CUIDADOS DE ENFERMERIA DE UN PACIENTE CON LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA, POST OPERADO DE COLEDOCOTOMIA + EXPLORACIÓN DE VÍAS BILIARES + DPR HOSPITAL NACIONAL

DOS DE MAYO SERVICIO DE CIRUGIA H-4

EXPOSITORA: MEDINA A. MYRIAM

En el Hospital Dos de Mayo, servicio de cirugía H-4 en la cama 29 se observa a un paciente de sexo masculino, aproximadamente 70 años, despierto, recostado en su unidad en posición semifowler, piel tibia, mucosa ligeramente seca, ventilando espontáneamente, abdomen blando y distendido dolor a la palpación, portador de 2 drenajes pensore a cada lado del abdomen cubierta de gasas con secreciones purulentas, con Branula en MSI permeable del día 18/05/12. Paciente refiere: “me duele la parte donde esta la herida y los tubos (drenajes), es un dolor, muy fuerte”… “doctor, dice que me voy a estar bien, pero yo me siento mal, me duele mucho el estomago”… “me operaron tantas veces, creo que estoy muy mal” CFV: PA: 125/80 FC: 75x´ FR: 22x´ T°: 37, 7 °C

Nombre: Tarazona Ramos Pedro Edad: 78años Sexo: masculino Estado civil: casado Ocupación: jubilado Instrucción: secundaria incompleta Religión: católica

Datos de hospitalización: Fecha de ingreso: 19/04/12 Dx. Medico (08/05/12): post operado laparotomía exploratoria, post operado de coledocotomia + exploración de vías biliares + DPR + DKher Tratamiento médico: •Dieta blanda hipograsa •Cefuroxima 500 mg 1tab VO c/8hr •Metronidazol 500 mg 1tab VO c/12hr •Branula heparinizada •Deambulación asistida •Control de drenaje •CFV

.Laparotomía exploratoria La laparotomía exploratoria es una operación en la que se abre el abdomen para averiguar la causa de ciertos problemas. como dolor o sangrado abdominal. que no puede detectarse con otras pruebas. Para realizar la cirugía se practica una incisión grande que permite al médico ver y examinar directamente los órganos en el interior del abdomen.

con el fin de construir una anastomosis biliodigestiva terminolateral. casi siempre hay que aplicar un procedimiento de drenaje biliar para evitar la formación de una fístula biliar a través de la sutura: puede realizarse mediante un tubo de Kher. Tras realizar una coledocotomía. Puede hacerse mediante una sección transversal. para extraer cálculos o realizar una coledocoduodenostomía. o bien mediante una apertura lateral y longitudinal. .Coledocotomia Apertura quirúrgica del colédoco.

una potencial coledocolitiasis residual. y porque a través del tubo podemos detectar. e incluso tratar. Aunque en teoría sería mejor cerrar la VB de forma primaria. Este tubo se retira mediante simple tracción al cabo de unos 10-12 días.Técnica clásica en el tratamiento de la coledocolitiasis en la que se efectúa una incisión longitudinal sobre el colédoco. . el cierre se efectúa sobre un tubo en “T” porque así se evita una posible fuga biliar en caso de existir mal drenaje biliar distal postoperatorio. a través de la que se efectúa la extracción del material litiásico de la VB. una vez efectuada una colangiografía que confirma la ausencia de litiasis residual.

Se realiza este tipo de exploración a paciente que sufren de coledocolitiasis. .Exploración de vías biliares La cirugía laparoscópica permite una buena exploración de la vía biliares además de todo abdomen.

. • La retirada se hará progresivamente ( 2cm c/día).• Tubo de caucho blando y aplanado. • El drenaje se sujeta a la piel con un punto para evitar que se introduzca en la cavidad abdominal. • Se introduce en la cavidad abdominal a través de una abertura cutánea cercana a la incisión. • Este drenaje se cubre con un apósito estéril. • Colocar un imperdible de seguridad para evitar que el drenaje penetre en la cavidad.

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. cerrado. • Se utiliza en cirugía de vía biliar. • Para retirar se quita el punto y se tracciona de forma suave y continua. • La retirada del tubo de Kher suele hacerse a los 10 días después de asegurarse mediante colangiografías que el colédoco funciona perfectamente. donde se recoge el líquido drenado.• Tubo de goma o de silicona blando en forma de T de diferentes calibres. • Se conecta a un frasco estéril.

