Proaci Coledocolitiasis

55
| PROACI | Ciclo 1 | Volumen 4 |

COLEDOCOLITIASIS Y
EL SÍNDROME ICTÉRICO
ENRIQUE JIMÉNEZ CHAVARRÍA
■■ INTRODUCCIÓN
A
La coledocolitiasis es la presencia de cálculos en la vía biliar principal, que pueden
D
O A
ser pequeños o de gran tamaño, únicos o múltiples.
TR PI
LA
La presencia de cálculos en la vía biliar principal resulta un tema por demás interesante, ya que
entre 5 y 15% de la población occidental presenta litiasis biliar. La mayoría de los cálculos están
N O
compuestos por colesterol y se forman en el interior de la vesícula, desde donde pueden migrar a
la vía biliar, causando eventualmente cuadros obstructivos.1
C
Aproximadamente 10% de los pacientes sometidos a colecistectomía por laparoscopia también

tendrán cálculos en la vía biliar. El diagnóstico requiere un alto grado de sospecha y es un
reto, ya que no se puede hacer de manera concluyente sin procedimientos invasivos como la
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).2
La litiasis biliar es la responsable de la mayor parte de la patología asociada a la vesícula y a la vía

O
biliar, si bien la mayoría de las veces su presencia no causa síntomas y su diagnóstico es accidental.
C
Los síntomas derivados de la presencia de litiasis pueden ser catastróficos, desencadenando un

cuadro agudo de dolor y el cambio progresivo de la coloración de las escleróticas, las mucosas
y la piel, al cual se le denomina ictericia. Aunado a esto, la sintomatología podría agravarse al
agregarse un proceso infeccioso denominado colangitis, situación que podría poner en peligro la
vida del paciente.
Resulta un reto establecer el diagnóstico diferencial ya que las causas de ictericia pueden
ser vastas y asociadas a patologías que requieren un tratamiento más extenso y un abordaje
multidisciplinario. Ya que un error en el diagnóstico cambia el pronóstico del paciente.
A lo largo de este artículo se orientará el enfoque diagnóstico y terapéutico asociado a la presencia

de litos en la vía biliar.
ProACI_MX_C1V4_3_Coledocoliatisis.indd 55 22/08/2017 17:47:47

56
■■ OBJETIVOS
| COLEDOCOLITIASIS Y EL SÍNDROME ICTÉRICO
Al finalizar la lectura de este artículo, el lector podrá
■■ definir en forma clara los términos asociados a la patología de la vesícula y la vía biliar;
■■ explicar la fisiopatología de la coledocolitiasis y la repercusión del retraso en el diagnóstico;
■■ establecer la importancia del diagnóstico diferencial de la ictericia asociada a la presencia de
coledocolitiasis;
■■ remarcar la importancia del manejo multidisciplinario en el síndrome ictérico y en la coledocolitiasis.
■■ ESQUEMA CONCEPTUAL
Definición de términos
Enfermedades de la vía biliar
A
Manifestación cólico-biliar
Cuadro clínico Colangitis
D
O A
Pancreatitis aguda biliar
TR PI
LA Síndrome ictérico
de patrón directo
Ulcera péptica
N O
Síndrome de Mirizzi
Diagnóstico diferencial
C
Cáncer de vesícula y
colangiocarcinoma
Cáncer de páncreas
Ascariasis errática
Manejo multidisciplinario
O
Tratamiento medicamentoso
Tratamiento
Tratamiento invasivo
C
Caso clínico 1
Casos clínicos
Caso clínico 2
Conclusión

57
■■ DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

En forma inicial serán definidos los términos que se mencionarán a lo largo del texto.
La vesícula biliar con su conducto excretorio, el cístico, es denominada la vía biliar

accesoria; es una víscera hueca pequeña en forma de pera y se le reconocen tres
porciones: el fondo, el cuerpo y el cuello, con un tamaño aproximado de 5 a 7 cm; se
conecta con el intestino delgado o duodeno por la vía biliar extrahepática o colédoco;
se encuentra adherida a la superficie visceral del hígado y contiene un volumen
aproximado de 50 mL de bilis.3
En la Figura 1, se puede ver la vesícula biliar resecada.
A
D
O A
TR PI
LA
N O
C
Figura 1 — Vesícula biliar resecada. Se puede observar, señalado con una flecha, el fondo;
señalado con una estrella, el cuerpo; señalado por el círculo, el infundíbulo y con la pinza se
observa el cístico.
O
Fuente: Archivo de imágenes de los autores.

C
La vía biliar extrahepática generalmente se origina de la confluencia del conducto hepático

derecho y conducto hepático izquierdo en la cara inferior del hígado para formar el conducto
hepático común. En su trayecto descendente la vía biliar recibe el conducto cístico que lo divide
en el conducto hepático común, en una porción superior y otra inferior — denominada colédoco
— y termina en una porción intramural denominada ámpula de Vater. Conjuntamente con el
conducto excretor del páncreas, el calibre normal de la vía biliar principal se ha establecido en 7
mm, alcanzando hasta 8 mm en los pacientes colecistectomizados.
La coledocolitiasis se define como la presencia de cálculos en los conductos biliares.

58
Los cálculos de la vía biliar pueden provenir de la vesícula biliar o formarse en el conducto. En
los países occidentales, 95% de los pacientes con coledocolitiasis tienen también colelitiasis. A la
inversa, sólo 10–15% de los pacientes con colelitiasis tienen una coledocolitiasis concomitante.
La ictericia es el incremento de bilirrubinas de patrón directo. Es una complicación

asociada a la obstrucción de la vía biliar.
El incremento de las bilirrubinas pigmenta las escleróticas, generalmente cuando las bilirrubinas
a nivel sérico se encuentran por arriba de 2.5 mg/dL y pigmentan las mucosas y la piel cuando se
encuentra por niveles arriba de 6 mg/dL.
La ictericia puede ser ocasionada por múltiples causas, razón por la cual se le denomina
síndrome ictérico. Su diagnóstico etiológico es muy importante, puesto que del mismo
dependen el pronóstico y el tratamiento.
Asociado a la ictericia se puede agregar la infección de vías biliares, conocida como colangitis
A
aguda. Esta entidad clínica inicialmente fue descrita por Charcot y es referida en algunos textos
como sinónimo de colangitis ascendente.4
D
O A
TR PI
LA
La colangitis aguda es la infección de la vía biliar debida a la obstrucción completa
o parcial de la vía biliar. Es un síndrome clínico que se integra por la presentación
N O
de ictericia, fiebre y dolor abdominal, resultado de la estasis del líquido biliar y la

infección subsecuente.
C
■■ ENFERMEDADES DE LA VÍA BILIAR

La Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal en 2010 publicó las guías clínicas para
O
estadificar a los pacientes que son evaluados con la presencia de coledocolitiasis, clasificándolos
de alto, intermedio y bajo riesgo basados en los criterios clínicos, las pruebas de funcionamiento
hepático y el ultrasonido.5
C

59
En la Figura 2, se presenta una coloangioresonancia en donde se puede apreciar la presencia

de una coledocolitiasis, un lito dentro del colédoco que condiciona la dilatación de la vía biliar
intrahepática.
A
D
O A
TR PI
LA
N O
Figura 2 — Coloangioresonancia con presencia de coledocolitiasis, un lito del colédoco que condiciona
la dilatación de la vía biliar intrahepática.
C
Se define como alto riesgo y un fuerte predictor de obstrucción de vías biliares a:6
■ comprobación por ultrasonido de un lito en la vía biliar;

■ presencia de colangitis clínica;
■ bilirrubinas totales de más de 4 mg/dL;
O
■ presencia de dos fuertes predictores a la dilatación de más de 6 mm de la vía biliar;

■ bilirrubinas entre 1.8–4 mg/dL.
C
RECORDAR
En el bajo riesgo, la probabilidad de encontrar piedras es de menos de 10%; en el
alto riesgo ofrece una probabilidad de más de 50%.
En el riesgo de categoría intermedia, la probabilidad de encontrar piedras se asocia a6
■ presencia de cualquier alteración de las pruebas de funcionamiento hepático;

■ edad mayor a 55 años;
■ presencia de pancreatitis de origen biliar (lo que otorga una probabilidad de entre 10 a 50%).

