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Pontificia
Universidad Javeriana
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DeGowin. Examen diagnóstico, 11e
CAPÍTULO 9: Abdomen, perineo, ano y rectosigmoide
INTRODUCCIÓN
La anamnesis y la exploración física son la base para el diagnóstico diferencial y el uso eficiente de los estudios de laboratorio y de imágenes en la
evaluación de los síntomas abdominales. La anamnesis delinea el carácter y la secuencia de los síntomas. Conocer la anatomía y la fisiología normal y
anormal del intestino y sus órganos adjuntos es esencial para interpretar los hallazgos abdominales. A medida que evoluciona una afección, la
repetición frecuente del examen proporciona información adicional valiosa.
La cavidad abdominal es una fosa ovalada poco profunda, con un fondo rígido en forma de W, compuesto por la columna vertebral y los músculos de
la espalda. Los músculos pesados de los flancos forman los lados y el diafragma, y los músculos del piso pélvico cierran ambos extremos. El borde está
formado por los rebordes costales en la parte superior y los huesos púbicos e iliacos en la parte inferior. Los músculos y la fascia de la pared
abdominal anterior, reforzados por dos músculos rectos paralelos unidos a las costillas y la pelvis, cubren la cavidad abdominal.
Las vísceras abdominales son sólidas o huecas. Las vísceras sólidas, el hígado, el bazo, los riñones, las glándulas suprarrenales, el páncreas, los
ovarios y el útero, suelen conservar su forma y posición a medida que aumentan de tamaño. El hígado, el bazo, los riñones y las glándulas
suprarrenales cuentan con la protección de la caja torácica. Las vísceras huecas, el estómago, el intestino delgado, el colon, la vesícula biliar, los
conductos biliares, las trompas uterinas (de Falopio), los uréteres y la vejiga urinaria, no son palpables, a menos que gases, líquidos o masas sólidas
las distiendan.
Se utilizan dos sistemas para describir la topografía abdominal (figura 9–1). Los autores emplean la división en cuadrantes por líneas axiales y
transversales a través del ombligo.
FIGURA 9–1.
Divisiones topográficas del abdomen. A la izquierda, están las regiones del abdomen, tal como se definen en la terminología de la
Nómina Anatómica de Basilea (Basle Nomina Anatómica). La mayoría de las nueve regiones son pequeñas, por lo que las vísceras agrandadas y
otras estructuras ocupan más de una. A la derecha hay un plan más simple con cuatro regiones. Ésta es la preferida por la mayoría de los
médicos y se emplea en este libro. Surgen muchas ocasiones en las que es necesario complementar el esquema de cuadrantes con referencias al
epigastrio, los flancos o la región suprapúbica.
PRINCIPALES SISTEMAS Y SU FISIOLOGÍA
Sistema digestivo
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El sistema digestivo convierte los alimentos ingeridos en nutrientes y combustibles absorbibles y desechos sólidos. Este complejo proceso incluye
CAPÍTULO 9: Abdomen, perineo, ano y rectosigmoide, Page 1 / 68
ingestión, masticación, transporte a granel, almacenamiento, alteración mecánica, mezcla y digestión de alimentos ingeridos y absorción de
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nutrientes, coordinada con la producción, almacenamiento, transporte y liberación cuidadosa de enzimas digestivas y ácidos biliares. Es una barrera
funcional para microorganismos, parásitos y moléculas tóxicas.
Pontificia Universidad Javeriana
PRINCIPALES SISTEMAS Y SU FISIOLOGÍA Access Provided by:
Sistema digestivo
El sistema digestivo convierte los alimentos ingeridos en nutrientes y combustibles absorbibles y desechos sólidos. Este complejo proceso incluye
ingestión, masticación, transporte a granel, almacenamiento, alteración mecánica, mezcla y digestión de alimentos ingeridos y absorción de
nutrientes, coordinada con la producción, almacenamiento, transporte y liberación cuidadosa de enzimas digestivas y ácidos biliares. Es una barrera
funcional para microorganismos, parásitos y moléculas tóxicas.
El sistema digestivo comienza en la boca y termina en el ano. Su porción intraabdominal se extiende desde el hiato diafragmático hasta el ano. La
motilidad y la digestión normales requieren una actividad muscular y secretora coordinada que señales neurales y endocrinas median de manera local
y sistémica. El intestino es un tubo muscular suspendido por un mesenterio móvil (estómago, intestino delgado, ciego, colon transverso y sigmoide), o
fijo a la pared abdominal posterior (duodeno, colon ascendente y descendente), o suelo pélvico (recto). Es susceptible de obstrucción intraluminal en
puntos estrechos (unión gastroesofágica, píloro, válvula ileocecal), obstrucción extraluminal por compresión y torsión, o torsión donde se suspende
en un mesenterio (en especial el intestino delgado, ciego y sigmoide). Los síntomas referidos al abdomen comprenden cambios en el apetito, dolor,
náusea, vómito, alteración del carácter y la frecuencia de las deposiciones. Los signos físicos incluyen cambios en la nutrición general, contorno
abdominal anormal, ruidos intestinales alterados, agrandamiento de órganos sólidos, aumento de líquido peritoneal, masa localizada y dolor a la
palpación.
Sistema hepatobiliar y pancreático
El parénquima del hígado y el del páncreas surgen de la condensación de las células mesenquimáticas alrededor de los pulpejos del intestino
embrionario, los cuales se convierten en los conductos biliares y pancreáticos. El páncreas libera bicarbonato, amilasa, lipasa y proteinasas en
respuesta a determinados alimentos y contenidos duodenales, también contiene los islotes de Langerhans, que liberan insulina, glucagón y
somatostatina en respuesta a los cambios de la glucosa en la sangre. La sangre venosa portal del intestino, la vesícula biliar, el páncreas y el bazo se
filtra desde las tríadas portales a través de una matriz radial de sinusoides hacia la vena central, la vena hepática y la vena cava inferior (IVC, inferior
vena cava). Los hepatocitos procesan y eliminan los productos metabólicos tóxicos y las toxinas absorbidas por el intestino a través de la circulación o
la bilis. Sintetizan proteínas esenciales que incluyen albúmina, factores de la coagulación, lipoproteínas y moléculas de transporte, y sintetizan y
secretan las sales biliares necesarias para la digestión y absorción de las grasas. Las células de Kupffer intrasinusoidales son células presentadoras de
antígeno fagocíticas que eliminan las bacterias de la circulación portal y liberan citocinas a la circulación sistémica.
Los síntomas hepáticos, biliares y pancreáticos comprenden cambios en el interés por la comida, náusea, vómito, dolor o malestar relacionados con
las comidas y mala digestión, las cuales alteran la consistencia y frecuencia de las heces. Los signos físicos incluyen cambios en el tamaño,
consistencia y forma del hígado, sensibilidad y masas localizadas, ascitis y signos sistémicos, por ejemplo, ictericia, pérdida de peso y hemorragia.
Bazo y linfáticos
Véase Sistema linfático, en el capítulo 5, para una descripción de los ganglios linfáticos.
El bazo distribuye sangre arterial en sinusoides complejos donde se eliminan los eritrocitos senescentes, las inclusiones intracelulares y las anomalías
de la membrana de los eritrocitos. El bazo también depura la sangre de bacterias encapsuladas y produce anticuerpos específicos. Los órganos
abdominales son ricos en linfáticos, que drenan hacia los ganglios linfáticos del mesenterio y el hilio de los órganos sólidos, los cuales drenan hacia
los ganglios paraaórticos, donde se mezclan con la linfa de las piernas y la pelvis y, por último, hacia el conducto torácico; pocos síntomas específicos
surgen de alteraciones en estos órganos. Un bazo grande produce plenitud abdominal superior; el agrandamiento o inflamación de los ganglios
linfáticos retroperitoneales puede presentarse como presión o dolor en el costado y la espalda. La fiebre, la pérdida de peso y la sudoración quizá
sean los únicos síntomas del linfoma intraabdominal. La esplenomegalia moderada se detecta mediante un examen físico, no obstante los ganglios
linfáticos intraabdominales rara vez son palpables.
Riñones, uréteres y vejiga
Véase Signos del sistema urinario, en el capítulo 10, para obtener la descripción de la función urogenital.
Los riñones se encuentran en el espacio retroperitoneal, debajo de las costillas inferiores (figura 9–2). Los uréteres discurren a lo largo del espacio
retroperitoneal y luego sobre el músculo psoas, el borde pélvico y hacia la pelvis antes de entrar en la vejiga. La obstrucción de la pelvis renal o del
uréter produce dolor visceral profundo y mal localizado en el abdomen, flanco, pelvis o testículos. El dolor se refiere al costado y la espalda por
agrandamiento del riñón o invasión tisular por procesos inflamatorios, infecciosos o neoplásicos. Los signos físicos son agrandamiento palpable de
riñón y vejiga, y dolor a la palpación profunda.
FIGURA 9–2.
Véase Signos del sistema urinario, en el capítulo 10, para obtener la descripción de la función urogenital.
Los riñones se encuentran en el espacio retroperitoneal, debajo de las costillas inferiores (figura 9–2). Los uréteres discurren a lo largo del espacio
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retroperitoneal y luego sobre el músculo psoas, el borde pélvico y hacia la pelvis antes de entrar en la vejiga. La obstrucción de la pelvis renal o del
uréter produce dolor visceral profundo y mal localizado en el abdomen, flanco, pelvis o testículos. El dolor se refiere al costado y la espalda por
agrandamiento del riñón o invasión tisular por procesos inflamatorios, infecciosos o neoplásicos. Los signos físicos son agrandamiento palpable de
riñón y vejiga, y dolor a la palpación profunda.
FIGURA 9–2.
Relaciones anatómicas de los riñones normales. A. La posición de los riñones normales vista desde la superficie anterior del
abdomen. Considere que el riñón derecho se encuentra delante de la duodécima costilla, mientras que el riñón izquierdo (ligeramente más alto) está
delante de la undécima y la duodécima costillas. B. Superficies anteriores de ambos riñones, donde se ilustran las relaciones que se establecen
con las vísceras adyacentes.
ANATOMÍA SUPERFICIAL DEL ABDOMEN Y EL PERINEO
Abdomen
Desarrolle una imagen mental completa de la ubicación y las relaciones de los órganos abdominales, el mesenterio y sus inserciones, y el suministro
arterial, venoso y linfático de cada órgano. Relacione esta imagen con puntos de referencia superficiales, como la columna, las costillas y los rebordes
costales, el ombligo, el músculo recto, el ligamento inguinal, el hueso iliaco y el pubis. Vincule esta imagen mental con las presentadas por radiografías
simples, ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética. Esto requiere estudiar textos de anatomía, revisar estudios de imágenes con un
radiólogo y validar la imagen mediante la observación de procedimientos quirúrgicos y disecciones post mortem.
Ano
La figura 9–3 muestra el conducto anal. Mide 2.5 a 4 cm de largo, rodeado por dos capas concéntricas de músculo estriado: el esfínter interno
involuntario y el esfínter externo voluntario, que rodea al esfínter interno. Una banda del esfínter externo se extiende más allá del extremo distal del
esfínter interno.
FIGURA 9–3.
Anatomía del conducto anal: interior y sección transversal. Las columnas anales (columnas de Morgagni) descienden verticalmente desde el
recto y terminan en las papilas anales que se fusionan para formar la línea pectínea o dentada; entre las papilas, están las válvulas anales (criptas de
Morgagni). En el corte de las paredes, se observa el esfínter anal interno rodeado por el esfínter externo que se extiende en sentido distal. La unión
entre los bordes de los dos esfínteres forma la línea interesfinteriana. Las hemorroides internas surgen proximales a la línea pectínea, en tanto las
hemorroides externas lo hacen distales a ésta. Se muestran dos fisuras anales, una distal a una papila hipertrófica resultante. Una fístula (negra e
irregular) drena desde un absceso en una cripta (o válvula) rectal hasta la piel vecina del ano.
Recto
Morgagni). En el corte de las paredes, se observa el esfínter anal interno rodeado por el esfínter externo que se extiende en sentido distal. La unión
entre los bordes de los dos esfínteres forma la línea interesfinteriana. Las hemorroides internas surgen proximales a la línea pectínea, en tanto las
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hemorroides externas lo hacen distales a ésta. Se muestran dos fisuras anales, una distal a una papila hipertrófica resultante. Una fístula (negra e
irregular) drena desde un absceso en una cripta (o válvula) rectal hasta la piel vecina del ano.
Recto
Se extiende desde la unión rectosigmoidea hasta el conducto anal, ~ 12 cm. El extremo distal se dilata para formar la ampolla rectal. El recto contiene
pliegues transversales semilunares, las válvulas de Houston; son inconstantes en número y posición. Los dos tercios superiores del recto están
recubiertos por el peritoneo. En los hombres, el reflejo peritoneal anterior se extiende hasta 7.5 cm del orificio anal como el fondo de saco
rectovesical; es potencialmente accesible para el dedo examinador. En las mujeres, el fondo de saco rectouterino se extiende hacia abajo por la cara
anterior hasta 5.5 cm del orificio anal.
Colon sigmoide y descendente
El colon descendente comienza en el ángulo esplénico, desciende por el espacio retroperitoneal hacia la fosa iliaca izquierda y se convierte en el colon
sigmoide en el ángulo iliaco. El colon sigmoide, suspendido en su mesenterio, se extiende desde el ángulo iliaco hasta el recto. El sigmoide forma una
S al extenderse en dirección transversal desde el íleon izquierdo hacia la pelvis derecha, trayecto durante el cual se dobla sobre sí mismo para pasar
de la izquierda hacia la línea media y luego hacia abajo para convertirse en el recto a la altura de la tercera vértebra sacra.
EXAMEN FÍSICO DEL ABDOMEN
Examine el abdomen desde el lado derecho de manera secuencial mediante inspección, auscultación, percusión y palpación. Asegúrese de que la
habitación sea cálida, una cortina adecuada y una almohada para la cabeza del paciente. Una almohada debajo de las rodillas mejora la comodidad al
tiempo que relaja los músculos abdominales. Cubra las piernas y la pelvis hasta el pubis (figura 9–4), y con otro lienzo tape las mamas de una mujer. Si
el paciente presenta dolor abdominal, evite el contacto inicial directo con el abdomen. Pida al paciente que señale el área que le duele, y luego, de
manera alternativa, que hunda el abdomen hacia adentro y empuje el estómago hacia afuera mientras indica las áreas de malestar; por último,
solicítele que tosa. El dolor con estas maniobras implica inflamación peritoneal.
FIGURA 9–4.
Paño para examen abdominal. El paciente se acuesta en decúbito supino sobre la mesa de exploración con una sábana o paño que cubre las
extremidades inferiores hasta el pubis. En el caso de las mujeres, las mamas se cubren con una toalla o bata doblada. Una pequeña almohada sostiene
la cabeza. A fin de relajar aún más los músculos abdominales, se puede colocar una almohada para apoyar las rodillas en una ligera flexión.
Inspección
No apresure la inspección (figura 9–5). La iluminación de ángulo bajo desde el costado o el pie acentúa los contornos. Inspeccione el contorno,
distensión, cicatrices, venas congestionadas, peristaltismo visible y masas. La revisión desde el pie de la mesa revela cualquier asimetría abdominal y
torácica. Se necesita experiencia para reconocer los contornos abdominales normales e identificar los contornos anormales y la distensión.
FIGURA 9–5.
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Inspección
No apresure la inspección (figura 9–5). La iluminación de ángulo bajo desde el costado o el pie acentúa los contornos. Inspeccione el contorno,
distensión, cicatrices, venas congestionadas, peristaltismo visible y masas. La revisión desde el pie de la mesa revela cualquier asimetría abdominal y
torácica. Se necesita experiencia para reconocer los contornos abdominales normales e identificar los contornos anormales y la distensión.
FIGURA 9–5.
Inspección abdominal. El paciente está en decúbito supino con una sola fuente de luz que ilumina desde los pies hasta la cabeza, o atraviesa el
abdomen hacia el examinador, quien debe sentarse en una silla a la derecha del paciente, con la cabeza sólo un poco más alta que el abdomen para
poder concentrarse en el abdomen durante varios minutos, si es necesario.
Auscultación
Ruidos peristálticos
Ausculte el abdomen antes de palparlo. Debe aprender a distinguir los ruidos normales de los anormales propios de distintos tipos de trastornos
abdominales mediante la auscultación durante cada examen abdominal. Escuche con la campana en los cuatro cuadrantes y la línea media, durante al
menos 5 minutos, antes de concluir que los ruidos intestinales están ausentes. Los ruidos débiles ocasionales no son evidencia de una buena
peristalsis. Los tintineos agudos y las acometidas quizá indiquen una obstrucción parcial.
Soplos abdominales
Un soplo indica un flujo sanguíneo turbulento en una arteria dilatada, constreñida o tortuosa.
Percusión
Durante la percusión (véase Métodos de palpación, en el capítulo 3) se espera matidez en el hígado y timpanismo en el cuadrante superior izquierdo
(LUQ, left upper quadrant) y la parte inferior del tórax en el estómago. De lo contrario, el abdomen suele dar una nota de percusión plana. Un área
aumentada de timpanismo se relaciona con gas en el abdomen o el intestino. Percuta de rutina en el LUQ sobre las costillas inferiores (espacio de
Traube); la matidez sugiere un agrandamiento del bazo. La matidez que oblitera el timpanismo de la burbuja de aire gástrico puede ser causada por
líquido en el estómago, heces en el colon o un bazo agrandado. La distensión de la vejiga produce matidez suprapúbica. El dolor con la percusión,
sobre todo el dolor alejado del sitio de la percusión, sugiere inflamación peritoneal (rebote). La percusión suave del puño llevada a cabo con la palma
de la mano en las costillas que recubren el hígado, el bazo y los riñones (figura 9–6) identifica el dolor causado por el estiramiento o la inflamación de
las cápsulas que rodean a estos órganos.
FIGURA 9–6.
Percusión de puño en el hígado. La palma de la mano izquierda se aplica sobre la superficie anterior de las costillas inferiores del hemitórax
derecho. El dorso de la mano que presiona se golpea ligeramente con el puño de la mano derecha.
FIGURA 9–6.
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Percusión de puño en el hígado. La palma de la mano izquierda se aplica sobre la superficie anterior de las costillas inferiores del hemitórax
derecho. El dorso de la mano que presiona se golpea ligeramente con el puño de la mano derecha.
Percusión y palpación para detectar dolor a la palpación del ángulo costovertebral (CVA, costovertebral angle)
Presione con un dedo o el pulgar en el CVA entre la columna y la duodécima costilla (figura 9–2). La percusión del puño en el mismo punto puede
revelar una profunda sensibilidad.
Palpación
Los músculos de la pared abdominal anterior resisten la palpación en proporción con su fuerza y tono. La resistencia se reduce si se procede con
amabilidad y se explica cada paso del examen. Si lo anterior no se logra, presione con firmeza en la parte inferior del esternón con la mano izquierda,
mientras palpa con la derecha. La inspiración intentada contra esta presión relaja los músculos abdominales. Examine las áreas sintomáticas al final,
mientras observa el rostro del paciente en busca de evidencia de malestar. Aunque por lo general se hace en decúbito supino, la palpación desde
cualquier lado o en la posición rodillacodo puede revelar masas que de otro modo no serían discernibles. Es necesario estar de pie para identificar
algunas hernias.
Palpación ligera
Comience con una palpación abdominal ligera en busca de bordes, sensibilidad, aumento de la resistencia y masas. Algunas masas no se llegan a
percibir cuando se empuja con más fuerza. Con la palma y los dedos aproximados, presione con suavidad hasta una profundidad de ~ 1 cm (figura 9–
7A). Recorra con suavidad toda la superficie, primero en el pubis y luego ascienda hasta los rebordes costales. Se puede pasar por alto un hígado o
bazo enorme si no se localiza su borde inferior. Las cosquillas tensan los músculos y dificultan el examen. Los pacientes no sienten cosquillas con su
propio toque. Aprovechar esto, para lo cual pídale al paciente que apoye sus dedos en los del médico mientras examina (figura 9–7C). Al auscultar, se
usa presión sobre el estetoscopio para provocar dolor a la palpación. La sensibilidad a la palpación, pero no la presión del estetoscopio, podría
sugerir una simulación.
FIGURA 9–7.
Palpación abdominal. A. Palpación ligera. Evite clavar la punta de los dedos en la pared. B. Palpación profunda. C. Palpación del abdomen
con cosquillas. D. Sensibilidad de rebote. La mano se empuja de manera lenta hacia dentro de una región del abdomen, alejada de la zona de
sensibilidad sospechada y luego se retira de golpe. El dolor que esto provoca en la región afectada se debe al rebote del tejido, que por lo general
representa un signo de irritación peritoneal. E. Exploración durante la palpación. Al palpar el abdomen, en especial su profundidad, los dedos
permanecen relativamente fijos en un lugar de la piel y la pared del abdomen se arrastra con los dedos en un movimiento lento y suave de vaivén para
distinguir masas y superficies subyacentes. Los dedos no se deslizan en la piel, sino que la llevan consigo.
Palpación abdominal. A. Palpación ligera. Evite clavar la punta de los dedos en la pared. B. Palpación profunda. C. Palpación del abdomen
con cosquillas. D. Sensibilidad de rebote. La mano se empuja de manera lenta hacia dentro de una región del abdomen, alejada de la zona de
sensibilidad sospechada y luego se retira de golpe. El dolor que esto provoca en la región afectada se debe al rebote del tejido, que por lo general
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representa un signo de irritación peritoneal. E. Exploración durante la palpación. Al palpar el abdomen, en especial su profundidad, los dedos
permanecen relativamente fijos en un lugar de la piel y la pared del abdomen se arrastra con los dedos en un movimiento lento y suave de vaivén para
distinguir masas y superficies subyacentes. Los dedos no se deslizan en la piel, sino que la llevan consigo.
Palpación profunda
Con la palma apenas tocando la piel, presione con los dedos juntos cada vez a más profundidad, mientras siente con los pulpejos de los dedos, y los
mueve con lentitud hacia los lados y en el eje longitudinal 4 o 5 cm; lo que se pretende es deslizar la pared abdominal sobre las estructuras
subyacentes (figura 9–7E). La exploración puede llevarse a cabo con una sola mano, pero cuando la resistencia sea fuerte, conviene utilizar la
palpación reforzada, que consiste en presionar los dedos de una mano sobre las articulaciones de la falange distal de la otra, para que los dedos
relajados aprecien mejor las sensaciones táctiles (figura 9–7B). Mida las masas pequeñas mediante su sujeción entre los dedos pulgar, medio e índice.
La palpación bimanual se utiliza para masas grandes. Cuando hay ascitis, el peloteo es útil; si se sospecha una masa, empujarla rápido y de manera
secuencial a más profundidad en el abdomen; un contacto con los pulpejos de los dedos indica una masa (figura 9–8).
FIGURA 9–8.
Peloteo de masas abdominales. El término peloteo se aplica a dos maniobras algo diferentes. A. Peloteo con una sola mano. Los dedos juntos
se hunden de golpe en el abdomen y se mantienen allí; una masa que se mueve con libertad rebota hacia arriba y se percibe con los dedos. Esta
maniobra se emplea más para palpar un hígado grande que no se delimita bien a causa del líquido libre en la cavidad abdominal. B. Peloteo
bimanual. B1–2: determinación del tamaño de una gran masa en el abdomen. Una mano (P) presiona o empuja la pared abdominal
posterior, mientras que la mano receptora (R) palpa el abdomen anterior. B3: la mano receptora ahora está en el flanco. La mano que presiona
o empuja comprime la masa para obtener una estimación de su grosor.
maniobra se emplea más para palpar un hígado grande que no se delimita bien a causa del líquido libre en la cavidad abdominal. B. Peloteo
bimanual. B1–2: determinación del tamaño de una gran masa en el abdomen. Una mano (P) presiona o empuja la pared abdominal
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posterior, mientras que la mano receptora (R) palpa el abdomen anterior. B3: la mano receptora ahora está en el flanco. La mano que presiona
o empuja comprime la masa para obtener una estimación de su grosor.
Caracterización de una masa
Casi todas las masas surgen de tejidos que eran normales. Las masas deben identificarse por la estructura anatómica involucrada y el proceso
patológico. Pueden extraerse inferencias de diagnóstico útiles a partir de una descripción completa. Ubicación: la ubicación sugiere los posibles
órganos, por ejemplo, una masa LUQ podría ser bazo, riñón izquierdo, estómago o colon. Tamaño: da una idea del proceso patológico, su extensión
y evolución en el tiempo. Forma: algunos órganos tienen una forma característica, por ejemplo, riñón, bazo e hígado. Consistencia: el proceso
patológico puede inferirse de la resistencia de la masa a la presión: los carcinomas son duros como piedras, los linfomas, elásticos, y los quistes,
blandos y fluctuantes. Superficie: una superficie lisa implica un proceso homogéneo difuso, mientras que una superficie nodular sugiere metástasis,
granulomas o fibrosis irregular. Sensibilidad: la inflamación (infecciosa o estéril), la distensión de un órgano sólido o hueco y la isquemia se
vinculan con el dolor. Movilidad: los órganos suspendidos en mesenterios largos son móviles. El movimiento con la respiración excluye una
ubicación retroperitoneal. Pulsación: implica una ubicación que guarda relación con una arteria principal. Los aneurismas aórticos o de ramas
mayores deben asumirse como existentes hasta que se excluyan mediante estudios de imagen. Las masas sólidas y los quistes tensos pueden simular
aneurismas al transmitir pulsaciones aórticas.
Palpación del LUQ
Los órganos normales del LUQ, como el bazo, no son palpables. El bazo es superficial, mientras que el riñón izquierdo es profundo y más cercano a la
línea media. El bazo se encuentra posterolateral debajo del hemidiafragma izquierdo, y el pulmón lo separa de la pared torácica durante la inspiración
profunda; su eje largo es paralelo a la décima costilla en la línea axilar media (figura 9–9). La orientación oblicua significa que la extensión vertical de la
matidez esplénica axilar media describe su ancho. Palpe el bazo o el riñón izquierdo con un aumento moderado de tamaño, para lo cual se
recomienda colocarse sobre el lado derecho del paciente y mediante palpación bimanual. Coloque la mano derecha en la pared abdominal en el LUQ
con los pulpejos de los dedos 4–5 cm por debajo del reborde costal en la línea axilar anterior. Ponga la mano izquierda en línea axilar media izquierda
de la pared torácica, en la undécima y duodécima costilla, con los dedos doblados hacia atrás. Con la mano izquierda apenas levantada en su parte
posterior, la mano derecha palpa debajo del reborde costal durante la inspiración profunda (figura 9–10). La punta descendente de un bazo
agrandado toca los pulpejos de los dedos que palpan. Repita el procedimiento con el paciente recostado en forma parcial sobre su lado derecho. En el
método de Middleton, el paciente se acuesta con su puño izquierdo debajo del hemitórax izquierdo (figura 9–11). De pie, del lado izquierdo del
paciente y mirando hacia sus pies, doble los dedos debajo de las costillas y aprecie el contacto con la punta del bazo durante la inspiración profunda.
Los bazos muy agrandados pueden sentirse sin palpación bimanual, sin embargo, el timpanismo en el espacio de Traube hace que la esplenomegalia
sea poco probable y evita la necesidad de maniobras de palpación extensas.
FIGURA 9–9.
Relaciones anatómicas del bazo normal y agrandado. A. Posición del bazo normal, vista anterior. El área de matidez esplénica se
encuentra en la línea axilar posterior izquierda y suele ser < 8 a 9 cm. B. Bazo normal, vista lateral izquierda. El bazo tiene una disposición
oblicua, con su eje mayor a lo largo de la décima costilla, y sus bordes largos en coincidencia con la novena y la undécima costillas. C. Superficie
CAPÍTULO 9: Abdomen, perineo, ano y rectosigmoide,
anterior del bazo. Se indican las regiones que hacen contacto con otras vísceras. D. Agrandamiento del bazo. Las direcciones en las que se Page 8 / 68
agranda el bazo están señaladas por las líneas punteadas; el eje principal de un agrandamiento apunta hacia abajo y en forma oblicua hacia la sínfisis
del pubis.
sea poco probable y evita la necesidad de maniobras de palpación extensas.
FIGURA 9–9.
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Relaciones anatómicas del bazo normal y agrandado. A. Posición del bazo normal, vista anterior. El área de matidez esplénica se
encuentra en la línea axilar posterior izquierda y suele ser < 8 a 9 cm. B. Bazo normal, vista lateral izquierda. El bazo tiene una disposición
oblicua, con su eje mayor a lo largo de la décima costilla, y sus bordes largos en coincidencia con la novena y la undécima costillas. C. Superficie
anterior del bazo. Se indican las regiones que hacen contacto con otras vísceras. D. Agrandamiento del bazo. Las direcciones en las que se
agranda el bazo están señaladas por las líneas punteadas; el eje principal de un agrandamiento apunta hacia abajo y en forma oblicua hacia la sínfisis
del pubis.
FIGURA 9–10.
Palpación bimanual del cuadrante superior izquierdo (LUQ, left upper quadrant).
FIGURA 9–11.
Palpación del bazo. Método de Middleton.
FIGURA 9–11.
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Palpación del bazo. Método de Middleton.