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9 fl 33.6-6.000 xmm3 Observación Disminuido Disminuido Disminuido Normal Aumentado Normal Aumentado Normal Normal Aumentado Aumentado Disminuido Disminuido Normal .5 mil/mm³ 1-4% 0-2% 0-5% 55-65% 25-35% 4-8% 150.3 % 93.7 g/dl 35.000-450.10.730 x 0% 0% 10% 85% 4% 1% 200.HEMOGRAMA (19/4/12) Parámetro Hematíes Hemoglobina Hematocrito VCM HCM RDW Leucocitos Eosinofilos Basofilos Abastonados Segmentados Linfocitos Monocitos Plaquetas Valor 3 760 000 x mm3 12.4% 33.5 .000 xmm3 mm3 Valores normales 4.2 millones x mm3 14 – 18 g/dl 40 – 50 % 78-100 fl 27-31 pg 10-14% 4.8 pg 13.

8-1.76 gr/dl Valores normales 6-8 gr/dl 3.5 gr/dl Observación Normal Normal Normal Bilirrubina total Bilirrubina directa Bilirrubina indirecta Fosfatasa alcalina TGO TGP GGT 9.0 mg% 38-126 u/l 17-59 u/l 21-70 u/l 15-73 u/l Aumentado Aumentado Aumentado Aumentado Aumentado Aumentado Aumentado EXAMEN G-U-C (19/4/12) Parámetro Glucosa en sangre Urea en sangre Creatinina en sangre Valor 137..5 mg/dl Observación Aumentado Normal Disminuido .2-1.51 mg/dl Valores normales 70 – 110 mg/dl 19-43 mg/dl 0.80 mg% 842.0-0.0 u/l 153.38 mg/dl 0.0 u/l 142.5 mg% 6.3 mg% 0.70 mg% 2.50 mg/dl 21.PERFIL HEPATICO (19/4/12) Parámetro Proteína total Albumina Globulina Valor 6.61 gr/dl 2.0 u/l 641.3 mg% 0.0 gr/dl 1.5-3.0 u/l 0.37 gr/dl 3.5-5.2-1.

Preoperatorio: obstrucción biliar Dx. Qx: LE coledocotomia + exploración de vías biliares + DPR + DK + liberación de adherencia . Operación 20/04/12 por SOP de emergencia Dx.1.

La bilis sale del hígado a través de las vías biliares y se almacena en la vesícula. la bilis se acumula en el hígado y se desarrolla ictericia (color amarillo de la piel) debido al aumento de los niveles de bilirrubina en la sangre. La bilis es un líquido secretado por el hígado que contiene colesterol.Obstrucción de las vías biliares Es un bloqueo en los conductos que transportan la bilis desde el hígado hasta la vesícula biliar y el intestino delgado. Las sales biliares ayudan a que el cuerpo descomponga (digiera) las grasas. . sales biliares y productos de desecho como la bilirrubina. Después de una comida. Cuando las vías biliares se obstruyen. es secretada en el intestino delgado.

.Las causas posibles de obstrucción de las vías biliares abarcan: •Quistes del conducto colédoco •Inflamación de los ganglios en el hilio hepático •Cálculos biliares •Inflamación de las vías biliares •Traumatismos como lesiones por cirugía de la vesícula •Tumores de las vías biliares o del páncreas •Otros tumores que se han diseminado al sistema biliar Entre los factores de riesgo se pueden mencionar: •Antecedentes de cálculos biliares. lo cual es más frecuente en personas con sistemas inmunitarios debilitados. pancreatitis crónica o cáncer pancreático •Lesión al área abdominal •Cirugía biliar reciente •Cáncer biliar reciente (como el cáncer de las vías biliares) La obstrucción también puede ser causada por infecciones.

Síntomas •Dolor abdominal en el lado superior derecho •Orina turbia •Fiebre •Picazón •Ictericia (color amarillo de la piel) •Náuseas y vómitos •Heces de color pálido Exámenes Los siguientes resultados de exámenes de sangre podrían ser un signo de una posible obstrucción: •Nivel de bilirrubina elevado •Nivel de fosfatasa alcalina elevado •Enzimas hepáticas elevadas .

Qx: hemostasia + empaquetamiento de bazo + lavado cavidad + DPR (2) Dx. Qx: LPE liberación de adherencia + derivación biliodigestiva (colédoco-duodenal) Dx. Operación 15/05/12 por SOP PO inmediato Dx. Postoperatorio: sangrado activo de bazo e hígado Dx.2. Preoperatorio: hemoperitoneo + shock hipovolémico Dx. Preoperatorio: ampuloma Dx. Postoperatorio: NM cabeza de páncreas .

El problema más común es la obstrucción de los conductos de la bilis. El mejor modo de hacerlo es colocar una prótesis biliar. Su pronóstico es bastante malo debido a que crece silenciosamente y casi siempre se diagnostica cuando ya no se puede operar. armazonándolo e impidiendo que el cáncer lo obstruya al crecer. Cuando esto sucede.Ampuloma Es un cáncer de los conductos biliares en el punto en el que desembocan en el intestino. Se trata de un tubo rígido que corre por el interior del conducto biliar natural. se manifiesta por fiebre alta y porque la piel toma un tinte amarillo (ictericia). Es un cáncer muy parecido al de páncreas tanto en su naturaleza como en su evolución y tratamiento. . mientras que las heces se tornan blanquecinas.

