CAPÍTULO 17
Asma: manifestaciones clínicas,
clasificación y diagnóstico
Carlos Villasante Fernández-Montes e Isabel Fernández Navarro
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El asma es un trastorno crónico cuya expresión clínica es muy
heterogénea, ya que es el resultado de la interacción entre una
serie de caracteres genéticos complejos y el ambiente. Por este
motivo, es probable que se trate de un síndrome más que de
una enfermedad. Las características clínicas más representativas
son la inflamación de la vía aérea, la obstrucción intermitente
al flujo aéreo, la hiperreactividad bronquial, la hipersecreción
mucosa y la hipertrofia del músculo liso de la pared bronquial.
En cuanto a la expresión clínica, los síntomas más comunes
126 son la opresión torácica, la disnea, las sibilancias y la tos. Estos
síntomas se presentan a veces en relación con ciertos desenca-
denantes, como los alergenos o las infecciones respiratorias, y
generalmente son reversibles, bien espontáneamente o por la
acción del tratamiento. En algunos pacientes es característico
que los síntomas sean más habituales por la noche.
La gravedad del asma varía en función del sexo y de
la raza. Por todo ello, cada vez se hace más difícil definir la
enfermedad, ya que es posible encontrarse con una amplia
expresión fenotípica en función de la edad de comienzo, el
tipo de inflamación, la gravedad, etc. En la actualidad se están
desarrollando múltiples trabajos en un intento de dilucidar
mejor cuáles son los mecanismos moleculares responsables
de la fisiopatología del asma. Estos estudios se basan en una
selección más uniforme de las características de la población
que se va a estudiar, así como en un mejor análisis de la posible
influencia del medio ambiente.
FENOTIPOS O FORMAS CLÍNICAS DEL ASMA
El asma tiene una expresión clínica variable y puede cursar con
varios fenotipos o formas clínicas, que se definen en función
de la gravedad de los síntomas, la frecuencia de las agudi-
zaciones, la edad de inicio de las manifestaciones clínicas,
las alteraciones funcionales, la respuesta al tratamiento y los
factores específicos que actúan como desencadenantes. Pero
es evidente que, en muchas ocasiones, los pacientes muestran
unas características que se solapan y son comunes entre los
distintos fenotipos posibles.
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Por este motivo, la clasificación del asma se centra en los
mecanismos inmunopatológicos, concretamente en las células
implicadas en la cascada inflamatoria. A continuación se des-
criben algunos de los fenotipos de asma más frecuentes.
Asma de inicio precoz
El asma puede debutar a cualquier edad. Sin embargo, existen
estudios que sugieren que la gran mayoría de los asmáticos
experimenta sus primeros síntomas antes de los 5 años. Los
niños más susceptibles son los que tienen una historia familiar
de atopia o de asma. Diversos genes se han implicado en el
desarrollo del sistema inmunitario y del tracto respiratorio o
en la respuesta a la exposición a las partículas ambientales.
Algunos son los denominados NOS3, FCER1B, IL4RA, ADAM 33
y CD14, entre otros. Es bien sabido que la influencia de la carga
genética en el asma es compleja, por lo que el entorno y el
ambiente desempeñan un papel crucial, especialmente en los
niños, en los que, además, el sistema respiratorio aún no ha
madurado.
En muchos niños, aproximadamente el 30-40%, las mani-
festaciones clínicas asmáticas mejoran con la edad. Sin embar-
go, el asma de inicio en la edad adulta implica una amplia
variedad de fenotipos, así como la exposición a distintos fac-
tores de riesgo, entre los que se encuentran el asma profesional
y el tabaquismo, entre otros.
Se han descrito diferentes fenotipos en el asma infantil.
Existe un trastorno respiratorio que se produce en los niños
con una edad inferior a los 3 años, sin historia familiar de ato-
pia o de asma, pero que han sufrido alteraciones pulmonares
en el período perinatal. Consiste en un tipo de respiración
dificultosa y superficial, que tiene buen pronóstico y suele
remitir con la edad. Otra forma de expresión del asma en la
infancia son las sibilancias y el empeoramiento de la función
pulmonar coincidiendo con infecciones respiratorias. Se trata
de pacientes sin atopia y con edades superiores a los 3 años.
Al parecer, existe una buena respuesta al tratamiento con los
antagonistas de los receptores de los leucotrienos. Un tercer
grupo de asma infantil es el que está mediado por un meca-
nismo inmunoglobulina E (IgE) dependiente. Esta variedad
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Asma: manifestaciones clínicas, clasificación y diagnóstico
produce síntomas más allá de los 10 años y se asocia con
atopia, hiperrespuesta bronquial y alteraciones en la función
pulmonar. El último fenotipo descrito hace referencia a una
forma de la enfermedad que se desarrolla a lo largo de la etapa
puberal y que afecta predominantemente a las mujeres, con
antecedentes de atopia y poca reversibilidad en la obstrucción
al flujo aéreo.
Casi todos los niños asmáticos evolucionan favorablemente
una vez que llegan a la edad adulta. Otros experimentan una
mejoría transitoria durante la pubertad, para volver a tener
síntomas posteriormente.
Asma alérgica
Es uno de los fenotipos más frecuentes, especialmente en los
niños, pero también en los individuos adultos. Generalmente,
los enfermos refieren sus primeros síntomas en la niñez y es la