60
Los cálculos biliares pueden ser de 3 tipos atendiendo a su composición:
■■ de colesterol;
■■ pigmentarios negros;
■■ pigmentarios marrones.
Los cálculos de colesterol son los más prevalentes en Occidente, se componen en su mayoría
de colesterol (51–99%) y hasta 15% son radio opaco.
Los cálculos pigmentarios negros constituyen 20–30% de las colelitiasis, se componen

principalmente de un pigmento de bilirrubina polimerizado, así como de carbonato y fosfato cálcico,
por lo que su consistencia es dura, no contienen colesterol y 60% son radio opaco. Se asocian
a condiciones de hemólisis crónica y a la cirrosis hepática; alrededor de 30% de los pacientes
cirróticos presentan colelitiasis.
Los cálculos pigmentarios marrones están compuestos por bilirrubinato cálcico, palmitato
cálcico, estearato y colesterol (menos de 30%). Generalmente se forman en la vía biliar, en
relación con estasis y sobreinfección de la bilis (se encuentran bacterias en más de 90% de este
tipo de litiasis), son radiolúcidos y de consistencia blanda.
A
La alta prevalencia de la patología biliar en nuestro país la convierte en una causa
D
O A
frecuente de consulta médica por dolor abdominal. El factor común presente en la gran
mayoría de las enfermedades de la vía biliar es la colelitiasis y la complicación más
TR PI
LA
frecuente es la coledocolitiasis, la cual se ha reportado con cifras hasta de 20%.
N O
RECORDAR
Debido a la importancia de la coledocolitiasis es imprescindible para todo médico
C
conocer las bases teóricas y lograr un buen manejo práctico de las distintas formas
de manifestación de esta enfermedad.
Según datos internacionales, los cálculos biliares se encuentran en 12% de los hombres y en 24%
de las mujeres. La prevalencia aumenta con la edad. Más de 10% de pacientes portadores de
colelitiasis presentan coledocolitiasis.
O
C

61
En la Figura 3 se observa una vesícula biliar abierta con abundantes litos. Estos litos se pueden definir

como microlitiasis (litos menores a 3 mm) y son un factor de riesgo para desarrollar coledocolitiasis.
A
D
O A
TR PI
LA
Figura 3 — Vesícula biliar abierta con abundantes litos.
N O
La historia natural de la coledocolitiasis no es tan bien conocida como la de la colelitiasis. La

evidencia disponible indica que entre 21 y 34% de las coledocolitiasis migrarán espontáneamente
C
al duodeno. La migración de dichas litiasis entraña un riesgo de pancreatitis (25–36%) y colangitis

en caso de impactarse el lito en la vía biliar distal.7
Parece que el pronóstico de la coledocolitiasis diagnosticada incidentalmente durante una

colecistectomía es mejor que el de los casos sintomáticos diagnosticados antes de la cirugía.7
Generalmente se recomienda la extracción sistemática de este tipo de litiasis dado el

O
riesgo que entrañan sus potenciales complicaciones.7

C
■ CUADRO CLÍNICO
Es importante considerar que los litos en la vía biliar extrahepática pueden cursar
asintomáticos; sin embargo, la presencia de litos pequeños en la vía biliar podría
condicionar un cuadro de ictericia intermitente, que es secundario a la presencia del lito
que no logra ser expulsado y no se impacta en la vía biliar.
Este lito se mantiene flotando en la vía biliar y produce efecto de válvula obstruyendo temporalmente
la vía biliar, ocasionando un cuadro de ictericia. Al volver a flotar el lito la ictericia se resuelve; sin
embargo, este lito continua en la vía biliar, ocasionando cuadros de ictericia en forma repetitiva.

62
Cuando la obstrucción de la vía biliar se presenta en forma aguda, se pueden presentar varios
cuadros clínicos. Caracterizado básicamente por la presencia de dolor intenso tipo cólico, este
cuadro puede agravarse con un episodio de ictericia, que a su vez se puede complicar con la
presencia de colangitis o pancreatitis, dos patologías que incrementan la morbimortalidad.
A continuación, se presenta la descripción detallada de esta sintomatología.
MANIFESTACIÓN CÓLICO-BILIAR
La manifestación cólico-biliar es la más frecuente de la enfermedad litiásica biliar; ocurre cuando
la contracción de la vesícula moviliza los cálculos o el lodo biliar hacia el conducto cístico,
produciendo su obstrucción transitoria.
Generalmente, cuando la vesícula se relaja, la litiasis regresa al interior de la vesícula. Los

síntomas aparecen durante la obstrucción del cístico y posteriormente ceden. En la mayoría de los
pacientes (59%) cursa como dolor en el hipocondrio derecho o el epigastrio. El dolor es constante,
A
de intensidad variable, puede irradiarse hacia la escápula derecha y asociar diaforesis, náuseas y
vómitos; generalmente se presenta posterior a la ingesta de comidas ricas en grasas.8
D
O A
El porcentaje de pacientes con colelitiasis que también presentan coledocolitiasis es
TR PI
LA
15%. La litiasis en el colédoco puede ser asintomática, cursar como cólico-biliar o
complicarse con colangitis o pancreatitis aguda biliar.
N O
COLANGITIS
C
La coledocolitiasis es la causa más frecuente de obstrucción (45.5%) según Fica y colaboradores. La

colangitis aguda puede ser ocasionada por diferentes causas, incluyendo litiasis biliar. Se presenta
una respuesta inflamatoria acompañada algunas veces de fiebre, dolor en cuadrante superior
derecho e ictericia y puede asociarse, en ocasiones, a cuadros de bacteriemia o shock séptico.9,10
La presencia de litos en la vía biliar común se estima entre 10–20% de pacientes con
O
infección de la vía biliar, siendo esta una urgencia quirúrgica que amerita tratamiento de
igual importancia.
C
La infección de la vía biliar requiere un método de diagnóstico sencillo para iniciar un tratamiento
inmediato. El ultrasonido es el método de elección para determinar la dilatación de la vía biliar a
pesar de tener poca sensibilidad para detectar litos en la vía biliar con un rango de detección entre
25–63%, siendo un diámetro normal del colédoco menor a 8 mm.
El ultrasonido endoscópico y la colangiopancreatografía por resonancia magnética

(RM) son los estudios más sensibles para detectar piedras en el conducto biliar con una
sensibilidad de 93 y 85% y una especificidad de 96 y 93%, respectivamente.11

63
Las bacterias que comúnmente se encuentran en la vía biliar son bien conocidas y generalmente

son flora común del tracto digestivo superior. La bilis es comúnmente aséptica; sin embargo,
los cultivos biliares son positivos en 16% de los pacientes y positivos en 72% en aquellos que
presentan colangitis. Además, pueden presentarse en 50% de los pacientes con obstrucción de la
vía biliar, siendo las bacterias más comunes:12
■■ Escherichia coli (35–62%);

■■ Klebsiella spp (12–28%);
■■ Pseudomonas spp (4–14%).
El manejo adecuado de la colangitis es esencial para la supervivencia. En la literatura, las guías

clínicas de Tokio proporcionan estándares internacionales para el diagnóstico y los criterios de
severidad, y consideran la falla orgánica el predictor de resultados más pobres, considerando la
colangitis en tres grados de severidad (grado I, II y III).
En la colangitis grado I, la mortalidad en pacientes con presencia de confusión mental fue ocho
veces mayor comparado con los pacientes sin confusión mental, con un riesgo de mortalidad
menos o igual a 0.7%.
A
El drenaje biliar es electivo y se inicia tratamiento antimicrobiano empírico considerando
la resistencia local y el riesgo de bacterias multirresistentes. A los pacientes con riesgo
D
O A
de mortalidad bajo y colangitis grado II, se recomienda un drenaje de la vía biliar
temprana — que puede ser realizado dentro de las primeras 24 horas — y el inicio
TR PI
LA
del tratamiento antimicrobiano. Al grupo de alto riesgo de mortalidad se recomienda un
drenaje inmediato o dentro de las primeras horas y tratamiento antimicrobiano.13
N O
PANCREATITIS AGUDA BILIAR

