Definición: El asma es una enfermedad heterogénea, generalmente caracterizada por una inflamación crónica de las vías

respiratorias. Se define por la historia de síntomas respiratorios, como sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el
pecho y tos, que varían con el tiempo y en intensidad, junto con una limitación variable del flujo de aire espiratorio que
puede volverse persistente más adelante.

Descripción: Tanto los síntomas como la limitación del flujo de aire varían característicamente con el tiempo y en
intensidad. Estas variaciones a menudo son provocadas por factores como el ejercicio, la exposición a alérgenos o
irritantes, cambios en el clima o infecciones respiratorias virales. El asma generalmente se asocia con hiperreactividad
de las vías respiratorias a estímulos directos o indirectos, y con inflamación crónica de las vías respiratorias. Estas
características suelen persistir, incluso cuando los síntomas están ausentes o la función pulmonar es normal, pero
pueden normalizarse con el tratamiento.

Epidemiologia:

 El asma es una de las principales enfermedades no transmisibles (ENT).

 Afecta a niños y adultos.
 Es la enfermedad crónica más habitual en la población infantil.
 Se calcula que 262 millones de personas tenían asma en 2019 y que esta enfermedad causó 455 000
defunciones.
 La mayoría de las muertes se registran en países de ingresos bajos.

Factores de riesgo:

 Alérgenos: Ácaros. Polvo casero. Pelos de animales. Cucarachas. Polen. Moho

 Genéticos: T helper de tipo 2 (TH2), gen FCER1B, genes responsables de la inmunidad innata (HLA-DRB1, HLA-
DQB1, CD14
 Ejercicio y estado de animo
 Exposición al humo de tabaco y cambios de temperatura.
 Infecciones virales Exposición
 Irritantes químicos y ocupacionales

Fenotipos del asma: El asma es una enfermedad heterogénea, con diferentes procesos patológicos subyacentes. Los
grupos reconocibles de características demográficas, clínicas y/o fisiopatológicas a menudo se denominan "fenotipos de
asma". En pacientes con asma más grave, existen algunos tratamientos guiados por el fenotipo. Sin embargo, excepto en
pacientes con asma grave, no se ha encontrado una fuerte relación entre características patológicas específicas y
patrones clínicos particulares o respuestas al tratamiento. Se necesita más investigación para comprender la utilidad
clínica de la clasificación fenotípica en el asma. Se han identificado muchos fenotipos clínicos de asma. Algunos de los
más comunes son:

 Asma alérgica: este es el fenotipo de asma más fácilmente reconocible, que a menudo comienza en la infancia y
se asocia con antecedentes y/o antecedentes familiares de asma alérgica. enfermedad como eccema, rinitis
alérgica o alergia a alimentos o medicamentos. El examen del esputo inducido de estos pacientes antes del
tratamiento a menudo revela inflamación eosinofílica de las vías respiratorias. Los pacientes con este fenotipo
de asma suelen responder bien al tratamiento con corticosteroides inhalados (ICS).
 Asma no alérgica: algunos pacientes tienen asma que no está asociada con la alergia. El perfil celular del esputo
de estos pacientes puede ser neutrofílico, eosinofílico o contener pocas células inflamatorias
(paucigranulocíticas). A menudo demuestran una menor respuesta a corto plazo a los ICS.
 Asma de inicio en adultos (inicio tardío): algunos adultos, particularmente mujeres, presentan asma por
primera vez en la vida adulta. Estos pacientes tienden a no ser alérgicos y, a menudo, requieren dosis más altas
de ICS o son relativamente refractarios al tratamiento con corticosteroides. El asma ocupacional (es decir, asma
debido a exposiciones en el trabajo) debe descartarse en pacientes que presentan asma de inicio en la edad
adulta.
  Asma con limitación persistente del flujo de aire: algunos pacientes con asma de larga duración desarrollan una
limitación del flujo de aire que es persistente o incompletamente reversible. Se cree que esto se debe a la
remodelación de la pared de las vías respiratorias.
 Asma con obesidad: algunos pacientes obesos con asma tienen síntomas respiratorios prominentes y poca
eosinofilia.

