decir, intramedular, en la
emergencia de la raíz nerviosa por el agujero de conjun-
ción, en el trayecto del nervio por la pared abdominal o
en el trayecto por el canal inguinal (figura 36--2 y cuadro
36--1).
En otros el origen es somático, y corresponde a todas
las patologías como hernias, tumores, adenopatías, pe-
riostitis o pubitis, distensiones ligamentarias, tendino-
sas o musculares, etc.
T12
L1
Iliohipogástrico
L2
Ilioinguinal
Plexo
Genitofemoral L3 lumbar
Femoral cutáneo
lateral L4
Femoral
L5
Obturador
Obturador
accesorio Tronco lumbosacro
Figura 36--1. Plexo lumbar.
(Capítulo 36)
Nervio iliohipogástrico
Nervio ilioinguinal
Nervio genitofemoral
Figura 36--2. Trayecto de los nervios del plexo lumbar en la
pared abdominal.
CUADRO CLÍNICO
El SDIC estuvo presente en 14.6% de las consultas por
patología de la región inguinal llevadas a cabo entre
2008 y 2012, y un CIO se diagnosticó en 24.2% de ellas.
La edad promedio de los pacientes con CIO fue de 52
años (23 a 79) y la relación hombre:mujer fue de 2.5:1.
El cuadro clínico consiste en dolor inguinal con una
duración mayor de tres meses, que puede ser nocicepti-
vo, neuropático o mixto, y que suele presentarse en rela-
ción con la actividad física, cediendo con el reposo la in-
tensidad y la consiguiente limitación funcional.
Los síntomas del SDIC se diferencian claramente de
los de las hernias de la región inguinofemoral. En el cua-
Cuadro 36--1. Etiología más frecuente del SDIC
A nivel del orificio de conjunción
Artritis o artrosis interfacetarias
Hernia del núcleo pulposo
Espondilolistesis
Osteofitos
Tumores
A nivel del nervio
Neuritis
Atrapamiento del nervio
Neuroma
Hernia inguinal
Otras (viral, diabetes mellitus, etc.)
 Síndrome de dolor inguinal crónico preoperatorio 307

Cuadro 36--2. Características que diferencian pujar o toser; luego se repite en decúbito dorsal, delimi-
las hernias inguinales del SDIC tando el anillo inguinal superficial, sus pilares medial y
Hernia SDIC
lateral y su comportamiento al toser o pujar el paciente.
Si la palpación de la masa no plantea dudas se procede
Relación hombre:mujer 7:1 3:2 a realizar la exploración quirúrgica. Si la palpación no
Edad 56.2 (de 15 43.4 (de 17 a
es categórica en el diagnóstico de una masa dentro del
a 88 años) 71 años)
Dolor Nociceptivo Neuropático
canal inguinal resulta útil complementarlo con ultraso-
Periodicidad Ausente Presente
nido, tomografía o ambos.3,4 En la serie del autor y su
Desaparece con el reposo Sí No (92%) grupo estos exámenes confirmaron la presencia de una
Dolor nocturno No Sí (89%) hernia en todos los casos.
Posición antálgica No Sí (90%) El examen físico debe orientarse a descartar la pre-
Meralgia parestésica Ausente Presente sencia de una hernia inguinal; sin embargo, ésta puede
(72%) coexistir con un SDIC, y es necesario que el cirujano
Patología de columna Ausente Presente distinga ambos cuadros y le informe esto al paciente,
(95%) puesto que si no lo hace se arriesga a que la persistencia
del dolor en el posoperatorio se atribuya a la acción qui-
rúrgica.
dro 36--2 se muestran los resultados de estudios efectua- También debe destacarse que el canal inguinal puede
dos en el Centro de Cirugía Ambulatoria de las Her- estar ocupado (CIO) por un bulto o por una masa que se
nias.6,7 hace evidente al comparar ambas regiones inguinales.
El dolor nociceptivo es la consecuencia de la activa- Esta circunstancia, que es poco frecuente, se denomina
ción de nociceptores mecánicos, químicos, térmicos, canal inguinal ocupado, y puede coexistir con un anillo
etc., mientras que el dolor neuropático se debe a una le- inguinal superficial normal. Sin ser una hernia, pone en
sión nerviosa central o periférica. El dolor neuropático evidencia una patología del canal inguinal que puede ser
tiene un componente basal, urente, continuo, de intensi- responsable del dolor inguinal.
dad variable y exacerbaciones agudas, paroxísticas y El cuadro 36--3 da cuenta de los hallazgos en 150 ca-
breves. Lo habitual es que la sensación urente continua sos de SDIC diagnosticados en el Centro de Cirugía
y las sensaciones lancinantes coexistan asociadas con Ambulatoria de las Hernias.
parestesias y disestesias.8,9 Deben examinarse la articulación coxofemoral y la
El dolor neuropático presenta una considerable difi- columna vertebral. El autor de este capítulo y su grupo
cultad diagnóstica y requiere experiencia y dedicación le dan una importancia especial a la percusión de los
para conseguir una adecuada y exhaustiva caracteriza- cuerpos vertebrales y de las masas musculares paraver-
ción. Este dolor ayuda a diagnosticar la presencia de tebrales con un golpe de puño. El dolor que originó la
otros estigmas de daño neurológico y síntomas de pato- percusión a nivel de los cuerpos vertebrales T10 a T12
logía de la columna vertebral, como síndrome ciático, y L--1 estuvo presente en 70% de los pacientes con
meralgia parestésica o claudicación intermitente del SDIC.
cuadríceps. La sensibilidad táctil en la región inguinal muchas
veces está alterada; sin embargo, proporciona informa-
ción subjetiva que con frecuencia es difícil de reprodu-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

cir y requiere una gran concentración por parte del pa-

EXAMEN FÍSICO ciente y del médico. Hoy en día esta acción se realiza
excepcionalmente.

El diagnóstico de un CIO requiere la concurrencia de un Cuadro 36--3. Clasificación del SDIC

cirujano experimentado en el examen de la región in- según sus características clínicas
guinal, el cual resulta particularmente complejo en pa- SDIC Sin hernia inguinal o femoral sin ocupa- 117
cientes obesos, con dolor a la palpación y poco coopera- ción del canal inguinal
dores. La palpación de la región inguinal se realiza con Con hernia inguinal o femoral o con canal 28
el paciente de pie, incluyendo ambas regiones inguina- inguinal ocupado
les, buscando reconocer un abultamiento en la zona co- Con hernioplastia previa, sin recidiva, con 5
rrespondiente al canal inguinal y su modificación al recidiva
308 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
La palpación del pubis, de la sínfisis pubiana, del liga-
mento inguinal, de los pilares del anillo inguinal superfi-
cial y de la inserción de los músculos aductores del pubis
casi siempre es dolorosa en los pacientes con SDIC.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Los pacientes acuden con frecuencia a consulta con el
cirujano enviados por el médico general con una tomo-
grafía o ultrasonido de la región inguinal que la mayoría
de las veces muestra la presencia o ausencia de una her-
nia inguinal o femoral pequeña, lo cual se entiende por-
que clínicamente estos pacientes no presentaron una
hernia detectable de la región inguinofemoral durante el
examen físico. En 1997 y 1998 estos pacientes se some-
tieron a una intervención con la finalidad de explorar la
región; sin embargo, no se comprobaron alteraciones
que explicaran el cuadro doloroso, lo cual contribuyó a
confirmar que dichas personas padecían un nuevo sín-
drome. Una vez planteado el diagnóstico de una afec-
ción neurológica radicular o de los nervios ilioinguinal,
iliohipogástrico o genitofemoral en su trayecto por la
pared abdominal, se comprobó que los elementos dis-
ponibles para el adecuado diagnóstico de estas lesiones
son escasos y poco específicos.
Las radiografías simples de la columna dorsolumbar
y de la articulación coxofemoral ayudan en esta etapa
del diagnóstico, pero son poco específicas.
La interconsulta con un neurólogo puede ayudar para
diferenciar el dolor y entregar información sobre las al-
teraciones de la sensibilidad táctil.
A sugerencia del Dr. Deysine se efectuó el bloqueo
anestésico del nervio ilioinguinal a la altura de la espina
iliaca anterosuperior, para descartar un atrapamiento o
un traumatismo del nervio a nivel del canal inguinal, en
cuyo caso el dolor desaparece o disminuye de manera
consistente. Ante el bloqueo positivo se determinó la
exploración del canal inguinal, la cual tiene también un
objeto diagnóstico.
DIAGNÓSTICO
Como se sabe, la sintomatología se diferencia bien de la
de una hernia de la región inguinofemoral, y el examen
físico permite descartar su presencia.
(Capítulo 36)
Es más o menos común que estos pacientes presenten
dolencia durante meses y años, y que tengan en su haber
infructuosas consultas a médicos generales y a diversos
especialistas tanto del área médica como de la quirúrgi-
ca sin encontrar una solución a su problema.
Una tomografía o un ultrasonido llevados a cabo en
un desesperado intento por encontrar una hernia ingui-
nal casi siempre son el motivo por el cual el paciente es
derivado a la consulta del cirujano, quien debe hacerse
cargo de este síndrome desde la perspectiva de un espe-
cialista en pared abdominal.
Pasará a ser una actividad principal del cirujano el
aclarar al paciente su situación de tal manera que acepte
que sus dolencias son consecuencia de diferentes pato-
logías de la zona, y que acepte iniciar un itinerario diag-
nóstico y terapéutico complejo y frecuentemente costo-
so. En la serie que motiva este capítulo la exploración
quirúrgica se consideró el estándar de oro del CIO. En
relación con el examen físico, la palpación neta y segura
de un bulto en el canal inguinal tuvo una sensibilidad
diagnóstica de 100%. Cuando la palpación fue poco cla-
ra o dudosa se recurrió a la ecografía y la tomografía de
partes blandas para precisar el diagnóstico. Para este
examen la sensibilidad fue de 87%. Considerando en
conjunto la palpación y los hallazgos ecotomográficos,
la sensibilidad fue de 96%.
Se han distinguido tres formas de presentación del
SDIC (cuadro 36--3). y en un porcentaje no despreciable
(18%) se comprobó una hernia inguinal o la ocupación
del canal inguinal por una masa palpable durante la cui-
dadosa comparación de ambas regiones inguinales. En
estos casos es necesario informar al paciente que inclu-
so con la intervención de la hernia existe la posibilidad
de que el dolor inguinal persista y requiera un tratamien-
to orientado a corregir la neuritis o la radiculopatía sub-
yacente.
Las figuras 36--3 a 36--5 muestran diagramas de flujo
con la conducta actual a seguir en cada uno de los casos.
Es necesario destacar la importancia que se les da al
bloqueo del nervio ilioinguinal y a la fisioterapia de la
columna vertebral, los cuales son tratamientos que ad-
quieren el carácter de pruebas diagnósticas y cuyo éxito
permite localizar el sitio de origen del daño neuroló-
gico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Una vez que se examinaron las regiones inguinal y fe-
moral con el paciente de pie en posición de decúbito, y
 Síndrome de dolor inguinal crónico preoperatorio 309

Éxito
Medicina alta
Positivo física
Sin hernia Examen Fracaso
SDIC clínicamente neurológico
manifiesta y de columna
Negativo ECO

Canal
inguinal
alterado Canal
inguinal
sano
Exploración
quirúrgica

Interconsulta
Éxito Fracaso Neurólogo
Neurocirujano

Figura 36--3. Diagrama de flujo diagnóstico y terapéutico del SDIC en ausencia de una hernia.

que se estudiaron el testículo y el cordón espermático,
para descartar la presencia de una hernia y el engrosa-
miento del funículo o del testículo, la atención deberá
dirigirse a otras patologías capaces de producir dolor in-
guinal crónico. Las contusiones graves y los procedi-
mientos quirúrgicos llevados a cabo en el hemiabdomen
inferior pueden ser responsables de la causalgia genito-
femoral descrita por Magee,2 y su diagnóstico se plantea-
rá después de descartar otras causas de dolor inguinal.
El diagnóstico diferencial de los pacientes con SDIC
en ausencia de una hernia o de un CIO debe hacerse, en-
tre otros, con una afección de la articulación coxofemo-
ral y con afecciones de las raíces T12--L1 de la columna
vertebral dorsolumbar.
El dolor inguinal en los atletas se presenta en los de-
portistas profesionales y de élite, y es más frecuente en-
tre los futbolistas, los tenistas y los jugadores de balon-
cesto. El dolor resume un desorden musculosquelético,
producto de una acción muscular extrema.
El síndrome de los aductores se refiere al compromi-
so de estos músculos en su inserción en el pubis, pero
también se han descrito entesitis (inflamación del tejido
conectivo de las inserciones aponeuróticas o tendinosas
del hueso) de los pilares del anillo inguinal superficial
en el pubis, desgarros musculares y fracturas por estrés
o por avulsión, entre muchas otras lesiones. La palpa-
ción y la compresión de las prominencias óseas, así
como el estudio dinámico de la extensión o contracción

Éxito
Con hernia alta
inguinal o femoral Hernioplastia
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

SDIC o y
con canal inguinal neurólisis Persistencia
ocupado del dolor

Éxito AINE y Examen

alta medicina física Alterado neurológico y de
la columna

Intersonsulta:
Persistencia Neurólogo Normal
del dolor Neurocirujano
Traumatólogo
Medicina del deporte

Figura 36--4. Diagrama de flujo del diagnóstico y el tratamiento del SDIC en presencia de una hernia inguinal o femoral.
310 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 36)

Exitosa
alta

Recidiva Hernioplastia
clínicamente y
manifiesta neurólisis

SDIC Hernioplastia
previa Fracaso

Sin recidiva
clínicamente No suprime
manifiesta el dolor

Anestesia del
nervio ilioinguinal
Interconsulta
Neurología
Neurocirugía
Traumatología
Suprime el Medicina del deporte
dolor
Exitosa
alta Fracaso

Neurólisis
del nervio
ilioinguinal

Figura 36--5. Diagrama de flujo diagnóstico y terapéutico del SDIC posquirúrgico.

musculares, ayudan al diagnóstico en el momento de TRATAMIENTO

producirse una exacerbación del dolor.3--5 El estudio ra-
diológico y ecotomográfico contribuye a establecer el
sitio y las características de la lesión. No siempre es po-
sible determinar la etiología del dolor que aflige a los
atletas. Gilmore10 presentó el concepto groin disrup-
tion, que puede traducirse como desgarro o ruptura in-
guinal, para entender el conjunto de alteraciones anato-
mopatológicas que se aprecian en la región. El autor es
categórico al señalar que las lesiones que él ha encontra-
do en un gran número de pacientes no constituyen una
hernia inguinal. La mayoría de los pacientes se benefi-
cian con la corrección quirúrgica de los desgarros.
El estudio radiológico con herniografía en pacientes
con dolor inguinal ha permitido reconocer las llamadas
hernias ocultas, que se dan principalmente en las muje-
res obesas, y ha evidenciado principalmente las hernias
femorales y obturatrices. La sensibilidad y la especifici-
dad del método son bajas, con falsos negativos de 20%
y falsos positivos de 10%.11
La herniografía dio origen también a la sport her-
nia,12 para señalar las alteraciones de la pared posterior
del canal inguinal detectadas en los pacientes con dolor
inguinal. Estos hallazgos originaron el “síndrome de fosa
profunda y amplia” (syndrome of broad and deep fos-
sae), que se contrapone con los hallazgos de Gilmore.
Pacientes portadores de hernias
de la región inguinofemoral
o de canal inguinal ocupado
Se someten a una intervención de la hernia con disec-
ción de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico, y en
ocasiones de la rama genital del genitofemoral. En la ac-
tualidad se prefiere extirpar los nervios (triple neurecto-
mía) en el mismo procedimiento de la herniorrafia. El ca-
nal inguinal ocupado merece una especial mención, pues
representa por lo general una hernia sacular en formación
o una hernia lipomatosa. No es poco frecuente encontrar
que el nervio está siendo rechazado por una hernia lipo-
matosa o por la pared posterior, que es prominente.
En caso de persistir el SDIC en el posoperatorio el
paciente deberá ser manejado como paciente sin hernia.
Pacientes no portadores de hernia o que
no tienen el canal inguinal ocupado
Cuando los pacientes no tienen una hernia inguinofe-
moral y el canal inguinal aparece normal se procede a
 Síndrome de dolor inguinal crónico preoperatorio
infiltrar con anestesia local el nervio ilioinguinal a la al-
tura de la espina iliaca anterosuperior, como lo ha reco-
mendado Deysine. Esto es posible sólo si el paciente
presenta dolor en el momento de la consulta.
Cuando el bloqueo hace desaparecer el dolor se supo-
ne que se está frente a una neuralgia por un daño produ-
cido en el trayecto del nervio en su trayecto inguinal, por
lo que se procede a la intervención, donde se efectúa una
cuidadosa disección que se asocia con una triple neurec-
tomía y reforzamiento de la pared posterior en caso ne-
cesario. Los demás pacientes se envían a consulta con
el fisiatra (medicina física) para una rehabilitación de la
columna vertebral. Esta terapia es muy efectiva en la
mayoría de los enfermos, pues ayuda a desaparecer o
disminuir en gran medida los síntomas.
Sólo en ocasiones excepcionales, y ante el fracaso de
la rehabilitación, los pacientes son enviados al neuroci-
rujano para un examen exhaustivo de la columna y su
corrección quirúrgica.
La totalidad de los pacientes de la serie del autor se
sometieron a una intervención quirúrgica cuyo objeto
REFERENCIAS
1. Deysine M, Deysine GR, Reed JR: Groin pain in the ab-
sence of hernia: a new syndrome. Hernia 2002;6:6--67.
2. Magee RK: Genitofemoral causalgia (a new syndrome).
Can Med Assoc J 1942;46:326--329.
3. Morelli V, Smith V: Groin injuries in athletes. Am Fam Phys
2002;64:1405--1414.
4. Westlin N: Groin pain in athletes from southern Sweden.
Sports Med Arthroscopy Rev 1997;5:280--284.
5. Meyers WC, Foley AP, Garrett VE, Lohnes JH: Manage-
ment of severe lower abdominal or inguinal pain in high per-
formance athletes. Am J Sports Med 2000;28:2--8.
6. Acevedo A, Viterbo A, Arriaza N, Valenzuela L, Revello
L et al.: Síndrome de dolor inguinal crónico (SDIC), un sín-
drome interdisciplinario. Rev Chil Cir 2007;59(Supl):122.
7. Acevedo A, Viterbo A, Cápona R, Dellepuiane V: Mani-
festaciones clínicas de la hernia inguinal. ¿Qué motiva al pa-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ciente a buscar una solución quirúrgica? Rev Chil Cir 2007;
59(Supl):125.
8. Gales BS, Jensen MP: Development and clinical validation
of a pain measure specific to neuropathic pain. Neurology
1997;48:332--338.
9. Baron R: Peripheral neuropathic pain from mechanisms to
symptoms. Clin J Pain 2000;16:512--520.
10. Gilmore OJA: Groin disruption in sportsmen. En: Kurzer
M, Kark AE, Wanz GE: Surgical management of abdominal
wall hernias. Londres, Martin Dunnitz, 1999:151--157.
11. Hamlin JA, Kahn AM: Herniography: a review of 333 her-
niograms. Am Surg 1998;64:965--969.
311
fue explorar el canal inguinal, efectuar una triple neu-
rectomía y corregir el defecto herniario subyacente. Los
pacientes se intervinieron en forma ambulatoria con
anestesia local. Abierto el canal inguinal se procedió a
identificar los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico y
a extirparlos ligando sus cabos con VicrylR. Se identifi-
có el paquete neurovascular testicular externo y se extir-
pó, y de esta manera, al extirpar la rama genital del ner-
vio genitofemoral, se completó la trineurectomía. Se
buscaron específicamente hernias indirectas saculares
o lipomatosas, hernias directas, debilidad de la pared
posterior del canal inguinal con procidencia de la mis-
ma con la maniobra de Valsalva. También se exploró el
músculo oblicuo interno para descartar una hernia in-
tersticial (Spiegel baja) y la fosa oval para apreciar una
hernia femoral. Una vez tratadas las alteraciones encon-
tradas se efectuó una reparación del defecto herniario
con malla (Lichtenstein) o mediante una técnica de her-
niorrafia fascial (Shouldice, Bassini, Madden). Final-
mente, se suturaron la pared anterior del canal inguinal
y la piel.
12. Hackney RG: The sports hernia: a cause of chronic groin
pain. Br J Sports Med 1993;27:58--61.
13. Acevedo A: Síndrome de dolor inguinal crónico preoperato-
rio. En: Mayagoitia JC: Hernias de la pared abdominal, tra-
tamiento actual. 2ª ed. México, Alfil, 2000:287--292.
14. Alam A, Nice C, Uberoi R: The accuracy of ultrasound in
the diagnosis of clinically occult groin hernias of the adult.
Eur Radiol 2005;15:2457--2461.
15. Bradley M, Morgan J, Pentlow B, Roe A: The positive pre-
dictive value of diagnostic ultrasound for occult herniae. Ann
R Coll Surg Engl 2006;88(2):165--167.
16. Acevedo A, Lombardi J: Cirugía de las hernias con aneste-
sia local. Rev Chilena Cir 2003;55:320--526.
17. Madden JL, Hakim S: The anatomy and repair of inguinal
hernia. Surg Clin N Am 1971;51:1269--1292.
18. Donahue PE: Theoretic aspects of hernia. En: Nyhus LM,
Condon RE: Hernia. Filadelfia, J. B. Lippincott, 1989:65--
74.
19. Spangen L, Anderson R, Ohlsson L: Non palpable inguinal
hernia in women. En: Nyhus LM, Condon RE: Hernia. Fila-
delfia, J. B. Lippincott, 1989:74--77.
20. Bendavid R: Prostheses and abdominal wall hernias. Aus-
tin, R. G. Landes, 1994:110--112.
21. Nyhus LM: Individualization of hernia repair: a new era.
Surgery 1993;114:102.
22. Zollinger JM Jr: Classification systems for groin hernias.
Surg Clin N Am 2003;83:1053--1063.
312 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 36)

Dolor inguinal crónico
posoperatorio o inguinodinia
Rigoberto Álvarez Quintero
INTRODUCCIÓN
El dolor inguinal posoperatorio tomó importancia una
vez que las técnicas libres de tensión ofrecieron la posi-
bilidad de reducir en forma considerable los índices de
recidiva, lo cual enfocó la atención en este padecimien-
to de infrecuente presentación, pero detectado en un
grupo de pacientes operados de hernioplastia inguinal.
Dada la trascendencia en el aspecto laboral y la mala
práctica (malpraxis), las implicaciones derivadas del
dolor incapacitante posterior a la hernioplastia pasaron
a ocupar el primer lugar de impacto laboral y legal en
este rubro.1 Los grupos, sobre todo los europeos, pusie-
ron su atención en el estudio controlado y aleatorizado
de grandes series, con un índice de persistencia de hasta
12.3%2 a los tres meses en pacientes sometidas a cesárea
y de 1.9%3 en pacientes sometidos a hernioplastia abier-
ta, donde los centros de enseñanza quirúrgica presenta-
ron la mayor incidencia. Se reportan series de hasta 11%
a largo plazo,4 lo cual puede interpretarse desde varias
perspectivas, según la escala de valoración aplicada.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La patología de la inguinodinia se presenta de dos
maneras principalmente. La primera es de origen noci-
ceptivo o somático, y es la forma más común de presen-
tación, secundaria a la ruptura de tejidos y el proceso in-
flamatorio propio de cualquier intervención quirúrgica,
lo cual se manifiesta en los primeros días posoperato-
rios. La molestia es de tipo inespecífico y puede variar
entre dolor, entumecimiento, malestar vago o un franco
cuadro de inflamación y tumoración secundario a un he-
matoma que pudiera requerir atención quirúrgica inme-
diata; asimismo, puede presentar una masa denominada
313
Capítulo 37
meshoma, término acuñado por el Dr. Amid para descri-
bir la formación fibrogranulomatosa en el área quirúrgi-
ca, aunada a la presencia de material protésico, general-
mente polipropileno pesado, arrugado o enrollado que
actúa como un cuerpo extraño, cuya presencia puede
causar molestia, principalmente en los pacientes delga-
dos, cuando involucra alguna estructura nerviosa o el
conducto deferente que fue esqueletizado, no se incluye
dentro del músculo cremáster en el cordón espermático
y su inervación queda expuesta al contacto con la malla,
ocasionando dolor y en ocasiones una eyaculación do-
lorosa.
Este dolor de tipo no neuropático se localiza en la re-
gión quirúrgica, pero no involucra directamente los
troncos neurales y en general desaparece entre 30 y 90
días después; no ocurre lo mismo con el meshoma, que
con frecuencia requiere la remoción del cuerpo extraño
y del tejido granulomatoso circundante, lo cual consti-
tuye un procedimiento por demás riesgoso cuando se
trata de material colocado en el espacio de Bogros conti-
guo a los vasos iliacos. Este tipo de dolor somático no
tiene ninguna relación con el tipo de técnica utilizada,
con la colocación de mallas pesadas (> 80 g/m2) ni con
el uso de técnicas que utilizan sólo sutura, pues su inci-
dencia es prácticamente la misma.5
La segunda forma de presentación de dolor posope-
ratorio en la ingle es el dolor de tipo neuropático que, al
contrario del somático o no neuropático, se manifiesta
generalmente desde el posoperatorio inmediato en la
mayoría de los casos e involucra una lesión del nervio
por sección al cortar en forma voluntaria o incidental el
nervio, o por prensión al quedar atrapado dentro de una
sutura o grapa en el momento de fijar la malla o en el
momento del cierre de la aponeurosis del músculo obli-
314 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
cuo mayor, de alguno de los troncos neurales del plexo
lumbar con el consiguiente dolor localizado en el der-
matoma específico del nivel lesionado, con una inci-
dencia de 3 a 5%. La sintomatología puede variar desde
incomodidad por disestesia o anestesia hasta una verda-
dera incapacidad por hiperestesia resistente a la admi-
nistración de analgésicos orales y parenterales, lo cual
puede llegar a frustrar al paciente y al mismo cirujano,
que no cuenta con un arsenal efectivo para el manejo
conservador de estos eventos.
FISIOPATOLOGÍA
Los mecanismos de cicatrización involucran en su fase
aguda la producción de factores inflamatorios, como
TNF (factor de necrosis tumoral), interleucinas y citoci-
nas, para establecer la respuesta histoquímica al trauma
quirúrgico. Los materiales de fijación (sutura o grapas)
y de soporte (malla) actúan como cuerpos extraños al
ser colocados entre los tejidos, cuya gran masa repre-
senta un factor predominante que modifica toda la res-
puesta inflamatoria. Esto ha llevado a la creación de ma-
teriales ligeros y ultraligeros (de menos de 28 g/m2) con
una disminución de la respuesta inflamatoria aguda y
menor producción de seromas y con una mayor fibro-
plasia y menor granulomatosis tardía, lo que ha condu-
cido a una disminución en el desarrollo de dolor cróni-
co.6--8 Sin embargo, es la fase tardía de la respuesta
inflamatoria, en lo que respecta a la integración de los
materiales de sostén, la que participa principalmente en
la génesis del dolor inguinal crónico posoperatorio de
origen neuropático.
Tejido conectivo perineural
Epitelio perineural
Tronco nervioso Epineuro Fascículo nervioso
Figura 37--1. Tronco nervioso. Una vez lesionado y cortadas las diferentes capas del nervio se expone el epitelio perineural.
(Capítulo 37)
La respuesta inflamatoria crónica involucra la for-
mación e integración de fibrina en su fase inicial, así
como la transformación del colágeno como respuesta
cicatrizal y la integración de los materiales de soporte
y contención. En los casos que involucran uno o varios
troncos neurales durante la disección (sección) o en el
momento de la fijación (prensión) se lesiona la capa epi-
neural exponiendo el epitelio perineural, que es rico en
mielina (figura 37--1).
Una vez expuesta la mielina se mezcla con los fibro-
blastos y éstos, al terminar su proceso de integración,
conforman una tumoración compuesta principalmente
de fibroblastos y mielina, denominada neurofibroma,
que tiene la capacidad de producir neuropotenciales,
que son interpretados como dolor o disestesias a nivel
central.
Una entidad frecuente en las pacientes con inguino-
dinia posterior a una cesárea es el neuroendometrioma,9
el cual es el resultado de una incisión de tipo Pfannestiel
baja, que involucra la mayoría de las veces la sección o
prensión de los nervios ilioinguinales y su inclusión en
la sutura de la pared muscular (figura 37--2).
ANATOMÍA
Los nervios involucrados en la génesis del dolor ingui-
nal crónico de origen neuropático corresponden al ple-
xo lumbar (figura 37--3). Los nervios que se lesionan en
la cirugía abierta, en orden de frecuencia, son el nervio
ilioinguinal, el iliohipogástrico y la rama genital del
nervio genitofemoral, mientras que en los abordajes la-
paroscópicos10 los más frecuentes son la rama genital y
la femoral del genitofemoral y los nervios femorocutá-
neos medial y lateral.
Fascículo nervioso
Axón
Hoja de mielina
Endoneuro
 Dolor inguinal crónico posoperatorio o inguinodinia 315

cularmente para emerger a 2 cm de la línea media y ter-

minar en dos o tres filetes nerviosos en el hipogastrio.
La rama genital del nervio genitofemoral emerge a tra-
vés del orificio inguinal interno, acompaña al cordón es-
permático en su cara externa y sigue las venas espermá-
ticas externas o “línea azul”. Muchas veces se requieren
lupas para su adecuada identificación. El nervio femo-
rocutáneo lateral emerge a través del tercio lateral del li-
gamento inguinal y rara vez es lesionado durante la ciru-
gía abierta o laparoscópica; en su proyección interna o
laparoscópica viaja por el triángulo lateral a los vasos
iliacos o triángulo del dolor, los cuales pueden ser lesio-
nados al fijar la malla con grapas o tackers en esta zona.

DIAGNÓSTICO
Figura 37--2. Paciente posoperada de cesárea con inclu-
sión (prensión) del nervio ilioinguinal derecho por sutura de
polipropileno con inguinodinia secundaria a neuroendome-
trioma. Los métodos diagnósticos para la determinación de do-
lor inguinal posoperatorio crónico o inguinodinia son
100% clínicos. Los estudios de electromiografía o po-
El nervio ilioinguinal emerge a 1 cm medial a la cres- tenciales evocados no muestran un nivel de sensibilidad
ta iliaca y se dirige en forma medial sobre las fibras del o especificidad confiable y son de difícil valoración. La
músculo oblicuo menor y transverso abdominal en for- tomografía axial computarizada (TAC) y la imagenolo-
ma paralela al cordón espermático, a lo largo de toda su gía por resonancia magnética (IMR) han demostrado su
extensión. El nervio iliohipogástrico emerge en el mis- utilidad en los casos de meshomas. El ultrasonido no
mo sitio que el nervio ilioinguinal, pero viaja intramus- tiene una función relevante en el diagnóstico de esta pa-
tología.
La valoración del dolor constituye el área donde más
T12 se ha trabajado; no obstante, las escalas de medición del
dolor son subjetivas, de poca trascendencia diagnóstica
y nula utilidad terapéutica. Entre ellas está la escala vi-
L1 sual análoga del dolor, o EVA, que valora la intensidad
del dolor del 1 al 10. Otra forma de valoración consiste
Iliohipogástrico
en el “coeficiente kappa”, que es el resultado de la mez-
L2
cla de evaluación con EVA y VRS (Verbal Rating
Ilioinguinal
Plexo
Scale), cuyos resultados incluyen respuestas sin dolor,
Genitofemoral L3 lumbar dolor leve, moderado y severo.11 Otros métodos para
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

valorar el dolor crónico son la escala de SF--MPQ (for-

Femoral cutáneo mato corto del cuestionario para dolor de McGill), que
lateral L4 le permite al paciente describir en forma cualitativa las
características de su dolor,12 y las escalas SF 3613 y PDI
Femoral (Pain Disability Index), las cuales valoran la calidad de
L5 vida en cuanto a la incapacidad laboral y su relación con
Obturador
Accesorio el dolor.
lumbosacro Tronco Hay que recordar que la patología se manifiesta por
“dolor” y la presencia de este síntoma es más que sufi-
Figura 37--3. Anatomía del plexo lumbar. Los nervios lesio-
nados con más frecuencia son el ilioinguinal, el iliohipogás-
ciente para llegar al diagnóstico de dolor posoperatorio
trico y la rama genital del genitofemoral en la cirugía abierta; o inguinodinia. Las múltiples escalas de valoración para
el ilioinguinal, así como la rama femoral se dañan más en el el dolor crónico tienen un lugar limitado o nulo en la
abordaje laparoscópico. evaluación objetiva del dolor. Hay que determinar si se
316 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
trata de una manifestación neuropática o no neuropáti-
ca, cuáles nervios están involucrados, si se trata de hipe-
restesia o hipoestesia, detectar pacientes simuladores y
sobre todo valorar la evolución clínica en los pacientes
tratados de manera conservadora (analgésicos y antiin-
flamatorios orales o parenterales) y quirúrgica (triple
neurectomía o resección de meshoma).
Se considera que una herramienta de gran valor para
la valoración “objetiva” de los pacientes con inguinodi-
nia es el mapeo por dermatomas. Esta técnica diagnósti-
ca permite valorar la intensidad del dolor, pero sobre
todo discrimina el tipo de disestesia presente (hipereste-
sia, hipoestesia o isoestesia) y los ramos nerviosos invo-
lucrados en una forma objetiva, ya que la valoración
incluye una fotografía clínica de los dermatomas eva-
luados. Dado que con frecuencia los pacientes recurren
a la simulación para obtener cobertura de incapacidad
en el trabajo o buscar compensaciones por mala práctica
médica, el mapeo permite evaluar al paciente, siendo
prácticamente imposible que el paciente pueda manipu-
lar el resultado, debido a que desconoce la neuroanato-
mía del plexo lumbar.
MAPEO POR DERMATOMA
A los pacientes con inguinodinia persistente mayor de
tres meses se les somete a un mapeo por dermatomas
mediante un estimulador romo. Para este propósito se
recurre al marcador o indicador de las agendas electró-
nicas de bolsillo tipo Palm, la punta de un termómetro
o de una pluma fuente (figura 37--4), el cual ofrece un
Figura 37--4. Marcadores indelebles rojo (hiperestesia),
azul (hipoestesia) y negro (isoestesia), y estimulador de der-
matoma con apuntador tipo Palm, la punta de un termóme-
tro o de un pluma fuente.
(Capítulo 37)
grado de estimulación constante, independiente de la
presión ejercida. Se demarca el área de estimulación,
que va de la cresta iliaca anterosuperior a la línea media
y hacia abajo, hacia el pubis, extendiéndose a los dos
tercios proximales del pene o los labios mayores, la cara
anterior del escroto y el tercio medio del muslo, en sen-
tido lateral. Los puntos de estimulación se realizan a una
distancia de 1 a 2 cm en forma comparativa contralate-
ral, y en los casos de plastia inguinal bilateral se hace en
forma comparativa con la región periumbilical contra-
lateral. Para la impresión del mapeo se utilizan marca-
dores indelebles colores rojo (+) para hiperestesia, azul
(--) para hipoestesia y negro (o) para isoestesia.
De la cresta iliaca anterosuperior a la línea media
continúa radialmente hacia la parte inferior, hasta cubrir
los límites descritos. Una vez terminado el mapeo se
procede a fotografiar la zona para dar seguimiento a su
evolución con manejo conservador o a comparar el pos-
operatorio de los pacientes denervados mediante una
neurectomía selectiva o triple.
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
POSOPERATORIO CRÓNICO
La evaluación de los resultados del mapeo se presenta
y se ordena de acuerdo con la clasificación del autor, que
toma en cuenta cuatro aspectos principales:
1. Lado del dolor, el cual sólo puede ser izquierdo,
que se reporta como L, o derecho, que se reporta
como R.
2. Tipo de dolor o molestia, que puede ser de tres ti-
pos:
S Neuropático si sigue el patrón del dermatoma
de una rama nerviosa, el cual se reporta con la
letra N.
S No neuropático, que se refiere con las letras NN
si no sigue el patrón de la rama nerviosa o der-
matoma.
S Denervación secundaria a sección incidental o
neurectomía, manifestada por anestesia, hipo-
estesia o entumecimiento, marcada con la letra
D.
3. Fuente del dolor o molestia, para lo cual se asigna
para los tipos N y D los números 1: nervio ilioin-
guinal, 2: nervio iliohipogástrico, 3: rama genital
del nervio genitofemoral, 4: rama femoral del ner-
vio genitofemoral y 5: femorocutáneo lateral. Para
reportar los nervios torácicos se utiliza la letra T
 Dolor inguinal crónico posoperatorio o inguinodinia 317

Cuadro 37--1. Clasificación del dolor

posoperatorio crónico: localización (D o I),
tipo de dolor (N, NN o D), así como fuente del
dolor (1--5 o T1--12 o PMGSTV)
e intensidad del dolor utilizando la escala visual
análoga del I al X (números romanos)
Localiza- Tipo Fuente Intensi-
A B C
ción dad EVA
D derecha N Neuro- 1 Nervio ilioinguinal I--X
I izquierda pático 2 Nervio iliohipogás- I--X
trico
3 Rama genital I--X
4 Rama femoral I--X
5 L Nervios femoro- I--X
cutáneos
D E F
T1--12 Nervios toráci- I--X
cos
D Dener- 1 Nervio ilioinguinal I--X
vación 2 Nervio iliohipogás- I--X
trico
3 Rama genital I--X
4 Rama femoral I--X
5 L Nervios femoro- I--X
cutáneos G H I
NN No P Dolor del pubis I--X
neuro- M Meshoma I--X Figura 37--5. Ejemplos clínicos: A. Normal. B. L--N--1--IX. C.
pático
á G Granuloma I--X R--N--2--VII. D. L--N--3--VI. E. R--N--1,3--IX. F. L--N/D--1--IX.
S Hernia del deportista I--X G. L--D--1--II. H. L--NN--V--IX. I. L--NN--P--V.
T Testicular I--X
V Vago I--X
Álvarez: Dermatome mapping postoperative chronic pain & dis-
comfort classification. anatómico de la región inguinal y abdominal. De igual
manera, se requiere habilidad y conocimiento en el uso
de los diferentes tipos de materiales protésicos y su indi-
cación de acuerdo con la individualización de los casos,
y el número de nervio involucrado (T1--T12). Para así como la gama de posibilidades para su fijación con
los tipos NN se asignan las letras P para pubalgia, suturas absorbibles monofilamento, tackers absorbi-
M para meshoma, G para granuloma, S para her- bles y adhesivos biológicos.16
nia del deportista, V para dolor vago o probable Las técnicas quirúrgicas disponibles para la repara-
paciente simulador y T para orquialgia (cuadro ción de los defectos herniarios pasan por un escrutinio
37--1 y figura 37--5). riguroso; sin embargo, la mayoría de los cirujanos mu-
4. Intensidad del dolor, que se reportará con la escala chas veces las modifican de una u otra manera sin una
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

visual análoga, en los rangos de 1 a 10, utilizando
números romanos (I a X) (cuadro 37--1).
TRATAMIENTO
Igual que ocurre en cualquier cirugía, la prevención
siempre constituirá la piedra angular en el manejo del
dolor crónico posoperatorio, y en este rubro no hay
campo de mayor trascendencia que el conocimiento
justificación lógica y mucho menos con una evidencia
sustentada,15,17 lo cual incrementa el riesgo de malos re-
sultados y complicaciones.
El manejo del paciente con dolor inguinal crónico de-
pende principalmente de un diagnóstico adecuado. Los
casos de dolor de tipo somático en general tienden a
evolucionar con el tiempo hacia la disminución de la
sintomatología, ayudada con la administración de anal-
gésicos y antiinflamatorios orales.
Los casos secundarios a la presencia de un meshoma
casi siempre requieren remoción, teniendo en cuenta
que los casos secundarios a la colocación de conos son
en general los más difíciles de extirpar, puesto que en
318 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 37--6. Manejo con infiltración local de betametasona
y lidocaína a 2%; se administran 2 cm3 a 1 cm medial a la
cresta iliaca y el resto en el trigger point.
ocasiones quedan adosados a los vasos iliacos externos,
con el consiguiente riesgo en el momento de su remo-
ción.
Cuando se trata de eventos neuropáticos los analgési-
cos y los antiinflamatorios orales tienen una función im-
portante, aunque casi siempre de manera temporal (en-
tre 30 y 60 días posoperatorios).
Si el dolor persiste después de esto debe hacerse una
infiltración de las ramas involucradas y los puntos hi-
perálgicos (trigger points) determinados en el mapeo
por dermatomas con lidocaína a 2% más un esteroide,
como la betametasona de depósito (figura 37--6), cada
dos semanas durante tres sesiones.
Estas infiltraciones pueden eliminar la sintomatolo-
gía hasta en 30% de los casos, aunque después de los 90
días la mayoría de los casos persisten y deben manejarse
con neurectomía triple o selectiva.
Cuando se valora en forma completa esta neurecto-
mía y se realiza adecuadamente el éxito es de cerca de
100% (figura 37--7).
La valoración debe incluir una historia clínica com-
pleta, el tiempo transcurrido desde la intervención, los
hallazgos, la técnica operatoria, el tipo de plastia usada,
el material de fijación (suturas, tackers y fibrina) y de
sostén o contención (tipo de malla en la plastia libre de
tensión o tipo de sutura en los casos de plastias con ten-
sión), y sobre todo la evaluación física integral que in-
cluya el mapeo por dermatomas (figuras 37--8 a 37--10),
así como fotografías del primer día de consulta, del mo-
mento previo a cada sesión de infiltración y el resultado
posterior a la neurectomía.
(Capítulo 37)
Figura 37--7. Triple neurectomía, resección completa del
nervio ilioinguinal, de los ramos del nervio iliohipogástrico y
de la rama genital del nervio genitofemoral con control trans-
operatorio.
NEURECTOMÍA TRIPLE Y SELECTIVA
Este procedimiento18 se realiza con la reexploración de
la región inguinal afectada y la disección de la rama ner-
viosa específica expresada en el mapeo por dermatomas
o, en caso de considerarlo necesario, de los tres princi-
pales troncos nerviosos involucrados: el nervio ilioin-
guinal desde su emergencia a 1 o 2 cm de la cresta iliaca
anterosuperior hasta su emergencia por el anillo ingui-
nal superficial; los troncos del nervio iliohipogástrico,
que por lo general son dos o tres ramos de aproximada-
mente 0.5 cm cada uno y emergen en la porción medial
del tendón conjunto con su unión a los músculos rectos;
y la rama genital del nervio genitofemoral en toda su
longitud, desde su emergencia por el anillo inguinal
profundo hasta la parte más distal, siguiendo el cordón
espermático.
Una vez disecados se procede a pinzar los extremos
y ligar con material absorbible, como poliglactina o po-
liglecaprone 25 (figura 37--8), y cortar los nervios te-
niendo control histopatológico transoperatorio, para
asegurarse de que se trata de material neural y no es teji-
do conectivo lo que se está resecando.
El muñón ligado se invagina en la masa muscular con
el mismo material con que se realiza la ligadura para
evitar que quede en contacto con el polipropileno y cau-
se dolor posoperatorio.
CONCLUSIONES
El dolor inguinal posoperatorio crónico o inguinodinia
constituye una entidad patológica bien definida en lo
 Dolor inguinal crónico posoperatorio o inguinodinia 319

A B

C D

Figura 37--8. Triple neurectomía. A. Localización del nervio ilioinguinal con una sutura de ProleneR que lo atrapaba. B. Resección
de todo su trayecto y ligadura con ácido poliglicólico. C. Cabo proximal del nervio ligado. D. Inmersión del tronco neural ligado
con material absorbible en la masa muscular del músculo oblicuo menor para evitar su contacto con la malla.

que respecta a su presentación clínica; sin embargo, no
existe un estudio paraclínico para su diagnóstico pre-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ciso. Las propuestas para su evaluación cualitativa son
diversas, y su manejo varía desde el tratamiento empíri-
co con analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos y
esteroides hasta la denervación del plexo lumbar o re-
moción de material protésico y tejido fibrogranuloma-
toso.
La prevención de su manifestación es la principal he-
rramienta para su tratamiento, y en este rubro el conoci-
miento anatómico de la región inguinal es la piedra

angular, lo cual se suma a una destreza técnica en la ma-

Figura 37--9. Paciente posoperada de cesárea con dolor
inguinal más intenso durante el periodo menstrual. Mapeo
por dermatomas e inguinodinia neuropática del nervio ilioin-
guinal derecho con resultado histopatológico de neuroendo-
metrioma.
nipulación de los tejidos y el uso y la elección adecua-
dos de los materiales de contención y fijación. Las téc-
nicas quirúrgicas por aplicar deben contar con un valor
de evidencia óptimo, para lo cual se cuenta con informa-
ción estadística suficiente como para que se sigan utili-
zando procedimientos cuya única justificación sea “Es
la que mejor sé hacer”.
Actualmente se cuenta con el mapeo por dermatomas
como una herramienta altamente sensible en la determi-
nación del origen y su alta especificidad; ahora ayuda a
limitar la neurectomía a los ramos involucrados sin te-
ner que dañar estructuras nerviosas sanas. Además, su
320 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
A B
Figura 37--10. Paciente posoperado de plastia inguinal izquierda tipo Lichtenstein con dolor claudicante e incapacitante. A. La
primera exploración por dermatomas muestra compromiso del nervio ilioinguinal y la rama genital izquierdos (marcas rojas de
hiperestesia). B. La exploración posterior a la triple neurectomía muestra denervación de la zona con desaparición del dolor y
presencia de hipoestesia (marcas azules de hipoestesia).
clasificación permite a los especialistas usar un lengua-
je común para comunicarse en forma objetiva, clara y
REFERENCIAS
1. Aroori S, Spence RA: Chronic pain after hernia surgery--an
informed consent issue. Ulster Med J 2007;76(3):136--140.
2. Nikolajsen L, Sorensen HC: Chronic pain following Caesa-
rean section. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(1):111--116.
3. Loos MJ, Roumen RM: Chronic sequelae of common elec-
tive groin hernia repair. Hernia 2007;11(2):169--173. Publi-
cación electrónica: 6 de febrero de 2007.
4. Nienhuijs S, Staal E: Chronic pain after mesh repair of in-
guinal hernia: a systematic review. Am J Surg 2007;194(3):
394--400.
5. Weijsmuller AR: Randomized clinical trial of mesh versus
non--mesh primary inguinal hernia repair: long--term chronic
pain at 10 years. Surgery 2007;142(5):695--698.
6. Holzheimer RG: First results of Lichtenstein hernia repair
with Ultrapro--mesh as cost--saving procedure--quality con-
trol combined with modified quality of life questionnaire
(SF--36) in a series of ambulatory operated patients. Eur J
Med Res 2004;9(6):323--327.
7. O’Dwyer PJ, Kingsnorth AN: Randomized clinical trial
assessing impact of lightweight or heavyweight mesh on
chronic pain after inguinal hernia repair. Br J Surg 2005;92
(2):166--170.
8. Brinjgman S, Wollert S: Three year results of a randomized
clinical trial of lightweight or standard polypropylene mesh
in Lichtenstein repair of primary inguinal hernia. Br J Surg
2006;93(9):1056--1059.
9. Álvarez R, Anaya R: Inguinodinia: mapeo por dermatomas
como método diagnóstico. Cirujano General 2004;26(4):
265--269.
10. Beldi G, Haupt N: Posoperative hypoesthesia and pain: qua-
litative assessment after open and laparoscopic inguinal re-
(Capítulo 37)
específica en cada una de las diversas formas en que se
presenta esta entidad tan subjetiva que es el dolor.
pair. Surg Endosc 2008;22(1):129--133. Publicación electró-
nica: 19 de agosto de 2007.
11. Loos MJ, Roumen RM: Classifying post--herniorrhaphy pain
syndromes following elective inguinal hernia repair. World
J Surg 2007;31(9):1760--1765. Discusión: 1766--1767.
12. Massaron S, Bona S: Analysis of post--surgical pain after in-
guinal hernia repair: a prospective study of 1 440 operations.
Hernia 2007;11(6):517--525. Publicación electrónica: 24 de
julio de 2007.
13. Staal E, Nienhuijs S: The impact of pain on daily activities
following open mesh inguinal hernia repair. Hernia 2007.
14. Loos M, Houterman S: Evaluating postherniorrhaphy groin
pain: visual analogue or verbal rating scale? Hernia 2007.
15. Weijsmuller AR, Lange JF: Nerve identifying inguinal her-
nia repair: a surgical anatomical study. World J Surg 2007;31
(2):414--420.
16. Campanelli G, Kingsnorth A: Randomized controlled,
blinded trial of Tissucol/Tisseel for mesh fixation in patients
undergoing Lichtenstein technique for primary inguinal her-
nia repair: rationale and study design of the TIMELI trial.
Hernia 2007.
17. Weijsmuller AR, Lange JF: Surgical techniques preventing
chronic pain after Lichtenstein hernia repair: state of the art
vs. daily practice in the Netherlands. Hernia 2007;11(2):
147--151.
18. Lichtenstein IL, Amid PK: Cause and prevention of post-
herniorrhaphy neuralgia: a proposed protocol for treatment.
Am J Surg 1988;155:786--790.
19. Kehlet H, Bay Nielsen M: Nationwide quality improvement
of groin hernia repair from the Danish Hernia Database of
87 840 patients from 1988--2005. Hernia 2008;12(1):1--7.

Hernia inguinal en pediatría
Javier Valdez González, Juan Carlos Mayagoitia González
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
La hernia inguinal es la variedad más frecuente de her-
nia de la pared abdominal en pediatría, correspondiendo
a más de 80% del total. Predomina en el sexo masculino,
y se estima que 4% de la población masculina pediátrica
tiene o tendrá una hernia inguinal en el transcurso de su
vida.1
La historia de la hernia inguinal en pediatría no se
separa de la historia de esta patología en general. Esto
obedece a que hasta finales del siglo XIX nunca se había
separado la cirugía por especialidades, y menos aún en
cirugías de adultos y de niños, como dos entidades dis-
tintas del mismo padecimiento. Sólo existen documentos
en los que se mencionan algunas cirugías practicadas en
niños para corregir la hernia inguinal. John Hunter afir-
mó la naturaleza congénita de algunas hernias inguina-
les indirectas y describió en 1785 que el proceso vaginal
se continuaba con la túnica vaginal.1--10 En 1817 Jules
German Cloquet describió el proceso vaginal y observó
que rara vez estaba cerrado al nacer, hallazgo importan-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
te para explicar la patogenia de la hernia inguinal indi-
recta.9
Posterior a la descripción de Edoardo Bassini de su
procedimiento quirúrgico en 1884,4,5,13,14 en 1906 Ros-
sell, cirujano pediatra australiano, impulsó la teoría “sa-
cular”, que abogaba en favor del origen congénito de las
hernias de la ingle, rechazando la teoría de que podrían
ser patológicamente adquiridas, y aceptó la presencia de
un divertículo peritoneal preformado desde la etapa fe-
tal como condición previa y necesaria en todos los ca-
sos.
321
Capítulo 38
En 1925 Hughson encontró en 20% de autopsias sa-
cos indirectos en hombres que no habían manifestado
clínicamente una hernia en su vida. Keith encontró en
1924 un saco herniario explorando el lado opuesto a la
hernia en 10 a 20% de pacientes pediátricos con hernia
unilateral, y comentó la existencia del conducto perito-
neo vaginal permeable que, además de darse en niños,
también se presentaba en adultos, así como la asocia-
ción de hernia y ausencia de descenso testicular.
ASPECTOS EMBRIOLÓGICOS
El proceso vaginal, que da origen a la hernia inguinal
pediátrica común, está presente en el feto en desarrollo
a las 12 semanas. El proceso es un divertículo peritoneal
que se extiende a través del anillo inguinal interno. Al
descender el testículo en el séptimo u octavo mes una
porción del proceso se adhiere al testículo al nivel de su
salida del abdomen y es traccionado hasta el escroto con
el testículo. La porción del peritoneo (proceso) que en-
vuelve al testículo se convierte en la túnica vaginal. El
resto del proceso dentro del canal inguinal finalmente
se oblitera eliminando la comunicación entre el escroto
y la cavidad peritoneal. El momento exacto de la oblite-
ración es un tanto controversial.
El proceso vaginal continúa asintomáticamente per-
meable durante toda la vida en alrededor de 20% de los
adultos. El proceso permeable es sólo una hernia poten-
cial, y se convierte en una hernia real cuando intestino
u otro contenido intraabdominal sale de la cavidad peri-
toneal hacia el mismo. Si únicamente sale líquido de la
322 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Normal Hidrocele Hidrocele Hidrocele
Cavidad no comunicante comunicante del cordón
abdominal espermático
Testículo
Escroto
Figura 38--1. Persistencia del conducto peritoneo vaginal
manifestado como hidrocele de diferentes tipos. Con fre-
cuencia se acompañan de una hernia indirecta.
cavidad peritoneal el defecto se denomina hidrocele co-
municante, refiriendo la madre del niño el antecedente
de aumento de volumen escrotal durante la actividad
que aumente la presión intraabdominal (llanto, esfuer-
zo) y reducción durante el sueño y otros periodos de re-
lajación. Este patrón indica definitivamente un proceso
vaginal permeable (figura 38--1). La mayoría de los ci-
rujanos consideran el hidrocele comunicante como una
hernia y proceden a repararla. 20% de los procesos vagi-
nales se cierran de las 36 a las 40 semanas de gestación.
El recién nacido tiene presente el proceso vaginal en
80% de los casos, de los cuales 40% se cierran en el pri-
mer mes, 20% después de los dos años y se ha observado
patente en 12% de los adultos. De este porcentaje sólo
de 8 a 15% de estos adultos tendrán hernia inguinal clí-
nica, y es a este proceso vaginal al que se le atribuye la
hernia inguinal.
ASPECTOS ANATÓMICOS
La anatomía en realidad es igual en el adulto que en el
niño. Quizá la única diferencia estribe en la distancia
que existe entre ambos orificios inguinales (superficial
y profundo), que al nacimiento casi se superponen a una
distancia promedio de 10 a 15 mm, y conforme va cre-
ciendo el niño aumenta la distancia entre uno y otro,
siendo en promedio de 25 mm a los cinco años de edad,
hasta alcanzar después una distancia casi parecida a la
del adulto, de entre 60 y 90 mm.
Ya que los vasos testiculares y el conducto deferente
son estructuras retroperitoneales, salen del anillo inter-
no por detrás del proceso vaginalis. Por lo tanto, el saco
de la hernia yace anterior y ligeramente medial a las es-
(Capítulo 38)
tructuras del cordón espermático. El saco mismo puede
ser extremadamente delgado, o con una pared extrema-
damente gruesa, dependiendo de la edad o de la etapa
gestacional del paciente y del tiempo que la hernia haya
sido sintomática, y si se ha presentado incarceramiento.
En algunos casos el saco herniario puede ser tan delgado
que los vasos testiculares y el conducto deferente pare-
cen salir del anillo interno por dentro del saco, en lugar
de por detrás del mismo, pero embriológicamente esto
es una imposibilidad. Una búsqueda diligente siempre
revelará una membrana delgada de saco adherente, en
sentido anterior al cordón espermático.
EPIDEMIOLOGÍA
De los casos de hernia inguinal en edad pediátrica 60%
se presentan del lado derecho, 25% del izquierdo y la
hernia bilateral ocurre en 15% de los casos. Es más fre-
cuente en el sexo masculino, variando desde 3:1 hasta
10:1 sobre el sexo femenino, y en los niños pretérmino
se observa con una frecuencia de dos a tres veces más
alta que en los niños nacidos a término, o sea 40% más
en forma unilateral o bilateral. Por razones que no están
muy claras, en pacientes prematuros del sexo femenino
son más frecuentes las hernias. En cambio, en el recién
nacido a término son nueve veces más frecuentes en los
niños que en las niñas. Por otro lado, ante prematurez y
bajo peso al nacer, además de que presentan hernias con
mayor frecuencia, tienen más complicaciones, entre
ellas dependencia de un ventilador, las sepsis y la ente-
rocolitis necrosante que se acompañan de una mayor in-
cidencia de hernias. El riesgo más elevado de hernia in-
guinal con probabilidades de incarceramiento excede
60% durante los primeros seis meses de vida de estos ni-
ños. Esto hace que la mayoría de los neonatólogos y ci-
rujanos pediatras recomienden reparación de la hernia
antes del alta hospitalaria. Se ha encontrado que las
enfermedades acompañantes adicionales sí pueden pro-
piciar las recurrencias de las hernias después de la repa-
ración. Los pacientes con fibrosis quística del páncreas
tienen hasta 15% de hernia inguinal, cifra hasta ocho ve-
ces mayor que en la población general. En esta patolo-
gía seguramente aumenta la presión intraabdominal,
aunque no lo explica totalmente, ya que los padres y los
hermanos de los niños con fibrosis quística del páncreas
también tienen mayor riesgo de desarrollar hernia, aun-
que en menor grado que el paciente. Se cree que estos
riesgos mayores se relacionan con una embriogénesis
alterada de las estructuras de los conductos de Wolff que

también ocasionan ausencia de conducto deferente en
pacientes masculinos con fibrosis quística.
Se sabe que las hernias inguinales en niños varones
son derechas en 65% de los casos debido a que el proce-
so vaginalis se cierra primero en el lado izquierdo; por
lo tanto, es posible que este retardo pueda terminar en
una hernia indirecta. Es muy importante distinguir que
las hernias directas y femorales en niños son extremada-
mente raras y constituyen un pequeño porcentaje de los
defectos herniarios en la mayor parte de las series. Rara
vez se establece el diagnóstico en el preoperatorio de es-
tos dos tipos de hernias.
En los adultos las hernias directas y femorales se con-
sideran defectos adquiridos, pero su origen en los niños
aún es controversial. El factor de riesgo más importante
para el desarrollo de estas anomalías poco comunes en
los niños parece ser una reparación inguinal indirecta
previa, y hasta un tercio de estos pacientes han tenido
una reparación previa.
ETIOLOGÍA
En pediatría podría clasificarse las hernias inguinales
como:
1. Congénitas: por trastornos del desarrollo (persis-
tencia del conducto peritoneo--vaginal o conducto
de Nuck en la mujer).
2. Recidivantes: por debilidad de la pared abdomi-
nal debido a cirugías previas.
La hernia inguinal en el niño es congénita. La existencia
de un saco vaginal abierto es el defecto embrionario bá-
sico en la patogenia de la hernia. Es un cuadro muy fre-
cuente en la práctica clínica del cirujano pediatra. Su
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
etiopatogenia es un fenómeno complejo y multifacto-
rial. Se describirán desde una perspectiva biológica los
distintos factores biomecánicos, metabólicos, genéticos
y otros relacionados con la herencia que se han involu-
crado en la fisiopatología de la hernia inguinal primaria
en pediatría, y cómo estos factores se relacionan directa
o indirectamente con alteraciones de la estructura del
colágeno y de la matriz extracelular.
El proceso de formación de una hernia inguinal pri-
maria es un fenómeno en que participan múltiples facto-
res. Entre otros se han descrito elementos relacionados
con la biomecánica (anatómicos y evolutivos), factores
metabólicos y genéticos.
Hernia inguinal en pediatría 323
Es importante notar que estos aspectos no están bien
estudiados en el niño, sólo existen estadísticas que men-
cionan una mayor frecuencia en niños con antecedentes
familiares de hernia inguinal.
Persistencia del conducto
peritoneo vaginal
La persistencia del conducto peritoneo vaginal en el
hombre o conducto de Nuck en la mujer es la causa pri-
maria de la hernia inguinal indirecta en lactantes. Un
número significativo de procesos vaginales (20%) con-
tinuarán permeables durante toda la vida sin presencia
de hernia.
Obviamente, un proceso permeable es sólo una her-
nia potencial, y se convierte en una hernia real cuando
los aumentos de la presión intraabdominal desplazan al
intestino u otra víscera al interior de este conducto.
Factores genéticos (enfermedades
genéticas del tejido conjuntivo)
Existen algunos padecimientos bien reconocidos que se
relacionan con herniosis, como la enfermedad de Eh-
ler--Danlos, que afecta a 1 de cada 5 000 individuos; se
caracteriza por hiperextensibilidad de la piel, hipermo-
vilidad de las articulaciones, dislocaciones frecuentes,
atrofia de cicatrices y ruptura prematura de membranas
en el embarazo. Es una anormalidad del metabolismo
del colágeno que se expresa en alteraciones de la estruc-
tura de la fibra colágena.
Se ha descrito una mayor frecuencia de hernias ingui-
nales en este grupo de pacientes debido probablemente
a su alteración genética del colágeno, que afecta los teji-
dos de sostén del organismo, entre ellos los de la región
inguinal.13
La mucopolisacaridosis (síndromes de Hunter y Hür-
ler) también tiene mayor riesgo de desarrollar hernia in-
guinal, y las probabilidades de recurrencia con estas
enfermedades asociadas exceden 50%. Varios investi-
gadores coinciden en que la recurrencia de hernia en ni-
ños puede ser el primer signo de enfermedad del tejido
conectivo.
Los niños con luxación congénita de cadera, los so-
metidos a diálisis peritoneal crónica, los lactantes pre-
término con hemorragias intraventriculares y los niños
con mielomeningoceles que requieren derivaciones
ventriculoperitoneales tienen hernias inguinales con
más frecuencia que la población general y éstas se aso-
cian a alteraciones del metabolismo de la colágena.
324 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
CUADRO CLÍNICO
Las manifestaciones clínicas van desde una simple pro-
tuberancia asintomática en el conducto inguinal de
tamaño variable hasta una que pueda extenderse hasta
el escroto o los labios mayores en una ingle, o ambas.
Aumenta con esfuerzos, tos, llanto, al poner al niño de
pie, etc. Los padres relatan que frecuentemente es un
niño irritable, y han notado la presencia de una protru-
sión o asimetría en la región inguinal que disminuye o
desaparece con el decúbito y el reposo.
La hernia puede presentarse desde el nacimiento o
más tarde, lo cual es impredecible; también puede suce-
der que la persona encargada de cuidar al niño no la note
por un buen tiempo a pesar de estar presente.
Puede haber trastornos del tránsito intestinal, dificul-
tad para expulsar gases, llegando en ocasiones hasta la
obstrucción total del intestino en el caso de hernias
grandes. Lo más importante es el relato de la madre o de
la persona encargada del cuidado del niño que manifies-
ta que nota irritabilidad, inquietud y llanto, y relaciona
estos datos con la presencia de aumento de volumen en
la región inguinal.
El diagnóstico clínico se hace al explorar cuidadosa-
mente al niño cuando llora o hace algún esfuerzo. Esto
se puede lograr mejor si se explora al niño de pie. El sig-
no del guante de seda es un excelente recurso clínico
para hacer el diagnóstico de hernia inguinal en el niño
(figura 38--2). Este signo consiste en explorar al niño en
decúbito dorsal, colocar el dedo índice en la región in-
guinal dirigido de arriba hacia abajo desplazándolo sua-
Figura 38--2. Exploración de una hernia inguinal en un re-
cién nacido. Cortesía del Dr. Ricardo Frank Coelho, São
Paulo, Brasil.
(Capítulo 38)
vemente de un lado a otro sobre los elementos del con-
ducto; es muy fácil sentir la presencia de contenido
inguinal engrosado, así como el roce que produce una
pared del saco herniario con otra. Si este dato explorato-
rio es positivo es muy posible el diagnóstico de hernia
inguinal, aunque no es patognomónico. Cuando se logra
tener una buena experiencia clínica se logra identificar
este engrosamiento, y pudiera complementarse con el
uso del ultrasonido de la región inguinal en caso de duda
diagnóstica. En lo personal los autores consideran que
la simple exploración es suficiente para hacer un diag-
nóstico de certeza. La tomografía es muy útil y puede
ser un buen complemento en caso de dudas, pero hay
que tomar en consideración el costo, y por tradición el
diagnóstico de hernia inguinal en el niño se hace fácil-
mente con un buen interrogatorio a la madre y explora-
ción clínica. Existe un procedimiento de herniografía
complementario para el diagnóstico de hernia inguinal
(la introducción de medio de contraste en la cavidad ab-
dominal) que se abandonó por ser invasivo y por los
riesgos que implicaba.
Por otro lado, la diferencia al explorar a un niño o a
una niña es que en el niño el médico puede ayudarse ja-
lando suavemente el testículo hacia abajo e identifican-
do el cordón espermático engrosado y sentir el saco her-
niario; en cambio, en la niña es muy frecuente observar
sólo aumento de volumen en una o en ambas ingles, que
puede llegar en ocasiones hasta los labios mayores.
El signo del guante de seda es muy claro tanto en ni-
ños como en niñas. A esto puede agregarse el poner de
pie al niño, hacerlo llorar para identificar el saco hernia-
rio con algún contenido o vacío. Difícilmente se puede
uno equivocar. Sin embargo, si hay duda con un niño en
quien en la primera consulta no se detecten fácilmente
los datos mencionados, aún se puede sugerir a los fami-
liares otra entrevista cuando aparezca la tumoración su-
gestiva de hernia inguinal. Es en estos casos donde se
hacen imperativos los estudios de gabinete, como el ul-
trasonido y la tomografía. Otros estudios, como la reso-
nancia, tienen poco o nulo uso en el diagnóstico de her-
nia inguinal en pediatría.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Adenopatías inguinales
Este tipo de tumoraciones inguinales se pueden presen-
tar en múltiples patologías, como infecciones regiona-
les e incluso algunas adenopatías en padecimientos ma-
lignos.

Figura 38--3. Hidrocele y maniobra de transiluminación para diagnóstico diferencial de hernia e hidrocele. Cortesía del Dr. Ricardo
Frank Coelho, São Paulo, Brasil.
La criptorquidia con el testículo a nivel del conducto
inguinal puede confundirse con una protuberancia pare-
cida a la hernia inguinal, con la diferencia de que ésta
no se reduce. La criptorquidia se encuentra entre los
trastornos más comunes que manejan los pediatras y los
cirujanos pediatras. La hernia inguinal que acompaña a
la criptorquidia es un hallazgo al hacer el descenso del
testículo; lo común es que se presente como una ligera
protrusión del peritoneo sobre el cordón espermático
que se debe separar y ligar al hacer el descenso del testí-
culo. El testículo retráctil o testículo migratorio requie-
re una exploración más cuidadosa de la región inguinal,
ya que emigra al tocar la ingle y se retrae si es que se
aloja en el trayecto inguinal, o al tocar el testículo y con-
fundirlo con un ganglio. Por ello debe primero ocluirse
el canal inguinal presionando la región inguinal en su
parte más alta y con la otra mano esperar más abajo el
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
testículo, en una maniobra de expresión del canal ingui-
nal. En caso de duda, o si el testículo se encuentra en la
cavidad abdominal, se debe practicar un rastreo con ul-
trasonido.
Al explorar a una niña no es poco frecuente encontrar
en la región inguinal la presencia de un ovario herniado
que puede llegar a confundirse con un ganglio inguinal.
Hidrocele comunicante
Es una forma de hernia inguinal indirecta pero sin con-
tenido visceral. Hay aumento de volumen en la región
Hernia inguinal en pediatría 325
inguinal o del escroto, puede estar presente desde el na-
cimiento o bien aparecer posteriormente. Existe, por
otro lado, una alta incidencia de hidroceles no comuni-
cantes asociados a la hernia inguinal. Por tal motivo,
debe tomarse en consideración que es frecuente diag-
nosticar el hidrocele como una hernia. El diagnóstico se
hace con la exploración clínica. Una maniobra auxiliar
de diagnóstico es la transiluminación con lámpara (fi-
gura 38--3). En este caso es muy útil el ultrasonido, que
da muy buena información en cuanto a las densidades
del contenido inguinal.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Hay que estar muy bien informados acerca de los crite-
rios para el manejo de las hernias inguinales, hidrocele
(figura 38--4), criptorquidia y testículo retráctil. Estas
cuatro entidades se encuentran entre los trastornos con-
génitos más comunes en cirugía pediátrica.
Una vez hecho el diagnóstico de hernia inguinal hay
que tomar como guía los siguientes razonamientos: la
hernia inguinal en pediatría se opera cuando se diagnos-
tica, y la técnica a seguir es casi siempre la misma, de
acuerdo con las preferencias del cirujano (Mitchell
Banks, Marcy, Bassini o Ferguson).
Se procede a reparar la hernia si no existen otras con-
diciones que contraindiquen la cirugía. La hernia ingui-
326 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 38)

Hernia inguinal

Neonato Hernia
ingresado incarcerada

Resto

Cirugía Intento de
antes del reducción
día Cirugía programada manual

Efectivo No efectivo

Cirugía en Cirugía
3 o 4 días urgente

Figura 38--4. Algoritmo de manejo recomendado para pacientes con hernia inguinal o hidrocele.

nal en pediatría se trata la mayoría de las veces con sólo fundo a través del superficial. A partir de esta edad se
el manejo del saco herniario, ya que no hay que reforzar debe realizar la técnica de Ferguson. Cualquiera que sea
la pared (se comenta entre cirujanos pediatras que la her- la técnica, una vez disecado el saco herniario se efectúa
nia inguinal es como un pantalón nuevo descosido: sólo en él una maniobra de torsión para rechazar al interior
hay que volverlo a coser, en cambio en el adulto se trata de la cavidad cualquier víscera o estructura que pudiera
de un pantalón viejo y raído que hay que remendar). quedar en dicho saco, y se efectuará la ligadura alta del
La anatomía del niño facilita la reparación de la her- mismo (figura 38--5). Hay que cambiar el punto de “pul-
nia, particularmente en el recién nacido y hasta los cinco
años de vida, con la técnica de Mitchell--Banks, que per-
mite ligar y seccionar el saco herniario en el anillo inter-
no o profundo, a través del anillo externo o superficial
aun en presencia de grandes sacos herniarios e hidroce-
les. Esta técnica permite una menor manipulación de los
tejidos, es más simple, menos traumática y rápida debi-
do a las pocas estructuras por disecar y al no tener que
abrir el conducto inguinal, ya que el anillo inguinal
superficial se puede colocar sobre el anillo profundo.
Basta colocar un anillo encima del otro haciendo algo
de tracción cefálica del superficial y disecar el saco lo
más alto posible a nivel del cuello del saco, es decir, a
nivel del anillo profundo. Cuando la distancia entre los
anillos inguinales se incrementa y no es posible sobre-
poner un anillo sobre el otro se hace necesario abrir el
conducto inguinal y exponer su contenido, lo que acon- Figura 38--5. Maniobra de torsión del saco herniario con la
tece cuando el niño sobrepasa los cinco años de edad y que se logra en los niños la reintroducción de cualquier vís-
ha aumentado su talla; con ello la distancia entre ambos cera o segmento de epiplón antes de realizar la ligadura alta
anillos aumenta y ya no se puede acceder al anillo pro- del saco.

sión” de la hernia fijando el muñón del saco ligado hacia
el transverso y oblicuo menor del abdomen por dentro
del anillo profundo (maniobra de Barker). Otras técni-
cas han sido empleadas en niños, como la técnica de
Bassini.
Se han usado otras técnicas quirúrgicas, y algunos
sólo recomiendan cerrar el anillo inguinal profundo uti-
lizando la técnica de Marcy.
Un aspecto importante es lo relacionado con el em-
pleo de mallas para la reparación inguinal abierta o lapa-
roscópica en pediatría. Se mencionan en la literatura
como experiencias anecdóticas y para casos de difícil
manejo, como hernias femorales recurrentes. No hay re-
comendación alguna para su empleo en niños debido al
comportamiento incierto que pueda existir a futuro de-
bido a los cambios anatómicos y constitutivos, así como
al riesgo de carcinogénesis o de daño a los conductos
deferentes por los materiales protésicos.
Existen tres motivos relevantes para contraindicar
las mallas en pediatría:
1. Las mallas se encogen con el tiempo hasta en 30
a 40%.
2. El niño crece y el segmento protésico es insufi-
ciente para cubrir toda la región inguinal.
3. Hoy en día es incierto el comportamiento de las
mallas a muy largo plazo. Se puede agregar el ries-
go potencial de carcinogénesis al colocar una ma-
lla a una edad temprana y el engrosamiento de la
pared de los deferentes cuando el material protési-
co queda en contacto directo con los deferentes sin
protección de cremáster que minimice la reacción
inflamatoria.
En cuanto al abordaje laparoscópico de las hernias en
pediatría, existen trabajos confiables con casuísticas es-
tadísticamente significativas en donde se usaron técni-
cas laparoscópicas tipo TAPP a edades de seis meses a
15 años, donde sólo se efectúa la ligadura alta del saco,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
y en ocasiones cierre del defecto herniario (cierre del
cuello de la hernia dando una jareta en bolsa de tabaco,
tomando sólo el peritoneo y dejando el saco distal in si-
tu) con puntos intracorpóreos, en los que además se pue-
de hacer la detección de una hernia contralateral asinto-
mática. Dichas hernias fueron reparadas o simplemente
se demostró la persistencia de conductos peritoneovagi-
nales permeables.
Los tiempos quirúrgicos en este tipo de reparación la-
paroscópica fueron alentadores, como 20.5 min para
hernia unilateral y 42.5 min en casos de hernias bilatera-
les. Seguramente habrá la oportunidad de comparar
ventajas y desventajas de las técnicas laparoscópicas
Hernia inguinal en pediatría 327
para reparar las hernias en los niños, sobre todo tratán-
dose de procedimientos de mínima invasión y que pro-
porcionan una excelente visión y seguridad para las es-
tructuras del cordón espermático.
RESULTADOS
La recurrencia de hernia en niños con la técnica mencio-
nada es muy baja, y a menudo es el cirujano de adultos
quien se enfrenta a estas recidivas años más tarde, cuan-
do el paciente ya deja de ser considerado pediátrico.
Existen también reportes con estadísticas bien funda-
mentadas de las complicaciones, como atrofias testicu-
lares e infertilidad en pacientes con antecedentes de re-
paración de hernias en la infancia. Sólo se reconocen
mínimas complicaciones de la herida quirúrgica, como
la infección y la dehiscencia de la herida quirúrgica, que
se han manejado conservadoramente. También existen
estudios de seguimientos por 10 años sin recurrencias
incluyendo a niños desnutridos de primero y segundo
grados, desde el nacimiento y hasta los 12 años de edad.
CRITERIOS PARA LA EXPLORACIÓN
QUIRÚRGICA DE LA INGLE
CONTRALATERAL
Por más de 50 años ha existido el debate sobre realizar
en la edad pediátrica la exploración contralateral de ru-
tina en busca de una hernia del lado contrario. Muchos
estudios han intentado identificar factores predictores
de riesgo para la presencia de defectos herniarios ingui-
nales inadvertidos, argumentando que la persistencia
del conducto vaginalis puede repararse durante el mis-
mo evento quirúrgico; sin embargo, también hay detrac-
tores que mencionan que sólo 20% de las persistencias
del conducto vaginalis desarrollarán hernia inguinal en
algún momento de la vida, por lo que lo consideran una
medida inapropiada o desmesurada (se ha reportado en
varias series un proceso vaginal permeable contralateral
presente en 50 a 90% de los casos de hernia indirecta en
pediatría). En la década de 1980 se utilizaba neumoperi-
toneografía en el momento de la herniorrafia, encon-
trándose una incidencia de permeabilidad contralateral
en 22 a 29% de los casos. La incidencia de bilateralidad
es mayor en el sexo femenino en todas las edades, con
un valor aceptado de 50%. El lado de la hernia también
328 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
se ha tomado en cuenta, y se ha encontrado un ligero au-
mento de bilateralidad cuando se trata de hernia ingui-
nal primaria del lado izquierdo. Otros autores no han en-
contrado diferencia significativa en este aspecto. La
mayoría de los cirujanos pediatras prosiguen con la ex-
ploración contralateral basados únicamente en factores
como la edad. Los pacientes con trastornos acompañan-
tes (derivaciones ventriculoperitoneales, ascitis, tras-
tornos del tejido conjuntivo y fibrosis quística) tienen
una incidencia suficientemente alta de bilateralidad, lo
que aunado al mayor riesgo de los procedimientos anes-
tésicos justifica la exploración bilateral de rutina.
Con base en los datos antes mencionados se hacen las
siguientes recomendaciones para la exploración bilate-
ral de rutina en varones menores de dos años de edad,
pacientes femeninos de todas las edades, lactantes y ni-
ños con trastornos acompañantes, y todos los pacientes
con hernia clínica bilateral definida o con sospecha im-
portante. Con estos principios se evita un gran número
de exploraciones bilaterales “innecesarias” y los riesgos
acompañantes de problemas técnicos, en tanto que se
asegura que la incidencia del desarrollo posterior de
hernia contralateral sea baja. Entre las ventajas argu-
mentadas para la exploración de rutina se menciona que
el evento anestésico ligeramente más prolongado es aun
menos riesgoso que un segundo evento anestésico, así
como la eliminación del riesgo de presentar incarcera-
miento a futuro del lado contrario y la disminución de
los costos de la cirugía en comparación con la realiza-
ción de dos eventos quirúrgicos separados.
Los argumentos en contra de la exploración contrala-
teral rutinaria incluyen aumento en la morbilidad opera-
toria, riesgo de daño a las estructuras del cordón esper-
mático y el riesgo subsecuente de esterilidad, así como
el aumento en el costo del procedimiento de manera in-
justificada.
Evidentemente, se sabe que la presencia de una her-
nia contralateral es más frecuente en pacientes masculi-
nos, antecedente de hernia inguinal izquierda, menores
de 18 meses de edad o con antecedente de parto prema-
turo, así como en presencia de defectos genéticos de la
síntesis de la colágena, por mencionar los más impor-
tantes, por lo que la decisión de someter a una explora-
ción contralateral siempre deberá depender del buen
REFERENCIAS
1. Bhatia AM, Gow KW, Heiss KF, Barr G, Wulkan ML: Is
the use of laparoscopy to determine presence of contralateral
patent processus vaginalis justified in children greater than
2 years of age? J Pediatr Surg 2004;39(5):778--781.
(Capítulo 38)
juicio del cirujano. En años recientes se ha propuesto el
abordaje laparoscópico para la identificación de defec-
tos ocultos contralaterales con incidencias variables que
llegan hasta 38%, cifras que incluso coinciden con algu-
nos estudios bien diseñados y realizados en la población
adulta; sin embargo, es cuestionable el papel que existe
en la realización de hernioplastia laparoscópica, ya que
aún no existe el nivel de evidencia necesario para que se
recomiende de rutina, dado que aún no se ha demostra-
do que este abordaje permita tener un éxito mayor, así
como un índice de recurrencias menor o igual a la repa-
ración tradicional abierta.
Una técnica propuesta por Bathia consiste en la di-
sección completa del saco herniario del lado sintomá-
tico, para posteriormente introducir una aguja percutá-
nea a través de la cual se insufla dióxido de carbono
hasta obtener una presión de neumoperitoneo aceptable
de acuerdo con la edad pediátrica (12 mmHg en meno-
res de 5 kg); posteriormente se introduce un puerto de
trabajo para laparoscopio de 1.2 mm a nivel de la línea
axilar anterior del lado contrario y a la altura de la cica-
triz umbilical, para evaluar la región inguinal definiendo
la presencia de un proceso vaginalis persistente cuando
exista una dilatación mayor de 1 cm, en cuyo caso se
procede a la reparación tradicional abierta.
En todo caso, la decisión de la exploración de rutina
contralateral deberá estar basada en el buen criterio del
cirujano y tomando en cuenta los factores de riesgo indi-
viduales de cada paciente.
CONCLUSIONES
Las hernias inguinales representan una patología co-
mún en la infancia, y la hernioplastia, al igual que en la
cirugía de adultos, es el procedimiento que más realiza
el cirujano pediatra. La principal diferencia está en la
forma de repararlas, ya que la etiopatogenia de la hernia
inguinal en los niños es muy diferente a la del adulto,
por lo cual raras veces amerita la realización de una ver-
dadera plastia, ya que la ligadura alta del saco y el cierre
anatómico del anillo profundo serán suficientes.
2. Steina G, Bohm G, Vaassen P, Wenzl T, Schumpelick V:
Contralateral inguinal hernia in childhood and youth: which
child will develop a contralateral inguinal hernia? Hernia
2008;12:631--634.

3. Shehata SM, Attar ES, Attia MA, Hassan AM: Laparos-
copic herniotomy in children: prospective assessment of ter-
tiary center experience in a developing country. Hernia 2013;
17:229--234.
4. Jallouli M, Yaich S, Dhaou MB, Yengui H, Trigui D et al.:
Are there any predictive factors of metachronous inguinal
hernias in children with unilateral inguinal hernia? Hernia
2009;13(6):613--615.
5. O’Rourke A, Zell JA, Varkey Zell TT, Barone JL, Bayona
M: Laparoscopic diagnosis and repair of asymptomatic bilat-
eral inguinal hernias. Am J Surg 2002;183(1):15--19.
6. Griffin KJ, Harris S, Tang TY, Skelton N, Reed JB et al.:
Incidence of contralateral occult inguinal hernia found at the
time of laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP)
repair. Hernia 2010;14(4):345--349.
7. Morgan EH, Anson BJ: Anatomy of region of inguinal her-
nia IV, the internal surface of the parietal layers. Q Bull
North--Western Univ Med School 1942;16:20--28.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Hernia inguinal en pediatría 329
8. Rita GH: Inguinal hernia: a common problem of premature
infant weighing 1 000 grams or less at birth. Pediatrics 1975;
56:112--115.
9. Holsclaw DS, Shwawchman H: Increased incidence of in-
guinal hernia, hydrocele, and undescended testicle in males
with cystic fibrosis. Pediatrics 1971;48:442--445.
10. Fonkalsrud EW, de Lorimier AA, Clatworthy HW: Fem-
oral and direct inguinal hernia in infants and children. JAMA
1965;192:597--600.
11. Rathauser F: Historical overview of the bilateral approach
to pediatric inguinal hernias. M J Surg 1985;150:527--532.
12. Pwell RW: Intraoperative diagnostic pneumoperitoneum in
pediatric patients with unilateral inguinal hernias: The Gold-
stein test. J Pediatr Surg 1985;20:418--421.
13. Holder TM, Ashcraft KW: Groin hernia and hydroceles.
En: Holder TM, Ashcraft KW (eds.): Textbook of pediatric
surgery. Filadelfia, W. B. Saunders, 1980:594.
330 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 38)
 Sección III
Hernioplastia inguinal con tensión

Sección III. Hernioplastia inguinal con tensión

 Capítulo 39
Técnica Shouldice
Robert Bendavid

INTRODUCCIÓN 2. La sutura continua en lugar de las suturas inte-

A pesar de los avances en cirugía herniaria, hay prue-
bas1 de que el índice de recurrencias sigue fluctuando
alrededor de 14% en todo el mundo, con rangos de 10
a 22%. Parece ser que en manos de cirujanos dedicados
a la cirugía de las hernias los resultados son mejores,
pero la mayoría de las hernias son operadas por ciruja-
nos que no sobrepasan los 50 casos al año.2 Las estadís-
ticas del Hospital Shouldice apuntan al hecho de que
65% de las hernioplastias fallidas son el resultado de
una inadecuada investigación del padecimiento o sim-
plemente de un inadecuado conocimiento de la anato-
mía básica de la región.3
rrumpidas que Bassini aplicaba.
3. La exclusión del periostio de la primera sutura,
como lo sugería Bassini.
Se ha dicho que el Hospital Shouldice es el heredero de
la técnica de Bassini, pues honra y respeta cada paso de
su legado, con un promedio de 7 000 operaciones al año
que son realizadas por un equipo de 10 a 12 cirujanos
dedicados al manejo de las hernias. Cincuenta años an-
tes Halsted y Cushing5 establecieron la anestesia local
como práctica común.
La movilidad temprana se lleva a cabo en cuanto se
termina la cirugía, haciendo que el paciente camine ha-
cia el área de recuperación y deambule cuando los efec-
tos de la sedación hayan desaparecido. Esta tendencia

HISTORIA

El Hospital Shouldice fue establecido en 1945 por Earle

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Shouldice (figura 39--1),4 cuyos logros no son los de ha-

ber diseñado una nueva técnica; simplemente siguió
fielmente los pasos de la técnica de Bassini, introduci-
dos por Ernie Ryan. Existen tres pasos que marcan la di-
ferencia respecto a la técnica clásica de Bassini y son los
que se aplican hoy en el Hospital Shouldice:

1. El uso de alambre de acero inoxidable como mate-

rial de sutura en lugar de las suturas de algodón y
seda que estaban disponibles en la época de Bas-
sini. Figura 39--1. Dr. Earle Shouldice (1890--1965).

333
334 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
surgió cuando Earle Shouldice observó a un niño que no
se pudo mantener en cama después de la hernioplastia
y su actividad temprana no tuvo repercusiones ni efec-
tos colaterales en la evolución.
ANATOMÍA
La ingle es un área de la anatomía humana que durante
mucho tiempo se ha considerado de difícil estudio, de-
bido quizá a su perspectiva en cuatro dimensiones que
cambian oblicuamente de atrás hacia adelante y de la lí-
nea media a la lateral, por lo que es importante tener en
cuenta algunos conceptos para entender su compleji-
dad. Sin duda, el estudio más completo de la anatomía
de la ingle lo hizo H. Fruchaud, cuyo libro, publicado en
1956 en Francia, era difícil de conseguir hasta que su
contenido se tradujo al inglés en 2006.6
Astley Cooper, Jules Cloquet y Fruchaud constitu-
yen la piedra angular en el entendimiento de la anatomía
de la región inguinal. Una revisión del texto de Fru-
chaud recuerda que la anatomía de la ingle debe ser refe-
rida siempre en la honrosa y tradicional posición verti-
cal y no con el paciente en posición supina, como en la
camilla de la sala de disección de cadáveres, por lo que
el piso del conducto inguinal es la rama púbica (con el
paciente en posición erecta) y no la llamada fascia trans-
versalis, la cual constituye la pared posterior del conduc-
to inguinal cuando el paciente está de pie y en posición
supina. Otra desafortunada confusión y deformación en
la enseñanza de la anatomía de la ingle es la definición
de “fascia transversalis”. El problema se inició cuando
Oblicuo externo
Aponeurosis
Ombligo
Vasos epigástricos
Anillo inguinal interno
Anillo inguinal externo
Tubérculo púbico
Cordón espermático
Arteria
Figura 39--2. Línea propuesta de infiltración e incisión a lo largo de la línea que une el tubérculo púbico y la espina iliaca anterosu-
perior. De esta forma se tiene una exposición adecuada para la cirugía y una mínima tensión en la piel.
(Capítulo 39)
Astley Cooper nombró el músculo transverso, cuya
continuación inferior se transforma en aponeurosis
transversalis o fascia transversalis, que debió haber
sido llamada “aponeurosis transversa” o “fascia trans-
versa”, y contribuye a la formación de la pared posterior
del conducto inguinal.
La verdadera fascia transversalis es la fascia endoab-
dominal, que continúa con la fascia endopélvica y el
resto de la cavidad abdominal. Es una capa muy delgada
caracterizada por una profusa celularidad que la dife-
rencia del tejido aponeurótico e intercambia celularidad
con la extensión inferior de los músculos transverso ab-
dominal y oblicuo interno. Estas últimas dos capas for-
man la verdadera pared posterior del conducto inguinal.6
Otra característica de la descripción de la región in-
guinal de Fruchaud consiste en la eliminación del liga-
mento inguinal, pues ¡no existe tal ligamento!, ya que
simplemente es una continuación o una reflexión de la
aponeurosis del oblicuo externo. Lo que Fruchaud re-
fiere como ligamento inguinal es el tracto iliopúbico (li-
gamento de Thomson), una estructura en la superficie
profunda del conducto inguinal que lo divide. Y no
siempre es una estructura sólida, especialmente en su
parte lateral. Por esta razón, la reflexión de la aponeuro-
sis del oblicuo externo debe incluirse en las reparacio-
nes de Bassini y Shouldice.
PRINCIPIOS GENERALES
Obesidad
La obesidad siempre es un inconveniente en cualquier
Músculo
Espina iliaca anterosuperior
Ligamento inguinal
Anillo inguinal interno
Anillo inguinal externo
Tubérculo púbico

cirugía. La evidencia, que es avasalladora como factor
de riesgo en las hernias incisionales, no debe dejar de
serlo en las hernias inguinales.7 El sobrepeso prolonga
las cirugías, pues requiere más anestesia y puede limitar
la deambulación posterior a la operación; asimismo,
puede ser un factor de riesgo para infección, aunque no
debe ser objeción para efectuar una reparación inguinal.
Sedación
Se aplica una sedación preoperatoria consistente en dia-
zepam (de 10 a 25 mg) 90 min antes de la cirugía y me-
peridina (de 25 a 100 mg) 45 min antes de hacer la inci-
sión. Estos fármacos pueden variar de acuerdo con las
condiciones y características del paciente, y con la ex-
periencia del equipo quirúrgico.
Anestesia local
El Hospital Shouldice tiene una amplia experiencia con
el uso de hidroclorato de procaína (novocaína), que es
un medicamento seguro, efectivo y barato. Se usa en
concentración de 1% con un volumen máximo de 200
cm3, aunque la elección del agente anestésico puede va-
riar de acuerdo con las costumbres del cirujano. La novo-
caína nunca se ha relacionado con hipertermia maligna,
aunque puede producir un temblor ligero (tremulación)
que puede ser controlado durante la sedación preopera-
toria.
No hay duda de que la sedación adecuada en térmi-
nos de cantidad y tiempo puede ser efectiva y satisfacto-
ria. Las ventajas de este método permiten aplicarlo en
la mayoría de los pacientes, independientemente de la
edad y las condiciones de salud. El cuadro 39--1 muestra
las estadísticas establecidas en el Hospital Shouldice en
relación con las condiciones cardiológicas de su pobla-
ción.8
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Cuadro 39--1. Condiciones cardiológicas
asociadas en pacientes mayores de 50 años
de edad (52.1% de todos los pacientes)
Arritmia cardiaca 50%
Hipertensión 20%
Tratamiento para insuficiencia cardiaca 17%
Historia de infarto del miocardio 15%
Historia de angina 15%
Anticoagulación (AspirinaR, warfarina, sulfinpi- 12%
razona)
Técnica Shouldice 335
PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS
Incisión
La mayoría de los libros de texto describen una incisión
inguinal de 2 a 3 cm por arriba de la línea que une el tu-
bérculo púbico con la cresta iliaca anterosuperior. La
experiencia dicta que la incisión debe hacerse sobre esa
línea y no arriba, a una distancia de 10 cm en sentido la-
teral al tubérculo púbico. Esta incisión expone por com-
pleto el área inguinal sin causar molestias por la separa-
ción o tracción durante la cirugía. La tracción origina
una gran molestia al operar con anestesia local en las
áreas que no cubre.
Anestesia local
La infiltración de la piel se lleva a cabo mediante un ám-
pula de 3 a 4 cm a lo largo de la línea de incisión. Se con-
sidera adecuado un volumen total de 60 a 90 cm3 de hi-
droclorato de procaína a 1%. Después de que se hace la
incisión inicial se identifica la aponeurosis del oblicuo
externo y se inyectan en su profundidad otros 20 cm3 del
anestésico, para bañar todo el espacio subaponeurótico.
La aponeurosis del oblicuo externo se incide desde el
anillo inguinal superficial, en sentido lateral a lo largo
de la dirección de sus fibras hasta 2 o 3 cm laterales al
anillo inguinal profundo. Después de que se abre esta
aponeurosis todos los nervios de la región deben ser fá-
cilmente identificables e infiltrados de manera indivi-
dual. Debe recordarse que existe una gran variabilidad
en su distribución. La rama genital del nervio genitofe-
moral que emerge del anillo inguinal profundo aparece
muchas veces en sentido lateral al músculo cremastéri-
co, dentro del espesor de dicho músculo.
Disección
Después de infiltrar los nervios de manera individual se
inyectan 5 cm3 adicionales en el tejido areolar del cor-
dón espermático, a nivel del anillo interno, para blo-
quear las ramas simpáticas que producen dolor dentro
del cordón. Los dos colgajos de la aponeurosis del obli-
cuo externo se separan en sentidos lo más medial y late-
ral posible, respectivamente. Todos los nervios deben
respetarse y permanecer intactos en su sitio; sin embar-
go, si están en un sitio que estorbe la disección o la re-
construcción, no debe dudarse en resecarlos. La resec-
336 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Aponeurosis
oblicua externa
Espina iliaca
anterosuperior
Nervio ilioinguinal
Tubérculo púbico
Figura 39--3. Después de la exposición de la aponeurosis
del oblicuo externo se inyecta anestésico en forma profunda
para crear una alberca que baña todos los nervios debajo de
esta aponeurosis. La subsecuente exposición de los ner-
vios permite la infiltración individual de cada uno.
ción de todos los nervios (ilioinguinal, iliohipogástrico
y la rama genital del genitofemoral) puede hacerse con
impunidad, según lo mencionó Fruchaud en 1956. La
pérdida de sensibilidad en la piel ocurre en un área dis-
coidal de 2 a 5 cm, cercana al tubérculo púbico. Con el
tiempo y el crecimiento de nuevas fibras nerviosas se re-
inerva esta área. La única excepción a la división de los
Figura 39--4. La exposición de la aponeurosis del oblicuo
externo expone el cordón y el cremáster circundante. Este
último es incidido del anillo interno al tubérculo púbico bus-
cando cuidadosamente un saco indirecto medial al cordón
que se inicie cerca del anillo inguinal profundo.
(Capítulo 39)
Fascia
cribiforme
Figura 39--5. Al jalar la mitad lateral de la aponeurosis del
oblicuo externo en forma anterior quedará descubierta la
fascia cribiforme, que será incidida en toda su longitud para
exponer la vena femoral con una disección suave y detectar
si existe la presencia de una hernia femoral debajo del liga-
mento inguinal.
nervios ocurre en las mujeres, en quienes el nervio geni-
tal debe respetarse, pues de lo contrario origina pérdida
de sensación en los labios mayores.
El músculo cremáster, que ahora es muy evidente, se
incide en sentido longitudinal en dirección de sus fibras
desde el tubérculo púbico hasta el nivel del anillo pro-
fundo. Después de separar sus fibras o colgajos se sec-
ciona; el colgajo medial casi siempre es tenue, pero a ni-
vel del anillo profundo su musculatura exhibe vasos
grandes (sin nombre) que deben ser ligados con todo
cuidado. El colgajo lateral se pinza por partida doble a
la mitad del camino, entre el tubérculo púbico y el anillo
profundo, se corta y se liga en forma doble en cada ex-
tremo; los extremos resultantes incluyen la rama genital
del nervio genitofemoral y los vasos cremastéricos.
Una vez que el cremáster se secciona y el resto del
cordón se retrae lateralmente puede apreciarse la pared
posterior del conducto inguinal. En esta etapa se inicia
la división de la pared posterior en el lado medial del
anillo profundo, donde se incide la pared posterior, con
cuidado de no lesionar los vasos epigástricos inferiores.
Bajo constante visión directa la incisión se extiende has-
ta el tubérculo púbico. Una hernia indirecta en el lado
medial del cordón espermático, en el anillo inguinal
profundo, debe ser disecada para que esté libre de cual-
quier tejido circundante. El saco se reseca si es largo y
redundante, pero si es amplio y corto simplemente se li-
bera y se reduce al espacio de Bogros. Un saco indirecto
no necesita ser resecado, a menos que sea estrecho y
 Técnica Shouldice 337

Vasos epigástricos inferiores

Fascia transversalis

Recto abdominal
Vena marginal
Fascia transversalis

Figura 39--7. Vista del espacio preperitoneal de Bogros. La

reconstrucción se inicia cerca del tubérculo púbico y se
toma el tracto iliopúbico (ligamento de Thomson), para lle-
varlo al borde lateral del músculo recto, la verdadera fascia
Figura 39--6. Un paso importante enfatizado por Bassini y
transversalis, el transverso del abdomen (músculo o apo-
luego por Shouldice es la incisión de la pared posterior del
neurosis) y el músculo oblicuo interno o su aponeurosis. El
conducto inguinal, que permitirá la entrada al espacio pre-
punto se anuda y no se corta el extremo corto, para anudar
peritoneal o de Bogros. Se efectúa una adecuada valora-
de él la sutura cuando retorne como segunda línea de
ción para ver la calidad de los tejidos, la ausencia de hernia
sutura. Al hacer la primera línea de sutura en su punto medio
femoral y la posibilidad de una aproximación adecuada de
ya no se toma el borde del vertical del recto, pues se origina-
los tejidos para la reconstrucción. La incisión se inicia en el
ría mucha tensión.
anillo interno en la parte superomedial con cuidado de no
lesionar los vasos epigástricos inferiores.

mina la posibilidad de una hernia femoral simultánea.

tenga tejido cicatrizal, o exista la posibilidad de sufrir Esta exploración se lleva a cabo digitalmente y con vi-
adherencias o incarceración visceral. La pared posterior sión directa del anillo femoral desde el espacio de Bo-
deberá abrirse en toda su longitud sin ninguna maniobra gros.
especial cuando se identifique una hernia directa.
Se está ahora en el espacio preperitoneal, particular-
mente en el espacio de Bogros. Uno de los colgajos re-
sultantes de la pared posterior está formado medialmen-
te por la triple capa descrita por Bassini, la verdadera
fascia transversalis, la aponeurosis del músculo trans-
verso y la aponeurosis del oblicuo interno, pero aun así
este colgajo es muy delgado. En dirección lateral el col-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

gajo está formado por las mismas capas que el anterior,

pero su capa más profunda está formada por el tracto
iliopúbico de Thomson, que a menudo es extremada-
mente delgado e indistinguible, sobre todo en su tercio
lateral. El tracto iliopúbico se engruesa conforme se
aproxima al pubis, donde a menudo puede ser identifi-
cado e incluido en la reparación. Se deberá tener cuida-
do de no lesionar una vena que se encuentra en la parte
profunda del tracto iliopúbico, llamada vena iliopúbica.
En este momento se incide la superficie descubierta
del área inguinal, la fascia cribiforme, a partir de los va- Figura 39--8. Continuación de la primera línea de sutura que
sos femorales hacia el pubis. Esta maniobra permite la toma el espesor de la pared posterior, pero deja un borde
exploración de la superficie baja del canal femoral y eli- libre que servirá para la siguiente línea de sutura.
338 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Aponeurosis
oblicua externa
Muñón del
Tracto cremáster
iliopúbico
Figura 39--9. Al final de la primera línea de sutura se incluye
el muñón del cremáster y se lleva a profundidad dentro del
espacio preperitoneal. La aguja pasa por este muñón de su
parte lateral a la medial para que quede en esa posición.
Reconstrucción
La reparación quirúrgica debe ser aprendida de algún
experto.
El objetivo de la reconstrucción es hacer una repara-
ción sólida de la pared posterior del conducto inguinal
en todos los casos. La reparación se inicia cerca del tu-
Tracto iliopúbico
Ligamento
inguinal
Figura 39--10. Al final de la segunda línea de sutura se
anuda con el extremo que se dejó al inicio de la primera
línea. Si hay excesiva tensión, en este momento debe efec-
tuarse una incisión relajante para tener una reconstrucción
libre de tensión.
(Capítulo 39)
Figura 39--11. Se utiliza otra sutura para la tercera y cuarta
líneas de sutura. La tercera línea se inicia cerca del anillo
interno, toma las tres capas como en la anterior y se une al
engrosamiento de la aponeurosis del oblicuo externo para
crear un nuevo “ligamento inguinal” artificial, paralelo al pre-
vio. El extremo anudado tampoco se corta, para anudarlo al
final de la siguiente línea de sutura.
bérculo púbico al aproximar el tracto iliopúbico lateral-
mente a la posición medial de la triple capa mencionada:
la verdadera fascia transversalis, el músculo transverso
abdominal y la aponeurosis del oblicuo interno, así
como el borde lateral del músculo recto, el cual no for-
Aponeurosis oblicua externa
Tendón
conjunto
Figura 39--12. La cuarta línea de sutura se hace al regresar
al tubérculo púbico tomando el tendón conjunto y luego la
parte interna de la hoja lateral del oblicuo externo; esta apo-
neurosis se usa para cubrir el tercio medio de la pared poste-
rior del conducto inguinal. Al final se anuda con el cabo que
se dejó al inicio.

ma parte de la triple capa. Por supuesto que en esta zona,
sobre todo en los casos de hernia inguinal directa, la
musculatura será marcadamente ausente con un ligero
abultamiento hecho de las delgadas y degeneradas ca-
pas de la aponeurosis del transverso y del oblicuo in-
terno. El hecho de que los tejidos involucrados en la
reparación de una hernia directa no puedan ser identifi-
cados constituye una situación ideal para el uso de una
prótesis con un segmento plano de malla. De otra forma
la reparación quedará bajo mucha tensión con tejidos
inadecuados, pues para conseguir tejido sustancial se
deberá tomar la triple capa cerca de la línea media, lo
cual provocaría una reparación “no fisiológica” debido
a la extrema tensión. La sutura debe continuar hacia el
anillo interno y cerca de la mitad del camino, donde el
borde lateral del recto que se encuentra casi vertical y,
por lo tanto, no paralelo al “ligamento inguinal”, se hace
más distante para su inclusión en la línea de sutura. Al
llegar al anillo interno se toma con la sutura el extremo
proximal o lateral del cremáster tomándolo de la parte
lateral a la medial, para llevarlo en dirección medial ha-
cia la verdadera fascia transversalis, el músculo trans-
verso y el oblicuo interno. De esta forma se crea un
nuevo anillo interno.
Ahora la sutura se dirige en reversa, hacia el tubércu-
lo púbico. Esta segunda línea aproxima los bordes del
músculo transverso y del oblicuo interno al borde en de-
clive del “ligamento inguinal” o, más exactamente, del
engrosamiento de la aponeurosis del oblicuo externo,
paralela a la primera línea de sutura, para crear un se-
gundo “ligamento inguinal” artificial. La sutura termina
cerca del tubérculo púbico y se anuda.
La primera sutura creó dos líneas de reparación, y el
cirujano puede realizar una incisión de relajación si
considera que la reparación se encuentra bajo mucha
tensión. Esta incisión relajante debe ser extendida gene-
rosamente desde el pubis hasta el nivel del anillo ingui-
nal interno. El defecto resultante de la incisión relajante
se cubre una semana después con una nueva capa apo-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
neurótica, como lo confirmó Amos Koontz, profesor de
cirugía del Johns Hopkins, en su libro Hernia (Apple-
ton, Century, Crofts, 1963).
Una segunda sutura creará otras dos líneas de sutura
y se iniciará cerca del anillo interno donde, medial a di-
cho anillo, la aguja se dirige del oblicuo interno y del
transverso abdominal hacia la parte interna de la hoja la-
teral del oblicuo externo, justo arriba y en sentido para-
lelo a la línea anterior de sutura (segunda línea de sutu-
ra). Esta tercera línea de sutura llega hacia el tubérculo
púbico y regresa hacia el anillo interno (cuarta línea de
sutura), para anudarse en el extremo donde se inició la
tercera línea. Esto completa la cuarta línea de sutura. En
Técnica Shouldice 339
Aponeurosis oblicua externa
Figura 39--13. El cordón espermático es recolocado en su
espacio habitual y los bordes de la aponeurosis del oblicuo
externo son aproximados con sutura absorbible.
los dibujos puede observarse que la aponeurosis del
oblicuo externo se usa para cubrir y proteger el aspecto
medial de la pared posterior del conducto inguinal. Esta
maniobra desplaza lateralmente el anillo superficial 2 o
3 cm. Esta porción medial del conducto inguinal es el
área común de las recurrencias directas en manos inex-
pertas. El cabo medial o distal del cremáster ligado es
anclado cerca del tubérculo púbico, para prevenir una
caída del testículo y el escroto, o puede anclarse al final
de la tercera línea de sutura. Esta caída constituye una
complicación menor; sin embargo, causa inquietud en
muchos pacientes.
En este momento el cordón se localiza detrás en su
posición anatómica normal y la aponeurosis del oblicuo
externo se cierra sobre él con una sutura absorbible con-
tinua. El tejido celular subcutáneo también es aproxi-
mado de la misma manera. La piel se cierra con grapas,
la mitad de las cuales son retiradas en 24 h y el resto en
otras 24 h.
PERIODO POSOPERATORIO
Al final de la cirugía el paciente se levanta por sí mismo
de la mesa de operaciones y camina a una silla de ruedas
para ser llevado a su cuarto, donde deberá dormir entre
cuatro y seis horas mientras pasa el efecto de los sedan-
tes, después de lo cual se le anima a permanecer de pie.
La primera comida la hará en el cuarto, y posterior-
mente deberá acudir al comedor para tomar los alimen-
tos.
Al comienzo del siguiente día deberá hacer ejercicios
ligeros junto con un grupo de pacientes. Esto se repite
todos los días durante dos o tres días hasta que el pacien-
te es dado de alta a su domicilio entre 48 y 72 h después
de la cirugía.
340 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 39)

Cuadro 39--2. hospital no se lleva a cabo ningún otro procedimiento.

Si alguno de los pacientes presenta infección, por míni-
Autor No. de Seguimiento Recurrencias
casos % Años ma que sea (infección de oído o furúnculos, infección
urinaria, etc.), se le reprograma la cirugía para otra fe-
Shearburn 1 550 100 13 0.2
Volpe 1 415 50 3 0.2
cha. No existen las infecciones nosocomiales y la mayor
Bocchi 1 640 84 5 0.6 parte de las cirugías toman menos de una hora en efec-
Devlin 1 350 -- 6 0.8 tuarse. Se han visto infecciones superficiales y abscesos
Flament 1 134 -- 6 0.9 subcutáneos, pero nunca una infección profunda que re-
Wantz 3 454 -- 1 a 20 1.0 quiera el desmantelamiento de la reparación para un
Moran 1 121 -- 6 2.0 drenaje apropiado. El índice de infección en base anual
Berliner* 1 591 -- 2a5 2.7 es menor de 0.5%.
* Berliner usa dos líneas de sutura en lugar de las cuatro usuales.

Hematomas

RESULTADOS Y DATOS Constituyen una complicación inusual que invariable-

DE SEGUIMIENTO
Recientemente se han reportado series sobre la técnica
Shouldice que se tenían hace 10 años, comparándolas
con técnicas con malla. La razón de esta aberración es
la inexorable promoción y el empuje de las compañías
que manufacturan mallas hacia el uso de dispositivos de
malla, pues en la actualidad ninguna financia técnicas
de reparación sin malla, por cuestiones obvias. Sin em-
bargo, no se piensa que la solución sea no usar mallas,
pero su empleo debe ser juicioso y razonable, y no es-
tandarizado para todos los pacientes. La última revisión
de la técnica Shouldice fue presentada por el mismo Dr.
Byrnes Shouldice (International Hernia Congress,
Boston, EUA, 7 a 11 de junio de 2007), y trató sobre el
porcentaje de recurrencias de menos de 1% en todas las
plastias y de 0.5% en las plastias primarias. Sin embar-
go, otros cirujanos reportaron resultados comparables
(cuadro 39--2)9 en las series de los últimos 20 años.
A pesar de su éxito, es extraño ver que muchos auto-
res se han inclinado por el uso de mallas en la mayoría
de las reparaciones.
COMPLICACIONES
mente se origina de los muñones cremastéricos. La inci-
dencia en una serie personal de cerca de 6 000 casos es
de sólo 0.3%. Se recomienda regresar al paciente a la
sala de operaciones en las primeras horas del hemato-
ma, para evitar que éste alcance dimensiones enormes
y requiera varios meses para su completa reabsorción.
Hidroceles
N. Obney10 reportó una incidencia de 0.7% de hidroce-
les, por lo que sugiere minimizar las suturas anudadas
a lo largo del cordón espermático, así como asegurar la
reconstrucción de los anillos superficial y profundo.
Atrofia testicular
Ninguna técnica de reparación herniaria está libre de
esta complicación, ya sea con tejidos propios, libre de
tensión o laparoscópica. Una serie de 59 752 hernio-
plastias en el Hospital Shouldice entre 1986 y 1993
mostró 19 casos después de 52 583 reparaciones prima-
rias (0.036%) y 33 casos después de 7 169 reparaciones
recurrentes (0.46%). El paciente debe saber que la posi-
bilidad de esta complicación no es causada por negli-
gencia o impericia médicas, a fin de evitar alguna de-
manda legal.

Infección
La infección es una complicación insignificante en el
Hospital Shouldice, debido a que el hospital se limita a
hacer una simple operación. Esto significa que en el
Diseyaculación
Es una complicación rara que causa preocupación a los
pacientes.12 Este síndrome no debe confundirse con el
dolor inguinal que ocurre durante el acto sexual y se re-
laciona con el esfuerzo excesivo, jaloneo, empuje y tor-

cedura de los músculos de la región inguinal durante
esta actividad. La diseyaculación se caracteriza por una
sensación quemante o ardorosa antes, durante o después
de la eyaculación durante el acto sexual. Se ha visto que
sucede incluso con la estimulación, antes de la eyacula-
ción, cuando el acto sexual no se ha iniciado aún. Se ha
estimado que tiene una incidencia de 1 en cada 2 500 ca-
sos. Por suerte, esta complicación sólo requiere pacien-
cia, pues no hace falta ninguna intervención quirúrgica.
El mecanismo aludido en esta afección es la obstrucción
del deferente por la formación de fibrosis después de
una reparación inguinal, que le confiere una apariencia
tortuosa y anillada. La sensación de calor se debe a la
distensión de este conducto hueco, mediado por nervios
del sistema autonómico cuyas fibras viajan a lo largo de
los nervios de la ingle.
Dolor crónico posoperatorio
(inguinodinia)
Se ha dicho y escrito mucho hasta ahora del dolor ingui-
nal posoperatorio. Algunos han reportado que la ingui-
nodinia posoperatoria ha superado a las recurrencias
como complicación posterior a una hernioplastia. La in-
cidencia de inguinodinia ha sido de hasta 50%. Otro he-
cho es que aparecen cifras apocalípticas cuando el análi-
sis lo hace un estadístico que no es miembro del equipo
quirúrgico. Sin embargo, el autor de este capítulo y el
Hospital Shouldice no reflejan esta preocupación, ya
que en una serie personal de 100 casos la incidencia fue
de sólo 1% en 1995. Por dolor crónico se define cual-
quier dolor seguido de una cirugía de hernia con una du-
ración de un año o más y que no está relacionado con un
síndrome, como el de estiramiento del aductor, del pec-
tíneo y del recto, que puede echar a perder el posopera-
torio por una falta de balance muscular y continuar du-
rante semanas o meses después de la cirugía. La nota
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
REFERENCIAS
1. Schumpelick V: Paper presented at the III International Her-
nia Congress, Boston, EUA, 7 a 11 de julio de 2006.
2. Bendavid R: Femoral hernias, why do they recur. En: Prob-
lems in general surgery. Vol. 12. Filadelfia, Lippincott--Ra-
ven, 1995:147--149.
3. Obney N, Chan CK: Repair of multiple recurrent inguinal
hernias with reference to common causes. Contemporary
Surg 1984;25:25--32.
4. Bendavid R, Shouldice E: A biography. En: Problems in ge-
neral surgery. Filadelfia, Lippincott--Raven, 1995:12.
5. Cushing H: The employment of local anaesthesia in the radi-
Técnica Shouldice 341
operatoria de los 100 casos mencionados indica que en
90% de los pacientes se preservaron los nervios, pero en
el restante 10% fueron resecados todos los nervios. Esto
justifica la práctica de dividir los nervios cuando así se
asegure una adecuada disección en el momento de la ci-
rugía.
Complicaciones mayores
Esta clase de complicaciones no son nada comunes, ya
que la cirugía se lleva a cabo bajo anestesia local y la si-
gue una deambulación precoz. De otra manera, estas
complicaciones no son más frecuentes de lo que serían
en cualquier individuo de la misma edad y condiciones
generales con cualquier cirugía ambulatoria.
CONCLUSIÓN
La reparación con tejidos propios, como en la técnica
Shouldice (y la Bassini por extensión, ya que la Shoul-
dice deriva todos sus pasos de ella), puede ofrecer exce-
lentes y duraderos resultados. La clave consiste en reali-
zar el procedimiento exactamente como fue descrito por
el autor original de esta técnica. Este método sólo de-
manda un imperativo estricto: el conocimiento preciso
de la anatomía de la región inguinal. Cualquiera que sea
la técnica que se realice de manera rutinaria, siempre
hay que recordar que la reparación con tejidos propios
es una más del arsenal del cirujano, porque llegará el día
en que no se necesite nada, excepto los tejidos propios,
acompañados de una detallada y clara anatomía, para
salvar el día ante casos, por ejemplo, de infección en la
región inguinal o de recurrencia por una reparación la-
paroscópica.
cal cure of certain cases of hernia with a note upon the ner-
vous anatomy of the inguinal region. Ann Surg 1900;31:
1--34.
6. Fruchaud H: The surgical anatomy of hernias of the groin.
Bendavid R, Cunningham P (trads. y eds.). University of To-
ronto Press, 2006.
7. Thomas ST, Barnes JP: Recurrent inguinal hernia in rela-
tion to ideal body weight. Surg Gyn Obstet 1990;170:510--
512.
8. Bendavid R: The merits of the Shouldice repair. Problems in
General Surg 1995;12(1):105--109.
342 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
9. Bendavid R: The Shouldice method of inguinal herniorrha-
phy. En: Nyhus LM, Baker RJ, Fischer JE (eds.): Mastery of
surgery. 3ª ed. Vol II. Little, Brown, 1996:1837.
10. Obney N: Hydrocoeles of the testicle complicating inguinal
hernias. Can Med Assoc J 1956;75:733.
11. Bendavid R, Andrews DF, Gilbert AI: Testicular atrophy:
(Capítulo 39)
incidence and relationship to the type of hernia and to multi-
ple recurrent hernias. En: Problems in general surgery. Vol.
12. Filadelfia, Lippincott--Raven, 1995:225--227.
12. Bendavid R: Dysejaculation. En: Abdominal wall hernias:
principles and management. Cap. 117. Nueva York, Springer
Verlag, 2001:757.

Técnica de Shouldice
modificada en tres capas
Renato Miranda de Melo
INTRODUCCIÓN
El 24 de diciembre de 1884 Edoardo Bassini realizó en
Italia por primera vez una reparación inguinal con base
en su etiopatogenia, es decir, reconstruyó la pared pos-
terior del conducto inguinal después de abrirlo por com-
pleto.
A partir de esa experiencia piloto operó a 262 pacien-
tes y obtuvo 2.8% de recidivas en 4.5 años de segui-
miento.
Con ello se inauguró una nueva era en el tratamiento
de la hernia inguinal y se estableció un modelo sobre el
cual 70 años después, en 1953, el canadiense Ernest
Ryan trabajó el método italiano con resultados aún me-
jores.
Sin hacer prácticamente ninguna modificación, esta
técnica se ejecuta hoy en día en el Hospital Shouldice,
que acabó por darle su nombre a dicha técnica.
Este procedimiento consiste en una reparación con
tejidos, sin tensión, con posibilidad de realizarla con
anestesia local y bajo el régimen ambulatorio, con me-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
nor repercusión sistémica.
Hay que enfatizar que este procedimiento exige un
solo tiempo, conocimiento anatómico y habilidad, pre-
rrogativas imprescindibles de un cirujano que desee tra-
tar adecuadamente las hernias inguinales.
La propuesta del presente capítulo consiste en pre-
sentar la experiencia acumulada con la práctica de este
método de forma simplificada y con resultados seme-
jantes a los de la técnica original, una vez entendidos los
principios técnicos que garanticen su efectividad y su
eficiencia.
343
Capítulo 40
TÉCNICA
La técnica de Shouldice se indica para tratar las hernias
inguinales primarias del adulto joven.
Un abordaje previo del espacio preperitoneal cerca-
no a la ingle (prostatectomía retropúbica o revasculari-
zaciones con bypass de miembros inferiores, o ambas)
puede dificultar la disección y la identificación de la pa-
red posterior del conducto inguinal, por lo que constitu-
ye una contraindicación relativa para el procedimiento.
En este método las propias estructuras de la ingle son
utilizadas para la reparación, por lo que deben observar-
se algunos aspectos importantes para lograr mejores
resultados:
1. Investigar sistemáticamente hernias asociadas.
2. Abrir siempre la pared posterior, pues la fibropla-
sia es más importante cuando los tejidos son inci-
didos y después aproximados.
3. Identificar los elementos anatómicos de importan-
cia para la reparación.
4. Usar suturas no absorbibles monofilamento y no
necesariamente acero.
5. Hacer suturas continuas no isquemiantes.
6. Estimular la marcha precoz e irrestricta.
7. Verificar la integridad de las suturas con una prue-
ba de esfuerzo transoperatoria.
Se desea que el paciente no tenga sobrepeso, aunque
esto no siempre es posible. Antes de la operación deben
indicarse medidas dietéticas y actividad física supervi-
sada siempre que sea posible. La suspensión del taba-
quismo dos meses antes de la operación es útil para evi-
344 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 40)

tar tos excesiva en el posoperatorio y la posibilidad de

una recidiva. La consulta preanestésica debe ser obliga-
toria aunque se administre anestesia local; el anestesió-
logo siempre debe estar presente durante la operación,
pues sus responsabilidades incluyen el monitoreo, la se-
dación y el alta del paciente de la sala de recuperación.
La medicación preanestésica se obtiene con ansiolíti-
cos de corta acción y efecto amnésico satisfactorio
(como el midazolam). El acceso venoso debe constituir
una garantía durante todo el procedimiento. La región
debe rasurarse en la sala de operaciones para después
aplicar una solución antiséptica. Los casos de hernias
irreductibles o los pacientes con riesgo de infección del
sitio quirúrgico (diabéticos e inmunosuprimidos) reci- Figura 40--1. Infiltración de 10 mL de anestesia local en el
birán de manera profiláctica una cefazolina (de 1 a 2 g trayecto de la incisión (línea punteada). Fotografía del Dr.
IV) en dosis única preoperatoria. El paciente debe per- Raphael Korn--Adler; Alfenas, Brasil.
manecer en decúbito dorsal horizontal, pero si es nece-
sario durante la cirugía se adoptará la posición de Tren-
ligadura de los vasos más gruesos con material absorbi-
delenburg.
ble.
La aponeurosis del músculo oblicuo externo se abre
en el sentido de sus fibras para descubrir el anillo ingui-
Anestesia e incisión
nal superficial. Los nervios ilioinguinal e iliohipogástri-
co pueden ahora ser identificados, aislados y protegi-
El uso de anestesia local en este procedimiento se reco- dos. Se infiltra más solución anestésica de acuerdo con
mienda en los pacientes sin sobrepeso y con hernias pri- las necesidades, sobre todo en torno del anillo inguinal
marias, reductibles y no muy voluminosas. profundo (alcanzando la rama genital del nervio genito-
En los demás casos es mejor emplear el bloqueo peri- femoral), dentro del saco herniario, en la raíz del lipoma
dural o raquídeo. y junto al arco del transverso después de la apertura de
La técnica de infiltración incluye una solución de bu- la fascia transversalis.
pivacaína a 0.25%, que proporciona un efecto anestési- La sedación con medicamentos de corta acción,
co satisfactorio y analgesia prolongada, promueve la hi- como el fentanilo (asociado con droperidol) y el propo-
drodisección de los tejidos, facilitando el aislamiento de
las estructuras del conducto inguinal, y permite que el
paciente haga esfuerzo para probar la plastia y la deam-
bulación precoz (el paciente puede descender de la mesa
de operaciones y caminar hasta la sala de recuperación);
asimismo, el anestésico infiltrado tiene una acción bac-
tericida que reduce el riesgo de infección en el sitio
quirúrgico, expone al paciente a un menor riesgo de
complicaciones sistémicas, como inestabilidad hemo-
dinámica, retención urinaria, náuseas y vómitos, y los
costos son menores.
Se inicia la infiltración subcutánea y posteriormente
la subdérmica con 5 a 10 mL de solución anestésica en
el trayecto de la incisión, que parte de un punto medio
del pliegue inguinal en dirección al pubis y sigue las lí-
neas de menor tensión de la piel (figura 40--1). La herida
se profundiza hasta encontrar la aponeurosis del oblicuo
Figura 40--2. Abertura de la capa celular subcutánea en el
externo, a través del cual se inyectan 5 mL de solución borde lateral de la herida para la inyección del anestésico
anestésica en el conducto inguinal para inundar los ner- dentro del conducto inguinal a través de la aponeurosis del
vios ilioinguinal e iliohipogástrico (figura 40--2). La he- músculo oblicuo externo (5 mL). Fotografía del Dr. Raphael
mostasia se obtiene con electrocoagulación o con la Korn--Adler; Alfenas, Brasil.
 Técnica de Shouldice modificada en tres capas 345

fol, puede administrarse por vía endovenosa durante la

operación a criterio del anestesiólogo y del cirujano.

Identificación de las estructuras

del conducto inguinal

El cordón espermático o el ligamento redondo se aísla

de los planos vecinos mediante una disección con tijeras
y se refiere con un Penrose para poder movilizarlo. En
el caso de las mujeres se secciona el ligamento redondo
del útero junto al pubis y se liga.
En seguida se identifican el ligamento inguinal, el tu-
bérculo púbico y el borde inferior del músculo oblicuo
interno, que separado hacia arriba permite ver la pared
posterior del conducto inguinal, constituida por la fas- Figura 40--4. Sección del músculo cremáster y ligadura de
cia transversalis y por algunas fibras provenientes de la sus cabos proximal y distal. Fotografía del Dr. Raphael
aponeurosis del músculo transverso. Korn--Adler; Alfenas, Brasil.
El anillo inguinal profundo es equidistante a la espina
iliaca anterosuperior y al tubérculo púbico, y por él
El músculo cremáster se secciona, mientras que los
emerge el cordón espermático o el ligamento redondo.
cabos proximal y distal se ligan y se refieren (figura
Aquí la fascia transversalis se proyecta, envolviendo
40--4). El cabo proximal se utilizará en la reconstruc-
dichas estructuras en todo su trayecto, dentro y fuera del
ción del anillo inguinal profundo, para su calibración
conducto inguinal, para constituir la fascia espermática
activa, y el cabo distal será nuevamente fijado al rehacer
interna. Los vasos epigástricos inferiores se encuentran
el anillo superficial, para evitar la ptosis testicular. Esto
subyacentes al borde medial de este anillo, entre las dos
también facilita el descubrimiento de un saco indirecto
hojas de la fascia transversalis e inmersos en la grasa
y de un lipoma preherniario (tipo IIIb de Nyhus), así
preperitoneal.
como la identificación de puntos de debilidad o de una
Cerca del tracto iliopúbico se identifican los vasos
hernia directa (IIIa) durante la inspección de la pared
cremastéricos y la rama genital del nervio genitofemo-
posterior (figura 40--5).
ral (figura 40--3). Estas estructuras pueden ser ligadas y
En las mujeres en edad fértil se desinserta el ligamen-
seccionadas ante la posibilidad de quedar atrapadas en
to redondo del útero y se diseca (junto con el saco indi-
las líneas de sutura durante la reconstrucción de la pared
recto si existe) hasta el espacio preperitoneal, para des-
posterior y causar dolor crónico posoperatorio.
pués suturarlo a la cara profunda del músculo transverso
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 40--3. Infiltración en torno a la rama genital del nervio Figura 40--5. Inspección de la foseta media en busca de
genitofemoral (1 mL). Fotografía del Dr. Raphael Korn-- puntos de debilidad o de una hernia directa. Fotografía del
Adler; Alfenas, Brasil. Dr. Raphael Korn--Adler; Alfenas, Brasil.
346 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
(maniobra de Barker). De cualquier manera, en las mu-
jeres debe cerrarse por completo el anillo inguinal pro-
fundo, para disminuir las posibilidades de una recurren-
cia a través de él.
Tratamiento del saco herniario
El saco herniario, constituido por el peritoneo parietal,
la fascia transversalis y fibras y células de tejido con-
juntivo, representa una consecuencia de las alteraciones
de la ingle, así como de los lipomas originados en la gra-
sa preperitoneal. Después de que se aísla de las estructu-
ras adyacentes puede ser tratado por simple inversión o
apertura, reducción, resección del contenido herniado y
ligadura del cuello, con la remoción completa de la
parte distal, que si es muy larga puede cortarse longitu-
dinalmente para que quede ampliamente abierto.
El saco herniario directo es tratado mediante la sec-
ción linear o elíptica de la fascia transversalis en su con-
torno.
Reconstrucción de la pared
posterior del conducto inguinal
El tiempo operatorio que requiere esta acción es el más
importante, porque se corrige la etiopatogenia de las
hernias inguinales del adulto. La fascia transversalis es
seccionada desde el anillo inguinal profundo hasta el tu-
bérculo púbico, con cuidado de no lesionar los vasos
epigástricos inferiores (figura 40--6).
El colgajo medial se separa en sentido medial y se li-
bera de la grasa preperitoneal al músculo recto del abdo-
Figura 40--6. Apertura de la fascia transversalis desde el
anillo inguinal profundo hasta el pubis. Fotografía del Dr.
Raphael Korn--Adler; Alfenas, Brasil.
(Capítulo 40)
men y el arco del transverso. Después se moviliza el col-
gajo lateral bajo visión directa del orificio femoral. En
caso de una hernia femoral se procede a reducir su con-
tenido y a cerrar su orificio con dos o tres puntos de su-
tura inabsorbible.
La pared posterior se reconstruye mediante una sutu-
ra continua simple, sin tensión excesiva y en todos los
planos, con un único hilo de polipropileno monofila-
mento 2--0 en una aguja atraumática de medio círculo.
S Primer plano o línea de sutura. Se inicia próxi-
mo al tubérculo púbico en dirección al anillo in-
guinal profundo, aproximando el borde del colgajo
lateral de la fascia transversalis a la cara posterior
del colgajo medial, para englobar el borde lateral
del músculo recto del abdomen. En seguida la su-
tura envuelve el arco del transverso hasta la neo-
formación del anillo profundo. El cabo proximal
del músculo cremáster se incorpora al final de esta
sutura para proteger en sentido inferior y medial,
a manera de un pequeño gancho o cabestrillo para
calibrar este anillo. La finalidad de este tiempo es
recomponer el compartimento preperitoneal y tra-
tar una hernia indirecta (IIIb) o prevenir la recidi-
va en la fosa lateral (IVb), a través del anillo ingui-
nal profundo neoformado (figura 40--7 A y B).
S Segundo plano o línea de sutura. El mismo hilo,
sin anudarlo, se regresa al tubérculo púbico, apro-
ximando el borde inferior de los músculos oblicuo
interno y transverso más el colgajo medial de la
fascia transversalis seccionada (estrato triple) al
ligamento inguinal, incluyendo o no el tracto ilio-
púbico (figura 40--8). Con estas dos líneas de sutura
la pared posterior del conducto inguinal es recom-
puesta y reforzada por la interposición definitiva
de musculatura. Aquí se tratan las hernias directas
(IIIa) y se previenen las recidivas locales (IVa).
S Tercer plano o línea de sutura. Con el mismo
hilo de sutura se regresa hacia el anillo inguinal
profundo para suturar el músculo oblicuo interno
a la cara profunda (interna) del colgajo lateral de
la aponeurosis del músculo oblicuo externo, adya-
cente al ligamento inguinal. Siempre que sea posi-
ble debe cubrirse el músculo oblicuo interno con
la hoja libre de la aponeurosis cercana al pubis,
para reforzar el principal sitio de recidiva (figura
40--9 A y B). El objetivo de este último plano con-
siste en reforzar la fijación del estrato triple al liga-
mento inguinal, lo cual acentúa su forma de cana-
leta o canal. Así, los mecanismos fisiológicos de
protección de la ingle son accionados de manera
permanente.

A B
Figura 40--7. A. Primer plano de sutura que une el borde libre del colgajo lateral de la fascia transversalis con la cara profunda
del colgajo medial. B. Primer plano de sutura completo y detalle de la calibración del anillo inguinal profundo por parte del cabo
proximal del músculo cremáster. Fotografías del Dr. Raphael Korn--Adler; Alfenas, Brasil.
Revisión y cierre de la herida
Cuando se completa el tercer plano se le solicita al pa-
ciente que tosa o flexione el cuello sobre el tronco para
validar la integridad de las suturas. El cordón espermá-
tico, los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico y la rama
genital se recolocan en su posición original. La aponeu-
rosis del músculo oblicuo externo se reconstruye, con la
incorporación del cabo distal del cremáster junto al ani-
llo inguinal superficial (figura 40--10).
Se procede al cierre de la piel mediante una sutura
continua intradérmica, de preferencia con hilo absorbi-
ble. La herida se cubre con una tela adhesiva permeable
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 40--8. Segundo plano de sutura que une el borde li-
bre del estrato triple con el ligamento inguinal. Fotografía del
Dr. Raphael Korn--Adler; Alfenas, Brasil.
Técnica de Shouldice modificada en tres capas 347
y se aplica sobre ella una gasa absorbente que deberá ser
mantenida durante las primeras 24 h. Pueden surgir
equimosis, las cuales son resultado de las punciones de
la anestesia local y desaparecen de manera espontánea
en unos días.
La presencia de seromas o hematomas merece una
conducta expectante, porque pueden ser reabsorbidos
durante las primeras semanas del posoperatorio. En
caso contrario, cuando ya estén coagulados, deberán ser
evacuados en forma aséptica por punción aspiradora o
drenaje abierto.
La analgesia posoperatoria tiene un modelo multi-
modal: un antiinflamatorio no esteroideo (diclofenaco)
asociado con un analgésico (dipirona) durante tres o
cinco días. Los opiáceos se reservan como medicación
de rescate (tramadol).
Se le indica al paciente que deambule sin restriccio-
nes, suba y baje escaleras, y retorne a sus actividades ha-
bituales en una a dos semanas, que es el lapso durante
el cual el dolor posoperatorio se limita o desaparece. No
existen pruebas en la literatura médica que indiquen que
el reposo o cualquier limitación de actividad física favo-
rezcan los resultados.
El paciente debe retornar al consultorio una semana
después de la operación, para evaluar las condiciones de
la herida o las complicaciones, como infección, y des-
pués de un mes, para investigar la presencia de dolor
crónico.
Se programan reevaluaciones periódicas en los cinco
años subsiguientes, para la investigación de recidivas.
En estas visitas atendidas por el cirujano el paciente
debe realizar una maniobra de Valsalva estando de pie.
348 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
A B
Figura 40--9. A. Tercer plano de sutura con el detalle de la cobertura completa de la porción medial del músculo oblicuo interno
por parte del colgajo aponeurótico del músculo oblicuo externo. B. Tercer plano de sutura que fija el músculo oblicuo interno a
la aponeurosis del músculo oblicuo externo, adyacente al ligamento inguinal. Fotografías del Dr. Raphael Korn--Adler; Alfenas,
Brasil.
TENSIÓN EN LA LÍNEA DE
SUTURA Y ACTIVIDAD FÍSICA
Se considera que la tensión en la línea de sutura, atribui-
da a las técnicas de reparación con tejidos sin prótesis,
constituye la principal causa de dolor y recurrencia, de-
bido a la necrosis isquémica que produce. En este caso
se retrasaría el retorno a las actividades, con las conse-
cuentes repercusiones socioeconómicas negativas.
Quien afirma que la técnica de Shouldice produce ten-
sión no la ha medido; quien la ha medido no afirma esto.
Figura 40--10. Cierre de la aponeurosis del músculo oblicuo
externo con incorporación del cabo distal del músculo cre-
máster al reconstruir el anillo inguinal superficial. Fotografía
del Dr. Raphael Korn--Adler; Alfenas, Brasil.
(Capítulo 40)
Hace 25 años Taylor y Dewar (1983) demostraron
que el retorno a las actividades plenas no aumentaba los
índices de recurrencia. Después de medir la fuerza re-
sultante en la segunda línea de sutura Peiper y col. (1998
y 2001) concluyeron que era 50% menor que la que se
consigue con la maniobra de Valsalva (8 N), considera-
da como el esfuerzo máximo. En 2002 Junge y col. de-
terminaron que el dolor y la recidiva no están relaciona-
dos con la tensión resultante de la aproximación de los
tejidos, por lo que recomendaron el retorno inmediato
e irrestricto a las actividades habituales. En 2003 los
mismos autores se encontraban estudiando cadáveres
frescos, después de realizar los dos primeros planos de
la técnica de Shouldice, y constataron que dicha fuerza
era apenas 6.5% de la necesaria para romper la pared
posterior del conducto inguinal (54 N) y que la ruptura
ocurre fuera de la zona operada (línea de sutura) en to-
dos los casos. Finalmente, Peiper y col. (2004) demos-
traron que durante la contracción del oblicuo interno y
del transverso el vector resultante de la fuerza apunta
hacia el ligamento inguinal, lo cual relaja la línea de ten-
sión del segundo plano o línea de sutura en la técnica de
Shouldice, que constituye una base fisiológica de pro-
tección de la ingle en esas circunstancias.
En resumen, la técnica de Shouldice puede tomarse
en cuenta en los procedimientos “sin tensión” para el
tratamiento de la hernia inguinal una vez que los índices
de dolor y recidiva no se relacionen con la tensión gene-
rada en la primera y la segunda líneas de sutura en esta
técnica. Los pacientes deben permitirse una actividad
física irrestricta conforme se sientan seguros de efec-
tuarla.

REFERENCIAS
1. Abdalla RZ, Mittelstaedt W: The importance of the size of
Hessert’s triangle in the etiology of inguinal hernia. Hernia
2001;5:119--123.
2. Bendavid R: The Shouldice repair. En: Nyhus LM, Condon
RE (eds.): Hernia. 4ª ed. Filadelfia, J. B. Lippincott, 1995:
217--236.
3. Bendavid R, Arregui ME: Problems in the management of
inguinal hernias. Probl Gen Surg 1995;12(Part 1):1--127.
4. Berliner S: Adult inguinal hernia: pathophysiology and re-
pair. Surg Ann 1983;15:307--329.
5. Cheek CM, Black NA, Devlin HB, Kingsnorth AN, Taylor
RS et al.: Groin hernia surgery: a systematic review. Ann R
Col Surg 1998;80(Suppl 1):1--80.
6. Costae Silva N, Reis MCW, Lima APC, Canuto RC: Repa-
ro da hérnia inguinal pela técnica de Shouldice. Rev Hosp
Clin Fac Med S Paulo 1995;50:314--316.
7. Feldman JM, Chapin Robertson K, Turner J: Do agents
used for epidural analgesia have antimicrobial properties?
Reg Anesth 1994;19(1):43--47.
8. Glassow F: The surgical repair of inguinal and femoral her-
nias. Can Med Assoc J 1973;108:308--313.
9. Hay JM, Boudet MJ, Fingerhut A, Pourcher J, Hennet H
et al.: Shouldice inguinal hernia repair in the male adult: the
gold standard? A multicenter controlled trial in 1 578 pa-
tients. Ann Surg 1995;222:719--727.
10. Junge K, Peiper C, Rosch R, Lynen P, Schumpelick V: Eur
J Surg 2002;168(6):329--333.
11. Junge K, Peiper C, Schachtrupp A, Rosch R, Kürten D et
al.: Breaking strength and tissue elasticity after Shouldice re-
pair. Hernia 2003;7:17--20.
12. Junge K, Rosch R, Klinge U, Schwab R, Peiper C et al.:
Risk factors related to recurrence in inguinal hernia repair: a
retrospective analysis. Hernia 2006;10:309--315.
13. Melo RM, Cozadi AO, Matias IS, Moreira CC: Reparo
pela técnica de Shouldice modificada nas hérnias inguinais
primárias. Rev Col Bras Cir 1998;25:167--171.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Técnica de Shouldice modificada en tres capas 349
14. Peiper C, Junge K, Füting A, Conze J, Bassalay P et al.:
Intraoperative Messung der Nährkräfte bei der Shouldice--
reparation primärer Leistenhernien. Chirug 1998;69:1077--
1081.
15. Peiper C, Junge K, Bühner A, Bassalay P, Schumpelick V:
Load on the inguinal region under standard conditions in
pigs. Eur J Surg 2001;167:356--361.
16. Peiper C, Junge K, Füting A, Conze J, Bassalay P et al.:
Inguinal tensile strength and pain level after Shouldice repair.
Hernia 2001;5:129--134.
17. Peiper C, Junge K, Prescher A, Stumpf M, Schumpelick
V: Abdominal musculature and the transversalis fascia: an
anatomical viewpoint. Hernia 2004;8:376--380.
18. Ryan EA: Recurrent hernias: an analysis of 369 consecutive
cases of recurrent inguinal and femoral hernias. Surg Gyne-
col Obstet 1953;96:343--354.
19. Schumpelick V, Wantz GE (eds.): Inguinal hernia repair.
Basel, Karger, 1995.
20. Schwab R, Eissele S, Brückner UB, Gebhard F, Becker
HP: Systemic inflammatory response after endoscopic
(TEP) vs. Shouldice groin hernia repair. Hernia 2004;8:226--
232.
21. Shouldice EB: The Shouldice repair for groin hernias. Surg
Clin N Am 2003;83:1163--1187.
22. Simons MP, Kleijnen J, Geldere DV, Hoitsma HFW,
Obertop H: Role of the Shouldice technique in inguinal her-
nia repair: a systematic review of controlled trials and a me-
ta--analysis. Br J Surg 1996;83:734--738.
23. Taylor EW, Dewar EP: Early return to work after repair of
a unilateral inguinal hernia. Br J Surg 1983;70:599--600.
24. Wantz GE: Suture tension in Shouldice’s hernioplasty. Arch
Surg 1981;116:1238--1239.
25. Welsh DRJ, Alexander MAJ: The Shouldice repair. Surg
Clin N Am 1993;73:451--469.
350 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 40)
 Capítulo 41
Técnicas de reparación inguinal
con tensión de Bassini y McVay
Héctor Armando Cisneros Muñoz

TÉCNICA DE BASSINI manejo de la hernia inguinal lo dio Edoardo Bassini

Introducción
Durante más de dos siglos se realizaron múltiples es-
fuerzos encauzados a resolver satisfactoriamente el pro-
blema de la hernia inguinal; sin embargo, la mayoría de
ellos fueron inútiles por estar sustentados en curas má-
gicas, suposiciones o experimentos empíricos, y sin un
soporte científico basado en el conocimiento anatómico
y fisiológico de la región inguinal. Todos los procedi-
mientos intentados hasta fines de 1860 habían sido de-
sechados por sus pésimos resultados y sus infinitas
complicaciones, incluidas las mutilaciones.
Historia
Los cambios con soporte científico se iniciaron en 1870
con Henry O. Marcy, cirujano londinense avecindado
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
(1844--1924), cirujano italiano nacido en Pavía, Italia,
y posteriormente radicado en Padua (figura 41--1), don-
de ejerció. En la noche de Navidad de 1890 presentó a
la comunidad quirúrgica su obra titulada Nuevo método
operativo para la cura de la hernia inguinal, el cual era
más sencillo y con menor disección que la propuesta de
Marcy, con la conveniencia de utilizar seda en lugar del
catgut carbolizado.2
Principios de la hernioplastia
El procedimiento propuesto se fundamentaba en incidir
la pared posterior del conducto inguinal abordando el
espacio preperitoneal y permitiendo una ligadura alta
del saco, labrando un colgajo medial constituido por un
triple estrato musculoaponeurótico (el oblicuo menor,
el músculo transverso del abdomen y la fascia transver-
salis), y a la vez un plano lateral conformado por el trac-
to iliopúbico y el ligamento inguinal, afrontando en blo-

en Boston, quien recomendó la reparación electiva de

las hernias inguinales, y propuso la apertura del conducto
inguinal incidiendo la aponeurosis del oblicuo externo,
el manejo adecuado del cremáster para dejar al descu-
bierto la pared posterior del conducto inguinal, la disec-
ción del anillo inguinal profundo y la incisión circular
de la fascia transversalis para transformar el anillo de
virtual en real, la ligadura alta del saco y la reconstitu-
ción plástica del anillo inguinal profundo.1
Hay consenso unánime en que el primer y más tras-
cendente paso en la comprensión de la patogenia y el Figura 41--1. Dr. Edoardo Bassini (1844--1924).

351
352 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 41)

que ambos colgajos con puntos separados de seda, Cremáster

consiguiendo así el refuerzo de la pared posterior y la re-
construcción anatómica del conducto inguinal y obte-
niendo a la vez el restablecimiento de su oblicuidad.
Recomendó también la resección del cremáster y la li-
gadura alta del saco. Con estos pasos Bassini realizó 262
herniorrafias con un seguimiento a seis años y un índice
de recurrencias de 2.7%, lo que causó el asombro de los
cirujanos si se considera que en su tiempo la tasa de reci-
divas superaba 50%. En aquella época Bassini realizaba
sus procedimientos quirúrgicos anestesiando a sus pa-
cientes mediante la inhalación de cloroformo, y se em-
pezaba a introducir la asepsia y antisepsia del campo
operatorio. Los detalles de esta operación los publicó su
discípulo Atilio Catterina.2,3
Técnica quirúrgica de Bassini
Originalmente esta técnica estaba indicada en cualquier
tipo de hernia de la ingle: directa, indirecta y femoral.
Con las modificaciones al procedimiento en épocas re-
cientes sólo se indicaba para las hernias indirectas.4 Esta
técnica puede realizarse con anestesia local más seda-
ción, bloqueo peridural o anestesia general.
El abordaje de la ingle se realiza de la manera clásica
mediante una incisión oblicua o transversa de acuerdo
con la preferencia del cirujano. Se incide piel, tejido ce-
lular subcutáneo y fascias hasta visualizar la aponeuro-
sis del músculo oblicuo mayor, la cual se incide para
acceder al conducto inguinal, identificando el cordón
Colgajo medial
Vasos
testiculares
ext.
Cremáster
Colgajo
lateral
Figura 41--2. Sección del cremáster en colgajos medial y la-
teral exponiendo la pared posterior del conducto inguinal y
el tracto iliopubiano.
espermático (o ligamento redondo) y su músculo cre-
máster, el cual se eleva del piso del conducto inguinal;
se incide el cremáster en sentido longitudinal en direc-
ción de sus fibras, desde el tubérculo púbico hasta el ni-
vel del anillo profundo. Se forman dos colgajos cremas-
téricos, uno medial y otro lateral; el colgajo medial casi
siempre es tenue, pero a nivel del anillo profundo su
musculatura exhibe vasos grandes que deben ser liga-
dos con todo cuidado dejando al descubierto la pared
posterior del conducto inguinal (figura 41--2). Aquí se
inicia la incisión del piso de la ingle o pared posterior
desde la parte anteromedial del anillo inguinal profundo
sin lesionar los vasos epigástricos inferiores, en direc-
ción al tubérculo púbico; una vez descubierto el saco
herniario se liga y se reseca, o bien se reduce al espacio
de Bogros. Al término de la incisión de la pared poste-

Aponeurosis
del transverso
del abdomen

Fascia
transversalis

Músculo
abdominal
recto

Tubérculo
púbico
Tracto
iliopúbico
Ligamento Cordón
inguinal espermático
Figura 41--3. Sección de la fascia transversalis desde el anillo hasta el tubérculo púbico para exponer el espacio preperitoneal,
el triple estrato medial (oblicuo menor o interno, transverso del abdomen y fascia transversalis) y lateralmente la fascia transversa-
lis, el tracto iliopúbico y el ligamento inguinal.
 Técnicas de reparación inguinal con tensión de Bassini y McVay 353

Figura 41--4. Apertura de la fascia transversalis exponiendo los vasos epigástricos. Reparación con seda, puntos separados en
“M” de la triple capa al borde lateral de la fascia transversalis y el ligamento inguinal.

rior se está en el plano preperitoneal (figura 41--3). El
colgajo medial resultante de esta división se conforma
ahora del triple estrato musculoaponeurótico descrito
por Bassini (fascia transversalis verdadera, músculo
transverso del abdomen y músculo oblicuo menor). En
el lado opuesto el colgajo está formado por las mismas
estructuras, pero su capa más profunda corresponde al
tracto iliopubiano o ligamento de Thomson, el cual se
engruesa conforme se acerca al pubis. Bassini afrontó
ambos colgajos con puntos separados de seda (puntos
en el triple estrato medial en “M”, entrar, salir, entrar y
volver a salir) (figura 41--4), reforzando y reparando así
la pared posterior del conducto inguinal, al tiempo que
construía un nuevo anillo inguinal profundo mediante
un punto en “Z” (figura 41--5) y dejando luego el cordón
espermático en su sitio original.
el tiempo a otros países, pero, debido a problemas de
traducción y semántica, este procedimiento se fue ma-
linterpretando y modificando, pasando de la corrupción
a la perversión del procedimiento, de tal manera que a
la postre las técnicas calificadas como “Bassinis” sólo
suturaban en bloque el plano medial formado por el ten-
dón conjunto, con el ligamento inguinal sin incidir la
pared posterior y haciendo incisiones liberadoras de
tensión, dejando intacto el cremáster. Con ello vinieron
los fracasos, las altas tasas de recurrencia y la imposibi-
lidad para enseñar y transmitir la técnica original en for-
ma correcta. Desde entonces los buenos resultados re-

Resultados
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Aunque en la actualidad no se realiza la operación origi-

nal,5 múltiples publicaciones reportan índices de recu-
rrencia de 3.8 a 20% y un índice de complicaciones de
entre 7 y 10%,6 con una estancia hospitalaria de tres días
promedio, tiempo de convalecencia de 22 días y tiempo
de retorno al trabajo de 27 días.7 Constituye la tercera
intervención en Italia, después de las técnicas de Tra- Fascia
bucco y Shouldice.8 Sus principales inconvenientes son transversalis
el excesivo dolor posoperatorio, su alto índice de recu- Ligamento
rrencia y la deformación de los planos anatómicos en inguinal
caso de reoperación. Bassini realizó 262 herniorrafias Figura 41--5. Punto final en “Z” a nivel del anillo externo o
con seguimiento a seis años e índice de recurrencias de superficial para ocluirlo sin estrangular el cordón espermá-
2.7%; obtuvo una rápida aceptación, exportándola con tico.
354 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 41)

portados por Bassini han sido imposibles de reproducir.