Este se establece generalmente. Los tumores de la cabeza del páncreas o de las vías biliares son la causa más frecuente. .Derivación biliodigestiva El establecimiento quirúrgico entre alguna porción del árbol biliar y el tracto digestivo. de manera particular con el duodeno o el yeyuno. El tratamiento paliativo tiene la meta de preservar parte de la calidad de vida del paciente.

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Preoperatorio: PO4 empaquetamiento esplénico por hemoperitoneo Dx. Operación 19/05/12 por SOP Dx.3. Postoperatorio: confirmado + peritonitis . Qx: LPE retiro de empaquetamiento + lavado de cavidad + DPR (2) Dx.

Dx. Medico (20/05/12): •PO6 LPE empaquetamiento de bazo + lavado de cavidad + DPR (2) •PO6 LPE de liberación de adherencia+ derivación biliodigestiva (colédocoduodenal) + DPR (2) •PO6 LPE desempaquetamiento de bazo + lavado peritoneal •PO34 LPE coledocotomia + EVB + DPR Tratamiento médico: •NPO •Dextrosa 5% + NaCl 20% 1amp a 45 gotas •Ceftriaxona 1gr. EV c/12hr •Metronidazol 500 mg EV c/8hr •Tramadol + Metoclopramida + NaCl 9% 100cc EV c/8hr •Ranitidina 50 mg EV c/8hr •Control de drenaje •CFV + BHE .

160 x mm3 1% 0% 3% 83% 10% 3% 174.5 mil/mm³ 1-4% 0-2% 0-5% 55-65% 25-35% 4-8% 150.6% 8.000 xmm3 Observación Disminuido Disminuido Disminuido Normal Aumentado Normal Normal Normal Normal Normal Aumentado Disminuido Disminuido Normal .000-450.5 .000 xmm3 Valores normales 4.3 % 89.2 millones x mm3 14 – 18 g/dl 40 – 50 % 78-100 fl 27-31 pg 10-14% 4.3 g/dl 26.4 pg 14.HEMOGRAMA (20/05/12) Parámetro Hematíes Hemoglobina Hematocrito VCM HCM RDW Leucocitos Eosinofilos Basofilos Abastonados Segmentados Linfocitos Monocitos Plaquetas Valor 2 930 000 x mm3 9.6-6.8 fl 32.10.

470 28.22 mg/dl 0.EXAMEN G-U-C (20/05/12) Parámetro Glucosa en sangre Urea en sangre Creatinina en sangre Valor 90.33 mg/dl Valores normales 70 – 110 mg/dl 19-43 mg/dl 0.8-1.6 mmHg 110.35-7.6 mmHg 21.0 mmol/l Observación Disminuido Disminuido GASES ARTERIALES (20/05/12) Parámetro PH Pco2 Po2 Hco3 Valor 7.10 mg/dl 23.8 mmol/l 2.72 mmol/l Valores normales 135-145 mmol/l 3.45 35-45 mmHg 75-100 mmHg 22-26 mEq/l Observación Alcalino Disminuido Aumentado Disminuido Interpretación: alcalosis respiratoria .0 mEq/L Valores normales 7.5-5.5 mg/dl Observación Normal Normal Disminuido ELECTROLITOS (20/05/12) Parámetro Sodio Potasio Valor 133.

•Paciente adulto maduro con alteración del intercambio gaseoso relacionado con acumulo de secreciones •Paciente adulto maduro con déficit nutricional relacionado con inapetencia y enfermedad actual •Paciente adulto maduro con limitación en su autocuidado relacionado a incapacidad para movilizarse. •Paciente adulto maduro con ansiedad relacionado a estancia hospitalaria prolongado y sobre el proceso de su enfermedad .•Paciente adulto maduro con dolor relacionado con la zona de la herida operatoria y zona de drenaje •Paciente adulto maduro con infección relacionado a medios invasivos y secreciones purulentas en la zona de drenajes. •Paciente adulto maduro con alteración del bienestar relacionado estancia hospitalaria y alejamiento familiar.