Fisiopatología:

• Respuesta Inmunológica: relacionada mayoritariamente con una alteración del equilibrio entre linfocitos Th1 (LTh1) y
Th2 (LTh2). Este disbalance ocasionaría una respuesta inadecuada a infecciones virales los primeros años de vida. Es un
mecanismo fundamental en el asma alérgico, traduciéndose en una inflamación de la vía aérea mediada por la IgE. La
fase inflamatoria precoz consistiría en que las células presentadoras de antígeno presentarían el mismo a los LTh2, que
en su proceso de activación secretarían diversas interleucinas (IL-4, IL-5 e IL-13). Activarían los linfocitos B que
secretarían IgE específica que se uniría a receptores mastocitarios, de eosinófilos y basófilos, sensibilizando al paciente.
En una exposición ulterior, el alérgeno se uniría a la IgE presente en las células efectoras, liberando distintos mediadores
(histamina, prostaglandinas, leucotrienos, etc.), que contribuirían a la inflamación y sintomatología. La fase inflamatoria
tardía consistiría en el reclutamiento en zonas de exposición alergénica de células inflamatorias (eosinófilos, basófilos,
LTh, entre otras). En lactantes con sibilancias virales, la inflamación sería mayoritariamente neutrofílica.

• Remodelación de las vías aéreas: es un engrosamiento inflamatorio de la mucosa bronquial. Se forman un infiltrado
inflamatorio extenso en el epitelio y el músculo liso de las vías aéreas que conduce a la remodelación de éstas (es decir,
descamación, fibrosis subepitelial, angiogénesis, hipertrofia del músculo liso, donde se puede producir un
remodelamiento bronquial donde destaca el papel de los fibroblastos. La hipertrofia del músculo liso estrecha las vías
aéreas y aumenta la reactividad a los alérgenos, las infecciones, los irritantes.

• Broncoconstricción: la estimulación parasimpática (que causa la liberación de neuropéptidos proinflamatorios, como

la sustancia P, la neurocinina A y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina) y otros desencadenantes de la
broncoconstricción.

• Hiperreactividad bronquial: Una característica definitoria del asma es la HRB, entendida como una respuesta
broncoconstrictora exagerada frente a estímulos: físicos, químicos o ambientales. Si bien, no es específica de asma, los
asmáticos presentan una HRB a dosis más bajas de estímulos que son inocuos en niños sanos. Es fundamental la
contracción excesiva de la musculatura lisa, si bien, su mecanismo exacto es incierto. Pudieran influir alteraciones en la
masa muscular o función de la misma, una sensibilidad aumentada de determinadas vías neurales o un estrechamiento
de la vía aérea, entre otras. Otros factores que contribuyen a la hiperreactividad de las vías aéreas incluyen la pérdida de
inhibidores de la broncoconstricción (factor relajante proveniente del epitelio, prostaglandina E2) y de otras sustancias
denominadas endopeptidasas, que metabolizan los broncoconstrictores endógenos. La formación de tapones mucosos y
la eosinofilia en sangre periférica son otros hallazgos clásicos y pueden ser epifenómenos de la inflamación de las vías
aéreas. Sin embargo, no todos los pacientes con asma tienen eosinofilia.

• Hipersecreción de células mucosas y descamación del epitelio bronquial.