Una de estas modificaciones de la técnica original de
Bassini fue la segunda más usada en México hasta hace
20 años, con tasas de recurrencia de entre 10 y 23% y
ejecutadas por cirujanos inexpertos. Al aparecer las téc-
nicas libres de tensión prácticamente dejó de realizarse.

Complicaciones

Las complicaciones de esta técnica (entre 5 y 10%) son

las inherentes a cualquier hernioplastia inguinal, tales
como infección, hematoma, seroma, hidrocele, atrofia
testicular y recurrencia, pero sobre todo el intenso y pro-
longado dolor posoperatorio por la tensión ejercida so-
bre los tejidos, lo que otorga una mala calidad de vida,
además de la deformación de los planos anatómicos que
se ocasiona y que constituye otro problema para la reo-
peración.
El tiempo promedio de hospitalización era de 48 a 72
h, y el periodo de convalecencia era cercano a un mes
antes de reintegrarse el paciente a sus labores normales.
Conclusiones
El procedimiento de Bassini sigue siendo una alternati-
va de plastia con sutura y tejidos propios del paciente;
aunado a la excesiva tensión de estructuras musculoa-
poneuróticas fijas y no dinámicas, más la presencia de
factores de herniosis, hace que virtualmente ya no se
realice este procedimiento por los malos resultados ob-
tenidos en su contexto global.
Figura 41--6. Dr. Chester McVay.
1. La aponeurosis del transverso y el ligamento in-
guinal se ubican en diferentes planos anatómicos
de la pared abdominal, por lo que es erróneo sutu-
rarlos entre sí porque se altera la anatomía.
2. El plano que realmente corresponde a la aponeu-
rosis del transverso y a la fascia transversalis (pa-
red posterior) no es el ligamento inguinal, sino el
ligamento pectíneo o de Cooper, sitio donde se in-
sertan ambas11 (figura 41--7).
3. La aproximación del arco del transverso al liga-
mento de Cooper hace imperiosa una incisión de
descarga de tensión sobre la vaina de los rectos.
Una de las técnicas fasciales y estrictamente tisulares de
reparación para la hernia inguinal que implica el uso de
suturas y tensión en los planos tisulares es la descrita por
ambos autores.

TÉCNICA DE MCVAY--ANSON

Introducción

Chester McVay (figura 41--6), cirujano y jefe del Depar-

tamento de Cirugía de la Universidad de Dakota del Sur,
EUA, y el anatomista Barry J. Anson, realizaron una Lig. de
Cooper
majestuosa obra sobre anatomía humana en general,
pero con especial atención e interés en la región ingui- Lig.
lacunar
nofemoral,9,10 la cual les sirvió para acrecentar el cono- Vaina
cimiento y la experiencia en el quirófano para la repara- femoral Lig.
inguinal
ción de las hernias de la región inguinal. El doctor
McVay propuso un procedimiento nuevo que resaltaba Figura 41--7. Visión anatómica por McVay de la pared pos-
tres hechos principales: terior del conducto inguinal.
 Técnicas de reparación inguinal con tensión de Bassini y McVay
Historia
A raíz de los conocimientos anatómicos exhaustivos ad-
quiridos y por su copiosa práctica quirúrgica, así como
por las observaciones del daño tisular de la pared poste-
rior del conducto inguinal, en 1939 McVay presentó su
tesis sobre hernias y estableció que la inserción de la
fascia transversalis y el transverso del abdomen es el li-
gamento de Cooper,12 y en 1942 utilizó el ligamento de
Cooper para la fijación a la pared medial, publicando
esta técnica inicialmente aplicada para la reparación de
hernias inguinales directas y más tarde aplicándola en
todos los tipos de hernia inguinal y femoral.
Principios de la hernioplastia
En los grandes defectos herniarios directos, así como en
los indirectos donde ha ocurrido pérdida de la pared
posterior del conducto inguinal, lo indicado es incidir
dicha pared posterior, constituida por la fascia transver-
salis, y extirpar el tejido debilitado; esto generará un
hueco constituido por el arco del transverso hacia su
porción medial y el tracto iliopubiano en dirección late-
ral. Para McVay este borde lateral está constituido por
la vaina femoral y el ligamento pectíneo o de Cooper.13
Obviamente, al realizar una aproximación entre estas
dos estructuras fijas para cerrar el defecto existe el ries-
go de fracaso debido a la excesiva tensión que ejercen
los músculos de la pared abdominal sobre la línea de su-
tura, con el consiguiente desgarro de los elementos
musculares y aponeuróticos. Por esta razón McVay pre-
conizó la utilización de incisiones de relajación o de
descarga de tensión previamente propuestas por Hals-
ted en 1903 para evitar la tensión en las líneas de sutura.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Lig.
inguinal
Lig. de
Cooper
Vena
femoral
Figura 41--8. Técnica McVay: puntos del tendón conjunto al
ligamento de Cooper, con sus puntos de transición tomando
ligamento inguinal.
355
Puntos de
transición
Músculo
oblicuo
interno Sutura del
arco del
transverso
al lig. de
Cooper
Ligamento Tubérculo
inguinal pubiano
Ligamento
lacunar
Figura 41--9. Técnica McVay que sutura el arco del trans-
verso al ligamento de Cooper, emergiendo a puntos más
superficiales o de transición al acercarse a la cresta iliaca
para evitar lesionar la vena iliaca y finalmente asociando
una incisión liberadora de tensión.
Técnica quirúrgica McVay--Anson
Esta técnica puede realizarse con anestesia local y seda-
ción, bloqueo peridural o anestesia general. El abordaje
quirúrgico se realiza mediante una incisión oblicua o
transversal de acuerdo con la preferencia del cirujano.
Se incide por planos hasta visualizar la aponeurosis del
músculo oblicuo mayor, la cual se abre para acceder al
conducto inguinal, identificando el cordón espermático
y su músculo cremáster, el cual se eleva del piso del con-
ducto inguinal. Se incide el cremáster en sentido longi-
tudinal en dirección de sus fibras, desde el tubérculo pú-
bico hasta el nivel del anillo profundo, para identificar
el defecto herniario y su saco y visualizar la pared poste-
rior del conducto inguinal. En la descripción original de
esta técnica se incidía la pared posterior dividiendo la
fascia transversalis desde el anillo profundo hasta el tu-
bérculo púbico y exponiendo la vena femoral para evi-
tar accidentes, para luego unir el arco aponeurótico del
transverso o el tendón conjunto con el ligamento de
Cooper (figura 41--8) con tres o cuatro puntos interrum-
pidos de material no absorbible,11 emergiendo de un
plano profundo retropúbico a un plano superficial de
transición hacia la cresta iliaca (figa 41--9). Al paso del
tiempo se fue abandonando la práctica de dividir la fas-
cia transversalis por presentar complicaciones tales
como lesiones vesicales, vasculares o trombosis de la
vena femoral, optándose por omitir este paso; en vez de
ello se cierra y se calibra el anillo profundo mediante
suturas no absorbibles, para luego unir el arco del trans-
verso con el ligamento de Cooper.13,14
356 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Arco del Vaina del
Músculo transverso recto
oblicuo
interno
Incisión de
relajación
Vena
iliaca
ext.
Lig. de
Vaina femoral Cooper
Figura 41--10. Exposición de las estructuras anatómicas en
la reparación de McVay. Se reconoce el arco del transverso,
la vaina femoral y se ha realizado una incisión de descarga
en la vaina del recto.
Uno de los inconvenientes de esta técnica es el exce-
so de tensión causado sobre los tejidos al ejercer trac-
ción de estructuras fijas no dinámicas, por lo que se em-
plearon las incisiones relajantes liberadoras de tensión
sobre la hoja aponeurótica anterior del oblicuo interno
justo antes de unirse a la aponeurosis del oblicuo exter-
no y formar la vaina del recto del abdomen (figura
41--10), lo cual permite desplazar en dirección caudal la
aponeurosis del transverso para disminuir la tensión en
la sutura al unirla con el ligamento de Cooper, disminu-
yendo también el dolor posoperatorio y las altas tasas de
recurrencia.
REFERENCIAS
1. Griffith CA: The Marcy repair of indirect inguinal hernia.
Surg Clin N Am 1971;51:1309--1316.
2. Bassini E: Nuovo metodo per la cura radicale dell’ernia. At-
tilio Catterina, Assoc. Med. Ital., 1887. [Links]
3. Read RC: Historical survey of the treatment of hernia. En:
Nyhus LM, Condon RE: Hernia, 3ª ed. Filadelfia, Lippincott,
1989:3--17.
4. Catterina A: La operación de Bassini para la cura radical
de la hernia. Madrid, Espasa Calpe, 1935.
5. Read RC: Past, present and future of inguinal hernioplasty.
Hernia 2009;13(6):577--580.
6. Read RC: Milestones in the history of hernia surgery: pros-
thetic. Hernia 2004;8:8--14.
7. Hoffan R: Disability after inguinal hernia repair. Helv Chr
Acta 1991;58(1--2):207--212.
8. Trabucco EE: The office hernioplasty and the Trabucco re-
(Capítulo 41)
Resultados
Ésta es quizá la técnica de hernioplastia inguinal más
realizada en México hasta 1995, aunque con tasas de re-
currencia de entre 15 y 20% incluso en manos expertas
debido a la tensión y a los problemas estructurales del
tejido conectivo (herniosis). Su índice de complicacio-
nes es de entre 7 y 15%; incluyen hematomas, infección,
orquitis isquémicas, lesiones vesicales o vasculares, etc.
CONCLUSIONES
Este procedimiento sigue siendo en la actualidad una
opción en el acervo quirúrgico para las reparaciones de
hernia inguinal con tejidos propios del paciente y su-
tura, por sus ventajas de ser fácil de reproducir, econó-
mico, de corta estancia y realizable en cualquier medio
hospitalario. Es opcional también en los casos en los
que por alguna razón no sea prudente colocar material
protésico, pero a la vez se reconoce que provoca dolor
posoperatorio intenso con incapacidad y convalecencia
prolongadas, la vida útil de la plastia es limitada, hay un
alto índice de recurrencias a largo plazo y deformación
de los planos anatómicos en caso de reoperación.
pair. Ann It Chir 1993;44:127--149.
9. Acevedo FA: Técnica de McVay en hernias inguinofemora-
les. Anatomía y técnica quirúrgica. Mediterráneo, 21:184--
185.
10. Anson BJ, Morgan EH, McVay CB: Surgical anatomy of
the inguinal region based upon a study of 500 body--halves.
Surg Gyneocl Obstet 1960;11:707--725.
11. Anson BJ, McVay CB: The anatomy of inguinal hernia.
Surg Gynecol Obstet 1938;66:186--191.
12. McVay CB: Inguinal and femoral hernioplasty: anatomic re-
pair. Arch Surg 1948;57(4):524--530.
13. McVay CB: Hernioplastia inguinal; plastia al ligamento de
Cooper. En: Nyhus LM, Condon RE (eds.): Hernia. 3ª ed.
México, Panamericana, 1991:127--134.
14. McVay CB, Anson BJ: Inguinal and femoral hernioplasty.
Surg Gynecol Obstet 1949;88:473--485.
 Sección IV
Hernias ventrales e incisionales

Sección IV. Hernias ventrales e incisionales


Clasificación de las hernias
ventrales e incisionales
Juan Carlos Mayagoitia González
INTRODUCCIÓN
Durante siglos no se mostró interés en clasificar las her-
nias ventrales e incisionales ni se hizo un intento por di-
ferenciarlas o para establecer criterios objetivos a la
hora de hacer estudios comparativos, debido quizá a la
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 42--1. Las posibilidades de localización de una her-
nia ventral e incisional son múltiples, lo cual dificulta una cla-
sificación simple y práctica.
359
Capítulo 42
amplia variedad de localizaciones de dichas hernias (fi-
gura 42--1). Las clasificaciones conocidas hoy en día
datan de dos o tres décadas atrás. Sin que se tenga cer-
teza de quién o cuándo comenzó la clasificación, las
hernias de la pared abdominal se clasifican inicialmente
con bases topográficas, por lo que se habla de hernias
inguinales, ventrales e incisionales.
Hernias ventrales
Son las hernias primarias de la pared abdominal, inde-
pendientes de las inguinales; pueden ser congénitas o
adquiridas, y se clasifican en:
a. Hernias de la pared anterior: línea media; umbili-
cales y epigástricas.
b. Hernias ventrolaterales: línea semilunar; hernia
de Spiegel.
c. Hernias de la pared lateral:
S Congénitas: Petit y Grynfeltt.
S Espontáneas: hernias lumbares.
Hernias incisionales o eventraciones
Incluyen cualquier hernia que surja a través de una inci-
sión quirúrgica previa que involucre aponeurosis y
músculo, por lo que sus posibilidades de localización
son infinitas. Las más frecuentes son:
a. Hernias de la línea media:
S Supraumbilicales o epigástricas.
S Infraumbilicales.
360 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 42)

S Subxifoideas. localización. De acuerdo con esto, las hernias pueden

S Suprapúbicas. ser mediales (M) o laterales (L), y se les agrega un nú-
b. Ventrolaterales: mero según la localización exacta y la recurrencia (R0
S Subcostales. para hernias primarias y R más el número de recurren-
S De las fosas iliacas. cia), así como el tamaño del defecto herniario, sin que
c. Laterales: lumbares. este dato desempeñe una función muy importante; así,
d. De puertos laparoscópicos. la clasificación incluye la amplitud (width):
e. Por estomas.
Medial:
La literatura médica contiene propuestas actuales de M1: hernia supraumbilical.
clasificación basadas en: M2: hernia yuxtaumbilical.
M3: hernia subumbilical.
1. El tamaño del defecto herniario. M4: hernia xifopúbica.
2. La localización del defecto y su tamaño.
3. La relación entre el defecto herniario y la pared ab- Lateral:
dominal. L1: hernia subcostal.
4. El tamaño del saco herniario en relación con la ca- L2: hernia transversa.
pacidad de la cavidad abdominal. L3: hernia iliaca.
L4: hernia lumbar.

Amplitud (width):
CLASIFICACIÓN CON BASE EN EL W1: menor de 5 cm.
TAMAÑO DEL DEFECTO HERNIARIO W2: de 5 a 10 cm.
W3: de 10 a 15 cm.
W4: mayor de 15 cm.
Herszage1 clasifica las hernias ventrales e incisionales Recurrencia:
de acuerdo con el diámetro mayor del defecto herniario R0: sin recurrencia.
en: R1: primera recurrencia.
R2: segunda recurrencia.
S Pequeñas: de hasta 3 cm de diámetro. R3: tercera recurrencia, y así sucesivamente.
S Moderadas: de 3 a 6 cm de diámetro.
S Grandes: de 6 a 10 cm de diámetro. Como puede verse, esta clasificación sigue siendo fácil
S Gigantes: de 10 a 20 cm de diámetro. de recordar y orienta mejor en cuanto a la localización
S Monstruosas: mayores de 20 cm de diámetro. y el tamaño del defecto, aunque tampoco hace referen-
cia al tamaño del saco herniario y su contenido.
Cuando se encuentran dos o más defectos se suman las
dimensiones de cada uno de ellos.
Esta clasificación es sencilla, fácil de recordar y tam-
bién es objetiva, pero tiene la desventaja de que no hace CLASIFICACIÓN CON BASE EN LA
referencia a la localización ni a las dimensiones del saco RELACIÓN ENTRE EL DEFECTO
herniario. HERNIARIO Y LA PARED ABDOMINAL

CLASIFICACIÓN CON BASE EN En 2005 Ammaturo3 destacó la importancia que tiene

LA LOCALIZACIÓN DEL DEFECTO
HERNIARIO Y SU TAMAÑO
Chevrel2 propuso en el año 2000 una clasificación de
hernias ventrales e incisionales tomando en cuenta su
conocer la relación entre el tamaño o área del anillo her-
niario en relación con el área abdominal total, puesto
que un defecto de 6 o 7 cm puede comportarse como un
defecto pequeño en pacientes con un área de pared ab-
dominal grande (complexión robusta o de estatura alta)
y comportarse como un defecto enorme en pacientes
con un área de pared abdominal pequeña (paciente de
 Clasificación de las hernias ventrales e incisionales
complexión delgada o baja estatura). Aunque el trabajo
original de este autor se centró en la predicción de los
pacientes que tendrán un aumento de la presión intraab-
dominal con la reparación cuando el índice es menor de
15, puede tomarse como referencia para complementar
cualquiera de las clasificaciones, tipificar la hernia y ha-
cer un plan de manejo adecuado para evitar un síndrome
compartimental posoperatorio.
CLASIFICACIÓN CON BASE EN
EL TAMAÑO Y EL CONTENIDO
DEL SACO HERNIARIO
Independientemente del tamaño del defecto herniario,
el tamaño del saco herniario tiene una función impor-
tante tanto para clasificar las diferentes hernias como
para planear el tratamiento adecuado. Un defecto her-
niario de determinado tamaño puede coexistir con un
saco herniario pequeño con poca capacidad o convertir-
se en un saco de grandes dimensiones, capaz de albergar
una gran parte de las vísceras.
Cuando el tamaño y el contenido del saco herniario
exceden la capacidad de la cavidad abdominal para reci-
bir de nuevo a las vísceras herniadas se convierte en una
hernia con “pérdida de dominio” o “pérdida del derecho
REFERENCIAS
1. Herszage L: Abordaje de las eventraciones de pared. En:
Mayagoitia GJC: Hernias de la pared abdominal. Trata-
miento actual. 1ª ed. México, McGraw--Hill, 2003.
2. Chevrel JP, Rath AM: Classification of incisional hernias
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
361
A/2 x L/2 x π = cm2
Ancho 8 cm
Largo 8 cm
8/2 x 8/2 x 3.14 = 50.24 cm2
Ancho 7 cm
Largo 18 cm
7/2 x 18/2 x 3.14 = 98.9 cm2
Figura 42--2. Fórmula propuesta por Jean Paul Chevrel para
calcular el área del defecto herniario con más precisión. Se
aplica la misma fórmula para el segmento de malla aplicado.
a domicilio”. Hasta el momento esta clasificación men-
ciona si la hernia tiene pérdida de dominio o no con ba-
ses meramente subjetivas.
Finalmente, existe una propuesta de Jean Paul Che-
vrel (figura 42--2) para el cálculo del área del defecto y
de la malla que se aplicará durante la reparación, la cual
se ha adoptado de manera universal en la mayoría de los
artículos bibliográficos con fines comparativos estan-
darizados.2
of the abdominal wall. Hernia 2000;4:7--11.
3. Ammaturo C, Bassi G: The ratio between anterior abdomi-
nal wall surface/wall defect surface: a new parameter to clas-
sify abdominal incisional hernias. Hernia 2005;9:316--321.
362 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 42)

Hernia umbilical
Juan Carlos Mayagoitia González
INTRODUCCIÓN
La hernia umbilical constituye entre 4 y 13% de las her-
nias de la pared abdominal y es una patología muy co-
mún a partir de la quinta década de la vida.
Puede presentarse como un problema al nacer como
hernia congénita (10%), pero la mayoría (90%) se pre-
sentan en la vida adulta de manera adquirida a partir de
un cierre defectuoso de la cicatriz umbilical desde los
primeros días del nacimiento, y son más comunes en las
mujeres.
HISTORIA
Estas hernias son reconocidas desde los tiempos de Cel-
so, en el siglo I d.C., y siempre se manejaron con ligadu-
ras elásticas. En 1740 William Cheselden describió por
primera vez un tratamiento de hernia umbilical estran-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
gulada.
A William J. Mayo, en 1901, se le debe la descripción
clásica de la técnica de reparación de las hernias umbili-
cales con sus cuatro pasos importantes (figura 43--1):
1. Resección del saco herniario.
2. Cierre del peritoneo.
3. Aproximación de los bordes del músculo recto ha-
cia la línea media.
4. Cierre del defecto herniario mediante imbricación
de la aponeurosis en forma de “chaleco sobre pan-
363
Capítulo 43
talón” (borde superior o chaleco sobre el borde in-
ferior o pantalón) con puntos en “U” o de colcho-
nero.
En la actualidad se han obviado tres de estos pasos y
sólo se realiza la imbricación de la aponeurosis; ade-
más, esta técnica se encuentra en desuso por su alta inci-
dencia de recurrencias, que va de 13 a 54% en las dife-
rentes series publicadas.
CLASIFICACIÓN
Hay un acuerdo general para la clasificación de las her-
nias umbilicales. Por su origen se clasifican en congéni-
tas y adquiridas, y por su localización se dividen en um-
bilicales, cuando surgen por el anillo umbilical, y en
paraumbilicales, cuando surgen en la periferia cercana
al anillo umbilical, con excepción de la línea alba supra-
umbilical, donde adquieren el nombre de hernias epi-
gástricas.
Las hernias congénitas son las que aparecen desde el
nacimiento; las padecen entre 30 y 40% de los recién na-
cidos, aunque aumenta su frecuencia en los niños de
bajo peso al nacer (hasta 84% de los prematuros las pre-
sentan) y pueden tender al cierre espontáneo en los pri-
meros dos a cuatro años de vida.
El cierre puede ser deficiente y manifestarse poste-
riormente en la vida adulta como una hernia adquirida
del adulto.
De acuerdo con Jackson y Mawera, sólo 10% de las
hernias del adulto se han detectado desde la niñez. A los
364 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 43)

A C

B D

Figura 43--1. Procedimiento original de Mayo. A. Cierre del peritoneo después de resecar el saco. B. Aproximación de los múscu-
los rectos a la línea media. C y D. Imbricación del borde superior del defecto sobre el borde inferior.

dos años de edad la frecuencia de hernias umbilicales es ETIOPATOGENIA

de 15 a 30% y a los tres años es de sólo 10%.
De lo anterior se desprende la decisión de no operar
hernias umbilicales antes de los dos años de edad, que
es cuando puede haber un cierre espontáneo o al menos Los bordes del orificio umbilical se forman durante la
producirse una disminución en el diámetro del anillo tercera semana de la vida fetal y el cordón umbilical
(figura 43--2). toma su forma alrededor de la quinta semana. Al nacer

A B

Figura 43--2. A. Hernia umbilical en un recién nacido. B. Hernia umbilical en la etapa adulta.

la obliteración del conducto determina su cicatrización
y su contracción entre los tres y los seis días de edad,
pero si esto no ocurre entonces el recién nacido presenta
una hernia umbilical, denominada congénita. Las varia-
ciones anatomoembriológicas dan origen a debilidad en
la zona orificial aparentemente bien cicatrizada, ocasio-
nando la aparición, a veces tardía, de la patología her-
niaria umbilical en el adulto, relacionada con deficien-
cias del entrecruzamiento de fibras, fenómeno descrito
por Askar en 1978. Las variaciones del entrecruzamien-
to de fibras en la línea alba más la aparición de algunos
factores condicionantes, como distensión abdominal
importante debida a obesidad, embarazos y diálisis
peritoneal por insuficiencia renal o cirrosis, determina-
rán que el cierre de la cicatriz umbilical deficiente se
manifieste como una hernia umbilical del adulto o “ad-
quirida”. Otro factor que se invoca en la aparición de
hernia umbilical es la alteración en la disposición de la
fascia umbilical, como lo describió Chevrel en 1996.
La hernia umbilical está presente en 25% de los pa-
cientes cirróticos, en los que también intervienen como
factores condicionantes la recanalización de la vena um-
bilical por inversión del flujo, la distensión, el aumento
de la presión abdominal por ascitis y el estado de malnu-
trición secundaria. Las deficiencias de colágena, de cual-
quier tipo, además de ser factor condicionante de hernia
umbilical, determinan la velocidad de crecimiento de
dicho anillo herniario, entre otros factores.
Un paciente con hernia umbilical y deficiencia de co-
lágena tiene un riesgo de 42% de desarrollar otra hernia
en algún sitio de la pared abdominal y 5% de padecer
múltiples hernias, de acuerdo con lo publicado por Mit-
telstaedt en 1988.
En 1969 Bryant hizo una asociación curiosa de pa-
cientes multíparas con colelitiasis y hernia umbilical,
donde al parecer la multiparidad constituyó un factor
desencadenante de otras dos entidades: colestasis y dis-
tensión y adelgazamiento de las estructuras de la pared
abdominal. Hoy se sabe que esta relación entre hernias,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
colelitiasis, enfermedad diverticular, varices, etc., está
relacionada y forma parte de lo que se conoce como her-
niosis. En 75% de los pacientes la hernia umbilical tiene
un diámetro menor de 3 cm y el diámetro horizontal
siempre es ligeramente mayor que el vertical, lo cual le
confiere un aspecto oval.
CUADRO CLÍNICO
En los niños que padecen hernia umbilical congénita el
Hernia umbilical 365
saco herniario se hace muy aparente ante la carencia de
tejido celular subcutáneo y no hay dificultad para hacer
el diagnóstico. Las hernias umbilicales adquiridas en la
vida adulta se manifiestan únicamente como la apari-
ción de una tumoración reductible a nivel de la cicatriz
umbilical; la mayor parte de las veces son asintomáticas
y más o menos visibles desde su inicio, dependiendo de
la complexión del paciente. En la mujer su aparición es
común durante el transcurso de un embarazo. Cuando
los orificios son pequeños puede existir malestar más
que dolor a nivel del saco cada vez que protruye su con-
tenido, que cede al reducirse espontánea o digitalmente.
El crecimiento de esta hernia tiene una velocidad va-
riable y al hacerlo ceden las molestias descritas hasta
que, por el aumento de su tamaño, se alojan asas intesti-
nales o epiplón que se adhieren al anillo y al saco, pro-
duciendo molestias posprandiales en el menor de los ca-
sos y cuadros seudooclusivos si el contenido visceral es
abundante. Por lo común en las mujeres el anillo y el
saco herniario alcanzan tamaños mayores; en el hombre
casi siempre son menores y dan la apariencia de perma-
necer con esas dimensiones durante años.
Cuando las hernias umbilicales crecen tienden a dis-
tender la piel del ombligo y causar atrofia dérmica con
ulceraciones más frecuentes que en las de otra parte de
la pared abdominal, debido a que esta zona no cuenta
con una gran cantidad de tejido celular subcutáneo que
retarde este evento. En los pacientes con cirrosis puede
presentarse un estallamiento de la delgada piel de la ci-
catriz umbilical y surgir una fuga de líquido ascítico. El
mayor tamaño de la hernia y el tiempo de evolución se
asocian con deterioro de la pared abdominal, por lo que
es frecuente encontrar hernias umbilicales implantadas
en abdómenes flácidos y con diástasis de rectos que difi-
cultan la reparación integral de la pared (figura 43--3).
Por la rigidez, el diámetro pequeño y el contenido de
estas hernias, que casi siempre es grasa preperitoneal y
epiplón, entre 17 y 40% de ellas se encuentran incarce-
radas (13% de las hernias catalogadas como incarcera-
das son umbilicales). Sin embargo, tanto el intestino
delgado como el grueso pueden formar parte del conte-
nido herniado, lo cual obliga en 20% de los casos a una
cirugía de urgencia y a una resección intestinal; en 80%
de los casos sólo se encuentra un epiplón hemorrágico
o con necrosis.
AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO
Por su localización anatómica la mayoría de las hernias
umbilicales son diagnosticadas mediante examen clí-
366 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 43--3. Gran hernia umbilical primaria con 20 años de
evolución. El saco y el anillo herniario crecieron en gran
medida y dificultaron la reparación sobre una pared abdomi-
nal en malas condiciones.
nico, por lo que el ultrasonido y la tomografía se reser-
van para pacientes con obesidad mórbida o con hernias
umbilicales recurrentes asociadas con obesidad, donde
los tejidos cicatricial y celular subcutáneo pueden difi-
cultar la palpación adecuada.
TRATAMIENTO
Ante una hernia umbilical de tipo congénito el manejo
es expectante durante los dos primeros años de vida; no
(Capítulo 43)
Figura 43--4. Las hernias umbilicales en los menores de dos
años de edad tienen un manejo expectante y no se recurre a
los dispositivos para contener la protrusión del saco herniario.
se recomienda la intervención quirúrgica porque el ín-
dice de recidivas al manejar tejidos muy delgados a esta
edad es alto y porque en algunos pacientes existe la ten-
dencia a un cierre espontáneo, o cuando menos a que el
diámetro del anillo disminuya sus dimensiones (figura
43--4).
La recomendación para la madre sólo incluye vigi-
lancia, sin ningún procedimiento de contención del saco
umbilical. Por desgracia, en los infantes pesan más las
tradiciones y costumbres ancestrales que sólo lastiman
la piel umbilical (colocación de tela adhesiva con adita-
mentos como algodón, canicas o monedas para conten-
ción del saco, bragueros, vendajes abdominales, fajas
para hernias, etc.) y producen dolor, aunque no se ha
probado que alteren para bien o para mal la evolución
natural de la contracción del anillo umbilical. Cuando
se utilizan aditamentos que presionan fuertemente la re-
gión, como el uso de fajas “especiales para hernias”,
puede surgir inflamación crónica del saco, del anillo y
del contenido herniario, dando paso a que se desarrolle
una complicación por incarceración o estrangulamien-
to.

A B
Figura 43--5. A. Cicatriz umbilical redundante después de una plastia umbilical con saco grande con acceso transumbilical. B.
Abordaje subumbilical con resultados estéticos inadecuados.
En general, en una hernia umbilical que no se cerró
al pasar los dos años de edad debe considerarse la inter-
vención quirúrgica, ya ante la presencia de tejidos más
firmes de la pared abdominal. No se indican las técnicas
con material protésico en la niñez, debido a las conside-
raciones de contracción de los materiales protésicos, el
crecimiento del niño y el desconocimiento del compor-
tamiento de dichos materiales a muy largo plazo. Las
técnicas deben ser con tensión y se cuenta con varias
opciones que se detallan a continuación, además de que
pueden ser útiles para el manejo de adultos que no de-
seen material protésico o en los que exista algún impedi-
mento para su uso.
La incisión de la piel para el abordaje abierto ha sido
objeto de controversia en distintos trabajos publicados,
y aplica igual para las técnicas abiertas sin tensión. La
incisión clásica de media luna o transversa supraumbili-
cal o infraumbilical se usó durante muchos años sin im-
portar el aspecto estético. En 1981 Criado propuso un
abordaje transumbilical vertical con el fin de que la inci-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
sión quedara dentro de la cicatriz umbilical y se lograran
resultados estéticos satisfactorios. Más tarde Smith
Behn indicó que la incisión horizontal mejora aún más
el resultado. Del mismo modo, se retomó el problema
de la piel redundante por una hernia umbilical de saco
grande en pacientes muy delgados, en quienes siempre
quedaba una cicatriz umbilical con mucha piel gruesa y
mal aspecto (especialmente en niños), por lo que en
2004 El--Dessouki propuso una incisión transumbilical
con resección de la piel redundante en forma de doble
medio cono para obtener resultados estéticos satisfacto-
rios sin alterar los resultados de la plastia (figura 43--5).
Es importante señalar que, a cambio de mejorar los as-
Hernia umbilical 367
pectos estéticos, el abordaje y el campo operatorio se
han restringido, tornando más laboriosa la plastia para
el cirujano.
De igual forma, la dirección del cierre del defecto
umbilical despertó algunas controversias y considera-
ciones. El cierre horizontal parece lograr menor tensión
en la línea de sutura, aunque estudios controversiales,
incluidos los de Askar en 1984, sugieren el cierre obli-
cuo de los defectos, porque parece más “fisiológico”
porque la línea de sutura semeja la dirección que llevan
las fibras que se entrecruzan en la línea alba, además de
que crea menor tensión que el cierre horizontal.
Técnicas con tensión
Se utiliza anestesia local más sedación o bloqueo peri-
dural de acuerdo con las características del paciente. En
función del tamaño del defecto y de la presión que debe-
rá soportar se repara el orificio con material no absorbi-
ble (ProleneR 2--0 a 2--1), según la edad del paciente.
1. Técnica de borde a borde o cierre simple. Cons-
tituye la mejor opción y tiene menores índices de
recurrencia. Se prefiere que este cierre se haga con
surjete continuo sin anclar, ya que aplica la menor
tensión a todo lo largo del defecto, más que con
puntos separados o en cruz, los cuales ocasionan
un aumento de la tensión en cada sitio del defecto
donde se aplican.
2. Técnica de Morestin. Se utiliza doble línea de su-
tura para el cierre. Se da un primer plano inicial y
posteriormente un plano imbricante que protege la
368 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
primera línea de sutura. Si se advierte mucha ten-
sión en los tejidos pueden agregarse incisiones de
descarga paraumbilicales verticales a 2 cm del ori-
ficio, sobre la vaina del recto en sentido bilateral,
sobrepasando con amplitud la longitud del defecto.
3. Técnica de Rothschild. Se tallan dos colgajos
cuadrangulares de las vainas del recto y se super-
ponen para cubrir el orificio, mediante suturas en
la línea media. Esta técnica sólo se indica en adul-
tos, pues en los niños pocas veces se tiene un orifi-
cio difícil de cerrar.
4. Técnica de Mayo. Técnica de reparación con el
llamado “chaleco sobre pantalón”; es decir, se su-
perpone con suturas el colgajo superior sobre el
inferior unos 2 cm. Hay que destacar que al anudar
el primer plano quedan espacios que permiten el re-
ingreso de contenido abdominal entre las dos sola-
pas formadas, condicionando una pronta recidiva.
Para evitarlos se puede cerrar minuciosamente el
ángulo formado con una sutura continua que oclu-
ye totalmente la cavidad y luego suturar la solapa
sobre la cara anterior de la aponeurosis. Esta téc-
nica es la de mayor porcentaje de recidivas.
5. Técnica de Zeno. Incluye las técnicas de Mayo
invertida, “pantalón sobre chaleco” o borde infe-
rior del defecto sobre el borde superior, y se utiliza
cuando hay vísceras pegadas a este colgajo supe-
rior; se lleva a cabo con las mismas precauciones
en los ángulos, para disminuir en la mayor medida
posible las recidivas tempranas.
Resultados
Durante mucho tiempo se pensó erróneamente que las
recidivas de una herniorrafia umbilical eran mínimas y
no se les daba seguimiento ni se publicaba mucho al res-
pecto, incluso en el inicio de la era de las plastias libres
de tensión, dando por hecho que las recurrencias se pre-
sentaban de manera esporádica. Al consolidarse los tra-
tamientos con prótesis en hernias inguinales e incisio-
nales se desvió la mirada hacia las hernias umbilicales
y epigástricas, y se descubrió que al efectuar seguimien-
tos sistematizados las recidivas con técnicas tensionan-
tes para la reparación de la hernia umbilical se encuen-
tran en rangos de 10 a 30% en todas las series, e incluso
hay algunas con 54% de recidivas en grupos de pacien-
tes adultos. Para mayor sorpresa de los cirujanos, la téc-
nica de Mayo fue la que aportó el mayor índice de recu-
rrencias. Lo anterior obligó a introducir las técnicas sin
tensión con prótesis, como si se tratara de una hernia in-
cisional o ventral grande.
(Capítulo 43)
Técnicas libres de tensión
No hay un registro del inicio en el manejo de las hernias
umbilicales con prótesis, pero es obvio que cambió el
concepto antiguo de que los anillos herniarios menores
de 3 cm pueden ser tratados con plastias tensionantes,
puesto que 75% de las hernias umbilicales tienen un ani-
llo menor que estas dimensiones. Tampoco hay una idea
clara del número de técnicas que se han propuesto para
resolver esta patología, por lo que aquí se mencionarán
las más usuales. En la actualidad se sugiere la coloca-
ción de prótesis de malla en todas las hernias umbilica-
les en pacientes adultos. El abordaje de la incisión en las
técnicas abiertas debe cumplir con los criterios mencio-
nados, que incluyen la seguridad y el aspecto estético,
y puede efectuarse con anestesia local más sedación o
bloqueo peridural.
Técnica de Rives umbilical
Algunos cirujanos la denominan “mini Rives”. Tiene
los mismos fundamentos y principios técnicos que un
procedimiento de Rives para hernia incisional grande.
Se efectúa la disección del saco herniario y posterior-
mente la disección del espacio preperitoneal, lo cual re-
sulta sencillo en las hernias primarias pero difícil en las
recurrencias. La disección de este espacio debería ser de
al menos 6 cm, pero los autores de diferentes series
recomiendan una disección menor, al parecer con bue-
nos resultados sin que haya evidencia al respecto, aun-
que se piensa que con el uso de mallas ligeras sí es sufi-
ciente una disección de 3 cm más allá de los bordes del
defecto.
La disección del espacio preperitoneal y la fijación
de la malla para realizar una técnica de Rives en orifi-
cios menores de 3 cm son extremadamente complejas
debido a lo limitado del campo. Cuando no es posible
el paso de un dedo disector la disección se puede facili-
tar mediante la maniobra de disección con gasa húmeda,
como se recomienda en la técnica del PHS para hernia
inguinal, donde se inserta paulatinamente la gasa y se
complementa con una disección roma con la pinza de
disección y tijera. La malla debe colocarse mediante la
técnica del “paracaídas” o de la sutura de las válvulas
cardiacas, donde se dan los puntos a la aponeurosis
mientras el ayudante detiene exteriormente la malla, re-
gresando el punto en “U” en cada uno de los cuadrantes.
Al tener los cuatro puntos cardinales se estiran y se in-
troduce la malla, anudando cada uno de los puntos al
mismo tiempo que se verifica que la malla entre cada
dos puntos quede totalmente extendida.
Una vez fijada la malla no se requieren más puntos
(figura 43--6). El cierre del defecto es recomendable y
 Hernia umbilical 369

Figura 43--6. Segmento circular de malla de acuerdo con el tamaño del defecto herniario. Colocación de cuatro puntos cardinales
mediante la técnica del “paracaídas”, donde se jalan y se anudan los hilos. Esquema de la técnica de Rives umbilical o mini Rives,
donde la malla de polipropileno ligero sobrepasa 3 cm del borde del defecto.

debe usarse un surjete continuo con material absorbible
o no absorbible. Cerrar el defecto tiene la ventaja de que
se podrá fijar la cicatriz umbilical con un punto en la for-
ma tradicional. Si se decide no hacerlo por cuestiones
de tensión deberá tenerse cuidado de que la fijación de
la cicatriz umbilical quede alejada del contacto con la
malla de polipropileno, ya que podría ocasionar erosión
y extrusión. Se fijará de preferencia en el borde inferior
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
des del defecto. Se introduce la hoja interna en el espa-
cio preperitoneal y se corta, para reducir su diámetro si
es necesario; posteriormente se extiende con el dedo o
con la pinza de disección en todas las direcciones. Al
principio la hoja interna se fijaba con cuatro puntos,
igual que en la técnica de Rives, pero la experiencia ha
demostrado que la presencia del conector en medio del
defecto herniario hace innecesario este paso, pues dicho

del defecto, sobre la aponeurosis, para un mejor efecto
estético, en lugar de fijarla en el borde superior.
Técnica del PHS y UHS umbilical
Un método de reparación versátil para hernias con de-
fectos que van de pequeños a moderados consiste en el
empleo de un dispositivo de ProleneR Hernia System
(PHS) o de un UltraproR Hernia System (UHS) de poli-
propileno ligero. La disección del saco y del espacio
preperitoneal se hace igual que en la técnica de Rives.
Se toma el dispositivo y se secciona la hoja externa, de-
jando sólo una ceja de 1 cm para poder fijarla a los bor-
conector impide la movilización de la hoja de malla. La
ceja de la hoja externa se fija a la aponeurosis anterior
del recto con cuatro a ocho puntos de material reabsor-
bible monofilamento (poliglecaprone o polidioxanona)
(figura 43--7). No se cierra el defecto y la cicatriz umbi-
lical se ancla sobre el borde inferior del defecto hernia-
rio sin que quede en contacto con la malla, para evitar
fistulizaciones a la piel.
Técnica del tapón o cigarrillo de malla
Se recomienda para los defectos herniarios de 1.5 cm o
menores, donde la disección del espacio preperitoneal
370 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 43--7. Reparación con técnica del PHS o UHS para hernia umbilical. Disección del saco herniario. Se corta la hoja externa
del PHS o UHS dejando una ceja de 1 cm para fijación. Se inserta la hoja circular o interna en el espacio preperitoneal y la ceja
se fija a la aponeurosis con puntos simples.
bajo visión directa es difícil. Esta técnica tiene su ante-
cedente en el tapón o cigarrillo de malla usado en la téc-
nica de Lichtenstein inicial en hernias femorales. A di-
ferencia del cono, el tapón se elabora con una malla
rectangular de 4 x 13 cm de malla de polipropileno de
material ligero. Se enrolla y se le aplica una sutura cir-
cunferencial de material no absorbible (polipropileno)
en la parte central, para darle una especie de forma de
reloj de arena, con una base amplia que se fije a los bor-
des del anillo. Se diseca el espacio preperitoneal en la
mayor medida posible, pero si esto fuera imposible por
lo pequeño del defecto simplemente se invagina el saco
y se inserta el tapón para que la sutura circunferencial
de dicho tapón quede justo en el defecto. El tapón se fija
a los bordes del defecto con cuatro o seis puntos simples
de material no absorbible 3/0 (figura 43--8). También se
fija la cicatriz umbilical protegiendo antes el tapón con
tejido celular subcutáneo, para evitar que toque la piel
de la cicatriz umbilical (ambas maniobras son laborio-
sas, ya que sobresalen hasta 2 cm del tapón). Hay que
(Capítulo 43)
recordar que se trata de una técnica inlay con sus des-
ventajas de mayor índice de recurrencias.
Técnica del tapón cónico (técnica de Münich)
Esta técnica es muy similar a la de tapón o cigarrillo, con
la ventaja de que todo el cono o plug queda dentro del
espacio preperitoneal y se fija al anillo herniario con
cuatro o seis puntos de sutura absorbible o no absorbible
y no estorbando la fijación de la cicatriz umbilical.
Debe efectuarse con conos de malla fabricados a par-
tir de una malla plana si se trata de un defecto muy peque-
ño (menor de 1.5 cm). Si el defecto mide entre 2 y 4 cm
puede utilizarse el cono prefabricado (Perfix PlugR),
pero si son mayores de 4 cm no se recomienda su uso,
porque el cono quedaría inestable ante un defecto tan
grande.
Su inconveniente se ha centrado en la punta del cono
de aspecto puntiagudo que apunta a la cavidad perito-

Figura 43--8. Técnica del tapón o cigarrillo para hernia umbilical. Cortesía del Dr. Ángel Celdrán; Madrid, España.
neal, en especial en los pacientes delgados, donde pu-
diera ocasionar erosión intestinal posterior.
Técnica en “H” (técnica de Celdrán)
La describió Ángel Celdrán en 1994 para el tratamiento
de hernias umbilicales o epigástricas con defectos de
1.5 a 5 cm. El saco herniario y el espacio preperitoneal
se disecan de la misma manera que en la técnica de Ri-
ves umbilical. Se toma un segmento de malla de poli-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
propileno ligero (pesado en su técnica original) de 9 x
13 cm y se corta para formar un dispositivo, como se
muestra en la figura 43--9, donde la banda central debe
tener una anchura igual o ligeramente superior al diá-
metro transversal del defecto herniario, y los puentes
que unen a dicha banda deben tener aproximadamente
1 cm, para que cada banda tenga una longitud de 6 cm.
En seguida las bandas centrales se introducen en el
espacio preperitoneal por el defecto herniario, se ex-
tienden y se fijan con puntos en “U”, que pueden sopor-
tarse sobre un segmento de malla adicional si así se
desea (figura 43--9). El resto de la malla queda supraa-
poneurótica y se fija con puntos simples a la aponeuro-
Hernia umbilical 371
sis del recto. Esta técnica tiene el inconveniente de que
las bandas centrales en el espacio preperitoneal crean el
efecto de tapón, pero dejan descubiertas las partes late-
rales que sólo se cubren con la malla a manera de parche
(onlay), lo cual origina que las hernias recurran como
hernias intersticiales a través de dichos espacios. Ade-
más, la mayor parte de la malla quedará en contacto con
el tejido celular subcutáneo.
Parches ventrales
En la actualidad se han popularizado algunos dispositi-
vos para la reparación de hernias umbilicales (aunque
pueden ser usados para hernias de puertos laparoscópi-
cos, hernias incisionales con anillo herniario pequeño y
usarse en forma profiláctica en sitios donde una hernia
de puerto laparoscópico pudiera tener un mayor riesgo
de aparecer). Estos parches ventrales fueron diseñados
con la idea “teórica” de hacer más sencilla y rápida la
reparación. Se basan en la confección de un segmento
de malla circular que se coloca en el espacio intraperito-
neal a través del orificio herniario. Por lo mismo, todas
deben tener una superficie antiadherente en la cara que
372 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 43)

A B

C D

Figura 43--9. Técnica en “H”. A y B. Confección de la malla. C. Malla colocada y fijada. D. Bandas centrales fijadas con apoyo
de un segmento cuadrado de malla del mismo material. Modificado del Dr. Ángel Celdrán; Madrid, España.

va hacia la cavidad abdominal. Cuentan con dos riendas
que se traccionan para que la hoja circular quede en con-
tacto con la pared abdominal, y estas riendas se fijan con
suturas a los bordes de la aponeurosis del defecto her-
niario. De los dispositivos existentes en el mercado la
mayoría son de polipropileno ligero o pesado y la capa
antiadherente fabricada de PTFEe, celulosa oxigenada
y regenerada, ácidos grasos omega 3 y otros con coláge-
na hidrofílica (figura 43--10).
Si bien estos dispositivos realizan un proceso de re-
paración que podría considerarse una técnica IPOM
abierta y existen reportes de resultados alentadores a
corto plazo, se cuenta también con reportes de varios in-
convenientes en el momento de realizar la colocación de
estos parches que deben ser tomados en cuenta. Si se
tracciona en exceso las riendas del dispositivo para fi-
jarlo a la pared abdominal, el parche tenderá a doblarse
y despegarse de la pared abdominal en alguno de sus ex-
tremos, lo que hará que quede expuesto el polipropileno
para que se adhiera un asa intestinal. Si se tracciona
poco quedará flojo y la totalidad del parche se alejará de
la pared abdominal, pudiendo permitir el atrapamiento
de un asa intestinal. Muysoms reporta además dos pro-
blemas agregados. A pesar de dejarlo con la tracción
adecuada, el movimiento muscular y la tendencia de las
suturas a desgarrar un poco el tejido harán que el parche
se afloje en unos días y se pueda separar de la pared ab-
dominal. Un problema adicional lo menciona como la
tendencia natural de estos parches al enrollamiento al no
estar fijados en su periferia, y específicamente los de
PTFEe con polipropileno a arrugarse completamente
por tener ambos materiales diferentes grados de encogi-
miento (figura 43--11).
Resultados
Los reportes de series con las distintas técnicas libres de
tensión dan cuenta de índices de recidivas de 0 a 2% en
pacientes con hernias primarias y de 3 a 7% en hernias
umbilicales recurrentes (que deben ser catalogadas
como hernias incisionales).
Técnica laparoscópica
La decisión de operar una hernia umbilical por acceso
laparoscópico sigue siendo polémica.
A sabiendas de que la cirugía laparoscópica es una ci-
rugía de mínimo acceso pero de gran invasión, la con-
 Hernia umbilical 373

A B

C D

Figura 43--10. Diversos tipos de parches ventrales para reparación de hernia umbilical con el mismo mecanismo de funciona-
miento. A. Parche de polipropileno pesado con ácidos grasos omega 3. B. Parche con polipropileno pesado y PTFEe. C. Parche
con polipropileno ligero y celulosa oxidada. D. Parche con polipropileno pesado y colágena hidrofílica.

troversia es la siguiente: ¿cuál es el tamaño adecuado
del anillo herniario para que justifique el uso de una mo-
dalidad técnica que ocasione mayor invasión que la ci-
rugía abierta?
Se sabe que sólo 25% de los pacientes con hernia um-
bilical tienen un defecto mayor de 3 cm, por lo que po-
cos pacientes tendrían una hernia con un anillo mayor
de 5 cm, lo cual justificaría este tipo de acceso (no existe
acuerdo al respecto).
Técnica IPOM (Intra Peritoneal Onlay Mesh)
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
anestesia general, la imposibilidad de fijación estética
de la cicatriz umbilical y los costos mayores.
Técnica de Rives laparoscópica
Dado que las hernias umbilicales primarias tienen un
orificio pequeño y el espacio preperitoneal práctica-
mente está virgen, se puede intentar la ejecución de este
método. Se levanta un colgajo peritoneal que incluya el
saco herniario como en la técnica TAPP inguinal, el cie-
rre del defecto, la colocación de una malla de polipropi-
leno ligero y la fijación con grapas y puntos transcutá-
neos. Se cierra el colgajo peritoneal con sutura o grapas
de modo que cubra la malla, para que no quede en con-

Es la técnica habitual para la reparación laparoscópica

tacto con las vísceras. Tiene las ventajas de que puede
de las hernias ventrales e incisionales. Se aplican los
utilizarse una malla menos costosa que las que tienen
mismos principios de liberación del contenido y adhe-
protección antiadherente y origina una menor forma-
rencias, se emplean mallas con material antiadherente
ción de seromas al extirpar el saco herniario; por el con-
y la fijación se hace con puntos transcutáneos y grapas.
trario, tiene la desventaja de que es un procedimiento
Las ventajas consisten en la posibilidad de reparar o
más laborioso. La disección del colgajo peritoneal es
reforzar la línea media cuando también existe diástasis
más difícil en las hernias recurrentes (figura 43--12).
de rectos con una malla de mayor tamaño; la recupera-
ción más rápida permite una reincorporación a las acti-
vidades habituales y laborales, y tiene una menor inci- Resultados
dencia de infección de herida; sin embargo, tiene una
incidencia mayor de seromas. Su inconveniente es la in- Los resultados de ambas técnicas no varían mucho en
vasión de la cavidad abdominal, el uso casi obligado de relación con lo reportado en las técnicas abiertas sin ten-
374 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 43)

A B

C D

Figura 43--11. Diversos problemas encontrados con los dispositivos de parches ventrales. A. Adherencias firmes a todo el disposi-
tivo por parte de un asa intestinal. B. Dispositivo totalmente arrugado (meshoma) con exposición de las fibras de polipropileno.
C. Dispositivo de polipropileno ligero y celulosa oxigenada arrugado que permitió el contacto del PP con el asa, fistulizándola. D.
Otro dispositivo arrugado por la diferencia del grado de contracción de los materiales que la componen (PP y PTFEe). (A, B y C:
figuras tomadas de: Muysoms y col.: Hernia 2011;15:463--468.)

sión (entre 0 y 3%). Prácticamente no hay infecciones
de heridas de puertos y la incidencia de seromas es de
5 a 7%.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Se debe tener especial cuidado si la hernia umbilical se
asocia con las siguientes condiciones:
Embarazo
En general, no hay reportes de estrangulación durante
la etapa del embarazo, ya que la misma distensión
agranda el orificio y durante el último trimestre el útero
protege al defecto herniario, interponiéndose entre la
pared y las vísceras, por lo que rara vez tiene contenido
el saco. Estas hernias tienden a disminuir de tamaño y
en ocasiones la protrusión se manifiesta hasta un nuevo
embarazo. Por tal motivo, rara vez se recomienda o se
requiere una plastia electiva o de urgencia durante el
transcurso de la gestación. De igual forma, es criticable
que los ginecólogos traten de hacer el cierre del defecto
en el transcurso de la cesárea por vía intraabdominal.
Hay que recordar que el defecto es más grande en esos
momentos de lo que será en unas semanas más, los teji-
dos son muy delgados y difícilmente se toman adecua-
damente los bordes del defecto para hacer un cierre con
suturas, por lo que no deja de ser una plastia con tensión
realizada a ciegas. Un error más consiste en intentar una
reparación inmediatamente después del parto o durante
el transcurso de la cesárea por vía de otra incisión in-
fraumbilical. De nuevo, el orificio está muy distendido,
hay dificultad para localizar los bordes del defecto, por-
que los tejidos son delgados, y se terminará colocando
mallas más grandes de lo que se hubiera podido hacer
si se hubiera diferido la cirugía. Se recomienda reparar
la hernia después de tres meses del parto o la cesárea.

Figura 43--12. A y B. Imagen laparoscópica de un defecto umbilical de 3 cm de diámetro. C. Reducción del saco herniario. D.
Levantamiento de un colgajo peritoneal para acceder al espacio preperitoneal a través de la cavidad. E. Colocación de malla de
polipropileno y fijación con grapas. F. Cierre del colgajo peritoneal para proteger las vísceras del contacto directo con la malla y
completar el Rives laparoscópico.
Cirrosis
Los pacientes con cirrosis deben contar con un buen
control metabólico y no presentar ascitis; con esto se
logran los mejores resultados y se evitan complicacio-
nes, como la fuga de líquido ascítico cuando se abre el
peritoneo, que en ocasiones evoluciona a infección de
herida o de cavidad peritoneal o a la formación de fístu-
las crónicas de ascitis, ya que la malla actúa como un
cuerpo extraño y dificulta el cierre de dichas fístulas. En
ocasiones se presentan hernias estranguladas que no
permiten una preparación adecuada. En estos casos es
necesario informarles al paciente y sus familiares las
posibilidades de sufrir las complicaciones menciona-
das.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Insuficiencia renal
Cuando existe la necesidad de colocar un catéter para
diálisis peritoneal y se presenta una hernia umbilical (o
de cualquier otro tipo) se debe llevar a cabo la repara-
ción con técnicas sin tensión y con el uso de prótesis de
malla (pacientes desnutridos y con una escasa respuesta
cicatricial) dentro del mismo acto quirúrgico, aunque
debe diferirse el inicio de las diálisis entre 36 y 48 h para
dar tiempo a que selle el peritoneo y no exista fuga pos-
Hernia umbilical 375
terior del líquido de diálisis. Cuando no se reparan di-
chas hernias la distensión causada por el líquido dialíti-
co agranda con rapidez dichos defectos, dificultando su
reparación posterior. Por el contrario, si un paciente con
un catéter de diálisis presenta una hernia incisional a tra-
vés del sitio de inserción se procurará reparar dicha her-
nia a la brevedad posible, antes de que aumente significa-
tivamente de tamaño. Lo ideal es reparar el defecto sin
movilizar el catéter (algo parecido a lo realizado en las
hernias paraostomales), puesto que si se retira y recoloca
el catéter se tienen muchas posibilidades de que surja una
nueva hernia por el sitio de nueva inserción.
Hernia umbilical estrangulada
Entre 3 y 5% de las hernias umbilicales incarceradas
pueden evolucionar a una estrangulación con riesgo
vascular para el epiplón y las asas intestinales. El estado
general del paciente se maneja preoperatoriamente con
hidratación y control de la sepsis. La antibioticoterapia
parenteral profiláctica se recomienda en caso de que no
existan datos de sepsis y debe valorarse su retiro o conti-
nuación en el posoperatorio. El abordaje de este proble-
ma se hace de preferencia por vía abierta, con disección
del saco y exploración de su contenido. Si el contenido
sólo incluye epiplón, éste puede resecarse a través del
defecto y continuar con una plastia umbilical con malla.
376 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 43--13. Hernia umbilical de gran tamaño con estrangulamiento clínico; aspecto violáceo y hemorrágico de la piel, e hiper-
sensibilidad a la palpación. Se muestra el asa de intestino delgado atrapado con recuperación de la coloración y la vascularidad,
por lo que no amerita resección intestinal.
En el caso de compromiso de intestino (necrosis, perfo-
ración o abdomen agudo previo) se prefiere una laparo-
tomía que atraviese el defecto herniario (figura 43--13).
Se repara el intestino afectado y se decide un cierre sim-
ple de la herida de laparotomía o la colocación de una
malla si el defecto continúa siendo grande (con los cui-
dados mencionados en el capítulo de mallas en áreas
contaminadas y cirugía intestinal concomitante). La
morbilidad, especialmente la relacionada con infeccio-
nes, aumenta sus porcentajes, y la mortalidad de 0.2 a
3% de la plastia umbilical electiva se eleva a cifras de
hasta 25%.
REFERENCIAS
1. Sanjay P, Reid TD, Davies EL, Arumugam PJ, Wood-
ward A: Retrospective comparison of mesh and sutured re-
pair for adult umbilical hernias. Hernia 2005;9:248--251.
2. Arroyo SA, Pérez F, Serrano P, Costa D, Oliver I et al.: Is
prosthetic umbilical hernia repair bound to replace primary
herniorrhaphy in the adult patient? Hernia 2002;6:175--177.
3. Velasco M, García UMA, Hidalgo M, Vega V, Carnerol
FJ: Current concepts on adult umbilical hernia. Hernia 1999;
4:233--239
4. Halm JA, Heisterkamp J, Veen HF, Weidema WF: Long--
(Capítulo 43)
CONCLUSIONES
La hernia umbilical es un padecimiento frecuente a
cualquier edad que hasta hace algunos años menospre-
ciaron aun los cirujanos dedicados al manejo de las her-
nias, por lo que su índice de recurrencias se mantiene
alto. En la actualidad se recomienda realizar la plastia
en cuanto se diagnostique la hernia y emplear de manera
sistemática materiales protésicos en los pacientes ma-
yores de 16 años de edad.
term follow--up after umbilical hernia repair: are there risk
factors for recurrence after simple and mesh repair? Hernia
2005;9:334--337.
5. Celdrán UA: La hernioplastia en las hernias ventrales. 1ª
ed. Madrid, Fundación Jiménez Díaz, 2003.
6. Skandalakis LJ: Modern hernia repair. 2ª ed. Inglaterra,
Parthenon, 1996.
7. Muysoms FE, Bontinck J, Pletinckx P: Complication of
mesh devices for intraperitoneal umbilical hernia repair: a
word of caution. Hernia 2011;15:463--468.

Hernias epigástricas y diástasis de rectos
Gerardo Gil Galindo
INTRODUCCIÓN
Una hernia epigástrica es la protrusión de grasa preperi-
toneal a través de un defecto localizado en la línea alba,
en la porción que se comprende entre el apéndice xifoi-
des y el ombligo.
Aunque usualmente contiene sólo grasa preperito-
neal, en casos menos comunes puede encontrarse un
saco peritoneal e incluso contenido visceral.
Fue descrita por primera vez por Arnau de Villanova
en 1295, pero J. B. F. Leveillé, en 1812, es quien intro-
dujo por primera vez el término de hernia epigástrica.
INCIDENCIA
La incidencia de las hernias epigástricas es de 3 a 5%;
son más comunes entre los varones, con una relación
hombre--mujer de 3:1, y su mayor frecuencia es entre
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
los 20 y los 50 años de edad.1
En un estudio realizado por Herszage se reporta una
incidencia de 0.7%.2
De acuerdo con los registros de la unidad especiali-
zada en el tratamiento de hernias en el Hospital Metro-
politano “Dr. Bernardo Sepúlveda” de Monterrey, N.
L., las hernias epigástricas representaron 4.9% del total
de las cirugías de hernias realizadas durante 2011, con
una relación hombre--mujer de 2:1 y un promedio de
edad de 51 años.
377
Capítulo 44
ANATOMÍA
La línea alba, también denominada línea media, se ex-
tiende desde el apéndice xifoides hasta la sínfisis del pu-
bis. Es un rafe medio conformado por la unión de las ho-
jas aponeuróticas de los músculos anterolaterales del
abdomen después de haber rodeado los músculos rectos
anteriores del abdomen de cada lado y conformado la
vaina del recto; sin embargo, estas hojas aponeuróticas
no se detienen en la línea media, sino que se decusan con
las del lado opuesto para formar dicho rafe medio o lí-
nea alba. Esta línea no es igual en toda su longitud: abajo
del ombligo es muy delgada y durante un procedimiento
quirúrgico se aborda a un lado u otro de ella, pero con-
forme va ascendiendo se va ensanchando y llega a ser
de hasta 2.5 cm cuando está cerca del apéndice xifoides,
por lo que puede identificarse fácilmente (figura 44--1).
En la porción supraumbilical de la línea alba las fibras
entrelazadas de las aponeurosis dejan pequeños orifi-
cios elípticos a través de los cuales pasan los vasos y los
nervios.
Hacia delante de la línea alba sólo hay tejido celular
subcutáneo y piel, pero hacia atrás, en la porción epigás-
trica, puede encontrarse de adelante hacia atrás la grasa
preperitoneal del ligamento falciforme, el peritoneo y
los órganos intraabdominales.
En cuanto a la estructura de la línea alba, debe hacer-
se una referencia obligada a Askar, quien en 1977 llevó
a cabo un estudio anatómico de la pared anterior con el
fin de establecer una relación entre la estructura y la fun-
ción de la aponeurosis. Este autor primero utilizó mues-
tras de cadáveres que después correlacionó con estudios
378 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 44--1. Imagen laparoscópica de la línea alba de un
paciente sin patología de pared, que muestra en la parte in-
ferior la zona cercana a la cicatriz umbilical con un espacio
entre ambos bordes del músculo recto estrecho, que se va
ensanchando conforme asciende al apéndice xifoides (par-
te superior de la imagen).
in vivo en pacientes sometidos a una intervención qui-
rúrgica abdominal.3
Askar observó tres tipos morfológicos de línea alba,
de acuerdo con la forma de decusación de las fibras:
1. Tipo A. En 30% de los casos la parte anterior de
la línea alba estaba constituida por tres estratos.
Las dos primeras capas correspondían a dos estra-
tos que forman las aponeurosis de los músculos
oblicuos externos, cuyas fibras seguían un patrón
de entrecruzamiento o decusación simple. La par-
te posterior de la línea media estaba formada por
la lámina posterior de los músculos oblicuos inter-
nos y por las dos capas de la aponeurosis de los
músculos transversos, cuyas fibras también se-
guían un patrón de entrecruzamiento simple. Por
lo tanto, las decusaciones de las distintas fibras
aponeuróticas que convergían en la línea alba eran
simples.
2. Tipo B. En 10% de los individuos se observó un
patrón de decusación de la línea alba simple en la
cara anterior y triple en la cara posterior.
3. Tipo C. En la cara anterior de la línea media de
60% de los casos el patrón de entrecruzamiento de
las fibras de la aponeurosis de los músculos obli-
cuos externos era triple. La vertiente posterior de
la línea media estaba constituida por la lámina
posterior de la aponeurosis de los músculos obli-
cuos internos y las dos capas correspondientes a la
aponeurosis de los músculos transversos, pero en
este caso el patrón de entrecruzamiento también
era triple.
(Capítulo 44)
Tipo A
Tipo B
Tipo C
Figura 44--2. Tipos comunes de decusación y entrecruza-
miento de las fibras en la línea alba de acuerdo con Askar.
Los tipos morfológicos de línea alba pueden resumirse
de la siguiente manera:
S Tipo A: decusación anterior y posterior simple o
única (30%).
S Tipo B: decusación anterior simple y posterior tri-
ple (10%).
S Tipo C: decusación anterior y posterior triple
(60%).
Askar concluyó que las hernias epigástricas ocurrían
con menor frecuencia en los pacientes que tenían una
triple decusación de las fibras (tipo C) (figura 44--2).
FISIOPATOLOGÍA
En general, las hernias primarias se presentan a través
de orificios naturales de la pared abdominal que por una
u otra razón se dilatan y permiten el paso del contenido
intraabdominal; sin embargo, las hernias epigástricas
aparecen a través de la línea alba, que es un tejido apo-
neurótico firme y resistente en la mayoría de las perso-
nas, por lo que una herniación a través de ella es un
evento raro que ha motivado a diversos autores a tratar
de explicarla; sin embargo, aún no se llega a un consen-
so en lo relacionado con su etiología. Como si esta con-

dición no constituyera ya una interrogante, no se descri-
ben hernias primarias de la línea alba por debajo del
ombligo.
Durante muchos años se consideró que estas hernias
eran congénitas; no obstante, ahora se sabe que son le-
siones adquiridas por ciertos factores anatómicos es-
tructurales aunados a la presión excesiva intraabdomi-
nal dada por diversos motivos, como la obesidad, los
esfuerzos, la tos crónica, el prostatismo, etc.
Moscowitz afirmó que la herniación ocurría a través
de los puntos de penetración de los vasos sanguíneos en
la línea alba, más los aumentos de presión intraabdomi-
nal propios de la vida adulta, como son la obesidad, el
embarazo y los trabajos forzados.4 Según los trabajos de
Askar y su teoría sobre los tipos de decusación, las her-
nias epigástricas ocurren con mayor frecuencia en per-
sonas que presentan decusación simple y son menos co-
munes en los pacientes que tienen decusación triple. Sin
embargo, estudios europeos publicados en fechas re-
cientes resultan interesantes en la teoría de la formación
de las hernias epigástricas. En Alemania el equipo de
Korenkov realizó investigaciones histológicas en 93
cuerpos para verificar la teoría de Askar en el laboratorio.
Observaron las fibras aponeuróticas a través del micros-
copio, midieron su tensión y encontraron que existe una
relación estrecha entre su grosor y su densidad y la fuerza
de tensión, por lo que propusieron una nueva clasifica-
ción, que consiste en dividir la línea alba en tres tipos de
acuerdo con el grosor: delgada, intermedia y compacta,
de las cuales las delgadas tienen riesgo de desarrollar
hernia.5 Aunada a estas teorías, debe considerarse la po-
sibilidad de que ciertos pacientes tengan un defecto en
la síntesis de colágena como factor de predisposición
agregado, aunque rara vez se estudia este aspecto.
En 2012 apareció una publicación donde los autores
examinan la aponeurosis de pacientes con hernia que
fueron intervenidos y la aponeurosis de cadáveres de in-
dividuos sin hernia. El tejido se sometió a análisis histo-
lógico mediante técnicas de orceína e inmunohistoquí-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mica, y se concluye que la formación de las hernias
ventrales puede estar dada por una disminución relativa
de fibras de colágeno y un aumento de fibras elásticas
fragmentadas y sinuosas.6
CUADRO CLÍNICO
En general una hernia epigástrica no ocasiona síntomas
mayores, sólo una protrusión situada en la línea media
Hernias epigástricas y diástasis de rectos 379
Figura 44--3. Hernia epigástrica en un paciente delgado.
supraumbilical, en cualquier punto entre el xifoides y el
ombligo. El autor de este capítulo nunca ha visto en sus
pacientes ni en la literatura médica una hernia primaria
de la línea media en situación infraumbilical.
Esta protrusión puede manifestar un dolor que se
exacerba con las maniobras de Valsalva y cede con el re-
poso en posición de decúbito; casi nunca es reductible,
debido a que durante las maniobras de Valsalva la línea
alba se estrecha y cierra el anillo herniario, ocasionando
un “pellizcamiento” en la grasa preperitoneal, por lo
que no es raro encontrar que son las hernias más peque-
ñas las que ocasionan más dolor cuando el contenido se
encuentra irreductible.
Algunos pacientes pueden manifestar otros sínto-
mas, que pueden ser variables e inespecíficos y no estar
relacionados con la hernia en sí.6 Aunque es muy raro,
puede encontrarse un paciente que además del dolor
manifieste náuseas, intolerancia a los alimentos, inco-
modidad abdominal y distensión.7 En los pacientes del-
gados no hay dificultad para identificar la protrusión
(figura 44--3), pero en los pacientes obesos puede difi-
cultarse mucho su detección (figura 44--4).Como la ma-
yoría de las veces el material herniado es la grasa prepe-
ritoneal, es muy raro encontrar una hernia de este tipo
estrangulada, pero cuando esto ocurre los síntomas de-
penden del órgano que esté en riesgo. En experiencia
personal no es raro que los pacientes con hernia epigás-
trica presenten trastornos digestivos inespecíficos.
DIAGNÓSTICO
En la mayoría de los casos de hernia epigástrica puede
hacerse un diagnóstico clínico, sobre todo cuando la tu-
380 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 44--4. Hernia epigástrica en paciente obeso. Cuando
la hernia es pequeña puede dificultarse el diagnóstico.
moración es reductible y muestra protrusión con las ma-
niobras de Valsalva, o se palpan los bordes del anillo,
pero en los pacientes obesos esto es más difícil.
Desde el advenimiento de las imágenes radiológicas
por corte, como la ecografía y la tomografía computari-
zada (TAC), el diagnóstico de las lesiones de la pared
abdominal tiene una gran precisión anatómica. En los
casos de duda diagnóstica es válido hacer una ecografía
o una TAC, cuya información es de gran valor porque
incluye la identificación de los orificios que pudiera
tener la línea alba. La ecografía de pared utiliza trans-
ductores de alta frecuencia (de 5 a 10 MHz), y tiene la
ventaja de que puede llevarse a cabo de manera dinámi-
ca, porque se le puede pedir al paciente que haga esfuer-
zos durante la exploración con el transductor (figura
44--5) y permite demostrar una solución de continuidad
en la aponeurosis, para establecer el diagnóstico.
La tomografía tiene el inconveniente de que es mu-
cho más costosa y el defecto herniario puede pasar entre
corte y corte, sobre todo si se hace con intervalos de cor-
te amplios.
En el paciente con panículo adiposo abundante se re-
comienda efectuar una exploración ecográfica de la lí-
nea alba en busca de otros defectos en ella, debido a que
pudieran estar presentes más defectos pequeños que pa-
saran inadvertidos durante la exploración habitual. En
20% de los casos de hernia epigástrica existe más de un
(Capítulo 44)
Figura 44--5. Imagen de ultrasonido que muestra un defecto
epigástrico pequeño de la línea alba con su saco herniario
(marcado con la letra D); comprueba la presencia de hernia
en un paciente obeso y hernia de difícil diagnóstico clínico.
defecto sobre la línea alba. Algunas de las presentacio-
nes raras de las hernias epigástricas incluyen úlceras
gástricas perforadas por estrangulación,8 colecistitis
acalculosas9 y estrangulamiento de hígado.10
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En virtud de que muchas de las hernias epigástricas no
pueden reducirse en el momento de acudir al cirujano,
cualquier tumoración localizada en el tejido blando
debe ser considerada en el diagnóstico de hernia epigás-
trica, sobre todo si se encuentra en la línea media su-
praumbilical.
Otras causas incluyen:
1. Lipoma. Puede palparse como una tumoración no
reductible, blanda, indolora y bien limitada, que
puede confundirse con una hernia epigástrica. La
diferencia está en que el lipoma no se encuentra
fijo a la pared abdominal como lo hace la grasa que
sale por el orificio de la aponeurosis de la línea
alba.
2. Quistes de piel. Tumoración firme, bien limitada,
inmóvil, no reductible y que puede ser dolorosa,
pero que habitualmente se delimita en la capa su-
perficial y no está fija a la pared aponeurótica.

3. Desmoides. Tumoración neoplásica que depende
de los tejidos musculoaponeuróticos, cuya consis-
tencia durante la palpación clínica puede ayudar a
diferenciarla de una hernia.
Desde el punto de vista clínico, es difícil diferenciar estas
entidades de una hernia epigástrica incarcerada cuando
se encuentran exactamente en la línea media y el único
dato clínico que pudiera ayudar a distinguir es que la tu-
moración sea reductible durante la exploración o en al-
gún momento de su evolución, referido por el paciente.
CLASIFICACIÓN
Aun cuando las hernias epigástricas no tienen una clasi-
ficación bien definida, ésta es necesaria para la propues-
ta de conductas terapéuticas de acuerdo con sus caracte-
rísticas y para la comparación de resultados.
En 1980 Ponka propuso una clasificación de estas
hernias considerando su contenido; sin embargo, no
contempló el tamaño ni la localización.
Una buena descripción de las hernias epigástricas
debe tomar en cuenta la ubicación, el tamaño del anillo
y el contenido del saco independientemente de las com-
plicaciones, como estrangulamiento, puesto que estos
datos pueden modificar la conducta terapéutica, sobre
todo en las variables de ubicación y tamaño del anillo.
Se considera que la ubicación es importante, ya que
las hernias que se encuentran en situación subxifoidea,
aunque sean muy pequeñas, requieren malla debido a
que las inserciones costales tan próximas impiden un li-
bre desplazamiento de los tejidos y cualquier reparación
sin prótesis quedaría sujeta a tensión. Las determinadas
dimensiones de un anillo, sin importar su ubicación,
pueden indicar si se requiere el uso de malla.
Tomando en cuenta estos aspectos, los protocolos de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
manejo de la unidad de hernias del Hospital Metropoli-
tano “Dr. Bernardo Sepúlveda” establecen para el trata-
miento de las hernias epigástricas los lineamientos que
se indican en el cuadro 44--1. Ahora, con los nuevos ma-
teriales protésicos, es necesaria una clasificación más
Cuadro 44--1. Clasificación usada en el Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo Sepúlveda”
(Monterrey, N. L.) para determinar el manejo quirúrgico
Subxifoidea
Pequeña: menor de 1.5 cm Malla
Mediana: entre 1.5 y 3 cm Malla
Grande: mayor de 3 cm Malla
Hernias epigástricas y diástasis de rectos 381
precisa que tome en cuenta la ubicación y el diámetro
de las hernias, para considerar o descartar el uso de ma-
llas en su tratamiento.
Cuando se habla de una hernia epigástrica es impor-
tante describirla de acuerdo con el cuadro 44--1, para
poder hacer el planteamiento quirúrgico más apropiado.
TRATAMIENTO
Es raro que las hernias epigástricas sufran estrangula-
miento, pero sí pueden ocasionar más dolor que otros ti-
pos de hernia, que si bien no es incapacitante puede ser
molesto, por lo que deben programarse a cirugía electi-
va en cuanto se diagnostiquen. Esta intervención puede
llevarse a cabo mediante una cirugía convencional o una
laparoscópica, con sus ventajas, desventajas, defenso-
res y detractores respectivos.
Técnica abierta convencional
Ventajas
Puede efectuarse con anestesia local mediante un blo-
queo de los nervios intercostales, es más económica, tie-
ne una curva de aprendizaje corta y no hay invasión de
la cavidad peritoneal.
Incisión
Puede hacerse una incisión transversa en la piel, exacta-
mente sobre el saco, para mejores resultados cosméti-
cos, pero sólo se recomienda efectuarla cuando el defecto
aponeurótico sea pequeño y la exploración ecográfica
previa indique que no existen más defectos en el resto
de la línea alba, ya que hasta 20% de los casos pueden
presentar defectos múltiples. Si no se cuenta con una
ecografía previa o el defecto es mayor de 3 cm se reco-
mienda efectuar una incisión vertical sobre el saco her-
niario.
Tercio medio Supraumbilical
Cierre primario Cierre primario
Malla Malla
Malla Malla
382 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Cuando se aborda el saco se hace una disección hasta
el borde aponeurótico y con el electrocauterio se circun-
cida dicho borde para acceder al espacio preperitoneal
y reducir el saco; en ocasiones es más fácil extirpar la
grasa preperitoneal que protruye que reducirla. Por lo
general los anillos tienen fibras disociadas y no existe
un borde nítido. Si no se cuenta con una ecografía previa
debe ampliarse el anillo para permitir el paso de un dedo
y disecar el espacio preperitoneal, y entonces llevar a
cabo una exploración digital arriba y abajo de la línea
media en busca de otros defectos; en caso de que éstos
existan habrá que unirlos en uno solo si no hay mucha
distancia entre ellos. Cuando la distancia entre ambos
defectos es mayor de 1.5 cm se prefiere no unir los de-
fectos y que este puente de aponeurosis sirva de soporte
para la malla.
Cuando hay indicios de que algún órgano intraabdo-
minal está comprometido se abre el saco para explorar
la cavidad y cerciorarse de la viabilidad de los elemen-
tos atrapados en la hernia.
En los defectos menores de 1.5 cm se puede efectuar
un cierre primario simple con sutura no absorbible cali-
bre 0 y tomar al menos 1.5 cm. de aponeurosis, de tal
modo que la línea de sutura quede en forma transversal.
En general no se recomienda la técnica de Mayo para el
cierre de estas hernias, ya que ocasiona demasiada ten-
sión en el cierre, sobre todo en las porciones altas de la
línea alba, debido a las inserciones costales.11
Si bien no existe una medida estandarizada del anillo
herniario para indicar o descartar el uso de malla, en
defectos mayores de 1.5 cm se prefiere la colocación de
una malla de polipropileno ligero o de tejido abierto, de-
bido a que ocasiona una menor reacción inflamatoria en
el espacio preperitoneal y hay que fijarla con puntos de
material no absorbible a una distancia no menor de 2 cm
del borde del anillo. Siempre hay que asegurarse de que
el saco no haya sido abierto; en caso contrario tendrá
que cerrarse antes de colocar la malla, para evitar el con-
tacto de las asas intestinales con el polipropileno. Se fija
la malla en el espacio preperitoneal con puntos de poli-
propileno 0 y luego se cierran los bordes del defecto con
el mismo material con una sutura continua de acuerdo
con los principios de un cierre primario de la aponeuro-
sis tomando el tejido a 1.5 cm del borde; de esta forma
la malla queda en el espacio preperitoneal, cubierta por
aponeurosis. El TCS y la piel se cierran de manera con-
vencional.
Recientemente se ha promovido sin mucho éxito el
uso de dispositivos conformados por un disco con una
cubierta antiadherente y riendas de sujeción. El material
antiadherente del disco permite que el dispositivo pueda
ser colocado tanto en el espacio preperitoneal como en
(Capítulo 44)
forma intraperitoneal, y las riendas se pasan a través del
anillo herniario para ser fijadas al mismo. Estos disposi-
tivos no están exentos de complicaciones por su uso in-
traperitoneal debido a que pueden ocasionar adheren-
cias cuando el polipropileno queda expuesto a las asas
intestinales; sin embargo, el tamaño del disco y el ancho
de las riendas lo hacen un dispositivo poco útil, ya que
habitualmente no se encuentra un anillo herniario ma-
yor que el ancho de las riendas. También existen repor-
tes de reparaciones con el uso de dispositivos PHS y
UHS.13,14
Técnica laparoscópica
Es muy adecuada para reparar defectos grandes que re-
quieran malla para evitar la tensión; otra ventaja de este
método consiste en que permite visualizar toda la línea
alba por dentro en busca de otros defectos que pudieran
pasar inadvertidos en la cirugía convencional, aunque
para esto hay que disecar todo el ligamento falciforme.
Sin embargo, los costos y la anestesia general son dos
inconvenientes que merecen ser tomados en cuenta.
Se utiliza un puerto de 10 mm en la línea media
infraumbilical a través del cual se introduce una lente de
30_, que permite tener una visión completa de la pared
anterior del abdomen. Se colocan también dos puertos
de trabajo laterales de 5 mm, de acuerdo con las prefe-
rencias de cada cirujano. Una vez en la cavidad, se hace
una revisión en ella y se reducen cuidadosamente las es-
tructuras que se encuentren herniadas. También debe
realizarse una división del ligamento falciforme, para
permitir que la malla quede en contacto directo con la
pared abdominal; una vez bien delimitado el anillo se
desinsufla el abdomen y se mide entonces el anillo para
colocar una malla que sobrepase al menos 5 cm el borde
del defecto herniario. En estos casos es necesario utili-
zar mallas antiadherentes separadoras de tejido. Debe
tenerse cuidado con la orientación de la malla, para evi-
tar el contacto con los órganos intraabdominales.
La malla se enrolla y se pasa a través del puerto de 10
mm; una vez en la cavidad se extiende y se fija a la pared
con cuatro puntos de material monofilamento absorbi-
ble que traspasan todas las capas mediante una aguja pa-
sahilos. Posteriormente se coloca un círculo de tackers
para terminar de fijar la malla (figura 44--6). No se reco-
mienda que los puntos de sutura pasen a través del dia-
fragma o de las costillas en las hernias cercanas al xifoi-
des.11 A pesar de que las hernias epigástricas poseen un
defecto pequeño, sufren recurrencias debidas a falla en
el tratamiento adecuado de este defecto o a la presencia
de varios defectos no reconocidos, con una frecuencia
que varía de 3 a 10% (figura 44--7).

Figura 44--6. Reparación de una hernia epigástrica por vía
laparoscópica con la misma técnica (IPOM) que en cualquier
hernia ventral o incisional.
Pronóstico
No existen reportes de la recidiva después de plastia de
hernia epigástrica; poco se escribe acerca de este tipo de
hernia. Sin embargo, podría aceptarse que es igual que
el resto, es decir, aproximadamente 5%. Hay un artículo
interesante basado en el registro nacional de Dinamarca
sobre la morbilidad de las reparaciones de hernia umbi-
lical y epigástrica en forma electiva; así, en dos años se
intervino a 3 338 pacientes con ambos diagnósticos, de
los cuales 730 fueron hernias epigástricas y el resto um-
bilicales. El abordaje fue convencional en 92% de los
casos y laparoscópico en el 8% restante. En la gran ma-
yoría de las epigástricas (97%) se optó por no colocar
malla, pero no se dice el número de recidivas, quedando
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 44--7. Paciente con hernia epigástrica recurrente,
ahora con un saco herniario mucho más voluminoso que la
primera vez. En realidad eran tres orificios herniarios (el
principal era grande y quizá los dos más superiores pasaron
inadvertidos en la primera cirugía).
Hernias epigástricas y diástasis de rectos 383
muy claro que en las hernias pequeñas (ya sea umbilica-
les o epigástricas) las complicaciones mayores y meno-
res ocurren con más frecuencia en el abordaje laparos-
cópico. Igualmente, las readmisiones, las reoperaciones
y los días de estancia son mayores en el abordaje lapa-
roscópico.15
DIÁSTASIS DE RECTOS
Es una afección poco atendida en los distintos textos;
consiste en una separación excesiva de los músculos
rectos del abdomen en su porción supraumbilical (figu-
ra 44--8). A veces es congénita, pero es más común su
forma adquirida en personas que sufrieron una disten-
sión importante del abdomen por diversas causas, como
el embarazo o un sobrepeso rápido y considerable.
El diagnóstico es totalmente clínico, ya que durante
el esfuerzo aparece una protrusión a todo lo largo de la
línea alba supraumbilical (figura 44--9), sobre todo
cuando el paciente se incorpora de una posición de de-
cúbito, que permite identificar la línea alba a la palpa-
ción como un surco entre ambos músculos rectos.
La separación entre los dos rectos puede llegar a ser
mayor de 6 cm, como se aprecia en la figura 44--10. Du-
rante una maniobra de reincorporación los músculos
rectos anteriores tienden a cerrarse y el contenido intra-
abdominal puede sobrepasar el plano de la aponeurosis,
pero sin llegar a ocasionar un estrangulamiento. No es
Figura 44--8. Visión laparoscópica de un abdomen en su
línea media supraumbilical con una diástasis o separación
de los bordes de los rectos de aproximadamente 3 a 4 cm
sin defecto herniario, que se manifiesta clínicamente como
una protrusión abdominal.
384 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 44)

A B

Figura 44--9. A. Paciente joven con diástasis incipiente pero notoria. B. Paciente adulto con una gran diástasis de rectos asociada
con hernia umbilical, que protruye al realizar esfuerzos.

raro encontrar una hernia umbilical en pacientes con
diástasis.
TRATAMIENTO
La corrección de cualquier hernia de la pared abdominal
en forma electiva constituye una acción preventiva que
evita que el paciente sufra las molestias y riesgos pro-
pios de una incarceración con obstrucción intestinal o
estrangulamiento que pone en peligro la vida; por lo tan-
to, considerando que una diástasis de rectos nunca ten-
drá este tipo de complicaciones, la cirugía de corrección
tiene indicaciones poco definidas y subjetivas, por lo
que el cirujano debe considerar el entorno del paciente
y los aspectos laborales, sociales y estéticos.
El tratamiento quirúrgico se indica más por razones
cosméticas que funcionales, ya que no hay riesgo de es-
trangulamiento a menos que se acompañe de algún de-
fecto herniario en el ombligo o en la línea alba.
La cirugía abierta para reparar el defecto, que incluye
malla preperitoneal con técnica de Rives, afrontamiento
de los músculos rectos y cierre de aponeurosis, conlleva
la necesidad de una gran incisión en la línea media casi
desde el apéndice xifoides hasta la cicatriz umbilical, lo
cual le resta la estética aparentemente buscada. Hay dos
alternativas laparoscópicas para la solución de este pro-

Figura 44--10. A. Tomografía de un paciente con diástasis de rectos. Durante el reposo se aprecia una separación de 6 cm de
ambos rectos. B. Con la maniobra de Valsalva los músculos se acercan a la línea media y protruye la línea alba, semejando un
saco herniario.

blema. Una es la vía laparoscópica habitual de las her-
nias incisionales (IPOM), con aproximación de los
músculos rectos a la línea media mediante suturas, cuyo
inconveniente es la invasión de la cavidad peritoneal y
sus consecuencias para un problema meramente estéti-
co, aunque dejará sólo unas tres o cuatro miniincisiones
que lograrán el efecto cosmético deseado. Otra es la ci-
rugía endoscópica descrita por Champault13 como pa-
rietoscopia, que es un abordaje preperitoneal; es un pro-
cedimiento extremadamente complejo, pero ofrece la
REFERENCIAS
1. Doherty G: Diagnóstico y tratamiento quirúrgico. WAY
2007;4:793.
2. Herszage L: Hernias ventrales. Ciruj Gen 2005;27:312--
317.
3. Askar OM: Surgical anatomy of the aponeurotic expansions
of the anterior abdominal wall. Ann R Coll Surg Engl 1977;
59:313--321.
4. Ponka JL: Hernias of the abdominal wall. 1980:435--454.
5. Korenkov M et al.: Biomechanical and morphological types
of the linea alba and its possible role in the pathogenesis of
midline incisional hernia. Eur J Surg 2001;167:909--914.
6. Sullivan DF: Epigastric hernia in its relation to intra--abdom-
inal disease. Ann Surg 1927;86(3):413--416.
7. Lacroix J: Herniation of falciform ligament. Can Med Assoc
1962;86:941.
8. Johnson CA, Dufresne CR, Bulkley GB: Extraabdominal
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Hernias epigástricas y diástasis de rectos 385
ventaja cosmética y al mismo tiempo evita la invasión
de la cavidad peritoneal.
Cuando coexiste una hernia umbilical en diástasis de
rectos se indica la reparación del defecto herniario del
ombligo, y sólo si existen argumentos cosméticos se in-
dica la plastia de toda la línea alba de acuerdo a lo co-
mentado anteriormente. y de lo cual debe estar enterado
perfectamente el paciente en el momento de formar su
consentimiento informado.
perforation of gastric ulcer: a complication of incarcerated
epigastric hernia. Am Surg 1980;46:418--421.
9. Goldman G, Rafael AJ, Hanoch K: Acute acalculous cho-
lecystitis due to an incarcerated epigastric hernia. Postgrad
Med 1985;61:1017--1018.
10. Gupta AS, Bothra VC, Gupta RK: Strangulation of the li-
ver in epigastric hernia. Am J Surg 1968;115:843--844.
11. Cacchione RN, Mastrangelo M, Vitale GC: Operative
techniques in general surgery. Oper Tech Gen Surg 2004;6
(3):224--227.
12. Muschaweck U: Umbilical and epigastric hernia repair.
Surg Clin N Am 2003;83:1207--1221.
13. Champault GG, Catheline JM, Barrat C: Parietoscopic
treatment of abdominal wall defects: a report of 15 cases.
Hernia 1999;3:15--18.
386 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 44)

Hernia incisional
Adriana Hernández López, Juan Carlos Mayagoitia González, Tomás R. Ibarra Hurtado,
Estefanía J. Villalobos Rubalcava, Ignacio Gustavo Álvarez Valero
INTRODUCCIÓN
Las hernias incisionales o eventraciones se originan a
partir de una incisión quirúrgica que por diferentes mo-
tivos cicatriza en forma deficiente, permitiendo la pro-
trusión de vísceras a través de estos defectos de cicatri-
zación con formación de un saco herniario compuesto
por tejido fibrocicatricial y peritoneo la mayoría de las
veces, con crecimiento paulatino de los diámetros del
defecto (como en todas las hernias) ocasionado por el
efecto mecánico de dilatación de las vísceras al protruir
por dicho defecto herniario.
EPIDEMIOLOGÍA
El riesgo de una evisceración posterior a una laparoto-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mía es de 0.24 a 5.8%,1,3 y la frecuencia en general de
hernias incisionales se ha calculado entre 10 y 12% (con
un rango de 3 a 19%) de los pacientes que son sometidos
a cirugía abdominal en la cual se incide la aponeuro-
sis.3--7
Si se analizan según el tipo de incisión, la hernia inci-
sional se presenta con incisiones transversas en 1% de
los casos, con incisiones oblicuas en 4% y de la línea
media en 14%.
Hasta 80% de estas hernias aparecen en el transcurso
del primer año de la operación.1
387
Capítulo 45
ETIOPATOGENIA
Entre las causas que predisponen a la aparición de una
hernia posterior a una laparorrafia se encuentran los fac-
tores sistémicos, locales y técnicos.1
Factores sistémicos
La frecuencia de hernias incisionales es mayor en pa-
cientes que cursan concomitantemente con anemia, hi-
poproteinemia, desnutrición, ictericia, insuficiencia
renal crónica, cirrosis, ascitis, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, obesidad, edad avanzada y cirugías
urgentes por traumatismos o problemas sépticos. Asi-
mismo, los pacientes fumadores tienen hipoxia tisular
crónica con alteración del equilibrio proteasa--antipro-
teasa ocasionada por el tabaco, con aumento de la de-
gradación de colágena y el consecuente debilitamiento
de músculos y aponeurosis con un proceso de cicatriza-
ción deficiente.1,8 Los pacientes que se encuentran reci-
biendo corticoterapia, radiaciones o quimioterapia tam-
bién son proclives a desarrollar hernias con mayor
facilidad. Algunas enfermedades con alteración meta-
bólica tienen un porcentaje más alto en la aparición de
hernias incisionales después de una cirugía abdominal.
En los pacientes con aneurisma de la aorta el porcentaje
de aparición es de hasta 31%,6 y con enfermedad poli-
quística renal de tipo autosómico recesivo la frecuencia
es de 24%;7 también se ha documentado una mayor fre-
cuencia de hernias umbilicales e inguinales espontáneas
en estos dos padecimientos. También hay una alta inci-
388 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
dencia de hernias incisionales en pacientes obesos mór-
bidos que fueron sometidos a operaciones para control
de peso, en especial con el procedimiento de bypass.
Factores locales
Incluyen todo lo relacionado con el procedimiento qui-
rúrgico y que se haya relacionado con la aparición de
hernia incisional, como son las incisiones mayores de
18 cm, las incisiones efectuadas con un uso irracional
del electrocauterio (altos voltajes), las infecciones de la
herida, los drenajes u ostomías a través de la incisión,
la mala calidad o adelgazamiento de los tejidos en los
que se trabaja y el aumento de la presión intraabdominal
(por tos, vómitos o síndrome compartimental).1
Factores técnicos
Son los relacionados con los defectos o fallas en la téc-
nica quirúrgica por parte del cirujano al realizar la inci-
sión y su cierre, y se asocian con el sitio y el tipo de inci-
sión, la elección del material de sutura y la técnica
empleada para el cierre de la herida.1,8
FISIOPATOLOGÍA
Es importante recordar algunos aspectos fisiopatológi-
cos básicos de los defectos de la pared abdominal y de
cómo éstos afectan a los músculos abdominales.
Los músculos de la pared abdominal lateral (oblicuo
externo, oblicuo interno y transverso, de ambos lados)
entrecruzan sus fibras aponeuróticas en la línea media
abdominal y forman la línea media o línea alba, punto
de equilibrio que los mantiene unidos para que puedan
desempeñar sus funciones fisiológicas en conjunto con
los músculos rectos abdominales anteriores.
La línea media puede ser dividida quirúrgicamente a
través de una celiotomía o laparotomía. Al cerrarse pue-
de formarse un defecto herniario debido a la tensión so-
bre los puntos de sutura, lo que afecta al proceso cicatri-
cial o reparador. Se origina isquemia, necrosis y
desgarro de los tejidos, lo cual predispone a la forma-
ción de una hernia incisional. De no cerrarse la línea
media como en la secuela de manejo con el abdomen
abierto los músculos se modifican, se retrae la pared
muscular abdominal lateral en forma bilateral y en for-
(Capítulo 45)
Figura 45--1. Al perder la integridad de la línea media por un
defecto herniario los músculos laterales del abdomen se re-
traen, agrandando paulatinamente el diámetro del defecto.
ma paulatina, lo cual origina un gran defecto que au-
menta de tamaño ante la continua protrusión visceral
(figura 45--1). Lo anterior origina reducción en la capa-
cidad de la cavidad abdominal con la consecuente dis-
minución de su volumen, un aumento secundario en el
espesor y una disminución en la longitud de los múscu-
los laterales de la pared abdominal. Esto ocurre de for-
ma bilateral para los defectos de la línea media y en
forma unilateral (ipsilateral) para los defectos laterales
izquierdo o derecho.
La tensión, desde el punto de vista de la física, se de-
fine como el estado de un cuerpo sometido a la acción
de fuerzas opuestas. Dicho de otra manera, y aplicado
a la pared abdominal con sus defectos herniarios, signi-
fica que tensión es la fuerza mecánica que los músculos
de la pared lateral abdominal ejercen, en sentido opues-
to a la línea media de manera bilateral, sobre los defec-
tos herniarios propiamente dichos.
La presión se define desde el punto de vista de la fí-
sica como la fuerza de empuje que se ejerce sobre un
punto determinado. Aplicada a la pared abdominal y sus
defectos, presión es la fuerza que ejercen las vísceras,
que empujan desde el interior de la cavidad. El defecto
puede aumentar y formar un gran saco herniario debido
a la presión constante de las vísceras hacia el exterior
del abdomen.
Por su parte, la cavidad abdominal que domina o con-
tiene a las vísceras en su interior también se afecta,
puesto que la retracción muscular favorece la salida de
las vísceras que pueden formar un saco herniario, y la
cavidad abdominal puede perder la capacidad de domi-
nar o contener en su interior a las vísceras; es decir, dis-
minuye su volumen y se originan las hernias con “pérdi-
da de domicilio”.

Figura 45--2. TAC abdominal que muestra el defecto en la
línea media secundario a manejo con abdomen abierto. Se
observa contracción de la musculatura abdominal lateral
bilateral, aumento de espesor y disminución de la longitud
con reducción del volumen de la cavidad abdominal.
Los cambios musculares antes descritos (para defec-
tos de la línea media y defectos laterales respectivamen-
te) afectan el cierre simple de la laparotomía y predispo-
nen a la formación de hernia incisional, así como a
recidiva herniaria (figuras 45--2 y 45--3).
Actualmente el cirujano conocedor de estos cambios
fisiopatológicos debe preparar adecuadamente al pa-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 45--3. TAC abdominal de paciente con hernia lateral
inferior derecha posapendicectomía. Se observa que sólo
los músculos ipsilaterales al defecto herniario están afecta-
dos, su espesor es mayor y su longitud menor comparados
con el lado izquierdo; la línea media está integra.
Hernia incisional 389
ciente antes de reconstruir la pared abdominal. Se debe-
rán revertir estos cambios musculares por medio de una
preparación preoperatoria adecuada, para realizar una
cirugía más exitosa. No hay que olvidar que el elemento
clave para prevenir o tratar la hernia es invalidar o mini-
mizar la tensión en cualquier sitio de coaptación y que
la tensión es producto de la fuerza mecánica muscular.
GENERALIDADES SOBRE
EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El tratamiento quirúrgico para la reparación de las her-
nias ventrales sigue siendo un reto para el cirujano, y por
ello se han descrito múltiples técnicas con resultados
variables, sin poder determinarse hasta el momento cuál
es o si existe una técnica ideal. El objetivo de la hernio-
plastia de la pared abdominal es evitar la eventración de
las vísceras, restableciendo la funcionalidad sin tensión
excesiva con la incorporación del resto de la pared, per-
mitiendo que mantenga sus características fisiológicas
de distensibilidad y flexibilidad (éste es el concepto de
plastia dinámica que implica un soporte muscular diná-
mico), situación que idealmente sucede con la aproxi-
mación y el restablecimiento de la línea alba.11 La recu-
rrencia es una de las complicaciones frecuentes, y puede
presentarse posterior a cualquier tipo de reparación.
A lo largo de la historia se han descrito y utilizado di-
versas técnicas de plastia de pared para la reparación de
los defectos abdominales.12--14 Para fines prácticos las
plastias se dividen en:
S Plastias con tensión (plastias primarias o anató-
micas), en las cuales se utilizan sólo los tejidos
mismos y suturas diversas, con resultados varia-
bles dependiendo de la técnica, con recidiva entre
18 y 62% de los casos.15,16 En general se sabe que
la plastia primaria o anatómica se asocia a un ina-
ceptable porcentaje de recidiva que puede ser tan
alto como 60%.
S Plastias sin tensión: en los últimos 50 años se han
introducido diversos tipos de materiales protési-
cos para la reparación de los defectos de la pared
abdominal sin tensión, con los cuales se ha logra-
do disminuir la recidiva a cifras entre 1 y 3%, de-
pendiendo de la serie consultada, y con mejores
resultados a largo plazo,14,17--20 aunque con el in-
cremento de otras complicaciones, como la for-
mación de seromas, hematomas y necrosis de los
tejidos en casos de disecciones extensas.
390 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 45)

Figura 45--5. Técnica de colocación de malla supraaponeu-

Figura 45--4. Técnica con colocación supraaponeurótica de
la malla, con cierre del defecto herniario.
Aceptando que los mejores resultados se obtienen cuan-
do se utiliza material protésico, existen diversos tipos de
mallas que buscan cubrir los defectos aponeuróticos
con una adecuada integración a los tejidos de la pared.
Se han descrito diversos sitios o espacios donde colo-
car la malla:
rótica sin cierre del defecto herniario.
3. Malla con fijación al anillo del defecto (técnica
inlay): la prótesis se coloca cubriendo exclusiva-
mente el defecto, fijada a los bordes del mismo
(sin el cierre del anillo). La recurrencia es alta con
esta forma de reparación (35%), por lo que no es
recomendada (figura 45--6).
Las mallas de colocación subaponeurótica (sublay) son:

1. Técnica supraaponeurótica (técnica onlay):

cuando es posible llevar a cabo una aproximación
de los tejidos nativos del paciente con un cierre
aponeurótico se puede colocar de forma segura
una malla supraaponeurótica como la de polipro-
pileno o poliéster. La colocación de la prótesis cu-
bre el defecto que ha sido completamente cerrado,
más un perímetro de 3 a 5 cm de aponeurosis sana
alrededor de éste. La recidiva para esta técnica es
de 11% (figura 45--4).
2. Técnica supraaponeurótica bridging- onlay (sin
cierre del defecto o bridging- onlay): la coloca-
ción de la prótesis cubre el defecto sin cerrar, más
un perímetro de 3 a 5 cm de aponeurosis sana alre-
dedor de éste. Debe insistirse en que es necesario
evitar el contacto directo de la malla con las vísce-
ras, haciendo el cierre del peritoneo cuando sea
posible. El omento también sirve para evitar ese
contacto directo de la malla y provee una protec-
ción mecánica, biológica y antibacterial de los ór- Figura 45--6. Técnica de colocación de malla a los bordes
ganos intraabdominales24 (figura 45--5). del defecto herniario (inlay).
 Hernia incisional 391

Figura 45--7. Técnica de Rives--Stoppa con colocación de

malla sublay en el espacio preperitoneal o retromuscular.
Figura 45--9. Técnica IPOM por vía abierta o laparoscópica
sin cierre del defecto herniario.
1. Técnica Rives--Stoppa: la colocación de la próte-
sis es en el espacio retromuscular o preperitoneal,
con cierre de la vaina posterior del recto o perito- es laboriosa e involucra una disección extensa re-
neo (o ambos), lo que impide el contacto visceral tromuscular con colocación de una malla de gran-
con el material protésico. Se ha reportado una re- des dimensiones.25 Este procedimiento tiene la
currencia acumulativa a 5 y 10 años de 4.2 y ventaja de tener una cobertura peritoneal fisioló-
12.5%, respectivamente. Esta técnica proporciona gica íntegra, y por lo tanto puede utilizarse una
resultados satisfactorios, con la desventaja de que prótesis convencional, sin cobertura antiadheren-
te (figura 45--7).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 45--10. Técnica “sandwich”, en la que una malla se

Figura 45--8. Técnica IPOM con colocación de malla intra- coloca en el espacio intraperitoneal, preperitoneal o retro-
peritoneal abierta o laparoscópica con cierre del defecto muscular, y una segunda malla en forma supraaponeurótica
herniario. para formar un solo bloque.
392 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
2. Técnica intraperitoneal onlay mesh (IPOM)
abierta: esta técnica con abordaje abierto implica
la colocación intraperitoneal de la prótesis por de-
bajo del defecto que ha sido completamente cerra-
do, más un perímetro de 5 cm de margen fuera de
este cierre. Al existir contacto visceral de la malla
es imprescindible que la prótesis cuente con una
superficie antiadherente. Se ha documentado reci-
diva de 3 a 6% para la técnica IPOM (figura 45--8).
3. Técnica IPOM laparoscópica: es una reparación
de la hernia vía laparoscópica con una colocación
de malla intraperitoneal con iguales característi-
cas que la IPOM: con abordaje abierto, cierre del
defecto herniario y malla con superficie antiadhe-
rente que sobrepase 5 cm los bordes del defecto.
Se han reportado cifras de recidivas de 4% (figura
45--8).
4. Técnica IPOM laparoscópico bridging- sublay:
REFERENCIAS
1. Rath AM: The healing of laparotomies; a bibliographic stu-
dy. Part Two. Technical aspects. Hernia 2000;4:41--48.
2. Mayagoitia GJC: Acceso anterior para hernioplastia lum-
bar posincisional. Cir Gen 2001;23(1):40--43.
3. Stoppa R, Ralaimiaramanana F, Henry X, Verhaeghe P:
Evolution of large ventral incisional hernia repair. French
contribution to a difficult problem. Hernia 1999;3:1--3.
4. Stoppa R, Henry X et al.: Que faire devant une éventration
post--opératoire? Cah Méd 1979;(4)30:2051--2061.
5. Morales GMI, Pérez MA, Rivera AR: Hernias incisionales
operadas por cirujanos adscritos y residentes de cirugía. Cir
Cir 1998;66:130--134.
6. Adye B, Luna G: Incidence of abdominal wall hernia in aor-
tic surgery. Am J Surg 1998;175(5):400--402.
7. Morris Stiff G, Cooles G, Moore R, Jurewicz A, Lord R:
Abdominal wall hernia in autosomal dominant polycystic
kidney disease. Br J Surg 1997;84(5):615--617.
8. Abrahamson J: Etiology and pathophysiology of primary
and recurrent groin hernia formation. Surg Clin N Am 1998;
78:953--972.
9. DeBord JR: The historical development of prosthetics in
hernia surgery. Surg Clin N Am 1998;78:973--1006.
10. McLanahan D, King LT, Weems C, Novotney M, Gibson
K: Retrorectus prosthetic mesh repair of midline abdominal
hernia. Am J Surg 1997;173:445--449.
11. Shell SH, De la Torre J, Andrades P: Open repair of ventral
incisional hernias. Surg Clin N Am 2008;88:61--83.
12. Hadi HIA, Maw A: Intraperitoneal tension--free repair of
small midline ventral abdominal wall hernias with a Ventra-
lex hernia patch: initial experience in 61 patients. Br J Surg
2007;94:128.
13. Alaedeen DI, Lipman J: The single--staged approach to the
surgical management of abdominal wall hernias in contami-
nated fields. Hernia 2007;11:41--45.
(Capítulo 45)
en ella la colocación de la prótesis está por debajo
del defecto herniario que no fue cerrado, con la
malla en posición intraperitoneal y con contacto
visceral, más un perímetro de 5 cm de margen de
los límites del anillo (figura 45--9).
Las mallas colocadas en dos planos distintos con tejido
nativo intermedio son:
1. Técnica “sandwich”: consiste en la colocación de
una malla intraperitoneal o preperitoneal (nivel
subaponeurótico) y una segunda capa protésica de
localización supraaponeurótica. Con esta técnica
se consigue la integración de ambas placas coloca-
das en diferentes niveles. Algunas series se mues-
tran optimistas en relación a la técnica de “sand-
wich”, aun sin estudios concluyentes, con una
recidiva de 1.9%26 (figura 45--10).
14. Zinner MJ: Maingot: operaciones abdominales. Madrid,
Médica Panamericana, 1998:441--534.
15. Millikan K, Baptista M: Intraperitoneal underlay ventral her-
nia repair utilizing belayed expanded polytetrafluorethylene
and polypropylene mesh. Am Surgeon 2002;69:288--292.
16. Trupka AW: Incisional hernia repair with an underlay poly-
propylene mesh plasty: an excellent technique from French
hernia surgeons. Chirurg 1998;69:766--772.
17. Becker S: Essentials of surgery. Filadelfia, Saunders Else-
vier, 2006:146--155.
18. Barbaros U, Asoglu O: The comparison of laparoscopic and
open ventral hernia repairs: a prospective randomized study.
Hernia 2007;11:51--56.
19. Catena F, Ansaloni L: Use of porcine dermal collagen graft
(Permacol) for hernia repair in contaminated fields. Hernia
2007;11:57--60.
20. Fisher JE: Mastery of surgery. 5ª ed. Filadelfia, Lippincott
Williams & Wilkins, 1923--1931, 1947--1968, 2007.
21. Amid PK: Classification of biomaterials and their related
complications in abdominal wall hernia surgery. Hernia
1997;1:15--21.
22. Kaufman Z: Fecal fistula: a late complication of Marlex
mesh repair. Dis Colon Rectum 1981;24:543--544.
23. Leber G: Long--term complications associated with prosthe-
tic repair of incisional hernias. Arch Surg 1998;133:378--382.
24. Conze J, Junge K: Intraabdominal adhesion formation of
polypropylene mesh. Surg Endosc 2005;19:798--803.
25. Sakorafas G et al.: Repair of ventral and incisional hernias
using modifications of the Rives--Stoppa technique. Prob
Gen Surg 2002;19:51--58.
26. Bleichrodt RP et al.: The omentum--polypropilene sand-
wich technique: an attractive method to repair large abdomi-
nal--wall defects in the presence of contamination or infec-
tion. Hernia 2007;11:71--74.

Anestesia local en hernias
ventrales e incisionales
Luis Roberto Ramírez Mancillas
INTRODUCCIÓN
El objetivo de este capítulo no es hablar de la cirugía,
sino de una técnica anestésica eficaz, segura y económi-
ca para operar de manera ambulatoria hernias ventrales
o incisionales de la pared abdominal mediante el blo-
queo nervioso periférico, que permite efectuar procedi-
mientos quirúrgicos que habitualmente requieren blo-
queo peridural o subaracnoideo y muchas veces
anestesia general.
La hernioplastia de pared abdominal siempre se ha
llevado a cabo con anestesia regional o general.1 La
anestesia local se empleó a partir de principios del siglo
XX2 en la reparación de hernias inguinales y umbilica-
les,3 pero rara vez se ha utilizado para el tratamiento de
hernias incisionales, umbilicales grandes y otras menos
comunes, debido a que las otras modalidades anestési-
cas parecen ser suficientes en la mayor parte de los ca-
sos.
Los anestesiólogos manejan el bloqueo de los ner-
vios periféricos casi siempre en los miembros y no en
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
el abdomen, pues para ello cuentan con el bloqueo peri-
dural o el subaracnoideo.4--6 Sin embargo, cada vez se
someten a cirugía pacientes de mayor edad y riesgo qui-
rúrgico elevado por patología concomitante, por lo que
se han buscado y desarrollado técnicas anestésicas más
seguras que permitan hacer frente a estos retos.7,8
Durante años se han depurado y simplificado las téc-
nicas de bloqueo periférico,9--12 para que pueda reprodu-
cirlas todo cirujano interesado (asistido por anestesiolo-
gía) en cualquier medio hospitalario, aun con escasos
recursos.13 Gracias a esto, en los últimos años se ha am-
393
Capítulo 46
pliado su campo de aplicación en la mayor parte de los
procedimientos, especialmente de la pared abdominal,
en todo tipo de pacientes.
El procedimiento, con sedación o sin ella, se utilizó
originalmente en pacientes de alto riesgo. Sin embargo,
debido a sus excelentes resultados, comenzó a utilizarse
en pacientes convencionales, y en la actualidad consti-
tuye la modalidad anestésica de elección.
Lo mejor de esta técnica es que su uso no está restrin-
gido, sino que puede ser utilizado en cualquier hospital,
desde uno ubicado en el medio rural hasta uno de tercer
nivel.
Pero el cirujano no es anestesiólogo, por lo que resul-
ta obligada la presencia de este especialista durante el
proceso de bloqueo y el acto quirúrgico, a fin de que le
proporcione seguridad al paciente y tranquilidad al ciru-
jano. Además, al margen de las razones señaladas, que
debieran ser suficientes, la participación del anestesió-
logo en todos los procedimientos de este tipo tiene un
obvio fundamento legal, que no debe olvidarse.
Por otro lado, si se va a ofrecer calidad, se considera
que no hay nada mejor que evitar que el paciente sufra
o recuerde dolor alguno entre la molesta infiltración del
anestésico y el final de la intervención, a la vez que pue-
da estar lo suficientemente lúcido como para deambular
y tomar alimentos en el posoperatorio inmediato. Todo
esto sólo es posible mediante la coordinación entre am-
bos especialistas, pues el manejo de los medicamentos
que permiten estos resultados es del dominio exclusivo
del anestesiólogo, como lo es el de las potenciales com-
plicaciones que los anestésicos locales pudieran llegar
a ocasionar.14
Es fundamental evitar el dolor en todo momento,
puesto que una vez que el paciente lo experimenta du-
394 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 46)

Cuadro 46--1. Ramos cutáneos

de n. intercostales
Solución anestésica Composición
T6
Lidocaína a 2% con epinefrina 25%
Bupivacaína a 5% 25% T7
Agua 50%
Hoja posterior de
vaina de rectos
T8
rante la intervención quirúrgica se crea un estado de ten- T9
sión, donde él tiene temor a un nuevo episodio y el ciru- T10
jano pierde la confianza para seguir operando con co- T11
modidad. Ésta es la principal causa del rechazo a la
T12 o subcostal
técnica. Por eso se dice que la anestesia local es el mé-
todo menos invasor y satisfactorio, pero puede conver- Ramo cutáneo de T12
tirse en la peor experiencia para el paciente y para el Hoja anterior de
cirujano.6 vaina de rectos
La solución de este problema es la prevención y la Ramo cutáneo de
n. iliohipogástrico
base, como en todo, es la preparación. El conocimiento
neuroanatómico de la región es fundamental. El sistema N. iliohipogástrico
nervioso periférico es un auténtico cableado que tiene N. ilioinguinal
una distribución somática muy constante, donde el cur- Rama genital de
so de los nervios en el espesor de la pared abdominal se n. genitofemoral
asemeja a lo que ocurre en cualquier sistema eléctrico:
Figura 46--1. Esquema de neuroanatomía de la pared ab-
sigue trayectos lógicos determinados por el origen em- dominal.
briológico de éstos y las capas musculoaponeuróticas.
Su distribución cutánea final tiene también un patrón
predecible, conocido como dermatoma. Todos los nervios torácicos emiten una rama cutánea
La mezcla anestésica está compuesta por bupivacaí- a nivel de la línea axilar media, después pasan al abdo-
na a 5% o ropivacaína a 7.5%, lidocaína a 2% y agua, men debajo del margen costal y en la pared se ubican en-
donde la mitad corresponde a los anestésicos a partes tre el músculo transverso y el oblicuo menor (figura
iguales y la otra a agua, respetando las dosis máximas 46--1), por lo que son susceptibles de ser bloqueados en
recomendadas (cuadros 46--1 a 46--3). su emergencia por debajo del reborde costal y en el es-
pacio entre la undécima costilla y la espina iliaca antero-
superior (EIAS).15
Es importante tener en cuenta estos detalles para lo-
NEUROANATOMÍA BÁSICA grar un bloqueo completo. El territorio afectado por este
DE LA PARED ABDOMINAL bloqueo abarca la pared, desde el apéndice xifoides has-
ta el pubis y el espacio comprendido entre las líneas axi-
lares anteriores, en todo su espesor, y de la piel al perito-
neo parietal, por lo que permite operar la mayor parte de
La pared abdominal es una estructura dinámica com- las hernias de la pared abdominal.
puesta por varias capas, que se encuentra inervada por No hay que olvidar que las estructuras involucradas
ramas de los nervios T7 a T12 y el nervio L1. El nervio en una hernia comprenden también elementos viscera-
T12 se anastomosa con el L1 para formar los nervios les, de inervación vagal, como el epiplón, y a veces las
iliohipogástrico e ilioinguinal. asas intestinales mantenidas dentro del saco por adhe-

Cuadro 46--2. Dosis tóxicas

Anestésico local Sin adrenalina Con adrenalina
Lidocaína 200 mg (3 a 4 mg/kg) 500 mg (6 a 7 mg/kg)
Bupivacaína 150 mg (2 mg/kg) 200 mg (2.5 mg/kg)
 Anestesia local en hernias ventrales e incisionales 395

Cuadro 46--3.
En la práctica: hasta 160 cm3 de la solución
40 cm3 de lidocaína a 2% con epinefrina
40 cm3 de bupivacaína a 5%
80 cm3 de agua

rencias a él o al margen del anillo herniario, que deben

ser liberadas y reducidas mediante la irrigación del con-
tenido y sedación complementaria, pero, sobre todo,
con delicadeza en el manejo de los tejidos, pues incluso
la anestesia regional por bloqueo peridural o subarac-
noideo puede ser insuficiente ante un trato brusco.

TÉCNICA DEL BLOQUEO

DE NERVIOS PERIFÉRICOS
DE LA PARED ABDOMINAL (BNP)

Figura 46--3. Referencias y puntos de infiltración en BNP.

Para el efecto hay varios abordajes. Los más conocidos
son el bloqueo a nivel del ángulo costal, en el dorso, y
el que utiliza la línea media axilar. Ambos están bien
descritos y se han usado con éxito durante muchos
años.16 Sin embargo, requieren un especial cuidado por
el riesgo de producir neumotórax, además de que deben
aplicarse en una posición diferente a la que se utilizará
para la cirugía (figura 46--2). Al principio se emplearon
estos métodos con resultados satisfactorios; no obstan-
te, considerando el trayecto de los nervios bajo el rebor-
de costal, se cambió el bloqueo a nivel subcostal y se
agregó infiltración subcutánea para incluir los ramos
cutáneos, a lo cual se le llamó bloqueo de nervios perifé-
ricos (BNP) de la pared abdominal.17
Se observó que el resultado era el mismo, pero sin el
riesgo de neumotórax y con la ventaja adicional de que
puede efectuarse con el paciente en posición de decúbi-
to dorsal, lo cual le facilita al anestesiólogo la sedación
y la oxigenación en caso necesario. A partir de entonces
constituye el abordaje de elección para el manejo de las
hernias de la pared abdominal no inguinales, el que se
detalla a continuación. Los puntos de referencia impor-
tantes son (figura 46--3):
S El extremo anterior de la undécima costilla.
S El margen costal.
S La espina iliaca anterosuperior (EIAS).

PROCEDIMIENTO ANESTÉSICO
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

EN ÁREAS ESPECÍFICAS

Hernia epigástrica e incisional

del hemiabdomen superior

1. Localización del extremo anterior de la undécima

costilla y del margen costal en ambos lados (figura
46--3).
2. Introducción de la aguja por debajo de estas es-
Figura 46--2. Bloqueo intercostal por abordaje posterior. tructuras en sentido craneal en un ángulo de 45_
396 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 46)

Oblicuo mayor
Oblicuo menor

Transverso

A B

Figura 46--4. A. Infiltración subcostal de los nervios intercostales. B. Infiltración subcutánea de los nervios intercostales.

sin puncionarlas, para evitar condritis, infiltrando
entre 3 y 5 mL de la solución en cada punto, en la
proyección anterior de cada espacio intercostal
(aproximadamente cada 3 cm) a partir de la undé-
cima costilla hacia el apéndice xifoides, en plano
subaponeurótico (figura 46--4). En cada uno de
ellos se administran entre 1 y 2 mL más durante el
retiro de la aguja para bloquear los ramos cutáneos
de cada intercostal (que no son bloqueados porque
transcurren en plano subcutáneo tras emerger en
la línea medioclavicular) (figura 46--4).
3. Se infiltran entre 3 y 5 mL a cada lado, a 5 cm por
fuera del límite palpable del anillo herniario (cuan-
do se identifica) para dejar anestésico en la vaina de
los rectos o en el plano subaponeurótico vecino a
la hernia (en las que no son de línea media). Este
es un paso complementario cuyo fin es asegurar el
bloqueo completo (figuras 46--4 y 46--5).
4. Infiltración de la línea de incisión proyectada.
5. Una vez hecha la incisión se infiltra la base del
saco, que se diseca y se reduce, de ser posible sin
abrirlo, y se aborda el espacio preperitoneal o re-
tromuscular para iniciar la reconstrucción.
6. En este punto, cuando el saco no se reduce con fa-
cilidad porque contiene el epiplón u otra víscera,
se recomienda solicitar que el anestesiólogo pro-
porcione sedación para evitar que la maniobra re-
sulte molesta o se despierte un reflejo vagal.
7. Se efectúa la plastia de pared con la técnica que el
cirujano haya elegido, de preferencia una técnica
sin tensión.
La razón de bloquear todos los nervios del hemiabdo-
men superior en las hernias incisionales y epigástricas
consiste en que, para que una reparación de estas últi-
mas se considere satisfactoria, debe incluirse la inspec-
ción (al menos digital) de toda la línea media supraum-
bilical.

Ramos cutáneos de n. intercostales

Vaina de los rectos

N. intercostal Recto anterior

M. oblicuo mayor
M. oblicuo menor
M. transverso
A B

Figura 46--5. A. Infiltración de la vaina de los rectos. B. Infiltración subcutánea.

 Anestesia local en hernias ventrales e incisionales 397

Saco herniario

Contenido

Anillo herniario

Figura 46--6. A. Infiltración del anillo herniario. B. Infiltración del espacio preperitoneal.

Hernia umbilical grande 2. Infiltración subcostal del décimo nervio intercos-

tal según la descripción previa.
1. Localización del extremo anterior de la undécima 3. Estimación de la profundidad de la undécima cos-
costilla y del margen costal a ambos lados. tilla y la EIAS como referencia para bloquear los
2. Infiltración de 3 a 5 mL debajo de cada uno de es- nervios T12, L1 y sus ramos iliohipogástrico e
tos puntos en la proyección anterior de los inter- ilioinguinal, que se localizan en el espacio entre
costales 9, 10 y 11 a ambos lados y entre 2 y 3 mL éstas y la vecindad de la EIAS (figura 46--6).
más al retirarla (figuras 46--3 y 46--6). 4. Infiltración de 3 a 5 mL de solución anestésica
3. Infiltración de 5 mL en sentido perpendicular a la cada 3 cm en sentido perpendicular a la piel al al-
piel a 5 cm en dirección lateral y 1 cm arriba de la canzar la capa muscular a la profundidad calcula-
línea de la cicatriz umbilical en plano subaponeu- da (y avanzar con la aguja 2 a 3 cm en el espesor
rótico (localizable al medir la profundidad de la ci- del músculo, en abanico) y entre 2 y 3 mL más al
catriz umbilical y el margen del anillo herniario) retirar la aguja (figura 46--6).
(figuras 46--4 y 46--5). 5. El resto del procedimiento se lleva a cabo con los
4. Infiltración de la línea de incisión planeada y del mismos pasos que para las hernias del hemiabdo-
saco herniario si está vacío. men superior.
5. Una vez hecha la incisión se infiltran la base del
Es importante señalar que en las hernias que afectan un
saco y el espacio preperitoneal.
solo lado o un cuadrante del abdomen (subcostales, pa-
6. Disección y reducción del saco, de preferencia sin
ramedias, de McBurney, etc.) se recomienda bloquear
abrirlo, y reconstrucción mediante la técnica que
ambos lados, pues es frecuente que la plastia rebase la
el cirujano elija, de preferencia sin tensión.
línea media.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Hernia umbilical pequeña MANEJO PREOPERATORIO

1. Es suficiente seguir los pasos 3 a 6 de las instruc-

ciones anteriores.
Los pacientes se valoran inicialmente en la consulta ex-
terna. Se realizan estudios paraclínicos de laboratorio y
de gabinete preoperatorios, y una valoración por parte
Hernias del hemiabdomen inferior de medicina interna o cardiología cuando es necesario.
Se le explica al paciente el procedimiento anestésico y
1. Localización del extremo anterior de la undécima el plan de cirugía ambulatoria con egreso inmediato. Se
costilla, del margen costal y de la EIAS a ambos documentan los datos de identificación, tamaño y loca-
lados (figura 46--3). lización de la hernia, así como su carácter de primaria
398 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 46)

Margen costal
T10

B
11ª costilla

T11

T12

N. iliohipogástrico
L1
N. ilioinguinal

A C

Figura 46--7. A. Esquema de la técnica de infiltración de los nervios intercostales T10, T11, T12 y lumbares. B y C. Técnica de
infiltración de los nervios intercostales T10, T11, T12 y lumbares.

o recurrente, si es reductible y la presencia de enferme- cotomía se hacen en el quirófano, en el preoperatorio in-

dades generales crónicas.
En el programa se aceptan todos los pacientes con
hernias umbilicales, epigástricas, incisionales y otras
menos frecuentes, como las de Spiegel, incluso a los que
tienen riesgo anestésico quirúrgico elevado (ASA III--
IV), como los que padecen cardiopatía, neumopatía e
insuficiencia renal en diálisis peritoneal ambulatoria18
(en el programa se reparan de manera rutinaria las her-
nias en los pacientes que son sometidos a instalación de
catéter tipo Tenckhoff en el mismo tiempo quirúrgico si
sus condiciones lo permiten, ya que la diálisis es un fac-
tor de incremento del tamaño de la hernia), y los ancia-
nos sin límite de edad.19
Casi siempre se excluyen los pacientes menores de
10 años de edad y los que padecen una obesidad impor-
tante (a juicio del cirujano) o un estado mental alterado,
que representen riesgo de convertir el procedimiento a
anestesia general, ya que uno de los factores de mayor
importancia en el éxito de esta modalidad anestésica es
precisamente la selección adecuada de los pacientes; no
hay que olvidar que ninguna técnica (anestésica o qui-
rúrgica) es aplicable a todos los casos.
El paciente ingresa y egresa caminando por el área de
admisión la mayoría de las veces. La venoclisis y la tri-
mediato, donde el paciente se somete a un monitoreo y
a una entrevista por parte del anestesiólogo, quien deter-
mina la conveniencia y el tipo de medicación preanesté-
sica. Todos los pacientes reciben algún tipo de analgesia
preoperatoria.
EXPERIENCIA
Hasta hace algunos años más de 90% de los pacientes
del autor de este capítulo eran operados bajo anestesia
local o locorregional. Esto se ha modificado debido a lo
que se comenta en la discusión.
En todos los casos se cuenta con monitoreo EKG y
de signos vitales, oximetría y asistencia de anestesiolo-
gía.
En el transoperatorio se administra sedación a solici-
tud del cirujano antes de efectuar maniobras que pudie-
ran ocasionar molestias y reflejo vagal. La técnica anes-
tésica empleada fue descrita en detalle y las técnicas
quirúrgicas para la hernioplastia son las habituales, ya
sea con malla o sin ella. El tiempo máximo de aplicación
 Anestesia local en hernias ventrales e incisionales
de la anestesia es de 10 min, y el tiempo quirúrgico pue-
de variar entre 15 min y 3 h.
En todos los casos la anestesia local la administra el
cirujano. Cada vez se emplea más la sedación comple-
mentaria; de hecho, salvo en ancianos y otros pacientes
a juicio del anestesiólogo, se recomienda una inducción
anestésica general de muy breve acción (midazolam
más propofol) a fin de proporcionarles una agradable
obnubilación y amnesia durante el proceso de infiltra-
ción. Esto es muy importante cuando se operan hernias
que requieren múltiples punciones, como es el caso de
las incisionales.
El paciente está consciente durante todo el procedi-
miento (a excepción de los ocasionales periodos de se-
dación mencionados) y coopera con las maniobras de
Valsalva a solicitud del cirujano al final de la operación.
Posteriormente se le ayuda al paciente a incorporarse y
a deambular hasta el área de recuperación.
Hasta el momento de escribir estas líneas no se han
presentado complicaciones transoperatorias de impor-
tancia relacionadas con el método anestésico ni ha sido
necesario realizar conversiones a algún otro tipo de
anestesia.
MANEJO POSOPERATORIO
La estancia posoperatoria es mínima. Más de 95% de
los pacientes en quienes se utiliza este tipo de anestesia
abandonan las instalaciones en menos de dos horas,
pero 75% de ellos lo hacen en los primeros 30 min.
Las complicaciones posoperatorias son las habitua-
les e incluyen seromas y hematomas en menos de 5% de
los casos, y la tasa de infecciones se ha mantenido en
menos de 1%.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Los analgésicos empleados con más frecuencia son
el dexketoprofeno (StadiumR) y la mezcla de tramadol
más ketorolaco (SinergixR). El dolor posoperatorio
aparece en promedio ocho horas después. El consumo
de analgésicos es variable y la evaluación según la
escala visual análoga19 (0 a 10) a las 24 h y al séptimo
día posteriores a la operación ha sido de tres a cuatro y
de una a dos para las plastias pequeñas (umbilical y epi-
gástrica), y de cuatro a cinco y de dos a tres para las plas-
tias mayores, como las incisionales, que requieren una
disección amplia.
Debido a la subjetividad con que se mira la técnica,
se recurrió a encuestar la aceptación del método me-
399
diante una pregunta: de ser necesaria otra cirugía simi-
lar, ¿elegiría usted este u otro tipo de anestesia? Casi
95% de los pacientes eligieron la anestesia local. Cabe
hacer notar que la pregunta se plantea durante la consul-
ta posoperatoria cuatro semanas después, a fin de evitar
un condicionamiento en la respuesta de cualquier índo-
le. Un dato interesante al respecto es que en las pocas re-
cidivas, reoperadas mediante el mismo programa, la
anestesia utilizada ha sido la misma.
El tiempo de retorno a las actividades habituales es
variable (de tres días a cuatro semanas), dependiendo de
la magnitud del procedimiento quirúrgico, pero sobre
todo del tipo de paciente, aunque es sensiblemente me-
nor en el sector privado que en el institucional, como al
parecer ocurre en casi todo el mundo.
DISCUSIÓN
Se presenta la descripción de una técnica anestésica que
no es totalmente nueva, pero la vía de abordaje es más
simple y segura, por lo que se ha convertido en el méto-
do de elección en más de 90% de las plastias de pared
abdominal en la práctica institucional y privada del au-
tor de este capítulo.17 Sin embargo, en la actualidad este
porcentaje tiende a disminuir, debido a tres factores:
El primero es que, a medida que la CLIHPA y el Cen-
tro Especializado en Hernias HerniaQx han incremen-
tado su actividad, el tipo de casos se ha modificado en
cuanto a complejidad.
El segundo es la utilización cada vez más frecuente
de métodos de analgesia ambulatoria, como el disposi-
tivo elastomérico conocido como HomePump, que per-
mite suministrar analgesia continua a través del catéter
peridural por hasta cuatro días, lo que hace más conve-
niente este método anestésico a fin de aprovechar sus
beneficios.
El tercero, pero no menos importante, es lo que Al-
fredo Moreno Egea ha dado en llamar “curva vital”, tér-
mino que alude al hecho de que todo lo que se hace tiende
a tomar finalmente su lugar, resultado de la experiencia.
Así, hoy se puede establecer que, aun siendo el método
de elección del autor, las indicaciones precisas para este
procedimiento anestésico son menos que las que origi-
nalmente dio.
En resumen, el BNP sigue siendo la opción principal
del autor, pero ha ampliado el abanico de recursos anes-
tésicos en cirugía mayor ambulatoria, con lo cual su fre-
cuencia relativa de uso ha disminuido a aproximada-
mente 75%.
400 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Los procedimientos descritos se han empleado con
buenos resultados y de manera progresiva desde hace
más de 20 años, por lo que la técnica se ha depurado con-
forme se ha avanzado de casos simples a casos más
complejos. En los últimos años se sistematizó la técnica,
y hoy se usa de manera rutinaria en la práctica diaria.
Todos los pacientes fueron informados acerca del
método y estuvieron de acuerdo en someterse a él, por
lo que no se ha tenido un solo caso de negativa una vez
aceptado. Tampoco se han presentado efectos secunda-
rios serios provocados por los anestésicos, y los pocos
casos de sintomatología vagal se han resuelto sin com-
plicaciones que ameritaran hospitalización.
Una pregunta frecuente es: ¿por qué es el cirujano y
no el anestesiólogo quien administra este tipo de aneste-
sia? La respuesta es: porque el cirujano está familiari-
zado con la anatomía y porque el procedimiento es
secuencial (el anestesiólogo difícilmente podría ir infil-
trando mientras se desarrolla la intervención a menos
que se convirtiera en ayudante quirúrgico).
El cirujano es el mejor preparado en cuanto a aneste-
sia local. Debe recordarse que las primeras anestesias
locales fueron administradas por cirujanos2 y las actua-
les también. Por lo tanto, lo práctico es que el anestesió-
logo permanezca vigilante a la cabecera de la mesa,
pues esta acción representa el verdadero valor del tra-
bajo en equipo, que se traduce en una mejor calidad de
atención.
Otra interrogante es: ¿debería usarse la anestesia lo-
cal o la locorregional como método de elección en la ci-
rugía de hernias de la pared abdominal? La respuesta es
no por el momento, debido a que, aunque ofrece grandes
ventajas, es difícil que ocupe el lugar que por tanto tiem-
po han ocupado los métodos tradicionales en el quehacer
diario del cirujano y con los cuales se siente suficiente-
mente cómodo. Sin embargo, todos han enfrentado el
problema del paciente con cardiopatía, neumopatía, in-
suficiencia renal, etc., que tiene una hernia sintomática
que ocasiona incapacidad y amerita una solución qui-
rúrgica, pero que no es operado debido al alto riesgo y
al ocasional bloqueo fallido que será convertido en
anestesia general.
En estos casos la técnica descrita tiene un lugar im-
portante y, si se aprovecha, es posible que despierte la
inquietud de utilizarla en casos comunes, como ocurrió
en la experiencia del autor y su grupo.
Sin duda, todo indica que la cirugía ambulatoria bajo
anestesia local y locorregional tendrá una importancia
cada vez mayor en el futuro21 debido a su mínimo riesgo
y obvias ventajas en cuanto a costo--efectividad y costo--
beneficio,22,23 pues no hay duda de que representa un
gran ahorro económico (en algunos casos de más de
(Capítulo 46)
50%), al mismo tiempo que optimiza la utilización de
las cada vez más escasas camas de hospital, tanto en el
medio privado como en el institucional.
Pero no todo es color de rosa, también hay obstácu-
los, pues la técnica requiere una curva de aprendizaje y
un cambio en el ambiente quirúrgico que al principio no
son fáciles. Además, obliga a un manejo cuidadoso de
los tejidos y no permite actuar con brusquedad al manio-
brar el contenido visceral.24
No obstante, estos aparentes inconvenientes resultan
finalmente en ventajas, pues esta conducta se traduce en
mejores resultados, no sólo en este tipo de cirugía, sino
en todas las que llevan a cabo el autor de este capítulo
y su grupo de trabajo.3
CONCLUSIONES
La hernioplastia ambulatoria de la pared abdominal
bajo anestesia local y locorregional es un procedimiento
seguro, accesible y económico, que tiene especial utili-
dad en los pacientes con riesgo quirúrgico elevado, pero
que es aplicable a la mayoría de los casos en la práctica
quirúrgica diaria, siempre y cuando sean adecuadamen-
te seleccionados.
En general, puede considerarse una alternativa en los
pacientes de alto riesgo, en caso de falla del bloqueo
peridural y como excelente método de analgesia poso-
peratoria (sin importar el procedimiento anestésico em-
pleado), para lo cual es conveniente aplicarla antes de
iniciar la intervención. Gracias a que es económica tiene
la ventaja de que puede efectuarse en cualquier hospital,
y debido a su bajo riesgo puede ser administrada por el
propio cirujano ante la presencia y asistencia médica del
anestesiólogo.
Debe recordarse que ningún método anestésico (ni
quirúrgico) es aplicable a todos los casos, y este no es
la excepción. Cada cirujano, de acuerdo con su criterio,
podrá darle el lugar que le corresponda en su arsenal de
recursos: desde emplearla sólo en casos especiales hasta
convertirla en su técnica de elección. La aceptación de
los pacientes y sus familiares es buena o excelente. El
retorno a las actividades habituales es variable depen-
diendo de la ocupación, las circunstancias personales
del paciente y la magnitud del procedimiento, pero en
la mayoría de los casos es sensiblemente menor en los
pacientes del medio privado que de los institucionales.
Finalmente, es necesario enfatizar que el enfoque en
la prestación de los servicios ha cambiado. Hoy la ciru-
gía se encuentra en una etapa en la que ya no es suficien-
 Anestesia local en hernias ventrales e incisionales
te resolver los problemas, sino que se espera que se
cuente con la capacidad para mejorar la calidad de vida
de los pacientes a un nivel nunca antes visto. Ahora,
como debió ser siempre, debe ponerse especial atención
en los detalles, como el mínimo riesgo, el control ópti-
mo del dolor, la pronta reintegración del paciente a su
vida cotidiana y el aspecto estético, entre otros. Y todo
esto es responsabilidad del cirujano. Éste es el reto que
REFERENCIAS
1. Kingsnorth AN, Leblanc KA: Choice of anesthesia: gen-
eral, regional or local anesthetic. En: Kingsnorth AN, Le-
blanc KA: Management of abdominal hernias. 3ª ed. Lon-
dres, Edward Arnold, 2003:105--114.
2. Cushing H: The employment of local anaesthetics in the rad-
ical cure of certain cases of hernia with a note on the nervous
anatomy of the inguinal region. Ann Surg 1900;31:1.
3. Vázquez Mellado DA, García AJ: Anestesia local en las
hernias abdominales e inguinales. En: Mayagoitia GJC: Her-
nias de la pared abdominal. Tratamiento actual. México,
McGraw--Hill, 2004:43--49.
4. Maraboto AC: Manejo anestésico del paciente que será so-
metido a una hernioplastia. En: Roesch DF, Abascal ZR: Her-
nias de la pared abdominal. México, El Manual Moderno,
2001:93--101.
5. Davis JE: Cirugía general mayor en el paciente ambulatorio.
Tratamiento de enfermedades mamarias y hernias de la pared
abdominal. Clin Quir N Am 1987;67:749--777.
6. Amado WJ: Anestesia para las hernioplastias. Clin Quir N
Am 1993;73:459--472.
7. Gianetta E, Civalleri D, Serventi A, Floris F, Mariani F et
al.: Anterior tension--free repair under local anesthesia of ab-
dominal wall hernias in continuous ambulatory peritoneal
dialysis patients. Hernia 2004;8:354--357.
8. Deysine M, Grimson R, Soroff HS: Herniorrhaphy in the el-
derly. Benefits of a clinic for the treatment of external abdom-
inal wall hernias. Am J Surg 1987;153:387--391.
9. Menon VS, Brown TH: Umbilical hernia in adults: day case
local anaesthetic repair. J Postgrad Med 2003;49:132--133.
10. Malazgirt Z et al.: Preperitoneal mesh repair of Spiegelian
hernias under local anesthesia: description and clinical eval-
uation of a new technique. Hernia 2003;7:202--205.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
11. Kurzer M, Belsham PA, Kark AE: Tension--free mesh re-
pair of umbilical hernia as a day case using local anaesthesia.
Hernia 2004;2:104--107.
12. Muschaweck U: Umbilical and epigastric hernia repair.
Surg Clin N Am 2003;83:1207--1221.
13. Herszage L: Hernia surgery in the South American wood-
401
está en las manos del cirujano lograr y tomar como un
placer y un privilegio. La hernioplastia de pared abdo-
minal ambulatoria bajo anestesia local y locorregional
es un método que satisface adecuadamente estas expec-
tativas, por lo que, si se analiza con cuidado, puede ser
considerado desde casi cualquier punto de vista (del
anestésico--quirúrgico al socioeconómico) como la ver-
dadera “cirugía de mínima invasión”.
lands: a surgical adventure in Argentina. Hernia 2004;8:
306--310.
14. Cowdin HP Jr, Tiebwasser AS: Anesthetic considerations
in the management of abdominal wall hernia. En: Fitzgib-
bons RJ Jr, Greenburg AG (eds.): Nyhus and Condon’s her-
nia. 5ª ed. Filadelfia, Lippincott, Williams and Wilkins,
2001:515--529.
15. Skandalakis JE: Surgical anatomy. The embryologic and
anatomic basis of modern surgery. Grecia, Paschalidis, 2004:
415--416.
16. Löfström B: Bloqueo de los nervios intercostales. En: Ma-
nual ilustrado de anestesia local. Suecia, Astra Zeneca,
1969:89--91.
17. Ramírez MLR: Hernioplastia ambulatoria de pared abdo-
minal bajo anestesia local y locorregional por bloqueo de ner-
vios periféricos. Cir Gen 2005;27(4):286--290.
18. Gianetta E, Civalleri D, Serventi A, Floris F, Mariani F et
al.: Anterior tension--free repair under local anesthesia of ab-
dominal wall hernias in continuous ambulatory peritoneal
dialysis patients. Hernia 2004;8(4):354--357.
19. Nienhuijs SW, Remijn EE, Rosman C: Hernia repair in el-
derly patients under unmonitored local anaesthesia is feasi-
ble. Hernia 2005;9(3):218--222.
20. Katz J, Melzack R: Measurement of pain. Surg Clin N Am
1999;79(2):231--252.
21. Mayagoitia GJC: Presente y futuro de las hernioplastias.
Cir Gen 2007;29(3):179--180.
22. Álvarez QR: Aspectos socioeconómicos relacionados con
los procedimientos de reparación de defectos de la pared ab-
dominal. En: Mayagoitia GJC: Hernias de la pared abdomi-
nal. Tratamiento actual. México, McGraw--Hill, 2004:237--
239.
23. Rutkow IM: Demographic and socioeconomic aspects of
hernia repair in the United States in 2003. Surg Clin N Am
2003;83:1045--1051.
24. Amado WJ: Anesthesia for groin hernia surgery. Surg Clin
N Am 2003;83:1065--1067.
402 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 46)
 Capítulo 47
Cierre de laparotomías de línea media
Renato Miranda de Melo

INTRODUCCIÓN Sin embargo, desde 2009, con la publicación de tra-

El acceso por laparotomía a la cavidad abdominal es una
acción rutinaria, sobre todo en los casos de cirugía de ur-
gencia o trauma. La dehiscencia completa de estas heri-
das ocurre en cerca de 3% de los pacientes, y la tasa de
mortalidad puede alcanzar hasta 30%.4,8,12,23 Se han
descrito diversas técnicas de laparorrafia para tratar de
disminuir esta grave complicación, mediante sutura in-
terrumpida en diferentes modalidades. Sin embargo, a
pesar de que son eficaces para la prevención de dehis-
cencias, antaño eran antiestéticas, requerían mucho
tiempo y consumían una gran cantidad de material de
sutura.
Cuando Abel y Hunt (1948)1 adoptaron el cierre de
las heridas abdominales con una gran cantidad de tejido
musculoaponeurótico en sutura continua nació el con-
cepto de laparorrafia en masa, que vino a revolucionar
la reconstrucción rápida, anatómica, funcional y estéti-
ca de la pared abdominal.15
Hasta hace poco tiempo esta técnica se consideraba
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
bajos de Millbourn, Cengiz e Israelsson,18 se abre un
nuevo paradigma: la sutura de laparotomías con suturas
envolviendo sólo pequeñas cantidades de tejido aponeu-
rótico (apenas la línea alba) con puntos muy próximos
uno de otro, haciendo caer la incidencia de dehiscencias
agudas y hernia incisional de modo significativo en
comparación con el cierre en masa (cuadro 47--1).
LAPAROTOMÍA MEDIA
Una incisión media es de fácil ejecución, rápida, no le-
siona nervios ni vasos de gran calibre y puede extender-
se desde el apéndice xifoides hasta el pubis, seccionan-
do o circundando la cicatriz umbilical, para permitir el
abordaje de cualquier órgano o estructura intraabdomi-
nal (incisión universal).
La frecuencia con que ocurren complicaciones poso-
peratorias relacionadas con incisiones longitudinales
no es mayor que con las transversas. Su cierre puede ser

el estándar de oro para el cierre de la pared abdominal, también rápido y seguro.

eliminando casi por completo la dehiscencia aguda de La línea alba, a diferencia de lo que se imagina, no es
la herida y dejando aún una frecuencia de hernia incisio- una zona débil. Por el contrario, puede resistir más las
nal de 15%. fuerzas de ruptura que cualquier otro tipo de incisión ab-

Cuadro 47--1. Tasa de complicaciones con cierre de pared abdominal mediante

un surjete colocado más distante o más próximo a los márgenes de la herida18
Técnica de cierre Dehiscencias Infección Hernia incisional
> 1 cm PDS/1 (381) 1 10% 18%
< 1 cm PDS/2--0 (356) 0 5% 5%

403
404 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
dominal, en especial cuando la sutura sobrepasa sus lí-
mites laterales, tomando el músculo recto o su vaina.5,10
Sin embargo, no obedece a la dirección de las líneas de
fuerza, que en el abdomen son transversales. La rapidez
para el acceso a lesiones intraabdominales, que muchas
veces son graves y requieren un abordaje rápido, justifi-
ca la laparotomía por la línea media. Esta opción tam-
bién se indica en los casos en los que son necesarios eva-
cuación y lavado de secreciones acumuladas en toda la
cavidad peritoneal, como en la peritonitis difusa, la pan-
creatitis grave y la perforación de vísceras huecas, sobre
todo en fase tardía. También se indica en los casos de
poca certeza diagnóstica, sobre todo si no se dispone de
personal y equipo para llevar a cabo una laparoscopia.
CAUSAS DE DEHISCENCIA
En el abdomen la capa musculoaponeurótica es la princi-
pal responsable de la contención parietal, así como de
participar efectivamente en la dinámica postural, respira-
toria, digestiva y genitourinaria, entre otras. El proceso
de reparación de tendones y aponeurosis implica mucho
tiempo, debido a que son pobremente vascularizados y
compuestos principalmente de colágeno y fibras elásti-
cas organizadas (tejido conectivo denso, modelado), por
lo que presentan una gran resistencia a la tracción.7,21
La dehiscencia (del latín dehiscere, “abrir”, “agrie-
tar”) consiste en la ruptura de la herida abdominal, pre-
cedida por una descarga serosanguinolenta a través de
ella. En general ocurre al final de la primera semana del
posoperatorio en coincidencia con el apogeo de la fase
inflamatoria. Puede ocurrir sólo en las capas musculoa-
poneuróticas responsables directas de la contención pa-
rietal o involucrar todas las capas de la pared abdominal.
En el primer caso se desarrolla una hernia incisional,
cuya reparación debe efectuarse en el curso del primer
año del posoperatorio. En el segundo caso ocurre una
evisceración, cuya reparación debe ser inmediata, pues
la mortalidad asociada es elevada, sobre todo porque es-
tos pacientes casi siempre presentan enfermedades aso-
ciadas debilitantes.23
Esta acción se exceptúa cuando el paciente presente
peritonitis grave, que se extiende a los tejidos de la pa-
red destruida y resulta en una laparostomía espontánea.
El proceso inflamatorio intenso que se establece con el
depósito de grandes cantidades de material fibrinoso
provoca fijación de las vísceras a la cavidad peritoneal.
(Capítulo 47)
En estos casos debe hacerse una limpieza o lavado fre-
cuente de la cavidad, con protección de las vísceras, y
el uso juicioso de antimicrobianos, además de las medi-
das de soporte nutricional y general. La mayoría de las
veces la dehiscencia ocurre porque la sutura rasga el te-
jido donde está implantada. Este hecho se explica por la
formación de una zona de debilidad o de colagenólisis2
a lo largo de todo el borde de la herida como una res-
puesta inflamatoria normal posterior al trauma quirúrgi-
co que busca eliminar las células dañadas, los coágulos,
las bacterias contaminantes y los hilos de la sutura, con-
siderados como cuerpos extraños. El resultado de esta
inevitable reacción al traumatismo tisular y a la colage-
nólisis de los tejidos próximos a la herida alcanza su
punto máximo una semana después de la operación.
La presencia de infección amplifica la colagenólisis
y prolonga este efecto mientras exista actividad bacte-
riana. Por lo tanto, cualquier tensión en la línea de su-
tura, por menor que sea, puede provocar la ruptura de
los tejidos involucrados una vez que el estroma de sus-
tento está parcialmente destruido.
Por otro lado, la hernia incisional (considerada una
complicación tardía del cierre laparotómico) surge
cuando ocurre una separación de los bordes aponeuróti-
cos en el primer mes posoperatorio. Aunque esta sepa-
ración no sea detectable clínicamente en ese periodo de
tiempo, 94% de los pacientes desarrollarán una hernia
incisional después de tres años.19 Tales fallas o separa-
ciones aponeuróticas resultan de la necrosis tisular por
la sutura y también son explicadas por la aparición de
infecciones. En resumen, una herida puede sufrir dis-
rupción cuando los puntos quedaron muy apretados y
ocasionan isquemia, desgarro y necrosis tisular. Tam-
bién ocurre cuando la sutura sufre fragmentación, cuan-
do es absorbida antes de que la herida tenga suficiente
resistencia para soportar la tracción abdominal normal
o cuando se aflojan y se sueltan los nudos de la sutura.
Lo anterior se comprueba en los ensayos clínicos de
Millbourn y col. de que los resultados son dependientes
del cirujano al hacer mediciones directas de resistencia
a la tracción en heridas5 (figura 47--1) y demostrar que
en algunos casos existen separaciones o grietas a lo lar-
go de la sutura aponeurótica que al final se convierten
en hernias incisionales10 (figura 47--2).
TÉCNICAS DE LAPARORRAFIAS
El cierre de pared por planos, además de demorado, pro-
duce una reacción inflamatoria más intensa, ocasionada

Figura 47--1. La resistencia a la tracción de la herida
decrece con suturas con puntos próximos a los bordes y
muestra ser más resistente que otras modalidades. Estas
mismas características se observan al utilizar la proporción
adecuada de 4:1 entre sutura y herida.5
por la gran cantidad de cuerpo extraño implantado en
los tejidos, representado por el material de sutura.16,23
La principal desventaja de la técnica de Smead--Jones
(puntos en “8”) reside en el gran consumo de sutura y
el mayor gasto de tiempo en su ejecución, pues se trata
de una sutura interrumpida con puntos redundantes.
Los puntos totales engloban todas las capas de la pa-
red, desde la piel hasta el peritoneo, y se indican en ca-
sos de resutura por dehiscencia completa y eviscera-
ción, por lo que deben permanecer entre 14 y 21 días. Se
colocan junto al borde lateral de los músculos rectos, a
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cada lado, con un espacio de 3 a 5 cm entre ellos; se usa
sutura no absorbible de grueso calibre. Las lesiones cau-
sadas en la piel por los puntos, a pesar de los artificios
usados para protegerla, aumentan la frecuencia de dolor
e infección de la herida, además de las cicatrices anties-
téticas en los sitios de sutura.
El cierre de las heridas abdominales medias debe
comprender dos planos:
S Primer plano: sutura continua simple de la capa
aponeurótica, restringida a la línea alba, que abar-
ca de 0.5 a 0.8 cm de los bordes, con la misma dis-
tancia entre un punto y otro, haciendo sólo la trac-
Cierre de laparotomías de línea media 405
Figura 47--2. Se producen separaciones o defectos apo-
neuróticos en la línea de sutura que favorecen la aparición
de hernias incisionales posteriores cuando los puntos
toman grandes cantidades de tejido (> 1 cm), no así cuando
los puntos son aplicados próximos a los bordes (< 1 cm).10
ción necesaria para mantener afrontados los
bordes de la incisión. La inclusión del peritoneo
debe evitarse, ya que no contribuye a aumentar la
fuerza de la herida, además de que al no hacerlo se
reducen las adherencias y el dolor posoperatorio.6
S Segundo plano: consiste en la sutura intradérmi-
ca de la piel con sutura absorbible sintética de cali-
bre fino, lo que da un resultado estético satisfacto-
rio, además de causar una menor posibilidad de
contaminación bacteriana, comparada con los
puntos simples o de Donati (figura 47--3).
El material de sutura utilizado para la laparorrafia debe
mantener su fuerza de tracción por alrededor de un mes,
cuando la cicatriz de laparotomía haya alcanzado 50%
de su resistencia original, la cual aumentará a un máxi-
mo de 80% después de un año.3,4,7 Sin embargo, en los
seres humanos no se ha determinado aún el tiempo o la
cantidad de cicatriz requeridos para no necesitar el apo-
yo ofrecido por los puntos de sutura. Teóricamente, el
intervalo de tiempo para el logro de este objetivo es aún
mayor en los pacientes con cicatrización deficiente se-
cundaria a desnutrición, enfermedad maligna avanzada,
enfermedades del colágeno (herniosis), diabetes no
406 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 47--3. Cierre de una incisión media con sutura conti-
nua (surjete) tomando sólo la línea alba con sutura monofila-
mento, sintética, absorbible y de degradación lenta (calibre
2--0). La piel es suturada de forma independiente con sutura
continua intradérmica, utilizando hilo monofilamento absor-
bible de degradación rápida (calibre 4--0).
controlada o con uremia, en los usuarios crónicos de
corticoides y en pacientes con inmunodeficiencia ad-
quirida.3,4 El uso de un material de sutura permanente
(no absorbible) está indicado en estos casos, pero no hay
ninguna evidencia concluyente a este respecto, pues pa-
rece que la herida tiene la prioridad metabólica incluso
en tales circunstancias.
Las suturas monofilamento sintéticas son las más re-
comendadas para una laparorrafia. A diferencia del
multifilamento, con el uso de suturas monofilamento
las bacterias se vuelven más accesibles para ser capta-
das por los leucocitos sobre la superficie de la sutura, re-
duciendo las posibilidades de infección.7 El uso de un
hilo no absorbible (como nailon o polipropileno) re-
quiere la confección de cuatro a seis nudos al inicio y al
final de la sutura, para que no se desate el punto por el
efecto de memoria de la sutura monofilamento. De esta
forma, el nudo se convierte en una estructura de “multi-
filamento” favoreciendo la acumulación de bacterias,
que son inaccesibles para los neutrófilos y los macrófa-
gos, y por lo tanto para la aparición de una infección de
la herida. Además, puede causar molestias e incluso
erosionar la piel en sujetos delgados (sinus).3
(Capítulo 47)
En el metaanálisis, así como en revisiones y ensayos
aleatorios controlados sobre el cierre de incisiones ab-
dominales en la línea media, se evaluó la aparición de
dolor, infección o sinus, dehiscencia y la aparición de
hernia incisional. Demostraron que las suturas sintéti-
cas no absorbibles se asocian con una mayor incidencia
de dolor y sinus, y las absorbibles multifilamento con
una mayor frecuencia de hernia incisional. Se concluye
que la técnica de laparorrafia usando sutura sintética,
monofilamento y de degradación lenta (como la poli-
dioxanona o más recientemente el polibutirato) es la
forma más adecuada para el cierre de una incisión abdo-
minal media. El calibre de la sutura puede variar de 0 a
2--0, montado en la aguja cilíndrica, de medio círculo,
de 2.5 a 3.0 cm de longitud, y la punta ligeramente roma
para evitar accidentes con material de bordes afilados,
que se presenta con más frecuencia al final de la inter-
vención quirúrgica.3,9,12,18,20,22
La elección de hacer una sutura continua en lugar de
una interrumpida o de puntos separados se justifica no
sólo por el menor tiempo en su ejecución, sino también
porque deja una cantidad cuatro veces inferior de cuer-
po extraño en la herida, al evitar hacer un nudo en cada
punto. Este hecho es de importancia, sobre todo cuando
se utilizan suturas no absorbibles. Por otra parte, la sutu-
ra continua es menos isquemiante que los puntos inter-
rumpidos, garantizando también la igualdad de distri-
bución de tensión en toda la herida. Al ser más rápido
reduce el tiempo (y la cantidad) de la anestesia, el tiem-
po de utilización de quirófano y personal, lo que se re-
fleja en un menor costo global de la cirugía.13,14,16,20
También se ha demostrado que la reparación de estas
heridas en forma multilaminar se convierte en un blo-
que. De ello se desprende que, cualquiera que sea el
modo de cierre, el resultado es estructural: la conver-
gencia del cierre de múltiples capas (del peritoneo a la
piel) para formar un monobloque en la cicatrización de
la heridas.17
En 1976 Jenkins fue el primero en establecer la “do-
sis de sutura” requerida para el cierre seguro de una la-
parotomía (sutura), cuya proporción debe ser 4:1; es de-
cir, la longitud de la sutura debe ser cuatro veces mayor
que la longitud de la herida.13
En conclusión, el cierre de incisiones de línea media
usando una sutura continua simple y restringida a la lí-
nea alba tiene a favor dos prerrogativas básicas: la velo-
cidad y la seguridad. Esto incluye no sólo la protección
contra la dehiscencia, sino también reducir la tasa de in-
fecciones y hernias incisionales. La piel se deberá sutu-
rar en forma adecuada a fin de promover un resultado
estéticamente agradable.