Palpación del RUQ
El cuadrante superior derecho (RUQ, right upper quadrant) aloja el hígado, la vesícula biliar, el ángulo hepático del colon y el riñón derecho. La
palpación bimanual se utiliza para palpar el hígado. Coloque la mano derecha en la pared abdominal debajo del reborde costal, la mano izquierda
debajo de la parte inferior derecha del tórax con la intención de elevarla mientras el paciente inspira profundo, instante en el cual debe mover la mano
derecha hacia arriba y hacia adentro (figura 9–12). A medida que se acerca la inspiración completa, deslice los pulpejos de los dedos hacia el reborde
costal para intentar tomar el borde hepático desde abajo. Una vez más, la presión ligera del pulpejo del dedo mejora la detección del borde hepático.
Para evitar pasar por alto un hígado agrandado, comience muy por debajo del reborde costal y avance en dirección cefálica. Un riñón derecho
agrandado se siente como una masa fija en la profundidad del hígado.
FIGURA 9–12.
Palpación bimanual del cuadrante superior derecho (RUQ, right upper quadrant).
Palpación de los cuadrantes inferiores
La palpación de los cuadrantes inferiores derecho e izquierdo (RLQ y LLQ, right lower quadrant, left lower quadrant) es sencilla, ya que de manera
habitual no hay órganos palpables, a excepción de las heces en el colon. La columna y la prominencia sacra son fáciles de palpar en individuos
delgados y no deben confundirse con masas. Los signos del psoas y del obturador deben buscarse en pacientes con dolor abdominal (figura 9–13).
Con el paciente en decúbito supino o lateral, flexione y extienda por completo ambas caderas. El dolor sugiere inflamación del músculo psoas o del
peritoneo suprayacente. El signo del obturador se produce con el paciente en decúbito supino, la cadera y la rodilla en flexión de 90 grados. Se mueve
la cadera por completo a través de la rotación interna y externa; el dolor pélvico profundo sugiere inflamación del músculo obturador o del peritoneo
pélvico. Page 10 / 68
FIGURA 9–13.
La palpación de los cuadrantes inferiores derecho e izquierdo (RLQ y LLQ, right lower quadrant, left lower quadrant) es sencilla, ya que de manera
habitual no hay órganos palpables, a excepción de las heces en el colon. La columna y la prominencia sacra son fáciles de palpar en individuos
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delgados y no deben confundirse con masas. Los signos del psoas y del obturador deben buscarse en pacientes con dolor abdominal (figura 9–13).
Con el paciente en decúbito supino o lateral, flexione y extienda por completo ambas caderas. El dolor sugiere inflamación del músculo psoas o del
peritoneo suprayacente. El signo del obturador se produce con el paciente en decúbito supino, la cadera y la rodilla en flexión de 90 grados. Se mueve
la cadera por completo a través de la rotación interna y externa; el dolor pélvico profundo sugiere inflamación del músculo obturador o del peritoneo
pélvico.
FIGURA 9–13.
Pruebas para los músculos psoasiliaco y obturador inflamados. Los abscesos en la pelvis pueden localizarse si se demuestra inflamación de
los músculos psoasiliaco, más lateral, o del obturador interno, que es más medial. A. Prueba del psoasiliaco. El paciente en decúbito supino
mantiene la rodilla extendida y se le pide que flexione el muslo contra la resistencia de la mano del examinador. El dolor en la pelvis indica inflamación
del psoasiliaco. B. Prueba del obturador. El paciente en decúbito supino flexiona el muslo 90 grados. El examinador mueve la cadera en rotación
interna y externa. El dolor pélvico indica un músculo inflamado.
Examen del abdomen y la pelvis por el recto y la vagina
(El examen rectal se aborda a continuación, véase el examen pélvico femenino en Examen de los genitales femeninos y el sistema reproductor, en el
capítulo 11, y el examen rectal masculino en Examen rectal masculino, en el capítulo 12). Un acompañante debe estar presente durante estos
exámenes. La palpación a través del recto y la vagina detecta una enfermedad intrínseca del recto y la vagina, permite el examen de otras estructuras
de las vías genitourinarias masculinas y femeninas y de la cavidad peritoneal inferior de la pelvis (figuras 9–14 y 9–15). Los errores en el diagnóstico de
afecciones abdominales son mucho más comunes cuando estos exámenes se omiten. El examen vaginal posmiccional es parte del examen abdominal
de las mujeres sintomáticas, incluso cuando no se puede llevar a cabo el examen con espéculo. Es preferible practicar los exámenes vaginales y
rectales en la posición de litotomía porque las masas tienden a caer sobre el dedo examinador. Usar guantes lubricados y el dedo índice para el tacto
rectal, y los dedos índice y mayor para el examen vaginal. Palpe primero la vagina y luego el recto. Para la palpación bimanual, lleve los dedos de una
mano que presiona la región suprapúbica de la pared abdominal hacia el dedo o los dedos que examinan el recto o la vagina. Cuando complete el
examen, proporcione pañuelos para que el paciente se higienice.
FIGURA 9–14.
Palpación del abdomen masculino por el recto. La mano exploradora está supinada; por delante, el pulpejo del dedo palpa la próstata y las
vesículas seminales. En la parte alta de la cara anterior del recto, el pulpejo del dedo alcanza la ubicación del fondo de saco rectovesical del peritoneo.
Lo normal es que este receso no sea palpable; en presencia de pus o de una masa sensible, puede percibirse. Las células cancerosas pueden asentarse
en este fondo de saco desde la cavidad abdominal, donde producen una cresta transversal dura, indolora, llamada plataforma rectal o anaquel de
Blumer.
vesículas seminales. En la parte alta de la cara anterior del recto, el pulpejo del dedo alcanza la ubicación del fondo de saco rectovesical del peritoneo.
Lo normal es que este receso no sea palpable; en presencia de pus o de una masa sensible, puede percibirse. Las células cancerosas pueden asentarse
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en este fondo de saco desde la cavidad abdominal, donde producen una cresta transversal dura, indolora, llamada plataforma rectal o anaquel de
Blumer.
FIGURA 9–15.
Palpación del abdomen femenino por el recto. El pulpejo del dedo palpa el cuello y el fondo del útero a través de la pared anterior del recto. Al
avanzar el dedo hacia adentro, por encima del cuello uterino, la punta del dedo llega a la ubicación del fondo de saco rectouterino (fondo de saco de
Douglas). Lo normal es que no sea palpable; una masa sensible es evidencia de pus. Véase la figura 9–14 para apreciar la plataforma de Blumer.
Examen de las hernias abdominales
(Véase Hernias abdominales, más adelante). Las hernias son protuberancias del contenido abdominal a través de un punto débil en la pared del
abdomen. La mayor parte de las hernias cuenta con un saco peritoneal que puede contener intestino, estómago, epiplón, vejiga urinaria, colon o
incluso hígado. Comience con la inspección. Si el paciente sospecha de un problema, se le pide que demuestre su observación. Muchas hernias se
encuentran en forma inesperada, se observa un bulto en reposo o aparece durante maniobras que aumentan la presión intraabdominal, por ejemplo,
tos o maniobra de Valsalva. Palpe el defecto de la pared abdominal y su contenido. El epiplón se siente blando y nodular, mientras que el intestino es
liso y fluctuante. El gas en el intestino herniado puede causar crepitaciones o ruidos peristálticos. Si la hernia se puede empujar hacia el abdomen, es
reducible; si no, es irreductible o incarcerada.
Examen inguinal de Zieman
Véase más adelante.
Examen del perineo, ano, recto y colon distal
Examine al paciente en una de varias posiciones (figura 9–16). Las posiciones de decúbito lateral izquierdo (Sims) e inclinado sobre la mesa permiten
la inspección del perineo, la palpación del conducto anal y el recto, y la inspección del conducto anal y el recto con un anoscopio. Levantar la pelvis
sobre una almohada facilita el examen en la posición de litotomía. El conducto anal no se puede examinar en esta posición. Las posiciones rodilla
reducible; si no, es irreductible o incarcerada.
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Véase más adelante.
Examen del perineo, ano, recto y colon distal
Examine al paciente en una de varias posiciones (figura 9–16). Las posiciones de decúbito lateral izquierdo (Sims) e inclinado sobre la mesa permiten
la inspección del perineo, la palpación del conducto anal y el recto, y la inspección del conducto anal y el recto con un anoscopio. Levantar la pelvis
sobre una almohada facilita el examen en la posición de litotomía. El conducto anal no se puede examinar en esta posición. Las posiciones rodilla
pecho y rodillacodo son incómodas para el paciente y se reservan para situaciones especiales como la evacuación de gases colónicos.
FIGURA 9–16.
Posiciones de la paciente para el tacto rectal. A. Posición de litotomía modificada. B. Posición de decúbito lateral izquierdo (posición de Sims). C.
Posición rodillapecho. D. Inclinada sobre la mesa.
Inspección del perineo
Cualquiera que sea la posición que se elija para el paciente, las nalgas deben separarse bien. Se inspecciona la piel del perineo y la región perianal en
busca de signos de inflamación, senos, fístulas, excoriaciones, hemorroides, masas y lesiones cutáneas.
Examen del ano
Palpación anal
Pida al paciente que respire en forma normal y explíquele el procedimiento a medida que avanza. Después de ponerse los guantes en ambas manos,
palpe con delicadeza en busca de calor, sensibilidad y consistencia alrededor de los orificios para los senos y las fístulas, toque los cordones
subcutáneos que indiquen trayectos. Palpe, entre el ano y las tuberosidades isquiáticas, el sitio de los abscesos isquiorrectales. Inspeccione la unión
mucocutánea, lo cual implica evertir la mucosa anal. A continuación, coloque el pulpejo del dedo lubricado sobre el esfínter anal y aplique una presión
suave hacia adentro, algo en sentido anterior hasta que el esfínter se relaje y admita el extremo del dedo (figura 9–17). El conducto anal se inclina hacia
delante, por lo que el eje de entrada es hacia el ombligo. Avance poco a poco mientras valora el tono del esfínter, palpe las paredes y estime la longitud
del conducto anal. El examen no es doloroso, a menos que haya una fisura en la hemorroide anómala o trombosada. La palpación entre el dedo índice
en el conducto anal y el pulgar en el perineo puede identificar un absceso o masa de tejido blando. Sin una indicación explícita, no se realiza un
examen rectal en un paciente neutropénico.
FIGURA 9–17.
Inserción del dedo enguantado en el ano. El pulpejo del dedo índice enguantado se coloca con suavidad en el orificio 1), hasta que el esfínter
externo se relaja. Debe girarse la punta del dedo 2) en el eje del conducto, y 3) se inserta con delicadeza. Todo el procedimiento debe ser lento y suave.
Anoscopia
FIGURA 9–17.
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Inserción del dedo enguantado en el ano. El pulpejo del dedo índice enguantado se coloca con suavidad en el orificio 1), hasta que el esfínter
externo se relaja. Debe girarse la punta del dedo 2) en el eje del conducto, y 3) se inserta con delicadeza. Todo el procedimiento debe ser lento y suave.
Anoscopia
Cuando se sospeche una afección anal, se observa el conducto anal con un anoscopio. Debe haber una buena iluminación disponible. Coloque al
paciente en posición (figura 9–16) y lleve a cabo un examen digital para descartar una obstrucción. Lubrique el anoscopio con el obturador en su
lugar, luego inserte con suavidad la punta y el tubo en dirección al ombligo. Una vez insertado por completo, retire el obturador para inspeccionar la
mucosa rectal y el conducto anal durante la extracción lenta.
Examen del recto
Las tres partes del examen rectal son la palpación de la cavidad peritoneal inferior (véase antes), la palpación de los órganos urogenitales internos
adyacentes (véase Examen pélvico bimanual, en el capítulo 11 y Examen de los genitales y el sistema reproductor masculino, en el capítulo 12) y el
examen del recto en sí mismo.
Palpación rectal
Es una continuación de la palpación del conducto anal, con la condición de empujar el dedo más allá del conducto anal para apreciar las paredes de la
ampolla. En el hombre, en la pared anterior, el dedo palpa en orden secuencial la pared anterior, la próstata, las vesículas seminales y el fondo de saco
rectovesical. A continuación, se palpan las paredes laterales, la concavidad del sacro y el cóccix. En la pared anterior de la mujer, se palpan en orden
secuencial el cuello uterino, el fondo uterino (si está en retroversión) y el fondo de saco rectouterino. Palpe las paredes rectales en busca de masas y
estrechamiento de la luz.
Examen del colon sigmoide
El rectosigmoide y el colon descendente se inspeccionan a través de un sigmoidoscopio flexible (figura 9–18), que proporciona un campo de visión
amplio y, con frecuencia, puede avanzar hasta el ángulo esplénico sin anestesia. Las indicaciones para la sigmoidoscopia están fuera del alcance de
este texto.
FIGURA 9–18.
Comparación de longitudes de segmentos rectosigmoideos con instrumentos de exploración rígidos. Todas las longitudes se dibujaron
a escala. A. El rectosigmoide y el conducto anal. B. Un dedo índice promedio (10 cm de largo y 22 mm de diámetro). C. Un anoscopio
típico. D. Un proctoscopio de 15 cm.
FIGURA 9–18.
Comparación de longitudes de segmentos rectosigmoideos con instrumentos de exploración rígidos. Todas las longitudes se dibujaron
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a escala. A. El rectosigmoide y el conducto anal. B. Un dedo índice promedio (10 cm de largo y 22 mm de diámetro). C. Un anoscopio
típico. D. Un proctoscopio de 15 cm.
SÍNTOMAS ABDOMINALES, PERINEALES Y ANORRECTALES
Síntomas inespecíficos
Dolor de seis dermatomas, malestar esofágico
Véase Síndromes de dolor de isquemia miocárdica en seis dermatomas, en el capítulo 8, y Dolor de seis dermatomas, malestar esofágico, más
adelante.
Dolor abdominal agudo
Véase Dolor abdominal agudo, más adelante. Conocer la inervación de cada órgano (somático o visceral, vago o simpático) ayuda a interpretar el dolor
del paciente. Según el órgano, algunos estímulos son dolorosos, otros no; por ejemplo, la distensión intestinal es dolorosa, la laceración no. El dolor
visceral se transmite por nervios aferentes viscerales vagales y nervios aferentes simpáticos. Es un dolor profundo, monótono y mal localizado que
con frecuencia se acompaña de características autónomas como náusea, vómito y diaforesis. El dolor de la pared corporal y peritoneal, transmitido a
través de los nervios aferentes somáticos medulares, es agudo y bien localizado. El dolor abdominal agudo e intenso, el abdomen agudo, suele
presagiar trastornos benignos o mortales. El diagnóstico específico debe hacerse con un sentido de urgencia, ya que la intervención quirúrgica
temprana salva la vida en algunas afecciones (aneurisma aórtico abdominal, perforación intestinal), pero está contraindicada en otras (porfiria aguda
intermitente, crisis drepanocítica). El diagnóstico preciso se basa en la anamnesis, la exploración física y las imágenes; las pruebas de laboratorio son
menos útiles. Los exámenes repetidos por un solo observador, ya sea de día o de noche, son imprescindibles. De particular importancia son las
localizaciones del dolor y la sensibilidad (figura 9–19), el cambio de ubicación y las variaciones en la calidad del dolor. Relativamente pocos hallazgos
distinguen varias afecciones. Por ejemplo, con dolor visceral intraabdominal, el paciente puede caminar, pero si sobreviene una peritonitis, el
paciente se mantiene lo más quieto posible para proteger el abdomen. Con un dolor agudo, los pacientes suelen buscar atención a las pocas horas del
inicio. El dolor que aumenta al caminar, saltar, estornudar o toser es equivalente a la prueba de la tinaja (véase Sensibilidad de rebote, más adelante),
que sugiere inflamación peritoneal. Se debe hacer una prueba de embarazo en todas las mujeres en edad fértil con dolor abdominal agudo.
FIGURA 9–19.
Ubicaciones más frecuentes del dolor abdominal agudo. En general, el punto doloroso también es sensible, pero no siempre. Considere que,
en su etapa inicial, el dolor de la apendicitis aguda se localiza en el epigastrio y más tarde en el cuadrante inferior derecho (RLQ, right lower quadrant).
Lo habitual es que el dolor del bazo se irradie a la parte superior del hombro izquierdo. Estos dolores suelen ser constantes, en contraste con el dolor
intermitente de los cólicos.
FIGURA 9–19.
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Ubicaciones más frecuentes del dolor abdominal agudo. En general, el punto doloroso también es sensible, pero no siempre. Considere que,
en su etapa inicial, el dolor de la apendicitis aguda se localiza en el epigastrio y más tarde en el cuadrante inferior derecho (RLQ, right lower quadrant).
Lo habitual es que el dolor del bazo se irradie a la parte superior del hombro izquierdo. Estos dolores suelen ser constantes, en contraste con el dolor
intermitente de los cólicos.
CLÍNICA RELACIONADA. Congénitas: divertículo de Meckel, crisis drepanocítica, páncreas dividido, angioedema; fiebre mediterránea familiar,
porfiria intermitente aguda (AIP, acute intermittent porphyria) y porfiria variegada; endocrinas: gastrinoma, insuficiencia suprarrenal;
degenerativas/idiopáticas: diverticulitis, endometriosis, radiculopatía diabética, mielitis transversa, mononeuritis múltiple; infecciosas: fiebre tifoidea
y enteritis; enterocolitis por Clostridium difficile; gastroenteritis viral; larva migratoria visceral; virus de la varicela zóster; citomegalovirus; hepatitis
viral; peritonitis tuberculosa y linfadenitis; peritonitis purulenta (espontánea o secundaria a perforación o penetración); inflamatorias/inmunitarias:
pancreatitis, gastritis, esofagitis, hepatitis autoinmunitaria, peritonitis, serositis, linfadenitis mesentérica, lupus eritematoso sistémico (SLE, systemic
lupus erythematosus), vasculitis, enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa); metabólicas/tóxicas: fiebre
mediterránea familiar, AIP y porfiria variegada, ingestiones, intoxicación por metales pesados (plomo, cadmio, arsénico, mercurio), gastroduodenitis
por fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal antiinflammatory drug), antibióticos macrólidos; mecánicas/traumáticas: las
lesiones por desaceleración, en especial con cinturones de seguridad de regazo mal usados, pueden causar heridas en la vejiga urinaria, el intestino,
el mesenterio y los vasos intraabdominales; fractura de un órgano sólido, perforación del intestino, vejiga o vesícula biliar, obstrucción de los
conductos cístico, colédoco, o pancreáticos, uréter, unión ureteropélvica o intestino por cálculos, masas, parásitos o bezoares; vólvulo o
estrangulamiento del intestino en hernias de la pared interna o abdominal; traumatismo penetrante y contuso, atrapamiento de nervio cutáneo
abdominal; neoplásicas: efecto de masa de los tumores que presionan otras estructuras o que provocan tracción en el intestino o el mesenterio,
hemorragia en el tumor, isquemia y necrosis del tumor, erosión o metástasis en vasos sanguíneos, nervios u órganos adyacentes; psicosociales:
antecedentes de abuso físico, emocional o sexual en la niñez o en la edad adulta; envenenamiento, abuso de sustancias con búsqueda de drogas,
abstinencia de drogas; vasculares: aneurisma o disección aórtica abdominal, intestino isquémico, infarto de intestino u órganos sólidos, vasculitis,
trombosis venosa mesentérica o émbolos (blandos, sépticos o ateroembólicos), púrpura de HenochSchönlein, estrangulamiento de hernias,
hemorragia de la vaina del recto, hemorragia retroperitoneal.
Dolor abdominal crónico y recurrente
El dolor crónico tiene bases fisiológicas diferentes al dolor agudo. Está en estudio el papel del acondicionamiento en la médula espinal y el tálamo con
dolor crónico, al igual que la disminución del umbral de percepción del dolor con estimulación visceral en algunas personas con dolor abdominal
crónico. El patrón de dolor y los síntomas acompañantes ayudan a hacer inferencias acerca de la fisiopatología, mientras que la ubicación sugiere los
órganos involucrados. El dolor que es de inicio vago, pero que empeora de manera constante, sugiere una obstrucción anatómica progresiva o un
efecto de masa. Los síntomas intermitentes sugieren una contracción dolorosa del músculo liso por obstrucción visceral, infección recurrente e
inflamación o ulceración recurrente. Una anamnesis cuidadosa identifica factores precipitantes (p. ej., comidas y tipo de alimento), el momento (p. ej.,
relación con el ciclo menstrual o el inicio de nuevos medicamentos) y cirugías, síntomas o enfermedades previas que podrían ayudar a explicar el
problema actual (p. ej., adherencias de cirugía o radiación, traumatismos, infecciones y viajes). El dolor abdominal y pélvico inespecífico es una
presentación común de personas con antecedentes de abusos. Es esencial contar con una anamnesis empática y sin prejuicios con preguntas
específicas relacionadas con la seguridad actual, las prácticas sexuales, el abuso sexual y el abuso físico o emocional. Hasta 30% de las mujeres que se
presentan a un médico en el entorno ambulatorio tiene antecedentes de abuso, y un tercio de ellas ha sido abusada en los últimos 12 meses. No se
comprende del todo el vínculo entre abuso y dolor abdominal. Es común que se derrochen muchos miles de dólares en investigaciones de laboratorio
e imágenes infructuosas, cuando unos pocos minutos de una anamnesis dirigida podrían ofrecer el diagnóstico. Si la anamnesis clínica y la
exploración física no sugieren pistas específicas para una mayor investigación, es poco probable que una serie de pruebas de laboratorio y de
imágenes sean útiles. Existe una tendencia a proyectar el dolor que surge en la pared abdominal hacia el interior de las estructuras intraabdominales.
La identificación de los trastornos de la pared abdominal evita muchos estudios innecesarios.
CLÍNICA RELACIONADA. Congénitas: malrotación, pancreatitis familiar, poliquistosis renal, porfirias, fiebre mediterránea familiar, anemia
presentación común de personas con antecedentes de abusos. Es esencial contar con una anamnesis empática y sin prejuicios con preguntas
específicas relacionadas con la seguridad actual, las prácticas sexuales, el abuso sexual y el abuso físico o emocional. Hasta 30% de las mujeres que se
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presentan a un médico en el entorno ambulatorio tiene antecedentes de abuso, y un tercio de ellas ha sido abusada en los últimos 12 meses. No se
comprende del todo el vínculo entre abuso y dolor abdominal. Es común que se derrochen muchos miles de dólares en investigaciones de laboratorio
e imágenes infructuosas, cuando unos pocos minutos de una anamnesis dirigida podrían ofrecer el diagnóstico. Si la anamnesis clínica y la
exploración física no sugieren pistas específicas para una mayor investigación, es poco probable que una serie de pruebas de laboratorio y de
imágenes sean útiles. Existe una tendencia a proyectar el dolor que surge en la pared abdominal hacia el interior de las estructuras intraabdominales.
La identificación de los trastornos de la pared abdominal evita muchos estudios innecesarios.
CLÍNICA RELACIONADA. Congénitas: malrotación, pancreatitis familiar, poliquistosis renal, porfirias, fiebre mediterránea familiar, anemia
falciforme, divertículo de Meckel, fibrosis quística, angioedema hereditario; endocrinas: insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo;
degenerativas/idiopáticas: diverticulosis, diverticulitis, enfermedad por reflujo gastroesofágico, gastritis, pancreatitis, quistes ováricos, artritis del
esqueleto axial, AAA, úlcera gástrica, endometriosis; infecciosas: enfermedad de Whipple, hepatitis viral (B, C), tuberculosis, Giardia, úlceras
duodenales y gástricas, diverticulitis, paludismo crónico, esquistosomiasis, larvas migratorias viscerales, leishmaniasis, anquilostomas, áscaris,
bartonelosis (hepatitis por peliosis), HIV, sífilis con tabes; inflamatorias/inmunitarias: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, gastritis, pancreatitis
crónica, hepatitis autoinmunitaria, colecistitis crónica, colangitis esclerosante, seudoquiste pancreático, enfermedad celiaca, adherencias, peritonitis,
SLE, sarcoidosis, fibrosis retroperitoneal y mesentérica; mecánicas/traumáticas: obstrucción intestinal parcial y estenosis, colelitiasis, nefrolitiasis,
estenosis del conducto pancreático, espasmo y estenosis del esfínter de Oddi, estenosis biliar, síndromes de vaciamiento rápido; adherencias;
obstrucción ureteral, obstrucción de la unión ureteropélvica, hidrosalpinx crónico; metabólicas/tóxicas: intoxicación por metales pesados, porfirias,
cetoacidosis, uremia, gastropatía por NSAID y úlcera gástrica; neoplásicas: linfoma esplénico y retroperitoneal, carcinomas primarios de esófago,
estómago, colon, páncreas, hígado, vías biliares, vesícula biliar, ovario; cáncer metastásico al hígado (en especial, de páncreas, colon, pulmón, mama,
islotes pancreáticos, carcinoide), bazo (linfoma), ganglios linfáticos retroperitoneales (cuello uterino, testículo, linfoma, melanoma, vejiga) y
superficie peritoneal (sobre todo, ovario); neurológicas: lesión de la médula espinal, neuralgia posherpética, radiculopatía diabética, neuropatía
autonómica diabética, atrapamiento del nervio cutáneo abdominal; psicosociales: antecedentes de maltrato doméstico, sexual o infantil, abuso de
sustancias, abstinencia de opiáceos; vasculares: isquemia intestinal, vasculitis, ateroembolia, aneurisma aórtico o iliaco abdominal.
Náuseas y vómitos
La náusea es una sensación desagradable referida al estómago, que con frecuencia sugiere la inminencia del vómito. El vómito es un movimiento
integrado involuntario de faringe y toracoabdominal suave y músculos voluntarios para expulsar el contenido del estómago. La náusea y el vómito son
provocados por estímulos corticales (emocionales), gastrointestinales (GI), vestibulares y químicos (a través de la zona de activación de los
quimiorreceptores del sistema nervioso central); el vómito está coordinado por el tallo encefálico. Por lo regular, la violencia y la incomodidad de la
náusea y el vómito los convierten en un síntoma de presentación. El vómito suele ir precedido de náusea. La anamnesis debe incluir acontecimientos
incitantes y exposiciones, la naturaleza del vómito y su relación con las comidas. Variantes del vómito: el vómito en proyectil es un tipo de gran energía
secundario a un aumento de la presión intracraneal y sin náusea previa. Las arcadas implican todos los movimientos del vómito, excepto que el
contenido gástrico no se expulsa.
CLÍNICA RELACIONADA. Congénitas: estenosis pilórica; endocrinas: insuficiencia suprarrenal, embarazo; degenerativas/idiopáticas: estenosis
pilórica, gastroparesia, otros trastornos de la motilidad GI (p. ej., esclerodermia, seudoobstrucción), enfermedad de Ménière, glaucoma; infecciosas:
gastroenteritis viral, infecciones del sistema nervioso central (CNS, central nervous system), úlcera péptica (Helicobacter pylori);
inflamatorias/inmunitarias: numerosos trastornos del tubo digestivo, sistema biliar y páncreas, por ejemplo, hepatitis, pancreatitis, peritonitis;
mecánicas/traumáticas: obstrucción del tubo digestivo alto; metabólicas/tóxicas: intoxicación alimentaria bacteriana; medicamentos: opiáceos,
ipecacuana, agentes de quimioterapia, antibióticos macrólidos, toxinas químicas, muchos más; uremia, insuficiencia hepática, cetoacidosis;
hiperémesis cannabinoide; neoplásicas: tumores cerebrales, primarios o metastásicos; neurológicas: reflejos autónomos dependientes de la
estimulación visceral, por ejemplo, infarto de miocardio, cálculo ureteral, cólico biliar, posvagotomía, traumatismo craneoencefálico con conmoción
cerebral, masa intracraneal; psicosociales: sabores, olores y visiones ofensivos; dolor intenso; psicógena; vasculares: infarto de miocardio, isquemia
mesentérica superior (arterial o venosa), migraña.
Distensión abdominal
Véase Distensión abdominal, más adelante. Una sensación de hinchazón abdominal es causada por distensión intestinal gaseosa, aumento de la
sensibilidad a los gases intestinales normales, agrandamiento de los órganos abdominales o pélvicos, ascitis y masas. Con frecuencia, los pacientes
intentan inducir eructos, durante los cuales tragan más gas. El fumar, las bebidas carbonatadas y la goma de mascar también provocan la ingestión de
gases. Los pacientes con síndrome del intestino irritable tienen dolor y molestias por la distensión de volúmenes de gas intestinal que los demás no
perciben.
Eructos, flatos y peristaltismo sensible
Véase Percusión timpanítica, timpanitis, más adelante, y Distensión abdominal, más adelante.
Síntomas atribuibles al sitio
sensibilidad a los gases intestinales normales, agrandamiento de los órganos abdominales o pélvicos, ascitis y masas. Con frecuencia, los pacientes
intentan inducir eructos, durante los cuales tragan más gas. El fumar, las bebidas carbonatadas y la goma de mascar también provocan la ingestión de
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gases. Los pacientes con síndrome del intestino irritable tienen dolor y molestias por la distensión de volúmenes de gas intestinal que los demás no
perciben.
Eructos, flatos y peristaltismo sensible
Véase Percusión timpanítica, timpanitis, más adelante, y Distensión abdominal, más adelante.
Síntomas atribuibles al sitio
Dolor de la pared abdominal
La lesión de los músculos, los nervios, la piel y los tejidos blandos de la pared abdominal, y el dolor derivado de los huesos, las raíces nerviosas y los
tejidos blandos de la columna vertebral pueden presentarse como dolor abdominal. El dolor bien localizado (se precisa con el pulpejo del dedo)
sugiere dolor somático de la pared corporal. El dolor en forma de banda descrito como envoltura alrededor del cuerpo indica dolor neuropático,
dolor esclerotomal por lesiones óseas o dolor miotomal, que se origina en los músculos, tendones o ligamentos en ese nivel segmentario. El dolor
exacerbado por movimientos específicos y la sensibilidad a la palpación apoyan este diagnóstico.
