MONOGRAFIA DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICA DEL ASMA EN LA INFANCIA

Gómez López Eos Eunice R1PM Hospital General Regional No.1 “Dr. Carlos MacGregor Sánchez Navarro”

INTRODUCCIÓN El asma es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia y adolescencia. La importancia del esta patología radica en el carácter de enfermedad crónica que afecta a la calidad de vida, al ausentismo escolar y en los elevados costos sanitarios que genera. Se estima que un elevado porcentaje del costo que origina el asma está ocasionado por su inadecuado control. La trascendencia de esta patología se destaca en su elevada prevalencia y su gran variabilidad, siendo su prevalencia entre 8 y 20%. En México, no se cuenta con estudios epidemiológicos acerca de la prevalencia del padecimiento en niños menores de cinco años de edad. Sin embargo, los datos proporcionados por el Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica, dependiente de la Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud, señalaron que entre 2001 y 2006 la tendencia del asma en los niños menores de cinco años de edad tuvo un incremento de 31%, ya que pasó de 479.44 a 627.95 por 100,000 habitantes en ese lapso.

DEFINICIÓN El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas. La padece alrededor del 12.5% de la población infantil mexicana. El asma se caracteriza por: a) Obstrucción de las vías aéreas de intensidad y reversibilidad variables, reconocida por síntomas como respiración silbante, tos, sensación de opresión torácica y disnea súbita. b) Inflamación de las vías aéreas por células cebadas, eosinófilos, linfocitos T CD4, macrófagos, neutrófilos y descamación de las células epiteliales. c) La respuesta exagerada de las vías aéreas a diversos estímulos como, aeroalergenos, ejercicio, frío, histamina/metacolina. d) El engrosamiento de la pared de la vía aérea. Factores predisponentes Entre los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de asma se incluyen la exposición a alergenos (ácaros en el polvo casero, animales, cucarachas, pólenes y moho), irritantes

irritantes químicos y medicamentos (tales como aspirina y betabloqueadores). uno de los más importantes hitos en el conocimiento del asma infantil. Criterios menores: a) Presencia de rinitis alérgica diagnosticada por un médico (a los 2-3 años). Un concepto análogo a la bronquitis sibilante surgió en los años 90 del extenso estudio de cohorte de Tucson. historia familiar positiva y antecedente personal de atopia. que persisten en infancia media y con ausencia de sensibilización alérgica y 3) asma. Criterios mayores: a) Diagnóstico médico de asma en alguno de los padres. tendrá una probabilidad alta de padecer en el futuro un asma persistente atópica basándose en el algoritmo Índice Predictivo de Asma (IPA). SIBILANCIAS RECURRENTES: FENOTIPOS Aunque la fisiopatología del asma en la infancia está lejos de ser comprendida. asociada a función normal precozmente tras nacimiento. Los niños que presentan sibilancias recurrentes frecuentes por debajo de 3 años y cumplen al menos un criterio mayor o dos de los tres menores indicados a continuación. 1. El seguimiento estableció tres fenotipos de sibilancias durante los seis primeros años de vida: 1) sibilancias precoces transitorias (que comienzan antes de los 3 años y remiten a los 6 años). con resolución en los años preescolares.ocupacionales. con el fin de establecer un pronóstico. Predicción del fenotipo asmático Desde un punto de vista práctico. humo de cigarro. 2) sibilancias no atópicas iniciadas en la infancia. . ejercicio. es importante intentar clasificar a un determinado niño que comienza en los primeros años con episodios sibilancias en un determinado fenotipo. 2. Tras continuar el seguimiento de esta cohorte los investigadores pudieron redefinir sus ideas en relación a estos fenotipos de sibilancias precoces y finalmente las conceptualizaron en: 1) sibilancias transitorias en la infancia asociadas con función pulmonar reducida precozmente tras nacimiento y caracterizada por episodios de sibilancias en el contexto de infecciones respiratorias víricas. 2) sibilancias de comienzo tardío (no presente a los tres años pero sí a los 6 años) y 3) sibilancias persistentes (sibilancias en los primeros tres años que persisten a los 6 años). parecen existir diferentes fenotipos clínicos de esta enfermedad que han sido bien caracterizados en diversas cohortes en varios países. b) Diagnóstico médico de eccema atópico. estados de ánimo. infecciones respiratorias virales.