C
Cuando un cálculo se impacta en la ampolla de Váter dificulta el drenaje de la secreción pancreática,

ocasionando un cuadro de inflamación del páncreas. La etiología biliar es la primera causa de
pancreatitis aguda. Clínicamente aparece dolor epigástrico irradiado en cinturón, en ocasiones
asociado a vómitos, y en casos graves a la presencia de una respuesta inflamatoria sistémica y
falla orgánica múltiple. Los estudios de laboratorio destacan la presencia de
O
■■ hiperamilasemia;
hiperlipasemia;
C
■■
■■ ictericia;
■■ alteración del perfil hepático.
En la pancreatitis aguda se debe administrar un tratamiento intensivo, combinando

medidas de soporte con administración de líquidos en forma agresiva y oxígeno para
mantener una adecuada perfusión, así como un manejo adecuado de la analgesia.
Los opioides son los analgésicos más comúnmente utilizados (el paracetamol y el
dexketoprofeno tramadol no han demostrado ser superiores).14

64
Aquellos casos que cursan con colangitis aguda asociada (10%) deben ser sometidos
a CPRE urgente. En caso de sospecha de coledocolitiasis persistente con obstrucción

de la vía biliar (dilatación de colédoco o visualización del cálculo en pruebas de imagen,
ictericia o alteración persistente del perfil hepático) se debe realizar una CPRE temprana,
es decir, en las primeras 72 horas desde la instauración de los síntomas.
Existe controversia acerca de la indicación de realizar CPRE temprana en aquellas pancreatitis con
datos de gravedad; por el momento no hay evidencia suficiente para apoyar su indicación sistemática.
El tratamiento definitivo de la pancreatitis aguda es la colecistectomía, que debe

realizarse antes en el mismo encame o en las primeras 2 a 4 semanas desde el alta
hospitalaria para prevenir recurrencia.15
■■ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Dentro del diagnóstico en forma inicial se debe considerar el diagnóstico sindrómico donde se
analizan un conjunto de signos y síntomas con un desarrollo común.
A
Un punto importante es el diagnóstico adecuado, ya que de este depende el tratamiento. Al
D
presentarse una sintomatología muy parecida, se presta a confusión o retardo en el tratamiento
O A
definitivo. Existen patologías diversas que se manifiestan en forma aguda o en forma crónica que
TR PI
podrían simular un cuadro de coledocolitiasis con la presencia de ictericia.
LA
Establecer el diagnóstico adecuado es de vital importancia ya que un mal diagnóstico
N O
podría conducir a la muerte del paciente o a incrementar la morbimortalidad.

C
RECORDAR
El tratamiento quirúrgico inadecuado e ineficiente lleva al paciente a un sin fin de
complicaciones.
La presencia de dolor en epigastrio o hipocondrio derecho puede presentarse en un cuadro franco

O
de
C
■■ colecistitis;
■■ pancreatitis;
■■ perforación gástrica o duodenal.
La perforación gástrica puede simular un cuadro agudo de pancreatitis.

65
SÍNDROME ICTÉRICO DE PATRÓN DIRECTO

El síndrome ictérico de patrón directo puede ser condicionado por colecistitis enfisematosa,
síndrome de Mirizzi, presencia de colangiocarcinoma y lesión pancreática o periampular, así como
los raros casos de una ascariasis errática.
ULCERA PÉPTICA
La úlcera péptica es un defecto de la mucosa gástrica o duodenal de por lo menos

0.5 cm de diámetro (lesiones menores se les denomina erosiones), que penetra la
muscularis mucosae.
La úlcera péptica resulta del desequilibrio entre
■■ factores protectores:
A
•• irrigación sanguínea;
•• secreción de bicarbonato de la mucosa;
D
O A
•• uniones intercelulares de la mucosa;
•• recambio epitelial;
TR PI
LA
■■ factores dañinos:
•• infección por Helicobacter pylori;
N O
•• alcohol;
•• tabaco;
•• estado de choque;
C
•• antiinflamatorios no esteroideos (AINE);

•• esteroides;
•• desnutrición;
•• inmunosupresión.
Las úlceras duodenales o gástricas suelen aparecer en una mucosa previamente

inflamada (gastritis o duodenitis). En la mayoría de los casos, la presencia de inflamación,
O
hiperemia y edema se documenta mediante endoscopia, siendo la única manera de

tener el diagnóstico de certeza el estudio histopatológico de la inflamación de la mucosa.
C
Las úlceras gástricas se dividen en proximales, las que se encuentran en el cuerpo y las distales,
en antro. La localización más frecuente es la curvatura menor. Las úlceras duodenales por lo
regular, se encuentran en la parte anterior y/o posterior del bulbo.
Los pacientes sometidos a cirugía radical tipo Billroth I o II frecuentemente desarrollan

úlceras en el sitio de la anastomosis.

66
Las principales complicaciones de la úlcera péptica son:
■■ sangrado;
■■ perforación;
■■ obstrucción;
■■ degeneración neoplásica.
El síntoma principal es dolor abdominal (70% de los casos), inicialmente epigástrico y

posteriormente generalizado, tipo transfictivo, intenso, de inicio súbito, que se exacerba con los
movimientos y se irradia hacia abdomen bajo derecho o a hombros, acompañado de
■■ distensión abdominal y datos de irritación peritoneal (56.7%);

■■ vómito y deshidratación (50%);
■■ oliguria (30%);
■■ choque séptico (20%).
El diagnóstico de perforación se sospecha mediante interrogatorio, los hallazgos de la

exploración física y la presencia de gas debajo del diafragma, pero sólo se confirma
con la exploración quirúrgica. Este diagnóstico podría confundirse con la presencia de
A
pancreatitis.16
D
O A
Un retraso de más de 24 horas en la resolución de la úlcera péptica perforada incrementa
la letalidad 7 a 8 veces más, así como tres veces más el índice de complicaciones.16
TR PI
LA
N O
SÍNDROME DE MIRIZZI
C
Las complicaciones crónicas de la enfermedad por la presencia de cálculos biliares sintomáticos,

como lo es el síndrome de Mirizzi, son poco frecuentes en los países desarrollados, con una
incidencia de menos de 1% por año. Sin embargo, en algunas series estas complicaciones se han
encontrado en 1–2% de los pacientes con colelitiasis sintomática.
En los países subdesarrollados, particularmente en Latinoamérica, el síndrome de Mirizzi es una

condición más común, con una incidencia que oscila desde 4.7% hasta 5.7%. La importancia de
O
esta condición está asociada a las potenciales complicaciones quirúrgicas relacionadas a la lesión
de la vía biliar.
C
Esta patología se encuentra relacionada con la presión que ejerce el lito impactado en el infundíbulo,
ocasionando una úlcera y una creciente respuesta inflamatoria por la compresión extrínseca de
la vía biliar hasta perforarla ocasionando una fístula colecisto-colédoco o colecisto-hepática con
diferentes grados de comunicación con la vesícula y los conductos biliares.
La forma más común de presentación clínica del síndrome de Mirizzi es la ictericia obstructiva que
se presenta en 60–100%, acompañado por dolor abdominal localizado en el hipocondrio derecho
en 50–100% de los pacientes y la presencia de fiebre en pacientes con el diagnóstico de litiasis
sospechada o confirmada.