interacción entre la genética y el ambiente lo que, finalmente,
determina la sensibilización alérgica. La respuesta inflamatoria
parece ser predominantemente de linfocitos TH2, aunque otros
estudios apoyan la contribución de una respuesta TH1 en las
formas de evolución más crónicas y graves. Se trata de un tras-
torno con un complejo trasfondo genético (se han identificado
más de 100 genes implicados), que se modula por el medio
ambiente.
Asma sensible al ácido acetilsalicílico
Se trata de una forma de asma claramente inducida por el
ácido acetilsalicílico y los antiinflamatorios no esteroideos.
Su prevalencia se estima en el 10-20% del asma existente en
la población adulta. Afecta predominantemente a las mujeres
en la tercera o cuarta décadas de la vida, que suelen tener un
asma más grave, baja frecuencia de atopia, eosinofilia periférica,
rinosinusitis y poliposis nasal. La exposición a los fármacos
mencionados no parece desencadenar una reacción inmuno-
lógica mediada por IgE, sino relacionada con el metabolismo
de los eicosanoides. Los estudios realizados hasta la fecha
sugieren que existe una exacerbación de la respuesta inflama-
toria debida a una sobreexpresión a los cisteinil-leucotrienos.
Estos pacientes suelen sufrir un asma de difícil control, ya que
no responden completamente a los corticoesteroides, si bien
es posible, como alternativa terapéutica, la desensibilización
al ácido acetilsalicílico.
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Asma corticorresistente
En torno a un 10% de los enfermos asmáticos tiene una escasa
respuesta a los corticoesteroides, con agudizaciones frecuen-
tes y síntomas y signos persistentes, lo que condiciona una
mala calidad de vida. Se han investigado las posibles causas
de esta resistencia y se ha encontrado que los mecanismos
implicados son diversos: baja proporción de receptores este-
roideos, escasa afinidad por el sustrato, incapacidad de activar
la expresión genética, etc. Estudios recientes sugieren otras
posibles dianas terapéuticas para estos pacientes, como los
anticuerpos anti-IgE o antifactor de necrosis tumoral α (anti-
TNF-α). Sin embargo, se ha postulado que tal vez la escasa
respuesta a estos fármacos se deba a que no existe reacción
inflamatoria alguna o a que el mecanismo inflamatorio es
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CAPÍTULO 17
diferente, ya que en ellos se observa una mala respuesta a
los corticoesteroides y un alto porcentaje de neutrófilos en
el esputo.
Asma con obstrucción fija al flujo aéreo
La obstrucción irreversible al flujo aéreo en el asma se atribuye
a una inflamación mantenida, que ocasiona un remodelado
de la vía aérea en forma de fibrosis de la membrana basal,
hiperplasia de las células del epitelio respiratorio, angiogenia
y proliferación del músculo liso de la pared bronquial. Es
posible que el gen ADAM 33 esté implicado en el proceso de
remodelado de la vía aérea, según sugieren algunos trabajos
recientes, ya que se sobreexpresa en los fibroblastos y los miofi-
broblastos, así como en las células musculares lisas de los
pacientes que tienen una limitación crónica al flujo aéreo.
No obstante, la heterogeneidad de la población estudiada,
así como el que no se hayan controlado todos los factores
ambientales que pudieran influir en la expresión genética,
hacen que aún sean poco valorables estos hallazgos. La preva-
lencia estimada en la población adulta oscila entre el 35 y el
50% y suele tratarse de varones sin antecedentes atópicos, con
una eosinofilia persistente y una enfermedad que comienza
en la edad adulta.
Asma ocupacional
Es uno de los fenotipos más frecuentes en los individuos adul-
tos. Se han identificado más de 250 agentes causales de este
tipo de asma, que está mediado por un mecanismo inmunoló-
gico. Son factores predisponentes la atopia y la hiperreactividad 127
bronquial. No obstante, también existe un asma ocupacional
no inmunológica, que se desencadena por irritantes ines-
pecíficos, entre los que se encuentran el humo del tabaco o
la exposición a productos tóxicos, como los que se utilizan
en la limpieza en general.
CLASIFICACIÓN
El asma puede clasificarse atendiendo a los factores etiológi-
cos, a la gravedad de los síntomas y al grado de obstrucción
al flujo aéreo existente (cuadro 17.1). El abordaje clásico de
la enfermedad se basaba en una clasificación que valoraba
los síntomas, el uso de broncodilatadores de acción corta
de rescate y la limitación al flujo aéreo. De esta forma, se
tenían varios niveles de afectación dentro de una situación
clínica crónica y estable: la intermitente y la persistente (leve,
moderada o grave). Esta clasificación basada en la gravedad
se ha criticado, ya que no parece ser efectiva para estimar el
curso del proceso, las opciones terapéuticas y la previsible res-
puesta al tratamiento en estos pacientes. Por este motivo, en
la última revisión de la Global initiative for asthma (GINA) se
ha propuesto una aproximación más precisa a la enfermedad,
que se basa en la evaluación periódica de las manifestaciones
clínicas, estableciéndose así tres grados de control durante la
fase estable: asma controlada, asma parcialmente controla-
da y asma no controlada (tabla 17.1). Existen cuestionarios
validados como el Asthma control test o el Asthma control ques-
tionnaire, que permiten establecer el grado de control de una
manera muy sencilla.
 SECCIÓN III
Enfermedades de las vías aéreas