Manifestaciones clínicas: Las siguientes características son típicas del asma y, si están presentes, aumentan la
probabilidad de que el paciente tenga asma. Síntomas respiratorios de sibilancias, dificultad para respirar, tos y/o
opresión en el pecho. Los pacientes (especialmente los adultos) experimentan más de uno de estos tipos de síntomas.
Los síntomas suelen empeorar por la noche o temprano en la mañana. Los síntomas varían con el tiempo y en
intensidad. Los síntomas son provocados por infecciones virales (resfriados), ejercicio, exposición a alérgenos, cambios
de clima, risa o irritantes como gases de escape de automóviles, humo u olores fuertes. Las siguientes características
disminuyen la probabilidad de que los síntomas respiratorios se deban al asma: • Tos aislada sin otros síntomas
respiratorios • Producción crónica de esputo, Dificultad para respirar asociada con mareos, aturdimiento u hormigueo
periférico (parestesia) • Dolor en el pecho• Disnea inducida por el ejercicio con inspiración ruidosa.

Criterios diagnósticos del asma en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años

El volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) de la espirometría es más confiable que el flujo espiratorio máximo
(PEF). Si se usa PEF, se debe usar el mismo medidor cada vez, ya que las mediciones pueden diferir de un medidor a otro
hasta en un 20 %. Se puede encontrar un FEV1 reducido con muchas otras enfermedades pulmonares (o una técnica
espirométrica deficiente), pero una proporción reducida de FEV1 a capacidad vital forzada (FEV1/FVC), en comparación
con el límite inferior normal, indica limitación del flujo de aire espiratorio. La "variabilidad" se refiere a la mejoría o el
deterioro de los síntomas y la función pulmonar. La 'reversibilidad' (ahora llamada 'capacidad de respuesta')
generalmente se refiere a mejoras rápidas en el FEV1 (o PEF), medidas en minutos después de la inhalación de un
broncodilatador de acción rápida como 200–400 mcg de salbutamol, o mejoras más sostenidas durante días o semanas
después de la introducción de un tratamiento como ICSU. una opción para documentar la limitación variable del flujo de
aire espiratorio es remitir al paciente a una prueba de provocación bronquial para evaluar la hiperreactividad de las vías
respiratorias. Los agentes de provocación incluyen metacolina inhalada, histamina, ejercicio, hiperventilación voluntaria
o manitol inhalado. Estas pruebas son moderadamente sensibles para un diagnóstico de asma, pero tienen una
especificidad limitada. Por ejemplo, se ha descrito hiperreactividad de las vías respiratorias a la metacolina inhalada en
pacientes con rinitis alérgica, fibrosis quística, displasia broncopulmonary EPOC. Esto significa que una prueba negativa
en un paciente que no toma ICS puede ayudar a excluir el asma, pero una prueba positiva no siempre significa que un
paciente tiene asma.

Diagnóstico diferencial de asma: Cuerpo extraño inhalado, Bronquiectasias, Fibrosis quística tos ferina, Tuberculosis,
Cardiopatía congénita, Reflujo gastroesofágico.
Evaluación del asma:

• El nivel de control del asma es la medida en que las características del asma se pueden observar en el paciente, o se
han reducido o eliminado mediante el tratamiento.

• El control del asma se evalúa en dos dominios: el control de los síntomas y el riesgo futuro de resultados adversos:

 Evaluar el control de los síntomas durante las últimas 4 semanas

 Identificar cualquier otro factor de riesgo de exacerbaciones, limitación persistente del flujo de aire o efectos
secundarios.
 Mida la función pulmonar al momento del diagnóstico/inicio del tratamiento, 3 a 6 meses después de comenzar
el tratamiento que contiene ICS, luego El control deficiente de los síntomas es una carga para los pacientes y
aumenta el riesgo de exacerbaciones.
 Documente el paso de tratamiento actual del paciente: técnica del inhalador, evalúe la adherencia
 Evaluar la multimorbilidad; La rinitis, la rinosinusitis, el reflujo gastroesofágico, la obesidad, la apnea obstructiva
del sueño, la depresión y la ansiedad pueden contribuir a los síntomas y a una mala calidad de vida.

EVALUAR el control de los síntomas del paciente y sus factores de riesgo de exacerbaciones, disminución de la función
pulmonar y efectos adversos de la medicación con especial atención a la técnica del inhalador y la adherencia. Valorar
las comorbilidades y los objetivos y preferencias del paciente, y confirmar el diagnóstico de asma si aún no se ha
realizado.