67
Se presentan alteraciones en los estudios de laboratorio como el incremento de las

bilirrubinas de patrón directo, así como el incremento de las transaminasas y en algunas
ocasiones alteraciones del CA-19-9, que obligan a descartar otras enfermedades como
cáncer de vesícula, colangiocarcinoma, cáncer de páncreas, colangitis esclerosante,
presencia de metástasis o simplemente coledocolitiasis.
El síndrome de Mirizzi se clasifica en cinco tipos, conforme el Cuadro 1.17
Cuadro 1
CLASIFICACIÓN DEL SÍNDROME DE MIRIZZI
Tipo I Es cuando se presenta la compresión extrínseca del conducto biliar común por un lito.
Es la presencia de una fístula colecistobiliar que involucra un tercio de la circunferencia
Tipo II
de la vía biliar.
Tipo III Es cuando la fístula colecistobiliar compromete más de dos tercios del conducto biliar.
Es cuando la fístula colecistobiliar ha destruido la pared del conducto biliar y
Tipo IV
compromete la totalidad de la circunferencia del conducto biliar.
Tipo V Corresponde a cualquier tipo asociado a una fístula bilioentérica con o sin íleo biliar.
A
Fuente: Elaborado por los autores.
D
O A
En la Figura 4 se encuentra la clasificación de Mirizzi, donde se pueden observar los distintos tipos
de compresión extrínseca de la vía biliar.
TR PI
LA
N O
O C
C
Figura 4 — Clasificación de Mirizzi.

Fuente: Beltrán y colaboradores (2008).21

68
CÁNCER DE VESÍCULA Y COLANGIOCARCINOMA
El cáncer de vesícula y el colangiocarcinoma son patologías con diferente epidemiologia, biología y

presentación clínica. El cáncer de vesícula es el más común y el más agresivo de los cánceres de la
vía biliar y generalmente es adenocarcinoma; su presentación clínica a menudo imita la manifestación
cólico-biliar o la colecistitis crónica. Por lo tanto, no es raro encontrarlo como un hallazgo incidental en
la colecistectomía de una vesícula aparentemente con una enfermedad benigna.
Otras manifestaciones clínicas son relacionadas a la presencia de una posible masa localizada
por ecografía que puede ocasionar obstrucción de las vías biliares, lo que condiciona ictericia. Los
marcadores tumorales, en particular la determinación en el suero de CA 19-9, pueden ser útiles,
pero no son diagnósticos.
Para establecer el diagnóstico es necesario realizar estudios de extensión y se debe

realizar18
■■ tomografía computarizada (TC) toracoabdominal o TC multidetector (TCMD);

■■ coloangioresonancia o TC por emisión de positrones (PET-TC).
A
El tratamiento dependerá del estadio, que podría encontrarse como una enfermedad
localizada, localmente avanzada, o como una enfermedad metastásica.18
D
O A
TR PI
LA
CÁNCER DE PÁNCREAS
N O
Una de las enfermedades más terribles es el cáncer de páncreas. Los tumores de páncreas se
clasifican por su diferenciación, en celular, ductal, acinar o neuroendocrino y por su apariencia
C
macroscópica, en sólido o quístico.
El adenocarcinoma ductal del páncreas se presenta en 90% de los casos. La media de edad se
encuentra entre los 66 años con un pronóstico muy pobre y con una sobrevida de 7 a 5 años. La
mayoría de los pacientes son diagnosticados en etapas avanzadas que son inoperables o con la
presencia de metástasis.
O
Está pronosticado que para 2030 esta enfermedad será la segunda causa de muerte
relacionada con el cáncer.19
C
Lamentablemente, el cáncer de páncreas puede presentar una sintomatología inespecífica, y al

momento de presentar un cuadro de dolor intenso puede encontrarse en etapas avanzadas. Los
pacientes que debutan con un síndrome ictérico que generalmente es indoloro y con incremento
progresivo tienen mejor pronóstico, ya que el cáncer es detectado en etapas tempranas por
obstrucción de la vía biliar.
Se recomienda realizar estudios de extensión en los pacientes mayores de 55 años de

edad con la presencia de ictericia no dolorosa, complementando el diagnostico con una
tomografía dinámica de páncreas y una ecoendoscopia, que dará el diagnóstico casi a
100%, sin olvidar la importancia del CA-19-9 que tiene un valor cuando no hay ictericia
y con un nivel de corte de 130 U/mL se logra una especificidad y un valor predictivo
positivo de 96.6 y 96.4%, respectivamente.20

69
En la Figura 4 se puede observar una lesión periampular que obstruye la vía biliar.

A
D
O A
Figura 5 — Lesión periampular que obstruye la vía biliar
TR PI
LA
ASCARIASIS ERRÁTICA
N O
La ascaridiasis errática es una causa rara de ictericia dolorosa que generalmente se presenta en
C
países en vías de desarrollo.
La ascaridiasis errática biliar puede ser transitoria cuando el parásito se retira espontáneamente
o permanente, produciendo irritación y obstrucción mecánica del conducto; una vez que se alojan
en la vía biliar pueden permanecer vivos hasta un mes, lo que genera cuadros de
O
■ inflamación;
■ colangitis;
pancreatitis;
C
■
■ abscesos hepáticos;
■ tejido de granulación con necrosis del conducto, predisponiendo:
• formación de estenosis;
• calcificaciones;
• fibrosis;
• formación de litos en la vía biliar.
Esta patología rara puede presentar cuadros agudos de dolor complicados con cuadros de
colangitis que pueden llevar al paciente a la muerte de no ser tratado en forma oportuna.

70
El diagnóstico se puede realizar con un ultrasonido y puede ser confirmado con la
realización de una CPRE que de igual forma proporciona el tratamiento al extraer al

parásito, complementando el tratamiento con un antihelmíntico.
■■ MANEJO MULTIDISCIPLINARIO
Para establecer el diagnóstico y proporcionar el tratamiento adecuado en estos pacientes, es
importante destacar la relevancia de implementar un equipo multidisciplinario, ya que la mayoría
debuta con un cuadro de dolor inespecífico — localizado en epigastrio o en hipocondrio derecho
— náuseas y vómito, que puede ser agravado con un cuadro de ictericia de patrón directo.
RECORDAR
Como se logró observar, esta sintomatología puede ser presentada en una
coledocolitiasis y los signos y síntomas pueden presentarse en diferentes patologías.
Se recomienda un protocolo de manejo del síndrome ictérico de acuerdo con la edad del paciente
para así detectar la patología más frecuente según su edad
A
■■ considerar dos puntos de corte, ante la presencia de ictericia en pacientes menores de 55 años
D
O A
o mayores de 55 años de edad (Figura 6);
■■ saber si la ictericia es dolorosa o no es dolorosa, lo que servirá de orientación para solicitar el
TR PI
LA
estudio correspondiente, el cual deberá ser realizado de forma inmediata para así obtener el
diagnóstico definitivo, con el menor costo y con el menor número de estudios.
N O
O C
C
Figura 6 — Protocolo de manejo del síndrome ictérico de patrón obstructivo aplicado en el Hospital Central Militar —
esquema de manejo diseñado por el equipo de Cirugía Hepato-Pancreato-Biliar.

71
En forma inicial se determina las pruebas de funcionamiento hepático, mediante estudios de

laboratorio que confirman la presencia de ictericia de patrón obstructivo o directo. Como primer
estudio de gabinete se recomienda realizar un ultrasonido de hígado y vías biliares, que orientará
a detectar o descartar la presencia de dilatación de la vía biliar.
Si la ictericia en pacientes menores de 55 años de edad se presenta en forma súbita y es

dolorosa, el diagnóstico más probable se orienta a la detección de una coledocolitiasis e incluso
se podría confirmar el diagnóstico con un estudio invasivo que, además de ser diagnóstico, es
terapéutico y orientaría al profesional a solicitar una CPRE que daría el diagnóstico definitivo.
Así se proporcionaría el tratamiento definitivo, sin olvidar que ante la presencia de colelitiasis se
complementaría el tratamiento con una colecistectomía por laparoscopia.
Ante un cuadro de ictericia no dolorosa en un paciente menor de 55 años de edad y sin dilatación
de la vía biliar se recomienda realizar una RM, que podría confirmar la presencia de coledocolitiasis
o descartarla, sin exponer al paciente a la morbimortalidad que representa la CPRE.
En pacientes con un cuadro de ictericia intermitente, que durante su hospitalización resuelve la

ictericia y se confirma por ultrasonido la presencia de colelitiasis o microlitiasis sin dilatación de
la vía biliar, se recomienda realizar una colecistectomía con una colangiografía transcística para
A
confirmar la presencia del sitio de obstrucción o descartarlo, ya que incluso el lito pudo haber sido
expulsado y la ictericia resuelta estableciendo el tratamiento definitivo con la colecistectomía por
D
O A
laparoscopia.
TR PI
LA
Ante la presencia de cuadros más complejos, en un paciente con ictericia no dolorosa en mayores
de 55 años de edad, se busca intencionadamente la presencia de dilatación de la vía biliar en
N O
el ultrasonido, que podría reportar dilatación de las vías biliar intrahepática y extrahepática o de la
totalidad de la vía biliar, lo que orientaría a
C
■■ detectar el sitio de obstrucción;