Finalmente, sería deseable identificar marcadores biológicos

Cuadro 17.1  CLASIFICACIÓN DEL ASMA de la inflamación, así como de los distintos mecanismos impli-
SEGÚN SU GRAVEDAD* cados en la fisiopatología del asma. Se ha comprobado que el
Intermitente: grado de control y la evolución mejoran cuando, a la valoración
que recomiendan las guías (síntomas y función pulmonar), se
● Síntomas menos de una vez a la semana incorpora la medida de la hiperrespuesta bronquial (test de
● Síntomas nocturnos menos de una vez al mes provocación con metacolina) o de la situación de inflamación
● Agudizaciones leves
en la que se encuentra la vía aérea (eosinofilia en el esputo indu-
● FEV1 o PEF ≥ 80% del valor teórico predicho
● Variabilidad del PEF o del FEV1 < 20% cido o determinación de la fracción exhalada de óxido nítrico).

Persistente leve:
● Síntomas más de una vez a la semana, pero menos
de una vez al mes
● Síntomas nocturnos más de dos veces al mes
● Agudizaciones que afectan a la actividad o al sueño
● FEV1 o PEF ≥ 80% del valor teórico predicho
● Variabilidad del PEF o del FEV1 < 20-30%
Persistente moderada:
● Síntomas a diario
● Síntomas nocturnos más de una vez a la semana
● Agudizaciones que afectan a la actividad o al sueño
● Uso a diario de medicación de rescate o alivio
● FEV1 o PEF del 60 al 80% del valor teórico predicho
● Variabilidad del PEF o del FEV1 > 30%
Persistente grave:
● Síntomas a diario
● Síntomas nocturnos frecuentes
● Agudizaciones frecuentes
● Limitación de las actividades físicas
128 ● FEV1 o PEF < 60% del valor teórico predicho
● Variabilidad del PEF o del FEV1 > 30%
*La clasificación debe establecerse antes del tratamiento. El nivel de
gravedad lo determina la peor de las situaciones.
FEV1, volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF, flujo
espiratorio máximo.
Tomado de Global Initiative for Asthma, 2012.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico clínico del asma se sugiere cuando las manifes-
taciones clínicas referidas se presentan de forma variable, obe-
decen a desencadenantes específicos o inespecíficos, empeo-
ran por la noche y responden al tratamiento (fig. 17.1). El
diagnóstico es más complejo en algunos enfermos que, como
único síntoma, solo tienen tos. El ejercicio físico, sobre todo
en un clima frío, suele producir síntomas en la mayoría de los
asmáticos. En algunos individuos, el asma tan solo se manifies-
ta tras el esfuerzo.
El hallazgo más frecuente en la exploración física de un
sujeto con asma es la auscultación de sibilancias, fundamental-
mente espiratorias y más o menos difusas. Sin embargo, dado
el carácter variable de la enfermedad, la exploración física pue-
de ser normal. En las agudizaciones graves, las sibilancias son
más intensas y ocupan tanto la inspiración como la espiración.
Cuando la obstrucción bronquial es tan intensa que disminuye
considerablemente el flujo aéreo, pueden desaparecer las sibi-
lancias (silencio auscultatorio). Otros signos que se detectan
en función de la gravedad son la hiperinsuflación torácica, la
utilización de los músculos accesorios de la respiración y los
signos propios de una eventual insuficiencia respiratoria.
Exploración funcional respiratoria
El diagnóstico clínico debe confirmarse mediante la demos-
tración de la existencia de una obstrucción reversible al flujo
aéreo. La espirometría, en la que se observa una disminución