REFERENCIAS
1. Abel AL, Hunt AH: Stainless steel wire for closing abdomi-
nal incisions and for repair of herniæ. Br Med J 1948;2:379--
382.
2. Adamsons RJ, Musco F, Enquist IF: The chemical dimen-
sions of a healing incision. Surg Gynecol Obstet 1966;123:
515--521.
3. Carlson MA: Absorbable versus nonabsorbable suture for
laparotomy closure. En: Schumpelick V, Kingsnorth AN
(eds.): Incisional hernia. Berlín, Springer--Verlag, 1999:
235--239.
4. Carlson MA: Acute wound failure. En: Schumpelick V,
Kingsnorth AN (eds.): Incisional hernia. Berlín, Springer--
Verlag, 1999:101--109.
5. Cengiz Y, Blomquist P, Israelsson LA: Small tissue bites
and wound strength: an experimental study. Arch Surg 2001;
136:272--275.
6. Ellis H, Heddle R: Does the peritoneum need to be closed at
laparotomy? Br J Surg 1977;64:733--736.
7. Forrester JC: Sutures and wound repair. En: Hunt TK (ed.):
Wound healing and wound infection. Nueva York, Appleton--
Century--Crofts, 1980:194--207.
8. Gislason H: Closure of the abdomen in acute wound failure.
En: Schumpelick V, Kingsnorth AN (eds.): Incisional hernia.
Berlín, Springer--Verlag, 1999:253--257.
9. Gislason H: Experience with continuous absorbable suture
for laparotomy closure. En: Schumpelick V, Kingsnorth AN
(eds.): Incisional hernia. Berlín, Springer--Verlag, 1999:
240--245.
10. Harlaar JJ, van Ramshorst GH, Nieuwenhuizen J et al.:
Small stitches with small suture distance increase laparo-
tomy closure strength. Am J Surg 2009;198:392--395.
11. Haxton H: The influence of suture materials and methods on
the healing of abdominal wounds. Br J Surg 1975;52:372--
375.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Cierre de laparotomías de línea media 407
12. Hodgson NCF, Malthaner RA, Østbye T: The search for an
ideal method of abdominal fascial closure: a meta--analysis.
Ann Surg 2000;231:436--442.
13. Israelsson LA: Continuous closure of laparotomy incision.
En: Schumpelick V, Kingsnorth AN (eds.): Incisional hernia.
Berlín, Springer--Verlag, 1999:246--252.
14. Jenkins TPN: The burst abdominal wound: a mechanical
approach. Br J Surg 1976;63:873--876.
15. Melo RM, Cozadi AO, Fleury MC: Laparorrafia em massa:
fio em alça dupla. Rev Col Bras Cir 1993;20:113--116.
16. Melo RM, Gazél ASC, Cozadi AO: Avaliação do tempo de
fechamento e da ocorrência de deiscência total entre dois mé-
todos de laparorrafia. Rev Col Bras Cir 1989;16:256--258.
17. Melo RM, Martins JL: Estudo comparativo entre as suturas
total e subtotal da parede abdominal ventral do rato: resulta-
dos tardios no estrato músculo--aponeurótico à microscopia
óptica. Rev Col Bras Cir 1995;22:247--252.
18. Millbourn D, Cengiz Y, Israelsson LA: Effect of stitch
length on wound complications after closure of midline inci-
sions: a randomized controlled trial. Arch Surg 2009;144:
1056--1059.
19. Pollock AV, Evans M: Early prediction of late incisional her-
nias. Br J Surg 1989;76:953--954.
20. Rucinski J, Margolis M, Panagopoulos G, Wise L: Clo-
sure of the abdominal midline fascia: meta--analysis delin-
eates the optimal technique. Am Surg 2001;67:421--426.
21. Tera H, Åberg C: Tissue strength of structures involved in
musculo--aponeurotic layer sutures in laparotomy incisions.
Acta Chir Scand 1976;142:349--355.
22. Van’t Riet M, Steyerberg EW, Nellensteyn J, Bonjer HJ,
Jeekel J: Meta--analysis of techniques for closure of midline
abdominal incisions. Br J Surg 2002;89:1350--1356.
23. Wadstrom J, Gerdin B: Closure of the abdominal wall: how
and why? Acta Chir Scand 1990;156:75--82.
408 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 47)
 Capítulo 48
Técnica de Rives para hernia
ventral e incisional
Juan Carlos Mayagoitia González

INTRODUCCIÓN segmento de malla.15 Sin embargo, ante la evidencia de

pacientes con defectos de la colágena que recurrieron
con pequeñas hernias tratadas con cierre simple se pre-
fiere el uso de material protésico en todo paciente con
En 1973 Jean Rives y René Stoppa, en Francia, y Lich- defecto herniario de la pared abdominal, independiente-
tenstein, Amid y Shulman, en EUA, describieron los mente del tamaño y de su localización (umbilical, epi-
principios y lineamientos básicos de las plastias sin ten- gástrica, incisional, inguinal, etc.), lo cual les ofrece a
sión para las hernias de pared,11 con los cuales se logra- estos pacientes una seguridad de bajos índices de recidi-
ron índices de recurrencia sorprendentemente bajos en vas posteriores.
hernias inguinales (< 1%) y en hernias incisionales (de
2 a 5%). Estos principios se basan en la colocación de
grandes segmentos de material protésico en el espacio
1
preperitoneal o retromuscular (sublay) (figuras 48--1 y
48--2) para lograr un efecto de “tapón” en lugar de un
simple “parche” que endurece el peritoneo para que no
sea distensible, y con su gran tamaño se redistribuye la
presión abdominal sobre el anillo herniario (principio
de Pascal). 2
Los nombres con que se conoce este método de repa-
ración son: técnica de Stoppa cuando se efectúa en la
región inguinal, y técnica de Rives cuando se usa para
hernias incisionales.3,11--14 Esta última se describe a con-
tinuación. 3
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

MANEJO PREOPERATORIO

En sus inicios se consideró que esta técnica debía apli-

carse sólo a pacientes con defectos herniarios mayores Figura 48--1. Posición de la malla. 1. Supraaponeurótico
de 4 cm de diámetro ante algunas evidencias que indica- (onlay). 2. Bordes del defecto (inlay). 3. Retromuscular (sub-
ban una similitud de resultados entre el cierre simple de lay). 4. Preperitoneal (sublay). Modificada del Dr. Stoppa;
defectos menores de 4 cm y los que se les colocaba un Amiens, Francia.

409
410 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 48)

mucolíticos y broncodilatadores) durante una o

dos semanas antes de la cirugía. En caso de pérdi-
da del dominio la aplicación de neumoperitoneo
preoperatorio o la infiltración de toxina botulínica
(descritas en otros capítulos) serán una condición
4 imprescindible.

Si no existe patología agregada el paciente deberá inter-

narse el mismo día de la cirugía. La tricotomía necesaria
3 deberá hacerse antes de la intervención. Aunque no hay
estudios de metaanálisis al respecto, algunas series
muestran beneficios con el uso de antibióticos profilác-
ticos.16,17 Otros autores han encontrado que cuando el
paciente padeció infección en alguna de las cirugías pre-
2 vias el porcentaje de posibilidades de infección en la
nueva cirugía se eleva entre tres y cuatro veces (de 12%
en pacientes sin infección alcanza 41% con antecedente
de infección).
1 Un antibiótico profiláctico en estos pacientes logra
reducir los índices de infección de herida a los niveles
de la población que nunca presentó un episodio de in-
fección en cirugías previas (de 12 a 14%).18
Se aconseja el uso de una dosis intravenosa de una
Figura 48--2. Sitios en los que puede colocarse la malla para cefalosporina de segunda o tercera generación de 30 a
el procedimiento de Rives. 1 y 2. Preperitoneal supraumbili- 60 min antes del inicio de la cirugía en todos los pacien-
cal e infraumbilical. 3. Retromuscular. 4. Preomental. Modifi-
cada del Dr. Stoppa; Amiens, Francia.
tes sometidos a reparación de hernia incisional o ven-
tral. El uso de un antibiótico local en la solución de irri-
gación de acuerdo con los criterios de Deysine19--21 (80
mg de gentamicina o 500 de amikacina por cada 250 mL
Los pacientes deben contar con una evaluación gene- de solución de irrigación) es seguido aún por muchos ci-
ral, como en cualquier cirugía, que incluya los siguien- rujanos, aunque no existen evidencias de su efectividad
tes aspectos importantes: real. En los pacientes con factores de riesgo (obesidad,
inmunodeficiencia, diabetes o desnutrición) se continúa
1. Edad del paciente. la administración de antibiótico intravenoso durante el
2. Hábito de tabaquismo. periodo de internamiento hospitalario.
3. Sitio de la hernia. La mayoría de los procedimientos pueden llevarse a
4. Cirugías previas, incluidos los intentos previos de cabo con facilidad mediante la administración de anes-
plastias. tesia peridural, excepto en los casos de hernias de locali-
5. Antecedentes de infección de herida en cualquiera zación muy alta, en regiones subcostales y subxifoi-
de las cirugías previas. deas, donde la anestesia general evita las molestias
6. Tamaño del anillo herniario. ocasionadas por la disección en los espacios costales y
7. Volumen de las vísceras contenidas en el saco de retroesternal. Algunos grupos han iniciado el empleo de
la hernia. anestesia local y bloqueo intercostal para operar a los
8. Patologías concurrentes. pacientes de alto riesgo con patología agregada que con-
9. Presencia de restricciones ventilatorias preopera- traindique el uso de bloqueo peridural o de anestesia ge-
torias o posibilidad de que se presenten en el poso- neral. Una vez anestesiado el paciente se le puede colocar
peratorio, especialmente en presencia de hernias una sonda vesical cuando los defectos estén localizados
gigantescas con pérdida de dominio (pérdida del en la región suprapúbica y se anticipe la disección del
derecho a domicilio). Los pacientes con anillos espacio retropúbico de Retzius, lo cual evitará una le-
grandes, un gran contenido de asas intestinales y sión de la vejiga que ponga en riesgo el uso de material
restricciones respiratorias se benefician con sesio- protésico, puesto que el área quedaría potencialmente
nes de terapia ventilatoria (nebulizaciones, PPI, contaminada.
 Técnica de Rives para hernia ventral e incisional
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Para la mayoría de las hernioplastias el paciente se co-
loca en decúbito supino, excepto para las hernias lum-
bares o en las que se originan de orificios de drenaje, las
cuales casi siempre surgen en sitios muy laterales, por
lo que el paciente debe estar en posición de lumbotomía.
La incisión se hace igual o ligeramente mayor al diá-
metro del anillo o los anillos herniarios, resecando la ci-
catriz anterior en caso necesario. El saco herniario se di-
seca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana, la
cual se diseca a aproximadamente 1 o 2 cm de los bordes
del anillo. Con bisturí o electrocauterio con baja intensi-
dad se inicia la disección del anillo herniario hasta la
transición a saco herniario. Se elige una zona que esté
poco trabajada por cirugías anteriores o que se intuya
que tendrá menor posibilidad de adherencias firmes del
peritoneo a la aponeurosis. En este punto se incide con
cuidado para entrar en el espacio preperitoneal con di-
sección roma o cortante de acuerdo con las característi-
cas de esta área. Si se dificulta encontrar el espacio o si
se penetra en la cavidad abdominal será mejor intentarlo
en otra zona. Esto a veces es laborioso y difícil, pero una
vez que se está en el espacio adecuado la cirugía tiende
a facilitarse. En los pacientes con múltiples operaciones
es imposible acceder al espacio preperitoneal y lo mejor
es localizar el espacio retromuscular, que casi siempre
es más fácil de disecar, evitando lesionar las ramas de
la epigástrica o los nervios que penetran la aponeurosis
a nivel de la parte más externa de la vaina del recto. Hay
que recordar que por debajo del arco de Douglas no
existe aponeurosis posterior, por lo que el espacio retro-
muscular es el propio preperitoneo. De igual forma, en
las hernias de localización lateral (lumbares o pararrec-
tales) no se encuentra fácilmente una aponeurosis pos-
terior tan firme como la vaina posterior del recto.
Un aspecto importante lo constituye la disección del
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
espacio preperitoneal a nivel de la línea media. En esta
zona existe la fusión de las hojas anterior y posterior de
la vaina del recto, que presentan variaciones anatómicas
en todos los individuos. Muy rara vez las hojas de am-
bos lados se unen exactamente en la línea alba; por lo
general lo hacen antes y dejan un espacio que varía entre
2 y 6 cm, lo cual constituye una diástasis de rectos que
puede manifestarse clínicamente o no hacerlo. Este es-
pacio, en el cual sólo se tiene una aponeurosis con grasa
preperitoneal y peritoneo debajo, ha sido denominado
por Schumpelick22 como “triángulo graso”, en el cual se
tiene que cortar la aponeurosis posterior a nivel de su in-
serción, para que continúe con dicho espacio y colocar
411
el material protésico en forma plana y sin cortes, lo cual
disminuye la posibilidad de recidivas. Esto se hace en
la aponeurosis de ambos lados tanto en la parte superior
del defecto como en la parte inferior.
Hay varias formas de continuar la disección del espa-
cio preperitoneal, incluidas la forma roma, la manera di-
gital o con ayuda de una gasa húmeda (figura 48--3); en
algunos sitios debe ser en forma cortante con tijera o
cauterio. En los sitios donde el peritoneo es muy delga-
do y no hay forma de despegarlo se tendrá que disecar
el espacio retromuscular, el cual en algunas zonas es
mucho más sencillo de disecar. Es necesario completar
la disección hasta un mínimo de 6 a 8 cm de los bordes
del anillo.14 Este margen se da por dos motivos: para
compensar la contracción o encogimiento pasivo de la
malla de polipropileno, y para obtener espacio suficien-
te para que la presión abdominal actúe sobre la malla
fijando el excedente a la aponeurosis de la pared abdo-
minal, para que la presión se redistribuya lo suficiente
(principio de Pascal) y no tienda a expulsarla al estar
muy cerca del borde del anillo. Cuando existen dos o
más anillos herniarios se pueden unir cortando el puente
de aponeurosis por uno de los extremos, lo cual agranda
el espacio donde se trabajará y facilita la visualización
y las maniobras de disección. Al finalizar la disección
del área se tendrán unas zonas disecadas en el espacio
preperitoneal y otras en el retromuscular, sin que esto
represente un inconveniente.
Durante la disección no se recomienda resecar antici-
padamente parte del saco herniario, aunque tenga varias
aperturas, puesto que el excedente de saco puede servir
como colgajo en caso de tener un área grande con falta
de peritoneo. La disección del espacio preperitoneal se
deja sin ningún manejo si no se hicieron perforaciones
en él. Se puede abrir el saco herniario para revisar las
asas intestinales y liberar adherencias de las mismas si
el paciente tiene antecedentes de cuadros suboclusivos;
de no ser así, no se recomienda abrirlo. Los orificios ais-
lados en el peritoneo deberán cerrarse de manera indivi-
dual con material absorbible 3--0. Si los orificios son
múltiples y el saco excedente no es necesario para cubrir
áreas sin peritoneo puede resecarse con cuidado de dejar
suficiente peritoneo para que el cierre se efectúe sin ten-
sión.
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo y
no se tiene suficiente excedente de saco herniario para
utilizarlo como colgajo o para resecarlo y aplicarlo
como injerto libre se cuenta con dos opciones: la prime-
ra consiste en suturar coronalmente el defecto del peri-
toneo al epiplón subyacente a manera de parche, cui-
dando de no involucrar la pared de algún asa intestinal,
para proteger las asas del contacto directo con la malla.
412 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 48)

A B

C D

Figura 48--3. A. Corte inicial para acceder al espacio preperitoneal con bisturí a nivel del anillo herniario. B. Disección del espacio
retromuscular y preperitoneal en forma roma con ayuda de una gasa húmeda. C. Disección de toda la vaina del recto en las hernias
de línea media. D. Medición para obtener un espacio de 6 a 8 cm del borde del defecto. Modificada del Dr. Stoppa; Amiens, Francia.

Si no existe epiplón o no es factible movilizarlo por Existen cuatro modalidades de fijación de la malla
adherencias debidas a cirugías previas la segunda op- una vez que se coloca en el espacio creado con la disec-
ción consiste en colocar un parche de malla de material ción.
absorbible en la zona donde falte el peritoneo (poliglac-
tina) o utilizar para toda la reparación una malla com-
puesta con capa antiadherente del tamaño total del Original de Rives12
defecto, con precaución de colocar la superficie antia-
dherente en dirección a la cavidad abdominal y la capa Son puntos llamados transmurales que abarcan la totali-
de polipropileno o poliéster en contacto con la pared ab- dad de los planos desde el espacio preperitoneal a la
dominal. piel. Se colocan suturas en la periferia de la malla (no
La hemostasia se revisa minuciosamente para colo-
car la malla. Se miden los diámetros mayor y menor del
anillo herniario para calcular su área o superficie1 (fi- A/2 x L/2 x π = cm2
gura 48--4). Posteriormente se miden los diámetros ver- Ancho 8 cm
Largo 8 cm
tical y horizontal del espacio disecado con una regla o
con una cinta umbilical, que es más versátil. Se recorta 8/2 x 8/2 x 3.14 = 50.24 cm2
el segmento de malla de acuerdo con las dimensiones
del espacio creado, tendiendo a dejarla más al exceso
para que no falte malla al final de la fijación. El autor de
este capítulo prefiere el uso de una malla de polipropile- Ancho 7 cm
no ligero o reducido, gracias a sus ventajas en cuanto a Largo 18 cm
la disminución de la respuesta inflamatoria y menor res-
7/2 x 18/2 x 3.14 = 98.9 cm2
tricción a la movilidad, que utilizar polipropileno pesa-
do, aunque en los trabajos de Rives y Stoppa la elección
continúa siendo el poliéster, a pesar de los inconvenien-
tes bien conocidos de las mallas multifilamento.23 Figura 48--4. Cálculo del área del defecto herniario.
 Técnica de Rives para hernia ventral e incisional 413

A
B

Figura 48--5. Forma de realizar los puntos transcutáneos con ayuda de una aguja de Reverdin. A. En cada punto se pasa inicial-
mente uno de los cabos del hilo. B. El otro cabo del hilo se pasa por la misma incisión, pero dejando un puente de aponeurosis
de aproximadamente 0.5 cm para poder fijarlo a la aponeurosis en el momento de anudarlo. C. Una vez pasados los dos cabos
de cada punto se anudan. Modificada del Dr. Stoppa; Amiens, Francia.

absorbibles o de absorción lenta, monofilamento cali-
bre 0) a una distancia que varía de acuerdo con su tama-
ño (ocho puntos en promedio para hernias de mediano
tamaño), se anudan y se dejan los cabos largos antes de
introducir la malla en el espacio preperitoneal. Se intro-
duce la malla y a través de pequeñas heridas en la piel
se exterioriza la sutura, ya sea con una aguja de Rever-
din o con algún otro dispositivo que sirva para pasar los
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
como “abdomen en carátula de reloj”10 (figura 48--8),
que algunos cirujanos evitan por pensar que es poco es-
tético, aunque se tiene la ventaja de fijar la malla sin ne-
cesidad de disecar grandes colgajos de piel y tejido celu-
lar subcutáneo, con lo cual se reduce la posibilidad de
seromas y hematomas. Por la misma razón, las moles-

cabos de las suturas (aditamentos para el cierre de puer-

tos laparoscópicos o el pasahilos utilizado en la cirugía
laparoscópica para hernia incisional).
Cada cabo de una sutura se pasa de manera individual
por la misma incisión de piel y se deja un puente de apo-
neurosis al anudarlo. Se hace la misma maniobra con
todas las suturas que se colocan en la malla (figuras
48--5 y 48--6).
Las pequeñas incisiones cutáneas se traccionan con
una pinza hemostática después de anudar los hilos, para
que no queden umbilicadas; no es necesario suturar di-
chas incisiones (figura 48--7). Hacer la fijación en esta Figura 48--6. Esquema de la fijación de la malla con la técni-
forma deja el abdomen con cicatrices, lo que se conoce ca de Rives y puntos transcutáneos.
414 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 48--7. Colocación de los puntos de sujeción de la
malla después de anudarlos y antes de cortarlos.
tias posoperatorias ocasionadas por la movilización de
colgajos son menores.
Fijación modificada en “U”24
Cuando no se cuenta con ningún dispositivo para pasar
suturas es prácticamente imposible pasar una aguja cur-
va o recta desde la piel hasta el espacio preperitoneal. Lo
anterior obliga a modificar inicialmente la forma de fi-
jación de la siguiente manera: deben levantarse colgajos
de piel y tejido celular subcutáneo a una distancia de 6
a 8 cm del borde del anillo herniario en todas sus direc-
ciones (la misma distancia en que se disecó el espacio
preperitoneal). Se introduce la malla extendiéndola por
A B
Figura 48--8. Secuela conocida como abdomen en carátula de reloj, ocasionado por las incisiones para la fijación de la malla. A.
Un día después de la cirugía. B. Paciente con tres semanas de operado, cuyas cicatrices de los puntos transcutáneos son poco
notorias.
(Capítulo 48)
completo y se pasa una sutura de material no absorbible
calibre 0 con aguja grande curva de la aponeurosis al es-
pacio preperitoneal; se toma la malla en su borde y se
regresa la sutura en forma de punto en “U” al espacio
supraaponeurótico dejando un pequeño puente de apo-
neurosis para anudar el punto (figuras 48--9 y 48--10).
Se completa la maniobra en toda la periferia de la malla
(los mismos puntos que se dan con la fijación original
de Rives). La ventaja es que no se necesitan dispositivos
especiales para pasar los hilos y no deja cicatrices “ex-
tra” en el abdomen del paciente. Las desventajas obvias
son que tiene mayor frecuencia de seromas y hemato-
mas con probabilidad de infección al levantar colgajos
de piel y tejido celular subcutáneo a una distancia ma-
yor, ocasionando mayor molestia abdominal y drenaje
seroso por canalizaciones durante un mayor tiempo.
Fijación modificada por Amid25
Consiste en realizar la disección originalmente pro-
puesta por Rives sin levantamiento extra de colgajos de
piel y tejido celular subcutáneo, y la fijación de la malla
se hace con grapas, lo cual abrevia el tiempo operatorio
al colocar con rapidez las grapas a la misma distancia
que se ponen los puntos. El dispositivo para colocar las
grapas puede ser variado (grapas convencionales, heli-
coidales o tackers con grapadoras rectas o anguladas)
(figura 48--11), y se pasa por dentro del orificio hernia-
rio, tomando la malla al mismo tiempo que se extiende
y se fija a la parte posterior de la pared abdominal (pue-
de ser a una aponeurosis posterior si se trata del espacio
preperitoneal o al músculo directamente si se trata del es-
pacio retromuscular) (figuras 48--12 y 48--13). Esta téc-
 Técnica de Rives para hernia ventral e incisional 415

A B

C D
Figura 48--9. Modificación de la fijación de la malla preperitoneal. A. Disección del saco y del anillo herniario. B. Disección del
espacio preperitoneal o retromuscular de 6 a 8 cm de distancia. C. Colocación de puntos en “U” desde la aponeurosis hasta la
malla. D. Cierre de tejido celular subcutáneo y piel.

nica tiene la ventaja de que no se hacen colgajos, con lo
que no aumentan las complicaciones (como seroma o
hematoma) y tampoco se dejan cicatrices “extra” en la
piel del paciente. La desventaja de la engrapadora en re-
lación con las suturas es su costo varias veces superior
y también el hecho de que varias publicaciones han re-
portado desprendimiento de algunos segmentos de la
malla cuando las grapas no son del tamaño adecuado y
sólo se anclan a segmentos musculares frágiles. Tanto
el Dr. Amid como el autor de este capítulo han apreciado
que la malla mal anclada o fijada sufre desplazamiento
ocasionado por las contracciones musculares, produ-
ciendo enrollamiento de segmentos o de la malla com-
pleta, lo que se denomina como meshoma.
Fijación modificada por Schumpelick
La fijación de la malla se hace con algunos puntos sim-
ples de la malla a la aponeurosis posterior o al peritoneo,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
con la idea de que no se necesitan fijaciones más segu-
ras, ya que la presión intraabdominal comprimirá la ma-
lla contra la pared posterior y evitará su desplazamiento
(figura 48--14).
Su inconveniente es que la malla tiende a desplazarse
por los movimientos musculares cuando no está fijada
a estructuras firmes.
Fijación con adhesivos
En la actualidad se puede fijar la malla con pegamentos
o adhesivos sintéticos (cianoacrilatos) o biológicos (se-
llantes de fibrina), que se aplican con dispositivos de je-
ringa por goteo o en forma de espray, para cubrir una
mayor área de la malla. En teoría, los sellos de fibrina
tienen la ventaja de que evitan la posibilidad de incluir
y prensar un nervio o tejido que produzca dolor crónico
posoperatorio y favorecen un proceso de cicatrización

Figura 48--11. Grapadoras para fijar la malla. Grapas con-

Figura 48--10. Aspecto de los puntos en “U” anudados so- vencionales (superior) y grapas helicoidales o tackers (infe-
bre la aponeurosis anterior. rior).
416 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 48--12. Modificación de Amid a la técnica de Rives.
La fijación se efectúa con grapas en la circunferencia de la
malla hacia la pared abdominal, recortando posteriormente
el excedente de malla. Modificada del Dr. Parviz Amid; Insti-
tuto Lichtenstein, Los Ángeles.
casi parecido al normal. Su desventaja radica en el alto
costo y que se necesita mantenerla constantemente en
refrigeración antes de su uso. Los cianoacrilatos sintéti-
Figura 48--13. Colocación de la malla con las grapas por
debajo de la aponeurosis.
(Capítulo 48)
Figura 48--14. Fijación con puntos simples sobre la aponeu-
rosis posterior del recto y el peritoneo.
cos son más económicos, pero producen una reacción
inflamatoria aumentada y, por ende, un proceso cicatri-
cial más anormal. Los adhesivos sintéticos sólo deben
ser aplicados por goteo y nunca en forma de espray, ya
que en los sitios de aplicación se retrasa la integración
de la malla hasta que este material es reabsorbido.
Una vez que se fija la malla por cualquiera de los mé-
todos descritos se “prueba” la plastia, pidiéndole al pa-
ciente que aumente la presión abdominal, ya sea al pujar
o al toser. El defecto o anillo herniario puede tratarse de
varias maneras, teniendo en cuenta que los criterios ac-
tuales recomiendan su cierre siempre que sea posible,
para aumentar la efectividad de cualquier plastia al exis-
tir mayor superficie de contacto de la malla contra la
pared abdominal. Cuando no es posible cerrar comple-
tamente el anillo por cualquier situación sus bordes pue-
den fijarse lo más que se pueda hacia el centro del
defecto con puntos de material no absorbible monofila-
mento, a la malla, con puntos separados. Lo anterior tie-
ne dos objetivos: evitar la retracción de dichos bordes
para que el defecto “crezca” un poco y dejar la mínima
cantidad de malla en contacto directo con el tejido celu-
lar subcutáneo, para disminuir la posibilidad de sero-
mas e infecciones (figura 48--15).
Aún existe la controversia entre algunos cirujanos
que refieren que cerrar el defecto herniario y restablecer
la línea media no asegura una “refuncionalización” de
la fisiología normal de la pared del abdomen, como lo
demuestran algunos estudios de resonancia magnética
dinámica. Aducen además que la mayor parte de los pa-
cientes con hernias incisionales no requerirán para sus
actividades habituales y laborales tener una refunciona-
lización a 100%, aunque sí están de acuerdo en que ce-
rrar el defecto aumenta la eficacia de cualquier tipo de
plastia.
Se deja un drenaje, a menos que se considere que
existió un sangrado mínimo y que el defecto no era muy
 Técnica de Rives para hernia ventral e incisional
Figura 48--15. Fijación coronal de los bordes del anillo a la
malla cuando no es posible cerrar la aponeurosis sin tensión.
grande. Lo habitual es que drene una cantidad conside-
rable de material serohemático durante uno o dos días
después de la operación. Se cierran el tejido celular sub-
cutáneo y la piel con puntos separados. Debe tenerse
cuidado de no dejar piel con poco o nada de tejido celu-
lar subcutáneo en contacto directo con la malla, debido
al riesgo de erosión cutánea y extrusión de la malla a tra-
vés de la piel, lo cual resulta en una complicación de di-
fícil manejo. Se coloca un vendaje elástico abdominal
para prevenir la aparición de espacios muertos con su
seroma o hematoma consecutivo.
CUIDADOS POSOPERATORIOS
El paciente casi siempre requiere entre uno y tres días
de hospitalización, aunque se ha manejado a pacientes
de manera ambulatoria. Todo depende del tamaño de la
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
hernia y del área disecada. Se maneja la analgesia de
acuerdo con los requerimientos del paciente y los anti-
bióticos parenterales pueden continuar hasta el alta del
paciente, siempre que no haya factores de riesgo. La
marcha se inicia en las primeras horas del posoperato-
rio. Los drenajes se retiran antes del alta hospitalaria si
el drenaje es mínimo, y se recomienda continuar con
vendaje elástico abdominal durante un periodo de apro-
ximadamente un mes, que es el tiempo en que la malla
se integra por completo a los tejidos.
Las actividades que puede desarrollar el paciente
después del alta no tienen restricciones, a menos que se
trate de trabajos o esfuerzos extremos, los cuales pue-
417
den llevarse a cabo entre los 30 y los 60 días. El tiempo
promedio en que los pacientes volvían al trabajo habi-
tual era de 30 a 35 días, pero ahora se le permite al pa-
ciente decidir el tiempo de reintegración a sus activida-
des de acuerdo con su sensación de bienestar, sin que
esto repercuta en la buena evolución del procedimiento
ni en recidivas tempranas.
COMPLICACIONES
Independientemente de las complicaciones generales
inherentes al procedimiento anestésico o quirúrgico, se
pueden enumerar y describir brevemente las principales
y más comunes complicaciones relacionadas con la téc-
nica de Rives.
Seroma
Es la más frecuente de las complicaciones en el posope-
ratorio temprano. Algunos autores, como Susmallian,26
encuentran 100% de seromas cuando se hace una explo-
ración mediante ecosonografía a los pacientes operados
de reparación herniaria con malla, aunque no todos se
manifiestan clínicamente. Se calcula que en promedio
tienen una frecuencia de aparición de 12%, aunque con
rangos muy amplios según las diferentes series, que van
de 5 a 20%. Es más factible su presencia cuando se le-
vantan grandes colgajos de piel y tejido celular subcutá-
neo (TCS). Cuanto mayor sea la disección, mayor será
la posibilidad de aparición. El uso excesivo de cauterio
con voltajes altos también eleva la frecuencia de sero-
mas, pero, paradójicamente, no usar cauterio y hacer la
hemostasia manualmente con sutura también aumenta
la frecuencia de seroma, por lo que se recomienda usar-
lo a voltajes bajos y sin excederse en la quemadura de
tejidos. Otro factor que contribuye a la aparición de se-
romas es la cantidad de material protésico que se deja en
contacto con el TCS; con esto se entiende que cuando
la superficie expuesta es menor habrá menos posibilida-
des de que se originen seromas. No se ha encontrado que
el uso de drenajes modifique la presencia de esta com-
plicación. La mayoría de las veces se diagnostica me-
diante la exploración física, y el ultrasonido y la tomo-
grafía se reservan para los pacientes obesos, en quienes
la palpación adecuada del abdomen es compleja. Ante
la presencia de seromas se aconseja un manejo conser-
vador, siempre y cuando no sea exagerado el tamaño de
la colección o el paciente refiera molestias severas. La
418 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
mayoría tienden a desaparecer de manera espontánea en
el transcurso de los tres primeros meses. La punción es
poco recomendable, puesto que aumenta en gran medi-
da la posibilidad de una contaminación bacteriana con
absceso posterior y en algunos pacientes el seroma pue-
de hacerse crónico y requerir desbridaciones múltiples
o drenaje amplio.27 Una variedad muy infrecuente es la
formación de una pared fibrosa que cubre el líquido de
exudación con tabicaciones interiores, denominado se-
roma quístico, el cual requiere la extirpación total del
quiste para su resolución.27
Hematoma y equimosis
Su frecuencia es baja, con rangos de 1 a 5%, y está rela-
cionada con una hemostasia deficiente, grandes disec-
ciones de colgajos o trastornos hemorragíparos del pa-
ciente, sobre todo los que toman AspirinaR de manera
rutinaria. Su diagnóstico es clínico, igual que el del se-
roma, y se recomienda evitar el drenaje o la punción
cuando no sea muy grande. Si es necesario, deberá des-
bridarse quirúrgicamente y colocarse un drenaje con
todas las medidas de asepsia correspondientes, para evi-
tar colonización bacteriana.
Infección de herida quirúrgica
Al igual que en cualquier herida quirúrgica, puede pre-
sentarse entre 5 y 12 días después de la operación. Tiene
una frecuencia aceptada de 8 a 14% en la mayoría de las
series publicadas. En su aparición intervienen como
factores de predisposición el antecedente de una infec-
ción previa en el área que se operará, disecciones am-
plias de colgajos, tiempos quirúrgicos prolongados y los
conocidos factores inherentes al paciente. (El manejo se
describe en otro capítulo.)
Restricción de la movilidad abdominal
Si bien el uso de material protésico disminuye en forma
considerable las recidivas, el precio que hay que pagar
por esto es la restricción de los rangos de movilidad ab-
dominal por el uso de segmentos muy grandes de malla
en la pared del abdomen. Se ha calculado una restric-
ción de 30% cuando se repara la región inguinal, sin que
esto sea muy notorio para el paciente. Se calcula que la
restricción será hasta de 50% cuando se repare una her-
nia ventral o incisional con material protésico pesado.
(Capítulo 48)
El paciente sentirá que se le estira en bloque todo el ab-
domen al hacer movimientos forzados del tronco, que
en ocasiones causan dolor. No hay forma de mejorar
esta sintomatología. Las mallas ligeras con mayor elas-
ticidad, menor porcentaje de contracción pasiva y la for-
mación de menos tejido fibrótico han disminuido el por-
centaje de restricción de la movilidad abdominal
(distensibilidad abdominal) y proporcionado una mejor
calidad de vida para el paciente.
Erosión cutánea y extrusión de la malla
Su frecuencia es menor de 0.5%, pero representa un pro-
blema complejo de tratar. Se presenta cuando se deja la
malla (usualmente de polipropileno) en contacto con un
colgajo de piel adelgazado con poco o nada de TCS. La
erosión de la piel crece de acuerdo con las condiciones
de ésta, dejando al descubierto un segmento de malla.
Por lo general hay una integración deficiente del seg-
mento de malla expuesto. La granulación de estos seg-
mentos es siempre lenta y en ocasiones nunca se pro-
duce. Es tentadora la idea de resecar el segmento visible
para que la granulación ocurra, lo cual es cierto, pero si
esto se hace en la fase en que la malla aún se encuentra
en su periodo de encogimiento el defecto dejado por la
resección crecerá y podrá originar una hernia en el mis-
mo (figura 48--16).
Fistulización intestinal
Aunque la malla se encuentre colocada en el espacio re-
tromuscular y preperitoneal, se reporta una frecuencia
Figura 48--16. Erosión de la piel por una malla de polipropi-
leno en contacto con un colgajo de piel desprovista de sufi-
ciente TCS de protección. La malla no está integrada y la
granulación será lenta o imposible.
 Técnica de Rives para hernia ventral e incisional
Figura 48--17. Fistulografía de un paciente operado de una gran hernia incisional con malla de polipropileno sin contacto aparente
con las asas intestinales en el momento de la cirugía, que desarrolló una fístula intestinal a los 6 meses de operado.
de 0.3 a 1.7%.28 Esto se debe a dos factores: a perfora-
ciones del peritoneo no reconocidas durante el procedi-
miento quirúrgico o a un cierre con tensión del perito-
neo o aponeurosis posterior que se abrirá cuando el
paciente realice algún esfuerzo en el posoperatorio, de-
jando expuesta la malla al contacto con las asas intesti-
nales (figura 48--17). El diagnóstico es sencillo cuando
la fístula drena a través de la piel. Una fistulografía ayu-
da a determinar el segmento afectado, y el tratamiento
consiste en una resección intestinal simple o múltiple,
dependiendo de la cantidad de asas involucradas.
RESULTADOS
En las últimas tres décadas se han reportado excelentes
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
REFERENCIAS
1. Rath AM: The healing of laparotomies; a bibliographic stu-
dy. Part Two. Technical aspects. Hernia 2000;4:41--48.
2. Mayagoitia GJC: Acceso anterior para hernioplastia lum-
bar posincisional. Cir Gen 2001;23(1):40--43.
3. Stoppa R, Ralaimiaramanana F, Henry X, Verhaeghe P:
Evolution of large ventral incisional hernia repair. French
contribution to a difficult problem. Hernia 1999;3:1--3.
4. Stoppa R, Henry X, Abet D, Largueche S, Verhague P et
al.: Que faire devant une éventration post--opératoire? Cah
Méd 1979;(4)30:2051--2061.
5. Morales GMI, Pérez MA, Rivera AR: Hernias incisionales
operadas por cirujanos adscritos y residentes de cirugía. Cir
419
resultados, como los obtenidos por Rives, Wants, Amid
y otros, con el uso de la técnica de Rives, con promedios
de recidiva de 3 a 5%.
CONCLUSIONES
La técnica de Rives para el manejo de hernias ventrales
e incisionales es un procedimiento libre de tensión cuya
realización técnica es laboriosa en los primeros casos;
sin embargo, con la experiencia se logra reducir el tiem-
po quirúrgico y hacer más fácil la disección del espacio
preperitoneal y retromuscular. Los buenos resultados
que se obtienen al bajar el porcentaje de recidivas de 45
a sólo 3 o 5% compensan y alientan su empleo para el
tratamiento de las hernias de la pared abdominal.
Cir 1998;66:130--134.
6. Adye B, Luna G: Incidence of abdominal wall hernia in aor-
tic surgery. Am J Surg 1998;175(5):400--402.
7. Morris Stiff G, Cooles G, Moore R, Jurewicz A, Lord R:
Abdominal wall hernia in autosomal dominant polycystic
kidney disease. Br J Surg 1997;84(5):615--617.
8. Abrahamson J: Etiology and pathophysiology of primary
and recurrent groin hernia formation. Surg Clin N Am 1998;
78:953--972.
9. DeBord JR: The historical development of prosthetics in
hernia surgery. Surg Clin N Am 1998;78:973--1006.
10. McLanahan D, King LT, Weems C, Novotney M, Gibson
420 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
K: Retrorectus prosthetic mesh repair of midline abdominal
hernia. Am J Surg 1997;173:445--449.
11. Stoppa R, Abourachid H, Duclaye C, Henry X, Petit J:
Plastie des hernies de l’aine. L’interposition sans fixation de
tuile de Dacron par voie médiane sous--péritonéale. Nov
Presse Med 1973;2:1949--1951.
12. Stoppa R, Henry X, Odimba E, Verhaeghe P, Largueche
S et al.: Traitement chirurgical des éventration post--opéra-
toires. Utilisation des prothèses en tuile de Dacron et de la
colle biologique. Nouv Presse Med 1980;9:3541--3545.
13. Stoppa R, Moungar F, Verhaeghe P: Traitement chirurgi-
cal des éventrations médianes sous--ombilicales. J Chir (Pa-
rís) 1992;129:335--343.
14. Wantz GE: Incisional hernioplasty with mersilene. Surg
Gynecol Obstet 1991;172:129--137.
15. Willis S, Schumpelick V: Use of progressive pneumoperito-
neum in the repair of giant hernias. Hernia 2000;4:105--111.
16. Aufenacker TJ et al.: The role of antibiotic prophylaxis in
prevention of wound infections after Lichtenstein open mesh
repair of primary inguinal hernia; a multicenter double--blind
randomized controlled trial. Ann Surg 2004;240:955--960.
17. Sánchez MFJ, Seco GJL: Profilaxis antibiótica para la repa-
ración de la hernia. Cochrane Library 2003.
18. Houck JP, Rypins EB, Sarfeh IJ, Juler GL, Shimoda KJ:
Repair of incisional hernia. Surg Gin Obst 1989;169:397--
399.
19. Deysine M: Pathophysiology, prevention and management
(Capítulo 48)
of prosthetic infections in hernia surgery. Surg Clin N Am
1998;78:1105--1115.
20. Deysine M: Infection control in a hernia clinic: 24--year re-
sults of aseptic and antiseptic measure implementation in
4 620 “clean cases”. Hernia 2006;10:25--29.
21. Deysine M: Inguinal herniorrhaphy: 25 year results of tech-
nical improvements leading to reduce morbidity in 4 029 pa-
tients. Hernia 2006;10:207--212.
22. Conze J, Prescher A, Klinge M, Schumpelick V: Pitfalls in
retromuscular mesh repair for incisional hernia: the impor-
tance of the “fatty triangle”. Hernia 2004;8:255--259.
23. Amid PK: Complications of prosthetic hernia repair. Cir
Gen 1998;20(Suppl 1):49--52.
24. Mayagoitia GJC, Cisneros MHA, Suárez FD: Hernioplas-
tia de pared abdominal con técnica de Rives. Cir Gen 2003;
25:19--22.
25. Amid PK: Prosthetic repair of massive incisional hernias.
Cir Gen 1998;20(Suppl 1):45--48.
26. Susmallian S, Gewurtz G, Ezri T, Charuzi I: Seroma after
laparoscopic repair of hernia with PTFE patch; is it really a
complication? Hernia 2000;5:139--141.
27. Mayagoitia GJC, Almaraz A, Díaz C: Two cases of cystic
seroma following mesh incisional hernia repair. Hernia
2006;10:83--86.
28. LeBlanc KA: Laparoscopic incisional and ventral hernia re-
pair: complications--how to avoid and handle. Hernia 2004;
8:323--331.
 Capítulo 49
Técnica IPOM con abordaje abierto
Adriana Hernández López, Estefanía J. Villalobos Rubalcava

INTRODUCCIÓN dominal se distribuyen radialmente sobre la pared abdo-

Con el objetivo de minimizar las complicaciones y me-
jorar los resultados se ha iniciado la experiencia con la
colocación de mallas que pueden ser situadas intraperi-
tonealmente.
Las mallas de posicionamiento intraperitoneal, ade-
más de tener una cobertura temporal protectora para el
contacto visceral en lo que se integran adecuadamente,
tienen la ventaja teórica de disminuir la recurrencia de
la hernia, puesto que los vectores de la presión intraab-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
minal y no directamente sobre los puntos de fijación de
la malla. La plastia dinámica con este tipo de mallas per-
mite la resolución de la patología en un solo tiempo qui-
rúrgico.
La técnica IPOM (intra peritoneal onlay mesh) (fi-
gura 49--1) implica la colocación de la prótesis por de-
bajo del defecto que ha sido completamente cerrado,
más un perímetro de 5 cm de margen fuera de este cie-
rre, para evitar el efecto de la contracción de la malla
como factor contribuyente a la recurrencia de la hernia,
puesto que se ha documentado hasta un encogimiento
de 40% de estos materiales. Los fibroblastos en el tejido

Figura 49--1. Técnica IPOM (intra peritoneal onlay mesh). Su colocación es intraperitoneal sobre las asas intestinales, usando
material protésico con superficie antiadherente. Se procura siempre una cubierta aponeurótica superior haciendo cierre del
defecto herniario, o colgajos peritoneales en caso de no conseguir lo primero.

421
422 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 49)

A B

C D

Figura 49--2. A. Colocación intraperitoneal de la malla con la superficie antiadherente en contacto con las asas intestinales. B.
Fijación con seis a ocho puntos de sutura cerca del borde de la malla, tomando peritoneo, músculo y fascias para una adecuada
estabilización. C. Puntos anudados y referidos de un lado del abdomen. D. Malla totalmente fijada con suturas.

nativo tienen un rol muy importante. El cuerpo extraño
genera una respuesta inflamatoria severa. La recidiva
para la técnica IPOM es de 3 a 6%.
ASPECTOS TÉCNICOS
DE LA TÉCNICA IPOM
Es obligado el uso de una malla con una cobertura anti-
adherente especial (celulosa oxidada regenerada, colá-
geno, ácido hialurónico, ácidos omega 3, etc.) que per-
mita el contacto con las vísceras y de alguna manera
sustituya temporalmente la capa peritoneal. Al permitir
la colocación de una malla subaponeurótica intraperito-
neal de grandes dimensiones que cubre la totalidad del
defecto se permite que la presión intraabdominal se dis-
tribuya de manera uniforme asegurando la fijación de
material protésico.
Para la colocación intraperitoneal existen diversas
mallas, identificadas como antiadherentes o separado-
ras de tejidos porque poseen una capa que tendrá con-
tacto visceral temporal y una capa permanente que será
integrada a la pared que la cubre. Algunos ejemplos de
estas mallas son: e--PTFE (DualmeshR), polipropile-
no--poliglecaprone (PhysiomeshR), polipropileno--tita-
nio (TImeshR), polipropileno con recubrimiento de car-
boximetilcelulosa y ácido hialurónico (SeprameshR),
poliéster con colágena--polietileno y recubrimiento de
glicol--glicerol (Parietex CompositeR), polipropileno
con colágena--polietileno y recubrimiento de glicol--gli-
cerol (Parietene CompositeR), polipropileno--polidio-
xanona con cubierta de celulosa oxidada (ProceedR),
polipropileno con omega 3 (C--QurR).
Estas mallas deben ser adecuadamente fijadas en fas-
cia y no en tejidos grasos. En términos de biocompatibi-
lidad estas coberturas tienen una implicación directa so-
bre las adherencias y el perfil de encogimiento o
contractura del material. En los casos de grandes im-
 Técnica IPOM con abordaje abierto 423

A B

C D

Figura 49--3. A. Malla intraperitoneal colocada y fijada. B. Se verifica que pueda cerrarse el defecto herniario. De lo contrario se
realizará una separación de componentes para lograrlo. C. Cierre del defecto con un surjete continuo para unir la línea media y
refuncionalizar la pared abdominal (plastia dinámica). D. Aspecto final de la plastia IPOM.

plantes el huésped reacciona con una continua actividad
de células fagocíticas y generación de oxidantes. Los
estudios histológicos han documentado reacción infla-
matoria prolongada con macrófagos, polimorfonuclea-
res y linfocitos en la interfase tejido--malla incluso ocho
años después de la implantación. Esta respuesta fibrosa
causa inflamación y un templete rígido alrededor de la
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
2. Asepsia y antisepsia de la pared abdominal con
solución antiséptica de yodo y película autoadhe-
rente bacteriostática.
3. Identificación de los márgenes del defecto her-
niario. Incisión de espesor total y a lo largo de
todo el defecto con resección de la cicatriz anti-
gua.

malla que podría condicionar dolor y reducción en la
movilidad. El material es expuesto en forma crónica a
oxidantes y se manifiesta a largo plazo con la produc-
ción de radicales libres y degradación del material, lo
que es evidenciado por fractura del material, pérdida de
peso y cambios en las propiedades mecánicas, como
fragilidad y pérdida de distensibilidad.
Los pasos que se sugieren para la correcta elabora-
ción de esta técnica son:
1. Anestesia regional o general de acuerdo con la
valoración hecha por el Servicio de Anestesiolo-
gía.
4. Identificación del defecto herniario y disección
más allá del tejido circundante, identificando los
bordes sanos de la aponeurosis. Disección sufi-
ciente que permita abordar la cavidad abdominal.
5. Apertura del saco herniario. Liberación de cual-
quier víscera o adherencia a la pared peritoneal.
La adherenciólisis es esencialmente de toda la
pared anterior, que debe estar libre de adheren-
cias, sobre todo cuando ha tenido plastias previas
múltiples. Las regiones cubiertas de tejido graso
(como el ligamento falciforme) deben ser remo-
vidas para favorecer la fijación segura de la malla
a estructuras fasciales.
424 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
6. Medición del tamaño del defecto y determina-
ción del tamaño de la malla, dejando 5 cm más
allá del borde del defecto.
7. Colocación intraperitoneal del material protésico
que queda en contacto directo con las vísceras.
8. Corte de la malla a la medida y fijación con sutura
absorbible poligliconato del número 2--0, con
seis riendas de tracción.
9. Colocación de la malla en forma de paracaídas
invertido dentro de la cavidad abdominal, trac-
cionando las suturas y anudando (figura 49--2).
Se corrobora que la malla quede completamente
extendida para evitar que algún doblez condicio-
ne contacto visceral con la cara de polipropileno
o poliéster.
10. La aponeurosis por arriba de la malla se cierra.
Siempre debe dejarse un soporte aponeurótico a
la malla (figura 49--3). En los casos en que no sea
posible el cierre primario aponeurótico se efectúa
REFERENCIAS
1. Shell SH, De la Torre J, Andrades P: Open repair of ventral
incisional hernias. Surg Clin N Am 2008;88:61--83.
2. Hadi HIA, Maw A: Intraperitoneal tension--free repair of
small midline ventral abdominal wall hernias with a Ventra-
lex hernia patch: initial experience in 61 patients. Br J Surg
2007;94:128.
3. Alaedeen DI, Lipman J: The single--staged approach to the
surgical management of abdominal wall hernias in contami-
nated fields. Hernia 2007;11:41--45.
4. Zinner MJ: Maingot: operaciones abdominales. Madrid,
Médica Panamericana, 1998:441--534.
5. Millikan KW, Baptista M: Intraperitoneal underlay ventral
hernia repair utilizing belayed expanded polytetrafluorethy-
lene and polypropylene mesh. Am Surgeon 2002;69:288--
292.
6. Trupka AW: Incisional hernia repair with an underlay poly-
propylene mesh plasty: an excellent technique from French
hernia surgeons. Chirurg 1998;69:766--772.
7. Becker S: Essentials of surgery. Filadelfia, Saunders Elsev-
ier, 2006:146--155.
8. Barbaros U, Asoglu O: The comparison of laparoscopic and
open ventral hernia repairs: a prospective randomized study.
Hernia 2007;11:51--56.
9. Catena F, Ansaloni L: Use of porcine dermal collagen graft
(Permacol) for hernia repair in contaminated fields. Hernia
2007;11:57--60.
10. Fisher JE: Mastery of surgery. 5ª ed. Filadelfia, Lippincott
Williams & Wilkins, 1923--1931, 1947--1968, 2007.
11. Amid PK: Classification of biomaterials and their related
complications in abdominal wall hernia surgery. Hernia
1997;1:15--21.
12. Kaufman Z: Fecal fistula: a late complication of Marlex
mesh repair. Dis Colon Rectum 1981;24:543--544.
13. Leber G: Long--term complications associated with prosthe-
(Capítulo 49)
rotación de colgajos, plicatura de saco peritoneal
o separación de componentes. Se valorará de
acuerdo con la extensión de la disección.
11. Colocación de un drenaje supraaponeurótico.
12. Cierre de la piel con puntos de sutura o grapas
metálicas.
El cierre total del defecto con aproximación de la línea
media o plastia dinámica con colocación de malla intra-
peritoneal ha demostrado ser efectivo y seguro, con la
ventaja de que puede efectuarse con técnica abierta o
con técnica laparoscópica.
Los estudios siguen tratando de identificar el proce-
dimiento ideal que permita la restauración de la integri-
dad de la pared abdominal con continuidad miofascial
y sin tensión, recuperando las características fisiológi-
cas de la pared, y que permita al paciente la reincorpora-
ción a sus actividades y funcionalidad con una adecuada
calidad de vida.
tic repair of incisional hernias. Arch Surg 1998;133:378--382.
14. Conze J, Junge K, Schumpelick V: Intra--abdominal adhe-
sion formation of polypropylene mesh. Surg Endosc 2005;
19:798--803.
15. Sakorafas G et al.: Repair of ventral and incisional hernias
using modifications of the Rives--Stoppa technique. Prob
Gen Surg 2002;19:51--58.
16. Celik A, Altinli E, Gumrukcu G: The shrinking rates of dif-
ferent meshes placed intraperitoneal. Long--term compari-
son of the Timesh, VYPRO, Sepramesh and dynamesh. Surg
Laparosc Endosc Percutan Tech 2009;19:130--134.
17. Berger D: Principles of laparoscopic repair of ventral her-
nias. Eur Surg 2006;38(6):393--398.
18. Schug Pass C, Sommerer F, Tannapfel A: The use of com-
posite meshes in laparoscopic repair of abdominal wall her-
nias: are there differences in biocompatibility? Surg Endosc
2009;23:487--495.
19. Novitsky Y, Harrel AG, Heniford T: Comparative evalua-
tion of adhesion formation, strength of ingrowth and textile
properties of prosthetic meshes after long--term intra--abdo-
minal implantation in a rabbit. J Surg Research 2007;140:6--
11.
20. Costello CR, Bachman SL, Ramshaw BJ: Materials char-
acterization of explanted polypropylene hernia meshes. Appl
Biomater 2007;83:44--49.
21. Novitsky YW: Laparoscopic ventral hernia repair. Opera-
tive techniques in general surgery. Elsevier, 2006.
22. Ramaswamy A: Laparoscopic flank hernia repair. Opera-
tive techniques in general surgery. Elsevier, 2006.
23. Pierce RA et al.: Pooled data analysis of laparoscopic vs.
open ventral hernia repair: 14 years of patient data accrual.
Surg Endosc 2007;21:378--386.
24. Earle D et al.: Laparoscopic versus open incisional hernia
repair. Surg Endosc 2006;20:71--75.

25. Beldi G et al.: Laparoscopic ventral hernia repair is safe and
cost--effective. Surg Endosc 2006;20:92--95.
26. Burger JWA et al.: Evaluation of new prosthetic meshes for
ventral hernia repair. Surg Endosc 2006;20:1320--1325.
27. Bleichrodt RP et al.: The omentum--polypropilene sand-
wich technique: an attractive method to repair large abdomi-
nal--wall defects in the presence of contamination or infec-
tion. Hernia 2007;11:71--74.
28. Hernández LA, Aguirre OI, Morales VJM: Controversias
en el manejo de la hernia de pared. Cirujano General 2010;
32(1):S96--S99.
29. Kohler L, Sauerland S: Mesh implantation in onlay or sub-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Técnica IPOM con abordaje abierto 425
lay technique for closure of median ventral hernias: first re-
sults of a randomized clinical trial. Póster presentado en el
Congreso de la Asociación Quirúrgica Alemana, 2005.
30. Baracs J, Weber G: Results of open mesh versus suture re-
pair in treatment of abdominal wall hernias (multicentric,
prospective, randomized, internet-- based, clinical trial. Pós-
ter presentado en el Congreso Internacional de la Asociación
Europea de Hernia, 2007.
31. Afifi RY: A prospective study between two different tech-
niques for the repair of a large recurrent ventral hernia: a
double mesh intraperitoneal repair versus onlay mesh repair.
Hernia 2005;9:310--315.
426 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 49)

Técnica laparoscópica para hernioplastias
incisionales y ventrales
Karl A. LeBlanc, Juan Carlos Mayagoitia González
INTRODUCCIÓN
La hernioplastia laparoscópica de hernias incisionales
y ventrales (HLIV) fue descrita por primera vez en
1993.1 Los conceptos de esta técnica constituyen el
equivalente de la reparación libre de tensión para las
hernias inguinales, que ha ganado popularidad en las úl-
timas dos décadas. La reparación abierta con tensión,
con el uso de tejidos propios, tiene un índice de recu-
rrencias de 25 a 52%. El uso de biomateriales protésicos
en la reparación de estos defectos fasciales disminuye
los índices de recurrencia a cifras que van de 11 a 21%.
El índice de recurrencias con el acceso laparoscópico va
de 1 a 9% de acuerdo con las series reportadas en la ex-
periencia inicial.2--6
La reparación de hernias incisionales y ventrales a
través de este acceso debe considerarse como un avance
en la técnica laparoscópica. Es conveniente tener la
asistencia de un cirujano experimentado en la elabora-
ción de este procedimiento al menos en las primeras 10
o 15 ejecuciones, aunque Moreno Egea considera que
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
la curva de aprendizaje para obtener un menor índice de
complicaciones y mortalidad es de 50 casos.12 Para fa-
vorecer los resultados la conversión de la técnica lapa-
roscópica a un método abierto será llevada a cabo al
menor indicio de dificultad; de acuerdo con la experien-
cia del autor de este capítulo y su equipo de trabajo, esto
es necesario en 3.5% de los pacientes (1% ocasionado
por lesiones intestinales).5 Algunos autores reportaron
que esta eventualidad de conversión fue necesaria en
7% de los casos, con 4% de incidencia de lesión intesti-
nal.6 Finalmente, una vez que se pasa la curva de apren-
427
Capítulo 50
dizaje, es óptima la participación de un ayudante experi-
mentado en técnicas laparoscópicas avanzadas en la
reparación de todas las hernias incisionales o ventrales,
excepto en los casos de defectos herniarios pequeños.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Como en cualquier otro procedimiento operatorio, el ci-
rujano debe evaluar las condiciones del paciente antes
de proceder a la reparación laparoscópica de una hernia
incisional. En general, si el paciente es un candidato
apropiado para una hernioplastia abierta, lo es también
para el acceso laparoscópico. Es posible que los pacien-
tes con cardiomiopatía severa o enfermedades pulmo-
nares no toleren la presión de insuflación necesaria para
cualquier procedimiento laparoscópico, por lo que deben
evaluarse cuidadosamente antes de la operación. La hi-
pertensión portal casi siempre es una contraindicación.
El tamaño del defecto no es un factor limitante, aun-
que el autor indica el uso del procedimiento laparoscó-
pico para hernias mayores de 3 cm en alguna de sus di-
mensiones. La longitud de la incisión requerida en la
reparación abierta de hernias con defectos pequeños es
similar a la suma de las incisiones requeridas para la in-
serción de los trocares de trabajo laparoscópico. En la
realización de estos procedimientos sólo se utilizan tro-
cares de 5 mm.
Asimismo, los defectos muy pequeños pueden ser re-
parados sin el uso de un material protésico. Esta última
recomendación se aplica únicamente en los pacientes
delgados, puesto que las personas obesas tendrán un al-
428 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
to riesgo de recidiva si no se usa prótesis, a causa de la
elevada presión intraabdominal que manejan.7 En los
defectos de los pacientes obesos se usa de manera ruti-
naria la reparación laparoscópica, incluso de hernias
umbilicales primarias. Además, el paciente obeso que
tiene una hernia recurrente debe ser reparado con esta
técnica aunque su tamaño sea menor de 3 cm, pues se ha
demostrado que estos individuos requieren la coloca-
ción de material protésico. La reparación laparoscópica
de las hernias ventrales e incisionales es el método más
fácil para estos tipos de hernias.
En algunas ocasiones deberá reconsiderarse el acce-
so laparoscópico para los defectos aponeuróticos muy
grandes. En la actualidad se considera que defectos ma-
yores de 15 cm de diámetro ya no son buenos candidatos
por una frecuencia elevada de recidivas. El tiempo ope-
ratorio requerido para la reparación de un defecto que
ocupa casi la totalidad de la pared abdominal pone en
entredicho los beneficios del método laparoscópico. En
estas circunstancias los pacientes tienden a presentar un
íleo posoperatorio prolongado independientemente del
tipo de reparación empleado. El cirujano podría llegar
a pensar que el aumento del tiempo de cirugía y el riesgo
operatorio no justifican el uso de la reparación laparos-
cópica. Sin embargo, actualmente no hay reglas estric-
tas y rápidas acerca de este tópico. El autor de este capí-
tulo prefiere iniciar la operación en forma laparoscópica
y convertirla en una reparación abierta si esto parece ser
la mejor alternativa, aunque no es frecuente que ocurra.
En los casos en los que existe una evidente pérdida de
dominio de las asas intestinales es prácticamente impo-
sible el acceso al abdomen, debido a la ausencia total de
musculatura abdominal. En estos pacientes la conver-
sión a un procedimiento abierto ocurrirá más temprano
que tarde si se eligió el procedimiento laparoscópico
como primera opción. Si el paciente requiere neumope-
ritoneo preoperatorio debido al tamaño de la hernia no
se recomienda intentar la reparación en forma laparos-
cópica. Una última contraindicación la representan los
pacientes con denervación muscular agregada o prima-
ria, debido a que requerirán además una plicatura de los
músculos denervados, procedimiento que sólo puede reali-
zarse por un acceso abierto.
La obesidad mórbida puede ser un factor limitante.
Los trocares pueden ser insuficientemente largos como
para mantener un adecuado acceso a la cavidad abdomi-
nal de un paciente obeso. Es factible que se requiera la
conversión a un procedimiento abierto, debido a que la
apertura del canal de trabajo es insuficiente o no puede
ser mantenida. La parte distal de los trocares se pierde
continuamente en el excesivo tejido celular subcutáneo,
lo cual elimina el canal de trabajo y se pierde la insufla-
(Capítulo 50)
ción en el tejido graso. La colocación de trocares nuevos
y más largos casi siempre resuelve este dilema.
La mayoría de las incisiones abdominales más comu-
nes se localizan en la línea media, cerca de 90% de las
hernias incisionales se presentan en esta región.5 En ge-
neral, estas hernias se abordan con facilidad mediante
esta técnica una vez que se adquiere experiencia. La
presencia de defectos fuera de esta línea media o los de-
fectos múltiples que no se encuentran cercanos uno de
otro no contraindican el uso de la laparoscopia. La ade-
cuada colocación del paciente y la apropiada inserción
de los trocares permitirán un acceso correcto a la totali-
dad de la cavidad abdominal en la mayoría de los casos.
El uso de lentes de laparoscopia angulados facilita tam-
bién este tipo de reparaciones.
El tipo y el número de reparaciones abiertas previas
deciden la elección de la posición del paciente, el mé-
todo de acceso abdominal, la colocación de los trocares
y la localización del monitor. Es menos frecuente que
existan hernias o adherencias si los procedimientos pre-
vios fueron laparoscópicos. La decisión de los anteriores
factores se planea en el preoperatorio, pero se comple-
menta de acuerdo con los hallazgos cuando el paciente
está anestesiado en la mesa de operaciones. Hay una
gran posibilidad de adherencias significativas que re-
querirán lisis durante las fases iniciales de la operación
si el paciente ya ha sido sometido a procedimientos in-
traabdominales previos. Se espera que los pacientes con
prótesis de polipropileno colocadas en cirugías anterio-
res tengan áreas con cicatrices densas, especialmente en
las zonas donde dicho material no fue cubierto con epi-
plón; sin embargo, esto no detendrá a un cirujano expe-
rimentado para completar el procedimiento laparoscó-
pico. Es importante anotar que la dificultad del
procedimiento se magnifica de acuerdo con la compleji-
dad de la disección de las adherencias de epiplón y de
las asas intestinales. El riesgo de perforación intestinal
es significativamente elevado en estos casos, y a menu-
do es necesario dejar remanentes de malla sobre las asas
intestinales, para evitar lesionarlas.
La hernioplastia incisional laparoscópica debe indi-
vidualizarse en los pacientes portadores de ascitis, ya
que es prácticamente imposible hacer un cierre herméti-
co en los sitios de inserción de los trocares que evite fu-
gas de líquido ascítico. Además, estos pacientes muchas
veces tienen problemas metabólicos (insuficiencia re-
nal crónica o enfermedad hepática) que pueden ocasio-
nar una mala cicatrización y predisposición al desarro-
llo de hernias múltiples en los sitios de los trocares. Sin
embargo, son estos problemas metabólicos los que inci-
tan al uso del acceso laparoscópico para tratar a este tipo
de pacientes. El uso de trocares de 5 mm o de trocares
 Técnica laparoscópica para hernioplastias incisionales y ventrales
autodilatables ha hecho menos problemático el manejo
de estos pacientes. Finalmente, se puede hacer el esfuer-
zo de cerrar los sitios de los trocares con los diferentes
dispositivos que se han diseñado para este fin.
Los pacientes que se someterán a una reparación la-
paroscópica de hernia ventral o incisional son ingresa-
dos al hospital el mismo día de la cirugía, puesto que se
estima darlos de alta en el curso de las primeras 24 h. De
hecho, 85% de los pacientes permanecen en el hospital
23 h o menos.5 El tipo de hernia y la cantidad de disec-
ción requerida determinarán si el paciente debe perma-
necer sólo esa noche en el hospital o un poco más. Mu-
chos pacientes son sometidos a reparación de hernias
incisionales en centros de cirugía laparoscópica ambula-
toria, y se requiere poca preparación preoperatoria. Los
estudios preoperatorios adecuados son solicitados antes
del ingreso al hospital o el mismo día de la cirugía. En
forma rutinaria se les administra un antibiótico preopera-
torio, que por lo general es una cefalosporina de primera
generación. Sin embargo, si el biomaterial que será im-
plantado contiene agente antibacteriano (Dual Mesh
PlusR), la profilaxis antibiótica no es obligatoria.
MATERIALES PROTÉSICOS
En la actualidad existen muchos productos disponibles
para la reparación de hernias incisionales. Hay algunos
reportes que indican el uso de polipropileno como el
biomaterial protésico de elección para este tipo de ciru-
gía.2,8 Este material tiene predisposición a formar adhe-
rencias y a un alto riesgo de fistulización.
Es indiscutible que el material protésico deberá estar
fabricado con una capa antiadherente que minimice la
posibilidad de adherencias intestinales a dicha malla.
Las opciones de elección de estos materiales se discuten
en el capítulo correspondiente.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
CONSIDERACIONES
INTRAOPERATORIAS
Preparación del paciente y su posición
La hernioplastia laparoscópica de hernias incisionales
requiere el uso de anestesia general para lograr el grado
necesario de relajación y sedación. En la mayoría de los
429
casos no es necesario usar sonda nasogástrica ni sonda
urinaria, a menos que el área operatoria esté próxima al
estómago o a la vejiga, o que se anticipe que el procedi-
miento será prolongado. Generalmente, si se necesita
una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago
intraoperativamente, el autor de este capítulo prefiere
colocarla en forma orogástrica después de la inducción
anestésica y retirarla al terminar la operación.
La mayoría de los pacientes se colocan en posición
de decúbito supino. Las operaciones sobre defectos la-
terales de la pared abdominal, como en las subcostales
o en los flancos, se facilitan si se coloca al paciente en
una posición de semidecúbito o lateral total, la cual se
mantiene con el uso de una faja o banda. La capacidad
de inclinación de la mesa de operaciones (p. ej., posicio-
nes de Trendelenburg o de Fowler) ayuda en la manipu-
lación del intestino durante la disección, pues lo dirige
en dirección contraria a la de la disección en el abdo-
men. Los brazos del paciente se fijan al cuerpo para per-
mitir suficiente espacio para movilizarse en torno a él.
Esto es de crucial importancia, sobre todo si la hernia se
localiza en el abdomen inferior; sin embargo, en ocasio-
nes no es posible ejecutar esta acción debido a las di-
mensiones del abdomen del paciente, aunque en general
se trata de hacerlo (figura 50--1).
Entrada al abdomen
Se entiende que el método de acceso al interior del abdo-
men siempre será lo más seguro posible. En el paciente
con una hernia ventral primaria o un defecto simple pe-
queño se utiliza una aguja de Veress para insuflación an-
tes de introducir el primer trocar. Un área “segura” para
la inserción de la aguja es el cuadrante superior derecho
o izquierdo (punto de Palmer), debido a que por lo gene-
ral están libres de adherencias intestinales o de epiplón,
en especial en las hernias abdominales bajas.
Se prefiere el uso de trocares “ópticos” si la entrada
abierta (técnica de Hasson) no se intenta para el trocar
inicial. El autor prefiere el uso del trocar sin cuchilla; sin
embargo, existen otros dispositivos, como el VisiportR.
Estos trocares están diseñados para proveer la visualiza-
ción de cada una de las capas de la pared abdominal con-
forme el trocar pasa a través de ellas. El primero de ellos
está disponible en tamaños de 5, 10 y 12 mm, mientras
que el último sólo tiene una medida de 12 mm. Sin
importar el método exacto en el cual se inserta cada uno
de estos dispositivos, en ambos se usa el laparoscopio
dentro del trocar para observar el momento en que se
pasa por las diferentes capas musculoaponeuróticas.
En casi todos los pacientes con hernia incisional la
visión completa del abdomen es interferida por adhe-
430 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 50)

A B

Figura 50--1. A. Posición del paciente con los brazos fijos al cuerpo y cirujano y ayudante camarógrafo del mismo lado. B. En
caso de ameritar otro trocar y otro ayudante, se coloca del lado contrario al cirujano, al igual que la instrumentista.

rencias. La principal meta del cirujano es la colocación técnico puede resolverse con el uso de trocares adicio-
de los trocares adicionales para que la operación pueda nales, para asegurar una adecuada evaluación del conte-
ejecutarse. A causa de las adherencias frecuentes el ci- nido intraabdominal. Algunos cirujanos prefieren colo-
rujano puede verse forzado a usar el laparoscopio para car todos los trocares en el mismo lado del abdomen.
disecarlas. Después de que cada nuevo trocar es intro- Esto evita la imagen en espejo, pero no permite la visión
ducido, el laparoscopio se coloca a través de uno de de las adherencias del lado opuesto del abdomen y difi-
ellos para visualizar el abdomen desde un punto de vista culta la fijación de la malla (figuras 50--3 y 50--4).
ventajoso e identificar el sitio óptimo para la colocación
de los otros trocares. Las diferentes vistas por los sitios
de todos los trocares ayudan a asegurarse de que el in-
testino no esté en riesgo con las maniobras quirúrgicas.
En otras palabras, la vista bidimensional que ofrece el
procedimiento laparoscópico puede impedir el reconoci-
miento de las estructuras intestinales y pueden ser daña-
das durante la disección de adherencias que se ven “sen-
cillas”. La visualización por diferentes trocares permite
evitar lesiones intestinales inadvertidas (figura 50--2).
Muchas veces es necesario colocar y manipular ins-
trumentos desde el lado opuesto al laparoscopio. Esto
produce una imagen en espejo de cualquier manipula-
ción que se efectúe por este puerto. En este caso, un mo-
vimiento del instrumental laparoscópico a la izquierda
se ve como un movimiento a la derecha, y viceversa. La
colocación del laparoscopio en la línea media previene
Figura 50--2. La colocación de los trocares debe dejar una
esta dificultad óptica. Otra opción consiste en insertar adecuada movilidad de los instrumentos, pues se trabaja
un trocar adicional en el lado ipsilateral del paciente, hacia la parte superior del abdomen. Las piernas y la parrilla
donde el cirujano está colocado, para que el laparosco- costal limitan mucho este movimiento si aquéllos son coloca-
pio esté siempre del lado del cirujano. Este problema dos inadecuadamente.
 Técnica laparoscópica para hernioplastias incisionales y ventrales
Figura 50--3. Localización esquemática de los puertos
(azul), la cicatriz umbilical (verde) y la hernia (negro) en po-
sición media infraumbilical.
Instrumentos
Existen muchas opciones de laparoscopios (0, 30 o 45_)
disponibles para la reparación de hernias incisionales.
Los pacientes delgados con buen tono muscular no per-
miten mucha distensión con el neumoperitoneo, pero en
los obesos con escaso tono muscular puede emplearse
un laparoscopio de 30_, que proporciona una mejor vi-
sión. El laparoscopio de 45_ se usa en pocas ocasiones.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 50--4. Localización esquemática de los puertos
(azul), la cicatriz umbilical (verde) y la hernia (negro) en po-
sición media supraumbilical.
431
La mayor parte de los cirujanos prefieren usar el lapa-
roscopio de 30_, pero el autor de este capítulo prefiere
el instrumento de 0_. El ángulo o tamaño del laparosco-
pio por sí mismo no es tan importante como la obtención
de la mejor vista posible. Los lentes pequeños permiten
el uso de trocares delgados, los cuales disminuyen el do-
lor posoperatorio y minimizan el riesgo de herniaciones
por los sitios de inserción. Si la óptica de los lentes es
óptima el laparoscopio de 5 mm servirá tan bien como
el de 10 mm.
La parte más difícil y tediosa de la hernioplastia es la
disección de las adherencias del epiplón y los intestinos.
El método de disección es de crucial importancia a efec-
to de minimizar el daño al intestino. Si las adherencias
son pocas y algo firmes pueden utilizarse tijeras conec-
tadas al electrocauterio. Esto se hace únicamente si se
tiene la certeza absoluta de que no hay intestino adya-
cente al área afectada, debido a la extensión de la que-
madura que produce el electrocauterio. La disección de
adherencias se completa en forma segura con el uso del
bisturí armónico, que tiene unas tijeras que parecen
mandíbulas y disecan mediante ondas ultrasónicas. Con
esta fuente de energía sólo hay una mínima disemina-
ción lateral de calor. Este factor incrementa la seguridad
en la disección del intestino. Sin embargo, no hay que
olvidar que el uso inapropiado de cualquiera de estos
dispositivos puede producir una lesión en los intestinos.
Una quemadura puede pasar inadvertida hasta que la pa-
red intestinal se necrose varios días después del posope-
ratorio. Si se encuentra que el intestino está firmemente
adherido a la pared abdominal o al material de polipro-
pileno de cirugías previas se recomienda utilizar tijeras
(sin electrocauterio) para la disección.
En algunas ocasiones el contenido de la hernia no
puede ser reducido con disección y tracción porque se
encuentra incarcerado. En tales casos se recomienda la
ampliación del defecto aponeurótico, que permite la re-
ducción del órgano afectado. Esto puede hacerse con ti-
jeras con electrocauterio o con bisturí armónico. En ge-
neral, se requiere una incisión de 2 a 3 cm en dicha
aponeurosis. El tamaño de esta incisión no es tan crítico
como el hecho de que el intestino no pueda ser reducido
con seguridad, ya que el defecto en su totalidad será cu-
bierto por la prótesis para reparar la hernia.
Adherenciólisis e identificación
del defecto aponeurótico
Antes de la inserción de la prótesis deben liberarse los
defectos aponeuróticos. Esto casi siempre requiere cor-
tar todas las adherencias dentro del abdomen, a menos
432 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 50--5. Liberación de adherencias de preferencia con
corte “frío” sin uso de energía, para evitar lesiones térmicas
intestinales, liberando la totalidad de aquéllas y las estructu-
ras que impidan la colocación plana de la malla.
que estén muy lejos del campo operatorio, como las de
la pelvis, donde la hernia se localiza en el abdomen su-
perior (figura 50--5). Es importante disecar de la cavi-
dad abdominal cualquier adherencia que pueda interfe-
rir con la colocación del material protésico. La prótesis
debe estar en contacto con la fascia sin interposición de
tejido graso, ya que interfiere con la integración de teji-
do dentro de la malla. No es necesario resecar el saco
herniario.
La forma más exacta para medir el defecto consiste
en reducir la presión de la insuflación de trabajo de 14
hasta casi 0 mmHg (figura 50--6). La reducción de la
Figura 50--6. La medición del defecto se realiza con el abdo-
men desinsuflado justo para que puedan maniobrarse los
instrumentos, y se realiza con una cinta métrica o con un
segmento de sutura.
(Capítulo 50)
Figura 50--7. Marcas en la piel de los límites del defecto her-
niario.
presión previene el error o artefacto de insuflación (dis-
tensión de la pared abdominal), que puede incrementar
sustancialmente el aparente tamaño del defecto hernia-
rio. Si la medida se hace sobre la parte externa en lugar
de hacerlo sobre la superficie interior del defecto her-
niario el defecto parecerá artificialmente más grande de
lo que es en realidad. Después de quitar la insuflación
se dibuja el defecto sobre la piel con un lápiz marcador
(figura 50--7). La circunferencia total del defecto se
identifica para conocer sus dimensiones máximas. Para
asegurar una cobertura total del defecto herniario mu-
chos autores coinciden en que lo mejor es sobrepasarlo
al menos con 5 cm de malla (en todas direcciones).3--5,9
En general, se requiere cubrir la totalidad de la incisión
original aunque el defecto de la hernia actual se localice
en un sitio corto de esa incisión. Esto permite una cober-
tura contra futuras hernias que pudieran desarrollarse en
áreas de la incisión no cubiertas y evitará, por lo tanto,
la aparición de una hernia recurrente.5
En los individuos obesos o en los que tienen defectos
muy grandes se recomienda un remanente de malla que
exceda los 5 cm.
CIERRE DEL DEFECTO HERNIARIO
En la actualidad se considera que la mayor parte de los
defectos herniarios deben ser cerrados o aproximados al
máximo previo a la colocación de la prótesis. Esto se
debe a que hacer un cierre de este orificio evita el pro-
lapso de la prótesis hacia el espacio de tejido celular
subcutáneo, al estar desprovisto de aponeurosis (cono-
cido como hoyo negro) y formar una seudohernia, en es-
pecial si se utiliza material ligero que tiene mayor elasti-
 Técnica laparoscópica para hernioplastias incisionales y ventrales
A B
Figura 50--8. Cierre del defecto herniario. A. Con suturas transdérmicas con pasasuturas. B. Con sutura intracavitaria cuando
el defecto es muy pequeño.
cidad o compliance. En estos casos el paciente referirá
que tiene una recidiva por el aspecto estético de su abdo-
men, aunque “técnicamente” no tenga tal recidiva. En
otros casos realmente se desprenderá la malla, cediendo
a la presión intraabdominal, y aparecerá una verdadera
recidiva.
Además de evitar lo anterior, el cierre del defecto au-
menta la efectividad de la plastia al tener la malla mayor
superficie de contacto y apoyo, favoreciendo la redistri-
bución de presión en la superficie de la prótesis (princi-
pio de Pascal).
La forma de efectuar este cierre es a través de peque-
ñas incisiones en la piel sobre el saco herniario una vez
que se encuentre reducida la hernia y libre de adheren-
cias, por las cuales se introduce una aguja pasasuturas,
colocando puntos a uno y otro lado del defecto con ma-
terial monofilamento, absorbible o inabsorbible de
acuerdo con la preferencia del cirujano, y calibre 0 o 1.
Por cada pequeña incisión de la piel es posible colocar
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tres puntos a lo largo del defecto. Al final de la coloca-
ción de la totalidad de estos puntos se desinsufla el ab-
domen para facilitar el anudado de cada uno de ellos sin
tensión (figura 50--8). Los cabos de estos nudos se cor-
tan al ras de la piel y se desumbilica la piel para evitar
retracciones antiestéticas.
En general, si con este método no es posible cerrar un
defecto, deberá pensarse que el defecto es más grande
que lo recomendado para una plastia por esta vía, aun-
que en la actualidad el uso de maniobras endoscópicas
para efectuar una técnica de separación de componentes
o el uso preoperatorio de la toxina botulínica facilitan el
cierre de defectos de entre 10 y 15 cm sin dificultad.
433
COLOCACIÓN Y FIJACIÓN DE LA MALLA
Existen muchas variaciones de la técnica para fijar el
parche de malla una vez que se inserta dentro de la cavi-
dad abdominal. Para fijar la malla la mayoría de los ciru-
janos utilizan suturas transfasciales más la fijación con
algún dispositivo de grapas, como las grapas de titanio,
los tackers helicoidales de titanio, los diversos disposi-
tivos de grapas absorbibles o las grapas convencionales
de acero inoxidable, que casi se encuentran en desuso.
El número de suturas aplicadas en el biomaterial antes
de su inserción en el abdomen depende de la preferencia
del cirujano. Uno de los métodos (el que prefiere el au-
tor de este capítulo) consiste en colocar dos suturas del
material de preferencia del cirujano del Nº 0 en los ex-
tremos de su diámetro más largo (figura 50--9). Otros ci-
rujanos prefieren colocar cuatro o más suturas previas
a la inserción de la malla en la cavidad. Se ha encontrado
que lo anterior crea una maraña de material de sutura
algo engorroso de trabajar en un espacio limitado dentro
de la cavidad. La colocación de sólo dos suturas inicia-
les asegura que el centro del defecto herniario se locali-
ce a la mitad del material protésico.
El parche de malla, con sus suturas de anclaje, se do-
bla en mitades hasta que pueda introducirse en la cavi-
dad abdominal.10 Esto puede hacerse incluso cuando se
usen trocares de 5 mm. Hasta 50% del volumen de este
material es aire, por lo que puede ser doblado como un
delgado rollo para reducir su volumen. En estos mo-
mentos la incisión de la piel en el sitio de la inserción del
434 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 50)

A B

Figura 50--9. A. Colocación de suturas en los cuatro cuadrantes y un punto central para facilitar el centrado de la malla dentro
de la cavidad. B. Técnica del doble enrollamiento que facilita la manipulación de segmentos de malla muy grandes dentro de la
cavidad.

parche se amplía un poco si se utilizan trocares de 5 mm
(en general de 7 a 8 mm). Con una pinza o grasper fuerte
se pasa a través de otro trocar y se avanza hasta el trocar
por donde se introducirá la malla, exteriorizando su
punta. El trocar se retira para que la punta salga por la
piel, tomando el rollo de malla y jalándolo hacia la cavi-
dad abdominal (figura 50--10). El ayudante del cirujano
puede facilitar esta maniobra manteniendo enrollada y
torcida la malla durante su introducción. La flexibilidad
de la musculatura de la pared abdominal se acomoda para
la inserción de parches de malla tan grandes como los
disponibles de 26 x 34 cm. Esta maniobra puede llevarse
a cabo con trocares mayores. Una vez completada la in-
troducción del parche se desenrolla y se deja lo más pla-
no posible para facilitar su fijación a la pared abdominal.
Colocación de la prótesis
Una vez completada la introducción de la prótesis el
parche debe ser desdoblado. El cirujano y su asistente
deben ayudarse el uno al otro para manipular el bioma-
terial y dejarlo completamente desdoblado. Las dos su-
turas colocadas inicialmente se jalan ahora a través de
la pared abdominal mediante un instrumento pasasutu-
ras, insertado en pequeñas incisiones que se hacen en la
piel (figura 50--11). Al jalar las dos suturas iniciales a

Figura 50--10. Cuando la malla sea tan grande que no pase

fácilmente por un trocar se puede retirar éste, exteriorizando
un grasper que tomará la malla y la introducirá en la cavidad.
De ser necesario se agrandará un poco la incisión. Figura 50--11. Suturas a través del abdomen.
 Técnica laparoscópica para hernioplastias incisionales y ventrales
través de la pared abdominal y observar el defecto her-
niario con el laparoscopio se puede confirmar que el
parche esté centrado sobre el defecto. Puede cambiarse
el laparoscopio a otro puerto para que la anterior manio-
bra resulte más efectiva. Las suturas no se anudan en
esta fase, sino que se jalan hacia arriba para mantener el
parche fijo contra la pared del abdomen. Esta maniobra
le permite al cirujano verificar que el parche sobrepase
al menos 5 cm los bordes del defecto en todas sus direc-
ciones, y que el biomaterial esté tenso, una vez que se
anuden las suturas. Si no hay suficiente tensión las sutu-
ras deben recolocarse. Cuando se consigue una posición
óptima se anudan las suturas. Es importante cerciorarse
de que estas y las suturas subsiguientes se anuden apre-
tadas, jalándolas con firmeza. Cuando las suturas que-
dan anudadas se forma una pequeña depresión en el sitio
de la incisión de la piel, puesto que el tejido celular sub-
cutáneo es jalado hacia abajo. Esta depresión puede co-
rregirse si se usa una pinza hemostática y se levanta el
borde de piel, lo cual libera al tejido del nudo.
El siguiente paso consiste en confirmar la correcta
orientación a lo ancho del parche (en las partes laterales
de la hernia). Con el grasper se toma la malla en los pun-
tos previamente marcados a cada lado lateral, sobre la
posición deseada. El cirujano o su asistente usa el dispo-
sitivo pasasuturas para colocar las suturas en cada punto
lateral marcado. Se anudan las suturas. El uso de algu-
nos tackers o grapas en este momento permite retirarlas
fácilmente en caso de que se requiera reacomodar la ma-
lla. Una nueva inspección mediante diferentes trocares
con el laparoscopio ayudará a confirmar que el biomate-
rial se centró correctamente sobre el defecto herniario
en todas sus direcciones. Después de esta inspección las
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
A B
Figura 50--12. A. Colocación de las grapas de fijación manteniendo bien extendida la malla. B. Distancia correcta entre las grapas
que evita la formación de holanes en el parche de malla.
435
grapas se colocan a lo largo de toda la periferia de la pró-
tesis con 1.5 cm de distancia (figura 50--12).
La fijación del parche en la posición correcta asegura
que el intestino no migre entre la pared abdominal y la
prótesis una vez que el procedimiento se complete. El
componente más importante de la fijación es el uso
transfascial de suturas no absorbibles del Nº 0. Estas
suturas se colocan a través de todas las capas de la pared
abdominal y se anudan arriba de la fascia de manera si-
milar a como se hizo con las primeras dos suturas. Du-
rante la inserción de todas las suturas es necesario evitar
pinzarlas en cualquier punto que pueda quedar dentro
del paciente, ya que esto debilitaría la sutura de manera
permanente. Esta debilidad puede seccionarse después,
dejando un punto posible de falla de fijación y de posi-
ble recurrencia de la hernia.5 Estas suturas se colocan en
los cuatro puntos cardinales de la malla a través de pe-
queñas incisiones en la piel en esos puntos. Cada sutura
debe manejarse con el dispositivo pasasuturas a través
de las incisiones hechas en la piel. Una vez que se colo-
can y se anudan todas las suturas transfasciales el parche
obliterará todo el defecto herniario. Se hace una revi-
sión final de la prótesis, para asegurarse de que todas las
suturas estén apretadas y todos los bordes del parche es-
tén asegurados.
En este momento se retiran todos los trocares bajo vi-
sión directa. Antes de retirar los trocares mayores de 5
mm debe cerrarse el sitio de inserción con el mismo dis-
positivo pasasuturas con material absorbible. Las inci-
siones de la piel deben cerrarse, entonces, con o sin su-
turas subcutáneas. El uso de una faja sobre el sitio de la
hernia durante al menos 72 h ayuda a prevenir seromas
posoperatorios en dicha región. Esto puede extenderse
436 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 50)

a 7 o 14 días en el caso de hernias muy grandes. Parece
que la faja también mejora el dolor posoperatorio.
CONSIDERACIONES POSOPERATORIAS
El paciente es llevado a la unidad de recuperación, don--
de habitualmente se le da una dosis única de ketorolaco
intravenoso. Una vez recuperado de la anestesia es trans-
ferido al área de cirugía ambulatoria. La mayoría de los
pacientes son dados de alta el mismo día. El promedio
de estancia hospitalaria es de un día. Los pacientes pue-
den consumir la dieta de su preferencia el mismo día de
la cirugía, así como sus medicamentos habituales. Los
analgésicos orales y parenterales se administran según
los requerimientos del paciente. El dolor puede usarse
como una guía para determinar el momento en que el
paciente puede retomar sus actividades normales. Se le
permite bañarse al día siguiente y volver a sus activida-
des diarias, incluido el trabajo, en cuanto el dolor se lo
permita. La mayoría de los pacientes pueden conducir
un automóvil a la primera semana y volver a las activi-
dades relacionadas con su trabajo de 7 a 14 días después.
El dolor es una guía para la restricción de actividades.
RESULTADOS
Las complicaciones más comunes reportadas en una se-
rie reciente de más de 100 casos se incluyen en el cuadro
50--1. El número total de complicaciones varía entre 13
y 38%, lo cual se compara favorablemente con las técni-
cas abiertas. El índice de recurrencias es bajo. El autor
de este capítulo y su equipo de trabajo hicieron una
comparación de sus 100 casos iniciales con sus segun-
dos 100 casos5 y encontraron que el índice de recurren-
cias disminuyó de 9.3 a 4% entre los dos grupos (el índi-
ce combinado fue de 6.5%). Hubo diferentes causas de
recurrencias en ambos grupos, pero la fijación inade-
cuada y el tamaño insuficiente de la prótesis fueron las
causas más frecuentes en las recurrencias del primer
grupo. Estos casos fueron operados de acuerdo con la
experiencia inicial y la técnica se modificó después de
evaluar a esos pacientes y continuar su seguimiento. Por
lo tanto, en el segundo grupo la infección, la fractura de
suturas y la recurrencia en un nuevo sitio de la incisión
original de la línea media fueron causantes de recurren-
cias. Muchas otras series confirman el éxito de este pro-
cedimiento. El autor y su grupo reportaron previamente
una recopilación de estos datos en cerca de 1 000 pa-
cientes, donde se mostró que el índice de recurrencia
varía entre 0 y 1% en un seguimiento de 7 a 51 meses.4
El íleo y el dolor son dos de los hallazgos más fre-
cuentes en esta operación. El íleo significativo que re-
quiere sonda nasogástrica con succión se presenta en
casi 8% de los casos. El dolor el primer día casi siempre
es severo y se controla con analgésicos orales. El dolor
de larga duración no es frecuente, pero es muy impor-
tante cuando se presenta y puede manejarse con la in-
yección de puntos de anestesia local o cortando la sutura
de fijación causante.

Cuadro 50--1. Complicaciones de la reparación de hernias ventrales e incisionales en 909 pacientes

Complicación Ben--Haim6 Chowbey7 Heniford3 LeBlanc5
Total 24 (24) 77 (38) 53 (13) 47 (18)
Recurrencia 2 (2) 2 (1) 14 (3.4) 13 (6.5)
Íleo prolongado 4 (4) -- 9 (2.2) 16 (8)
Serosa > 6 semanas 11 (11) 65 (32) 8 (1.97) 15 (7.5)
Dolor en el sitio de sutura > 8 semanas -- -- 8 (1.97) 2 (1)
Lesión intestinal importante 7 (7) -- 5 (1.23) 2 (1)
Obstrucción intestinal 3 (3) -- -- 2 (1)
Celulitis en el sitio del trocar -- 5 (2.5) 5 (1.23) -- --
Infección de la malla -- -- 4 (0.98) 4 (2)
Hematoma o sangrado 1 (1) 3 (1.5) 3 (0.74) 1 (0.5)
Retención urinaria -- 2 (1) 3 (0.74) -- --
FUO -- 3 (0.74) ---- ----
Insuficiencia respiratoria -- -- 2 (0.49) -- --
Absceso residual -- -- 1 (0.25) -- --
Hernia por el sitio del trocar -- -- 1 (0.25) 1 (0.5)
Conversión a cirugía abierta 7 (7) -- 8 (2) 7 (3.5)
Otros -- -- 3 (1.5)
Nota: el número entre paréntesis es el porcentaje. Quizá el total no se correlacione del todo, puesto que algunos pacientes tenían más de una
complicación.
 Técnica laparoscópica para hernioplastias incisionales y ventrales
La frecuencia de seromas es difícil de determinar en
las series reportadas en la literatura, ya que no se cuenta
con definiciones estandarizadas de su significado en
cuanto al tamaño o la cantidad para ser considerado
como seroma. Un estudio encontró que los seromas se
desarrollan en todos los pacientes.11 La mayoría de ellos
se resuelven de manera espontánea en los primeros tres
a seis meses. Debe evitarse la aspiración de seromas,
pero en caso de hacerse deberá ser bajo las más riguro-
sas medidas de esterilidad y siempre que el paciente ex-
perimente un dolor significativo que no se alivie con
otro método. Los drenajes deben evitarse debido a su
elevado riesgo de infección.
La más devastadora de las complicaciones es la le-
sión intestinal. Una lesión reconocida debe ser reparada
en cuanto se identifique, ya sea por laparoscopia o me-
diante una laparotomía por la línea media. Si existe una
lesión que perfore la pared intestinal el uso de una malla
podría dificultar el manejo de una infección posterior.
Si esto ocurre deberán repararse la lesión intestinal y la
hernia, pero sin el uso de prótesis. Si el defecto herniario
no puede ser cerrado sin el uso de una malla el procedi-
miento debe terminarse y volver a operar algunos días
después para completar la reparación de la hernia. Una
opción de tratamiento para la reparación intestinal in-
cluye el uso de una malla de material biológico, como
las derivadas de tejido porcino o de cadáver, aunque no
se cuenta con reportes de esta acción.
La lesión intestinal no reconocida es una complica-
ción muy especial y puede ser muy difícil diferenciarla
de un íleo severo en progreso. Además, la necrosis retra-
sada de una quemadura en la pared intestinal por energía
puede presentarse varios días después de la operación.
El retraso en el diagnóstico y el tratamiento conduce a
la muerte la mayoría de las veces. Si se sospecha de la
presencia de dichas lesiones debe realizarse una tomo-
grafía urgente para investigar la presencia de aire libre
o de ascitis. La laparoscopia o la laparotomía no deben
retrasarse si hay indicios de presencia de alguna lesión
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
intestinal, sobre todo si el paciente presenta un cuadro
abdominal agudo. En ocasiones la piel del abdomen que
recubre la hernia sufre eritema entre cuatro y seis días
REFERENCIAS
1. LeBlanc KA, Booth WV: Laparoscopic repair of incisional
abdominal hernias using expanded polytetrafluoroethylene:
preliminary findings. Surg Laparosc Endosc 1993;3:39--41.
2. Franklin ME, Dorman JP, Glass JL: Laparoscopic ventral
and incisional hernia repair. 1998;8(4):294--299.
3. Heniford BT, Park A, Ramshaw BJ, Voeller G: Laparos-
copic ventral and incisional hernia repair in 407 patients. J
437
después de la operación, casi siempre asociado con una
superficie firme pero ligeramente hipersensible, sin
presencia de fiebre, escalofríos o leucocitosis. Esta si-
tuación puede persistir durante varias semanas o algu-
nos meses; se piensa que es resultado de la reabsorción
del tejido graso o del saco herniario que fue dejado en
su lugar durante la operación. Esto es común después de
reparar hernias que tenían una cantidad mínima de teji-
do entre la piel y el saco peritoneal, y una cantidad signi-
ficativa de tejido incarcerado dentro. Como no hay in-
fección no se procede a ningún tratamiento. Otras
complicaciones de este procedimiento son las mismas
que surgen con otro tipo de cirugías abdominales y se
enlistan en el cuadro 50--1. La mayoría de ellas pueden
ser prevenidas, aunque podrían ocurrir a pesar de los
mejores esfuerzos por evitarlas. El tratamiento es el
mismo que para cualquier paciente con dicho problema.
CONCLUSIÓN
La reparación laparoscópica de las hernias incisionales
y ventrales continúa ganando popularidad. Los ciruja-
nos que efectúan este avanzado procedimiento tienen
un total entendimiento de los factores específicos que
aseguran que el procedimiento esté relacionado con una
evolución satisfactoria. La investigación continua y la
experiencia cambian constantemente algunos conceptos
de esta operación, y los nuevos biomateriales protésicos
están encaminados al desarrollo del material ideal. Con
toda seguridad, vendrán refinamientos técnicos en cuan-
to a los métodos con los que se cuenta en la actualidad
para la fijación de la malla. La reparación laparoscópica
de hernias incisionales y ventrales puede convertirse en
el estándar de oro en el futuro. Es necesario que los ciru-
janos adquieran las habilidades requeridas para la reali-
zación segura y efectiva de este procedimiento.
Cuando la mayoría de la población de cirujanos
adopten esta metodología comenzarán a disminuir los
índices de recurrencia asociados con este mal.
Am Coll Surg 2000;190:645--650.
4. LeBlanc KA, Booth WV, Whitaker JM, Bellanger DE:
Laparoscopic incisional and ventral herniorrhaphy in 100 pa-
tients. Am J Surg 2000;180(3):193--197.
5. LeBlanc KA, Whitaker JM, Bellanger DE: Laparoscopic
incisional ventral hernioplasty: lessons learned from 200 pa-
tients. Hernia Presentado para su publicación.
438 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
6. Ben--Haim M, Kuriansky J, Tal R, Zmora O, Mintz Y et
al.: Pitfalls and complications with laparoscopic intraperito-
neal expanded polytetrafluoroethylene patch repair of post-
operative ventral hernia. Surg Endosc 2002;16:785--788.
7. Arroyo A, García P, Pérez F, Andreu J, Candela F et al.:
Randomized clinical trial comparing suture and mesh repair
of umbilical hernia in adults. Br J Surg 2001;88:1321--1323.
8. Chowbey PK, Sharma A, Khullar R, Baijal, Vashistha A:
Laparoscopic ventral hernia repair. J Laparoendosc Adv Surg
Tech 2000;10(2):79--84.
9. Koehler RH, Voeller G: Recurrences in laparoscopic inci-
(Capítulo 50)
sional hernia repairs: a personal series and review of the liter-
ature. J Soc Laparoendosc Surg 1999;3:293--304.
10. Folding article.
11. Susmallian S, Gerwurtz G, Ezri T, Charuzi: Seroma after
laparoscopic repair of hernia with ePTFE patch: is it really a
complication? Hernia 2001;5:139--141.
12. Moreno Egea A, Torralba MJA, Morales CG, de Miguel
J, Martín LJG et al.: Mortality following laparoscopic ven-
tral hernia repair; lessons from 90 consecutive cases and bi-
bliographical analysis. Hernia 2004;8:208--212.

Plastia ventral con técnica de sándwich
Rigoberto Álvarez Quintero, Alejandro Germán Serrano Peña
INTRODUCCIÓN
La complejidad de las hernias ventrales e incisionales
radica en su gran variedad de presentación, que va desde
sus diferentes localizaciones, el tamaño del defecto en
sí, el tamaño del contenido que protruye por dichos de-
fectos (lo que determinará la pérdida o no de dominio),
la cercanía a salientes óseas, la pérdida de tejido muscu-
lar o fascias, y además de si se trata de una hernia ventral
primaria o recidivante con o sin material protésico invo-
lucrado. Puede concluirse con esto que todas las hernias
serán diferentes y por lo tanto requerirán un arsenal de
técnicas y materiales que se adecuen a cada escenario en
particular. Las hernias incisionales en general y las ven-
trales primarias muy grandes han demostrado tener el
índice de recurrencia más elevado, además de significar
un reto quirúrgico en muchos casos.1,2
En la actualidad, gracias a la gran diversidad de mate-
riales protésicos12 y a los nuevos conceptos para la re-
construcción de la pared abdominal, se ha logrado dismi-
nuir los índices de recurrencia en forma importante.1,3 A
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
pesar de estos avances, en la práctica se presentan casos
especiales en los que no es posible seguir los principios
y lineamientos básicos de las plastias con baja tensión,
como por ejemplo la colocación de grandes segmentos
de material protésico, así como respetar una distancia
mínima de 5 a 6 cm más allá del borde para asegurar una
contención adecuada. La técnica de sándwich vino a mi-
tigar esta incertidumbre de contención al colocar dos
segmentos de material protésico en planos diferentes.
Sin embargo, tradicionalmente se fijan con puntos inde-
pendientes en cada plano, lo que permite a cada malla
439
Capítulo 51
comportarse e integrarse de manera independiente. No
obstante, esta técnica, con una fijación transfascial que
une las dos mallas con el mismo material de sutura, dará
un mecanismo de contención en bloque creando una
sola unidad de contención; los espacios ideales para su
colocación son el preperitoneal y el supraaponeurótico,
aunque esto puede variar, al utilizarse prácticamente
dos de cualesquiera de los planos disponibles de la pa-
red abdominal. Se ha denominado esta última modali-
dad como técnica biplanar reforzada.
JUSTIFICACIÓN
Diversos autores, entre ellos Jean Rives, René Stoppa,
Amid y Schumpelick,4 describieron que en los defectos
de la pared abdominal mayores de 4 cm es necesario co-
locar una malla en el espacio preperitoneal o retromus-
cular, lograr una disección de estos espacios hasta un
mínimo de 6 a 8 cm de los bordes del anillo, con el obje-
tivo de compensar la contracción de los materiales pro-
tésicos, así como lograr una adecuada distribución de la
presión.7 En algunos casos es imposible llevar a cabo
una disección de un mínimo de 6 cm en el espacio prepe-
ritoneal o retromuscular, ya sea porque el defecto se en-
cuentre cerca de estructuras óseas como la parrilla cos-
tal o la pelvis, o bien porque toda la zona contigua al
defecto herniario (en especial en los eventos recidivan-
tes) esté con daño tisular importante con pérdidas mio-
fasciales o fibrosis por la presencia de material protésico
previamente colocado; ello hace que la reconstrucción
con baja tensión de la pared abdominal no sea la óptima
440 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
y obliga a buscar maneras alternativas para reforzar en
forma segura las plastias. Esto se ha logrado colocando
en otro plano anatómico más material protésico, fijo en
bloque uno con el otro, técnica que se describe con el
nombre de “contención biplanar” para diferenciarla de
la técnica de sándwich tradicional. El concepto de refor-
zar la plastia utilizando dos hojas de material protésico
fijos en bloque formando una sola unidad y colocados en
dos diferentes planos anatómicos permite la versatilidad
de buscar planos de disección más seguros, menos “fi-
bróticos o lesionados” y no limitarse a una sola opción.
Se puede hacer uso del plano preperitoneal, retromuscu-
lar, intraperitoneal, supraaponeurótico,14,15 o bien de dos
espacios retromusculares en caso de estar trabajando en
un defecto de la pared que involucre el complejo muscu-
lar lateral de la pared abdominal. Esta técnica es ideal
cuando se desea dejar firmemente segura la plastia IPOM
sin limitarse a fijar la malla separadora de tejidos toman-
do solamente una pequeña porción del peritoneo, como
suele hacerse con frecuencia.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
La preparación prequirúrgica del paciente se lleva a
cabo como si se planeara una cirugía para una hernia
ventral primaria o incisional convencional, obteniendo
una adecuada evaluación del paciente, así como la esta-
bilización y el control de sus patologías agregadas, con-
templando siempre la necesidad de realizar procedi-
mientos preoperatorios en casos de pérdida de dominio.6
Este procedimiento se realiza bajo cualquier tipo de
anestesia que requiera el paciente específico y con los
cuidados preoperatorios propios de este tipo de repara-
ciones. La incisión planeada deberá siempre tener en
mente no sólo los objetivos reconstructivos de la pared
abdominal, sino también el estético, para darles una ma-
yor satisfacción a los pacientes.
La disección es la piedra angular de la buena recons-
trucción. Tal vez lo más tedioso y que consume mucho
tiempo será siempre la disección cuidadosa y selectiva
de todas las estructuras y los planos necesarios para po-
der iniciar la plastia. Es necesario identificar por com-
pleto los sacos herniarios, disecándolos hasta identifi-
car aponeurosis sana, la cual debe disecarse al menos a
5 cm de los bordes del anillo herniario. Se identifica un
plano alrededor del anillo en donde se pueda ingresar
con seguridad al espacio preperitoneal, retromuscular o
intraperitoneal, y se inicia una disección de cualquiera de
(Capítulo 51)
estos espacios hasta donde sea posible y seguro, evitando
lesionar estructuras nerviosas, vasculares o viscerales.
Se coloca la cantidad adecuada de material protésico
según el tamaño del defecto y se fija en carátula de reloj
en todo el defecto, con puntos transmurales con material
monofilamento no absorbible del 0,16,17 con nudos “flo-
jos” para evitar la necrosis del músculo o la prensión de
estructuras nerviosas. La técnica tradicional de sánd-
wich deja estos puntos independientes (figura 51--1). La
modificación biplanar se asegura de dejar los cabos de
la sutura de fijación transfascial lo bastante largos como
para utilizarlos en la fijación del segundo fragmento de
material protésico, que se colocará en un plano diferente
al escogido inicialmente (figura 51--2).
Si es posible se cierra el defecto aponeurótico con
surjete continuo simple con material no absorbible del
0 (figura 51--3), asegurándose de que el cierre no esté
tenso. Una vez hecho esto se identifica y se diseca lo
más amplio posible otro plano anatómico de la pared ab-
dominal (habitualmente el supraaponeurótico) y se co-
loca un segmento de malla (por lo general del mismo ta-
maño que el utilizado previamente en el plano más
profundo) y se fija con los cabos largos de sutura que se
dejaron de la fijación anterior, buscando con esto una
unidad de fijación de ambos materiales protésicos. Esto
se hace con el propósito de que las mallas no sólo pro-
porcionen contención sino también estabilidad de una
malla con la otra durante el proceso de integración y re-
tracción de las mismas. Con lo anterior se logra una uni-
dad de contención biplanar en bloque (figura 51--4). En
la técnica tradicional de sándwich la segunda malla se
fija con puntos de sutura independientes sobre el plano
que se haya elegido para colocarla.
En caso de defectos laterales, en los que se realiza la
técnica haciendo uso de dos planos intermusculares,
una vez colocados y fijos los dos segmentos de material
protésico se debe buscar el cierre de los planos muscula-
res. Es importante considerar que al querer lograr el re-
forzamiento en la reconstrucción de la pared abdominal
con esta técnica se está utilizando doble cantidad de ma-
terial protésico, por lo que se sugiere utilizar de prefe-
rencia mallas ligeras y parcialmente absorbibles.
El cierre de la herida se realizará de forma conven-
cional, verificando la hemostasia y colocando drenajes
cerrados exteriorizados por contraabertura en caso de
disecciones muy amplias. Se cierra el tejido celular sub-
cutáneo y la piel con la técnica de elección de cada ciru-
jano y se coloca un vendaje abdominal. Los cuidados
posoperatorios serán los propios de una plastia, en don-
de el manejo de la analgesia, los días de estancia hospi-
talaria, el tiempo en que se retirarán los drenajes y los
días de reposo o incapacidad laboral del paciente depen-

A B
D E
Figura 51--1. Técnica de sándwich tradicional. A. Defecto herniario. B. Colocación preperitoneal de la primera malla. C. Fijación
independiente de la malla con puntos transmurales. D. Malla preperitoneal fijada en el espacio preperitoneal. E. Cierre del defecto
herniario. F. Colocación de malla supraaponeurótica con fijación con puntos separados independientes a aponeurosis anterior.
derán de la magnitud y complejidad del procedimiento
realizado, así como de las patologías agregadas que sur-
jan de la técnica realizada.
COMPLICACIONES
Estas eventualidades son similares a cualquier otro tipo
de técnica de plastia ventral e incisional. Sin embargo,
en estos casos deberá considerarse que el hecho de ha-
ber realizado disecciones más amplias en al menos dos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
planos diferentes aumenta el riesgo de sangrado, por lo
que en general se verificará la hemostasia en forma ex-
haustiva antes del cierre de la herida de todos y cada uno
de estos planos disecados, tomando en cuenta que al fi-
jarse ambos materiales protésicos con puntos transmu-
rales el riesgo de sangrado durante la cirugía es mayor.
Estos escenarios han llevado a integrar al manejo la co-
locación de drenajes cerrados para el monitoreo y el
control de esta eventualidad.
Podrá decirse con seguridad que los seromas, los he-
matomas y la infección del sitio quirúrgico son con mu-
cho las complicaciones más comunes, y aunque la lesión
intestinal es menos frecuente, siempre deberá tenérsela
Plastia ventral con técnica de sándwich 441
C
F
en mente.8 Al considerar la colocación de puntos trans-
fasciales es importante la posibilidad de prensión ner-
viosa con el consiguiente dolor posoperatorio, cuya in-
tensidad puede fluctuar de moderada a alta, y en algunos
casos es de difícil control si no se tiene la precaución de
dejar los nudos flojos, lo cual no sólo evita la potencial
neuralgia, sino que también evita la isquemia y la necro-
sis del músculo. Cuando el defecto se encuentre conti-
guo a una saliente ósea, como es el caso de la cresta ilia-
ca, se utilizarán anclas óseas, que sujetan perfectamente
ambos planos protésicos.
Si el espacio supraaponeurótico (onlay) es uno de los
planos elegidos para la colocación de uno de los frag-
mentos de material protésico, es de esperarse que la can-
tidad de material serohemático que drene sea mayor de-
bido a la exposición de la malla al tejido celular
subcutáneo, por lo que en estos casos se debe considerar
dejar el sistema de drenaje por más tiempo,9 hasta que
el gasto a través de él sea escaso, para evitar en lo posi-
ble la formación del seroma.10
CONCLUSIÓN
La técnica de contención “biplanar reforzada” y la téc-
nica de “sándwich” difieren principalmente en los me-
442 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 51)

A B

C D

Figura 51--2. Técnica de sándwich con modificación de contención biplanar reforzada. A. Gran defecto herniario. B. Disección
del espacio preperitoneal. C. Fijación transfascial de la primera malla dejando cabos de sutura largos para con ellos fijar la segunda
malla. No es posible cerrar el defecto, por sus dimensiones. D. Segunda malla en posición supraaponeurótica, la cual se fija con
los cabos largos de la primera malla.

canismos de fijación de las mallas; sin embargo, ambas
son procedimientos ideales cuando se busca una mayor
contención en las plastias de pared.
Deberá contemplarse que son más laboriosas y que
además demandan un gran conocimiento de la anatomía
de la pared abdominal y de sus diferentes planos anató-
micos.11 Suele presentarse sangrado con mayor fre-
cuencia, por lo que la hemostasia es de suma importan-
cia, al igual que la colocación de drenajes cerrados para
la prevención de la formación de seromas. Ambas mo-

A B C

Figura 51--3. Técnica de sándwich con modificación de contención biplanar reforzada. A. Primera malla antiadherente en posición
intraperitoneal (IPOM) con puntos transfasciales. B. Cierre del defecto. C. Colocación de la segunda malla ligera supraaponeuró-
tica, la cual se fija con los cabos de fijación de la primera malla.

Figura 51--4. Técnica de sándwich biplanar reforzada. La misma sutura fija la malla preperitoneal o retromuscular y la malla su-
praaponeurótica, formando un “bloque biplanar reforzado” que protege contra los desplazamientos de las mallas.
dificaciones siguen el principio de plastia con baja ten-
sión,13,14 cuyo objetivo es proveer contención y buscar
restituir la pared abdominal, preservando su función.
La técnica biplanar reforzada tiene la ventaja de con-
REFERENCIAS
1. Stoppa R et al.: Evolution of large ventral incisional hernia
repair. French contribution to a difficult problem. Hernia
1999;3(1):1--3.
2. Mayagoitia G et al.: Hernioplastia de pared abdominal con
técnica de Rives. Cir Gen 2003;25(1)19--24.
3. Krpata D et al.: Evaluation of high--risk, comorbid patients
undergoing open ventral hernia repair with synthetic mesh.
Surg 2013;153(1):120--125.
4. Stoppa R et al.: Plastie des hernies de l’aine. L’ interposition
sans fixation de tuile de Dacron par voie médiane sous--péri-
tonéale. Nou Presse Med 1973;99:119.
5. Sánchez et al.: Antibiotic prophylaxis for hernia repair. Co-
chrane Database Syst Rev 2007;3.
6. Mcadory R et al.: Progressive preoperative pneumoperito-
neum for hernias with loss of domain. Am Surg 2009;75(6):
504--508.
7. Williams R et al.: Intraperitoneal modification of the Rives--
Stoppa repair for large incisional hernias. Hernia 2008;12
(2):141--145.
8. Mehrabi M et al.: Long--term outcome of Rives--Stoppa
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
technique in complex ventral incisional hernia repair. World
J Surg 2010;34(7):1696--1701.
Plastia ventral con técnica de sándwich 443
tar con dos materiales protésicos que no están fijos de
forma independiente, ya que al estar fijos en bloque con
el mismo material de sutura a través de los músculos de
la pared abdominal se comportan como una sola unidad.
9. Gurusamy K et al.: Wound drains after incisional hernia re-
pair. Cochrane Database Syst Rev 2012;2.
10. Guzmán et al.: Incisional hernia at the site of a stoma. Her-
nia 2008;12(5):471.
11. Leppaniemi A et al.: Planned hernia repair and late abdomi-
nal wall reconstruction. World J Surg 2012;36(3):511--515.
12. Bachman S et al.: Prosthetic material in ventral hernia re-
pair: how do I choose? Surg Clin N Am 2008;88:101--112.
13. Shell D et al.: Open repair of ventral incisional hernias. Surg
Clin N Am 2008;88:61--83.
14. Memon M et al.: Results of Stoppa’s sublay mesh repair in
incisional & ventral hernias. J Pak Med Assoc 2010;60(10):
798--801.
15. Benhidjeb T et al.: Incisional hernia repair: sublay or intra-
peritoneal onlay mesh (IPOM)? Zentralbl Chir 2008;133(5):
458--463.
16. Amid P et al.: A simple stapling technique for prosthetic re-
pair of massive incisional hernias. Am Surg 1994;60(12):
934--937.
17. McLanahan D et al.: Retrorectus prosthetic mesh repair of
midline abdominal hernia. Am J Surg 1997;173(5):445--449.
444 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 51)

Hernias con pérdida de dominio
Juan Carlos Mayagoitia González
INTRODUCCIÓN
Cuando a un cirujano le interesa el área de las hernias
de la pared abdominal y se dedica a ello deberá enfren-
tarse a hernias con sacos herniarios de dimensiones ex-
traordinarias, catalogadas como hernias con pérdida de
dominio o con pérdida del derecho a domicilio.
Una definición apropiada para la hernia con pérdida
de dominio indica que se trata de una hernia donde el
contenido del saco herniario excede la capacidad (volu-
men) de la cavidad abdominal, lo cual imposibilita la re-
ducción espontánea o manual de las vísceras. Es impor-
tante aclarar que se está hablando del tamaño del saco
herniario y no del tamaño del defecto herniario. Usual-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 52--1. Mujer con hernia incisional con pérdida de dominio y operaciones previas que acudió a consulta por un crecimiento
excesivo del saco herniario, el cual contiene la mayoría de las vísceras. Sería imposible operarla y reducir su contenido sin una
preparación previa.
445
Capítulo 52
mente no hay una relación directa entre el tamaño del
saco y el defecto de la pared abdominal (figuras 52--1 y
52--2).
Para entender las características de estas hernias hay
que hacer algunas consideraciones importantes tanto de
las hernias de sacos grandes como de las hernias con
grandes defectos herniarios.
Ante hernias de tamaño desproporcionado e inusual
aumenta el reto para el cirujano, quien además de las di-
ficultades propias de una hernia convencional, ya sea
inguinal o ventral, deberá contar con el conocimiento de
los cambios anatómicos, fisiológicos, sistémicos y loca-
les que va desarrollando un paciente con defectos her-
niarios y sacos grandes, para resolverlos de la manera
más adecuada y evitar complicaciones transoperatorias
y posoperatorias, que en estos casos se presentan con
446 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 52--2. Paciente masculino con hernia inguinal bilateral con pérdida de dominio y recurrencia en ambos lados. El cirujano
que intente operarlo sin preparación previa tendrá muchas dificultades en el transoperatorio al tratar de reducir las asas intestina-
les.
una frecuencia elevada, comprometiendo incluso la vida
del paciente. El éxito de una cirugía en tales situaciones
depende de la integración de una buena metodología en
el diagnóstico, la planeación y el manejo preoperatorio,
la técnica quirúrgica y los cuidados posoperatorios.
Un primer aspecto que debe analizarse es el hecho de
preguntarse por qué se sigue atendiendo a pacientes que
dejan crecer sus hernias hasta dimensiones increíbles
antes de buscar atención médica. Sin duda, el primer
factor lo constituye el nivel sociocultural de la pobla-
ción que se atiende. Cuanto menor es el nivel, mayor es
la tendencia a no mostrar interés por la salud y postergar
la atención médica, ya sea por ignorancia, por negligen-
cia o por cuestiones económicas. Por otro lado, en la
mayoría de los países no existen medidas de informa-
ción a la población sobre este padecimiento y la manera
en que debe tratarse. Un factor más lo constituyen los
médicos de atención primaria y, por desgracia, también
algunos cirujanos, quienes son responsables en muchas
ocasiones del retraso en el envío a cirugía de los pacien-
tes con una hernia, por falta de conocimiento de la pato-
logía herniaria.
Los errores más frecuentes detectados en el transcur-
so de la práctica quirúrgica y la enseñanza de la cirugía
herniaria pueden resumirse en los siguientes comenta-
rios que se le hacen al paciente:
S Su hernia está muy pequeña, ¿para qué se la quiere
operar?
S Si no le molesta espérese a que le duela y entonces
que se la operen.
S ¿Ya lo operaron y le volvió a salir...? Es mejor es-
perarse a que crezca para que valga la pena otra
cirugía.
(Capítulo 52)
S No se preocupe, use una faja y esto le evitará la
cirugía.
Es obvio que los puntos anteriores retrasan el manejo de
una hernia, permitiendo que crezca y aumenten las posi-
bilidades de complicaciones, como la incarceración o
estrangulación, y finalmente obliguen al cirujano a uti-
lizar todos sus conocimientos y habilidades para la reso-
lución adecuada de una hernia de grandes dimensiones.
Es necesario recalcar que las hernias no complicadas
nunca van a presentar dolor y que operar una hernia pe-
queña será siempre más fácil que una grande, además de
que el tiempo de recuperación y las posibilidades de re-
currencia se incrementan en proporción directa al tama-
ño de la hernia.
CLASIFICACIÓN
Es interesante constatar que no existe un consenso uni-
versal en cuanto a la nomenclatura o clasificación que
tome en cuenta las dimensiones del saco herniario, por
lo que se cuenta con pocas referencias bibliográficas al
respecto. Para tratar de hablar el mismo idioma en rela-
ción al momento en que se debe considerar que una her-
nia rebasa los límites de un crecimiento moderado para
convertirse en una hernia gigante, con “pérdida de do-
minio” o “pérdida de derecho a domicilio”, es menester
considerar dos factores:
1. El defecto o anillo herniario.
2. Las dimensiones y la magnitud del contenido del
saco herniario.

Cuando se toma como referencia el tamaño del anillo o
defecto herniario, Herszage1 las clasifica de acuerdo
con el diámetro mayor del defecto herniario en:
S Pequeñas: hasta 3 cm en su diámetro mayor.
S Moderadas: más de 3 hasta 6 cm.
S Grandes: más de 6 hasta 10 cm.
S Gigantes: más de 10 hasta 20 cm.
S Monstruosas: cuando el defecto es mayor de 20
cm.
Por su parte, Chevrel2 propuso una clasificación de her-
nias ventrales tomando en cuenta principalmente la lo-
calización (mediales, “M”, o laterales, “L”), la recu-
rrencia (R más el número de recurrencia) y el tamaño
del defecto herniario, sin que éste desempeñara un papel
muy importante; así, las clasificó en:
S W1: menores de 3 cm.
S W2: de 5 a 10 cm.
S W3: de 10 a 15 cm.
S W4: mayores de 15 cm.
Como se observa, podría decirse que anillos mayores de
15 a 20 cm pueden considerarse como más allá de lo ha-
bitual; sin embargo, ninguna de las dos clasificaciones
mencionadas hace referencia al tamaño del saco hernia-
rio y su contenido.
El problema es mayor al referirse a hernias inguina-
les, puesto que las clasificaciones de Gilbert y la modifi-
cación de Rutkow y Robbins sólo hacen referencia al ta-
maño del defecto herniario en las hernias indirectas:
S Tipo I: anillo interno competente o de diámetro
normal.
S Tipo II: anillo dilatado hasta 4 cm.
S Tipo III: cuando el anillo es mayor de 4 cm.
No se considera la magnitud del contenido intestinal en
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
el saco herniario o su volumen. Lo mismo pasa con la
clasificación de Nyhus.
En cuanto al tamaño del saco herniario inguinal y su
contenido, existen pocos intentos por estandarizar una
clasificación; así, Sturniolo3 describió una clasificación
de las hernias inguinales como gigantes cuando el con-
tenido herniario alcanza la mitad del muslo del paciente
o va más allá, sin que esto deje de ser algo meramente
subjetivo.
Es importante señalar que por lo general no existe
una correlación en cuanto al tamaño del anillo o defecto
herniario y el volumen del saco herniario. Así, pueden
encontrarse defectos pequeños por los cuales protruye
Hernias con pérdida de dominio 447
un gran saco herniario con abundante cantidad de asas
intestinales o verse defectos herniarios con anillos de
gran diámetro pero con sacos herniarios pequeños en
cuanto a su volumen y contenido.
Clínicamente es importante examinar al paciente en
decúbito dorsal y pedirle que haga esfuerzo para valorar
totalmente su volumen. Posteriormente se le pide que se
relaje al máximo y se verifica si el contenido se reduce
espontáneamente o no. Si no lo hiciera y con las manio-
bras palpatorias de presión gentil sobre el contenido no
se logra reducirlo en su totalidad, se estará ante una her-
nia con pérdida de dominio, al menos subjetivamente.
El inconveniente de clasificar subjetivamente las
hernias como con pérdida de dominio se ha subsanado
un poco a partir de los reportes de Rodríguez Jr. y col.,7
quienes utilizan los cortes tomográficos para medir
áreas de la cavidad abdominal y el saco herniario en di-
ferentes niveles y posiciones, para decidir con bases
más objetivas (ante la imposibilidad de que los estudios
de TAC den volúmenes reales de cavidad y saco hernia-
rio) y poder catalogar a los pacientes que verdadera-
mente presenten una pérdida de dominio.
CAMBIOS SISTÉMICOS Y LOCALES
EN HERNIAS GIGANTES
Tenemos que recordar algunos aspectos básicos de la
función de la pared abdominal.
Entre las funciones que la pared abdominal realiza se
encuentran:
S Movimientos del tronco. Su estabilidad y su ade-
cuado funcionamiento proveen y ayudan a los mo-
vimientos de dicha región.
S Contención. Representa la barrera que mantiene
las vísceras dentro del espacio de la cavidad abdo-
minal a pesar de los cambios de presión abdominal
y de los movimientos bruscos del cuerpo.
S Protección. Por medio de la contracción muscular
evita que los traumatismos leves o moderados re-
percutan en contusión directa en los intestinos y el
resto de las vísceras abdominales.
S Compresión. La ejerce al aumentar la presión in-
traabdominal por la contracción de la musculatura
abdominal y al actuar sobre la vejiga y el recto.
Esta compresión es indispensable para micción y
defecación adecuadas.
S Ventilación. Al haber integridad de la pared abdo-
minal se mantiene un equilibrio entre las presiones
448 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Inspiración
Espiración
Figura 52--3. La presión intraabdominal adecuada y la pre-
sión intrapleural desempeñan una función importante en el
mantenimiento del equilibrio, la estabilidad y el adecuado
movimiento de los hemidiafragmas durante los movimientos
de inspiración y espiración. Cualquier disminución de la pre-
sión intraabdominal, como en el caso de las hernias gran-
des, altera el equilibrio diafragmático y, en consecuencia, la
ventilación adecuada.
intrapleural e intraabdominal, estabilizando al
diafragma en su forma semiesférica y proporcio-
nando una movilidad diafragmática suficiente en
la inspiración y la espiración para una función
ventilatoria adecuada (figura 52--3).
PRESIÓN INTRAABDOMINAL
Parviz Amid estableció los rangos de esta presión de
acuerdo con tres situaciones habituales. Primero está la
presión en decúbito, que es de 0 a 8 cmH2O; cuando el
individuo está de pie, dicha presión oscila entre 11 y 12
cmH2O; ante esfuerzos como toser, vomitar o cargar ob-
jetos pesados, la presión aumenta hasta 80 cmH2O;
finalmente, al brincar en el mismo nivel o de una altura
moderada la presión aumenta hasta a más de 100
cmH2O; estas últimas situaciones ocurren de manera
súbita y momentánea.
La presión intraabdominal puede medirse por me-
dios directos o indirectos. Los indirectos son los que
usualmente se emplean en los servicios de las unidades
de cuidados intensivos, y pueden ser tres:
(Capítulo 52)
1. Cateterización de la vena cava, que es un método
invasivo, de difícil realización y poco práctico.
2. Cateterización del estómago con una sonda naso-
gástrica para vaciar su contenido e instilar 1 L de
solución fisiológica por la sonda, la cual se conec-
ta a una escala para medir la presión en cmH2O
(tiene la desventaja de que la sonda puede obs-
truirse total o parcialmente por moco y detritus
gástricos, lo cual altera la lectura de la presión).
3. Cateterización de la vejiga con una sonda de Fo-
ley, que sigue el mismo procedimiento de vaciado
e instilación de 1 L de solución fisiológica, conec-
tando posteriormente la sonda a una escala de me-
dición en cmH2O.
Este último es el método indirecto de elección, porque
es más rápido y de menor invasión, y las lecturas son las
más cercanas a la realidad, pues la orina no contiene de-
tritus ni moco.
El método directo de medición de la presión intraab-
dominal consiste en colocar un catéter o una aguja, por
cualquier método, dentro de la cavidad abdominal para
su medición al conectarla directamente a un esfigmo-
manómetro, a una escala de medición en centímetros de
agua (de los usados para medir PVC) o a un insuflador
con transductor de presión (de los usados en laparosco-
pia), los cuales indican de manera más certera la presión
que hay dentro de la cavidad en milímetros de mercurio
(1 mmHg = 1.2 cmH2O).
EFECTOS SISTÉMICOS
Al crecer el saco herniario y albergar cantidades mayo-
res de asas y vísceras abdominales se presentan los si-
guientes trastornos sistémicos:
Disfunción ventilatoria
Conforme las asas intestinales inician su migración a la
cavidad formada por el saco herniario, la presión intra-
abdominal tiende a disminuir; a mayor contenido en el
saco, menor presión en la cavidad. Esto altera el equili-
brio normal entre las presiones intratorácica e intraab-
dominal, modificando la forma normal del diafragma,
el cual tiende al abatimiento y al aplanamiento de su
concavidad normal, lo que trae consigo una restricción
inspiratoria al no poder descender más, y una restricción
espiratoria al estar disminuida la capacidad para con-

Figura 52--4. Cuando se inicia una hernia incisional el con-
tenido visceral tiende a migrar al saco herniario con disminu-
ción de la presión intraabdominal de acuerdo con la cantidad
de vísceras que contenga el saco. Poco a poco los hemidia-
fragmas tienden a aplanarse al alterarse el equilibrio de pre-
siones con la región intrapleural.
traer el abdomen y aumentar la presión que se ejerce en
el diafragma para este movimiento de elevación y com-
presión pulmonar. Por lo tanto, la ventilación en estos
pacientes depende en gran medida de la capacidad de
los músculos torácicos (figura 52--4). Por fortuna, estos
cambios ventilatorios no son súbitos sino paulatinos, y
son fácilmente compensados por el paciente desde el
punto de vista de la clínica, aunque detectables durante
un estudio de espirometría.
Disfunción para la evacuación
Los pacientes con sacos herniarios de gran contenido
desarrollan dificultad para evacuar mediante dos meca-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
nismos:
a. Por la dificultad para elevar la presión intraabdo-
minal en presencia de unos músculos abdominales
desplazados de la línea media, acortados y con di-
ficultad para contraerse.
b. Por un efecto obstructivo cuando las asas intesti-
nales se encuentran incluidas en el contenido del
saco herniario y producen una dificultad mecánica
obstructiva del paso de material intestinal por el
anillo herniario que obstruye el flujo, junto con la
compresión de las vísceras contra sí mismas den-
tro del saco herniario.
Hernias con pérdida de dominio 449
Disfunción para la micción
La vejiga rara vez está dentro de un saco herniario que
cause disfunción obstructiva para orinar. La mayoría de
las ocasiones se debe a la disfunción del músculo detru-
sor de la vejiga ante la imposibilidad de elevar la presión
intraabdominal y favorecer la acción de este músculo
vesical para efectuar la micción.
EFECTOS LOCALES
Los efectos locales de las hernias están circunscritos a
la musculatura de la pared abdominal, el intestino y las
vísceras, el mesenterio, el tejido celular subcutáneo y la
piel involucrada en el recubrimiento del saco herniario.
Volumen de la cavidad abdominal
La cavidad abdominal disminuye paulatinamente su vo-
lumen mediante tres mecanismos:
1. Al ir quedando vacía la cavidad abdominal la mus-
culatura de la pared abdominal pierde el estímulo
de distensión ocasionado por las vísceras, que
chocan constantemente con la pared abdominal, lo
cual mantiene el tono muscular normal y la elon-
gación de los músculos abdominales. La presión
intraabdominal se va perdiendo conforme las asas
intestinales migran al saco herniario, lo que origi-
na que poco a poco los músculos de la pared abdo-
minal tiendan a retraerse y acortarse de manera
permanente, a separarse de la parte anterior del ab-
domen en sentido lateral a partir del defecto her-
niario y a sufrir disfunción, al no poder elevar la
presión intraabdominal como lo hacían antes con
su contracción (figura 52--5).
2. Existe un efecto mecánico para la disminución del
volumen abdominal. La protrusión de un saco
grande empuja y desplaza lateralmente los múscu-
los adyacentes en relación con el tamaño herniario
y el tiempo de evolución de este problema (figura
52--6).
3. Contractura, acortamiento y engrosamiento del
complejo lateral del abdomen (músculos transver-
so, oblicuo mayor y menor). Al no estar fija la pa-
red abdominal en el sitio del defecto herniario la
contracción normal de estos músculos laterales
jala a la musculatura anterior de la pared (rectos
450 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 52--5. Con el crecimiento del saco herniario, además
de la migración de asas intestinales hacia el saco herniario,
la disminución de la presión intraabdominal hace que los
hemidiafragmas se abatan con hipomovilidad y el conse-
cuente trastorno ventilatorio. Los músculos de la pared
abdominal tienden a contracturarse, disminuyendo su longi-
tud y la de la cavidad abdominal. El mayor peso en el saco
herniario (segundo abdomen) tiende a compensarse con
una hiperlordosis de la columna lumbar.
abdominales), con lo que aumenta el tamaño del
defecto y reduce el volumen de la cavidad abdo-
minal (figura 52--7).
Estos tres mecanismos hacen que las dimensiones habi-
tuales de dicha cavidad abdominal disminuyan en rela-
ción directa al tiempo con que se mantenga herniado su
contenido.
Cuando el abdomen pierde su capacidad de retención
pierde también la capacidad de protección y las vísceras
contenidas en el saco herniario son vulnerables a trau-
matismos moderados o leves. La restauración del tono
Figura 52--6. Otro mecanismo que disminuye el volumen de la cavidad abdominal es el efecto mecánico del saco herniario. Cada
vez que éste protruye empuja lateralmente los músculos, alejándolos de la línea media.
(Capítulo 52)
y la distensibilidad de estos músculos vuelven a la nor-
malidad si la hernia se repara en forma temprana; por el
contrario, en los casos de larga evolución es difícil la
reintroducción del contenido visceral y la realización de
la plastia abdominal.
Mesenterio y asas intestinales
Existen dos efectos importantes en estas estructuras. El
primero es la inflamación crónica del mesenterio y las
asas intestinales, ocasionada por la irritación mecánica
directa por el continuo roce de estas estructuras con el
borde del anillo. Es necesario recordar que los bordes
del anillo casi siempre son blandos y distensibles en el
caso de hernias primarias (inguinales, umbilicales, de
Spiegel, etc.) y fibrosos y rígidos en las hernias incisio-
nales, por lo que el efecto de inflamación mecánica es
más importante en estas últimas. El resultado de esta in-
flamación será la aparición de depósitos de fibrina que
condicionan la formación de bridas o adherencias inter-
asas, de asas, de mesenterio y de epiplón al anillo y saco
herniario. Cuanto mayor tiempo de evolución, mayor
será la cantidad y firmeza de dichas adherencias. El se-
gundo efecto se relaciona con otros aspectos mecáni-
cos:
1. La disminución del retorno venoso del flujo portal
y caval hacia el tórax por la disminución de la pre-
sión intraabdominal, lo cual congestiona todas las
vísceras abdominales.
2. La compresión de la circulación al retorno linfáti-
co y venoso por parte del anillo fibroso contra unas
 Hernias con pérdida de dominio 451

Figura 52--7. Contractura, acortamiento y engrosamiento de los músculos laterales del abdomen como lo muestra el dibujo y se
ejemplifica en el corte tomográfico, al no encontrarse fija la línea media a causa del defecto herniario.

asas que cuelgan y cabalgan sobre el borde del ani-
llo y permanecen fuera de la cavidad.
3. El simple efecto de la gravedad sobre el retorno
venoso y linfático ante unas asas intestinales que
cuelgan literalmente fuera del abdomen.
Estos tres mecanismos ocasionan edema, engrosamien-
to y aumento de volumen del intestino, el mesenterio,
las vísceras y el epiplón por congestión venosa y linfáti-
ca. Esto es más grave si el anillo o defecto herniario es
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
pequeño y fibroso. Podría decirse que, en general, en los
pacientes con hernias que pierden el derecho de domici-
lio el tamaño del defecto herniario rara vez es tan grande
como el saco.
Durante la plastia se encuentra que las asas intestina-
les, el epiplón y el mesenterio están edematosos y grue-
sos, lo cual dificulta su manejo y su reintroducción en
la cavidad abdominal (figura 52--8).
A menos que se trate de un anillo o defecto herniario
muy pequeño y fibroso, y que el contenido de asas intes-

Figura 52--8. El edema de asas intestinales y su mesenterio más la manipulación quirúrgica de los mismos imposibilita la reintro-
ducción del contenido herniario a través del defecto herniario en una hernia con pérdida de dominio y una cavidad abdominal
pequeña.
452 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
tinales sea masivo, rara vez se produce una obstrucción
arterial clínicamente significativa.
Piel y tejido celular subcutáneo
Estas capas de la pared abdominal que envuelven el
saco herniario sufren alteraciones originadas por un
efecto mecánico de compresión. Al distenderse el saco
herniario el contenido comprime inicialmente el tejido
celular subcutáneo y lo desplaza en sentido lateral, atro-
fiando el que queda adherido a la piel.
Cuando la hernia tiene un mayor tiempo de evolución
las vísceras contenidas en el saco herniario sólo conta-
rán con la protección mínima de un saco peritoneal del-
gado y piel.
Cuando persiste esta situación la piel corre con la
misma suerte que el tejido celular subcutáneo, de modo
que poco a poco tiende a atrofiarse por compresión y
distensión severa, lo que disminuye el aporte de la cir-
culación con su adelgazamiento consecutivo, ocasio-
nando en casos crónicos isquemia, necrosis y la presen-
cia de úlceras tróficas en una o varias zonas de la
cubierta cutánea que envuelve al saco herniario, las cua-
les curan con dificultad por su circulación disminuida
y son sitios de crecimiento bacteriano o micótico que
contamina el campo operatorio en caso de que se efec-
túe una hernioplastia si no cicatriza por completo algu-
na de dichas úlceras. También pueden aparecer infec-
ciones, como intertrigo o micosis, en los pliegues
cutáneos que quedan entre la piel del abdomen normal
y el saco herniario gigante, los cuales difícilmente pue-
den asearse durante el baño, por lo que se mantienen
continuamente húmedos y sucios, favoreciendo la pro-
liferación de dichas infecciones.
Estática de la columna vertebral
Se pierde la estática normal de la columna cuando crece
el saco herniario y se origina un “segundo abdomen”,
que pesa más que el propio abdomen. Para compensar
esto el paciente se obliga a efectuar una hiperlordosis de
la columna lumbar con su consecuente síndrome dolo-
roso lumbar o lumbalgia.
Una vez entendidos los conceptos anteriores, se com-
prende que un paciente con una hernia con pérdida de
dominio no sólo presenta el problema de su defecto her-
niario, sino que hay un sinnúmero de trastornos agrega-
dos que deben tomarse en cuenta para una reparación
efectiva y con el menor riesgo de complicaciones.
(Capítulo 52)
CONSECUENCIAS DE LA PÉRDIDA
DE DOMINIO PARA LA CIRUGÍA
Si no se lleva a cabo un manejo preoperatorio adecuado
en estos pacientes pueden surgir las denominadas com-
plicaciones por falta de planeación tanto en el transope-
ratorio como en el posoperatorio.
Entre las posibles complicaciones por falta de pla-
neación se encuentran:
S Imposibilidad para realizar una plastia.
S Imposibilidad para reducir el contenido herniario
en el transoperatorio.
S Realización de una plastia inadecuada.
S Reducción forzada del contenido herniario.
S Síndrome compartimental abdominal.
Cuando no se cuenta con la preparación adecuada y en el
transoperatorio se observa que las asas intestinales y el
mesenterio están engrosados y en abundante cantidad,
lo cual dificulta su manejo y la reintroducción en la
cavidad abdominal, pueden presentarse tres escenarios:
1. Imposibilidad para efectuar la plastia, que obliga
a cerrar el saco herniario sin reducción de su con-
tenido. Esta maniobra es difícil debido a que el in-
testino sufre más edema, ocasionado por el mane-
jo operatorio de las asas, y a que en el transcurso
de la liberación de adherencias muchas veces hay
pérdidas de segmentos de saco peritoneal, que
complica aún más su cierre. Posteriormente debe
cerrarse la piel sobre el saco, o sobre las asas intes-
tinales si no fue posible cerrar el peritoneo, y pla-
near una plastia diferida.
2. Realización de una plastia inadecuada. Cuando el
cirujano tiene el temor de una plastia diferida y de-
cide realizarla aun ante la falta de la reducción
completa con mallas que cubran el contenido her-
niario a manera de un “saco de malla” protruido,
ocasiona una recidiva temprana de la hernia y
complica el procedimiento para el cirujano que
opere de nuevo.
3. La tercera y más grave posibilidad implica una re-
ducción total forzada del contenido intestinal a la
cavidad abdominal pequeña. Aparentemente se
lleva a cabo una plastia satisfactoria, pero el pa-
ciente se enfrenta a la posibilidad de desarrollar en
el posoperatorio inmediato un síndrome comparti-
mental abdominal, con sus complicaciones loca-
les y sistémicas, bien conocidas por los cirujanos
y los intensivistas.