■■ confirmar si hay dilatación de la vía biliar intrahepática;
■■ pensar en la presencia de un colangiocarcinoma.
En estos cuadros más complejos se recomienda confirmar el diagnóstico con una

coloangioresonancia que sería el estudio más específico, sin olvidar los marcadores tumorales.
O
Si el paciente presenta dilatación de la totalidad de la vía biliar y sin dolor, es posible considerar
un sitio de obstrucción distal y será necesario descartar la presencia de una lesión periampular
o un tumor en la cabeza del páncreas, que orienta a confirmar el diagnóstico con una tomografía
C
dinámica de páncreas.

72
En la Figura 7 se puede observar la vía biliar dilatada y que termina en punta de lápiz, indicando
una posible obstrucción distal ocasionada por una lesión tumoral en páncreas por RM.
A
D
O A
TR PI
LA
N O
C
Figura 7 — Vía biliar dilatada y que termina en punta de lápiz por RM.
Establecer un tratamiento incompleto al tener un diagnóstico equivocado pone al paciente

en un gran riesgo, ya que al momento de realizar una colecistectomía en un paciente
O
con coledocolitiasis sin resolver la obstrucción, el paciente podría presentar fuga de la

bilis ocasionando la formación de un biloma. Y aún más grave, ante la presencia de una
lesión tumoral, podría favorecer la diseminación de la enfermedad o más aun retrasar
C
el tratamiento definitivo ya que se tendría que resolver la complicación en forma inicial.
Está más que demostrado que estos pacientes presentan mejores resultados si son tratados
en forma multidisciplinaria en un centro de cirugía hepato-pancreato-biliar, que maneje un alto
volumen de pacientes, logrando mejores resultados a corto y a largo plazo.

73

RECORDAR
Ante la presencia de un síndrome ictérico se tiene un reto para el cirujano y se debe
establecer la mejor estrategia para obtener el diagnóstico en el menor tiempo posible
y establecer el tratamiento definitivo con el menor número de complicaciones.
■■ TRATAMIENTO
La coledocolitiasis se asocia a una elevada tasa de complicaciones graves, incluso en pacientes
asintomáticos, ya que puede condicionar daño hepático por colestasis, por lo que se recomienda
realizar el tratamiento en casi todos los casos.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
Existen varias opciones terapéuticas dependiendo del estado clínico del paciente. El abordaje
A
inicial está centrado a
D
■■
O A
estabilización del paciente;
■■ manejo del dolor;
TR PI
■■
LA
decisión de iniciar la administración de antibióticos.
En un cuadro agudo de coledocolitiasis, que condiciona obstrucción de la vía biliar ocasionando

N O
una ictericia dolorosa, se recomienda

C
■■ hidratar al paciente;
■■ suspender la vía oral;
■■ iniciar el tratamiento definitivo una vez confirmado el diagnóstico.
Si la coledocolitiasis se encuentra asociada a un cuadro de colecistitis se inicia el tratamiento

médico centrado en la administración del antibiótico de primera elección y el manejo del dolor con
un analgésico — como ketorolaco, paracetamol o metamizol — acompañado de un relajante del
O
músculo liso como la butilhioscina.

C
TRATAMIENTO INVASIVO
Ante la presencia de dilatación de la vía biliar con litos menores de 1.5 mm, se recomienda
realizar una CPRE previamente a la colecistectomía. Una vez extraído el lito, se recomienda
realizar la colecistectomía por laparoscopia por un cirujano experto. Es recomendado realizarla
en la misma hospitalización.

74
En la Figura 8 se puede ver la vía biliar interna y externa posterior a la aplicación del medio de
contraste a través del cístico. Se observa una imagen radio-opaca, que corresponde a un lito.
A
Figura 8 — Vía biliar interna y externa posterior a la aplicación del medio de contraste a través
del cístico. Se observa una imagen radio-opaca que corresponde a un lito (flecha blanca).
D
O A
TR PI
LA
Ante la presencia de ictericia dolorosa intermitente sin dilatación de la vía biliar y con
bilirrubinas normales se recomienda realizar una colecistectomía por laparoscopia, realizando
una colangiografía a través del cístico. Este estudio debe ser realizado por un cirujano con
N O
entrenamiento en la realización y en la interpretación de los resultados, ya que bien realizado

puede descartar la presencia de obstrucción de la vía biliar y de imágenes radio-opacas que
C
podrían sugerir la presencia de un lito. Si se descarta, el tratamiento ha concluido.
Se recomienda realizar la CPRE posterior a la colecistectomía si se observa la presencia

de una imagen sugestiva de un lito de menor tamaño.
Existen algunas opiniones que recomiendan realizar la exploración de vías biliares

por laparoscopia, que requiere equipo necesario y entrenamiento especializado para
O
la realización de los procedimientos, lo que podría mantener al paciente con drenajes

por más tiempo o incluso podría presentar una estenosis de la vía biliar si no se realiza
C
de la manera correcta. Es por eso que se recomienda la realización de una CPRE, un

abordaje totalmente terapéutico.

75
En la Figura 9 se puede apreciar la extracción de un lito por medio de una CPRE. Se observa la

imagen obtenida con el fluoroscopio y también la imagen de la vía biliar ya sin sitios de obstrucción.
A
D
O A
TR PI
LA
Figura 9 — Extracción de un lito por medio de una CPRE. Imagen obtenida con el fluoroscopio y vía
biliar ya sin sitios de obstrucción (abajo en el recuadro).
N O

C
Un punto de controversia es la realización de la CPRE posterior a la colecistectomía ante

la presencia de litos mayores de 2 cm, ya que en ocasiones es difícil sacar los litos por este
medio y obliga a una reintervención para realizar la exploración de vías biliares, sobre todo
cuando son piedras firmes, difíciles de fragmentar. Ante esta situación se recomienda realizar una
colecistectomía por abordaje abierto y la exploración de vías biliares, colocando una sonda de Kerr
y (se recomienda retirarla en la tercera semana).
O
Teniendo la certeza que se liberó el sitio de obstrucción y que hay un libre tránsito de bilis, se
podría realizar un cierre primario de la vía biliar.
C
ACTIVIDADES
1. ¿Qué porcentaje de la población occidental presenta litiasis biliar?
A) Entre 30–50%.
B) 10%.
C) Entre 5–15%.
D) Menos de 10%.
Respuesta al final del artículo

76
2. Posterior a una colecistectomía por laparoscopia, ¿qué porcentaje de pacientes
podrían presentar coledocolitiasis?
A) Entre 15–20%.
B) Aproximadamente 10%.
C) Nunca se presenta.
D) Menos de 0.1%.
3. ¿Cómo está conformada la vía biliar extrahepática?
A) Hepático derecho y hepático izquierdo.

B) Hepático común y hepático accesorio.
C) Cístico y colédoco.
D) Hepático común y el colédoco.
A
4. ¿Qué es la ictericia obstructiva?
D
O A
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
TR PI
LA
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
N O

C
5. ¿Cómo se define el síndrome de Mirizzi tipo III?
A) La fístula colecistobiliar involucra un tercio de la circunferencia de la vía biliar.

B) La fístula ha destruido la pared del conducto.
C) Solo es la compresión extrínseca de la vía biliar por un lito.
D) La fístula compromete más de dos tercios la circunferencia del conducto.
O

C
6. ¿Cuál es el punto de corte del CA-19.9?
A) 30 mg/dL.
B) 30 U/dL.
C) 130 U/dL.
D) 1,000 U/dL.