CLÍNICA RELACIONADA. Congénitas: anomalías del uraco; degenerativas/idiopáticas: xifodinia; infecciosas: absceso, herpes zóster, piomiositis;
inflamatorias/inmunitarias: absceso por sutura, mononeuritis, polineuritis, polirradiculopatía diabética y amiotrofia, miositis; mecánicas/traumáticas:
atrapamiento del nervio cutáneo abdominal (síndrome de atrapamiento del nervio recto del abdomen), hernia de la pared abdominal, desgarro del
músculo de la pared abdominal, lesión de cartílago costal, síndrome de la punta de la costilla, hernia de disco raquídea, quemaduras, suturas de
retención, cuerpos extraños; metabólicas/tóxicas: neuropatía diabética; neoplásicas: tumores desmoides, lipoma, sarcoma, metástasis; neurológicas:
síndrome de dolor regional complejo, neuralgia posherpética, mononeuritis múltiple, amiotrofia diabética; psicosociales: abuso, somatización,
simulación; vasculares: vasculitis con mononeuropatía o polineuropatía.
Síntomas de esófago, estómago y duodeno
Regurgitación
Véase Acidez, más adelante. La regurgitación es el reflujo del contenido del esófago y el estómago hacia la boca o las vías respiratorias superiores sin
vómito activo. Es pasivo, se produce bajo la influencia de las posiciones y actividades normales del cuerpo, lo que sugiere una función deficiente del
esfínter esofágico o un aumento de la presión intraabdominal. A diferencia del vómito, es posible que la regurgitación no se presente como un motivo
de consulta. Pregunte al paciente acerca de la regurgitación mientras está acostado, por la noche o después de las comidas. La regurgitación durante
el ayuno produce un sabor amargo (pirosis), mientras que la regurgitación posprandial devuelve comida. La regurgitación de alimentos más de 2
horas después de comer sugiere acalasia o retraso en el vaciamiento gástrico.
CLÍNICA RELACIONADA. Congénitas: tono anormal del esfínter esofágico inferior (LES, lower esophageal sphincter) y del esfínter esofágico superior;
degenerativas/idiopáticas: disminución del tono del LES con o sin hernia de hiato, acalasia; infecciosas: enfermedad de Chagas;
inflamatorias/inmunitarias: esofagitis, esclerodermia, síndrome CREST; mecánicas/traumáticas: acalasia, obstrucción de la salida gástrica y del
intestino superior, gastroparesia; metabólicas/tóxicas: alcohol, tabaco, cafeína, menta, uremia; neoplásicas: cáncer de cardias gástrico o de esófago.
Acidez
La regurgitación de ácido gástrico o bilis produce irritación química en el esófago con o sin esofagitis. Los pacientes se quejan de dolor quemante
retroesternal que se agrava con alcohol, tabaco, cafeína, comidas abundantes en grasas o ácidos y obesidad, que ocurre con frecuencia después de
los alimentos. Los síntomas aumentan con la reclinación y disminuyen con los antiácidos. El reflujo gastroesofágico causado por la disminución del
tono del LES es la causa más frecuente.
Dificultad para tragar, disfagia
Véase Dificultad para tragar, disfagia, en el capítulo 7. La deglución es una actividad neuromuscular compleja en la que intervienen tanto los músculos
estriados bajo control consciente como el músculo liso inervado por el sistema autónomo y el plexo mientérico intestinal. Las anomalías en la función
motora voluntaria de la faringe, la función del músculo liso, la función salival u obstrucciones mecánicas en la faringe o el esófago provocan disfagia.
Pregunte al paciente dónde siente la dificultad y si el problema es mayor con los líquidos o los sólidos. DDX: es preciso determinar si el paciente tose o
se ahoga al tragar, lo que indica un problema faríngeo o laríngeo. La regurgitación de alimentos después de las comidas puede indicar obstrucción
esofágica por una masa o acalasia. Si tragar es doloroso (odinofagia), es probable que haya infección, neoplasia o erosiones.
Disfagia lusoria (arteria subclavia derecha aberrante)
Véase Arteria subclavia derecha aberrante (disfagia lusoria), en el capítulo 7. Rara vez se presenta dolor. El esofagograma muestra una hendidura
Véase Dificultad para tragar, disfagia, en el capítulo 7. La deglución es una actividad neuromuscular compleja en la que intervienen tanto los músculos
estriados bajo control consciente como el músculo liso inervado por el sistema autónomo y el plexo mientérico intestinal. Las anomalías en la función
motora voluntaria de la faringe, la función del músculo liso, la función salival u obstrucciones mecánicas en la faringe o el esófago provocan disfagia.
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Pregunte al paciente dónde siente la dificultad y si el problema es mayor con los líquidos o los sólidos. DDX: es preciso determinar si el paciente tose o
se ahoga al tragar, lo que indica un problema faríngeo o laríngeo. La regurgitación de alimentos después de las comidas puede indicar obstrucción
esofágica por una masa o acalasia. Si tragar es doloroso (odinofagia), es probable que haya infección, neoplasia o erosiones.
Disfagia lusoria (arteria subclavia derecha aberrante)
Véase Arteria subclavia derecha aberrante (disfagia lusoria), en el capítulo 7. Rara vez se presenta dolor. El esofagograma muestra una hendidura
transversal que produce una arteria subclavia derecha anómala surgida de la aorta descendente.
Dolor al tragar, odinofagia
Véase Dolor de seis dermatomas, malestar esofágico, más adelante.
Hematemesis
La emesis sanguinolenta indica sangrado reciente o activo en la nariz, la boca, la faringe, el esófago, el estómago, el duodeno o, con menos frecuencia,
el árbol traqueobronquial. La sangre de color rojo brillante es arterial, mientras que la oscura es venosa o estuvo en el estómago durante algún
tiempo. La exposición al ácido gástrico y la pepsina le da a la sangre una apariencia de café molido marrón. Pídale al paciente que calcule el volumen
de sangre perdido. Con frecuencia, los pacientes sobrestiman la cantidad, sobre todo si se mezcla con agua, como en un lavabo o inodoro. En
ocasiones, el paciente tiene dificultad para distinguir entre hematemesis y hemoptisis, en especial cuando la tos induce el vómito. La hematemesis
después de arcadas o vómitos prolongados y violentos es característica de un desgarro de la mucosa en la unión gastroesofágica (desgarro de
MalloryWeiss). Si no es evidente un sitio de sangrado en la nariz, la boca o la faringe, se debe hacer una endoscopia digestiva alta para el diagnóstico y
el posible tratamiento.
CLÍNICA RELACIONADA. Congénitas: telangiectasia hemorrágica hereditaria (HHT, hereditary hemorrhagic telangiectasia) (OslerWeberRendu),
lesión de Dieulafoy; endocrinas: gastrinoma (síndrome de ZollingerEllison), hiperparatiroidismo; úlcera péptica, degenerativas/idiopáticas:
divertículo duodenal, gastritis; infecciosas: úlceras por H. pylori; inflamatorias/inmunitarias: gastritis, esofagitis; mecánicas/traumáticas: desgarro de
MalloryWeiss, hipertensión portal (varices esofágicas y gástricas), cuerpos extraños, erosión de cálculos biliares; metabólicas/tóxicas: gastropatía por
NSAID; neoplásicas: cáncer de esófago, estómago y páncreas; psicosociales: facticio; vasculares: malformaciones arteriovenosas, ectasia vascular
antral gástrica, varices esofágicas y gástricas, gastropatía portal, trombocitosis, defectos de la coagulación.
Síntomas del intestino delgado y del colon
Diarrea
Véase Síndromes diarreicos, más adelante.
Estreñimiento
Véase Síndromes de estreñimiento, más adelante.
Incontinencia fecal
La pérdida del control intestinal es la consecuencia de una diarrea grave de cualquier causa, inflamación rectal, daño a los esfínteres anales o pérdida
de la función normal de los músculos sensoriales, autonómicos o voluntarios. El parto vaginal suele lesionar el esfínter anal y los nervios pélvicos, lo
que explica el gran predominio femenino de incontinencia fecal. La incontinencia fecal y urinaria es más frecuente en las mujeres, sobre todo en
instituciones. Son necesarios la evaluación del estado mental y los exámenes vaginales, neurológicos y rectales, incluida la sensación anal y el tono y la
fuerza del esfínter. Buscar demencia, esfínter anal flácido, rectocele, prolapso rectal, heces impactadas, masa y déficit del nervio sacro. Una evaluación
adicional requiere una consulta especializada.
CLÍNICA RELACIONADA. Congénitas: parálisis cerebral, retraso mental, meningomielocele; endocrinas: hipertiroidismo; infecciosas: herpes simple,
gonorrea o proctitis por citomegalovirus, síndrome de disentería causado por infección bacteriana, diarrea infecciosa, absceso perirrectal;
inflamatorias/inmunitarias: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, proctitis ulcerosa, colitis microscópica, amiloidosis; metabólicas/tóxicas:
fármacos, en particular catárticos, abuso de laxantes; mecánicas/traumáticas: fisura, fístula, impacción fecal, relajación del suelo pélvico, prolapso
rectal, rectocele; neoplásicas: carcinoma anal o rectal, invasión metastásica del plexo sacro o la médula espinal; neurológicas: demencia, síndrome de
la cola de caballo, mielitis transversa, plexopatía sacra, debilidad o inmovilidad, Parkinson, neuropatía periférica que incluye diabetes, neuralgia
posherpética; psicosociales: simulación, psicosis; vasculares: colon isquémico, accidente vascular cerebral. Page 19 / 68
Prurito anal
CLÍNICA RELACIONADA. Congénitas: parálisis cerebral, retraso mental, meningomielocele; endocrinas: hipertiroidismo; infecciosas: herpes simple,
gonorrea o proctitis por citomegalovirus, síndrome de disentería causado por infección bacteriana, diarrea infecciosa, absceso perirrectal;
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inflamatorias/inmunitarias: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, proctitis ulcerosa, colitis microscópica, amiloidosis; metabólicas/tóxicas:
fármacos, en particular catárticos, abuso de laxantes; mecánicas/traumáticas: fisura, fístula, impacción fecal, relajación del suelo pélvico, prolapso
rectal, rectocele; neoplásicas: carcinoma anal o rectal, invasión metastásica del plexo sacro o la médula espinal; neurológicas: demencia, síndrome de
la cola de caballo, mielitis transversa, plexopatía sacra, debilidad o inmovilidad, Parkinson, neuropatía periférica que incluye diabetes, neuralgia
posherpética; psicosociales: simulación, psicosis; vasculares: colon isquémico, accidente vascular cerebral.
Prurito anal
El prurito es el síntoma, la excoriación y el engrosamiento de la piel perianal (liquenificación) son los signos. Los pacientes pueden tener un deseo
desesperante e incontrolable de rascarse, pero el alivio es muy breve. Los oxiuros son comunes en niños y adultos con niños pequeños. Cuando la piel
afectada está húmeda, la etiología puede ser una infección bacteriana o micótica (Candida). También son comunes la mala higiene, las alergias de
contacto, la irritación del papel higiénico y la dermatitis perianal de causa desconocida.
Dolor al defecar
Véase Fisura anal, más adelante.
Síntomas pélvicos
Dolor en el perineo
El dolor perineal acompaña a muchos trastornos pélvicos y puede involucrar aferentes simpáticos somáticos o sacros. Hacer la anamnesis y un
examen físico en busca de alteraciones que comprometan el recto, ano, escroto y su contenido, vagina, músculos del piso pélvico, huesos pélvicos y
piel perineal.
CLÍNICA RELACIONADA. Infecciosas: intertrigo, candidiasis, condiloma, vaginitis, cervicitis, uretritis, cistitis, prostatitis, epididimitis;
inflamatorias/inmunitarias: eccema, prostatitis no bacteriana, inflamación de la glándula de Bartholin; mecánicas/traumáticas: hemorroides
trombosadas, fisura y fístula en el ano, úlcera anal, cistocele, rectocele, torsión o traumatismo testicular, proctalgia fugaz; neoplásicas: cáncer de ano,
recto, vejiga, próstata, vagina, cuello uterino y útero; tumores intramedulares.
Dolor pélvico
Véase Dolor abdominal agudo y Dolor de la pared abdominal, antes, y Síntomas genitales y reproductivos femeninos, en el capítulo 11.
Sangre en las heces
La sangre en el intestino acaba por pasar a las heces y su apariencia depende del volumen de sangre, el sitio de sangrado y el tiempo de tránsito. La
sangre parcialmente digerida aparece como sangre brillante, heces blandas negras o melena franca. Pequeños volúmenes de sangre, insuficientes
para cambiar el color o el carácter de las heces, son un sangrado oculto. Las pruebas inmunoquímicas específicas para las cadenas de globina humana
cuantifican la pérdida de sangre oculta.
Heces alquitranadas negras, melena
De 50 a 60 mililitros de sangre en el estómago expuesta al ácido gástrico y las enzimas digestivas producen heces negras y pegajosas (alquitranadas).
Las heces negras, pero no alquitranadas, ocurren con la ingestión de hierro, bismuto y algunas frutas (p. ej., cerezas negras y arándanos) o vegetales
de hojas verdes (p. ej., espinacas y col). La dificultad para limpiar las heces pegajosas alrededor del ano caracteriza a la melena, pero no a otras causas
de las heces con tal color. La melena puede tener un tono rojizo y un olor acredulce similar a la creosota.
Heces rojas sanguinolentas, hematoquecia
La sangre que no se modifica al pasar por el intestino es, por lo general, porque ingresó al intestino en el colon o porque su paso a través del intestino
fue muy rápido. La sangre es catártica, por lo que las hemorragias grandes estimulan el tránsito rápido. La sangre mezclada con las heces sugiere que
la fuente del sangrado se sitúa en una región del colon donde las heces no acabaron de formarse. La fuente de la sangre que recubre la superficie de la
materia fecal normal está cerca del ano.
CLÍNICA RELACIONADA. Congénitas: pólipos y hamartomas congénitos; HHT; seudoxantoma elástico; enfermedad de von Willebrand; hemofilia;
divertículo de Meckel, lesión de Dieulafoy; degenerativas/idiopáticas: malformaciones arteriovenosas, diverticulosis colónica, divertículo duodenal;
infecciosas: véase Diarrea sanguinolenta aguda, más adelante, colitis por C. difficile, enteritis tifoidea, leptospirosis, esofagitis y proctitis por herpes
simple, parásitos; inflamatorias/inmunitarias: trombocitopenia inmunitaria, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, gastritis; mecánicas/traumáticas:
desgarro de MalloryWeiss, úlceras, invaginación intestinal, fisura y fístula anal, impacción fecal, epistaxis, ingestión de sangre; metabólicas/tóxicas:
La sangre que no se modifica al pasar por el intestino es, por lo general, porque ingresó al intestino en el colon o porque su paso a través del intestino
fue muy rápido. La sangre es catártica, por lo que las hemorragias grandes estimulan el tránsito rápido. La sangre mezclada con las heces sugiere que
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la fuente del sangrado se sitúa en una región del colon donde las heces no acabaron de formarse. La fuente de la sangre que recubre la superficie de la
materia fecal normal está cerca del ano.
CLÍNICA RELACIONADA. Congénitas: pólipos y hamartomas congénitos; HHT; seudoxantoma elástico; enfermedad de von Willebrand; hemofilia;
divertículo de Meckel, lesión de Dieulafoy; degenerativas/idiopáticas: malformaciones arteriovenosas, diverticulosis colónica, divertículo duodenal;
infecciosas: véase Diarrea sanguinolenta aguda, más adelante, colitis por C. difficile, enteritis tifoidea, leptospirosis, esofagitis y proctitis por herpes
simple, parásitos; inflamatorias/inmunitarias: trombocitopenia inmunitaria, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, gastritis; mecánicas/traumáticas:
desgarro de MalloryWeiss, úlceras, invaginación intestinal, fisura y fístula anal, impacción fecal, epistaxis, ingestión de sangre; metabólicas/tóxicas:
deficiencia de vitamina K, escorbuto, intoxicación por metales pesados, NSAID; neoplásicas: pólipos o cáncer en cualquier parte del tubo digestivo,
cáncer que invade la pared intestinal, por ejemplo, cáncer de páncreas, gastrinoma (síndrome de ZollingerEllison); psicosociales: facticio; vasculares:
trombocitopenia, malformaciones arteriovenosas, intestino isquémico, erosión de un AAA en el intestino, ectasia vascular antral gástrica, varices
esofágicas, varices gástricas, gastropatía portal, hemorroides.
SIGNOS ABDOMINALES
Inspección
Ictericia
Técnicamente, ictericia significa amarillo. Desde el punto de vista médico, la ictericia significa tinción de tejidos y líquidos con bilirrubina. La
bilirrubina tiñe todos los tejidos, pero la ictericia es más intensa en la cara, el tronco y la esclerótica. La ictericia suele ser visible cuando la
concentración sérica de bilirrubina conjugada supera los 3 mg/dL. La ictericia es menos visible con luz artificial que con la luz del día. Cuando es de
larga duración, la ictericia puede adquirir un tono verdoso. El caroteno y varias toxinas químicas raras también provocan piel amarilla, por lo que
deben distinguirse de la ictericia.
Ciclo normal de los pigmentos biliares. Cuando los eritrocitos senescentes se destruyen en el bazo y otros tejidos reticuloendoteliales, la
hemoglobina se metaboliza a bilirrubina no conjugada, hierro y globina. La bilirrubina no conjugada es insoluble en agua y circula unida a la
albúmina, por lo que los riñones no la filtran. El hígado absorbe la bilirrubina no conjugada y la combina con ácido glucurónico para formar
bilirrubina conjugada soluble en agua. La bilirrubina conjugada se excreta en la bilis y el intestino, donde las enzimas bacterianas la convierten en
urobilinógeno. La mayor parte del urobilinógeno se pierde en las heces, pero parte se reabsorbe y se reexcreta en la bilis (circulación enterohepática)
y la orina. El exceso de bilirrubina conjugada hidrosoluble en la sangre se filtra por los riñones y se excreta en la orina. La ictericia surge frente a una
producción muy aumentada o una captación o conjugación hepatocelular alterada de bilirrubina no conjugada, excreción de bilirrubina conjugada u
obstrucción de los conductos biliares intrahepáticos o extrahepáticos.
Color escleral. La bilirrubina se distribuye de manera uniforme por toda la esclerótica, en contraste con la grasa subescleral amarilla acumulada en
la periferia, más alejada del limbo. El caroteno no mancha las escleróticas.
Prurito. El prurito suele acompañar a la ictericia obstructiva y a la cirrosis biliar. La intensidad de la molestia suele ser proporcional a la concentración
de bilirrubina y la duración de la ictericia.
Color de la orina. La bilirrubina conjugada, pero no la sin conjugar, se excreta en la orina. Sus altas concentraciones en la orina le imparten a ésta
un color de amarillo oscuro a café y una muestra agitada produce una espuma amarilla, ya que las sales biliares reducen la tensión superficial del
agua. La ictericia sin oscurecimiento de la orina sugiere hiperbilirrubinemia no conjugada. Heces acólicas: en caso de obstrucción biliar completa o
con pérdida hepatocelular grave, las heces son malolientes y aparecen blancas o grises como arcilla.
Hiperbilirrubinemia no conjugada
La hemólisis produce bilirrubina no conjugada con más rapidez que la captación, conjugación y excreción máximas del hígado. La alteración de la
captación o la conjugación hepática son causas menos frecuentes. El color de las heces es normal. El aumento de bilirrubina en el intestino conduce a
un urobilinógeno urinario elevado. La orina no contiene bilirrubina porque sólo excreta bilirrubina conjugada soluble en agua. Las pruebas de
trastornos hepáticos intrínsecos son negativas.
CLÍNICA RELACIONADA. Aumento de la producción. Hemólisis de eritrocitos normales: anemia hemolítica autoinmunitaria, hemólisis por
transfusión, hemólisis por sustancias químicas, fármacos o infecciones; defectos de los eritrocitos: enfermedad de células falciformes, talasemia,
deficiencia de deshidrogenasa de glucosa6fosfato (G6PD), deficiencia de cinasa de piruvato, hemoglobinuria paroxística nocturna; eritropoyesis
ineficaz: talasemia mayor, deficiencia de folato y vitamina B12; diversas: absorción de hematoma, infarto pulmonar; captación hepática deficiente:
sepsis, ayuno, hipotensión y fármacos; conjugación hepática deficiente, congénitas: síndrome de Gilbert, síndromes de CriglerNajjar; Page 21 / 68
adquiridas:
enfermedad hepatocelular avanzada, sepsis, inhibición competitiva por fármacos metabolizados a glucurónidos.
Hiperbilirrubinemia conjugada
trastornos hepáticos intrínsecos son negativas.
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CLÍNICA RELACIONADA. Aumento de la producción. Hemólisis de eritrocitos normales: anemia hemolítica autoinmunitaria, hemólisis por
transfusión, hemólisis por sustancias químicas, fármacos o infecciones; defectos de los eritrocitos: enfermedad de células falciformes, talasemia,
deficiencia de deshidrogenasa de glucosa6fosfato (G6PD), deficiencia de cinasa de piruvato, hemoglobinuria paroxística nocturna; eritropoyesis
ineficaz: talasemia mayor, deficiencia de folato y vitamina B12; diversas: absorción de hematoma, infarto pulmonar; captación hepática deficiente:
sepsis, ayuno, hipotensión y fármacos; conjugación hepática deficiente, congénitas: síndrome de Gilbert, síndromes de CriglerNajjar; adquiridas:
enfermedad hepatocelular avanzada, sepsis, inhibición competitiva por fármacos metabolizados a glucurónidos.
Hiperbilirrubinemia conjugada
Se debe a la excreción deficiente de bilirrubina conjugada en los canalículos biliares o a la obstrucción del flujo biliar a través de los canalículos,
conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos hacia el duodeno. Las heces pueden ser acólicas, en cuyo caso la orina carece de urobilinógeno,
pero contiene bilirrubina. La fosfatasa alcalina sérica está elevada en forma desproporcionada respecto a las transaminasas. En el terreno clínico, es
importante distinguir la obstrucción extrahepática mecánica de la obstrucción intrahepática resultante de una obstrucción mecánica o una función
hepática y canalicular alterada (colestasis). En la ictericia obstructiva extrahepática, los conductos biliares dilatados se observan mediante ecografía.
CLÍNICA RELACIONADA. Colestasis intrahepática, congénitas: síndrome de DubinJohnson, síndrome de Rotor; adquiridas: enfermedad
hepatocelular, fármacos (en especial, esteroides sexuales), sepsis, hipotensión, cirrosis biliar primaria; obstrucción extrahepática, intrínsecas:
cálculos biliares, lodo biliar, carcinoma biliar, colangitis esclerosante, estenosis, parásitos; extrínsecas: carcinoma de páncreas, linfadenopatía de hilio
hepático, pancreatitis, seudoquiste pancreático.
Hiperbilirrubinemia mixta
Se debe a una lesión combinada del parénquima hepatocelular y de las vías biliares, común en la enfermedad hepatobiliar avanzada de casi cualquier
etiología. El plasma contiene bilirrubina conjugada y no conjugada. El nivel de transaminasas séricas depende de la cantidad de daño hepatocelular
activo y de la masa de hepatocitos restante. La fosfatasa alcalina se eleva de forma variable. Es necesario distinguir entre la etiología primaria y la
lesión hepatobiliar de las consecuencias secundarias (p. ej., cirrosis o cálculos pigmentarios); quizá esté presente más de un proceso. Las heces en
ocasiones son acólicas. El diagnóstico preciso requiere una historia clínica cuidadosa, pruebas serológicas y biopsia hepática.
Distensión abdominal
El abdomen se distiende por la acumulación de líquidos o tejido (figura 9–20). Algunos ejemplos son obesidad, gases, ascitis, agrandamiento de
órganos sólidos (p. ej., hepatomegalia, esplenomegalia, riñones poliquísticos, quistes ováricos, fibromas), obstrucción de órganos huecos (estómago,
intestino delgado y grueso, vejiga, vesícula biliar), neoplasias (benignas o malignas) y embarazo. Véase Distensión abdominal, antes, Percusión
timpanítica, timpanitis, más adelante, y Ascitis, a continuación.
FIGURA 9–20.
Signos abdominales visibles. A. Diastasis de los rectos. Se trata de una separación anormal de los músculos rectos abdominales. Con
frecuencia, no se detecta cuando el paciente está en decúbito supino, a menos que la cabeza del paciente se levante de la almohada para tensar los
músculos abdominales. B. Perfiles abdominales. Una inspección cuidadosa desde un lado puede dar la primera pista de anormalidad, si se dirige
la atención a una región específica, e impulsa la búsqueda de más signos.
Signos abdominales visibles. A. Diastasis de los rectos. Se trata de una separación anormal de los músculos rectos abdominales. Con
frecuencia, no se detecta cuando el paciente está en decúbito supino, a menos que la cabeza del paciente se levante de la almohada para tensar los
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músculos abdominales. B. Perfiles abdominales. Una inspección cuidadosa desde un lado puede dar la primera pista de anormalidad, si se dirige
la atención a una región específica, e impulsa la búsqueda de más signos.
Ascitis
El líquido peritoneal se acumula por uno o más de varios mecanismos: trasudación de líquido de la superficie del hígado debido a hipertensión portal;
obstrucción del drenaje linfático peritoneal; disminución de la presión oncótica plasmática, y aumento de la producción de líquido peritoneal con
carcinomatosis o inflamación peritoneal, en general infecciosa. Cada mecanismo presenta un patrón clínico reconocible. El perfil de un abdomen
lleno de líquido es una sola curva desde la apófisis xifoides hasta el pubis (figura 9–20B). El ombligo a veces se evierte. Cuatro signos caracterizan el
líquido libre, pero la ecografía es definitiva:
1. Flancos abultados producidos por la presión del líquido en las paredes laterales (figura 9–21B).
2. Timpanismo sobre la curva abdominal, con independencia de la posición del paciente, causado por el intestino móvil lleno de gas que flota sobre
el líquido ascítico (figura 9–21A).
3. Cambio de matidez. Con el paciente en decúbito supino, percuta el nivel de la matidez en los flancos y márquelo en la piel. Luego, gire al paciente
sobre un lado durante un minuto y percuta el nuevo nivel de la matidez. Un cambio considerable indica la presencia de líquido (figura 9–21C).
4. Una onda líquida se demuestra al golpear en forma brusca un flanco con una mano, mientras con la otra se recibe el impulso en el flanco opuesto
después de un periodo perceptible (figura 9–21D). La grasa mesentérica produce una onda similar, por lo que la grasa se bloquea al pedir al
paciente o un asistente que presione la superficie cubital de su mano en la línea media del abdomen. Una onda que pasa no obstante este bloqueo
suele ser causada por líquido libre; estos signos no detectan menos de 500 mL de líquido peritoneal.
FIGURA 9–21.
Signos de ascitis. A. Distribución del timpanismo. En la posición supina, el líquido libre determina que el intestino lleno de gas flote, por lo que
se forma un área de timpanismo en la parte superior de la pared abultada. B. Flancos abultados. El líquido libre presiona sobre los flancos hacia
afuera, por lo que sobresalen hacia la mesa de exploración o la cama. La grasa del mesenterio también causa el mismo efecto cuando los músculos
abdominales están flácidos. C. Cambio de matidez. El líquido ocupa las partes declive de la cavidad, y causa un área de opacidad, la cual se desplaza
para permanecer en las partes más bajas con los cambios en la posición del cuerpo. D. Onda líquida. Una onda líquida, provocada al dar golpecitos
en un lado del abdomen, se transmite a la mano receptora en el lado opuesto. Las ondas tardan un tiempo perceptible en atravesar el abdomen.
Signos de ascitis. A. Distribución del timpanismo. En la posición supina, el líquido libre determina que el intestino lleno de gas flote, por lo que
se forma un área de timpanismo en la parte superior de la pared abultada. B. Flancos abultados. El líquido libre presiona sobre los flancos hacia
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afuera, por lo que sobresalen hacia la mesa de exploración o la cama. La grasa del mesenterio también causa el mismo efecto cuando los músculos
abdominales están flácidos. C. Cambio de matidez. El líquido ocupa las partes declive de la cavidad, y causa un área de opacidad, la cual se desplaza
para permanecer en las partes más bajas con los cambios en la posición del cuerpo. D. Onda líquida. Una onda líquida, provocada al dar golpecitos
en un lado del abdomen, se transmite a la mano receptora en el lado opuesto. Las ondas tardan un tiempo perceptible en atravesar el abdomen.
Ascitis, un método para el diagnóstico diferencial
Un método fisiológico útil para el diagnóstico diferencial de la ascitis se basa en evaluar el mecanismo probable de la acumulación de líquido.