TABLA 17.1  Niveles de control en el asma

Asma controlada Asma parcialmente controlada
(todas las siguientes) (alguna de las siguientes) Asma no controlada
Síntomas diurnos Ninguno (≤ 2/semana) > 2/semana Tres o más
Limitación para las Ninguna Alguna características del
actividades de la vida diaria asma parcialmente
Síntomas nocturnos Ninguno Alguno controlada presentes
o despertares en cualquier semana
Necesidad de medicación Ninguna (≤ 2/semana) > 2/semana
de rescate o de alivio
Función pulmonar (FEV1 Normal < 80% del valor teórico
o PEF) o del mejor valor personal
Agudizaciones Ninguna ≥ 1/año Una en cualquier semana
FEV1, volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF, flujo espiratorio máximo.
Tomado de Global Initiative for Asthma, 2012.

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Asma: manifestaciones clínicas, clasificación y diagnóstico

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FIGURA 17.1
Algoritmo que debe seguirse para la confirmación diagnóstica del asma. aEn niños, un incremento del 12% es suficiente para considerar la prueba
como positiva, aunque este incremento sea menor de 200 mL. bEn los casos en los que la prueba de broncoconstricción es negativa, debe considerarse
el diagnóstico de bronquitis eosinofílica. cComo alternativa pueden utilizarse glucocorticoesteroides inhalados en dosis muy altas (1.500-2.000 µg
de fluticasona) en tres o cuatro tomas diarias durante 2-8 semanas. FeNO, fracción exhalada de óxido nítrico; FEV1, volumen espiratorio forzado en el
primer segundo; FVC, capacidad vital forzada; PEF, flujo espiratorio máximo; ppb, partes por billón. Tomado de Plaza Moral et al., 2009.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1)
y del cociente entre el FEV1 y la capacidad vital forzada (FVC),
que revierte tras la administración de un broncodilatador, es el
procedimiento de referencia. La reversibilidad se confirma por
una mejoría del FEV1 de, al menos, un 12% y 200 mL respecto
al valor basal, tras la aplicación por vía inhalatoria de un ago-
nista β-adrenérgico de acción rápida. No obstante, la determi-
nación de la reversibilidad no siempre puede establecerse con
facilidad, entre otras cosas porque no hay total acuerdo sobre
cómo debe estandarizarse la prueba (tipo, presentación y dosis
del agente β-adrenérgico que debe emplearse, tiempo de espera,
valor basal de partida o de referencia, etc.). Algunos enfermos
asmáticos pueden tener una prueba broncodilatadora negativa
(falsos negativos) cuando están en fase estable o siguen un
tratamiento broncodilatador.
La medida del flujo espiratorio máximo (PEF) mediante
un medidor portátil también sirve para valorar el grado de la
obstrucción, con la ventaja de que esta medida puede realizarse
varias veces al día para demostrar la variabilidad de la obs-
trucción, lo que también permite confirmar el diagnóstico de
asma. La determinación seriada del PEF (perfil diario) es útil,
además, para ayudar al enfermo a reconocer los síntomas,
apoyar los programas de autocuidado, cuantificar el grado de
obstrucción frente a ciertos desencadenantes, como ocurre en
el asma ocupacional, y evaluar la gravedad de la obstrucción
en las agudizaciones.

