MONOGRAFIA DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICA DEL ASMA EN LA INFANCIA

Gómez López Eos Eunice R1PM Hospital General Regional No.1 “Dr. Carlos MacGregor Sánchez Navarro”

INTRODUCCIÓN El asma es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia y adolescencia. La importancia del esta patología radica en el carácter de enfermedad crónica que afecta a la calidad de vida, al ausentismo escolar y en los elevados costos sanitarios que genera. Se estima que un elevado porcentaje del costo que origina el asma está ocasionado por su inadecuado control. La trascendencia de esta patología se destaca en su elevada prevalencia y su gran variabilidad, siendo su prevalencia entre 8 y 20%. En México, no se cuenta con estudios epidemiológicos acerca de la prevalencia del padecimiento en niños menores de cinco años de edad. Sin embargo, los datos proporcionados por el Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica, dependiente de la Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud, señalaron que entre 2001 y 2006 la tendencia del asma en los niños menores de cinco años de edad tuvo un incremento de 31%, ya que pasó de 479.44 a 627.95 por 100,000 habitantes en ese lapso.

DEFINICIÓN El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas. La padece alrededor del 12.5% de la población infantil mexicana. El asma se caracteriza por: a) Obstrucción de las vías aéreas de intensidad y reversibilidad variables, reconocida por síntomas como respiración silbante, tos, sensación de opresión torácica y disnea súbita. b) Inflamación de las vías aéreas por células cebadas, eosinófilos, linfocitos T CD4, macrófagos, neutrófilos y descamación de las células epiteliales. c) La respuesta exagerada de las vías aéreas a diversos estímulos como, aeroalergenos, ejercicio, frío, histamina/metacolina. d) El engrosamiento de la pared de la vía aérea. Factores predisponentes Entre los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de asma se incluyen la exposición a alergenos (ácaros en el polvo casero, animales, cucarachas, pólenes y moho), irritantes

estados de ánimo. 2. 1. El seguimiento estableció tres fenotipos de sibilancias durante los seis primeros años de vida: 1) sibilancias precoces transitorias (que comienzan antes de los 3 años y remiten a los 6 años). Un concepto análogo a la bronquitis sibilante surgió en los años 90 del extenso estudio de cohorte de Tucson. SIBILANCIAS RECURRENTES: FENOTIPOS Aunque la fisiopatología del asma en la infancia está lejos de ser comprendida. uno de los más importantes hitos en el conocimiento del asma infantil. asociada a función normal precozmente tras nacimiento. Los niños que presentan sibilancias recurrentes frecuentes por debajo de 3 años y cumplen al menos un criterio mayor o dos de los tres menores indicados a continuación. b) Diagnóstico médico de eccema atópico.ocupacionales. historia familiar positiva y antecedente personal de atopia. infecciones respiratorias virales. Predicción del fenotipo asmático Desde un punto de vista práctico. humo de cigarro. con resolución en los años preescolares. parecen existir diferentes fenotipos clínicos de esta enfermedad que han sido bien caracterizados en diversas cohortes en varios países. tendrá una probabilidad alta de padecer en el futuro un asma persistente atópica basándose en el algoritmo Índice Predictivo de Asma (IPA). Tras continuar el seguimiento de esta cohorte los investigadores pudieron redefinir sus ideas en relación a estos fenotipos de sibilancias precoces y finalmente las conceptualizaron en: 1) sibilancias transitorias en la infancia asociadas con función pulmonar reducida precozmente tras nacimiento y caracterizada por episodios de sibilancias en el contexto de infecciones respiratorias víricas. con el fin de establecer un pronóstico. 2) sibilancias no atópicas iniciadas en la infancia. irritantes químicos y medicamentos (tales como aspirina y betabloqueadores). 2) sibilancias de comienzo tardío (no presente a los tres años pero sí a los 6 años) y 3) sibilancias persistentes (sibilancias en los primeros tres años que persisten a los 6 años). que persisten en infancia media y con ausencia de sensibilización alérgica y 3) asma. ejercicio. es importante intentar clasificar a un determinado niño que comienza en los primeros años con episodios sibilancias en un determinado fenotipo. Criterios mayores: a) Diagnóstico médico de asma en alguno de los padres. Criterios menores: a) Presencia de rinitis alérgica diagnosticada por un médico (a los 2-3 años). .