Síndrome compartimental abdominal
La presión intraabdominal normal oscila entre 5 y 10
mmHg o entre 6 y 12 cmH2O (1 mmHg = 1.2 cmH2O).
Después de una cirugía electiva, como la colecistecto-
mía abierta, se han encontrado promedios de presión in-
traabdominal de 6.5 a 2.1 mmHg, mientras que en una
cirugía donde se involucra una resección multivisceral
se registra una presión promedio de 10.0 a 4 mmHg.
Schumpelick describió un aumento de la presión de 3 a
10 mmHg sobre la media normal en los pacientes some-
tidos a hernioplastia de una hernia incisional grande, lo
cual supone una presión final de 9 a 20 mmHg, que oca-
siona en el paciente una reducción de 58% de la circula-
ción de la pared abdominal y compromete la circulación
esplácnica y renal, quedando a un paso de lo que puede
clasificarse como síndrome compartimental abdomi-
nal.6 Diversos estudios, entre los que destaca el de Mu-
negato y col.,5 muestran una similitud de la evolución
clínica entre los pacientes sometidos a una hernioplastia
ventral y reducción forzada de un gran contenido her-
niario, y los pacientes posoperados por un trauma abdo-
REFERENCIAS
1. Herszage L: Abordaje de las eventraciones de pared. En:
Mayagoitia GJC: Hernias de la pared abdominal. Trata-
miento actual. 1ª ed. México, McGraw--Hill, 2003.
2. Chevrel JP, Rath AM: Classification of incisional hernias
of the abdominal wall. Hernia 2000;4:7--11.
3. Sturniolo G, Tonante A, Gagliano E, Taranto F, Lo Schia-
vo MG et al.: Surgical treatment of the giant inguinal hernia.
Hernia 1999;3:27--30.
4. Munegato G, Grigoletto R, Brandolese R: Respiratory me-
chanics in abdominal compartment syndrome and large inci-
sional hernias of the abdominal wall. Hernia 2000;4:282--
285.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Hernias con pérdida de dominio 453
minal severo, sepsis abdominal, oclusión vascular me-
sentérica o múltiples operaciones en un lapso corto. En
todos los casos se incrementó la presión intraabdominal
a más de 20 mmHg. Dichos autores encontraron que el
comportamiento de ambos casos —hernioplastias con
reducción forzada y desarrollo de un síndrome compar-
timental y el producido por otras causas— era similar
después de una nueva operación para manejarlos con
abdomen abierto (laparostomía), con lo que invariable-
mente evolucionaban hacia la mejoría de la falla orgá-
nica múltiple.
Los cambios fisiopatológicos de las hernias con de-
fectos y sacos gigantes son complejos y responsables de
que los resultados no sean óptimos si no se lleva a cabo
una buena preparación preoperatoria en estos pacientes.
Es importante que en todos estos pacientes se cuente al
menos con una tomografía de evaluación y se planee
adecuadamente cuál debe ser su manejo preoperatorio,
en aras de intervenir al paciente con la certeza de hacer
una reducción de vísceras y un cierre del defecto hernia-
rio adecuados y sin posibilidad de un aumento severo de
la presión intraabdominal en el posoperatorio.
5. Martínez MA: Neumoperitoneo preoperatorio en hernias
gigantes. En: Mayagoitia GJC: Hernias de la pared abdomi-
nal. Tratamiento actual. 1ª ed. México, McGraw--Hill, 2003.
6. Goñi Moreno I: Chronic eventrations and large hernias: pre-
operative treatment by progressive pneumoperitoneum--ori-
ginal procedure. Surgery 1947;22:945--953.
7. Tanaka EY, Yoo JH, Rodríguez JA, Utiyama EN, Birolini
D et al.: A computerized tomography scan method for calcu-
lating the hernia sac and abdominal cavity volume in com-
plex large incisional hernia with loss of domain. Hernia
2010;14:63--69.
454 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 52)
 Capítulo 53
Neumoperitoneo progresivo preoperatorio
Juan Carlos Mayagoitia González

INTRODUCCIÓN nientes de la punción diaria y la rápida absorción

En 1940 Iván Goñi Moreno, cirujano argentino, decidió
utilizar el neumoperitoneo preoperatorio progresivo
para agrandar la cavidad abdominal en los pacientes con
hernias con pérdida de dominio, para poder efectuar una
reducción adecuada del contenido herniario,1,2 utilizan-
do como base las experiencias de Banyai, quien en 1931
usó el neumoperitoneo para producir un colapso pulmo-
nar indirecto en pacientes con grandes cavernas tuber-
culosas,2 evitando así las complicaciones ocasionadas
por el neumotórax terapéutico.
En su técnica original Goñi Moreno colocó un catéter
intraperitoneal y pasó aire ambiente “lavado” con yodo-
povidona para reducir el riesgo de infecciones, con un
sistema de sifón de dos frascos (figura 53--1). Esta intro-
ducción de aire se hacía durante varios días hasta conse-
guir los objetivos deseados.2 Sin duda es un buen siste-
ma, aunque muy laborioso.
Desde 1940 a la fecha se le han hecho innumerables
cambios y modificaciones a esta técnica para producir
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
del gas).
S 1996: Naslound usó un Port--a--CathR para el
neumoperitoneo.
S 1997: Bevawi usó un catéter de Tenckhoff para el
neumoperitoneo.
S 2001 Martínez Munive usó un catéter subclavio de
doble lumen para el neumoperitoneo y aire am-
biente sin filtros, sin ninguna complicación infec-
ciosa.1,3
S 2006: Mayagoitia modificó la inserción del caté-
ter de subclavia con la utilización más segura de
una aguja de Veress.4,5
En la actualidad el procedimiento del neumoperitoneo
preoperatorio parte de bases científicas pero, sin duda,

el neumoperitoneo, variando la forma de la punción, el

tipo de catéter o el gas utilizado. A continuación se men-
cionan algunas de esas modificaciones relevantes a tra-
vés de la historia:

S 1940: Iván Goñi Moreno diseñó la técnica del neu-

moperitoneo preoperatorio progresivo.
S 1954: Koontz y Graves introdujeron el procedi-
miento en EUA.
S 1990: Caldironi realizó punciones diarias con
aguja de Veress y uso de CO2 (con los inconve-
Figura 53--1. Sistema original de neumoperitoneo con sifón
de dos frascos, uno con yodopovidona y otro con aire. Cor-
tesía del Dr. León Herszage; Buenos Aires, Argentina.

455
456 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 53--2. Al final del neumoperitoneo los hemidiafrag-
mas habrán regresado a su posición habitual, los músculos
de la pared abdominal se encontrarán elongados de nuevo,
la cavidad abdominal aumentada de tamaño y volumen, y
las vísceras tenderán a regresar a la cavidad, mejorando su
circulación venosa y linfática con reducción del edema cró-
nico y lisis de las adherencias laxas.
aún tiene algo de bases empíricas y subjetivas, lo cual ha
impedido su uso generalizado entre los cirujanos. Los
objetivos que se espera alcanzar con el uso del neumo-
peritoneo progresivo preoperatorio son (figura 53--2):
1. Elevar de nuevo la presión intraabdominal en for-
ma gradual.
2. Estabilizar la forma y la función diafragmática,
con mejoría de la función ventilatoria.
3. Alargar los músculos de la pared abdominal y, por
ende, el volumen de la cavidad abdominal (entre
30 y 35% de volumen).
4. Producción de lisis neumática de las adherencias
laxas.
5. Mejorar la circulación portal, mesentérica e intes-
tinal una vez que las vísceras regresan paulatina-
mente a la cavidad.
6. Disminuir el volumen visceral al mejorar el retor-
no linfático y venoso, con lo que la reducción del
contenido herniario es más fácil.
7. Producir irritación peritoneal y vasodilatación lo-
cal reactiva con aumento de las células blancas
sanguíneas (macrófagos), lo cual mejora la cali-
dad de la respuesta cicatrizal.6
El Dr. León Herszage,6 de Buenos Aires, quien después
de 30 años de realizarlo cuenta con la mayor serie de ca-
sos a nivel mundial manejados con neumoperitoneo
preoperatorio, recomienda mantenerlo durante lapsos
variables, de acuerdo con el objetivo que se persiga:
(Capítulo 53)
a. De uno a siete días para lisis de adherencias laxas.
b. No menos de 15 días para mejorar la respuesta in-
munitaria del paciente.
c. De 30 a 90 días, dependiendo del caso en particu-
lar, para lograr todos los objetivos y la distensión
franca de la pared y la cavidad abdominal. Se ne-
cesita al menos un periodo de 30 días para lograr un
verdadero aumento del volumen de la cavidad.4,6
Valoración preoperatoria
Todos los pacientes que se han catalogado como porta-
dores de hernias con pérdida de dominio deberán contar
con una tomografía axial computarizada inicial para va-
lorar condiciones e integridad de grupos musculares,
identificación y medición del defecto o defectos hernia-
rios, contenido del saco herniario, medición de diámetros
de la cavidad abdominal y del saco herniario, caracterís-
ticas de algunos grupos musculares (grosor, longitud y
posición del complejo muscular lateral) y, por supuesto,
para valorar el resto de vísceras, estructuras óseas y le-
siones asociadas. Esta tomografía servirá de base para
compararla con tomografías subsecuentes en las que se
verifique el avance y el éxito del neumoperitoneo y el
porcentaje de agrandamiento de la cavidad abdominal.
Es recomendable que en los pacientes en quienes se
sospeche la existencia de una denervación muscular
agregada (como en el caso de hernias lumbares, subcos-
tales o en hernias secundarias a incisiones paramedias)
se agregue como estudio preoperatorio una electromio-
grafía, ya que aportará datos importantes para anticipar
la estrategia quirúrgica.
Se hará una espirometría en los pacientes en quienes
se sospeche que puedan tener restricción ventilatoria
con manifestaciones clínicas, ya que, si bien en los pri-
meros días de iniciado el procedimiento de neumoperi-
toneo se produce una estabilización de los hemidiafrag-
mas con mejoría de la ventilación, en las etapas finales
del neumoperitoneo volverá a existir una restricción
ventilatoria por el aumento de la presión abdominal con
los volúmenes de aire insuflados.
Además de lo anterior, todos los pacientes deberán
contar con estudios preoperatorios completos, valora-
ción cardiovascular y, en caso de factores de riesgo (in-
munosupresión, obesidad, diabetes, edad avanzada,
etc.), una valoración por Medicina Interna.
Realización del neumoperitoneo
Desde 2003 se han modificado algunos aspectos de la
punción y el mantenimiento del neumoperitoneo, que

han brindado mayor seguridad al realizar el procedi-
miento.
Después de seleccionar al paciente y confirmar que
es candidato al neumoperitoneo por ser portador de un
saco herniario y contenido mayor al volumen de la cavi-
dad abdominal, se le explica el procedimiento y los días
que se considera que es conveniente que se le haga insu-
flación. Los pacientes se presentan en el hospital en el
área de urgencias o de procedimientos menores con el
consentimiento informado firmado para el procedi-
miento de neumoperitoneo. El procedimiento será am-
bulatorio, excepto en los pacientes cuyas características
clínicas ameriten un monitoreo estrecho.
Técnica de punción
Para la punción se utiliza una aguja de Veress (en lugar
de la aguja sin protección que incluye el equipo subcla-
vio),2,4,5 un catéter subclavio de doble o triple lumen que
permanecerá en la cavidad y una jeringa de vidrio de 50
mm3 para insuflar con aire ambiente (figuras 53--3 y
53--4).
Con el paciente en ayuno de al menos 6 h se decide
el punto anatómico para realizar la punción de acuerdo
con la localización de incisiones previas y de posibles
espacios sin presencia de adherencias, de preferencia en
la línea medioclavicular izquierda, a nivel del hipocon-
drio izquierdo, por debajo del reborde costal (punto de
Palmer). En caso de incisiones previas en dicho sitio se
elige un sitio alejado de cicatrices y del saco herniario
con asas intestinales. Cuando se crea que el paciente pue-
de tener adherencias en exceso por múltiples cirugías
previas, se le solicita al radiólogo que efectúe un ultraso-
nido abdominal para elegir el sitio que esté libre de adhe-
rencias. El radiólogo debe tener experiencia en este tipo
de exploración, para proporcionar resultados confiables.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 53--3. Equipo para la colocación de catéter subclavio
usado para la inserción del catéter intraabdominal.
Neumoperitoneo progresivo preoperatorio 457
Figura 53--4. La ventaja de usar una aguja de Veress en
lugar de la original del equipo subclavio radica en la protec-
ción que tiene en su punta, la cual disminuye las posibilida-
des de lesión inadvertida de una víscera. Puede ser reusa-
ble y poder desensamblarse, o desechable, para que pueda
pasar la guía metálica del catéter.
Con el paciente en decúbito dorsal, bajo el protocolo
de asepsia y antisepsia, se aplica la anestesia local con
lidocaína simple a 1 o 2% en el sitio elegido para la pun-
ción. Se realiza una pequeña incisión de 0.1 cm, para
permitir la inserción de preferencia de una aguja de Ve-
ress metálica reutilizable y desarmable. En caso de no
contar con aguja reusable se utiliza una desechable, te-
niendo únicamente cuidado de que el orificio inferior de
la aguja quede apuntando hacia la cavidad abdominal,
para que, al pasar la guía metálica, ésta pase sin dificul-
tad a la cavidad y no tope con la camisa de la aguja. La
introducción de la aguja es similar a la realizada en cual-
quier procedimiento laparoscópico. Se corrobora su in-
serción dentro de la cavidad abdominal mediante la as-
piración y el libre paso de solución fisiológica hacia
ésta. Se insufla aire ambiente por la aguja hacia la cavi-
dad abdominal mediante una jeringa de 50 cm3 en canti-
dad de 100 cm3, para lograr el despegamiento de cual-
quier tipo de adherencia o asa intestinal hacia la aguja
de Veress durante su introducción. Se desensambla la
parte interna de la aguja de Veress para lograr el paso de
la guía metálica flexible que acompaña a los catéteres
centrales (subclavios). Una vez insertada la guía metáli-
ca dentro de la cavidad, se retira por completo la aguja
y se continúa con la inserción del catéter con la técnica
habitual de Seldinger; se pasa un dilatador a través de
la guía metálica, después se inserta el catéter subclavio
hasta la bifurcación de sus lúmenes y cuando esté dentro
de la cavidad se fija a la piel con dos a cuatro puntos (fi-
gura 53--5). En este momento se sienta al paciente, se
458 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 53)

A B

C D

Figura 53--5. Pasos para la inserción del catéter. A. Introducción de la aguja de Veress metálica reusable. B. Se desensambla
la parte interna de la aguja. C. Se permite el paso de la guía metálica a través de la parte externa de la aguja de Veress aún en
la cavidad abdominal. D. Se retira la parte externa de la aguja de Veress y se pasa el catéter de doble o triple lumen completo
a la cavidad a través de la guía metálica. Al final se sujeta el catéter a la piel abdominal con dos o cuatro puntos.

prosigue con la colocación de una llave de tres vías en
el lumen distal del catéter y se inicia la insuflación de la
cavidad con aire ambiente en una cantidad de 1 000
cm3; se envía al paciente al departamento de radiología
para corroborar la presencia de neumoperitoneo ade-
cuado (figura 53--6) mediante la toma de una telerradio-
grafía de tórax en posición sedente o bipedestación, con
el fin de descartar la introducción accidental del catéter
en un asa intestinal. Si la radiografía muestra aire libre
en ambos hemidiafragmas se completa la insuflación de
aire con el paciente sentado hasta 2 000 a 4 000 cm3, de-
pendiendo del momento en que el paciente refiera sen-
sación de plenitud abdominal o dolor en los hombros;
con un esfigmomanómetro conectado en el otro lumen
del catéter debe monitorearse que la presión intraabdo-
minal no exceda los 15 mmHg (figura 53--7). Una vez
que se termina la insuflación inicial se envía al paciente
a su casa y se le recomienda realizar sus actividades ha-
bituales y que evite estar sólo en reposo. Se le prescribe
antibioticoterapia oral con una cefalosporina o quinolo-
na de segunda o tercera generación, un procinético (me-
toclopramida en dosis de 10 mg/8 h) y un analgésico en
caso de dolor.
La experiencia ha indicado que es mejor insuflar al
paciente cuando está en posición sedente (figura 53--8),
pues, cuando se realiza en decúbito, al incorporarse
siempre aparece un dolor intenso en ambos hombros
con respuesta vasovagal importante, que puede llegar al
desmayo y crear desconfianza en el momento en que el
paciente se retire a su domicilio. Otro aspecto interesan-
te es que en la actualidad no se monitorea la presión in-
traabdominal, puesto que nunca se rebasan los 12
mmHg sin que el paciente presente molestias que obli-
guen a suspender la insuflación de aire.
Mantenimiento del neumoperitoneo
El paciente recibe instrucciones para que acuda a revi-
sión diaria. En ella se documentan las molestias del pa-

Figura 53--6. Telerradiografía de tórax que muestra aire
libre subdiafragmático bilateral (neumoperitoneo), lo cual
indica que el catéter se colocó adecuadamente y que puede
proseguirse con su mantenimiento.
ciente, con especial atención en cualquier dato de reac-
ción peritoneal que indique infección o lesión visceral;
asimismo, se palpa el abdomen para verificar la tensión
(la reabsorción del aire ambiente es lenta debido a su
porcentaje de nitrógeno). Se realizan insuflaciones de
mantenimiento de 1 000 a 2 000 cm3, de acuerdo con la
tolerancia del paciente (no se lleva a cabo la insuflación
cuando se aprecia que la cavidad abdominal está aún
muy tensa, lo cual indica que por el momento no tolerará
más aire). El tiempo establecido para el mantenimiento
del neumoperitoneo es de 9 a 15 días en las hernias in-
guinales y de 21 a 30 días en las ventrales (figura 53--9).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 53--7. Se conecta uno de los lúmenes del catéter
subclavio a un esfigmomanómetro de mercurio (éste es el
único que mide presiones menores de 20 mmHg) y se moni-
torea la presión.
Neumoperitoneo progresivo preoperatorio 459
Figura 53--8. Se recomienda efectuar las insuflaciones con
el paciente sentado, para evitar el reflejo vasovagal por
dolor súbito en los hombros cuando se hace en posición de
decúbito y el paciente se levanta.
Para tomar la decisión de cuándo dar por concluido
el procedimiento y efectuar la cirugía deberá realizarse
una tomografía de control y nuevamente medir diáme-
tros del anillo herniario y del área de la cavidad abdomi-
nal y el saco herniario para determinar si ya se puede re-
introducir el contenido herniario en la cavidad.
En algunos casos es interesante observar que el con-
tenido visceral del saco se ha reintroducido espontánea-
mente en la cavidad al agrandarse ésta. Si se considera
que la cavidad abdominal aún no alcanza el crecimiento
necesario se continuará con la insuflación diaria por el
tiempo que haga falta.
Al término de este periodo de insuflaciones el pa-
ciente se somete al evento quirúrgico planeado, y antes
de iniciar la cirugía, con el paciente ya anestesiado, se
Figura 53--9. Paciente 15 días después del mantenimiento
del neumoperitoneo.
460 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
retira el catéter de neumoperitoneo. Existe la tendencia
a iniciar la cirugía tratando de preservar íntegro el peri-
toneo insuflado hasta disecar totalmente el saco, pero la
experiencia ha enseñado que lo mejor es abrir el perito-
neo desde el inicio de la cirugía para que salga todo el
neumoperitoneo y de esta forma se facilita la disección
total del saco. Lo anterior también evita que se hagan in-
cisiones más grandes de lo necesario.
La técnica quirúrgica de reparación de la pared y el
tipo de material protésico se establecen de acuerdo con
el criterio del cirujano y las necesidades específicas de
la hernia y el paciente.
COMPLICACIONES
Relacionadas con el
procedimiento de punción
La principal complicación es la punción accidental de
una víscera hueca. Cuando se advierte la perforación
por aspiración de material intestinal o biliar (hay un
caso donde se puncionó un hidrocolecisto gigante asin-
tomático) se recomienda retirar de inmediato la aguja y
someter al paciente a una laparotomía para solucionar
esta eventualidad, y dejar el procedimiento del neumo-
peritoneo y la plastia para un tiempo posterior. Herszage
reportó que en las punciones accidentales de intestino
debe retirarse la aguja e intentar su introducción en otro
sitio, sin que al parecer haya tenido fugas intestinales
posteriores (esta conducta quizá puede explicarse por el
diámetro menor de la aguja que se utiliza, en compara-
ción con el diámetro de la aguja de Veress). Si la pun-
ción no se advierte se corre el riesgo de que el catéter
también se introduzca en sentido intraluminal, lo cual
hará que el aire insuflado produzca un dolor importante
y se presente estallamiento visceral si no se tiene la pre-
caución de tomar una radiografía de tórax al haber insu-
flado los primeros 1 000 cm3, que pueden ser bien tole-
rados en cualquier segmento intestinal. Si hubo punción
visceral con la aguja pero el catéter quedó colocado in-
traperitonealmente podrá producirse un cuadro séptico
posterior con datos abdominales agudos. Ambas situa-
ciones requieren una laparotomía y la reparación del asa
intestinal afectada. El sangrado intracavitario por lesión
de víscera maciza (hígado y rara vez el bazo) o por trau-
matismo de algún vaso mesentérico o epiploico también
puede llevar a la necesidad de una laparotomía urgente,
aunque no hay reportes al respecto. El manejo de esta
(Capítulo 53)
última contingencia se relaciona con la cantidad de san-
grado producido.
Otra complicación común e inconveniente ocurre
cuando en los pacientes con múltiples operaciones se in-
troduce la aguja y no se logra crear un neumoperitoneo
total; es decir, debido a los tabicamientos creados por
adherencias firmes de epiplón y asas intestinales, sólo
se consigue el neumoperitoneo parcial de un segmento
pequeño del abdomen, que no servirá para los objetivos
deseados de agrandar la totalidad de la cavidad. La con-
ducta a seguir en estos casos consiste en intentar una
nueva punción en un sitio diferente y esperar que se pro-
duzca el neumoperitoneo total de la cavidad. Por des-
gracia, en los pacientes con varias operaciones previas
en los que el primer intento es fallido, pocas veces se ha
tenido éxito en las punciones posteriores. Como norma
general se hacen hasta cuatro punciones en dichos pa-
cientes, por lo que de no conseguirlo se abandona el in-
tento de llevar a cabo este procedimiento y se planea
otro tipo de resolución de la hernia con pérdida de domi-
nio.4,5
Relacionadas con el mantenimiento
del neumoperitoneo
Algunas manifestaciones clínicas ocasionadas por la in-
suflación de aire en la cavidad son normales en la mayo-
ría de los pacientes, como dolor continuo de hombros,
dolorimiento moderado de la pared abdominal ocasio-
nado por la distensión, reflujo gastroesofágico inicial y
plenitud posprandial precoz en los últimos días, así
como cierta dificultad ventilatoria cuando se llega a los
días finales del procedimiento.
Una de las complicaciones más frecuentes es la pre-
sencia de enfisema subcutáneo en la pared abdominal,
ocasionado por la fuga de aire a presión por el orificio
del catéter en el peritoneo, la cual siempre es pequeña
o moderada y no requiere manejo alguno. En ocasiones,
sobre todo cuando el neumoperitoneo dura más de 15
días, se presenta enfisema subcutáneo en el cuello y los
hombros, lo cual se denomina cuello proconsular cuan-
do es moderado o severo. Éste se produce por el paso de
aire al mediastino, al igual que ocurre durante algunas
intervenciones laparoscópicas a través del diafragma y
del tejido celular subcutáneo. El manejo consiste en dis-
minuir la frecuencia y la cantidad de aire insuflado.4,5
Otra complicación frecuente es la que origina la lisis
forzada de adherencias que pudieran causar sangrados;
en algunos casos raros se ha reportado4--6 disección neu-
mática del lecho vesicular y desgarro de la cápsula es-
plénica por distensión de sus ligamentos y fijaciones

causadas por el aire intracavitario a presión. Ambas si-
tuaciones requieren intervenciones quirúrgicas de ur-
gencia. La infección del sitio de punción en la piel y
TCS se manejarán en forma conservadora con medidas
locales de aseo y desbridamiento. Si estos pacientes tie-
nen factores de riesgo como obesidad, diabetes melli-
tus, insuficiencia renal o alguna inmunodeficiencia, de-
berá valorarse el retiro del catéter aunque no haya
indicios de infección peritoneal. Ante la presencia de
datos que indiquen infección peritoneal deberá iniciarse
la antibioticoterapia parenteral y el internamiento del
paciente sin descontinuar el procedimiento, hasta que
haya un control clínico del cuadro. De lo contrario, el
retiro del catéter es obligatorio, lo cual suspende el neu-
moperitoneo. Hay reportes esporádicos de otras com-
plicaciones, como los quistes aéreos interasa, el granu-
loma peritoneal cicatricial por la presencia del catéter,
la embolia aérea y la muerte relacionada de manera di-
recta o indirecta con el procedimiento durante los días
del mantenimiento del neumoperitoneo.4--6
Con el advenimiento de la técnica de infiltración de
toxina botulínica (descrita en otro capítulo) y de su ex-
periencia favorable para hernias con defectos grandes
se ha planteado el uso simultáneo de ambos procedi-
mientos para favorecer la evolución y disminuir los
tiempos de preparación en pacientes con hernias con
pérdida de dominio. Inicialmente se infiltra toxina botu-
línica en los complejos musculares laterales de acuerdo
con la técnica descrita por Tomás Ibarra,7 y al lograr la
parálisis muscular y distensión muscular máxima a los
30 días se inicia el procedimiento de neumoperitoneo,
con la idea de producir una máxima distensión muscular
en los complejos musculares paralizados; con ello tam-
REFERENCIAS
1. Goñi Moreno I: Chronic eventrations and large hernias: pre-
operative treatment by progressive pneumoperitoneum--ori-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ginal procedure. Surgery 1947;22:945--953.
2. Martínez MA, Quijano OF, Padilla LR, Heziqio SR et al.:
Catéter de doble luz para neumoperitoneo en hernias gigan-
tes. Informe de cuatro pacientes. Cir Gen 2002;24:313--318.
3. Herszage L: Hernias ventrales. Cir Gral 2005;27:312--317.
4. Mayagoitia GJC, Arenas RJC, Suárez FD, Díaz de León
V, Álvarez QR: Neumoperitoneo progresivo preoperatorio
en hernias de la pared intestinal con pérdida de dominio. Cir
Gral 2005;27:280--285.
Neumoperitoneo progresivo preoperatorio 461
bién se reduce el tiempo necesario de neumoperitoneo
para producir aumento de la cavidad abdominal a sólo
8 a 10 días en hernias incisionales. Esto representa una
ventaja para el paciente. Los resultados del autor de este
capítulo y los de otros grupos que han estado haciendo
estos procedimientos en forma simultánea, aunque aún
no se han publicado, ratifican el beneficio que se obtie-
ne en especial en hernias con pérdida de dominio.
CONCLUSIONES
Operar a un paciente portador de una hernia catalogada
como con pérdida de dominio sin una adecuada prepa-
ración preoperatoria conducirá al fracaso en la repara-
ción y a exponer al paciente a complicaciones graves. El
uso del neumoperitoneo progresivo preoperatorio es
una herramienta útil en la preparación de los pacientes.
La utilización del neumoperitoneo progresivo preope-
ratorio en forma simultánea con la infiltración de toxina
botulínica potencializa los efectos de ambos procedi-
mientos. Hay que recordar que este procedimiento no
debe utilizarse de manera indiscriminada y que se trata
tan sólo de una medida adyuvante que tiene que comple-
mentarse con un procedimiento quirúrgico adecuado, lo
cual conlleva el uso de técnicas sin tensión con material
protésico y en ocasiones con ayuda de algunos otros
procedimientos, como las maniobras de incisiones rela-
jantes, las técnicas de separación de componentes, los
colgajos cutáneos, etc., para complementar el manejo
integral del paciente.
5. Mayagoitia GJC, Suárez FD, Arenas RJC, Díaz de León
V: Preoperative progressive pneumoperitoneum in patients
with abdominal wall hernias. Hernia 2006;10:213--217.
6. Herszage L: Abordaje de las eventraciones de pared. En:
Mayagoitia GJC: Hernias de la pared abdominal. Trata-
miento actual. 1ª ed. México, McGraw--Hill, 2003.
7. Ibarra HTR, Nuño GCM, Echegaray HJE, Robles VE,
González JJJ;. Use of botulinum toxin type A before abdo-
minal wall hernia reconstruction. World J Surg 2009;33:
2553--2556.
462 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 53)

Uso de toxina botulínica
en grandes defectos herniarios
Tomás R. Ibarra Hurtado, Carlos M. Nuño Guzmán, Luis Bravo Cuéllar, J. Ramón Gutiérrez Flores,
Francisco del S. Preciado Hernández, Felipe de J. Romo Pérez, José Antonio Mora Huerta
INTRODUCCIÓN
La incorporación del uso de la toxina botulínica tipo
“A” (TBA) infiltrada en los músculos abdominales es
un elemento coadyuvante en la preparación preoperato-
ria de la pared abdominal, y por sus efectos permitirá la
parálisis muscular para lograr el cierre de grandes de-
fectos musculoaponeuróticos y el aumento del volumen
de la cavidad abdominal en hernias con pérdida de do-
minio.
Al aplicarse en los músculos la TBA bloquea la libe-
ración de acetilcolina a nivel de la placa neuromuscular,
provoca parálisis de los mismos por cuatro a seis meses
y es totalmente reversible. Esto permite el cierre del de-
fecto sin tensión, nulificando la fuerza de los músculos
contraídos en forma crónica en hernias de larga evolu-
ción.
Es importante comprender el papel de la TBA aplica-
da en los músculos abdominales antes de la reconstruc-
ción abdominal de grandes eventraciones.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
El cirujano ha desarrollado a través del tiempo alternati-
vas para disminuir la tensión en la reconstrucción de la
pared abdominal y, por ende, reducir los altos porcenta-
jes de recurrencia.
En una primera etapa utilizó técnicas de relajación
fascial para disminuir la tensión en los puntos de sutura.
463
Capítulo 54
Las incisiones de relajación o de descarga que se reali-
zaban sobre las fascias con el objetivo de disminuir la
tensión fueron muy utilizadas en la región inguinal. Una
de las más famosas fue, sin duda, la maniobra de Tanner.
Gibson describió en 19161 la incisión de relajación
que lleva su nombre y una de las primeras que se utiliza-
ron para disminuir la tensión en hernias incisionales.
Consistía en abrir la vaina anterior de los músculos rec-
tos abdominales para poder cerrar la línea media, ma-
niobra limitada a casos leves. Sin embargo, esta cirugía
fue el antecedente, junto con la técnica de Young2 y la
de Albanese, para las técnicas de separación de compo-
nentes de Ramírez,3 para la liberación miofascial de
Thomas,4 y para la liberación miofascial ampliada de
Levine;5 otros muchos autores han emulado y modifica-
do estas técnicas con el objetivo de disminuir la tensión
o la fuerza (o ambas a la vez) de los músculos de la pared
abdominal.
En una segunda etapa se puede mencionar la técnica
de neumoperitoneo preoperatorio progresivo (PPP)
descrita en 1940 por Goñi Moreno,6 cuyo objetivo al in-
suflar aire en la cavidad abdominal es distender y au-
mentar el volumen de ésta y disminuir el edema linfáti-
co de las vísceras que se encuentran en el saco, lo cual
facilita su retorno a la cavidad abdominal y el cierre de
la pared, evitando el síndrome compartimental. Esta
técnica elonga los músculos abdominales,11 efecto que
puede ser útil para disminuir la tensión.
La colocación de expansores de tejidos entre los
músculos de la pared abdominal descrita por Jacobsen7
con fines de reconstrucción de la pared abdominal tiene
el objetivo de elongar los tejidos para poder cerrar sin
tensión los grandes defectos abdominales, además de
disminuir la tensión y la fuerza muscular.
464 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
FARMACOLOGÍA DE
LA TOXINA BOTULÍNICA
Historia
La historia de la toxina botulínica se inició con el médi-
co alemán Justinus Kerner, quien en 1817 describió el
término botulismo (del latín botulus, salchicha) para re-
ferirse a la muerte causada por el veneno encontrado en
salchichas ahumadas.
El botulismo es un tipo de intoxicación alimentaria
conocido desde el siglo XIX. Esta enfermedad se suele
presentar tras la ingestión de la toxina que se encuentra
en conservas procesadas de manera inadecuada. Los
signos clínicos incluyen parálisis flácida de las extremi-
dades, flacidez facial, oftalmoplejía, disartria, disfagia,
disnea (hasta parálisis respiratoria), estreñimiento, íleo,
retención urinaria, etc.
Kerner concluyó que el veneno interfiere con la exci-
tabilidad motora y con el sistema nervioso autónomo.
Propuso algunos usos potenciales de la toxina botulíni-
ca, especialmente en trastornos del sistema nervioso
central, lo cual se reportó mucho tiempo después.8 Nun-
ca imaginó los alcances de la toxina botulínica.
El profesor Emile van Ermengen descubrió en 1895
el agente bacteriano y el mecanismo de acción respon-
sables de la toxicidad del botulismo y lo publicó en
1897.9 La toxina botulínica es una de las toxinas bacte-
rianas más potentes que se conocen. Resulta de la fer-
mentación del Clostridium botulinum sp., organismo
anaeróbico gramnegativo en forma de esporas de distri-
bución mundial.10
El doctor Alan Scott, oftalmólogo de profesión, en
1973 llevó a cabo las primeras pruebas clínicas con la
TBA en humanos para el tratamiento del estrabismo.
Posteriormente la toxina se indicó para el manejo de dis-
tonías, temblores y otros movimientos anormales.11 El
primer tratamiento para la espasticidad muscular y otros
padecimientos neurológicos que comprometían el tono
y la contractilidad muscular fue publicado en 1989.12 A
partir de esa década la toxina botulínica se convirtió en
uno de los productos farmacológicos más estudiados y
día a día se descubren nuevas aplicaciones. Es una sus-
tancia autorizada ya por la Food and Drug Administra-
tion (FDA). Es la única neurotoxina que se utiliza am-
pliamente en la clínica desde hace más de 30 años.
Ibarra--Hurtado13 y col. publicaron en 2009 el primer
estudio de la aplicación de la TBA en músculos abdomi-
nales de pacientes con hernias de la pared abdominal.
(Capítulo 54)
Origen
Se conocen siete tipos de toxina botulínica producidos
por diferentes cepas de Clostridium botulinum14 seroló-
gicamente distintos, clasificados de la A a la G. La tipo
A es el más estudiado para uso tanto funcional como
cosmético, la tipo B está aprobada en algunos países
para distonía cervical y no para fines cosméticos, por-
que su inyección se acompaña de dolor importante, así
como edema localizado, aunque su acción es más rápida
pero de menor duración que la tipo A.15--17
Composición
Todos los serotipos se sintetizan como polipéptidos de
cadena simple con peso molecular de aproximadamente
150 kDa y comparten una organización estructural co-
mún, que consiste en una cadena polipeptídica pesada
(100 kDa) y una ligera (50 kDa) unidas por un enlace di-
sulfuro simple. La TBA unida a proteína se conoce
como sinaptosoma, y su peso molecular es de 25 kDa
(SNAP--25). La SNAP--25 es esencial para el acopla-
miento y la fusión de las vesículas sinápticas a la mem-
brana presináptica para la liberación de acetilcolina.
Son dos formas las autorizadas por la FDA para la TBA:
la onabotulinum toxina A (BotoxR de Allergan) y la
abobotulinum toxina A (DysportR de Ipsen), de 900 y
500 kDa, respectivamente. No se tiene curva dosis--res-
puesta paralela, lo que significa que la razón de la dosis
difiere entre las toxinas.18
Todas las toxinas botulínicas inhiben la liberación de
acetilcolina en la unión neuromuscular.19 La TBA es un
preparado obtenido en laboratorio para su uso comer-
cial; se trata de un biológico estable, cristalino, una sus-
tancia liofilizada combinada con albúmina humana, y
se usa después de ser diluida en solución salina nor-
mal.20
Mecanismo de acción
La inyección intramuscular de la TBA en dosis adecua-
das causa denervación química parcial y reduce la con-
tractilidad muscular sin originar parálisis completa, al
inhibir la liberación de acetilcolina en las terminales
nerviosas.21 La unión proteolítica del complejo SNARE
a la cadena ligera de TBA previene el anclaje de las vesí-
culas sinápticas sobre la superficie interna de la mem-
brana celular; bloquea así la fusión vesicular y la libera-
ción de acetilcolina, que se traduce en denervación
química con la consecuente afectación de las fibras
musculares y el desarrollo de parálisis muscular flácida.
 Uso de toxina botulínica en grandes defectos herniarios
El efecto inicial sobre el músculo afecta la función de
la neurona motora alfa, responsable de la estimulación
de las fibras musculares; la toxina puede afectar además
las neuronas motoras gamma que inervan el eje muscu-
lar. Su inhibición resulta en reducción del tono muscular
secundario a la disminución de la retroalimentación afe-
rente sobre la neurona motora alfa del eje muscular.22
Fisiológicamente la TBA produce denervación y en
consecuencia atrofia muscular sin causar fibrosis. No
obstante, con el paso del tiempo el axón se regenera y
emite nuevas prolongaciones que vuelven a inervar la
fibra muscular. Finalmente, la actividad vesicular se re-
instaura en las terminales nerviosas originales, las nue-
vas prolongaciones desaparecen y la placa neuromuscu-
lar original recupera su funcionalidad. El efecto clínico
de la TBA oscila entre tres y seis meses, tiempo necesa-
rio para la completa reinervación.23
Seguridad
Los tratamientos cosméticos con aplicaciones de TBA
constituyen los procedimientos no quirúrgicos más co-
munes realizados por los médicos hoy en día. Son segu-
ros y efectivos para el tratamiento de las líneas glabela-
res y otras arrugas de la cara y el cuello. Sin embargo,
dada su gran seguridad y su uso en millones de pacien-
tes, el conocimiento de algún efecto adverso asociado
a TBA es esencial para los que realizan aplicaciones.
Las reacciones generalizadas que pudieran presentarse
por la aplicación de TBA, aunque muy raras, incluyen:
S Náusea.
S Fatiga.
S Malestar general.
S Síntomas parecidos al catarro común.
S Rash cutáneo en sitios distantes a la inyección.
Las molestias locales en el sitio de aplicación (como
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
roncha, edema, equimosis y rara vez un pequeño hema-
toma) constituyen las quejas más frecuentes. Los efec-
tos de la TBA secundarios a la difusión por debajo del
sitio de inyección son infrecuentes, pero se pueden pre-
sentar.24 Los síntomas en estos casos son acordes al me-
canismo de acción de la TBA y pueden incluir astenia,
debilidad muscular, diplopía, visión borrosa, ptosis pal-
pebral y dificultad respiratoria. Estos síntomas se pue-
den presentar de horas a semanas después de la inyec-
ción. A la fecha no existen reportes de efectos adversos
definitivos asociados al uso cosmético de la TBA.
Los pacientes con enfermedades neuropáticas perifé-
ricas (como la esclerosis amiotrófica lateral) o con tras-
465
tornos de la unión neuromuscular (como la miastenia
gravis o el síndrome de Lambert--Eaton) deben ser vigi-
lados estrechamente si se les aplica la TBA.25 Este tipo
de pacientes pueden incrementar el riesgo de complica-
ciones clínicamente significativas, como disfagia seve-
ra y compromiso respiratorio grave aunque las dosis uti-
lizadas sean las más comunes y típicas.
INFILTRACIÓN CON TOXINA BOTULÍNICA
TIPO A PREVIA A LA RECONSTRUCCIÓN
DE GRANDES DEFECTOS
Antes y después de aplicar TBA en los músculos abdo-
minales de la pared lateral de pacientes con grandes de-
fectos herniarios se debe realizar TAC abdominal basal
en reposo y en Valsalva, y TAC de control un mes des-
pués de aplicar la TBA, también en reposo y en Valsal-
va. El objetivo es diagnosticar el estado basal de los
músculos abdominales, así como el control un mes des-
pués de la aplicación de TBA, observar el resultado y
comparar su efecto antes y después en los músculos ab-
dominales.
Se solicita al médico radiólogo tomar medidas en un
solo corte, de preferencia entre la cresta iliaca y el rebor-
de costal, tanto para medidas en reposo como en Valsal-
va y en la TAC basal como en la de control. Son impor-
tantes las siguientes medidas:
S En la TAC basal en reposo, la distancia en centí-
metros de la piel al espesor muscular en un corte
entre la cresta iliaca y el reborde costal al nivel de
la línea axilar media de forma bilateral.
S Diámetro mayor en centímetros del defecto her-
niario.
S Diámetro mayor en centímetros de la cavidad ab-
dominal.
S Espesor máximo en centímetros de la pared mus-
cular lateral abdominal de manera bilateral, de
preferencia en los cortes entre la cresta iliaca y el
reborde costal.
S Longitud en centímetros de la pared muscular la-
teral abdominal de manera bilateral, de preferen-
cia tomarla del corte donde se tomó el espesor.
TÉCNICA DE APLICACIÓN
El objetivo de la inyección es introducirla en el punto (o
los puntos) de mayor densidad de las uniones neuro-
466 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 54)

A B

Figura 54--2. A. Se muestra el registro electromiográfico de

la actividad motora para en B. aplicar TBA a través de la
aguja electrodo mioject. Mismos puntos para el lado contra-
lateral.
Figura 54--1. Esquema con fotografía que muestra los pun-
tos de aplicación en el lado derecho y sus referencias anató-
micas. MAL: línea axilar media; AAL: línea axilar anterior;
MCL: línea medioclavicular; CM: reborde costal; ICL: nivel
cuo interno en los mismos puntos tomados de
de cresta iliaca. Dos puntos entre MAL y AAL, tres entre AAL acuerdo con la figura 54--1. En el momento opor-
y MCL, los mismos para el lado izquierdo. tuno indican aplicar TBA DysportR al interior de
los músculos, como se observa en la figura 54--3.

musculares (punto motor), región en la que con el míni-

mo de dosis se consigue el máximo efecto bloqueador
muscular, como se ha demostrado experimentalmente
en animales.26 En humanos no se ha observado o no se
ha podido comprobar ninguna diferencia clínicamente
significativa entre inyectar buscando el punto motor y
hacerlo en el vientre muscular; basta con inyectar en el
vientre muscular. En la mayor parte de los músculos
grandes y superficiales no es preciso usar técnicas espe-
ciales para localizar los músculos.27
La aplicación de TBA en los músculos abdominales
puede realizarse previo marcaje del paciente,28 como se
aprecia en la figura 54--1. Se recomiendan tres diferen-
tes formas de aplicación de la TBA en músculos abdo-
minales de pacientes con grandes hernias:

1. Aplicación de la TBA con guía electromiográfica.

El médico especialista y su equipo computarizado
para electromiografía con aguja electrodo mioject
localizan los cinco puntos (como se muestra en la
figura 54--1), y a la vez a través de ella se instila la
TBA hacia el vientre muscular, como se ilustra en
la figura 54--2.
2. Aplicación de la TBA con guía ecosonográfica. El
médico especialista en radiología y su equipo de
ultrasonido guían la aguja subdural 25 Fr hacia el
espacio entre los músculos oblicuo externo y obli-
Figura 54--3. Imagen de ultrasonido que muestra la aguja
entre los músculos de la pared lateral abdominal; la flecha
indica la solución de TBA aplicada a través de la aguja. La
acción se repite en cinco puntos (a cada lado) similares a los
de la figura 54--3. Aguja = 25 Fr; EOM: músculo oblicuo
externo; IOM: músculo oblicuo interno; TM: músculo trans-
verso.
 Uso de toxina botulínica en grandes defectos herniarios
Figura 54--4. Corte transversal de TAC con la distancia en
centímetros de la piel al espesor muscular, misma que se
toma para medir la aguja de subdural 25 Fr, y será la distan-
cia que penetrará la aguja en la pared lateral abdominal de
cada paciente para aplicar TBA en 10 puntos (figura 54--3),
5 de cada lado.
3. Aplicación de la TBA con referencias anatómicas.
Se solicita al médico radiólogo que reporte en la
TAC de cada paciente la distancia en centímetros
de la piel al espesor muscular de la pared abdomi-
nal lateral de forma bilateral, en un punto localiza-
do entre la cresta iliaca y el reborde costal entre la
línea media axilar y la línea axilar anterior. De no
haberlo reportado, este dato puede realizarlo el ci-
rujano tomando en cuenta la escala que aparece en
cada corte de la TAC, como se muestra en la figura
54--4.
Es importante medir la aguja subdural de 25 Fr con los
centímetros reportados por el radiólogo, ya que esta me-
dida será a la que se introducirá la aguja en los músculos
del paciente. Se recomienda palpar el vientre muscular
por inyectar y sentir su movimiento contra la resistencia
(se le pide al paciente que realice una maniobra de Val-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
salva) para clavar la aguja. Si la aguja está en el músculo
se desplaza el émbolo para aplicar la TBA. Hacer lo mis-
mo en cada lado y en los 10 puntos de 0.5 a 1 mL de 50
a 100 U DysportR como se muestra en la figura 54--5.
DOSIS
Se observa una correlación significativa en ciertos as-
pectos entre la dosis y el efecto. Por ello, en la infancia
467
A B
Figura 54--5. A. Se muestra cómo medir la aguja subdural
calibre 25 Fr colocando una señal para no exceder la medida
y tener la certeza de aplicar la TBA en los músculos abdomi-
nales de la pared lateral. B. Aplicación de TBA previo mar-
caje del paciente con las referencias anatómicas de los pun-
tos, cinco de cada lado. En el caso que se ilustra, la distancia
para introducir la aguja es de 2 cm. La distancia puede ser
diferente en cada lado del paciente.
es más apropiada la referencia de dosis/kg de peso. Pro-
porcionalmente, a menor edad y menor peso, así como
a mayor espasticidad, corresponde mayor dosis/kg por
inyectar en el músculo. Por el contrario, en caso de gran
peso corporal, baja espasticidad, debilidad excesiva tras
dosis previas, se inyectarán los niveles más bajos de do-
sis/kg de peso corporal y músculo.
Las limitaciones de la dosis están condicionadas por:
S La dosis letal media en el ratón está en 81.4 U/kg
de BotoxR (5 000 U) y 160.8 U/kg de DysportR
(10 000 U).29
S El escape de la TB fuera del músculo inyectado.30,31
S La probabilidad de desarrollar resistencia (anti-
cuerpos neutralizantes)32 a la TBA es < 1%.
Actualmente las dosis máximas globales son:
S Máxima dosis por sesión: 16 U/kg, sin superar 400
U (BotoxR).
S Máxima dosis por músculo: 6 U/kg, sin superar
400 U totales (BotoxR).
S Máxima dosis por punto de inyección: 50 U (Bo-
toxR).
S Salvo excepciones, no conviene reinyectar antes
de tres meses, para minimizar el riesgo de produc-
ción de anticuerpos. Se recomienda diluir 100 U
de BotoxR en 10 mL de solución salina a 0.9%. En
caso de DysportR, de 500 a 1 000 U; se reco-
mienda diluir en 10 mL. La dosis que los autores
468 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
de este capítulo recomiendan para los músculos de
la pared abdominal lateral crónicamente contraí-
dos y retraídos, en pacientes con grandes defectos
de la pared abdominal, es de 500 a 1 000 U de Dys-
portR diluidas en 5 a 10 mL de solución salina a
0.9% para obtener 100 U/mL. El cirujano decide
la dosis de acuerdo a la gravedad de problema; si
elige 500 U (1 vial de DysportR) aplicará 0.5 mL/
50 U de DysportR/punto en 10 puntos. Si eligió
1 000 U (dos viales de DysportR) aplicará 1
mL/100 U de DysportR/punto en 10 puntos. (Los
puntos de aplicación ya se explicaron en la figura
54--3.)
Existen tres poderosas razones por las cuales el grupo
de trabajo de los autores recomienda DysportR en vez
de BotoxR o XeomeenR (otras marcas de TBA). Aun-
que en todos los casos se trata de TBA, la economía, la
duración y el volumen recomendado para la dilución
favorecen a DysportR.
DURACIÓN DEL EFECTO
Una vez inyectada la TBA en el músculo esquelético su
acción se inicia entre dos y cinco días después; even-
tualmente tarda dos semanas en iniciar su efecto, que
tiene un pico máximo de un mes. Una vez establecido
el efecto se mantiene de seis semanas a seis meses (con
un promedio de tres a cuatro meses). Después de dos a
tres meses la acción empieza a disminuir gradualmente.
Los exámenes histológicos en este lapso de tiempo re-
velan atrofia muscular reversible; es decir, el músculo
se recupera a 100% al ocurrir la reinervación al desapa-
recer totalmente el efecto.33
La evidencia histológica sugiere que la inyección de
TBA origina denervación química después de la cual se
presenta regeneración axonal. La medida de tiempo de
esta regeneración es variable, y se observa por semanas
a meses.34
La probabilidad de efectos sistémicos importantes
por la TBA es remota; aunque existen evidencias expe-
rimentales de diseminación neuronal, las consecuencias
clínicas sistémicas no son importantes. Se pueden pre-
sentar alteraciones en el tono muscular o fatiga, sínto-
mas que desaparecen con el correcto ajuste de la dosis
y la técnica de administración. Entre la administración
de la toxina y la aparición del efecto clínico suelen
transcurrir entre 24 y 72 h.
(Capítulo 54)
A una parte de la toxina se le añade un diluyente que
contiene albúmina sérica humana, adecuada para la po-
tencia. En los viales de comercialización la presenta-
ción es deshidratada, congelada y sellada. La presenta-
ción de BotoxR es en viales de 100 UR de exotoxina
junto con 0.5 mg de albúmina y 0.9 mg de cloruro de so-
dio, esterilizados, en polvo liofilizado y envasados al
vacío; debe ser almacenado a 5 _C. DysportR se distri-
buye en viales que contiene 500 unidades (no UR), tiene
potencia 2:1 con BotoxR (es decir, dos viales de Dys-
portR por uno de BotoxR).
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
La administración concomitante de TBA y aminoglucó-
sidos u otros agentes que interfieren con la transmisión
neuromuscular (p. ej., bloqueadores no despolarizantes
como el curare, lincosinamidas, aminoglucósidos, poli-
mixinas, quinidina, sulfato de magnesio, anticolineste-
rasas, succinilcolina, etc.) debe ser realizada con pre-
caución, ya que el efecto de la toxina se puede potenciar
y resultar en excesiva debilidad muscular.35 Cabe desta-
car la baja incidencia de efectos secundarios de la TBA
y en especial de BotoxR, cuyo perfil de seguridad se ha
estudiado ampliamente. En el caso de producirse son de
intensidad leve o moderada y siempre transitoria.36
EFECTOS ADVERSOS
En relación con la toxicidad aguda evaluada mediante
la DL50 en ratones, cuando se extrapola al organismo
humano ésta se encuentra en orden de magnitud > 100
veces que la dosis utilizada en la práctica clínica habi-
tual. La dosis más baja causante de toxicidad sistémica
en primates fue de 33 UR/kg, y la dosis letal más baja
fue de 38 UR/kg; ambas dosis están muy por encima de
las dosis clínicas habituales. La inyección de TBA se
asocia a sensación transitoria de ardor local, eritema en
el sitio de la inyección y debilidad local. La administra-
ción profunda puede paralizar grupos musculares cerca-
nos, efectos habitualmente bien tolerados y totalmente
reversibles en el curso de las dos semanas del trata-
miento. La intoxicación por sobredosificación acciden-
tal durante el tratamiento es improbable, ya que requeri-
ría la inyección de varios viales. En el caso extremo de
que se presentara se requerirá la administración de anti-
 Uso de toxina botulínica en grandes defectos herniarios
toxina que contiene inmunoglobulinas equinas que pro-
ducen anafilaxia hasta en 9% de los pacientes tratados.
La dosis máxima recomendada por sesión es de 400 UR
para BotoxR y 1 000 U para DysportR.
CONTRAINDICACIONES
El uso de la toxina botulínica se debe evitar durante el
embarazo y la lactancia; hay que tener cuidado con el
uso en niños, y se contraindica en pacientes con enfer-
medades del tipo de la miastenia gravis.37
PRODUCTOS COMERCIALES
Y EQUIVALENCIAS
Aunque existen siete tipos de TB, la A es la más utili-
zada en la clínica por su disponibilidad, seguridad y efi-
cacia. En México se conocen al menos tres preparados
comerciales con TB tipo A:
S BotoxR (Allergan, Irvine, California, EUA).
S DysportR (Ipsen, Maidenhead, Inglaterra).
S XeomeenR (Merz, Alemania).
Estos biológicos comparten el mismo tipo de toxina A,
así como su mecanismo de acción, aunque difieren en
la cantidad de proteína humana presente en cada vial, en
sus equivalencias y en su duración. La proteína humana
(albúmina) presente en estos compuestos es variable: de
0 para XeomeenR, la mayor cantidad es para BotoxR,
con 500 μg, y para DysportR una cantidad intermedia de
125 μg por vial. Cada unidad de BotoxR equivale a dos
de DysportR y a una de XeomeenR; la duración del
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
efecto de la TBA en general va de cuatro a seis meses. A
DysportR se le reconoce la mayor duración del efecto.
EFECTO DE LA TOXINA BOTULÍNICA
TIPO A EN LOS MÚSCULOS
ABDOMINALES Y LA CAVIDAD
ABDOMINAL
El efecto o pico máximo de la TBA sobre la elongación
469
muscular y el aumento de volumen de la cavidad abdo-
minal ocurren en un mes, tiempo que se puede aprove-
char para la preparación preoperatoria del paciente, pla-
near el tipo de cirugía a realizar, así como para la
elección oportuna y adecuada del material protésico.
Una vez que la TBA alcanza su máximo efecto se man-
tiene de dos a tres meses, para empezar a disminuir hasta
desaparecer por completo entre los cuatro y los seis me-
ses. Debe aprovecharse para realizar la reconstrucción
precisamente al mes de haber sido infiltrado el paciente,
ya que los músculos laterales de la pared abdominal
estarán paralizados y, por lo tanto, su fuerza disminuida.
La sutura del cierre del defecto no sufre de tensión y se
disminuye el proceso de isquemia/necrosis, y en conse-
cuencia la presentación de recidiva.
La aplicación de TBA en los músculos laterales de la
pared abdominal en forma bilateral disminuye el diáme-
tro máximo del defecto herniario, como se puede obser-
var en las imágenes de la figura 54--6, que corresponden
a cortes transversales de TAC en reposo, antes y después
de la aplicación de TBA, respectivamente. Los múscu-
los rectos abdominales anteriores que conservan sus
inserciones normales tratan de regresar a su posición
normal ante la parálisis de los músculos laterales de la
pared abdominal provocada por la TBA. Debido a lo an-
terior, se debe tener cuidado de no colocar la TBA en los
músculos rectos abdominales anteriores, pues de lo con-
trario podría no modificarse el tamaño del defecto her-
niario. La TBA aplicada en los músculos de la pared
abdominal lateral bilateral reduce el tamaño del defecto
en promedio 5.25 cm3 (p < 0.001).
La aplicación de TBA fuera de los sitios que se reco-
miendan no surtirá efecto alguno; es decir, si se coloca
en el tejido celular subcutáneo, en el peritoneo o hacia
el interior de la cavidad abdominal no se observará nin-
gún efecto a nivel muscular.
La maniobra de Valsalva demuestra en parte la fuerza
de los músculos de la pared lateral. En cortes transversa-
A B
Figura 54--6. A. Corte transversal en TAC abdominal que
muestra el diámetro máximo del defecto herniario en reposo
antes de aplicar TBA y B. en reposo un mes después de la
infiltración.
470 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
A B
Figura 54--7. A. Corte transversal que muestra el diámetro
máximo del defecto herniario en Valsalva antes de aplicar
TBA. B. Un mes después de infiltrado.
les de TAC abdominal se puede observar cómo aumenta
el diámetro máximo del defecto y cómo disminuye una
vez aplicada la TBA (figura 54--7), respectivamente. Si
se compara la TAC en reposo antes y después de aplicar
TBA con la TAC en Valsalva antes y después de aplicar
TBA se encontrarán cambios que favorecen más aún el
uso de TBA en estos casos.
El diámetro transverso máximo de la cavidad abdo-
minal también se modifica en reposo, antes y después de
aplicar TBA, como se puede observar en las imágenes
de la figura 54--8, respectivamente. El efecto de la TBA
sobre el diámetro transverso de la cavidad abdominal
aumenta el volumen de la misma tanto en reposo como
en la maniobra de Valsalva. El efecto de la TBA en los
músculos abdominales aumenta el diámetro transverso
máximo de la cavidad abdominal en promedio 4 cm (p
< 0.001)38 en reposo y aumenta 1 cm más en la maniobra
de Valsalva (figura 54--9). El aumento del diámetro
transverso máximo de la cavidad abdominal en Valsalva
antes y después de aplicar TBA no deja duda del exce-
lente efecto de la TBA sobre los músculos de la pared
abdominal lateral, que se reflejará en el volumen de la
A B
Figura 54--8. A. Se muestra el diámetro transverso máximo
de la cavidad abdominal en reposo antes de aplicar la TBA.
A simple vista se aprecia que el contenido del saco herniario
excede en 15 a 20% el contenido de la cavidad abdominal.
B. Un mes después de infiltrado. Se puede apreciar un
aumento considerable en el diámetro transverso máximo de
la cavidad abdominal.
(Capítulo 54)
A B
Figura 54--9. A. Antes de aplicar TBA se muestra el diáme-
tro transverso máximo de la cavidad abdominal con la
maniobra de Valsalva. Se observa el saco herniario con >
50% de las vísceras. B. Un mes después de infiltrar. A sim-
ple vista se aprecia que el contenido del saco herniario
excede en 15 a 20% el contenido de la cavidad abdominal.
Se puede apreciar un aumento considerable en el diámetro
transverso máximo de la cavidad abdominal.
cavidad abdominal. El efecto de la TBA aplicada en los
músculos abdominales de la pared lateral reduce el
espesor muscular de forma bilateral en promedio 1 cm
(p < 0.001),38 como se puede observar en la TAC en
reposo de las imágenes de la figura 54--10.
El espesor máximo en centímetros de la pared mus-
cular lateral abdominal bilateral en Valsalva se puede
observar en la TAC abdominal antes y después de apli-
car TBA en TAC abdominal (figura 54--11). En los cor-
tes en TAC abdominal se puede observar los importan-
tes cambios debidos al efecto de la TBA tanto en reposo
como en Valsalva, antes y después de aplicar TBA.
El efecto de la TBA modifica además la longitud en
centímetros de la pared muscular lateral abdominal bi-
lateral en reposo, antes y después de aplicar TBA, como
se observa en la TAC abdominal de la figura 54--12,
donde se aprecia el aumento en su longitud de manera
bilateral de en promedio 2.44 cm (p < 0.001).38
Al igual que en medidas anteriores, la longitud se
modifica en reposo y aún más en Valsalva, lo cual rea-
A B
Figura 54--10. A. Espesor en centímetros de la pared mus-
cular lateral abdominal bilateral en reposo antes de aplicar
TBA. B. Un mes posterior a la infiltración. Se puede obser-
var la disminución del espesor muscular de manera bilate-
ral.
 Uso de toxina botulínica en grandes defectos herniarios
A B
Figura 54--11. A. Se muestra el espesor en centímetros de
la pared muscular lateral antes de aplicar TBA con la manio-
bra de Valsalva. B. Un mes posterior a la infiltración.
firma el efecto de la TBA sobre los músculos abdomina-
les. Puede deberse también a la tracción ejercida por los
músculos rectos abdominales anteriores, que conservan
su inserción normal y no están bajo el efecto de la toxi-
na. Por su parte, la longitud en centímetros de la pared
muscular lateral abdominal bilateral, en Valsalva antes
y después de aplicar TBA, respectivamente, se puede
observar en la figura 54--13.
Por último, en la figura 54--14 se muestran imágenes
de cortes transversales de TAC en reposo, antes y des-
pués de aplicar TBA, donde se observa la ganancia de
volumen de la cavidad abdominal tomado de un solo
corte en TAC abdominal.
El volumen del saco herniario no sufre modificacio-
nes, probablemente debido a las adherencias que fijan
las vísceras al interior del saco herniario.
En el mismo corte en Valsalva se obtiene ganancia de
volumen en la cavidad abdominal de aproximadamente
23%, lo cual brinda la oportunidad de tratar con seguri-
dad la hernia con pérdida de domicilio, como se puede
observar en TAC abdominal antes/después de aplicar
TBA (figura 54--15), respectivamente. Hay que tomar
en cuenta además que los músculos están bajo el efecto
de la TBA (es decir, parcialmente paralizados), lo que
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
A B
Figura 54--12. A. Se muestra la longitud en centímetros de
la pared muscular lateral abdominal bilateral en reposo
antes de aplicar TBA. B. Se puede observar el importante
incremento de la longitud muscular de manera bilateral un
mes después de la infiltración.
471
A B
Figura 54--13. A. Longitud en centímetros de la pared mus-
cular lateral abdominal bilateral en Valsalva antes de aplicar
TBA. B. Se puede observar el importante incremento de la
longitud muscular en Valsalva de manera bilateral un mes
después de infiltrarla.
se aprovecha para la reconstrucción de la pared abdomi-
nal.
Una vez que se verifica el efecto de la TBA en los
músculos de la pared abdominal lateral y en la cavidad
abdominal se prepara al paciente para la cirugía recons-
tructora de la pared abdominal. El cirujano aplicará las
técnicas de cierre que a su juicio estén indicadas en cada
caso en particular y elegirá la malla adecuada para cada
caso.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
El grupo de trabajo de los autores recomienda la técnica
de separación de componentes aplicando el algoritmo
de Girotto,39 y están de acuerdo en cerrar completamen-
te el defecto recreando la línea media.
Con la intención de reforzar la pared abdominal reco-
miendan la colocación de malla de polipropileno ligera
para reforzar la pared abdominal de la manera que reco-
mienda Carbonell40 de aplicación onlay, que reposicio-
na los músculos oblicuos externos sobre la misma próte-
sis.
A B
Figura 54--14. A. Volumen del saco herniario y de la cavidad
abdominal en reposo antes de aplicar TBA. B. Un mes des-
pués de infiltrar se aprecia el considerable incremento en el
volumen de la cavidad abdominal.
472 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
A B
Figura 54--15. A. Volumen del saco herniario y de la cavidad
abdominal en un solo corte, en Valsalva, antes de aplicar
TBA. B. Un mes después de aplicar TBA se puede apreciar
en Valsalva el considerable incremento en el volumen de la
cavidad abdominal.
A elección del cirujano se puede aplicar la técnica de
Rives41 combinada con separación de componentes
para recrear la línea media.
El grupo de trabajo de los autores inició en 2007 el
uso de TBA previo a la reconstrucción por grandes de-
fectos abdominales en 29 pacientes (12 en el primer tra-
bajo y 17 en el segundo) con secuelas del manejo con el
abdomen abierto; se manejaron con 500 U DysportR,
250 U divididas en cinco puntos para cada lado, todos
ellos con respuesta favorable y sin presentar recidiva
REFERENCIAS
1. Gibson CL: Operation for cure of large ventral hernia. Ann
Surg 1920;72:214--217.
2. Young D: Repair of epigastric incisional hernia. Br J Surg
1961;48:514--516.
3. Ramírez OM, Ruas E, Dellon A: “Components separation”
method for closure of abdominal--wall defects: an anatomic
and clinical study. Plast Reconstr Surg 1990;86:519--526.
4. Thomas WO, Parry SW, Rodning CB: Ventral/incisional
abdominal herniorrhaphy by fascial partition/release. Plast
Reconstr Surg 1993;91(6):1080--1086.
5. Levine JP, Karp NS: Restoration of abdominal wall integ-
rity as a salvage procedure in difficult recurrent abdominal
wall hernia using a method of wide miofascial release. Plast
Reconstr Surg 2001;107(3):707--716.
6. Goñi Moreno I: Rational treatment of chronic massive her-
nias and eventrations; preparation of a patient with progres-
sive pneumoperitoneum; original technic. Prensa Med Ar-
gent 1951;38:10--21.
7. Jacobsen WM, Petty PM, Bite U et al.: Massive abdomi-
nal--wall hernia reconstruction with expanded external/inter-
nal oblique and transversalis musculo fascia. Plast Reconstr
Surg 1997;100:326--335.
8. Dressler D, Saberi FA, Barbosa ER: Botulinum toxin: me-
chanisms of action. Arq Neuropsiquiatr 2005;63:180--185.
9. Lang A: History and uses of Botox (botulinum toxin type A).
Lippincott’s Case Manag 2004;9:109--112.
(Capítulo 54)
herniaria. 32 pacientes (15 con hernia con pérdida de
domicilio y 17 con secuela del manejo con el abdomen
abierto) se manejaron con 1 000 U DysportR, 500 U di-
vididas en cinco puntos para cada lado, todos ellos con
buena respuesta a la TBA y sin registro de recidiva hasta
el momento.
CONCLUSIONES
El registro en la TAC de los cambios musculares de la
pared abdominal es un ejemplo objetivo de lo que pasa
con los fenómenos físicos de la tensión (fuerza mecáni-
ca muscular) y la presión (fuerza ejercida por las vísce-
ras en el defecto) aplicados a los defectos herniarios de
la pared abdominal. Es evidente que son interdepen-
dientes y que ahora se tiene una alternativa para atenuar-
los antes de la cirugía reconstructiva de la pared abdo-
minal, que queda registrada también de manera objetiva
en la TAC después de aplicar TBA.
La TBA se puede usar de manera segura antes de la
reconstrucción de la pared abdominal por grandes de-
fectos herniarios.
10. Wenzel RG: Pharmacology of botulinum neurotoxin sero-
type A. Am J Health Syst Pharm 2004;15;61(22 Suppl 6):
S5--S10.
11. Setler PE: Therapeutic use of botulinum toxins: background
and history. Clin J Pain 2002;18(6 Suppl):S119--S124.
12. Aguilar RF, Hernández SJ, Rayo MD et al.: Toxina botulí-
nica como tratamiento de la espasticidad y distonía en la pa-
rálisis cerebral infantil. Gac Med Mex 2001;137:403--411.
13. Ibarra HTR, Nuño GCM, Echeagaray HJE, Robles VE,
González JJJ: Use of botulinum toxin type A before abdom-
inal wall hernia reconstruction. World J Surg 2009;33:2553--
2556.
14. Aoki KR: Botulinum toxin: a successful therapeutic protein.
Curr Med Chem 2004;11:3085--3092.
15. Flynn TC, Clark RE II: Botulinum Toxin Type B (Myo-
bloc) versus Botulinum Toxin Type A (Botox) Frontalis Stu-
dy: rate of onset and radius of diffusion. Dermatol Surg
2003;29:519--522.
16. Baumann L, Slezinger A, Vujevich J, Halem M, Bryde
J et al.: A double--blinded, randomized, placebo--controlled
pilot study of the safety and efficacy of Myobloc (botulinum
toxin type B)--purified neurotoxin complex for the treatment
of crow’s feet: a double--blinded, placebo--controlled trial.
Dermatol Surg 2003;29:508--515.
17. Aoki KR: Pharmacology and immunology of botulinum
neurotoxins. Int Ophthalmol Clin 2005;45:25--37.
 Uso de toxina botulínica en grandes defectos herniarios
18. De Almeida AT, De Boulle K: Diffusion characteristics of
botulinum neurotoxin products and their clinical signifi-
cance in cosmetic applications. J Cosmet Laser Ther 2007;
9(Suppl 1):17--22.
19. Schantz EJ: Historical perspective. En: Jankovic J, Hallet M
(eds.): Therapy with botulinum toxin. Nueva York, Marcel
Dekker, 1994:23--24.
20. Unno EK, Sakata RK, Issy AM: Estudo comparativo entre
toxina botulínica e bupivacaína para infiltração de pontos--
gatilho em síndrome dolorosa miofascial crônica. Rev Bras
Anestesiol 2005;55:250--255.
21. Freund B, Schwartz M: Temporal relationship of muscle
weakness and pain reduction in subjects treated with botuli-
num toxin A. J Pain 2003;4:159--165.
22. Aoki KR: Pharmacology and immunology of botulinum
toxin serotypes. J Neurol 2001;248(Suppl 1):3--10.
23. Coffield JA, Considine RV, Simpson LL: The site and me-
chanism of action of botulinum neurotoxin. En: Jankovic J,
Hallet M (eds.): Therapy with botulinum toxin. Nueva York,
Marcel Dekker, 1994:3--13.
24. De Almeida AT, De Boulle K: Diffusion characteristics of
botulinum neurotoxin products and their clinical signifi-
cance in cosmetic applications. J Cosmet Laser Ther 2007;9
(Suppl 1):17--22.
25. Borodic G: Myasthenic crisis after botulinum toxin. Lancet
1998;5(352):1832.
26. Shaari CM, Sanders I: Quantifying how location and dose
of botulinum toxin injections affect muscle paralysis. Muscle
Nerve 1993;16:964--969.
27. O’Brien CF: Injection techniques for botulinum toxin using
electromyography and electrical stimulation. Muscle Nerve
Suppl 1997;6:S176--S180.
28. Ibarra HT, Nuño GC, Miranda DA, Bravo CL: Effect of
botulinum toxin type A in lateral abdominal wall muscle
thickness and length of incisional hernia secondary to open
abdomen management trauma patients. Hernia 2012;16
(Suppl 1):S94--S97.
29. Aoki KR: A comparison of the safety margin of botulinum
neurotoxin serotypes A, B and F in mice. Toxicon 2001;39:
1815--1820.
30. Roger Aoki K: Botulinum neurotoxin serotypes A and B
preparations have different safety margins in preclinical mo-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
473
dels of muscle weakening efficacy and systemic safety. Toxi-
con 2002;40:923--928.
31. Childers MK, Kornegay JN, Aoki R, Otaviani L, Began
DJ: Evaluating motor end--plate--targeted injections of botu-
linum toxin type A in a canine model. Muscle 1998;21:653--
655.
32. Brin MF, Aoki KR: Botulinum toxin type A: pharmacology.
En: Mayer NH, Simpson DM (eds.): Spasticity: etiology,
evaluation, management and the role of botulinum toxin.
Nueva York, We Move, 2000:110--124.
33. Mejía NI, Vuong KD, Jankovic J: Long--term botulinum
toxin efficacy, safety and immunogenicity. Mov Disord
2005;20:592--597.
34. De Paiva A, Meunier FA, Molgo J, Aoki KR, Dolly JO:
Functional repair of motor endplates after botulinum neuro-
toxin type A poisoning: biphasic switch of synaptic activity
between nerve sprouts and their parent terminals. Proc Natl
Acad Sci USA 1999;16(96):3200--3205.
35. Schaffner R, Kreyden OP: Complications and side--effects
of botulinum toxin A. Curr Probl Dermatol 2002;30:141--
148.
36. Naumann M, Jancovic J: Safety of botulinum toxin type A:
a systematic review and metaanalysis. Curr Med Res Opin
2004;20:981--990.
37. López del Val LJ, Castro García A: Toxina botulínica: apli-
caciones terapéuticas. 2ª ed. Barcelona, 2002:56--98.
38. Ibarra Hurtado T: Use of botulinum toxin type A before
surgical reconstruction of abdominal wall hernia and loss of
domain. Hernia 2012;16(Suppl 1):S143--S240.
39. Girotto JA, Ko MJ, Redett R, Muehlberger T, Talamini
M et al.: Closure of chronic abdominal wall defects: a long--
term evaluation of the component separation method. Ann
Plast Surg 1999;42(2):385--394.
40. Carbonell TF, Bonafé DS, García Pastor P: New surgical
technique in complex incisional hernias: components separa-
tion technique (CST) with prosthesis and new muscles inser-
tions. Cir Esp 2009;86(2):87--93.
41. Rives J, Pire JC, Flament JB, Palot JC, Body C: Le traite-
ment des grandes éventrations. Nouvelles indications théra-
peutiques, à propos de 322 cas. Chirurgie 1985;111:215--
225.
474 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 54)

Técnica de separación anatómica
de componentes (TSC o SAC)
con abordaje abierto
Fernando Carbonell Tatay, Santiago Bonafé Diana
Jamás se descubriría nada si nos considerásemos satisfechos con las cosas descubiertas.
INTRODUCCIÓN
La reparación de eventraciones grandes, con defectos
mayores de 7 a 10 cm y otras de mayor tamaño o recu-
rrentes, se define como “compleja”. Se han utilizado di-
versas técnicas quirúrgicas, que incluyen desde el cierre
simple con suturas hasta la utilización de mioplastias,
colgajos musculares o empleo de prótesis sintéticas; sin
embargo, no existe en la actualidad un consenso entre
los cirujanos ni evidencias científicas suficientes, dada
la imposibilidad de comparar grupos de pacientes ho-
mogéneos, para elegir la técnica adecuada para cada
proceso. Aun así, se sabe que las reparaciones con malla
de sustitución o de refuerzo van a condicionar un menor
índice de recidiva, aunque esto ha sido discutido por al-
gunos autores (da Silva, Ramírez, Herszage, Albanese,
etc.).
Existe un grupo especial en estas eventraciones com-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
plejas, constituido por pacientes obesos o con hepatopa-
tías, trasplantes de órganos, diabetes evolucionada,
broncopatías y cardiopatías crónicas, etc., con varias re-
cidivas de la eventración, trastornos tróficos de la piel
y en muchas ocasiones pérdida del derecho a domicilio,
que plantean un verdadero reto para los cirujanos.
Cuando la técnica que ahora se va a describir —que
en ocasiones se combina con neumoperitoneo o aplica-
ción de toxina botulínica previos— está bien indicada
y realizada puede ser una muy buena solución a esta es-
pecial e importante patología de la pared abdominal.
475
Capítulo 55
Séneca (4 a.C. a 65 d.C.; Córdoba, España).
Hay un factor común durante la reparación de estas
grandes eventraciones (ya sea que existan antecedentes
clínicos de suboclusión previa o se carezca de ellos),
que es la apertura de la cavidad abdominal y, por lo tan-
to, del saco o los sacos herniarios, y el cierre de ese de-
fecto. Este cierre debe practicarse sin tensión en la línea
de sutura, ya que desde trabajos como el de Lichtenstein
se sabe la importancia de esta circunstancia en relación
con la recidiva por el fallo isquémico a ese nivel, debido
a la tirantez que debe soportar.
Aunque fue Wolfer quien en 1892 utilizó una inci-
sión relajante en la aponeurosis para evitar tensión y que
el tendón conjunto llegara mejor al ligamento inguinal
en la reparación de una hernia inguinal, y aunque mu-
chos cirujanos han utilizado incisiones relajantes en las
aponeurosis de la pared abdominal al reparar eventra-
ciones, fue Ramírez quien en 1990 reportó su método
para el cierre de los defectos de la cavidad abdominal,
que consistía en “la separación anatómica de compo-
nentes”, y consiguió avances de 4 a 10 cm de cada lado
de los bordes del defecto de una eventración dependien-
do del nivel del abdomen, cerrando así con menor ten-
sión, aunque no utilizó prótesis en su reparación.
TÉCNICA DE SEPARACIÓN ANATÓMICA
DE COMPONENTES O DE RAMÍREZ
En 1990 Óscar Ramírez, cirujano peruano, publicó su
técnica para lograr la aproximación de la línea media en
476 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 55)

defectos grandes utilizando incisiones de descarga en el

complejo muscular lateral del abdomen, con base en las
experiencias de Albanese en cuanto a incisiones de des-
carga, para lograr los objetivos que el mismo Ramírez
describe como un colgajo muscular complejo que con-
serva su inervación, constituido por los músculos trans-
verso del abdomen, oblicuo menor o interno y recto de
cada lado (el músculo oblicuo mayor o externo queda
desinsertado), para lograr el avance hacia la línea alba,
que es reconstruida.
Para lo anterior efectúa una incisión sobre la aponeu-
rosis del oblicuo mayor 1 cm antes de su inserción con
la vaina del recto abdominal, extendiéndola del reborde
costal al borde superior del pubis en ambos lados del ab-
domen. Se diseca esta hoja en forma roma hasta el nivel
de la línea axilar anterior.
Con esto se logran avances hacia la línea media de 4
cm de cada lado a nivel del epigastrio, de 8 cm a nivel
del mesogastrio y de 3 cm a nivel del hipogastrio.
Se agrega una desinserción de la aponeurosis o vaina
posterior del recto, también del reborde costal al arco de
Douglas donde termina, disecando el músculo recto
hasta el nivel de los pedículos neurovasculares, con lo
que se logra agregar un avance de 2 cm en cada región
4.6 cm 8--12 cm
8--10 cm 16--20 cm
3--5 cm 6--10 cm
Figura 55--1. Centímetros de avance en las diferentes
zonas del abdomen de acuerdo a si se realiza una desinser-
ción de los oblicuos y ganando 2 cm más si se agrega la des-
inserción de la vaina posterior del recto.
descrita. Si se efectúan ambas desinserciones (oblicuo
mayor y vaina posterior del recto) en forma bilateral se
lograrán avances finales de 12, 20 y 10 cm en epigastrio,
mesogastrio e hipogastrio, respectivamente (figuras
55--1 y 55--2).
El principal problema planteado por el mismo Ramí-
rez fue que estos pacientes cursaban con excesivo dolor
posoperatorio, alta frecuencia de hematomas y seromas,
y al ser una cirugía que realizaba sin colocación de ma-

Recto Recto
izq. der.
E E
I I
Hernia
T T

E E
I I
T T

E E
I I
T
T

Figura 55--2. Esquema y fotografías de los pasos completos de la técnica de separación de componentes de Ramírez en un
paciente con secuelas de manejo de abdomen abierto con un defecto de 17 cm. Levantamiento de colgajos de piel y TSC. Desin-
serción de hoja aponeurótica del oblicuo mayor desde el pubis hasta el reborde costal y disecándola en forma roma hasta el nivel
de la línea axilar anterior. Desinserción de la vaina posterior del recto. Mismo procedimiento del lado contralateral. Aproximación
de línea media.
 Técnica de separación anatómica de componentes (TSC o SAC) con abordaje abierto 477

terial protésico de refuerzo en su seguimiento a cinco

años encuentra una recidiva de hasta 36%, por lo que
dicha técnica quedó en el olvido casi por 10 años.
Esta técnica fue retomada por Dibello en 1996 agre-
gando mallas de reforzamiento, pero sólo en 50% de los
pacientes, logrando una recidiva de 8.5% en los que no
utilizó malla y de 0% en los que sí la colocó. En 1999
Girotto colocó malla en todos sus pacientes y además
refiere que en algunos de ellos la desinserción del obli-
cuo mayor es suficiente (lo que evita lo amplio de la ci-
rugía) y sólo agrega la desinserción de la vaina posterior
del recto en casos en que no se logra un buen aproxima-
miento de la línea media.
En la actualidad existen diversas modificaciones a
este mismo procedimiento, como hacer disecciones mí-
nimas de los colgajos de piel y tejido subcutáneo para
evitar necrosis de colgajos, así como realizar la desin-
serción del oblicuo a través de tunelizaciones en el TCS,
la adición de asistencia endoscópica para dicha desin-
serción en cirugía abierta y, finalmente, la realización
total de la plastia y la técnica de separación de compo-
nentes por vía endoscópica, colocando en todas, de for-
ma rutinaria, una prótesis de refuerzo para mantener ba-
jos los índices de recurrencia.

MODIFICACIÓN DE LA TSC CON

NUEVA INSERCIÓN MUSCULAR
Los conocedores de esta ingeniosa técnica, así como los
autores de este capítulo, distinguieron dos niveles en este
tipo de reparación según los bordes del defecto y la me-
nor o mayor separación existente entre ellos, que condi-
ciona tensión al suturarlos; también han utilizado próte-
sis grandes (llegan a ser hasta de 50 x 50 cm) de baja
densidad de polipropileno con poros mayores de 75 mi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 55--3. Varón de 60 años de edad intervenido de ur-
gencia por diverticulitis aguda con colostomía terminal sig-
moidea (Hartmann), con una gran eventración media y her-
nia a nivel de la colostomía. Se le practicó una anastomosis
rectosignoidea terminoterminal con autosutura y una repa-
ración con separación anatómica de componentes (SAC)
más prótesis de nivel II con doble malla. Sin recurrencia des-
pués de tres años.
satisfactorios tanto para el médico como para el paciente
operado; se ha practicado desde el año 2003, por lo que

cras en regiones submusculares, intercaladas en los pla-
nos de la separación para conseguir mejores resultados y
poder operar así grandes defectos de la pared abdominal;
por último, también han reinsertado los colgajos de los
músculos separados en una nueva línea semilunar bilate-
ral más externa.
Hasta donde se sabe, se trata de un nuevo método
apoyado en el de Ramírez. Esta nueva técnica ha permi-
tido reparar no sólo los defectos grandes de la pared de
la línea media, sino algunos laterales, además de even-
traciones complejas y otras acompañadas de hernias pa-
raostomales antes y después de la reparación (figuras
55--3 a 55--9). Con ella se han obtenido resultados muy
tras obtener una buena experiencia con casi 100 casos
los autores se animaron a darla a conocer a los cirujanos
interesados en la cirugía de la pared abdominal.
INDICACIONES DE LA TÉCNICA.
SELECCIÓN DE PACIENTES
Los autores y su grupo de trabajo elaboraron un proto-
colo para incluir en la reparación los siguientes supues-
tos:
478 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 55--4. Mujer de 74 años de edad intervenida dos
años atrás por una perforación de sigma por tumor; se
encontraba libre de enfermedad, pero se remitió por una
enorme eventración y una hernia a la altura de la colosto-
mía. Se le practicó anastomosis rectosigmoidea con auto-
sutura y reparación al mismo tiempo en nivel I con malla de
50 x 50. Sin recidiva dos años después.
1. Eventraciones de la línea media infraumbilical y
supraumbilical con un diámetro mayor de 10 cm.
2. Siempre que exista tensión en la línea de sutura de
una eventración primaria.
3. Eventraciones recurrentes en la línea media.
4. Algunos casos de eventraciones laterales, con
gran defecto y tensión de cierre, en las que en oca-
siones se separan los componentes del hemiabdo-
men contralateral.
5. Eventraciones con pérdida de derecho a domicilio.
6. Eventraciones medias con hernias paraostomales
concomitantes (por ostomías temporales o defini-
tivas).
(Capítulo 55)
Figura 55--5. Varón de 65 años de edad con trasplante renal y
ción SAC nivel I con desinserción muscular del lado izquierd
año después.
PREPARACIÓN PREOPERATORIA,
ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO
GLOBAL. COLABORACIÓN DE OTROS
ESPECIALISTAS. ESTUDIO PREVIO
En muchas ocasiones, cuando los pacientes que se van
a someter a una intervención presentan cuadros de obe-
sidad mórbida asociada, incluso si posteriormente fue-
ron intervenidos por vía laparotómica con técnicas de
cirugía bariátrica y presentaron eventración y colgajos
de piel sobrante, trastornos crónicos tróficos isquémi-
cos de la piel (figuras 55--10 y 55--11), broncopatías
evolucionadas, etc., en un tratamiento global se necesita
la participación de distintos especialistas que colaboren
en la unidad de cirugía de pared abdominal, responsable
del caso a tratar, además de la aplicación de técnicas que
 Técnica de separación anatómica de componentes (TSC o SAC) con abordaje abierto 479

Figura 55--6. Varón de 70 años de edad con eventración recurrente en dos ocasiones y defectos supraumbilicales e infraumbilica-
les. Reparación nivel I con malla de 30 x 30. Sin recidiva a los seis meses de la intervención.

consigan más espacio en la cavidad abdominal por repa-
rar, como puede ser el neumoperitoneo terapéutico o la
infiltración de toxina botulínica previos y la fisioterapia
respiratoria contundente.
El conjunto de procedimientos puede resumirse en
los siguientes procesos:
Fisioterapia respiratoria
Se necesita siempre la colaboración de neumólogos es-
pecializados en fisioterapia respiratoria previa a la in-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tervención, que luego continuará en el posoperatorio
inmediato y durante algunos meses después de la inter-
vención hasta conseguir una capacidad pulmonar den-
tro de los límites de normalidad.
En las grandes eventraciones se produce una segunda
cavidad abdominal y los músculos anchos del abdomen
se retraen progresivamente, ocasionando que con el
tiempo comiencen a atrofiarse, lo cual facilita la salida
del contenido abdominal hacia la segunda cavidad, que
no tiene capacidad de contención de las presiones que
se ejercen durante los movimientos respiratorios, por lo
que la presión disminuye y el diafragma desciende a su

Figura 55--7. Mujer de 71 años de edad con hernia umbilical recurrente de varios años de evolución y pérdida del derecho a domici-
lio. Se hizo neumoperitoneo previo y reparación nivel I con abdominoplastia. Los resultados fueron excelentes al año. Presentó
una pequeña isquemia de piel en el tercio inferior de la cicatriz, que curó sin problemas.
480 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 55)

Figura 55--8. Mujer de 62 años de edad intervenida por obesidad mórbida un año atrás, que presentó una eventración media de
gran tamaño. Es la paciente ideal para el nivel I de la SAC más prótesis de malla de 30 x 30.

vez, atrofiándose también y pudiendo llegar a un seudo-
diafragma inestable parecido al que se puede producir
en los traumas diafragmáticos y del tórax (figura
55--12). En las grandes eventraciones se produce tam-
bién una hiperlordosis, que debe corregirse con fisiote-
rapia muscular. Es por todo esto que se requiere por
fuerza la protocolización —con la participación de los
fisioterapeutas respiratorios— de una gimnasia respira-
toria eficaz que el paciente ejecute diariamente durante
un periodo variable, pero nunca menor de un mes antes
de la intervención. La aceptación de la pauta y la colabo-
ración del paciente en estos procedimientos de prepara-
ción son absolutamente imprescindibles para una ope-
ración exitosa.
Preparación y cuidados
de la piel. Cirujanos plásticos
Debido a la cronicidad de la eventración los pacientes
con recidivas con cicatrices previas o con colgajos dér-

Figura 55--9. Mujer de 56 años de edad con una enorme eventración por hernia umbilical recurrente e importantes problemas
cutáneos con ulceraciones, con evolución de varios años. Se le practicó neumoperitoneo previo (30 L en un mes) y se reparó con
nivel I con una resección importante de piel. Se obtuvieron muy buenos resultados; sin recidiva tres meses después.
 Técnica de separación anatómica de componentes (TSC o SAC) con abordaje abierto 481

Figura 55--10. Mujer de 53 años de edad con eventración de múltiples recidivas y cardiópata. Se hizo una reparación nivel I con
malla de 30 x 30 cm. Se obtuvieron buenos resultados sin recurrencia a los tres años. Posteriormente presentó un cuadro de cole-
cistitis y se intervino por incisión subcostal sin problemas, se seccionó la malla previa y se hizo cierre en bloque.

micos tras la cirugía bariátrica laparotómica necesitan
un tratamiento en la piel antes de ser intervenidos, pues-
to que presentan ulceraciones por isquemia, infecciones
por hongos de los pliegues, etc., además de que algunos
requieren una resección de piel y una abdominoplastia.
Las lesiones observadas deben tratarse con cremas
hidratantes o pomadas fungicidas tópicas. El día ante-
rior a la intervención el enfermo debe ducharse con ja-
bón antiséptico y lavarse concienzudamente la piel con
un jabón del tipo povidona yodada (como los que se uti-
lizan para el lavado de manos del cirujano), que después
se cubrirá con un paño estéril para bajar al quirófano.
Esta acción ayudará a evitar infecciones; un gran incon-
veniente en el posoperatorio, puesto que siempre se
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
infecta la prótesis alojada en el plano inmediato. Otras
veces, según el caso, se necesita la colaboración del ci-
rujano plástico, para que en el mismo acto quirúrgico
practique las resecciones de piel necesarias y, si hace
falta, prepare los colgajos para cubrir el defecto o ayude
en la abdominoplastia.
Unidad de dietética y nutrición. Ejercicios
aeróbicos. Fisioterapia muscular
Un gran número de los casos que se operan presentan
sobrepeso u obesidad, por lo que se requiere la pérdida
de peso antes de la intervención. Aquí se solicita la cola-
boración de un dietista endocrinólogo que controle el

A B

Figura 55--12. A. Se produce una segunda cavidad prote-

gida sólo con la piel, flexible y sin fuerza muscular para
Figura 55--11. Eventración con ulceraciones en piel y pér- soportar presiones intraabdominales. B. Mecanismo de
dida del derecho al domicilio. inestabilidad abdominal en las grandes eventraciones.
482 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
peso, con la respectiva reducción del índice de masa
corporal y el seguimiento periódico. Hay que tener en
cuenta que muchos pacientes fueron rechazados por los
cirujanos que practican técnicas de cirugía bariátrica y
acuden con el herniólogo con índices de masa corporal
mayores de 50. En ocasiones ha habido que ingresarlos
en el hospital para un control más directo y tratamientos
estrictos con preparados farmacéuticos hipocalóricos
con nutrientes necesarios para no disminuir la inmuni-
dad ni alterar el proceso de la cicatrización fisiológica,
manteniendo una adecuada tasa de proteínas en sangre.
Se aconseja una reducción de 20% del peso corporal
de los pacientes obesos. Como se sabe, el complemento
de las dietas con un ejercicio aeróbico, como la camina-
ta durante 1 h diaria, es suficiente para poder adelgazar.
Es muy importante que el enfermo tenga conciencia de
este procedimiento, para que lo cumpla y lo acepte, y se
pueda fijar la fecha de intervención.
Obtener un buen tono muscular en todo el cuerpo y
sobre todo en el abdomen mediante la ejecución de ejer-
cicios apropiados que se puedan practicar con una bue-
na faja ortopédica es fundamental y aconsejable para un
mejor resultado posoperatorio.
Aplicación de neumoperitoneo previo
De acuerdo con la experiencia de los autores de este ca-
pítulo, en algunos casos se requiere el neumoperitoneo
previo, tal y como lo describió en 1946 el cirujano ar-
gentino Goñi Moreno, con el fin de conseguir más espa-
cio en la cavidad abdominal para realojar el contenido
visceral sin hacer resección.
Análisis, pruebas de imagen y otros
Además de los estudios estandarizados, que incluyen
análisis completos con pruebas de coagulación, ECG,
pruebas ventilatorias y radiografías de tórax, los autores
siempre agregan una tomografía computarizada (TAC)
de abdomen y pared para medir los diámetros de los bor-
des de la eventración (muy útil para ir hacia clasificacio-
nes homogéneas y fiables), además de que en caso de
neumoperitoneo es útil para el control y el cálculo teóri-
co de espacios disponibles, puesto que permite ubicar
los sólidos con los espacios aéreos conseguidos, propor-
cionando una idea de las posibilidades de cabida de los
elementos contenidos en el saco. Durante las explora-
ciones es importante la ayuda de un radiólogo interesa-
do en esta patología.
(Capítulo 55)
Profilaxis antibiótica y antitrombótica
Cuando el paciente está hospitalizado hay que adminis-
trarle desde el principio, de acuerdo con su peso, una
dosis eficaz de heparina de bajo peso molecular como
profilaxis del tromboembolismo y continuar en el poso-
peratorio inmediato y, según el caso, alargarla 30 días
más.
En todos los demás casos hay que administrar profi-
laxis antibiótica y antitrombótica. El antibiótico reco-
mendado cuando el paciente no es alérgico consiste en
amoxicilina más ácido clavulánico; cuando el paciente
es alérgico se recomienda ciprofloxacino o levofloxaci-
no en dosis altas.
Colaboración preoperatoria
del anestesiólogo
Se requiere que el anestesiólogo le haga una visita preo-
peratoria al paciente, conozca el caso y maneje las me-
diciones de la PIA, generalmente con sonda uretral y
columna de agua o con manómetro si hay catéter de neu-
moperitoneo. La presión intraabdominal la mide el ciru-
jano durante la intervención, con simulación de cierre
y cierre definitivo si está dentro de los límites normales;
es muy recomendable que el anestesiólogo se ocupe de
todo el proceso y que decida el ingreso del paciente tras
la intervención en la cama prevista en la unidad de vigi-
lancia intensiva o reanimación durante las primeras ho-
ras del despertar anestésico y si continuará en ella hasta
la estabilización total con la ayuda de fisioterapia respi-
ratoria activa.
NIVELES DE LA REPARACIÓN.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Existen dos niveles de reparación y disección de los
componentes anatómicos de la cavidad abdominal:
S Nivel 1: defectos grandes de entre 10 y 15 cm,
donde la desinserción y la liberación de los mús-
culos oblicuos mayores de ambos lados es sufi-
ciente para conseguir el cierre del defecto sin ten-
sión (figura 55--12).
S Nivel 2: defectos mayores de 15 cm, donde no
basta el avance conseguido con la primera libera-
ción del músculo oblicuo en ambos lados y se re-
quiere la liberación en la cara posterior de ambos
músculos rectos (figura 55--13).
 Técnica de separación anatómica de componentes (TSC o SAC) con abordaje abierto
Colgajo cutáneo Aponeurosis del oblicuo
mayor deinsertada
Saco herniario
Músculo recto Aponeurosis de
oblicuo menor
Desinserción aponeurosis
posterior del recto
Refuerzo
de malla
Figura 55--13. Separación--desinserción de los dos colga-
jos del oblicuo mayor y colocación de una prótesis de poli-
propileno en el nivel I y una segunda alojada en el nivel II,
después de soltar los músculos rectos de su aponeurosis
posterior, donde se ubica.
Se inicia la reparación resecando las cicatrices anterio-
res y los segmentos de piel afectados por úlceras isqué-
micas. Se continúa hasta conseguir dos colgajos de piel
y tejido celular subcutáneo hasta el nivel de la línea axi-
lar anterior, dejando disecada la aponeurosis sana en
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ambos lados. En este paso es importante conocer la vas-
cularización de la piel y el tejido celular subcutáneo,
procurando no ligar los vasos en el tronco para no pro-
ducir isquemias posteriores en la piel. Se hace alternan-
do el corte y la coagulación con el electrobisturí, que el
cirujano desliza inmediatamente por encima de la apo-
neurosis mientras los cirujanos ayudantes tiran de la piel
en sentido perpendicular a la herida central, tomándola
con unas pinzas de Allis o con las manos y aplicando
compresas en los bordes; esta maniobra es sencilla y
facilita la disección.
Las prótesis previas, puesto que frecuentemente se
trata de una eventración recurrente, se tienen que extir-
483
par con facilidad —incluso si son de polipropileno—,
para dejar la aponeurosis limpia.
Una vez descubierta la aponeurosis sana se inicia la
disección del saco hasta su cuello; es importante no
abrirlo, dado que permite una mejor disección de las es-
tructuras y una limpieza de toda la aponeurosis anterior
del recto y del músculo oblicuo mayor. Es importante
dejar en los colgajos de la piel un buen tejido celular
subcutáneo, que asegure el “almohadillado” y la vascu-
larización que llega a la piel.
Con el campo quirúrgico limpio, la hemostasia ade-
cuada y muchas veces pequeñas ligaduras o puntos
transfictivos, se procede a la apertura del saco herniario
en toda su extensión, donde se liberarán todas las adhe-
rencias del mismo a las asas o de éstas al peritoneo, de-
jando la cavidad libre y sin ninguna fuerza por fijación
que impida el cierre. En seguida se comprueba que los
bordes carezcan de tensión para el cierre y, sólo en esas
circunstancias, se reseca el saco a nivel de los bordes de
la apertura de la pared.
Una vez abierto y liberado el abdomen, con el epi-
plón mayor en su sitio, se toma con la mano izquierda
el borde de la herida que se tiene enfrente, abarcando
toda la pared muscular; el colgajo de piel y el tejido ce-
lular subcutáneo están elevados por el ayudante; con la
mano derecha se tira de la pared hacia uno y con la iz-
quierda se palpa la línea de inserción del oblicuo mayor
a la vaina del recto (se palpa muy bien si se practica esta
maniobra de atracción al centro); cogiendo el bisturí
eléctrico, con la mano derecha tras soltar la presión, se
marca la línea de sección. Cuando el sitio es el adecuado
no se observan fibras musculares y puede introducirse
el dedo índice a través de esa pequeña incisión en un es-
pacio avascular que se irá disecando con la misma punta
del índice de manera roma hacia arriba, hacia las costi-
llas y hacia abajo en el pubis; la sección con el bisturí
eléctrico sobre el dorso del dedo es fácil y tiene que ha-
cerse muy pegados a la inserción en la cara externa del
músculo recto.
Así se diseca la línea semilunar en el punto donde se
inserta el músculo oblicuo mayor a la aponeurosis del
recto, incidiendo en ella y desinsertándolo, para conse-
guir un colgajo de dicho músculo desde las costillas has-
ta la región inguinal y el pubis. Con esta maniobra, tal
y como la describe Ramírez, se consigue un avance de
los músculos rectos a la línea media de unos centíme-
tros, que sumados a los contralaterales —haciendo la
maniobra en las dos partes—, en la mayoría de los casos
se consigue cerrar la brecha abdominal sin tensión (fi-
gura 55--14).
En ese momento, con puntos provisionales o con pin-
zas de Kocher, se simula un cierre de la cavidad y el
484 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 55)

Modo de colocar la malla

en el espacio creado

Sutura primaria del Colgajo oblicuo

defecto herniario mayor liberado
Figura 55--14. Se cierra la cavidad abdominal, una vez resecado el saco y comprobada la presión intraabdominal (PIA) correcta,
con sutura continua de material reabsorbible. Los dos colgajos de los músculos oblicuos están disecados y la prótesis se coloca
por debajo de ellos, tal como lo indica el dibujo, ajustándola, dándole forma, seccionando la sobrante y fijándola con puntos en
sus ángulos; las grapadoras pueden facilitar la fijación.

anestesiólogo mide la presión intraabdominal PIA en la cara anterior de la pared, sin fijarla demasiado. La
condiciones basales y de inspiración anestésica forzada; prótesis de polipropileno quedará alojada por debajo de
si es adecuada, se cierra entonces con una o dos suturas los colgajos musculares en sus extremos laterales y apo-
continuas con material reabsorbible, de preferencia mo- yada sobre el cierre aponeurótico en su centro.
nofilamentoso. Es conveniente no dejarla muy ajustada, porque se
En caso de que continúe existiendo tensión o PIA ele- sabe —gracias a los trabajos de Amid— que después de
vada se diseca la aponeurosis posterior de ambos mús-
culos rectos, soltándolos y consiguiendo así el nivel II
del que se habló (figura 55--15). Si a pesar de ello existe
hiperpresión abdominal, antes de seccionar el saco se Oblicuo externo
plica sobre sí mismo, como si fuera un cierre tipo Mayo,
es decir, cruzándolo con dos líneas de sutura (como si
fuera la abotonadura de una chaqueta o un abrigo cruza- Tejido celular
do), para dejar una separación de los bordes y conseguir subcutáneo
una PIA normal. Posteriormente se coloca una malla
encima del peritoneo, alojada por debajo de los múscu-
los rectos, y otra encima, colocada por debajo de los dos
colgajos de oblicuo mayor (técnica de sándwich), para
lograr una reparación efectiva, sin tensión y sin síndro-
me de hiperpresión abdominal posoperatorio. Este últi-
mo recurso es muy útil, pero por suerte esta situación se
presenta muy pocas veces.
Si se trata de un caso de nivel I se recurre al recurso
más corriente y más utilizado: una vez cerrada la cavi- Músculo recto
dad, con los dos colgajos musculares del oblicuo mayor
disecados, se mide el espacio y se coloca una malla, casi
siempre de 30 x 30 cm (figura 55--14), a la que se le da
Figura 55--15. Se ve la disección de la pared abdominal
forma elíptica o romboidal con los extremos en la apófi- (que se ha abierto como un libro al que se le separan las ho-
sis xifoides y el pubis, y se fija con grapas helicoidales jas) de dentro hacia fuera, separación del peritoneo y la apo-
o puntos transfictivos al ángulo interno de dichos colga- neurosis posterior del músculo recto, el recto, colgajo del
jos, a los rebordes costales al pubis, con algún punto en oblicuo mayor y colgajo del celular subcutáneo con la piel.
 Técnica de separación anatómica de componentes (TSC o SAC) con abordaje abierto
Músculo oblicuo mayor
Malla PPL
Figura 55--16. Sutura de los colgajos de los oblicuos mayo-
res, lo más externo que pueda hacerse con sutura continua
de material reabsorbible (poliglicólico o monofilamento) de
dos ceros y aguja roma. Estos puntos abarcan el colgajo, la
prótesis y la aponeurosis del oblicuo menor. También puede
darse sólo dos o tres puntos y aplicar pegamento de fibrina
en espray. Conviene dejar la malla no muy justa ni tirante.
la cicatrización se retrae 20%, lo cual puede ocasionar
problemas.
Sólo queda reinsertar los músculos oblicuos mayo-
res, que tienen vascularización de dentro hacia fuera y
nunca se necrosarán, sobre la malla, el oblicuo menor y
el transverso con una sutura continua o puntos sueltos;
esta nueva inserción se hace más hacia fuera o más late-
ral que en su posición original. Así se mantiene la fisio-
logía de la pared abdominal y el paciente mantiene la
respiración abdominal con movimientos fisiológicos.
La reparación está finalizada (figura 55--16).
El último paso consiste en colocar drenajes cerrados
aspirativos y cerrar el tejido celular subcutáneo con
puntos que incluyan la prótesis, para no dejar espacios
muertos; si se prefiere, puede rociarse previamente ae-
rosol con fibrina en toda la zona cruenta, para una mejor
hemostasia con el adhesivo biológico que pegará la pró-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tesis a la aponeurosis y al tejido celular subcutáneo, evi-
tando seromas, hematomas y otras complicaciones in-
fecciosas. Se prefiere cerrar la piel con puntos sueltos,
o de colchonero, con material monofilamento y no colo-
car grapas, pues abarcan poco tejido (figura 55--17).
CUIDADOS POSOPERATORIOS
El paciente ingresa en la unidad de vigilancia intensiva
485
Colgajo oblicuo
mayor liberado
Malla PPL
Figura 55--17. Modo de aplicar la fibrina, antes de cerrar los
colgajos musculares. También se puede aplicar directamen-
te sobre la prótesis, muy porosa, tras cerrarlos.
según el criterio del anestesiólogo o las indicaciones del
protocolo de valoración previo.
La faja abdominal es imprescindible, por lo que los
pacientes salen del quirófano bien fajados y con los dre-
najes aspirativos funcionantes. La venoclisis se retira al
día siguiente en presencia de peristaltismo abdominal.
Se continúa con fisioterapia respiratoria y el paciente se
incorpora precozmente. Si todo va bien el vendaje com-
presivo se toca hasta el quinto día. La medición del dre-
nado es diaria y suele retirarse al quinto día. Se continúa
con un tratamiento antibiótico hasta el alta hospitalaria,
y la profilaxis antitrombótica se prolonga en el domici-
lio. Se retiran los puntos en consulta externa 10 o 12 días
después y se hacen controles ambulatorios al mes, a los
seis meses y una vez al año durante cinco años. Hasta
ahora los autores han tenido un control de todos los pa-
cientes a los que han intervenido.
EXPERIENCIA Y RESULTADOS
De enero de 2003 a diciembre de 2007 los autores de
este capítulo operaron a 83 pacientes, de los cuales 37%
fueron varones y 63% mujeres. La mayoría de las even-
traciones fueron medias, supraumbilicales e infraumbi-
licales, y mayores siempre de 10 cm de diámetro. Las
eventraciones medias eran complejas (diámetros mayo-
res de 15 cm), y 14 de ellas mostraron trastornos de la
piel, de las cuales 4 tuvieron pérdida del derecho a do-
micilio, y se llevó a cabo un neumoperitoneo previo.
En 50 de los casos se mostraron eventraciones prima-
rias, 22 recidivadas, de las cuales 17 tenían una malla
486 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
supraaponeurótica, y 11 con más de una recidiva, todas
ellas con prótesis supraaponeurótica. Se utilizó la téc-
nica nivel I, es decir, con cierre primario, y sólo una pró-
tesis en 85% de los casos, y también nivel II, con cierre
de cavidad y dos prótesis: una por debajo de los múscu-
los rectos y otra por encima en 10% de los casos; sólo
en 5% se hizo plicatura del saco con la técnica Mayo.
El tiempo medio operatorio ha ido disminuyendo por
la curva de aprendizaje y por la utilización de fibrina en
el último paso para fijar la prótesis, por lo que de 154
min ha disminuido a 120 min. El índice de masa corpo-
ral medio de los operados era de 32.13%, y tras la inter-
vención, tres meses después, disminuyó a 30.61%.
Entre todos los casos se atendió a una paciente mayor
con patología crónica pulmonar previa, una gran even-
tración compleja con trastornos tróficos de la piel y pér-
dida del derecho a domicilio, que falleció en la unidad
de reanimación por una sobreinfección pulmonar con
distrés respiratorio. En seis pacientes con piel muy fina
y trastornos tróficos cutáneos previos se presentó infec-
ción de la herida quirúrgica, con ulceraciones que cura-
ron bien durante los dos primeros meses, excepto en un
caso que desarrolló una biopelícula (biofilm) que tardó
REFERENCIAS
1. Acquaviva DE, Bourret P: Cura de las eventraciones con
placas de nailon. Presse Méd 1948;56:892.
2. Amid PK: Classification of biomaterials and their related
complications in abdominal wall hernia surgery. Hernia
1997;1:15--21.
3. Barroetaveña J, Herszage L: Cirugía de las eventraciones.
Buenos Aires, El Ateneo, 1988.
4. Carbonell TF: Nuevo método de operar en la eventración
compleja: separación anatómica de componentes. Modifi-
cada. VIII Reunión de la Sección de Pared Abdominal y
Suturas de la AEC 2005. Santiago de Compostela, España.
5. Deysine M: Fisiopatología, prevención y tratamiento de in-
fecciones de prótesis. Clin Quir N Am 1998;6:1041--1051.
6. Detrie P: Tratado de técnica quirúrgica: pared abdominal.
Tomo IX. Barcelona, Toray--Masson, 1972.
7. Fernández LR, Martínez SC et al.: Aplicación del adhesivo
de fibrina TissucolR en eventraciones complejas. Cir Esp
2002;71(2):80--84.
8. Goñi MI: Eventraciones crónicas y hernias voluminosas.
Preparación para neumoperitoneo progresivo. Procedimien-
to original. Soc Argent Cir 1946;30:1041--1053.
9. Goñi MI: Eventraciones crónicas y hernias de gran volumen,
tratamiento preoperatorio por el neumoperitoneo progresivo;
técnica original. Surgery 1947;22(6):945--953.
10. Herszage L: En: Schumpelick V, Kinsnorth A: Incisional
hernia. Berlín, Springer--Verlag, 1999.
11. Larson GM, Vandertoll DJ: Principios para la reparación
de la hernia ventral y defectos dermoepidérmicos de la pared
abdominal. Clin Quir N Am 1984;2:325--341.
(Capítulo 55)
tres meses en sanar y requirió antibioticoterapia especí-
fica para gérmenes grampositivos. No hubo necesidad
de retirar la prótesis en ningún caso. Se tuvo el caso de
un hematoma de pared en la primera serie, el cual requi-
rió punción y transfusión de dos unidades de concentra-
dos de hematíes. En tres casos se observaron molestias
no definidas como dolor, sino como “pinchazos y tiro-
nes” a nivel de los flancos y las costillas, que cedieron
con el tiempo; en uno de los casos se utilizó una infiltra-
ción con corticosteroides de acción retardada y bupiva-
caína en la parrilla costal, que curó sin más complica-
ciones. En las revisiones se constató un índice de
satisfacción muy bueno con una media de retorno al tra-
bajo o a las actividades rutinarias de tres meses después
de la intervención. Hasta el momento no se han observa-
do recidivas en los pacientes intervenidos, aunque hay
que dejar pasar un tiempo de seguimiento de cinco años.
Es muy importante que los pacientes operados manten-
gan un peso adecuado y practiquen ejercicio físico aeró-
bico con regularidad. Se aconseja el uso de una faja ab-
dominal suave y de presión regulable durante los tres
primeros meses después de la intervención, que gradual-
mente se irá aflojando hasta retirarla definitivamente.
12. Mayagoitia GJC: Hernias de la pared abdominal. Trata-
miento actual. 1ª ed. México, McGraw--Hill, 2004.
13. Mayo WJ: An operation for the radical cure of umbilical her-
nia. Ann Surg 1901;34:276--280.
14. Moreno E et al.: Reformulación conceptual de la técnica de
reparación doble: una solución sencilla para defectos muy
complejos de la pared abdominal. Cir Esp 2006;80:101--104.
15. Moreno EA, Guzmán P, Morales G, Carrillo A, Aguayo
JL: Treatment of non--midline ventral hernia: experience in
an abdominal wall unit and literature review. Cir Esp 2007;
81(6):330--334.
16. Nyhus, Condon: Hernia. Panamericana, 1991.
17. Ramírez O, Ruas E, Dellon A: Components separation me-
thod for closure of abdominal wall defects: an anatomic and
clinical study. Plastic Reconstruc Surg 1990;86:519--526.
18. Santora TA, Roslyn JJ: Hernia incisional. Clin Quir N Am
1993;3:597--613.
19. Schumpelick V, Klinge U: Prosthetic implants for hernia re-
pair. Br J Surg 2003;90:1457--1458.
20. Vidal SJ: Eventraciones. Biblioteca C y H. Ciencias y Hu-
manidades. Medicina, 2004.
21. Vidal SJ: Una historia de la cirugía de las eventraciones.
Protagonistas y acontecimientos más relevantes de su época.
Víctor Pozanco (ed.) Barcelona, 2007.
22. Wöllfler A: Zür Radikaloperation des freien Leistenbruches.
En: Billroht T: Beitrage zur Chirurgie. Stuttgart, 1852:552.
23. Zavaleta DE, Uriburu JV: Consideraciones técnicas sobre
las eventraciones infraumbilicales y en particular sobre el
empleo de los injertos. Rev As Méd Argent 1951;65:373--375.

Separación de componentes videoscópica
Roberto Armando Cerutti, Claudio Iribarren, Ezequiel Aníbal Silberman
INTRODUCCIÓN
La reconstrucción de la pared abdominal para reparar
hernias incisionales sigue planteando un desafío para
los cirujanos generales, sobre todo por la falta de una
técnica universalmente aceptada con recurrencia y mor-
bilidad posoperatoria bajas. En efecto, la reparación pri-
maria de este tipo de hernias se ha asociado a una tasa
de recidivas de 18 a 62%.1
Actualmente está universalmente aceptado que la co-
locación de una malla protésica ha disminuido de mane-
ra significativa las recurrencias, que se informan en la
literatura de entre 2 y 32%2 dependiendo del tamaño del
defecto.
Sin embargo, también se sabe que la colocación de
mallas eleva los riesgos de complicaciones de herida,
infección, seromas, fístulas y adherencias.3
En 1990 Ramírez y col.4 describieron la técnica de
separación de componentes para la reconstrucción de
defectos en la pared abdominal anterior, incidiendo la
fascia del músculo oblicuo externo cerca de la línea se-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
milunar y posibilitando la medialización de los múscu-
los rectos abdominales con menor tensión para reparar
la hernia ventral sin el uso de material protésico. Con
esta técnica es posible hacer avanzar cada recto abdomi-
nal retraído unos 6 a 8 cm hacia la línea media en cada
lado, pero para lograrlo es necesario realizar una disec-
ción extensa, creando un gran espacio muerto de piel y
tejido celular subcutáneo que puede causar seromas, he-
matomas, infecciones de heridas y necrosis de la piel. Es
así que la morbilidad reportada relacionada con la heri-
da es de aproximadamente 40%.
487
Capítulo 56
En los últimos años, con la confirmación de las ven-
tajas de la cirugía miniinvasiva, la eventroplastia lapa-
roscópica ha ganado un espacio importante.
Varias experiencias han demostrado que otorga una
recuperación posoperatoria más rápida, beneficios esté-
ticos y menor tasa de complicaciones de herida, consti-
tuyendo hoy en día una técnica cada vez más utilizada
para la reconstrucción de defectos de la pared abdomi-
nal.
En el año 2009 los autores de este capítulo publicaron
su experiencia con la técnica5 detallando los resultados
a mediano plazo con un seguimiento a seis años: anali-
zaron a 78 pacientes en los cuales el tiempo operatorio
fue de 81 min en promedio, la hospitalización de 1.2
días en promedio, la morbilidad de 29% y la recidiva de
aproximadamente 15%.
Pero cuando analizaron la relación entre tamaño de
anillo eventrógeno y recidiva observaron que en anillos
menores de 11 cm la recidiva fue de 8.5%, y cuando el
anillo era mayor de 11 cm la recidiva llegaba a 50%.
Decidieron entonces cambiar la estrategia quirúrgica
a grandes eventraciones de la línea media y pusieron
como objetivo disminuir el tamaño del anillo herniario
acercando ambos rectos abdominales.
En una primera etapa colocaron puntos transparieta-
les con ese fin, pero el exceso de tensión evitaba un buen
resultado final (se rompían los puntos, se desgarraban
los tejidos y se producía un importante dolor posopera-
torio).
Para eliminar estos inconvenientes incorporaron la
técnica de separación de componentes videoscópica,
descrita con variaciones en varias experiencias, con el
objetivo de lograr en forma miniinvasiva la liberación
de ambos rectos y su acercamiento sin tensión.
488 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 56)

DESARROLLO DE LA
TÉCNICA VIDEOSCÓPICA

En 2007 Rosen y col.1 describieron una técnica de sepa-

ración de componentes videoendoscópica en un modelo
porcino. El trabajo reveló que el procedimiento era fac-
tible de ser realizado y proporcionaba un avance mio-
fascial de 86% comparado con el obtenido con la técnica
abierta. Concluyeron que probablemente se obtendría
un beneficio en la morbilidad de la herida comparada
con esta última, ya que se preservaban las arterias perfo-
rantes y no era necesario crear grandes disecciones.
En 2009 Bachman y col.6 realizaron una experiencia
inicial en cinco pacientes con eventraciones medianas.
Efectuaron la separación de componentes por vía video-
endoscópica y la plastia del defecto por vía abierta. Si
bien concluyeron que los resultados obtenidos a seis
meses eran buenos y con escasa morbilidad, leyendo la
publicación se observa que un paciente recidivó, hubo
dos hematomas e infección de herida y dos casos necesi-
taron transfusiones sanguíneas. Sin embargo, es de seña-
lar que muchas de estas complicaciones pudieron deber-
se a la eventroplastia abierta y no haber tenido relación
con la separación de componentes miniinvasiva.
En el mismo año Malik y col.7 publicaron una serie de
cuatro pacientes portadores de eventraciones medianas
en los que, si bien realizaron separación de componen-
tes miniinvasiva de la misma forma que la experiencia
anterior, las eventroplastias fueron también efectuadas
en forma videoscópica. A pesar de que el número de ca-
sos es pequeño y con corto seguimiento, el trabajo mos-
tró que esta era una técnica factible de realizarse e inter-
esante para proseguir su desarrollo.
A partir de entonces la separación de componentes
videoscópica fue evaluada en varias experiencias. En
2011 Parker y col.8 publicaron un trabajo comparativo
entre tres técnicas:
Figura 56--1. Paciente con eventración mediana grande.
los 30 días posoperatorios, transfusiones sanguíneas ni
recidivas luego de un promedio aproximado de ocho
meses de seguimiento. Giurgius y col.9 efectuaron en
2012 un estudio comparativo de eventroplastias abier-
tas con separación de componentes convencional (n =
14) o videoscópico (n = 21). No encontraron diferencias
significativas en el tiempo quirúrgico, estadía hospita-
laria y recidiva, pero las complicaciones de herida fue-
ron significativamente menores en el grupo videoscópi-
co, lo cual atribuyeron a que mediante este abordaje se
evitaba crear grandes colgajos cutáneos y se conservaba
la irrigación de las arterias perforantes, colaterales de
las arterias epigástricas. Por último, Ghali10 publicó en
ese mismo año otro trabajo comparativo similar, pero
con mayor número de pacientes (57 eventroplastias
convencionales con separación de componentes vi-
deoscópica vs. 50 eventroplastias convencionales con
separación de componentes abierta), comprobando que
las complicaciones de herida fueron significativamente

1. Eventroplastia abierta más separación de compo-

nentes abierta.
2. Eventroplastia abierta más separación de compo-
nentes videoscópica.
3. Eventroplastia laparoscópica más separación de
componentes videoscópica.

Si bien no obtuvieron resultados estadísticamente signi-

ficativos, probablemente debido a un número insufi-
ciente de la población en estudio, el grupo de pacientes
con la operación totalmente laparoscópica (n = 9) no Figura 56--2. Se delimitan puntos de referencia para reali-
presentó complicaciones de herida, reinternaciones en zar separación de componentes videoscópica.

Figura 56--3. Sección de aponeurosis del oblicuo externo
para acceder al espacio interoblicuo.
menores en el grupo videoscópico y que no existieron
diferencias en el índice de recidivas luego de un segui-
miento promedio de 15 meses.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Se realiza antibioticoterapia profiláctica y se coloca un
dispositivo de compresión neumática intermitente de
miembros inferiores, sonda gástrica y vesical.
Si bien algunos autores aconsejan realizar primero la
separación de componentes videoscópica, los autores
prefieren comenzar por la eventroplastia laparoscópica,
ya que es el procedimiento más laborioso y prolongado
y en el cual la mayoría de las veces es necesario realizar
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 56--5. Sección de aponeurosis del oblicuo externo.
Separación de componentes videoscópica 489
Figura 56--4. Disección roma en dirección a la cresta iliaca
en el espacio avascular entre los oblicuos.
extensas adherenciólisis. Para ello se pone al paciente
en posición supina y se ubica el monitor en el flanco de-
recho. Se coloca el primer trocar de 12 mm en el flanco
izquierdo por técnica abierta y se establece el neumope-
ritoneo a 14 mmHg. Se sigue con la laparoscopia explo-
radora y la colocación de dos trocares accesorios en el
mismo flanco para lograr una adecuada triangulación.
Se procede luego a la liberación del saco herniario y
eventual adherenciólisis.
A continuación se realiza exsuflación y se comienza
con la separación de componentes por medio de una
nueva miniincisión de 15 mm subcostal izquierda, a 2
cm por debajo del reborde costal (figuras 56--1 y 56--2).
Se efectúa disección por planos hasta la aponeurosis del
oblicuo mayor y sección de la misma a 2 cm de la línea
semilunar en una extensión que permita la colocación
de dispositivo tipo balón disector (en caso de no dispo-
490 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 56--6. Anillo eventrógeno. Cierre con puntos transparietales.
ner de él se puede reemplazar utilizando un mandril
romo) en dirección a la espina iliaca anterosuperior ho-
molateral (figuras 56--3 y 56--4). De este modo se crea
un espacio entre ambos oblicuos, señalando que, si bien
esta maniobra se realiza a ciegas, éste es un plano avas-
cular y en experiencia de los autores no han tenido san-
grado alguno. En esta maniobra es importante no avan-
zar demasiado en dirección a los músculos rectos, para
evitar lesionar arterias perforantes. Se coloca luego un
trocar de 12 mm por la misma incisión subcostal y bajo
visión directa uno o dos trocares accesorios de 5 mm so-
bre el flanco en el mismo espacio (el número de trocares
accesorios varía según la anatomía de cada paciente).
Por medio de los trocares accesorios se secciona con
tijeras la aponeurosis del oblicuo mayor, siempre a 2 cm
de la línea semilunar, a lo largo del recto abdominal des-
de el límite de la 9ª costilla hasta la proximidad de la
cresta iliaca homolateral (figura 56--5). Con esta sec-
ción se logra una medialización del recto de aproxima-
damente 6 a 8 cm, similar a la lograda mediante la técni-
ca abierta (figura 56--5). Si se considera necesario para
Figura 56--7. Colocación de malla de doble capa y fijación
por debajo del defecto.
(Capítulo 56)
lograr una disminución adecuada de la tensión parietal,
se realiza el mismo procedimiento del lado contralateral.
A continuación se vuelve a establecer el neumoperi-
toneo y se colocan puntos transparietales en “X” de po-
lipropileno utilizando un dispositivo tipo Endo Closer,
cerrando o reduciendo el anillo herniario y aproximan-
do ambos rectos retraídos (figura 56--6). Luego se colo-
ca una malla antiadherente de doble cara cubriendo toda
la sutura, como se realiza habitualmente en las eventro-
plastias laparoscópicas clásicas (figura 56--7). Con res-
pecto a la colocación de drenajes, si se realiza adheren-
ciólisis extensa se aconseja dejar uno en la cavidad para
señalar posibles lesiones intestinales inadvertidas. Los
autores nunca han dejado drenajes en el espacio entre
los oblicuos y no han observado seromas o hematomas
en el mismo (figura 56--8). Como no se ha disecado un
colgajo subcutáneo supraaponeurótico, tampoco se deja
Figura 56--8. Resultado final.

drenaje en el tejido celular subcutáneo. Con este proce-
dimiento los autores han intervenido hasta el momento
a 14 pacientes con grandes hernias abdominales por vía
totalmente videoscópica, con resultados muy satisfac-
torios en términos de complicaciones posoperatorias y
recidivas a corto plazo.
CONCLUSIONES
La separación de componentes videoscópica constituye
REFERENCIAS
1. Rosen MJ, Williams C, Jin J, McGee MF, Schomisch S et
al.: Laparoscopic versus open--component separation: a
comparative analysis in a porcine model. Am J Surg 2007;
194:385--389.
2. Milburn ML, Shah PK, Friedman EB: Laparoscopically
assisted components separation technique for ventral incisio-
nal hernia repair. Hernia 2007;11:157--161.
3. Orenstein SB, Dumeer JL, Monteagudo J, Mun Jye Poi,
Novitsky YW: Outcomes of laparoscopic ventral hernia re-
pair with routine defect closure using “shoelacing’’ tech-
nique. Surg Endosc 2011;25:1452--1457.
4. Ramírez OM, Ruas E, Dellon AL: “Components separa-
tion” method for closure of abdominal--wall defects: an ana-
tomic and clinical study. Plast Reconstr Surg 1990;86:519--
526.
5. Cerutti R, Pirchi D, Castagneto G, Iribarren C, Martínez
P et al.: Eventroplastia laparoscópica: resultados del segui-
miento a mediano plazo. Rev Argent Cir 2009;96(1/2):63--72.
6. Bachman SL, Ramaswamy A, Ramshaw BJ: Early results
of midline hernia repair using a minimally invasive compo-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Separación de componentes videoscópica 491
una herramienta de gran utilidad en la cirugía recons-
tructiva de pared por vía miniinvasiva, complementan-
do en forma efectiva la reparación laparoscópica en las
grandes eventraciones abdominales y respetando los
principios de la cirugía por miniincisiones.
Al permitir liberar ambos rectos abdominales hacia
la linea media en forma similar a la técnica abierta posi-
bilita cerrar o disminuir grandes anillos herniarios sin
tensión, disminuyendo la incidencia de recidivas en es-
tas eventraciones y la morbilidad de la pared abdominal
que acarrea la separación de componentes cuando es
realizada por cirugía abierta.
nent separation technique. Am Surg 2009;75(7):572--577.
7. Malik K, Bowers SP, Smith CD, Asbun H, Preissler SJ: A
case series of laparoscopic components separation and rectus
medialization with laparoscopic ventral hernia repair. Lapa-
roendosc Adv Surg Tech A 2009;19:607--610.
8. Parker M, Bray JM, Pfluke JM, Asbun HJ, Smith D et al.:
Preliminary experience and development of an algorithm for
the optimal use of the laparoscopic component separation
technique for myofascial advancement during ventral inci-
sional hernia repair. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2011;
21(5).
9. Giurgius M, Bendure L, Davenport DL, Roth JS: The en-
doscopic component separation technique for hernia repair
results in reduced morbidity compared to the open compo-
nent separation technique. Hernia 2012;16:47--51.
10. Ghali S, Turza KC, Baumann DP, Butler CE: Minimally
invasive component separation results in fewer wound--heal-
ing complications than open component separation for large
ventral hernia repairs. J Am Coll Surg 2012. Publicación
electrónica antes que la impresa.
492 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 56)
 Capítulo 57
Tratamiento de hernias
ventrales complicadas
Andrés Hanssen

INTRODUCCIÓN pacientes puede ser la presencia de la masa en la pared

Si bien la nomenclatura puede lucir confusa, en general
se llama hernias ventrales a todas las hernias primarias
que aparecen en la pared del abdomen fuera de la región
inguinal. Aquellas que se presentan en áreas que han
sido debilitadas por intervenciones quirúrgicas son lla-
madas incisionales.
Aunque el término eventración es empleado común-
mente para denominar a estas últimas, el autor de este
capítulo lo considera incorrecto por implicar la presen-
cia de una hernia ventral que podría corresponder a
cualquiera de las diversas variedades y no necesaria-
mente a una hernia incisional. Las hernias que se en-
cuentran con más frecuencia incluyen las hernias umbi-
licales, las epigástricas y las incisionales.
La mayoría de estas hernias son asintomáticas; sin
embargo, las hernias de mayor tamaño tienen una alta
tasa de incarceración y estrangulación, con alta frecuen-
cia de compromiso, lo cual hace que las tasas de mortali-
dad superen a las de las hernias inguinales con estas
complicaciones.1
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
abdominal. La tasa de estrangulación en estos defectos
grandes es baja (2%) debido al tamaño del defecto, aun-
que usualmente son parcial o totalmente irreductibles
debido al desarrollo de adherencias dentro del saco o en-
tre su contenido y sus paredes (incarceración). La tasa
de incarceración es de 6 a 15%.1 En experiencia del au-
tor, los defectos en cuyos márgenes se encuentra un re-
borde óseo que no es posible distender se estrangulan
con mayor frecuencia; esto es común en las hernias su-
prapúbicas (figuras 57--2 a 57--6).
Todo paciente con una hernia ventral o incisional que
se presente con irreductibilidad aguda asociada o no a
dolor local, dolor abdominal tipo cólico o evidencia clí-
nica de obstrucción intestinal debe ser explorado cuida-
dosamente. Hay que evitar intentar maniobras de taxia;
la masa debe examinarse en busca de sensibilidad local,

Las hernias incisionales aparecen en la cicatriz de

una intervención previa, en la vecindad de la misma o
del sitio de emergencia de un drenaje; con frecuencia
existe antecedente de infección del sitio quirúrgico, de-
hiscencia de la herida, malnutrición, diabetes, obesidad
o tabaquismo. Son más frecuentes en incisiones vertica-
les que en transversas, y con frecuencia representan de-
fectos múltiples y varios anillos en una misma zona.1
Sorprendentemente, las hernias ventrales de gran ta-
maño pueden ser asintomáticas, y la única queja de estos Figura 57--1. Hernia incisional incarcerada

493
494 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 57--2. Imagen tomográfica de hernia incisional su-
prapúbica con contenido intestinal.
cambios de coloración, edema y signos obstructivos in-
testinales. La tomografía computarizada puede ser de
gran utilidad para establecer el diagnóstico, estimar me-
jor la localización y las dimensiones del defecto hernia-
rio, así como de su contenido (figuras 57--2, 57--7 y
57--8).
La intervención quirúrgica de los pacientes con esta
presentación clínica y sospecha de estrangulación es
obligada. La cirugía de urgencia en patología herniaria
está asociada con tasas altas de complicaciones posope-
ratorias y resultados desfavorables, por lo que se reco-
mienda el tratamiento quirúrgico electivo evitando lle-
gar a la presentación de complicaciones agudas.2
Figura 57--3. Hernia incisional suprapúbica incarcerada.
(Capítulo 57)
Figura 57--4. Tratamiento laparoscópico de hernia incisio-
nal suprapúbica incarcerada.
El abordaje quirúrgico de estos pacientes ha requeri-
do de manera tradicional laparotomías exploradoras a
fin de reducir el contenido herniado a través del defecto,
evaluar su viabilidad, resecar aquellas porciones con
daño o isquemia irreversible, restituir el tránsito intesti-
nal y reparar el defecto herniario.
ABORDAJE ABIERTO
Cuando este tratamiento quirúrgico es realizado me-
diante cirugía a cielo abierto se recomienda resecar la
cicatriz preexistente, exponer los bordes retraídos de la
fascia y abrir el saco. Con frecuencia, si se encuentra
Figura 57--5. Tratamiento de hernia suprapúbica. El instru-
mento señala el ligamento de Cooper.

Figura 57--6. Fijación de malla separadora de tejidos al
retropubis y a la hernia suprapúbica.
contenido intestinal incarcerado o estrangulado, debe
realizarse una queilotomía seccionando el anillo fibroso
o la fascia de manera radial, hasta liberar el contenido
visceral atrapado. Una vez logrado este propósito se
procederá a realizar adhesiólisis separando las adheren-
cias entre la pared y las vísceras, así como entre las asas
intestinales. Debe evaluarse cuidadosamente el intesti-
no en busca de compromiso intestinal, como despuli-
mientos, perforaciones o signos de isquemia irreversi-
ble en la pared intestinal que pudiesen ser susceptibles
de sutura, o resección y anastomosis intestinal.
Una vez reducido el contenido de la hernia, liberadas
las adherencias y resueltas las potenciales complicacio-
nes del intestino se procederá a la reparación del defecto
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 57--7. Hernia de puerto laparoscópico estrangulada
con obstrucción intestinal. La flecha señala el asa intestinal
estrangulada.
Tratamiento de hernias ventrales complicadas 495
Figura 57--8. Hernia de puerto laparoscópico con asa intesti-
nal estrangulada y obstrucción.
herniario. Si se decide colocar una prótesis o malla la
posición ideal de la misma es en posición preperitoneal
y retromuscular, como describieron Rives y Stoppa.9
Cuando existe contaminación extensa de la cavidad o de
la pared abdominal podría existir contraindicación, al
menos relativa, para la colocación de una prótesis sinté-
tica, pero se considerará este tema un poco más adelante.
ABORDAJE LAPAROSCÓPICO
En épocas más recientes se ha propuesto el abordaje la-
paroscópico de la cavidad abdominal, reportándose me-
jores resultados con este tipo de abordaje que con la rea-
Figura 57--9. Intestino delgado herniado a través de defecto
de puerto laparoscópico.
496 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 57--10. Necrosis de intestino delgado herniado a tra-
vés de defecto de puerto laparoscópico.
lización de laparotomías. La revisión realizada por
Mason y col. revela que, si bien la laparoscopia es infre-
cuentemente empleada en estas situaciones, está aso-
ciada con menor morbilidad, en especial cuando las her-
nias están complicadas.3
La distensión de las asas intestinales consecutiva a la
obstrucción intestinal puede dificultar considerable-
mente el procedimiento laparoscópico e incrementar el
riesgo de lesionar el intestino durante su manipulación.
Se recomienda el abordaje con colocación de un trocar
de 10 o 12 mm mediante minilaparotomía (técnica
abierta), en posición lejana al defecto herniario. En al-
gunas situaciones en las cuales no existe distensión in-
testinal importante, o no se espera encontrar demasiadas
adherencias, es aceptable el empleo de un trocar óptico
sin cuchilla previa instalación de neumoperitoneo con
aguja de Veress insertada en el punto de Palmer (línea
medioclavicular con reborde costal izquierdo). Se pro-
cede a introducir la óptica de 30_, que permite la visua-
lización apropiada de la pared anterior del abdomen y
es suficientemente versátil para obtener visión desde di-
ferentes ángulos y perspectivas. Debe inspeccionarse la
cavidad e identificar el defecto herniario, así como su
contenido, y colocar dos o tres trocares adicionales se-
gún sea necesario. Esto puede requerir adhesiólisis para
ubicar los puertos en áreas libres de adherencias. Las
maniobras para la reducción del contenido deben reali-
zarse combinando la tracción instrumental interna con
la presión desde fuera con la mano. Debe evitarse pren-
sión o tracción excesiva o vigorosa de la pared del intes-
tino si éste estuviera incluido en el defecto; de ser nece-
sario, puede seccionarse parcialmente el borde del
anillo del defecto para facilitar la reducción del conteni-
do. Debe evitarse el uso de fuentes de energía durante
la disección en la vecindad de la pared del intestino, por
(Capítulo 57)
la posibilidad de ocasionar lesiones térmicas que po-
drían pasar inadvertidas o perforarse posteriormente.
Una vez reducido el contenido herniado debe inspec-
cionarse minuciosamente en busca de hemorragia y rea-
lizarse hemostasia cuidadosa; en caso de que hubiese in-
testino incluido en el contenido deberá evaluarse en
busca de signos de desvitalización o isquemia. Si el con-
tenido reducido es viable y no presenta lesiones relevan-
tes se procederá a liberar las adherencias que pudiese
haber de vísceras o epiplón a la pared, en el contorno de
la hernia en al menos 5 cm a la redonda de sus bordes.
Se completa la reparación laparoscópica del mismo rea-
lizando aproximación de los bordes mediante suturas
percutáneas transparietales si el tamaño de la hernia lo
permite, y posteriormente colocando una malla separa-
dora de tejidos con una barrera antiadherente en la cara
que quedará expuesta al contacto con el contenido vis-
ceral del abdomen.
En caso de que hubiese epiplón necrótico deberá ser
resecado. Si existe isquemia intestinal irreversible que
requiera resección intestinal se cuenta con varias opcio-
nes de tratamiento; la más convencional es la conver-
sión a laparotomía realizando una incisión de extensión
limitada a las dimensiones necesarias para la resección
intestinal, la anastomosis y la reparación del defecto.
Sin embargo, si se dispone de los recursos técnicos y de
la experiencia necesaria, puede realizarse una minilapa-
rotomía con resección y anastomosis extracorpórea ex-
teriorizando el intestino a través de un dispositivo pro-
tector de la herida. Una vez realizada la anastomosis se
restituye el intestino a la cavidad, se reinstala el neumo-
peritoneo y se dirige la atención a la reparación del de-
fecto. Una opción más compleja desde el punto de vista
técnico es efectuar la resección y la anastomosis de for-
ma totalmente intracorpórea empleando endoengrapa-
doras y retirando el espécimen en una bolsa protectora
especial para tal fin. El autor ha empleado esta opción
con éxito en varios casos.
Cuando existe contaminación de la cavidad o de la
pared (o de ambas) por perforación intestinal existe
contraindicación, al menos relativa, para la colocación
de una prótesis (malla) sintética, y en estos casos puede
diferirse el tratamiento del defecto y realizarse en un se-
gundo tiempo una vez controlado el problema infeccioso
(usualmente siete días después).
De manera alternativa puede emplearse una prótesis
biológica en la reparación de la pared y, aunque es con-
troversial, algunas series reportan reparaciones con
mallas sintéticas en estas condiciones, realizando repa-
raciones en una sola etapa.4 Sin embargo, la recomenda-
ción general es el empleo de mallas biológicas en cir-
cunstancias con campos contaminados, y para este

propósito se han propuesto como potenciales alternati-
vas las prótesis derivadas de intestino bovino, dermis
REFERENCIAS
1. Goroll AH, Mulley AG: Primary care medicine: office eval-
uation and management of the adult patient.6ª ed. Lippincott
Williams & Wilkins, 2009.
2. Davies M, Davies C, Morris Stiff G, Shute K: Emergency
presentation of abdominal hernias: outcome and reasons for
delay in treatment–a prospective study. Ann R Coll Surg Engl
2007;89(1):47--50.
3. Mason RJ, Moazzez A, Sohn HJ, Berne TV, Katkhouda
N: Laparoscopic versus open anterior abdominal wall hernia
repair: 30--day morbidity and mortality using the ACS--
NSQIP database. Ann Surg 2011;254(4):641--652.
4. Alaedeen DI, Lipman J, Medalie D, Rosen MJ: The
single--staged approach to the surgical management of ab-
dominal wall hernias in contaminated fields. Hernia 2007;
11(1):41--45. Publicación electrónica: 28 de noviembre de
2006.
5. Vallaro A, Lo Menzo E, Di Vita M, Zanghì A, Cavallaro
V et al.: Use of biological meshes for abdominal wall recon-
struction in highly contaminated fields. World J Gastroen-
terol 2010;16(15):1928--1933.
6. Gupta A, Zahriya K, Mullens PL, Salmassi S, Keshishian
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Tratamiento de hernias ventrales complicadas 497
cadavérica, submucosa de intestino porcino, etc.,5--8,10
con resultados variables.
A: Ventral herniorrhaphy: experience with two different bio-
synthetic mesh materials, Surgisis and Alloderm. Hernia
2006;10(5):419--425. Publicación electrónica: 22 de agosto
de 2006.
7. Franklin ME Jr, González JJ Jr, Michaelson RP, Glass
JL, Chock DA: Preliminary experience with new bioactive
prosthetic material for repair of hernias in infected fields.
Hernia 2002;6(4):171--174. Publicación electrónica: 19 de
octubre de 2002.
8. Franklin ME, Treviño JM, Portillo G, Vela I, Glass JL et
al.: The use of porcine small intestinal submucosa as a pros-
thetic material for laparoscopic hernia repair in infected and
potentially contaminated fields: long--term follow--up. Surg
Endosc 2008;22(9):1941--1946.
9. Heartsill L, Richards ML, Arfai N, Lee A, Bingener--Ca-
sey J et al.: Open Rives--Stoppa ventral hernia repair made
simple and successful but not for everyone. Hernia 2005;9
(2):162--166. Publicación electrónica: 19 de febrero de 2005.
10. Catena F, La Donna M, Gagliardi S, Mingolla P, Avanzo-
lini A et al.: Use of prosthetic mesh in complicated incisional
hernias. Minerva Chir 2002;57(3):363--369.
498 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 57)

Manejo del abdomen abierto
Humberto Arenas Márquez, Juan Francisco García Morales, José Alberto Carvajal Morones,
Rodrigo Israel Rivera Islas
INTRODUCCIÓN
El abdomen abierto es una estrategia quirúrgica utili-
zada para tratar situaciones en las cuales el cierre de la
pared abdominal condiciona un evento adverso, como
aumento de la presión intraabdominal, fugas anastomó-
ticas o íleo paralítico prolongado, condiciones que afec-
tan sistémicamente al paciente, incrementan su morbi-
mortalidad y los costos de atención.
La primera descripción de la técnica de abdomen
abierto se realizó a principios del siglo XX, durante la
Segunda Guerra Mundial, en un escrito de Ogilvie; tra-
taba de heridos de guerra con lesiones abdominales y
utilizaba ropas de algodón vaselinadas para proteger los
órganos. Enfatizó el papel de esta prótesis en la preven-
ción de la retracción de los bordes musculoaponeuróti-
cos de la herida.1,2
Los avances en la atención médica y el monitoreo de
las constantes vitales del paciente crítico han permitido
en los últimos años un aumento en la utilización del ab-
domen abierto y las diferentes técnicas de cierre tempo-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ral abdominal.3,4 En la actualidad no hay consenso ni
guías clínicas que establezcan lineamientos estandari-
zados, basados en protocolos de estudio con grados de
evidencia científica 1--2, en el manejo del abdomen
abierto y las diferentes técnicas de cierre temporal de la
cavidad abdominal. A pesar de una gran inversión en in-
vestigación de la industria médica, que ha ejercido pre-
sión para la utilización y seudoestandarización de algu-
nos dispositivos empleados en las técnicas de cierre
temporal abdominal, no se ha logrado obtener evidencia
científica significativa de los beneficios esperados.5
499
Capítulo 58
El objetivo de este capítulo es mostrar los procesos
biológicos integrados en la fisiopatología de la reacción
inflamatoria abdominal que puede condicionar un ab-
domen hostil, la presión intraabdominal y su monitoreo,
la hipertensión intraabdominal y su consecuencia final:
el síndrome compartimental abdominal.
Al entender estos procesos se establecerán argumen-
tos científicos que justifiquen la utilización razonada en
el manejo del abdomen abierto, sus implicaciones fisio-
lógicas, complicaciones y las diferentes técnicas de cie-
rre temporal de la pared abdominal.
Por último, se mostrará la técnica utilizada por los au-
tores y sus resultados.
FISIOPATOLOGÍA DEL
ABDOMEN HIPERTENSO
La pared intestinal es una superficie mucosa luminal
formada por enterocitos de rápida replicación, los cua-
les se nutren en parte de fuentes intraluminales. Ro-
deando la superficie mucosa están el resto de las capas
de la pared intestinal: submucosa, muscular y serosa. El
intestino es una estructura altamente vascularizada y los
vasos linfáticos, venosos y arteriales llegan al intestino
a través del mesenterio. Entre la pared intestinal existe
una rica red de vasos capilares, linfáticos, venosos y ar-
teriales.
En estados patológicos una disminución en la depu-
ración del líquido del espacio extracelular puede resul-
tar en una inflamación de la pared intestinal, aumentan-
do varias veces su tamaño normal; potencialmente esta
500 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
situación puede interferir en su perfusión. Además, la
superficie peritoneal está altamente vascularizada y co-
lonizada con células inflamatorias, lo cual resulta en
una marcada respuesta inflamatoria al trauma, con sín-
tesis de múltiples sustancias, incrementando la inflama-
ción local, así como su absorción sistémica. Esto puede
provocar un síndrome de respuesta inflamatoria sisté-
mica, la cual podría progresar a una falla orgánica múl-
tiple.
El cierre prematuro de la cavidad abdominal puede
exacerbar la respuesta inflamatoria y potencialmente
acelerar el desarrollo del síndrome. La presión intraab-
dominal está dada por la relación entre el volumen del
contenido de la cavidad abdominal, la distensibilidad de
la pared abdominal y el tono de los músculos de esta úl-
tima y del diafragma.
Por otro lado, los arcos costales y la pelvis tienen una
pobre habilidad para expandirse cuando la presión in-
traabdominal aumenta, lo que provoca que la región
central del abdomen se distienda al mismo tiempo que
se desplazan la vejiga urinaria y el diafragma, afectando
los órganos abdominales y el retroperitoneo.
El sangrado, la fuga de cualquiera de los órganos ab-
dominales, el edema intestinal o ascitis en estados pato-
lógicos pueden cubrir la cavidad peritoneal y causar un
incremento de la presión intraabdominal (cuadro 58--1).
La fisiopatología del incremento de la presión intra-
abdominal está directamente ligada al trauma abdomi-
nal o la sepsis abdominal. Por lo tanto, se han identifica-
do factores de riesgo para predecir el incremento en la
presión intraabdominal y el desarrollo de síndrome
compartimental abdominal.
Los factores que contribuyen al desarrollo de la hi-
pertensión abdominal son aquellos que provocan un
aumento de volumen del contenido abdominal, inclu-
yendo sangre libre, coágulos, edema intestinal, conges-
tión vascular, reanimación hidroelectrolítica excesiva,
empaquetamiento y sangrado no quirúrgico.6,7
Otros factores contribuyentes son acidosis, hipoter-
mia, transfusiones de más de 10 unidades de concentra-
dos globulares en 24 h, coagulopatía e íleo posquirúr-
gico.
Cuadro 58--1. Grados de presión intraabdominal
Grado Presión intraabdominal
I 12 a 15 mmHg
II 16 a 20 mmHg
III 21 a 25 mmHg
IV > 25 mmHg
(Capítulo 58)
SÍNDROME COMPARTIMENTAL
ABDOMINAL
El resultado de todos los sucesos antes descritos es el de-
sarrollo de hipertensión abdominal: ésta puede derivar
en un síndrome compartimental abdominal (SCA), si-
tuación en la cual se ve comprometida la perfusión de
todos los órganos abdominales llegando a provocar, si
no se resuelve, una falla orgánica múltiple (figura
58--1). La presión intraabdominal puede elevarse de
forma insidiosa y causar una disfunción orgánica de
moderada a severa. Si no se mide constantemente la pre-
sión vesical puede establecerse el síndrome comparti-
mental abdominal y no darse cuenta el médico sino has-
ta que existe un grave deterioro y alto riesgo de muerte.
Por lo tanto, la medición de la presión intraabdominal
se ha denominado como el quinto signo vital en el moni-
toreo del paciente grave.
La presión intraabdominal se encuentra usualmente
entre 0 y 5 mmHg. Existen estados patológicos que pue-
den elevar de manera crónica la presión intraabdominal,
como la obesidad mórbida, la hepatopatía con ascitis,
tumores intraabdominales, etc. El SCA puede dividirse
en tres categorías: primario, secundario y terciario. En
el SCA primario existe una relación directa con un trau-
matismo o bien una enfermedad en la región abdomino-
pélvica. El SCA secundario se refiere al proceso origi-
nado por alteraciones que no tuvieron su inicio en la
cavidad abdominal, tales como sepsis, quemaduras y
reanimación hidroelectrolítica exagerada posterior a
traumatismos no abdominales. El SCA terciario es el
que se desarrolla después de haber iniciado maniobras
para prevenir la hipertensión intraabdominal.8
Figura 58--1. Paciente con distensión abdominal severa y
cambios en la perfusión tisular por síndrome compartimen-
tal abdominal.