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Enfermedades de las vías aéreas
FIGURA 17.2
Prueba de provocación bronquial inespecífica por el ejercicio.
FEV1, volumen espiratorio forzado en el primer segundo.
Pruebas de provocación bronquial
La espirometría puede ser normal en el asma, dado el carác-
ter variable de la enfermedad. Para confirmar el diagnóstico
se necesitan a veces pruebas de provocación bronquial, que
sirven para poner de manifiesto la existencia de una obs-
130 trucción y para cuantificar la reversibilidad. Las pruebas de
provocación inespecífica emplean agentes que producen una
obstrucción bronquial por un estímulo directo, como la meta-
colina o la histamina, o indirecto, como el manitol o la ade-
nosina. También puede utilizarse al respecto el ejercicio físico
(fig. 17.2). Estas pruebas permiten, además, valorar el grado de
hiperrespuesta existente en función de la dosis que se precisa
para provocar la obstrucción.
Hay que tener en cuenta que la hiperrespuesta bronquial
no es un fenómeno exclusivo del asma. También puede obser-
varse en otros procesos, como la enfermedad pulmonar obs-
tructiva crónica (EPOC), la fibrosis quística, la rinitis alérgica,
la sarcoidosis, los estados postinfección respiratoria vírica
y la insuficiencia cardíaca congestiva. Asimismo, es posible
detectarla en algunos individuos normales.
En ocasiones, las pruebas de provocación bronquial pueden
llevarse a cabo con el agente sospechoso de ser el causante
del asma. Estas pruebas de provocación bronquial específi-
ca son importantes en algunos casos de asma ocupacional
(v. capítulo 21).
Medidas de la inflamación bronquial
La inflamación en la vía aérea es un aspecto fundamental en
la patogenia del asma, aunque no siempre se correlaciona
con los síntomas o con el grado de obstrucción bronquial
existentes. Las dos medidas no invasivas más importantes
para valorar el estado de inflamación del árbol bronquial son
la determinación de los eosinófilos en el esputo inducido
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y la cuantificación de la fracción exhalada de óxido nítrico
(FeNO). Esta última es una técnica sencilla y no tan labo-
riosa como el examen citológico del esputo, por lo que se
ha difundido con bastante rapidez. En realidad, esta medi-
ción ya forma parte de los procedimientos habituales de
diagnóstico, estadificación y seguimiento de los enfermos
asmáticos.
Determinación del estado alérgico
La presencia de otras manifestaciones atópicas en un sujeto
con síntomas respiratorios compatibles sugiere el diagnóstico
de asma y permite sospechar los factores desencadenantes que
provocan dichos síntomas. El modo más sencillo y barato para
establecer el estado alérgico de un enfermo se basa en la reali-
zación de las pruebas cutáneas de hipersensibilidad frente a
los aeroalergenos más habituales en la zona en la que reside el
paciente. La determinación de la IgE sérica total o de la IgE sérica
específica frente a determinados alergenos puede ser necesaria
en algunos casos, aunque en general con ello no se mejoran los
resultados obtenidos con las pruebas cutáneas. Hay que tener
siempre en cuenta que el hecho de que exista una sensibilización
a un determinado alergeno no presupone que los síntomas se
deban necesariamente a la exposición a ese agente.
Diagnóstico diferencial
En los adultos, el diagnóstico diferencial del asma se plantea
con las enfermedades que cursan con una obstrucción de la
vía aérea, bien localizada (cuerpo extraño, tumor, etc.) o bien
difusa (EPOC). Otras entidades que pueden producir síntomas
muy similares a los del asma son la disfunción de las cuerdas
vocales, los síndromes de hiperventilación alveolar y otros tras-
tornos pulmonares o extrapulmonares (insuficiencia cardíaca)
(cuadro 17.2).
Cuadro 17.2 DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL DEL ASMA
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Bronquiectasias
Bronquitis eosinofílica
Disfunción de las cuerdas vocales
Otras obstrucciones laríngeas (malformaciones)
Traqueítis
Traqueomalacia
Enfermedades pulmonares intersticiales difusas
Tumores: broncopulmonar, laríngeo, traqueal
Cuerpo extraño aspirado
Fibrosis quística
Enfermedades cardíacas: insuficiencia cardíaca,
valvulopatías
Reflujo gastroesofágico
Tos asociada con fármacos (inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina y otros)
Tromboembolismo pulmonar
Disnea psicógena
 CAPÍTULO 17
Asma: manifestaciones clínicas, clasificación y diagnóstico

TABLA 17.2  Diagnóstico diferencial entre el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC)
Asma EPOC
Edad de inicio A cualquier edad Después de los 40 años
Tabaquismo Indiferente Prácticamente siempre
Enfermedades asociadas Rinitis, conjuntivitis, dermatitis Ninguna
Antecedentes familiares Frecuentes No valorables
Variabilidad de los síntomas Sí No
Reversibilidad de la obstrucción Significativa Habitualmente no significativa
Respuesta a los glucocorticoesteroides Muy buena Indeterminada o variable
Tomado de Plaza Moral et al., 2009.

En ocasiones no es fácil establecer la diferencia entre un
asma y una EPOC en los individuos que tienen antecedentes
atópicos y son fumadores (tabla 17.2). En estos casos puede
que no exista reversibilidad o que esta sea muy escasa y enton-
ces es casi imposible saber cuál es la causa de la obstrucción, si
no son ambas a la vez, como ocurre en ocasiones.
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