Aumento de la presión venosa central: insuficiencia ventricular derecha, hipertensión pulmonar, pericarditis constrictiva, estenosis u
obstrucción de la válvula tricúspide. Obstrucción de la vena hepática: síndrome de BuddChiari, trombosis, obstrucción proximal de la IVC o
trombosis. Obstrucción de los sinusoides hepáticos y venas portales intrahepáticas: cirrosis por cualquier causa, cirrosis biliar primaria,
amiloidosis, esquistosomiasis, infiltración neoplásica. Obstrucción de la vena porta: trombosis de la vena porta, pileflebitis, compresión
extrínseca por ganglios linfáticos o masas en el hilio hepático. Irritación peritoneal: peritonitis aguda o crónica, implantes neoplásicos (en especial,
cáncer de ovario), tuberculosis. Disminución de la presión oncótica: síndrome nefrótico, disfunción hepatocelular, paracentesis repetida de gran
volumen, enteropatía con pérdida de proteínas, desnutrición. Obstrucción del conducto torácico o linfático (ascitis quilosa): linfoma,
neoplasia metastásica, traumatismo, lesión quirúrgica, traumatismo de tórax o abdomen, tuberculosis, filariasis, linfangiectasia intestinal. Diversas:
mixedema, adenoma ovárico benigno con ascitis e hidrotórax (síndrome de Meigs), edema por inanición y beriberi húmedo (la deficiencia de tiamina y
la hipoproteinemia son los únicos factores contribuyentes).
Quiste de ovario
Véase Síndromes genitales y reproductivos femeninos, en el capítulo 11. Los quistes ováricos grandes que llenan el abdomen deben distinguirse de la
ascitis. Debido a que tienen paredes delgadas y están llenos de líquido, pueden evertir el ombligo y producir una onda líquida y una opacidad
cambiante. El examen pélvico no es diagnóstico, pero hay tres signos ayudan a identificar estos quistes (figura 9–22):
1. Una inspección cuidadosa del perfil abdominal revela dos curvas en lugar de una.
2. Cuando se presiona una regla en sentido transversal sobre el abdomen, las pulsaciones de la aorta abdominal no se transmiten con líquido libre.
Si el líquido está encerrado en un quiste apretado, la pulsación aórtica mueve la regla (la prueba de la regla).
3. Los intestinos se empujan hacia arriba, por lo que la parte inferior del abdomen puede ser mate.
FIGURA 9–22.
Signos de quiste ovárico. A. Perfil abdominal. Muestra una curva más pronunciada en la mitad inferior. Los intestinos llenos de gas, que
producen timpanismo, llenan la mitad superior de la cavidad, en lugar de flotar hacia arriba. B. Prueba de la regla. C. Distribución de la
matidez.
FIGURA 9–22.
Signos de quiste ovárico. A. Perfil abdominal. Muestra una curva más pronunciada en la mitad inferior. Los intestinos llenos de gas, que
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producen timpanismo, llenan la mitad superior de la cavidad, en lugar de flotar hacia arriba. B. Prueba de la regla. C. Distribución de la
matidez.
Obesidad
La obesidad abdominal es la consecuencia de una ingesta calórica excesiva o de la redistribución del tejido adiposo causada por factores hormonales,
en especial glucocorticoides. La grasa se deposita en el espacio retroperitoneal, mesenterio, órganos y pared abdominal. La obesidad provoca un
abdomen redondeado de manera uniforme y un aumento de la circunferencia (figura 9–20). El ombligo, adherido al peritoneo, queda enterrado en la
profundidad. La adiposidad suele ser evidente en otras partes del cuerpo. Los hombres acumulan más grasa visceral y mesentérica que las mujeres.
Debido a que la obesidad generalizada es obvia, el desafío es determinar si también existen otras causas de distensión abdominal.
Embarazo
Las mamas se congestionan, se pueden apreciar los movimientos y partes del feto, el cuello uterino se ablanda y el corazón fetal debe ser audible. Con
un embarazo molar, no hay signos fetales. Un útero grávido suele parecerse a un gran quiste ovárico (figura 9–20).
Heces
Una gran acumulación de heces, como en el megacolon, puede causar distensión. Son frecuentes los antecedentes de estreñimiento crónico y el
empleo habitual de laxantes. Los trastornos del plexo mientérico, la edad avanzada y el uso de anticolinérgicos son otras causas; en ocasiones se
palpan masas intraabdominales blandas deformables; el examen rectal suele mostrar heces en la bóveda. La timpanitis llega a estar ausente.
Abdomen deprimido, abdomen escafoideo
En la desnutrición extrema, la pared abdominal se hunde hacia adentro, hacia la columna vertebral, y forma una depresión, cuyo límite superior es el
ángulo costal y el inferior las alas del hueso iliaco, y el conjunto adquiere la forma de un barco griego antiguo, un skaphe (figura 9–20B). El contenido
abdominal es más visible y más accesible de lo normal, lo cual induce a sobrestimar el tamaño y la importancia de las estructuras que de manera
habitual no son palpables.
Cicatrices y estrías
Véase Cicatrices, y Estrías, en el capítulo 6.
Venas congestionadas
Las venas de la pared abdominal apenas se ven, a menos que la piel y la grasa subcutánea sean delgadas. Las venas congestionadas se ven a través de
una pared abdominal normal. Las venas se dilatan cuando se obstruye el drenaje venoso normal y aumenta el flujo colateral. El sistema venoso normal
de baja presión (< 30 cm H2O) se obstruye con facilidad por la compresión extrínseca. El flujo venoso lento también aumenta el riesgo de trombosis. La
obstrucción del drenaje venoso portal de las vísceras abdominales es más común (véase Hipertensión portal, más adelante). Las colaterales de la
pared torácica y abdominal también siguen a la obstrucción de la IVC distal a la vena hepática, las venas iliacas, las venas femorales, la vena cava
superior, las venas braquiocefálica y subclavia. El patrón de venas distendidas en el abdomen, el tórax y las extremidades, junto con la dirección del
flujo, predice con precisión el sitio de la obstrucción. Las venas de la pared abdominal no tienen válvulas, por lo que el flujo puede ser en cualquier
Venas congestionadas
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Las venas de la pared abdominal apenas se ven, a menos que la piel y la grasa subcutánea sean delgadas. Las venas congestionadas se ven a través de
una pared abdominal normal. Las venas se dilatan cuando se obstruye el drenaje venoso normal y aumenta el flujo colateral. El sistema venoso normal
de baja presión (< 30 cm H2O) se obstruye con facilidad por la compresión extrínseca. El flujo venoso lento también aumenta el riesgo de trombosis. La
obstrucción del drenaje venoso portal de las vísceras abdominales es más común (véase Hipertensión portal, más adelante). Las colaterales de la
pared torácica y abdominal también siguen a la obstrucción de la IVC distal a la vena hepática, las venas iliacas, las venas femorales, la vena cava
superior, las venas braquiocefálica y subclavia. El patrón de venas distendidas en el abdomen, el tórax y las extremidades, junto con la dirección del
flujo, predice con precisión el sitio de la obstrucción. Las venas de la pared abdominal no tienen válvulas, por lo que el flujo puede ser en cualquier
dirección, pero siempre se aleja del sitio de la obstrucción. Por encima del ombligo, el flujo habitual es cefálico; debajo, es caudal. La dirección del
flujo es la dirección de llenado más rápido de un segmento venoso vacío (figura 9–23). La obstrucción de la IVC provoca un flujo cefálico en la parte
inferior del abdomen (inversión del flujo). La obstrucción portal aumenta el flujo cefálico normal en la parte superior del abdomen, y el flujo caudal en
la parte inferior del abdomen. La obstrucción de la SVC causa flujo caudal invertido en la parte superior del abdomen. Muy rara vez, las venas
congestivas forman un nudo alrededor del ombligo llamado cabeza de medusa (caput medusae).
FIGURA 9–23.
Prueba de la dirección del flujo sanguíneo en las venas superficiales. A. El examinador presiona la sangre de las venas con los dedos
índices en aposición. B. Los dedos índices se separan y arrastran la sangre del segmento intermedio de la vena. C. La presión de un extremo
del segmento se libera, mientras se observa el tiempo de recarga desde esa dirección. D. El procedimiento se repite en el otro extremo primero.
El flujo de sangre es el de la dirección del flujo más rápido.
CLÍNICA RELACIONADA. Mecánicas/traumáticas: compresión extrínseca de lesiones masivas (vena cava superior, IVC y sus afluentes principales),
obliteración de sinusoides hepáticos (hipertensión portal), estenosis causadas por lesión traumática o yatrógena (cirugía, instrumentación o
radiación); vasculares: trombosis causada por catéteres intravenosos o marcapasos (subclavia, yugular, braquiocefálica, femoral), trombosis
espontánea por trombofilia congénita o adquirida (cualquier vena, superficial o profunda).
Peristaltismo visible
Las contracciones normales del estómago y los intestinos pueden ser visibles, debajo de una pared abdominal delgada, como ondulaciones lentas.
Las ondas peristálticas visibles a través de una pared de grosor normal suelen reflejar un aumento de la amplitud y la fuerza del peristaltismo.
Aparecen como crestas oblicuas que comienzan cerca del LUQ y se mueven de manera gradual hacia abajo y a la derecha. Las crestas paralelas pueden
formar un patrón de escalera. Las ondas son lentas y requieren varios minutos de observación junto a la cama con los ojos cerca del nivel abdominal.
Ondas muy poderosas indican obstrucción. Los borborigmos son ruidos intestinales que se escuchan sin estetoscopio; si acontecen junto con
peristaltismo visible y dolor sugieren obstrucción intestinal parcial o completa.
Pulsaciones visibles
La aorta puede generar pulsaciones epigástricas visibles, cuya amplitud aumenta con la presión del pulso amplia, aorta tortuosa o aneurisma. Una
masa pulsátil puede ser un aneurisma o una masa sólida que recubre la aorta. Un aneurisma se expande tanto hacia los lados como en el eje
anteroposterior. La ecografía o la tomografía computarizada son diagnósticas.
Diastasis de los rectos abdominales
Si los dos músculos rectos abdominales carecen de su inserción normal en la línea media, levantar los pies revela la separación como una
protuberancia en la línea media, lo cual puede ser visible o evidente sólo a la palpación (figura 9–20A). Con el abdomen relajado, no se observa
ninguna anomalía.
Ombligo evertido
El aumento de la presión intraabdominal, en general por ascitis, evierte el ombligo sin una verdadera hernia.
anteroposterior. La ecografía o la tomografía computarizada son diagnósticas.
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Diastasis de los rectos abdominales
Si los dos músculos rectos abdominales carecen de su inserción normal en la línea media, levantar los pies revela la separación como una
protuberancia en la línea media, lo cual puede ser visible o evidente sólo a la palpación (figura 9–20A). Con el abdomen relajado, no se observa
ninguna anomalía.
Ombligo evertido
El aumento de la presión intraabdominal, en general por ascitis, evierte el ombligo sin una verdadera hernia.
Fístula umbilical
Ésta puede descargar orina a través de un uraco permeable, pus de un quiste o tracto uracal o un absceso intraabdominal, o heces de una conexión
con el colon.
Cálculo umbilical
La mala higiene conduce a la acumulación de suciedad y epitelio descamado en la cavidad umbilical, donde se estructura una masa dura, con
frecuencia, con inflamación.
Ombligo azulado (signo de Cullen)
Una coloración azul alrededor del ombligo indica hemorragia retroperitoneal.
Equimosis en el abdomen y los flancos (signo de Grey Turner)
Primero se lo relacionó con la pancreatitis hemorrágica, pero se ve con una hemorragia retroperitoneal de cualquier causa. La sangre se diseca a lo
largo de los planos de tejido profundo hasta la piel de la parte inferior del abdomen, la ingle y los flancos. Las etapas de degradación de la
hemoglobina determinan los colores azulrojo, azulvioleta y verdecafé.
Auscultación
Ruidos intestinales disminuidos o ausentes, íleo
Escuche durante al menos 5 minutos de reloj antes de aceptar la ausencia de ruidos intestinales. Los tintineos débiles ocasionales no son evidencia de
una buena peristalsis. Se pueden escuchar tintineos agudos y precipitaciones en una obstrucción parcial. El íleo nunca es un problema principal,
excepto en la seudoobstrucción intestinal, pero indica un proceso metabólico/tóxico, inflamatorio o infeccioso.
CLÍNICA RELACIONADA. Endocrinas: mixedema; degenerativas/idiopáticas: seudoobstrucción intestinal; infecciosas: peritonitis;
metabólicas/tóxicas: anomalías electrolíticas: hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalcemia; uremia; fármacos: opiáceos, anticolinérgicos;
mecánicas/traumáticas: obstrucción intestinal avanzada; neurológicas: lesión de la médula espinal; vasculares: isquemia mesentérica.
Aumento de los ruidos intestinales
El incremento de la peristalsis indica irritación intestinal, por lo general como resultado de toxinas luminales, irritantes u obstrucción temprana. La
anamnesis y otros hallazgos del examen suelen diferenciar la enfermedad diarreica de la obstrucción.
Chapoteo de sucusión
El aire y el líquido en el estómago pueden producir chapoteos audibles con el movimiento o la palpación. Un chapoteo fuerte y la distensión sugieren
dilatación gástrica, con frecuencia causada por gastroparesia u obstrucción de la salida.
Roce de fricción peritoneal
Un roce con la respiración, el movimiento, la peristalsis o la palpación indica inflamación peritoneal (figura 9–24). Como un roce pleural, suena como
dos piezas de cuero que se frotan entre sí.
FIGURA 9–24.
Soplos y roces abdominales. El sombreado verde indica las áreas óptimas para la auscultación de cada ruido.
Roce de fricción peritoneal Pontificia Universidad Javeriana
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Un roce con la respiración, el movimiento, la peristalsis o la palpación indica inflamación peritoneal (figura 9–24). Como un roce pleural, suena como
dos piezas de cuero que se frotan entre sí.
FIGURA 9–24.
Soplos y roces abdominales. El sombreado verde indica las áreas óptimas para la auscultación de cada ruido.
CLÍNICA RELACIONADA. Infecciosas: absceso hepático o esplénico, perihepatitis (síndrome de FitzHughCurtis); mecánicas/traumáticas: después
de una biopsia de hígado; neoplásicas: carcinoma hepatocelular, metástasis hepáticas, mesotelioma peritoneal; vasculares: infarto esplénico.
Soplos abdominales
Los soplos implican flujo arterial a través de una arteria estrecha o tortuosa (por lo general, sólo sistólicos), o flujo de gran volumen (tanto sistólico
como diastólico) de presión alta a baja, por ejemplo, una malformación arteriovenosa. Las malformaciones arteriovenosas hepáticas son frecuentes
en la HHT. Con frecuencia, el carcinoma hepatocelular produce un soplo arterial áspero, que es sistólico o continuo con acentuación sistólica. En raras
ocasiones, se escucha un zumbido venoso sobre un hemangioma hepático o en el flujo periumbilical dilatado, en relación con una vena umbilical
permeable (síndrome de CruveilhierBaumgarten). Un soplo sistólicodiastólico continuo puede presentarse con una fístula arteriovenosa renal. La
estenosis de la arteria renal se encuentra en casi dos tercios de los pacientes con soplos sistólicos de dicha arteria. Estos soplos son suaves, de tono
medio o bajo, y con mayor frecuencia se escuchan justo arriba y a la izquierda del ombligo (figura 9–24).
Percusión
Percusión timpanítica, timpanitis
La timpanitis indica la presencia de aire libre en el abdomen por perforación o exceso de gas dentro del intestino por obstrucción, motilidad anormal
o gases ingeridos. Los signos de timpanitis son distensión abdominal, un área grande de timpanismo y un perfil abdominal que describe una sola
curva (figura 9–20B). La obstrucción mecánica por masa intraluminal, compresión extrínseca, invaginación intestinal o vólvulo suele producir
timpanitis ruidosas, vómito y dolor tipo cólico. Es posible que no se produzca una timpanitis con una obstrucción proximal al ligamento de Treitz, ya
que en ese sector el intestino es demasiado corto para contener mucho gas y está fijo en el retroperitoneo. Más bien, la obstrucción proximal causa
distensión gástrica con timpanismo localizado en el LUQ. Ante una obstrucción prolongada, el estómago distendido puede caer hasta el borde pélvico.
La obstrucción no mecánica por disminución de la motilidad intestinal, que puede ser difusa o segmentaria, produce timpanitis silentes, anorexia y
náusea, sin cólicos ni vómito. Ambos tipos de obstrucción pueden presentarse de forma secuencial o conjunta. Las timpanitis suelen desarrollarse
con ruidos intestinales normales y sin vómito (véase Síndromes de obstrucción intestinal, más adelante). Una pequeña cantidad de gas intraperitoneal
no puede identificarse mediante un examen físico. Sin peritonitis, los ruidos intestinales suelen ser normales y con ausencia de dolor. La cantidad de
dolor, sensibilidad, y la defensa son proporcionales a la gravedad de la peritonitis química (p. ej., ácido biliar o gástrico) o la infección por perforación
intestinal.
CLÍNICA RELACIONADA. Gas intraluminal, congénitas: deficiencia de lactasa, malabsorción de fructosa; degenerativas/idiopáticas:
seudoobstrucción intestinal, deficiencia de lactasa; infecciosas: sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado; inflamatorias/inmunitarias:
megacolon de la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn; mecánicas/traumáticas: vólvulo, íleo, procedimientos endoscópicos, enema de bario con
contraste de aire, aerofagia, ingestión de bebidas carbonatadas, obstrucción intestinal; metabólicas/tóxicas: megacolon tóxico, deficiencia de lactasa,
edulcorantes artificiales; neurológicas: íleo después de una lesión de la médula espinal; psicosociales: trastornos facticios; vasculares: íleo por
isquemia. Neumoperitoneo, degenerativas/idiopáticas: divertículo roto, úlcera perforada, neumocistoides; infecciosas: fiebre tifoidea con
perforación; absceso diverticular roto; inflamatorias/inmunitarias: megacolon perforado; mecánicas/traumáticas: heridas abdominales perforantes,
cuerpos extraños perforantes ingeridos, vólvulo con perforación, posparacentesis, poslaparoscopia, poshisterosalpingograma, diálisis peritoneal;
neoplásicas: cáncer de colon perforado; vasculares: intestino isquémico con perforación.
Dolor abdominal con la percusión
megacolon de la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn; mecánicas/traumáticas: vólvulo, íleo, procedimientos endoscópicos, enema de bario con
contraste de aire, aerofagia, ingestión de bebidas carbonatadas, obstrucción intestinal; metabólicas/tóxicas: megacolon tóxico, deficiencia de lactasa,
edulcorantes artificiales; neurológicas: íleo después de una lesión de la médula espinal; psicosociales: trastornos facticios; vasculares: íleo por
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isquemia. Neumoperitoneo, degenerativas/idiopáticas: divertículo roto, úlcera perforada, neumocistoides; infecciosas: fiebre tifoidea con
perforación; absceso diverticular roto; inflamatorias/inmunitarias: megacolon perforado; mecánicas/traumáticas: heridas abdominales perforantes,
cuerpos extraños perforantes ingeridos, vólvulo con perforación, posparacentesis, poslaparoscopia, poshisterosalpingograma, diálisis peritoneal;
neoplásicas: cáncer de colon perforado; vasculares: intestino isquémico con perforación.
Dolor abdominal con la percusión
Véase Sensibilidad de rebote a continuación.
Sensibilidad en el ángulo costovertebral (CVA, costovertebral angle)
El dolor por percusión y la sensibilidad a la palpación indican inflamación del riñón o de los tejidos blandos circundantes, por ejemplo, pielonefritis.
Palpación
Sensibilidad
El dolor a la palpación es causado por la inflamación de la pared abdominal, el peritoneo o una víscera. Los órganos sólidos son sensibles al estirarse
su cápsula. Cuando se encuentra un área sensible durante el examen abdominal, repetir la palpación del lugar mientras el paciente levanta la cabeza
de la almohada o los pies de la mesa. Si la sensibilidad no cambia o empeora, es probable un trastorno de la pared abdominal. Si la sensibilidad
disminuye, quizá se trate de un proceso intraabdominal.
Sensibilidad de rebote
El peritoneo inflamado es doloroso con la presión o el movimiento directo, en especial cuando dos superficies inflamadas se deslizan una sobre la
otra. Debido a que el peritoneo tiene aferentes sensoriales somáticos, el sitio del dolor se localiza bien. Presione con suavidad los pulpejos de los
dedos en el abdomen, y luego retírelos de manera súbita mientras ve el rostro del paciente (figura 9–7D). El dolor que empeora después de
descomprimir el abdomen es la sensibilidad de rebote. El dolor puede suceder en el lugar de la presión o lejos de éste. Si hay un sitio de inflamación
sospechoso, hacer las primeras maniobras en los otros cuadrantes. Un método alternativo y menos doloroso es el uso de la percusión ligera. La
sensibilidad de rebote es un signo confiable de inflamación peritoneal. Otra prueba para demostrar la irritación peritoneal es mover de manera
vigorosa la pelvis del paciente de lado a lado. Sensibilidad de la tinaja (signo de Markle). El paciente se pone de pie en el suelo, con las rodillas
extendidas, se levanta sobre los dedos de los pies y luego se deja caer sobre los talones. Considere la ubicación y la gravedad del dolor, esto es útil
cuando los músculos abdominales tensos impiden probar la sensibilidad al rebote. Un resultado falso positivo es poco común. El hallazgo de
sensibilidad en la tinaja mediante la prueba de caída sobre el talón localiza la irritación peritoneal, en particular en la pelvis. El dolor abdominal al
correr o caminar es equivalente.
CLÍNICA RELACIONADA. Congénitas: fiebre mediterránea familiar, porfiria aguda intermitente y variegada; endocrinas: embarazo ectópico o
tubario; infecciosas: enfermedad pélvica inflamatoria, absceso intraabdominal; diverticulitis; inflamatorias/inmunitarias: peritonitis, apendicitis;
colecistitis, enteritis regional (enfermedad de Crohn), fiebre mediterránea familiar, porfiria aguda intermitente y variegada; mecánicastraumáticas:
sangrado intraabdominal; vasculares: infarto de órganos abdominales.
Hiperestesia cutánea y alodinia
Véase Hiperestesia, en el capítulo 14. En la apendicitis aguda, con frecuencia se encuentra un área de hiperestesia en el RLQ que precede a la
perforación.
Crepitación subcutánea
Véase Crepitación, en el capítulo 6.
Rigidez muscular voluntaria
El aumento del tono de los músculos de la pared abdominal se debe a la falta de relajación, a una habitación o a las manos examinadoras frías, y a la
ansiedad. La rigidez interfiere con la palpación profunda eficaz. Se distingue de la rigidez involuntaria porque se elimina con maniobras adecuadas
(véase Palpación profunda, antes).
Rigidez muscular involuntaria Page 29 / 68
La irritación peritoneal provoca un espasmo reflejo de los músculos de la pared abdominal. La rigidez involuntaria persiste a pesar de las maniobras
relajantes. Intentar hacer abdominales sin usar los brazos es doloroso. Los músculos rígidos de forma involuntaria no son por fuerza sensibles y
Rigidez muscular voluntaria
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El aumento del tono de los músculos de la pared abdominal se debe a la falta de relajación, a una habitación o a las manos examinadoras frías, y a la
ansiedad. La rigidez interfiere con la palpación profunda eficaz. Se distingue de la rigidez involuntaria porque se elimina con maniobras adecuadas
(véase Palpación profunda, antes).
Rigidez muscular involuntaria
La irritación peritoneal provoca un espasmo reflejo de los músculos de la pared abdominal. La rigidez involuntaria persiste a pesar de las maniobras
relajantes. Intentar hacer abdominales sin usar los brazos es doloroso. Los músculos rígidos de forma involuntaria no son por fuerza sensibles y
deben distinguirse de las masas de la pared abdominal. La rigidez refleja puede ser unilateral, mientras que la rigidez voluntaria es bilateral y
simétrica. Evaluar la simetría mediante la comparación de la tensión muscular de derecha a izquierda en los cuadrantes superiores e inferiores.
Absceso subfrénico
El pus se acumula debajo del diafragma como consecuencia de lesiones supurativas en el hígado o el bazo, o en otra parte del abdomen, por ejemplo,
un apéndice perforado. Se sospecha de un absceso subfrénico en pacientes con fiebre o anorexia inexplicables. Quizá no haya nada que dirija la
atención a la región. Un hemidiafragma elevado sugerido por percusión se confirma mediante rayos X. El derrame pleural, evidenciado por la matidez
de la percusión, disminución de los ruidos respiratorios y del frémito, puede desarrollarse en el lado afectado. Se sospecha gas debajo del diafragma
derecho cuando se encuentra timpanismo en el área normal de matidez hepática. El dolor a la palpación y el edema en localizaciones específicas
sugiere el espacio subfrénico afectado (figura 9–25): espacio anterosuperior derecho, debajo del reborde costal derecho delante del hígado, entre el
sexto y el décimo espacio intercostal derecho en la cara anterior; espacio anteroinferior derecho, debajo del reborde costal anterior derecho, detrás
del hígado; espacio anterosuperior izquierdo, debajo del reborde costal izquierdo por la cara anterior, entre el sexto y el décimo espacios
intercostales izquierdos en la línea medioclavicular; espacio anteroinferior izquierdo, debajo del reborde costal izquierdo en la línea axilar media, y
espacio posteroinferior izquierdo, en la duodécima costilla izquierda.
FIGURA 9–25.
Localizaciones de los abscesos subfrénicos. Los sitios están en la línea medioclavicular derecha, detrás del reborde costal y el cuadrante
superior izquierdo (LUQ, left upper quadrant). Por atrás, debe examinarse la región del riñón derecho.
Masas abdominales
Véase Masas abdominales, más adelante. Si son de suficiente tamaño o están cerca de la pared abdominal, las masas producen resistencia a la
palpación ligera, ésta determina sólo la presencia de una masa y su ubicación. Observe si la forma y la ubicación corresponden a los músculos
abdominales o se asemejan a una víscera. Describa la masa por ubicación, tamaño, forma, consistencia, superficie, sensibilidad y movilidad. No todas
las masas son intraabdominales. Cuando se tensan los músculos abdominales, las masas intramurales permanecen palpables; las masas
intraabdominales se vuelven menos nítidas (figura 9–26). DDX: el hematoma del recto se confunde, con frecuencia, con una masa intraabdominal.
FIGURA 9–26.
Distinción entre masas intramurales e intraabdominales. Palpe la masa mientras el paciente levanta la cabeza de la almohada. Cuando los
músculos abdominales se tensan, la masa intraabdominal se aleja de la mano que palpa, mientras que la masa intramural permanece accesible.
palpación ligera, ésta determina sólo la presencia de una masa y su ubicación. Observe si la forma y la ubicación corresponden a los músculos
abdominales o se asemejan a una víscera. Describa la masa por ubicación, tamaño, forma, consistencia, superficie, sensibilidad y movilidad. No todas
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las masas son intraabdominales. Cuando se tensan los músculos abdominales, las masas intramurales permanecen palpables; las masas
intraabdominales se vuelven menos nítidas (figura 9–26). DDX: el hematoma del recto se confunde, con frecuencia, con una masa intraabdominal.
FIGURA 9–26.
Distinción entre masas intramurales e intraabdominales. Palpe la masa mientras el paciente levanta la cabeza de la almohada. Cuando los
músculos abdominales se tensan, la masa intraabdominal se aleja de la mano que palpa, mientras que la masa intramural permanece accesible.
Cavidad abdominal poco profunda
Los ganglios linfáticos paraaórticos o mesentéricos agrandados (linfadenopatía retroperitoneal) pueden llenar el espacio retroperitoneal. Los
ganglios están cubiertos con fascia y vísceras abdominales, lo que hace que el piso de la cavidad abdominal parezca más accesible de lo normal. La
cavidad abdominal parece más superficial de lo normal, pero sin masas definidas, no se sienten ganglios diferenciados (figura 9–27). Los ganglios
retroperitoneales se visualizan mejor mediante tomografía computarizada o resonancia magnética. Linfoma, tumores metastásicos de células
germinales y enfermedades granulomatosas son los más comunes. Los riñones muy agrandados de la poliquistosis renal también producen este
hallazgo.
FIGURA 9–27.
Cavidad abdominal poco profunda. A. Los ganglios linfáticos paraaórticos pequeños normales no son palpables. B. Agrandamiento
masivo de los ganglios linfáticos prevertebrales y preaórticos. Éstos no se pueden distinguir de otras masas retroperitoneales por palpación;
dan la impresión de que el abdomen es más superficial de lo normal.
Ombligo nodular (nódulo de la hermana Mary Joseph)
El carcinoma intraabdominal, sobre todo el cáncer gástrico, puede hacer metástasis en el ombligo.
Arteria femoral sin pulso (síndrome de Leriche)
Siempre se deben palpar las arterias femorales durante el examen abdominal. Véase Arteria femoral sin pulso, en el capítulo 8, para obtener más
información.
SIGNOS PERINEALES, ANALES Y RECTALES
Inspección
El carcinoma intraabdominal, sobre todo el cáncer gástrico, puede hacer metástasis en el ombligo.
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Arteria femoral sin pulso (síndrome de Leriche)
Siempre se deben palpar las arterias femorales durante el examen abdominal. Véase Arteria femoral sin pulso, en el capítulo 8, para obtener más
información.
SIGNOS PERINEALES, ANALES Y RECTALES
Inspección
Prurito anal
Véase Prurito anal, antes.
Pólipo rectal prolapsado
Cuando son pediculados, los pólipos de la parte inferior del recto pueden prolapsarse desde el ano como masas esféricas.
Hemorroides
Las venas hemorroidales submucosas son almohadillas anales normales. En personas normales, pueden dilatarse y formar hemorroides. Las
hemorroides son más frecuentes y graves en casos de hipertensión portal u obstrucción de la IVC. Las hemorroides internas (figura 9–3) son masas
globulares irregulares cubiertas de mucosa rectal que surgen por encima de la línea pectínea. Pueden prolapsarse hacia el conducto anal (figura 9–
28C). Las hemorroides externas, que surgen por debajo de la línea pectínea, están cubiertas de piel. Cuando se trombosan, son de color rojo púrpura,
firmes y muy dolorosas (figuras 9–28B y 9–29); pueden aparecer de color blanco cuando la piel suprayacente está edematosa.