Figura 58--2. Esquema que muestra la técnica de medición
de la presión intravesical.
MONITOREO DE LA PRESIÓN VESICAL
El diagnóstico de hipertensión abdominal se hace me-
diante la medición directa de la presión vesical, método
que fue descrito por primera vez en 1984 por Krone y
col.9 La presión vesical se mide instilando de 10 a 40 cc
de agua en la vejiga urinaria y utilizando un transductor
a nivel del pubis con el paciente en posición supina; se
debe observar fluctuación discreta con la respiración
(figura 58--2). El monitoreo de la presión intraabdomi-
nal se debe realizar cada 1 a 6 h dependiendo del grado
de riesgo en que se clasifique al paciente.10
REANIMACIÓN VOLUMÉTRICA/
HIDROELECTROLÍTICA
El objetivo de la reanimación volumétrica/hidroelectro-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
lítica es asegurar una adecuada perfusión tisular y man-
tener el metabolismo celular aeróbico. Existen diversas
técnicas de restitución hidroelectrolítica, y éstas varían
entre los cirujanos. Ante el paciente con traumatismo
severo se debe evitar la reanimación masiva basada en
soluciones cristaloides, ya que esto pone al paciente en
un alto riesgo de desarrollo de síndrome compartimen-
tal abdominal; además, los protocolos de transfusión
masiva deben incluir plasma fresco congelado, a razón
de 1:1 con los concentrados globulares.11,12 La medi-
ción de constantes vitales no es suficiente para evaluar
de manera precisa el nivel de perfusión tisular. El índice
de salida de O2 (DO2I) ha demostrado eficacia con este
Manejo del abdomen abierto 501
propósito. Otros parámetros que han demostrado efica-
cia para valorar el grado de perfusión tisular son lactato
sérico, déficit de base, saturación venosa de oxígeno y
el pH intracelular gástrico.
ARGUMENTACIÓN EN EL MANEJO
DEL ABDOMEN ABIERTO
El concepto del abdomen abierto no es nuevo; su uso se
ha incrementado en los últimos años, sobre todo en el
área de trauma después del control de daños. Las razo-
nes para no cerrar el abdomen son complejas y multifac-
toriales (cuadro 58--2). Al día de hoy a aproximadamen-
te entre 15 y 18% de los pacientes a los que se les realiza
laparotomía exploradora se les deja el abdomen abierto
luego de su primera intervención.13
El manejo del abdomen abierto es un tema controver-
sial en la literatura médica. En el pasado los cirujanos
se negaban a dejar el abdomen abierto dada la falta de
métodos adecuados para el cierre temporal de la cavidad
abdominal. En la actualidad estos métodos han evolu-
cionado, desde el cierre de piel abdominal con pinzas de
piel y campo hasta los nuevos dispositivos de succión
continua/intermitente controlados por computadora.14,15
El enfoque de estos métodos en controlar los proce-
sos fisiopatológicos que desarrollan hipertensión intra-
abdominal en el paciente posquirúrgico y traumatizado
es lo que ha permitido la mejor evolución de los pacien-
tes que requieren manejo del abdomen abierto. Los pa-
cientes con procesos sépticos y traumatismos severos a
nivel abdominal suelen elevar de forma rápida la pre-
sión intraabdominal, el traumatismo y la infección per
se, estimulan la secreción de sustancias proinflamato-
rias; además, el aumento de la presión intraabdominal
compromete la perfusión tisular. Este proceso produce
isquemia de todos los tejidos intraabdominales y esto
exacerba la respuesta inflamatoria, aumentando el ede-
ma y poniendo en riesgo su viabilidad.16
Cuadro 58--2. Estados fisiopatológicos que
se relacionan con hipertensión abdominal
Agudas Crónicas
Trauma abdominal Hepatopatía c/ascitis
Pancreatitis Tumores abdominales
Sepsis abdominal Obesidad mórbida
Restitución masiva de líquidos
Íleo
502 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
En el contexto de los pacientes a quienes se les realiza
anastomosis primarias después de un traumatismo o
proceso séptico abdominal severo esto toma especial
importancia, ya que los bordes de la anastomosis re-
quieren una perfusión tisular óptima para favorecer la
adecuada cicatrización y así evitar fugas anastomóticas.
Si la presión intraabdominal aumenta estas anastomosis
corren mayor riesgo de dehiscencia y falla en la cicatri-
zación.17
Las técnicas de cierre temporal abdominal que exis-
ten en la actualidad ponen un énfasis especial en dismi-
nuir, controlar y cuantificar la pérdida de líquidos, favo-
recer el cierre temprano de la fascia para evitar su
contractura y mantener la cavidad abdominal drenada y
de fácil acceso para exploraciones posteriores.
COMPLICACIONES
DEL ABDOMEN ABIERTO
Las complicaciones por el manejo del abdomen abierto
se pueden dividir en tempranas y tardías (cuadro 58--3).
Entre las complicaciones tempranas puede incluirse las
de origen ventilatorio; 30% de los pacientes con abdo-
men abierto requieren ventilación asistida y esto es
secundario a la alteración en la mecánica ventilatoria
que produce el abdomen abierto. Estos pacientes son
más susceptibles al desarrollo de atelectasias y, por con-
siguiente, a neumonía posoperatoria, presentándose
esta última en uno de cada tres pacientes. Otra compli-
cación temprana tiene que ver con el desequilibrio
hidroelectrolítico. La alteración en la homeostasis de
los líquidos por la pérdida excesiva de éstos hace que
hasta 25% de los pacientes presenten insuficiencia renal
aguda de tipo prerrenal; si a esto se le suma que los
pacientes con sepsis tienen problemas con la microcir-
Cuadro 58--3. Complicaciones en
los pacientes con abdomen abierto
Tempranas Tardías
Sangrado Fístulas
Ventilatorias (atelectasia/ Infección
neumonía) Hernia
Desequilibrio hidroelectrolí- Desnutrición (hipoproteine-
tico mia)
Hipotermia Pérdida de la capacidad
Acidosis continente
(Capítulo 58)
culación, presentan falla orgánica múltiple más tempra-
namente.18 Otra complicación es la pérdida excesiva de
proteínas que condiciona mayor hipoalbuminemia y,
por ende, mayor riesgo de morbimortalidad para estos
pacientes.
Sangrado
Dado el elevado flujo sanguíneo del intestino y de los
órganos sólidos abdominales, el sangrado es también
una de las más temidas complicaciones, particularmen-
te cuando la pared intestinal traumatizada e inflamada
está involucrada. Los pacientes traumatizados con le-
siones intraabdominales significativas que requieren
procedimientos de control de daños con frecuencia tie-
nen asociados problemas como coagulopatía por hipo-
termia, acidosis, hipotensión, dilución y consumo de
factores de coagulación. El elevado flujo sanguíneo y la
coagulopatía pueden llevar a un sangrado difuso en capa
que únicamente pueda resolverse mediante apósitos de
presión y reanimación del paciente. Un incremento rá-
pido de la presión intraabdominal puede ser indicativo
de un sangrado activo, y será necesaria una reexplora-
ción abdominal urgente.19
Hipotermia
En el abdomen abierto está expuesta una gran superficie
húmeda tanto del intestino como de otros tejidos, y esto
resulta en una gran pérdida de agua por evaporación, lo
que puede disminuir significativamente la temperatura
central corporal. La hipotermia contribuye a una coagu-
lopatía, siendo ambas causa de muerte en los pacientes
traumatizados. El manejo posoperatorio de estos pa-
cientes debe incluir medidas intensivas de recalenta-
miento, como calentadores para los fluidos intraveno-
sos, frazadas térmicas, lavado gástrico con agua tibia y
lavado vesical con agua tibia. La pérdida de fluidos des-
de el abdomen también contribuye a una pérdida de ca-
lor por convección. Además, si la pérdida de líquidos no
se controla y el paciente es mantenido en un ambiente
húmedo (cama), la pérdida de calor del paciente se ace-
lera. Por tal motivo, uno de los objetivos del cierre tem-
poral de la pared abdominal es mantener al paciente en
un ambiente seco y minimizar las pérdidas de líquidos.
Fístula
Entre las complicaciones tardías la formación de una
fístula es la más temida del abdomen abierto (figura

Figura 58--3. Fístula enteroatmosférica posterior al manejo
de cierre temporal abdominal.
58--3).20 Las fístulas se pueden desarrollar si el intestino
es expuesto y se le permite desecarse, si se abrasiona
con gasas o materiales a los que se le exponga o si se le-
siona la serosa. Los autores sugieren (siempre que sea
factible) utilizar el epiplón mayor para cubrir el intes-
tino. La incidencia de fístulas en los pacientes con abdo-
men abierto es directamente proporcional al tiempo que
se mantengan con esta condición y al manejo no estan-
darizado de esta estrategia.21 Las fístulas abdominales
a menudo provocan un derrame de grandes cantidades
de material intestinal contaminado dentro de la herida,
lo que a su vez provoca infección local, abscesos intra-
abdominales o infecciones sistémicas que pueden pro-
vocar desequilibrio hidroelectrolítico.22 Algunas fístu-
las pueden cerrar de forma espontánea; sin embargo,
esto es raro en el contexto del abdomen abierto, ya que
por lo general no hay tejido adecuado para cubrir la fís-
tula o el intestino expuesto dañado. Entre los factores
predisponentes para el desarrollo de fístulas en el pa-
ciente con abdomen abierto se encuentran los materia-
les utilizados (como suturas y mallas) o las situaciones
patológicas (como sepsis abdominal, abscesos residua-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
les e íleo). Reportes de pacientes con abdomen abierto
han mostrado rangos de formación de fístulas de 2 a
25%. Estos pacientes requieren procedimientos invasi-
vos repetidos, incluyendo cambio de apósitos, drenaje
de abscesos y resección intestinal tardía.
Íleo
Las heridas abdominales abiertas con intestino delgado
expuesto frecuentemente resultan en pobre nutrición,
por las demandas metabólicas elevadas, la pérdida de la
Manejo del abdomen abierto 503
motilidad intestinal y la incapacidad del paciente de
tolerar la vía oral. La nutrición enteral ha mostrado dis-
minuir la incidencia de infecciones en los pacientes crí-
ticamente enfermos, presuntamente por inmunoestimu-
lación.23,24 Sin embargo, la colocación de accesos
enterales por medio de una yeyunostomía en estos pa-
cientes aumenta el riesgo para la formación de una fístu-
la enteroatmosférica.25
Infección
El abdomen abierto tiene un alto potencial infeccioso
tanto por las fístulas como por la exposición al medio
ambiente. El manejo tradicional con gasas húmedas re-
sultará casi universalmente en contaminación o infec-
ción de la herida quirúrgica. Para minimizar la exposi-
ción, y dada la naturaleza dolorosa de estas lesiones, la
mayoría de estos cambios de apósitos requieren reali-
zarse en quirófano y bajo sedación.
Pérdida de capacidad
continente del abdomen
Los pacientes que permanecen con el abdomen abierto
después de una herida vertical sobre la línea media tie-
nen fuerzas opuestas de los músculos oblicuos que tiran
en sentido lateral de la pared abdominal. Como resulta-
do, después de varios días de tener el abdomen abierto
los tejidos blandos se contracturan haciendo más difícil
la reaproximación de la fascia. Este proceso se conoce
como pérdida de la capacidad continente del abdo-
men.26,27
Hernia
La lesión de la fascia abdominal provoca la formación
de una hernia. La sutura de la pared abdominal con piel,
tejido celular subcutáneo, aponeurosis, músculo y peri-
toneo puede también resultar en una hernia después de
un tiempo.28 Cuando se dejan granular los intestinos y
este tejido es cubierto con piel se está dejando una her-
nia ventral planeada. Hasta 40% de los pacientes que se
manejaron con abdomen abierto quedan con una hernia
ventral a pesar del manejo utilizado en el cierre tempo-
ral.29 El cierre de las hernias planeadas usualmente es
complejo, y cuando se acompañan de fístulas enteroat-
mosféricas se sugiere una reparación abdominal por eta-
pas para el cierre completo.30 Las hernias que se forman
después del manejo del abdomen abierto suelen tener un
504 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
muy bajo riesgo de estrangulación de asas, pero causan
una deformidad estética e incomodidad importantes.
CIERRE TEMPORAL
DE LA PARED ABDOMINAL
Un abdomen abierto debe mantenerse continente me-
diante un dispositivo de cierre temporal de la pared ab-
dominal. El principal objetivo de estos dispositivos es
minimizar los efectos de la hipertensión abdominal, dis-
minuyendo así la incidencia de síndrome compartimen-
tal abdominal en los pacientes de alto riesgo.31 Esto se
logra permitiendo la expansión de la pared abdominal
en respuesta a la presión ejercida desde la cavidad peri-
toneal, equilibrando así las presiones y permitiendo la
adecuada perfusión de los tejidos intraabdominales.
Los pacientes con abdomen abierto requieren diversas
intervenciones quirúrgicas; habitualmente la primera es
entre 48 y 72 h después, y dependiendo el caso, por un
tiempo aproximado de hasta dos semanas, para retirar
posteriormente el dispositivo de cierre temporal abdo-
minal. Además de la comodidad para las reintervencio-
nes, los dispositivos de cierre temporal de la pared ab-
dominal deben permitir el adecuado control, manejo y
cuantificación de los fluidos que segrega la cavidad ab-
dominal, impedir la evisceración, evitar la desecación
y laceración del intestino expuesto, evitar en la medida
de lo posible las adherencias de las asas intestinales a la
pared abdominal para favorecer el cierre primario y la
preservación de la fascia, así como evitar la contractura
de la pared abdominal que pudiera provocar una pérdida
de la capacidad continente de ésta. En los pacientes de
alto riesgo la presión intraabdominal puede aumentar de
manera súbita; por esta razón los dispositivos utilizados
para el cierre temporal abdominal deben también poder
ser manipulados de forma rápida y sencilla.32
Existen diferentes técnicas que permiten el cierre
temporal de la pared abdominal; se dividen en dos
grandes grupos: técnicas dinámicas y técnicas pasivas
(cuadro 58--4). Las técnicas pasivas son la aproxima-
ción de la piel con pinzas de piel y campo y la coloca-
ción de la bolsa de Bogotá descrita en 1984 por el Dr.
Borráez. Estas técnicas tienen como objetivo cubrir las
vísceras abdominales para evitar su desecación y dismi-
nuir pérdidas de líquidos por la pared abdominal. Las
técnicas dinámicas son aquellas que actúan de forma ac-
tiva para propiciar y favorecer el cierre definitivo de la
pared abdominal una vez resuelta la patología subya-
(Capítulo 58)
Cuadro 58--4.
Cierre abdominal tem- Cierre abdominal temporal ac-
poral pasivo tivo
Cierre de piel con pin- Parche de WittmanR
zas de piel y campo Empaquetamiento con succión
Bolsa de Bogotá Terapia V. A. C.
cente. Éstas incluyen el empaquetamiento con aspira-
ción, el parche de WittmannR (StarSurgical, Inc., Bur-
lington, Wis.) y el sistema de cierre asistido por vacío
continuo (VAC TherapyR KCI, San Antonio, Texas).
Estos sistemas de cierre temporal permiten, además de
la contención de las vísceras abdominales, evitar la con-
tractura de la pared abdominal, mantener y cuantificar
las pérdidas de líquidos, favorecer la granulación por el
proceso de aspiración, además de mantener la herida li-
bre de secreciones.
MANEJO DE LOS PACIENTES
CON CIERRE TEMPORAL DE
LA PARED ABDOMINAL
Dependiendo del estado hemodinámico del paciente en
quien se indica el abdomen abierto, la mayoría de ellos
requieren manejo en una unidad de cuidados intensivos.
Este tipo de pacientes están en riesgo de sangrado, hipo-
termia, pérdida significativa de líquidos y disfunción
respiratoria. Además, también están en riesgo de sín-
drome de respuesta inflamatoria sistémica y falla orgá-
nica múltiple. Una reanimación hidroelectrolítica agre-
siva puede derivar en un aumento súbito de la presión
intraabdominal y a su vez en síndrome compartimental
abdominal.33 Todos los pacientes con abdomen abierto
deben someterse a un monitoreo constante de la presión
intravesical al menos cada seis horas.
Los pacientes con abdomen abierto son susceptibles
de hipermetabolismo significativo, que se caracteriza
por la degradación de proteínas del músculo esquelético
y la inhibición de la síntesis de proteínas. La desnutri-
ción proteica puede conducir a disfunción multiorgáni-
ca con efectos observados en el tracto gastrointestinal,
el sistema respiratorio y el sistema cardiovascular. El
objetivo del tratamiento nutricional es mantener la masa
muscular para minimizar estos efectos adversos.34 Di-
versos estudios han demostrado la superioridad de la
nutrición enteral vs. la nutrición parenteral en los pa-
cientes quirúrgicos que tienen una función intestinal
adecuada. Se ha observado que las complicaciones in-

fecciosas son menores en los pacientes con nutrición en-
teral.35 A veces los pacientes con abdomen abierto pre-
sentan dificultades para poder cubrir sus requerimientos
por la vía enteral, y no se recomienda colocar accesos
enterales como yeyunostomía cuando el abdomen esté
abierto. Los pacientes con abdomen abierto pueden es-
tar en mayor riesgo de presentar edema intestinal e íleo.
Suele existir preocupación de que la utilización de nu-
trición enteral contribuya a la dilatación del intestino, la
cual puede complicar futuros intentos de cierre de la fas-
cia. En el paquete de acciones de los autores, en estos
pacientes prefieren iniciar con nutrición parenteral y ha-
cer la transición a nutrición enteral según las condicio-
nes del paciente.36
TÉCNICAS DE CIERRE TEMPORAL
DE LA PARED ABDOMINAL
El objetivo del cierre temporal de la pared abdominal es
asegurar que se tenga el control total de la fuente de
infección, controlar la presión intraabdominal y dismi-
nuir complicaciones secundarias vistas en el manejo del
abdomen abierto tradicional. Los primeros estudios de
cierre temporal abdominal en los cuales se utilizaron
mallas protésicas reportaron rangos variables de cierre
abdominal, con alta prevalencia de fístulas enteroat-
mosféricas a pesar del material utilizado. La introduc-
ción de sistemas dinámicos de cierre de la pared abdo-
minal, como el parche de WittmannR y la terapia de
cierre asistido por vacío (VACR), han mejorado de
manera importante el rango de cierre de la pared abdo-
minal con menor mortalidad (cuadro 58--5).
En los casos en que el cierre fascial no sea posible por
el edema o por la sepsis abdominal en curso,37 otras
opciones incluyen: dejar la herida abierta para que gra-
nule y posteriormente colocarle un injerto de piel, inten-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tar aproximar la piel y permitir la formación de una her-
nia ventral planeada, o se puede usar material protésico
Cuadro 58--5. Comparación entre las diferentes técnicas de cierre temporal de la cavidad abdominal
Técnica Control del Propicia Propicia el Remueve de
contenido el cierre cierre de forma activa
abdominal de la piel la fascia el exudado
Bolsa de Bogotá + -- -- --
Parche de Witt- + + + +/--
mannR asistido
con aspiración
VACR + + + +
Manejo del abdomen abierto 505
para colocarlo encima del tejido de granulación y poste-
riormente ponerle encima un injerto de piel. Se sugiere
dejar pasar al menos seis meses para reintervenir y hacer
una reconstrucción de la pared abdominal, ya que esto
permite una disminución del proceso inflamatorio/ad-
herencial y facilita la entrada en el abdomen. La plastia
de la hernia ventral planeada puede ser realizada con
múltiples técnicas que incluyen separación de compo-
nentes,38 rotación de colgajos de aponeurosis de rectos
abdominales, colocación de material protésico intrape-
ritoneal y extraperitoneal, etc.
Sutura/aproximación de la piel
Utilizada principalmente en el manejo del abdomen
abierto secundario a traumas abdominales severos y
posterior a cirugías abdominales de control de daños,
esta técnica fue la primera que se describió en la primera
mitad del siglo XX (figura 58--4). Utilizando pinzas de
piel y campo o sutura continua, se aproximan sólo los
bordes de la piel para egresar de manera rápida al pa-
ciente a una unidad de cuidados intensivos para restituir
la homeostasis.
Bolsa de Bogotá
La bolsa de Bogotá descrita en 1984 por el Dr. Borráez
en Colombia es tal vez el método que más se ha utilizado
en los últimos 15 años para el cierre temporal de la cavi-
dad abdominal (figura 58--5). La adecuada observación
del contenido abdominal, su accesibilidad casi univer-
sal y el bajo costo que implica el uso de este método han
impactado de manera decisiva en su popularidad. Sin
embargo, la fragilidad de la bolsa plástica en los sitios
de sutura y la frecuente evisceración, la formación de
adherencias de vísceras abdominales a la pared y el po-
bre control que se tiene de la pérdida de líquidos son
desventajas que han estimulado el desarrollo de nuevos
y más efectivos métodos de cierre temporal abdominal.
Cuantifican las pér- Promue- Contro- Costos
didas de líquidos a ve gra- la la in-
tercer espacio nulación fección
-- -- -- --
+/-- +/-- +/-- +
+ + + +++
506 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 58)

Figura 58--6. Parche de WittmannR que consiste en dos

Figura 58--4. Cierre temporal de la pared abdominal con hojas con VelcroR que se fijan a la fascia abdominal y facili-
pinzas de piel y campo posterior a cirugía de control de tan el cierre temporal de la cavidad abdominal.
daños.

Empaquetamiento con vacío

Parche de WittmannR
Es una modificación de la técnica de Bogotá que permi-
te un rápido cierre de la pared abdominal con la aplica-
En 1990 Aprahamian y col. describieron una técnica de
ción de succión para el manejo adecuado de las secre-
abdomen abierto con una prótesis de VelcroR colocada
ciones de la pared. Consiste en la colocación de una hoja
en el abdomen y suturada hacia ambos lados de la fascia
no adherente fenestrada sobre las vísceras abdominales,
seccionada (figura 58--6). Este dispositivo permite múl-
se colocan compresas sobre dicha hoja, dos drenajes de
tiples y fáciles accesos a la cavidad abdominal para rela-
silicón sobre las compresas y posteriormente se sellan
parotomías, con la posibilidad de ir aproximando dicha
la piel, las compresas y los drenajes con una hoja adhe-
prótesis poco a poco después de cada laparotomía hasta
rente impregnada de yodo. Los drenajes se colocan a
poder suturar la fascia abdominal39,40 (figura 58--7). La
succión a presión de 100 a 150 mmHg. Esta técnica re-
literatura describe que este método tienen un escaso
quiere cambios frecuentes de apósitos y permite reex-
control del líquido de edema que se pierde en el tercer
ploraciones programadas de la pared. La literatura re-
espacio, además de que puede lesionar la fascia al trac-
porta un cierre satisfactorio de la pared abdominal en
cionarla; sin embargo, en la práctica clínica esto no
55.4% de los pacientes sometidos a esta técnica.
sucede, y con algunas adecuaciones a la técnica original
se logra un adecuado control de fluidos intraabdomina-
les y nulo traumatismo de los bordes faciales potencial- Terapia VACR
mente suturables. La terapia VACR es una modificación del empaqueta-
miento asistido con aspiración. La diferencia es que uti-

Figura 58--5. Cierre temporal de la cavidad abdominal con Figura 58--7. Cierre temporal abdominal con parche de Witt-
bolsa de Bogotá. mannR. Nótese la fijación que se hace a la aponeurosis.

Figura 58--8. Dispositivo AbTeraR de VACR para el cierre
temporal de la cavidad abdominal.
liza una bomba de succión controlada por computadora
que permite establecer protocolos de aspiración especi-
ficando tiempo de succión/no succión, presión de suc-
ción desde 40 hasta 150 mmHg, utilizando esponjas y
materiales de empaquetamiento especiales que permi-
ten la transmisión uniforme de la presión de succión a
todo el lecho de la herida.41 Además, estos materiales
aceleran la formación de tejido de granulación, estimu-
lan la angiogénesis y con esto la rápida regeneración
tisular favorece el rápido cierre de la pared abdominal.42
Por otro lado, permite un meticuloso control de los
líquidos y fluidos de la cavidad peritoneal y su conte-
nido, ayuda a la disminución del edema tanto de la pared
abdominal como del contenido peritoneal, favorecien-
do también de esta forma el cierre temprano. Entre las
desventajas de esta técnica figuran la necesidad de utili-
zar materiales especializados y su alto costo.43 En rela-
ción a la seguridad, algunos trabajos han reportado un
ligero aumento en la incidencia de fístulas enteroatmos-
féricas al utilizar la terapia VACR.44,45 En los últimos
años se han desarrollado nuevos dispositivos para la te-
rapia VACR aplicada al abdomen que prometen mejo-
res resultados (AbTheraR), disminuyendo la forma-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ción de fístulas enteroatmosféricas y aumentando el
porcentaje de cierre temprano de la pared abdominal (fi-
guras 58--8 y 58--9).
FASES CLÍNICAS DEL MANEJO
DEL ABDOMEN ABIERTO
En la actualidad se ha descrito el manejo del abdomen
abierto por fases clínicas; aunque no se ha consensado
Manejo del abdomen abierto 507
Figura 58--9. Cierre temporal de la pared abdominal me-
diante dispositivo AbTeraR de VACR.
dicho manejo, los autores de este capítulo creen que da-
dos los avances con los que se cuenta actualmente es el
estándar de oro para su manejo. Este protocolo de ma-
nejo se divide en tres fases:
1. En la llamada fase aguda de reanimación los pa-
cientes se encuentran entre 24 y 72 h después del
evento quirúrgico que requirió dejar el abdomen
abierto. Estos pacientes requieren manejo en una
unidad de terapia intensiva, evitar hipotermia, rea-
nimación hidroelectrolítica, corrección de la aci-
dosis, manejo de la coagulopatía, soporte ventila-
torio, monitoreo intensivo de signos vitales
(incluyendo presión intravesical) y prevención de
síndrome de hipertensión abdominal. La reexplo-
ración abdominal en los pacientes que desarrollan
síndrome compartimental abdominal o sangrado
activo está considerada en la primera fase de ma-
nejo del abdomen abierto. La técnica para el cierre
temporal abdominal en esta fase de manejo no está
consensada, aunque la mayoría de la literatura ac-
tual está a favor de utilizar técnicas dinámicas
como la VACR, el empaquetamiento con aspira-
ción o el parche de WittmannR.
2. La segunda fase se llama fase intermedia de reani-
mación. En esta fase el paciente ha sobrevivido a
la primera agresión fisiológica, el riesgo de desa-
rrollar síndrome compartimental abdominal dis-
minuye, la coagulopatía se ha controlado, se han
restituido de forma adecuada líquidos y electróli-
tos, y controlado las fuentes de infección. Esta
fase dura aproximadamente entre las siguientes 72
h y 10 días, y es en la que se debe presentar la ma-
yoría de los cierres primarios de la pared abdomi-
nal.
508 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 58)

3. La fase tardía de reconstrucción está descrita Saco herniario

como el periodo comprendido entre el día 10 y
cualquier día en el que se reconstruya de forma
primaria o secundaria la pared abdominal. Es im-
portante reconocer que en el caso de manejo del
abdomen abierto a causa de sepsis abdominal o Defecto herniario
múltiples fístulas enteroatmosféricas el proceso Rectos abdominales
adherencial severo que el paciente sufre requiere Saco herniario
seccionado
al menos seis meses de no intervención quirúrgica,
con apoyo nutricional, para facilitar la entrada a la
cavidad abdominal y permitir una intervención con
menos riesgos de lesiones enterales inadvertidas.

En la unidad de falla intestinal de los autores se llevan Malla de polipropileno

protocolos de tratamiento estandarizados para el mane-
jo del abdomen abierto. Con base en el manejo por fases
clínicas, definen un paquete de acciones enfocado en la
atención integral multidisciplinaria, que incluye en el
equipo aspectos clave como nutrición, manejo del do-
Saco herniario
lor, movimiento con rehabilitación física y manejo plicado
emocional.
Figura 58--10. Gráfico que muestra de manera ilustrada el
procedimiento de plicatura peritoneo--aponeurótica que se
utiliza para el cierre de las hernias ventrales planeadas.
Nótese cómo el saco herniario plicado hace las veces de
PROTOCOLO DE MANEJO DEL malla protésica biológica al reforzarse con la malla de poli-
ABDOMEN ABIERTO RECOMENDADO propileno (técnica de Alcino Lázaro Da Silva).

En la primera fase (reanimación, 0 a 72 h) el objetivo

La estrategia del abdomen abierto (figura 58--10) es in-
cluida en el manejo integrado de la infección intraabdo-
minal grave46 (cuadros 58--6 y 58--7).
Cada uno de los pacientes con abdomen abierto aten-
didos en la unidad de los autores es tratado siguiendo los
cuatro principios de calidad en la atención médica:
1. Estandarizar los procedimientos.
2. Crear la infraestructura material y humana correc-
ta.
3. Analizar los datos correctos de los resultados.
4. Verificar cada una de las acciones por medio de
una auditoría interna.
Todo se inicia con la adecuada indicación para dejar el
abdomen abierto. Múltiples son los escenarios y las in-
dicaciones para el manejo del abdomen abierto en todos
los pacientes que estén en riesgo de desarrollar hiperten-
sión abdominal (trauma abdominal severo, pancreatitis
severa, sepsis abdominal, isquemia mesentérica, infec-
ción necrosante de la pared abdominal) y en quienes la
presión intraabdominal aumentada ponga en riesgo la
perfusión tisular de anastomosis primarias.
es rescatar al paciente del estado crítico. Además del pro-
cedimiento quirúrgico enfocado en el control de daños
(control de la fuente de infección), se utiliza la estrategia
del abdomen abierto y se coloca el parche de WittmannR
como dispositivo de cierre temporal abdominal. Depen-
diendo de si fue necesaria la colocación de un estoma,
el parche puede ser fijado a la aponeurosis en casos don-
de se considere la opción de un afrontamiento aponeu-
rótico retardado o a la piel. Se utiliza una gasa para cu-
brirlo y una sonda de Shirley o dos sondas de Nelaton
Cuadro 58--6. Tratamiento operatorio
1º quirúrgico (Eliminación o reparación)
Control del origen de la infección
2º quirúrgico (Evacuación y limpieza)
Evacuar el inóculo bacteriano, pus y ad-
yuvantes (toilet peritoneal)
3º quirúrgico (Descomprimir)
Tratar el síndrome compartimental ab-
dominal
4º quirúrgico (Control)
Prevenir o tratar la infección persistente
o recurrente
 Manejo del abdomen abierto 509

Cuadro 58--7. Manejo de la infección

abdominal. Medidas adyuvantes
1er. principio Combatir la hipovolemia, el estado de cho-
que y mantener adecuada oxigenación
2º principio Tratar las bacterias no eliminadas por la
cirugía con antibióticos
3er. principio Apoyar a los órganos que fallan
4º principio Proveer una óptima nutrición

(una multiperforada para crear vacío y la otra para suc-

ción), todo aislado con una hoja de plástico autoadhe-
rente para crear un vacío efectivo para la succión.
Cabe mencionar que en esta primera fase está el ma-
yor riesgo de desarrollo de síndrome compartimental
abdominal. En la unidad de terapia intensiva se realiza
valoración nutricional, valoración psicológica del pa-
ciente y su entorno, así como la valoración de rehabilita-
ción, para establecer un plan multidisciplinario de ac-
ciones enfocado en la rápida recuperación y el cierre
temprano de la pared abdominal. Figura 58--11. Cierre temporal abdominal con terapia VACR
En la segunda fase (recuperación, 72 h a 10 días) se tradicional.
realiza reexploración planeada de la cavidad abdominal
para valorar el estado de la misma (desempaquetamien-
to en el caso de sangrados, verificar viabilidad de anas- longitudinal de la herida; se diseca el saco herniario sin
tomosis de riesgo, drenar colecciones, etc.). En esta fase cortarlo y se liberan adherencias del saco, y se introduce
se empieza la intervención nutricional, iniciando (como en la cavidad abdominal el contenido del saco. Se sutura
ya se comentó) con nutrición parenteral total y, depen- el mismo hacia el borde aponeurótico contrario con
diendo del caso, se va pasando progresivamente hacia puntos transfasciales del recto anterior de PDS 0 separa-
nutrición enteral, hasta que se cubra 100% de los reque- dos hasta unirlo en su totalidad, posteriormente se pro-
rimientos por esta vía. cede a suturar el saco herniario restante hacia el borde
En la tercera fase (reconstrucción, 10 días hasta el aponeurótico contrario con puntos separados de PDS
cierre definitivo de la pared) se realiza una nueva reex- (técnica de Alcino Lázaro Da Silva). Para reforzar la
ploración de espacios definidos como correderas parie- plicatura se coloca una malla de polipropileno/poligle-
tocólicas, espacios subfrénicos y hueco pélvico. Se ve- caprone por encima de la plicatura del saco (onlay) y se
rifica la ausencia de material contaminante e infección fija con puntos separados (figura 58--13). Se colocan
recurrente y se procede a valorar la viabilidad de la pa- drenajes hacia los bordes de la disección y se sutura la
red para el cierre primario. De no lograrlo por afronta- piel con puntos separados. Siguiendo los principios de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

miento aponeurótico se puede valorar la indicación de
incisiones de relajación aponeurótica, rotación de col-
gajos de aponeurosis anterior de rectos abdominales. Si
estas técnicas no son factibles por el estado general que
guarde la pared abdominal, entonces deberá optarse por
colgajos de piel y tejido celular subcutáneo y su aproxi-
mación en la línea media (hernia ventral planeada) y va-
lorar el cierre primario en no menos de cuatro a seis me-
ses, para permitir la mejoría tanto de la inflamación
como del proceso adherencial intraabdominal.
En dicha plastia ventral se utiliza actualmente una
técnica de plicatura peritoneo--aponeurótica en la cual
se abre y se divide progresivamente el saco en sentido
efectividad, seguridad y contención del costo, los auto-
res han observado buenos resultados a corto plazo.
Contar con una base de datos que incluya una video-
teca completa de cada caso permite analizar de forma
retrospectiva cada uno de los detalles técnicos de los
procedimientos específicos hechos a cada paciente.
También les ha permitido a los autores un proceso de
mejora continua realizando entrenamiento quirúrgico
hacia adentro y hacia fuera de su equipo de trabajo y
compartir su experiencia científica.47
En una evaluación a 44 cirujanos del país sobre este
tema se pudo observar la falta de estandarización y de
estructura en el manejo del abdomen abierto (que no se
510 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 58)

Primera intervención quirúrgica

Fase de reanimación
0 a 72 h

Cierre temporal abdominal: parche

Unidad de cuidados intensivos de WittmannR con apósito/succión
Valoración e intervención nutricional
Valoración psicológica
Valoración por rehabilitación física
Reanimación del paciente/
monitoreo de presión
intraabdominal
Laparotomía planeada

Fase de recuperación El paciente está estable, es posible

72 h a 10 días el cierre primario de la pared
abdominal?
Cuidados intermedios/hospitalización
Intervención psicológica
Intervención por rehabilitación física
No

Continúa con el parche de

WittmannR apósito/succión
Sí

Cambiar gasas c/48 h

Cierre primario
Es posible el cierre abdominal

Sí No

Cierre primario Continúa con el parche de

WittmannR, intentar aproximación
de bordes
2ª laparotomía planeada

Fase de reconstrucción
10 días. Cierre definitivo Estable para intentar nuevamente
cierre de pared abdominal
Hospitalización/ambulatorio
atención domiciliaria

Sí No

Cierre primario Cierre de piel y tejido

celular subcutáneo,
hernia ventral planeada

Afrontamiento de aponeurosis
Rotación de colgajos aponeuróticos
Incisiones de relajación aponeurótica Plastía ventral tardía
plicatura peritoneo--aponeurótica

Figura 58--12. Gráfico que muestra de manera ilustrada el procedimiento de plicatura peritoneo--aponeurótica que se utiliza para
el cierre de las hernias ventrales planeadas. Nótese cómo el saco herniario plicado hace las veces de malla protésica biológica
al reforzarse con la malla de polipropileno onlay.
 Manejo del abdomen abierto 511

A B

C D

Figura 58--13. Secuencia fotográfica en donde se muestran algunos aspectos de la plicatura peritoneo--aponeurótica, técnica que
el equipo de los autores desarrolla en el cierre definitivo de las hernias ventrales planeadas. A. Disección de saco herniario, sec-
ción y liberación de adherencias al mismo. B y C. Plicatura del saco herniario. Nótese cómo se fijan los bordes del saco a la región
más externa de la aponeurosis del músculo recto contralateral, propiciando así la aproximación de ambos rectos abdominales.
D. Colocación de la malla de polipropileno onlay para reforzar la plicatura.

documenta), y sobre todo que no existe una verificación mental un cambio cultural para desarrollar procesos que
a través de la medición de resultados con la estrategia benefician a los pacientes, logrando mejoría de la cali-
que dichos cirujanos mencionaban utilizar. Es funda- dad y seguridad en la práctica clínica.48

A
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

B C

Figura 58--14. Paciente con síndrome compartimental abdominal. A. Fase I: abdomen distendido, con hipertensión intraabdomi-
nal secundaria a enfermedad diverticular crónica con estenosis sigmoidea y oclusión intestinal baja. B. Fase II: paciente ya interve-
nido con dispositivo de cierre temporal de la pared abdominal (parche de WittmannR) que cumple dos funciones fundamentales:
evitar la hipertensión abdominal y vigilar la anastomosis primaria. C. Fase III: paciente reoperado en el que se alcanzó, ocho días
después de la primera intervención, el cierre primario de la pared abdominal.
512 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 58)

A B C

D E

Figura 58--15. Paciente posoperado por sepsis abdominal. Mal diagnóstico inicial de apendicitis aguda. Se observa enfermedad
diverticular complicada con peritonitis fecaloide; se realiza lavado y procedimiento de Hartmann. A. Se deja inicialmente la piel
abierta con puntos de retención, colostomía isquémica/necrótica, drenajes de Penrose y yeyunostomía. El paciente evoluciona
de forma tórpida con datos de sepsis abdominal. B. Se reinterviene; se completó hemicolectomía izquierda por enfermedad diver-
ticular residual. Se realizó anastomosis primaria colorrectal mecánica, se retiró y se cerró la yeyunostomía y se dejó cierre tempo-
ral de la pared abdominal (parche de WittmannR). C. El paciente presenta datos de obstrucción intestinal y fuga intestinal tem-
prana de la rafia yeyunal, la cual se le detecta a tiempo. Se reinterviene realizando cierre intestinal primario y gastrostomía. D.
Se suturan la piel y el tejido celular subcutáneo y se deja la hernia ventral planeada. E. Cicatriz de la línea media.

S Estandarización: cabe hacer notar que ninguno
de los comentarios menciona una estrategia estan-
darizada con pasos definidos en el proceso de la
indicación y el manejo del cierre temporal abdo-
minal. Culturalmente se sigue practicando la téc-
nica del abdomen abierto por medio de la indivi-
dualización de cada cirujano, adaptándola tan sólo
a las posibilidades de su entorno. Cualquiera que
sea el dispositivo utilizado para la estrategia para el
abdomen abierto, debería seguir un proceso defini-
do en el mismo hospital por los propios cirujanos.49
S Infraestructura: no disponer del dispositivo co-
rrecto en el lugar correcto impide que pueda ofre-
cerse el óptimo manejo a los pacientes que requie-
ren esta estrategia. Por lo tanto, utilizar lo que hay
disponible expone al paciente a presentar eventos
adversos graves y costosos. Es fundamental eva-
luar la efectividad y el costo de las diversas alter-
nativas de que se dispone para el cierre temporal
abdominal.
S Datos duros: mientras el cirujano y las autorida-
des competentes no tengan datos duros que permi-
tan evaluar y comparar diferentes alternativas
para el manejo del abdomen abierto no habrá cam-
bios significativos en los resultados y se seguirá
practicando dicha estrategia basados en decisio-
nes sesgadas e influidas por tendencias de moda.
Será fundamental la medición primero de la efec-
tividad y después de los costos. Deberá medirse el
porcentaje de cierres primarios de la aponeurosis,
de hernias ventrales planeadas que quedan como
secuelas del abdomen abierto, el número de rein-
tervenciones y de recambios por dispositivo utili-
zado, la probabilidad de desarrollo de fístulas
enteroatmosféricas con el uso de cada dispositivo,
la estancia hospitalaria, la morbilidad y la mortali-
dad encontrada en cada una de las alternativas dis-
ponibles. Sólo así se podrá comparar la efectivi-
dad con el costo total de la estrategia. Actualmente
se dispone de un dispositivo para cierre temporal
abdominal muy barato aunque poco efectivo (bol-
sa de Bogotá). Por otro lado, la terapia VACR
tiene un porcentaje alto reportado para lograr el
cierre primario retardado de la aponeurosis, pero

una tasa significativa de prevalencia en el desarro-
llo de fístulas enteroatmosféricas. Es factible eva-
luar los resultados finales con estos dos dispositi-
vos, y los autores sugieren una comparación de la
efectividad de ambos con el parche de WittmannR.
S Verificación: debe pasarse de los mitos, tradicio-
nes y falta de transparencia en lo que los cirujanos
hacen con la estrategia del abdomen abierto a
crear su propia evidencia. No deben confiar en su
experiencia si no la miden adecuadamente. Se
debe verificar prospectivamente los resultados
con transparencia, sólo así se podrá contribuir a un
cambio cultural en el manejo del abdomen abierto,
y esto conducirá a acciones para mejorar la calidad
y la seguridad de dicha estrategia.
REFERENCIAS
1. Tavares de la Paz LA, Andrade de la Garza P, Gone Fer-
nández A, Sánchez Fernández P: Abdomen abierto. Evolu-
ción en su manejo. Cir Ciruj 2008;76:177--186.
2. Basilio A, López O, Olguín A, Delgadillo S: Abdomen
abierto. Indicaciones técnicas y consecuencias. Trauma
2005;8(2):32--36.
3. Sánchez R, Ortiz J, Dolores R, Soto R, Gutiérrez R: Abdo-
men abierto vs. cerrado en peritonitis grave por traumatismo.
Estudio comparativo. Gac Med Mex 2004;140(3):295--298.
4. Carr JA: Abdominal compartment syndrome: a decade of
progress. J Am Coll Surg 2013;216(1):135--146.
5. Carlson GL, Patrick H, Amin A, McPherson G, MacLen-
nan G et al.: Management of the open abdomen. A national
study of clinical outcome and safety of negative pressure
wound therapy. Ann Surg 2006;257(6):1154--1158.
6. Ivatury RR, Diebel L, Porter JM, Simon RJ: Intra--abdo-
minal hypertension and the abdominal compartment syndro-
me. Surg Clin N Am 1997;77(4):783--800.
7. Moore EE: Staged laparotomy for the hypothermia, acidosis
and coagulopathy syndrome. Am J Surg 1996;172(5):405--
410.
8. Kirkpatrick AW, Balogh Z, Ball CG, Ahmed N, Chun R
et al.: The secondary abdominal compartment syndrome: ia-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
trogenic or unavoidable? J Am Coll Surg 2006;202(4):668--
679.
9. Krone IL, Harman PK, Nolan SP: The measurement of in-
tra--abdominal pressure as a criterion for abdominal reexplo-
ration. Ann Surg 1984;199(1):28--30.
10. Burlew CC: The open abdomen: practical implications for
the practicing surgeon. Am J Surg 2012;204(6):826--835.
11. Balogh Z, McKinley BA, Cocanour CS et al.: Supranormal
trauma resuscitation causes more cases of abdominal com-
partment syndrome. Arch Surg 2003;138(6):637--643.
12. Balogh Z, McKinley BA, Cocanour CS, Kozar RA, Cox
CS et al.: Patients with impending abdominal compartment
syndrome do not response to early volume loading. Am J
Surg 2003;186(6):602--608.
13. Suliburk JW, Ware DN, Balogh Z et al.: Vacuum--assisted
Manejo del abdomen abierto 513
REFLEXIONES FINALES
Es evidente la falta de estandarización en la estrategia
del abdomen abierto; este capítulo sugiere los pasos
clave que los autores han utilizado en su Unidad de
Práctica Integrada en Falla Intestinal y han comunicado
sus resultados.
Es necesario contar en el momento correcto con el
dispositivo más efectivo, más seguro y de menor costo.
Será necesaria una evaluación comparativa para una
toma racional de decisiones y, por ende, una mejoría en
la calidad y la seguridad en la indicación y el manejo de
la estrategia del abdomen abierto.
wound closure achieves early fascial closure of open abdo-
mens after severe trauma. J Trauma 2003;55(6):1155--1161.
14. Schein M, Saadia R, Jamieson JR, Decker GA: The
“Sandwich Technique” in the management of the open abdo-
men. Br J Surg 1986;73:369--370.
15. Fantus R, Mellet MM, Kirby JP: Used of controlled fascial
tension and an adhesion preventing barrier to achieve de-
layed primary fascial closure in patients managed with an
open abdomen. Am J Surg 2006;192:243--247.
16. Shecter WP, Ivatury RR, Rotondo MF, Hirshberg A:
Open abdomen after trauma and abdominal sepsis: a strategy
for management. J Am Coll Surg 2006;203(3):390--396.
17. Arenas H, Anaya R, Munguía D, Barrera LM, Arenas D
et al.: Fístula enterocutánea vs. fuga de anastomosis. Ciru-
jano General 2009;31(1):s68--s78.
18. Jannash O, Tautenhahn J, Lippert H, Meyer F: Tempora-
ry abdominal closure and early and late pathophysiological
consequences of treating an open abdomen. Zentralbl Chir
2011;136:575--584.
19. Demetriades D: Total management of the open abdomen.
Intern Wound J 2012:9(1):17--24.
20. Connolly P, Teubner A, Lees N, Anderson I, Scott N et al.:
Outcome of reconstructive surgery of intestinal fistula in the
open abdomen. Ann Surg 2008;247(3):440--444.
21. Quyn AJ, Johnston C, Hall D, Chambers A, Arapova N
et al.: The open abdomen on temporary abdominal closure
systems--Historical evolution and systematic review. Colo-
rectal Dis 2012;14:429--438.
22. Al--Khoury G, Kaufman D, Hirshberg A: Improved con-
trol of exposed fistula in the open abdomen. J Am Coll Surg
2007;354(1):397--398.
23. Moore FA: Effects of immune enhancing diets on infectious
morbidity and multiple organ failure. JPEN 2001;25(2):536--
543.
24. Moore FA, Felician DV, Andrassy R et al.: Early enteral
feeding compared with parenteral reduces postoperative sep-
tic complications. The result of a meta--analysis. Ann Surg
1992;216(2):172--183.
514 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
25. Arenas H: Manejo del abdomen abierto. Los mejores resul-
tados. Cirujano General 2010;32(1):s43--s45.
26. Goussous N, Kim B, Jenkins DH, Zielinsky MD: Factors
affecting primary fascial closure of the open abdomen in the
nontrauma patient. Surgery 2008;152(4):777--784.
27. Tramblay LN, Feliciano DV, Schmidt J, Cava R, Tchorz
K et al.: Skin only or silo closure in the critically ill patient
with an open abdomen. Am J Surg 2001;182:670--675.
28. Rahbari N, Knebel P, Diener M, Seidlmayer C, Ridwelsky
K et al.: Current practice of abdominal wall closure in elec-
tive surgery--Is there any consensus? BMC Surgery 2009;9
(8):1--8.
29. DiCocco JM, Magnotti LJ, Emmett KP, Zarzaur BL,
Croce MA et al.: Long--term follow--up of abdominal wall
reconstruction after planned ventral hernia: a--year experi-
ence. J Am Coll Surg 2010;210(5):686--695.
30. Jernigan TW et al.: Staged management of giant abdominal
wall defects. Acute and long term results. Ann Surg 2003;238
(3):349--357.
31. Rasilainen SK et al.: Vacuum and mesh--mediated fascial
traction for primary closure of the open abdomen in critically
ill surgical patients. Br J Surg 2012;99:1725--1733.
32. Goodman M et al.: Development of a novel method of pro-
gressive temporary abdominal closure. Surgery 2010;148
(4):799--806.
33. Smith J et al.: Direct peritoneal resuscitation accelerates pri-
mary abdominal wall closure after damage control surgery.
J Am Coll Surg 2010;210(5):658--664.
34. Byrnes MK et al.: Early enteral nutrition can be successfully
implemented in trauma patients with an “open abdomen”.
Am J Surg 2010;199:359--363.
35. Dissanaike S et al.: Effect of immediate enteral feeding on
trauma patients with an open abdomen: protection from no-
socomial infections. J Am Coll Surg 2008;207(5):690--696.
36. Regner JL, Kobayashi L, Coimbra R: Surgical strategies
for management of the open abdomen. World J Surg 2012;36:
497--510.
37. Frazee R et al.: The number of operations negatively in-
fluences fascia closure in open abdomen management. Am J
Surg 2012;204:996--999.
38. DiCocco JM et al.: Components separation for abdominal
(Capítulo 58)
wall reconstruction: the Memphis modification. Surgery
2012;151(1):118--125.
39. Hadded JG et al.: Delayed primary closure in damage con-
trol laparotomy: the value of Wittmann Patch. Am Surg 2007;
73(1):10--12.
40. Weinberg J et al.: Closing the open abdomen: improved suc-
cess with Wittmann patch staged abdominal closure. Trauma
2008;65(2):345--348.
41. Miller P et al.: Prospective evaluation of vacuum--assisted
fascial closure after open abdomen. Planned ventral hernia
rate is substantially reduced. Ann Surg 2004;239(5):608--
616.
42. Pérez D et al.: Prospective evaluation of vacuum--assisted
closure in abdominal compartment syndrome and severe ab-
dominal sepsis. J Am Coll Surg 2007;205(4):586--592.
43. Frazee R et al.: Are commercial negative pressure systems
worth the cost in open abdomen management? J Am Coll
Surg 2013;216(4):730--733.
44. Lindstedt S et al.: Macroscopic changes during negative
pressure wound therapy of the open abdomen using conven-
tional negative pressure wound therapy and NPWT with a
protective disc over the intestines. BMC Surgery 2011;11
(10):1--5.
45. Lindstedt S et al.: Microvascular blood flow changes in the
small intestinal wall during conventional negative pressure
wound therapy and negative pressure wound therapy using
a protective disc over the intestines in laparotomy. Ann Surg
2012;255(1):171--175.
46. Wittmann DH, Schein M, Condon RE: Management of se-
condary peritonitis. Ann Surg 1996;224(1):10--18.
47. Hu YY, Peyre SE, Arriaga AF, Osteen RT, Corso KA et
al.: Postgame analysis: using video--based coaching for con-
tinuous professional development, J Am Coll Surg 2012;214:
115--124.
48. Disponible en: http://educacion.amcg.org.mx/login/index/
manejodelabdomenabierto.php. Consultado el 22 de junio de
2013.
49. Schneidman D: ACS NSQIP conference participants ins-
pired to take QI to the next level. Bull Am Coll Surg 2012;
97:63--67.
 Sección V
Hernias poco comunes

Sección V. Hernias poco comunes


Hernia femoral
Alfredo Moreno Egea
HISTORIA E IMPORTANCIA
Apuntes históricos
Para el tratamiento quirúrgico de la hernia femoral (HF)
se han descrito más de 79 operaciones distintas. Este
dato revela en cierto modo el grado de insatisfacción del
cirujano respecto al uso de las técnicas clásicas, las cua-
les generalmente implican una gran dificultad y malos
resultados. La introducción de las mallas le ha dado un
nuevo giro al esquema terapéutico de la hernia femoral
al posibilitar su corrección de una forma más sencilla y
eficaz. En 1974 Lichtenstein describió la técnica de her-
nioplastia sin tensión mediante un tapón de polipropile-
no que cerraba el conducto femoral a través del orificio
de salida, la cual en tan sólo unos años se ha convertido
en una técnica ampliamente utilizada por su gran senci-
llez, fácil aprendizaje, buenos resultados e incluso se
realiza de forma ambulatoria y con anestesia local.
Importancia actual
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La hernia femoral mantiene una gran importancia en ci-
rugía por los siguientes aspectos:
S Representa cerca de 10% de toda la patología qui-
rúrgica de la pared abdominal.
S Su diagnóstico preoperatorio puede ser difícil.
S Es una causa frecuente de abdomen agudo por
obstrucción intestinal, sobre todo en mujeres, obe-
sos y ancianos.
517
Capítulo 59
S Es una causa de morbimortalidad evitable.
S Mantiene una gran controversia respecto a su tra-
tamiento, pues no existe todavía un acuerdo en
cuanto al mejor acceso quirúrgico y la opción téc-
nica.
S Las recurrencias son muy altas, con 3.1 a 30% en
series con un seguimiento de 75% de los pacientes
a cinco años.
ETIOPATOGENIA APLICADA
Etiología
Las causas por las cuales se produce una hernia femoral
son desconocidas, con una mezcla de factores etiológi-
cos y teorías que aún falta confirmar.
1. Aumentos de la presión intraabdominal. Es uno
de los factores etiológicos más conocidos. Todas
las causas que conlleven una mayor presión intra-
abdominal pueden predisponer a la herniación fe-
moral, ya que favorecen la protrusión de grasa pre-
peritoneal en el conducto femoral presionando sus
estructuras y separándolas (embarazo, enfermeda-
des pulmonares obstructivas, estreñimiento, etc.).
2. Causas iatrogénicas. Entre 15 y 45% de las her-
nias femorales son consideradas iatrogénicas, es
decir, son la consecuencia de la reparación de una
hernia inguinal previa (figura 59--1). Se relacio-
nan la mayoría de las veces con hernias inguinales
primarias y recurrentes que fueron reparadas con
518 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 59--1. Paciente operada días antes con técnica de
tracción del ligamento inguinal (Bassini) que desarrolló rápi-
damente una hernia femoral izquierda
la aproximación del músculo transverso al liga-
mento inguinal bajo tensión. La tracción del liga-
mento inguinal o del tracto iliopúbico cranealmen-
te abre el anillo de entrada al conducto femoral y
favorece la herniación.
3. Causas anatómicas que determinen un aumento
del diámetro del anillo femoral, como una inser-
ción anormal del piso posterior o del tracto iliopú-
bico sobre el ligamento de Cooper. Aunque es una
teoría lógica, se contradice con el hecho de que al
operar por vía posterior se ha comprobado que
existen anillos femorales grandes sin presencia de
hernia asociada.
4. Envejecimiento. Se basa en los datos epidemioló-
gicos que apuntan a una mayor frecuencia de esta
patología en la edad adulta. La teoría se funda-
menta en la existencia de músculos gruesos adya-
centes al conducto femoral. En condiciones nor-
males los músculos iliopsoas y pectíneo rodean
los límites del conducto femoral y actúan como
una barrera para el desarrollo de la hernia. Cuando
existe una atrofia muscular, como en la vejez, el
volumen del músculo circundante es menor y per-
mite que la presión intraabdominal favorezca la
herniación.
Esta teoría explica la mayor incidencia de las
hernias femorales en los viejos, independiente-
mente del sexo.
Además, en la mujer, sea cual sea su edad, la
masa muscular suele ser menor, lo cual puede ex-
plicar que ante cualquier condición que aumente
la presión intraabdominal se favorezca la apari-
ción de hernias (embarazo, obesidad, etc.).
(Capítulo 59)
Patogenia de la hernia femoral
El conducto femoral puede encontrarse cerrado por las
fibras reflejadas del ligamento iliopúbico que rodean la
vena iliaca externa antes de fijarse al ligamento de Coo-
per. El saco herniario se introduce por el anillo femoral,
por fuera de la porción curva del ligamento iliopúbico,
pasando sobre el ligamento de Cooper y por debajo del
ligamento inguinal. Llega a la fosa oval, que es la solu-
ción de continuidad de la fascia lata destinada al paso de
la vena safena interna. La fosa oval está cubierta por la
aponeurosis cribiforme, la prolongación de la fascia
innominada de la pared abdominal. Por lo tanto, cuando
se desarrolla una hernia femoral se separa la vaina fe-
moral de la porción vertical del ligamento lacunar, dan-
do como punto de constricción e incarceración el orifi-
cio de salida. Para poder completar la liberación del
saco es preciso seccionar el ligamento lacunar y la por-
ción interna del tracto iliopúbico. En ocasiones la arteria
aberrante del obturador puede pasar en dirección medial
al saco herniario y hacer peligrosa esta maniobra.
CLASIFICACIÓN DE
LA HERNIA FEMORAL
a. En función del trayecto y la situación de la hernia
es posible determinar las siguientes variedades:
S HF típica: es la que protruye en sentido lateral
a la vena femoral.
S HF prevascular de Teale: cuando el saco se si-
túa por encima de la vena femoral.
S HF retrovascular de Serafini: cuando el saco se
sitúa por debajo de la vena.
S HF externa o de Hesselbach: es la que se sitúa
superior y lateral a la arteria femoral.
S HF de Laugier: es la que protruye por el liga-
mento lacunar.
S HF pectínea de Callisen--Cloquet: es la que per-
fora la aponeurosis pectínea y se aloja entre ésta
y su músculo.
S HF multidiverticular de Heselbach: es la que
atraviesa distintos orificios de la fascia cribifor-
me con un saco con varias prolongaciones; la
más simple es la de Astley Cooper con disposi-
ción en alforja (una parte bajo la fascia cribifor-
me y otra bajo la piel).
b. En función del grado de penetración del saco en el
conducto femoral (Berliner) se divide en:
S Estadio 1 o precursor: incluye las hernias inter-
nas y asintomáticas (situadas dentro del con-

ducto femoral). No detectables por exploración
física.
S Estadio 2: incluye las hernias externas que pro-
truyen fuera del conducto y son detectables clí-
nicamente.
Si se acepta dicha clasificación el diagnóstico de una
hernia tipo 1 sólo se puede realizar si se abre la pared
posterior y se exponen el ligamento de Cooper y el ani-
llo femoral.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
DE LA HERNIA FEMORAL
Existen tres vías de abordaje para la hernia femoral:
Acceso femoral
Ventajas:
S Precisa una disección mínima.
S Puede realizarse de forma rápida mediante aneste-
sia local.
S Se asocia con dolor posoperatorio mínimo.
S Es fácil de enseñar y de aprender (tiene una curva
de aprendizaje mínima).
Desventajas:
S Su ejecución con suturas puede crear una repara-
ción con tensión sobre estructuras débiles (fascia
pectínea) y asociarse con alta tasa de recurrencias.
Opciones técnicas:
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
S Técnicas clásicas:
S Operación de Bassini.
S Operación de Bassini--Kirshner.
S Operación de McVay--Anson.
S Técnicas protésicas:
S Lichtenstein (tapón cilíndrico).
S Trabucco (dardo o saeta).
S Bendavid (paraguas o sombrilla).
Acceso inguinal
Ventajas:
Hernia femoral 519
S Permite una mayor exposición local.
S Permite un mejor control y reducción del conteni-
do del saco herniario.
Desventajas:
S Precisa una mayor disección local con mayor trau-
matismo y morbilidad.
S Se asocia con mayor incomodidad y dolor posope-
ratorio.
S Puede dejar una reparación a tensión que favorez-
ca la creación de una hernia inguinal o la recidiva.
Opciones técnicas:
S Técnicas clásicas:
S Operación de Moschowitz (sutura del tracto
iliopúbico al ligamento de Cooper).
S Operación de Lotheissen--McVay (sutura del
arco muscular del transverso al ligamento de
Cooper).
S Técnicas protésicas:
S Operación de Lichtenstein inguinal y femoral.
S Hernioplastia híbrida combinada.
No se aconseja utilizar esta vía para el tratamiento de la
hernia femoral por sus mayores desventajas respecto al
acceso femoral. Se utiliza únicamente en los casos de
diagnóstico erróneo preoperatorio y confirmación in-
traoperatoria tras disección inguinal. En la práctica la
reparación más utilizada es la de Lichtenstein con un
parche en la región inguinal y un tapón en el conducto
femoral.
Acceso preperitoneal o posterior
Ventajas:
S Permite una mejor y más completa exposición
local.
S La exploración y la reparación de las hernias bila-
terales pueden hacerse con una misma incisión.
S Tiene un menor riesgo de lesión vascular y vesical
(al visualizar directamente las estructuras y la po-
sible existencia de una arteria obturatriz anómala).
S Puede corregir con comodidad otras hernias aso-
ciadas (inguinal u obturatriz), complejas y recu-
rrentes.
Desventajas:
S No puede ser realizada con anestesia local.
520 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 59)

S Puede ser difícil la reducción del saco incarcerado.

S La disección es más incomoda y a veces difícil.
S Puede repararse bajo tensión si se utiliza una línea
de sutura entre estructuras distantes.
S Tiene una curva de aprendizaje considerable.

Opciones técnicas:

S Técnicas clásicas:
S Operación de Nyhus (con o sin refuerzo proté-
sico).
S Técnicas protésicas:
S Operación de Trabucco.
S Laparoscópica extraperitoneal (TEP).

De los tres accesos anteriores es posible deducir las si-

guientes conclusiones:
Figura 59--2. Acceso femoral.

1. El inguinal no debe recomendarse nunca.

2. El femoral es el más utilizado por ser el más senci-
llo y el que ofrece los mejores resultados globales DESCRIPCIÓN DE LAS TÉCNICAS
para la mayoría de los cirujanos.
3. El preperitoneal debe ser conocido y aprendido
por todos los cirujanos, porque ofrece una vía de
abordaje muy útil en algunas situaciones concre- Aspectos comunes a todas las técnicas
tas. Cuando está bien indicado puede mejorar la
morbilidad y la tasa de recidivas de la vía femoral. Incisión

De las opciones técnicas anteriores es posible deducir
las siguientes conclusiones:
1. Las intervenciones con sutura con tensión deben
evitarse casi siempre (excepto en niños, en defec-
tos muy pequeños y por cirujanos con un buen co-
nocimiento anatómico regional).
2. La primera elección debe ser siempre una repara-
ción protésica y la técnica no debe ser considerada
estándar, sino adaptarse al defecto existente y a las
características de los tejidos que se encuentren
adyacentes.
3. La malla ideal debe ser de baja densidad con poro
grande y alta biocompatibilidad (recuérdese que
se sitúa en contacto con estructuras vasculares). El
autor aconseja una malla extraligera recubierta de
titanio.
4. En defectos de pequeño o moderado tamaño se
pueden sustituir las suturas por cuatro gotas de un
pegamento de cianoacrilato, lo que causa menos
dolor y evita posibles lesiones vasculares. El autor
aconseja un derivado de cadena larga de gran pu-
reza, el n--hexyl–cianoacrilato.
Inguinal baja o supratumoral transversa de 2 a 5 cm. Ex-
tensión de la apertura al tejido subcutáneo (figura
59--2).
Disección
Se realiza la disección precisa para llevar a cabo correc-
tamente la reparación. Disección y liberación completa
del saco herniario hasta exponerlo, identificación de las
estructuras que conforman el orificio femoral externo y
liberación de los tejidos adyacentes unos 5 mm para fi-
jar el tapón a la periferia del defecto (figura 59--3).
Tratamiento del saco
No es precisa la apertura sistemática del saco herniario:
a. Si no existe incarceración el saco simplemente se
invagina.
b. Las hernias incarceradas o complicadas precisan
apertura del saco, identificación del contenido y
valoración de su viabilidad. Si el anillo no permite
movilizar el contenido se debe abrir el borde semi-

Figura 59--3. Disección del saco por acceso femoral, con exposición del ligamento inguinal y lacunar o de Gimbernat.
lunar lateral del ligamento de Gimbernat (figura
59--4). Si no existe alteración irreversible del con-
tenido se reintroduce sin maniobras bruscas. Si
existe tejido no viable o hay dudas sobre su viabili-
dad se debe proceder a resecarlo (figura 59--5).
c. El saco se liga mediante un punto por transfixión,
se reseca la parte redundante y el muñón se rein-
troduce en la cavidad abdominal.
d. Se diseca el conducto femoral de forma roma has-
ta identificar el ligamento de Cooper.
e. Se elige la técnica de reparación adecuada.
Cierre
Se cierra el tejido subcutáneo y la piel. No es preciso uti-
lizar drenajes.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
LI
LC
Figura 59--4. Disección adecuada para visualizar el liga-
mento inguinal (LI) y el ligamento de Cooper (LC).
Hernia femoral 521
Hernioplastias con tensión
Suponen la reconstrucción del anillo femoral mediante
una sutura entre su borde superior o techo (ligamento in-
guinal) y el borde inferior o suelo, así como en su borde
externo (fascia pectínea) o en su borde interno (liga-
mento de Cooper):
1. Bassini (sutura del ligamento inguinal a la fascia
pectínea) (figura 59--6 A).
2. Bassini--Kirshner (sutura del ligamento inguinal
al ligamento de Cooper) (figura 59--6 B).
Ambas técnicas tienen en común la reparación median-
te una sutura que moviliza un elemento parcialmente in-
Figura 59--5. Resección del saco femoral para iniciar la re-
construcción.
522 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
A B
Figura 59--6. Dos tipos de reparación con tensión. A. Bassini (sutura del ligamento inguinal a la fascia pectínea). B. Bassini--Kirsh-
ner (sutura del ligamento inguinal al ligamento de Cooper).
móvil (el ligamento inguinal, fijo en sus extremos) y
otro parcialmente inextensible (la fascia pectínea o el li-
gamento de Cooper). Cada uno de ellos tiene su incon-
veniente: la fascia pectínea es más débil y el ligamento
de Cooper es rígido e inelástico, con una dirección y
profundidad que determinan una mayor distancia res-
pecto del ligamento inguinal. La consecuencia final es
que, a pesar de la adecuada preparación de los tejidos,
la reparación del anillo femoral con sutura crea siempre
una tensión local.
Hernioplastias protésicas
Técnica de Lichtenstein
La técnica de hernioplastia sin tensión se basa en la co-
locación de un tapón de malla cilíndrico como repara-
ción suficiente del defecto herniario.
S Malla. El tamaño adecuado para la malla suele ser
de 2 x 20 cm, o superior en función del tamaño del
defecto. Se configura al enrollarse la malla recor-
tada de forma cilíndrica para dar lugar a un tapón
sólido y firme (debe ser suficiente para obliterar
adecuadamente el conducto femoral y los anillos
de entrada y de salida).
S Fijación. El borde inferior del tapón se fija a la
fascia pectínea, el borde medial se fija al ligamen-
to lacunar y el borde superior se fija al ligamento
inguinal.
Se utilizan puntos sueltos de un monofilamento irreab-
sorbible y deben evitarse los puntos cerca del borde late-
(Capítulo 59)
ral para evitar lesiones en la vena femoral (figura 59--7
B).
Técnica de Ermanno Trabucco
Representa una hernioplastia anterior, similar en su eje-
cución a la técnica anterior, pero el tapón se realiza en
forma de flecha o dardo, obliterando de forma tridimen-
sional el conducto femoral. Para su autor, esta forma fa-
cilita su colocación y posterior sutura.
Reconstrucción con tapón cónico de Rutkow
La disección se realiza igual que en la técnica de cigarri-
llo de Lichtenstein, se confecciona y coloca el tapón có-
nico en el orificio femoral para ocluirlo, fijándolo a los
bordes del defecto con sutura monofilamento.
Reconstrucción con tapón tipo 1 (T1)
S Malla. El T1 se confecciona con un cuadrado de
malla en función del tamaño del defecto. Se da un
punto a cada uno de los ejes del cuadrado y se sutu-
ran. Si el defecto es grande se anuda el tapón en
forma de dardo a una base redondeada de 4 cm, lo
cual da lugar al tapón tipo 2 (T2).
S Fijación. Varias suturas se sitúan en los márgenes
del defecto y sobre la malla, antes de colocar el ta-
pón, para facilitar su correcta situación. Finalmen-
te, los puntos son anudados tras deslizar el tapón
a su lugar.
Técnica de Robert Bendavid
Representa un bloqueo completo del orificio femoral
(no del conducto) mediante la inserción de una malla
 Hernia femoral 523

A B

Figura 59--7. A. Tapón cilíndrico confeccionado con una malla rectangular de 20 x 2 cm enrollada a manera de cigarrillo utilizada
por Lichtenstein. B. Fijación con suturas a los bordes del defecto.

preperitoneal colocada en forma de paraguas por vía an- hernia femoral (ver el capítulo relacionado con el trata-
terior. miento de la hernia inguinal).

Reparación con malla tipo paraguas

Acceso preperitoneal de Cheatle--Henry
S Malla. La malla es recortada en forma de disco
con un diámetro de 8 cm. Se crea un pie o vástago Aspectos comunes a todas las técnicas
que se anuda en el centro del disco por un punto.
El disco se cierra sobre el pie en forma de paraguas Incisión
plegado y ayudado por unas pinzas de Kelly se in- Incisión abdominal transversa superior, a dos dedos por
troduce a través del defecto femoral. encima del pubis y desde la sínfisis púbica hasta el ani-
S Fijación. Es posterior cuando el disco se fija con llo inguinal interno.
tres puntos con el ligamento de Cooper, es medial
cuando se fija con un punto al ligamento lacunar Disección
y es anterior cuando el disco se sutura al ligamento
inguinal. a. Exposición de la vaina anterior del músculo recto.
Sección transversal de la fascia anterior del recto
en un plano inmediatamente craneal al anillo in-
En sentido lateral el disco debe cubrir la vena femoral
terno.
entre 2 y 4 cm. Después de la fijación del disco el vásta-
b. Sección y separación de las fascias y músculos
go o pie que facilita el manejo de la sombrilla se corta
oblicuo externo, interno y transverso hasta identi-
y se desecha.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ficar correctamente la fascia transversalis.

De las tres técnicas descritas la hernioplastia con ta-
c. Sección de la fascia transversalis y disección del
pón para obliterar el conducto completo es la más senci-
espacio preperitoneal.
lla, segura, eficaz y universal (facilidad para aprenderla
y enseñarla), por lo que en la actualidad esta modalidad
es la primera opción elegida por la mayoría de los ciru- Tratamiento del saco
janos. No es preciso ligar los vasos epigástricos inferiores de
forma rutinaria.

a. El orificio femoral interno y el conducto femoral

Acceso inguinal son explorados. Se identifican y se reducen los li-
pomas y los sacos herniarios.
No se describirán las opciones quirúrgicas por no ser b. Búsqueda meticulosa de otras hernias o áreas dé-
técnicas de primera elección para el tratamiento de la biles.
524 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
c. Los elementos del cordón son separados del peri-
toneo desde las cercanías del anillo inguinal inter-
no. Posibles sacos herniarios asociados (directos
o indirectos) y los lipomas deben ser disecados y
aislados.
Cierre
Antes del cierre de la herida se debe asegurar una co-
rrecta hemostasia y lavar adecuadamente el espacio pre-
peritoneal con suero salino. No es necesario aproximar
la fascia transversalis. En ocasiones se debe considerar
dejar un drenaje. Se suturan la vaina anterior del recto
y la aponeurosis lateral, y después el tejido subcutáneo
y la piel.
Técnica de Lloyd M. Nyhus
Representa una hernioplastia preperitoneal donde la
malla se utiliza en caso de necesidad sobre una repara-
ción previa con el tracto iliopúbico.
Reconstrucción
Reparación formal del defecto. Cierre mediante dos o
tres puntos aproximando el tracto iliopúbico al ligamento
de Cooper, desde el borde medial (pubis) hasta el borde
lateral (vasos iliacos). Si se considera necesario puede
realizarse una incisión de relajación en el recto anterior
del abdomen.
S Malla. Se utiliza una malla de 10 x 4 cm.
S Fijación. El borde inferior se fija al ligamento de
Cooper y se extiende sobre la reparación facial,
mientras que el borde superior se fija a la pared in-
guinal posterior. Finalmente, el resto de la malla
es doblado y su extremo se sutura por debajo de la
herida abdominal.
Técnica de Ermanno Trabucco
Supone una hernioplastia preperitoneal en la que la her-
nia femoral se corrige mediante un tapón de malla. Se
elige en los casos de hernias femorales de gran tamaño
o recidivadas.
A diferencia de la técnica de Nyhus, precisa menor
disección, es muy eficaz y se puede realizar de forma
ambulatoria bajo anestesia local.
Reconstrucción con tapón tipo 2 (T2)
S Malla. El T2 se confecciona al suturar un T1 a una
base redondeada de 4 cm.
(Capítulo 59)
S Fijación. Los márgenes del defecto son fijados a
la malla, preferentemente con helicosutura, y a la
pared inguinofemoral posterior.
Técnicas o acceso laparoscópico
preperitoneal TEP
Fase 1: colocación de los trocares
Los tres trocares se sitúan en la línea media.
1. En el área infraumbilical se sitúa la óptica (10
mm), se incide la vaina anterior del recto y se sepa-
ra el músculo entrando en el espacio retromuscu-
lar. Después se introduce el trocar balón de disten-
sión hacia la espina del pubis. Cuando se nota el
contacto con el pubis se mantiene fijo y bajo visión
se insufla unas 30 veces. Se deja 2 min para favo-
recer la hemostasia y se retira para colocar el tro-
car estructural definitivo. Se conecta el CO2 a una
presión de 6 a 8 mmHg.
2. Sobre el pubis se sitúa el segundo trocar (5 mm)
y en el punto medio entre ambos se sitúa el tercero,
también de 5 mm.
Fase 2: disección
S Paso 1: identificación de estructuras. Se identifica
el pubis, el ligamento de Cooper, los vasos epigás-
tricos inferiores, el anillo inguinal interno y el cor-
dón espermático. Se valora el tipo de hernia exis-
tente.
S Paso 2: disección medial, lateral e inferior.
S La disección medial debe liberar el ligamento
de Cooper, el triángulo de Hesselbach y el ani-
llo femoral.
S La disección lateral se inicia por detrás de los
vasos epigástricos y por encima del tracto ilio-
púbico entrando en el espacio de Bogros y al-
canzando en profundidad la espina iliaca ante-
rosuperior.
S La disección inferior debe visualizar el múscu-
lo psoas y el iliaco (figura 59--8).
Fase 3: tratamiento de la hernia
S Paso 1: reducción.
S Es común reducir tras la creación del espacio
con el balón.
S Si se encuentra incarcerada debe reducirse con
todo cuidado.
S Paso 2: exploración del cordón. Aunque haya her-
nia femoral evidente, explorar siempre los ele-
 Hernia femoral 525

comodidad al paciente y puede realizarse en unidades

de CMA sin ingreso y con una menor baja laboral. Por
ello en la actualidad se aconseja que en caso de elegir la
vía preperitoneal se escoja la cirugía laparoscópica
extraperitoneal. Si no se tiene experiencia con la técnica
la reparación anterior con prótesis de tapón debe ser la
de primera elección.

INDICACIONES (ACONSEJADAS
POR EL AUTOR)

A tenor de la experiencia y los resultados del autor de

Figura 59--8. Orificio femoral izquierdo por vista laparoscó-
pica posterior, inmediatamente arriba del ligamento de Coo-
per.
este capítulo y su grupo de trabajo, se recomienda insis-
tir en una detallada exploración física de la región ingui-
nocrural (incluso apoyada en la ecografía si existen du-
das).

mentos del cordón para descartar una posible her- Cirugía electiva
nia inguinal asociada y colocar con facilidad la
malla. S Diagnóstico de seguridad: hernioplastia con tapón
S Se identifica y se secciona la fascia preperito- vía femoral.
neal que envuelve al cordón. S Diagnóstico dudoso (¿inguinal o femoral?): lapa-
S Se separan los elementos del cordón. roscopia TEP (figura 59--9).
S Hernia femoral bilateral u otra hernia asociada: la-
paroscopia TEP.
Fase 4: reconstrucción con prótesis

S Paso 1: preparación y extensión de la malla. Se in- Cirugía de urgencia

troduce una malla de bajo peso y después se des-
S Sin signos de obstrucción intestinal: hernioplastia
pliega hasta cubrir ampliamente la línea media
con tapón vía femoral.
(pubis), el espacio de Hesselbach completo y el es-
pacio femoral, dejando unos 2 cm por debajo del
ligamento de Cooper.
S Paso 2: fijación. Se pueden aplicar dos tackers al
ligamento de Cooper o al pubis. Sin embargo, se
ha demostrado que no es necesario y puede causar
complicaciones importantes sobre un anillo rígido
(dolor, sangrado y hematomas), por lo que se
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

aconseja fijar la malla sólo con cuatro gotas de

n--hexyl--cianoacrilato.

Fase 5: cierre
El neumo se vacía bajo visión para valorar la correcta
situación y extensión de la malla. Se aproxima la piel
con una subcuticular.
La cirugía laparoscópica permite realizar una repara-
ción igual a la de cualquier técnica preperitoneal, pero Figura 59--9. Orificio femoral permeable sin contenido de
además aporta muchas ventajas innegables: evita la ci- grasa preperitoneal. Se muestra también variación anatómi-
catriz, ocasiona menor traumatismo, brinda una mejor ca por múltiples arterias de epigástrica a obturatriz coronas
visión, tiene menor morbilidad, le proporciona mayor mortis.
526 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
S Con signos de obstrucción o inflamación local:
técnica preperitoneal abierta.
INCIDENCIAS INTRAOPERATORIAS
Y POSOPERATORIAS
Las posibles complicaciones asociadas con la técnica de
Lichtenstein para el tratamiento de la hernia femoral
son insignificantes si se lleva a cabo una cirugía cuida-
dosa, y casi siempre consisten en seromas o hematomas
locales.
En ocasiones excepcionales se han descrito la movi-
lización del tapón por una deficiente fijación al conduc-
to, la migración al espacio preperitoneal, vejiga o cavi-
dad intraabdominal, y la trombosis o lesión iatrógena de
la vena femoral.
Las infecciones de la malla son otras posibles com-
plicaciones tardías que se resuelven con el drenaje de la
zona afectada sin que se precise el retiro de la prótesis.
Las recidivas son menores de 0.2%.
CONCLUSIONES Y
CONSEJOS DEL AUTOR
La hernioplastia femoral con tapón tipo Lichtenstein su-
pone actualmente cerca de 70% de todas las interven-
REFERENCIAS
1. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein I: The femoral canal:
the key to femoral herniorraphy. Int Surg 1990;75:69--72.
2. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL: Critical scrutiny
of the open tension--free hernioplasty. Am J Surg 1993;165:
369--371.
3. Andrews NJ: Presentation and outcome of strangulated ex-
ternal hernia in a district general hospital. Br J Surg 1981;68:
329--332.
4. Barbier J, Carretier M, Richer JP: Cooper ligament re-
pair: an update. World J Surg 1989;13:499--505.
5. Bendavid R: New techniques in hernia repair. World J Surg
1989;13:522--531
6. Lichtenstein II, Shore JM: Simplified repair of femoral and
recurrent inguinal hernias by a plug technique. Am J Surg
1974;128:439--444.
7. Berliner SD: The femoral cone and its clinical implications.
Surg Gynecol Obstet 1990;171:111--114.
(Capítulo 59)
ciones realizadas por hernia femoral. Cuando la cirugía
es programada y el diagnóstico es fiable constituye la
mejor opción quirúrgica. Si el defecto es pequeño puede
usarse un tapón cilíndrico adaptado a dicho defecto. Si
es grande (mayor de 2 cm) se prefiere un tapón en flecha
(tipo Gilbert o Trabucco) porque se adapta mejor al de-
fecto y se coloca con mayor facilidad. Con este tipo de
tapón se evita la necesidad de dejar un gran cilindro de
malla que podría condicionar seromas, lesiones de la
vena femoral, fístulas y migraciones. En los raros casos
de defectos mayores de 3 cm, para evitar dejar grandes
tapones se prefiere usar la prótesis T2 de Trabucco.
Dado el gran contenido linfático de la región femoral
son fundamentales la correcta hemostasia y el cierre por
planos (fascias de Scarpa y Camper) para evitar la pre-
sencia de seromas y hematomas. Hoy en día se pueden
sustituir todas las suturas por n--hexyl--cianoacrilato
para evitar estos problemas.
En las situaciones programadas donde el diagnóstico
es el de hernia inguinal se prefiere la vía laparoscópica,
porque facilita un mayor campo de trabajo para todos
los defectos de ambos lados (espacio preperitoneal),
pero sin la morbilidad y la incomodidad de la cirugía
abierta. Si se confirma la presencia de una hernia femo-
ral, el autor de este capítulo siempre coloca un tapón en
flecha fijado al ligamento de Cooper con pegamento,
que después cubre con un parche grande. Para facilitar
los movimientos de la malla siempre se refieren los dos
bordes superiores con un punto de ProleneR con un
cabo largo. De forma sistemática se explora el anillo fe-
moral contralateral para no pasar por alto el diagnóstico
de una hernia. Esta acción no precisa una disección adi-
cional.
8. Chamary VL: Femoral hernia: intestinal obstruction is an
unrecognized source of morbidity and mortality. Br J Surg
1993;80:230--232.
9. Corder AP: The diagnosis of femoral hernia. Postgrad Med
J 1992;68:26--28.
10. Gallegos NC, Dawson J, Jarvis M, Hobsley M: Risk of
strangulation in groin hernias. Br J Surg 1991;78:1171--1173.
11. Glassow F: Femoral hernia. Review of 2 105 repairs in a 17--
year period. Am J Surg 1985;150:353--356.
12. Moreno EA, Pérez AJM, Lirón R, Carrasco L, Martínez
D et al.: Descripción de una nueva hernioplastia sin tensión
para el tratamiento de las hernias inguinocrurales: técnica de
hernioplastia combinada. Cir Esp 1998;63:454--456.
13. Moreno EA, Pérez AJM, Lirón R, Aguilar, Aguayo JL:
Hernioplastia sin tensión con tapón de polipropileno en el tra-
tamiento de la hernia crural (82 casos). Cir Esp 1998;63:
102--104.

14. Moreno EA, Pérez AJM, Aguayo JL: Aspectos técnicos de
la hernioplastia sin tensión en el tratamiento de la hernia in-
guinal. Cir Esp 1998;64:556--558.
15. Navarro F, Novo C, Gándara N, Pinilla G: Tratamiento de
la hernia crural con la técnica de Lichtenstein: nuestra expe-
riencia. Cir Esp 1996;59:406--407.
16. Nicholson S, Keane TE, Devlin HB: Femoral hernia: an
avoidable source of surgical mortality. Br J Surg 1990;77:
307--308.
17. Nyhus LM: Iliopubic tract repair of inguinal and femoral
hernia. Surg Clin N Am 1993;73:487--499.
18. Ortiz FJ, Lamata F, García FA, Pablo M, Jiménez A et al.:
Hernia crural estrangulada. ¿Una causa evitable de morbi-
mortalidad quirúrgica? Revisión de una serie de 153 inter-
venciones. Cir Esp 1992;51:194--198.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Hernia femoral 527
19. Ponka JL, Brush BE: Problem of femoral hernia. Arch Surg
1971;102:417--423.
20. Robbins AW, Rutkow IM: Repair of femoral hernias with
plug technique. Hernia 1998;2:73--75.
21. Rico P, Ibáñez FJ, Bercedo J, Marcello M, Gómez R et al.:
Herniorrafia con cilindro de polipropileno en la hernia crural
incarcerada. Cir Esp 1992;51:190--193.
22. Sandblom G, Haapaniemi S, Nilsson E: Femoral hernias:
a register analysis of 588 repairs. Hernia 1999;3:131--134.
23. Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL: Prosthetic mesh
plug repair of femoral and recurrent inguinal hernias: the
American experience. Ann R Coll Surg Engl 1992;74:97--99.
24. Tingwald GR: Inguinal and femoral hernia repair in geria-
tric patients. Surg Gynecol Obstet 1982;154:704--706.
528 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 59)

Hernia de Spiegel
Isaac Zaga Minian
INTRODUCCIÓN
Se define como una protrusión espontánea de grasa pre-
peritoneal o saco peritoneal, a través de un defecto en la
fascia de Spiegel, y es conocida también como hernia
ventrolateral de la línea semilunar, hernia intersticial,
hernia interparietal o hernia encubierta.15 La hernia de
Spiegel ocurre a través de la fascia a lo largo de la línea
semilunar, zona de transición comprendida entre el bor-
de lateral del músculo recto anterior y las inserciones
aponeuróticas de los músculos anchos, que se extiende
desde el reborde costal hasta el pubis y en la porción in-
ferior de la línea semilunar de Douglas, por lo que la fal-
ta de fascia posterior del recto debajo de la línea de Dou-
glas contribuye a la debilidad de la zona.
Las hernias de Spiegel constituyen una afección clí-
nica rara, de difícil diagnóstico debido a su localiza-
ción,1 por lo que el diagnóstico es básicamente clínico;2
sin embargo, este tipo de hernias pasan inadvertidas
muchas veces debido a su infrecuente presentación, sin-
tomatología inespecífica y difícil exploración.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Historia
Adrian van der Spiegel, anatomista belga (1578--1625),
catedrático de cirugía y anatomía de la Universidad de
Padua, fue el primero que reconoció y analizó la línea
semilunar de la pared anterior del abdomen,3 pero fue
hasta 1764 cuando Klinklosch describió la hernia como
una entidad clínica y la llamó hernia de la línea spiege-
liana.1--3
529
Capítulo 60
ANATOMÍA
Son hernias intersticiales donde el saco herniario pene-
tra a través de la aponeurosis del músculo transverso del
abdomen y el músculo oblicuo interno, pero permanece
por detrás de la aponeurosis del músculo oblicuo exter-
no.4 Se sitúan laterales a los vasos epigástricos y son de-
fectos que penetran en la aponeurosis de Spiegel (figura
60--1).
Estas alteraciones se definen como la protrusión de
grasa preperitoneal o del saco peritoneal con o sin pre-
sencia de un órgano intraabdominal a través de un de-
fecto en la línea semilunar inmediatamente por debajo
de la línea arcuata o arco de Douglas.2,5 Pueden ser con-
génitas o adquiridas, pero la mayoría de ellas son adqui-
ridas, y las explicaciones acerca de su origen son nume-
rosas.6
Se ha enunciado la teoría de la estructura musculoa-
poneurótica, que evidencia que por debajo de la cicatriz
umbilical las fibras musculares de los oblicuos interno
y transverso corren paralelas, y poseen un número inde-
finido de hendiduras, que suelen tener coincidencia, lo
cual provoca la producción de la hernia;7 asimismo, to-
dos los probables sitios donde penetran las ramas de los
vasos epigástricos disminuyen la fortaleza de la pared
y son sitios de probable producción de hernias, aunque
esta situación no está totalmente demostrada.
Hay muchos otros factores que pueden considerarse
para la producción de este tipo de hernia, como la obesi-
dad, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, los
embarazos múltiples, el crecimiento prostático y la pér-
dida ponderal rápida en los pacientes obesos.1 Su pre-
530 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 60)

I.

Lámina anterior
del músculo recto
A Músculo recto
Piel
A1
II.

Peritoneo
Músculo oblicuo interno
Músculo transverso Lámina posterior
abdominal del músculo recto

A2

Zona spiegeliana
Aponeurosis
oblicuo externo
Músculo recto

Músculo oblicuo externo

Músculo oblicuo interno Peritoneo
B1

Figura 60--1. Dibujo de la zona spiegeliana donde puede ocurrir este tipo de hernia. A. Región superior al arco de Douglas. B.
Región inferior al arco de Douglas. A1: ruptura del transverso abdominal. A2: ruptura del transverso abdominal y el oblicuo interno.
B1: ruptura del transverso abdominal y oblicuo interno. Modificada del Dr. John Skandalakis.

sentación ocurre con mayor frecuencia entre los 60 y los
80 años de vida.
El diámetro de este tipo de hernia es muy importante
para su manejo; oscila entre los 0.5 y los 2 cm, pero se
han reportado diámetros de 6 y de hasta 10 cm, lo que
ha tendido a denominarla hernia de Spiegel gigante, que
representa una patología extremadamente rara.1
EPIDEMIOLOGÍA
De acuerdo con los diferentes reportes en la literatura
médica, y con conocimiento de que las hernias de Spie-
gel ocurren entre 0.12 y 2% de todas las hernias,1--4 se
considera que su presencia es de 1 500 a 25 000 casos
cada año, con un promedio de 29 a 481 pacientes al año
por cada estado de la Unión Americana, lo cual mani-
fiesta su rareza entre la patología herniaria.
CUADRO CLÍNICO
A diferencia del resto de las hernias, el síntoma cardinal
en las hernias de Spiegel es el dolor con masa palpable
o sin ella;4,8,9 no hay distinción de sexo, y la relación
hombre:mujer es de 1.4:1 (figura 60--2).
Al principio el dolor es intermitente de tipo pungiti-
vo, pero se intensifica con las maniobras de Valsalva; su
localización es imprecisa y de larga evolución. Entre 20
y 30% de los casos se presentan con incarceración en los
servicios de urgencia, y entre 14 y 21% sufren estrangu-
lamiento.1,3
Ante la presencia de incarceramiento se ha observa-
do en diferentes series que el epiplón es el elemento
 Hernia de Spiegel 531

A B

Figura 60--2. A. Paciente con hernia de Spiegel del lado izquierdo. B. Paciente con hernia de Spiegel bilateral. Los defectos hernia-
rios se encuentran muy por encima de los orificios inguinales externos, y difícilmente se pueden confundir con hernias inguinales.
Cortesía del Dr. Mayagoitia.

atrapado con mayor frecuencia, seguido de las asas in- DIAGNÓSTICO

testinales; sin embargo, hay descripciones de contenido
colónico, apéndice cecal, estómago, divertículo de Me-
ckel, ovario,2,3,10 vejiga o algún testículo ectópico.
En fechas recientes se presentó el reporte de un caso
con fascitis necrosante de la pared abdominal que era
secundaria a enfermedad diverticular sigmoidea com-
plicada con perforación dentro de una hernia de Spie-
gel.10
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El diagnóstico se sospecha cuando se palpa una tumora-
ción en la línea de Spiegel durante la exploración; sin
embargo, puede llegar a ser complicado porque no se
detecta en casi la mitad de los pacientes debido a un saco
pequeño que se oculta bajo la aponeurosis del oblicuo
mayor.6,16 Se ha descrito también la presentación de la
hernia de Spiegel como oclusión intestinal.19 En la ma-
yoría de los casos es recomendable la realización de au-
xiliares de gabinete que corroboren el diagnóstico.17,18

Figura 60--3. TAC que muestra un defecto grande (círculo) Figura 60--4. Visión laparoscópica de una hernia de Spiegel
por hernia de Spiegel derecha. Cortesía del Dr. Vázquez derecha sin contenido en su saco. Cortesía del Dr. Mayagoi-
Mellado Díaz. tia.
532 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 60)

Figura 60--5. Reparación de una hernia de Spiegel donde se aprecia el saco herniario ya disecado del anillo. Se coloca una malla
de polipropileno mediante la técnica de Rives. Cortesía del Dr. Mayagoitia.

Figura 60--6. Reparación de una hernia de Spiegel con un dispositivo de malla tipo PHS. Cortesía del Dr. Mayagoitia.

Figura 60--7. Reparación laparoscópica de una hernia de Spiegel bilateral por medio de la colocación de mallas individuales (Com-
posixR E/X) en cada hernia, fijadas con puntos transcutáneos y grapas. Cortesía del Dr. Mayagoitia.
Auxiliares de diagnóstico
El ultrasonido (US) de la región es de gran ayuda, pues-
to que el orificio herniario en la línea semilunar se ob-
serva como un defecto de la aponeurosis; cuando se de-
tecta el defecto puede observarse un área libre de ecos
que está ocupada por tejido conectivo, y se puede ver un
eco fuerte si se encuentra el intestino en contacto con el
orificio herniario.
En otras ocasiones se han descrito imágenes de dona3
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
o seudorriñón.
En caso de presencia de adherencias la aponeurosis
de Spiegel y el tejido adherido tienen casi la misma in-
tensidad ecográfica, lo cual impide una visualización
adecuada y podría llegar a confundirse con un defecto.
aponeurótico; también es posible encontrar defectos a
nivel de la aponeurosis, aunque sin ninguna implicación
clínica.
La tomografía axial computarizada (TAC) permite
identificar los músculos de la pared abdominal anterior,
para poder demostrar la hernia entre los músculos recto
anterior y transverso del abdomen, así como el conteni-
do del saco herniario (figura 60--3).1,3,4,13
Hernia de Spiegel 533
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial en esta patología debe hacer-
se entre los procesos intraabdominales que se presenten
en forma aguda y los que involucren la pared abdomi-
nal, como los hematomas postraumáticos de los múscu-
los rectos, lipomas o tumores de pared e incluso con her-
nias inguinales cuando su localización sea muy baja.3
TRATAMIENTO
El tratamiento de la hernia de Spiegel siempre es quirúr-
gico, excepto en los casos en los que la cirugía se con-
traindica por patología concomitante y la hernia no está
ocasionando un peligro de vida inminente.
Hasta el momento las publicaciones han sido series
de casos de diferentes autores.16,20,21 Esto explica, en
parte, la falta de sistematización en el manejo de esta pa-
tología. En general, las técnicas de reparación están su-
jetas a los principios de no tensión en la línea de sutura
y pueden ser abiertas o laparoscópicas.
534 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Sin embargo, el orificio herniario en la mayoría de
los casos es menor de 2 cm (figura 60--4) y puede efec-
tuarse la reparación desde el punto de vista plástico,
mediante el empleo de los propios tejidos del paciente.
Las técnicas que se usan con mayor frecuencia son la
de Rives, la de cono y parche (mesh plug) y la que em-
plea el ProleneR Hernia System o UltraproR Hernia
System (PHS y UHS), aunque los mejores resultados al
parecer se reportan con las técnicas de Rives y PHS/
UHS (figuras 60--5 y 60--6).
La reparación laparoscópica tiene la ventaja de con-
firmar el diagnóstico en casos dudosos y efectuar una
reparación correcta con la técnica IPOM convencional
para hernias ventrales, e incluso se ha propuesto la vía
extraperitoneal TEP como otra alternativa.
El tipo de prótesis a utilizar deberá contener una capa
REFERENCIAS
1. Ersun T, Ekrem K, Naile B: Giant Spiegelian hernia due to
abdominal wall injury. Hernia 2007;11:67--69.
2. Hemant S, Rich L, Kelly M: Spiegelian hernia presenting as
an appendicular mass. South Med J 2007;100(10):1037--1038.
3. Martínez GF, González UJ, Irazusta M et al.: Hernia de
Spiegel. Diagnóstico y epidemiología. Cir Esp 2000;68:74--
76.
4. Montes IS, Deysine M: Spiegelian and other uncommon
hernia repairs. Surg Clin N Am 2003;83:1235--1253.
5. Skandalakis P et al.: Spiegelian hernia: surgical anatomy,
embriology, and technique of repair. Am Surg 2006;72:42--
48.
6. Spagen L: Hernia de Spiegel. En: Nyhus LM, Condon RE
(eds.): Hernia. Buenos Aires, Panamericana, 1991:362--371.
7. Zimmerman L: Ventral hernia due to normal banding of the
abdominal muscles. Surg Gynecol Obstet 1944;78:535--540.
8. Houlihan TJ: A review of Spiegelian hernias. Am J Surg
1976;131:734--735.
9. Vos DI, Scheltinga MRM: Incidence and outcome of surgi-
cal repair of Spiegelian hernia. Br J Surg 2004;91:640--644.
10. Álvarez Z et al.: Fascitis necrotizante de pared abdominal
secundaria a diverticulitis sigmoidea perforada en una hernia
de Spiegel. Cir Ciruj 2005;73(2):132--136.
11. Parks TG: Natural history of the diverticular disease of the
colon. Clin Gastroenterol 1975;4:53--69.
(Capítulo 60)
antiadherente (figura 60--7) en caso de utilizar la técnica
IPOM o un polipropileno convencional si se prefiere el
acceso extraperitoneal
CONCLUSIONES
La hernia de Spiegel debe considerarse en todo paciente
que refiera dolor en la pared abdominal en la región an-
terior infraumbilical. Ante dolor intermitente y masa
palpable en el abdomen inferior debe considerarse la
presencia de este tipo de hernia y ejecutar los procedi-
mientos descritos para hacer el diagnóstico diferencial
y llegar a su resolución.
12. Thompson DA, Bailey HR: Management of acute diverticu-
litis with abscess. Semin Colon Rectal Surg 1990;1:74--80.
13. Miller PA et al.: Radiographics 1995;15:333--347.
14. Gimeno SF: Incidental diagnosis of Spiegelian hernia by ba-
rium enema. Rev Esp Enferm Digest 1996;88:643--644.
15. Novell F, Badia JM, Suñol J: Hernia de Spiegel. Rev Quir
Esp 1987;14:205--208.
16. Cerdán PR, Cantín BS, Barranco DJ: Hernia de Spiegel.
Revisión a propósito de 8 casos. Rev Cubana Cir 2005;44(4):
46--51.
17. Mufid MM, Abu--Yousef M, Kakis ME et al.: Spiegelian
hernia: diagnosis by high--resolution realtime sonography. J
Ultrasound Med 1997;16:183--187.
18. Shenouda NF, Hyames BB, Rosenblum MB: Evaluation of
Spiegelian hernia by CT. J Comput Assist Tomogr 1990;12:
777--778.
19. Estremina GF, Llado GL, Mas VR et al.: Hernia de Spiegel
incarcerada. Cir Esp 2009;85(2):11.
20. Fernández FL, Roig GJ, Monzón AA et al.: Hernia de
Spiegel: a propósito de siete casos. Rev Esp Enf Ap Digest
1989;75:267--270.
21. Gómez PA, Hernández LJ, De Oca J et al.: Hernia de Spie-
gel. Aportación de 3 casos nuevos. Rev Esp Enf Ap Digest
1987;77:247--249.

Hernia obturatriz
Óscar Olivares Ontiveros, Raúl Guzmán Muñoz
INTRODUCCIÓN
Las vísceras abdominales pueden protruir a través de los
defectos del diafragma pélvico dando origen a las raras
hernias del piso pélvico: perineal, ciática y obturatriz
(figura 61--1).
De ellas las más frecuentes son las que emergen a tra-
vés del conducto obturador entre las membranas y los
músculos del mismo nombre, comprimiendo los ele-
mentos vasculares y el nervio que transcurre por el con-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 61--1. Corte sagital de la pelvis en donde se muestra
el conducto obturador y el camino de salida herniario.
535
Capítulo 61
ducto referido. El contenido herniario suele ser el intes-
tino delgado, pero puede estar presente sólo grasa
preperitoneal, el omento, colon, apéndice cecal, vejiga,
ovario, trompas uterinas y hasta un divertículo de Mec-
kel, entre otros. Su frecuencia representa 0.73% de to-
das las hernias, con un claro dominio en las poblaciones
japonesa y china.
Su sintomatología es muy vaga, por lo que su diagnós-
tico es difícil y tardío, lo que conlleva a una alta inciden-
cia en su morbilidad y mortalidad. En 88% de los casos
se presenta como un cuadro de obstrucción intestinal.
HISTORIA
Este tipo de hernia fue descrito por primera vez por Ar-
naud de Ronsil en 1724 ante la Real Academia de Cien-
cias de París. En 1743 De Garengeot describió a un
paciente al que manualmente le redujo una hernia obtu-
ratriz. En 1851 Henry Obre realizó la primera repara-
ción quirúrgica con éxito en este tipo de hernias.
ETIOLOGÍA
La hernia obturatriz es adquirida; resulta de la laxitud
progresiva del piso pélvico asociada a la edad, la hernio-
sis y el aumento progresivo y crónico de la presión intra-
abdominal. El paciente típico se describe como mujer,
senil, emaciada y multípara. Habitualmente es producto
de los siguientes factores:
536 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
a. Pérdida de la grasa protectora del conducto obtu-
rador en los estados de desnutrición.
b. Factores que provocan laxitud de los tejidos por
aumento de la presión intraabdominal, como la
generada por la obesidad, la multiparidad, la se-
nectud y las múltiples patologías que provocan un
estado de hipertensión abdominal.
c. Reportes recientes sugieren defectos en el meta-
bolismo de la colágena.
ANATOMÍA
Las ramas isquiopúbicas e iliopúbicas delimitan el agu-
jero más grande del cuerpo, que por estar sellado por un
complejo musculomembranoso es conocido como agu-
jero obturado (figura 61--2). En su parte anterior y supe-
rior queda un espacio libre a manera de túnel con dimen-
siones de 0.2 a 0.5 cm en sentido transversal y de 2 a 3
cm en sentido longitudinal, siguiendo un trayecto obli-
cuo de arriba hacia abajo. Este conducto, denominado
por su localización como obturador, posee un techo for-
mado por el borde inferior de la rama horizontal del
pubis, mientras que su piso lo integran las estructuras
musculoaponeuróticas que cierran el agujero obturado.
En su contenido se describen en orden descendente el
nervio, la arteria y las venas obturadoras (NAV) (figuras
61--3 y 61--4), rodeados de una cubierta protectora de
grasa que a su vez oblitera el conducto.
CO
MO
MOE
Figura 61--2. Vista externa de la membrana obturatriz (MO),
el músculo obturador externo disecado (MOE) y el canal
obturador (CO).
(Capítulo 61)
VIE
VII
AU
NO
VO
Figura 61--3. Vista superior de la cavidad pélvica en la que
se muestra el origen de la arteria obturatriz. Vasos iliacos
externos e internos (VIE y VII), paquete vasculonervioso
que atraviesa el canal obturador (VO y NO) y porción imper-
meable de la arteria umbilical (AU).
El nervio obturador se origina de los ramos anteriores
de las raíces lumbares L2--L4, y desciende medial al
músculo psoas colocándose en la parte más craneal del
conducto, donde se divide para emerger de la pelvis con
los ramos anterior y posterior a través del músculo obtu-
rador externo. El ramo anterior desciende posterior al
NO
AO
VO
AII
VII
Figura 61--4. Vista superior de la cavidad pélvica en la que
se muestra el origen de la arteria obturatriz. Nervio obtura-
dor (NO), arteria obturatriz (AO), vena obturatriz (VO), arte-
ria iliaca interna (AII) y vena iliaca interna (VII).

VIE
AU
NO
VO
VII
Figura 61--5. Vista superior del paquete vasculonervioso
que atraviesa el canal obturador, nervio obturador (NO),
vasos obturadores (VO), vasos iliacos internos y externos
(VII y VIE) y porción impermeable de la arteria umbilical
(AU).
músculo pectíneo entre el aductor largo, el aductor bre-
ve y el músculo grácil, para terminar en la piel de la cara
medial del muslo. El ramo posterior desciende entre el
aductor breve y el magno, alcanzando la rodilla median-
te el ramo articular (figura 61--5). Todos estos músculos
mediales y aductores del muslo son inervados por estos
ramos, además de recoger la sensibilidad cutánea de
esta cara.
La arteria obturatriz se deriva de la arteria iliaca in-
terna descendiendo sobre la pared lateral de la pelvis y
penetrando en el conducto obturador en una posición in-
ferior al nervio (figura 61--5). Al salir del conducto del
obturador se divide en las ramas medial y lateral, las
cuales se deslizan sobre la cara externa de la membrana
obturatriz para formar una red vascular que suministra
ramas musculares y articulares para la cadera. La circu-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
lación venosa es homóloga y paralela a las arterias.
Variantes anatómicas vasculares
La arteria obturatriz puede originarse de la arteria epi-
gástrica inferior en 69% de los casos o en un porcentaje
menor de la arteria iliaca externa. Pueden presentarse
vasos comunicantes arteriales o venosos (o de ambos ti-
pos) entre las iliacas externas, los epigástricos inferiores
y los obturadores, de preferencia una vena que atraviesa
la rama púbica superior junto a una arteria accesoria
Hernia obturatriz 537
Vasos iliacos
comunes
Músculo recto
Vasos epigástricos
inferiores
Ramas comuni-
cantes arteriales
y venosas
Vasos obturadores
Figura 61--6. Variaciones anatómicas de consideración clí-
nica, zona quirúrgica denominada corona mortis.
hasta en 30% de los casos. El poco cuidado durante las
maniobras quirúrgicas en esta zona y ante la presencia
de estos vasos aberrantes puede dar lugar a lesiones vas-
culares inadvertidas con sangrados considerables que
pongan en peligro la vida del paciente. Derivado de lo
anterior se acuñó el concepto quirúrgico de corona mor-
tis para esta zona (figura 61--6).
CONCEPTO
La hernia obturatriz se localiza lateral a la sínfisis del
pubis en la parte anterior y superior del agujero obtura-
do, teniendo como límite superior la rama superior del
pubis e inferior las membranas y músculos obturadores.
VARIEDADES ANATÓMICAS
DE LA HERNIA OBTURATRIZ
a. En la primera variedad la hernia emerge a través
del orificio externo del canal obturador acompa-
ñada de la división del nervio obturado. El saco
yace enfrente del músculo obturador externo, por
debajo del músculo pectíneo, entre el músculo
pectíneo y el obturador externo (figura 61--7 A).
b. En la segunda variedad la hernia protruye entre la
mitad del fascículo superior del músculo obtura-
dor externo, junto con la división posterior del ner-
vio obturado. El saco es posterior al músculo
aductor breve: entre el fascículo superior y el me-
dial del obturador externo (figura 61--7 B).
538 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
A B C amplio en sentido transversal (0.5 cm) y longitud mayor
Figura 61--7. Formas clínicas más comunes de presenta-
ción herniaria por el conducto obturatriz.
c. En la tercera variedad, la más rara, el saco se en-
cuentra entre las membranas interna y externa de
los músculos obturadores; entre los músculos ob-
turadores interno y externo (figura 61--7 C).6
INCIDENCIA
Las hernias obturatrices son poco comunes. Su frecuen-
cia varía de 0.05 a 1.4% del total de las hernias de la pa-
red abdominal, y causan de 0.2 a 1.6% de las oclusiones
intestinales.1--3
Se han publicado aproximadamente 400 casos en la
literatura médica, como se refiere en una revisión bi-
bliográfica que comprendió de 1966 a 2000.4 En los úl-
timos 15 años se han publicado en PubMed aproxima-
damente 264 casos.7 Quizá haya actualmente unos 800
casos publicados a nivel mundial.
Las grandes series han sido de la población oriental.
La incidencia en la población asiática es de 1.6%, en
comparación con el resto del mundo, donde se calcula
de 1%.
Estas hernias se detectan con mayor frecuencia en
pacientes seniles mayores de 70 años de edad, delgadas,
en una relación de 6--9:1 respecto al sexo masculino.
Estas hernias pueden coexistir con hernias inguinales
o femorales (o de ambos tipos), por lo que deberán ser
reparadas en el mismo acto quirúrgico. En relación a su
localización, la hernia obturatriz es más frecuente en el
lado derecho (60%), aduciéndose que el colon sigmoi-
des evita su formación en el lado izquierdo. La presen-
cia de hernia obturatriz bilateral es rara (6%),7 y en oca-
siones coincide con hernias femorales.11
(Capítulo 61)
PATOGENIA
En las mujeres el agujero obturador es de dimensiones
mayores y la pelvis más ancha. La pelvis femenina tiene
una oblicuidad diferente en comparación con el hom-
bre, por lo que la presión intraabdominal actúa directa-
mente sobre el agujero obturador, lo que puede explicar
la mayor frecuencia de hernias obturatrices en mujeres.
El agujero obturador en estos pacientes es de diáme-
tro transverso mayor, con un conducto obturador más
(4 cm). El saco herniario puede seguir la división ante-
rior o posterior del nervio obturador. Los vasos perma-
necen laterales al saco en la mitad de los pacientes y me-
diales, posteriores o anteriores en el resto.6$
Las complicaciones como las hernias estranguladas,
que ameritan resecciones intestinales, son de 75%, con
mortalidad de 12 a 70%.1,5 Lo anterior se debe sobre
todo al retraso en el diagnóstico oportuno para poder in-
tervenir al paciente.
El diferimiento de la cirugía en casos complicados
puede llegar en promedio a dos días, en comparación
con cinco días de los pacientes que fallecen en el pos-
quirúrgico.6 Debe tomarse en cuenta que estos pacientes
son de edad avanzada, descompensados, con patologías
crónicas que, aunadas al cuadro oclusivo intestinal, in-
crementan la morbimortalidad. Se informa que el retar-
do en el diagnóstico incrementa en 47% las posibilidad
de resección intestinal.3,11
CUADRO CLÍNICO
El diagnóstico de hernia obturatriz rara vez se establece
previo al acto quirúrgico. Generalmente el paciente se
presenta con un cuadro de obstrucción intestinal agudo
en 63 a 90% de los casos, y con antecedente de los mis-
mos episodios suboclusivos transitorios en 18% de los
casos.
En 4.5% de los casos el hallazgo de hernia obturatriz
fue incidental durante una laparotomía exploradora.18
Comúnmente son pacientes femeninas, seniles, delga-
das, multíparas, deshidratadas y sin antecedentes qui-
rúrgicos.
El dolor y la presencia de una tumoración palpable en
la región femoral, sea o no reductible, es inconstante. En
25 a 60% de los casos presentan una obstrucción intesti-
nal parcial,10,17 hernia de Richter.

Un cuadro de urgencia está presente en 63%, lo cual
incrementa la morbilidad en 30 a 75% y la mortalidad
en 10 a 18%.3,10 El rango de estrangulación en las her-
nias obturatrices varía 75% y el de perforación 56.3%.10
El signo, no constante, de Howship--Romberg es pa-
tognomónico, pero sólo se presenta entre 15 y 50%, y
corresponde a una neuralgia del nervio obturador al
comprimir el saco herniado y que se hace patente en la
extensión, la aducción y la rotación medial del muslo.
Puede orientar al diagnóstico, pero hay que tenerlo en
cuenta para buscarlo con intención. Se indica que este
signo es más frecuente cuando la rama anterior del ner-
vio obturador está situada anterior al saco.3,8,11,13
La abolición del reflejo aductor del muslo (signo de
Hannington--Kiff), descrito en 1980, se busca golpean-
do con el martillo de reflejos el dedo índice del médico,
colocado transversalmente sobre los músculos aducto-
res, alrededor de 5 cm por encima de la rodilla del pa-
ciente. El reflejo normal se traduce por la contracción
de los aductores, visible o perceptible con el dedo. Su
abolición, que se aprecia por la comparación con el lado
contralateral, refleja la compresión del nervio obturador
por el saco herniado en el canal obturador. Se argumenta
que es más específico que el Howship--Romberg, pero
su presencia es más rara.
Mediante el tacto vaginal o rectal se puede palpar una
tumoración dolorosa, a las 2 o 10 h de la carátula del re-
loj, que corresponde a una hernia obturatriz en 10 a
12.2% de los pacientes.8 La posición ideal para explorar
al paciente es la supina, con el muslo flexionado, en ab-
ducción y con rotación hacia fuera.
Un hematoma leve o una mancha equimótica en la
punta del triángulo femoral (triángulo de Scarpa o fe-
moral) justo por debajo de la parte medial del ligamento
inguinal es secundario a infarto intestinal del asa intesti-
nal comprometida en el saco herniario. La estrangula-
ción con gangrena intestinal avanzada se acompaña de
una sepsis generalizada.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
MÉTODOS DE IMAGEN
La radiografía simple de abdomen, de pie y en decúbito,
puede demostrar un asa fija en el área del agujero obtu-
rador y datos de oclusión intestinal.
Los estudios de ultrasonografía pueden poner de ma-
nifiesto la hernia. Es económico y rápido de efectuar,
pero el diagnóstico depende de si se cuenta con el equi-
po para realizarlo y de la destreza del médico que efec-
Hernia obturatriz 539
túa el estudio. Informa del nivel de obstrucción y el gra-
do de dilatación del asa atrapada con presencia o no de
peristaltismo.15
La herniografía es otro método que puede indicar el
diagnóstico de una hernia obturatriz, pero hoy en día no
es un estudio que se utilice comúnmente en los procedi-
mientos paraclínicos diagnósticos.16 No es recomenda-
ble por el riesgo de perforar un asa distendida.
Se informa que cuando se efectúa un estudio con me-
dio de contraste baritado y se despierta un dolor intenso
en el muslo por el paso de material con medio de con-
traste, ello sugiere el diagnóstico de una hernia obtura-
triz incarcerada.17 Este tipo de estudio no está indicado
por el riesgo de distender y perforar asa y la consecuente
diseminación del bario en la cavidad abdominal.
La tomografía axial computarizada (TAC), simple y
contrastada, es considerada hoy en día como el estándar
de oro para el diagnóstico de esta patología, con una cer-
teza de 78 a 90% (figuras 61--8 a 61--11). Muestra un asa
intestinal que se presenta como una burbuja con nivel
hidroaéreo, situada entre los músculos obturador exter-
no y pectíneo o entre ambos músculos obturadores.17,18
Se ha demostrado que los estudios tomográficos ayudan
a reducir el tiempo para llegar a un diagnóstico de hernia
complicada del conducto obturador y disminuir la posi-
bilidad de una resección intestinal de 52 a 25% y la mor-
talidad de 55 a 30%.19
Los estudios de resonancia magnética pueden ser úti-
les, pero no superiores a los resultados de la tomografía
axial computarizada.20
Efectuar laparoscopia es otro método de diagnóstico
que puede llevarse a efecto y demostrar visualmente si
existe una hernia en el área de los orificios obturadores.
Si se tiene la destreza y el instrumental adecuados per-
mite realizar la cirugía resolutiva.
Figura 61--8. Tomografía axial computarizada que revela
una hernia obturatriz izquierda que contiene un asa intesti-
nal (flecha).
540 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 61--9. TC con reconstrucción coronal en la que se
observa una hernia obturatriz izquierda (flecha).
Aun así, y habiendo comentado las herramientas
diagnósticas previas, el diagnóstico de certeza continúa
siendo la exploración física y laparotomía (o laparosco-
pia) exploradora, sobre todo cuando no se cuente con
los estudios paraclínicos en el horario hospitalario en
que llegue el paciente a buscar ayuda médica.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Se han descrito múltiples técnicas, con prótesis o con
elementos anatómicos vecinos, pero sin llegarse a con-
Figura 61--10. TC de paciente con hernia obturatriz de tipo
I. El saco herniario y su contenido (flecha) se encuentran an-
teriores al músculo obturador externo (OE) derecho.
(Capítulo 61)
Figura 61--11. TC de paciente con hernia obturatriz de tipo
II. El saco herniario y su contenido (flecha) se encuentran
entre el fascículo superior (s) y el medio (m) del músculo
obturador externo derecho.
sensos bien establecidos sobre cuál es la ideal, debido
a lo raro de esta patología.
Como ejemplo está la Clínica Mayo, donde se efec-
tuaron 77% de plastias tensionantes y 23% de plastias
protésicas en 30 pacientes en el transcurso de 58 años.3
Así, existe información en donde se narra el manejo
conservador, ya sea por rechazo del paciente y la familia
a la cirugía o como un método propuesto para mejorar
las condiciones del paciente e intervenir en forma pro-
gramada.19,20
La aplicación de prótesis es lo preferido en las últi-
mas dos décadas. Persistir en el uso de suturas o utilizar
elementos anatómicos vecinos a la hernia para cerrar el
anillo obturador puede llevar a recidivas y complicacio-
nes.21,23
Si al realizar el abordaje abdominal se detecta un asa
incarcerada o estrangulada se intentará reducirla, efec-
tuando tracción suave para liberar el contenido visceral
con cuidado, evitando la ruptura del asa, para posterior-
mente efectuar la plastia.
Debe recordarse que los vasos y nervios obturadores
permanecen laterales al saco en la mitad de los pacien-
tes, y mediales, anteriores o posteriores en el resto.
El anillo deberá ser incidido, si es necesario, en el
margen inferior. No tomar en cuenta estos elementos
anatómicos puede llevar a complicaciones, como lesio-
nar el paquete neurovascular, aumentando la morbimor-
talidad (figura 61--11).
Reparación del defecto herniario
a. Sutura directa del defecto herniario: no es reco-
mendable, ya que se tiene una estructura rígida en
la parte superior, lo que obligaría a tensar dema-
siado el tejido musculoaponeurótico, con muy

probable isquemia y necrosis del mismo. Se repor-
tan 30% de recidivas mediante esta técnica.
b. Reparación con mallas permanentes: no es muy
recomendable cuando exista un cuadro de perito-
nitis o ante la necesidad de efectuar una resección
de intestino.
c. Cierre del defecto mediante un pliegue de perito-
neo autólogo adyacente derivado de una estructu-
ra vecina (como ligamento ancho, fondo uterino,
ovario o vejiga urinaria, etc.): esta forma de repa-
ración puede ser la más recomendable ante un pro-
ceso séptico en una hernia complicada.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Las intervenciones quirúrgicas pueden dividirse en dos
momentos clínicos: cirugía programada o cirugía de ur-
gencia.
CIRUGÍA PROGRAMADA
Técnica femoral
El muslo debe ser flexionado y abducido para efectuar
una incisión vertical de 10 cm aproximadamente en la
parte media del triángulo femoral, extendiéndola hacia
el muslo a partir del pliegue inguinal, medialmente a los
vasos femorales y la vena safena mayor. Se aborda entre
el espacio del músculo pectíneo y el aductor medio; en
ocasiones se secciona parcialmente el pectíneo, que re-
cubre el saco. El saco se reseca o se invagina y el anillo
se cierra con sutura o se cubre con una prótesis. Esta vía
es estrecha y no recomendable si no se tiene conoci-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
miento adecuado de la anatomía.
Técnica abierta extraperitoneal
Se aplica el principio de la técnica de Stoppa o Wantz
unilateral. Se extiende la disección debajo de la rama
horizontal del pubis. Por medio de una incisión media
o tipo Pfannenstiel se disecan el espacio de Bogros (re-
troinguinal) y el espacio de Retzius (retropúbico) hasta
el borde inferior de la sínfisis del pubis, para después ex-
tender la disección lateralmente hasta el nivel de la
espina iliaca anterosuperior; se separa el peritoneo de la
Hernia obturatriz 541
VEI
HII
CIP
VIE
HID
HF
PO
LC
HO
HP
Figura 61--12. Vista interna del agujero de salida de una her-
nia obturatriz y los demás orificios a su alrededor, cubiertos
por una plastia inguinal total. Los orificios por los que protru-
yen las hernias inguinales directas (HID), hernias femorales
(HF) y hernias obturatrices (HO) se encuentran en el mismo
plano vertical; el orificio de protrusión de las hernias inguinales
indirectas (HII) se encuentra superior a este plano. Los vasos
epigástricos inferiores (VEI) provienen de los vasos iliacos
externos (VIE) inmediatamente antes de salir por el anillo
femoral, relacionado superiormente con la cintilla iliopubiana
(CIP) y el ligamento de Cooper (LC). Hueso del pubis (HP).
pared y se dejan los vasos epigástricos apoyados contra
ésta. Se localiza el saco en el orificio del conducto obtu-
rador por debajo de la rama horizontal del pubis y el ori-
ficio femoral. Se reduce el saco y se diseca el área sobre-
pasando 3 o 4 cm el anillo obturador. Se coloca una
malla (que se puede fijar o no) de 10 x 15 cm, de tal for-
ma que cubra la zona inguinal, femoral y obturatriz (fi-
gura 61--12).
Técnica endoscópica extraperitoneal (TEP)
Es un abordaje similar a la cirugía tipo TEP para corre-
gir hernia inguinal. El orificio herniario se identifica de-
bajo de la rama horizontal del pubis y del orificio femo-
ral, medial a la vena femoral. Se diseca el saco similar
a la técnica extraperitoneal, se aplica una malla sobrepa-
sando en forma importante el orificio en sentido infero-
medial. Se puede no fijar la malla o utilizar tackers o
adhesivos.19,20
Técnica transabdominal preperitoneal (TAPP)
Se procede como en la técnica para hernia inguinal lapa-
roscópica. Lo primordial es disecar el área inguinal so-
brepasando el anillo obturador lo bastante como para
cubrir con una malla el área y evitar recidivas.11
542 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 61)

A B

C D

Figura 61--13. Hernia obturatriz de la ingle derecha. A y B. Grasa preperitoneal que protruye por el orificio obturatriz, localizado
por debajo de la rama horizontal del pubis. C. Orificio obturador liberado. Se aprecian la arteria y la vena obturatrices que penetran
a través del anillo. D. Colocación de malla ligeramente más profunda que lo normal para cubrir toda el área inguinal y la obturatriz.

Cirugía de urgencia el caso de contaminación si así lo considera el cirujano.

Laparotomía exploradora
Proporciona un abordaje rápido y seguro, con una am-
plia exposición, lo que permite efectuar, ante un cuadro
clínico de obstrucción intestinal con gangrena y perfo-
ración, procedimientos mayores como la resección in-
testinal y anastomosis enterales. Este abordaje facilita
además la revisión amplia de las vísceras abdominales y
pélvicas, para detectar y corregir patologías asociadas.
El abordaje abdominal por la línea media para locali-
zar un asa estrangulada o incarcerada en el anillo obtu-
rador es la vía de acceso en los casos de urgencia y gene-
ralmente con cuadro abdominal de oclusión intestinal
aguda. El intestino se trata como en cualquier oclusión
por estrangulación, conservándolo o resecándolo de
acuerdo con el grado de compromiso vascular del asa.
El cierre del orificio se puede realizar con sutura, cu-
briendo con peritoneo a manera de bolsa de tabaco21 en
Se puede incidir el peritoneo por encima del orificio,
despegarlo con el saco y suturarlo por encima del ani-
llo.22 Existen publicaciones en donde se cubre el orificio
con ligamentos redondos, útero, ovario, vejiga y epi-
plón mayor.4
Estas técnicas tienen el inconveniente de no utilizar
prótesis y estar predispuestas en gran medida a una reci-
diva.23
Se ha recomendado utilizar prótesis en caso de au-
sencia de contaminación. Los dispositivos protésicos
pueden ser prefabricados o planos, y se cubren con peri-
toneo.
El procedimiento de disección y colocación de las
prótesis será siguiendo las reglas básicas para cada ma-
lla en particular, al seleccionarla, situarla y fijarla.
Existe información donde se coloca la prótesis en pre-
sencia de asa estrangulada que ameritó resección, sin in-
formarse de complicaciones inherentes a la malla por
posible contaminación.11

Laparoscopia
Las destrezas técnicas para efectuar el procedimiento la-
paroscópico exigen que se posea la infraestructura nece-
saria y el adiestramiento en la técnica endoscópica por
parte del cirujano para efectuar la plastia adecuada en el
momento quirúrgico. Cada vez se obtienen más informes
sobre las ventajas de la cirugía endoscópica para las her-
nias obturatrices, sobre recuperación rápida, estancia
hospitalaria corta y tiempos quirúrgicos similares a la ci-
rugía convencional abierta, aunque existen más compli-
caciones en cirugía laparoscópica vs. la tradicional abier-
ta.23,24 El promedio de recurrencia con las diferentes
plastias es de aproximadamente 10%,24,25 siendo mayor
cuando no se utiliza prótesis. Se debe contemplar el ries-
go de atrapamiento por la fibrosis periprotésica del ner-
vio obturador en el momento de efectuar la plastia. No
obstante, hay reportes de aplicación de conos protésicos
para reparar estas hernias, sin datos clínicos de compro-
miso del nervio obturador, a dos años de seguimiento.26
CONCLUSIONES
Las hernias obturatrices, aunque raras, pueden ser sos-
REFERENCIAS
1. Pélissier E, Nego P, Armstrong O: Tratamiento quirúrgico
de las hernias obturatrices. Técnicas quirúrgicas. Aparato
Digestivo 2010;40(155):1--5.
2. Bjork KJ, Mucha P, Cahill DR: Obturator hernia. Surg Gy-
necol Obstet 1998;167:217--222.
3. Nasir BS, Zendejas B: Obturator hernia: the Mayo Clinic
experience. Hernia 2012;16:315--319.
4. Losanoff JE, Richman BW, Jones JW: Obturator hernia J
Am Coll Surg 2002;194:657--663.
5. Cresienzo D, Faranda C, Perrot L, Champault G: Laparo-
scopic treatment of a strangulated obturator hernia. Hernia
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
1998;2:203--205.
6. Skandalakis LJ, Skandalakis PN, Gray SW, Skandalakis
JE: Obturator hernia. En: Nyhus LM, Condon RE (eds.):
Hernia. 4ª ed. Filadelfia, J. B. Lippincott, 1995:425--439.
7. Skandalakis LJ, Skandalakis PN, Colborn GL, Skanda-
lakis JE: Obturator hernia: embryology, anatomy, surgery.
Hernia 2000;4:121--128.
8. Chang SS, Shan YS, Lin YJ, Tai YS, Lin PW: A review of
obturator hernia and a proposed algorithm for its diagnosis
and treatment World J Surg 2005;29:450--454.
9. Lo CY, Lorentz TG, Lau PW: Obturator hernia presenting
as small bowel obstruction. Am J Surg 1994;167:396--398.
10. Rodríguez Hermosa JI, Codina Cazador A et al.: Obtura-
tor hernia: clinical analysis of 16 cases and algorithm for its
diagnosis and treatment. Hernia 2008;12:289--297.
Hernia obturatriz 543
pechadas en el preoperatorio teniendo en mente el diag-
nóstico ante una paciente femenina, añosa y delgada,
con cuadro de obstrucción intestinal o historia de cua-
dros suboclusivos intestinales (o ambos) sin tener ciru-
gías previas o presencia de dolor en la parte superior de
la cara medial del muslo.
Más de 90% de los pacientes con hernia obturatriz se
presentan con cuadro de obstrucción intestinal que les
causa distensión, dolor abdominal, náusea y vómito. El
diagnóstico preoperatorio por clínica se hace sólo en 10
a 30% de los casos.
La TAC pélvica, ante la sospecha diagnóstica, puede
demostrar claramente la hernia.
La intervención temprana con un tratamiento preo-
peratorio adecuado, una técnica quirúrgica depurada y
manejo posoperatorio eficiente integran la única espe-
ranza real para la sobrevida del paciente.
El abordaje laparoscópico para la hernia obturatriz
constituye una alternativa efectiva a los métodos con-
vencionales.
Diferir el procedimiento quirúrgico porque el pa-
ciente es anciano y se presenta en malas condiciones in-
crementa su morbimortalidad, por lo que no se debe re-
trasar la cirugía y evitar estudios paraclínicos que hagan
más tardía la intervención quirúrgica.
11. Igari K, Ochiai T, Ahara A: Clinical presentation of obtura-
tor hernia and review of the literature. Hernia 2010;14:409--
413.
12. Chu CW, Loftus WK, Somers SS, Metreweli C: Obturator
hernia diagnosed by computed tomography. Aust N Z J Surg
1996;67:737--738.
13. Karasaki T, Nakagawa T, Tanaka N: Obturator hernia. The
relationship between anatomical classification and the How-
ship--Romberg sign. Hernia 2013. Publicación en línea (mar-
zo).
14. Yokoyama Y, Munakata Y: Preoperative diagnosis of stran-
gulated obturator hernia using ultrasonography. A J Surg
1997;174:76--78.
15. Hall C, Hall PN: Evaluation of herniography in the diagno-
sis of an occult abdominal wall hernia in symptomatic adults.
Br J Surg 1990;77:902--906.
16. Glicklich M, Eliasoph J: Incarcerated obturator hernia.
Case diagnosed at barium enema fluoroscopy. Radiology
1989;172:51--52.
17. Yokoyama Y, Yamaguchi A: Thirty--six cases of obturator
hernia: does computed tomography contribute to postopera-
tive outcome? World J Surg 1999;23:214--216.
18. Pardo P, Cembellin F: Tomografía computarizada en el diag-
nóstico de hernia obturatriz. Emergencias 2005;17:280--282.
19. Leow JJ, How KY, Goh MH, Woon WWL, Low JK: Non--
operative management of obturator hernia in an elderly fe-
544 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
male. Hernia 2013. Publicación en línea.
20. Shigemitsu Y, Akagi T, Morimoto A, Ishio T, Shiraishi N
et al.: The maneuver to release an incarcerated obturator her-
nia. Hernia 2012;16:715--717.
21. Kammori M, Mafune K: Forty--three cases of obturator
hernia. Am J Surg 2004;187:549--552.
22. Dulucq JL, Wintringer P, Mahajna A: Occult hernias de-
tected by laparoscopic totally extra--peritoneal inguinal her-
nia repair: a prospective study. Hernia 2011;15:399--402.
23. Shapiro K, Patel S et al.: Totally extraperitoneal repair of
obturator hernia. Surg Endosc 2004;18:954--956.
24. Vitone L, Joel A: Obturator hernia--MRI image. Indian J
Surg 2012.
25. Shipkov C, Uchikov A, Grigoriadis E: The obturator hernia:
difficult to diagnose, easy to repair. Hernia 2004;8:155--157.
26. Maharaj D, Maharaj S, Young L, Ramdass MJ, Narayn-
singh V: Obturator hernia repair--a new technique. Hernia
2002;6:45--47.
(Capítulo 61)
27. Sun HP, Chao YP: Preoperative diagnosis and successful la-
paroscopic treatment of incarcerated obturator hernia. Her-
nia 2010;14:203--206.
28. Ng DCK, Tung KLM et al.: Fifteen--year experience in ma-
naging obturator hernia: from open to laparoscopic
approach. Hernia 2013. Publicación en línea: 2 de abril de
2013.
29. Pandey R, Maqbool A, Jayachandran N: Obturator hernia:
a diagnostic challenge. Hernia 2009;13:97--99.
30. Mena A, De Juan A, Larrañaga I et al.: Obturator hernia:
analysis of our series and review of the entity. Cir Esp 2002;
72:67--71.
31. Calvo AM, Herrera J, Íñigo JJ et al.: Obturator hernia
diagnosed preoperatively as a cause of intestinal obstruction.
Cir Esp 1999;65:437--439.
32. Martínez Insúa C, Costa Pereira JM: Obturator hernia: the
plug technique. Hernia 2001;5:161--163.

Hernias lumbares de la pared abdominal
Juan Carlos Mayagoitia González, Emilio Prieto Díaz--Chávez, José Manuel Guillén Contreras
INTRODUCCIÓN
Las hernias lumbares representan menos de 2% del total
de las hernias ventrales,1 por lo que esta entidad conti-
núa siendo un evento de relativa baja frecuencia para el
cirujano general; incluso Hafner2 reportó que la mayo-
ría de los cirujanos no dedicados exclusivamente al ma-
nejo de las hernias sólo atienden a un paciente de este
tipo durante toda su vida profesional activa. Aunque los
reportes en la literatura médica dan cuenta en la actuali-
dad de 300 casos reportados hasta 2004, se sabe que su
frecuencia puede ser un poco mayor, aunque se tiende
a no reportarlos, porque se trata de casos aislados, series
muy cortas y resultados desfavorables, entre otros fac-
tores.
Los primeros reportes de una hernia lumbar datan del
siglo XVII (1672), cuando P. Barbette mencionó que
podrían desarrollarse hernias en dicha región. En 1731
Garengeot fue el primero en descubrirlas casualmente
mientras hacía investigaciones en cadáveres. En 1783
apareció la clásica descripción de Petit, que detalla un
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
triángulo lumbar inferior como sitio de debilidad anató-
mica natural (que ahora lleva su nombre) donde pueden
presentarse hernias congénitas o ser adquiridas con el
paso de los años. Posteriormente, en 1866, Grynfeltt
describió un triángulo de debilidad localizado en la par-
te superior de la región con iguales características al de
Petit (conocido como triángulo o rombo de Grynfeltt--
Lesshaft). El primer intento de reparación de una hernia
lumbar corrió a cargo de H. Ravaton en 1750 debido a
la necesidad de operar a una paciente embarazada con
una hernia lumbar estrangulada; sin embargo, le corres-
545
Capítulo 62
pondió a E. Owen efectuar en 1888 la primera plastia
lumbar en forma electiva.3,4
CLASIFICACIÓN
Las hernias lumbares se clasifican en:
a. Congénitas. De Grynfeltt cuando aparecen en el
triángulo superior de la región lumbar y de Petit
cuando surgen en el triángulo inferior. Estas her-
nias constituyen 10% de la totalidad de las mis-
mas, y pueden aparecer desde el nacimiento o de-
sarrollarse en la vida adulta.
b. Traumáticas. Tienen una frecuencia de 25% y se
relacionan casi siempre con fracturas costales
múltiples donde puedan lesionarse los nervios in-
tercostales 11 y 12, y con el traumatismo asociado
con el uso del cinturón de seguridad durante un ac-
cidente automovilístico.
c. Incisionales. Representan en la actualidad entre
50 y 60% de las hernias; casi siempre se asocian
con cirugía urológica con lumbotomía y con ciru-
gía ortopédica en las que se toman grandes porcio-
nes de cresta iliaca para injerto óseo.
d. Espontáneas. Implican el porcentaje restante. Se
relacionan con trastornos neurológicos de la re-
gión que ocasionan atrofia o denervación muscu-
lar (o ambas) de la región lumbar1--7 (figura 62--1).
Las hernias espontáneas y las ocasionadas por lesión de
los nervios intercostales 11 y 12 que producen atrofia
546 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 62--1. A. Hernia lumbar postraumática, secundaria a accidente automovilístico, con fractura de toda la parrilla costal iz-
quierda. B. Hernia lumbar incisional. C. Hernia con desarrollo en la edad adulta tipo Grynfeltt. D. Hernia lumbar espontánea por
denervación muscular de origen indeterminado.
muscular son catalogadas como seudohernias, puesto
que en realidad no tienen anillo herniario real, sino que
la atrofia o denervación muscular distiende por comple-
to la musculatura lateral y, en consecuencia, la región
lumbar afectada, semejando un gran saco herniario. Sin
embargo, en ocasiones se han observado hernias inci-
sionales con un anillo herniario verdadero y se ha docu-
mentado por medio de electromiografía una lesión in-
tercostal que ocasiona atrofia muscular concomitante y
dificulta el manejo de dicha hernia.
CUADRO CLÍNICO
Como todas las hernias, la mayoría son asintomáticas y
el paciente sólo notará asimetría y un aumento progresi-
vo de volumen pequeño o grande en la región de alguno
de los flancos. Las hernias congénitas y las incisionales
casi siempre inician como una pequeña protrusión bien
(Capítulo 62)
localizada, lo cual no ocurre en las espontáneas, las pos-
traumáticas o las posquirúrgicas sin anillo verdadero,
donde el aumento de volumen o protrusión es difuso,
amplio y de crecimiento más rápido. Las hernias con un
defecto pequeño son más susceptibles de producir mo-
lestia, más que un dolor real en el sitio del saco hernia-
rio. Asimismo, tienen predilección por la incarceración,
y el paciente notará un aumento de las molestias en el
sitio de la hernia sólo cuando exista compromiso vascu-
lar intestinal por estrangulación; en este caso el dolor va
de moderado a intenso, previo a la aparición de signos
de obstrucción o de un franco abdomen agudo.
El riesgo de incarceración de una hernia lumbar es de
25%, con compromiso de algún segmento de colon, in-
testino delgado y epiplón. El riesgo de estrangulamien-
to es de 8 a 18% en las hernias con un verdadero anillo
herniario.1,6 Los altos porcentajes de incarceración y es-
trangulamiento se observan sobre todo en las hernias de
Grynfelt y Petit, que tienen orificios relativamente
pequeños, y en las hernias incisionales con múltiples
operaciones y anillos fibróticos poco distensibles.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
A pesar de que las hernias de la pared abdominal se
diagnostican clínicamente entre 97 y 98% de los casos,
es en las hernias lumbares donde estos métodos diag-
nósticos desempeñan un papel preponderante no sólo en
el esclarecimiento del diagnóstico, como en pacientes
muy obesos y con sacos herniarios pequeños, sino que
complementan el estudio integral del paciente herniado,
establecen estrategias de tratamiento y ayudan a prever
la posible evolución de una hernia lumbar en el posope-
ratorio.
Los estudios más utilizados ante la presencia de una
hernia lumbar son el ultrasonido abdominal dinámico
(en reposo y con maniobra de Valsalva), la tomografía
axial computarizada dinámica (TAC), la resonancia
magnética nuclear (RMN) (estas dos últimas con sus--
tracción y reconstrucción digital o sin ellas) y la electro-
miografía de la musculatura abdominal.
Ultrasonido abdominal
Es de utilidad casi exclusivamente en los casos de duda
diagnóstica, porque demuestra en manos de radiólogos
expertos la presencia de anillos herniarios y hace paten-
te la protrusión de un saco herniario cuando el paciente
realiza una maniobra de Valsalva. Cuando se utilizan
aparatos de alta definición delimita perfectamente cada
uno de los músculos (oblicuos, transverso y rectos ab-
dominales), lo cual permite analizar sus características.
En los casos de cirugías previas delimita la localización
de la prótesis previa y permite identificar adherencias y
la presencia de asas dentro del saco herniario.
Tomografía axial computarizada
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
y resonancia magnética nuclear
La TAC la utilizó Baker8 por primera vez en 1987 para
observar una hernia lumbar, y desde entonces se han ob-
tenido varias ventajas en comparación con otros méto-
dos diagnósticos (figura 62--2).
La resonancia magnética también se ha usado en el
diagnóstico de esta enfermedad con buenos resultados,
dado que la grasa preperitoneal herniada se detecta fá-
cilmente.9 Además de que ambos estudios verifican la
presencia de una hernia, pueden mostrar con exactitud
los límites del defecto gracias a las mediciones que se
Hernias lumbares de la pared abdominal 547
hacen de su diámetro. Asimismo, identifican las carac-
terísticas de la musculatura lateral del abdomen y locali-
zan el material protésico y de fijación que se haya utili-
zado en plastias previas.
Electromiografía
Su uso debe ser rutinario en los casos de hernias lumba-
res espontáneas, postraumáticas e incisionales, porque
permite verificar si la musculatura lateral se encuentra
denervada y precisar los nervios involucrados. El pro-
nóstico de la plastia siempre es malo en presencia de le-
sión nerviosa asociada, por lo que el paciente debe saber
que a pesar del manejo con prótesis de la hernia o seudo-
hernia la dilatación paulatina posterior de los músculos
denervados deformará la región y la hará ver como una
recidiva.
Abordaje terapéutico
El índice de recurrencia después de una hernioplastia
lumbar abierta con tensión es de los más altos (de 50 a
65%), debido a las características especiales de la re-
gión. Sin embargo, los reportes de reparaciones con el
uso de mallas y técnicas libres de tensión muestran una
aparente e importante disminución de recidivas. Hay al-
gunos retos a vencer en la reparación de las hernias lum-
bares para lograr un mejor resultado:
1. Límites laterales musculares en lugar de límites
aponeuróticos francos, lo cual provoca sobre todo
que los puntos de afrontamiento con tensión tien-
dan a desgarrar el tejido muscular.
2. Límites superior e inferior con estructuras óseas
(costilla por arriba y cresta iliaca por debajo),1,7
que al afrontar los límites del defecto en forma
vertical ocasionan siempre un defecto triangular
cercano al segmento óseo por donde recurrirá la
hernia.
3. Rango de movilidad de la región muy amplio en
sentido vertical (de 0 a 1 cm en flexión del tronco,
de 7 a 9 cm en reposo y hasta 20 cm en extensión
máxima) (figuras 62--3 y 62--4), que ocasiona en
el cierre con suturas una importante tensión con
tendencia a desgarrar las estructuras musculares;
del mismo modo, la aplicación de mallas carentes
de elasticidad en todos los sentidos, con un índice
de retracción grande o falta de integración a la pa-
red, conduce al fracaso del procedimiento quirúr-
gico.
548 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 62--2. Paciente con hernia lumbar incisional secundaria a la toma de injerto óseo. La tomografía axial computarizada ofrece
una perspectiva adecuada de los límites del defecto, su tamaño y su contenido.
EVOLUCIÓN DEL PROCESO
TERAPÉUTICO
Es peculiar el fenómeno observado cuando la rareza de
una patología impide su conocimiento científico formal.
Durante años los cirujanos han tratado de entender la di-
námica, la frecuencia, el índice de complicaciones, los
factores de riesgo, la metodología diagnóstica y la mejor
opción de tratamiento de esta enfermedad, así como la li-
mitación del daño funcional en ciertas situaciones. El li-
mitado número de casos ha impedido el desarrollo de
investigaciones serias que muestren recomendaciones
reproducibles en todos los ámbitos. A continuación se
analizan varios trabajos que han intentado contestar las
preguntas, de acuerdo con su nivel de evidencia.
Reportes de casos
y descripción de técnicas
La base de los conocimientos actuales sobre las hernias
lumbares se sustenta en observaciones no analíticas, de
(Capítulo 62)
acuerdo con el Center for Evidence--Based Medicine de
Oxford, que corresponden a un nivel 4 de evidencia con
un grado de recomendación “C” (favorable pero no con-
cluyente), entre las que destacan los estudios de Wat-
son,10 quien ha contribuido con más de la mitad de los
casos publicados con propuestas de la frecuencia y la
presentación diagnósticas más comunes y válidas hasta
hoy.
Casi 50 años antes Dowd describió una técnica para
la reparación de este defecto basada en el uso de un col-
gajo de la aponeurosis del glúteo mayor. En 20011 los
autores de este capítulo publicaron una técnica dirigida
al abordaje de casos de alta complejidad por IMC arriba
de 35 y múltiples cirugías mediante un acceso anterior
pararrectal, que facilita el acceso y elude la fibrosis y los
materiales de sutura y protésicos previos que dificultan
la cirugía a través del sitio del saco herniario.
Recientemente se publicaron varios artículos aisla-
dos que describen entre uno y cuatro casos, algunos de
ellos con presentaciones inusuales, como la obstrucción
uretero--piélica.11 En 2005 se describió un caso de her-
nia de Petit resuelta exitosamente mediante laparosco-
pia.12 Carbonell13 reportó una técnica de mínima ten-
sión con material protésico (polipropileno) y anclaje de
 Hernias lumbares de la pared abdominal 549

go, no se comparó con ninguna otra técnica y se trató de

un estudio retrospectivo.
En Guinea Ecuatorial se analizaron 11 casos, de los
cuales tres tenían otro tipo de hernias en la pared abdo-
minal, por lo que se propuso un factor endémico que au-
menta la incidencia de estas alteraciones, pero por des-
gracia no se hicieron conjeturas sobre el origen de este
factor o la manera de encontrarlo mediante un diseño
Borde costal inferior confiable y creíble.
Un porcentaje considerable de las hernias lumbares
Zonas de conflicto son traumáticas, y Shuhaiber14 encontró en un análisis
que 30% de ellas se reparan mediante cierre primario,
Área muscular
50% requieren material protésico y sólo 10% se abor-
dan por vía laparoscópica, con un índice de complica-
ciones y recidivas similar; lamentablemente, tampoco
en este caso se usó la estadística inferencial, por lo que
su análisis no llegó a ser tan profundo.