La variabilidad del FEM de 20% apoya el diagnóstico de asma. disnea y/o sibilancias.3 a 9. Los niños que cumplen el IPA. Cuando un niño menor de 3 años de edad haya presentado 3 o más episodios de obstrucción bronquial. En los pacientes con sospecha clínica y espirometría normal. el diagnóstico más probable es el de asma bronquial y es necesario aplicar un protocolo que lo confirme o lo descarte. c) Eosinofilia en sangre periférica igual o superior al 4%. y si se trata del primer episodio o si ya presentó otros similares de tos. Un aumento de > 12% en el FEV1 (o >200ml) luego de la administración de un broncodilatador indica reversibilidad a la limitación al flujo del aire. EVALUACIÓN DE UN PACIENTE CON ASMA BRONQUIAL La forma de presentación clínica. severidad de los síntomas. incluyendo la dificultad de realizar esfuerzos físicos y alteración del sueño. reversibilidad y variabilidad de la limitación al flujo del aire. al llegar a los 6-13 años. junto con la demostración de una obstrucción reversible al flujo aéreo. y en todo niño mayor de 3 años que presente un episodio de obstrucción bronquial. tienen un riesgo 4. Se debe realizar historia clínica completa. uso de medicamentos de control en el momento de la . La espirometría tiene baja sensibilidad y alta especificidad en el diagnóstico del asma. DIAGNOSTICO El realizar pruebas de función pulmonar nos provee información adecuada sobre la severidad.8 veces superior (odds ratio. La Espirometría es el método de preferencia para medir la limitación al flujo de aire y su reversibilidad para establecer el diagnóstico del asma. o incluso cuando haya presentado sólo un primer episodio pero tenga antecedentes familiares en primer grado de asma y/o atopia o personales de atopia (dermatitis atópica. constituye la base sobre la que se sustenta el diagnóstico de asma.b) Sibilancias no relacionadas con resfriados. exploración física.). se debe realizar el estudio de variabilidad de fuerza espiratoria mínima FEM. La pauta a seguir dependerá inicialmente de 2 factores: la edad del niño. lo cual correlaciona con asma. A la edad de 6 años el IPA tiene un valor predictivo positivo del 47 % (probabilidad de los niños con IPA positivo de tener asma en la edad escolar) y un valor predictivo negativo del 91 % (probabilidad de que los niños con IPA negativo no tengan asma en la edad escolar). etc. Historia clínica: indagar sobre los siguientes antecedentes específicos: tiempo de inicio y causa de la presente exacerbación de asma. exámenes complementarios y exploración funcional respiratoria. OR) de tener asma activo que los que presentan un índice negativo.

es decir.consulta. . opresión torax. y antecedentes de enfermedad cardiopulmonar. Identificación de complicaciones: procesos infecciosos agregados (rinitis. Diaforesis. frecuencia de presentación de las crisis y hospitalizaciones previas. Examen físico: Disnea. dependiendo de la edad del paciente. tos. cianosis. neumotórax. bronquitis y neumonía). CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL ASMA ESTABLE. Para apoyar la atención clínica es útil clasificar el asma estable de acuerdo a sus niveles de gravedad. Se denomina asma estable cuando los síntomas se presentan mientras la enfermedad está controlada. Su tratamiento adecuado ayuda al mejor control de esta enfermedad. sibilancias. Uso de los músculos accesorios de la respiración. neumomediastino. taquicardia. Estado de conciencia Referirse al especialista cuando:     El asma es grave. sin una exacerbación aguda (o crisis). Voz entrecortada por dificultad respiratoria (polipnea). de difícil control o de tipo ocupacional El asma manifiesta una evolución de manera atípica Hay una pobre respuesta al tratamiento Hay complicaciones del cuadro asmático En todo paciente con asma se debe confirmar o descartar rinosinusitis concomitante ya que este padecimiento está asociado al asma.

Son seguros cuando su uso es correcto. disminuir visitas a urgencias y hospitalizaciones. se tendrá un mayor impacto sobre el control de la enfermedad. opresión torácica y la tos. Los ataques de asma (o exacerbaciones) son episódicos. Para alcanzar y mantener un adecuado control del asma se requiere del desarrollo de una adecuada relación entre el paciente y el grupo médico o de salud tratante. Para muchos pacientes los medicamentos controladores se deben de utilizar de manera diaria con el fin de prevenir síntomas. mejorar la calidad de vida y evitar el ausentismo escolar o laboral. Los objetivos del tratamiento son: evitar la evolución a estados de mayor severidad. sin embargo la inflamación en la vía aérea es crónica. Se recomienda el uso de aerosoles porque han demostrado ser más efectivos y ofrecen una respuesta más rápida con menor incidencia de efectos secundarios que los administrados por vía oral.TRATAMIENTO El tratamiento del paciente con asma estable debe ser escalonado según la severidad y continuo según lo demanden los síntomas. El tratamiento de rescate se debe de limitar para tratar de manera aguda los síntomas como las sibilancias. Este tratamiento es aplicable tanto en pacientes ancianos y adultos como en adolescentes y niños. . Por tanto si durante el proceso de atención se orienta y educa al paciente y a su familia sobre las características de la enfermedad y la importancia del apego al tratamiento. mejorar la función pulmonar y prevenir las exacerbaciones. Los esteroides (inhalados) deben utilizarse sin temor desde la etapa de asma leve persistente.

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