AJUSTAR el manejo del paciente, en base a estas evaluaciones. Esto incluye el tratamiento de factores de riesgo
modificables y comorbilidades, estrategias no farmacológicas relevantes, educación y capacitación en habilidades, y
ajuste de medicación según sea necesario. Para adultos y adolescentes, el tratamiento de control y alivio preferido en
todos los pasos es la combinación de ICS y formoterol.

REVISE al paciente de acuerdo con los objetivos del tratamiento (p.49), reevalúe los factores que afectan los síntomas, el
riesgo de resultados adversos y la satisfacción del paciente, organice más investigaciones si es necesario y reajuste el
tratamiento si es necesario.

Evaluación de la gravedad del asma: “Dificultad de tratar”

El concepto actual de la gravedad del asma, incluido en la mayoría de las guías sobre el asma, es que la gravedad del
asma debe evaluarse retrospectivamente a partir de la dificultad de tratar el asma del paciente. Esto se refleja en el nivel
de tratamiento requerido para controlar los síntomas y las exacerbaciones del paciente, es decir, después de al menos
varios meses de tratamiento

 El asma grave se define como el asma que no se controla a pesar del tratamiento optimizado con dosis altas de
ICS-LABA, o que requiere dosis altas de ICS-LABA para evitar que se descontrole.
 El asma moderada se define actualmente como asma que está bien controlada con el paso 3 o el paso 4 del
tratamiento, por ejemplo, con dosis bajas o medias de ICS-LABA en cualquier línea de tratamiento.
 El asma leve se define actualmente como asma que está bien controlada con un tratamiento de baja intensidad,
es decir, ICS-formoterol en dosis bajas según sea necesario, o ICS en dosis bajas más SABA según sea necesario.

los términos asma "grave" o "leve" se basan más comúnmente en la frecuencia o gravedad de los síntomas o
exacerbaciones, independientemente del tratamiento. Por ejemplo, el asma se denomina comúnmente "grave" si los
pacientes tienen síntomas de asma frecuentes o molestos, independientemente del tratamiento, y el "asma leve" se usa
comúnmente si los pacientes no tienen síntomas diarios o si los síntomas se alivian rápidamente

Sugerimos que en la práctica clínica, en general, se debe evitar el término "asma leve", debido a la suposición común
pero errónea por parte de pacientes y médicos de que equivale a bajo riesgo. En su lugar, evalúe el control de los
síntomas del paciente y los factores de riesgo en su tratamiento actual, así como la multimorbilidad y los objetivos y
preferencias del paciente.
Tratamiento
Medicamentos para el asma

SABA: Agonistas β2 de acción corta (Salbutamol / albuterol, Fenoterol,Terbutalina)

LABA Agonistas β2 de acción prolongada (Formoterol, Salmeterol)

ICS corticoesteroides inhalados (Budesonida)

LTRA antagonista de los receptores de leucotrienos. (Montelukast, Zafirlukast

Mantenimiento: Tratamiento para el asma que se prescribe para usar todos los días (o en un horario regular)
Medicamentos destinados a ser utilizados de forma continua, incluso cuando la persona no presenta síntomas de asma.
Los ejemplos incluyen medicamentos que contienen ICS (ICS, ICS-LABA, ICS-LABA-LAMA), así como LTRA y terapia
biológica.
Controlador: Medicamentos dirigidos a ambos dominios del control del asma (control de síntomas y riesgo futuro)

Calmante: de rescate o de alivio: Inhalador para el asma tomado según sea necesario, para un alivio rápido de los
síntomas del asma. Incluye SABA (p. ej., salbutamol [albuterol], terbutalina, ICS salbutamol), ICSformoterol según
necesidad y ICS-SABA según necesidad.