•Contribuir en el bienestar de la paciente.•Disminuir el dolor •Prevenir el aumento de infecciones al paciente •Favorecer una adecuada ventilación •Fomentar un adecuado patrón nutricional de la paciente •Contribuir respecto al autocuidado de la paciente. •Disminuir la ansiedad .

con escala numerica:9 Paciente señalaba en la zona de la herida operatoria a nivel hipocondrio derecho y zona de drenaje a nivel del flanco derecho e izquierdo Valorar el grado de dolor. percibida por el paciente. percibida por el paciente. a través de una escala numérica (0-10) Realizar notas de enfermeria Paciente verbaliza disminución del dolor en una escala numérica: 3 . PA: 140/100 FC: 75x´ FR: 22x´ Parámetro observado T°: 37. Evaluar la intensidad del dolor periódicamente.Paciente adulto maduro con dolor relacionado con zona de la herida operatoria a nivel hipocondrio derecho y zona de drenaje a nivel del flanco derecho e izquierdo Parámetro esperado Paciente verbalizara disminución del dolor Acciones de enfermeria Control de signos vitales. Administrar analgésico indicado:Tramadol + Metoclopramida + NaCl 9% en 100cc EV c/8hr Evaluar aparición efectos secundarios al medicamento administrado Reevaluar el grado de dolor . a través de una escala numérica (0-10) y la observación. Preguntar por localización y frecuencia. 7 °C Paciente con fascies de dolor ligeramente pálida.

) Parámetro observado Paciente presenta una T=37. mascarilla. dolor. 7°C Observación de signos de flebitis (presencia de trombos. enfatizando T °C c/2h Usar las medidas de bioseguridad (calzado de guantes. enrojecimiento. mandil) y técnicas asépticas Valorar los signos y síntomas de la infección (enrojecimiento. etc. EV c/12hr •Metronidazol 500 mg EV c/8hr Si se presenta T°>38°C administrar Metamizol 750 mg EV mas medios físicos (paños de agua fría) Realizar anotaciones de enfermería . Parámetro esperado Paciente no presentará signos de infección Acciones de enfermeria Monitorización de CFV.) Realizar el lavado de manos antes y después de un procedimiento a realizar al paciente Apoyar en la curación de la herida operatoria y zona de drenajes Se realiza la curación de la herida operatoria y zona de drenajes dejando gasas limpios y secos sin presencia de secreciones Administrar medicamento indicado EV •Ceftriaxona 1gr. dolor.Paciente adulto maduro con Infección relacionado a medios invasivos y secreciones purulentas en la zona de drenajes. etc. alta de temperatura.

no se observan signos de cianosis distal.Paciente adulto maduro con Alteración del intercambio gaseoso relacionado con acumulo de secreciones evidenciado por presencia de roncantes en hemitorax derecho . paciente se mantiene en posición semifowler Realizar la auscultación de pulmones Colocar a paciente en posición semifowler durante 30 min Realizar nebulización según prescripción médica 5cc de suero fisiológico Realizar fisioterapia respiratoria Informar al médico sobre la evolución del paciente Realizar las anotaciones de enfermería . Parámetro esperado Paciente Presentará patrón respiratorio dentro de los valores normales Acciones de enfermeria Realizar el monitoreo de la frecuencia respiratoria y observar presencia de esfuerzo inspiratorio Parámetro observado Paciente mantiene una una respiración de 18x min.

Familiares con Ansiedad relacionado a estancia hospitalaria prolongado y sobre el proceso de su enfermedad Parámetro esperado Acciones de Enfermería Entablar un clima de confianza con los familiares Parámetro observado Familiares expresaran sus temores Lograr que los familiares expresen sus dudas. sentimientos. etc. Familiares se observan tranquilos ante el Dx. medico Brindar apoyo emocional: comunicación empática con los familiares Orientar y explicar los procedimientos de enfermeria y medicas que se realizar según el estado de salud del paciente Coordinar con el medico de turno para la orientación y explicación a los familiares sobre el estado de salud actual del paciente Realizar anotaciones de enfermeria . temores.

CFV: PA: 140/100 FC: 75x´ FR: 22x´ T°: 37. . . Se dialoga con el paciente y familiares para favorecer una relación empática. arreglado. de esta manera los familiares y el mismo paciente expresa los sentimientos o dudas que tiene en sobre la situación de su actual enfermedad y también los explicar sobre los procedimientos que se van a realizar durante se hospitalización. despierto. 7 °C Finalmente se realiza un plan de acción de cuidados y se registra las acciones de enfermería brindados al paciente. piel tibia e hidratada. portador de drenaje pensore mas dren kher con secreciones biliosas. micción espontanea y moviliza extremidades. posición sentado de lado de su cama.Durante el turno en el servicio de cirugía H-4 en la cama 5 se observa a un paciente de sexo masculino. aproximadamente 70 años. abdomen blando depresible.

wordpress.•http://es.cl/link.gob.wikipedia.hsr.cgi/Medwave/Enfermeria/enfquirurgicaacs/0 03/419 •http://drfloresrivera.net/webs/sgonzalez002/Ciru/LAPAROTOMIA.org/wiki/Laparotom%C3%ADa •http://canal-h.mednet.pe/gclinicas/pdf/2008/GUIA_ATENCION_ENFERM ERIA_CIRUGIA%202008.com/2007/08/29/cirugia-de-la-litiasisde-la-vbp-coledocotomia/ .pdf •http://www.htm •http://www.

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