Borde superior de la cresta iliaca

Figura 62--3. Zonas de conflicto o de dificultad técnica en la
reparación de las hernias lumbares. Bordes superior e infe-
rior de estructuras óseas. Bordes laterales musculares en
lugar de aponeuróticos.
la malla a nivel de la cresta iliaca, lo cual resultó intere-
sante porque la hizo en 10 pacientes de manera estanda-
rizada y sus resultados fueron prometedores; sin embar-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Artículos de revisión
En los tiempos modernos sólo existe una referencia de
este tipo, publicada por Moreno Egea en enero de 2007.4
Técnicamente corresponde a un nivel de evidencia
grado 4 por tratarse de una revisión de los casos reporta-
dos de 1950 a 2004; no obstante, es un artículo proposi-
tivo que provee al clínico información valiosa del com-
portamiento de la enfermedad y expone una

Extensión
14 a 20 cm
Reposo
7 a 9 cm
Flexión
0 a 1 cm

Figura 62--4. Rangos promedio de movilidad de la distancia del reborde costal a la cresta iliaca, en reposo, flexión forzada y exten-
sión máxima. El amplio grado de variación en esta distancia dificulta los resultados satisfactorios en este tipo de plastias.
550 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
clasificación para sustentar el tipo de tratamiento (lapa-
roscópico o abierto). Esto se basa en su propio análisis,
y se trata en el siguiente capítulo. Por lo anterior, dicha
publicación está destinada a ser una cita de referencia en
el manejo actual de la hernia lumbar, al menos mientras
aparecen trabajos con un grado de evidencia 1.
Ensayos clínicos
Como se comentó al inicio de este apartado, la produc-
ción científica con alto grado de recomendación es nula
y hasta el momento no se cumplen los criterios principa-
les, como aleatorización, cegamiento y seguimiento. Al
margen de lo anterior, existen intentos razonables por
utilizar diseños experimentales con la aplicación de la
estadística inferencial. Un buen ejemplo es el trabajo
publicado por Moreno Egea y col.,15 que consiste en un
estudio prospectivo no aleatorizado que compara dos ti-
pos de abordajes quirúrgicos (abierto vs. laparoscópico)
en el tratamiento de la hernia lumbar. Este estudio ado-
lece de falta de aleatorización y cuenta con una muestra
pequeña; sin embargo, sienta precedente para otros con
un desarrollo metodológico más completo.
TÉCNICA ABIERTA PARA LA
REPARACIÓN DE LA HERNIA LUMBAR
En este capítulo se aborda sólo el manejo por vía abierta
o anterior de la hernia lumbar. Puede decirse que los si-
guientes casos son candidatos para la reparación abierta
(excluyendo el hecho de que no se dominen las técnicas
laparoscópicas o no se cuente con ese recurso en el área
de trabajo):
1. Pacientes con hernias grandes con defectos de más
de 15 cm de diámetro que dificultan la realización
laparoscópica.
2. Pacientes con recidiva de un intento previo por vía
laparoscópica.
3. Pacientes con hernias que involucren parálisis
muscular (sean traumáticas, incisionales por ciru-
gía urológica, espontáneas, neuropáticas, etc.), ya
que estos pacientes necesitan, además de la colo-
cación de la prótesis con tensión moderada, un
procedimiento de plicatura musculoaponeurótica
que corrija al mismo tiempo el defecto estético de
los músculos abombados.
(Capítulo 62)
4. El paciente que rechace el procedimiento laparos-
cópico.
El proceso de elección ante la presencia de una hernia
lumbar con defecto verdadero (sin compromiso nervio-
so o parálisis muscular) es la técnica de Rives tradicio-
nal con algunos detalles modificados para un mejor re-
sultado, ya sea por acceso directo sobre el defecto
herniario o por vía anterior. Además, la técnica del
“sándwich” (malla doble) puede ser de utilidad en los
casos con defectos muy grandes. Esta misma técnica
más una plicatura musculoaponeurótica por acceso di-
recto sobre el defecto herniario es la que debe elegirse
en pacientes con lesiones nerviosas comprobadas y sub-
siguiente parálisis muscular.
Técnica de Rives
Los principios básicos de esta técnica son los mismos
que se comentan en el capítulo correspondiente, pero
aquí se le agregan algunos cuidados especiales:
S Posición de lumbotomía para acceder sobre el de-
fecto herniario (figura 62--5).
S La distancia de disección del espacio preperito-
neal debe ser de al menos a 8 cm de los límites del
defecto herniario. En general no hay problema
para realizarlo en todas las direcciones excepto a
nivel subcostal, donde es laboriosa la disección.
Este excedente compensa por un lado el rango am-
plio de movilidad vertical ya descrito y por otro la
contracción pasiva de las mallas.
S En la actualidad la malla de polipropileno ligero
es una buena opción. Este material cuenta con un
menor porcentaje de contracción pasiva, mayor
elasticidad que el polipropileno pesado en todos
los sentidos y su reacción inflamatoria es menor.
S La fijación de la malla de preferencia debe ser
mixta (suturas transmurales y grapas), porque ello
facilita el procedimiento en algunos sitios. A nivel
de las estructuras musculares (oblicuo mayor o
recto abdominal) es sencillo colocar los puntos
transmurales de material monofilamento. A nivel
de la cresta iliaca la mejor opción es el empleo de
grapas de cualquier tipo (figura 62--6). Nueva-
mente el problema surge a nivel subcostal, donde
las costillas podrían impedir la colocación segura
de puntos transmurales, con riesgo de aprisionar
el paquete vascular y nervioso subcostal, por lo
que el uso de grapas es de mucha utilidad. Otro
riesgo es perforar el hemidiafragma cuando los
 Hernias lumbares de la pared abdominal 551

Figura 62--5. Posición de lumbotomía para el acceso directo sobre el defecto herniario.

defectos se encuentran al ras de la costilla y la di-
sección sube mucho. En estos casos los puntos de
fijación o grapas se colocan 3 o 4 cm antes del ex-
tremo distal de la malla, con la ventaja de que el
excedente quedará fijo con la presión intraabdo-
minal que se ejerce sobre el peritoneo y la parrilla
costal. Es posible que esta ventaja no pueda apli-
carse en la cirugía laparoscópica, puesto que el ex-
cedente de malla quedaría libre y podría atrapar un
intestino o adherirse a él.
Técnica de Rives por acceso anterior
Este acceso a través de una incisión pararrectal y disec-
ción preperitoneal desde este punto hasta su parte poste-
rior fue descrito por los autores de este capítulo1 en el
manejo de tres pacientes con varias operaciones con una
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
o varias clases de mallas en el sitio de la hernia, con el
objetivo de evitar el abordaje directo por el sitio del saco
herniario, con la dificultad ocasionada por la presencia
de las prótesis, el material de sutura, las grapas de ciru-
gías previas y el tejido cicatricial. Este proceso facilita
la resección del cuello del saco peritoneal para su cierre
posterior y para la revisión de las asas intestinales. Debe
efectuarse con los mismos lineamientos de límites am-
plios de disección más allá del defecto herniario (8 cm),
material protésico ligero y suturas de fijación más gra-
pas. Su desventaja radica en la laboriosidad de su reali-
zación, especialmente en los pacientes obesos.
Técnica del acceso anterior
Bajo anestesia general y con el paciente en decúbito su-
pino (puede lateralizarse la mesa de operaciones para
dejar ligeramente elevada la zona herniada, de acuerdo

A B C

Figura 62--6. A. Se aprecia la disección completa del espacio preperitoneal de al menos 8 cm de los bordes del defecto. B. Se
muestra el momento en el que se coloca un punto transmural en la parte anterior de la pared. C. Aspecto final de la malla colocada
en forma preperitoneal con técnica de Rives.
552 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Malla
Hernia
lumbar
Incisión
pararrectal
Saco
herniario
A B
Figura 62--7. Acceso anterior para la colocación de una malla preperitoneal tipo Rives. A. Incisión paramedia por donde se inicia
la disección (izquierda). B. Se muestra la colocación de la malla en el espacio preperitoneal de igual forma que se hace por el
acceso directo por el defecto herniario.
con la obesidad del paciente) se efectúa una incisión pa-
rarrectal vertical, abarcando el nivel del reborde de la
duodécima costilla y el borde superior de la cresta iliaca
(figura 62--7).
Se incide la aponeurosis anterior del recto, se separa
medialmente el borde de éste y se incide la aponeurosis
posterior donde ésta exista, para llegar al plano preperi-
toneal.
Una vez en este plano la disección es relativamente
fácil hasta llegar al sitio del anillo y del saco herniario,
donde la fibrosis dificulta nuevamente la disección.
Se procura liberar en su totalidad el saco herniario
con disección cortante; es habitual que se presenten
aperturas en los sitios más adheridos, lo cual no es moti-
vo de preocupación, puesto que al completar la disec-
ción de todo el defecto el cierre de tales orificios en el
peritoneo se efectúa con facilidad con sutura continúa
absorbible 2 o 3--0.
La disección del espacio preperitoneal abarca por lo
menos un margen de 8 cm de los bordes del anillo her-
niario (abarca parte de la parrilla costal y por debajo la
cara interior de la cresta iliaca). En sentido posterior la
disección llega habitualmente hasta los músculos para-
vertebrales. Se procurará el cierre del defecto herniario
para lograr mejor efectividad de la plastia y un menor
índice de recurrencias.
En este momento, rechazando con separadores el pe-
ritoneo y su contenido, se coloca una hoja de malla de
dimensiones adecuadas que abarque totalmente el espa-
(Capítulo 62)
Incisión
Cavidad
abdominal
Peritoneo
cio disecado sobre la pared abdominal con los márgenes
ya señalados.
Se colocan algunos puntos de fijación transmurales
donde exista pared muscular, con sutura monofilamento
2--0 y grapas de fijación en la cara interna de la cresta
iliaca y detrás de la parrilla costal, en un sitio donde no
se pueda perforar el diafragma ni tomar costilla, para
evitar la posibilidad del neumotórax y los síndromes do-
lorosos, respectivamente, durante el posoperatorio.
Se libera el peritoneo rechazado con suavidad y se
verifica que se adhiera a la pared abdominal sin defor-
mar la malla; después se inicia el cierre habitual de la
herida del acceso abdominal.
Es conveniente dejar un drenaje abierto o cerrado, de
acuerdo con las preferencias del cirujano, durante uno
o dos días, para evitar la formación de alguna colección
en el espacio preperitoneal y en la cavidad que dejará el
sitio donde se localizaba el saco herniario si no fue posi-
ble cerrar el defecto herniario, ya que en ocasiones po-
dría confundirse la colección con una recidiva temprana
(figuras 62--8 y 62--9).
Técnica de “sándwich”
Esta técnica es la realización de la técnica de Rives por
vía anterior sobre el defecto herniario y la adición de
otra malla supraaponeurótica (onlay sobre la aponeuro-
sis del oblicuo mayor o técnica de Chevrel), que tiene
el objetivo de reforzar más esta zona de difícil control.

Figura 62--8. Dos pacientes en el posoperatorio de hernia lumbar operados con un abordaje anterior pararrectal.
El material debe ser de polipropileno ligero. La des-
ventaja de este procedimiento consiste en los inconve-
nientes del uso de una prótesis de polipropileno en con-
tacto amplio con el tejido celular subcutáneo, que puede
ocasionar un aumento del índice de infecciones, sero-
mas, seromas quísticos y erosiones de la malla hacia la
Parrilla
costal
Defecto
herniario
Malla
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 62--9. Ya sea por acceso directo o por acceso ante-
rior, se muestra la colocación final de la malla, debiendo
traslapar al menos 8 cm de los bordes del defecto, incluida
la cara interna de la cresta iliaca y la parrilla costal, donde
además se dificulta la fijación adecuada de la malla con pun-
tos firmes. Hacia la parte posterior se sugiere llegar hasta
el músculo cuadrado lumbar y en la anterior hasta la vaina
del recto.
Hernias lumbares de la pared abdominal 553
piel. El empleo de dos hojas de material protésico pro-
duce una mayor restricción al movimiento que cuando
se usa una sola.
Técnica intraperitoneal abierta IPOM
Las indicaciones para este acceso son las mismas que
las mencionadas en el capítulo de técnica intraperito-
neal abierta para hernias ventrales e incisionales. Los
autores de este capítulo la eligen para los pacientes con
varias operaciones y sospecha de adherencias intestina-
les severas al material protésico previo con posibilidad
de resección intestinal, ya que el acceso abierto por lí-
nea media facilita las resecciones y las anastomosis in-
testinales en caso de requerirlas.
El abordaje por laparoscopia debe estar sujeto a la ex-
periencia del cirujano.
Técnica quirúrgica en seudohernias
o hernias con defecto verdadero más
compromiso nervioso
Si no existe un consenso y experiencia acerca del trata-
miento de las hernias lumbares, el problema aumenta
cuando se enfrentan seudohernias (traumáticas, neuro-
lógicas o espontáneas) que involucran parálisis o pare-
sia de uno o los tres músculos de la pared (figura 62--10).
Puede enfrentarse otro escenario, donde el paciente tie-
ne un defecto herniario real y también parálisis muscu-
lar. Esto se debe a dos situaciones: la mayoría de las ve-
ces los pacientes fueron sometidos a una cirugía
urológica donde se lesionaron los nervios intercostales
XI y XII, y también presentan hernia sobre la línea de
554 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 62--10. Paciente con seudohernia espontánea cuyo origen no se pudo determinar, y no existe orificio o defecto herniario,
como lo muestra la tomografía. La electromiografía demostró denervación muscular. La cirugía deberá incluir plicatura muscular
para que los resultados estéticos y a largo plazo sean mejores.
sutura (lo que ocasiona el anillo verdadero); la otra cau-
sa de que coexistan es cuando se opera sin conocimiento
la seudohernia (confundiéndola con una hernia verda-
dera) y aparece una hernia incisional en la línea de sutu-
ra (recidiva) más la parálisis muscular ya existente.
Cuando se operan estos pacientes con técnicas conven-
cionales (técnicas con tensión) los resultados a corto
plazo son malos, pues los músculos continúan aumen-
tando su flacidez y en unos meses o años el paciente no-
tará un nuevo aumento en el volumen del costado, el
cual referirá como una recidiva, aunque técnicamente
no lo sea porque no existe un nuevo anillo herniario.
En estos casos se requiere una técnica abierta sobre
el defecto herniario, la colocación de una malla preperi-
toneal (tipo Rives), la realización de una plicatura mus-
culoaponeurótica en sentido horizontal, para acortar la
convexidad muscular (como la que realizan los ciruja-
nos plásticos en las abdominoplastias en sentido verti-
cal), y la adición de una hoja de malla supraaponeuró-
tica (onlay o técnica de Chevrel), para lograr una plastia
tipo “sándwich” que brindará un mejor aspecto estético
inicial y endurecerá la región lumbar por el uso de las
dos hojas de material protésico.
Aun así, los resultados a largo plazo no han sido muy
alentadores, pues la denervación muscular persiste y
paulatinamente vuelve a protruir la región. Esto obliga
a comentar con el paciente y sus familiares todos los as-
pectos relacionados con la técnica antes de tomar la de-
cisión de operar para evitar decepciones del efecto cos-
mético o demandas legales ante lo que el paciente
considera que es una recidiva.
De algunos años a la fecha el grupo de los autores ha
utilizado en el posoperatorio de estos casos la electroes-
(Capítulo 62)
timulación de los músculos afectados con dos sesiones
ambulatorias al día, logrando mejorar el tono de los
músculos y la reinervación paulatina comprobada con
electromiografías de control. Esto mejora la evolución
a largo plazo.
RESULTADOS
En los últimos 12 años los autores han detectado un total
de 17 casos catalogados como hernias lumbares y han
perdido el seguimiento sólo en uno de los casos. La ex-
periencia indica que es necesario realizar electromio-
grafía de manera rutinaria en todos los pacientes, pues
uno de los casos catalogados como incisional puro evo-
lucionó con flacidez muscular posterior, con la conse-
cuente apariencia de una recidiva, la cual debió haberse
detectado antes de la operación.
Un paciente presentó flacidez de la región en forma
moderada que no permitió un nuevo manejo quirúrgico,
y sólo se han tenido dos recidivas (11%) hasta el mo-
mento (figura 62--11).
CONCLUSIONES
Las hernias lumbares se presentan con baja frecuencia,
pero el estudio preoperatorio con tomografía y electro-
miografía puede orientar hacia la mejor técnica operato-

Figura 62--11. Paciente con una hernia lumbar derecha operada en forma abierta y que recidivó en la región del triángulo superior
(dentro del círculo) a los cinco años de seguimiento.
ria y proporcionar argumentos para anticipar su pronós-
tico. Al efectuar el procedimiento quirúrgico es necesa-
rio un conocimiento de la anatomía de la región y de la
técnica elegida.
La vía de acceso laparoscópico poco a poco le gana
terreno a la reparación de las hernias lumbares, debido
a que tiene algunas ventajas de las que se hablará en el
siguiente capítulo; sin embargo, la vía de acceso abierta
REFERENCIAS
1. Mayagoitia GJC: Acceso anterior para hernioplastia lum-
bar posincisional. Cir Gral 2001;23:40--43.
2. Hafner C, Wylie J Jr, Brush BE: Petit’s lumbar hernia: re-
pair with Marlex mesh. Arch Surg 1963;86:180--186.
3. Rondón EJA, Fernández LSR, Gómez TA, Aguilar DLC:
Hernia lumbar de Grynfelt--Lesshaft. A propósito de 2 casos.
Rev Cubana Cir 2002;41:124--128.
4. Moreno EA, Baena EG, Calle MC, Martínez JAT, Albasi-
ni JLA: Controversies in the current management of lumbar
hernias. Arch Surg 2007;142:82--88.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
5. Arca MJ, Heniford BT, Pokorny R, Wilson MA, Mayes J
et al.: Laparoscopic repair of lumbar hernias. J Am Coll Surg
1998;187:147--152
6. Horovitz IL, Schwarz HA, Dehan A: A lumbar hernia pres-
enting as an obstructing lesion of the colon. Dis Colon Rec-
tum 1986;29:742--744.
7. Heniford BT, lannitti D, Gagner M: Laparoscopic inferior
and superior lumbar hernia repair. Arch Surg 1997;132:114.
8. Baker: Lumbar hernia: diagnosis by CT. Am J Roentgenol
1987;148:565--567.
9. Walsh M: Spontaneous lumbar hernia. J Bone Joint Surg
2004;86:7.
10. Shackelford: Cirugía del aparato digestivo. 5ª ed. Vol 5.
Cap. 14. 195--200.
11. Roarke M, Ferrigni R, Ram P et al.: Ureteropelvic junction
Hernias lumbares de la pared abdominal 555
constituye la elección cuando existe compromiso de la
inervación muscular y se tiene que agregar al procedi-
miento una plicatura muscular, la cual es imposible de
realizar por laparoscopia.
Al mismo tiempo, cuando no se dominan las técnicas
endoscópicas o no se cuenta con los recursos, la cirugía
abierta sigue siendo una buena opción para resolver el
problema.
obstruction caused by incisional lumbar hernia. Clin Nuclear
Med 2005;30:823--825.
12. Ipek T, Eyuboglu E, Aydingoz O: Laparoscopic manage-
ment of inferior lumbar hernia (Petit triangle hernia). Hernia
2005;9:184--185.
13. Carbonell AM, Kercher KW, Sigmon L, Mathews BD,
Sing RF et al.: A novel technique of lumbar hernia repair
using bone anchor fixation. Hernia 2005;9:22--26.
14. Shuhaiber J, Dunn T, Evans A et al.: Traumatic lumbar her-
nia with ureteropelvic junction disruption: case report and re-
view of the literature. J Trauma 2003:55:985--988.
15. Moreno E, Torralba J et al.: Open vs. laparoscopic repair of
secondary lumbar hernias. Surg Endosc 2005;19:184--187.
16. Sutherland RS, Gerow RR: Hernia after dorsal incision into
lumbar region: a case report and review of pathogenesis and
treatment. J Urol 1995;153:382--384.
17. Shekarriz B, Graziottini TM, Gholami S, Lu HF, Yamada
H et al.: Transperitoneal preperitoneal laparoscopic lumbar
incisional herniorrhaphy. J Urol 2001;166:1267--1269.
18. Petersen S, Schuster F, Steinbach F, Heneke G, Hellmich
G et al.: Sublay prosthetic repair for incisional hernia of the
flank. J Urol 2002;168:2461--2463.
19. Lichtenstein I: Repair of large diffuse lumbar hernia by ex-
traperitoneal binder technique. Am J Surg 1986;151:501--
504.
556 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
20. Habib E: Retroperitoneoscopic tension--free repair of lum-
bar hernia. Hernia 2003;7:150--152.
21. Rosch R, Junge K, Conze J, Krones CJ, Klinge U et al.:
Incisional intercostal hernia after a nephrectomy. Hernia
2006;10:97--99.
22. Ipek T, Eyuboglu E, Aydingoz O: Laparoscopic manage-
ment of inferior lumbar hernia (Petit triangle hernia). Hernia
2005;9:184--187.
23. Prieto Díaz CHE, Medina CHJL, Prieto Díaz S: Grynfelt’s
hernia. Hernia 2000;4:159--161.
24. Zhou X, Nve JO, Chen G: Lumbar hernia: clinical analysis
of 11 cases. Hernia 2004;8:260--263.
(Capítulo 62)
25. Mayagoitia GJC, Hernández LJA, Suárez FD, Cisneros
MHA: Fijación de la malla en hernioplastia incisional para
disminuir complicaciones tempranas. Cir Gral 2004;26:
248--251.
26. Rath AM, Chevrel JP: The healing of laparotomies; a bib-
liographic study. Part Two. Technical aspects. Hernia 2000;
4:41--48.
27. Mayagoitia GJC, Cisneros MHA, Suárez FD: Hernioplas-
tia de pared abdominal con técnica de Rives. Cir Gral 2003;
25:19--24.

Tratamiento laparoscópico de las hernias
lumbares. Presente y perspectivas a futuro
Alfredo Moreno Egea
INTRODUCCIÓN
La hernia lumbar (HL) es un defecto de la pared abdo-
minal posterior relativamente raro que incluye en la lite-
ratura médica cerca de 300 casos. Es tan poco frecuente
que Hafner afirmaba que un cirujano general podría te-
ner la oportunidad de reparar un solo caso de este tipo
de hernias durante toda su vida.1 La implantación de
unidades funcionales en algunos hospitales ha cambia-
do esta falta de experiencia, porque le ofrece a estos pa-
cientes y a los médicos o cirujanos la posibilidad de un
tratamiento integral y de un seguimiento mejor contro-
lado. Además, en la última década la cirugía de pared
abdominal se ha modificado drásticamente con la intro-
ducción de nuevas técnicas diagnósticas, el uso de ma-
teriales protésicos y el desarrollo del abordaje laparos-
cópico.
Por todo ello, el manejo actual de las hernias lumba-
res debe reflejar los cambios sociosanitarios y llevarse
a cabo en centros experimentados con profesionales de-
dicados, para poder ofrecerle al paciente un tratamiento
individualizado y obtener para el hospital un producto
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
de máxima calidad global.
CLASIFICACIÓN
El intento por clasificar las hernias lumbares no es una
tarea sencilla dada su rareza, variable localización y
difícil diagnóstico. Las clasificaciones propuestas en la
557
Capítulo 63
literatura tienen un carácter epidemiológico unifacto-
rial y no una orientación terapéutica definida:
1. Según la localización:
S Lumbar superior (Grynfeltt--Lesshaft, lumbo-
costal o costoiliaca de Larrey).
S Lumbar inferior (Petit, suprailiaca de Huguier
o lumboiliaca).
S Difusa (posoperatoria, incisional costal o trau-
mática).
2. Según el contenido:
S Extraperitoneales (sin saco peritoneal).
S Paraperitoneales (con peritoneo deslizado y
adherido a las vísceras).
S Intraperitoneales (con un completo saco perito-
neal alrededor del contenido visceral).
3. Según su etiología: congénitas o adquiridas, que
a su vez se dividen en traumáticas, infecciosas y
quirúrgicas.
Con base en la experiencia de los últimos años, se pro-
pone una clasificación con una finalidad terapéutica que
distingue cuatro tipos de hernias de complejidad anato-
moclínica creciente (A, B, C o D) basada en seis crite-
rios: tamaño, localización, contenido, origen, existen-
cia de atrofia muscular y recidiva previa (cuadro 63--1).
La presencia de dos criterios es suficiente para definir
el tipo de hernia,y la vía de abordaje quirúrgico puede
ser modificada de acuerdo con el tipo definido (figuras
63--1 a 63--3).
Hernias lumbares difusas
En ocasiones los defectos alcanzan tamaños considera-
bles y no se encuentran delimitados por los espacios
558 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 63)

Cuadro 63--1. Clasificación de las hernias lumbares en cuatro tipos de acuerdo con
cinco criterios. La presencia de al menos dos criterios es necesaria para definir un tipo
A B C D seudohernia
Tamaño < 5 cm 5 a 15 cm > 15 cm --
Localización Superior Inferior Difusas --
Contenido Grasa extraperitoneal Víscera hueca Víscera maciza --
Etiología Espontáneas Incisionales Traumáticas
Atrofia muscular No -- leve Moderada Severa Severa
Recidiva No Sí (abierta) Sí (laparoscopia) --
Tipo de cirugía Vía abierta EP, laparoscopia TEP Laparoscopia IP Vía abierta (doble malla) Vía abierta (doble malla)
TEP: totalmente extraperitoneal; IP: transabdominal.

descritos anteriormente. Suelen ser el resultado de inci-
siones quirúrgicas o traumatismos violentos, en espe-
cial accidentes de tránsito.
En estos casos los espacios lumbares suelen ser in-
corporados al defecto cicatricial parietal y exceden los
límites del espacio anatómico lumbar, invadiendo el
borde del músculo recto anterior.13
Son hernias difíciles de reparar por la pérdida de teji-
dos asociada, por lo que el autor de este capítulo no
aconseja el abordaje laparoscópico.
DIAGNÓSTICO
Las hernias lumbares pueden presentarse de forma agu-
da o crónica, y su semiología dependerá del tamaño y el
contenido de la hernia. No hay que olvidar que en oca-
siones no causan síntomas y que no existe ninguno que
sea patognomónico de ellas:
S Tumoración posterolateral. La forma clínica
más frecuente de presentación es la de una masa
palpable que aumenta con la tos y los esfuerzos,
que casi siempre puede reducirse y tiende a desa-
parecer en decúbito supino. En ocasiones puede
alcanzar un gran tamaño y alterar la simetría del
torso del paciente.14
S Dolor de espalda o lumbago. El paciente puede
referir molestias abdominales inespecíficas, fati-
ga o dolor de espalda referido a lo largo de la zona
de distribución del nervio ciático. Para Light es un
diagnóstico a considerar entre las mujeres jóvenes
y deportistas con dolor de espalda.15
S Obstrucción intestinal. Se manifiesta con náu-
seas, vómitos, distensión abdominal y palpación

A B C

D E F

Figura 63--1. Hernia lumbar tipo A. Hernia superior izquierda. Defecto de 3 a 5 cm sin contenido visceral (contenido renal preperito-
neal) en paciente sin cirugía previa. A. Imagen tomográfica. B. Reconstrucción tomográfica. C. Reconstrucción muscular posterior.
D. Técnica laparoscópica extraperitoneal. Reducción del lipoma graso. E. Campo extraperitoneal tras la reducción de la hernia.
Defecto aponeurótico, bordes musculares y elementos nerviosos. F. Reconstrucción con malla bilaminar en el espacio preperitoneal.
 Tratamiento laparoscópico de las hernias lumbares. Presente y perspectivas a futuro 559

B D

A C E

Figura 63--2. Hernia lumbar tipo B. Hernia lumbar derecha. Defecto incisional de 8 cm en el espacio superior con contenido visce-
ral. A. Imagen tomográfica de un defecto derecho con contenido intestinal. B, C. D, E. Estudio tomográfico de un defecto lumbar
inferior postraumático cuyo contenido es ciego y colon derecho (obsérvese el hematoma calcificado).

de una masa no reductible. La radiología puede
demostrar la presencia de niveles hidroaéreos. La
estrangulación es rara pero puede darse por cons-
tricción del cuello del saco o por la volvulación de
su contenido.16--18
S Obstrucción urinaria. El contenido renal puede
presentarse con síntomas urinarios como hematu-
ria, oliguria y dolor cólico.19,20
S Otras formas raras de presentación publicadas son
la masa pélvica y el absceso retroperitoneal y glú-
teo.21--23
En cuanto a la forma de presentación, cerca de 90% lo
hacen de forma no urgente y 10% de forma aguda, como
obstrucción intestinal. Por lo tanto, en la mayoría de los
casos no debe existir ningún impedimento clínico para
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
poder completar un adecuado estudio preoperatorio. No
hay que olvidar hacer el diagnóstico diferencial con
otros procesos mucho más frecuentes, como son los li-
pomas (tumores blandos, móviles y no fijos a los planos
musculares), los fibromas (fijos a la fascia o músculo,
firmes, no reducibles ni dolorosos, que se mueven con
la contracción del grupo muscular), los hematomas (se
sospechan por la presencia de un antecedente traumá-
tico, equimosis local, no son reducibles y son frecuentes
en atletas o en tratamientos con anticoagulantes), los
abscesos (asocian dolor, edema, celulitis, fiebre y leu-
cocitosis), los tumores renales (no son reducibles, su
percusión es mate y no son dolorosos), la hernia muscu-
lar (son muy raras y desaparecen al relajarse el múscu-
lo), la paniculitis (es una afección más extensa que se
asocia con manifestaciones reumáticas y en ocasiones

A B C

Figura 63--3. Hernia lumbar tipo C. Hernia lumbar difusa de gran tamaño. Defecto superior a 20 cm con contenido visceral.
Paciente con recidiva tras cirugía con malla intraabdominal. A, B. Imagen tomográfica del defecto con contenido intestinal. Se
aprecia la sutura metálica sobre el oblicuo interno y el cuadrado lumbar. C. Reconstrucción tomográfica para valorar toda la fijación
de la cirugía previa y localizar correctamente el nivel de la recidiva.
560 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
historia de episodios repetidos de múltiples nódulos
subcutáneos pequeños no supurativos) y la hernia pani-
cular lumbosacroiliaca (herniación de grasa subfascial
que puede causar dolor lumbar y desaparecer mediante
la infiltración regional de anestésicos locales). Hay que
recordar que ninguno de estos procesos puede causar
síntomas de obstrucción intestinal.1,12
Atrofia muscular o seudohernia (tipo D)
La atrofia muscular de la pared abdominal posterolate-
ral es una situación especial que puede plantear muchas
dudas para el cirujano.
Los pacientes con este problema acuden con un adel-
gazamiento parietal que puede conllevar una deformi-
dad indistinguible de una verdadera hernia, con la pal-
pación de un tumor reductible con la sensación de
contenido intestinal y además con molestias locales que
aumentan durante la deambulación y la práctica de ejer-
cicio físico.
En este sentido, la atrofia muscular se comporta fi-
siológicamente como una hernia, y sólo el adecuado es-
tudio de imagen (tomografía) ayuda a confirmar el diag-
nóstico.
Algunos autores han publicado intervenciones de
hernias lumbares que en realidad eran atrofia muscular
y no hernias.24,25
Es importante tener un diagnóstico lo más completo
posible, establecer una buena relación médico--pacien-
te, con una adecuada información sobre la enfermedad,
y obtener un adecuado consentimiento antes de decidir
un abordaje quirúrgico por vía endoscópica (hay que re-
cordar que por esta vía no se realiza una reconstrucción
musculoaponeurótica y poco puede aportar a la conten-
ción de grandes defectos con músculos muy adelgaza-
dos y debilitados) (figura 63--4).
A B
Figura 63--4. Hernia lumbar tipo D. Seudohernia o atrofia muscular importante en un paciente con gran debilidad del área lumbar.
A. Imagen tomográfica de una atrofia muscular lumbar con tumoración manifiesta. B. Reconstrucción tomográfica de una seudo-
hernia; se aprecia una clara deformidad y desplazamiento del contenido intestinal. C. Reconstrucción espacial de una seudohernia
lumbar.
(Capítulo 63)
Diagnóstico por imagen
Desde que en 1987 Baker demostró la utilidad de la
tomografía en el diagnóstico de la hernia lumbar, otras
12 publicaciones específicas han apoyado su uso por
cuanto valora fielmente las relaciones anatómicas del
área lumbar, diferencia la atrofia muscular de la verda-
dera hernia, identifica su contenido y descarta la posibi-
lidad de un tumor, lo cual facilita una decisión terapéuti-
ca más racional.26--30
Aunque el diagnóstico debe ser clínico con base en
la historia, los síntomas y los signos físicos del paciente,
hoy en día, excepto en los casos de presentación urgente
o en centros sin dotación radiológica adecuada o con
problemas económicos, la realización de una tomogra-
fía debe constituir una exploración rutinaria en la eva-
luación preoperatoria de los pacientes con hernia lumbar.
TRATAMIENTO
Indicación de cirugía
La evolución natural de las hernias lumbares se dirige
al crecimiento progresivo de su tamaño, que las hace
cada vez más sintomáticas, llegando a deformar al pa-
ciente e impedir una correcta deambulación; por ello la
mayoría de los autores consideran que deben ser repara-
das, excepto en los pacientes de alto riesgo. Dado que
la corrección quirúrgica siempre es más difícil en los ca-
sos evolucionados, la cirugía y el abordaje laparoscópico
deben indicarse lo antes posible. Bolkier llegó a justifi-
car una posible indicación cosmética por la deformidad
local en los casos de atrofia muscular mediante cirugía
abierta anterior.25 Actualmente no existen datos fiables
C
 Tratamiento laparoscópico de las hernias lumbares. Presente y perspectivas a futuro 561

en la literatura que justifiquen o descarten dicha opción.
En este caso, se piensa que debe ser una decisión con-
junta en función del cirujano (experiencia), el paciente
(edad, actividad laboral, enfermedades asociadas, ciru-
gías previas, riesgo anestésico, etc.) y el tipo de hernia.
Cuando existan síntomas de incarceración o de estran-
gulación la indicación quirúrgica debe ser urgente y la
vía laparoscópica no debe ser considerada como una po-
sibilidad.
Apuntes históricos
Los dos pilares que han posibilitado el desarrollo de la
cirugía laparoscópica en la hernia lumbar consisten en
la introducción de mallas para uso intraabdominal y el
desarrollo de la tecnología endoscópica aplicada al es-
pacio preperitoneal. El uso de una malla como elemento
de reparación de una hernia lumbar fue propuesto ini-
cialmente por Thorek en 1950 (tantalio) y Hafher en
1963 (MarlexR).1,31 Desde entonces, largo ha sido el
camino recorrido para disponer en los quirófanos de
mallas que gocen de una gran seguridad y fiabilidad. En
1996 Burick publicó la primera reparación laparoscópi-
ca transabdominal retroperitoneal en un paciente con
una hernia lumbar superior,32 y unos meses más tarde
Bickel realizó el mismo abordaje para una hernia lum-
bar de localización inferior.33 Ambos autores utilizaron
en la reconstrucción parietal una prótesis de polipropi-
leno con un solapamiento menor de 4 cm y fijación con
grapas.
Un año después Heniford describió el abordaje trans-
abdominal intraperitoneal con una malla de politetra-
fluoroetileno, un solapamiento de 4 cm y fijación me-
diante suturas totales transabdominales.34
En 1999 Woodward publicó el primer caso de una
hernia lumbar tratada por vía endoscópica extraperito-
neal mediante el uso de un balón disector, con malla de
polipropileno y fijación con grapas y suturas.35 Una téc-
nica de abordaje endoscópico igual, pero con fijación
mecánica, fue publicada por Postema y Habib (cuadro
63--2).36,37 En la actualidad existen unas 15 referencias
sobre el abordaje laparoscópico de la hernia lumbar y
una serie de siete casos publicada por Arca.38--40 En 2002
el autor de este capítulo y su grupo publicaron la prime-
ra hernia lumbar operada por vía endoscópica como ci-
rugía sin ingreso hospitalario (en régimen ambulato-
rio),41 y en 2004 dieron a conocer el único estudio
publicado que compara los resultados de la cirugía clá-
sica con el abordaje laparoscópico, que demuestra que
esta última vía es una opción con menor morbilidad,
menor estancia hospitalaria, menor consumo de analgé-
sicos y un retorno precoz a la actividad laboral sin au-
mento de los costos del proceso (p < 0.05).42 Asimismo,
en 2006 publicaron una serie personal de 15 casos re-
sueltos con abordaje endoscópico,43 y en 2007 propu-
sieron una clasificación terapéutica de las hernias lum-
bares, con el fin de facilitar la indicación del abordaje
laparoscópico con base en seis criterios.44
TÉCNICA QUIRÚRGICA DEL AUTOR
El paciente, bajo anestesia general, es colocado en decú-
bito lateral con el riñón contralateral elevado mediante
el pile de la mesa. Para crear el neumoperitoneo se usa
una aguja de Veress a nivel subcostal en la línea medio-
clavicular y se colocan tres trocares de 10 mm a lo largo

Cuadro 63--2. Historia del tratamiento laparoscópico de las hernias lumbares

Año Autor Técnica Malla Solapamiento Fijación EH
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

1996 Burick TAPP PPL < 4 cm Grapas 2.0

1997 Bickel TAPP PPL < 4 cm Grapas 3.0
1997 Heniford Transabdominal PTFE 4 cm Suturas 2.0
1998 Arca Primera serie con 7 casos PTFE 4 cm Suturas 1.7
1999 Woodward TEP PPL -- -- -- Combinada 2.0
2001 Shekarriz TAPP PPL < 4 cm Grapas 1.7
2002 Moreno Egea Transabdominal combinada Bilaminar > 5 cm Grapas CMA
2002 Postema TEP PPL Grapas
2003 Meinke TEP PTFE 4 cm Combinada 5.0
2003 Habib TEP PPL > 5 cm Grapas 2.0
2004 Moreno Egea Primer estudio comparativo Bilaminar > 5 cm Grapas 1.3
2006 Moreno Egea Serie personal de 15 casos Bilaminar > 5 cm Grapas 2.0
2007 Moreno Egea 17 casos con un seguimiento > 8 años Bilaminar > 5 cm Grapas 1.2
TEP: extraperitoneal; EH: estancia hospitalaria en días; PPL: polipropileno; PTFE: politetrafluoroetileno; CMA: cirugía mayor ambulatoria.
562 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 63)

de la línea clavicular media, modificables según el ta- Cuadro 63--3. Morbilidad intraoperatoria
maño y la localización del defecto. La técnica es combi- y posoperatoria de los pacientes operados
nada, puesto que la entrada es transabdominal intraperi- de hernia lumbar
toneal, pero la necesidad de movilizar el colon para Tiempo quirúrgico medio DS (minutos) 70 13.5
conseguir un margen de pared abdominal posteroinfe- Morbilidad intraoperatoria 2 (12)
rior adecuado y un solapamiento máximo la convierten Hemorragia epiploica 1
en parcialmente retroperitoneal (técnica combinada). S Hemorragia parietal 1
Una vez movilizado el colon y deslizada la grasa prepe- S Morbilidad posoperatoria 7 (41)
ritoneal se visualizan el plano muscular posterior (psoas S Hematoma en el trocar 1
S Hematoma parietal 2
y cuadrado lumbar) y su fascia. Se localizan los nervios
S Seroma 2
abdominogenitales y el uréter si es preciso, para no le- S Neuralgia transitoria 2
sionarlos durante la fijación de la malla. El tamaño del S Dolor crónico 0
defecto se valora mediante agujas intramusculares y se Cirugía ambulatoria 9 (53
dibuja en la piel, añadiendo un margen de 6 cm en todo Estancia hospitalaria media DS (días) 2.5 1.3
su perímetro. En ocasiones es necesario descolgar par- Reingreso hospitalario 1 (6)
cialmente el hígado para continuar el plano preperito- Tiempo de consumo de analgésicos DS 7 6.5
neal y superponer la malla ampliamente en las hernias (días)
Tiempo de retorno habitual DS (días) 14 6.3
lumbares superiores. En la reparación se aconseja una
Perímetro abdominal medio a los 6 meses 92 7.8
malla de bajo peso y poro grande, que es referenciada
DS (cm)
con dos puntos de orientación en los vértices mediales Recidiva 1 (6)
(que se situarán cerca de los trocares, a nivel del plano Seudohernia sin recidiva (TC) 4 (24)
muscular lateral). Una vez en la cavidad, ésta se ex- DS: desviación estándar (porcentaje); *p: 0.028.
tiende y se extraen las dos referencias transabdominales
mediante una aguja atrapasuturas y se cogen con una
pinza de Péan. La malla se fija mediante algunas suturas rio (53%) y sólo uno precisó ingreso por dolor y hema-
helicoidales o con n--hexil--cianoacrilato. No se realiza toma de gran tamaño sin que se necesitara acto quirúrgi-
ningún tipo de cierre del peritoneo sobre la malla recu- co alguno (hernia difusa con un defecto de 176.63 cm2).
bierta, ya que la superficie antiadherente impide la for- Este paciente fue diagnosticado de recidiva a los seis
mación de adherencias y evita lesiones de las asas intes- meses y operado al año mediante abordaje anterior. Un
tinales. Los trocares se retiran siempre bajo visión paciente requirió punción y drenaje en tres ocasiones
directa, se cortan los hilos de referencia sin anudar y se por un seroma recurrente. Mediante la valoración estéti-
vacía el neumoperitoneo, dando por finalizada la inter- ca se consiguió una disminución significativa del perí-
vención. metro abdominal en 18% (20 cm de reducción media)
(p < 0.05) de los casos, pero no se evitó la progresiva de-
bilidad y tumoración (sin recurrencia, con tomografía
normal con atrofia muscular) en 24% de los pacientes.
RESULTADOS DEL AUTOR

El cuadro 63--3 muestra los resultados de morbilidad de
una serie de 17 casos intervenidos mediante laparosco-
pia por hernia lumbar. De todos los casos, 88% constitu-
yeron hernias secundarias a cirugía y en dos casos se
presentaron hernias traumáticas debidas a accidentes de
tránsito. Se observó un claro predominio de hernias de
localización derecha (70%) e inferior (53%), y el colon
como el contenido más frecuente del saco herniario
(65%). Se tuvo dos casos de hemorragia intraabdomi-
nal: uno por lesión del epiplón y otro de la arteria epigás-
trica inferior durante la aplicación de la sutura mecánica.
Nueve pacientes fueron tratados sin ingreso hospitala-
ELECCIÓN RAZONADA
Para elegir una técnica hay que contar con un diagnós-
tico completo (conocer el tamaño del defecto, su locali-
zación y su contenido), por lo que se aconseja contar con
una tomografía para planear adecuadamente la cirugía.
De acuerdo con las aportaciones de cada técnica, el au-
tor y su grupo de trabajo piensan que su clasificación es
útil en la decisión de elegir un abordaje abierto clásico
o laparoscópico, que permitirá poder comparar futuros
estudios. El abordaje anterior es muy traumático y re-
quiere una gran disección para definir los planos daña-
 Tratamiento laparoscópico de las hernias lumbares. Presente y perspectivas a futuro 563

Figura 63--5. Técnica laparoscópica en la hernia lumbar. 1. Paciente con hernia lumbar, visión anterior. 2. Visión posterolateral
del defecto. 3 y 4. Posición en la mesa de quirófano. Decúbito lateral con pile forzado. 5. Posición de los trocares a nivel abdominal.
6. Visión laparoscópica de un defecto con el ciego como contenido visceral. 7 y 8. Apertura de la fascia de Toldt para entrar en
el espacio preperitoneal y reducir el colon y la grasa extraperitoneal. 9. Visión de los límites del defecto lumbar inferior. Sobre el
músculo psoas se advierten los nervios iliohipogástricos, que deben ser respetados. 10. Preparación de la malla bilaminar. 11.
Colocación correcta de la malla con los puntos de referencia. 12, 13 y 14. Fijación de la malla mediante sutura mecánica (grapas).
15. Visión de las referencias y de un cuarto trocar más medial para poder extender aún más la malla y asegurar su correcta fijación
muscular medial. 16. Resultado estético de la reparación laparoscópica seis meses después.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

dos y localizar el defecto, pero tiene la ventaja de que
permite realizar una completa reconstrucción parietal.
El abordaje laparoscópico tiene las ventajas de la ciru-
gía de mínima invasión (menor dolor, estancia hospita-
laria y complicaciones de la herida), evita amplias di-
secciones, permite una localización exacta de la lesión
y ofrece una excelente visión, para evitar posibles lesio-
nes de estructuras vecinas (uréter, colon, nervios, etc.),
pero no permite la reconstrucción parietal ni consigue
una plastia bajo una tensión controlada.32--40 En los ca-
sos de atrofia muscular asociada o de gran deformidad
se piensa que es necesaria una reparación bajo cierta
tensión, que garantice un resultado estético y funcional
adecuado, lo cual se puede lograr con una técnica de do-
ble reparación —malla preperitoneal más malla supraa-
poneurótica (tipo D).45 En los casos de hernias de pe-
queño tamaño y sin antecedentes quirúrgicos (hernias
congénitas o traumáticas) puede ser factible35--37,40 el ac-
ceso extraperitoneal, pero las hernias lumbares casi
siempre son grandes o tienen cirugía previa (secunda-
rias incisionales), por lo que la vía intraperitoneal puede
ser más la más aconsejable y segura.34,38 La técnica
564 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
transabdominal consiste en un abordaje combinado por
la necesidad de movilizar el colon y abrir el peritoneo
del margen posteroinferior, lo cual obliga a trabajar
también en el espacio preperitoneal. La técnica transab-
dominal retroperitoneal precisa la disección de los bor-
des superior y lateral del peritoneo para poder situar la
malla totalmente extraperitoneal; esta maniobra au-
menta la agresión quirúrgica y limita el solapamiento.
El trabajo desde la cavidad intraabdominal ha permitido
una relativa comodidad, desarrollar la técnica de una
forma regulada, conseguir un solapamiento adecuado
—siempre mayor de 5 cm—, fijar la malla con grapas
sin necesidad de suturas adicionales y al utilizar una
malla recubierta de antiadherente evita la necesidad de
cerrar el peritoneo. El manejo de una malla de 30 cm
dentro de la cavidad puede ser muy complicado y el so-
lapamiento limitado, por lo que actualmente no se acon-
seja la vía laparoscópica en hernias mayores de 15 cm
y en las recidivas tras laparoscopia, donde aún se realiza
el abordaje anterior. Problemas frecuentes tras la ciru-
gía de pared abdominal posterolateral son la debilidad
muscular, la atrofia y la deformidad del abdomen. No
existen en la literatura datos sobre la evolución cosmé-
tica de los pacientes intervenidos por laparoscopia. La
experiencia del autor demuestra la continencia y la soli-
dez de la pared abdominal tras la hernioplastia laparos-
cópica mediante una disminución significativa del perí-
metro abdominal cercana a 10%, pero la debilidad no es
evitable en más de 20% de los pacientes, sobre todo en
los casos mayores de 15 cm (cuadro 63--3).
En el tratamiento laparoscópico de la hernia lumbar
es especialmente importante obtener un adecuado con-
sentimiento del paciente y asegurarse de las expectati-
vas que se tengan con respecto a la intervención. El au-
tor aconseja una hernioplastia vía anterior o una
laparoscopia extraperitoneal en los pequeños defectos
con contenido extraperitoneal (tipo A), la vía laparoscó-
pica transabdominal en los defectos moderados con her-
nias paraperitoneales o intraperitoneales (tipo B), y una
REFERENCIAS
1. Hafner C, Wylie J Jr, Brush BE: Petit’s lumbar hernia: re-
pair with Marlex mesh. Arch Surg 1963;86:180--186.
2. Annibali R: Laparoscopic view of the anatomy of the ingui-
nal region. En: Büchler MW, Frei E, Klaiber CH, Metzger A
(eds.): Laparoscopic hernia repair: a new standard? Karger,
Basel, Progress in Surgery, 1995;21:13--26.
3. Arregui ME: Surgical anatomy of the preperitoneal fasciae
and posterior transversalis fasciae in the inguinal region.
Hernia 1997;1:101--110.
4. Arregui ME, Navarrete J, Davis CJ, Castro D, Nagan RF:
(Capítulo 63)
plastia anterior con doble malla (tipo C) en los casos de
recidivas o de hernias difusas mayores de 15 cm. Ac-
tualmente no se aconsejan las autoplastias ni el uso de
mallas en forma de tapones, porque la calidad de los teji-
dos afectados no puede ser valorada de forma fiable du-
rante la cirugía. Siempre hay que realizar una plastia
con malla extendida, buscar un solapamiento que sea
máximo en todo su perímetro (> 6 cm) y asegurar una
adecuada fijación de la malla.
Finalmente, los resultados del tratamiento de la her-
nia lumbar siguen siendo difíciles de analizar en fun-
ción de la escasa experiencia de cada cirujano. Hancock
publicó el primer caso de recidiva en 1920.31 Posterior-
mente se reportaron recidivas con todos los abordajes
posibles, tanto abiertos como laparoscópicos. Estos he-
chos deben servir de reflexión sobre la importancia de
realizar una correcta evaluación de cada paciente, una
adecuada elección de la técnica quirúrgica y sobre todo
de la necesidad de concentrar esta patología en centros
con experiencia que ofrezcan los mejores resultados po-
sibles.
CONSEJOS DEL AUTOR
1. El empleo de una clasificación completa es impor-
tante para poder evaluar adecuadamente a los pa-
cientes y mejorar los conocimientos del especia-
lista en un futuro.
2. La tomografía debe incluirse en el protocolo preo-
peratorio del paciente con hernia lumbar.
3. La vía laparoscópica en manos experimentadas es
la mejor opción para los defectos pequeños o mo-
derados.
4. La cirugía abierta debe ser de elección en los gran-
des defectos (traumáticos o difusos) y constituir el
rescate de los fracasos del abordaje laparoscópico.
Laparoscopic inguinal herniorraphy. Techniques and contro-
versies. Surg Clin N Am 1993;73:513--527.
5. Fölscher DJ, Leroy J, Jamali FR, Marescaux J: Totally ex-
trafascial endoscopic preperitoneal hernia repair: a merger of
anatomy and surgery. The exact description to endoscopica-
lly dissect the spermatic fascia. Hernia 2000;4:223--227.
6. Skandalakis JE, Gray SW, Skandalakis LJ et al.: Surgical
anatomy of the inguinal area. World J Surg 1989;13:490--
498.
7. Stoppa R, Diarra B, Mertl P: The retroparietal spermatic
 Tratamiento laparoscópico de las hernias lumbares. Presente y perspectivas a futuro
sheath–an anatomical structure of surgical interest. Hernia
1997;1:55--59.
8. Moreno EA, Martínez JA, Girela E, De la Calle MC, Al-
basini JL: Anatomical and surgical study of totally extrape-
ritoneal laparoscopic hernioplasty. Med Sci Monit 2005;11
(3):CR127--CR131.
9. Read RC: Transversalis fascia–a reanalysis. En: Arregi ME,
Nagan RF (eds.): Inguinal hernia. Advances or controver-
sies? Nueva York, Radcliffe Medical Press, 1994:35--39.
10. Moreno EA, Aguayo JL, Canteras M: Intraoperative and
postoperative complications of totally extraperitoneal lapa-
roscopy inguinal hernioplasty. Surg Laparosc Endosc Percu-
tan Tech 2000;1:30--33.
11. Moreno EA, Aguayo JL: Ambulatory laparoscopic abdom-
inal wall surgery. Our experience in 300 patients. Hernia
2002;6(1):21--25.
12. Geis WP, Hodakowski GT: Lumbar hernia. En: Nyhus LM,
Condon RE (eds.): Hernia. 4ª ed. Filadelfia, Lippincott,
1995:412--423.
13. Lichtenstein IL: Repair of large diffuse lumbar hernias by
an extraperitoneal binder technique. Am J Surg 1986;151:
501--504.
14. Salameh JR, Salloum EJ: Lumbar incisional hernias: diag-
nostic and management dilemma. JSLS 2004;8:391--394.
15. Light HG: Hernia of the inferior lumbar space. A cause of
back pain. Arch Surg 1983;118:1077--1080.
16. Hide IG, Pike EE, Uberoi R: Lumbar hernia: a rare cause
of large bowel obstruction. Postgrad Med J 1999;75:231--
233.
17. Losanoff JE, Kjossev KT: Diagnosis and treatment of pri-
mary incarcerated lumbar hernia. Eur J Surg 2002;168:193--
195.
18. Horovitz IL, Schwarz HA, Deham A: A lumbar hernia pre-
senting as an obstructing lesion of the colon. Dis Colon Rec-
tum 1986;29:742--744.
19. Presti JC, Narayan P: Lumbar herniation of the kidney. J
Urol 1988;140:586--587.
20. Shuhaiber J, Dunn T, Evans A, Fishman D, Merlotti G et
al.: Traumatic lumbar hernia with ureteropelvic junction dis-
ruption: case report and review of the literature. J Trauma
2003;55:985--988.
21. Biotois H, Couinaud C: A case of lumbar hernia favoring
the formation of a mass in the pelvic colon. J Chir 1969;98:
27--30.
22. Lauritzen JB, Ebbehoj N: Retropancreatic abscess. Inter-
mittent lumbar hernia. Ugeskr Laeger 1985;147:526.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
23. Zub A, Kozka M: Petit’s triangle hernia clinically mimick-
ing gluteal abscess. Przegl Lek 2003;60:86--87.
24. Staerman F, Staerman H, Guiraud P, Mhidia A, Guille F
et al.: Autogenous skin graft in the treatment of large incisio-
nal lumbar hernias and bulges. Eur Urol 1997;32:209--212.
25. Bolkier M, Moskovitz B, Ginesin Y, Levin DR: An opera-
tion for incisional lumbar hernia. Eur Urol 1991;20:52--53.
26. Baker ME, Weinerth JL, Andriani RT, Cohan RH, Dun-
565
nick NR: Lumbar hernia diagnosis by TC. AJR Am J Roent-
genol 1987;148:565--567.
27. Faro SH, Racette CD, Lally JF, Wills JS, Mansoory A:
Traumatic lumbar hernia: CT diagnosis. AJR Am J Roentge-
nol 1990;154:757--759.
28. Catalano O, Nunziata A, Esposito M: CT in the diagnosis
of the lumbar hernia. Report of 3 cases. Radiol Med 1998;96:
523--524.
29. Guillem P, Czarnecki E, Duval G: Lumbar hernia: anatomi-
cal route assessed by CT. Surg Radiol Anat 2002;24:53--56.
30. Killeen KL, Girard S, De Meo JH, Sanmuganathan K,
Mirvis SE: Using CT to diagnose traumatic lumbar hernias.
AJR Am J Roentgenol 2000;174:1413--1415.
31. Thorek M: Lumbar hernia. J Int Coll Surg 1950;14:367--
393.
32. Burick AJ, Parascandola S: Laparoscopic repair of a trau-
matic lumbar hernia: a case report. J Laparosc Surg 1996;6:
259--262.
33. Bickel A, Haj M, Eitan A: Laparoscopic management of
lumbar hernia. Surg Endosc 1997;11:1129--1130.
34. Heniford BT, Iannitti DA, Gadner M: Laparoscopic infe-
rior and superior lumbar hernia repair. Arch Surg 1997;132:
1141--1144.
35. Woodward A, Flint L, Ferrara J: Laparoscopic retroperi-
toneal repair of recurrent postoperative lumbar hernia. J La--
paroendosc Adv Surg Tech A 1999;9:181--186.
36. Postema RR, Bonjer HJ: Endoscopic retroperitoneal repair
of a Grynfeltt hernia. Surg Endosc 2002;16:716--717.
37. Habib E: Retroperitoneoscopic tension--free repair of lum-
bar hernia. Hernia 2003;7:150--152.
38. Arca MJ, Heniford BT, Pokorny R, Wilson MA, Meyes J
et al.: Laparoscopic repair of lumbar hernias. J Am Coll Surg
1998;187:147--152.
39. Shekarriz B, Graziottin TM, Gholami S, Lu H, Yamada
H et al.: Transperitoneal preperitoneal laparoscopic lumbar
incisional herniorrhaphy. J Urol 2001;166:1267--1269.
40. Meinke AK: Totally extraperitoneal laparoendoscopic re-
pair of lumbar hernia. Surg Endosc 2003;17:734--737.
41. Moreno EA, Aguayo JL: Ambulatory laparoscopic repair
of inferior lumbar or Petit hernia: a case report. Surg Endosc
2002;16(7):1107.
42. Moreno EA, Torralba JA, Morales G: Open vs. laparos-
copic repair of secondary lumbar hernias: a prospective non--
randomized study. Surg Endosc 2005;1982: 184--187.
43. Moreno EA, Guzmán P, Girela E, Corral M, Aguayo JL:
Laparoscopic hernioplasty in secondary lumbar hernias. J
Laparoendosc Adv Surg Tech A 2006;16(6):572--576.
44. Moreno EA, Girela E, Calle MC, Martínez JA, Albasini
JL: Controversies in the current management of lumbar her-
nias. Arch Surg 2007;142(1):82--88.
45. Moreno EA, Torralba JA, Morales G, Aguayo JL: Con-
ceptual reformulation of the double mesh repair technique:
a simple solution for highly complex abdominal wall defects.
Cir Esp 2006;80(2):101--104.
566 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 63)

Hernia incisional suprapúbica
José Miguel Goderich Lalán
CONCEPTO
La hernia incisional suprapúbica se localiza en la parte
anterior, media e inferior de la pared abdominal, en la
cual una parte del anillo está formada por el reborde
óseo o fibroso de los huesos íleon y pubis.
ETIOLOGÍA
Siempre se asocia con daño quirúrgico en la región, se-
cundario a operaciones como:
S Cesáreas con incisión de Pfannenstiel.
S Hernias inguinofemorales primarias y recurrentes.
S Incisiones que rompen la anatomía normal de la
región, como las que seccionan o disecan los mús-
culos rectos abdominales en operaciones radicales
de los genitales internos femeninos.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
S Operaciones de la próstata y el tracto urinario bajo.
S Hernias incisionales recidivantes.
De acuerdo con la experiencia del autor de este capítulo
y su grupo de trabajo, la principal causa de hernia inci-
sional suprapúbica es la operación cesárea (85% de los
casos) en las mujeres y la prostatectomía en los hom-
bres. En 36% de los casos se encontraron antecedentes
de más de tres operaciones, con una marcada destruc-
ción de la región, lo cual ofrece cifras similares a las de
los autores europeos.10
567
Capítulo 64
FRECUENCIA
Este tipo de hernia no es frecuente, y representa entre 2
y 4% de todas las hernias incisionales. En el centro hos-
pitalario de trabajo del autor ocupa tan sólo 2% de los
pacientes que se operan de hernioplastia, lo cual corres-
ponde a 39 casos de 3 871 plastias realizadas de 1966 a
1998; estos datos coinciden con los de otros autores,
como Duce y Noguerales.6,9
Debido a las características propias de las mujeres, la
frecuencia de esta hernia es mayor en ellas en una pro-
porción de 4 a 1.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
La sínfisis del pubis es un área compleja desde el punto
de vista anatómico, por el marcado entrecruzamiento de
fibras aponeuróticas y tendinosas, entre las que desta-
can:
S El ligamento interóseo.
S Los ligamentos anterior, superior e inferior del pu-
bis.
S El ligamento arcuato del pubis, que se encuentra
en las caras posterior e inferior del pubis.
S El entrecruzamiento de las fibras aponeuróticas en
la línea media.
Los cambios histológicos son marcados en esta región,
puesto que presenta una gran concentración de tejido
568 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 64)

Figura 64--1. Paciente con hernia incisional suprapúbica.

conectivo denso, bajo nivel de irrigación y poca elastici-
dad, lo cual le confiere complejidad a la reparación her-
niaria.
CUADRO CLÍNICO
midad, imposibilidad de ponerse trajes de baño y ropas
de moda. Todo esto tiene una repercusión importante en
la vida social y laboral.
Es necesario que durante la reducción o después de
ella se determine la localización del borde inferior del
anillo, donde se demostrará el arco óseo inferior y fibro-
so en la circunferencia restante (figura 64--1).

Los síntomas y signos principales son el dolor y el abul- VALORACIÓN PREOPERATORIA

tamiento de reducción parcial o total, donde siempre
aparece el antecedente de operaciones anteriores en la
región. Son frecuentes los síntomas urinarios bajos y los
trastornos psicosomáticos en relación con la hernia, ta- Siempre que el paciente padezca de sobrepeso se proce-
les como frigidez o impotencia sexual, rechazo a la inti- derá a la reducción de peso. En todos los pacientes se
utilizará antibioticoterapia profiláctica, y durante el
transoperatorio se colocará un catéter vesical.
Músculos rectos
abdominales

Pubis
Defecto

Conducto Malla
deferente
Vejiga

Ligamento de Cooper Ligamento

arcuato del
Figura 64--2. Vista posterior esquemática de la región y el pubis
defecto herniario. Modificado del Dr. Bendavid; Ontario, Figura 64--3. Estado final de la operación y posición de la
Canadá. malla. Modificada del Dr. Bendavid; Ontario, Canadá.

A B
Figura 64--4. A. Disección convencional del espacio preperitoneal para hernia incisional. B. Extensión de la disección hacia el
espacio retropúbico y la vejiga. Se aprecia el borde del pubis, de aspecto nacarado, en el campo quirúrgico.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
En estos enfermos es necesario el implante de una próte-
sis, que puede ser de polipropileno o de poliéster. El pro-
cedimiento se basa en una combinación de los pasos de
la técnica de implante preperitoneal descrita por Jean
Rives y la publicada por Robert Bendavid (figuras 64--2
y 64--3).1 Los pasos técnicos incluyen:
S Disección y aislamiento del saco herniario, funda-
mentalmente de todo el borde fibroso del anillo.
S El saco herniario debe ser abierto, liberado de sus
adherencias viscerales y cerrado.
S Disección del espacio preperitoneal.
S Disección del espacio retropúbico hasta la com-
pleta visualización de ambos ligamentos de Coo-
per (figura 64--4).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La malla se coloca en los espacios preperitoneal y retro-
púbico, y se fija con suturas de polipropileno a las si-
guientes estructuras:
S Ligamento arcuato.
S Cara posterior del pubis.
S Ambos ligamentos de Cooper.
S Los músculos rectos lateralmente y sus aponeuro-
sis con puntos en “U” sobre ellas, sin tensión en la
línea de sutura.
S En caso de que exista tensión en el cierre de la apo-
neurosis, ésta se dejará abierta y la malla se cubrirá
con tejido fascial preaponeurótico.
Hernia incisional suprapúbica 569
S Utilización de drenaje subcutáneo.
En la mayoría de los casos se intenta una convalecencia
hospitalaria de corta estancia.
COMPLICACIONES
TRANSOPERATORIAS
La principal complicación en el transoperatorio se rela-
ciona con la vejiga urinaria, la cual se encuentra desliza-
da a través del anillo herniario, en especial cuando éste
tiene más de 10 cm de diámetro. La vejiga debe disecar-
se con todo cuidado si es necesario, pero de ocurrir le-
sión deberá realizarse una sutura en dos planos y mante-
ner el catéter vesical durante al menos 12 o 14 días.
RESULTADOS
El autor no observó complicaciones transoperatorias en
sus pacientes. Las complicaciones posoperatorias in-
mediatas incluyeron una infección superficial de la
herida quirúrgica y un seroma pequeño (5.1%), las cua-
les pudieron ser resueltas con tratamiento médico, sin
repercusión ulterior.
Ningún paciente ha mostrado complicaciones de la
prótesis, y la mortalidad fue nula (figura 64--5).
Sólo se observaron dos recurrencias (5.1%) en pa-
cientes con un diámetro del anillo de 20 cm y más de dos
operaciones abdominales previas.
570 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 64--5. Posoperatorio de hernia suprapúbica con la técnica descrita.
CONCLUSIONES
Este tipo particular de hernia incisional, la hernia inci-
sional suprabúbica, requiere un tratamiento especializa-
REFERENCIAS
1. Bendavid R: Incisional parapubic hernias. Surg 1990;108
(5):891--898.
2. Alexandre JH, Aouad K, Bethoux JP, Bouillot JL: Recent
advances in incisional hernia treatment. Hernia 2000;4(1):1.
3. Mutter D, Jamali F, Moudy DL, Rodeheaver GT, Therin
M et al.: The concept of protected mesh to minimize adhe-
sion formation in intraperitoneal abdominal wall reinforce-
ment. Hernia 2000;4(1):3.
4. Ambrosiani N, Harb J, Gravelli A, Huguet C: Echec de la
cure des éventrations et des hernies par plaque de PTFE. Ann
Chir 1994;48:917--920.
5 Bauer JJ, Harris MT, Kreel I, Gelernt JM: Twelve--year
experience with expanded polytetra--fluoroethylene in the
repair of abdominal wall defects. Mt Sinai J Med 1999;66:
20--25.
6. George CD, Ellis H: The result of incisional hernia repair:
a twelve--year review. Ann R Coll Surg 1986;68:185--187.
7. Luijendijk RW, Lemment MHM, Hop WEY, Wereldsma
JCJ: Incisional hernia recurrence following “vest–over–
pants” or vertical Mayo repair of primary hernia of the med-
line. World J Surg 1997;21:62--66.
(Capítulo 64)
do basado que esté basado en detallados conocimientos
anatómicos y funcionales del área, con dominio de la téc-
nica quirúrgica y además con el uso obligatorio de pró-
tesis, con la finalidad de obtener bajos índices de recu-
rrencia.
8. Shumpelick V: Meshes der Bauch--Wand. Der Chirurg
1999;70:876--887.
9. Flament JB, Avisse C, Palot JP: Complications in incisio-
nal hernia repairs by the placement of retromuscular prosthe-
ses. Hernia 2000;4(1):25.
10. Becker JM, Dayton MT: Sodium hyaluronate--based biore-
sorbable membrane (Hal_F) in the prevention of postopera-
tive abdominal adhesions: a prospective, randomized, dou-
ble--blinded multicentre study. Br J Surg 1995;82:1.
11. Mutter D, Rodeheaver GT, Diemunsch P, Thérin M,
Moody DL et al.: A new composite mesh (collagen--polyes-
ter) for intra--abdominal laparoscopic hernia repair. Surg En-
dosc 1998;12:595.
12. Oussoultzoglou E, Baulieux J, De la Roche E, Peyregne V,
Adham M et al.: Cure chirurgicale des grandes éventrations
par prothèse intrapéritonéale. À propos d’une longue série de
186 patientes avec un long recul. Ann Chir 1999;53:33--40.
13. Park AE, Birch DW, Lovrics P: Laparoscopic and open
incisional hernia repair; a comparison study. Surg 1998;124:
816--822.
 Capítulo 65
Hernia subcostal
Antonio Martín Duce, Fernando Noguerales Fraguas, Adela López García, Pilar Hernández Juara,
Luis García Sancho, Inmaculada Lasa Unzúe, Beatriz González Meli

INTRODUCCIÓN ra desplazable puede estar situada en la eventración,

La herniación subcostal se produce, al igual que el resto
de las hernias incisionales, por un defecto de la pared
abdominal anormalmente adelgazada por diversos fac-
tores (como el trauma y el abordaje quirúrgico) que per-
mite la protrusión de las vísceras subyacentes. General-
mente aparece en el lado derecho (80%), y casi siempre
es secundaria a cirugía hepatobiliar (figura 65--1).1,2
ANATOMÍA PATOLÓGICA
pero son más frecuentes el epiplón mayor, el intestino
delgado y el ángulo hepático del colon, que general-
mente presentan adherencias entre sí y con el saco, ca-
paces de condicionar cuadros suboclusivos u oclusivos.
ETIOPATOGENIA
Cualquier factor que impida, retarde o perturbe el pro-
ceso normal de cicatrización constituye un potencial
factor de herniación. Entre ellos figuran:

1. Alteraciones generales: obesidad, malnutrición,

La pared anterolateral del abdomen está compuesta por
los siguientes planos anatómicos: piel, tejido celular
subcutáneo, plano musculoaponeurótico (músculos
rectos abdominales, piramidales, oblicuo externo, obli-
cuo interno y transverso del abdomen), fascia transver-
salis, grasa preperitoneal y peritoneo.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
enfermedad pulmonar, herniosis, etc.
2. Alteraciones intraoperatorias, tipo de incisión y
anestesia deficiente.
3. Alteraciones posoperatorias, como seroma, he-
matoma, infección, evisceración contenida, etc.
De todos ellos el factor que se asocia con más frecuencia

En la eventración se distinguen cubiertas externas, el con la aparición de eventración es la infección.4

saco herniario con su contenido y un orificio herniario.3
Muchas veces el reborde condrocostal forma el lími-
te craneal del orificio herniario y el resto se encuentra FISIOPATOLOGÍA
formado por una condensación del tejido fibroso cica-
tricial y restos de la antigua cicatriz. Los elementos
musculoaponeuróticos y grasos de la pared aparecen
fundidos y fibrosados, siendo la capa peritoneal la me- El desarrollo de una gran eventración provoca la apari-
jor individualizada, continuando con el saco herniario. ción de numerosos trastornos como consecuencia de la
La cubierta externa la componen la piel y el tejido celu- ruptura del equilibrio normal entre las presiones toráci-
lar subcutáneo. En cuanto al contenido, cualquier vísce- cas y las abdominales.5

571
572 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 65--1. Hernia incisional subcostal posterior a una cirugía de las vías biliares. Cortesía del Dr. Mayagoitia.
Trastornos locales
Se produce una pérdida de continuidad parietal que da
lugar a la retracción y la atrofia de las fibras musculares.
La piel se reduce a una dermis mal vascularizada, des-
provista de su tejido subcutáneo de sostén, que a veces
ocasiona úlceras tróficas en la región cutánea que recu-
bre el saco.
Trastornos generales
La pared abdominal participa en la mecánica ventilato-
ria y, junto con el diafragma, desempeña un papel im-
portante en la circulación de retorno y en la estática tora-
coabdominal. La pérdida de continuidad parietal y la
protrusión de las vísceras provocan una disminución de
la presión intraabdominal, un descenso del diafragma y
después su atonía progresiva, dando lugar a desórdenes
respiratorios importantes.6
DIAGNÓSTICO
Una proporción considerable de las eventraciones sub-
costales son asintomáticas, por lo que el paciente acude
a atención médica por la aparición de una tumoración a
nivel de una antigua cicatriz subcostal. Cuando se pre-
senta el síntoma principal es el dolor, cuya intensidad no
guarda relación con el tamaño, sino más bien con el des-
garro de los tejidos y con la frecuente epiploítis acompa-
ñante7 (figura 65--2).
(Capítulo 65)
El diagnóstico de una eventración subcostal se logra
mediante una adecuada inspección clínica en decúbito
supino, decúbito lateral y bipedestación, para verificar
la presencia de una prominencia subcostal, sus dimen-
siones y la posibilidad de que pueda reducirse. Los estu-
dios de gabinete, como la tomografía axial computari-
zada, siempre serán de ayuda para delimitar los límites
del defecto y las características de los músculos de la re-
gión (figura 65--3).
TRATAMIENTO
La cirugía no sólo persigue el cierre del orificio hernia-
rio, sino también el restablecimiento de las funciones de
la pared abdominal, es decir, devolverle a la musculatu-
ra su punto de apoyo anterior mediante la recuperación
de la presión intraabdominal y el logro de una pared só-
lida lo más estética posible.8
Sutura plano por plano
Se realiza a nivel de los músculos anchos, tras la resec-
ción del contorno fibroso del orificio. Si el orificio es
demasiado grande la sutura puede quedar a tensión, lo
cual requiere una o varias contraincisiones de descarga
sobre la aponeurosis del músculo oblicuo externo a ni-
vel de su inserción en la cresta iliaca o en el ligamento
inguinal.
La sutura se debe realizar con puntos sueltos de mate-
rial no absorbible. La frecuencia de recidiva es alta con
esta técnica.
 Hernia subcostal 573

Figura 65--2. Paciente con hernia incisional posterior a cirugía de vías biliares en el extremo lateral, con un gran saco herniario
que se extiende hacia el flanco derecho, operada en una ocasión previa con malla onlay supraaponeurótica y presentación inme-
diata de recidiva. Cortesía del Dr. Mayagoitia.

Sutura y prótesis en “sándwich” Prótesis retromuscular prefascial

Se indica cuando la pared muscular es débil y no se pue-
den identificar los tres planos musculares. Siempre es
posible encontrar al menos dos planos musculares, entre
los cuales se coloca una prótesis de material no absorbi-
ble que sobrepase los orificios de la eventración al menos
4 o 5 cm. La prótesis se sutura al plano profundo, y el pla-
no superficial se sutura a continuación delante de la
misma. Esta técnica no se puede realizar si el borde cra-
neal del orificio corresponde al reborde costal inferior.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
y prótesis premusculoaponeurótica
(Rives)
Su empleo se indica cuando el borde superior del orifi-
cio corresponde al reborde costal.
En las eventraciones de mayor tamaño con gran pér-
dida de sustancia y atrofia es preciso colocar una próte-
sis de sustitución amplia que pueda estar en contacto
con el contenido abdominal.

Figura 65--3. Tomografía que muestra una hernia subcostal derecha con un defecto pequeño, pero con un gran saco herniario
con contenido de asas de intestino delgado que rebasa los límites de la placa. Se aprecia que los músculos laterales (oblicuos
y transverso) están retraídos y prácticamente no hay estructura del músculo recto abdominal derecho. La cirugía inicial fue de
las vías biliares. Cortesía del Dr. Mayagoitia.
574 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
REFERENCIAS
1. Bucknell TE, Cox PJ, Ellis H: Burst abdomen and incisio-
nal hernia: a prospective study of 1 129 major laparotomies.
Br Med J 1982;284:931--933.
2. Mudge M, Hughes LE: Incisional hernia: a 10--year pros-
pective study of incidence and attitudes. Br J Surg 1985;72:
70--71.
3. Rives J, Pire JC, Flament JB, Palot JP: Major incisional
hernia. En: Chevrel JP (ed.). Berlín, Springer Verlag, 1987:
116--144.
4. Blomstedt B, Welinberger T: Incisional hernias. Acta Chir
Scand 1972;138:275--278.
5. Flament JB, Olivier F, Palot JP, Delattre JF: Histoire du
traitement des éventrations. Bruneau, Monographie GRE-
PA, 1986;8:1--6.
(Capítulo 65)
6. Rives J, Lardennois B, Pire JC, Hibon J: Les grandes
éventrations. Importance du volet abdominal et des troubles
respiratoires qui lui sont secondaires. Chirurgie 1973;99:
547--563.
7. George CD, Ellis H: The results of incisional hernia repair:
a twelve--year review. Ann R Coll Surg Engl 1986;68:185--
187.
8. Pollak R, Nyhus LM: Incisional hernias. En: Schwartz SI,
Ellis H: Maingot’s abdominal operations. Norwalk, Apple-
ton--Century--Crofts, 1985:335--350.
9. Chevrel JP, Flament JB: Traitement des éventrations de la
paroi abdominale. Editions Techniques. Techniques chirur-
gicales--Appareil digestif. Encycl Med Chir (París) 1995:
40--165.

Hernias paraestomales
Antonio Martín Duce, Fernando Noguerales Fraguas, Adela López García, Pilar Hernández Juara,
Luis García Sancho, Inmaculada Lasa Unzúe, Beatriz González Meli
INTRODUCCIÓN
La hernia paraestomal es una hernia incisional que apa-
rece en la vecindad de una ostomía (ureterostomía,
ileostomía o colostomía), y es más frecuente la que sur-
ge en posición pericolostómica. La avocación de un asa
intestinal a la piel supone la creación de una zona de de-
bilidad en la pared abdominal. Los músculos abdomina-
les crean un anillo alrededor del estoma, pero cuando di-
chos músculos se separan del borde estomal se produce
el defecto de la pared (figura 66--1). Es una complica-
ción muy frecuente que rara vez produce dolor. Sin em-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 66--1. Gran hernia paracolostómica en una paciente
intervenida por diverticulitis aguda, a la que se le realizó una
colostomía tipo Hartmann.
575
Capítulo 66
bargo, en ocasiones provoca graves molestias, así como
dificultad para la adecuada colocación de bolsas, con las
consiguientes pérdidas de gas, heces, orina, problemas
estéticos y una considerable disminución en la calidad
de vida, además del riesgo de incarceración, estrangula-
miento u obstrucción intestinal, como en cualquier otra
hernia.
La incidencia de esta hernia es de casi 10%,1 aunque
existen grandes variaciones en la literatura médica (ran-
gos hasta de 50%) debidas quizá a las consideraciones
de algunos autores que sólo incluyen en sus series las
hernias que presentan síntomas o las que finalmente re-
quieren tratamiento quirúrgico.
De todos los pacientes con diagnóstico de hernia pa-
raestomal 20% requieren reparación quirúrgica.1 La
formación de la hernia es un fenómeno gradual con un
debilitamiento progresivo de la zona muscular adyacen-
te al estoma que ocurre con más frecuencia en los dos
primeros años de creada la ostomía y tiene un considera-
ble incremento del riesgo de complicaciones con el paso
del tiempo (figura 66--2).
La sintomatología propia de esta hernia incisional es
muy variada, aunque la mayoría no producen síntomas.
En general surge en la zona adyacente al mesenterio del
estoma y puede alcanzar proporciones tan grandes que la
harán estéticamente inaceptable. Puede desaparecer con
la posición de decúbito y volver a aparecer durante la bi-
pedestación, con las consiguientes dificultades para
adaptar las bolsas y la producción de dermatitis periesto-
mal, en especial si se producen pérdidas de orina en los
conductos ileales o en las ileostomías. La intensidad del
dolor varía según los casos, y es el síntoma más frecuen-
te; incluso puede llegar a ser muy intenso en caso de pro-
ducirse una obstrucción por incarceración de la hernia.
576 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 66--2. Hernia paraestomal con un gran saco hernia-
rio debido al rápido crecimiento de la misma. La tomografía
muestra el contenido de asas de intestino delgado y el colon.
Cortesía del Dr. Mayagoitia.
ETIOPATOGENIA
Las causas que favorecen la aparición de hernias paraes-
tomales son múltiples, e incluyen factores preoperato-
rios clásicos, como la edad, el sexo, la radiación previa,
el estado nutricional, la diabetes, la presencia de enfer-
medad maligna, la obesidad, los tratamientos con corti-
costeroides, etc., así como factores posoperatorios de
importancia en el desarrollo de este tipo de hernias,
como las infecciones de la herida, las sepsis posoperato-
rias y todo lo que contribuya a un aumento de la presión
intraabdominal. Una apropiada técnica quirúrgica en la
elección, la preparación y la colocación del estoma es
fundamental en la prevención de la futura hernia. Lo
ideal es que el paciente sea evaluado antes de la inter-
(Capítulo 66)
vención y que durante la consulta se elija el lugar de
colocación del estoma, de preferencia en bipedestación
y en posición sedente, lejos de prominencias óseas
(como la cresta iliaca o el reborde costal), y teniendo en
cuenta las zonas de sujeción de la ropa del paciente. La
colocación del estoma en sentido lateral al músculo recto
del abdomen es un factor que contribuye a la formación
de hernias debido a la creación de una zona de debilidad
en la pared abdominal adyacente a la línea semilunar,
por lo que su colocación es más recomendable a través
del músculo recto anterior del abdomen.
INDICACIONES DE TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
Goligher asegura que un cierto grado de herniación al-
rededor de los estomas es una complicación práctica-
mente inevitable.2 La mayoría de las hernias no son
detectadas debido a su pequeño tamaño o no requieren
tratamiento, puesto que no producen síntomas. Las indi-
caciones fundamentales para someter a un paciente a
tratamiento quirúrgico incluyen las dificultades con el
cuidado y el manejo del estoma, el tamaño de la hernia
y los episodios de subobstrucción intestinal. La incarce-
ración es una indicación absoluta de reparación quirúr-
gica. Antes de tomar una decisión quirúrgica es preciso
evaluar con detenimiento el estado del paciente e incluir
una valoración de la función cardiaca y pulmonar, y por
supuesto si no hay datos de recidiva de la enfermedad
inicial que motivó la realización del estoma.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Existen varias opciones posibles de tratamiento:
S Cierre fascial manteniendo el estoma en su posi-
ción original (reparación local).
S Reubicación del estoma en otro lugar de la pared
abdominal y cierre del defecto.
S Restitución del tránsito intestinal y cierre del de-
fecto.
S Reparación laparoscópica con malla intraperito-
neal.
Reparación local
Existen dos opciones para la reparación: con puntos o
con material protésico. En la primera opción la repara-

Figura 66--3. Incisión periostomal para reparación de her-
nias paraestomales. Cortesía del Dr. Mayagoitia.
ción de la hernia se realiza mediante una incisión gene-
ralmente periostomal (figura 66--3), identificación y re-
ducción del saco herniario, y cierre del defecto de la
pared abdominal mediante sutura con puntos simples de
material no absorbible alrededor del estoma. Aunque
esta técnica es quizá la más simple y la menos agresiva
para el paciente, no siempre es la más conveniente,
puesto que la tasa de recurrencias demostrada en la lite-
ratura es muy elevada: de hasta 50% según algunos au-
tores.3
Además, muchas veces se requiere una extensa di-
sección para liberar los bordes aponeuróticos con la
consiguiente formación de seromas periestomales y el
riesgo de infección que ello conlleva.
Esta técnica debería considerarse sólo en los pacien-
tes con múltiples laparotomías, donde puede ser difícil
encontrar un sitio adecuado en la pared abdominal para
reubicar el estoma.
Existe otra variante de la reparación local en la que
se realiza una corrección del defecto mediante la colo-
cación subfascial o preaponeurótica de una prótesis que
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
se coloca envolviendo el intestino por completo o de
manera parcial.4,5
Esta técnica ofrece las ventajas de una reparación lo-
cal porque emplea menos tiempo quirúrgico, no requie-
re la ejecución de nuevas laparotomías y la recuperación
del enfermo es más rápida, además de las ventajas que
ofrece la utilización de mallas en cuanto a una menor
tasa de recidivas a largo plazo.6
En cualquier caso, hay que recordar que la hernia pa-
raestomal es una hernia incisional, por lo que cuando se
utilice una malla se debe tener en cuenta que no debe es-
tar en contacto con el intestino, que sobrepase al menos
5 cm la zona de debilidad y se ancle en tejido sano, que
Hernias paraestomales 577
su colocación sea lo más profunda posible, con cobertu-
ra del plano aponeurótico, y que quede lo suficiente-
mente fija para evitar movimientos y extrusiones.7
Reubicación del estoma y cierre
del defecto aponeurótico
La reubicación del estoma es la técnica que ofrece mejo-
res resultados a largo plazo y la más indicada en los pa-
cientes en quienes el estoma inicial estaba colocado en
un lugar inadecuado o cuya hernia tiene un gran tamaño.
La vía de abordaje suele ser a través de la incisión de
laparotomía previa, que se realiza tras la desinserción
del intestino, un cierre del estoma primitivo y una repa-
ración del defecto aponeurótico.
Esta reparación puede realizarse con puntos de mate-
rial no absorbible o con la colocación de una malla de
material sintético que refuerce la pared abdominal. Esta
malla debe colocarse en el espacio preperitoneal.
El nuevo estoma se exterioriza a través de una zona
sana de la pared abdominal, y de preferencia se refuerza
con la colocación de una malla de polipropileno prepe-
ritoneal en forma profiláctica, con cuidado de que no
quede en contacto con el estoma.
La frecuencia de hernia en la nueva ostomía es de
aproximadamente 40%, por lo que no debe olvidarse
este refuerzo profiláctico (figura 66--4).
Existe otra técnica sin laparotomía, donde se reubica
el estoma a través de una incisión paraestomal.8,9
Restitución del tránsito
intestinal y cierre del defecto
En los pacientes seleccionados en los que se resolvió sa-
tisfactoriamente la enfermedad inicial o en los pacientes
neoplásicos sin indicios de recidiva se puede indicar la
reparación de la hernia acompañando a una restitución
del tránsito intestinal. Ello implica una laparotomía me-
dia y un mayor riesgo de morbilidad, pero en general
conlleva un efecto muy benéfico, tanto físico como psí-
quico.
CONCLUSIONES
En resumen, debe utilizarse la técnica menos agresiva
para el paciente, pero con la premisa de que sea la que
le ofrezca un mejor resultado y calidad de vida. Se debe
578 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 66)

Figura 66--4. Paciente con hernia paraostomal izquierda. Se reubicó la ostomía en el lado derecho sin reforzamiento preventivo
de malla. El defecto herniario se reparó con malla de polipropileno mediante la técnica de Rives. Un año después desarrolló hernia
en la nueva ostomía, situación que ocurre en 40% de las reubicaciones de ostomías.. Cortesía del Dr. Mayagoitia.

tener en cuenta que todas las técnicas conllevan una En todos los casos de hernias recurrentes se indica la
morbilidad significativa. reparación con malla.

REFERENCIAS
1. Pearl RK: Parastomal hernias. World J Surg 1989;13(5):
569--572.
2. Goligher JC: Surgery of the anus, rectum and colon. Lon-
dres, Baillier Tindall, 1985.
3. Rubin MS, Schoetz DJ, Matthews JB: Parastomal hernia.
Is stoma relocation superior to fascia repair? Arch Surg 1994;
129:413--419.
4. Tekkis PP, Kocher HM, Payne JG: Parastomal hernia re-
pair: modified Thorlakson technique reinforced by polypro-
pylene mesh. Dis Colon Rectum 1999;42(11):1505--1508.
5. Franks ME, Hrebinko RL: Technique of parastomal hernia
repair using synthetic mesh. Urology 2001;57(3):551--553.
6. Alexandre J, Bouillot J: Paracolostomal hernia: repair with
use of a Dacron prosthesis. World J Surg 1993;17:680--682.
7. Kasperk R, Klinge U, Schumpelick V: The repair of large
parastomal hernias using a midline approach and a prosthetic
mesh in the sublay position. Am J Surg 2000;179(3):186--
188.
8. Stephenson BM, Phillips RK: Parastomal hernia: local re-
siting and mesh repair. Br J Surg 1995;82(10):1395--1396.
9. Botet X, Boldo E, Llaurado JM: Colonic parastomal hernia
repair by translocation without formal laparotomy. Br J Surg
1996;83(7):981--986.
10. Dunet F, Pfister C, Denis R et al.: Laparoscopic manage-
ment of parastomal hernia in transileal urinary diversion. J
Urol 2002;167(1):236--237.

Manejo laparoscópico
de la hernia paraestomal
Alfredo Moreno Egea
INTRODUCCIÓN
La hernia paraestomal representa uno de los mayores
retos a los que puede enfrentarse un cirujano general.
Habitualmente estas hernias pueden ser manejadas sin
cirugía, usando un corsé, un adecuado control del peso,
observación y educación del paciente. La cirugía puede
ser necesaria, entre 15 y 70%, en los casos de dolor, in-
carceración, obstrucción o problemas en el manejo del
estoma. En función de la elevada frecuencia con que se
presenta este problema parece que se operan muy pocos
pacientes, y posiblemente muchos podrían beneficiar-
se, cuando todavía sus hernias no fueran muy grandes,
con una reparación eficaz y poco agresiva. Las hernias
muy crónicas, de gran tamaño o con pérdida de domi-
nio, auguran siempre un mal resultado. Para evitar lle-
gar a estos extremos la colaboración entre especialistas
(coloproctólogos, urólogos y cirujanos expertos en her-
nias en unidades de pared abdominal) parece indispen-
sable para mejorar los actuales resultados y ofrecer una
mayor calidad de vida a los pacientes portadores de una
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
hernia paraestomal.
Las modalidades de tratamiento quirúrgico contem-
plan la reubicación del estoma, la reparación directa del
defecto usando sutura directa y el cierre del defecto me-
diante refuerzo con malla. Actualmente se acepta que la
mejor posibilidad de tratamiento es el refuerzo con una
malla sobre un plano posterior, y que el abordaje lapa-
roscópico podría ser, en teoría, la mejor alternativa (la
menos traumática para el paciente) si se demostraran
ventajas concluyentes respecto al abordaje clásico
abierto.
579
Capítulo 67
TIPOS DE HERNIA PARAESTOMAL
Se diferencian tres tipos de hernias que pueden desarro-
llarse alrededor de la formación de un estoma:
1. Hernia verdadera. Es el defecto más común; en
ella existe un saco peritoneal que sale de la pared
muscular a través del orificio del estoma, ensan-
chándose ampliamente sobre el plano subcutáneo.
El anillo de salida, o cuello herniario, suele ser pe-
queño, aunque su contenido intestinal suele ser
bastante grande.
2. Hernia intraestomal. Es aquella en la que el con-
tenido intraperitoneal se desliza por la serosa del
asa intestinal y queda alojada dentro del pliegue de
maduración. El defecto de la fascia se ensancha y
el saco herniario queda formado por el mismo pe-
ritoneo visceral del asa que forma el estoma. Es
una variedad poco frecuente.
Los dos tipos de hernias descritos pueden ser
tratados de forma habitual con técnicas orientadas
al defecto.
3. Seudohernia. En este tipo no existe defecto apo-
neurótico (es decir, no hay cuello ni saco hernia-
rio), pero sí una debilidad con abombamiento de
la pared abdominal lateral alrededor del estoma.
Su comportamiento clínico es el mismo que el de
una hernia verdadera. Es importante diferenciar
esta variedad para adaptar la técnica de tratamien-
to. Este último tipo de hernia no puede ser tratado
mediante una técnica orientada al defecto; precisa
de un planteamiento distinto que considere el pro-
blema desde un punto de vista global: es preciso
580 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 67--1. Estudio de imagen preoperatorio. El manejo laparoscópico precisa de un detallado examen físico y de una adecuada
tomografía para valorar el tamaño real del defecto aponeurótico, del saco (contenido) y la posible existencia de atrofia muscular.
tratar toda la hemipared abdominal lateral para ga-
rantizar un adecuado resultado clínico y estético
para el paciente.
INDICACIÓN DE CIRUGÍA
EN LA HERNIA PARAESTOMAL
No se considera necesaria la cirugía cuando la hernia es
asintomática, ya que el riesgo de incarceración u obs-
trucción intestinal asociado a esta variedad de hernias
laterales es muy bajo. En la literatura médica se describe
un porcentaje de complicaciones de entre 10 y 20% de
los casos. Más frecuentes son los problemas derivados
del manejo de los dispositivos colectores sobre la piel
periestomal abombada, lo que disminuye la calidad de
vida de estos pacientes. La evolución natural de estas
hernias es siempre a un progresivo crecimiento, lo que
determina que todas terminen por afectar psicológica-
mente al paciente y se reclame una solución quirúrgica
que pueda mejorar el estado físico y psíquico de los pa-
(Capítulo 67)
cientes con estomas de larga evolución. Con estas con-
sideraciones, y si se acepta que el abordaje laparoscópi-
co podría ofrecer un buen resultado con una mínima
morbilidad, posiblemente deberían los médicos intentar
ser más permisivos a la hora de indicar la cirugía en la
hernia paraestomal, de una forma lo más precoz posible,
con base en las condiciones del paciente, después de un
adecuado estudio de imagen que les indique el tamaño
del defecto parietal y del saco, y el estado de los múscu-
los laterales del abdomen (si se asocia con atrofia mus-
cular o no) (figura 67--1).
OPCIONES TÉCNICAS
POR LAPAROSCOPIA
La técnica de reparación debe elegirse con base en las
condiciones generales del paciente, el estado del esto-
ma, la situación de la cavidad abdominal, la experiencia
y la preferencia del cirujano. El desarrollo de la cirugía
laparoscópica en la hernia incisional ha demostrado que
esta vía de abordaje, bien empleada, puede aportar todas

las ventajas de una cirugía mínimamente invasiva: me-
nor agresión, mejor visión, menor dolor, alta y recupe-
ración precoz, etc. En la actualidad la mayoría de los au-
tores la aceptan como la técnica de elección en los
defectos de línea media de tamaño moderado (< 10 cm).
Era cuestión de tiempo el plantear el uso de esta técnica
en la hernia paraestomal, máxime cuando se puede tra-
tar el defecto desde lejos, evitando el riesgo de contami-
nación de la herida y de la malla por la manipulación del
estoma, y por la posibilidad de reparar hernias concomi-
tantes en el mismo tiempo quirúrgico.
La primera referencia fue publicada por Porcheron y
col. en 1998. Los trabajos de revisión de McLemore y
Pastor han concluido que el abordaje laparoscópico pre-
senta mejores resultados a corto y medio plazos que la
vía abierta convencional por laparotomía. Es cierto que
los resultados iniciales con la opción de Keyhole fueron
buenos, pero los trabajos más recientes parecen haber
demostrado una mayor tasa de recidivas con esta técnica
y el uso de malla de politetrafluoroetileno (PTFEe), por
lo que algunos autores han aconsejado abandonar esta
opción de tratamiento en beneficio de la técnica de Su-
garbaker. Actualmente se dispone ya de algunos metaa-
nálisis que de forma general concluyen:
1. La opción de Keyhole debe plantearse con una
malla que contenga polipropileno, no una malla
laminar (no PTFEe).
2. La opción de Sugarbaker parece asegurar mejores
resultados. Sin embargo, los datos de que se dispo-
ne deben ser interpretados con grandes reservas
por múltiples motivos: poca experiencia de los au-
tores, publicaciones aisladas de casos, preferencia
de cada autor por alguna técnica concreta, diferen-
tes mallas y su preparación por cada autor, fijación
también diferente para cada autor, seguimientos
pequeños, ausencia de referencias al tamaño del
cuello y del saco, etc. El papel de la laparoscopia,
por lo tanto, está en pleno desarrollo y continúa
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
siendo un tema de gran controversia.
A continuación se analizarán algunos aspectos de las
tres posibles opciones quirúrgicas: Keyhole, Sugarba-
ker y doble malla o sándwich.
Técnica de Keyhole
Supone la reparación del defecto mediante una prótesis
preformada con una fenestración y un agujero para de-
jar pasar el estoma. Su principal ventaja es que toda la
malla contacta con la pared abdominal posterior asegu-
Manejo laparoscópico de la hernia paraestomal 581
Figura 67--2. Visión laparoscópica de la técnica de Keyhole.
rando una buena fibrosis e incorporación tisular (figura
67--2). Sus fracasos pueden explicarse por tres motivos:
1. El agujero preformado no puede adecuarse al ta-
maño de la ostomía, es imposible en una malla la-
minar rígida. La gran variación individual en el
grosor del estoma desaconseja el uso de una malla
con agujero estándar.
2. El uso de mallas con elevada retracción favorece
el progresivo aumento del agujero central. Durante
el proceso de cicatrización la malla va encogién-
dose y disminuye su tamaño original al incorpo-
rarse a la pared del huésped, en ocasiones incluso
más de 30 a 40% de su tamaño original. Este fenó-
meno de retracción es muy elevado en las mallas
de PTFEe y menor en las compuestas de polipro-
pileno de baja densidad.
3. La fenestración crea un área débil en sí misma.
Una malla cortada tiene una pequeña zona de pa-
red donde las dos hojas de malla seccionada no
contactan y no existe refuerzo de esa zona de la pa-
red abdominal contenida entre ellas, zona ausente
de fibrosis en la pared abdominal posterior y que
predispondría a la herniación.
Para evitar este tercer problema LeBlanc ha descrito el
uso de dos mallas de PTFEe variando la orientación de
la fenestración, pero no puede evitar la principal zona
débil, el agujero central donde ambas mallas se super-
ponen. El error que le lleva a complicar y encarecer la
cirugía es el de usar siempre un mismo tipo de malla y
no buscar una prótesis que tenga una solapa sobre una
de las hojas que se superponga a la inferior y evite una
zona parietal sin fibrosis. Las mallas de polipropileno
revestido de titanio vienen con una solapa y evitan este
problema. Además, este material permite ser rotado le-
582 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
1. Fenestración 2. Anillo estomal
Figura 67--3. Problemas y soluciones de la técnica de Key-
hole en función de la malla.
vemente y adaptar el agujero central al tamaño del esto-
ma, con lo que también evitan el primer problema. Esta
malla tiene una retracción o encogimiento de entre 5 y
8%, por lo que también disminuye al mínimo el segundo
problema descrito (figura 67--3).
En la literatura médica sorprende que mientras que
unos autores abandonan esta opción otros la defienden
y reportan buenos resultados. En las hernias donde el ta-
maño del defecto (no del saco) es grande hay que calcu-
lar que parte de la malla no contacta con una zona de
pared donde fibrosarse y mucha de ella es perdida en
una zona ineficaz (cuello del defecto). En estos casos la
malla debería tener un tamaño muy grande para poder
ser eficaz, excepto si se realiza un cierre o aproximación
del defecto antes de la colocación de la malla. El autor
aconseja, en las hernias paraestomales de pequeño ta-
maño, utilizar esta opción con una malla compuesta de
polipropileno fenestrada pero con solapa completa de la
hoja superior, lo que consigue:
1. Anular la zona débil de la fenestración, ya que
toda la malla contacta con la pared abdominal pos-
terior alrededor del estoma.
2. Disminuir el tamaño del agujero adaptándolo al
estoma, a la manera como se ajusta una falda a la
cintura, girando la solapa superior en el sentido de
las manecillas del reloj.
Técnica de Sugarbaker
Consiste en el refuerzo de la pared posterior con una
malla plana sin sección, que cabalga sobre el asa intesti-
(Capítulo 67)
Figura 67--4. Técnica de Sugarbaker en una cirugía conver-
tida por bloqueo adherencial masivo.
nal del estoma a modo de puente tunelizando una por-
ción de la misma.
Esta opción evita los problemas de la técnica de Key-
hole, pero deja una porción de pared abdominal poste-
rior sin refuerzo por la malla (la zona que salta sobre el
asa) y tiene el riesgo de obstruir la ostomía si crea una
válvula demasiado estrecha a su alrededor.
Es considerada como una intervención más sencilla,
menos demandante y que puede realizarse en menor
tiempo quirúrgico.
La bibliografía actual demuestra que tiene menor
tasa de recurrencias ante igual tipo de hernia y siempre
con la misma malla (PTFEe). Las recurrencias o fallos
se han justificado por una fijación insuficiente (figura
67--4).
Técnica de doble malla
Berger y Bientzle han descrito una tercera opción con
dos mallas a modo de sándwich que representa la com-
binación de las dos opciones anteriores (Keyhole + Su-
garbaker), en un intento por sumar los posibles benefi-
cios de cada técnica individual y mejorar los resultados
finales. Esta opción, sin embargo, supone un aumento
considerable del material implantado a nivel intraabdo-
minal, con un mayor tiempo quirúrgico, mayor dolor
(más fijación, rigidez y fibrosis), mayor riesgo de lesio-
nes viscerales (erosión y fístulas) y costo global del pro-
ceso.
No parece razonable utilizar dos mallas con los posi-
bles riesgos que esto conlleva, sino buscar la forma de
reunir dichas ventajas, los principios de las dos primeras
opciones técnicas (refuerzo de toda la pared abdominal
posterior y una válvula con un segmento de asa tuneli-
zada) en una única técnica que emplee una malla gigan-
te y con solapa.

TÉCNICA QUIRÚRGICA DEL AUTOR
Conociendo las ventajas y problemas de las opciones ya
descritas, el autor propone una nueva operación basada
en el concepto de reparar toda la hemipared abdominal
lateral.
Esta opción puede ser planteada para corregir cual-
quier tipo de hernia o seudohernia paraestomal. La téc-
nica puede describirse de la siguiente manera:
Se realiza con anestesia general y el paciente en de-
cúbito supino. El neumoperitoneo se realiza con aguja
de Veress en el espacio subcostal, línea axilar anterior.
Cuando la presión alcanza unos 10 a 12 mmHg se co-
loca un trocar de 10 mm para la óptica, a nivel medio en-
tre el borde costal y la cresta iliaca, y después bajo vi-
sión directa se colocan los dos puertos de trabajo, de 5
mm, equidistantes entre sí y con los bordes óseos. Se
explora la cavidad abdominal y se realiza una completa
adhesiólisis que permita un trabajo controlado de todas
las vísceras. Se revisan las incisiones de la pared abdo-
minal para advertir la posible existencia de una hernia
incisional asociada. Una vez conseguida una cavidad
abdominal libre para poder trabajar con seguridad se
valora el contenido de la hernia paraestomal, se identi-
fica el asa del estoma y se reduce el contenido herniado
mediante maniobras de tracción con pinzas atraumáti-
cas. El saco peritoneal es abandonado, nunca se reseca
para evitar sangrado o lesionar la piel debilitada. El de-
fecto de pared posterior no es aproximado para evitar
tensiones y deformaciones de la pared muscular.
Se referencian los límites superior e inferior del he-
miabdomen lateral con una leve abrasión del peritoneo,
a nivel superior sobre el borde costal y a nivel inferior
en la cresta iliaca. Se prepara entonces una malla de po-
lipropileno de baja densidad, 35 g/m2, recubierta de tita-
nio, de 30 x 20 cm, y se marca el eje longitudinal con un
rotulador dermográfico en su mitad (10 cm de anchura
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
a cada lado). Se introduce por el trocar de 10 mm y se
desplaza hasta situarse por debajo del estoma, donde se
extiende en su eje longitudinal. Se empieza a desplegar
en su borde superior sobre el peritoneo costal lesionado
y se inicia su fijación con clips reabsorbibles, orientan-
do siempre el eje central marcado alineado con el orifi-
cio de la ostomía. Una vez fijado el borde superior costal
se sigue todo el lado lumbar y se llega al borde inferior,
donde se fija la mitad posterior del borde inferior sobre
la cresta iliaca (del eje marcado y alineado con el estoma
a la espina iliaca y el ligamento de Cooper). Cuando la
malla está bien posicionada y fijada parcialmente sobre
los límites del espacio hemilateral es cortada desde su
Manejo laparoscópico de la hernia paraestomal 583
borde medial, justo por debajo del borde inferior del es-
toma, 10 cm hasta la marca longitudinal. Se crean así
dos hojas; primero se extiende la inferior y se fija total-
mente al peritoneo posterior, y una vez fijada toda la mi-
tad inferior de la malla la hoja superior se extiende
cubriendo el asa del estoma y se fija solapándola sobre
la hoja inferior.
Se crea así un canal o trayecto tunelizado sobre dos
hojas de una única pieza de malla, con un orificio ex-
terno de salida y otro orificio interno de entrada del asa
estomal, a diferente nivel en la hemipared abdominal
posterior. Este efecto se consigue gracias a que la hemi-
pared abdominal tiene una forma cóncava muy marca-
da, con lo que la malla se adapta a la pared y hace que
la hoja superior sea redundante, pudiendo sobrepasar la
fenestración y cabalgar sobre la inferior. Para que esto
sea posible es necesario que la fijación se realice si-
guiendo el orden indicado por el autor.
No se cortan ojales ni cilindros para adecuar el grosor
del asa, sino que ésta emerge a manera de sándwich so-
bre la pared abdominal posterior lumbar. Una vez adap-
tada y ajustada la hoja superior se completa la fijación
del resto medial de la malla (fascia de Spiegel). Como
la malla es de gran tamaño la fijación se completa con
un adhesivo tisular sintético, cianoacrilato, evitando au-
mentar el gasto en grapas y reduciendo la posibilidad de
mayor dolor en el posoperatorio inmediato. Antes de
iniciar la exploración final se debe volver a verificar la
correcta posición del asa sobre la nueva válvula, para
evitar giros o angulaciones bruscas. Si existe una hernia
incisional asociada, éste es el momento de repararla con
otra malla puenteando el defecto. Si no es el caso, pue-
den retirarse los trocares bajo visión y dar por finalizada
la intervención (figuras 67--5 y 67--6).
ELECCIÓN RACIONAL DE LA MALLA
La elección de la malla es uno de los factores más im-
portantes a considerar en la reparación laparoscópica de
la hernia paraestomal. Hasta hace unos años la malla de
PTFEe había sido la más utilizada, pero recientemente
algunos autores han sugerido la conveniencia de cam-
biar a una malla compuesta que contenga polipropileno,
para evitar las recurrencias derivadas de una menor in-
tegración. Recuérdese que el PTFEe es una malla lami-
nar que se incorpora mediante encapsulación y presenta
una gran retracción. El diferente comportamiento histo-
patológico de ambos implantes ha sido bien documen-
tado por Bellon y col. A nivel clínico la malla de PTFEe
584 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 67)

Línea semilunaris
Margen costal

Cresta iliaca
Fascia lumbar y paraespinal
A B C

Figura 67--5. Técnica del autor. A. Extensión de la malla posterior al estoma sobre su eje longitudinal. B. Tras seccionar la malla
se extiende la hoja inferior y se fija con grapas. C. Posición de la hoja superior que solapa la inferior y tuneliza el asa de colostomía,
creando un nuevo orificio de entrada a la cavidad abdominal (válvula).

se asocia con una alta tasa de infección (entre 3.6 y MANEJO RACIONAL DE
11%), mientras que una malla compuesta de polipropi- LA HERNIA PARAESTOMAL
leno tiene menor probabilidad de esta complicación;
además, es de destacar que, aunque exista el miedo a
una posible erosión o fístula por el contacto de la malla
con el estoma, esta complicación no ha sido publicada No parece lógico que todas las hernias paraestomales
en la literatura. Berger y Sfoungaristos han documenta- sean manejadas con la misma técnica. Esto es un error
do su experiencia con una malla compuesta de polipro- que se ha perpetuado en la bibliografía, por la mayoría
pileno y polivinilideno fluoride (PVDF--PP). Jani y Ri- de los autores que han publicado sobre el tema. Con la
petti han utilizado la malla de ParietexR y Hiranyakas experiencia acumulada en el tratamiento de otros defec-
ha utilizado la de ProceedR. tos laterales (hernias de Spiegel, iliacas o subcostales),
Queda claro que la malla ideal para reparar la hernia se sabe que los resultados dependen fundamentalmente
paraestomal todavía no existe. Los resultados del autor del tamaño de las hernias, y que cada tipo de hernia debe
con una malla intraperitoneal de polipropileno revesti- individualizarse para ser manejado con la mejor opción
da de titanio, acumulados durante más de 10 años, son posible. Así, los defectos de tamaño pequeño pueden ser
los que lo han llevado a usar este mismo material en la bien tratados mediante una técnica de Keyhole con una
hernia paraestomal con resultados muy prometedores malla compuesta de polipropileno, de un tamaño que
(características: baja densidad 35 g/m2; retracción 5% sobrepase holgadamente el defecto y contacte lo sufi-
y porosidad textil 68). ciente con la pared abdominal posterior, y que el agujero

Límite óseo superior

A. Límites margen costal B. Principios 2. Tunelización y válvula estomal

1. Integración total
de la malla
Límite fascial medial:

Límite fascial posterior:

área de Spiegel

fascia paraespinal

3. Reparación integral del

hemiabdomen lateral
C. Fijación combinada: grapas en los bordes
más cianoacrilato en superficie central

Figura 67--6. Esquema del tamaño de la reparación integral de toda la hemipared abdominal afectada por la creación de un
estoma. Se indican los límites de fijación eficaces de la técnica.

Según defecto
Tamaño < 4 cm Tamaño 4--6 cm
1 Integración total 2 Túnel y válvula
a la PAP estomal
Keyhole Sugarbaker
Figura 67--7. Principios técnicos para la reparación de una hernia paraestomal. Opciones quirúrgicas según el tamaño de la hernia
y la existencia o no de atrofia muscular asociada.
central sea del menor diámetro posible (entre 2 y 3 cm,
no de 3 a 4 cm). Las hernias de un tamaño moderado ten-
drán un mejor resultado con una técnica de Sugarbaker
si se evitan las recidivas laterales mediante una malla
grande y se emplea una fijación cuidadosa alrededor del
asa. En las hernias estomales en las que se asocie otra
hernia o atrofia muscular la mejor opción posible es una
reparación global de toda la pared abdominal lateral con
fijación ósea (límites sobre el eje vertical) y facial (lími-
tes sobre el eje transversal), mediante una malla gigante
de 30 cm, según la técnica descrita por el autor (figura
67--7).
La base de esta reparación viene de los trabajos de
Leong y col., que demostraron que los pacientes porta-
dores de una hernia paraestomal tienen una mayor pro-
babilidad de tener otras hernias de la pared abdominal,
lo que sugiere que el estoma creaba una debilidad de
toda la pared abdominal. Este hecho puede explicar el
fracaso de todas las reparaciones que se limitan a tratar
el defecto sin un adecuado solapamiento, sin considerar
que este tipo de hernia altera la dinámica de toda la pa-
red abdominal lateral. La hernia paraestomal no es sino
un tipo más de hernia lateral que comparte característi-
cas comunes con todas ellas (debilidad progresiva y au-
mento de tamaño, lesión muscular y posible atrofia por
denervación, ausencia de fascias densas, lesión de teji-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
dos blandos y presencia de límites óseos), y precisa con-
templar unos principios de tratamiento parecidos. Nin-
guna de las tres opciones descritas en la literatura
considera este hecho, y todas utilizan una fijación parie-
REFERENCIAS
1. Carne PW, Robertson GM, Frizelle FA: Parastomal her-
nia. Br J Surg 2003;90:784--793.
2. Israelsson LA: Preventing and treating parastomal hernia.
World J Surg 2005;29:1086--1089.
3. Israelsson LA: Parastomal hernias. Surg Clin N Am 2008;
Manejo laparoscópico de la hernia paraestomal 585
Hernia paraestomal
Según localización HP compleja
Lateral HI grande
Tamaño 6--8 cm + Tamaño > 8 cm
atrofia muscular SC--Carbonell
3 Reparación integral
de hemipared
Moreno Egea Carbonell--Tatay
tal cuando la pared abdominal lateral debería ser repa-
rada como un todo, desde sus límites óseos, para evitar
su atenuación en el tiempo y las recurrencias a largo pla-
zo. Es más, la mayoría de los autores, para intentar me-
jorar sus resultados, buscan asociar un mayor número
de suturas, pero no se plantean alcanzar los límites óseos
de la hemipared abdominal dañada cuando en estas her-
nias laterales no se dispone de una buena relación fas-
cia/músculo que garantice que dichas suturas sean sufi-
cientes. Por ello el autor propone una cuarta opción que
asegure la reparación de toda la hemipared abdominal
lateral, con una única malla gigante, con el mayor sola-
pamiento posible y una fijación ósea que estabilice el
defecto y evite en lo posible el progresivo abultamiento
y debilidad.
CONCLUSIONES
Parece razonable difundir la idea de que se debe intentar
adecuar la técnica al tipo de hernia paraestomal, indivi-
dualizar en lo posible el tratamiento y no manejarlas to-
das con la misma opción quirúrgica. Se pueden obtener
buenos resultados en función de un protocolo de manejo
donde la indicación esté basada en el tamaño del defec-
to, similar a como se hace en el tratamiento laparoscó-
pico de la hernia incisional.
88:113--125.
4. Pastor DM, Pauli EM, Koltun WA et al.: Parastomal hernia
repair: a single center experience. JSLS 2009;13:170--175.
5. Wara P: Parastomal hernia repair. An update. Minerva Chir
2011;66:123--128.
586 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
6. Hansson BME, Slater NJ, van der Velden AS et al.: Surgi-
cal techniques for parastomal hernia repair. A systematic re-
view of the literature. Ann Surg 2012;255:685--695.
7. Muysoms FE, Hauters PJ, van Nieuwenhove Y et al.: La-
paroscopic repair of parastomal hernias: a multicentre retros-
pective review and shift in technique. Acta Chir Belg 2008;
108:400--404.
8. Berger D, Bientzle M: Laparoscopic repair of parastomal
hernias: a single surgeon’s experience in 66 patients. Dis Co-
lon Rectum 2007;50:1668--1673.
9. Hotouras A, Murphy J, Thaha M et al.: The persistent cha-
(Capítulo 67)
llenge of parastomal herniation: a review of the literature and
future developments. Colorectal Dis 2013;15(5):e202--e214.
10. Jani K, Palanivelu C, Parthasarathi R, Madhankumar
MV: Laparoscopic repair of a paracolostomy hernia: secure
reinforced closure of the defect prevents recurrence. J Lapa-
roendosc Adv Surg Techn 2007;17:216--218.
11. Moreno Egea A, Carrillo Alcaraz A: Management of non--
midline incisional hernia by the laparoscopic approach: re-
sults of a long--term follow--up prospective study. Surg En-
dosc 2012;26(4):1069--1078.

Hernias de puertos laparoscópicos
Juan Carlos Arenas Reyes
INTRODUCCIÓN
La adopción de los procedimientos por vía laparoscó-
pica ha representado uno de los mayores avances en el
campo de la cirugía en los últimos 20 años y, sin duda,
ha repercutido en una mejor evolución de los pacientes,
una recuperación posquirúrgica más rápida y una pronta
reincorporación a las actividades laborales. En la última
década se incrementó notablemente el empleo de este
tipo de procedimientos a partir de la primera colecistec-
tomía por laparoscopia reportada por Mouret.
Hoy en día el uso de la laparoscopia se ha populariza-
do y ampliado en una gran cantidad de disciplinas qui-
rúrgicas y es aceptado para la realización de muchos
procedimientos electivos, de urgencia y de segundas
vistas o second look, como en la isquemia intestinal, por
lo que los cirujanos están cada vez más atentos a las
complicaciones relacionadas con este tipo de procedi-
mientos. Sin embargo, a pesar de las innegables ventajas
de las técnicas de mínimo acceso, han aparecido nuevas
patologías inherentes a los procedimientos laparoscópi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cos, entre las cuales se incluye la aparición de hernias
en los orificios de colocación de los trocares utilizados
durante los procedimientos, que pueden ocasionar se-
rias complicaciones, y la mayoría de las veces se requie-
re una nueva intervención quirúrgica para la resolución
de dichas hernias.
El primer reporte de la aparición de hernias en los
puertos laparoscópicos fue realizado por Fear,1 quien en
los procedimientos de laparoscopia diagnóstica en gine-
cología reconoció un gran espectro de posibilidades en
la presentación clínica de las mismas. Se estima que su
587
Capítulo 68
incidencia varia de 0.5 a 5.2% debido a la falta de homo-
geneidad en los grupos de estudio y los diferentes proce-
dimientos quirúrgicos que actualmente se realizan, y se
relaciona más con el número de punciones que con el
número de pacientes, pues se estima que surge una her-
nia por cada 32 punciones de trocares de 12 mm.
DEFINICIÓN
Se definen como el desarrollo de una hernia en la zona
de inserción del trocar, de ahí el término de “hernias en
los orificios de trocares” o “hernias de puerto laparoscó-
pico”, que es la terminología más difundida para esta
patología emergente.
CLASIFICACIÓN
Se clasifican en tres tipos según el tiempo de desarrollo
y las estructuras anatómicas involucradas (cuadro
68--1):
S Aparición temprana. En periodos cortos des-
pués de la cirugía; usualmente se presenta con
cuadros de obstrucción intestinal.
S Aparición tardía. Indica la dehiscencia del plano
aponeurótico anterior y posterior, con la presencia
de un saco herniario constituido por peritoneo. Se
desarrolla varios meses después de la cirugía.
588 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Cuadro 68--1. Clasificación de las hernias de puerto laparoscópico
Tipo de hernia Intervalo de
presentación
Aparición temprana Días Obstrucción intestinal
Aparición tardía Meses o años Defecto herniario sin evidencia de obstrucción intestinal
Especiales Días Protrusión de asa intestinal o epiplón
S Especiales. Implican la dehiscencia de toda la pa-
red abdominal y la protrusión de asas intestinales
u otra estructura del contenido intraabdominal
(como el epiplón) a través del sitio donde se reali-
zó la inserción de los trocares. No está presente un
saco herniario.
En los pacientes con comorbilidad asociada, como la
obesidad, siempre debe tenerse en cuenta la posibilidad
de hernias de Richter, debido al engrosamiento que
existe en el peritoneo y el espacio preperitoneal a pesar
del adecuado cierre aponeurótico.
PATOGENIA
Pueden dividirse en dos grupos: las relacionadas con los
factores técnicos y las relacionadas con el paciente.
Factores técnicos
S Tamaño del trocar.
S Tipo de trocar.
S Cierre del abordaje.
S Técnica de neumoperitoneo.
S Ampliación del abordaje.
S Efectos del neumoperitoneo.
S Localización de los trocares.
Tamaño del trocar
Se acepta que los trocares mayores de 5 mm (10 y 12
mm) se relacionan directamente con el riesgo de apari-
ción de hernias en 96% de los casos de hernias de puerto
y sólo 4% corresponden a trocares de menor tamaño. No
debe descartarse que los primeros conlleven la presen-
cia de hernias, sobre todo de Richter, en pacientes pediá-
tricos o en procedimientos de larga duración donde se
haya utilizado un trocar de estas características para la
(Capítulo 68)
Manifestación clínica Relación con la
principal hernia de Richter
Frecuente
Rara
No se relaciona
realización del procedimiento o que hayan requerido la
ampliación del abordaje para la extracción de los espe-
címenes.
Tipo de trocar
El sistema de trocares se compone casi siempre de una
cánula externa o puerto y un obturador interno, que es
el que comúnmente se menciona como trocar con pun-
tas romas o cortantes. Existen de diversos tipos, pero en-
tre los más comunes se incluyen los de diseño piramidal
de tres lados, los de tipo cónico y los de punta híbrida,
lo cual resulta en variaciones del tamaño y la lesión pro-
ducida sobre la aponeurosis y los grupos musculares. En
este contexto se ha observado que los sistemas cónicos
y atraumáticos producen una menor área de lesión (de
10 a 12 mm2) que los de tipo piramidal y cortante (de 18
a 27 mm2), y aparentemente los de tipo cortante se han
asociado con un mayor porcentaje de hernias de puerto
laparoscópico en comparación con trocares de punta ro-
ma (1.8 vs. 0.2%). Esto se basa en que los trocares de
punta roma al entrar separan el músculo, al contrario de
los de punta cortante, por lo que al retirarlos el músculo
regresa a su posición original de manera espontánea
protegiendo el sitio de punción.
Técnica del neumoperitoneo
En relación a la forma de establecimiento del neumope-
ritoneo mediante aguja de Veress (técnica cerrada) o con
la inserción del trocar tipo Hasson (técnica abierta), se
ha probado en algunos estudios un mayor número de
hernias de puerto laparoscópico con la técnica con aguja
de Veress, debido a que en la técnica abierta por lo gene-
ral se facilita al final de la cirugía el cierre de la aponeu-
rosis posterior, al ser más grande la herida.
Cierre aponeurótico
Está ampliamente recomendado el cierre de los puertos
mayores de 5 mm, sin excluir por completo a los de
 Hernias de puertos laparoscópicos 589

Figura 68--1. Técnica de Stringer para cierre de puertos laparoscópicos. Modificada de Stringer et al.: New closure technique for
lateral operative laparoscopic trocar sites. Surg Endosc 1995;9:838--840.

menor tamaño. El cierre debe ser completo, en todo el
espesor de las capas de la pared abdominal, ya que los
cierres incompletos favorecen la aparición de hernias
tipo Richter, especialmente en los trocares colocados en
las partes laterales del abdomen. Para este efecto se han
desarrollado varios métodos, como el descrito por
Stringer (figura 68--1), y dispositivos para el cierre de
los orificios —como EndocloseR y aguja de Des-
champs, entre otros. El cierre de puertos disminuye en
gran medida la aparición de hernias hasta 0.6% inde-
pendientemente del material con el cual se realice la su-
tura, en comparación con la incidencia de 1.5% cuando
no se realiza el cierre de puertos.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Ampliación de los abordajes
Esto se hace normalmente para la extracción de la pieza
quirúrgica, sobre todo si es de gran tamaño, lo cual re-
sulta en una elongación de los planos aponeuróticos y
musculares.
Efectos del neumoperitoneo
Al término del evento quirúrgico y de la extracción de
los trocares el CO2 se evacúa descontroladamente y fa-
vorece la protrusión de elementos de la cavidad abdo-
minal hacia la pared, los cuales pueden quedar atrapa-
dos debido al efecto de succión y a la contracción

muscular.
Localización de los trocares

Los sitios más comunes de aparición de hernias de puer- Factores del paciente
to incluyen la línea media y el ombligo en 82% y en
S Obesidad.
otras zonas de 18%, para lo que se han formulado dos
S Nutrición.
hipótesis: primera, a diferencia de la línea media, las
S Infección del sitio de la herida quirúrgica.
zonas laterales cuentan con diversos planos musculares,
y las asas de intestino delgado están en menor contacto
con esta zona de la pared, lo cual en teoría disminuye el Obesidad
riesgo de aparición de hernias en esta zona; segunda,
existe una mayor tendencia a utilizar trocares de mayor Los pacientes con obesidad mórbida están en mayor
tamaño en esta ubicación que en las zonas laterales. riesgo de desarrollar hernias, sobre todo de tipo preperi-
590 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 68--2. Diferentes pacientes con hernias de puerto (en azul las incisiones de puertos sin hernia y en rojo las incisiones con
hernia).
toneal, debido a un sustancial incremento en este espa-
cio, a la elevada presión intraabdominal y a que existe
una mayor tendencia a un cierre inadecuado de los puer-
tos de acceso.
Nutrición
Igual que ocurre en diversas entidades, este factor se re-
laciona con la cicatrización de las heridas, aunque no
existen reportes que lo analicen estrechamente en cuan-
to al desarrollo de las hernias.
Infección del sitio de la herida quirúrgica
La zona más frecuente de aparición es la umbilical y se
considera un factor de riesgo para el desarrollo de her-
nias debido a la lesión tisular que se produce.
Incidencia por procedimiento
En colecistectomía se estima una incidencia de 0.2 a
5.2% independientemente de la técnica empleada para
el procedimiento, ya sea la americana o la europea. En
el bypass su incidencia va de 0.2 a 1.3%. En otros proce-
(Capítulo 68)
dimientos laparoscópicos los rangos de hernias de puer-
tos varían de 0 a 3.9% (figuras 68--2 y 68--3).
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico debe contar con un alto índice de sospe-
cha, sobre todo en el periodo posquirúrgico inmediato.
Hay que tomar en cuenta que la falta de aumento de vo-
lumen en la zona del puerto no excluye la presencia del
defecto herniario, sobre todo si éste es preperitoneal,
con el fin de evitar complicaciones tan graves como las
hernias estranguladas y el desarrollo de fascitis necro-
sante, que pueden poner en riesgo la vida del paciente.
Igual que ocurre en el resto de las hernias, la mayoría
se diagnostican clínicamente y sólo un porcentaje pe-
queño (de 1 a 3%) requieren estudios complementarios,
como tomografía axial computarizada (figura 68--4), ul-
trasonido o resonancia magnética nuclear, para diag-
nosticarlas o ver sus características.
TRATAMIENTO
El tratamiento quirúrgico es la única opción para la re-
solución de las hernias de la pared abdominal. Uno de
 Hernias de puertos laparoscópicos 591

A B

Figura 68--3. Pacientes con hernias de puertos laparoscópicos. A. Paciente femenina que desarrolló una hernia de puerto un año
después de una plastia incisional laparoscópica. B. Paciente masculino con hernia de puerto laparoscópico en la línea media pos-
terior a la funduplicatura laparoscópica en el puerto de la cámara.

los datos más importantes para la decisión del trata-
miento urgente de esta patología es la aparición del cua-
dro obstructivo, el cual se ha observado de manera más
temprana en presencia de hernias (ocho días) que de
adherencias (25 días). Esto sugiere que ante la presencia
temprana de cuadros obstructivos posterior a una ciru-
gía laparoscópica debe sospecharse siempre la apari-
ción de algún tipo de hernia de puerto laparoscópico.
La técnica quirúrgica para reparar estas hernias o
eventraciones es similar a la de cualquier hernia incisio-
nal. Debe utilizarse material protésico, puesto que la
aparición de una hernia de estas características indica la
presencia de problemas asociados o deficiencias de co-
lágena que harán que un cierre simple aumente la posi-
bilidad de recidivas. Se sugiere colocar una malla pre-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
peritoneal o un dispositivo ProleneR Hernia System
(PHS) o UltraproR Hernia System (UHS) (figura 68--5)
si el orificio es de pequeño a moderado, o bien utilizar
un cono o plug, aunque esta última opción es la menos
recomendable debido a los problemas relacionados con
el cono en una zona diferente a la región inguinal.
PREVENCIÓN
Entre las medidas de prevención que se recomiendan
para evitar la formación de hernias de puerto laparoscó-
pico se incluyen las siguientes:

Figura 68--4. TAC que muestra una hernia de puerto laparoscópico posterior a la colecistectomía laparoscópica, con orificio
pequeño y un gran saco herniario incarcerado y estrangulado.
592 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 68)

A B

C D

Figura 68--5. Paciente con hernia por puerto laparoscópico, subcostal izquierda, posterior a una funduplicatura laparoscópica.
A. El saco herniario y el anillo aún son pequeños. B y C. Se repara con la colocación de un ProleneR Hernia System. D. Paciente
con hernia de puerto reparado con un UltraproR Hernia System.

1. Cierre de todos los abordajes mayores de 5 mm,
independientemente de su localización, en todo el
espesor de la pared, incluyendo el peritoneo.
2. Se debe prestar especial atención al cierre del
puerto umbilical, ya que éste es el principal sitio
de hernias de puerto. En ocasiones se dejan pasar
inadvertidas hernias umbilicales primarias.
3. En el paciente pediátrico debe intentarse el cierre
de cualquier abordaje, independientemente de la
localización y del tamaño del trocar.
4. Extracción lenta de todo el CO2 contenido en la
cavidad, antes de la extracción de los trocares, con
el fin de evitar la protrusión de elementos de la ca-
vidad abdominal hacia los orificios de los trocares.
5. Realizar la extracción de los trocares bajo visión
directa.
6. Aunque la emergencia anestésica no sea un factor
intrínseco al evento quirúrgico propiamente dicho
y no dependa del cirujano, se espera que sea con-
trolada y lo menos abrupta posible.
Además de estas recomendaciones, en los pacientes con
alto riesgo de que se produzca una hernia de puerto se
ha sugerido que se coloque en forma profiláctica una
malla; ya existen dos o tres dispositivos que se introdu-
cen a través del trocar laparoscópico antes de ser retira-
do, lo cual en teoría evitará que el índice de estas hernias
siga aumentando.
Existe una forma adicional de prevención de hernias
que al modificar la técnica de realización del neumope-
ritoneo, en especial en la técnica abierta, incluiría:
1. Colocar el trocar a través de una incisión semilu-
nar periumbilical.
2. Abrir la aponeurosis anterior.
3. Retraer el músculo recto.
4. Abrir la aponeurosis posterior y el peritoneo. Al
término del procedimiento el músculo regresará a
su posición original al retirar el trocar, lo que ofre-
cerá una adecuada protección al cierre de ambas
capas de aponeurosis (anterior y posterior).

REFERENCIAS
1. Hitoshi TMD et al.: Trocar site hernia. Arch Surg 2004;139:
1248--1256.
2. Cervantes J et al.: Hernias en orificios de trocares utilizados
en cirugía laparoscópica. AMCE 2003;4(2):100--104.
3. Bowrey DJ et al.: Risk factors and the prevalence of trocar
site herniation after laparoscopic fundoplication. Surg En-
dosc 2001;15:663--666.
4. Boldo E et al.: Trocar site hernia after laparoscopic ventral
hernia repair. Surg Endosc 2007;21:798--800.
5. Melgoza O et al.: Funduplicatura laparoscópica con trocares
de 5 mm. ¿Evita las hernias posincisionales? Cir Gen 2001;
23:33--35.
6. Johnson WH et al.: VeraStep trocar hernia rate in unclosed
fascial defects in bariatric patients. Surg Endosc 2006;20:
1584--1586.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Hernias de puertos laparoscópicos 593
7. Losanoff JE: Trocar--site hernia complicated by necrotizing
fasciitis. Case report and review of literature. Hernia 2003;
7:220--223.
8. Stringer et al.: New closure technique for lateral operative
laparoscopic trocar sites. Surg Endosc 1995;9:838--840.
9. Tarnay CM et al.: Incision characteristics associated with
six laparoscopic trocar--cannula systems: a randomized, ob-
server--blinded comparison. Obstet Gynecol 1999;94:89--93.
10. Helgstrand F et al.: Trocar site hernia after laparoscopic sur-
gery: a qualitative systematic review. Hernia 2011;15:113--
121.
11. Erdas E et al.: Incidence and risk factors for trocar site her-
nia following laparoscopic cholecystectomy: a long--term fo-
llow--up study. Hernia 2012;16:431--437.
594 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 68)

Gastrosquisis y onfalocele
Alejandro González Padilla
INTRODUCCIÓN
El término gastrosquisis proviene del griego y significa
“hendidura abdominal”. Consiste en un defecto de la
pared abdominal, lateral derecho, de la implantación del
cordón umbilical, generalmente menor de 4 cm de diá-
metro; no contiene saco amniótico y tiene expuestas
asas de intestino medio, las cuales flotan en el líquido
amniótico causando irritación y engrosamiento del pe-
ritoneo visceral del intestino.
El onfalocele es un defecto de la pared, en el centro
del anillo umbilical, por lo general mayor de 4 cm de
diámetro; siempre tiene saco de peritoneo y amniótico
que cubre el contenido, que además de intestinos puede
tener hígado, bazo, etc. La inserción del cordón umbili-
cal está en la parte superior del saco.
HISTORIA
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Ambrosio Paré fue el primero en describir a un recién
nacido con onfalocele en el siglo XVII. Posteriormente
se publicaron casos aislados de ambas patologías. En
1948 Gross cerró el defecto con piel y posteriormente
reparó la hernia ventral. Schuster describió un avance
técnico importante que consistía en crear una cubierta
extraabdominal del defecto con dos capas.2 Posterior-
mente Allen y Wren modificaron la técnica utilizando
una capa simple de SilasticR para crear un silo que con-
tuviera el defecto e ir propiciando el cierre progresivo
595
Capítulo 69
de la cavidad abdominal, permitiendo así el regreso de
asas y órganos a la cavidad. En la actualidad se han des-
crito técnicas no invasivas con la colocación de silos
con NovadermR y NeodermR.
Gracias a los avances en terapia intensiva neonatal,
profilaxis antibiótica, asistencia ventilatoria y nutricio-
nal se ha logrado la sobrevivencia en un porcentaje muy
elevado de estos pacientes.
EMBRIOLOGÍA
Aunque existe controversia, en general se cree que la
gastrosquisis se debe a una alteración vascular durante
la embriogénesis. Se ha postulado que la oclusión de la
arteria onfalomesentérica derecha interrumpe el anillo
umbilical y favorece la herniación del intestino. Esta
teoría habla de que el mecanismo descrito favorece la
herniación intestinal del lado derecho y la atresia intes-
tinal.
El desarrollo de las regiones primordiales del tubo
digestivo (intestino anterior, medio y posterior) se rela-
ciona con los pliegues embrionarios de la pared abdo-
minal. El desarrollo normal de la pared abdominal y del
tubo digestivo depende del crecimiento y de la fusión de
los pliegues cefálico caudal y lateral. La causa más
aceptada del onfalocele es una falla en la migración y la
fusión de estos pliegues embrionarios, que se producen
en una etapa temprana de la embriogénesis. Es común
que el onfalocele se relacione con otros defectos de la
línea media que afectan desde el esternón, el diafragma
y el corazón, así como con extrofia vesical y cloaca.
596 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Cuadro 69--1.
Característica Gastrosquisis
Sitio del defecto A la derecha del cordón
Implantación del cordón Normal
Tamaño del defecto Entre 2 y 4 cm
Saco herniario Ausente
Contenido Estómago e intestino
Prematurez Muy frecuente
Alteraciones intestinales Edema severo, malrotación
Anomalías asociadas Rara vez
Anomalías intelectuales No
EPIDEMIOLOGÍA
La gastrosquisis tiene epidemiología y factores exter-
nos diferentes que el onfalocele. La gastrosquisis tiene
en promedio una frecuencia de 1 en cada 15 000 naci-
mientos. Se acompaña de factores como corta edad ma-
terna y factores socioculturales deficientes, así como
del consumo de algunos medicamente y drogas, como
ibuprofeno, AspirinaR, seudoefedrina, alcohol, tabaco
y otros. Rara vez se asocia con alteraciones cromosómi-
cas a menos que coexista con atresia de intestino. Los
pacientes suelen ser pequeños para la edad gestacional
o prematuros. El onfalocele se presenta en uno de cada
5 000 nacidos vivos. En estos pacientes son muy fre-
cuentes (30%) las alteraciones cromosómicas, pues se
asocian a trisomías 13, 18 y menos frecuente con la 21.
En más de la mitad de los pacientes se acompañan de
otras malformaciones, ya sea mayores o menores, car-
diacas, musculosqueléticas, gastrointestinales y genitou-
rinarias; se asocia con el síndrome de Beckwith--Wiede-
mann (onfalocele, macroglosia e hiperinsulinismo).
En ambos casos no existe predominio racial ni geo-
gráfico, y aunque el onfalocele es más frecuente, se ha
detectado un incremento importante en la incidencia de
la gastrosquisis (cuadro 69--1).
DETECCIÓN PRENATAL
La detección prenatal se efectúa en el segundo trimestre
por dos métodos:
1. Detección en la sangre materna de alfafetoproteí-
na (AFP), con niveles más elevados en la gastros-
quisis.
(Capítulo 69)
Onfalocele
En el ombligo
Encima del saco herniario
Mayor de 4 cm
Presente
Hígado, bazo, intestinos
Ocasionalmente
Malrotación
Muy frecuentes
Sí
2. Ultrasonido fetal (US). Es posible diferenciar en-
tre gastrosquisis y onfalocele. Sólo cuando el saco
del onfalocele está roto es más difícil diferenciar-
lo. Cuando se trata de onfalocele está indicada la
amniocentesis para determinar alteraciones en el
cariotipo y así establecer el pronóstico y la con-
ducta subsecuente (figura 69--1).
En la gastrosquisis el ultrasonido ayuda a determinar el
grado de engrosamiento de la pared intestinal y el grado
de maduración pulmonar para determinar el momento
óptimo del nacimiento y así facilitar el cierre directo del
defecto.
Es importante el manejo multidisciplinario de estas
pacientes embarazadas y sus productos, para determi-
nar con exactitud el diagnóstico, establecer el pronósti-
co y orientar el mejor manejo, ya sea la interrupción del
embarazo o el mejor momento del nacimiento, que sue-
le hacerse por cesárea. La mayoría están de acuerdo en
que es más conveniente por cesárea que por vía vaginal.
Figura 69--1. Ultrasonido donde se muestra el defecto de
pared. Cortesía del Dr. Ricardo Ordorica Flores.
 Gastrosquisis y onfalocele 597

En las gastrosquisis se determina el momento óptimo de

acuerdo a la maduración pulmonar y la viabilidad del
feto en relación al grado de engrosamiento de las asas
intestinales expuestas al líquido amniótico, ya que estos
pacientes sufren mayor morbimortalidad a mayor en-
grosamiento.

MANEJO

Gastrosquisis

Una vez hecho el diagnóstico se debe referir a la madre

a un centro donde se disponga de personal calificado y
de terapia intensiva neonatal, para atender de inmediato
al paciente y poder mejorar su pronóstico. En general se
acepta que estos pacientes deben nacer por cesárea en
cuanto tengan maduración pulmonar y sean viables,
para evitar el engrosamiento de asas intestinales y mejo-
rar su pronóstico, acortando notablemente su evolución Figura 69--2. Gastrosquisis. Cortesía del Dr. Ricardo Ordo-
posoperatoria. rica Flores.
Una vez que el paciente haya nacido es muy impor-
tante cuidar varios aspectos del manejo. Si el paciente
tiene gastrosquisis se debe mantener la temperatura mera intención sin dejar hernias residuales. Aquí se
adecuada, cubrir las asas de intestino con compresas y debe vigilar que la presión abdominal no aumente más
vendaje estéril, e hidratar correctamente al paciente. Se de 18 a 20 mmHg, pues esto llevaría a problemas de bajo
realizará una exploración completa y exhaustiva que gasto cardiaco, disminución de las funciones pulmonar
incluya radiografía de tórax, y una vez estabilizado he- y renal y, por consiguiente, al fallecimiento del pacien-
modinámicamente se le puede operar para la corrección te. La presión intraabdominal se debe monitorear por
quirúrgica, ya que rara vez se acompaña de otras altera- medio de un catéter vesical intragástrico o en la arteria
ciones congénitas salvo atresia intestinal (figuras 69--2 umbilical.
y 69--3).
Se puede efectuar la corrección de la gastrosquisis
durante la cesárea sin interrumpir la circulación fetopla-
centaria; una vez realizado el cierre se secciona el cor-
dón umbilical y se termina la cesárea, pasando al pa-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ciente a la unidad de terapia intensiva para vigilar su

recuperación posquirúrgica, vigilando los aspectos he-
modinámico, respiratorio y nutricional requeridos.
El objetivo del tratamiento es regresar el intestino a
la cavidad con cierre definitivo de ésta, lo cual es muy
difícil debido a que no se desarrolló y es muy pequeña
para contener las asas intestinales.
Si es posible se procede al cierre directo, vigilando
que la presión intraabdominal no exceda de 18 a 20
mmHg.
Si el paciente no presenta edema y acartonamiento de
las asas intestinales éstas se descomprimen y en un por- Figura 69--3. Pentalogía de Cantrel. Cortesía del Dr. Ricar-
centaje importante de pacientes se pueden cerrar de pri- do Ordorica Flores.
598 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 69)

Figura 69--4. Malla de Schuster. Cortesía del Dr. Ricardo Ordorica Flores.