FIGURA 9–28.
Algunos hallazgos anales externos. A. El prolapso rectal aparece como una rosquilla roja de la mayor parte de la mucosa rectal que sobresale
por el ano. B. Las hemorroides externas trombosadas son masas semiesféricas de piel eritematosa en la unión mucocutánea del ano. C. Las
hemorroides internas son masas mucosas que a veces se ven a través del ano retraído. D. Las fístulas que se abren en la piel se acompañan de
una pápula de piel hipertrófica en el borde del orificio.
FIGURA 9–29.
Hemorroides. Hemorroide externa con una pequeña rotura en la piel que causó un sangrado.
FIGURA 9–29.
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Hemorroides. Hemorroide externa con una pequeña rotura en la piel que causó un sangrado.
Fístula anal
La mayoría de las fístulas del ano surge de abscesos de las criptas anales (criptas de Morgagni) y se dirigen a la piel perianal. Busque una pequeña
abertura del trayecto sinusal en la piel perianal (figura 9–28D). Los orificios internos de estos trayectos están justo por encima de la línea pectínea
(véase figura 9–3). No extraiga las fístulas de la piel. La palpación suave alrededor del orificio externo puede revelar el trayecto como un cordón
subcutáneo. El origen se infiere de la ubicación de la fístula en el perineo (figura 9–30A). DDX: las lesiones crónicas estimulan la hipertrofia de una
papila anal (pila centinela). Las fístulas múltiples sugieren enfermedad de Crohn o proctitis tuberculosa.
FIGURA 9–30.
Examen del perineo. A. Fístulas en el perineo. El área semicircular verde oscuro anterior al ano, con un radio de 2.5 cm, indica la ubicación de las
fístulas que drenan desde la superficie anterior del conducto anal (ley del Salmón). Las fístulas anales que drenan a la piel del área verde claro surgen
de abscesos de la superficie posterior del conducto anal. Una fístula coccígea (pilonidal) suele estar en la línea media, cerca del coxis o el sacro. B .
Retracción del ano. Es un método para expandir el orificio anal para inspeccionar si hay fisuras en el ano, hemorroides externas o hemorroides
internas prolapsadas o pólipos.
fístulas que drenan desde la superficie anterior del conducto anal (ley del Salmón). Las fístulas anales que drenan a la piel del área verde claro surgen
de abscesos de la superficie posterior del conducto anal. Una fístula coccígea (pilonidal) suele estar en la línea media, cerca del coxis o el sacro. B .
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Retracción del ano. Es un método para expandir el orificio anal para inspeccionar si hay fisuras en el ano, hemorroides externas o hemorroides
internas prolapsadas o pólipos.
Fisura anal
El espasmo del esfínter anal causa dolor extremo dependiente de las fisuras. Si el paciente presenta dolor, no debe intentar el tacto rectal antes de
inspeccionar la mucosa, para lo cual se retrae la piel de ambos lados en busca de la fisura en la parte posterior (figura 9–30B). Representa un acto de
crueldad extrema con el paciente intentar un examen más detallado sin administrar anestesia local o analgésicos. La fisura es una separación en
forma de hendidura de la mucosa anal superficial, lo que sugiere un desgarro longitudinal. Rara vez se convierte en un cráter ulcerante.
Pila centinela
Dicho término se aplica a dos estructuras. La más común, se refiere a una estructura cutánea hiperplásica que se encuentra externa a una fisura en el
ano. Parecida a un centinela hemorroidal externo, también se le llama pólipo anal fibroso. El nombre también se aplica a una papila anal hipertrófica
interna a una fisura en el ano (figura 9–3).
Esta lesión surge de la línea pectínea, mientras que una hemorroide interna aparece por encima de ella.
Prolapso rectal
Cuando el paciente se esfuerza como para defecar, la mucosa rectal se evierte por debajo del esfínter (figura 9–28). Cuando los síntomas sugieran
prolapso, pero el procedimiento no lo demuestre, pida al paciente que se agache y esfuerce en la posición para defecar. El prolapso puede ser mucoso
o completo.
Palpación
Estenosis anal
Las estenosis congénitas se presentan como pliegues estrechos en media luna en el extremo rectal del conducto anal. Las estenosis fibrosas en la
misma región por lo general son secuelas de una cirugía de hemorroides internas. La radioterapia puede producir una estenosis muy delimitada.
Carcinoma de ano
El carcinoma de células escamosas de la piel anal es causado por una infección por el virus del papiloma humano. Es más frecuente en hombres
homosexuales que practican el coito analreceptivo; su incidencia aumenta más en hombres infectados por el HIV. El tumor se presenta como una
masa exofítica o ulcerante que estrecha el conducto anal.
Carcinoma del recto
El cáncer puede causar una masa rectal en forma de meseta, nodular, anular o de coliflor. La visualización endoscópica y la biopsia son
fundamentales.
Fibrosis de los músculos del esfínter anal
Todo el conducto se estrecha para que el dedo se sienta encerrado en un tubo rígido. Con frecuencia, esta alteración produce impacción fecal.
Esfínter apretado, aprensión
La causa más común de un esfínter anal apretado es la aprensión. La tranquilidad preliminar debe combinarse con un examen suave y lento. Cuando
el esfínter se contraiga, deje de avanzar hasta que el esfínter se relaje. Aunque el procedimiento puede resultar incómodo, no debe ser doloroso.
fundamentales.
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Fibrosis de los músculos del esfínter anal
Todo el conducto se estrecha para que el dedo se sienta encerrado en un tubo rígido. Con frecuencia, esta alteración produce impacción fecal.
Esfínter apretado, aprensión
La causa más común de un esfínter anal apretado es la aprensión. La tranquilidad preliminar debe combinarse con un examen suave y lento. Cuando
el esfínter se contraiga, deje de avanzar hasta que el esfínter se relaje. Aunque el procedimiento puede resultar incómodo, no debe ser doloroso.
Cuando el esfínter presenta un espasmo que no se vence pese a las maniobras delicadas, cabe sospechar una fisura.
Esfínter relajado, músculos anales lacerados
El parto, las lesiones durante una cirugía y el abuso sexual dañan el esfínter anal. Las laceraciones parciales del esfínter son más comunes que las
laceraciones que lo rompen por completo. Si la laceración se extiende a través del conducto anal, los bordes del ano están separados o forman una
línea irregular. Cuando el ano se retrae y tira de la piel de cada lado, puede verse un hoyuelo en el anillo anal posterior. El esfínter se siente débil
cuando se inserta el dedo. La ecografía confirma el defecto. Véase Incontinencia fecal, antes.
Músculos atónicos
El daño en cualquier parte de los sistemas sensoriales y motores periféricos o centrales que controlan los esfínteres produce una disminución del
tono. El hallazgo debe dar lugar a un examen neurológico cuidadoso.
Anaquel rectal Blumer
Los desechos que se acumulan en la pelvis debido a neoplasias o inflamación en otras partes del abdomen o la pelvis se sienten a través de la pared
rectal anterior como un anaquel duro en el fondo de saco rectovesical o rectouterino. Las metástasis peritoneales de un carcinoma primario en la
parte superior del abdomen son las más comunes. También se observa en casos de enfermedad inflamatoria pélvica en mujeres y absceso prostático
en hombres.
Estructuras normales equivocadas
El cuello uterino, un tampón vaginal y un pesario que atraviesa la pared rectal anterior pueden malinterpretarse como una neoplasia. Cuando el útero
está retrovertido, el fondo normal también puede inducir a error. En ocasiones, un asa de colon normal en los fondos de saco pélvicos se siente como
una masa blanda, que se mueve con libertad y no es fácil de confundir con cáncer.
Pólipos rectales
Algunos pólipos son difíciles de palpar, sobre todo en el caso de los sésiles. Es fácil pasarlos por alto, ya que son lisos y pueden ser móviles.
Sensibilidad coccígea
Cuando el dolor en la región del cóccix se exacerba al sentarse o defecar, probar la sensibilidad en la articulación sacrococcígea durante el tacto rectal.
Con el dedo índice en el recto sobre la superficie anterior del cóccix, presione la superficie posterior del hueso con el pulgar en la piel exterior. Mover
el hueso hacia adelante y hacia atrás provoca dolor en la articulación. El cóccix quizá esté desplazado por una lesión previa.
Impacción fecal
Los síntomas tal vez sean vagos. El paciente quizá se queje de estreñimiento u obstipación, pero a veces hay diarrea; el flujo fecal que pasa alrededor
de la impacción produce incontinencia. El paciente debilitado o en un posoperatorio sólo puede estar inquieto o presentar fiebre o anorexia. Las
suspensiones de bario administradas para un examen de rayos X suelen causar impacción. El recto está lleno de masas de heces duras y secas. Éstas se
eliminan sólo si se las rompe y extrae en trozos con el dedo examinador.
Seno coccígeo (seno pilonidal)
Un trayecto congénito que se extiende desde el cóccix o el sacro hasta el perineo drena hacia el exterior, por lo general en la línea media, posterior al
ano (figura 9–30). El seno está revestido de epitelio y pelos, de ahí el nombre alternativo de pilonidal. Cuando se bloquea, puede formar un hoyuelo
sensible o una protuberancia justo debajo del cóccix o en un lado, en general el izquierdo.
Absceso isquiorrectal
Un absceso de este tipo se forma dentro de los músculos del piso pélvico y los espacios de tejido entre el recto y el isquion, con frecuencia, el hecho
Seno coccígeo (seno pilonidal)
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Un trayecto congénito que se extiende desde el cóccix o el sacro hasta el perineo drena hacia el exterior, por lo general en la línea media, posterior al
ano (figura 9–30). El seno está revestido de epitelio y pelos, de ahí el nombre alternativo de pilonidal. Cuando se bloquea, puede formar un hoyuelo
sensible o una protuberancia justo debajo del cóccix o en un lado, en general el izquierdo.
Absceso isquiorrectal
Un absceso de este tipo se forma dentro de los músculos del piso pélvico y los espacios de tejido entre el recto y el isquion, con frecuencia, el hecho
acompaña a la neutropenia. Debido a que asienta en la profundidad, es posible que no se encuentren señales en la inspección. El dolor a la palpación
profunda entre el ano y la tuberosidad isquiática identifica el sitio.
Absceso intermuscular anal
Los abscesos entre los músculos del ano causan un dolor insoportable durante la defecación y malestar al sentarse. En los abscesos altos, se siente
una masa sensible justo por encima de la unión anorrectal. Los abscesos bajos se encuentran con mayor frecuencia al palpar el extremo distal del
conducto anal entre dos dedos.
SÍNDROMES ABDOMINALES, PERINEALES Y ANORRECTALES
Síndromes hepatobiliares y pancreáticos
Trombosis de la vena porta
Cuando la oclusión ocurre rápido, los síntomas de congestión vascular hepática o mesentérica (anorexia, dolor y sensibilidad, íleo, distensión, diarrea
y vómito) se presentan antes de los signos de hipertensión portal. Le siguen muy pronto ascitis y esplenomegalia, llegan a producirse infartos del tubo
digestivo superior. La obstrucción que se desarrolla en forma lenta se presenta como ascitis o signos de los vasos que forman las derivaciones
portosistémicas. La oclusión se desarrolla después de la manipulación quirúrgica de la vena porta, tromboflebitis séptica de la vena porta
(pileflebitis), traumatismo, policitemia vera, invasión neoplásica de la luz de la vena o enfermedad debilitante prolongada. La sospecha clínica debe
conducir a la obtención de imágenes.
Hipertensión portal
Cualquier obstrucción del flujo sanguíneo en la vena porta, el hígado (presinusoidal, sinusoidal, postsinusoidal) o las venas hepáticas, produce
hipertensión portal. El aumento de la presión portal causa congestión esplénica con esplenomegalia, desarrollo de colaterales venosas alrededor del
esófago, recto y pared abdominal, y producción de ascitis debido al aumento de la presión hidrostática en la cápsula hepática y las venas mesentéricas
(figura 9–31). Busque esplenomegalia, venas colaterales visibles y ascitis. Las venas colaterales se pueden ver en el ano, la pared abdominal, el esófago
y el estómago proximal. Las hemorroides pueden ser colaterales portales, pero su aparición por causas locales es tan frecuente que su presencia rara
vez es diagnóstica. La dilatación de las venas periumbilicales puede producir una roseta venosa alrededor del ombligo, la cabeza de medusa, pero es
poco usual. Las colaterales comunes demostrables son las venas superficiales dilatadas en la pared abdominal, entre el ombligo y el tórax inferior,
contienen sangre que fluye hacia arriba, en la dirección normal. Cuando las venas están muy dilatadas, se llega a escuchar un zumbido venoso con
acentuación sistólica debajo de la apófisis xifoides, en la superficie epigástrica del hígado o alrededor del ombligo. El zumbido proviene de las varices
del ligamento falciforme. Las venas dilatadas en la parte inferior del esófago y el cardias gástrico producen varices esofágicas y gastropatía portal
visibles durante la endoscopia. La ascitis es indolora y es leve, moderada o grave. DDX: la obstrucción portal con ascitis y edema de tobillo suele
confundirse con insuficiencia cardiaca derecha. Ambos padecimientos llegan a originar derrames pleurales, hepatomegalia, ascitis y edema de tobillo.
Las venas del cuello congestionadas y la ortopnea son frecuentes en la insuficiencia cardiaca, pero están ausentes en la hipertensión portal. Las
causas de hipertensión portal son trombosis de la vena hepática, cirrosis hepática, tumores y quistes intrahepáticos, enfermedades granulomatosas
del hígado, trombosis de la vena porta y trombosis séptica de la vena porta.
FIGURA 9–31.
Sistema venoso portal.
del hígado, trombosis de la vena porta y trombosis séptica de la vena porta.
FIGURA 9–31.
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Sistema venoso portal.
Trombosis de la vena hepática, síndrome de BuddChiari
La trombosis de la vena hepática causa congestión sinusoidal hepática, y ésta a su vez obstruye el flujo portal a través del hígado, con la consecuente
hipertensión portal. La cápsula hepática muy distendida es dolorosa. El inicio en ocasiones es brusco, con dolor abdominal y vómito. El hígado está
sensible y se agranda con rapidez; puede haber ictericia leve. La ascitis se acumula al poco tiempo. A veces sobreviene un choque, con la muerte en
unos pocos días. La obstrucción de la IVC en la vena hepática o por encima de ella produce síntomas similares y signos adicionales relacionados con
las piernas. Si se sobrevive a la etapa inicial, aparecen los hallazgos crónicos [Chung RT, Iafrate AJ, Amrein PC, et al. Case 152006: A 46yearold
woman with sudden onset of abdominal distention. N Engl J Med. 2006; 354:2166–2175]. El síndrome de BuddChiari se vincula con cirrosis,
enfermedad hepática aguda o subaguda causada por absceso, enfermedad maligna o traumatismo, policitemia vera, hemoglobinuria paroxística
nocturna, trastornos mieloproliferativos y estados trombofílicos, como el uso de anticonceptivos orales.
Oclusión crónica de la vena hepática
Esta fase tardía del síndrome de BuddChiari se caracteriza por hipertensión portal, ascitis, hepatomegalia e insuficiencia hepatocelular secundaria. La
aparición repentina y la falta de ingesta de alcohol o hepatitis sugieren el diagnóstico correcto.
Síndromes de dolor abdominal agudo
El abdomen contiene los siguientes órganos pares: riñones, uréteres, glándulas suprarrenales, arterias y venas renales e iliacas y ovarios. Una
enfermedad o síndrome relacionado con el surgimiento de dolor abdominal en uno de estos órganos suele presentarse con lateralización derecha o
izquierda. Sólo se describe la presentación de un solo lado.
Véase Dolor abdominal agudo, antes.
Dolor de seis dermatomas
Para una descripción de la fisiopatología del dolor de seis dermatomas y el diagnóstico diferencial, véase Dolor retroesternal o precordial profundo y
banda de seis dermatomas, en el capítulo 8, y la figura 8–27.
El espasmo esofágico son contracciones esofágicas incoordinadas que con frecuencia se vinculan con una sensación retroesternal de comida pegada.
El esófago hipertenso o en cascanueces consiste en contracciones coordinadas, pero prolongadas de alta presión (quizá con disminución de la
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distensibilidad de los músculos esofágicos). En la acalasia, el LES no se relaja, lo que causa disfagia y malestar retroesternal. Los trastornos de la
motilidad esofágica por lo regular provocan molestias en el pecho idénticas en carácter y ubicación a la angina de pecho o al infarto de miocardio. El
Para una descripción de la fisiopatología del dolor de seis dermatomas y el diagnóstico diferencial, véase Dolor retroesternal o precordial profundo y
banda de seis dermatomas, en el capítulo 8, y la figura 8–27. Access Provided by:
El espasmo esofágico son contracciones esofágicas incoordinadas que con frecuencia se vinculan con una sensación retroesternal de comida pegada.
El esófago hipertenso o en cascanueces consiste en contracciones coordinadas, pero prolongadas de alta presión (quizá con disminución de la
distensibilidad de los músculos esofágicos). En la acalasia, el LES no se relaja, lo que causa disfagia y malestar retroesternal. Los trastornos de la
motilidad esofágica por lo regular provocan molestias en el pecho idénticas en carácter y ubicación a la angina de pecho o al infarto de miocardio. El
reflujo gastroesofágico causa pirosis, un malestar retroesternal inferior quemante o constrictivo. La clave para distinguir la angina del espasmo
esofágico es una anamnesis cuidadosa. La relación con disfagia, comidas, ingestión de líquidos fríos, precipitación al recostarse o agacharse, o alivio
con antiácidos favorece el origen esofágico. Debido a que la nitroglicerina relaja el músculo liso, ya sea en las arterias, las venas o el esófago, puede
aliviar el malestar de ambos trastornos. Un ECG registrado durante el dolor intenso es útil; un trazado normal favorece el dolor esofágico, aunque no
excluye la isquemia cardiaca. La presencia de una hernia de hiato no tiene importancia diagnóstica en el diagnóstico diferencial del dolor torácico.
Dolor esofágico y disfagia
La interrupción mecánica de la deglución normal y la activación de los nociceptores esofágicos producen estos hallazgos. Algunas de las causas más
frecuentes se analizan a continuación.
Laceración esofágica, desgarro de MalloryWeiss
La laceración esofágica cerca de la unión esofagogástrica sigue a arcadas y vómitos intensos. La hematemesis sigue a las arcadas y el vómito. El
sangrado suele ser autolimitado.
Esofagitis aguda
El dolor retroesternal intensificado por la deglución es causado por vómitos prolongados, sondas nasogástricas, esofagitis por píldoras, quemaduras
esofágicas corrosivas, infecciones agudas (herpes simple, Candida spp., citomegalovirus) y reflujo de ácido gástrico o bilis.
Esofagitis crónica
La inflamación que causa dolor y disfagia persiste durante semanas o meses y puede complicarse con ulceración o metaplasia intestinal (esófago de
Barrett), una lesión premaligna. La fibrosis progresiva produce estenosis esofágica. El reflujo ácido es la causa más común. La radiación, las
infecciones (HIV, Candida, herpes y citomegalovirus) son menos frecuentes.
Acalasia esofágica
La contracción contundente e incesante del LES provoca una obstrucción funcional en la unión gastroesofágica que dilata el esófago proximal. Los
síntomas incluyen pérdida de peso, disfagia y regurgitación de alimentos, saliva y secreciones esofágicas; en ocasiones hay dolor en el pecho. La tos,
sobre todo después de las comidas o en decúbito, sugiere aspiración.
Divertículo de Zenker
Se trata de un divertículo de pulsión en la hipofaringe posterior que sobresale hacia abajo, entre la columna vertebral y el esófago; se llena de comida,
lo cual provoca disfagia y regurgitación de la comida descompuesta. En ocasiones hay dolor retroesternal. Un esofagograma visualiza la bolsa.
Síndrome de PlummerVinson
La deficiencia grave de hierro se relaciona con una membrana esofágica poscricoidea que un esofagograma demuestra, y explica la disfagia en
algunos, porque en muchos pacientes no se encuentra una base anatómica para la disfagia.
Cáncer de esófago
Los adenocarcinomas de la unión gastroesofágica, o justo por encima de ésta, han aumentado en frecuencia; los carcinomas de células escamosas
predominan en sitios más proximales. La disfagia suele preceder al dolor en semanas o meses. A veces el dolor se irradia al cuello o la espalda. La
esofagitis crónica con metaplasia (esófago de Barrett) aumenta muchas veces el riesgo de desarrollar un adenocarcinoma.
Cuerpo extraño
Los objetos rígidos ingeridos se alojan a la altura del cayado aórtico o el diafragma, lo que provoca dolor y disfagia.
Cáncer de esófago
Los adenocarcinomas de la unión gastroesofágica, o justo por encima de ésta, han aumentado en frecuencia; los carcinomas de células escamosas
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predominan en sitios más proximales. La disfagia suele preceder al dolor en semanas o meses. A veces el dolor se irradia al cuello o la espalda. La
esofagitis crónica con metaplasia (esófago de Barrett) aumenta muchas veces el riesgo de desarrollar un adenocarcinoma.
Cuerpo extraño
Los objetos rígidos ingeridos se alojan a la altura del cayado aórtico o el diafragma, lo que provoca dolor y disfagia.
Peritonitis aguda. La infección aguda o la irritación química estéril del peritoneo produce una intensa respuesta inflamatoria con trasudación
de líquido intravascular al espacio peritoneal. Lo anterior puede complicarse con un sangrado o infección bacteriana (sepsis) relacionados con el
suceso desencadenante. Las causas usuales son traumatismo penetrante, rotura del intestino e infarto intestinal. Hay tres etapas sintomáticas.
(1) Etapa de postración (choque primario). El paciente experimenta un dolor epigástrico repentino e insoportable, que con frecuencia produce su
colapso. El dolor pronto se extiende por todo el abdomen. El paciente está ansioso, pálido y diaforético. La respiración es superficial, porque
mover el diafragma es doloroso; se producen arcadas o vómitos y son frecuentes la hipotermia y la hipotensión. La etapa inicial puede durar
desde unos minutos hasta varias horas. (2) Estadio de reacción (peritonitis enmascarada). Este breve alivio para el paciente puede engañar al
médico inexperto. La presión arterial aumenta, la piel se vuelve más cálida y el dolor abdominal y la sensibilidad generalizados se vuelven menos
intensos. Los muslos se flexionan para mayor comodidad y el paciente se mueve con cautela debido al dolor. La rigidez involuntaria similar a una
tabla es el resultado de la contracción de los músculos abdominales y la respiración superficial. El peritoneo pélvico es sensible al tacto rectal.
Rara vez se demuestra líquido libre intraperitoneal. Un área de matidez hepática disminuida en el RUQ sugiere la presencia de gas debajo del
diafragma. 3) Estadio de peritonitis franca. Aparecen los signos clásicos de peritonitis avanzada. El íleo distiende el abdomen, el vómito se
reanuda y persiste con una violencia creciente, y la temperatura desciende a niveles subnormales. Todo el abdomen está sensible, pero la rigidez
puede disminuir en la etapa tardía. La deshidratación y el dolor producen la clásica facies hipocrática, con rasgos huecos y expresión ansiosa. Un
enfoque de equipo rápido para la evaluación y el tratamiento de la peritonitis sospechada minimizan la morbilidad y mortalidad merced al
diagnóstico rápido, y tratamientos médico y quirúrgico combinados.
Peritonitis bacteriana espontánea. La hipertensión portal produce ascitis trasudativa, con un gradiente bajo de albúminaascitis en suero
(SAAG, serumalbuminascitesgradient) y bajo en inmunoglobulinas. Las bacterias sembradas desde el intestino provocan una infección con
síntomas de localización mínimos. Los pacientes presentan una enfermedad hepática avanzada; pueden presentarse con fiebre o confusión sin
dolor o sensibilidad abdominal. Si el gradiente de albúmina séricaascitis es < 2.1 y hay > 250 PMN/mm3 en el líquido ascítico, se debe iniciar un
tratamiento empírico en espera de los resultados del cultivo.
Rotura de un órgano sólido. Un traumatismo cerrado en la parte inferior del tórax, la espalda o el abdomen puede fracturar los riñones, el
hígado o el bazo. La fractura y la hemorragia pueden estar contenidas por la cápsula circundante, pero la rotura de la cápsula de forma aguda o
retrasada por horas o días conlleva una hemorragia grave. Hay dolor en el cuadrante superior y en el flanco, y quizá haya dolor a la palpación en
la parte anterior o posterior. La fractura renal produce hematuria macroscópica, a menos que el uréter esté obstruido. La fractura de órganos
sólidos debe buscarse de forma urgente mediante una tomografía computarizada.
Vólvulo. El vólvulo es más frecuente en el colon sigmoide (90%) o el ciego (10%), donde el intestino está suspendido en un mesenterio largo. La
torsión compromete el flujo sanguíneo, forma un asa cerrada de intestino distendido y conduce a una perforación isquémica. Se puede apreciar
una masa sensible y vaga. Con frecuencia, los únicos hallazgos son distensión intestinal, timpanismo, dolor, peristaltismo violento y vómito. El
diagnóstico y el tratamiento tempranos son imperativos. En las radiografías sin contraste, se puede observar un corte de gas colónico en el pico
de un pájaro. La colonoscopia suele ser tanto diagnóstica como terapéutica.
Dolor y palidez abdominal. El dolor abdominal, acompañado de palidez, es una presentación ominosa que requiere una evaluación rápida. La
mayor preocupación es la hemorragia por rotura de un vaso u órgano importante. La activación simpática intensa, incluso sin hemorragia, puede
producir palidez y diaforesis.
Embarazo ectópico roto. Véase Embarazo ectópico, en el capítulo 11.
Hemorragia del cuerpo lúteo. Véase Palidez y dolor abdominal, hemorragia folicular y del cuerpo lúteo, en el capítulo 11.
Aneurisma aórtico o iliaco roto. Véase Fuga y rotura de un aneurisma aórtico abdominal, más adelante.
Úlcera péptica sangrante. Una úlcera que erosiona un vaso principal produce una hemorragia potencialmente mortal. Aunque el sangrado
quizá esté precedido por los síntomas de la enfermedad ulcerosa, no es infrecuente, sobre todo en el caso de úlceras inducidas por NSAID,
presentar hemorragia o perforación indoloras. Se debe buscar sangre en las heces y efectuar una aspiración nasogástrica.
Pancreatitis hemorrágica. La inflamación pancreática erosiona los vasos sanguíneos en el retroperitoneo, lo que provoca hemorragia en el
páncreas necrótico y disección de la hemorragia en los espacios retroperitoneales. Véase Pancreatitis aguda, más adelante, para una descripción
completa.
Hemorragia del cuerpo lúteo. Véase Palidez y dolor abdominal, hemorragia folicular y del cuerpo lúteo, en el capítulo 11.
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Aneurisma aórtico o iliaco roto. Véase Fuga y rotura de un aneurisma aórtico abdominal, más adelante.
Úlcera péptica sangrante. Una úlcera que erosiona un vaso principal produce una hemorragia potencialmente mortal. Aunque el sangrado
quizá esté precedido por los síntomas de la enfermedad ulcerosa, no es infrecuente, sobre todo en el caso de úlceras inducidas por NSAID,
presentar hemorragia o perforación indoloras. Se debe buscar sangre en las heces y efectuar una aspiración nasogástrica.
Pancreatitis hemorrágica. La inflamación pancreática erosiona los vasos sanguíneos en el retroperitoneo, lo que provoca hemorragia en el
páncreas necrótico y disección de la hemorragia en los espacios retroperitoneales. Véase Pancreatitis aguda, más adelante, para una descripción
completa.
Dolor epigástrico agudo
El nervio vago conduce el dolor visceral que surge en el intestino desde el estómago hasta el colon transverso y se proyecta en el epigastrio. Además, el
dolor somático del peritoneo abdominal superior y las estructuras retroperitoneales se localiza en el epigastrio.
Apendicitis aguda temprana. Véase Dolor agudo en el RLQ, más adelante.
Úlcera péptica perforada. La perforación provoca una fuga de ácido, enzimas digestivas, sangre, bacterias y contenido intestinal en la cavidad
peritoneal, la trascavidad de los epiplones o el retroperitoneo. Con perforación libre, la peritonitis estéril va seguida de peritonitis purulenta,
septicemia, choque y muerte. En ocasiones hay antecedentes de dolor epigástrico que se presenta 3 o 4 horas después de las comidas y se alivia
con alimentos o antiácidos. A menudo no hay síntomas antecedentes, en particular en pacientes de edad avanzada que toman NSAID. El paciente
describe un dolor repentino e insoportable en el epigastrio que se extiende por todo el abdomen. A veces se intensifica en la región suprapúbica
debido al flujo descendente del contenido gástrico (figura 9–32). El dolor, la sensibilidad y la rigidez en el RLQ pueden ser pronunciados, lo que
sugiere apendicitis aguda. Sin un diagnóstico y tratamiento oportunos, sobreviene la peritonitis generalizada.
FIGURA 9–32.
Absceso iliaco por úlcera duodenal con fuga. Una úlcera duodenal perforada drena por el canal paracólico derecho hacia la fosa iliaca derecha,
como lo indica el punteado.
Perforación limitada de una úlcera péptica
Cuando la perforación es en un espacio cerrado, el contenido gástrico liberado se bloquea y produce un absceso local. El estadio de postración es
leve, con dolor limitado al epigastrio o flanco. El absceso se forma en el espacio subfrénico o en la trascavidad de los epiplones.