77
7. Se denomina tríada de Charcot ante la presencia de

A) fiebre, sangrado y dolor.
B) fiebre, dolor e ictericia.
C) alteración de la conciencia, sepsis y dolor.
D) ictericia, dolor y vómito.
■■ CASOS CLÍNICOS
CASO CLÍNICO 1
Paciente del sexo femenino, 45 años de edad, con evolución de siete días con la presencia
A
de dolor en hipocondrio derecho posterior a la ingesta de comida grasosa.
El dolor incrementa en forma progresiva, calificado por la paciente en la escala análoga del
D
O A
dolor como 8/10. La paciente refiere que disminuye el dolor con la ingesta de butilhioscina,
medicamento que fue autorrecetado, sin embargo, el día de hoy presenta un dolor agudo
TR PI
LA
en epigastrio irradiado hacia el hipocondrio derecho calificado en 10/10, acompañado de
náuseas y vómito en dos ocasiones.
N O
Su familiar refiere que nota una coloración amarillenta en los ojos y en la piel de la paciente.
C
ACTIVIDADES
8. ¿Cuál es el manejo inicial en esta paciente?

O
A) Inicio de ácido ursodesoxicólico de forma inmediata.

B) Manejo agresivo de líquidos, analgesia y antibioticoterapia.
C
C) Manejo quirúrgico de forma inmediata.

D) Manejo no operatorio hasta que resuelva la ictericia.
9. Ante el caso clínico presentado, ¿cuál es el estudio de gabinete indicado en forma

inicial?
A) Coloangiorresonancia.
B) Ultrasonido de hígado y vías biliares.
C) Placas simples de abdomen de pie y decúbito.
D) Tomografía dinámica de páncreas.

78
10. Ante la presencia de dilatación de la vía biliar en la paciente, la conducta inmediata
para el manejo definitivo es realizar
A) colecistectomía por laparoscopia.

B) colecistectomía abierta con exploración de vías biliares.
C) resonancia y tomografía para complementar el diagnóstico.
D) CPRE terapéutica.
11. ¿Cuál es el tratamiento de elección en esta paciente?
A) Antibióticos y analgésicos.
B) Colecistectomía con exploración de vías biliares.
C) CPRE y posteriormente colecistectomía por laparoscopia.
D) Colecistectomía por laparoscopia y posteriormente CPRE.
A
D
O A
Continuación del caso clínico 1
TR PI
LA
Posterior a la CPRE la paciente refiere dolor intenso con disminución de las bilirrubinas
y persiste con taquicardia y dolor transfictivo en epigastrio.
N O
ACTIVIDADES
C
12. Ante el cuadro presentado, ¿cuál es la sospecha diagnóstica?
A) Pancreatitis post CPRE.

B) Colangitis post CPRE.
O
C) Perforación gástrica.
D) Continúa la coledocolitiasis.
C
13. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial ante la presencia de dolor, fiebre e ictericia en la

paciente?
A) Pancreatitis.
B) Colangitis.
C) Hepatitis.
D) Colecistitis aguda.

79
CASO CLÍNICO 2

Paciente del sexo femenino, 40 años de edad, acude al servicio de urgencias, refiere
cuadros intermitentes de dolor en hipocondrio derecho posterior a la ingesta de alimentos
ricos en grasa, con irradiación al hombro derecho. La paciente menciona que estos
cuadros de dolor disminuían a la ingesta de butilhioscina compuesta, medicamento
autorrecetado, motivo por el cual no acudía a consulta.
Sin embargo, el día de hoy, posterior a la ingesta de huevo, inicia con dolor intenso que no
mejora con la ingesta del medicamento. La paciente califica el dolor en la escala análoga
en 10/10 acompañado de náuseas y vómito en dos ocasiones.
Dentro de sus antecedentes personales no patológicos, es originaria de Mérida, no

realiza deportes y es multípara. Tabaquismo y alcoholismo negados. Niega antecedentes
quirúrgicos.
A la exploración física la paciente presenta:
■■ frecuencia cardíaca de 110 latidos/min.;
A
■■ frecuencia respiratoria de 22/min.;
■■ presión arterial de 90/60;
D
O A
■■ temperatura de 38°C;
■■ peso de 84 kg y talla de 1.55 m.
TR PI
LA
Dentro de sus estudios de laboratorio se reporta biometría hemática con:
N O
■■ hemoglobina de 12 mg/dL;
■■ leucocitos de 14,000 con neutrófilos de 88%;
C
■■ plaquetas de 350,000;
■■ glucosa de 180 mg/dL en bilirrubinas totales de 8.11 mg/dL, con bilirrubina indirecta
de 3.06 mg/dL;
■■ alanina aminotransferasa de 378 U/L;
■■ aspartato aminotransferasa de 24 U/L;
■■ fosfatasa alcalina de 527 U/L.
O
C
ACTIVIDADES
14. De acuerdo con la condición clínica de la paciente y los estudios de laboratorio, ¿cuál
es la sospecha diagnóstica?
A) Colecistitis aguda.
B) Colelitiasis.
C) Colangitis.
D) Pancreatitis.

80
15. En este caso clínico, ¿cuál es el estudio de imagen que se indica en forma inicial
para confirmar el diagnóstico?
A) CPRE.
B) Ultrasonografía de hígado y vías biliares.
C) TC abdominal y pélvica.
D) RM.
16. ¿Cuál es el manejo inicial en esta paciente?
A) Manejo no operatorio hasta que resuelva la ictericia.

B) Manejo quirúrgico en forma inmediata.
C) Manejo agresivo de líquidos, analgesia y antibioticoterapia.
D) Inicio de ácido ursodesoxicólico en forma inmediata.
A
17. Una vez estabilizada, ¿cuál es el tratamiento definitivo en esta paciente?
D
O A
A) Antibióticos y analgésicos.
B) Colecistectomía con exploración de vías biliares.
TR PI
LA
C) CPRE y posteriormente colecistectomía por laparoscopia.
D) Colecistectomía por laparoscopia y posteriormente CPRE.
N O

C
18. Mencione tres diagnósticos diferenciales para este caso clínico.
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
O
C
■■ CONCLUSIÓN
La coledocolitiasis es una de las complicaciones más frecuentes de la colelitiasis, puede producir
complicaciones severas al presentar una infección agregada de la vía biliar. La obstrucción
súbita de la vía biliar — que puede ocasionar un cuadro de ictericia dolorosa — se asocia a
complicaciones severas que pueden comprometer la vida.
El manejo médico se recomienda sea multidisciplinario. Con el objetivo de establecer un diagnóstico
oportuno y un tratamiento adecuado, el médico que se enfrenta a un síndrome ictérico deberá
considerar los diagnósticos diferenciales y, si cuenta con la experiencia, establecer un tratamiento
definitivo. De lo contrario, podrá referir en forma oportuna al paciente a un centro de alto volumen
con experiencia en la patología hepato-bilio-pancreática.