exploración física.).3 a 9. La Espirometría es el método de preferencia para medir la limitación al flujo de aire y su reversibilidad para establecer el diagnóstico del asma. etc.b) Sibilancias no relacionadas con resfriados. c) Eosinofilia en sangre periférica igual o superior al 4%. Cuando un niño menor de 3 años de edad haya presentado 3 o más episodios de obstrucción bronquial. y si se trata del primer episodio o si ya presentó otros similares de tos. el diagnóstico más probable es el de asma bronquial y es necesario aplicar un protocolo que lo confirme o lo descarte. uso de medicamentos de control en el momento de la .8 veces superior (odds ratio. DIAGNOSTICO El realizar pruebas de función pulmonar nos provee información adecuada sobre la severidad. EVALUACIÓN DE UN PACIENTE CON ASMA BRONQUIAL La forma de presentación clínica. junto con la demostración de una obstrucción reversible al flujo aéreo. severidad de los síntomas. La pauta a seguir dependerá inicialmente de 2 factores: la edad del niño. La variabilidad del FEM de 20% apoya el diagnóstico de asma. y en todo niño mayor de 3 años que presente un episodio de obstrucción bronquial. Historia clínica: indagar sobre los siguientes antecedentes específicos: tiempo de inicio y causa de la presente exacerbación de asma. al llegar a los 6-13 años. reversibilidad y variabilidad de la limitación al flujo del aire. OR) de tener asma activo que los que presentan un índice negativo. se debe realizar el estudio de variabilidad de fuerza espiratoria mínima FEM. disnea y/o sibilancias. exámenes complementarios y exploración funcional respiratoria. Se debe realizar historia clínica completa. constituye la base sobre la que se sustenta el diagnóstico de asma. Los niños que cumplen el IPA. Un aumento de > 12% en el FEV1 (o >200ml) luego de la administración de un broncodilatador indica reversibilidad a la limitación al flujo del aire. En los pacientes con sospecha clínica y espirometría normal. La espirometría tiene baja sensibilidad y alta especificidad en el diagnóstico del asma. incluyendo la dificultad de realizar esfuerzos físicos y alteración del sueño. A la edad de 6 años el IPA tiene un valor predictivo positivo del 47 % (probabilidad de los niños con IPA positivo de tener asma en la edad escolar) y un valor predictivo negativo del 91 % (probabilidad de que los niños con IPA negativo no tengan asma en la edad escolar). tienen un riesgo 4. o incluso cuando haya presentado sólo un primer episodio pero tenga antecedentes familiares en primer grado de asma y/o atopia o personales de atopia (dermatitis atópica. lo cual correlaciona con asma.

sibilancias. taquicardia. de difícil control o de tipo ocupacional El asma manifiesta una evolución de manera atípica Hay una pobre respuesta al tratamiento Hay complicaciones del cuadro asmático En todo paciente con asma se debe confirmar o descartar rinosinusitis concomitante ya que este padecimiento está asociado al asma. neumomediastino. cianosis. Para apoyar la atención clínica es útil clasificar el asma estable de acuerdo a sus niveles de gravedad. Voz entrecortada por dificultad respiratoria (polipnea). Estado de conciencia Referirse al especialista cuando:     El asma es grave. Diaforesis. neumotórax. tos. frecuencia de presentación de las crisis y hospitalizaciones previas. dependiendo de la edad del paciente. sin una exacerbación aguda (o crisis). Examen físico: Disnea. opresión torax. CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL ASMA ESTABLE. bronquitis y neumonía). es decir. Se denomina asma estable cuando los síntomas se presentan mientras la enfermedad está controlada. Uso de los músculos accesorios de la respiración.consulta. . Identificación de complicaciones: procesos infecciosos agregados (rinitis. Su tratamiento adecuado ayuda al mejor control de esta enfermedad. y antecedentes de enfermedad cardiopulmonar.

Para muchos pacientes los medicamentos controladores se deben de utilizar de manera diaria con el fin de prevenir síntomas. mejorar la función pulmonar y prevenir las exacerbaciones.TRATAMIENTO El tratamiento del paciente con asma estable debe ser escalonado según la severidad y continuo según lo demanden los síntomas. se tendrá un mayor impacto sobre el control de la enfermedad. Este tratamiento es aplicable tanto en pacientes ancianos y adultos como en adolescentes y niños. Los esteroides (inhalados) deben utilizarse sin temor desde la etapa de asma leve persistente. mejorar la calidad de vida y evitar el ausentismo escolar o laboral. sin embargo la inflamación en la vía aérea es crónica. Son seguros cuando su uso es correcto. . El tratamiento de rescate se debe de limitar para tratar de manera aguda los síntomas como las sibilancias. Para alcanzar y mantener un adecuado control del asma se requiere del desarrollo de una adecuada relación entre el paciente y el grupo médico o de salud tratante. Los objetivos del tratamiento son: evitar la evolución a estados de mayor severidad. Se recomienda el uso de aerosoles porque han demostrado ser más efectivos y ofrecen una respuesta más rápida con menor incidencia de efectos secundarios que los administrados por vía oral. opresión torácica y la tos. Los ataques de asma (o exacerbaciones) son episódicos. disminuir visitas a urgencias y hospitalizaciones. Por tanto si durante el proceso de atención se orienta y educa al paciente y a su familia sobre las características de la enfermedad y la importancia del apego al tratamiento.

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