Gastritis aguda
Una infección, irritación química, lesión autoinmunitaria o lesión inducida por fármacos provoca inflamación de la mucosa gástrica. Con frecuencia, se
desconoce la causa. Los síntomas son anorexia, náusea y vómito, a veces con hematemesis, y dolor epigástrico con o sin sensibilidad. La endoscopia
digestiva alta es un diagnóstico que revela inflamación de la mucosa, erosiones y hemorragia submucosa. Las causas comunes son la ingestión de
ácido acetilsalicílico, NSAID, alcohol o alimentos contaminados, uremia, infección por H. pylori, citomegalovirus, herpes simple o enterovirus y
gastritis autoinmunitaria.
Pancreatitis aguda
La autodigestión del páncreas, iniciada por la liberación de enzimas pancreáticas en el parénquima como consecuencia de una obstrucción ductal,
inflamación, isquemia o traumatismo, provoca una intensa respuesta inflamatoria estéril. La masa inflamatoria en expansión se diseca dentro del
retroperitoneo y a veces se rompe hacia el peritoneo, para producir hipotensión y choque. La infección secundaria de tejido necrótico es habitual
después de los primeros días. Sin previo aviso, el paciente desarrolla un dolor epigástrico insoportable, por lo regular con irradiación a la espalda o el
digestiva alta es un diagnóstico que revela inflamación de la mucosa, erosiones y hemorragia submucosa. Las causas comunes son la ingestión de
ácido acetilsalicílico, NSAID, alcohol o alimentos contaminados, uremia, infección por H. pylori, citomegalovirus, herpes simple o enterovirus y
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gastritis autoinmunitaria.
Pancreatitis aguda
La autodigestión del páncreas, iniciada por la liberación de enzimas pancreáticas en el parénquima como consecuencia de una obstrucción ductal,
inflamación, isquemia o traumatismo, provoca una intensa respuesta inflamatoria estéril. La masa inflamatoria en expansión se diseca dentro del
retroperitoneo y a veces se rompe hacia el peritoneo, para producir hipotensión y choque. La infección secundaria de tejido necrótico es habitual
después de los primeros días. Sin previo aviso, el paciente desarrolla un dolor epigástrico insoportable, por lo regular con irradiación a la espalda o el
flanco. La irritación del hemidiafragma izquierdo provoca dolor que se difunde al hombro izquierdo a través de las aferencias del nervio frénico. En
ocasiones, el malestar se extiende por todo el abdomen (peritonitis generalizada) o predomina en el RLQ. El dolor es como una puñalada con una
cualidad perforante, y se dirige a la espalda. Debido a que el malestar se agrava en decúbito supino, el paciente puede estar sentado e inclinado hacia
adelante o acurrucarse en posición fetal. Las arcadas y los vómitos son intensos. Los síntomas son más intensos y prolongados que con un estómago
perforado; en ocasiones se produce un choque. Dado que el proceso se limita al retroperitoneo, con frecuencia existe una disparidad entre la
gravedad de los síntomas y la escasez de hallazgos abdominales. El dolor epigástrico siempre está presente, pero la rigidez muscular suele faltar;
cuando está presente, se limita al epigastrio. En ocasiones, se llega a percibir una masa transversal dolorosa en la profundidad del epigastrio. Dos o
tres días después del inicio, pueden aparecer equimosis azules o verdes en el flanco (signo de Turner) o en el ombligo (signo de Cullen) por
extravasación de sangre hemolizada. Los seudoquistes (una acumulación de sangre, detritos necróticos y líquido en el retroperitoneo) son una
complicación tardía; rara vez son palpables. La pancreatitis aguda puede ser una exacerbación aguda de la pancreatitis crónica recidivante. Las causas
habituales de pancreatitis aguda son el alcohol y los cálculos biliares. Otros motivos incluyen hipertrigliceridemia, obstrucción y estenosis del
conducto pancreático, páncreas dividido, úlcera péptica perforada, disfunción de la ampolla de Vater, paperas y fármacos.
Isquemia mesentérica. La arteria y la vena mesentéricas superiores son las que más se afectan, ya sea por embolia o trombosis. La mitad de los
pacientes con trombosis arterial tiene antecedentes de dolor abdominal posprandial. La oclusión arterial produce el cuadro clínico típico. Hay un
inicio repentino de dolor epigástrico intenso que casi no se alivia con narcóticos, seguido de distensión, íleo y vómito; la sangre puede pasar por
el recto. Hay pocos signos de localización, aunque puede palparse una masa sensible en el epigastrio. Con frecuencia, la trombosis venosa se
presenta de manera atípica. Hay una acidosis metabólica grave a medida que sobrevienen la endotoxemia y el choque. Las causas frecuentes son
la ateroesclerosis, ateroembolismo, displasia fibromuscular, endocarditis aguda bacteriana o micótica, embolia de trombo cardiaco mural,
endocarditis trombótica (marántica) no bacteriana y estados trombofílicos que incluyen hemoglobinuria paroxística nocturna.
Disección aórtica. Véase Disección aórtica, en el capítulo 8. Las disecciones que se extienden hacia la aorta abdominal pueden producir dolor
abdominal y de espalda, y en las ingles. La oclusión de las ramas abdominales de la aorta produce isquemia en los tejidos que irrigan. El dolor
epigástrico suele relacionarse con inmovilización involuntaria de los músculos abdominales. De manera inicial, la presión arterial no se ve
afectada. Las ramas de la aorta abdominal pueden ocluirse de manera progresiva y la isquemia de la médula espinal causa paraplejia. Los pulsos
desiguales son pistas importantes para el diagnóstico; la disección suele ser lenta y asintomática. Las causas a considerar incluyen enfermedad
vascular hipertensiva, arteritis de células gigantes, arterioesclerosis, síndrome de Marfan y seudoxantoma elástico.
Fuga y rotura de un aneurisma aórtico abdominal. El aneurisma aórtico abdominal (AAA, abdominal aortic aneurysm) suele ser indoloro
hasta que filtra sangre hacia la adventicia y el espacio retroperitoneal. El dolor es de moderado a intenso, por lo general, bien localizado, y con
frecuencia se acompaña de náusea, además puede irradiarse a una o ambas ingles. El malestar en la espalda y el flanco puede dominar la
presentación; es necesario realizar una palpación suave y un diagnóstico urgente.
Dolor agudo en el RUQ
El hígado, la vesícula biliar, el duodeno, la cabeza del páncreas, el riñón derecho y los reflejos pleurales del pulmón derecho son las principales causas
de dolor en el RUQ. No debe considerarse la neumonía con afectación pleural y el infarto de miocardio en el diagnóstico diferencial puede conducir a
una cirugía abdominal injustificada.
Colelitiasis con cólico biliar
Los cálculos biliares, compuestos de colesterol o pigmentos biliares, rara vez causan síntomas, a menos que un cálculo obstruya el conducto cístico, el
conducto colédoco o el conducto pancreático, o perfore la pared de la vesícula biliar. Las contracciones peristálticas fuertes contra un cálculo
impactado en un conducto obstruido producen cólicos. Un ataque de cólico biliar puede ser sencillo o acompañar a una colecistitis aguda, ictericia
obstructiva o pancreatitis por cálculos biliares. El inicio del dolor en el epigastrio o el RUQ es repentino, con irradiación al borde inferior de la escápula
derecha (figura 9–33). El dolor es intenso, recurrente en paroxismos cíclicos y se acompaña de náusea y vómito; durante el ataque, el RUQ está rígido.
La ecografía es diagnóstica y los cálculos biliares calcificados se ven en las radiografías simples. Los cálculos biliares son frecuentes en pacientes con
anemias hemolíticas y en ciertos grupos raciales, por ejemplo, nativos americanos; los cálculos ocurren con mayor frecuencia en la obesidad, el sexo
femenino, la multiparidad, la diabetes y con algunos medicamentos.
FIGURA 9–33.
Los cálculos biliares, compuestos de colesterol o pigmentos biliares, rara vez causan síntomas, a menos que un cálculo obstruya el conducto cístico, el
conducto colédoco o el conducto pancreático, o perfore la pared de la vesícula biliar. Las contracciones peristálticas fuertes contra un cálculo
impactado en un conducto obstruido producen cólicos. Un ataque de cólico biliar puede ser sencillo o acompañar a una colecistitis aguda, ictericia
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obstructiva o pancreatitis por cálculos biliares. El inicio del dolor en el epigastrio o el RUQ es repentino, con irradiación al borde inferior de la escápula
derecha (figura 9–33). El dolor es intenso, recurrente en paroxismos cíclicos y se acompaña de náusea y vómito; durante el ataque, el RUQ está rígido.
La ecografía es diagnóstica y los cálculos biliares calcificados se ven en las radiografías simples. Los cálculos biliares son frecuentes en pacientes con
anemias hemolíticas y en ciertos grupos raciales, por ejemplo, nativos americanos; los cálculos ocurren con mayor frecuencia en la obesidad, el sexo
femenino, la multiparidad, la diabetes y con algunos medicamentos.
FIGURA 9–33.
Localizaciones del cólico abdominal. El cólico se caracteriza por su aparición paroxística, su gravedad y su ciclo en crescendodecrescendo. Se
presenta cuando se obstruye una víscera hueca. El dolor es la consecuencia de las contracciones del músculo liso que intentan superar la obstrucción.
Note la irradiación del cólico por cálculos biliares desde el cuadrante superior derecho (RUQ, right upper quadrant) hasta el ángulo de la escápula
derecha, en la parte posterior. El cólico del cálculo renal con frecuencia se irradia al testículo del mismo lado.
Colecistitis aguda
La obstrucción del conducto cístico, casi siempre por la impacción de cálculos biliares, produce distensión e inflamación estéril de la pared de la
vesícula biliar. La colecistitis acalculosa (Acalculous cholecystitis) complica la enfermedad quirúrgica o médica con agrandamiento progresivo de la
vesícula, isquemia y rotura con alta mortalidad. El inicio es agudo o subagudo, el dolor está mal localizado y suele irradiarse a la parte superior del
hombro derecho. Los episodios de dolor leve del RUQ posprandial quizá precedan a un ataque agudo. Son habituales la náusea y la anorexia; el
vómito, aunque menos frecuente, llega a ser grave. La vesícula biliar, que se palpa en el borde inferior del hígado, está sensible. Al presionar debajo
del reborde costal derecho mientras el paciente inspira, se produce un paro inspiratorio (signo de Murphy). La percusión del puño en el hígado
produce dolor en caso de colecistitis y hepatitis aguda. El abdomen no está rígido, a menos de que haya peritonitis. A veces, la vesícula biliar se palpa
como una masa globular muy sensible debajo del borde del hígado. La fiebre es habitual, pero la fiebre alta o los escalofríos sugieren colangitis
ascendente o colecistitis supurativa. La ecografía muestra la pared de la vesícula biliar engrosada y edematosa con sedimentos o cálculos luminales.
Los cálculos biliares son la causa más común, incluida la microlitiasis con lodo. Con poca frecuencia, los parásitos, las infecciones bacterianas y el
cáncer biliar primario precipitan los ataques. El diagnóstico se confirma con una gammagrafía con radionúclidos que muestra la obstrucción del
conducto cístico. A los pacientes hospitalizados que han estado en ayunas durante varios días se les pueden hacer estudios de radionúclidos falsos
positivos porque la vesícula biliar llena de líquido no se contrae con facilidad.
Colecistitis acalculosa, hidropesía de la vesícula biliar. Una vesícula biliar dilatada con contracciones musculares deficientes da pie a una
pared edematosa tensa y delgada predispuesta a romperse. Se trata de una complicación poco frecuente, pero severa de otras enfermedades
médicas y quirúrgicas graves. Es asintomática o se acompaña de dolor epigástrico, náusea y vómito. Hay fiebre y dolor a la palpación del RUQ y se
puede apreciar una masa sensible en este cuadrante.
Dolor agudo en el RUQ, rotura de la vesícula biliar, peritonitis biliar. La perforación de la vesícula biliar es consecuencia de la erosión
de un cálculo, una infección, una necrosis isquémica o una fuga posoperatoria. La bilis es en extremo irritante para el peritoneo y produce una
peritonitis química. El cuadro inicial sugiere colecistitis o cólico por cálculos biliares, pero el dolor se extiende de manera gradual por todo el
abdomen con signos de peritonitis generalizada que progresan a postración y choque.
Fuga de una úlcera duodenal
Las pequeñas perforaciones duodenales filtran el contenido duodenal hacia el retroperitoneo y el espacio paracólico derecho, donde producen una
inflamación localizada. La presentación es dolor, sensibilidad y rigidez en el RUQ. El dolor suele irradiarse a la espalda y en ocasiones hay
Dolor agudo en el RUQ, rotura de la vesícula biliar, peritonitis biliar. La perforación de la vesícula biliar es consecuencia de la erosión
de un cálculo, una infección, una necrosis isquémica o una fuga posoperatoria. La bilis es en extremo irritante para el peritoneo y produce una
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peritonitis química. El cuadro inicial sugiere colecistitis o cólico por cálculos biliares, pero el dolor se extiende de manera gradual por todo el
abdomen con signos de peritonitis generalizada que progresan a postración y choque.
Fuga de una úlcera duodenal
Las pequeñas perforaciones duodenales filtran el contenido duodenal hacia el retroperitoneo y el espacio paracólico derecho, donde producen una
inflamación localizada. La presentación es dolor, sensibilidad y rigidez en el RUQ. El dolor suele irradiarse a la espalda y en ocasiones hay
antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica. El dolor es en la línea media sin signos peritoneales. El derrame puede llegar hasta el RLQ y provocar
dolor y una masa en este cuadrante (figura 9–32).
Cólico ureteral
La obstrucción ureteral aguda induce contracciones peristálticas intensas y vigorosas del músculo liso ureteral. El dolor se localiza mal y puede
irradiarse al testículo, la vulva o la ingle. Las obstrucciones proximales irradian dolor al flanco (figura 9–33). Los pacientes están inquietos, y cambian
de posición con frecuencia en busca de alivio. La anorexia es constante, la náusea y el vómito pueden ser graves; cabe esperar hematuria microscópica
y, a veces, se produce hematuria macroscópica. Es posible ver un cálculo que contiene calcio en las radiografías simples. DDX: los pacientes con
peritonitis, pancreatitis y aneurismas con fugas prefieren permanecer quietos, no moverse.
Pielonefritis aguda
La infección, que suele ascender desde la vejiga, produce inflamación en el riñón, lo que dilata la cápsula y causa dolor. El dolor en un cuadrante
superior y en el flanco correspondiente está mal localizado y se agrava con la percusión del puño en el CVA. El dolor suele ser intenso y acompañarse
de náusea, el dolor del RUQ es más profundo y menos intenso que con la colecistitis aguda. El análisis de orina y el cultivo suelen ser diagnósticos. En
mujeres con infecciones recurrentes o en hombres con una primera infección, sospeche anomalías anatómicas congénitas o adquiridas en la vía
urinaria (cálculos, tumor, divertículo, etcétera).
Absceso renal o pararrenal
Con frecuencia, como complicación de la obstrucción de las vías urinarias, la pielonefritis necrosante progresiva se propaga al espacio perinefrítico y
puede seguir los planos tisulares hasta la pelvis. El paciente tiene dolor abdominal que se irradia a la ingle con dolor a la palpación del CVA y fiebre. Si
la corteza, pero no la médula, fue sembrada por una bacteriemia, la piuria puede estar ausente.
Hepatitis aguda
La inflamación hepática aguda resultante de la lesión de los hepatocitos es consecuencia de infecciones, alcohol o drogas. La hinchazón
parenquimatosa aguda distiende la cápsula de Glisson y produce dolor. A menudo hay fiebre, malestar y anorexia; los fumadores llegan a perder el
gusto por los cigarrillos. Todo el borde del hígado es sensible, romo y liso. La percusión del puño sobre el hígado produce un dolor sordo. La ictericia
aparece después de varios días.
Pleuresía
La neumonía del lóbulo inferior derecho puede presentarse con dolor en el RUQ y sin hallazgos en el examen abdominal. Cuando la respiración
acentúa el dolor, la respiración se vuelve superficial; es preciso buscar un roce pleural y signos de neumonía. La radiografía de tórax es obligatoria
para evaluar el dolor abdominal superior.
Dolor en el LUQ agudo
El bazo, el estómago, el riñón izquierdo, el ángulo esplénico del colon y los reflejos pleurales de la base del pulmón izquierdo son las fuentes más
probables de dolor en el LUQ.
Infarto esplénico
El bazo es muy vascularizado y su estructura sinusoidal crea un entorno redox bajo susceptible de lesión isquémica. Se desarrolla un dolor intenso y
agudo en el LUQ con rigidez de los músculos abdominales. El dolor se irradia con frecuencia a la parte superior del hombro izquierdo; quizá haya
fiebre y leucocitosis y es posible que se escuche un roce esplénico. La CT identifica el infarto esplénico resultante de émbolos (p. ej., endocarditis),
vasculitis u oclusión vascular in situ (como en la anemia de células falciformes). La esplenomegalia por policitemia vera, la leucemia mielocítica crónica
y la mielofibrosis también pueden provocar infarto. Page 43 / 68
Bazo roto
Infarto esplénico
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El bazo es muy vascularizado y su estructura sinusoidal crea un entorno redox bajo susceptible de lesión isquémica. Se desarrolla un dolor intenso y
agudo en el LUQ con rigidez de los músculos abdominales. El dolor se irradia con frecuencia a la parte superior del hombro izquierdo; quizá haya
fiebre y leucocitosis y es posible que se escuche un roce esplénico. La CT identifica el infarto esplénico resultante de émbolos (p. ej., endocarditis),
vasculitis u oclusión vascular in situ (como en la anemia de células falciformes). La esplenomegalia por policitemia vera, la leucemia mielocítica crónica
y la mielofibrosis también pueden provocar infarto.
Bazo roto
Un bazo agrandado por mononucleosis infecciosa, sepsis o infarto puede romperse de forma espontánea o con un traumatismo mínimo. Los bazos
grandes y blandos se llegan a romper con la palpación. Se produce un dolor intenso en el LUQ, que se irradia a la parte superior del hombro izquierdo
(signo de Kehr). El dolor puede acentuarse si se eleva el pie de la cama, ya que aumenta el contacto entre la sangre peritoneal y el diafragma. La CT
abdominal es diagnóstica.
Pielonefritis, cólico ureteral y absceso pararrenal
Véase Dolor agudo en el RUQ, antes.
Pleuritis
Dolor agudo en el RLQ
El ciego, el apéndice y el íleon terminal suelen estar ubicados en el RLQ, cada uno con trastornos inflamatorios propios.
Apendicitis aguda. La obstrucción del apéndice conduce a la secuencia de inflamación local, inflamación transmural que afecta al peritoneo,
isquemia y perforación del órgano, y peritonitis localizada o generalizada. La apendicitis suele ser la consecuencia de la impacción de materia
fecal o materiales extraños en la luz apendicular. Con menos frecuencia, la causa son tumores carcinoides, vasculitis o linfoma. El dolor inicial,
mediado por aferencias vagales, se localiza mal, se acompaña de náusea y vómito, y se refiere al epigastrio. La peritonitis local, detectada por los
nervios aferentes somáticos peritoneales, tiene una localización más precisa en el apéndice, por lo general, en el RLQ. El dolor de la peritonitis
generalizada es difuso y agudo y se acompaña de signos abdominales y sistémicos generalizados. El dolor epigástrico mal localizado sin
sensibilidad epigástrica suele ser el primero de una secuencia predecible de síntomas y signos; es posible que se presenten náusea o vómito. A
medida que el dolor empeora, se desplaza al RLQ acompañado de fiebre y leucocitosis. Hasta que se produce la localización, con frecuencia no se
considera apendicitis. Con una secuencia de hechos diferente, se debe cuestionar el diagnóstico de apendicitis. Por lo general, la sensibilidad
profunda comienza un poco más allá del punto intermedio entre el ombligo y la espina iliaca anterosuperior. Cuando el apéndice es retrocecal,
hay menos dolor a la palpación del RLQ. En la apendicitis pélvica, el RLQ no es doloroso, pero los recesos peritoneales pueden estar sensibles al
tacto rectal.
Apendicitis aguda con perforación. El edema y la inflamación cecal, que se sienten como una masa sensible (flemón), son indistinguibles de
la perforación contenida con absceso. La perforación sin contención reduce el dolor por un tiempo, sólo para aumentar en un par de horas a
medida que sobreviene una peritonitis generalizada, con intensa rigidez de los músculos abdominales involuntarios. Las variantes de la
presentación dependen de la localización del apéndice. Apéndice extrapélvico. Con la perforación retrocecal, los músculos de la espalda se
inflaman, con dolor a la palpación debajo de la duodécima costilla derecha. La irritación del psoas provoca que la cadera derecha se mantenga en
flexión o extensión rígida. Flexionar y extender el muslo contra resistencia agrava el dolor (prueba del psoasiliaco, figura 9–13A). Un absceso
apendicular que se encuentra en situación medial detrás del íleon suele afectar el uréter derecho y causar dolor al orinar y piuria. Apéndice
intrapélvico. Cuando el apéndice está en la pelvis verdadera, hay dolor suprapúbico difuso y los músculos abdominales no presentan rigidez. La
irritación de la vejiga y el recto provoca dolor al orinar y tenesmo. El examen rectal revela una masa sensible en el fondo del saco peritoneal
rectovesical (o rectouterino). Si el absceso entra en contacto con el músculo obturador, la flexión del muslo y la rotación interna y externa del
fémur producen dolor suprapúbico (prueba del obturador, figura 9–13B). La tiflitis, la enfermedad de Crohn, la enfermedad inflamatoria pélvica,
la enfermedad ovárica y el embarazo ectópico forman parte frecuente del diagnóstico diferencial.
Enterocolitis neutropénica (tiflitis, cecitis). La neutropenia, en particular después de la quimioterapia para la leucemia aguda, va seguida
de inflamación aguda del ciego, que progresa con rapidez a isquemia con diarrea sanguinolenta y perforación. Las bacterias aerobias
gramnegativas intervienen y la bacteriemia es usual. Los síntomas y signos son como los de la apendicitis aguda, aunque el paciente puede estar
más tóxico al principio. La CT revela la pared cecal engrosada.
Ileítis terminal (enfermedad de Crohn, enteritis regional)
Véase Enteritis regional (enfermedad de Crohn, ileítis terminal), más adelante.
Enterocolitis neutropénica (tiflitis, cecitis). La neutropenia, en particular después de la quimioterapia para la leucemia aguda, va seguida
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de inflamación aguda del ciego, que progresa con rapidez a isquemia con diarrea sanguinolenta y perforación. Las bacterias aerobias
gramnegativas intervienen y la bacteriemia es usual. Los síntomas y signos son como los de la apendicitis aguda, aunque el paciente puede estar
más tóxico al principio. La CT revela la pared cecal engrosada.
Ileítis terminal (enfermedad de Crohn, enteritis regional)
Véase Enteritis regional (enfermedad de Crohn, ileítis terminal), más adelante.
Úlcera péptica perforada
Véase Úlcera péptica perforada, antes.
Dolor agudo del LLQ
El cuadrante inferior izquierdo está ocupado por el colon, que es la fuente de la mayoría de los dolores de este cuadrante.
Diverticulitis
La diverticulosis es habitual y por lo regular asintomática. La obstrucción de un divertículo puede provocar inflamación, absceso y perforación
(diverticulitis). El dolor y la sensibilidad del LLQ suelen acompañarse de defensa muscular. Desde el punto de vista clínico, es muy difícil distinguir la
diverticulitis pélvica de la apendicitis pélvica, aunque la diverticulitis y la apendicectomía previas favorecen el diagnóstico de diverticulitis. Se requiere
una CT para distinguir entre las perforaciones de un divertículo del lado derecho, un cáncer de colon o un apéndice roto.
Dolor suprapúbico agudo
Este dolor suele deberse a una afección pélvica. El dolor visceral de los órganos pélvicos se localiza mal hasta que afecta el peritoneo.
Rotura de la vejiga urinaria. Un traumatismo abdominal cerrado puede hacer estallar una vejiga llena. Las fracturas pélvicas llegan a lacerar
de manera directa la vejiga. La perforación es en la cavidad peritoneal o el espacio retroperitoneal. La fuga de orina hacia la cavidad peritoneal
produce una peritonitis leve con dolor y sensibilidad suprapúbica. La vejiga habitual no se siente por encima de la próstata en el examen rectal o
en su caso en el examen vaginal. La orina que se filtra hacia el retroperitoneo se diseca hacia el perineo y produce un empantanamiento palpable
alrededor del recto y la vagina en el examen rectal. Suele generarse una hinchazón escrotal, pero no es tan pronunciada como después de un
uréter seccionado.
Salpingitis aguda (enfermedad inflamatoria pélvica)
Véase Masa anexial, enfermedad inflamatoria pélvica (salpingitis, hidrosálpinx, piosálpinx, absceso tuboovárico), en el capítulo 11.
Torsión ovárica
Un quiste o masa del ovario aumenta la probabilidad de que éste se tuerza en su mesenterio hasta producir un estrangulamiento. El dolor pélvico
repentino se acompaña de vómito y sensibilidad sobre la masa ovárica.
Embarazo ectópico
Véase Masa tubaria, embarazo ectópico, en el capítulo 11.
Radiculopatía diabética (amiotrofia diabética)
El dolor abdominal o torácico agudo sigue a una radiculopatía isquémica o inflamatoria de uno o más nervios raquídeos torácicos o lumbares. Esto no
se relaciona con la duración o el control de la diabetes. El dolor dermatómico así como la alodinia y la debilidad de los músculos inervados por los
nervios afectados se pueden demostrar mediante un examen físico cuidadoso. Con frecuencia, esta crisis se confunde con un episodio
intraabdominal agudo debido a la gravedad del dolor. El dolor persiste durante 6 a 24 meses o más. El electromiograma (EMG) es diagnóstico.
Síndromes de dolor abdominal subagudo
Véase Radiculopatía diabética (amiotrofia diabética), antes. Page 45 / 68
Angina abdominal (isquemia visceral, isquemia intestinal)
nervios afectados se pueden demostrar mediante un examen físico cuidadoso. Con frecuencia, esta crisis se confunde con un episodio
intraabdominal agudo debido a la gravedad del dolor. El dolor persiste durante 6 a 24 meses o más. El electromiograma (EMG) es diagnóstico.
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Síndromes de dolor abdominal subagudo
Véase Radiculopatía diabética (amiotrofia diabética), antes.
Angina abdominal (isquemia visceral, isquemia intestinal)
Después de una comida, el aumento de la demanda intestinal de oxígeno necesaria para la digestión y absorción de los alimentos excede al suministro
debido a la obstrucción de la arteria mesentérica. Debido a las colaterales limitadas, el intestino irrigado por la arteria mesentérica inferior es más
vulnerable. La isquemia visceral se caracteriza por la tríada de dolor posprandial, anorexia por miedo a comer y pérdida de peso. El dolor suele
localizarse en la parte superior del abdomen o ser periumbilical y, a veces, se irradia a la espalda. Por lo general, es intermitente, aparece 30 minutos
después de comer y persiste de 20 minutos a 3 horas. A veces, no existe una relación entre las comidas y el dolor. Es frecuente la diarrea, en ocasiones
sanguinolenta. En algunas oportunidades, se escucha un breve soplo sistólico en el epigastrio o en la región umbilical. DDX: se observan síntomas
similares con la oclusión de la vena mesentérica, aunque estos pacientes desarrollan varices gástricas y esofágicas.
Carcinoma de páncreas
El dolor es consecuencia de una pancreatitis aguda o crónica o de una invasión de las estructuras retroperitoneales y del plexo celiaco. La invasión
retroperitoneal causa un dolor constante, sordo y mal localizado en el epigastrio medio, el flanco o la espalda. Cuando se afecta la cabeza del
páncreas, la regla es la ictericia persistente indolora. A medida que el tumor crece, la tríada de dolor, pérdida de peso e ictericia es casi universal. El
primer signo de carcinoma pancreático puede ser una tromboflebitis superficial migratoria (véase Tromboflebitis superficial migratoria, en el capítulo
8), una trombosis venosa profunda recurrente (síndrome de Trouseau) o una endocarditis trombótica no bacteriana (véase Endocarditis trombótica
no bacteriana, en el capítulo 8).
Hematoma del recto
La arteria y la vena epigástricas discurren en sentido vertical dentro de la vaina del recto. Por encima de la línea arqueada, la hemorragia dentro de la
vaina se confina dentro de ésta, pero la hemorragia por debajo de la línea arqueada diseca la pared abdominal lateral. Los hechos desencadenantes
son traumatismo directo, tos, paracentesis y lesión operatoria. Los pacientes debilitados y anticoagulados son los más susceptibles; la masa puede ser
sensible y dolorosa. Aunque con frecuencia se confunde con una masa intraabdominal, el hematoma permanece palpable cuando se tensa la pared
abdominal, mientras que una masa intraabdominal se oculta (figura 9–26). La ecografía o la CT son diagnósticas.
Dolor abdominal crónico y recurrente
Dolor abdominal crónico
Véase Dolor abdominal crónico y recurrente, antes. El dolor es el síntoma de presentación de muchos trastornos abdominales crónicos. La
enfermedad crónica suele producir un dolor menos intenso en el mismo lugar que un proceso agudo (figura 9–19).