81
■■ RESPUESTA A LAS ACTIVIDADES Y COMENTARIOS

Actividad 1
Respuesta: C
Comentario: La litiasis biliar denominada colelitiasis es la presencia de cálculos en el interior de la
vesícula, estos cálculos pueden ser únicos o múltiples, pequeños o grandes; entre 5 y 15% de la
población puede presentar litiasis biliar.
Actividad 2
Respuesta: B
Comentario: Posterior a una colecistectomía laparoscópica existe un riesgo aproximado de hasta
10% de presentar coledocolitiasis. Ante la presencia de dolor o ictericia, se debe tener un alto nivel
de sospecha y se debe de confirmar con estudios de imagen o invasivos con finalidad terapéutica.
Actividad 3
Respuesta: D
Comentario: La vía biliar extrahepática inicia en el borde inferior del hígado, posterior a la
confluencia del hepático derecho y el hepático izquierdo formando el hepático común y a nivel de
A
la inserción del cístico, el mismo conducto recibe el nombre de colédoco y tiene cuatro porciones.
D
Actividad 4
O A
Respuesta: La ictericia obstructiva es el incremento de las bilirrubinas de patrón directo.
TR PI
LA
Comentario: El incremento de la bilirrubina sérica en forma inicial pigmenta las escleras por su alta
afinidad con la elastina y comúnmente ocurre con las bilirrubinas séricas por arriba de 2.5 mg/dL y
la piel se pigmenta cuando los niveles séricos se encuentran por arriba de 6 mg/dL, secundario a
N O
una obstrucción de la vía biliar con incremento de las bilirrubinas de patrón directo.
C
Actividad 5
Respuesta: D
Comentario: De acuerdo con la clasificación de Mirizzi, la cual se divide en cinco tipos, inicia con
una compresión extrínseca con destrucción de la pared que involucra su circunferencia hasta la
formación de una fístula bilioentérica asociada o no a la presencia de íleo biliar.
Actividad 6
O
Respuesta: C
Comentario: El incremento del antígeno carbohidrato 19.9 tiene un valor diagnostico ante la ausencia
C
de ictericia y logra una especificidad y un valor predictivo positivo de 96.6 y 96.4%, respectivamente.
Actividad 7
Respuesta: B
Comentario: Ante la presencia de fiebre, dolor e ictericia la cual se denomina tríada de Charcot,
se debe sospechar la presencia de una colangitis y se recomienda iniciar el tratamiento en forma
inmediata con antibióticos de primera elección para infecciones de la vía biliar.
Actividad 8
Respuesta: B
Comentario: En este caso es fundamental iniciar el manejo agresivo del dolor. Se recomienda un
relajante del músculo liso como la butilhioscina, inicio de antibióticos y líquidos parenterales, ya que
la paciente sufre un cuadro agudo de ictericia dolorosa secundaria a una probable coledocolitiasis
que podría complicarse con un cuadro de colangitis.

82
Actividad 9
Respuesta: B
Comentario: El estudio inicial que se recomienda es el ultrasonido de hígado y vías biliares que
es necesario para evidenciar la presencia de dilatación de la vía biliar y ocasionalmente localizar
el sitio de obstrucción.
Actividad 10
Respuesta: D
Comentario: Ante un cuadro clínico evidente, que se presenta en forma aguda, catalogada como
ictericia dolorosa en pacientes menores de 55 años de edad, la causa más probable de ictericia es
la presencia de una coledocolitiasis y la mejor forma de abordaje terapéutico es la CPRE.
Actividad 11
Respuesta: C
Comentario: El mejor tratamiento es realizar la CPRE para liberar el sitio de obstrucción y
posteriormente realizar una colecistectomía por laparoscopia para evitar recurrencia de la
obstrucción de la vía biliar.
Actividad 12
A
Respuesta: A
Comentario: La sospecha diagnóstica es pancreatitis aguda que es la complicación más
D
O A
frecuente de la CPRE, con rangos de frecuencia según las series de entre 2–9% en pacientes no
seleccionados y hasta 40% en grupos de alto riesgo.
TR PI
LA
Actividad 13
N O
Respuesta: C
Comentario: Ante la presencia de la tríada de Charcot, se debe sospechar la presencia de una
colangitis y se recomienda iniciar el tratamiento en forma inmediata con antibióticos de primera
C
elección para infecciones de la vía biliar.
Actividad 14
Respuesta: C
Comentario: Se trata evidentemente de una paciente de constitución obesa, quien cursa la cuarta
década de la vida, es multípara y presenta fiebre, dolor e ictericia; presenta respuesta inflamatoria
O
sistémica caracterizada por la presencia de taquicardia, taquipnea y leucocitosis con desviación a la

izquierda, con la presión arterial marginal con tendencia a la hipotensión, un cuadro florido de colangitis.
C
Actividad 15
Respuesta: B
Comentario: El diagnóstico de colangitis es clínico; sin embargo, tiene que establecerse la etiología
ya que la causa más común es la obstrucción de la vía biliar por la presencia de coledocolitiasis.
Sin embargo, es indispensable realizar un buen diagnóstico diferencial ya que las causas de la
obstrucción son múltiples y el tratamiento depende de la etiología (como se comentó ampliamente
en el texto), siendo la causa más frecuente la coledocolitiasis.

83
Actividad 16

Respuesta: C
Comentario: Es fundamental iniciar el manejo agresivo del dolor. Se recomienda un relajante del
músculo liso como la butilhioscina, inicio de antibióticos específicos de la vía biliar como la piperacilina
con tazobactam o ciprofloxacino y administración de líquidos parenterales, ya que la paciente
presenta una respuesta inflamatoria sistémica con la presencia de un foco séptico en las vía biliares
que puede poner en peligro su vida. Una vez estabilizada y confirmada la causa es indispensable
drenar la vía biliar en forma temprana, es decir, antes de 24 horas. Si la paciente no responde al
manejo médico agresivo, se recomienda realizar una CPRE de urgencia. Recordando que la causa
más frecuente de ictericia dolorosa en pacientes menores de 55 años de edad es la coledocolitiasis.
Actividad 17
Respuesta: C
Comentario: Una vez confirmada la etiología, el tratamiento definitivo más recomendable es
realizar la CPRE para liberar el sitio de obstrucción y posteriormente realizar una colecistectomía
por laparoscopia para evitar recurrencia de la obstrucción de la vía biliar. De no contar con este
método terapéutico se podría realizar una colecistectomía abierta o laparoscópica con exploración
de vías biliares, dependiendo de la experiencia del equipo quirúrgico.
A
Actividad 18
Respuesta: Los diagnósticos diferenciales son síndrome de Mirizzi, coledocolitiasis y adenocarcinoma
D
O A
de páncreas.
Comentario: Se debe recordar que estos pacientes requieren un abordaje inmediato para estabilizarlos
TR PI
LA
y establecer un diagnóstico certero y un manejo multidisciplinario para poder implementar el
tratamiento definitivo. De lo contrario, se trata la sintomatología y no la causa de la enfermedad.
N O
■■ REFERENCIAS
C
1. Singhvi G, Ampara R, Baum J, Gumaste V. ASGE guidelines result in cost-saving in the management of
choledocholithiasis. Ann Gastroenterol. 2016 Jan-Mar;29(1):85-90.
2. Tejedor Bravo M, Albillos Martínez A. Enfermedad litiásica biliar. Medicine. 2012;11(8):481-8.

O
3. Mitidieri VC. Anatomía de la Vía Biliar [internet]. Sacd;2009. Disponible en: http://www.sacd.org.ar/
ctreintaysiete.pdf
C
4. Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Pitt HA, Gomi H, Yoshida M, et al. TG13: Updated Tokyo
Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013
Jan;20(1):1-7.
5. ASGE Standards of Practice Committee, Maple JT, Ben-Menachem T, Anderson MA, Appalaneni V,
Banerjee S, et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest
Endosc. 2010 Jan;71(1):1-9.
6. Nárvaez Rivera RM, González González JA, Monreal Robles R, García Compean D, Paz Delgadillo J,
Garza Galindo AA, et al. Accuracy of ASGE criteria for the prediction of choledocholithiasis. Rev Esp
Enferm Dig. 2016 Jun;108(6):309-14.
7. Frossard JL, Hadengue A, Amouyal G, Choury A, Marty O, Giostra E, et al. Choledocholithiasis: a

prospective study of spontaneous common bile duct stone migration. Gastrointest Endosc. 2000
Feb;51(2):175-9.