Analgésico antiinflamatorio (AIR) Inhalador de alivio que contiene una dosis baja ICS y un broncodilatador de acción
rápida. Incluye combinaciones de budesonida-formoterol, beclometasona-formoterol y ICSsalbutamol. Los pacientes
también pueden usarlos según sea necesario. antes del ejercicio o la exposición a alérgenos para prevenir los síntomas
del asma y la broncoconstricción. LABA sin formoterol en combinación con Los ICS no se pueden usar como aliviadores.
El efecto antiinflamatorio de ICS-formoterol según necesidad se demostró mediante la reducción de FeNO en varios
estudios.

Mantenimiento-y terapia de alivio (MART): Régimen de tratamiento en el que el paciente utiliza un inhalador ICS-
formoterol todos los días (dosis de mantenimiento), y también usa el mismo medicamento que necesario para el alivio
del asma síntomas (dosis de alivio) solo se puede usar con inhaladores combinados de ICS y formoterol, como
budesonida y formoterol y beclometasona-formoterol. Otros inhaladores de ICS-formoterol pueden también se pueden
usar potencialmente, pero las combinaciones de ICS con no formoterol Los LABA o ICS-SABA no se pueden usar para
MART.

Pistas de tratamiento del asma para adultos y adolescentes

Vía 1: El alivio es formoterol de dosis baja de ICS según sea necesario: Este es el enfoque preferido recomendado por
GINA para adultos y adolescentes, debido a la amplia evidencia de que el uso de dosis bajas de ICS-formoterol (un alivio
antiinflamatorio; AIR) reduce el riesgo de exacerbaciones graves en comparación con el uso de SABA como alivio, con
resultados similares. control de síntomas. Además, el régimen de tratamiento es más simple, ya que los pacientes usan
un solo medicamento para el alivio y para el tratamiento de mantenimiento, si se prescribe, en todos los pasos del
tratamiento. o Con este enfoque, cuando un paciente en cualquier paso del tratamiento tiene síntomas de asma, usa
dosis bajas de ICS-formoterol en un solo inhalador para aliviar los síntomas y proporcionar una terapia antiinflamatoria.
o En los Pasos 3 a 5, los pacientes también toman ICS-formoterol como tratamiento de mantenimiento diario; juntos,
esto se llama 'terapia de mantenimiento y alivio' (MART)

Vía 2: El relevista es SABA según sea necesario o ICS-SABA según sea necesario: Este es un enfoque alternativo si el
Track 1 no es posible, o si el asma de un paciente es estable con buena adherencia y sin exacerbaciones en suterapia
actual. Sin embargo, antes de prescribir un régimen con SABA solo como alivio, considere si es probable que el paciente
cumpla con su terapia de mantenimiento, ya que de lo contrario tendrá un mayor riesgo de exacerbaciones En el Paso 1,
el paciente toma un SABA y un ICS de dosis baja juntos para aliviar los síntomas cuando se presentan (en un inhalador
combinado o con el ICS tomado inmediatamente después del SABA) En los Pasos 2 a 5, se usa un SABA o una
combinación de ICS-SABA para aliviar los síntomas, y el paciente toma medicamentos de mantenimiento que contienen
ICS regularmente todos los días. Si el medicamento de alivio y el de mantenimiento están en dispositivos diferentes,
asegúrese de que el paciente pueda usar cada inhalador correctamente.

El tratamiento se puede aumentar o disminuir a lo largo de una vía, usando el mismo alivio en cada paso, o se puede
cambiar entre vías, según las necesidades y preferencias individuales del paciente. Antes de intensificar, verifique si hay
problemas comunes, como una técnica de inhalación incorrecta, mala adherencia y exposiciones ambientales, y
confirme que los síntomas se deban al asma. Las opciones de controlador adicionales, que se muestran debajo de las
dos pistas de tratamiento, tienen indicaciones limitadas o menos evidencia de su seguridad y/o eficacia, en comparación
con los tratamientos en las pistas 1 y 2.

Cuadro 3-14. Dosis medidas diarias bajas, medias y altas de corticoides inhalados (solos o con LABA)