Dolor abdominal recurrente
El dolor recurrente sugiere un problema mecánico intermitente, un trastorno inflamatorio parcialmente tratado o un síndrome metabólico/tóxico
episódico.
CLÍNICA RELACIONADA. Congénitas: porfiria, drepanocitosis, fiebre mediterránea familiar, otros síndromes febriles familiares;
degenerativas/idiopáticas: pancreatitis crónica, disfunción del esfínter de Oddi; endometriosis; infecciosas: hepatitis crónica, esquistosomiasis,
úlceras por H. pylori y gastritis; inflamatorias/inmunitarias: SLE, gastritis autoinmunitaria; mecánicas/traumáticas: cólico biliar, cólico ureteral,
adherencias y obstrucción intestinal parcial; metabólicas/tóxicas: intoxicación por plomo; hiperémesis cannabinoide; neoplásicas: obstrucción
intestinal parcial por masas luminales; psicosociales: abuso doméstico, sexual e infantil; vasculares: isquemia mesentérica.
Hiperémesis cannabinoide
El consumo prolongado de cannabis provoca episodios cíclicos de náusea, dolor abdominal epigástrico o periumbilical e hiperémesis. Por lo general,
los pacientes tienen menos de 50 años y consumen cannabis a diario. Las duchas calientes alivian los síntomas, lo que conduce por un tiempo a la
ducha compulsiva. Los síntomas se resuelven con la interrupción del uso.
Síndromes de dolor de la pared abdominal
Busque puntos sensibles a la palpación (puntos gatillo) que no se eliminen al contraer los músculos abdominales, sensibilidad al tacto ligero por la
intestinal parcial por masas luminales; psicosociales: abuso doméstico, sexual e infantil; vasculares: isquemia mesentérica.
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Hiperémesis cannabinoide
El consumo prolongado de cannabis provoca episodios cíclicos de náusea, dolor abdominal epigástrico o periumbilical e hiperémesis. Por lo general,
los pacientes tienen menos de 50 años y consumen cannabis a diario. Las duchas calientes alivian los síntomas, lo que conduce por un tiempo a la
ducha compulsiva. Los síntomas se resuelven con la interrupción del uso.
Síndromes de dolor de la pared abdominal
Busque puntos sensibles a la palpación (puntos gatillo) que no se eliminen al contraer los músculos abdominales, sensibilidad al tacto ligero por la
ropa (hiperestesia o alodinia), defectos de la pared abdominal (con o sin hernia), masas, cicatrices quirúrgicas y de varicelazóster, y debilidad o
asimetría de la pared abdominal. La inyección de un anestésico local en los puntos gatillo responde, con frecuencia, a la pregunta diagnóstica. DDX:
examine por completo la columna en busca de trastornos que refieran el dolor al abdomen.
Atrapamiento de nervio cutáneo abdominal
Los ramos del nervio cutáneo anterior de T7 a L1 quedan atrapados a medida que atraviesan la vaina del recto. El atrapamiento puede ocurrir por el
uso excesivo de los músculos rectos o por el aumento de peso que incrementa la tracción en el nervio. En general, el dolor se produce lateral al sitio
del atrapamiento y aumenta al tensar los músculos rectos. El dolor se reproduce mediante la presión sobre el pequeño defecto de la fascia, que marca
el sitio de salida y se alivia con una inyección en el punto gatillo.
Dolor epigástrico crónico
Véase Dolor epigástrico agudo, antes.
Artritis xifoesternal
El dolor epigástrico o retroesternal se irradia hacia la espalda y se reproduce al palpar la articulación xifoesternal. La inyección de anestésico local
proporciona un alivio completo. DDX: este dolor puede confundirse con el de la angina de pecho, úlcera péptica, hernia hiatal, cólico biliar o
pancreatitis crónica si la apófisis xifoides no se palpa de manera específica.
Úlcera péptica
La úlcera péptica es causada por una infección por H. pylori, NSAID o un tumor de las células de los islotes secretores de gastrina (síndrome de
ZollingerEllison). El ácido gástrico que irrita los nervios expuestos es el causante del dolor ulceroso. El dolor epigástrico es previsible, y se presenta 1
a 4 horas después de las comidas; se alivia con alimentos, bloqueadores H2 y antiácidos. Los síntomas son similares si la úlcera es gástrica, pilórica,
duodenal, anastomótica o marginal. El dolor de las úlceras se agrava con el ayuno, el consumo de alcohol o el café. El dolor se describe como
punzante, doloroso, urente o de hambre, y se siente en el epigastrio cerca de la apófisis xifoides, y a veces se irradia hacia la espalda. El dolor varía
desde un malestar leve hasta un dolor intenso, tan es así que puede despertar al paciente del sueño. Si no se tratan, los síntomas de la úlcera pueden
reaparecer con periodos de dolor que duran desde unos pocos días hasta varios meses. Con frecuencia, hay dolor moderado a la palpación que se
localiza en el epigastrio. La endoscopia es diagnóstica.
Obstrucción pilórica
Por lo general, la obstrucción se debe a la cicatrización del píloro por una úlcera péptica. El dolor no es invariable pero, si está presente, puede ir
desde un malestar vago hasta un dolor epigástrico tipo cólico, por lo general poco después de comer. Suele presentarse la emesis de alimentos sin
digerir que se ingirieron muchas horas o días antes. La palpación abdominal puede provocar una sucusión. La obstrucción de la salida anatómica
debe distinguirse del piloroespasmo causado por la úlcera péptica y de la gastroparesia.
Síndrome posgastrectomía
La pérdida de la capacidad de almacenamiento gástrico y de la función del esfínter pilórico después de una gastrectomía subtotal con frecuencia
provoca un vertido incontrolado del contenido del estómago hipertónico en el intestino delgado. La gran cantidad de líquido en el intestino delgado y
el aumento de la motilidad intestinal contribuyen a los síntomas. Los procedimientos de engrapado gástrico crean una bolsa desfuncionalizada en la
que puede desarrollarse inflamación (pouchitis) y el pequeño estómago remanente puede ser una fuente de malestar posprandial. El síndrome de
vaciamiento rápido temprano ocurre poco después de comer, el paciente experimenta malestar epigástrico sin dolor, debilidad, sudoración,
náusea, pero sin vómito, taquicardia, palpitaciones y plenitud epigástrica. Reclinarse puede aliviar los síntomas. Los alimentos con cargas osmóticas
elevadas exacerban los síntomas. El síndrome de vaciamiento rápido tardío ocurre más de 2 horas después de comer, con síntomas de
sudoración, temblores, debilidad, hambre, náusea, vómito y, en raras ocasiones, síncope.
Pancreatitis crónica
La pérdida de la capacidad de almacenamiento gástrico y de la función del esfínter pilórico después de una gastrectomía subtotal con frecuencia
provoca un vertido incontrolado del contenido del estómago hipertónico en el intestino delgado. La gran cantidad de líquido en el intestino delgado y
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el aumento de la motilidad intestinal contribuyen a los síntomas. Los procedimientos de engrapado gástrico crean una bolsa desfuncionalizada en la
que puede desarrollarse inflamación (pouchitis) y el pequeño estómago remanente puede ser una fuente de malestar posprandial. El síndrome de
vaciamiento rápido temprano ocurre poco después de comer, el paciente experimenta malestar epigástrico sin dolor, debilidad, sudoración,
náusea, pero sin vómito, taquicardia, palpitaciones y plenitud epigástrica. Reclinarse puede aliviar los síntomas. Los alimentos con cargas osmóticas
elevadas exacerban los síntomas. El síndrome de vaciamiento rápido tardío ocurre más de 2 horas después de comer, con síntomas de
sudoración, temblores, debilidad, hambre, náusea, vómito y, en raras ocasiones, síncope.
Pancreatitis crónica
Véase Pancreatitis crónica e insuficiencia pancreática, más adelante.
Carcinoma gástrico
El dolor suele ir precedido de anorexia, pérdida de peso y debilidad. El dolor es de tipo constante e incesante en el epigastrio, a veces se irradia hacia la
espalda o se asemeja al dolor de una úlcera péptica.
Dolor crónico en el RUQ
Colecistitis crónica con o sin colelitiasis
Véase Colelitiasis con cólico biliar, antes.
Carcinoma hepatocelular
El carcinoma hepatocelular surge en un hígado cirrótico, en particular después de una hepatitis crónica por el virus de la hepatitis B o C. El dolor
abdominal es el síntoma más común. En ocasiones se palpa una masa hepática nodular, dura y localizada con extensión centrífuga, a veces con un
roce peritoneal suprayacente. Es posible que se escuche un soplo.
Carcinoma metastásico
Los cánceres de páncreas y colon metastatizan con frecuencia al hígado a través de la vena porta; las metástasis de los cánceres de pulmón y de mama
también son frecuentes. El dolor o malestar abdominal superior mal localizado, por lo general sin distensión ni masa abdominal, es una presentación
común. La mayoría de las veces, el hígado presenta una dureza pétrea difusa. Cuando se palpa una sola masa hepática discreta, también se sospecha
carcinoma hepatocelular o absceso. Los roces y soplos peritoneales son raros.
Síndromes de hinchazón y distensión
La hinchazón y la distensión son quejas usuales que se relacionan con la obstrucción intestinal mecánica o funcional y la digestión anormal. Con
frecuencia, estos síntomas no se acompañan de distensión u obstrucción abdominal en el examen. La hiperalgesia visceral puede explicar esta
discrepancia.
Distensión del estómago
La gastroparesia es una consecuencia de la pérdida refleja del tono gástrico después de una cirugía abdominal o inflamación del intestino superior,
neuropatía autónoma como en la diabetes, vagotomía o disminución de la motilidad intestinal secundaria a enfermedades crónicas y el reposo en
cama. En la distensión aguda, el paciente, por lo general postrado en cama debido a otro trastorno, se pone más grave, con vómito, distensión
abdominal superior e hipotensión. El estómago muy dilatado llena el epigastrio y rara vez llega a la pelvis. En la percusión del LUQ se obtiene
timpanismo y, con frecuencia, un chapoteo de sucusión. De manera inicial, quizá haya peristaltismo visible, más tarde, los ruidos peristálticos débiles
o ausentes indican íleo. La aspiración nasogástrica que produce un gran volumen de líquido resuelve la distensión. Los principales factores
provocadores son el dolor, el traumatismo abdominal y la inmovilización. Los casos posoperatorios son frecuentes. La gastroparesia crónica se
observa más a menudo, es menos evidente y más difícil de diagnosticar. En los diabéticos, el control de la glucosa es difícil debido al vaciamiento
gástrico irregular. La náusea y la emesis de alimentos sin digerir varias horas después de comer sugieren gastroparesia. La diabetes mellitus es la
causa más frecuente, pero deben considerarse otras justificaciones de neuropatía visceral autonómica.
Ascitis
Véase Ascitis, antes.
Síndrome del intestino irritable
provocadores son el dolor, el traumatismo abdominal y la inmovilización. Los casos posoperatorios son frecuentes. La gastroparesia crónica se
observa más a menudo, es menos evidente y más difícil de diagnosticar. En los diabéticos, el control de la glucosa es difícil debido al vaciamiento
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gástrico irregular. La náusea y la emesis de alimentos sin digerir varias horas después de comer sugieren gastroparesia. La diabetes mellitus es la
causa más frecuente, pero deben considerarse otras justificaciones de neuropatía visceral autonómica.
Ascitis
Véase Ascitis, antes.
Véase Síndrome del intestino irritable, antes.
Intolerancia a la lactosa y la fructosa
Véase Deficiencia de lactasa (intolerancia a la lactosa), más adelante.
Síndromes diarreicos
Diarrea
La diarrea es > 200 g de heces por día con una dieta occidental baja en residuos. “Diarrea” también se usa para describir heces líquidas o blandas, o
aumento en la frecuencia de las evacuaciones fecales. Varios mecanismos fisiopatológicos generales subyacen al aumento del volumen fecal y a la
pérdida de agua en las heces. La diarrea osmótica es el resultado de la ingestión de solutos con actividad osmótica no absorbibles que extraen agua
hacia la luz intestinal. La diarrea secretoria es la consecuencia de un aumento de las secreciones normales (p. ej., síndrome de ZollingerEllison) o
secreción de líquido anormal en la luz (p. ej., cólera). La diarrea inflamatoria/inmunitaria es el resultado de la inflamación de la pared intestinal con
exudación de líquido, proteínas y células, por lo general combinada con una mayor motilidad y una menor absorción. El aumento de la motilidad
intestinal disminuye el tiempo disponible para la absorción de solutos (intestino delgado) y agua (colon). La malabsorción y la mala digestión causan
diarrea, la primera por pérdida de la superficie de absorción efectiva (p. ej., enfermedad celiaca) y la segunda por una digestión inadecuada de los
alimentos (p. ej., insuficiencia pancreática). El síndrome del intestino corto produce pérdida de la superficie de absorción (resección quirúrgica o
fístulas) y malabsorción de ácidos biliares, que a su vez causa irritación del colon. Primero, es preciso determinar con claridad qué se entiende por
diarrea, y si es aguda, crónica o recurrente. En segundo lugar, es necesario obtener una descripción detallada de las deposiciones, su frecuencia y
patrón; el examinador debe preguntar de manera específica acerca de la existencia de diarrea nocturna, que siempre es patológica. En tercer lugar, es
importante concentrarse en las exposiciones (viajes, fármacos, cirugía previa, hábitos alimenticios, contacto con otras personas con una enfermedad
similar) y síntomas concurrentes (anorexia, náusea, vómito, fiebre, pérdida de peso o dolor abdominal). Una vez completada la anamnesis, debe
formularse una hipótesis del mecanismo o los mecanismos fisiopatológicos de la diarrea. Durante la exploración física, busque signos de pérdida de
peso, pérdida de volumen, aumento de la motilidad intestinal (borborigmos) y distensión o sensibilidad abdominal. Por lo general, no se requiere
evaluación de laboratorio en caso de sospecha de diarrea viral. Si sospecha una etiología bacteriana o protozoaria, es necesario realizar un cultivo de
heces y pruebas para detectar antígenos bacterianos y protozoarios. Inspeccione siempre las heces atípicas. La diarrea en los pacientes infectados por
el HIV es un problema clínico complejo, por sus múltiples causas infecciosas y no infecciosas; es recomendable la consulta con un especialista en
enfermedades relacionadas con el HIV. Patrones: reconocer varios síndromes diarreicos con diferencias parciales ayuda a integrar un diagnóstico
diferencial conciso: diarrea aguda, síndrome de disentería, diarrea con mala digestión/malabsorción, esteatorrea, diarrea con pérdida de peso o
diarrea con heces sanguinolentas.
Diarrea aguda no sanguinolenta
La diarrea que dura menos de 2 semanas y no está precedida de episodios recurrentes o de recaídas es una diarrea aguda. Las causas infecciosas y
tóxicas son las predominantes.
CLÍNICA RELACIONADA. Infecciosas: enterovirus, rotavirus, norovirus (p. ej., agente de Norwalk), Escherichia coli enterotoxigénica, Salmonella,
Shigella, Campylobacter spp., Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora, amebiasis, C. difficile, Vibrio cholerae; metabólicas/tóxicas: intoxicación
alimentaria (Bacillus cereus, estafilococo, Clostridium perfringens), diarrea dependiente de antibióticos, alcohol, laxantes osmóticos, dulces y
alimentos sin azúcar, abstinencia de drogas; vasculares: colitis isquémica.
Diarrea del viajero
Los viajeros ingieren alimentos y agua contaminados que contienen flora colónica del país de acogida. Con frecuencia, una semana después de la
llegada, los viajeros experimentan entre 1 y 5 días de diarrea acuosa autolimitada, cólicos abdominales y anorexia. El microorganismo más común es E.
coli enterotoxigénica. Shigella, Salmonella, Campylobacter, V. cholerae, Giardia, Cryptosporidium y los virus pueden tener la misma presentación.
Gastroenteritis viral
alimentos sin azúcar, abstinencia de drogas; vasculares: colitis isquémica.
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Diarrea del viajero
Los viajeros ingieren alimentos y agua contaminados que contienen flora colónica del país de acogida. Con frecuencia, una semana después de la
llegada, los viajeros experimentan entre 1 y 5 días de diarrea acuosa autolimitada, cólicos abdominales y anorexia. El microorganismo más común es E.
coli enterotoxigénica. Shigella, Salmonella, Campylobacter, V. cholerae, Giardia, Cryptosporidium y los virus pueden tener la misma presentación.
Gastroenteritis viral
La infección del epitelio intestinal provoca la pérdida de la función absortiva. Los signos sistémicos pueden estar ausentes, ser leves (Norwalk) o
graves (rotavirus, norovirus). Por lo regular, hay una epidemia, con una aparición repentina de náusea, vómito y diarrea explosiva, con o sin cólicos
abdominales; son frecuentes la mialgia, el malestar y la anorexia, por lo general sin fiebre. La diarrea y el vómito remiten en 48 horas, aunque la lasitud
suele persistir durante varios días. Las heces consisten en agua y restos fecales; falta sangre, pus y moco. Las causas habituales son rotavirus,
norovirus, adenovirus, calicivirus, enterovirus y coronavirus. No se requiere un diagnóstico específico.
Cólera. La toxina del cólera inhibe la absorción intestinal de Na+ y activa la excreción de Cl−, con la consecuente diarrea secretora grave. La
infección por V. cholerae transmitida por el agua constituye una endemia local en algunos países y, en ocasiones, desencadena enfermedades
epidémicas y pandémicas. Hay cólicos abdominales repentinos, vómito y heces acuosas voluminosas, las cuales contienen motas de moco (heces
en agua de arroz) que progresan a deshidratación, desequilibrio electrolítico, postración, choque y muerte.
Intolerancia a la comida
La ingestión de ciertos alimentos provoca reacciones alérgicas locales y sistémicas. Los síntomas son náusea, vómito, cólicos abdominales y diarrea;
en ocasiones ocurre angioedema. La identificación del alergeno llega a resultar difícil. Los mariscos, los cacahuates, la leche de vaca y los cereales son
las causas habituales.
Comida contaminada
Por lo general, las exotoxinas bacterianas preformadas se ingieren en alimentos contaminados. El B. cereus también causa una diarrea de incubación
más prolongada, quizá debido a la producción de exotoxinas en el intestino. Dolor abdominal tipo cólico intenso, náusea, vómito, diarrea y postración
comienzan entre 1 y 6 horas después de una comida y desaparecen en cuestión de horas; con frecuencia, se afectan grandes grupos de comensales.
Alimentos específicos son claves para la etiología: ensalada de papa, mayonesa y pasteles de crema, Staphylococcus aureus; carne, aves, legumbres, C.
perfringens; arroz frito, B. cereus.
Síndrome del restaurante chino
Esto se atribuye al glutamato monosódico, un condimento utilizado en la cocina asiática. Se caracteriza por cefalea intensa, sensación de ardor y
presión en la cara que comienza 10 a 20 minutos después de comer. En ocasiones, se desarrollan dolor torácico, postración, malestar gástrico y dolor
en las axilas, el cuello y los hombros.
Diarrea sanguinolenta aguda
La diarrea sanguinolenta aguda indica compromiso de la mucosa intestinal, por lo general, en el colon. Las infecciones que invaden la mucosa o
producen necrosis epitelial tóxica son las más probables. Las enfermedades intestinales inflamatorias crónicas pueden presentarse con diarrea tanto
inicial como con recaída. Los pacientes se presentan sin dolor o con dolor abdominal y tenesmo (síndrome de disentería). La fiebre y la leucocitosis
sugieren un microorganismo enteroinvasivo con riesgo de complicaciones locales y diseminación sistémica. El sangrado indoloro en individuos por lo
demás sanos sugiere una anomalía estructural (divertículo de Meckel, diverticulosis, pólipo o cáncer).
CLÍNICA RELACIONADA. Congénitas: divertículo de Meckel; inflamatorias/inmunitarias: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn; infecciosas: bacterias
(Campylobacter jejuni, Salmonella spp., Shigella spp., E. coli enterohemorrágica 0157:H7), protozoos (Entamoeba histolytica, Balantidium coli),
citomegalovirus; mecánicas/traumáticas: cuerpo extraño rectal; metabólicas/tóxicas: intoxicación por metales pesados (arsénico, mercurio, cadmio,
cobre, hierro); neoplásicas: adenoma velloso con cambio maligno; vasculares: colitis isquémica.
Disentería
La disentería es un síndrome de cólicos abdominales y defecación dolorosa con heces que contienen pus y sangre, indicativo de inflamación del colon
y el recto. La disentería es una diarrea infecciosa, con frecuencia con invasión de la mucosa y ulceración. La disentería se diferencia de la
gastroenteritis simple. Se requieren cultivos de heces y pruebas de huevos y parásitos; la sigmoidoscopia puede ser útil. Las causas comunes son
bacterianas (C. jejuni, Salmonella spp., Shigella spp., E. coli enterohemorrágica, incluida la 0157:H7) y protozoos (E. histolytica, B. coli,
estrongiloidiasis).
cobre, hierro); neoplásicas: adenoma velloso con cambio maligno; vasculares: colitis isquémica.
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Disentería
La disentería es un síndrome de cólicos abdominales y defecación dolorosa con heces que contienen pus y sangre, indicativo de inflamación del colon
y el recto. La disentería es una diarrea infecciosa, con frecuencia con invasión de la mucosa y ulceración. La disentería se diferencia de la
gastroenteritis simple. Se requieren cultivos de heces y pruebas de huevos y parásitos; la sigmoidoscopia puede ser útil. Las causas comunes son
bacterianas (C. jejuni, Salmonella spp., Shigella spp., E. coli enterohemorrágica, incluida la 0157:H7) y protozoos (E. histolytica, B. coli,
estrongiloidiasis).
Amebiasis
La ingestión de agua contaminada con E. histolytica produce ulceraciones en el colon y el íleon terminal, y abscesos hepáticos. La infección aguda
puede ser fulminante con dolor abdominal tipo cólico, diarrea sanguinolenta y tenesmo. El examen revela fiebre, dolor abdominal difuso,
deshidratación y pérdida de peso. La infección subaguda provoca cólicos abdominales más leves, heces diarreicas que contienen moco o sangre que,
con frecuencia, se alternan con intervalos de funcionamiento normal, y el examen puede encontrar fiebre y sensibilidad en el RLQ. La fiebre alta,
postración y el dolor en el RUQ, con pruebas hepáticas con alteraciones leves, sugieren un absceso hepático.
Colitis ulcerosa
Véase Diarrea crónica constante, más adelante. Aunque es una enfermedad crónica, su inicio puede ser repentino, parecido a la disentería aguda.
Envenenamiento con metales pesados o fármacos
Los metales pesados (como arsénico, cadmio, cobre o mercurio) pueden ingerirse en forma accidental o con intención suicida u homicida. La náusea,
el vómito, los cólicos abdominales y la diarrea con sangre comienzan poco después de la ingestión.
Diarrea crónica intermitente
La diarrea que dura más de 2 semanas es crónica y es menos probable que sea infecciosa. La diarrea intermitente implica una enfermedad con un
curso recurrenteremitente (p. ej., enfermedad de Crohn) o una interacción del huésped y el medio ambiente, en particular la dieta (p. ej., deficiencia
de lactasa). La mayoría de las causas de diarrea crónica persistente también puede presentarse como diarrea crónica intermitente.
Véase Síndrome del intestino irritable, más adelante.
Deficiencia de lactasa (intolerancia a la lactosa)
La deficiencia de lactasa de la mucosa del intestino delgado conduce a una digestión incompleta de la lactosa, el disacárido de la leche de vaca. Las
bacterias del colon fermentan la lactosa con producción de gases y diarrea; esto es más común en personas de piel oscura y asiáticos que en
caucásicos. Comer productos lácteos produce diarrea acuosa y gases, por lo regular con cólicos abdominales. Con frecuencia, los pacientes no
sospechan la causa debido a la presencia ubicua de productos lácteos en la dieta. Evitar los productos lácteos conduce a una resolución rápida y es el
tratamiento de elección. La malabsorción de sorbitol en caramelos sin azúcar provoca un cuadro similar.
Intolerancia a la fructosa
Algunas personas no consiguen absorber la fructosa en las cantidades ingeridas, sobre todo aquellas que consumen cantidades sustanciales de
refrescos endulzados con jarabe de maíz con alto contenido de fructosa. La fructosa que no se absorbe crea una diarrea osmótica y un aumento de los
gases intestinales cuando las bacterias del colon la fermentan. Los síntomas y signos son idénticos a los de la intolerancia a la lactosa.
Enteritis regional (enfermedad de Crohn, ileítis terminal)
La inflamación granulomatosa transmural de los intestinos delgado y grueso produce pérdida de sangre e interfiere con la motilidad y absorción del
intestino. Los síntomas de presentación son ataques de cólicos en el RLQ, que suelen acompañarse de diarrea; la pérdida de peso puede ser grave. Las
perforaciones, estenosis y fístulas son complicaciones frecuentes, entre las que se incluyen fístulas perianales y estenosis anal. La afectación del colon
es segmentaria, con áreas indemnes. Las manifestaciones extraintestinales (oligoartritis, espondilitis, piodermia gangrenosa) pueden ser el síntoma
de presentación. El bario en el intestino delgado puede mostrar estenosis, fístulas, pérdida de detalles de la mucosa y engrosamiento tubular de la
submucosa. El diagnóstico se hace mediante biopsia endoscópica, con examen macroscópico y microscópico del tejido resecado. DDX: el primer
ataque de ileítis puede ser indistinguible de la apendicitis aguda, aunque la diarrea suele preceder al ataque y puede apreciarse una masa en el RLQ al
principio del curso. Si existe el antecedente de episodios previos similares, la probabilidad de ileítis crónica con exacerbación es alta. Considere la
posibilidad de infección por Yersinia, Salmonella, Shigella, tuberculosis, amebiasis y citomegalovirus.
La inflamación granulomatosa transmural de los intestinos delgado y grueso produce pérdida de sangre e interfiere con la motilidad y absorción del
intestino. Los síntomas de presentación son ataques de cólicos en el RLQ, que suelen acompañarse de diarrea; la pérdida de peso puede ser grave. Las
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perforaciones, estenosis y fístulas son complicaciones frecuentes, entre las que se incluyen fístulas perianales y estenosis anal. La afectación del colon
es segmentaria, con áreas indemnes. Las manifestaciones extraintestinales (oligoartritis, espondilitis, piodermia gangrenosa) pueden ser el síntoma
de presentación. El bario en el intestino delgado puede mostrar estenosis, fístulas, pérdida de detalles de la mucosa y engrosamiento tubular de la
submucosa. El diagnóstico se hace mediante biopsia endoscópica, con examen macroscópico y microscópico del tejido resecado. DDX: el primer
ataque de ileítis puede ser indistinguible de la apendicitis aguda, aunque la diarrea suele preceder al ataque y puede apreciarse una masa en el RLQ al
principio del curso. Si existe el antecedente de episodios previos similares, la probabilidad de ileítis crónica con exacerbación es alta. Considere la
posibilidad de infección por Yersinia, Salmonella, Shigella, tuberculosis, amebiasis y citomegalovirus.
Colitis ulcerosa
Véase a continuación.
Diarrea crónica constante
La diarrea crónica constante sugiere un proceso estructural o funcional subyacente e incesante que involucra digestión, absorción, motilidad
intestinal o metabolismo. Los antecedentes (edad de aparición, exacerbación o maniobras paliativas), las condiciones comórbidas y las características
de las heces son fundamentales para un diagnóstico diferencial meticuloso.
CLÍNICA RELACIONADA. Congénitas: fibrosis quística, deficiencia de lactasa, enfermedad celiaca; endocrinas: hipertiroidismo, insuficiencia
suprarrenal, síndrome carcinoide, feocromocitoma; degenerativas/idiopáticas: síndrome del intestino irritable, pancreatitis crónica, diverticulitis;
infecciosas: Giardia, HIV/sida e infecciones oportunistas, microsporidiosis, ciclosporiasis, enfermedad de Whipple, sobrecrecimiento bacteriano del
intestino delgado, parásitos intestinales; inflamatorias/inmunitarias: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, colitis microscópica, mastocitosis,
pancreatitis crónica, enfermedad celiaca, amiloidosis; mecánicas/traumáticas: síndrome del intestino corto, fístulas enterocólicas, enteritis por
radiación; metabólicas/tóxicas: hipertiroidismo, deficiencia de lactasa, fármacos (metformina, inhibidores de la bomba de protones, misoprostol,
colchicina, digital, antiácidos), abuso de laxantes inducidos por sales biliares, antiinflamatorios no esteroideos, alcohol; neoplásicas: mastocitosis,
adenoma velloso, tumores de células de los islotes pancreáticos (que producen péptido intestinal vasoactivo, gastrina, glucagón, etc.), linfoma de
intestino delgado; neurológicas: neuropatías autonómicas; psicosociales: abuso de laxantes; vasculares: vasculitis.
Colitis ulcerosa
Existe una intensa inflamación crónica confluente de la mucosa y ulceración con abscesos en las criptas que comienzan en el recto y se extienden en
dirección proximal. La mucosa está enrojecida, edematosa y friable, y el menor contacto produce sangrado. Con frecuencia, todo el rectosigmoide
está cubierto por un exudado purulento que oculta las múltiples úlceras. El cuadro clínico varía desde disentería aguda con fiebre, dolor abdominal,
tenesmo, diarrea sanguinolenta y pérdida de peso, hasta molestias abdominales leves con heces formadas en su mayor parte y poca sangre. El recto
siempre está afectado y la inflamación se extiende en sentido proximal y en continuidad. La extensión de la enfermedad varía desde afectación rectal
exclusiva hasta pancolitis. En la enfermedad de larga duración, la luz está contraída e irregular con seudopólipos. El íleon terminal puede estar
inflamado y dilatado, en contraste con la constricción que se encuentra en la enteritis regional. El diagnóstico se realiza mediante inspección
endoscópica y biopsia. La duración de la enfermedad mayor de 10 años y la pancolitis, pero no la gravedad de los síntomas, se vinculan con un mayor
riesgo de cáncer de colon. La colitis ulcerosa debe distinguirse de la colitis de Crohn, la colitis isquémica, la amebiasis y las infecciones bacilares.