Si no es posible el cierre directo se debe fabricar un
silo con material sintético (SilasticR) (figuras 69--4 y
69--5); se separa la piel de la pared abdominal amplian-
do el defecto de la pared, se sutura el silo de SilasticR
a la aponeurosis y se cierra en su parte distal. Dicho silo
contiene las asas intestinales en un ambiente estéril; se
cubren éstas con una gasa y esparadrapo con Isodine
y se coloca una venda que se cuelga del techo de la ter-
mocuna o incubadora para facilitar que crezca la cavi-
dad y que no ocasione compresión por peso sobre la ca-
vidad abdominal. Posteriormente se pliega el silo cada
tercer día vigilando la presión intraabdominal y por lo
general entre 6 y 10 días después se puede cerrar final-
mente la cavidad abdominal con puntos separados en la
capa aponeurótica, suturando el celular subcutáneo y la
piel por separado. Algunos pacientes requieren intuba-
ción y asistencia ventilatoria (figura 69--6).
El paciente suele presentar un retardo importante en
iniciar la peristalsis, por lo que requiere nutrición paren-
teral durante todo el tiempo hasta que tolere la vía oral.

Figura 69--5. Colocación de silo de SilasticR, elaborado con una bolsa de suero. Cortesía del Dr. Ricardo Ordorica Flores.
 Gastrosquisis y onfalocele 599

Figura 69--6. Técnica de cierre después de retirar la malla. Cortesía del Dr. Ricardo Ordorica Flores.

En caso de que se presente con atresia intestinal o

malrotación intestinal se podrá corregir de primera in-
tención si las asas de intestino no están muy edematosas
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 69--7. Paciente en el posoperatorio inmediato por Figura 69--8. Onfalocele. Cortesía del Dr. Ricardo Ordorica
cierre directo. Cortesía del Dr. Ricardo Ordorica Flores. Flores.
600 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
y acartonadas. En caso contrario se deja una enterosto-
mía en el momento del cierre con apertura tardía y cuan-
do el paciente esté en condiciones se repara el defecto
(figura 69--7).
Las complicaciones de estos pacientes se deben a los
múltiples abordajes que sufren, a la cirugía misma, a in-
tubaciones, asistencia ventilatoria, catéter y nutrición
parenteral; a catéteres en vejiga, estómago, venas y arte-
rias, por lo que pueden sufrir de sepsis, neumotórax, co-
langitis, problemas metabólicos, etc., lo que hace que
deban ser atendidos en centros de tercer nivel para me-
jorar su pronóstico. Actualmente en los centros especia-
lizados se tiene una excelente sobrevida (90%) y una
morbilidad aceptable.
Onfalocele
Por lo general el manejo de estos pacientes es muy simi-
lar al de los pacientes con gastrosquisis, sólo que en el
onfalocele se tiene la ventaja de que la cubierta de am-
nios protege los intestinos y esto mejora la estabilidad
REFERENCIAS
1. Strovroff MA, Teague G: Omphalocele and gastroschisis.
En: Ziegler MM, Azizkhan RG, Weber TR (eds.): Operative
pediatric surgery. Nueva York, McGraw--Hill, 2003:525--
535.
2. Pereira RM, Tatsuo ES et al.: New method of surgical de-
layed closure of gigant onphaloceles Lazaro da Silva’s tech-
nique. J Pediatr Surg 2004;39:1111--1115.
3. Hadidi A, Subotic U et al.: Early elective cesarean delivery
before 36 weeks vs. late spontaneous delivery in infants with
gastroschisis. Cir Pediatr 2008;43:1342--1346.
(Capítulo 69)
térmica y hemodinámica. En estos pacientes es impor-
tante descartar malformaciones congénitas asociadas,
cardiopatías, síndrome de Beckwith--Wiedemann, y al-
teraciones cromosómicas (figura 69--8).
En los casos en que el defecto es pequeño o mediano
es posible el cierre directo de la pared, con un pronóstico
excelente. En los casos con defecto grande se han usado
diferentes técnicas, como facilitar la epitelización del
saco, lo cual deja un defecto herniario gigante y sólo re-
trasa el tratamiento definitivo para etapas posteriores de
la vida y consume mucho tiempo. Se recomienda la fa-
bricación de silos con material de SilasticR y el cierre
por etapas (como se describió en la gastrosquisis) hasta
ampliar la cavidad abdominal y permitir el cierre direc-
to. En estos pacientes el inicio de la vía oral es más tem-
prano que en la gastrosquisis.
Se pueden presentar las mismas complicaciones que
se mencionaron para la gastrosquisis más las inherentes
a las anomalías congénitas asociadas. El pronóstico
también es muy bueno si se cuenta con los recursos hu-
manos y tecnológicos de un centro de tercer nivel.
4. Nichol PF, Hayman A et al.: Meconium staining of amniotic
fluid correlates with intestinal peel formation in gastroschi-
sis. J Pediatr Surg Int 2004;20(3):211--214.
5. Correia Pinto J, Tavares ML et al.: Meconium dependence
of bowel damage in gastroschisis. J Pediatr Surg 2002;37:
31--35.
6. Glasmeyer P, Grande C et al.: Gastrosquisis cesárea elec-
tiva pretérmino y cierre temprano primario inmediato, nues-
tra experiencia. Cir Pediatr 2012;25(1):12--15.
 Sección VI
Misceláneos

Sección VI. Misceláneos


Hernioplastia en el paciente anciano
Rigoberto Álvarez Quintero
INTRODUCCIÓN
Los cambios y los avances en ciencia y tecnología han
llevado a prolongar la expectativa de vida del ser huma-
no en relación al número de años que vive, pero por des-
gracia esta misma situación ha pasado una factura muy
alta en lo que respecta a la calidad de vida, ya que “vivi-
mos más pero a la vez nos enfermamos más”. La conta-
minación del aire y el agua, así como la ingesta masiva
de conservadores en los alimentos, la comida rápida y
la gran epidemia de obesidad que aqueja al mundo ac-
tual, llevan a contemplar la posibilidad de que cada vez
los médicos atenderán a pacientes más ancianos pero a
la vez más comórbidos. Esta situación especial del pa-
ciente anciano demanda una especificación de concep-
tos para el diagnóstico y el tratamiento de toda patología
que lo aqueje; así, las hernias en el paciente anciano no
serán la excepción.
GENERALIDADES
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Al hablar de ancianos, adultos mayores o de la tercera
edad se hace referencia al grupo de personas mayores o
en la etapa de la vejez. El inicio de esta etapa de la vida
fluctúa entre los 65 y los 70 años de edad. Por lo tanto,
la edad cronológica sería de 65 años, y de acuerdo con
el buen estado físico y de salud podría extenderse hasta
los 70. Se entiende que el criterio cronológico es un pa-
rámetro nada confiable para determinar a qué paciente
603
Capítulo 70
encuadrar bajo la denominación de anciano. Hay pa-
cientes de 80 años de edad sin una sola comorbilidad,
que se ejercitan diariamente, cuidan su alimentación,
visitan regularmente al médico y además nunca han sido
operados. Por otra parte, algunos pacientes de 45 años
de edad, fumadores, obesos, dislipidémicos, diabéticos
e hipertensos son verdaderos ancianos prematuros, que
los médicos ven cada vez con mayor frecuencia en su
consulta. Otro aspecto por considerar es el caso de aban-
dono o negligencia familiar hacia el anciano, para lo
cual los médicos deben desarrollar esa habilidad per-
ceptiva cuando ven a un paciente en mal estado de higie-
ne, desnutrición importante, con huellas de maltrato, o
si presencian este franco maltrato durante la consulta
por parte de algún familiar.
Es importante contar en el consultorio con la infraes-
tructura adecuada cuando se atiende a este grupo de pa-
cientes; lo primero es tratar de evitar las escaleras, ya
que la mayoría de ellos son portadores de artropatías de-
generativas u obesidad, lo cual complica su desplaza-
miento en las instalaciones médicas. Si el consultorio se
encuentra en una planta alta se recomienda tratar de
acondicionar un cubículo en la planta baja para esos ca-
sos en particular. Si el paciente anciano se puede despla-
zar por sí mismo esto no implicaría que se le deje utilizar
las escaleras por sí solo o se confíe en su acompañante
(que suele ser su cónyuge, por lo que se estaría hablando
de otro anciano). Es importante acompañarlos hasta que
se encuentren en un nivel de desplazamiento seguro
para ellos.
Tal vez lo segundo en importancia para el paciente
anciano sean los sanitarios. Es imperativo contar con es-
tos servicios cercanos a la sala de espera y que al pacien-
te se le informe dónde están. Recuérdese que la mayoría
604 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 70)

de los pacientes varones sufren de prostatismo y las pa- Cuadro 70--1. Principales comorbilidades en
cientes mujeres de incontinencia urinaria. el paciente anciano con defectos de la pared
En lo que respecta al manejo de la agenda de consulta abdominal
del especialista, es necesario considerar darles priori- Principales comorbilidades
dad a estos pacientes para que sean valorados lo antes
Sobrepeso IMC > 30 66%
posible, ya que institucionalmente puede haber agendas
Hipertensión arterial 33%
recargadas por semanas a meses para su valoración en Dislipidemia 15%
la consulta y esto es inadmisible en estos pacientes, por Diabetes mellitus 12%
su mayor incidencia de complicaciones. En lo que res- Cáncer 4%
pecta a la agenda de programación, debe recalcarse la Cardiopatía isquémica 2%
importancia de programar electivamente y lo antes po- Insuficiencia renal crónica 2%
sible a este grupo de pacientes, ya que la incarceración
tiene una inaceptable morbilidad total de hasta 41.5%,
una morbilidad grave de 9.6% y una mortalidad global De igual manera, la presentación de las hernias con
de 3.4%.7 respecto a su manifestación única o múltiple sigue un
patrón muy peculiar en el paciente anciano (figura
70--1): la hernia única se ha presentado en 182 (51%) ca-
sos, la hernia inguinal bilateral en 44 (12%) y la combi-
EPIDEMIOLOGÍA nación de dos hernias o más en el mismo paciente en 132
(37%).
Es importante hacer notar que la detección de hernias
múltiples y bilaterales suma 49% de los casos atendi-
La manifestación y la localización de los diferentes de- dos, lo cual responde a una exploración física minuciosa
fectos de la pared abdominal varían en forma importan- que incluía la revisión de todas las áreas probables de
te con respecto a la población general cuando se analiza desarrollar defectos herniarios, independientemente de
su ubicación, así como su presentación, en lo que res- que el paciente hubiera referido molestias o no en estos
pecta a número de defectos y tamaño de éstos. sitios potenciales de presentación.
Los resultados de cuatro años continuos en la aten- Es importante, dada la incidencia, pensar en la multi-
ción de pacientes mayores de 65 años de edad le permi- plicidad de hernias en el paciente anciano, sobre todo
ten al autor de este capítulo valorar y analizar su com- ante la presencia de hernias umbilicales concomitantes,
portamiento y sus resultados cuando se manejan en un multiplicidad de defectos en las hernias incisionales o
centro especializado y son atendidos exclusivamente recidivantes y, sobre todo, con bilateralidad en las her-
por cirujanos de hernia. Se han realizado 443 procedi- nias inguinales (figura 70--2).
mientos con una distribución de 150 hernias ventrales
(34%), 158 casos de inguinales (35%), ocho casos de
hernias femorales y 127 de umbilicales (29%). Es im-
portante puntualizar que en varios casos se presentaron Inguinal
bilateral
diferentes combinaciones de defectos herniarios en el 10%
mismo paciente.
Las comorbilidades con que se presentan los pacien- Ventral
34% Inguinal
tes en el momento de la consulta tienen una gran diversi- 24%
dad. El autor y su grupo de estudio han encontrado 47
diagnósticos diferentes, desde las comorbilidades más
comunes (como el sobrepeso y la hipertensión arterial) Umbilical
hasta aquellas poco frecuentes o raras (como miastenia 29%
Femoral
gravis y espondilitis anquilosante). En lo que respecta 2%
Inguinal
a las enfermedades acompañantes más frecuentes, el so- recidivante
brepeso y la obesidad se presentan en 66% de los casos, 1%
la hipertensión arterial en 33%, la dislipidemia en 15%, Figura 70--1. Presentación de hernias en el paciente ancia-
la diabetes mellitus en 12%, el cáncer en 4%, la cardio- no de acuerdo con su ubicación y su tipo. Se observan her-
patía isquémica en 2% y la insuficiencia renal crónica nias ventrales y umbilicales en 63% e inguinofemorales en
en 2% (cuadro 70--1). 37% de ellos.
 Hernioplastia en el paciente anciano 605

Inguinales
bilaterales
12%
Hernias
únicas Hernias
51% múltiples
37%

Figura 70--2. Hernia en el paciente anciano de acuerdo con

su presentación única o múltiple: se obtiene una gran inci-
dencia de multiplicidad en su presentación; 49% represen-
tan los casos portadores de dos hernias o más.
DIAGNÓSTICO
Figura 70--3. Tubo drenovac retirado 10 años después de
su colocación en un paciente anciano que no regresó a con-
sulta posoperatoria de hernia ventral en una institución
pública, debido a su propio olvido y al mal seguimiento del
médico institucional.

Hay que tomar en cuenta que los pacientes ancianos in- nia de la pared abdominal no difiere de la realizada en
tervenidos por hernia inguinal programada tienen una el resto de los adultos; sin embargo, deberá tenerse en
similar calidad de vida a largo plazo que la población cuenta que las hernias poco frecuentes se presentan
general sana de la misma edad.2 El paciente anciano de- principalmente en este grupo de pacientes, así que siem-
manda una valoración integral en el sentido de que con pre se hará hincapié en buscar hernias femorales, epi-
frecuencia su principal riesgo operatorio no será la her- gástricas, de Spiegel y lumbares, pero sobre todo una re-
nia por tratar, sino la comorbilidad que la acompañe. visión exhaustiva de cicatrices quirúrgicas en busca de
Los exámenes preoperatorios de rutina no bastan, se re- hernias incisionales, sin importar el tiempo transcurrido
quiere una historia clínica completa, teniendo cuidado desde la operación hasta el momento en que el médico
de nunca atender a un paciente sin que esté acompañado realice su evaluación.
de la persona más cercana a él, ya que estos pacientes a
menudo son portadores de alguna enfermedad cerebro-
degenerativa que les impide recordar eventos de impor-
tancia (figura 70--3) y son de relevancia en el interroga-
torio. Además, en no pocas ocasiones algunos de estos
pacientes tienden a minimizar u ocultar voluntariamen-
te información en el momento de ser entrevistados. De
igual manera, el paciente no recordará o no entenderá
las indicaciones que el médico pretende que sean segui-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

das en el perioperatorio. Una vez determinadas todas y

cada una de sus comorbilidades deberá solicitarse en
forma multidisciplinaria la valoración de las situaciones
relevantes que impliquen un incremento en las posibili-
dades de evolución tórpida transoperatoria o posopera-
toria. Tal es el caso de insuficiencia renal, isquemia
miocárdica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
trastornos demenciales y desnutrición importante, así
como abandono (figura 70--4).
Figura 70--4. Paciente senil con francas manifestaciones de
Una vez cubiertos estos aspectos, y sólo entonces, abandono, desnutrición severa y hernia femoral de más de
podrá enviarse a los pacientes a su valoración preopera- cuatro años de evolución, que la hacían tener una marcha
toria rutinaria por cardiología o medicina interna. La ex- claudicante. No la acompañaban familiares en su habitación
ploración física en el paciente anciano portador de her- en el posoperatorio inmediato.
606 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
El diagnóstico de hernias de la pared abdominal
siempre se sustentará clínicamente, ya que nada sustitu-
ye a un buen interrogatorio ni a la exploración física
completa y orientada. Su importancia radica en que la
comorbilidad parece ser la regla en estos pacientes,
teniendo en cuenta que la cirugía electiva se puede reali-
zar en forma segura aun en presencia de serias patolo-
gías6 siempre y cuando sean diagnosticadas y estabili-
zadas en el manejo perioperatorio, teniendo siempre en
cuenta que la intervención de urgencia en el paciente an-
ciano implica un mayor número de complicaciones in-
cluso en ausencia de padecimientos coexistentes.8
Es necesaria una valoración integral apoyándose en
auxiliares diagnósticos, en especial en los pacientes
portadores de hernias ventrales, pérdida de dominio o
hernias inguinales voluminosas, donde la tomografía
axial computarizada (TAC) y el ultrasonido (USG) tie-
nen un papel importante para que el médico pueda llegar
al quirófano con una idea lo más clara posible acerca del
escenario que encontrará y así evite las sorpresas. Ade-
más, en el paciente anciano estos estudios impactan aún
más en el beneficio otorgado, debido a que con frecuen-
cia se encontrarán patologías existentes que en ese mo-
mento estaban asintomáticas, como lesiones hepáticas
o renales, litiasis vesicular, linfadenopatías o tumora-
ciones pélvicas, por mencionar sólo algunas.
La TAC ha formado parte integral de la evaluación
del paciente con hernias en la medida en que ofrece una
herramienta altamente sensible para evaluar todas las
estructuras musculares que integran la pared abdomi-
nal, así como los defectos de ésta. La digitalización de
estos estudios permite el uso de herramientas que ofre-
cen la posibilidad de medir los defectos en sus diferen-
tes ejes, determinar su ubicación, evaluar no tanto el de-
fecto sino las estructuras que lo circunscriben, ya que
son éstas las que darán el soporte a las prótesis por colo-
carse, así como evaluar la posibilidad de integrar ma-
niobras como separación de componentes, infiltración
de toxina botulínica en la planeación y preparación ópti-
ma del paciente para el evento quirúrgico. El ultrasoni-
do, aunque con mayores limitaciones que la TAC, tiene
una utilidad innegable en la región inguinal en el mo-
mento de diferenciar una hernia femoral de un ganglio
a este nivel, así como para la evaluación testicular para
la documentación de atrofia, neoplasias y varicoceles.
Por alguna razón, para la reparación de los defectos
de la pared abdominal hubo la tendencia de no operar
sino hasta la presentación de síntomas o molestias, en
especial en el anciano,1 y sobre todo en los casos comór-
bidos por el supuesto “alto riesgo”. Existe evidencia su-
ficiente para respaldar el hecho de que las hernias son
quirúrgicas en el momento de su diagnóstico; sin em-
(Capítulo 70)
bargo, en el paciente anciano postergar su reparación
puede llevar a consecuencias catastróficas.
La mortalidad más alta se presentó en los pacientes
ancianos operados de urgencia, principalmente en mu-
jeres portadoras de hernias femorales.4 Es por esto que
el paciente anciano con hernia deberá considerarse
como una urgencia no absoluta pero sí relativa, de tal
forma que sería adecuado, de ser posible, recorrer la
programación de cirugía e intervenir lo antes posible al
paciente anciano. Los pacientes con hernias sintomáti-
cas deberán ser atendidos en forma prioritaria y electi-
va. Los manejos no quirúrgicos son inadecuados en la
gran mayoría de los casos, y los médicos generales o fa-
miliares deberán estar conscientes de la gran morbilidad
asociada con las intervenciones urgentes de hernias en
el anciano, para con esto evitar postergar su referencia
al cirujano especialista.10
CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
Es importante tener en cuenta que, dada la importante
comorbilidad en este grupo de pacientes, el paciente an-
ciano en general tolera excelentemente bien la anestesia
local,5,8 aún mejor que los pacientes jóvenes. La aneste-
sia general, sin embargo, deberá dejarse como última
opción por la gran cantidad de comorbilidades respira-
torias de estos pacientes, que en la población mexicana
no sólo va ligada al tabaquismo sino también a la utiliza-
ción de carbón, leña e incluso petróleo como fuente de
calor para cocinar.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
El autor considera que la decisión de realizar plastias
electivas en esta población deberá estar basada más en
su estado general que en su edad cronológica.3 No debe
olvidarse que si se valora en forma adecuada y se realiza
una buena selección de pacientes y tipo de defecto her-
niario la cirugía laparoscópica tiene prácticamente los
mismos riesgos que cuando se práctica en la población
general.3 Por lo tanto, las técnicas quirúrgicas por apli-
car no tienen ninguna diferencia con las que se realizan
en la población general. Sólo podría considerarse la uti-
lización de materiales protésicos pesados en pacientes
desnutridos o con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica al contemplar la deficiente fibroplasia de estos

pacientes por falta de proteínas, específicamente colá-
geno, o la mayor degradación de ésta en el paciente fu-
mador.
RESULTADOS
Las complicaciones que el autor y su grupo han tenido
en sus series de pacientes ancianos sometidos a hernio-
plastias de todo tipo han sido de leves a moderadas y
sólo representaron 4.1% en general. De estas complica-
ciones la infección de la herida representa 41%, los he-
matomas que requerirán drenaje 27%, mientras que el
dolor posoperatorio crónico se aprecia en 23% de los ca-
sos. En lo que respecta a las recidivas, se ven en prome-
dio en 9%. A pesar de la edad y la comorbilidad del gru-
po de pacientes, no se presentó ninguna complicación
grave ni muerte operatoria o intrahospitalaria, sólo una
muerte perioperatoria a los 11 días posoperatorios por
infarto miocárdico en un paciente portador de dos infar-
tos previos con cateterismo y angioplastia coronaria con
múltiples stents, que había sido operado de urgencia por
hernia incarcerada (figura 70--5).
CONCLUSIONES
Puede concluirse que en general el paciente anciano
presenta hernias de más tiempo de evolución y más
complejas que la población general, agregado a la labili-
dad de este grupo etario que demanda una atención
pronta y por cirujanos con mayor experiencia en el ma-
nejo de los defectos herniarios. No atender estas premi-
sas llevará a un aumento en las cirugías de urgencias y
sus complicaciones inherentes. El estudio previo del pa-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ciente y una exploración adecuada durante el procedi-
miento quirúrgico ofrecerán hallazgos frecuentes de pa-
tologías no sospechadas. La distribución es peculiar en
REFERENCIAS
1. Malek S, Torella F, Edwards PR: Emergency repair of
groin herniae: outcome and implications for elective surgery
waiting times. Int J Clin Pract 2004;58(2):207--209.
2. Wojck B, Majewski WD: Does inguinal hernia repair influ-
ence on quality of life of elderly males? Ann Acad Med Stetin
2007;53(3):74--81.
Hernioplastia en el paciente anciano 607
Hematomas 6 Dolor inguinal posoperatorio 5
Infección de heridas 9 0% Recidivas 2
Muertes en quirófano 0 Muertes hospitalarias 0
0%
4%
Muerte perioperatoria 1
9%
26%
39%
22%
Figura 70--5. Complicaciones encontradas en el grupo de
pacientes ancianos tratados quirúrgicamente de hernias en
sus diferentes presentaciones. En general se presentaron
complicaciones de leves a moderadas en 4.1% de los ca-
sos, con una sola muerte perioperatoria por infarto del mio-
cardio a los 11 días de la cirugía.
la medida en que estos pacientes a menudo han sido in-
tervenidos por alguna otra patología, lo que aumenta la
incidencia de hernias ventrales en relación a las inguina-
les cuando se compara con la población general.
La cirugía laparoscópica en el paciente anciano ha
mostrado prácticamente la misma morbilidad que en la
población general cuando se atienden las comorbilida-
des y, sobre todo, cuando se hace una selección adecua-
da del paciente idóneo para este tipo de abordaje.
La programación temprana de estos pacientes impac-
ta importantemente cuando se busca minimizar las
complicaciones. Es notoria la buena tolerancia al mane-
jo con anestesia local, lo que hace que esta técnica y el
manejo ambulatorio sean la modalidad de elección,
buscando reintegrar al paciente al ambiente hogareño
del cual es altamente dependiente.
El paciente anciano con defecto herniario es una
fuente incalculable de conocimientos para el cirujano
que dedica especial esfuerzo y paciencia a su manejo.
Sobre todo no se encontrará a un paciente más agradeci-
do y más noble que estos enfermos, ya que como “viejos
sabios” aun en su enfermedad, no dejan de enseñar cada
instante que se comparte con ellos en la consulta o en el
quirófano.
3. Saber AA, Elgamal MH, Manci TB, Boros NE: Advanced
age: is it an indication or contraindication for laparoscopic
ventral hernia repair? MJ JSLS 2008;12(1):46--50.
4. Nilsson H, Stylianidis G, Haapamaki M, Nilsson E, Nor-
dia P: Mortality after groin hernia surgery. Ann Surg 2007;
245(4):656--660.
608 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
5. Gianetta E, de Cian F, Cuneo S, Friedman D, Vitale B et
al.: Hernia repair in elderly patients. Br J Surg 1997;84(7):
983--985.
6. Rarbaek Madsen M: Herniorrhaphy in patients aged 80
years or more. A prospective analysis of morbidity and mor-
tality. Eur J Surg 1992;158(11--12):591--594.
7. Álvarez JA, Baldonedo RF, Bear IG, Álvarez P, Jorge JL:
Incarcerated groin hernias in adults: presentation and out-
come. Hernia 2004;8(2):121--126. Publicación electrónica;
19 de noviembre de 2003.
(Capítulo 70)
8. Kulah B, Duzgun AP, Moran M, Kulacoglu IH, Ozmen
MM et al.: Emergency hernia repairs in elderly patients. Am
J Surg 2001;182(5):455--459.
9. Álvarez Pérez JA, Baldonedo RF, Bear IG, Solís JA, Álva-
rez P et al.: Emergency hernia repairs in elderly patients. Int
Surg 2003;88(4):231--237.
10. Davies M, Davies C, Morris Stiff G, Shute K, Ann R:
Emergency presentation of abdominal hernias: outcome and
reasons for delay in treatment--a prospective study. Coll Surg
Engl 2007;89(1):47--50.
 Capítulo 71
Hernias en el paciente obeso
Gerardo Gil Galindo

INTRODUCCIÓN 2. La obesidad como factor de riesgo para recidiva

herniaria.

Actualmente la obesidad se ha convertido en una enfer- LA OBESIDAD COMO CAUSAL

medad tan común que llega a alcanzar incidencia y pre-
valencia altas; por ello debe considerarse esta situación
en el momento de intervenir a un paciente, ya que gran
parte de los que presentan una hernia son obesos por
definición (cuadro 71--1).
De acuerdo con la definición de obesidad, durante el
año 2012 en el sector privado 45% de los pacientes in-
tervenidos por el autor tuvieron un índice de masa cor-
poral (IMC) mayor de 30 y 20% de ellos uno mayor de
35 (con un rango de 20 a 46), mientras que en el sector
público 75% tuvieron un IMC mayor de 30, lo que im-
plica un déficit en la calidad de la alimentación impor-
tante.
Cuando se habla de la relación entre hernias y obesi-
dad hay que separar los temas para un mejor discerni-
miento:
1. La obesidad como factor de riesgo para hernia pri-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
DE HERNIA INGUINAL PRIMARIA
Algunos autores han identificado la obesidad como un
factor de riesgo para la formación de hernias umbilica-
les e inguinales; sin embargo, esto no ha sido aceptado
en forma absoluta.
Es de todos bien conocido que el principal factor de
la hernia inguinal en los varones es la falta de oblitera-
ción del conducto peritoneo vaginal en el adulto joven,
y en el adulto mayor puede ser multifactorial, incluyen-
do factores precipitantes, como prostatismo y enferme-
dad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), etc.
Esto va contra lo que pudiera pensarse con respecto
a la obesidad como factor para el desarrollo de una her-
nia.
Se ha demostrado que la obesidad no es un factor de

maria. riesgo importante para la aparición de hernias inguina-

les primarias.
Diversos estudios en hombres y mujeres así lo con-
cluyen, donde incluso la edad y los antecedentes fami-
Cuadro 71--1. Grados de obesidad liares son factores más determinantes. Se considera que
IMC Grado
el riesgo de que padezcan una hernia inguinal los pa-
cientes varones con sobrepeso después de un segui-
25 a 29.9 Sobrepeso miento de casi 20 años es de 0.79 y con obesidad es de
30 a 34.9 I
0.51, mientras que en las mujeres la obesidad se consi-
35 a 39.9 II dera un factor de protección cuando ellas tienen un IMC
Mayor de 40 III extrema mayor de 30.1--3

609
610 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
LA OBESIDAD COMO CAUSAL
DE UNA HERNIA INCISIONAL
Si bien la obesidad no es causal de hernias inguinales
primarias, como ya se comentó, es diferente respecto a
las hernias incisionales. Desde hace mucho tiempo se
considera la obesidad como un factor de riesgo para el
desarrollo de una hernia incisional después de un abor-
daje abdominal. Una idea muy arraigada entre la pobla-
ción y entre los cirujanos es que estas hernias pueden te-
ner un riesgo más alto de aparición cuando el IMC es
mayor de 35,4 aunque no se ha podido demostrar de ma-
nera absoluta. Otros autores, como Adell--Carceller5 y
Flancbaum,6 consideran que la obesidad per se no es un
factor de riesgo para una hernia incisional, sobre todo
cuando el IMC es menor de 35. Obviamente, en el pa-
ciente obeso existen múltiples condiciones que pueden
llevar a una hernia incisional; por lo tanto, hay que ser
más acuciosos en la búsqueda de factores de riesgo. Los
trabajos de otros autores, como Chan, no pueden con-
cluir que la obesidad sea un factor de riesgo para recidi-
va después de haber intervenido a 188 pacientes (algu-
nos incluso con sutura primaria debido a un defecto
pequeño) y atribuyen la recidiva a múltiples factores.7
El paciente obeso tiene muchas comorbilidades; al-
gunas de ellas pueden poner en peligro su vida y deben
considerarse en el momento de establecer prioridades
de atención, ya que una hernia complicada puede llevar
al paciente a la muerte, ya que las comorbilidades ten-
drán un efecto negativo en su expectativa de vida y por
lo tanto deberán ser resueltas
PACIENTE OBESO CON HERNIA
INCISIONAL O VENTRAL
Cuando llega un paciente con obesidad y con una hernia
ventral o incisional en busca de atención, en muchos
centros quirúrgicos la primera opción es no intervenirlo
mientras no haya logrado una disminución de peso con-
siderable. Se somete a los pacientes a un régimen dieté-
tico estricto, lo cual por lo general no logra el éxito espe-
rado. Se argumenta que si son intervenidos estando
obesos la recidiva será inevitable, y lo que sucede es que
al cabo de unos meses los pacientes pesan prácticamen-
te lo mismo, pero el volumen del saco es mayor y el diá-
metro del defecto también. Los pacientes ya no acuden
(Capítulo 71)
a consulta porque no han cumplido la condición de bajar
de peso y la hernia sigue empeorando. Es de llamar la
atención que no se ha determinado cuál debe ser el peso
“ideal” para operar a un paciente. No existe evidencia
concluyente de que la obesidad sea un factor pronóstico
para la recidiva de la hernia. Pueden encontrarse en la
literatura reportes que concluyen que la obesidad sí es
un factor pronóstico; como ejemplo Sauerland y col.,
que encontraron en la obesidad el único factor de riesgo
independiente.8 Esto haría pensar que una pérdida de
peso considerable mejoraría el pronóstico de la hernia
y disminuiría las dificultades técnicas. Raftopoulos y
col. concluyen, en una revisión de casos con IMC mayor
de 35, que la intervención laparoscópica es segura aun-
que con mayor incidencia de fracaso, con una recidiva
de 18.5% (figura 71--1).
No operar a un paciente con sobrepeso u obesidad lo
único que logra es que la cirugía se retrase por varios
años y al final habrá que operar, probablemente de ur-
gencia y con el mismo excedente de peso o mayor. Es
evidente que, cuanto más grande es el saco y más obeso
el paciente, las posibilidades de complicación de la her-
nia (incarceración o estrangulación) son mayores. Este
riesgo aumenta cuando el IMC es superior a 40 o bien
si el paciente tiene más de 50 años de edad. Existen re-
portes de hasta 35.7% de morbilidad durante la espera
para bajar de peso. En experiencia del autor, dos pacien-
tes con grandes sacos que no fueron atendidas en otra
instancia debido a la obesidad llegaron a la unidad mé-
dica con estrangulamiento de un gran segmento de in-
testino delgado y estadio avanzado de sepsis. Las dos
pacientes fallecieron por choque séptico irreversible.
Considerando esta situación, el paciente obeso se debe
Figura 71--1. Paciente obesa con hernia incisional con múl-
tiples recidivas.

y se puede operar de su hernia sin ningún problema des-
de el punto de vista de la pared abdominal; claro está,
deben tomarse en cuenta todos los riesgos anestésicos
que implica la obesidad. Ahora bien, el abordaje lapa-
roscópico es factible, pero para ello se debe tener la ex-
periencia suficiente, ya que el cirujano se enfrentará a
mayores dificultades técnicas y mayor tiempo operato-
rio. La gran ventaja que tiene el acceso laparoscópico es
el bajo riesgo de infección de la herida quirúrgica, que
tiene implicaciones importantes en las recidivas.10
Para conseguir buenos resultados por acceso laparos-
cópico se deben seguir los mismos principios que para
un paciente no obeso (como cerrar el defecto de la her-
nia), por lo que se recomienda este acceso cuando el
mismo no mida más de 10 cm, y utilizar una malla sepa-
radora de tejidos, pero con base de polipropileno están-
dar y con un amplio solapamiento de la malla sobre los
bordes del defecto.
En la práctica del autor el peso no es contraindicación
para intervenir a pacientes con hernias de cualquier tipo,
pero cuando el IMC es mayor de 40 se propone un pro-
cedimiento bariátrico simultáneo, en el entendido de
que un sobrepeso de esa magnitud pone en riesgo tam-
bién la vida del paciente. Si por alguna razón no es posi-
ble llevar a cabo este procedimiento el autor y su grupo
optan por realizar la reparación de la hernia, siendo muy
cuidadosos en el material seleccionado tanto en la malla
como en el material de fijación; incluso algunos casos de
hernia umbilical o de hernias epigástricas pequeñas se
han realizado bajo anestesia local y un régimen ambula-
torio (figura 71--2). En Chile, después de haber interve-
nido a más de 500 pacientes con distintos tipos de her-
nia, Acevedo concluye que la práctica de estas plastias
bajo anestesia local y ambulatoria es factible y segura.11
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 71--2. Paciente con hernia umbilical e IMC de 36.9.
Hernias en el paciente obeso 611
SELECCIÓN DE LA TÉCNICA
DE PLASTIA VENTRAL EN
EL PACIENTE OBESO
Los criterios de cuál técnica utilizar no varían entre el
paciente obeso y el no obeso. Lo único que debe cam-
biar es el material protésico que se vaya a utilizar.
S Hernias epigástricas, umbilicales, de Spiegel:
se realiza una técnica de Rives, pero siempre utili-
zando polipropileno pesado cuando el IMC sea
mayor de 35. Cuando este índice sea menor pue-
den utilizarse mallas ligeras siempre que el defec-
to herniario se pueda cerrar por arriba de ella y les
dé soporte.
S Hernias ventrales: en caso de hernia incisional o
recidivante debe evaluarse con una tomografía
para delimitar el borde del defecto. Si existe malla
previa lo mejor es utilizar una técnica intraperito-
neal IPOM, pero con una malla separadora de teji-
dos con una base de polipropileno pesado estándar
y fijada con monofilamento de absorción lenta.
PACIENTE OBESO
CON HERNIA INGUINAL
Ante este tipo de situaciones parece ser que hubiera un
mayor consenso y se opera a prácticamente todos los pa-
cientes en cuanto se hace el diagnóstico sin esperar a una
reducción de peso, porque los cirujanos están más cons-
cientes de que es más factible que se complique una her-
nia inguinal.
Si se opera a un paciente con sobrepeso hay que hacer
algunas consideraciones técnicas en cuanto a la técnica
seleccionada. En particular, en estos casos se debe utili-
zar una malla de polipropileno pesado, fijada con mate-
rial no absorbible. La técnica anestésica dependerá de
la experiencia del anestesiólogo. El que sea ambulatorio
dependerá de las condiciones del paciente, según se des-
cribe en el capítulo correspondiente. Si se tiene expe-
riencia en el abordaje laparoscópico puede realizarse
sin problemas, pero cuidando los aspectos anestésicos
debidos (figura 71--3).
Si se trata de un paciente con una hernia inguinal reci-
divante es mejor utilizar una técnica de Gilbert con un
dispositivo triple, asegurándose de encontrar el anillo
herniario profundo y de verificar que la hoja profunda
612 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 71--3. Paciente con hernia inguinal primaria e IMC de
40.4.
del dispositivo sea colocada en realidad en situación
preperitoneal,
Reid y col. reportan una práctica segura con el uso de
anestesia local en pacientes obesos con hernia ingui-
nal.12 En sus plastias inguinales Mayagoitia y col. no
consideran la obesidad como factor de riesgo de recu-
rrencia.13
PREVENCIÓN DE HERNIA INCISIONAL
EN EL PACIENTE OBESO
El paciente con IMC mayor de 35 tiene muchos factores
de riesgo para desarrollar una hernia incisional. Algu-
nos de estos factores son controlables por el cirujano
(cuadro 71--2), por lo que debe prestarse mayor atención
a los detalles quirúrgicos, que muchas veces se descui-
dan por la rutina.
REFERENCIAS
1. Ruhl C, Everhart JE: Risk factors for inguinal hernia
among adults in the US population. Am J Epidemiol 2007;
165:1154--1161.
2. Liem MS, van der Graaf Y, Zwart RC et al.: Risk factors
for inguinal hernia in women: a case--control study. The Coa-
(Capítulo 71)
Cuadro 71--2. Factores de recidiva
No controlables Controlables
Ubicación Material protésico
Diámetro Técnica
Recidivas Cuidado de los tejidos
Herniosis Hemostasia
Obesidad Manejo posoperatorio
Un aspecto importante es el criterio cada vez más
aceptado de usar mallas en forma profiláctica en el cie-
rre de laparotomías en pacientes de alto riesgo. Estos
factores de riesgo incluyen desnutrición, inmunodefi-
ciencias, multicirugías por la misma vía, criterios de
herniosis y, por supuesto, presencia de obesidad. En Es-
paña Hidalgo trabajó con 72 pacientes con patología
colónica (45 de ellos con IMC mayor de 30, algunos in-
cluso con EPOC), colocándoles una malla de polipropi-
leno de bajo peso en forma profiláctica. Ninguno de sus
pacientes desarrolló hernia incisional después de un se-
guimiento de entre tres y cinco años.15
CONCLUSIONES
No se debe esperar a que un paciente obeso baje de peso
para intervenir su hernia. Pocas veces la disminución de
peso es considerable y en ese lapso pueden ocurrir com-
plicaciones que pongan en riesgo la vida del paciente.
Si se trata de un obeso mórbido debe proponerse un pro-
cedimiento bariátrico simultáneo a la plastia, y aunque
éste no sea factible debe realizarse la plastia. Puede
abordarse por vía convencional o laparoscópica bajo las
mismas consideraciones que para un paciente no obeso,
pero siempre debe hacerse énfasis en los factores con-
trolables. Es preferible operar a un paciente con sobre-
peso con un defecto pequeño que a un paciente adelga-
zado con un defecto grande. La recidiva no depende
sólo de la obesidad, aunque es el factor al cual culpa más
el cirujano.
la Trial Group. Am J Epidemiol 1997;146:721--726.
3. Abramson JH, Gofin J, Hopp C et al.: The epidemiology
of inguinal hernia. A survey in Western Jerusalem. J Epide-
miol Community Health 1978;32:59--67.
4. Llaguna OH, Avgerinos DV, Lugo JZ et al.: Incidence and

risk factors for the development of incisional hernia follow-
ing elective laparoscopic versus open resections. Am J Surg
2010;200:265.
5. Adell Carcellert R, Segarra Soria MA, Pellicer Castell V
et al.: Incisional hernia in colorectal cancer surgery. Associa-
ted risk factors. Cir Esp 2006;79:42.
6. Flancbaum L, Belsley L: Factors affecting morbidity and
mortality of Roux--en--y gastric bypass for clinically severe
obesity: an analysis of 1 000 consecutive open cases by a
single surgeon. J Gastrointest Surg 2007;11:500.
7. Chan G, Chan CK: A review of incisional hernia repairs:
preoperative weight loss and selective use of mesh repair.
Hernia 2005;9:37.
8. Sauerland M et al.: Obesity is a risk factor for recurrence af-
ter incisional hernia repair. Hernia 2004;8(1).
9. Raftopoulos AP et al.: Outcome of laparoscopic ventral her-
nia repair in morbidly obese patients with a body mass index
exceeding 35 kg/m2. Surg Endosc 2007;21:2293--2297.
10. Tsereteli Z, Pryor BA, Heniford BT: Laparoscopic ventral
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Hernias en el paciente obeso 613
hernia repair (LVHR) in morbidly obese patients. Hernia
2012;12(3).
11. Acevedo A, León J: Ambulatory hernia surgery under local
anesthesia is feasible and safe in obese patients. Hernia 2010;
14:57--62.
12. Reid TD, Sanjay P, Woodward A: Local anesthetic hernia
repair in overweight and obese patients. World J Surg 2009;
33(1):138--141.
13. Mayagoitia JC, Prieto Díaz Chávez E, Suárez D, Cisneros
HA, Tene CE: Predictive factors comparison of complica-
tions and recurrences in three tension--free herniorrhaphy
techniques. Hernia 2006;10:147--151.
14. Grantcharov TP, Rosenberg J: Vertical compared with
transverse incisions in abdominal surgery. Eur J Surg 2001;
167:260--267.
15. Hidalgo MP, Ferrero EH, Ortiz JMA, Castillo MF, Hi-
dalgo AG: Incisional hernia in patients at risk: can it be pre-
vented? Hernia 2011;15:371--375.
614 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 71)

Manejo de la infección
en hernioplastias con malla
Juan Carlos Mayagoitia González, Gerardo Gil Galindo
INTRODUCCIÓN
La infección del sitio quirúrgico que involucra a la pró-
tesis utilizada para la reparación de una hernia inguinal
o incisional representa un evento indeseable en la ade-
cuada evolución del procedimiento y, por ende, para el
paciente, tal como sucede en cualquier procedimiento
quirúrgico, independientemente de su grado de comple-
jidad o de la región que se comprometa. La importancia
de que se presente infección en una región operada de
hernia de la pared abdominal con o sin malla será la de
aumentar las posibilidades de una recidiva temprana o
tardía a pesar de que esta infección se controle adecua-
damente.1
De acuerdo con la literatura mundial, y tomando en
cuenta tanto cirugías electivas como urgentes, las infec-
ciones de herida quirúrgica poshernioplastia represen-
tan un promedio de 3 a 4% para las hernias inguinales
y de 8 a 14% para las hernias incisionales, con rangos
muy amplios2 que dependen, entre otras cosas, del am-
biente hospitalario donde se trabaje.
A pesar de estos promedios aparentemente elevados,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
las estadísticas de varias publicaciones muestran por-
centajes menores en cirujanos que se dedican primor-
dialmente al manejo de las hernias, con cifras de 1 a 2%
para inguinales y de 3 a 5% para incisionales abier-
tas.13,14
En cirugía laparoscópica, si bien casi se han elimina-
do las infecciones superficiales de las incisiones de
puertos, se siguen presentando infecciones profundas
que involucran al material protésico, aunque sus cifras
y porcentajes no han sido difundidos ampliamente.
615
Capítulo 72
MALLAS E INFECCIÓN
El grupo de Jezupovs reportó, en un estudio de 423 ma-
llas implantadas, un riesgo de infección superficial de
1.65% y de infección profunda de 0.94% con un even-
tual compromiso del material protésico, a diferencia de
las infecciones superficiales.15
La presencia de una prótesis de cualquier tipo utili-
zada en la reparación herniaria no favorece por sí misma
la aparición de infección;3 sin embargo, una vez estable-
cida la infección el tipo de malla (su estructura micropo-
rosa o macroporosa) sí tiene un papel preponderante en
la facilidad o dificultad para el control o la persistencia
de la misma.
Las mallas monofilamento macroporo con tejido am-
plio (polipropileno pesado o ligero con poros mayores
de 75 micras y tejido de más de 2.5 mm) y poliéster mo-
nofilamento tienen menor tendencia a la infección, por
permitir el paso de macrófagos (10 micras) y una ade-
cuada fibroplasia y angiogénesis. Cuando se infecta el
tejido circundante tienen una resistencia adecuada a la
colonización aunque en sus fibras pueden quedar adhe-
ridas algunas bacterias formadoras de biofilms (de los
que se tratará más adelante).4,5
Le siguen en resistencia las mallas multifilamento,
como las de la nueva generación de poliéster bidimen-
sional o tridimensional, así como las mallas de polipro-
pileno denso y tejido cerrado (menor de 2.5 mm), pues
se sabe que las áreas de multifilamento o tejido muy es-
trecho impiden la penetración de macrófagos que con-
trolen adecuadamente la presencia bacteriana en esos
sitios.4,5
616 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Las prótesis microporo, como el politetrafluoroetile-
no expandido (PTFEe) o el micro--macroporo de poliés-
ter tradicional, definitivamente toleran menos la conta-
minación o la infección circundante, y su tendencia es
a colonizarse en casi 100% de los casos.4,5
El origen de estas infecciones es multifactorial y no
difiere de las infecciones del resto de los procedimien-
tos quirúrgicos en general. Estos factores podrían resu-
mirse en los siguientes focos de contaminación:
Aire ambiente
El aire ambiente contiene aproximadamente 1 000 co-
lonias/mm3.6 Cirugías con tiempo quirúrgico o de expo-
sición de la herida a estas bacterias menor a 2 h son ade-
cuadamente toleradas por el organismo. Conforme se
aumenta el tiempo a partir de estas 2 h los porcentajes
de infección de herida irán en aumento. Al hacer culti-
vos de heridas consideradas como “limpias” durante la
cirugía, Hubble6 encontró crecimiento bacteriano en
23% de las mismas. Estos pacientes tienen 10 veces más
posibilidades de presentar una infección de herida.
Nariz y boca del personal quirúrgico
Hablar en forma continua durante la cirugía aumenta
hasta en 27 veces la cuenta de colonias cultivadas en el
aire ambiente7 (figura 72--1). A esto debe agregársele la
mala costumbre actual de usar el cubrebocas sin cubrir
la nariz, en especial los integrantes del equipo quirúrgi-
co (figura 72--2).
Figura 72--1. El exceso de “público” durante una cirugía in-
crementa la cuenta bacteriana del aire ambiente de la sala
quirúrgica.
(Capítulo 72)
Mal manejo de tiempos quirúrgicos
Además del deficiente lavado de manos (con jabones no
quirúrgicos, figura 72--3) y del área quirúrgica del pa-
ciente, en cirugía herniaria se hace un inadecuado ma-
nejo de los materiales protésicos con una exposición por
tiempo prolongado de la malla al aire ambiente antes de
su aplicación. La malla debe ser abierta y sacada de su
empaque justo en el momento en que todo esté listo para
implantarla.
S Colocación de la malla sobre compresas secas:
el efecto velcro de las mallas hará que se adhieran
a ellas pequeños filamentos del material textil de la
compresa, que es un material no inerte, microporo,
multifilamento y con tendencia a la infección.
S Contacto directo de la malla con la piel del pa-
ciente: se contamina la malla con las bacterias resi-
dentes de la piel, en especial cuando la cirugía tiene
ya varias horas de haberse iniciado (figura 72--4).
Áreas quirúrgicas contaminadas
La apertura accidental de alguna cavidad visceral en el
transoperatorio (intestino, vejiga, etc.), dependiendo de
las características del paciente, podrá contaminar el área
operatoria. En pacientes con antecedentes de infeccio-
nes previas de herida una fuente de contaminación po-
drá ser la presencia de suturas permanentes previas co-
lonizadas o la presencia de granulomas infectados.
En este último punto es importante señalar el estudio
de Houck, quien encontró que la frecuencia de infección
de herida en pacientes con hernia incisional sin antece-
dente de infección en las cirugías previas de esa área es
la reportada en la literatura mundial (12%). Sin embar-
go, si el paciente tiene el antecedente de infección en su
primera cirugía o en alguna de las plastias previas, esta
frecuencia se eleva hasta 41% cuando no reciben profi-
laxis antibiótica en su nueva cirugía. Si se aplica esta
profilaxis los porcentajes caen nuevamente hasta cifras
promedio de 12 a 15%.3
Biofilms
El concepto de biofilm es el de una comunidad estructu-
rada de microorganismos dentro de una cápsula de ma-
triz polimérica adhesiva autoformada que tiene la capa-
cidad de adherirse a cualquier superficie, ya sea ésta
viva o inerte, como en el caso de las mallas. Tienen afi-
nidad a adherirse a superficies de materiales poliméri-
 Manejo de la infección en hernioplastias con malla 617

Figura 72--2. Costumbre actual de usar el cubreboca sin tapar la nariz en la mayoría de los quirófanos.

cos de los cuales están formadas casi todas las mallas.
Esta cápsula o matriz polimérica le confiere una resis-
tencia a la acción de los antibióticos de uso común, y
precisamente las bacterias que más se cultivan en los
exudados de heridas quirúrgicas infectadas poshernio-
plastias (Staphylococcus aureus, Enterococcus, Pro-
teus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa y Candida)
son las que forman estos biofilms (figura 72--5). En de-
terminado momento, de acuerdo con las condiciones
del paciente y del medio local, rompen su cápsula y se
reproducen, existiendo la posibilidad de causar una in-
fección o la formación de más biofilms que perpetúen el
mismo ciclo. Esto explica la aparición de infecciones
tardías que con frecuencia se observan en pacientes ope-
rados con plastias de pared donde se utilizó una malla.1
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
La utilización de antibioticoterapia profiláctica sigue
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
siendo controversial, y se ha comprobado con base en
metaanálisis8 que su uso rutinario en pacientes que se-
rán sometidos a hernioplastia inguinal abierta (con o sin
malla) o laparoscópica no incide en una disminución de
la frecuencia de infección del sitio quirúrgico. Las reco-
mendaciones indican que sólo deben aplicarse en los
pacientes con factores de riesgo bien conocidos (inmu-
nocomprometidos, diabéticos, ancianos, desnutridos,
obesos y aquellos que tengan una recidiva producto de
una infección previa), que se operen en un hospital que
maneje cirugías contaminadas en forma rutinaria o ten-
ga altos índices de infecciones de sitio quirúrgico.
Por otro lado, los metaanálisis dan resultados susten-
tables a favor de su beneficio en hernias ventrales e inci-
sionales, y se sugiere que por el momento se haga el uso
profiláctico de antibióticos en forma rutinaria en todos
los pacientes con este tipo de hernia e incluso se le siga
durante su periodo de hospitalización, en caso de facto-
res de riesgo como los mencionados en la hernia ingui-
nal, y se continúe por un lapso de entre 7 y 10 días.1
Aunque los infectólogos sustentan que todas las pro-
filaxis deben efectuarse con cefalosporinas o quinolo-

Figura 72--3. En muchos quirófanos el personal se lava las manos antes de la cirugía con material no autorizado, como jabones
comunes, con la excusa de que las sustancias antisépticas “les irritan las manos”.
618 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 72)

Figura 72--4. Un error frecuente es abrir el material protésico mucho tiempo antes de que vaya a ser utilizado, lo que aumenta
el tiempo de exposición al aire del medio ambiente, y colocarlo sobre compresas antes de usarlo o en el momento de estar realizan-
do la plastia.

nas de primera generación, la recomendación de los ex- Infecciones agudas

pertos en cirugía herniaria se orienta a que se utilicen
cefalosporinas o quinolonas de tercera generación al
menos una hora antes de iniciar el procedimiento, en do-
sis habituales. Si la cirugía se prolonga por más de 2 h
lo recomendable es aplicar una segunda dosis del anti-
biótico.9 El uso de antibióticos locales en la solución de
irrigación durante el procedimiento quirúrgico es de uso
común por algunos cirujanos (solución fisiológica adi-
cionada con gentamicina), aunque sin bases científicas
bien fundamentadas ni estudios controlados que garan-
ticen su efectividad.
MANEJO DE HERIDAS INFECTADAS
Y MALLAS CONTAMINADAS
El manejo difiere si se está en presencia de una infec-
ción aguda o de una crónica.
En su mayoría las infecciones de herida quirúrgica son
superficiales sin involucrar a la malla cuando ésta fue
colocada adecuadamente detrás de estructuras aponeu-
róticas. En menor porcentaje son profundas, involu-
crando a todos los planos trabajados durante la cirugía
y obviamente a la prótesis.
Infección superficial de herida
Su diagnóstico es puramente clínico, no requiriéndose
ayuda de laboratorio ni de estudios de imagen. Si no se
ha formado aún una colección purulenta se manejará
inicialmente con observación sin recomendar el uso de
antibióticos, lo cual será suficiente si el proceso tiende
a la resolución, a menos que los protocolos del hospital
donde se labore indiquen que se debe iniciar terapia an-
timicrobiana. Si, por el contrario, la evolución es hacia
la formación de un absceso, éste se tendrá que desbridar
con toma de cultivo, verificar que no haya compromiso
de estructuras profundas o de la malla y manejar la heri-

Figura 72--5. Imágenes microscópicas de colonias de biofilms de diferentes cepas.

 Manejo de la infección en hernioplastias con malla
da abierta con los cuidados generales correspondientes,
usualmente sin antibióticos a menos que el paciente pre-
sente alguno de los factores de riesgo ya mencionados
o evolucione con datos de infección profunda o sepsis,
para lo cual servirá el cultivo tomado en el momento de
la desbridación, esperando hasta su resolución comple-
ta por granulación o cierre diferido.
La tendencia actual con las heridas infectadas, más
que a curarlas con soluciones antisépticas que causan
irritación y perpetúan la infección (especialmente con
la yodopovidona), es a lavarlas con simples irrigaciones
de solución salina dos o tres veces al día hasta su resolu-
ción. Una modalidad de irrigación con sustancias ioni-
zadas o superoxigenadas (MicrocynR o AquasepticR)
que no irritan los tejidos se puede utilizar con mejores
resultados que la solución simple.
En ambos casos, tanto si no se formó absceso como
si hubo que desbridar uno, deberá realizarse un segui-
miento a largo plazo para verificar la integridad de la
plastia y la presencia de infecciones o recidivas tardías.
Infección profunda de herida
Significa que el proceso infeccioso o el material puru-
lento se encuentran en todos los planos que se trabajaron
durante la cirugía, incluyendo aponeurosis, músculo y
peritoneo, involucrando al material protésico. El diag-
nóstico inicial siempre será con una evaluación clínica
y en algunos casos con tomografía axial computarizada
o ultrasonido, para ver la magnitud y la extensión del
proceso. La conducta es desbridación inmediata y toma
de cultivo (figura 72--6).
a. Sin datos sistémicos de sepsis. Desbridación y
cuidados locales de la herida. Durante el proceso
se valora si la malla puede ser salvada o removida.
Antibióticos sólo si hay factores de riesgo, inicial-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 72--6. Drenaje del absceso y posteriormente desbridación a demanda del área afectada donde se comprueba que la malla
esté involucrada en el proceso infeccioso.
619
mente en forma empírica, y se valora su cambio al
tener el resultado del cultivo y del antibiograma.
Si el proceso se resuelve por granulación o cierre
diferido se requiere observación a largo plazo de
la integridad de la plastia. En caso de que no se re-
suelva completamente y persista infección cróni-
ca con fistulizaciones se pensará en el retiro de la
malla.
b. Con datos sistémicos de sepsis. Desbridación,
retiro de la malla, antibióticos, cuidados generales
de la herida y cuidados generales del paciente con
sepsis que en ocasiones incluyen el paso por UCI
(figura 72--7).
Es importante comentar algunos aspectos controversia-
les en el manejo de las heridas infectadas (en especial
cuando hay una malla implantada) que son de uso fre-
cuente, aunque algunos sin base científica:
S Adición de antibiótico a las soluciones para la-
var la herida: no se ha demostrado su beneficio,
y parece que sólo actúa como placebo y da una
sensación de tranquilidad al cirujano y al paciente.
S Uso de sustancias hipertónicas locales (miel, sa-
carosa, microesferas hidrofílicas o Psyllium
plantago): si bien han probado su efectividad sólo
en la fase exudativa de la infección, reduciendo el
tiempo de esta fase cuando son bien aplicadas y
con recambios frecuentes (cuatro a cinco veces al
día), únicamente actúan como cuerpo extraño y
retardan la cicatrización cuando su uso se extiende
en la fase no exudativa o de granulación.
S Sistema VAC: su utilidad está comprobada aun-
que es un manejo excesivo para las infecciones su-
perficiales. En infecciones profundas sólo debe
verificarse que no exista exposición de asas intes-
tinales, pues se ha documentado entre 22 y 30% de
aparición de fístulas intestinales o dehiscencias y
620 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 72--7. Pacientes con infección del sitio de hernioplastia, presencia de necrosis de segmentos de piel y fascias con datos
de sepsis severa que ameritan manejo en la UCI.
fugas de anastomosis cuando fueron efectuadas
durante la hernioplastia si no se protegen dichas
asas intestinales con alguna estructura anatómi-
ca.1 De igual forma, debe evitarse aplicar el siste-
ma de vacío en heridas donde la malla se encuentre
en contacto con los intestinos, pues dicho vacío
tiende a succionar las asas intestinales a través de
los espacios del tejido de la malla, aumentando la
posibilidad de que se perfore una de ellas.
S Cuando se controla el proceso infeccioso y se ini-
cia la granulación, pero ha existido exposición de
la malla, es recomendable esperar hasta que ésta
esté bien cubierta con tejido de granulación antes
de intentar un cierre de la herida por segunda in-
tención, ya que por un mecanismo no muy bien en-
tendido que pudiera estar relacionado con la gra-
nulación alterada en sitios donde se implanta
(formación de granuloma a cuerpo extraño peri-
protésico) estas heridas tienden a reinfectarse con
Figura 72--8. Herida y lecho con malla de polipropileno ya sin datos de infección. Se coloca un implante de colágena más gentami-
cina para hacer un cierre secundario sin riesgo de reinfección.
(Capítulo 72)
facilidad. Se han evitado estas reinfecciones agre-
gando al lecho de la zona granulada implantes de
colágena más gentamicina (GaracollR)5 (figura
72--8).
Si se decide no hacer cierre diferido y dejar que granule
completamente habrá que alertar al paciente que esto to-
mará más tiempo de lo habitual (rangos de 6 a 24 meses)
por el mismo proceso de granulación anormal mencio-
nado anteriormente, más la presencia de la malla como
cuerpo extraño. Tratando de evitar estos periodos largos
de granulación, Gil ha modificado el manejo de las in-
fecciones iniciales superficiales o profundas con forma-
ción de absceso pero sin presencia de datos de sepsis,
haciendo sólo un drenaje mínimo del material purulen-
to, retirando uno o dos puntos, colocando tubos de irri-
gación y succión, y haciendo estas irrigaciones/succio-
nes en forma ambulatoria dos o tres veces al día; con ello
ha logrado la resolución del cuadro infeccioso sin los in-
 Manejo de la infección en hernioplastias con malla
Figura 72--9. Paciente que presentó absceso profundo. En la etapa inicial se drena a través de una pequeña incisión dejando un
tubo para irrigación y succión, con lo que se logra una recuperación menos prolongada.
convenientes del periodo de granulación abierta (figura
72--9). Su inconveniente radica en el hecho de no poder
valorar la zona afectada ni su evolución, con la posibili-
dad de que se agrave la situación si no se tiene una vigi-
lancia estrecha del paciente.
Infección aguda posplastia laparoscópica
Los aspectos básicos son los mismos, pero vale la pena
hacer algunas consideraciones respecto a los problemas
cuando los pacientes son operados por vía laparoscópi-
ca. Como ya se dijo, las infecciones de las heridas de
puertos laparoscópicos son raras y no afectan a la próte-
sis por encontrarse muy distantes del sitio del defecto
herniario donde fue implantada la malla. Casi en su tota-
lidad son infecciones profundas que involucran el área
disecada del defecto herniario y la malla implantada, si-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tios en donde se formará el material purulento.
La presentación clínica varía, ya que habitualmente
no hay muchos signos locales de infección y sólo rara
vez el material purulento drena a la piel abriendo un tra-
yecto espontáneo por vía anterior. Su cuadro clínico es
más bien el de un paciente con más dolor que el habitual
en la región operada con hipertermia, datos incipientes
de sepsis e íleo paralítico reflejo prolongado. En ocasio-
nes se ha observado a pacientes con síntomas insidiosos
que finalmente presentan estado de choque con mal pro-
nóstico, antes de que se piense en un cuadro de infec-
ción. Ya que la tendencia natural es a drenar el material
purulento en forma espontánea a la cavidad peritoneal
621
cuando no se actúa en forma rápida, el siguiente estadio
será el de una peritonitis. Definitivamente, la vía de
abordaje para revisión y drenaje del absceso debe ser la
laparoscópica, con lavado del área operada y de la cavi-
dad si ya hubo contaminación, desbridación del tejido
necrótico, retiro de malla y material de fijación si se
considera conveniente, y finalmente drenaje de cavi-
dad. Se evaluará la necesidad de relaparoscopias de re-
visión y lavado de acuerdo con la evolución del paciente
hasta la resolución del cuadro infeccioso.
RETIRO DE LA MALLA,
EN INFECCIÓN AGUDA
En apariencia podría pensarse que el estándar de oro en
el manejo de un paciente operado de hernioplastia con
una infección de herida que involucra a la malla debería
ser el retiro de dicho material, pues favorece que se alar-
gue el periodo exudativo, con lo que se hace difícil que
dicha herida sane. Sin embargo, esto no es así en la prác-
tica. Por las publicaciones al respecto existe evidencia
de que el manejo conservador de las heridas quirúrgicas
infectadas con la presencia de una malla evolucionan
hacia el éxito en un porcentaje de 50 a 70% de los casos
sin necesidad de retirar el material protésico.1 Más que
la presencia del material extraño (que en este caso se tra-
ta de una malla), la composición física o el tipo de mate-
rial protésico son la variable más significativa para pre-
622 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 72)

Figura 72--10. A pesar de la infección franca en una malla macroporo y multifilamento, el manejo conservador con lavados fre-
cuentes llega a salvar la malla y se produce integración y granulación.

decir la evolución de la infección; es decir, hay
materiales que definitivamente toleran mejor un proce-
so infeccioso que otros, como los materiales macropo-
rosos y de monofilamento (figura 72--10), y por otro la-
do existen los que no toleran la presencia de un proceso
infeccioso, como los microporosos y los multifilamen-
tosos, que aunque llegaran a salvar la etapa aguda que-
darían colonizados por bacterias o biofilms, por lo que
la erradicación del foco séptico sería prácticamente im-
posible.
Si la malla implantada es microporo (PTFEe) o mi-
cro--macroporo (poliéster tradicional) la mejor conduc-
ta es retirarlo, pues rara vez se logrará salvarla (figura
72--11). Todas las mallas macroporo deberán dejarse en
su sitio a menos que estén francamente desprendidas de
sus puntos de fijación.16
Retirar una malla por un proceso infeccioso en el pe-
riodo posoperatorio inmediato llevará al paciente a una
recidiva en 100% de los casos; sin embargo, no se consi-
dera prudente intentar durante esta etapa exudativa una
plastia con puntos de sutura, puesto que el proceso in-
feccioso hará fracasar esta plastia por la colagenólisis
intensa de los tejidos en esta área. Si aún así se decide
efectuarla, la sutura siempre deberá ser realizada con
material monofilamento y no absorbible, para lograr el
mínimo riesgo de colonización.
Siempre existe en estos casos la tentación de realizar
una plastia con material protésico biológico (submuco-

Figura 72--11. Paciente con seis meses de operada e infección crónica de la malla de PTFEe; en el momento de realizar la explora-
ción quirúrgica se aprecia material purulento en su lecho. Este tipo de mallas microporosas nunca pueden salvarse en los procesos
infecciosos, siendo necesario retirarlas.
 Manejo de la infección en hernioplastias con malla
sa intestinal o dermis porcina) debido a que estas mallas
se promocionan como resistentes a los campos contami-
nados. Si bien resisten la contaminación en un porcenta-
je que no se ha determinado de manera adecuada, defi-
nitivamente no toleran la infección, y si son colocadas
en esta etapa en ambientes francamente purulentos se
estará condenando a que la malla biológica se infecte sin
remedio, desperdiciando así un recurso sumamente cos-
toso.
Un punto interesante y que habitualmente no se trata
es el manejo que se debe dar a la herida desbridada por
una infección aguda en la que se retira el material proté-
sico y se produce una exposición de las asas intestinales
a través del defecto herniario.
Es un problema poco usual tratándose de hernias in-
guinales, a menos que éstas hayan tenido un anillo her-
niario muy grande. En estos casos se tratará de reducir-
las y de aproximar tejido musculoaponeurótico con
puntos de material monofilamento no absorbible sólo
para lograr su contención en lo que inicia el proceso de
granulación. Se tendrá cuidado con la aparición de datos
de infección intraperitoneal. El problema real es en las
hernias ventrales y las incisionales con defectos am-
plios. Si no logra salvarse el peritoneo y las asas se ex-
ponen es obligado el manejo como abdomen abierto
contenido, tal y como sucede en caso de sepsis abdomi-
nal por cualquier otro tipo de etiología.
Si después de la resolución del proceso infeccioso
con cicatrización completa de la piel el paciente presen-
ta una recidiva de su hernia se planeará una nueva plas-
tia con los lineamientos que se recomiendan más ade-
lante.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 72--12. Paciente femenina operada de hernia incisional en hipogastrio reparada con una malla compuesta (polipropileno
pesado más PTFEe). Cuatro meses después presentó un granuloma agudo, el cual al desbridarlo presentó un trayecto fistuloso
que va hacia la malla
623
INFECCIONES CRÓNICAS
Las infecciones crónicas por lo general son el resultado
de una colonización bacteriana de la malla que se mani-
fiesta como granulomas en la piel con trayecto fistuloso,
extrusión de la malla parcialmente por la herida, fístulas
intestinales cuando la malla quedó en contacto con asas
intestinales y finalmente mallas que erosionaron la piel
y después se encuentran expuestas con colonización.
Su presentación suele ser insidiosa con la aparición
espontánea de la fístula o el granuloma recidivante con
drenaje continuo de material purulento, y en ocasiones
posterior a una infección aguda posoperatoria inicial
que no se resolvió adecuadamente. En otras son poste-
riores a infecciones tardías. En las reparaciones laparos-
cópicas, al contrario de las infecciones agudas que tien-
den a drenar a la cavidad, las infecciones crónicas tienen
tendencia a fistulizar la piel anterior de la pared abdomi-
nal.
El abordaje diagnóstico es básicamente clínico ante
la presencia de un granuloma o trayecto fistuloso sobre
la herida quirúrgica de una hernioplastia o en su perife-
ria (figura 72--12). Se hará con mayor facilidad si por al-
guno de estos orificios se visualiza un segmento de la
malla utilizada. Las fistulografías podrían orientar
cuando estos trayectos se encuentran distantes de la zo-
na operada o cuando existe fístula intestinal, para deter-
minar el nivel del intestino afectado. En algunos casos
el uso de la ultrasonografía o de la tomografía axial po-
drá mostrar la extensión del proceso inflamatorio, la
624 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 72)

Figura 72--13. A. Ultrasonido que muestra proceso inflamatorio

A con formación
B de líquido y una malla parcialmente desprendida.
B. TAC de paciente con una malla de PTFEe supraaponeurótica que forma un malloma (meshoma), y proceso inflamatorio por
infección y trayecto fistuloso a piel.

presencia de colecciones, la posición de la malla o la
presencia de meshomas que orientarán sobre el escena-
rio que habrá que manejar (figura 72--13).
La única solución en estos casos crónicos es erradicar
el foco de contaminación, que es la malla, independien-
temente del tipo de que se trate. Ante la cronicidad todas
las mallas, incluyendo las macroporo, deben ser retira-
das. Si además existiera alguna fístula intestinal se pro-
cederá a las resecciones intestinales necesarias con sus
respectivas anastomosis (figura 72--14).
Durante la intervención para el retiro del material
protésico se aborda habitualmente por la misma inci-
sión anterior cuando fue realizada por vía abierta. Al lle-
gar al sitio de la malla implantada se tendrá cuidado de
retirar todos los segmentos de malla desprendidos o no
integrados, el material de fijación si aún existe, inclu-
yendo los dispositivos preperitoneales si fuera el caso
(conos, hoja interna del PHS o UHS, o parches preperi-
toneales), teniendo precaución en la disección de estos
segmentos de malla con elementos importantes como
arteria o vena iliaca, vejiga o conducto deferente, para
evitar lesionarlos (figura 72--15). Se hará una desbrida-
ción de todo el tejido de granulación circundante. Siem-
pre existen segmentos de malla que se encuentran bien

Figura 72--14. Retiro de malla por proceso infeccioso crónico y fístula intestinal que además requirió resecciones intestinales múl-
tiples.
 Manejo de la infección en hernioplastias con malla 625

Figura 72--15. Infección crónica por plastia inguinal con técnica de cono y parche fabricado manualmente. Se aprecian los dos
trayectos fistulosos por los cuales drena material purulento. Momento de la cirugía en el que se retira el parche libre en forma de
malloma y el cono infectados.

integrados y sin evidencia de infección o colonización.
En estos casos queda a criterio del cirujano dejarlos in
situ si son de material monofilamento macroporo, pues
la disección extensa podría causar un daño mayor, aun-
que siempre teniendo en mente que pudiera representar
un foco de reaparición de la infección. Si el material es
microporo recomienda retirar la totalidad de la malla,
incluyendo los segmentos que parezcan bien integra-
dos, pues el riesgo de recidiva de la infección es grande.
Si la hernioplastia inicial fue realizada por vía lapa-
roscópica existe la controversia de abordar al paciente
por la misma vía laparoscópica o por vía anterior abierta
para el retiro de la prótesis. Hacerlo por vía abierta redu-
ce la posibilidad de contaminación de la cavidad perito-
neal con material purulento y evita la situación de no po-
der extraer un segmento de malla endurecido o
meshoma a través de un trocar, lo que en ocasiones es
imposible. Facilita también la resección de la malla en
los sitios donde esté bien integrada. Sin embargo, si la
región afectada es la inguinal, esta maniobra de retiro de
malla se tendrá que hacer a través del orificio inguinal
interno, lo que en ocasiones es casi a ciegas, sobre todo
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cuando este anillo no está muy dilatado (figura 72--16).
Si se decide hacerlo por vía laparoscópica la ventaja es
que se tendrá una visualización completa del área opera-
da y la resección de la malla se hará siempre bajo visión
directa, aunque con los inconvenientes mencionados de
contaminación de la cavidad peritoneal, menor fuerza
de las tijeras para seccionar segmentos de malla y fibro-
sis intensa, y finalmente dificultad en el momento de la
extracción de segmentos grandes o endurecidos de pró-
tesis por los trocares.
CONDUCTA ANTE EL RETIRO DE
MALLA EN INFECCIONES CRÓNICAS
Retiro de malla y plastia diferida
Son inconsistentes los reportes en relación al porcentaje
de recidivas posterior al retiro de la malla en etapa tardía
de la cirugía por una colonización de la malla. Durante

Figura 72--16. Paciente operado de plastia inguinal laparoscópica tipo TAPP dos años antes. Presenta infección tardía y aparición
de dos trayectos fistulosos. Se retira la malla de polipropileno por vía anterior a través del anillo inguinal profundo.
626 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
algún tiempo se pensó que al retirar una malla la reac-
ción fibrosa creada por el tiempo de permanencia de es-
ta malla ocluiría el defecto herniario y haría poco facti-
ble una recidiva herniaria. En la actualidad se sabe que
esta posibilidad es mínima y sólo podría darse en defec-
tos herniarios iniciales mínimos y en pacientes sin alte-
raciones de la colágena o herniosis. De lo contrario, este
tejido fibroso volverá a distenderse y habrá protrusión
herniaria tarde o temprano casi en 100% de las ocasio-
nes.
Si fue mucha la contaminación o la cantidad de mate-
rial purulento encontrada deberá manejarse como una
herida abierta con cierre por granulación o diferido.
Retiro de malla y plastia
a tensión con suturas
Cuando no existe mucha contaminación, granuloma o
tejido desvitalizado, parecería que el efectuar una plas-
tia inmediata con sutura sería lo menos agresivo y de al-
ta efectividad.
Si se elige esta modalidad hay algunos cuidados es-
peciales, como no haber encontrado mucha contamina-
ción y utilizar sólo material de sutura monofilamento y
no absorbible. Los resultados de este tipo de conducta
son igualmente controversiales,10 pues en hernias ingui-
nales existe el reporte de Muschaweck en Alemania11
con recidivas inguinales de sólo 5%; sin embargo, la ex-
periencia del autor es que 75% de estos casos inguinales
recidivarán. En las hernias incisionales el porcentaje de
recidiva es comprensiblemente mayor y por lo tanto po-
co recomendable (80 a 100%). El autor no tiene reportes
del porcentaje de reinfecciones con esta modalidad de
manejo.
Retiro de malla y plastia
con malla biológica
Ésta pudiera ser una de las pocas indicaciones reales de
las mallas biológicas, pues al tolerar áreas contamina-
das (no infectadas) puede servir para la realización de
una plastia inmediata. Sin embargo, deberá tenerse en
mente que estas mallas no tienen una permanencia cons-
tante, y en el término de 18 a 36 meses las mallas habrán
desaparecido quedando sólo tejido nativo del paciente,
que de presentar herniosis estará condenado a una pro-
bable recidiva.
El cirujano deberá valorar el riesgo--beneficio de este
tipo de malla.
(Capítulo 72)
Retiro de malla y plastia
con malla sintética
Parecería aventurado efectuar un retiro de malla por in-
fección crónica y en el mismo instante realizar una nue-
va plastia con material sintético. Evidentemente, esto
sólo se hará cuando el proceso infeccioso haya sido me-
nor y se haya retirado en su totalidad la malla previa y
el tejido desvitalizado con un buen lavado de la región.
Siempre se usará una malla monofilamento, macroporo
y de preferencia ligera de polipropileno. Las suturas re-
comendadas serán de monofilamento, de preferencia de
absorción lenta, o grapas absorbibles, cuando la vía de
acceso sea laparoscópica. No hay muchos casos de esta
conducta ni se han publicado, por lo que todos, inclu-
yendo los del autor y su grupo, de momento son tan sólo
anecdóticos.
Tratando de disminuir la posibilidad de reinfección,
ellos han agregado en algunos de sus casos placas de co-
lágena más gentamicina (GaracollR) (figura 72--17) a
manera de malla sobre la malla de polipropileno, tam-
bién sin reinfecciones hasta el momento.
Otra modalidad de esta conducta es la realizada por
Gil en la que efectúa una resección en bloque que inclu-
ye cicatriz de piel, malla y tejido desvitalizado circun-
dante con técnica aislada que al final deje un campo qui-
rúrgico limpio, sin malla y sin contaminación para la
colocación de una malla ligera de polipropileno, con las
mismas maniobras mencionadas anteriormente para su
fijación (figura 72--18). Para esta modalidad de resec-
ción en bloque es necesario tener una tomografía preo-
peratoria que muestre la extensión del proceso inflama-
torio y delimitar el área de resección para lograr el retiro
de la malla a ciegas.
TIEMPO DE ESPERA PARA
LA PLASTIA DIFERIDA
Parece increíble, pero no hay ninguna base científica
que diga cuál es el tiempo adecuado para reoperar a un
paciente al que se le haya retirado la malla por un proce-
so infeccioso agudo o crónico y que haya recidivado,
para asegurar que no tiene riesgo de reinfectarse. Se ha
tomado como base generalizada un periodo de espera de
seis meses, pero esta conducta no deja de tener aspectos
empíricos.12
Al realizar esta plastia habrá que recordar que, inde-
pendientemente de si es inguinal o ventral, deberá efec-
tuarse profilaxis antibiótica (por un mayor porcentaje
 Manejo de la infección en hernioplastias con malla 627

Figura 72--17. Retiro de tapón y parche con infección crónica en los cuales se aprecia mínima presencia de material seropurulen-
to. Se decide efectuar en el mismo acto una plastia con técnica de Gilbert (PHS) y adición de un parche de colágena gentamicina
de protección.

de infecciones con el antecedente de infección previa),
usar mallas sintéticas no absorbibles, monofilamento,
macroporo, y fijación con suturas monofilamento de
absorción lenta o grapas absorbibles. Si al reoperar se
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
encuentra algún sitio con tejido de granuloma con o sin
infección aparente quedará a criterio del cirujano seguir
difiriendo el procedimiento o utilizar cualquiera de las
opciones ya mencionadas en el manejo del paciente.

Figura 72--18. Resección en bloque y plastia inmediata. Hernioplastia subcostal infectada con malla de polipropileno. Se realiza
TAC y se valora el bloque por resecar cuidando de minimizar la posibilidad de contaminación para realizar una plastia inmediata
con nueva malla.
628 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 72)

Figura 72--19. En la parte superior, una erosión de malla de origen no infeccioso a tres años de operado. Se resecó el segmento
de malla, con lo que epitelizó rápidamente. Se perdió el seguimiento del paciente y se ignora si existió recidiva. En la parte inferior,
malla infectada y colonizada a los seis meses de la operación. Se retira el segmento de malla y tres meses después el defecto
herniario crece, ayudado por la contracción de la malla que agranda el orificio.

Figura 72--20. Maniobra para evitar resecar el área de malla expuesta, efectuando una apertura en la malla que permita la desbri-
dación. Se cierra al final de cada curación, y esto permite la adecuada reepitelización.
 Manejo de la infección en hernioplastias con malla
MALLAS EXPUESTAS POR EROSIÓN
DE PIEL DE ORIGEN INFECCIOSO
O NO INFECCIOSO
Como último tópico se describirá un problema que se
presenta con relativa frecuencia después de desbridar
un absceso o cuando la cubierta de piel es delgada y sin
tejido celular subcutáneo en contacto directo con la ma-
lla, lo que genera erosión de la piel sin infección inicial,
aunque con colonización posterior que impide su reepi-
telización.
Inicialmente el manejo de estas situaciones era rese-
car el segmento de malla expuesto para poder desbridar
el tejido infectado por debajo de ésta en los casos de in-
fecciones, o en los casos de erosión espontánea por de-
sesperación del cirujano y del paciente después de uno
o dos años de estar esperando que se cubriera la malla
con tejido de granulación sin conseguirlo. En el caso de
resecar la malla en periodos tempranos de la plastia por
infecciones agudas era de esperarse la recidiva; sin em-
bargo, se pensaba que en los casos que tenían más tiem-
po y no habían sido originados por infección recortar un
segmento pequeño tendría como protección el tejido fi-
brótico producido por la malla. Por un lado, el autor ya
explicó que este material fibrótico no protege contra las
recidivas y, por el otro, se dio cuenta de que una vez que
se retiraba un segmento, por pequeño que fuera, paulati-
namente iba creciendo debido a la contracción pasiva de
las mallas (20 a 40% en el transcurso de los primeros
cinco años), lo que hace que en el término de 6 a 12 me-
ses aparezca una recidiva y el defecto vaya creciendo
poco a poco (figura 72--19).
REFERENCIAS
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
1. Mayagoitia GJC: Infección de la malla: un problema que no
se resuelve. Cir Gral 2011;33(Supl 1):43--45.
2. Deysine M: Inguinal herniorrhaphy: 25 year results of tech-
nical improvements leading to reduce morbidity in 4 029
patients. Hernia 2006;10:207--212.
3. Houck JP, Rypins EB, Sarfeh IJ, Juler GL, Shimoda KJ:
Repair of incisional hernia. Surg Gin Obst 1989;169:397--
399.
4. Amid PK: Complications of prosthetic hernia repair. Cir
Gen 1998;20:49--52.
5. Mayagoitia GJC: Hernias de la pared abdominal. Trata-
miento actual. 2ª ed. México, Alfil, 2009:31--48.
6. Hubble MJ, Weale AE, Pérez JV et al.: Clothing in lami-
nar--flow operating theaters. J Hosp Infect 1996;32:1--7.
7. Taylor S, Bannister GC: Infection and interposition bet-
629
Una maniobra ingeniosa descrita por Gil ha resuelto
este problema. En lugar de resecar el segmento de malla
expuesta se efectúa un corte sobre la malla con bisturí
o tijera lo suficientemente grande para desbridar y le-
grar el lecho no cicatrizado y remover material fibrino-
purulento si lo hubiera. Al final de este procedimiento
se aproximan los bordes de la malla con puntos separa-
dos de cualquier sutura monofilamento. De acuerdo con
su evolución, cada vez que sea necesario se retiran las
suturas y se realiza una nueva curación, hasta que el le-
cho se encuentre limpio o se haya iniciado de nuevo su
proceso de granulación, cubriendo la malla paulatina-
mente. Cuando se aprecie que ya no será necesario hacer
estas maniobras de curación se cerrará definitivamente
la apertura de la malla con sutura de polipropileno en
surjete para que no exista la posibilidad de separación
de estos bordes. Si se detiene el proceso de granulación
o de reepitelización se puede volver a efectuar este pro-
cedimiento (figura 72--20).
CONCLUSIONES
Paulatinamente se gana experiencia en el manejo de las
infecciones de herida que involucran a las mallas utili-
zadas para el manejo de una hernioplastia. Muchos de
los procedimientos realizados hasta el momento no
cuentan del todo con bases científicas, pero la experien-
cia diaria, el ingenio y en ocasiones romper paradigmas
de manejo tradicional han llevado al autor y a su grupo
a resolver el problema infeccioso y a salvar más mallas
que eviten recidivas y reoperaciones.
ween ultraclean air source and wound. J Bone Joint Surg
1993;75B:503--504.
8. Sánchez Manuel FJ, Seco Gil JL: Profilaxis antibiótica pa-
ra la reparación de la hernia. Cochrane Library, 10 de febrero
de 2003.
9. Asociación Mexicana de Hernia: Guías de práctica clínica
para hernias de la pared abdominal. Actualización: mayo de
2009. www.amhernia.org.
10. Aufenacker TJ et al.: The role of antibiotic prophylaxis in
prevention of wound infections after Lichtenstein open mesh
repair of primary inguinal hernia; a multicenter double--blind
randomized controlled trial. Ann Surg 2004;240:955--960.
11. Muschaweck U: Munchen Alemania. Trabajo libre Ameri-
can Hernia Society. Boston, 2006.
12. Deysine M: Pathophysiology, prevention and management
630 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
of prosthetic infections in hernia surgery. Surg Clin N Am
1998;78:1105--1115.
13. Bueno LJ, Sosa QY, Gómez IGI, Vaque UJ, Carbonell TF
et al.: Infección de la prótesis en la reparación herniaria.
Nuestra experiencia en 5 años. Cir Esp 2009;85(3):158--164.
14. Mayagoitia GJC, Cisneros MHA, Smolinsky KR: Técnica
de Rives para hernia incisional. Análisis de 218 casos. Cir
Gral 2012;34:25--31.
(Capítulo 72)
15. Jezupovs A, Jezupors A, Mihelsons M: The analysis of in-
fection after polypropylene mesh repair of abdominal wall
hernia. World J Surg 2006;30(12):2270--2278; discusión:
2279--2280.
16. Astiz JM, Chau O, Beraudo M, Bergé S, Dunogent J: Mal-
la infectada/prosthetic mesh infections. Rev Argent Cir
1999;76(5):172--176.

Tumores de la pared abdominal
Gerardo Gil Galindo
INTRODUCCIÓN
La pared abdominal en todas sus capas está compuesta
de varios tipos de tejidos; todos ellos son capaces de de-
sarrollar neoplasias como en cualquier parte de los teji-
dos blandos de la economía, algunas primarias y otras
secundarias a otros eventos, como traumatismos.
Deben tomarse en cuenta estas tumoraciones que se
desarrollan en la pared abdominal, pues para muchos ci-
rujanos cualquier aumento de volumen en la pared ab-
dominal es igual a hernia. Sin embargo, el conocimiento
de la patología no herniaria de la pared, aunado a una
buena semiología de dicho aumento de volumen, per-
mitirá hacer un adecuado abordaje diagnóstico y tera-
péutico de las mismas.
Se hará una descripción de las lesiones que mayores
consideraciones merecen debido a su comportamiento
clínico, ya que unas se comportan de forma benigna y
otras son de comportamiento incierto.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
TUMOR DESMOIDE
Generalidades
La lesión primaria que merece mayor atención es el tu-
mor desmoide, también llamado fibromatosis musculo-
aponeurótica o fibromatosis agresiva. El término
desmoide proviene del griego desmos, que significa “si-
631
Capítulo 73
milar al tendón”. Es una neoplasia que se origina de los
tejidos musculoaponeuróticos, ya sea de la pared abdo-
minal o de cualquier otra región. Aunque clínicamente
es una lesión histológicamente benigna, puede tener un
comportamiento más agresivo y con margen mal defi-
nido, sin cápsula, infiltra los planos musculares y fas-
cias vecinas, tiene pobre celularidad y vascularización.
A pesar de esto rara vez se encuentra degeneración o ne-
crosis y por fortuna no tiene potencial de metástasis.
Etiología
La etiología no se ha definido claramente; se considera
que existe algo de influencia de los estrógenos, ya que
se ve con mayor frecuencia en mujeres jóvenes, aunque
no es exclusiva de este grupo. Existen casos en pacien-
tes varones y de la quinta década de la vida. También se
ve con mayor frecuencia en pacientes con cicatrices de
incisiones quirúrgicas de cesáreas. Su presentación de
tumor con alto contenido de tejido fibroso y bien dife-
renciado hace pensar que hubo un momento en la fase
proliferativa de la cicatrización en que la migración de
fibroblastos fue desordenada.
Incidencia
Los tumores desmoides en general representan 3% de
los tumores de partes blandas, y de ellos 50% son de lo-
calización abdominal. Se diagnostican tres nuevos ca-
sos por cada millón de habitantes.1 En una revisión re-
trospectiva de 28 años Plascencia encontró que 66% de
ellos correspondían a la pared abdominal.2
632 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
En cuanto a la edad, puede presentarse desde los 10
hasta los 40 años, presentándose con igual frecuencia en
hombres y en mujeres menores de 15 años. Sin em-
bargo, se ha descrito que en la mujer en la tercera década
de la vida es la presentación más frecuente, y se describe
de preferencia (94%) en mujeres que han tenido un hijo
o más.3
La frecuencia de tumores desmoides en pacientes
con poliposis familiar múltiple (PFM) es más alta y pue-
de llegar hasta 10 a 20% vs. la población general. Una
persona con PFM tiene un riesgo de desarrollar tumor
desmoide 852 veces mayor; incluso los tumores des-
moides son la segunda causa de muerte en pacientes con
PFM, ya que aparecen también en forma intraabdomi-
nal, de tal modo que comprometen estructuras y órga-
nos vitales.4
Cuadro clínico
El paciente típico es una mujer en la tercera década de
la vida que tuvo un parto o cesárea reciente. Cuando se
trata de varones existe el antecedente de cirugía.
La manifestación principal es una tumoración más o
menos definida, no reductible, de crecimiento lento y
por lo general no es dolorosa. Cuando llega a doler es
porque existe compromiso nervioso. Suele verse más en
la región infraumbilical, y rara vez sobrepasa la línea
media; cuando se hace el diagnóstico generalmente el
tamaño es de 5 a 10 cm (figura 73--1).
Cuando se está ante un desmoide clínicamente hay
que ser acuciosos en la historia clínica y buscar datos de
Figura 73--1. Paciente masculino de 60 años de edad con
tumor desmoide. En la figura 73--2 se muestra la tomografía
de este paciente.
(Capítulo 73)
poliposis familiar múltiple, ya que con frecuencia se
asocian e incluso pudiera conformarse el síndrome de
Gardner.
Diagnóstico
Una ecografía simple de pared abdominal ofrece poca
información útil. El ultrasonido tendrá que ser en modo
Doppler para que dé información respecto a la vascula-
ridad de la tumoración y así permita descartar otras pa-
tologías, como endometriomas o hematomas. El endo-
metrioma es rico en vasos, mientras que el desmoide
tiene una irrigación muy pobre y el hematoma es avas-
cular.
Otro estudio indicado es una tomografía axial con-
trastada que permita ver dimensiones y planos involu-
crados para planear una cirugía reconstructiva en el
mismo tiempo quirúrgico. Si no se puede diferenciar de
hematomas o endometriomas a pesar de los estudios de
imagen se deberá practicar una biopsia con aguja fina o
de tru--cut. La punción debe efectuarse en el sitio donde
se practicará la incisión quirúrgica, para que el sitio de
punción sea incluido en la pieza. La TAC confirma que
el tumor no sobrepasa la línea media (figura 73--2).
Tratamiento
El objetivo del tratamiento quirúrgico consiste en reali-
zar una resección amplia con márgenes libres de tumor
microscópico, y el cirujano siempre debe estar cons-
ciente de que este tipo de tumor es engañoso, pues se
puede caer en la tentación de hacer una resección más
limitada pero pagar el precio de la recidiva. Los márge-
Figura 73--2. Tomografía de paciente masculino de 60 años
de edad con tumor desmoide. Se aprecia que la línea media
no está rebasada.

Figura 73--3. Resección de un tumor desmoide de 3.5 cm
donde se incluye el peritoneo parietal y las adherencias de
epiplón.
nes recomendados deben ser de cuando menos 2 cm e
incluir el peritoneo (figura 73--3).5
Se debe enviar la pieza a estudio histopatológico
transoperatorio para asegurarse de que los bordes están
libres, y en el mismo tiempo quirúrgico efectuar una re-
construcción de la pared abdominal utilizando material
protésico conforme al sitio de la lesión y las dimensio-
nes del defecto. Mientras sea factible anatómicamente,
debe preferirse una reconstrucción con técnica de Ri-
ves--Stoppa utilizando polipropileno ligero de tejido
amplio, y el defecto resultante se puede cerrar. Si no es
así se debe recurrir a opciones como separación de com-
ponentes, o bien colocar una malla de polipropileno pe-
sado, dejar el defecto abierto y efectuar una sutura coro-
nal entre el borde del defecto y la malla. Si no existe
lecho peritoneal se debe emplear una malla separadora
de tejido. La amplia disponibilidad de materiales proté-
sicos permite efectuar resecciones amplias con la segu-
ridad de que se conseguirá una buena reconstrucción de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
la pared sin necesidad de realizar grandes colgajos mio-
fasciales.6
Bertani y col. reportaron en 2009 una serie de 14 pa-
cientes con 55 meses de seguimiento sin recurrencia
después de una resección con bordes libres mayor de 1
cm.7
La oncología médica propone el uso de radioterapia
adyuvante para el tratamiento de lesiones recurrentes o
cuya resección no alcance los bordes oncológicos de-
seados. Sin embargo, en la pared abdominal esta moda-
lidad no es tan recomendable debido a los efectos secun-
darios que la radioterapia puede ocasionar en los
órganos intraabdominales. Algunos autores reportan un
Tumores de la pared abdominal 633
Cuadro 73--1. Opciones de tratamiento
de los tumores desmoides
Resección amplia con bordes Cirugía
libres
Bordes cercanos Cirugía más radioterapia
Imposible operar por probable Radioterapia
secuela grave
mejor control de la enfermedad locorregional después
de recidivas, aunque no hablan específicamente de loca-
lización en la pared abdominal.8--10 De acuerdo a las
condiciones anatómicas y de resultados quirúrgicos se
presentan diversas opciones de tratamiento (cuadro
73--1).
Pronóstico
Se describen recidivas tan altas como de 30 a 50% en los
casos asociados a una resección limitada después de una
recidiva; una nueva cirugía generalmente será más mu-
tilante y menos efectiva. Por ello la primera cirugía debe
ser muy amplia y se conseguirán resultados muy satis-
factorios, como lo reporta Avisse.11
El autor de este capítulo ha tratado a tres pacientes,
logrando en todos ellos una resección completa; ningu-
no ha recidivado, y a todos se les ha dado seguimiento
durante más de tres años.
ENDOMETRIOMA
Los implantes endometriales son una entidad bien co-
nocida por los ginecólogos; se han descrito en muchas
partes del cuerpo, principalmente en órganos pélvicos,
pero también fuera de la pelvis, siendo la pared abdomi-
nal un sitio frecuente. Cuando este tejido endometrial
llega a otro sitio sin existir previamente algún tipo de
intervención médico--quirúrgica se denomina endome-
triosis. A diferencia de las endometriosis de hueco pél-
vico, en la pared abdominal es más frecuente el implan-
te iatrógeno ocasionado por una “siembra” de tejido
endometrial durante una operación cesárea; es decir,
ésta es una tumoración secundaria. Con raras excepcio-
nes puede encontrarse endometriosis en el ombligo.12
Incidencia
La endometriosis de piel y tejidos blandos no es común;
se reporta una incidencia de 3.5% donde por razones de
634 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
vecindad la pared abdominal es la más común. Que una
pared abdominal intacta sea asiento de una endometrio-
sis es aún más raro.
Se describen cifras de hasta 20%, lo cual se considera
alto. En el hospital del autor y su grupo esta frecuencia
es de sólo 5%.
Loabat Geranpaye y col. reportan tres casos de endo-
metriosis primaria de la pared. La incidencia de endo-
metriosis de ombligo es de 0.05 a 1% de las endometrio-
sis.13,14 La posibilidad de desarrollar un endometrioma
después de una cesárea es de 0.03 a 0.4%.
Cuadro clínico
El tejido endometrial generalmente se implanta en la
aponeurosis o en el TCS, lo que permite identificar una
tumoración firme mal delimitada de superficie micro-
nodular, no reductible y no móvil, en una paciente gene-
ralmente joven que tiene el antecedente de una cesárea.
Este antecedente lleva a muchos cirujanos a pensar que
están frente a una hernia incisional incarcerada. Su pre-
sentación habitual es menor de 4 o 5 cm, ya que el dolor
obliga a la paciente a buscar ayuda antes de que adquie-
ra un mayor tamaño.
Como se trata de tejido endometrial, podría pensarse
que el dolor es cíclico y coincidente con los periodos
menstruales; sin embargo, el dolor cíclico sólo se ve en
30% de las pacientes, y en el resto de los casos refieren
un dolor continuo (figura 73--4).
En ocasiones el dolor es tan intenso que se han pro-
gramado las pacientes como urgentes pensando que se
trata de una hernia incisional incarcerada. Esquivel Es-
Figura 73--4. Paciente con tumoración bajo una cicatriz de
cesárea.
(Capítulo 73)
trada y col. describen una tríada de dolor (asociado a
menstruaciones, antecedente de cesárea y tumoración
en la cicatriz) como altamente sugestiva de endometrio-
ma.15 Cuando la lesión es umbilical puede presentarse
un leve sangrado transumbilical en cada ciclo mens-
trual.
Diagnóstico
Un cirujano habituado a ver patología de la pared abdo-
minal generalmente puede llegar al diagnóstico con los
datos clínicos sin problema; sin embargo, en caso de
duda pueden utilizarse las opciones de imagen.
S Ultrasonido. Es un buen método para el diagnós-
tico. Puede dar información respecto a las dimen-
siones. Se encuentra una tumoración hipoecoica
con bordes mal definidos pero este borde es hiper-
ecoico. Da también la ubicación supraaponeuróti-
ca o infraaponeurótica. Lo más recomendable es
utilizar el modo Doppler, que permita diferenciar-
la de un desmoide debido a su alto flujo sanguíneo,
e incluso en ocasiones se puede identificar un pe-
dículo (figuras 73--5 y 73--6).16,17
S Tomografía. Pudiera pensarse que es el estudio
ideal para el diagnóstico; sin embargo, da infor-
mación similar a la que puede dar la ecografía y
habitualmente no se solicita por ser más cara y re-
querir material de contraste intravenoso (figura
73--7). La tumoración da la misma densidad que el
músculo. Esta diferencia puede delimitarse mejor
con una RMN, aunque es poco práctico hacerlo.18
Figura 73--5. Ecografía de un endometrioma. Se identifica
la lesión hipoecoica por arriba de aponeurosis.
 Tumores de la pared abdominal 635

Habitualmente no es necesario ofrecer terapia hor-

monal para complementar el tratamiento. Recuérdese
que estas lesiones son implantes durante una cirugía gi-
necológica, casi siempre cesárea, y no tienen las mani-
festaciones de una endometriosis abdominal.
Carrafiello reportó en el año 2009 un caso de abla-
ción mediante radiofrecuencia percutánea guiada por
ecografía, con buen resultado.19

Pronóstico

El diagnóstico preoperatorio es fundamental en el pro-

nóstico de esta entidad, como lo demuestran Carvajal y
col. en una revisión de 14 años, donde la mayor recidiva
Figura 73--6. Ecografía Doppler de un endometrioma donde la encontraron en los casos en que el diagnóstico preo-
se aprecia la vascularidad de la lesión. peratorio había sido erróneo.20

Experiencia del autor

Tratamiento
En los últimos cuatro años se ha tratado a 22 pacientes
La conducta más ampliamente aceptada es la resección con diagnóstico de endometrioma. La certeza diagnós-
quirúrgica. Requiere márgenes amplios para evitar la tica preoperatoria fue de 64% entre cirujanos no dedica-
recurrencia, pero no de magnitud oncológica. El endo- dos a la pared y de 88% entre cirujanos que ya habían
metrioma tiene la particularidad de que no es una entidad tenido entrenamiento en la unidad de hernias. Sólo una
cuyo diagnóstico preoperatorio se haga con regulari- de ellas recibió tratamiento hormonal adyuvante (figura
dad. Se reportan cifras de 40 a 60% de certeza diagnós- 73--8).
tica preoperatoria, lo que da lugar a que no se tomen los
márgenes suficientes y aparezcan recurrencias. Cuando METÁSTASIS A LA PARED ABDOMINAL
la tumoración está incluida en los tejidos aponeuróticos
de la pared se deben incluir éstos en la resección y prose-
guir con una reconstrucción de la pared, siempre con los
mismos principios con que se debe reparar una hernia Las metástasis de neoplasias de otros sitios a la pared
incisional en cuanto a técnica y a la selección del mate- son raras. Con el advenimiento de la cirugía laparoscó-
rial protésico.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 73--7. Tomografía donde se aprecia una lesión de Figura 73--8. Corte de un endometrioma. Se puede apreciar
bordes mal definidos y densidad similar al músculo. el aspecto glandular y algo de hemorragia en la periferia.
636 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
pica se han visto implantes de cáncer de vesícula en el
sitio de los trocares, lo que ha disminuido con el uso de
bolsas de extracción.
En ocasiones un gran tumor de colon puede invadir
estructuras de la pared; en estos casos debe intentarse la
extirpación de la lesión primaria y la afección de la pa-
red, aunque el pronóstico es malo.
REFERENCIAS
1. Rampone B, Pedrazzani C, Marrelli D et al.: Updates on
abdominal desmoid tumors. World J Gastroenterol 2007;13:
5985--5988.
2. Díaz Plasencia J, Cruz Lezcano A: Tumores desmoides:
cuadro clínico y sobrevida. Rev Med Hered 1998;9(2).
3. Enzinger F, Weiss S: Tumores de tejidos blandos. México,
Médica Panamericana, 1999.
4. Belchetz LA, Berk T, Bapat BV, Cohen Z, Gallinger S:
Changing causes of mortality in patients with familial adeno-
matous polyposis. Dis Colon Rectum 1996;39(4):384--387.
5. Clark MA, Fisher C, Judson I et al.: Soft--tissue sarcomas
in adults. N Engl J Med 2005;353:701--711.
6. Arshad AR, Normala B: Surgical management of large des-
moid tumour of the anterior abdominal wall. Asian J Surg
2008;31(2):90--95.
7. Bertani E, Chiappa A, Testori A, Mazzarol G, Biffi R et
al.: Desmoid tumors of the anterior abdominal wall: results
from a monocentric surgical experience and review of the lit-
erature. Ann Surg Oncol 2009;16(6):1642--1649. Publica-
ción electrónica: 19 de marzo de 2009.
8. Zlotecki RA, Scarborough MT, Morris CG, Berrey BH,
Lind DS et al.: External beam radiotherapy for primary and
adjuvant management of aggressive fibromatosis. Int J Ra-
diat Oncol Biol Phys 2002;54(1):177--181.
9. Plukker JT, van Oort I, Vermey A, Molenaar I, Hoekstra
HJ et al.: Aggressive fibromatosis (nonfamilial desmoid tu-
mour): Therapeutic problems and the role of adjuvant radio-
therapy. Br J Surg 1995;82:510--514.
10. Ballo MT, Zagars GK, Pollack A, Pisters PW, Pollack RA:
Desmoide tumor: factores pronósticos y los resultados des-
pués de la cirugía, la radioterapia o la combinación de cirugía
y radioterapia. J Clin Oncol 1999;17:158--167.
11. Avisse C, Elbaz M, Pluot M, Flament JB: Desmoid tumor
(Capítulo 73)
A veces la primera manifestación de los tumores de
origen intraabdominal es una metástasis al ombligo, co-
nocida como nódulo de la hermana María José. Se ve
como una lesión oscura en el ombligo, no dolorosa y pé-
trea. Generalmente proviene del tubo digestivo en el
varón y del ovario en la mujer. El tratamiento de estas
lesiones será dictado por la lesión primaria.
of the abdominal wall: Report of seven cases. Hernia 1997;1:
163--167.
12. González Santina V, Robresa J, Farrerasa N, Ortiz de Zá-
rate AL, Buqueras C et al.: Endometriomas de la pared ab-
dominal. Revisión de una serie de 17 casos. Clin Invest Gin
Obst 2008;35(1):2--6.
13. Geranpaye L, Fadaei Araghi M, Irani S, Shakiba B:
Spontaneous endometriosis of the abdominal wall. Acta Me-
dica Iranica 2009;47(2):154--156.
14. Michowitz M, Baratz M, Stavorovsky M: Endometriosis
of the umbilicus. Dermatologica 1983;167(6):326--330.
15. Esquivel Estrada V, Briones Garduño JC, Mondragón
Ballesteros R: Implante de endometriosis en cicatriz de ope-
ración cesárea. Cir Cir 2004;72(2):113--115.
16. Francica G, Giardiello C, Angelone G, Cristiano S, Finelli
R et al.: Abdominal wall endometriomas near cesarean deli-
very scars: sonographic and color Doppler findings in a series
of 12 patients. J Ultrasound Med 2003;22(10):1041--1047.
17. Savelli L, Manuzzi L, Di Donato N, Salfi N, Trivella G et
al.: Endometriosis of the abdominal wall: ultrasonographic
and Doppler characteristics. Ultrasound Obstet Gynecol
2012;39(3):336--340.
18. Busard MP, Mijatovic V, van Kuijk C, Hompes PG, van
Waesberghe JH: Appearance of abdominal wall endome-
triosis on MR imaging. Eur Radiol 2010;20(5):1267--1276.
19. Carrafiello G, Fontana F, Pellegrino C, Mangini M, Ca-
brini L et al.: Radiofrequency ablation of abdominal wall en-
dometrioma. Cardiovasc Intervent Radiol 2009;32(6):1300--
1303.
20. Carvajal A, Braghetto I, Carvajal R, Miranda C: Endo-
metriosis de la pared abdominal. Rev Chil Obstet Ginecol
2007;72(2).

Manejo estético--funcional de la pared
abdominal en eventroplastias
Claudio Darío Brandi
INTRODUCCIÓN
Se entiende por dermolipectomía (DL) o abdomino-
plastia (Ap) la resección quirúrgica de un segmento de
piel y tejido celular subcutáneo (TCS) redundante o ex-
cesivo.1,3,14,15 La asociación de reparar defectos hernia-
rios de la pared abdominal con la DL es una práctica an-
tigua. Comenzó debido a la necesidad de resecar la piel
y TCS redundante en las grandes hernias umbilicales.
La descripción original corresponde a Kelly, en 1899,
quien realizaba una gran incisión horizontal centroab-
dominal. En 1916 Babcock introdujo las DL medianas
verticales. Posteriormente Thorek propuso en 1924 la
incisión horizontal baja que marcó el inicio de las DL
estéticas modernas.1,3,5,8,12,14 Finalmente, en 1967 las
DL ganaron una gran aceptación con los refinamientos
estéticos y la transposición umbilical difundidos por Pi-
tanguy.13,14 Desde entonces se ha ido agregando una
gran variedad de incisiones, detalles y modificaciones
personales, aunque los fundamentos siguen siendo los
mismos.3,14,15
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Actualmente se puede observar cómo las incisiones
se han ido adaptando a la moda de los trajes de baño y
a la ropa interior femenina; esta última es la que marca
la tendencia y la necesidad.13--15 En tanto que las incisio-
nes fueron cambiando, permanecen invariables los otros
pasos de la DL, que incluyen la disección con despega-
miento del colgajo dermocutáneo superior, la transposi-
ción umbilical y la plicatura de los rectos.
Hoy en día se usa más el término abdominoplastia.
Comprende una amplia variedad de técnicas, desde la
simple resección elíptica horizontal suprapúbica, para
637
Capítulo 74
casos de escasa adiposidad, hasta las Ap circunferencia-
les en pacientes superobesos.
DERMOLIPECTOMÍA
Las DL pueden ser indicadas por necesidad, por estética
o por ambos factores.3 El simple exceso de piel y TCS
es suficiente para indicar esta cirugía, pero en casos aso-
ciados a eventraciones (Ev) muchas veces se vuelve una
necesidad a fin de evitar los espacios muertos, los colga-
jos redundantes y la necrosis de los extremos dermocu-
táneos. En otros casos, si bien el objetivo principal es re-
solver la Ev, se agrega la intención de resolver ésta y el
exceso dermocutáneo con un agradable resultado esté-
tico (figura 74--1). Las DL pueden ser verticales, hori-
zontales, combinadas (verticales más horizontales, en
flor de lis o ancla) o circunferenciales, dependiendo del
exceso adiposo y de la localización de la Ev.
Las incisiones verticales son las que peor resultado
estético ofrecen y estarían reservadas para los pacientes
que requieren una incisión mediana para resolver su
eventración o porque presentan una cicatriz mediana
previa. No logran resecciones dermocutáneas tan gran-
des como las horizontales y no se pueden disimular bajo
la ropa interior femenina.
Las incisiones combinadas (en ancla o flor de lis) es-
tarían indicadas cuando existe gran exceso adiposo o
varias cicatrices. Éstas permiten compensar las “orejas
de perro” y otros pliegues cutáneos en pacientes obesos
que no se logran corregir con una incisión horizontal
única (figura 74--2).
638 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 74)

A B C

D E

Figura 74--1. A. Dermolipectomía por necesidad en una paciente superobesa. El colgajo dermocutáneo es colgado por medio
de ganchos de carnicería de un arco balcánico ortopédico. B, C. Incisión horizontal sin fines estéticos. D, E. Plastia de eventracio-
nes con malla de polipropileno intraperitoneal sobre epiplón. (Dr. Alejandro Copello, 1985.)

En general, a la gran mayoría de los pacientes se les
puede ofrecer una incisión horizontal baja entre ambas
espinas iliacas y realizar despegamiento del colgajo
dermograso superior hasta el reborde costal con desin-
serción del ombligo. Este tipo de abordaje permite repa-
rar con facilidad tanto las Ev laterales como las media-
les desde el pubis al xifoides con cualquier tipo de
técnica de hernioplastia.3
La decisión del tipo de incisión depende de la obesi-
dad del paciente, las cicatrices previas, la ubicación del
defecto y fundamentalmente de la experiencia del ciru-
jano.3

REDUCCIÓN DE PESO

Está indicado antes de la cirugía, tanto por la plastia de

eventración como por la dermolipectomía. Facilita la
A B realización de la plastia de Ev y disminuye las compli-
Figura 74--2. A. Marcación en “flor de lis”. B. Marcación en caciones posoperatorias (PO), como el distrés respirato-
ancla. rio, el seroma y la infección de la herida.
 Manejo estético--funcional de la pared abdominal en eventroplastias
Cuadro 74--1. Valores del índice
de masa corporal (IMC)
IMC Grado
≤ 18.5 Por debajo del peso teórico
18.5 a 24.9 Saludable, adecuado
25 a 29.5 Con sobrepeso
30 a 39.5 Obeso
≥ 40 Obesidad mórbida, extrema o de alto riesgo
Los pacientes obesos mórbidos deben alcanzar su
peso teórico saludable antes de la cirugía; esto facilita
la marcación de la DL y fundamentalmente aumenta la
extensión del colgajo dermocutáneo resecable. Si el pa-
ciente no alcanzó ni estabilizó su peso teórico es reco-
mendable postergar la cirugía. La pérdida de peso sub-
secuente a la dermolipectomía puede causar la
formación de nuevos pliegues cutáneos, con la altera-
ción del resultado estético logrado. Los pacientes que
han descendido de peso en forma importante suelen go-
zar de un mejor resultado estético y menos complicacio-
nes PO.
Si bien, como se mencionó anteriormente, un leve
exceso de peso con la formación de pliegues dermocutá-
neos desagradables es indicación suficiente para esta
cirugía, con el advenimiento de la cirugía bariátrica hoy
se tiene en cuenta el índice de masa corporal (IMC) para
planificar el tipo de DL.
El IMC permite estimar el exceso de peso y su riesgo
médico y quirúrgico. Se calcula dividiendo el peso del
paciente en kilogramos entre su altura en metros al cua-
drado:1 IMC = peso en kg/altura en m2. Por ejemplo: 75
kg/1.80 m2 = 23 IMC (cuadro 74--1).
Las DL circunferenciales estarían indicadas en pa-
cientes con IMC mayor de 40 y que luego de la cirugía
bariátrica o por descenso de peso con tratamiento médi-
co hubieran quedado con pliegues dermocutáneos muy
importantes que no pueden corregirse con una DL ante-
rior en un solo acto quirúrgico.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
INDICACIONES PREOPERATORIAS
S Lavado de todo el cuerpo con yodopovidona des-
de tres días antes de la cirugía.
S Vacunación antitetánica 15 días antes de la ciru-
gía.
S Suspender AspirinaR siete días antes de la ciru-
gía.
639
S Heparina de bajo peso molecular (ClexaneR 40
mg SC) 12 h antes de la cirugía y cada 12 h luego
de la cirugía hasta iniciar la deambulación.
S Durante la cirugía, medias elásticas o bombas de
elastocompresión.
S Profilaxis antibiótica: cefalosporina, 1 g endove-
noso durante la inducción anestésica; se repite
cada tres o cuatro horas mientras dura la cirugía.
Se suspende en el PO inmediato.
MARCACIÓN
El paciente debe ser marcado con lápiz dermográfico,
de pie y acostado, antes de la cirugía. Primero se marca
en decúbito dorsal el diámetro del anillo y su ubicación;
a continuación y de pie se marcan todos los rebordes
óseos que sirvan como guía para la DL. Se traza la línea
media desde la horquilla esternal pasando por el xifoi-
des y terminando en la sínfisis pubiana. Se marcan am-
bas líneas axilares anteriores, el reborde costal y las es-
pinas iliacas anterosuperiores. Se delimita el perímetro
del ombligo.
La incisión horizontal inferior baja se marca tratando
de que coincida con el límite superior del triángulo del
vello púbico. La marca se extiende lateralmente hasta el
pliegue inguinal y luego se eleva hacia las espinas ilia-
cas controlando la simetría (figura 74--3).
Con palpación bimanual se estima la cantidad de te-
jido por resecar. La mano derecha se coloca a nivel de
la región suprapúbica y la izquierda a nivel del ombligo,
con la intención de que los dedos de ambas manos se
alcancen para tener noción de la cantidad de tejido cutá-
neo por resecar. Esta maniobra determina la ubicación
de la línea horizontal superior, la cual indica el límite de
resección. Esto se repite con el paciente de pie y en de-
cúbito dorsal, para tener una aproximación de resección
durante la cirugía (figura 74--4).
En el quirófano es importante contar con una mesa de
cirugía que permita 30_ de flexión a nivel de la pelvis,
para aliviar la tensión durante el cierre cutáneo. La anti-
sepsia y los campos quirúrgicos deben ser bien amplios,
para permitir una eventual extensión de la incisión du-
rante la corrección de las “orejas de perro”. Con este ob-
jetivo se deben colocar compresas estériles debajo del
dorso y el abdomen del paciente.1,5,8,12
Dermolipectomía circunferencial
Dermolipectomía circunferencial significa realizar una
dermolipectomía anterior y otra posterior en el mismo
640 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 74)

Figura 74--3. Tres vistas del defecto abdominal (eventración infraumbilical) con marcación de la dermolipectomía.

acto. Es frecuente indicarla en grandes obesos que ha-
yan perdido muchos kilogramos por cirugía bariátrica,
pues suelen presentar grandes pliegues cutáneos que no
podrían ser resueltos satisfactoriamente con un aborda-
je anterior.1
La marcación anterior no difiere de lo detallado ante-
riormente. La marcación posterior y lateral se hará con
el paciente de pie, se marcará la columna vertebral y la
línea axilar posterior. Se pedirá al paciente que se incli-
ne hacia adelante para medir la extensión del segmento
cutáneo a resecar. Al inclinarse hacia adelante la piel del
dorso se tensa; en esta posición se debe tomar con ambas
manos el pliegue cutáneo posterior y así, con el dedo
pulgar por un lado y el índice por el otro a modo de pin-
zas digitales, se estima el alcance de la resección. Se tra-
zan así el límite superior y el inferior de la resección.
Esta maniobra permite estimar la tensión de ambos bor-
des en el momento del cierre1 (figura 74--5).
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Es conveniente colocar en el xifoides un punto de sutura
que llegue hasta el ombligo y otro suprapúbico que, al
igual que el anterior, llegue al ombligo. Ambos serán
usados a modo de compás para conservar las distancias
del ombligo al xifoides, al borde suprapúbico y a ambas
crestas iliacas (figura 74--6).

A B C

Figura 74--4. A. Marcación dermolipectomía, línea media, incisión horizontal suprapúbica, ombligo, reborde costal, xifoides. B,
C. Palpación bimanual y pinza digital que sirve para determinar la incisión horizontal superior supraumbilical y la extensión dermo-
cutánea resecable.
 Manejo estético--funcional de la pared abdominal en eventroplastias 641

Figura 74--5. Marcación dermolipectomía circunferencial en paciente con gran descenso de peso luego de cirugía bariátrica. Se
puede ver marcación del anillo eventrógeno por trocar umbilical de laparoscopia.

La cirugía comienza por la incisión horizontal de una
espina iliaca hasta la otra, llegando en profundidad has-
ta la aponeurosis superficial. Se asciende luego por este
plano teniendo especial cuidado con la hemostasia de
los vasos perforantes. Al llegar al ombligo éste se libera,
se corta la piel umbilical y se prepara para su posterior
reimplante. Es importante conservar la grasa periumbi-
lical, pues contiene los vasos perforantes que nutren el
pedículo y la piel umbilical; esta maniobra evita que se
necrose el ombligo. Superado el ombligo, la disección
continúa hasta llegar al xifoides y a ambos rebordes cos-
tales. A continuación se repara la Ev según la técnica
establecida. El uso de mallas no contraindica la DL.
Terminada la plastia de la Ev se flexiona al paciente
para completar la resección dermograsa e iniciar el cie-
rre cutáneo. La dificultad mayor reside en decidir la ex-
tensión de la resección y la forma de compensar las
“orejas de perro” de los extremos de la incisión. Para de-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cidir la extensión de la resección existen pinzas marca-
doras (de Pitanguy o de Lockwood). Si no se cuenta con
estas pinzas puede recurrirse a las resecciones escalona-
das a fin de emparejar la longitud de ambos colgajos
(figura 74--7).
Se trata de compensar las “orejas de perro” traccio-
nando los colgajos hacia la línea media; si hay demasiado
exceso de piel se puede agregar una incisión vertical
mediana infraumbilical y resecar el excedente cutáneo.
Si aún persistieran se extiende la incisión horizontal la-
teralmente hasta hacerlas desaparecer.
Luego de colocados los puntos directrices principa-
les de la incisión se procede a reimplantar el ombligo.
Su localización se determina usando la sutura anterior-
mente colocada en el xifoides y suprapúbicas para tal fin
(figura 74--6 B).
Si no se cuenta con estos puntos es práctico recordar
que normalmente el ombligo se ubica en el centro de la

A B C

Figura 74--6. A. Marcación de la dermolipectomía, hernia umbilical y diastasis de rectos. B. Plástica hernia umbilical con malla
intraperitoneal de polipropileno. C. Resección dermolipectomía completada; nótese el punto de marcación en el xifoides para cal-
cular la ubicación del ombligo (onfaloplastia).
642 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 74--7. Marcación de la dermolipectomía y resección
del colgajo. Las figuras 74--2 y 74--3 muestran la resección
escalonada del colgajo superior.
línea horizontal extendida entre el borde superior de
ambas crestas iliacas.
Existen diversas técnicas de onfaloplastia: circular,
semicircular, elíptica, lineal vertical u horizontal. El au-
tor y su grupo prefieren hacer el reimplante umbilical
por medio de una incisión en “U” invertida, por la cual
se extrae el ombligo y se sutura a la piel. Se colocan dos
drenajes por contraabertura siliconados al vacío para la
DL. Si la plastia de la Ev se realizó con malla sintética
se colocan de igual manera otros drenajes siliconados
(figura 74--8). El cierre se efectúa suturando en dos pla-
nos el TCS con material reabsorbible 2/0 y la piel con
sutura intradérmica 3/01,3,5,12,14,15 (figura 74--9).
REPARACIÓN DE LA EVENTRACIÓN
Las Ev o hernias incisionales pueden repararse con ma-
lla o sin ella; esto depende del tamaño del anillo, la ubi-
cación del defecto, cicatrices abdominales previas, la
calidad de los tejidos vecinos y el número de recidivas
herniarias. La tendencia actual es reparar estos defectos
con el uso de mallas. La mayoría de los autores aceptan
que cuando el diámetro del anillo herniario supera los
3 cm es conveniente reparar con malla.2,10,11
(Capítulo 74)
B
Figura 74--8. A. Colgajos de dermolipectomía desecados.
Colocación de drenajes siliconados por contraabertura so-
bre la plastia de eventración con malla. B. Cobertura de la
malla de polipropileno intraperitoneal con restos del saco y
aponeurosis.
Existe una gran variedad de materiales, composicio-
nes, tamaños y marcas de mallas, pero en general las
más empleadas siguen siendo las de polipropileno mo-
nofilamento con poros grandes.7
Otro tema controvertido es en qué plano colocar la
malla. Básicamente se puede colocar:
a. Superficial, sobre la aponeurosis superficial al ce-
rrar el anillo y en contacto con el TCS.
b. Retromuscular, detrás del músculo recto abdomi-
nal y por delante de la vaina posterior del mismo.
c. Preperitoneal.
d. Intraperitoneal, sobre el epiplón mayor.
La primera opción, si bien tiene muchos adeptos, produ-
ciría más seromas, infecciones y recidivas que las otras
 Manejo estético--funcional de la pared abdominal en eventroplastias 643

A B C

Figura 74--9. Plastia de eventración con malla, paciente de la figura 74--3. A. Anillo (señalado con las pinzas), epiplón y colgajos
dermocutáneos. B. Malla de ProceedR intraperitoneal con los puntos transparietales colocados. C. Cobertura de la malla con el
saco.

ubicaciones. Se piensa que sería debido a que la malla INDICACIONES POSOPERATORIAS

está en contacto con el TCS y no se fija tan firmemente
como en planos profundos.
La colocación retromuscular es la ideal, pero no
siempre puede lograrse.
Cuando son defectos muy grandes con gran pérdida
de sustancia es difícil encontrar indemne este plano y
poder colocar la malla.7,10,11
La ubicación intraperitoneal es la que ofrece menos
posibilidades de seroma, infección de malla y recidiva.
En la actualidad, con el advenimiento de la plastia de
eventración laparoscópica, es la más utilizada,6,9 aun-
que es también la más controvertida por la posibilidad
de crear adherencias y fístulas enterocutáneas.
No obstante, la preferencia del autor es la reparación
de las eventraciones con mallas de polipropileno (Prole-
neR) intraperitoneal.3,16
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Estarán determinadas principalmente por la plastia de la
Ev más que por la dermolipectomía. Lo habitual es que
los pacientes tengan una estancia hospitalaria de 48 o 72
h, dependiendo del tamaño de la Ev, el tipo de repara-
ción realizada (con malla o sin ella, descargas, etc.), dre-
najes, dolor PO, movilización del intestino y recupera-
ción del tránsito intestinal.
Se prescriben analgésicos comunes, tipo antiinfla-
matorios no esteroides, dosificados según la intensidad
del dolor, no más de tres comprimidos al día. Los mis-
mos se deben reducir en la medida en que el dolor ceda.
Se seguirá una dieta general blanda los primeros días.
El paciente se puede duchar al llegar a su domicilio.

Figura 74--10. Tres vistas del resultado estético final. Misma paciente de las figuras 74--3 y 74--9.
644 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 74)

Puede deambular, ya que no está indicado un estricto re-

poso en cama. Se tendrá control diario de la temperatura
y consulta anticipada si el paciente presenta fiebre, he-
matomas o dolor excesivo.
El uso de faja quirúrgica no es obligatorio. Algunos
pacientes no la toleran y otros se sienten más cómodos
y contenidos al usarla. En el caso de la DL estaría indi-
cada para favorecer el pegamiento del colgajo dermocu-
táneo y evitar la formación de seromas. La primera con-
sulta PO será a los siete días con la eventual extracción
de puntos y drenajes.

Figura 74--11. Gran hematoma del TCS drenado y lavado

COMPLICACIONES DE a las 48 h del PO.
LA DERMOLIPECTOMÍA
xis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular,
lo cual incrementa el riesgo de esta complicación. Por
lo tanto, este riesgo debe ser claramente informado en
La DL puede presentar complicaciones serias, por lo
el preoperatorio.
tanto nunca se debe minimizar la información que al
La infección de herida suele ser consecuencia de se-
respecto se le brinde al paciente antes de la cirugía.
romas y hematomas, pero puede surgir espontáneamen-
Debido a que ésta es una cirugía básicamente estética y
te. Se suele atribuir a contaminaciones durante la ciru-
opcional, las potenciales complicaciones deben ser
gía, ya sea debido a una deficiente antisepsia o a los
mencionadas y aclaradas durante la consulta. No existe
desplazamientos de los campos quirúrgicos por la mo-
nada más estresante para un cirujano que enfrentarse a
vilización del paciente durante la cirugía. El factor más
complicaciones graves e incluso al fallecimiento del pa-
importante y con frecuencia subestimado es la necrosis
ciente sometido a una cirugía estética.
de pequeñas zonas del TCS desvitalizadas y pasadas por
La complicación más frecuente son los seromas. És-
alto durante la disección. Los gérmenes más frecuentes
tos se tratan según su magnitud, con elastocompresión
son el estreptococo y el estafilococo. El tratamiento
y control expectante en los leves, con punciones perió-
consiste en la apertura temprana de la herida bajo anes-
dicas en los moderados y con drenaje quirúrgico en los
tesia general, lavado, resección de tejidos desvitaliza-
casos más voluminosos. Debido a la frecuencia de esta
dos, cultivo, antibiograma y posterior antibioticotera-
complicación, el autor y su equipo suelen colocar cuatro
pia.
drenajes siliconados por contraabertura y los dejan du-
En los casos menos floridos y con detección tempra-
rante una semana.
na de la infección se puede recurrir a un nuevo cierre de
El hematoma es la complicación que sigue en fre-
la herida con un adecuado resultado estético final. Si la
cuencia y muchas veces aún sigue presente luego de una
infección se acompaña de gran supuración y tejidos des-
estricta hemostasia. Al igual que con los seromas, se
vitalizados se recomienda dejar abierta y bien drenada
puede tener una conducta expectante con los hemato-
la herida, para programar un cierre más adecuado cuan-
mas leves, pero en los casos de gran magnitud la reco-
do las condiciones locales y generales del paciente así
mendación es abrir la incisión bajo anestesia general,
lo indiquen (figura 74--12).
evacuar el coágulo, lavar bien el lecho y localizar el
vaso sangrante. Es frecuente que éste no se encuentre ya
a pesar de una exploración minuciosa (figura 74--11). Necrosis de los bordes de la herida
Postergar esta medida sólo contribuye a favorecer la
infección y alterar el resultado estético. La exploración Esta complicación se observa localizada en el centro de
temprana (en un lapso de 48 h) no modifica el resultado la incisión, a nivel del pubis y sobre el colgajo superior;
estético final del procedimiento. suele deberse a exceso de tensión en la sutura o por des-
Es importante recordar que por sus antecedentes (va- vitalización del colgajo dermograso superior, producto
rices, obesidad, cirugía abdominal, duración de la inter- de una extensa disección. El tratamiento consiste en es-
vención, etc.) muchos pacientes tienen indicada profila- perar que se delimite el área de necrosis durante tres o
 Manejo estético--funcional de la pared abdominal en eventroplastias
A B
Figura 74--12. A. Paciente con necrosis e infección de herida. Se realizó toilette quirúrgica y resección de bordes. Se espera unos
días para practicar el cierre definitivo. B, C, D. Cierre definitivo del frente y de ambos perfiles con buen resultado final de la misma
paciente.
cuatro días, luego proceder a la resección de las mismas
y eventualmente intentar un nuevo cierre. En estos ca-
sos, dependiendo de la extensión de la necrosis, no es
esperable un resultado estético tan satisfactorio como el
planificado originalmente.
DERMOLIPECTOMÍAS ASOCIADAS
A EVENTRACIONES. EXPERIENCIA
DEL AUTOR
De las 914 Ev electivas que repararon el autor y su grupo
entre enero de 1992 y diciembre de 2012, en 49 oportu-
nidades (5.3%) asociaron una dermolipectomía y de és-
tas en 46 utilizaron malla de polipropileno intraperito-
neal sobre el epiplón.
Las figuras 74--3, 74--9 y 74--10 muestran la marca-
ción de la dermolipectomía, la colocación de la malla
intraperitoneal y el resultado estético final en la misma
paciente.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
¿ES NECESARIO QUE LA
DERMOLIPECTOMÍA LA REALICE
UN CIRUJANO PLÁSTICO?
En opinión del autor, luego de haber realizado la resi-
dencia en Cirugía General, completado otra durante tres
años en Cirugía Plástica y Reconstructiva y habiendo
645
C D
practicado Microcirugía Reconstructiva desde hace 30
años en un Servicio de Cirugía General, la respuesta a
esta pregunta es sin dudas que NO.
Como se comentó al principio del capítulo, hay que
recordar que la dermolipectomía es una técnica quirúr-
gica originalmente creada y utilizada por los cirujanos
generales para solucionar defectos asociados a hernias
y eventraciones. Con el tiempo fue evolucionando y los
cirujanos plásticos le agregaron detalles y refinamien-
tos estéticos.
Hoy en día, con el advenimiento de la cirugía bariá-
trica es muy frecuente que nuevamente los cirujanos ge-
nerales reciban a estos pacientes para solucionarles los
defectos parietales ocasionados por trocares o laparoto-
mías.
CONCLUSIONES
Si bien la DL es una técnica quirúrgica altamente espe-
cializada y que presenta muchos detalles cosméticos, en
la actualidad no existe ningún motivo para que esta ciru-
gía, con el debido conocimiento técnico, no pueda ser
realizada por cirujanos generales que presenten un par-
ticular interés por mejorar la estética de sus pacientes.
La DL es una cirugía relativamente compleja, pero
no lo es más que la reparación de la eventración. Por lo
tanto, siguiendo adecuadamente los detalles de marca-
ción, los cuidados intraoperatorios y los posoperatorios,
el cirujano general está tan bien capacitado como el
cirujano plástico para practicar con total idoneidad esta
cirugía.
646 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
REFERENCIAS
1. Aly AS, Cram AE: Body lift: belt lipectomy. En: The art of
aesthetic surgery. Principles & techniques. QMP, 2005:
2361--2350.
2. Bernard C, Polliand C, Mutelica L, Champault G: Repair
of giant incisional abdominal wall hernias using open intra-
peritoneal mesh. Hernia 2007;11:315--320.
3. Brandi C: Tratamiento de los defectos de la pared abdomi-
nal. Rev Argent Cirug 2009, número extraordinario.
4. Burger JW, Luijendijk RW, Hop WC et al.: Long--term fo-
llow--up of a randomized controlled trial of suture versus mesh
repair of incisional hernia. Ann Surg 2004;240:578--585.
5. Chang TN, Baroudi R: Abdominoplasty techniques. En:
Mathes SJ: Plastic surgery. 2ª ed. Saunders Elsevier, 2006:
119--191.
6. Cobb WS, Kercher KW, Heniford BT: Laparoscopic repair
of incisional hernias. Surg Clin N Am 2005;85:91--103.
7. Díaz JJ, Gray BW, Dobson JM et al.: Repair of giant ab-
dominal hernias: does the type of prosthesis matter? Am Surg
2004;70:396--401.
8. Gradinger GP, Rosenfield LK, Nahai FR: Abdominoplas-
ty. En: The art of aesthetic surgery. Principles & techniques.
QMP, 2005:2351--2422.
(Capítulo 74)
9. Heniford BT, Park A, Ramshaw BJ, Voeller G: Laparos-
copic repair of ventral hernias. Nine years’ experience with
850 consecutive hernias. Ann Surg 2003;238:391--400.
10. Kingsnorth A, LeBlanc K: Hernias: inguinal and incisional.
Lancet 2003;362:1561--1571.
11. Klinge U, Conze J, Krones CJ, Schumpelick V: Incisional
hernia: open techniques. World J Surg 2005;29:1066--1072.
12. Nahai F: Clinical decision--making in body contouring. En:
The art of aesthetic surgery. Principles & techniques. QMP,
2005:2131--2146.
13. Pitanguy I: Abdominal lipectomy: an approach to it through
an analysis of 300 consecutive cases. Plast Reconst Surg
1967;40(2):384--391.
14. Regnault P: The history of abdominal dermolipectomy.
Aesth Plast Surg 1978;2:113--123.
15. Vásconez LO, de la Torre JI: Abdominoplasty. En: Mathes
SJ: Plastic surgery. 2ª ed. Saunders Elsevier, 2006:87--117.
16. Vrijland WW, Jeekel J, Steyerberg EW, den Hoed PT,
Bonjer HJ: Intraperitoneal polypropylene mesh repair of in-
cisional hernia is not associated with enterocutaneous fistula.
Br J Surg 2000;87:348--352.

Manejo estético--funcional
de la hernia umbilical
Luis Roberto Ramírez Mancillas
INTRODUCCIÓN
El ónfalo (del griego antiguo onphalós) era un antiguo
artefacto pétreo de uso religioso originario del oráculo
de Delfos, en la antigua Grecia. Según la mitología, se-
ría la piedra dejada por Zeus en el centro (ombligo) del
mundo. En latín, umbos designaba el botón ornamental
del centro de los escudos, de donde deriva el término
umbilical (figura 75--1).
A B
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 75--1. A. Ónfalo (Museo del Oráculo de Delfos). B.
Umbo. C. Escudo con umbo.
647
Capítulo 75
La cicatriz umbilical es la única con valor estético
que el ser humano tiene, por lo menos en la civilización
occidental actual (figura 75--2). Por esta razón, la defor-
midad que una hernia umbilical causa es la principal ra-
zón por la que el paciente busca atención quirúrgica. Esto
es un hecho y es realmente importante; a la mayoría de
los pacientes con hernia umbilical no les preocupa el
riesgo de estrangulación ni el dolor (porque rara vez
duele), sino el aspecto desagradable de la hernia y la in-
terferencia que tiene en su vida social (figura 75--3).
El problema ha sido abordado históricamente por
tres especialidades: cirugía pediátrica, cirugía general y
cirugía plástica. Las dos primeras se han enfocado bási-
camente en el aspecto estructural de la pared aponeuró-
tica, mientras que la tercera ha centrado su atención en
Figura 75--2. El ombligo es la única cicatriz con valor esté-
tico.
648 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 75--3. El principal motivo de consulta es el aspecto
desagradable de la hernia y su interferencia en la vida
social.
el aspecto cosmético.1 Definitivamente, el cirujano
siempre “le ha sacado la vuelta al ombligo”.
En los procedimientos clásicos las laparotomías me-
dias generalmente evitan o rodean esta estructura, y en
los laparoscópicos muchos cirujanos abordan el primer
puerto a través de una incisión supraumbilical. No es de
extrañar, por lo tanto, que la incisión de elección para la
plastia umbilical sea la famosa “incisión en sonrisa”,
que de sonrisa sólo tiene la curvatura, porque no hay un
paciente que sonría por tenerla, además de que es la que
más probabilidades tiene de presentar isquemia (figura
75--4). Lo que llama la atención es que aun los cirujanos
que usan el ombligo como sitio de abordaje para el pri-
mer puerto laparoscópico recurran a esta incisión cuan-
do operan una hernia umbilical.
Esto evidencia lo poco familiarizado que el cirujano
está con ella. Pareciera que en realidad fuese un estorbo
que hubiera que evitar a toda costa. Si eso hace en su es-
tado normal, ¿qué puede esperarse que haga en estado
patológico? La respuesta es que se debe hacer algo radi-
calmente diferente, pues las expectativas actuales del
paciente no son las mismas que las de antaño: busca que
la cirugía restablezca el aspecto original de la cicatriz,
espera por lo menos no tener una cicatriz con un aspecto
peor que el de la hernia y, por supuesto, no acepta fácil-
mente su extirpación, aunque se esgrima el argumento
de que “es mejor no tener ombligo que dejarle el que tie-
ne”.
(Capítulo 75)
Figura 75--4. Isquemia y necrosis de colgajo cutáneo de
una incisión “en sonrisa”.
Por esta y por otras razones, el cirujano de hoy, que es
quien más trata esta enfermedad, debe entender ambos
enfoques y ofrecer una alternativa de reconstrucción in-
tegral anatómica, funcional y estética. Hacer menos que
esto equivale a sólo ofrecer amputación supracondílea
para todos los problemas del pie diabético o sólo cirugía
abierta para los padecimientos intraabdominales.
Habida cuenta de la alta tasa de recidiva y el pésimo
resultado cosmético en plastia umbilical, hay que fami-
liarizarse con el uso de materiales protésicos en esta
zona, con el abordaje transumbilical y con la recons-
trucción de la cicatriz umbilical en los casos en que deba
extirparse, para la creación de un neoombligo.
LA CONTROVERSIA
ESTRUCTURA--FUNCIÓN--ESTÉTICA
El cirujano general debería ver hacia otras especialida-
des y aprender. Los ginecólogos, por ejemplo, han re-
suelto el problema estético de la incisión media in-
fraumbilical usada en la cesárea mediante la incisión de
Pfannenstiel, que brinda una cicatriz de mucho mejor
aspecto.
No es raro escuchar a algún cirujano responder a la
queja de la paciente respecto al aspecto de su cicatriz
“en sonrisa” (suele tratarse de mujeres, pero cada vez
más hombres lo expresan): “Mire, yo ya le operé la her-
nia. Si quería que le quedara bonita me lo hubiera dicho
y la habría enviado con un cirujano plástico.”
Esto, que parece una respuesta defensiva o inapro-
piada, en el fondo refleja una realidad que afecta a la es-
 Manejo estético--funcional de la hernia umbilical
Figura 75--5. Por desgracia, el cirujano no ha sido entre-
nado para pensar con fundamentos estéticos.
pecialidad y que no se puede seguir ignorando; desafor-
tunadamente, los especialistas no han sido entrenados
para pensar con fundamentos estéticos.
En cirugía siempre se ha dicho que “primero es la
vida, después la función y al final la estética”. Esto es una
verdad incontrovertible, pero pareciera que los cirujanos
han entendido la frase así: “Lo importante es la vida y
después la función. La estética no importa, no es cosa
nuestra, nosotros somos cirujanos generales, no plásti-
cos” (figura 75--5). De hecho, es muy raro ver a un ciruja-
no suturando la piel, por lo menos en el medio institucio-
nal, aunque a menudo tampoco en el privado. A simple
vista es una minucia, pero para el paciente es realmente
importante y para el cirujano también, cuando el pacien-
te es él mismo o un familiar muy cercano.
Aquí hay una incongruencia entre lo que el cirujano
dice y lo que hace: no es raro oírle decir que la cicatriz
es “la firma del cirujano” cuando no quiere dejar al resi-
dente o al interno de pregrado el cierre de piel, pero eso
sólo lo hace con algunos pacientes “muy especiales”. La
pregunta obligada es: ¿Cuándo va a tener una buena
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
“firma” si sólo de vez en cuando sutura con la intención
de “que le quede bonita” la cicatriz cutánea?
Por otra parte, ese mismo cirujano expresa con fre-
cuencia la trillada frase “la cirugía es un arte”. Al pare-
cer, ignora que el fundamento principal del arte es la be-
lleza y una cicatriz como las que acostumbra dejar dista
mucho de cumplir con ese principio.
Se han desarrollado muchas técnicas quirúrgicas
para corregir la deformidad o la ausencia del ombligo de
cualquier origen. Algunas son simples y otras compli-
cadas, pero todas ingeniosas y con el objetivo de devol-
ver, en la medida de lo posible, la normalidad estética
al abdomen, ya que casi todas ellas han sido creadas en
649
el campo de la cirugía plástica.1 Sin embargo, se deja de
lado la reparación estructural completa y segura que la
pared abdominal requiere, según el enfoque tradicional
de la cirugía general. El problema es que el cirujano
general no es cirujano plástico y el cirujano plástico no
es cirujano general. Esta situación se parece mucho a lo
que ocurre entre ingenieros y arquitectos respecto a los
conceptos de estructura, función y estética visual.
¿CÓMO RESOLVER ESTE PROBLEMA?
Lo ideal sería que, en todos los casos que requirieran una
reconstrucción anatomofuncional y estética de la pared
abdominal, participaran ambos especialistas, pero ob-
viamente esto es algo difícil de conseguir. Por lo tanto,
para el cirujano general únicamente hay dos opciones:
hacer sólo lo estructural y dejar lo estético de lado o bien
aprender los principios básicos del manejo estético a fin
de cumplir razonablemente con esta expectativa.
De las dos, la segunda opción parece ser la más acep-
table, siempre y cuando el cirujano pretenda comple-
mentar el procedimiento para brindar un resultado me-
jor. No se trata de que el cirujano vea lo estético como
la prioridad en el tratamiento de la hernia umbilical, epi-
gástrica o de cualquier tipo, sino que tenga en cuenta
este aspecto y que adquiera los conocimientos básicos
para manejar el problema de manera integral, de modo
que siempre planee su estrategia quirúrgica con este en-
foque. El objetivo es que en el futuro cercano las incisio-
nes “tradicionales” sean sólo parte de la historia.
Hay que tomar en cuenta que, una vez operada una
hernia umbilical o epigástrica a través de una incisión
antiestética, es muy poco lo que puede hacerse aun en
el campo de la cirugía plástica para restablecerle su as-
pecto normal al abdomen, y es el cirujano general quien
tiene en sus manos la solución, ya que es quien trata en
forma primaria a la mayoría de estos pacientes.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Hernia umbilical
En la hernia umbilical la anestesia de elección es la local
y la locorregional por bloqueo de nervios periféricos
(BNP),2 y la modalidad de manejo es la ambulatoria,
considerando sus múltiples ventajas.3
650 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 75)

A B C

D E F

G H I

Figura 75--6. Secuencia de plastia umbilical. A. Incisión en líneas de la cicatriz umbilical original. B. Elevación y referencia de
colgajos cutáneos. C. Disección y reducción del saco e identificación del anillo herniario. D. Plastia (con o sin material protésico).
E. Cierre cutáneo con material monofilamento absorbible sintético. F. Aproximación de los colgajos. G. Anclaje de los colgajos
a plano aponeurótico. H. Aspecto en posoperatorio inmediato. I. Escisión cutánea para evitar “orejas de perro”.

Las técnicas quirúrgicas para plastia umbilical con
orientación estética que el cirujano general debe cono-
cer pueden dividirse en dos categorías:
1. Las que se usan para remodelar la cicatriz umbili-
cal deformada (o para no alterar una cicatriz que
no se haya deformado).
2. Las que se usan para reconstruir la cicatriz cuando
se planea extirparla (neoombligo).
Las primeras técnicas tienen en común el abordaje, que
es transumbilical y dista mucho de ser una novedad. No
existe ninguna incisión fuera del ombligo que ofrezca
ventaja estética alguna sobre esta vía. En 1969 Corres
reportó una técnica para la reparación de la hernia umbi-
lical con incisión media transumbilical sin dificultades
técnicas y con buenos resultados.4 Otros autores, casi
todos cirujanos plásticos,5--7 han abordado el problema,
frecuentemente asociado a abdominoplastias, desde la
década de 1970.
Las segundas técnicas tienen en común la necesidad
de retirar la cicatriz umbilical, ya que sus condiciones
impiden conservarla por riesgo de isquemia de la piel o
bien porque el aspecto final de la cicatriz sea inacepta-
ble.8
El abordaje transumbilical puede hacerse mediante
una incisión media o transversa, pero la ideal es la que
utiliza las líneas de la cicatriz umbilical original.9,10 Esta
misma vía se utiliza en los casos de hernia de puerto
laparoscópico umbilical, problema que se ve cada vez
con mayor frecuencia.11 Cada vez más cirujanos utili-
zan este abordaje, reportando resultados excelentes no
 Manejo estético--funcional de la hernia umbilical 651

A B C

D E F

G H

Figura 75--7. A. Hernia umbilical que requiere escisión umbilical y neoombligo. B. Incisión en doble huso. C. Escisión de piel. D.
Plastia. E. Formación del neoombligo. F. Cierre cutáneo subdérmico. G. Retiro de apósito al séptimo día posoperatorio. H. Aspecto
al retirar el apósito.

sólo en el aspecto estético, sino también con un mínimo 2. Escisión.