84
8. Farnia M, Babaei R, Shirani F, Momeni M, Hajimaghsoudi M, Vahidi E, et al. Analgesic effect of paracetamol
combined with low dose morphine versus morphine alone on patients with biliary colic: a double blind,
randomized controlled trial. World J Emerg Med. 2016;7(1):25-9.
9. Hanau LH, Steigbigel NH. Acute (ascending) cholangitis. Infect Dis Clin North Am. 2000 Sep;14(3):521-46.
10. Fica A, Julio V, Palma E, Guinez D, Porte L, Braun S, et al. Colangitis bacteriémica en adultos en un
hospital general en Chile. Rev Chil Infectol. 2013 Feb;30(1):65-73.
11. Sun Z, Zhu Y, Zhu B, Xu G, Zhang N. Controversy and progress for treatment of acute cholangitis after
Tokyo Guidelines (TG13). Biosci Trends. 2016 Feb;10(1):22-6.
12. Bornscheuer T, Schmiedel S. Calculated Antibiosis of Acute Cholangitis and Cholecystitis. Viszeralmedizin.
2014 Oct;30(5):297-302.
13. Schneider J, Hapfelmeier A, Thöres S, Obermeier A, Schulz C, Pförringer D, et al. Mortality Risk for Acute
Cholangitis (MAC): a risk prediction model for in-hospital mortality in patients with acute cholangitis. BMC
Gastroenterol. 2016;16:15.
14. Gülen B, Dur A, Serinken M, Karcıoğlu Ö, Sönmez E. Pain treatment in patients with acute pancreatitis: A
A
randomized controlled trial. Turk J Gastroenterol. 2016 Mar;27(2):192-6.
D
O A
15. Meyer C, de Manzini N, Rohr S, Thiry L, Vazzana G, Chamouard P, et al. Treatment of lithiasis of the common
bile duct by endoscopic sphincterotomy and laparoscopic cholecystectomy. Ann Chir. 1994;48(1):31-6.
TR PI
LA
16. Tratamiento de la Perforación de Úlcera Péptica en Pacientes Adultos en el 2º Nivel de Atención. México:
Secretaría de Salud;2012.
N O
17. Beltrán MA. Mirizzi syndrome: History, current knowledge and proposal of a simplified classification.
World J Gastroenterol. 2012 Sep;18(34):4639-50.
C
18. Benavides M, Antón A, Gallego J, Gómez MA, Jiménez-Gordo A, La Casta A, et al. Biliary tract cancers:
SEOM clinical guidelines. Clin Transl Oncol. 2015 Dec;17(12):982-7.
19. Hackeng WM, Hruban RH, Offerhaus GJ, Brosens LA. Surgical and molecular pathology of pancreatic
neoplasms. Diagn Pathol. 2016 Jun;11(1):47.
O
20. Jans J, Talma M, Almonacid M, Cruz J, Cáceres M, Rosenfeld C. Rendimiento diagnóstico del marcador
tumoral CA 19-9 en la diferenciación entre patología bilio-pancreática benigna y maligna. Rev Chil Cir.
2013 Ago;65(4):307-14.
C
21. Beltrán MA, Csendes A, Cruces KS. The relationship of Mirizzi syndrome and cholecystoenteric fistula:
validation of a modified classification. World J Surg. 2008 Oct;32(10):2237-43.
Cómo citar este documento
Jiménez Chavarría E. Coledocolitiasis y el síndrome ictérico. En: Asociación Mexicana de

Cirugía General, A.C.; Noyola Villalobos HF, Magaña Sánchez IJ, coordinadores. PROACI
Programa de Actualización en Cirugía: Ciclo 1. Ciudad de México: Artmed Panamericana;
2017. p. 55–84 (Sistema de Educación Continua a Distancia, v. 4).

Proaci Coledocolitiasis

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Proaci Coledocolitiasis

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

55

| PROACI | Ciclo 1 | Volumen 4 |

ENRIQUE JIMÉNEZ CHAVARRÍA

Aproximadamente 10% de los pacientes sometidos a colecistectomía por laparoscopia también

La litiasis biliar es la responsable de la mayor parte de la patología asociada a la vesícula y a la vía

Los síntomas derivados de la presencia de litiasis pueden ser catastróficos, desencadenando un

A lo largo de este artículo se orientará el enfoque diagnóstico y terapéutico asociado a la presencia

ProACI_MX_C1V4_3_Coledocoliatisis.indd 55 22/08/2017 17:47:47

Al finalizar la lectura de este artículo, el lector podrá

Enfermedades de la vía biliar

Cuadro clínico Colangitis

ProACI_MX_C1V4_3_Coledocoliatisis.indd 56 22/08/2017 17:47:47

| PROACI | Ciclo 1 | Volumen 4 |

La vesícula biliar con su conducto excretorio, el cístico, es denominada la vía biliar

En la Figura 1, se puede ver la vesícula biliar resecada.

Fuente: Archivo de imágenes de los autores.

La vía biliar extrahepática generalmente se origina de la confluencia del conducto hepático

La coledocolitiasis se define como la presencia de cálculos en los conductos biliares.

ProACI_MX_C1V4_3_Coledocoliatisis.indd 57 22/08/2017 17:47:48

La ictericia es el incremento de bilirrubinas de patrón directo. Es una complicación

de ictericia, fiebre y dolor abdominal, resultado de la estasis del líquido biliar y la

■■ ENFERMEDADES DE LA VÍA BILIAR

ProACI_MX_C1V4_3_Coledocoliatisis.indd 58 22/08/2017 17:47:48

| PROACI | Ciclo 1 | Volumen 4 |

Fuente: Archivo de imágenes de los autores.

■ comprobación por ultrasonido de un lito en la vía biliar;

■ presencia de dos fuertes predictores a la dilatación de más de 6 mm de la vía biliar;

En el riesgo de categoría intermedia, la probabilidad de encontrar piedras se asocia a6

■ presencia de cualquier alteración de las pruebas de funcionamiento hepático;

ProACI_MX_C1V4_3_Coledocoliatisis.indd 59 22/08/2017 17:47:49

Los cálculos pigmentarios negros constituyen 20–30% de las colelitiasis, se componen

ProACI_MX_C1V4_3_Coledocoliatisis.indd 60 22/08/2017 17:47:49

| PROACI | Ciclo 1 | Volumen 4 |

La historia natural de la coledocolitiasis no es tan bien conocida como la de la colelitiasis. La

al duodeno. La migración de dichas litiasis entraña un riesgo de pancreatitis (25–36%) y colangitis

Parece que el pronóstico de la coledocolitiasis diagnosticada incidentalmente durante una

Generalmente se recomienda la extracción sistemática de este tipo de litiasis dado el

riesgo que entrañan sus potenciales complicaciones.7

ProACI_MX_C1V4_3_Coledocoliatisis.indd 61 22/08/2017 17:47:49

A continuación, se presenta la descripción detallada de esta sintomatología.

Generalmente, cuando la vesícula se relaja, la litiasis regresa al interior de la vesícula. Los

La coledocolitiasis es la causa más frecuente de obstrucción (45.5%) según Fica y colaboradores. La

El ultrasonido endoscópico y la colangiopancreatografía por resonancia magnética

ProACI_MX_C1V4_3_Coledocoliatisis.indd 62 22/08/2017 17:47:50

| PROACI | Ciclo 1 | Volumen 4 |

■■ Escherichia coli (35–62%);

El manejo adecuado de la colangitis es esencial para la supervivencia. En la literatura, las guías

PANCREATITIS AGUDA BILIAR

Cuando un cálculo se impacta en la ampolla de Váter dificulta el drenaje de la secreción pancreática,

En la pancreatitis aguda se debe administrar un tratamiento intensivo, combinando

ProACI_MX_C1V4_3_Coledocoliatisis.indd 63 22/08/2017 17:47:50

a CPRE urgente. En caso de sospecha de coledocolitiasis persistente con obstrucción

El tratamiento definitivo de la pancreatitis aguda es la colecistectomía, que debe

podría conducir a la muerte del paciente o a incrementar la morbimortalidad.

La presencia de dolor en epigastrio o hipocondrio derecho puede presentarse en un cuadro franco

La perforación gástrica puede simular un cuadro agudo de pancreatitis.

ProACI_MX_C1V4_3_Coledocoliatisis.indd 64 22/08/2017 17:47:50

| PROACI | Ciclo 1 | Volumen 4 |

La úlcera péptica es un defecto de la mucosa gástrica o duodenal de por lo menos

La úlcera péptica resulta del desequilibrio entre

•• antiinflamatorios no esteroideos (AINE);

Las úlceras duodenales o gástricas suelen aparecer en una mucosa previamente