índice de recidivas.9,12 El procedimiento consta de cinco 3. Plastia.
fases (figura 75--6): 4. Formación del neoombligo.
5. Cierre cutáneo subdérmico.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

1. Incisión, elevación y referencia de colgajos cutá-

neos.
2. Disección, reducción del saco e identificación del
anillo herniario.
3. Plastia con o sin material protésico.
4. Cierre subdérmico.
5. Remodelación (escisión de las antiestéticas “ore-
jas de perro” en caso necesario).
En caso de requerirse escisión de la cicatriz umbilical
con reconstrucción (neoombligo) (figura 75--7):
1. Incisión en doble huso.
El objetivo de elevar colgajos (“desmantelamiento” del
ombligo) es contar con una ventana que permita explo-
rar adecuadamente el área y efectuar la plastia sin pro-
blemas, con o sin material protésico. Es importante
señalar la importancia de conocer la anatomía del om-
bligo. Esto permite entender la necesidad de virtual-
mente “desarmar” esta estructura para facilitar el proce-
dimiento.13 Referir los colgajos cutáneos tiene por
objeto mantener abierta la incisión y facilitar la coloca-
ción de los puntos que los anclarán al plano aponeuró-
tico. Aunque hay infinidad de técnicas ingeniosas para
afrontar esta patología tan común,14--18 al cirujano gene-
652 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
ral debe bastarle esta técnica, relativamente sencilla y
reproducible, para cambiar de manera radical sus resul-
tados.
Finalmente, es importante el apósito. Éste no es la tí-
pica “bolita” de gasa que se usa tradicionalmente para
taponar el ombligo. En su lugar se emplea un empaque-
tamiento de gasa que va llenando progresivamente el
hueco y que termina en una especie de hongo, que se cu-
bre con una cinta microporosa que se deja en su sitio sin
cambiar por una semana a 10 días. Esto proporciona una
compresión uniforme desde el fondo y hacia los lados,
minimizando el riesgo de formación de seromas. Todo
esto es contenido mediante un vendaje o una faja que
puede cambiarse y ajustarse para la comodidad del pa-
ciente.
RESULTADOS
Actualmente más de 95% de los casos de hernia umbili-
cal del autor y su grupo son tratados a través de este
abordaje o utilizando alguna de las técnicas de recons-
trucción umbilical cuando ha sido necesaria su extirpa-
ción.
Para los fines de este capítulo se analizaron los pa-
cientes operados durante el transcurso del año 2012,
incluidos 92 pacientes adultos de hernia umbilical tanto
primaria como recidivante. La serie incluye las hernias
umbilicales asociadas a otras hernias, especialmente in-
guinales. De éstas, 86 fueron efectuadas a través del
abordaje transumbilical descrito, dos mediante incisión
transversa infraumbilical y cuatro requirieron escisión
de la cicatriz umbilical con reconstrucción umbilical
(neoombligo). Se evaluó el resultado considerando ex-
clusivamente el nivel de satisfacción del paciente como:
1. Superó mis expectativas.
2. De acuerdo a lo esperado.
REFERENCIAS
1. Choudhary S, Taams KO: Umbilicosculpture: a concept
revisited. Br J Plast Surg 1998;51(7):538--541.
2. Ramírez MLR: Hernioplastia ambulatoria de pared abdo-
minal bajo anestesia local y locorregional por bloqueo de ner-
vios periféricos. Cir Gen 2005;27(4):286--290.
3. Ramírez MLR, Mayagoitia GJC: Cirugía ambulatoria de
la hernia inguinal. Cir Gen 2011;3(2):77--78.
4. Corres IJ: New technique for the surgical treatment of um-
(Capítulo 75)
3. Insatisfecho.
La evaluación se efectuó a las cuatro semanas de la in-
tervención, una vez desaparecido el edema del posope-
ratorio inmediato y habiendo obtenido un aspecto muy
cercano al definitivo.
Una de las razones de no incluir a pacientes menores
de edad en este estudio fue la objetividad al responder.
De los pacientes, 87 (94.5%) calificaron el resultado
como superior a lo esperado, 4 (4.3%) como de acuerdo
a lo esperado y sólo 1 (1.08%) declaró no estar satisfe-
cho con el aspecto final de la cicatriz. Es importante se-
ñalar que los cuatro pacientes a quienes se les efectuó
reconstrucción umbilical (neoombligo) estuvieron en la
primera categoría.
CONCLUSIONES
La cicatriz umbilical tiene un especial valor estético. La
hernia umbilical afecta más psicológica que físicamente
a los pacientes. Éste es el motivo principal de la bús-
queda de atención quirúrgica. El cirujano general atien-
de este problema más que el cirujano plástico, pero ha
sido entrenado para enfocar su atención en lo estructu-
ral, no en el aspecto cosmético.
El paciente de hoy solicita algo más que el cierre del
defecto: quiere verse bien y el cirujano general debe res-
ponder adecuadamente a esas expectativas. Para ello,
debe cambiar su percepción del problema y reorientar
su estrategia quirúrgica.
La recomendación más importante es empezar a
cambiar la técnica quirúrgica con todos los pacientes, en
especial con los que no pidan ese resultado. Esto brinda
un beneficio inesperado a estos pacientes y un entrena-
miento constante al cirujano, que le permite perfeccio-
nar los detalles de la técnica a fin de ofrecerla a quienes
buscan específicamente ese nivel de satisfacción.
bilical hernia. Ginecol Obstet Mex 1969;26:283--293.
5. De Medinaceli L, Coubret P, Ebrad P: 180 cases of umbili-
cal hernia repaired in a new way. J Chir (París) 1979;116(5):
361--364.
6. Guerrerosantos J, Dicksheet S, Carrillo C, Sandoval M:
Umbilical reconstruction with secondary abdominoplasty.
Ann Plast Surg 1980;5(2):139--144.
7. Ribeiro L, Muzy S, Accorsi A: Omphaloplasty. Ann Plast
 Manejo estético--funcional de la hernia umbilical
Surg 1991;27(5):457--475.
8. Massiha H, Montegut W, Phillips R: A method of recons-
tructing a natural--looking umbilicus in abdominoplasty. Ann
Plast Surg 1997;38:228--231.
9. Gómez Cordero LR, Ramírez O, Ovando JE, Piña G:
Hernia umbilical con abordaje transumbilical: una alternati-
va en la resolución quirúrgica. Cir Gen 2007;29--3:192--196.
10. Kajikawa A, Ueda K, Katsuragi Y, Kimura S, Hasegawa
A: How to reconstruct a natural and deep umbilicus: three
methods of umbilicoplasty for five types of umbilical defor-
mities. Ann Plast Surg 2012;68(6):610--615.
11. Voitk AJ, Tsao SG: The umbilicus in laparoscopic surgery.
Surg Endosc 2001;15(8):878--881.
12. Prieto Díaz Chávez E, Medina Chávez JL, Ávalos Cortés
LO, Atilano Coral A, Trujillo Hernández B: Comparison
of transumbilical approach versus infraumbilical incision for
the repair of umbilical hernia in adults. Cir Cir 2012;80(2):
122--127.
13. Fathi AH, Soltanian H, Saber AA: Surgical anatomy and
morphologic variations of umbilical structures. Am Surg
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
653
2012;78(5):540--544.
14. Dessy LA, Fallico N, Trignano E, Tarallo M, Mazzocchi
M: The double opposing “Y” technique for umbilical recons-
truction after omphalectomy. Ann Ital Chir 2011;82(6):505--
510.
15. Bruekers SE, van der Lei B, Tan TL, Luijendijk RW, Ste-
vens HP: “Scarless” umbilicoplasty: a new umbilicoplasty
technique and a review of the English language literature.
Ann Plast Surg 2009;63(1):15--20.
16. Cannistrà C, Marmuse JP, Madelenat P: Umbilical her-
nia. New repair technique with a minimal scar. Gynecol Obs-
tet Fertil 2003;31(5):471--475.
17. Mislowsky A, Hemphill A, Nasrallah DV: A scarless tech-
nique of umbilical hernia repair in the adult population. Her-
nia 2008;12(6):627--630.
18. Pallua N, Markowicz MP, Grosse F, Walter S: Aesthetica-
lly pleasant umbilicoplasty. Ann Plast Surg 2010;64(6):722--
725.
19. Muschaweck U: Umbilical and epigastric hernia repair.
Surg Clin N Am 2003;83(5):1207--1221.
654 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 75)
 Sección VII
Centros especializados en hernias

Sección VII. Centros especializados en hernias

 Capítulo 76
Concepto de centro especializado
en el tratamiento de hernias
Luis Roberto Ramírez Mancillas

INTRODUCCIÓN tor). El Centro Especializado en el Tratamiento de Her-

nias, en León, Gto., el HerniaQx, Centro Especializado
en Hernias en Ciudad Victoria, Tam., PROBEN Hernias
en Guadalajara, Jal., y Hernias Cirugía Especializada en
El concepto de centros especializados en el tratamiento Monterrey, N. L., son algunos ejemplos del sector pri-
de hernias tiene su origen en Canadá, en 1945, y se debió vado mexicano.
a la escasez de cirujanos en la posguerra, ante la gran de-
manda de atención quirúrgica de esta patología tan co-
mún. Edward Earle Shouldice tenía una gran cantidad CONCEPTO
de pacientes civiles con hernia, escasas camas de hospi-
tal disponibles (en ese tiempo la estancia posoperatoria
era de tres semanas) y a la cirugía programada de hernia El nombre centro especializado en hernias o clínica de
no se le daba la debida importancia. Para atender a todos hernias es un concepto y no una instalación, es decir, en
los pacientes, el Dr. Shouldice instaló en una casa del contra de lo que comúnmente se piensa, lo que determi-
centro de Toronto (figura 76--1) lo que se considera el na su carácter no es la infraestructura, sino el enfoque
primer centro dedicado exclusivamente al tratamiento de dicha patología. Es una forma de enfocar, estudiar y
de pacientes con hernia.1 En los años siguientes apare- tratar esta enfermedad, acumular un número elevado de
cieron instalaciones con este propósito en varias partes
del mundo, especialmente en EUA.
Irving L. Lichtenstein, creador del concepto tension--
free, o “libre de tensión”, y fundador del Lichtenstein
Hernia Institute, de Los Ángeles, fue otro de los pione-
ros en el campo de la cirugía ambulatoria de las hernias
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

y el mayor promotor del retorno a la vida cotidiana sin

restricciones.2
A partir de la década de 1980 se crearon cada vez más
centros de este tipo. En México, si bien en menor escala,
ha ocurrido algo similar, aunque más a nivel institucio-
nal que privado. Así, el interés en este problema ha mo-
tivado la organización de programas dentro de los servi-
cios de cirugía general de algunos hospitales, a los que
se ha llamado clínica de hernias de la pared abdominal
(CLIHPA, en el caso concreto del servicio especializa- Figura 76--1. ClÍnica Shouldice en su fundación en el año de
do en hernias del hospital federal en el que labora el au- 1945.

657
658 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
casos y, en consecuencia, adquirir mayor experiencia en
este campo y mejorar significativamente el manejo de
esta patología.
Esta tendencia obedece a un problema fundamental,
pues a pesar de que la hernioplastia es la primera o se-
gunda intervención en el campo del cirujano general,
los resultados siempre han sido poco satisfactorios e in-
consistentes, a pesar de las múltiples técnicas quirúrgi-
cas creadas para resolverla. La recidiva en hernia ingui-
nal, por ejemplo, constituye en algunas hasta 30% en los
países del mundo desarrollado, y el dolor posoperatorio
crónico se ha convertido en una causa frecuente de que-
ja.4 Esto ha llevado a que algunos cirujanos, desde hace
muchos años, se hayan enfocado en este campo, movi-
dos por el interés por mejorar los resultados.
El origen del problema radica, en gran medida, en la
etiología de la enfermedad, puesto que para la mayoría
de los cirujanos se trata sólo de defectos de la pared que
tienen que cerrarse, cuando debería verse como una en-
fermedad sistémica del tejido conectivo con manifesta-
ciones locales.5,6 Además, hay un notable desconoci-
miento de la anatomía de la pared abdominal,7 la cual es
considerada en muchas ocasiones sólo como una estruc-
tura o barrera que hay que cortar para llegar al “verdade-
ro” objetivo de la intervención y cerrar de alguna mane-
ra una vez que “lo importante” terminó, labor muchas
veces realizada por el menos experimentado del equipo.
¿Quién no ha escuchado o dicho la famosa frase:
“Bueno, ya terminamos, ahí cierran...”? Y en cuanto a
la hernioplastia como procedimiento quirúrgico: ¿cuán
familiar es aquello de: “Es una hernita, déjasela al R1”?
Siempre ha habido cirujanos interesados en este tema
pero, con más frecuencia de lo que quisiera aceptarse,
la enseñanza en cuanto a la pared abdominal ha pasado
de residente a residente.
Sin embargo, independientemente de la orientación
del cirujano, lo importante es la especialización del cen-
tro, que permite concentrar casos y sistematizar su aten-
ción de una manera que difícilmente se conseguiría en
un hospital convencional.8 Se ha cuestionado el hecho
de que estos sitios disminuyen la frecuencia con la que
el cirujano general se enfrenta a estos casos, por lo que
su competencia en el campo será cada vez menor. En
realidad, la deficiencia viene desde el entrenamiento, ya
que la cirugía de hernias se ha considerado siempre
poco importante,7 a tal grado que lo más común en los
programas de formación quirúrgica es que el residente
de primer año aprenda a operarlas del residente inme-
diato superior (quien aprendió de la misma forma el año
anterior). No ocurre así con la cirugía de otras áreas,
como la biliar, la tiroidea, la gastrointestinal, la vascu-
lar, etc., cuyas técnicas habitualmente se aprenden vien-
(Capítulo 76)
do y ayudando a operar a los cirujanos adscritos y poste-
riormente operando bajo su supervisión, ya que las
potenciales complicaciones pueden ser catastróficas.
En la cirugía de hernias, por el contrario, las complica-
ciones más comunes son la recidiva y el dolor crónico,9
pasando por la infección de la herida quirúrgica y las co-
lecciones (seromas y hematomas). Por desgracia, todas
ellas son consideradas, indebidamente, como complica-
ciones “menores”.
Las consecuencias son evidentes, aunque parece que
no son tomadas en cuenta, debido a que tanto la recidiva
como el dolor crónico son vistos como “normales” o al
menos poco importantes, sobre todo porque para ambos
problemas el paciente recurre con frecuencia a otros ci-
rujanos, con lo que el seguimiento se pierde y las esta-
dísticas se vuelven poco confiables.
Esta problemática y el reconocimiento de dichas de-
ficiencias han llevado a algunos cirujanos interesados
en el estudio serio y el tratamiento adecuado de las her-
nias a crear centros especializados, los cuales constitu-
yen una respuesta a este problema y no un hecho for-
tuito.
EL CENTRO Y LA CLÍNICA DE HERNIAS
EN LA ACTUALIDAD
Este concepto es sólo parte del cambio que se ha tenido
en el mundo en este campo de la medicina. También se
han fundado asociaciones que agrupan a los interesados
en el tema y ofrecen foros de discusión para mejorar el
ejercicio de la cirugía herniaria y para profundizar en el
conocimiento de esta patología. Algunos ejemplos son
la American Hernia Society, la European Hernia Socie-
ty, la Asociación Mexicana de Hernia, A. C., la Socie-
dad Brasileña de Hernia, la Sociedad Argentina de Her-
nia y la Sociedad Hispanoamericana de Hernia.
Igual que ha ocurrido en otros campos, como la ciru-
gía de mano, los trasplantes, el pie diabético y otros, que
no constituyen especialidades en sí, la patología hernia-
ria ha alcanzado tal grado de complejidad y sofistica-
ción tecnológica (prótesis convencionales, mixtas y
biológicas, abordaje laparoscópico, medios de fijación
mecánicos y adhesivos, etc.) que ya no es posible seguir
viendo este campo como cirugía “de rutina” y mucho
menos como cirugía “para el R1”.
Derivado de estos hechos, el concepto ha evolucio-
nado de ser un sitio donde se operaba hernias a conver-
tirse en un centro de tratamiento quirúrgico, investiga-
ción y enseñanza de este tipo de problemas. Esto, si bien
 Concepto de centro especializado en el tratamiento de hernias
no se cumple en su totalidad en la mayoría de los esta-
blecimientos, representa la tendencia actual en el mane-
jo de las hernias de la pared abdominal.10
Esto, en lo que se refiere al progreso en el campo en
cuestión, representa una ventaja importante, ya que el
adiestramiento de los cirujanos puede mejorar si se hace
en estos centros. Una modalidad similar es la clínica de
hernias de la pared abdominal, que puede ser fundada
en todo hospital que cuente con el suficiente número de
hernias como para justificar su creación.11 Sólo hay que
revisar los resultados obtenidos por los cirujanos de es-
tos centros en cuanto a la reducción del índice de recidi-
vas y otras complicaciones para constatar los beneficios
de la sistematización en el manejo de esta patología.4
Estas clínicas o centros funcionan, igual que otros
programas o unidades de cirugía ambulatoria, al tenor
de cuatro modalidades (figura 76--1):
1. Integrados al hospital.
2. Autónomos, pero controlados por hospital.
3. Como satélites del hospital.
4. Independientes.
Todos funcionan en la modalidad de cirugía programa-
da y el horario de operaciones es de 8:00 a 20:00 h, lo
cual permite optimizar recursos y agilizar el manejo de
los pacientes. Los casos complejos y las urgencias se
manejan en los hospitales, puesto que la mayoría de las
veces requieren internamiento durante varios días
(como cuando se realiza el neumoperitoneo preoperato-
rio) y en ocasiones necesitan el apoyo de unidades de
cuidados intermedios o intensivos (p. ej., las hernias
complejas o las de pacientes con patología general aso-
ciada).
EL CIRUJANO
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Los centros y las clínicas de hernia son un elemento de
mejora en el tratamiento integral de este problema, aun-
que el cirujano interesado en hernias sigue siendo un
cirujano general. Este cirujano debe tener una especial
afinidad y una verdadera pasión por la cirugía de la pa-
red abdominal;7 por ello se le ha catalogado coloquial-
mente como “herniófilo”, para diferenciarlo del hernió-
logo, que es aquel que se dedica exclusivamente a las
hernias. Es importante hacer notar que los cirujanos de
algunos de los más importantes hernia centers son ver-
daderos herniólogos, dado que han restringido su activi-
659
dad quirúrgica a este campo. En América Latina la ma-
yoría de los especialistas dedicados a atender dichos
centros son cirujanos generales con una especial orien-
tación a esta patología. Esto, que pudiera parecer una
desventaja, mantiene al cirujano en contacto con la ciru-
gía en su totalidad y conserva su visión de conjunto, lo
cual constituye una herramienta invaluable en los casos
muy complejos, donde se requiere competencia en al-
gunas áreas, como el tubo digestivo, la sepsis abdomi-
nal, los estomas, la cirugía plástica y reconstructiva, la
cirugía de tórax, etc. Lo primordial es que cada uno de
los cirujanos se preocupe por ser un buen cirujano de
hernias, como lo es de la patología biliar, de la digestiva,
de la tiroidea, etc.
EL PROGRAMA
En el caso particular del autor y su grupo se cuenta con
dos sedes, una institucional (CLIHPA) y una privada
(HerniaQx).
Clínica de Hernias de la Pared Abdominal
CLIHPA es una unidad integrada al hospital del ISSSTE
(Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado) en Ciudad Victoria, Tam., que
depende del servicio de cirugía general, utiliza las mis-
mas instalaciones del hospital, dispone de dos días de
consulta externa, dos días quirúrgicos y es atendida por
un solo cirujano (figura 76--2). Asimismo, funciona
como servicio especializado para el entrenamiento en
pared abdominal de residentes de cirugía general de
otras ciudades.
HerniaQx
Es una unidad independiente y privada que consta de un
consultorio, una sala de operaciones y un cuarto de pre-
paración preoperatoria y recuperación, aunque no cuen-
ta con área de hospitalización. Funciona seis días a la
semana y es atendida por un solo cirujano (figura 76--3).
Ambas funcionan como centros de atención primaria,
es decir, los pacientes obtienen consulta al solicitar una
cita, sin el requisito habitual de ser referidos por otro
médico. En este sentido funciona como el departamento
de medicina preventiva de cualquier institución. Su ob-
jetivo es proporcionar atención de calidad al paciente de
660 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 76--2. A. Proben Hernias, Guadalajara, Jal. B. Hernias Cirugía Especializada, Monterrey, N. L.
hernia para prevenir complicaciones y reintegrarlo a su
vida normal en el menor tiempo posible.
PROCEDIMIENTOS
Entrevista inicial
Cada paciente es diferente, lo cual significa que cada
uno tiene una hernia o más y requiere un trato adecuado
a su problema y a su situación (ocupacional, edad, esta-
do físico, etc.).
Consentimiento informado
La información es la base de la confianza, por lo que el
A B
Figura 76--3. A. Hospital ISSSTE, Cd. Victoria, Tam. B. Consultorio CLIHPA. C. Consultorio CLIHPA. Sala de espera.
(Capítulo 76)
paciente debe estar enterado de lo que el cirujano se pro-
pone hacer, las expectativas y los riesgos. El trato ama-
ble y la atención a los detalles son tan fundamentales
como la agilidad en el proceso. La adecuada selección
de los pacientes es muy importante, por lo que en caso
de no hacerla se corre el riesgo de incluir a pacientes ina-
decuados para el programa, con las consecuentes com-
plicaciones potenciales.
La cirugía ambulatoria implica interactividad, es de-
cir, el paciente es parte importante de este concepto,
pues de él y su familia dependen el ayuno no supervisa-
do, la colaboración en el transoperatorio y el cuidado
posoperatorio en casa.
Hoy el paciente y sus familiares buscan seguridad, de
modo que los resultados deben ser predecibles. Las ins-
talaciones deben ser adecuadas, limpias, confortables y
dotadas de los elementos reglamentarios para la ejecu-
ción de los procedimientos que se ofrecen. La improvi-
sación es una invitación al desastre. El personal que in-
tegra el equipo quirúrgico debe estar adecuadamente
C
 Concepto de centro especializado en el tratamiento de hernias
calificado para las funciones que va a desempeñar en
cada área, a fin de asegurar que el centro funcione den-
tro de las normas oficiales. La actitud cordial, amable y
profesional le brinda tranquilidad al paciente y confian-
za a la familia.
Los costos deben ser razonables y sensiblemente me-
nores a los que se pagan en los hospitales tradicionales.
El registro de todo lo que se hace garantiza la seriedad
de la labor médica y permite generar las bases de datos
confiables para comunicar los resultados con fines aca-
démicos, para modificar las estrategias de salud en el fu-
turo.
Admisión
Debe hacerse de preferencia por un área diferente a la
de los pacientes de otro tipo (esto es especialmente im-
portante en las CLIHPA integradas a hospital), para no
generar tensión adicional en el paciente. La preparación
preoperatoria es mínima y se hace en el área destinada
a este fin (entrevista preanestésica, venoclisis, tricoto-
mía, etc.).
Quirófano
El ambiente en la sala de operaciones debe ser relajado,
con música ambiental y temperatura agradable, consi-
derando que la mayoría de los pacientes están conscien-
tes durante casi toda la intervención (figura 76--4). La
premedicación incluye la analgesia preventiva, la seda-
ción y la inducción anestésica en el caso de anestesia
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
A B
Figura 76--4. A. HerniaQx, Centro Especializado en Hernias. B. Consultorio HerniaQx.
661
local. La anestesia es una elección generalmente com-
partida entre el cirujano y el anestesiólogo de acuerdo
con las condiciones particulares del paciente y la her-
nia.12
La operación es la que el cirujano acostumbre hacer
en cada caso, considerando una adecuación al formato
ambulatorio propio de este concepto. La información se
proporciona al inicio de la operación, durante ella y al
final. Esto es importante, porque mientras para el equi-
po y el paciente “todo va bien”, para los familiares sin
información la tensión aumenta mientras el tiempo
pasa. El informe transoperatorio a través de un miembro
del equipo o del personal administrativo es el mejor
tranquilizante.13
Al salir del quirófano, de ser posible, el paciente debe
hacerlo caminando con ayuda, lo cual genera confianza
en él y en su familia, puesto que tanto psicológica como
físicamente mejora la percepción acerca del procedi-
miento.14
Egreso
El egreso ocurre casi siempre 2 h después, pero en las
hernioplastias “promedio” sucede en los primeros 30
min.15 Se recomienda (en el centro privado es de rutina)
una llamada telefónica en el curso de las siguientes 24
h a fin de verificar la buena evolución. Esto le da tran-
quilidad al cirujano y es un detalle que el paciente y la
familia agradecen, porque representa seguridad.16,17
La revisión en consulta se hace a la semana, al mes
y al año. Después, el seguimiento puede ser telefónico
o en citas, pero el paciente debe saber que tiene cita
abierta en cualquier época, porque aunque aún no hay
662 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Figura 76--5. Quirófano de HerniaQx.
técnica a prueba de recidivas, el cirujano sigue siendo
el responsable de los resultados de la intervención a lar-
go plazo.
CONCLUSIONES
S El concepto de centro especializado en el trata-
miento de hernias y el de clínica de hernias es apli-
cable a cualquier servicio de cirugía general de
cualquier hospital o puede ser independiente.
S Las hernias de la pared abdominal constituyen una
patología muy común y con frecuencia mal tra-
tada, por lo que debe ser sujeta a estudio y manejo
concienzudos.
S Es una mejor manera de tratar esta patología y
debe considerarse como una respuesta a un pro-
blema de salud pública. Ésta es la razón de existir
de las clínicas y los centros de hernia.
S La hernioplastia puede llevarse a cabo bajo anes-
tesia local y plan ambulatorio, sin que llegue a
considerarse como una “cirugía menor” para “el
R1”.
REFERENCIAS
1. Shouldice EB: The Shouldice repair for groin hernias. Surg
Clin N Am 2003;83:1163--1187.
2. Lichtenstein I: Hernia repair without disability. 2ª ed. To-
kio, Ishiyaku Euroamerica, 1986:220.
3. Deysine M, Grimson R, Soroff HS: Herniorrhaphy in the el-
(Capítulo 76)
S La cirugía de hernias, en honor a la verdad, debería
ser enseñada a los residentes por los cirujanos más
experimentados del equipo.
S Los pacientes buscan seguridad, atención amable,
métodos más adecuados a sus necesidades actua-
les, respeto e información.
S Los cirujanos de hoy son responsables de lo que
suceda con la especialidad en el futuro.
S Los centros y las clínicas de hernias son el resul-
tado de la visión de los pioneros en este campo,
seguida de las acciones entusiastas de cirujanos de
todo el mundo dispuestos a cambiar el orden esta-
blecido, para brindarles a los pacientes una mejor
calidad de vida.
S Los principios básicos expresados por Irving
Lichtenstein2 hace casi cuatro décadas (controver-
siales y rechazados entonces) son la base de la ci-
rugía ambulatoria de hernias en la actualidad:
1. La reparación de la hernia se puede efectuar con
seguridad y rapidez como procedimiento de pa-
ciente externo.
2. Debe realizarla un cirujano experimentado y no
se puede relegar a la categoría de una operación
menor.
3. Además de las notables ventajas económicas, la
anestesia local evita las complicaciones ordina-
rias de las anestesias raquídea y general.
4. El malestar posoperatorio es mínimo y se ani-
ma al retorno a la actividad no restringida con
prontitud y a la readopción rápida de los traba-
jos manuales.
Pero, ¿qué debe hacerse? El autor opina que lo mejor es
continuar construyendo sobre los cimientos que legaron
los predecesores. Aún hay mucho por hacer en este
campo y muchos más centros y clínicas de hernias por
crear.
Se requiere que el entrenamiento en cirugía de her-
nias de las nuevas generaciones de cirujanos sea riguro-
so y responsable, y que se base en estos principios,18
pero sobre todo en el respeto al ser humano y a la hono-
rable tradición quirúrgica de la que todos somos herede-
ros.
derly. Benefits of a clinic for the treatment of external abdom-
inal wall hernias. Am J Surg 1987;153:387--391.
4. Stephenson BM: Complications of open groin hernia re-
pairs. Surg Clin N Am 2003;83:1255--1278.
5. Donahue TR, Hiatt JR, Busuttil RW: Collagenase and sur-
 Concepto de centro especializado en el tratamiento de hernias
gical disease. Hernia 2006;10(6):478--485.
6. Franz MG: The biology of hernias and the abdominal wall.
Hernia 2006;10(6):462--471.
7. Álvarez QR, Mayagoitia GJC: Cirujano de hernias. Mito o
realidad. Cir Gen 2005;27(4):261--262.
8. Kingsnorth AN, Porter C, Bennett DH: The benefit of a
hernia service in a public hospital. Hernia 2000;4:1--5.
9. Nilsson E, Haapaniemi S: Assessing the quality of hernia
repair. En: Fitzgibbons R Jr, Greenburg AG (eds.): Nyhus and
Condon’s hernia. Filadelfia, Lippincott Williams & Wilkins,
2000:567--573.
10. Deysine M, Grimson R, Soroff HS: Herniorrhaphy in the el-
derly. Benefits of a clinic for the treatment of external abdom-
inal wall hernias. Am J Surg 1987;153:387--391.
11. Gianetta E, Duneao S, Vitale B et al.: Anterior tension--free
repair of recurrent inguinal hernia under local anaesthesia: a
7--year experience in a teaching hospital. Ann Surg 2000;
231:132--136.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
663
12. Maraboto AC: Manejo anestésico del paciente que será so-
metido a una hernioplastia. En: Roesch Dietlen F, Abascal
Zamora R: Hernias de la pared abdominal. México, El Ma-
nual Moderno, 2001:93--101.
13. Mitchell RT: Organización de un programa de cirugía ambu-
latoria mayor. En: Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica. In-
teramericana, 1987;4:709--724.
14. Orkin FK: What do patients want? Preferences for immedi-
ate postoperative recovery. Anesth Analg 1992;74:S225.
15. Ramírez MLR: Hernioplastia ambulatoria de pared abdo-
minal bajo anestesia local y locorregional por bloqueo de ner-
vios periféricos. Cir Gen 2005;27(4):286--290.
16. Tong D, Chung F: Postoperative pain control in ambulatory
surgery. Surg Clin N Am 1999;79:401.
17. Rawal N: Postoperative pain management in day surgery.
Anaesthesia 1998;53:50.
18. Ramírez MLR, Mayagoitia GJC: Cirugía ambulatoria de
la hernia inguinal. Cir Gen 2011;3(2):77--78.
664 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 76)

Concepto de cirugía ambulatoria integral
en cirugía de hernias
Luis Roberto Ramírez Mancillas
INTRODUCCIÓN
El cirujano actual no es diferente, en lo esencial, de sus
predecesores más antiguos, puesto que continúa siendo
el mismo apasionado por la cirugía, aun cuando el sis-
tema de medicina institucional haya hecho todo lo posi-
ble por convertirlo en un burócrata. A pesar de que esto
afecta a casi todos, la cirugía sigue siendo una maravi-
llosa actividad que fascina a propios y extraños.
Cada día hay nuevos avances científicos en esta y
otras disciplinas, por lo que la cirugía de hoy debe, de
acuerdo con lo que se comenta, basarse en evidencias.
Sin embargo, estando tan llena de matices históricos, ro-
mánticos y anecdóticos, su práctica obedece muchas ve-
ces a la tradición, la cual dicta que las cosas deben ha-
cerse de la misma manera en que se aprendieron. Hoy,
como ayer, la resistencia al cambio persiste.
La cirugía ambulatoria, más que un programa, es una
filosofía, una forma de pensar que contradice parte de
las tradiciones quirúrgicas con las que los cirujanos fue-
ron educados. Sin embargo, cada vez son más los que
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
cultivan esta modalidad de manejo que, para los fines
prácticos de esta exposición, se considera como un pro-
grama que puede y debe implementarse en todo servicio
quirúrgico. Las razones son múltiples. La más impor-
tante es la necesidad de ofrecer atención quirúrgica efi-
caz y segura a costos razonables a nivel institucional y
privado (el concepto costo--beneficio). Pero hay otros,
como la escasez de camas en los hospitales, los riesgos
y las incomodidades de una hospitalización y el escaso
tiempo disponible por la persona común para la aten-
ción de su salud.
665
Capítulo 77
Un factor de suma importancia es la información,
que llega cada vez más rápida y precisa al público en ge-
neral, proporcionando elementos de juicio acerca de las
opciones con las que se cuenta en materia de salud.
Por otra parte, cada vez se pone más atención al valor
agregado que representan algunos aspectos, como la co-
modidad y la estética. Todas estas razones deben ser to-
madas en cuenta en el momento de elegir el método por
utilizar para el tratamiento del problema quirúrgico en
cuestión.
CIRUGÍA AMBULATORIA INTEGRAL
El concepto de cirugía ambulatoria integral es extraño
para algunos, dado que por cirugía ambulatoria se en-
tiende que el paciente no se hospitaliza y por integral
que es total y, por lo tanto, completa. Estos dos concep-
tos para muchos cirujanos no son fácilmente compati-
bles, pues lo ambulatorio a menudo se relaciona con la
cirugía menor, informal y, por lo tanto, difícilmente es
integral.
Sin embargo, durante muchos años en muchas partes
del mundo desarrollado y en vías de desarrollo los ciruja-
nos interesados en esta forma de tratamiento de la hernia
han podido desarrollar técnicas y estrategias sistemati-
zadas que han permitido integrar estos dos conceptos
para brindar atención quirúrgica de calidad a pacientes
de todos los niveles socioeconómicos, en el entorno ins-
titucional y también en el privado, minimizando los
riesgos, abatiendo los costos y proporcionando resulta-
dos iguales y muchas veces superiores a los obtenidos
666 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
con el abordaje tradicional, tanto en términos quirúrgi-
cos como de satisfacción del paciente y del cirujano y
su equipo.1,2
De hecho, es en el medio privado donde ha sido me-
jor aceptada esta modalidad quirúrgica, ya que los pa-
cientes de este tipo con frecuencia dependen de su trabajo
diario para generar ingresos y, por lo tanto, aprecian la
menor interferencia en sus actividades (en el institucio-
nal normalmente ocurre lo contrario).
Lo relevante de todo esto es que, aunque no se ha re-
inventado la cirugía, se está volviendo en cierta forma
a los orígenes, ya que el hombre aprendió a operar a sus
semejantes antes que a escribir y, por supuesto, antes de
que existieran los hospitales. La cirugía ambulatoria es,
entonces, la forma más antigua de cirugía que se cono-
ce.3 Así, aunque muchas veces se califique de novedo-
sos a estos métodos, en realidad sólo se trata de adaptar
el conocimiento y la tecnología actuales a procedimien-
tos milenarios que ayudaron a la humanidad a sobrevi-
vir. Y si fueron eficaces entonces y en aquellas condi-
ciones, lo son sin duda en estos tiempos, altamente
tecnificados y con amplia disponibilidad de asistencia
quirúrgica.
De lo que se trata en realidad es de cambiar el enfo-
que que se tiene de la cirugía en general y de las hernias
en particular, ya que se ha demostrado en repetidas oca-
siones que su manejo ambulatorio es tanto o más seguro
y ofrece los mismos o mejores resultados que el manejo
hospitalario tradicional.4
Por otra parte, es importante señalar que la termino-
logía utilizada en relación con este tema es más bien
confusa, pues por cirugía ambulatoria tiende a enten-
derse que se trata de una cirugía menor, en especial
cuando se utiliza anestesia local.5 Sin embargo, una
buena parte de las cirugías ambulatorias que se ejecutan
hoy en día son mayores y se llevan a cabo con este méto-
do, con la vigilancia y el apoyo permanentes del aneste-
siólogo, de manera que puede denominarse cirugía ma-
yor ambulatoria bajo anestesia local simple o asistida.
Obviamente, también se denomina cirugía ambula-
toria a la cirugía mayor bajo anestesia general o regional
con egreso el mismo día, y a toda cirugía menor bajo
cualquier modalidad anestésica. Es así como puede ha-
blarse de cirugía mayor y menor ambulatorias operadas
bajo diversas técnicas anestésicas.
Por todo esto es importante definir qué es y qué no es
cirugía ambulatoria.
Cirugía ambulatoria es la práctica de procedimientos
quirúrgicos terapéuticos o diagnósticos, o de ambos ti-
pos, en pacientes que el mismo día de la intervención
vienen de su domicilio y vuelven a él, después de un pe-
riodo de observación y control.
(Capítulo 77)
El método anestésico empleado no tiene nada que ver
con la definición.
Los términos cirugía ambulatoria, cirugía mayor am-
bulatoria, cirugía de día y cirugía sin ingreso son sinóni-
mos, e implican no pasar la noche en el hospital.
Cirugía ambulatoria no es cirugía de corta estancia,
ya que esta última requiere la admisión del paciente, que
pasará la noche hospitalizado.
Ambos conceptos responden a una misma filosofía,
pero el primero representa un modelo más avanzado de
atención.
En resumen, es una de las innovaciones más impor-
tantes del proceso de asistencia quirúrgica y una tenden-
cia irreversible de alcance mundial.
Es evidente que estas consideraciones obligan a re-
plantear la validez de la tradicional clasificación de la
cirugía en mayor y menor, pero este tema está fuera del
ámbito que ahora nos ocupa.5
¿A qué se le llama manejo integral del paciente en
cirugía ambulatoria de hernia? Esta frase pretende en-
globar en un solo concepto el tratamiento de esta patolo-
gía tan común, pero incluyendo todo lo que lo rodea y
no sólo la intervención quirúrgica. Esto representa con-
siderar el preoperatorio y el posoperatorio como las
condiciones especiales en las que se desarrolla la cirugía
ambulatoria, teniendo en cuenta que el acto quirúrgico
en sí es sólo una parte (si bien la más importante) del
proceso.
Sin embargo, cuando se habla de manejo integral se
incluye lo que se hace con el paciente y por él desde el
momento en que se le conoce hasta que se decide que
puede ser dado de alta de la consulta posoperatoria por-
que ya no requerirá la atención médica, la cual incluye
la percepción que el paciente tiene de los médicos, de las
instalaciones, de la confianza que ello le inspira, del tra-
to recibido durante todo el proceso, de las molestias que
experimentó (si las hubo), del grado de aceptación al
procedimiento y del tipo, la dosis y la posología de los
medicamentos recibidos, así como de sus efectos secun-
darios.
En la cirugía de hernias de la pared abdominal la
atención integral se refiere al trato de los pacientes y no
sólo a las hernias. Esto significa que, además de reparar
la hernia, se evalúa la pared abdominal desde los puntos
de vista anatómico y funcional, lo cual constituye una
parte del paciente, por lo que debe tomarse en cuenta su
estilo de vida y otros factores (incluidos los estéticos)
para diseñar la estrategia quirúrgica idónea. Se llama
manejo integral al hecho de ver al paciente como un ser
humano, no como un caso o como una carga de trabajo.
De hecho, siempre se debe procurar el uso del término
“paciente”.
 Concepto de cirugía ambulatoria integral en cirugía de hernias
Pero esto no es todo. El paciente es un ser biopsicoso-
cial, lo cual implica que, si se va a hablar de atención in-
tegral, hay que enfocarse en el hecho de que el paciente
con hernia acude al cirujano porque necesita resolver un
problema que le preocupa porque interfiere en sus acti-
vidades cotidianas, lo atemoriza por lo que sabe de las
potenciales complicaciones o simplemente porque le
molesta su aspecto, como ocurre entre los adolescentes
o jóvenes con hernia umbilical (mujeres y hombres),
que la mayoría de las veces no produce síntomas. Los
pacientes solicitan atención y saben que será quirúrgica,
pero desean que la interferencia en su vida habitual sea
mínima, sobre todo en el medio privado. Asimismo,
buscan el menor riesgo e insisten en el aspecto estético.
Es cierto que quien repara una hernia no es un ciru-
jano plástico, pero es necesario que se tomen en cuenta
todas estas variables que en la actualidad inciden en la
práctica diaria. Esto, lejos de incomodar al médico,
debe representar una oportunidad para la mejoría de la
atención quirúrgica.
En este punto se encuentra la cirugía actual de her-
nias. Ya no se trata sólo de evitar la recidiva (la cual
preocupa porque se sigue presentando a pesar de la
depuración de las técnicas), sino de llevar los resultados
a un nivel superior: el del confort, que se define como
comodidad o bienestar.6 Para ello es necesario darse
cuenta de que seguir haciendo las cosas a la usanza tra-
dicional no constituye una contribución al desarrollo de
la especialidad. La misión debe ser conservar todo lo
bueno y mejorar lo aprendido, integrando la profesión
al mundo actual, rápidamente cambiante, no pretender
que éste se adapte a la cirugía que se sabe hacer.
Si el concepto de cirugía ambulatoria se convierte en
el de elección hay que considerar no cuándo usarlo, sino
cuándo no hacerlo, ya que una vez acostumbrados a esta
modalidad de manejo y apreciadas sus enormes venta-
jas es difícil volver a operar de la manera tradicional sin
sentir que no se le está proporcionando al paciente lo
mejor.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Hay cosas que por la fuerza de la costumbre escapan
a la atención y, en consecuencia, a la reflexión: hace
poco más de un siglo la gente daba por sentado que la
cirugía era un tormento que había que soportar si se de-
seaba la curación. La famosa frase de “grandes incisio-
nes, grandes cirujanos” dominó el pensamiento quirúr-
gico durante mucho tiempo, hasta que surgió la cirugía
laparoscópica. Como estos, hay conceptos que fueron
válidos en su momento y en el contexto histórico en que
se usaban, pero que hoy han perdido parcial o totalmen-
te su vigencia. La razón es que, como todo, la cirugía
evoluciona. El problema radica en que los cirujanos no
siempre están dispuestos a cambiar al mismo ritmo.
667
Habría que recordar que, se haga lo que se haga, el
cambio está aquí, y quienes sí lo han abrazado con entu-
siasmo son los pacientes, que cada vez están mejor in-
formados. Eso significa que será más difícil hacer que
la gente acepte sin cuestionar los métodos diagnósticos
o terapéuticos si sabe que existen mejores alternativas
para la investigación y el tratamiento de su padecimiento.
En realidad se trata de una actitud, de una filosofía
que tiene mucho que ver con una manera diferente de
ver la cirugía contemporánea, que cambia la imagen
atemorizante con la que se le ha identificado y de la que
es responsable el cirujano en buena parte, por no prestar
atención a los pequeños detalles que hacen la gran dife-
rencia y que ya habían sido señalados hace siglos por los
grandes maestros de la cirugía, como el manejo delica-
do de los tejidos, la hemostasia cuidadosa, las suturas
sin tensión, etc.
Si a esto se le agrega el concepto de analgesia preven-
tiva, la infiltración local preoperatoria e indolora de
anestésicos de larga duración y el favorable efecto psi-
cológico de la no hospitalización, con egreso y deambu-
lación prácticamente inmediatos, se conseguirá una
evolución radicalmente diferente a la que se está acos-
tumbrado a ver en el posoperatorio habitual.6 Y es que
en la actualidad todo esto es posible, ya que se cuenta,
como nunca antes, con analgésicos de última genera-
ción, prótesis, mallas para evitar la dolorosa tensión,
anestésicos locales de mayor duración y seguridad, así
como con dispositivos para analgesia continua domici-
liaria y una experiencia compartida cada vez mayor, que
avala el uso de estos métodos a gran escala.9
Todos los especialistas quirúrgicos que abordan el
abdomen por cualquiera de sus caras e incluso el tórax
son capaces de producir hernias incisionales, pero repa-
rarlas es algo que se encuentra dentro del campo exclu-
sivo del cirujano general. La realidad es que hasta el cie-
rre primario de las incisiones es efectuado en muchos
casos con técnicas que, a la luz de los conceptos actua-
les, son obsoletas. Pero los cirujanos generales son los
únicos especialistas a cargo de la pared abdominal y, por
lo tanto, los responsables de adecuar lo aprendido de sus
predecesores al entorno actual en todo el mundo.
Cabría esperar que los conocimientos acerca de esta
compleja estructura fueran completos y actualizados,
pero no es así. El cierre primario y la cirugía de hernias
continúan aprendiéndose, en la mayoría de los hospita-
les, de residente a residente o, en el mejor de los casos,
observando operar a cirujanos experimentados. Rara
vez se le da atención formal al tema, como ocurre con
la cirugía biliar o tiroidea, por ejemplo, y si bien las
complicaciones en hernioplastia no representan la ca-
tástrofe de la lesión de la vía biliar, su impacto en la cali-
668 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
dad de vida y en el aspecto socioeconómico de un país
es lo suficientemente importante como para considerar
las hernias un problema de salud pública.10
Su manejo adecuado contribuye a disminuir este im-
pacto, pero el incorrecto se suma al problema. Por eso
no se justifica seguir haciendo lo mismo con el argu-
mento de que “yo siempre lo he hecho así y me ha ido
bien”, porque esto, aunque es cómodo, es una forma de
autoengaño y retarda el progreso de esta disciplina y de
cualquier otra.
La cirugía de hernias es una cirugía reconstructiva,
pues a diferencia de lo que ocurre con la mayoría de las
intervenciones que realiza el cirujano general, por lo ge-
neral resectivas, pretende restablecer la normalidad
anatómica y funcional de la región afectada.
Aunque esta subespecialidad originalmente se valió
de los propios tejidos del paciente para lograr su objeti-
vo usando ingeniosas técnicas de colgajos, incisiones de
relajación e injertos autólogos, en la actualidad se em-
plean cada vez con más frecuencia los materiales proté-
sicos para el mismo fin.
Desde este punto de vista, un cirujano general es real-
mente un cirujano reconstructivo de la pared abdominal
y la cirugía reconstructiva debe ser efectuada a tiempo,
no como una urgencia.
La cirugía de hernias se incluye en el nivel II de aten-
ción del esquema de Leavell y Clark (es decir, en el nivel
de diagnóstico temprano, tratamiento oportuno y limi-
tación del daño), por lo que debería considerarse como
cirugía preventiva, dado que cuando se hace oportuna-
mente se evita la morbilidad asociada con complicacio-
nes y se mejora la calidad de vida.
Esto ha sido motivo de controversia en algunos foros
internacionales, donde se ha propuesto el manejo con-
servador debido a que las complicaciones son relativa-
mente poco frecuentes, a que la cirugía no está exenta
de riesgos y los resultados no son 100% satisfactorios.11
Es cierto que muchas de las hernias son asintomáti-
cas y los cirujanos deben tener el buen criterio de dejar-
las en paz y observarlas en circunstancias muy especia-
les. Sin embargo, lo que parece estar detrás de este
enfoque es que en EUA las compañías aseguradoras han
visto que sus costos operativos en este rubro pueden dis-
minuir significativamente si logran influir en los pa-
cientes y en los cirujanos para que adopten una conducta
expectante y sólo se operen los casos sintomáticos se-
leccionados.
El problema de adoptar esta conducta es que la hernia
tiene una tendencia natural a dañar progresivamente la
pared abdominal y la reconstrucción se vuelve cada vez
más laboriosa por esto y por las adherencias al saco her-
niario, a la vez que la frecuencia de recidivas aumenta,
(Capítulo 77)
así como el riesgo de complicaciones por la espera. En
relación con esto, la obligación del cirujano es tener una
vez más el buen juicio y el valor de oponerse a tales es-
trategias, que son más comerciales que médicas.
Ni qué decir del uso de dispositivos de contención,
como bragueros y fajas, que aunque mantienen más o
menos en su sitio el contenido de la hernia retardan el
manejo definitivo, y cuando se usan durante muchos
años producen daños locales por compresión, que difi-
cultan el procedimiento quirúrgico. El argumento de
que están indicados en pacientes de alto riesgo es fácil-
mente rebatible si se hace notar que en estos casos el uso
de anestesia local resuelve el problema con una nula o
mínima repercusión hemodinámica.12
Por otra parte, si se enfatiza la importancia de la ense-
ñanza sistemática de la cirugía herniaria y se lograra es-
tablecerla como programa prioritario en los cursos de
especialización de cirugía general, los resultados mejo-
rarían. Éste es uno de los objetivos principales de las
asociaciones que en todo el mundo se han creado a raíz
de los malos resultados globales en el manejo de esta pa-
tología (American Hernia Society, European Hernia
Society y Asociación Mexicana de Hernia, A. C., y otras
que se han fundado recientemente por la misma razón
y con los mismos propósitos).
Los elementos ya están ahí, los conocimientos bási-
cos, el entrenamiento, los fundamentos y la experiencia
quirúrgica; lo que hace falta es redefinir lo que se hace,
a fin de que se le dé un nuevo sentido al quehacer quirúr-
gico, ya que es perfectible y su mejoramiento depende
definitivamente de los cirujanos.
Ahora bien, hablar de un manejo integral equivale a
hablar de interactividad; es decir, el paciente asume
también una responsabilidad en su tratamiento, pues, si
bien es cierto que un gran porcentaje de la cirugía actual
puede tratarse mediante esta modalidad, también lo es
que requiere cierto grado de cooperación para que se
puedan predecir buenos resultados.
A fin de cuentas ¿qué es lo que busca el paciente
cuando solicita atención quirúrgica para resolver su
problema de hernia?
S Que su operación sea definitiva.
S Que el procedimiento sea efectuado con el míni-
mo de molestias.
S Que interfiera lo menos posible con su vida habi-
tual.
S Que de preferencia se realice en plan ambulatorio,
ya que casi todos manifiestan cierto rechazo a la
hospitalización.
S Que la anestesia sea la menos riesgosa y molesta
que pueda administrársele.
 Concepto de cirugía ambulatoria integral en cirugía de hernias
S Que se le proporcione una razonable confianza
acerca de que podrá continuar con una vida nor-
mal, sin las restricciones que tradicionalmente se
recomiendan a los operados de hernia.
S Idealmente, que se cumplan los principios ele-
mentales de la cirugía estética, ya que muchas ve-
ces el motivo para decidirse a la intervención no
es el dolor ni el temor a las complicaciones, sino
el aspecto desagradable de la hernia, sobre todo de
las umbilicales presentes en niñas, mujeres jóve-
nes y cada vez más en hombres.
S Por último, que se le proporcione información
acerca de lo que puede esperar en cuanto a evolu-
ción y posibles molestias, y la seguridad de que se
le atenderá en el futuro en caso de que las tuviera.
¿Qué es lo que el cirujano debería buscar o tratar de con-
seguir en el proceso de atención del paciente con hernia
de la pared abdominal?
En opinión del autor de este capítulo, proporcionar
un servicio que exceda las expectativas del paciente,
para lo cual se recomienda:
S Ver a cada paciente como un ser humano con te-
mores derivados de la mala información, de anéc-
dotas y opiniones de familiares y amigos, mitos,
dudas, etc., que busca información y ayuda.
S Aprovechar cada caso como fuente de aprendiza-
je, con el respeto que cada persona merece.
S Mantenerse actualizado para poder proporcionar
la mejor atención.
S Entender que la frase “hay enfermos, no enferme-
dades” es válida también en la cirugía de hernias,
pues cada paciente tiene su hernia y la solución
debe individualizarse cuando se requiera; es decir,
hay técnicas probadas que funcionan para la ma-
yoría de los casos, pero no para todos.
S Aceptar que, sin importar la habilidad y la prepa-
ración del cirujano, la recidiva es algo que en al-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
gún momento se presentará, pues todavía no hay
una serie honesta que reporte cero recidivas a lar-
go plazo.
S Al respecto, una buena disciplina consiste en con-
siderar, sólo para fines de reflexión, que cada reci-
diva es falla del cirujano, aun cuando se sabe que
hay pacientes con factores que predisponen a este
resultado indeseable. Así se mantendrá una acti-
tud autocrítica, expectante y cuidadosa en cada
acto quirúrgico, lo cual redundará en una mejoría
permanente de los resultados.
S Tener presente que en la actualidad la pretensión
de cero recidivas no basta. Es necesario aspirar a
669
algo más: al bienestar del paciente, al grado de que
se convierta en un promotor del concepto.
S Reconocer que las hernias de la pared abdominal
son una patología seria que requiere estudio y tra-
tamiento serios, y que no son intervenciones para
dejárselas al residente de primer año, sino que de-
ben ser ejecutadas y enseñadas a los residentes por
los cirujanos más experimentados del equipo.
S Tomar como un reto el hecho de que aún hay reci-
divas y resultados subóptimos, para buscar día a
día la mejoría del quehacer médico mediante el es-
tudio y la práctica constantes.
S Darse cuenta de que, sin importar lo que se diga,
la cirugía de las hernias de la pared abdominal es
un campo en constante expansión, donde la creati-
vidad y el interés de cada cirujano son bienveni-
dos.
Es posible que todo esto sea difícil de llevar a la prác-
tica, que incluso pueda parecer una utopía, sobre todo
en los atestados servicios de cirugía en el medio institu-
cional, pero hoy por hoy, si el cirujano no desempeña el
papel que se supone que debe tener en la sociedad dando
todo esto como valor agregado, será responsable de
contribuir a la decadencia de la profesión.
Los cirujanos están obligados a mejorar en el conoci-
miento de la pared abdominal. Nadie más lo hará, en
ninguna otra especialidad. No existe el interés ni la for-
mación para esto.
Lo extraño es que en la mayor parte de los programas
de especialización en cirugía general el tema sigue sien-
do relegado a un plano secundario, cuando en la reali-
dad cotidiana del cirujano las hernias ocupan el primer
lugar, o cuando mucho el segundo, de los procedimien-
tos quirúrgicos que realizará durante toda su vida profe-
sional, y la pared abdominal la estructura que manejará
con mayor frecuencia.13
Hoy están abiertas líneas de investigación en muchos
campos, especialmente en lo que a manipulación gené-
tica se refiere.
Tal vez en el futuro el concepto de herniosis14 pueda
ser mejor comprendido y tratado con estrategias no qui-
rúrgicas, lo cual formará parte del manejo integral del
paciente con hernia. Entonces, en un sentido hipotético,
el cirujano tendrá que preocuparse por ser desplazado,
al menos parcialmente, de esta fascinante área de la ci-
rugía.
Por lo pronto, y quizá por muchos años más, el ciruja-
no general seguirá valiéndose de los elementos mencio-
nados para continuar con su labor.
La cirugía ambulatoria integral no nace de una dispo-
sición o decreto oficial. Es un concepto que sólo puede
670 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
llevarse a la práctica por convicción, mediante un cam-
bio en la forma de pensar del cirujano en primer lugar,
lo que en consecuencia influirá en su equipo y en el resto
del personal del servicio quirúrgico.23
Finalmente, la cirugía ambulatoria integral implica
no sólo efectuar el procedimiento quirúrgico con efica-
cia y buenos resultados, sino conseguir esto a la vez que
REFERENCIAS
1. Álvarez QR: Aspectos socioeconómicos relacionados con
los procedimientos de reparación de defectos de la pared ab-
dominal. En: Mayagoitia GJC: Hernias de la pared abdomi-
nal. Tratamiento actual. 1ª ed. México, McGraw--Hill, 2004:
237--239.
2. Herszage L: Hernia surgery in the South American wood-
lands: a surgical adventure in Argentina. Hernia 2004;8:
306--310.
3. Davis JE: Centro de cirugía mayor ambulatoria y su desarro-
llo. En: Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica. Interameri-
cana, 1987;4:685--707.
4. Ramírez MLR: Hernioplastia ambulatoria de pared abdo-
minal bajo anestesia local y locorregional por bloqueo de ner-
vios periféricos. Cir Gen 2005;27(4):286--290.
5. Urbina FM, Parra DM, Cruz SC: Desarrollo de la cirugía
en el ISSSTE. En: Calidad de la atención quirúrgica en Mé-
xico. Clínicas Quirúrgicas de la Academia Mexicana de Ciru-
gía. Vol. XI. Corporativo Intermédica, 2006:161--171.
6. Mitchell RT: Organización de un programa de cirugía ambu-
latoria mayor. En: Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica.
Vol. 4. Interamericana, 1987:709--724.
7. Gómez CLR, Ramírez OBC, Ovando JE, Piña GMC:
Hernia umbilical con abordaje transumbilical: una alternati-
va en la resolución quirúrgica. Cir Gen 2007;29(3):192--196.
8. Mayagoitia GJC: Presente y futuro de las hernioplastias.
Cir Gen 2007;29(3):179--180.
9. Gultekin FA, Kurukahvecioglu O, Kurukahvecioglu O,
Karamercan A, Ege B et al.: Prospective comparison of
local and spinal anesthesia for inguinal hernia repair. Hernia
2007;11(2):153--156.
10. Friedman DM, Sokal SM, Chang Y, Berger DL: Increas-
ing operating room efficiency through parallel processing.
Ann Surg 2006;243(1):10--14.
11. Kaufman E, Epstein JB, Gorsky M, Jackson DL, Kadari
A: Preemptive analgesia and local anesthesia as a supple-
ment to general anesthesia: a review. Anesth Prog 2005;52
(1):29--38.
12. Rosch R, Junge K, Conze J, Krones CJ, Klinge U et al.:
(Capítulo 77)
se logra aumentar los índices de seguridad y la satisfac-
ción del paciente, agilizar la atención, reducir los costos
directos e indirectos para todos, abatiendo el impacto
socioeconómico y, como cereza del pastel, incrementar
la comodidad, el reconocimiento y los ingresos del ciru-
jano y su equipo. Éste es, definitivamente, un concepto
de ganar--ganar.
Incisional intercostal hernia after a nephrectomy. Hernia
2006;10(1):97--99.
13. Höer JJ, Junge K, Schachtrupp A, Klinge U, Schumpe-
lick V: Influence of laparotomy closure technique on colla-
gen synthesis in the incisional region. Hernia 2002;6(3):93--
98.
14. Höer J, Töns C, Schachtrupp A, Anurov M, Titkova S et
al.: Quantitative evaluation of abdominal wall perfusion af-
ter different types of laparotomy closure using laser--fluores-
cence videography. Hernia 2002;6(1):11--16.
15. Gutiérrez de la Peña C, Medina AC, Domínguez AE, Me-
dina DJ: Primary closure of laparotomies with high risk of
incisional hernia using prosthetic material: analysis of use-
fulness. Hernia 2003;7(3):134--136.
16. Rutkow IM: Demographic and socioeconomic aspects of
hernia repair in the United States in 2003. Surg Clin N Am
2003;83:1045--1051.
17. Leavell HR, Clark EG: Preventive medicine for the doctor
in his community, an epidemiologic approach. Nueva York,
Blakiston Division, McGraw--Hill, 1965.
18. Fitzgibbons RJ, Giobbie HA, Gibbs JO, Dunlop DD,
Reda DJ et al.: Watchful waiting vs. repair of inguinal hernia
in minimally symptomatic men: a randomized clinical trial.
JAMA 2006;295(3):285--292.
19. Ihedioha U, Alani A, Modak P, Chong P, O’Dwyer PJ:
Hernias are the most common cause of strangulation in pa-
tients presenting with small bowel obstruction. Hernia 2006;
10(4):338--340.
20. Mayagoitia JC, Suárez D, Arenas JC, Díaz de León V:
Preoperative progressive pneumoperitoneum in patients
with abdominal--wall hernias. Hernia 2006;10(3):213--217.
21. Nienhuijs SW, Remijn EE, Rosman C: Hernia repair in el-
derly patients under unmonitored local anaesthesia is feasi-
ble. Hernia 2005;9(3):218--222.
22. Read RC: Arthur Keith, the anatomist who envisioned her-
niosis. Hernia 2007;11(6):469--471.
23. Ramírez MLR, Mayagoitia GJC: Cirugía ambulatoria de
la hernia inguinal. Cir Gen 2011;3(2):77--78.

Criterios para el manejo ambulatorio
en hernioplastias
Miguel Magdaleno García
INTRODUCCIÓN
Es importante saber que el manejo ambulatorio de las
hernioplastias no es algo nuevo, desde hace varios años
está descrito el concepto de la cirugía mayor ambulato-
ria (CMA), en el cual se incluye la cirugía de las hernias
de la pared abdominal. Se ha intentado estandarizar los
criterios para realizar la cirugía ambulatoria, pero aun
entre los cirujanos ha tenido una baja aceptación, algu-
nas veces por temor o por desconocimiento del proceso
y de sus resultados. Se debe reconocer que las hernio-
plastias son una de las dos primeras causas de cirugía
electiva y que existe un diferimiento de estos procedi-
mientos por la tradición de las instituciones y los ciruja-
nos de realizarla como cirugía hospitalaria, sin tomar en
cuenta los beneficios de la cirugía ambulatoria.
Es importante señalar que los pacientes en medio pri-
vado e institucional consideran la aceptación del proce-
dimiento, más aún, solicitan esta modalidad de cirugía,
ya que no es necesaria la hospitalización y su control
puede ser como externo. Esto es factible en las institu-
ciones de salud donde ya existan unidades médicas
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
específicas para la atención ambulatoria, como las uni-
dades médicas de atención ambulatoria (UMAA), en
donde se demuestra que se involucra menor cantidad de
personal, menores recursos y más eficiencia en el pro-
ceso de la atención ambulatoria.
Shouldice, desde la década de 1950, y Lichtenstein
en la de 1970, dieron auge a la cirugía ambulatoria en
sus centros hospitalarios para el tratamiento de la pato-
logía herniaria inguinal; así, el manejo de la hernias de
la pared abdominal ha ido en aumento gracias a los ciru-
671
Capítulo 78
janos generales que muestran interés por la patología
herniaria. El manejo integral del paciente ambulatorio
debe dar iguales o mejores resultados que el manejo tra-
dicional con hospitalización, ya que el tratamiento debe
ser multifocal: resolución de la patología herniaria, ma-
yor confort para el paciente, satisfacción, pronta recu-
peración y mínimo riesgo anestésico. La cirugía ambu-
latoria permite realizar los mismos procedimientos
quirúrgicos sin necesidad de hospitalización, en lo posi-
ble con menor dolor posoperatorio, menor índice de
complicaciones tempranas y tardías y, en general, con
mejores resultados. Esto se logra con una estandariza-
ción de los procesos y un adecuado conocimiento del ci-
rujano en esta área. Esta modalidad debe estar al alcance
de cualquier cirujano en cualquier hospital, indepen-
dientemente del nivel de atención del mismo. Es una
forma de pensar llevada a la acción diaria. Deben consi-
derarse ante todo las características generales para ser
candidato a una cirugía ambulatoria, como edad, sexo,
índice de masa corporal, comorbilidades, riesgo quirúr-
gico con base en la clasificación de la American Society
of Anesthesiology (ASA) y ser una cirugía electiva, que
son los requisitos comunes o básicos para toda cirugía
ambulatoria. Entre las características propias de la pato-
logía herniaria debe considerarse los siguientes aspectos:
S Clasificación de Davis. Todos los procedimien-
tos electivos en la patología herniaria son de tipo
II, que son intervenciones que pueden realizarse
con anestesia local, locorregional, regional, gene-
ral o con sedación, y que requieren cuidados poso-
peratorios específicos pero no intensivos ni pro-
longados, y la analgesia posoperatoria es de tipo
oral.
672 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 78)

S Tipo de cirugía. Todos los procedimientos son de

tipo electivo. No se consideran los procedimientos
de urgencias como una opción para el manejo am-
bulatorio, ya que en caso de compromiso del con-
tenido herniario se deberá valorar la evolución
desde unas horas hasta un día, catalogándose en-
tonces como cirugía de corta estancia u hospitali-
zación tradicional. La viabilidad de los tejidos li-
mita el manejo ambulatorio de los pacientes, por
lo que en caso de estrangulación con sufrimiento
de asa o de datos de isquemia, por mínima que sea,
no deberán ser considerados para el manejo ambu-
latorio, ya que ameritarían vigilancia estrecha,
máxime si se realizó una resección intestinal.
S Localización en la pared abdominal. Se pueden
considerar todas las localizaciones de las hernias Figura 78--2. Plastia inguinal pediátrica con anestesia loco-
rregional con sedación.
como susceptibles de cirugía ambulatoria.
S Tipo de abordaje. Los procedimientos pueden
ser con técnica tanto abierta como endoscópica. S Por índice de masa corporal. Todos los pacientes
S Tipo de anestesia. Se puede realizar con anestesia podrían ser considerados para una intervención en
local, locorregional (bloqueo inguinal o intercos- forma ambulatoria; sin embargo, el criterio acep-
tal), regional (bloqueo peridural o subaracnoideo), tado es hasta un índice de masa corporal (IMC) de
con o sin sedación, general y mixtos (figura 78--1). 35. Cada vez son mejor aceptados los mayores de
S Tipo de plastia. Se consideran ambos tipos, con este IMC, pero los de más de 40 son aún motivo
tensión y sin tensión. de controversia. La decisión respecto a este grupo
S Por edad. Se consideran los procedimientos a de pacientes debe hacerse de común acuerdo con
cualquier edad, teniendo un cuidado especial en los el anestesiólogo.
menores de tres años, ya que podrían tener inma-
durez hepática y un control deficiente de la tempe- A continuación se presentan algunas consideraciones
ratura corporal que ameritarían más cuidados (fi- de acuerdo con la localización de la hernia.
gura 78--2).
S Por clasificación de la ASA. Se consideran todos
los pacientes ASA 1 y 2, y los ASA 3 controlados. HERNIAS INGUINALES

Se pueden considerar para su manejo ambulatorio las

hernias primarias y las recurrentes. Por su localización
y origen, cualquiera de los tres tipos de defectos de la re-
gión inguinal: indirecto, directo y femoral. Recidivas
con o sin malla previa. Igualmente, si se considera único
o múltiple, defecto unilateral o bilateral. Por el tamaño,
todas las dimensiones, a excepción de las monstruosas
o con pérdida de dominio.

HERNIAS VENTRALES

Figura 78--1. Paciente en cirugía de plastia inguinal con Pueden ser manejadas como ambulatorias las hernias
anestesia locorregional con sedación. primarias y las recurrentes. Por su localización y origen,
 Criterios para el manejo ambulatorio en herniplastias
Figura 78--3. Hernia ventral compleja, con varios defectos
y contenido incarcerado. El paciente no es candidato a ciru-
gía ambulatoria.
en todas sus localizaciones (umbilical, epigástrica, inci-
sional, de Spiegel, lumbares, etc.). Por tamaño del anillo
herniario, todas las dimensiones de anillo herniario has-
ta 6 cm, y de 6 a 10 cm de acuerdo con el criterio del ciru-
jano; se deberá considerar como candidatos a hernias con
sacos pequeños y medianos. Los grandes sacos se consi-
derarán con base en el contenido, y como no ambulato-
rias las hernias monstruosas o con pérdida de dominio.
No debe haber limitación para realizar un procedi-
miento ambulatorio cuando existan defectos múltiples,
como umbilicales con epigástrica o con incisional, e in-
cluso asociadas a hernias inguinales.
Todos los pacientes con hernias simples son candida-
tos. En las hernias complejas puede ser relativo según
lo que represente la complejidad: la hernia propiamen-
te, el contenido o una patología asociada. Las hernias en
escenarios catastróficos no son candidatas a manejo
ambulatorio (figura 78--3). Deben considerarse los si-
guientes factores como situaciones que pudieran hacer
cambiar el plan original de manejo ambulatorio por un
manejo con hospitalización:
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
S Incidentes transoperatorios.
S Vigilancia de sangrado.
S Contaminación de campo quirúrgico.
S Continuación de antibiótico terapia IV.
S Control o monitoreo de la enfermedad asociada.
S Control del dolor.
S Cuidados especiales con el drenaje
Uso de drenaje
En caso de que el paciente requiera drenaje, éste deberá
673
ser de preferencia cerrado, por vacío, y el paciente no
necesariamente deberá estar hospitalizado. Se tendrá
que capacitar al adulto responsable del paciente infor-
mándole de los cuidados y del mecanismo para cuantifi-
cación del gasto si fuera necesario, con seguimiento co-
mo externo en consulta.
Manejo del dolor
Esta situación deberá tratarse como un apartado inde-
pendiente, ya que el mayor número de fracasos de ciru-
gía ambulatoria, retraso en el egreso e incluso reingreso
del paciente al servicio y envío a hospitalización se de-
ben a la falta de control del dolor. Hay que considerar
el manejo multimodal del dolor desde el analgésico pre-
operatorio, la anestesia local, la disección fina de tejidos
y la minimización del trauma; limitar la intensidad de la
potencia del cauterio y evitar involucrar estructuras ner-
viosas. Para el manejo como externo, que el paciente
quede con analgesia locorregional, ya sea por efecto re-
sidual de su bloqueo local, por analgesia con catéter in-
vasivo ambulatorio o dosis única. La medicación oral
con narcótico ambulatorio asociado deberá ser ocasio-
nal.
PROCESO DE CIRUGÍA MAYOR
AMBULATORIA EN HERNIAS
Es importante que para la reproductibilidad del procedi-
miento de cirugía mayor ambulatoria en hernias se rea-
lice una protocolización y estandarización adecuada del
proceso de cada patología por tratar. Se deberá contar
con la formación adecuada en la patología herniaria, así
como también con conocimientos del manejo en CMA
(figura 78--4).
El proceso se inicia desde el envío del paciente por
parte de su médico general o de urgencias al servicio de
CMA, ya con los criterios de selección mencionados.
De esta forma, al llegar a la unidad de manejo ambulato-
rio en hernias de la pared abdominal los pacientes ya ha-
brán pasado por una preselección y en su mayoría serán
candidatos a ser enviados con el protocolo completo. Se
le explicarán entonces al paciente los riesgos y benefi-
cios del procedimiento por realizar, la utilización de
prótesis, el probable tipo de anestesia y su modificación
en caso de requerirse, y finalmente los riesgos tempra-
nos y tardíos. Se firmará el consentimiento informado.
Posteriormente se fijará la fecha de programación de la
cirugía (figura 78--5).
674 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 78)

Figura 78--4. Procedimiento quirúrgico y enseñanza en una Figura 78--6. Paciente en la unidad de recuperación posa-
clínica de hernias con tutoría. nestésica.

tros: recuperación del estado de conciencia, signos vita-

Criterios de egreso de la unidad
de recuperación posanestésica
Para el egreso de los pacientes deben considerarse los
criterios de egreso ya establecidos para las unidades de
recuperación posanestésica, que valoran varios paráme-
les, presión arterial y frecuencia cardiaca en límites nor-
males, nivel de actividad, recuperación del efecto
anestésico, sin sangrado, tolerancia de la vía oral, uresis
presente y adecuada, estabilidad respiratoria, satura-
ción de oxígeno con aire ambiente mayor de 90%, eva-
luación del dolor en el posoperatorio, controlado con
medicación vía oral, y evaluación de presencia de náu-

¿Atención Consulta de Consulta externa

primaria? centro de hospital
especialidades

Consulta de CMA
(1ª sección)
No cumple
criterios
Consulta de anestesia
(2ª selección)

Revisión
Admisión unidad de CMA
Cirugía con Preparación
ingreso Intervención Evolución
Despertar positiva
Readaptación al medio

Necesidad de Alta domicilio

prolongación
de cuidados
Seguimiento

Ingreso
hospitalario Complicaciones

Figura 78--5. Flujograma del proceso de cirugía mayor ambulatoria (CMA).

 Criterios para el manejo ambulatorio en herniplastias 675

Cuadro 78--1. Escala de recuperación posanestésica modificada (Aldrete modificado)

Parámetro Puntos
Actividad 2
Capacidad para mover las cuatro extremidades voluntariamente o a requerimiento
Capacidad para mover las dos extremidades voluntariamente o a requerimiento 1
Incapacidad para mover las extremidades voluntariamente o a requerimiento 0
Respiración
Capacidad para inspirar aire profundamente y para toser libremente 2
Disnea, respiración limitada o taquipnea 1
Apnea o necesidad de ventilación mecánica 0
Circulación
Presión arterial 20% del nivel preanestésico 2
Presión arterial 20 a 49% del nivel preanestésico 1
Presión arterial 50% del nivel preanestésico 0
Nivel de conciencia
Plenamente consciente 2
Despierta a la llamada 1
Sin respuesta 0
Saturación de oxígeno
Mantenimiento saturación de O2 > 92% con aire ambiente 2
Necesidad de administrar O2 para mantener la saturación > 90% 1
Saturación de O2 < 90% incluso con O2 suplementario 0
Apósito quirúrgico
Seco y limpio 2
Un poco manchado de sangre pero no aumenta 1
La mancha de sangre va aumentando 0
Dolor
Sin dolor 2
Dolor leve controlado con medicación oral 1
Dolor intenso con necesidad de medicación parenteral 0
Deambulación
Capacidad para ponerse en pie y caminar erguido 2
Sensación de vértigo en la bipedestación 1
Mareos en decúbito supino 0
Ayuno o alimentación
Capacidad para beber líquidos 2
Náuseas 1
Náuseas y vómitos 0
Micción
El paciente ha realizado la micción 2
Incapacidad para realizar la micción, pero cómodo 1
Incapacidad de realizar la micción, pero incómodo 0
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Alta domiciliaria cuando al menos alcance una puntuación de 18 puntos sobre 20.

seas o vómito. La forma de valorar el estado del paciente
con las escala de evaluación de egreso ambulatorio será
teniendo un puntaje mínimo, siendo el anestesiólogo
quien otorga el alta y el cirujano quien la respalda, dan-
do las indicaciones para su manejo en su hogar (figura
78--6).
Se tiene que hacer una evaluación adecuada con base
en la clasificación que se prefiera usar. Las más utiliza-
das son la de Aldrete modificada y la de White--Song,
ambas con una buena evaluación para el egreso de los
pacientes operados. Un egreso erróneo al domicilio im-
plicará el riesgo de reingreso por complicaciones, re-
quiriendo una hospitalización, lo cual genera un costo
a la institución o al paciente. Las causas más frecuentes
de readmisión de los pacientes son el deficiente control
del dolor, de la náusea y la falta de tolerancia de la vía
oral (cuadros 78--1 a 78--4).
Las anteriores escalas de egreso para cirugía ambula-
toria son importantes y habrá que conocerlas, pero es
suficiente establecer una que se adapte a la unidad qui-
rúrgica propia y que se realice en una forma estandariza-
da, para que los resultados estén dentro de los paráme-
676 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 78)

Cuadro 78--2. Escala de recuperación de White--Song

Parámetro Puntos
Nivel de conciencia 2
Consciente y orientado
Despierta con una estimulación mínima 1
Sólo responde a estimulación táctil 0
Actividad física
Capacidad para mover las cuatro extremidades a requerimiento 2
Cierta debilidad en el movimiento de las extremidades 1
Incapacidad para mover voluntariamente las extremidades 0
Estabilidad hemodinámica
Presión arterial < 15% de la PAM inicial 2
Presión arterial de 15 a 30% de la PAM inicial 1
Presión arterial < 30% de la PAM inicial 0
Estabilidad respiratoria
Capacidad para inspirar aire profundamente 2
Taquipnea, con tos adecuada 1
Disnea con tos débil 0
Saturación de oxígeno*
Mantenimiento de saturación de O2 > 90% con aire ambiente 2
Necesidad de administrar oxígeno suplementario (cánulas nasales) 1
Saturación de O2 < 90% con O2 suplementario 0
Evaluación del dolor durante el posoperatorio
Molestias leves o inexistentes 2
Dolor moderado o intenso controlado con analgésicos endovenosos 1
Dolor intenso persistente 0
Síntomas médicos en el posoperatorio
Náuseas leves o inexistentes, sin vómitos activos 2
Vómitos o náuseas transitorios 1
Náuseas y vómitos moderados o intensos, de manera persistente 0
Es necesaria una puntuación mínima de 12 y que ninguna puntuación sea inferior a 1.

tros aceptables de ambulatorización en un centro espe-
cializado en el manejo ambulatorio, o sea, por arriba de
95%.
Consideraciones de alta
de parte del cirujano
Para el egreso en forma estandarizada se deberá consi-
derar alguna de las clasificaciones de alta de cirugía am-
bulatoria ya mencionadas, para que el paciente tenga un
egreso seguro, con un mínimo índice de reingreso a ad-
misión o urgencias, y para que su evolución sea satisfac-
toria en el domicilio.
Además, por parte del cirujano se debe considerar
como simples criterios quirúrgicos generales que el pa-
ciente haya presentado movilización, deambulación
asistida y sin ella; que sea capaz de poder cambiarse de
ropa por sí solo o con la mínima ayuda; no presencia
de complicaciones quirúrgicas agudas de la cirugía, co-
mo sangrado o hematoma; el dolor debe ser leve o me-
nor de 3 en la escala visual análoga, y que pueda ser con-
trolado con analgésicos de prescripción oral; que tolere
adecuadamente la vía oral en el área de recuperación;
presencia de uresis espontánea, tener signos vitales es-
tables y normales en los últimos 30 min, no haber tenido
náuseas o vómitos (o ambos) en los últimos 15 min, no
haber recibido opiáceos en los últimos 30 min, satura-
ción de oxígeno a 95% con aire ambiente por los últimos
15 min. Cuando se haya requerido anestesia general de-
berá haber recuperación de la conciencia y estar el pa-
ciente orientado en tiempo y espacio, así como con re-
cuperación de la fuerza muscular y movilidad de los
miembros inferiores si se usó anestesia regional.
Es importante para la tranquilidad del paciente y los
familiares la información en forma verbal y por escrito
de los cuidados y recomendaciones al paciente y su fa-
miliar (adulto responsable), su cita y cuál sería su segui-
miento en la unidad, y a dónde acudir en caso de even-
tualidades; hay que ofrecer un teléfono de contacto para
dudas y aclaraciones. En caso de presencia de drenajes
hay que tener un gasto menor de 30 mL y dar indicacio-
 Criterios para el manejo ambulatorio en herniplastias 677

Cuadro 78--3. Criterios de alta tras bloqueo nervioso periféricos

Parámetro Puntos
Estabilidad hemodinámica 2
Constantes vitales estables y congruentes con la edad y los valores preoperatorios
Constantes vitales (PA y FC) de 20 a 40% del valor preoperatorio 1
Constantes vitales (PA y FC) desviadas más de 40% del valor preoperatorio 0
Sangrado quirúrgico*
Apósito seco. Sangrado por drenaje escaso, congruente con lo esperado 2
Apósito manchado de sangre que no aumenta. Sangrado por el drenaje inferior a 250 mL 1
La sangre que va aumentando en los apósitos. Sangrado por drenaje superior a 250 mL y mayor de lo esperado para 0
dicho procedimiento
Deambulación**
Ninguna limitación para caminar derivada de la cirugía o anestesia 2
Limitaciones para deambular como consecuencia de la cirugía o BNP (no de la sedación), pero es capaz de ca- 1
minar con el apoyo de muletas
Incapacidad para caminar como consecuencia de la anestesia 0
Información y educación
Dar información precisa (oral y escrita) sobre los síntomas relacionados con el bloqueo, su duración y necesida- 2
des de cuidados hasta la restauración de la sensibilidad del miembro y asegurarse de la comprensión correcta
de esta información
Información oral precisa por parte del anestesiólogo y la enfermera, aceptable comprensión por parte del pacien- 1
te, pero información escrita deficiente
Ausencia de información y educación sobre BNP 0
Estado de alerta. Grado de sedación
Ausencia de alteraciones de la conciencia 2
Mínimas alteraciones de la conciencia, sin alteración de la realización de actividades 1
Incapacidad para realizar las actividades demandadas 0
Complicaciones durante la realización de la técnica anestésica y quirúrgica
Ninguna complicación en la realización de la técnica anestésica/procedimiento quirúrgico 2
Complicación aceptable, sin previsión de secuelas. Puede retrasar el alta domiciliaria 1
Complicación anestésica o quirúrgica que comprometa el periodo posoperatorio 0
* No sólo es necesario valorar apósitos, sino también los drenajes. Los pacientes con drenajes quirúrgicos son incluidos en programas de cirugía ambulato-
ria. ** No es obligada la deambulación del paciente cuando se interviene de una extremidad inferior, pero sí que tenga capacidad de caminar ayudado de
muletas; los pacientes con una puntuación ≥ 11 se consideran idóneos para el alta a su domicilio tras la realización de un bloqueo nervioso periférico en
cirugía ambulatoria.

nes de cómo serán su manejo y su cuantificación como nuloma o fibrosis posoperatoria. De igual manera se tra-
externo y cuál su seguimiento para retiro. tarán las reintervenciones para efectuar triples neurec-
tomías, o selectivas en caso de inguinodinias crónicas
(figura 78--8).
MANEJO AMBULATORIO
DE LAS COMPLICACIONES
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

DE LA HERNIOPLASTIA
CONCLUSIONES

Es posible tratar en consulta externa complicaciones de

la cirugía herniaria como drenaje de seromas, hemato-
mas, infiltración por puntos dolorosos o inguinodinia,
y manejar estos procedimientos como procedimientos
ambulatorios (figura 78--7). Se manejarán en el quirófa-
no de cirugía mayor ambulatoria complicaciones como
drenaje de abscesos, seromas y hematomas, presencia
de fistulizaciones de la malla a piel, reacción a material
de sutura, así como las inguinodinias por meshoma, gra-
Es importante una valoración preoperatoria adecuada
para seleccionar a los pacientes que puedan ser someti-
dos a una cirugía ambulatoria de hernia de pared abdo-
minal. La técnica quirúrgica correcta para el paciente,
así como el procedimiento anestésico individualizado,
harán que se minimice la cantidad de pacientes con con-
traindicaciones para su egreso temprano. Los resultados
son reproducibles cuando se estandarizan adecuadamen-
678 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 78)

Cuadro 78--4. Escala de egreso (PADSS)

Constantes vitales Puntos
Constantes vitales 2
Presión arterial y frecuencia del pulso en 20% del valor preoperatorio
Presión arterial y frecuencia del pulso de 20 a 40% del valor preoperatorio 1
Presión arterial y frecuencia del pulso > 40% del valor preoperatorio 0
Nivel de actividad
Marcha constante sin mareos 2
Requiere ayuda 1
Incapacidad para caminar 0
Náuseas y vómitos
Mínimas, tratamiento adecuado con la medicación oral 2
Moderadas, tratamiento adecuado con la medicación intramuscular 1
Intensas, sin respuesta al tratamiento repetido 0
Hemorragia quirúrgica
Mínima 2
Moderada 1
Intensa 0
Dolor
Mínimo 2
Moderado 1
Severo o intenso 0
Los pacientes con una puntuación de 9 se consideran idóneos para el alta a domicilio.

te los procesos de selección de pacientes y las técnicas zado con las unidades de cirugía mayor ambulatoria pa-
anestésico--quirúrgicas; sin embargo, el cirujano gene- ra obtener el máximo beneficio para el paciente y la uni-
ral debe tener una capacitación formal y estar familiari- dad médica en la que trabaje.

Figura 78--7. Drenaje de seroma en consulta externa en la Figura 78--8. Sinus crónico infectado, malla con extrusión
clínica de hernias. e hidrocele.

REFERENCIAS
1. Abraham AJF: Cirugía de las hernias de la pared abdomi- GL et al.: Manejo del paciente quirúrgico ambulatorio en
nal. 1ª ed. La Habana, Ciencias Médicas, 2010. atención primaria. Barcelona, Ergon, 2006.
2. Arribas AD, Bustos MF, Castellet FE, Deulofeu QP, Díaz 3. Bassons MJ, Larranaga E, Marín J, Pintanel T, Puig M:
 Criterios para el manejo ambulatorio en herniplastias
Guía de tratamiento de dolor en cirugía mayor ambulatoria.
España, Boehringer Ingelheim, 2001.
4. Davic D, Perunicic V, Maric B: One step procedure local
anesthesia for inguinal hernia repair in ambulatory surgery
conditions--district general hospital experience. Acta Chirlu-
gost 2012;59(1):87--93.
5. Dhumale R, Tisdale J, Barwell N: Over a thousand ambula-
tory hernia repairs in a primary care setting. Ann R Coll Surg
Engl 2010;92(2):27--30.
6. Duménigo AO, Bárbaro AP, Martínez FG, Gil HA: Her-
nioplastia inguinal de Lichtenstein: la mejor opción. Rev Cub
Cir 2007;46(1).
7. Flores B, Carrasco L, Aguayo JL, Moreno EA, Cartagena
J et al.: Treatment of the abdominal wall defects in an ambu-
latory surgical setting: our experience. Amb Surg 2000;8(3):
158.
8. García PD, Álvarez SL: Criterios de alta tras bloqueo ner-
vioso periférico en cirugía ambulatoria. Cir May Amb 2008;
13(Supl 1):19--22.
9. García PD, Tielens LKP, García IB, López ÁS: Ultrasono-
grafía para bloqueos regionales de adultos en cirugía mayor
ambulatoria. Cir May Amb 2007;12(1):10--16.
10. García PR, Casanova PPA: Reparación simultánea de de-
fectos herniarios bilaterales de la ingle con anestesia local.
Cir Gen 2003;25:25--29.
11. Gianetta E, Civalleri D, Serventi A, Floris F, Mariani F et
al.: Anterior tension--free repair under local anesthesia of ab-
dominal wall hernias in continuous ambulatory peritoneal
dialysis patients. Hernia 2004;8(4):354--357.
12. Grau TEJ, Cattáneo JH, Giraldo RR, Mangione CPG,
Miranda AF et al.: Resultados globales sobre cirugía mayor
ambulatoria y de corta estancia en un hospital de alta resolu-
ción. Cir May Amb 2010;15(1):16--20.
13. Guía de práctica clínica de diagnóstico y reparación de la
hernia umbilical. Catálogo maestro de guías de práctica clí-
nica: IMSS--068--08. México.
14. Guías de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de
hernias inguinales y femorales. Catálogo de guías de práctica
clínica: SSA--015--08.
15. Jacob AK, Walsh MT, Dilger JA: Role of regional anesthe-
sia in the ambulatory environment. Anest Clin 2010;28:251--
266.
16. Lee HB, Hsiao EY, Majercik S, Horbe M, Hamilton BH:
The impact of surgeon specialization on patient mortality:
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
679
examination of a continuous Herfindahl--Hirschman Index.
Ann Surg 2009;249(5):708--716.
17. Mayagoitia GJC, Suárez FD, Cisneros MH: Hernioplastia
inguinal tipo Lichtenstein. Cir Gen 2000;22(4):329--333.
18. Mulroy MF, Burgess FW, Emanuelsson BM: Ropivacaine
0.25% and 0.5% but not 0.125% provide effective wound in-
filtration analgesia after outpatient hernia repair, but with
sustained plasma drug levels. Reg Anesth Pain Med 1999;24
(2):136--141.
19. Pérez FF, Rodríguez RR, Puertas AJF, González RPL:
Cirugía mayor ambulatoria en el servicio de cirugía general.
Rev Cub Cir 2000;39(3):189--187.
20. Ramírez MLR, Mayagoitia GJC: Cirugía ambulatoria de
la hernia inguinal. Cir Gen 2011;3(2):77--78.
21. Ramírez MLR: Hernioplastia ambulatoria de la pared abdo-
minal bajo anestesia local y locorregional por bloqueo de ner-
vios periféricos. Cir Gen 2005;27:286--290.
22. Raw RM: Regional anesthesia of the abdomen–more op-
tions than the epidural. Universidad of Iowa Symposium,
Cabo San Lucas, 2009. Trabajo libre.
23. Sánchez B, Waxman K, Tatevossian R et al.: Local anes-
thetic infusion pumps improve postoperative pain after in-
guinal hernia repair: a randomized trial. Ann Surg 2004:70
(11):1002--1006.
24. Secretaría de Salud: Norma Oficial Mexicana (NOM-- 205--
SSA1--2002) para la práctica de la cirugía mayor ambulato-
ria. México, SSA, 2003.
25. Simons MP, Aufenacker T, Bay Nielsen M et al.: European
Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia
in adult patients. Hernia 2009;13:343--403.
26. Van Veen RN, Mahabier C, Dawson I et al.: Spinal or local
anesthesia in Lichtenstein hernia repair: a randomized con-
trolled trial. Ann Surg 2008;247(3):428--433.
27. White PF, Song D: New criteria for fast--tracking after out-
patient anesthesia: a comparison with the modified Aldrete’s
scoring system. Anesth Analg 1999;88(5):1069--1072.
28. Zaga MI, Guzmán VGG, Medina RLO, Caneda MM:
Hernioplastia inguinal sin tensión, con colocación de próte-
sis de polipropileno. Resultado de seguimiento a 5 años. Cir
Gen 2000;22:45--51.
29. Zhao G, Gao P, Ma B, Tian J, Yang K: Open mesh tech-
niques for inguinal hernia repair: meta--analysis of random-
ized controlled trials. Ann Surg 2009;250(1):35--42.
680 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 78)

Aspectos económicos y sociales
en los procedimientos de reparación
de los defectos de la pared abdominal
Rigoberto Álvarez Quintero
INTRODUCCIÓN
Los procedimientos quirúrgicos realizados con más fre-
cuencia en el mundo involucran a las hernias de la pared
abdominal como uno de los protagonistas principales en
este rubro. Tan sólo en EUA se calcula un número ma-
yor de 700 000 procedimientos por año.
El impacto social de la hernia involucra las áreas la-
borales, familiares, estéticas y varias veces psicológicas
del paciente, las cuales llevan implícita una importante
repercusión con el buen actuar e interactuar del indivi-
duo y su entorno.
Los defectos de la pared abdominal afectan en su ma-
yoría a la población económicamente activa, por lo que
hoy se contempla como un problema de salud pública
que tiene un papel relevante en las variables de alto im-
pacto socioeconómico al referirse a los sistemas de sa-
lud tanto en los países del primer mundo como en los
que están en vías de desarrollo.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
VARIABLES SOCIOECONÓMICAS
DE IMPACTO
Hay que entender como variables de impacto todas las
circunstancias que tienen relevancia en el contexto so-
cial (costo--beneficio) y particular (costo--efectividad)
y su correcta valoración para implementar o eliminar
procesos de administración de salud, siguiendo criterios
681
Capítulo 79
de calidad total en servicios de atención médica, en este
caso aquellos que guardan relación directa con los pade-
cimientos que involucran los defectos de la pared abdo-
minal.
Costo
Los parámetros de evaluación del costo están ligados
directamente con la rentabilidad y su repercusión en lo
social (costo--beneficio), así como con la implementa-
ción y su impacto en lo individual (costo--efectividad).
Calidad
Las encuestas de evaluación pueden ser tan grandes y
ambiguas como la imaginación lo permita; sin embargo,
en asuntos de salud los índices de satisfacción, dada la
variabilidad de expectativas y sobre todo el escaso con-
trol de variables, obligan a valorar los índices de satis-
facción con un sí o un no como únicas opciones que
cuestionar, dejando un espacio en el cuestionario abier-
to donde se explique por qué se quedó satisfecho o no.
Esto permitirá conocer las verdaderas expectativas del
servicio esperadas por el usuario, y si fueron satisfechas
o no.
Disponibilidad
Esta área constituye la piedra angular del servicio. De
nada sirve que el servicio sea de excelente calidad y gra-
tuito si no se cuenta con él “cuando, donde y como se
necesite” (figura 79--1).
682 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Costo
Calidad Disponibilidad
Figura 79--1. Tríada de “calidad total en servicios de aten-
ción médica”. Parámetros para la valoración de los servicios
de salud.
Materiales
Con el advenimiento de las técnicas libres de tensión y
el empleo implícito de materiales protésicos en estos
procedimientos se agrega un concepto más en el mo-
mento de la facturación hospitalaria.
Este concepto también se diversifica cuando se toma
en cuenta el tipo de materiales. Aunque el polipropileno
sigue siendo el de mayor utilización, entre los de menor
costo se encuentran el PTFEe, el poliéster y la poliglac-
tina, así como derivados orgánicos y una serie de combi-
naciones de ellos, que atienden al paralelismo “cuanto
más raros, más costosos”.
Aunado a esto, la sofisticación en la premanufactura
de nuevos tipos de mallas —con cono, sin cono, con cú-
pula, con anillos autoexpandibles— y las combinacio-
nes de polipropileno y una serie de antiadhesivos perito-
neales —como PTFEe y coloides diversos para los
implantes intraperitoneales— han llevado a que la elec-
ción del tipo de material protésico trascienda en el im-
pacto monetario al final del proceso.
Otros aspectos de impacto son el uso de materiales
sofisticados de fijación que pretenden sustituir a la sutu-
ra clásica, como los tackers, las grapas y la fibrina, los
cuales presentan resultados de costo--efectividad que
pudieran ser cuestionables.
Esto deberá establecer que la selección del material
por utilizar se oriente y se establezca sobre la base de
una justificación analítica y juiciosa con fundamentos
estadísticos y alejar de esta decisión hábitos, modas o
presunciones vanguardistas en el momento de solicitar
la prótesis que se va a colocar y los materiales de fija-
ción.
(Capítulo 79)
Manufactura
La premanufactura de los modelos protésicos para el
soporte y la reparación de los defectos de la pared abdo-
minal, y el costo monetario implícito en estas confec-
ciones, aumentan aún más la carga en los montos que
hay que pagar al final del proceso.
Ahora, igual que ocurre en la industria de la moda, el
mismo implemento costará 10 o 100 veces más por el
solo hecho de haber sido confeccionado por el diseña-
dor “X”.
Esto hace que, aunque los índices y las variables de
impacto, como costo, recidiva y satisfacción del cliente
(paciente), sean prácticamente los mismos con las prin-
cipales técnicas libres de tensión utilizadas en la actuali-
dad, lo que al final determinará esta parte del proceso
será el gusto y la afinidad o compromisos de un cirujano
con el implemento protésico o la casa fabricante.
Material y equipos
El advenimiento de los procedimientos laparoscópicos
y de invasión mínima en general abrió un nuevo y tenta-
dor umbral de abordajes a los mismos problemas, con
prácticamente los mismos principios técnicos y de re-
sultados.
Cuentan con una variabilidad mínima en morbimor-
talidad y un impacto económico mucho mayor, lo cual
es principalmente secundario a la gran parafernalia que
rodea a estos procedimientos que llevaron del uso de
pinzas, bisturí y tijeras a la necesidad de monitores, in-
sufladores, cámaras, puertos de trabajo y una enorme
variedad de instrumentos hasta para las maniobras más
sencillas y básicas del proceso técnico del cirujano,
como lo es realizar un simple nudo. Son innegables los
beneficios que se han obtenido en ciertos procedimien-
tos, pero su generalización indiscriminada es irrespon-
sable
La tecnología no sólo debe enfocar su atención en el
costo--beneficio. La búsqueda de la satisfacción indivi-
dual del paciente puede poner en riesgo la seguridad
social de él o de grandes poblaciones, donde el gasto por
procedimiento se ha elevado tanto que la repercusión en
primas ha elevado el costo de este beneficio para los que
pueden pagarlo y lo ha hecho inaccesible para la mayo-
ría de la población.
Hospitales
En la actualidad el costo por hospitalización deja de ser
una simple recopilación de gastos que sólo incluía el
 Aspectos económicos y sociales en los procedimientos de reparación de los defectos de la pared abdominal
material, los medicamentos y los derechos de sala de
operaciones y habitación.
En EUA los tiempos de quirófano se cuentan por mi-
nuto y con cronómetros de pared que cuantifican al se-
gundo los tiempos operatorios, anestésicos y quirúrgi-
cos con un cargo por cada uno de ellos, mientras que los
medicamentos se proporcionan con cápsulas o compri-
midos en la cantidad exacta que requiere el paciente, y
no por cajas o frascos de presentación por decenas o do-
cenas, como en México.
Aunque esto no ha llegado a ser un hecho en México,
es probable que aquí se enfrente otro fenómeno aún peor
que el mencionado.
Los hospitales dejan de ser centros nosocomiales,
pues su objetivo y fundamento primordial de dar aten-
ción a los enfermos cambió por el de un concepto de
“hoteles”, donde las habitaciones son verdaderas suites
con sus propias salas de recepción y decoraciones sun-
tuosas, que hacen que algunas situaciones como la ma-
ternidad dejen de ser un suceso médico para convertirse
en todo un evento social.
En lugar de un asistente médico se cuenta con una
recepcionista que ofrece un tour por los diferentes tipos
de habitaciones a través de pasillos de mármol y elegan-
tes fuentes, con decoraciones que invocan un lobby de
hotel gran turismo.
Con todo esto se puede establecer una analogía con
los países altamente desarrollados, donde los pacientes
muchas veces comparten las habitaciones con otros en-
fermos.
En México sería inconcebible plantearle al usuario
de una póliza de gastos médicos la sola idea de la posibi-
lidad de pasarlo a un cuarto que tendría que compartir
con uno o más pacientes.
A partir de la premisa de que los procedimientos de
reparación de los defectos de la pared abdominal repre-
sentan un problema de gran impacto en la salud pública,
será preponderante buscar siempre la posibilidad de
realizarlos de manera ambulatoria, con el consiguiente
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
impacto positivo tanto en costo--beneficio como en cos-
to--efectividad. Sin embargo, debe hacerse patente el
hecho de que se requiere experiencia y capacitación
para poder proporcionar este tipo de manejo.
Cirujano
El protagonista principal después del paciente en la pro-
blemática de la hernia es el cirujano, en cuya etapa de
683
preparación aprendió que las hernias son quizá la pato-
logía quirúrgica de resolución más simple, capaz de ser
resuelta por los residentes del primer año. Sin embargo,
no existe mayor desconocimiento en anatomía abdomi-
nal del cirujano practicante que la región inguinal.
Los centros de alta especialidad en otras áreas, como
la oftalmología, ya han trascendido a la cirugía general,
y en ninguna área han impactado más que en el ámbito
de la hernia. Es por esto que en EUA y Canadá son reco-
nocidos desde hace varias décadas algunos centros,
como la Clínica Shouldice, The Freehold Hernia Cen-
ter, en New Jersey, y The Lichtenstein Hernia Clinic, en
California, por nombrar sólo algunos.
El florecimiento y la expansión de estos centros espe-
cializados, así como la alta capacitación del cirujano en
la reparación de las hernias de la pared abdominal, mar-
carán las pautas y los estándares sobre las siguientes
preguntas, aún pendientes de contestar:
S ¿Cuál es el perfil del cirujano de hernias?
S ¿Cuánto debe costar la reparación?
S ¿Hasta cuántos procedimientos pueden recidivar?
S ¿Cuál debe ser el tiempo quirúrgico promedio?
S ¿En cuánto tiempo debe el paciente reintegrarse a
sus actividades?
S ¿Cuáles son los materiales protésicos que se deben
usar?
S ¿Cuáles son las técnicas que deben contemplarse
en la práctica?
S ¿Qué técnica es apropiada para qué tipo de hernia?
S ¿Cuándo se puede recurrir a la vía laparoscópica
y cuándo a la abierta?
S ¿Qué clasificación hay que uniformar para su uso
cotidiano?
Los parámetros en los cuales deberán basarse las com-
pañías suscriptoras de riesgo y el mismo sector salud en
el momento de analizar en forma prospectiva la hernia
como patología y la plastia como su solución son crite-
rios y variables que buscan la satisfacción del individuo,
pero sobre todo el bien común.
Lo anterior sólo podrá lograrse con la participación
de cirujanos conscientes de la gran necesidad de optimi-
zar al máximo los recursos, con un uso juicioso de mate-
riales en un tiempo lo más corto posible, y de que el ciru-
jano participe en la atención de los pacientes con hernia,
involucrándose no sólo en los aspectos técnico--quirúr-
gicos, sino también en los costos implícitos y el impacto
final de ellos en el entorno social.
684 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 79)

Aspectos éticos en cirugía herniaria
José Miguel Goderich Lalán, Laides Luna Vázquez, Elvis Prado Olivares
INTRODUCCIÓN
Partiendo de una cuestión nominal y epistemológica, el
presente capítulo cuenta la realidad, la objetividad y la
subjetividad respecto de las hernias, abarcando algunos
de los lineamientos que determinan tan amplio tema de
convocatoria y que se refieren a la conducta de los profe-
sionales y las instituciones relacionados con este campo
de la salud. Dichos lineamientos se han descrito en forma
lineal con el objetivo de redefinir los principios básicos
de la ética aplicada como método y estrategia de trabajo,
y conducta moral médica. Por ello este tema con varia-
bles de análisis pone en consideración la ética como co-
lumna vertebral de los hechos humanos y sociales como
ser pedagógico de solidaridad, beneficencia y buena pra-
xis. Todos estos subtemas están enmarcados dentro de lo
que, como base fundamental, son la ética y la bioética
mismas, intentando que las ejemplificaciones propues-
tas, determinadas como desafíos actuales y para el mile-
nio, se caractericen por su didaxia (arte de enseñar).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
CONTENIDO Y DESARROLLO
Antes de entrar en detalles es provechoso fijar ciertos
términos o definiciones.
Ética
Desde la ética de la virtud del siglo de Pericles hasta el
685
Capítulo 80
utilitarismo de Stuart Mill1--7 mucho se ha escrito y dis-
cutido sobre el tema. No sólo es importante el enfoque
filosófico del término y sus problemas o consecuencias,
sino también el práctico, que consiste en reflexionar éti-
camente desde la cotidianeidad; en este sentido, el me-
jor comportamiento ético podría devenir de las palabras
de Confucio: “No hagas a otro lo que para ti no quieras”.
Este sabio principio moral (del latín mos, que significa
costumbre, norma) tiene su versión positiva en el Evan-
gelio, que cita: “Amar al prójimo como a ti mismo.”
Ética médica
No es otra cosa que preguntarse (como médico) frente
a un enfermo: “¿Estoy haciendo con él lo que me gusta-
ría que hicieran conmigo en caso de que yo fuera el pa-
ciente?” La respuesta a esta interrogante puede distin-
guir al médico--robot del médico--persona, tomando
“persona” en su etimología grecolatina: “lo que vibra
detrás de la máscara”, el personare, la mutua vibración
que es el encuentro personal, esto es, la persona--enferma
con la persona--médico, o como fue definida la medicina:
“una confianza que se entrega a una conciencia”.
Ninguna rama de la medicina escapa hoy de los gran-
des adelantos tecnológicos y nadie puede negar sus re-
sultados. Ahora bien, esto no puede ser separado de un
número importante de problemas que determinan la ca-
lidad y la satisfacción en el sujeto objeto de la atención
quirúrgica, y la cirugía herniaria no escapa a ello.6--9
Deontología
Esta palabra proviene del griego deontos, que significa
el deber, y --logía, estudio). Es la ciencia o tratado de los
686 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
deberes. Por el contrario, tiene una concepción práctica
vinculada con la legalidad y se viola en determinadas si-
tuaciones.10--16
TENDENCIAS ACTUALES POSITIVAS
EN EL MANEJO DE LAS HERNIAS
Factores profesionales
Las recidivas asociadas con las reparaciones clásicas
eran mucho más altas que las reportadas en la literatura.
La morbilidad, al igual que la incidencia del dolor agu-
do y crónico posoperatorio, era más alta de lo que gene-
ralmente se apreciaba.
A esto hay que añadirle que la cirugía herniaria ya no
se considera barata y fácil.
Un punto definitorio fue la creación de sociedades
especializadas. El mérito histórico le corresponde en
primer lugar a Francia, donde un eminente grupo de
profesores de anatomía y cirugía con gran visión clínica
y quirúrgica fundaron la GREPA (que significa Grupo
de Estudio e Investigaciones de la Pared Abdominal),
donde destacaron René Stoppa y Jean Rives. Esta aso-
ciación posteriormente se convirtió en la Sociedad Eu-
ropea de Hernias.
Más adelante, en EUA se fundó la Sociedad Ameri-
cana de Hernias, que junto con la GREPA realiza con-
gresos con resultados científicos, éticos y sociales muy
importantes en la actualidad para esta importante rama
de la cirugía general.
Muchas sociedades y asociaciones de cirugía en di-
versos países crearon sus secciones o sociedades de her-
nias, lo cual constituyó un avance tanto en América La-
tina como en Europa, y desde la década de 1980 se dio
la creación de clínicas y consultas especializadas de
atención y seguimiento.10--12
El 21 de noviembre de 2007 se constituyó durante el
congreso de la Federación Latinoamericana de Ciruja-
nos (FELAC), en Santiago de Chile, la Sección de Her-
nias y Pared Abdominal, de la Federación Latinoameri-
cana de Cirugía, lo cual representa un aspecto positivo
para los países de la región.
Se ha trabajado intensamente en la creación de mó-
dulos teóricos y prácticos de formación en el posgrado,
dedicados a estas entidades, en los programas de resi-
dencias y en los cursos de posgrado para la formación
y el entrenamiento de cirujanos dedicados a este tipo de
cirugía.
(Capítulo 80)
Factores del paciente
No es difícil comprender que los pacientes bien infor-
mados demanden resultados más razonables. Un aspec-
to muy extendido de forma negativa es que a muchos
enfermos de hernias no se les trata como a verdaderos
pacientes que van a ser sometidos a un acto operatorio,
y son despersonalizados y tratados como “uno más”.
Factores tecnológicos
La cirugía herniaria puede dividirse en dos partes: antes
y después del desarrollo de los biomateriales modernos,
lo cual ha creado dilemas éticos y legales por el indiscri-
minado uso de los mismos, sobre todo cuando no prima
el aspecto médico quirúrgico científico como premisa
fundamental.
Con la amplia aceptación del concepto “libre de ten-
sión” (tension--free), es oportuno señalar lo lamentable
del incumplimiento de este concepto, y que utilizando
nombres de autores que marcaron la historia de esta ci-
rugía se llevan a la práctica innovaciones y nacionaliza-
ciones de las técnicas, fuera de todo contexto ético, ana-
tómico y funcional.
La revitalización de la anestesia local es un aspecto
de importancia trascendental en los momentos actuales,
al igual que la correcta aplicación de los principios de
la cirugía ambulatoria y de corta estadía; sin embargo,
si se afirma que no es ético ni deontológico operar a pa-
cientes de cualquier tipo de hernias sin todos los recur-
sos básicos de la anestesiología y la reanimación mo-
derna, se ratificaría que la mejor opción y la de mayor
aceptación es la anestesia local y la sedación con cober-
tura anestesiológica especializada. Se valora el uso de
los antibióticos modernos, pero no siempre es totalmen-
te ético utilizar como profilaxis en la cirugía herniaria
bioprotésica un determinado grupo de los más moder-
nos antibióticos cuando se puede resolver la situación
con otros de características determinadas.
Los adelantos en los conocimientos de la reparación
hística, en especial la biología de los colágenos, han per-
mitido tener una visión más científica de los implantes,
pero no siempre los cirujanos dedican algún tiempo de
su estudio a estos aspectos, y son ellos quienes realizan
los implantes.
La extensión a la cirugía videoendoscópica de las re-
paraciones herniarias constituye un importante paso en
el desarrollo, pero es oportuno señalar que no siempre
se tienen todos los conocimientos en este sentido y, lo
que es peor, el necesario e imprescindible instrumental
especializado.

Factores institucionales
y administrativos
Al realizar un análisis en la mayoría de los países de
América Latina con cirujanos que trabajan en el área de
la hernias, todos coincidieron en que ahora es el mo-
mento clave para lograr una cirugía de excelencia, lo
cual requiere el apoyo de los directivos en las institucio-
nes estatales de salud y en el plano de la especialidad,
y la creación de centros especializados dedicados a este
tipo de cirugía.
FACTORES NEGATIVOS
EN LA CIRUGÍA HERNIARIA
Dependientes del cirujano
Incluyen la minimización del valor de la cirugía hernia-
ria y el hecho de considerarla una cirugía menor, barata
y sin importancia.
En muchos centros aún se presentan programaciones
inadecuadas (los casos de hernias se dejan al último o se
programan maratones de hernias), no existe la forma-
ción de un grupo de trabajo de hernia y pared abdomi-
nal, y no se cuenta con los conocimientos anatomofisio-
lógicos precisos de la pared abdominal, puesto que se le
da mucho más valor a lo realizado dentro de la cavidad
que a la “envoltura” o pared, que es un elemento anato-
mofisiológico propio.
Por otra parte, no existe una jerarquización en esta
actividad quirúrgica por parte del personal especializa-
do en otras ramas de la cirugía o de la misma cirugía en
general.
Se manifiesta apatía por la cirugía herniaria y recha-
zo de los casos complejos, y no existe una adecuada co-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
rrección de los factores de riesgo del paciente.
No existe una utilización correcta de las modernas
clasificaciones en cirugía herniaria y se cometen pla-
gios de técnicas.
Otro error ético es la supervaloración, pues no se soli-
cita ayuda en situaciones transoperatorias difíciles, no
se discuten en grupo los casos complejos por tratar y no
se examina al paciente antes de la operación. Un error
deontológico consiste en operar el lado contralateral u
operar a pacientes de urgencia sin complicaciones agu-
das.
El triste caso de la alteración de cifras de recidivas
merece una mención especial.
Aspectos éticos en cirugía herniaria 687
Consentimiento informado
La aplicación práctica del principio bioético de la auto-
nomía lo constituye el consentimiento informado. Aho-
ra lo más importante es la comunicación que debe esta-
blecerse entre el cirujano y el paciente afectado (en este
caso de una hernia) para explicarle sus riesgos y benefi-
cios y obtener el consentimiento para el implante de una
prótesis que podría darle resultados muy satisfactorios,
aunque no está exento de complicaciones.
Detalles técnicos
Alguien afirmó alguna vez que “las mallas hacen bue-
nos a los malos cirujanos”; aunque no se comparte este
criterio, se considera que las prótesis son un elemento
muy importante de la cirugía herniaria moderna; sin
embargo, jamás hay que pasar por alto la adecuada elec-
ción de la técnica por utilizar, la incisión correcta, la
adecuada exposición del anillo inguinal superficial o de
la interfase en las incisionales, la disección y la hemos-
tasia suficientes, la preservación del nervio ilioinguinal,
la movilización del cordón, la apertura del cremáster y
la adecuada exposición del anillo interno. Asimismo, es
importante iniciar la operación con la hernia sin reduc-
ción.
Relacionados con el uso de prótesis
El inadecuado uso de mallas por desconocimiento de los
materiales de prótesis o de las técnicas de implante se
convierte en un dilema bioético, pues está en el límite
de lo deontológico pensar que el mero hecho de implan-
tar una prótesis resolverá la insuficiencia del médico.
En otras ocasiones se llega a los “inventos” no validados
por la práctica médica y a los métodos de ensayos cientí-
ficos, clínicos y quirúrgicos de aplicación, además de
que en ocasiones se elige “lo nuevo, pero no probado”
que ofrece la industria de las mallas.
Dependientes del paciente
No se operan hernias, sino que se opera a enfermos que
pueden tener patologías asociadas. Los pacientes solici-
tan el tratamiento quirúrgico en diversos grados de la
enfermedad, a veces muy avanzados, y en ocasiones
desconocen su propia patología, por lo que también la
menosprecian.
RECOMENDACIONES
De todo lo anterior surge la necesidad de proponer algu-
nos tópicos que puedan ser de gran valor ético y deonto-
688 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
lógico en el quehacer diario por el bien de los enfermos
afectados de una hernia, la cual puede limitar su calidad
de vida.
S Cumplimiento de los planes de estudios en la resi-
dencia.
S Desarrollo de cursos de posgrado, entrenamiento
en las técnicas herniarias avanzadas y diplomados
en las distintas instancias.
S Creación de grupos de trabajo dedicados a la ciru-
gía herniaria.
S Desarrollo de la cirugía ambulatoria, de corta es-
tancia, y utilización de la anestesia local con seda-
ción y cobertura anestesiológica.
CONCLUSIÓN
Se han concretado los objetivos propuestos en la intro-
REFERENCIAS
1. Aguilar O: El ejercicio profesional del médico. Rev Med Soc
1997.
2. Drucker P: Las nuevas realidades. Sudamericana, 1990.
3. García DCJ: La ética médica culmina en la ética social. Su-
damericana, 1990.
4. Mera J: Sistema de salud: paradigmas. Rev Med Soc 1997.
5. Educación y salud (MEYOSP). 1994.
6. Strauss R: The nature and status of medical sociology. So-
ciological Review, 1957.
7. Zaner R: La relación médico--paciente en el principio y fin
de la vida. 1996.
8. Dausset J: Bioética y responsabilidad científica. Rev Med
Soc 1997.
(Capítulo 80)
ducción a través de los temas y subtemas respecto a la
óptica de la ética médica, y los ejemplos prácticos en re-
lación con la cirugía herniaria que la determinan, como
son los de la bioética, respecto de la necesidad de reva-
lorizar estos principios, cómo y dónde ponerlos como
método y estrategia de trabajo humano y social.
Partiendo de la epistemología no cientificista de es-
tos temas se ha tratado de transitar por la senda que pro-
mueva la participación de los profesionales, con estos
objetivos como desafíos y metas que concretar didácti-
camente, con valor social en atención a los enfermos
con hernias o con recurrencias.
Transitar por una senda difícil no es imposible, y los
cirujanos dedicados a la herniología (que aún no ha aca-
bado de convencer a otros cirujanos) deben conocerse
a sí mismos y conocer sus mecanismos íntimos y las he-
rramientas potenciales con que se cuenta en las condi-
ciones actuales, para que convide a concretarse como tal
y a actuar en el desafío ineludible, el cual implica cam-
bios.
9. Plernet G: Ser ético no es una moda. 1996.
10. Ética Médica. Enciclopedia Encarta. 1998.
11. Maliandi R: Ética: concepto y problemas. Biblos, 1991.
12. Confucius. Enciclopedia Británica. Universidad de Chica-
go, 1969.
13. Orgaz J: El humanismo y la formación del médico. Losada,
1977.
14. Unamuno M: La vida literaria. Madrid, Espasa Calpe, 1977.
15. Mainetti J: Bioética. Temas y perspectivas. Fundación Mai-
netti, 1997.
16. Mainetti J: La crisis bioética. Quirón, 1990.
 Índice alfabético

A aneurisma
abdomen agudo, 376, 517, 546
absceso, 559, 629
intraabdominal, 503
residual, 503
subcutáneo, 340
acetaminofén, 198
ácido
ascórbico, 68
clavulánico, 482
glicólico, 108
hialurónico, 91, 127, 422
láctico, 108
paraacético, 102
poliglicólico, 92, 108
poliláctico, 109, 113
tereftálico, 108
acidosis, 500, 502, 507
adenopatía, 119, 233, 306
crural, 149
inguinal, 324
adherencia, 487
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
B
aórtico, 67
abdominal, 68 betametasona, 318
botulismo, 464
disecante de la aorta,
287 broncopatía, 475
bupivacaína, 166, 169, 177, 233,
angina, 335
apendicitis, 24, 255 344, 394, 395, 486
aguda, 17, 512
arritmia cardiaca, 335 C
artritis, 306
idiopática, 65 cáncer, 97, 604
artropatía degenerativa, 603 de vesícula, 636
artrosis intrafacetaria, 306 Candida, 617
ascitis, 68, 122, 328, 365, 375, carcinogénesis, 97
387, 428, 437, 500, 501 cardiopatía, 243, 398, 600
por cirrosis hepática, 160 crónica, 475
asfixia fetal, 298 isquémica, 604
AspirinaR, 269, 335, 418, 596, cefalosporina, 639
639 celulitis, 436, 559
atelectasia, 502 ciprofloxacino, 482
atresia cirrosis, 122, 365, 375, 387
de intestino, 596 cistocele, 103
intestinal, 595, 597, 599 claudicación intermitente del
atrofia cuadríceps, 307

intestinal, 79, 91, 125, 127,

128 dérmica, 365 cloroformo, 352
visceral, 79, 125 isquémica de testículo, 206 Clostridium botulinum, 464
adhesión visceral, 268 muscular, 465, 518, 545, 557, coagulopatía, 209, 221, 500, 507
adrenalina, 265, 269, 394 558, 560, 563, 580, 585 por hipotermia, 502
alcohol, 596 testicular, 119, 174, 181, 189, colagenólisis, 288
alergia, 83, 268 190, 198, 201, 204, 216, colagenosis, 160
amikacina, 410 266, 267, 271, 292, 295, congénita, 288
amilasemia, 236 303, 327, 340, 354 colangitis, 600
amoxicilina, 482 atropina, 215, 224 colecistitis, 24
anemia, 68, 288, 387 azoospermia, 267 acalculosa, 380

689
690 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Índice alfabético)

colelitiasis, 24, 365 de la pared abdominal, 637 abdominal, 365

colestasis, 365 gigante, 600 ligamentaria, 306
cólico intestinal, 236 incisional, 286, 288 muscular, 306
colonización bacteriana, 89, 418, inguinal, 327 tendinosa, 306
623 recurrente, 174 distonía, 464
condritis, 396 ventral, 286 cervical, 464
congestión vascular, 500 herniario, 193, 194, 197, 221, distrés respiratorio, 638
constipación intestinal, 160 224 diverticulitis, 477
contaminación inguinal, 13, 257, 258 aguda, 575
bacteriana, 90, 405, 418 umbilical, 367 dolor
inguinal, 238 ventral, 258 abdominal, 493, 543
crecimiento deficiencia agudo, 214
bacteriano, 452, 616 de colágena, 365 cólico, 559
micótico, 452 de vitamina C, 66, 68 crónico, 37, 95, 109, 113, 214,
prostático, 529 enzimática, 160 216, 217, 249, 255, 314,
criptorquidia, 28, 325 nutricional, 68 315, 341, 347, 562, 658
cumarina, 269 depresión cardiaca, 169 posoperatorio, 341, 415
choque séptico irreversible, 610 dermatitis periestomal, 575 de espalda, 558
desequilibrio hidroelectrolítico, en la pared abdominal, 534
502, 503 incapacitante, 313
D desgarro muscular, 309 inguinal, 119, 204, 306, 307,
deshidratación, 236 308, 340
daño desnutrición, 157, 288, 387, 410, crónico, 225, 279, 305, 306,
nervioso, 266 502, 605, 612 309, 313, 314
neurológico, 307 proteica, 504 posoperatorio, 313, 341
térmico, 278 dexketoprofeno, 399 crónico, 318
tisular, 439 dextrobupivacaína, 169 preoperatorio, 272
debilidad muscular, 465 dextropropoxifeno, 198 lumbar, 560
defecto diabetes, 211, 243, 405, 410, 456, neurítico, 204, 205
abdominal, 463 475, 493, 576 neuropático, 306, 307
aponeurótico, 577 mellitus, 68, 175, 288, 306, crónico, 205
de la pared abdominal, 99, 461, 604 posoperatorio, 200
173, 193, 487, 681 diástasis, 384 nociceptivo, 307
de pared, 99, 104 de rectos, 383, 384, 385 por atrapamiento nervioso, 55
del anillo inguinal, 13 diazepam, 335 posoperatorio, 80, 109, 111,
del piso inguinal, 152, 153 diclofenaco, 347 165, 169, 170, 173, 177,
diverticular del piso, 153 dificultad respiratoria, 465 179, 181, 183, 185, 198,
femoral, 523 dipirona, 347 205, 206, 211, 224, 250,
herniario, 13, 14, 35, 37, 73, diplopía, 465 255, 267, 315, 318, 347,
74, 75, 76, 77, 78, 79, 81, disartria, 464 353, 354, 356, 405, 431,
82, 108, 115, 119, 121, 127, disestesia, 303 436, 441, 487, 658, 671
143, 151, 152, 160, 185, diseyaculación, 271, 340 crónico, 285, 316, 607
190, 200, 203, 212, 215, disfagia, 464, 465 en la ingle, 313
231, 239, 251, 257, 258, disfunción posoperatorio, 258
259, 261, 285, 290, 292, multiorgánica, 504 posquirúrgico, 249, 272
293, 302, 303, 311, 317, orgánica, 500 somático, 313
323, 355, 360, 361, 363, respiratoria, 504 droperidol, 344
369, 372, 380, 382, 384, dislipidemia, 604
388, 409, 423, 432, 435, dismorfismo pélvico, 161 E
439, 447, 451, 494, 522, disnea, 464
531, 540, 590, 604, 607, disrupción peritoneal, 222 edema, 201, 235, 465, 494, 559,
621, 623, 626, 628 distensión 597
 Índice alfabético 691

de asas intestinales, 236 epinefrina, 167, 169, 177, 211, flebitis, 268
de cordón espermático, 206 394, 395 fractura costal, 123, 545
de pared intestinal, 243 epiploítis, 572 fuga intestinal, 239, 240
inflamatorio, 270 equimosis, 135, 268, 294, 418, por perforación, 244
intestinal, 500, 505 465, 559 furúnculo, 340
linfático, 463 erosión
testicular, 205 cutánea, 418
embarazo ectópico tubario, 298 intestinal, 371 G
embolia esclerosis amiotrófica lateral, 465
gangrena, 22, 147, 235, 542
aérea, 461 escorbuto, 66, 68
escrotal, 243
pulmonar, 268 espasticidad muscular, 464
intestinal, 242, 298, 539
embolismo arterial, 272 espondilitis anquilosante, 604
gargolismo, 66
endometrioma, 632, 633, 634, espondilolistesis, 306
gastrosquisis, 20, 595, 596, 597,
635 estado de choque, 509, 621
600
endometriosis, 633, 634 estallamiento visceral, 460
gentamicina, 410, 618, 620, 627
abdominal, 635 estrabismo, 464
granuloma, 81, 85, 86, 97, 129,
de ombligo, 634 estrangulación, 446, 493, 559,
317, 620, 623, 626
enfermedad 672
infectado, 244, 616
aneurismática de los grandes estrangulamiento, 297, 298, 381,
crónico, 291
vasos, 66 384, 530
inflamatorio, 109
de Crohn, 65 de hígado, 380
peritoneal cicatricial, 461
de Ehlers--Danlos, 323 herniario, 239, 245
granulomatosis, 128
de Hodgkin, 147 estreñimiento, 152, 464, 517
de la matriz extracelular, 66, eventración, 359, 387, 475, 493
68 recurrente, 483 H
del tejido conectivo, 66, 190, eyaculación dolorosa, 313
323 hematoma, 42, 77, 78, 79, 80, 84,
diverticular, 365, 512 89, 95, 96, 99, 135, 174, 175,
crónica, 511 F 181, 197, 201, 204, 205, 217,
sigmoidea, 531 234, 242, 268, 294, 303, 313,
hepática, 428 falla orgánica múltiple, 500, 502, 340, 347, 354, 356, 389, 399,
herniaria, 115, 160 504 413, 415, 417, 418, 436, 441,
maligna, 576 fascitis necrosante, 531, 590 465, 476, 485, 487, 490, 525,
neuropática periférica, 465 fentanilo, 166, 211, 344 526, 539, 559, 562, 571, 607,
poliquística renal, 287, 387 fibroma, 559 632, 644, 658, 676, 677
por reflujo gastroesofágico, fibromatosis escrotal, 242, 260
262 agresiva, 631 gigante, 269
prostática, 152 musculoaponeurótica, 631 posoperatorio, 168, 202
pulmonar, 152, 571 fibrosis, 81, 174 posquirúrgico, 187
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

obstructiva, 517 quística, 328 postraumático, 533

crónica, 288, 387, 529, del páncreas, 322 hematuria, 216, 268, 559
605, 606, 609 fístula, 88, 103, 127, 216, 487, hemorragia, 203, 235, 266
venérea, 147 502, 526, 582 epiploica, 562
vesical, 152 abdominal, 503 intraabdominal, 562
enfisema, 260 crónica, 268 intraventricular, 323
metastásico, 160 entérica, 255 parietal, 562
subcutáneo, 460 enteroatmosférica, 503, 505, por lesión vascular, 55
enterocele, 19 507, 508, 512 hemosalpinge, 298
Enterococcus, 617 enterocutánea, 55, 643 heparina, 65, 272
enterocolitis necrosante, 322 intestinal, 81, 619, 623 de bajo peso molecular, 482
entesitis, 309 urinaria, 267 hepatopatía, 475, 500, 501
epididimitis, 216 vesicocutánea, 103 herida abdominal, 107
692 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
hernia, 19, 62, 66, 306
abdominal, 4, 20, 21, 22, 24,
28, 125, 491
bilateral, 205, 221
ciática, 535
con pérdida de dominio, 447,
461, 463, 673
congénita, 363, 545, 546, 563
crural, 23, 149, 151
de Amyand, 243, 254
de Cloquet, 154
de Hesselbach, 154
de la cavidad abdominal, 24
de la pared abdominal, 3, 4,
19, 21, 23, 24, 25, 26, 27,
29, 33, 35, 36, 68, 115, 119,
193, 321, 359, 363, 394,
419, 445, 464, 538, 547,
585, 590, 605, 606, 615,
659, 662, 666, 669, 671,
673, 681, 683
no inguinal, 395
de la región inguinal, 177, 258
de Laugier, 154
de pared, 31, 103, 409
de Partridge, 154
de Petit, 548
de puerto laparoscópico, 587,
588, 591
umbilical, 650
de Richter, 147, 237, 243, 280,
282, 588
de Serafín, 154
de Spiegel, 20, 117, 179, 359,
398, 450, 529, 530, 531,
533, 534, 584, 605, 673
gigante, 530
de Velpeau, 154
del deportista, 305, 317
del núcleo pulposo, 306
del piso pélvico, 535
del útero grávido, 298
deslizante, 229, 271
diafragmática, 22, 24, 26, 29
congénita, 103
difusa, 564
directa, 152, 159, 174, 179,
183, 195, 197, 204
en pantalón, 153, 194, 195
encubierta, 529
epigástrica, 20, 359, 363, 368,
371, 377, 378, 379, 380,
382, 395, 396, 398, 493,
605, 611, 649, 673
incarcerada, 381
escrotal, 3, 190, 242
estrangulada, 147, 149, 221,
225, 228, 235, 237, 241,
242, 255, 261, 270, 272,
375, 538, 590
femoral, 9, 14, 20, 21, 22, 23,
24, 25, 26, 28, 29, 119, 121,
143, 151, 152, 153, 154,
159, 174, 177, 179, 180,
183, 185, 188, 193, 194,
198, 204, 225, 228, 232,
234, 236, 242, 244, 250,
286, 290, 292, 297, 298,
299, 301, 303, 308, 309,
310, 311, 323, 336, 337,
346, 355, 370, 517, 518,
519, 524, 525, 538, 604,
605, 606, 672
estrangulada, 238
no reductible, 253
oculta, 221
recurrente, 327
gigante, 222, 260, 446, 447
hiatal, 259, 262
iliaca, 360
incarcerada, 147, 149, 225,
228, 229, 234, 235, 255,
270, 272, 294, 520
incisional, 17, 18, 20, 23, 34,
61, 66, 68, 69, 117, 123,
127, 173, 176, 185, 197,
244, 259, 285, 287, 288,
335, 359, 360, 368, 371,
372, 373, 375, 387, 388,
389, 393, 395, 396, 398,
403, 404, 405, 406, 409,
410, 413, 418, 419, 427,
428, 429, 431, 437, 450,
453, 461, 463, 487, 493,
546, 553, 570, 571, 575,
577, 580, 583, 591, 605,
610, 612, 615, 617, 623,
626, 635, 642, 667, 673
incarcerada, 634
recidivante, 567
subcostal, 572
suprapúbica, 494, 567
indirecta, 152, 159, 183, 187,
194, 195, 197, 204, 223
(Índice alfabético)
por deslizamiento, 268
recurrente, 189
inguinal, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10,
13, 14, 20, 21, 22, 23, 24,
25, 26, 27, 28, 29, 34, 61,
68, 111, 115, 116, 121, 142,
143, 148, 149, 151, 152,
153, 159, 160, 161, 162,
173, 177, 183, 185, 186,
190, 197, 198, 199, 206,
224, 227, 228, 232, 234,
239, 242, 244, 250, 257,
260, 261, 262, 265, 267,
277, 281, 282, 286, 287,
288, 290, 297, 298, 299,
301, 302, 303, 305, 306,
307, 308, 309, 310, 321,
322, 323, 325, 328, 335,
343, 346, 348, 351, 354,
355, 359, 368, 387, 393,
409, 427, 447, 450, 459,
475, 517, 519, 526, 531,
533, 538, 541, 604, 605,
607, 609, 612, 615, 623,
626, 652, 658, 672, 673
bilateral, 174, 178, 181,
249, 250, 251
directa, 153, 201, 339
estrangulada, 3, 5, 235, 239,
250, 253
femoral, 201
gigante, 250, 251, 253
incarcerada, 241, 242, 250
indirecta, 153, 201
irreductible, 178
mixta, 201
no reductible, 255
pediátrica, 321
primaria, 66, 157, 193
adquirida, 157
congénita, 157
recidivante, 17, 249
recurrente, 8, 193, 250, 252,
253, 285
unilateral, 175
inguinocrural, 147, 245
inguinoescrotal, 147, 153, 187,
201, 228, 229, 231, 234,
255, 259, 271
gigante, 244, 251
inguinofemoral, 245, 297, 305,
310, 567
 Índice alfabético 693

en el embarazo, 297 transversa, 360 hipertensión, 243, 335

interparietal, 529
intersticial, 179, 198, 202,
290, 292, 311, 371, 529
intraabdominal, 10
intraestomal, 579
intraparietal, 179
intraperitoneal, 564
irreductible, 147, 344
lateral, 152
lipomatosa, 310
lumbar, 117, 359, 360, 411,
456, 545, 547, 549, 550,
553, 554, 557, 558, 560,
561, 563, 605, 673
congénita, 545
difusa, 557
espontánea, 545
estrangulada, 545
incisional, 545, 546
postraumática, 546
traumática, 545
monstruosa, 673
muscular, 559
obturatriz, 236, 242, 254, 310,
535, 537, 538, 539, 543
panicular lumbosacroiliaca,
560
paracolostómica, 575
paraestomal, 575, 577, 579,
580, 581, 582, 583, 584,
585
paraostomal, 117, 375, 477,
478
paraperitoneal, 564
paraumbilical, 363
perineal, 117, 535
por deslizamiento, 7
recidivante, 119, 152, 303
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
traumática, 562, 563
umbilical, 3, 14, 20, 21, 22,
23, 24, 25, 26, 29, 117, 121,
122, 197, 234, 287, 298,
359, 363, 368, 371, 373,
375, 383, 384, 385, 387,
393, 397, 398, 428, 450,
493, 592, 604, 609, 611,
637, 647, 648, 649, 652,
667, 673
adquirida, 21, 363, 365
congénita, 21, 363, 365
estrangulada, 363, 375
incarcerada, 375
recurrente, 372, 480
unilateral, 221
ventral, 17, 18, 19, 20, 22, 24,
25, 26, 29, 34, 110, 117,
119, 127, 197, 298, 359,
360, 368, 373, 379, 389,
393, 410, 418, 419, 427,
428, 429, 437, 447, 459,
487, 493, 503, 505, 508,
509, 534, 545, 553, 595,
604, 605, 606, 607, 610,
617, 623, 672
vesical, 254, 255
xifopúbica, 360
yuxtaumbilical, 360
herniación
del intestino, 595
femoral, 517
intestinal, 595
subcostal, 571
herniosis, 104, 190, 199, 262,
302, 323, 354, 356, 365, 405,
535, 571, 612, 626, 669
hidrocele, 27, 147, 190, 205, 268,
abdominal, 500, 501, 504,
508, 536
arterial, 604
intraabdominal, 499, 500
portal, 427
hipertermia, 621
maligna, 335
hipertrofia prostática, 122
hipoalbuminemia, 502
hipoestesia, 316
hipoproteinemia, 288, 387, 502
hipotensión, 502
hipotermia, 500, 502, 504, 507
hipovolemia, 509
hipoxia tisular crónica, 387
histerocele gravídico, 298
heparina de bajo peso molecular,
639, 644
hernia, 41, 52, 54, 88
bilateral, 210
de pared, 73, 74, 79
de Spiegel, 48, 52, 73
directa, 211
epigástrica, 73, 97
estrangulada, 209
femoral, 56, 211, 212, 217
oculta, 209
incarcerada, 209
incisional, 73, 75, 77, 79, 80,
82, 91, 94, 95, 96, 216, 439
recidivante, 74
suprapúbica, 96
indirecta, 211
inguinal, 73, 74, 77, 78, 80,
93, 95, 96, 97, 216, 217
incarcerada, 217
recidivante, 74
unilateral, 209

recurrente, 9, 69, 152, 153, 269, 340, 354 inguinocrural, 47, 55

183, 189, 201, 204, 205,
206, 221, 223, 226, 252,
266, 267, 271, 290, 373,
428, 578
reductible, 147
sacular, 310
subcostal, 360, 456, 571
subprotésica, 201
subumbilical, 360
suprapúbica, 493, 495
supraumbilical, 360
supravesical, 142
comunicante, 322 lumbar, 73
no comunicante, 325 recidivante, 73, 218
posoperatorio, 179 recurrente, 77, 78, 216
hígado graso, 122 subprotésica, 78
hiperamilasemia, 236 umbilical, 73, 94, 95
hiperestesia, 316 ventral, 93, 94, 439
hiperinsulinismo, 596
hiperlordosis, 480 I
hiperplasia
benigna de próstata, 205 ibuprofeno, 596
prostática, 29 ictericia, 68, 288, 387
hipersensibilidad, 83 íleo
694 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
paralítico, 499, 621
posoperatorio, 79
posquirúrgico, 500
impotencia sexual, 568
incarceración, 297, 298, 384,
446, 493, 530, 576, 579, 604
visceral, 337
incarceramiento, 245, 261, 262,
328
incontinencia urinaria, 604
inestabilidad hemodinámica, 344
infarto
del miocardio, 335, 607
intestinal, 539
masivo del miocardio, 272
infección, 77, 81, 84, 125, 181,
197, 354, 356, 571
abdominal, 509
de herida, 79, 487
quirúrgica, 615
de la piel, 80
de oído, 340
intraabdominal, 209, 221
intraperitoneal, 623
necrosante de la pared abdo-
minal, 508
nosocomial, 340
peritoneal, 461
por hongos, 481
protésica, 270
sistémica, 503
urinaria, 216, 268, 340
infertilidad, 327
inflamación granulomatosa, 128
inguinodinia, 116, 173, 174, 190,
225, 259, 262, 279, 295, 305,
313, 315, 318, 341, 677
crónica, 199
neuropática, 295
posoperatoria, 15, 197, 204
inmunodeficiencia, 410, 461, 612
inmunosupresión, 456
insuficiencia
cardiaca, 251, 335
renal, 365, 375, 398, 461, 605
aguda, 502
crónica, 161, 288, 387, 428,
604
respiratoria, 251, 436
intertrigo, 452
intoxicación alimentaria, 464
irritación peritoneal, 243
isoestesia, 316
isquemia, 125, 235, 388, 452,
481, 672
intestinal, 587
irreversible, 494, 495
mesentérica, 508
miocárdica, 605
K
ketorolaco, 189, 215, 224, 399,
436
L meperidina, 335
latirismo, 66
lesión
abdominal, 499
de la pared abdominal, 380
de víscera abdominal, 253
del conducto deferente, 267
del cordón espermático, 267
en la vejiga, 267
enteral, 508
hepática, 119, 606
intercostal, 546
intestinal, 79, 136, 216, 253,
268, 427, 430, 436, 437,
441, 490
intraabdominal, 245, 404, 502
intraperitoneal, 228
muscular, 585
nerviosa, 145, 173, 175, 201,
224, 225, 266, 278, 547
renal, 119, 606
térmica, 496
vascular, 93, 135, 145, 216,
277, 355, 356, 519, 537
por energía, 135
vesical, 216, 253, 268, 277,
278, 355, 356, 519
visceral, 175, 216, 459, 582
intraabdominal, 250
leucocitosis, 236, 559
levobupivacaína, 169
levofloxacino, 482
lidocaína, 167, 168, 169, 177,
211, 318, 394, 395, 457
linfadenopatía, 119, 606
lipoma, 73, 346, 380, 523, 533,
559
(Índice alfabético)
funicular, 223
herniario, 159, 236, 243, 244
preherniario, 233, 345
litiasis vesicular, 119, 606
lumbago, 558
lumbalgia, 452
luxación congénita de cadera,
323
M
macroglosia, 596
malnutrición, 493, 571
malrotación intestinal, 599
meralgia parestésica, 307
meshoma, 313, 315, 316, 317,
374, 415, 624, 625
metástasis, 147
metoclopramida, 458
miastenia gravis, 465, 469, 604
micosis, 452
midazolam, 166, 344, 399
mielomeningocele, 323
mucopolisacaridosis, 66, 323
N
necrosis, 235, 388, 452
de la piel, 487
intestinal, 253, 254, 255
isquémica, 348
testicular, 266, 267
tisular, 404
nefropatía, 243
neoplasia, 119, 631
nerviosa, 93
neumonía, 502
posoperatoria, 502
neumopatía, 243, 398
neumotórax, 395, 600
neuralgia, 15, 217, 303, 311, 441
crónica, 181
genitofemoral, 190
ilioinguinal, 190
posoperatoria, 145
transitoria, 562
neuritis, 306, 308
neuroendometrioma, 314, 315,
319
neurofibroma, 314

neuroma, 267, 295, 306 cirrótico, 365
doloroso, 295 con abdomen abierto, 503, 504
novocaína, 335 con aneurisma
aórtico abdominal, 67
de la aorta, 387
O con cardiomiopatía, 427
con cardiopatía, 400
obesidad, 68, 152, 157, 160, 211, con cirrosis, 29, 365, 375
243, 288, 334, 365, 366, 379, con defecto herniario de la
387, 398, 410, 456, 461, 481, pared abdominal, 120
493, 518, 529, 536, 571, 576, con dolor inguinal, 305, 310
588, 589, 603, 604, 609, 610, crónico, 317
612, 644 con enfermedad
mórbida, 205, 428, 480, 500, herniaria inguinal, 159
501 pulmonar, 427
obeso, 475 con estoma, 580
obstrucción con fibrosis quística del pán-
arterial, 452 creas, 322
intestinal, 147, 217, 243, 251, con gastrosquisis, 600
254, 279, 384, 436, 493, con hernia, 9, 63, 66, 75, 119,
495, 496, 512, 517, 525, 159, 160, 162, 291, 294,
535, 538, 542, 543, 558, 379, 451, 606, 611, 657,
559, 560, 587, 588 667, 669, 683
por adherencia a la malla, bilateral, 209
228 con pérdida de dominio,
posoperatoria, 271 455, 461
urinaria, 559 de la pared abdominal, 286,
oclusión 669
intestinal, 126, 147, 236, 243, de puerto laparoscópico,
511, 531, 538, 539, 542 591
vascular mesentérica, 453 de Spiegel, 531
oftalmoplejía, 464 epigástrica, 379, 383
oligospermia, 119, 267 estrangulada, 209
oliguria, 236, 559 incisional, 76, 99, 416, 573,
onfalocele, 20, 595, 596, 600 616
orquialgia, 317 recidivante, 74
orquitis, 266, 295 suprapúbica, 568
isquémica, 15, 74, 189, 190, inguinal, 66, 81, 170, 199,
203, 204, 216, 270, 356 262, 282, 326
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
atrófica, 295 bilateral, 176, 258
posoperatoria, 295 recidivante, 74, 76
osteítis de pubis, 217 inguinoescrotal, 251
osteofito, 306 lumbar, 560, 563, 564
osteogénesis imperfecta, 68, 160 obturatriz, 540
paraostomal, 578
recidivante, 295
P recurrente, 68, 209
umbilical, 365, 373, 647
con diabetes, 64 unilateral, 209, 217
paciente con herniosis, 202
anciano, 603, 604, 605, 606, con hidrocele, 270, 326
607 con hipoalbuminemia, 68
Índice alfabético 695
con inguinodinia, 259, 314,
316
con inmunodeficiencia adqui-
rida, 406
con insuficiencia renal, 400
con lesión nerviosa, 550
con neoplasia, 96
con neumopatía, 400
con obesidad, 610
mórbida, 366, 589
con poliposis familiar múlti-
ple, 632
con sepsis, 502, 619
con síndrome compartimental
abdominal, 511
con sobrepeso, 611, 612
con traumatismo, 501
de alto riesgo, 228
desnutrido, 375, 606
fumador, 387
herniado, 547
obeso, 212, 228, 229, 233,
234, 236, 307, 379, 380,
417, 428, 482, 529, 551,
609, 610, 612, 637
mórbido, 388, 639
pediátrico, 321, 588, 592
senil, 605
traumatizado, 502
pancreatitis, 404, 501, 508
paniculitis, 559
paracetamol, 204
parálisis
cerebral infantil, 27
muscular flácida, 464
respiratoria, 464
paresia, 145
parestesia, 145, 266
inguinal, 216, 217
perforación, 235
cecal, 244
intestinal, 496
periostitis, 270, 272, 306
peritonitis, 209, 221, 236, 239,
244, 254, 404, 541, 621
fecaloide, 512
por fuga intestinal, 244
posoperatoria, 268
pie diabético, 658
poliposis familiar múltiple, 632
posoperatorio, 37
peritonitis, 278
696 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Índice alfabético)

procaína, 335 de incarceración, 546, 575, periestomal, 577

propofol, 166, 178, 344, 399 580 posoperatorio, 202, 435
prostatismo, 160, 243, 379, 604, de infección, 175, 238, 269, posquirúrgico, 187, 251
609 437, 455, 577, 620 quístico, 95, 270, 418, 553
Proteus mirabilis, 617 de malla, 254 seudoefedrina, 596
Pseudomonas aeruginosa, 617 de isquemia de la piel, 650 seudohernia, 122, 547, 562, 579
ptosis de lesión espontánea, 554
palpebral, 465 intestinal, 79 paraestomal, 583
testicular, 345 nerviosa, 216, 260 SIDA, 288
pubalgia, 317 vascular, 79, 260 síndrome
pubitis, 197, 259, 306 vesical, 15 ciático, 307
visceral, 16 compartimental, 388, 463
de neumotórax, 395 abdominal, 452, 499, 500,
Q de obstrucción intestinal, 215, 501, 504, 507, 509
575, 580 posoperatorio, 361
quemadura, 133, 500 de orquitis isquémica, 179 de Beckwith--Wiedemann,
dérmica, 132, 133 de perforación intestinal, 428 596, 600
quiste, 73 de quemadura, 132 de dolor inguinal crónico, 305,
aéreo, 461 de recidiva, 303 306
de inclusión, 81 de retención urinaria, 215 de Ehlers--Danlos, 66, 68, 160
de piel, 380 de sangrado, 133, 504 de fosa profunda y amplia,
epidérmico de inclusión, 81 posoperatorio, 135 310
hepático, 122 de síndrome de respuesta de Gardner, 632
ovárico, 122 inflamatoria sistémica, 504 de hiperpresión abdominal
renal, 122 de toxicidad cardiovascular, posoperatorio, 484
169 de hipertensión abdominal,
de tromboembolismo, 229 507
R
quirúrgico, 671 de Hunter, 66, 323
radiculopatía, 308 ropivacaína, 166, 168, 211, 394 de Hürler, 66, 323
reacción alérgica, 169 ruptura inguinal, 310 de Lambert--Eaton, 465
recidiva herniaria, 96, 389, 609, de los aductores, 309
626 de Marfan, 66, 160
rectocele, 103 S de meralgia parestésica, 145
recurrencia herniaria, 215, 223, de respuesta inflamatoria sisté-
236 sangrado del epiplón, 253 mica, 500
reflujo gastroesofágico, 460 sarcoma, 86, 97 doloroso lumbar, 452
respuesta inflamatoria, 125 sepsis, 322, 375, 500, 539, 600, oclusivo intestinal, 236
retención urinaria, 175, 177, 216, 610, 619, 620, 621 sobrepeso, 335, 343, 383, 481,
268, 272, 344, 464 abdominal, 453, 500, 503, 568, 604
riesgo 505, 508, 512, 623, 659 Staphylococcus aureus, 99, 617
anestésico, 221, 671 posoperatoria, 576 suboclusión intestinal, 126
de carcinogénesis, 327 sistémica, 236 succinilcolina, 468
de colonización, 622 serohematoma, 240, 251 sulfinpirazona, 335
de contaminación seroma, 17, 18, 77, 78, 79, 84,
de la herida, 581 88, 89, 95, 96, 99, 135, 175, T
de la malla, 262 181, 197, 201, 204, 205, 213,
de estrangulación, 647 217, 233, 234, 236, 242, 244, tabaco, 596
de estrangulamiento, 235, 546, 260, 268, 269, 303, 347, 354, tabaquismo, 66, 68, 160, 288,
575 373, 374, 389, 399, 413, 415, 343, 410, 493, 606
de fistulización, 429 416, 418, 441, 476, 485, 487, taquicardia, 236
de herniación, 193, 431 490, 526, 562, 569, 571, 638, tendinitis, 272
de íleo posoperatorio, 16 642, 644, 652, 658, 677 testículo retráctil, 325
 Índice alfabético 697

timpanismo, 236 tromboembolia pulmonar, 272 gástrica perforada por estran-

toxina botulínica, 119, 121, 410,
433, 461, 463, 464, 469, 475,
479, 606
tramadol, 347, 399
trasplante, 658
de órganos, 475
renal, 478
trastorno
congénito de fragilidad ósea,
68
digestivo, 379
electrolítico, 236
en el tejido conectivo, 66
venoarterial, 235
trauma, 81, 125
abdominal, 453, 500, 501,
505, 508
quirúrgico, 198, 314
traumatismo, 387, 631
quirúrgico, 125
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tromboembolismo, 272, 482 gulación, 380
tromboflebitis, 272 isquémica, 483
trombosis trófica, 452, 572
de la vena femoral, 272, 355 urinoma, 267
venosa, 135, 270
tumefacción testicular, 271
tumor, 122, 306, 533 V
abdominal, 501
benigno de la piel, 61, 73 varices, 365, 644
de colon, 636 de la vena safena, 149
de la pared abdominal, 631 varicocele, 119, 606
desmoide, 631, 632
intraabdominal, 500
W
renal, 559
tumoración pélvica, 119, 606 warfarina, 335
U Y
úlcera yodopovidona, 619
698 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Índice alfabético)