Amiloidosis
Véase Amiloidosis, en el capítulo 5. La amiloidosis da lugar a diarrea crónica, hipomotilidad, síntomas obstructivos, ulceración, hemorragia y
enteropatía perdedora de proteínas.
Síndrome de ZollingerEllison
Un gastrinoma, por lo general en el páncreas o el duodeno, produce grandes cantidades de gastrina que estimulan la secreción excesiva de HCl
gástrico; lo anterior conduce a diarrea y produce úlceras en esófago, duodeno y yeyuno. Los ataques recurrentes de dolor epigástrico, náusea, vómito
y diarrea pueden ir acompañados de malabsorción y pérdida de peso. Se sospecha un exceso de secreción gástrica cuando se presenta una úlcera
grave y diarrea en ausencia de infección por H. pylori.
Síndrome carcinoide
Las metástasis hepáticas de un tumor carcinoide en el tubo digestivo producen grandes cantidades de serotonina. Véase Enrojecimiento paroxístico,
palidez y cianosis, síndrome carcinoide, en el capítulo 6. Los síntomas incluyen diarrea recurrente, náusea, vómito y dolor abdominal. El
enrojecimiento migratorio intermitente de la cara y el cuello se produce con cambios rápidos de color entre rojo, blanco y violeta. La insuficiencia
cardiaca derecha puede desarrollarse a partir de la fibrosis endomiocárdica con insuficiencia tricuspídea.
Diarrea crónica y malabsorción (síndrome de mala digestiónmalabsorción)
grave y diarrea en ausencia de infección por H. pylori.
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Síndrome carcinoide
Las metástasis hepáticas de un tumor carcinoide en el tubo digestivo producen grandes cantidades de serotonina. Véase Enrojecimiento paroxístico,
palidez y cianosis, síndrome carcinoide, en el capítulo 6. Los síntomas incluyen diarrea recurrente, náusea, vómito y dolor abdominal. El
enrojecimiento migratorio intermitente de la cara y el cuello se produce con cambios rápidos de color entre rojo, blanco y violeta. La insuficiencia
cardiaca derecha puede desarrollarse a partir de la fibrosis endomiocárdica con insuficiencia tricuspídea.
Diarrea crónica y malabsorción (síndrome de mala digestiónmalabsorción)
La mala digestión es el resultado de la imposibilidad de suministrar suficientes enzimas pancreáticas y sales biliares al duodeno, una mezcla
inadecuada del contenido luminal o un tiempo insuficiente en el intestino delgado para que se produzca la digestión. La malabsorción se produce por
daño al epitelio del intestino delgado o derivación o pérdida de la superficie de absorción. La esteatorrea se presenta cuando los triglicéridos no se
digieren o absorben debido a una mala formación de micelas o una secreción insuficiente de lipasa pancreática. La grasa aparece en las heces en
forma de triglicéridos. Las heces espumosas, grasas y malolientes sugieren esteatorrea. La pérdida de peso es usual a pesar de un buen apetito. Las
vitaminas liposolubles (A, D, E y K) son malabsorbidas y los síndromes de deficiencia pueden ser el síntoma de presentación. El examen microscópico
de las heces teñidas con Sudán III muestra glóbulos de grasa.
Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (síndrome de asa ciega)
La disminución de la motilidad del intestino delgado que conduce a la estasis, la pérdida de ácido gástrico protector y la disminución de la función de
la válvula ileocecal aumentan el riesgo de sobrecrecimiento bacteriano y el síndrome de asa ciega o estancada. Las bacterias consumen nutrientes,
incluidas las vitaminas, lo que conduce a la desnutrición y la deficiencia de vitaminas, en particular la vitamina B12. El paciente presenta diarrea,
distensión abdominal, flatos, esteatorrea, pérdida de peso, anemia macrocítica y, en ocasiones, eructos feculentos. Debido a que el crecimiento
excesivo de las bacterias es la causa de la malabsorción, un ciclo corto de antibióticos debería conducir a una mejoría demostrable. Las afecciones de
antecedentes comunes incluyen bolsas ciegas creadas quirúrgicamente, enteroenterostomías, asas aferentes largas, estenosis, comunicaciones
fistulosas y divertículos del intestino delgado. Las tenias pueden producir un cuadro clínico similar.
Pancreatitis crónica e insuficiencia pancreática
La pancreatitis crónica es consecuencia del consumo de alcohol, drogas o estenosis de los conductos. La pérdida extensa de tejido pancreático
conduce a una función endocrina y exocrina insuficiente que produce diabetes y esteatorrea. La pancreatitis crónica se caracteriza por episodios de
dolor abdominal y heces blandas, sueltas, espumosas y malolientes, que con frecuencia flotan en el agua. Los ataques de dolor repetidos son
idénticos a los de la pancreatitis aguda. El abuso de alcohol y las formas leves de fibrosis quística son causas comunes; en ocasiones se desarrolla un
seudoquiste pancreático palpable. La calcificación pancreática es diagnóstica.
Enfermedad celiaca (enteropatía sensible al gluten, esprue no tropical)
En personas con alelos HLADQ2 específicos, la ingestión de gluten (gliadina) de la harina de trigo induce una inflamación crónica de las mucosas y
submucosas que produce un aplanamiento característico de las vellosidades y malabsorción crónica. Los pacientes presentan fatiga, cólicos, diarrea,
esteatorrea y pérdida de peso sin anorexia; en ocasiones hay antecedentes familiares y los pacientes con frecuencia ya modificaron su dieta. Las heces
son blandas, espumosas y malolientes debido a la grasa no absorbida. Las presentaciones frecuentes son deficiencia de hierro inexplicable,
hipocalcemia, neuropatía, dermatitis herpetiforme y pérdida de peso sin quejas de diarrea.
Enfermedad de Whipple
La invasión de la mucosa intestinal y la lámina propia por Tropheryma whippelii produce macrófagos espumosos llenos de glucoproteínas que
provocan obstrucción linfática y malabsorción. La diseminación produce artritis, adenopatías y una meningitis indolente. La presentación puede
suceder a cualquier edad, aunque la más usual es en hombres blancos en su cuarta y quinta décadas. Las poliartralgias migratorias y la poliartritis
pueden preceder a los síntomas intestinales y la pérdida de peso. Los síntomas abdominales son cólicos y diarrea episódica con heces grasas y
malolientes. Hay malestar generalizado y debilidad; puede haber tos y disnea. La fiebre es intermitente y suele acompañarse de hipotensión, edema,
linfadenopatía y emaciación. La infección del CNS causa meningitis crónica de progresión lenta.
Giardiasis
Los microorganismos de Giardia se adhieren al borde en cepillo de los enterocitos en el duodeno y en la parte superior del intestino delgado, lo que
dificulta la absorción de nutrientes y produce diarrea y pérdida de peso. Es útil obtener los antecedentes de viajes y exposición a aguas superficiales
que puedan estar contaminadas por el ganado y la vida silvestre. Existen pruebas de antígeno fecal. Page 53 / 68
Fibrosis quística
malolientes. Hay malestar generalizado y debilidad; puede haber tos y disnea. La fiebre es intermitente y suele acompañarse de hipotensión, edema,
linfadenopatía y emaciación. La infección del CNS causa meningitis crónica de progresión lenta.
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Giardiasis
Los microorganismos de Giardia se adhieren al borde en cepillo de los enterocitos en el duodeno y en la parte superior del intestino delgado, lo que
dificulta la absorción de nutrientes y produce diarrea y pérdida de peso. Es útil obtener los antecedentes de viajes y exposición a aguas superficiales
que puedan estar contaminadas por el ganado y la vida silvestre. Existen pruebas de antígeno fecal.
Fibrosis quística
Enfermedad autosómica recesiva que por lo general se diagnostica en la infancia. En la vida adulta, los pacientes con enfermedad leve pueden
presentar insuficiencia pancreática, rinosinusitis y síntomas pulmonares recurrentes.
Fístula enteroentérica
Una fístula entre el intestino proximal y distal produce diarrea con alimentos sin digerir en las heces o emesis fecal. La diarrea puede ser intermitente y
se debe, en parte, al crecimiento excesivo de bacterias en el intestino proximal. La malabsorción de nutrientes, líquidos y electrólitos provoca pérdida
de peso, hipoproteinemia y deshidratación. Los eructos y vómitos feculentos sugieren una fístula gastrocólica.
Síndromes de estreñimiento
Estreñimiento
La motilidad intestinal está bajo control autónomo y requiere un plexo mientérico intacto. Múltiples factores, incluidos el contenido luminal, los
fármacos, el estado emocional, la actividad física y los hábitos adquiridos (entrenamiento intestinal), afectan la frecuencia y el carácter de las
deposiciones. La defecación requiere una secuencia coordinada de contracciones y relajaciones musculares involuntarias y voluntarias. Si estos
mecanismos no siguen la secuencia correcta, se impide una defecación eficaz. Los pacientes y el médico usan “estreñimiento” para referirse a
cualquier combinación de heces poco frecuentes, heces duras y desecadas o heces difíciles de evacuar. Al evaluar el estreñimiento, se debe investigar
cada factor, ya que varios pueden interactuar al mismo tiempo. Primero, se determina el patrón de evacuación intestinal basal del paciente, el inicio de
la dificultad actual y cualquier intervención terapéutica realizada. A muchas personas les va muy bien con dos o tres evacuaciones por semana. Con
frecuencia, los pacientes describen el desarrollo gradual de plenitud abdominal. El estreñimiento agudo o subagudo que se desarrolla en un individuo
con deposiciones normales toda su vida requiere investigación. El estreñimiento crónico de varios años de duración puede indicar un trastorno
subyacente de la pared intestinal, un problema de motilidad intestinal o una defecación mal coordinada. La disinergia resulta de la falta de relajación
del esfínter voluntario durante la contracción rectal.
CLÍNICA RELACIONADA. Congénitas: enfermedad de Hirschsprung; endocrinas: hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, embarazo;
degenerativas/idiopáticas: seudoobstrucción intestinal; diverticulosis, diverticulitis; infecciosas: enfermedad de Chagas, megacolon tóxico;
inflamatorias/inmunitarias: esclerodermia (esclerosis sistémica progresiva), amiloidosis; mecánicas/traumáticas: ingesta excesiva de fibra,
obstrucción mecánica por estenosis o masa, radiación, fisura anal; metabólicas/tóxicas: fármacos, como los opiáceos, anticolinérgicos, antidepresivos
tricíclicos y muchos otros; hipopotasemia, hipomagnesemia, hipercalcemia; neoplásicas: pólipos de colon, cáncer de colon y anal; neurológicas:
lesión de la médula espinal, lesiones del plexo sacro, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, síndrome del intestino irritable; psicosociales:
trastornos de la alimentación, abuso de sustancias (opiáceos), depresión, defecación disinérgica; vasculares: accidente vascular cerebral.
Obstrucción intestinal
Véase Síndromes de obstrucción intestinal, más adelante.
Impacción fecal
Quizá no haya molestias o el paciente puede quejarse de estreñimiento, tenesmo o incapacidad para defecar. La diarrea es una queja frecuente
porque las heces líquidas pasan alrededor de la impacción. El examen rectal digital revela masas fecales duras que deben eliminarse en forma manual.
Los factores desencadenantes comunes son la inmovilización, el reposo en cama, la deshidratación, los medicamentos anticolinérgicos, la demencia y
el bario para las radiografías de contraste gastrointestinales.
Esta causa común de estreñimiento se caracteriza por periodos de estreñimiento que se alternan con episodios de diarrea. Cualquiera de los síntomas
puede ser la queja principal. La tríada de síntomas es estreñimiento intermitente de larga duración, heces escíbalas y dolor abdominal que se alivia
con la defecación. La causa es incierta, aunque muchos pacientes tienen una mayor sensibilidad al malestar visceral (
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility hiperalgesia visceral).
Abuso de laxantes, colon atónico
Los factores desencadenantes comunes son la inmovilización, el reposo en cama, la deshidratación, los medicamentos anticolinérgicos, la demencia y
el bario para las radiografías de contraste gastrointestinales.
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Esta causa común de estreñimiento se caracteriza por periodos de estreñimiento que se alternan con episodios de diarrea. Cualquiera de los síntomas
puede ser la queja principal. La tríada de síntomas es estreñimiento intermitente de larga duración, heces escíbalas y dolor abdominal que se alivia
con la defecación. La causa es incierta, aunque muchos pacientes tienen una mayor sensibilidad al malestar visceral (hiperalgesia visceral).
Abuso de laxantes, colon atónico
El uso crónico de laxantes estimulantes conduce a la pérdida de la sensibilidad y los reflejos del colon, lo que produce un colon dilatado adinámico
que depende de laxantes para la defecación. El paciente tiene una larga historia de estreñimiento, imaginario o real. Las heces pueden ser
voluminosas y escasas en forma alternativa; con frecuencia, la palpación abdominal revela grandes masas fecales.
Defecación disinérgica
La defecación normal requiere la contracción del músculo liso rectal y del colon y la relajación simultánea de los esfínteres interno (involuntario) y
externo (voluntario). El fracaso de este proceso coordinado conduce a intentos de defecar contra un esfínter anal cerrado que produce estreñimiento.
Los pacientes se quejan de dificultad para defecar y de tener que hacer un esfuerzo excesivo, incluso con heces blandas. En el examen, es posible que
cuando se les pida no puedan relajar a voluntad el esfínter externo.
Megacolon
El estreñimiento de por vida con el paso ocasional de un excremento formado enorme sugiere megacolon. Las causas son defectos congénitos
(enfermedad de Hirschsprung) o adquiridos en la inervación mientérica intrínseca del colon, como seudoobstrucción intestinal idiopática y
enfermedad de Chagas.
Efectos de los fármacos
Muchos fármacos ralentizan la motilidad intestinal, como los opiáceos, los anticolinérgicos, los antihistamínicos, el uso crónico de laxantes y el uso
excesivo de éstos a granel. Se han descrito bezoares de píldoras. Los antecedentes del uso de medicamentos son clave, con atención al uso de
laxantes y enemas. Los medicamentos oftalmológicos se absorben por vía sistémica y pueden afectar la función intestinal.
Síndromes de obstrucción intestinal
Timpanitis ruidosa con cólicos y vómitos, obstrucción mecánica
Estos hallazgos sugieren una obstrucción intestinal localizada, con el aumento de la fuerza de la contracción peristáltica proximal a la obstrucción que
produce cólicos y distensión intestinal proximal. La descompresión se produce al vomitar el contenido luminal retenido; quizá exista una obstrucción
mecánica; hay timpanitis cuando la obstrucción es distal al yeyuno medio. El aumento de la peristalsis proximal a una obstrucción produce ruidos
peristálticos fuertes y frecuentes (borborigmos) acompañados de calambres y cólicos. Con obstrucciones parciales, los ruidos agudos de alta presión
a baja presión (“prisa”) suelen acompañar al dolor. El vómito aparece antes y es más intenso cuanto más proximal es la obstrucción. La obstrucción
distal puede resultar en emesis feculenta, que es indicativa de una obstrucción colónica en una persona con una válvula ileocecal incompetente o una
fístula cologástrica o coloentérica. Casi de forma invariable, el cólico está presente desde el inicio. En general, cuanto más proximal es la obstrucción,
más graves son los síntomas. Intestino delgado proximal: el dolor epigástrico es intenso y los vómitos son tempranos y graves. Si el vómito
contiene bilis, la obstrucción está más allá de la segunda porción del duodeno. La distensión abdominal limitada al epigastrio aparece más tarde.
Intestino delgado distal: los síntomas son menos graves, el vómito se retrasa, pero es posible que se haya vuelto feculento. La distensión
abdominal difusa se desarrolla de manera gradual. Colon: el colon se estrecha más allá del ángulo esplénico, lo que explica que las regiones
descendente y sigmoidea sean más susceptibles a la obstrucción. El dolor es menor que en la obstrucción del intestino delgado. El vómito es tardío y
puede ser fecal. El estreñimiento es invariable, pero sólo después de vaciar las heces por debajo de la obstrucción, lo cual retrasa el reconocimiento.
Una ampolla rectal vacía sin gas es una presunta evidencia de obstrucción del colon.
CLÍNICA RELACIONADA. Infecciosas: parásitos, absceso diverticular; inflamatorias/inmunitarias: enfermedad de Crohn, diverticulitis con estenosis;
mecánicas/traumáticas: adherencias (más comunes), impacción de cálculos biliares, bezoares, cuerpo extraño, estenosis pilórica, vólvulo, hernias
(pared interna y abdominal), invaginación intestinal, compresión externa de quistes y neoplasias intraabdominales; neoplásicas: tumores benignos y
malignos.
Bezoares
Los bezoares son concreciones de cabello (tricobezoar), fibras vegetales (fitobezoar) o medicamentos (gel de hidróxido de aluminio o poliestireno
sulfonato de sodio) que se forman en el tubo digestivo. Se presentan con síntomas obstructivos cuando se alojan en el píloro (obstrucción de la salida
CLÍNICA RELACIONADA. Infecciosas: parásitos, absceso diverticular; inflamatorias/inmunitarias: enfermedad de Crohn, diverticulitis con estenosis;
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mecánicas/traumáticas: adherencias (más comunes), impacción de cálculos biliares, bezoares, cuerpo extraño, estenosis pilórica, vólvulo, hernias
(pared interna y abdominal), invaginación intestinal, compresión externa de quistes y neoplasias intraabdominales; neoplásicas: tumores benignos y
malignos.
Bezoares
Los bezoares son concreciones de cabello (tricobezoar), fibras vegetales (fitobezoar) o medicamentos (gel de hidróxido de aluminio o poliestireno
sulfonato de sodio) que se forman en el tubo digestivo. Se presentan con síntomas obstructivos cuando se alojan en el píloro (obstrucción de la salida
gástrica) o en la válvula ileocecal (obstrucción del intestino delgado); pueden causar erosión mecánica de la pared intestinal que conduce a ulceración,
sangrado y dolor.
Hernias estranguladas
Véase Hernia estrangulada, más adelante.
Intususcepción
La invaginación intestinal es la invaginación del intestino hacia la luz del intestino adyacente. La porción envuelta siempre apunta hacia la corriente
fecal. Hay cuatro tipos: íleon en íleon, íleon en válvula ileocecal, válvula ileocecal en el colon y el colon en el colon (figura 9–34). Es la causa más común
de obstrucción intestinal en los lactantes. En los niños, suele ir precedida de una infección viral; en los adultos, la causa suele ser una neoplasia en la
pared intestinal. Además de los síntomas obstructivos, se pasa moco y, a veces, sangre. El signo patognomónico es una masa oblongada en el
abdomen medio superior o derecho y ausencia de intestino en el RLQ (signo de Danza) [Berger DL, Mohammadkhani M. Case 262002 An 87yearold
woman with abdominal pain, vomiting, bloody diarrhea, and an abdominal mass. N Engl J Med. 2002;347:601–606].
FIGURA 9–34.
Intususcepción. Es el prolapso de un segmento de intestino en un segmento contiguo. A. Los cuatro tipos de invaginación intestinal. La luz se
repliega en la dirección del flujo fecal, como lo muestran las flechas. En el tipo colocólico, una neoplasia suele causar el fenómeno en telescopio. B .
Localizaciones. Los sitios habituales de masas palpables se muestran como contornos en forma de salchicha; por lo general, se encuentran en el
colon.
Cáncer de colon
Después de las adherencias, es la causa más común de obstrucción intestinal en personas mayores de 50 años. El estreñimiento que aumenta de
manera gradual culmina en una obstrucción intestinal baja. La obstrucción cerca del ángulo hepático distiende el ciego y forma una masa redondeada
y dolorosa en el RLQ. Los cánceres distales causan distensión gradual del colon sigmoide o descendente que resulta fácil de palpar en el LLQ.
Vólvulo
Véase Vólvulo, antes.
Cáncer de colon
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Después de las adherencias, es la causa más común de obstrucción intestinal en personas mayores de 50 años. El estreñimiento que aumenta de
manera gradual culmina en una obstrucción intestinal baja. La obstrucción cerca del ángulo hepático distiende el ciego y forma una masa redondeada
y dolorosa en el RLQ. Los cánceres distales causan distensión gradual del colon sigmoide o descendente que resulta fácil de palpar en el LLQ.
Vólvulo
Véase Vólvulo, antes.
Timpanitis silenciosa sin cólicos ni vómitos, íleo
Un abdomen silencioso y un intestino distendido sugieren íleo difuso sin obstrucción mecánica como resultado de una disminución de la motilidad
intestinal y del tono muscular. El timpanismo abdominal siempre está presente y los ruidos peristálticos están disminuidos o ausentes. Cuando se
presenta, el dolor abdominal es leve y no hay cólicos. El vómito es poco frecuente, pero se esperan anorexia y náusea.
CLÍNICA RELACIONADA. Infecciosas: peritonitis (peritonitis bacteriana espontánea en cirrosis, intestino perforado, neoplasia perforante, divertículo
colónico roto o absceso diverticular, tuberculosis, traumatismo abdominal penetrante, dehiscencia de la herida quirúrgica), colitis por C. difficile,
colitis amebiana, fiebre tifoidea, Giardia, enfermedad de Whipple; inflamatorias/inmunitarias: peritonitis estéril por perforación de estómago o
duodeno, bilis, vejiga rota, enzimas liberadas por pancreatitis aguda, quiste ovárico roto, sangre (p. ej., sangrado de quiste folicular), síndromes de
serositis recurrentes (p. ej., SLE, fiebre mediterránea familiar, fiebre de Hibernian familiar), enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa,
enfermedad de Crohn), megacolon tóxico; mecánicas/traumáticas: manipulación del intestino (procedimientos quirúrgicos abdominales,
traumatismo abdominal), adherencias, tumores, vólvulo, invaginación intestinal, parásitos; metabólicas/tóxicas: hipopotasemia, hipotiroidismo,
acidemia o alcalemia, cetoacidosis diabética, uremia, intoxicación por metales pesados, porfiria, megacolon tóxico o cualquier trastorno metabólico
importante, fármacos (opiáceos, anticolinérgicos, alcaloides de la vinca, agentes bloqueadores ganglionares); neurológicas: traumatismo del
esqueleto axial, lesión de la médula espinal, fractura por compresión, herpes zóster, retención urinaria, impacción fecal, aerofagia; vasculares:
embolia o trombosis arterial mesentérica, trombosis venosa mesentérica, hipotensión, intestino isquémico.
Masas abdominales
Hematoma de la vaina del recto
Véase Hematoma del recto, antes.
Agrandamiento de órganos parenquimatosos
El hígado, el bazo, las glándulas suprarrenales y los riñones se agrandan de varias maneras: una masa celular expandida (normal o anormal, p. ej.,
infiltración neoplásica, células inflamatorias, infección), depósito intracelular o extracelular de material (grasa, amiloide, mucopolisacáridos, etc.),
congestión vascular o cambio quístico. La anamnesis y la exploración física sugieren un mecanismo que dirige una selección juiciosa de estudios de
laboratorio y de imágenes para determinar el mecanismo.
CLÍNICA RELACIONADA. Congénitas: riñón en herradura, infiltración por células del sistema reticuloendotelial (p. ej., lipopolisacaridasas);
degenerativas/idiopáticas: quistes únicos o múltiples; infecciosas: enfermedades granulomatosas (infecciones micóticas, tuberculosis), infecciones
crónicas y parasitosis (amebiasis, hidatidosis); inflamatorias/inmunitarias: infiltración por células del sistema reticuloendotelial (p. ej., síndromes de
histiocitosis), enfermedades granulomatosas (sarcoide), depósito de proteínas extracelulares (amiloidosis); mecánicas/traumáticas: obstrucción de
los sistemas de efluentes normales (hidronefrosis, obstrucción de la vena hepática), agrandamiento de los órganos huecos que contienen líquido
como consecuencia de la obstrucción del flujo de salida (p. ej., retención urinaria e hidropesía de la vesícula biliar); metabólicas/tóxicas: hipertrofia
del tejido normal como consecuencia de un aumento de las demandas funcionales (p. ej., esplenomegalia en anemias hemolíticas), acumulación de
inclusiones intracelulares (esteatosis, enfermedades por almacenamiento de glucógeno y lipopolisacaridasas); neoplásicas: neoplasias primarias,
infiltración por neoplasia metastásica de forma difusa o focal, hematopoyesis extramedular; vasculares: obstrucción de las venas renal y hepática.
Masa en el RUQ
Es más probable que el hígado, la vesícula biliar y el riñón derecho se presenten como masas en el RUQ. Menos comunes son los seudoquistes
pancreáticos y las masas de colon.
Hígado agrandado, hepatomegalia
El hígado llena el RUQ anterior detrás de las costillas. El lóbulo izquierdo se extiende hacia la izquierda hasta la línea medioclavicular, aunque rara vez
es palpable. El hígado tiene superficies convexas y cóncavas; la superficie inferior cóncava se inclina hacia atrás y hacia abajo. El hígado, un órgano de
peso significativo, está suspendido del diafragma por los ligamentos coronarios (figura 9–35). El soporte del diafragma recibe el apoyo de los vasos
hiliares y la combinación de la presión intratorácica negativa y la presión intraabdominal positiva que producen los músculos de la pared abdominal.
Es más probable que el hígado, la vesícula biliar y el riñón derecho se presenten como masas en el RUQ. Menos comunes son los seudoquistes
pancreáticos y las masas de colon. Access Provided by:
Hígado agrandado, hepatomegalia
El hígado llena el RUQ anterior detrás de las costillas. El lóbulo izquierdo se extiende hacia la izquierda hasta la línea medioclavicular, aunque rara vez
es palpable. El hígado tiene superficies convexas y cóncavas; la superficie inferior cóncava se inclina hacia atrás y hacia abajo. El hígado, un órgano de
peso significativo, está suspendido del diafragma por los ligamentos coronarios (figura 9–35). El soporte del diafragma recibe el apoyo de los vasos
hiliares y la combinación de la presión intratorácica negativa y la presión intraabdominal positiva que producen los músculos de la pared abdominal.
Hay dos ejes de rotación del hígado: un eje transversal, cerca de la unión de los ligamentos coronarios, y un eje anteroposterior, cerca del hilio, a la
izquierda del centro de la masa. La rotación hacia abajo a través del eje transversal presenta más superficie anterior por debajo del reborde costal
(figura 9–35B). La rotación hacia abajo alrededor del eje anteroposterior da como resultado la aparición de una lengua de hígado en el flanco derecho
(figura 9–35A). Se espera rotación con cualquier afección que disminuya la cúpula del diafragma, reduzca la cantidad normal de grasa abdominal o
disminuya el tono de los músculos abdominales. En general, es fácil palpar el hígado sano justo debajo del reborde costal, el borde hepático anterior
es casi paralelo al reborde costal (figura 9–35A). El tamaño del hígado se estima al medir desde el borde superior de la matidez hepática hasta un
borde inferior, que se determina por palpación o percusión, pero las estimaciones del tamaño del hígado basadas en la percusión son poco
confiables. Muchas impresiones clínicas de hepatomegalia se desestiman con imágenes o autopsia porque no se aprecian las rotaciones del hígado
normal. La superficie debe examinarse para verificar su consistencia y nodularidad. El dolor a la palpación puede ser provocado por la palpación
directa o por la percusión de puño. La sensibilidad a la percusión es positiva en la colecistitis aguda y la hepatitis. Palpe en el hígado en busca de roces,
y ausculte en busca de soplos. La coincidencia de estos dos signos indica una alta probabilidad de carcinoma hepático.
FIGURA 9–35.
Rotaciones del hígado de tamaño normal que lo hacen palpable debajo del reborde costal. El hígado está suspendido por sus ligamentos
coronarios y fijado a la fascia prevertebral por sus vasos sanguíneos hiliares detrás del reborde costal derecho. El diafragma no podría contener un
hígado de 1500 g si no contara con la asistencia de la presión intrapleural negativa, por arriba, y la presión positiva del contenido abdominal, por
abajo. La depresión del diafragma o la relajación de la presión intraabdominal permiten que el hígado normal caiga por debajo del reborde costal y se
vuelva palpable (ptosis). Con el diafragma fijo, el hígado puede rotar en 1 o 2 ejes para hacerse palpable. La depresión del diafragma aumenta la
extensión de la superficie palpable que permite la rotación. A. El hígado de tamaño normal puede rotar sobre un eje anteroposterior, cerca
de su lado izquierdo. Con esta rotación en sentido antihorario, el borde anteroinferior aparece debajo del reborde costal, con el cual forma un
ángulo. B. El hígado de tamaño normal puede rotar sobre un eje transversal. El borde del hígado se presenta por debajo y casi paralelo al
reborde costal. Esta situación se diferencia de una hepatomegalia sólo por la curva hacia adentro de la superficie anterior.
CLÍNICA RELACIONADA. Congénitas: enfermedad renal poliquística, enfermedad por almacenamiento de glucógeno, lipopolisacaridasas,
hemocromatosis; infecciosas: absceso hepático (bacteriano o amebiasis), quiste equinocócico, hepatitis viral, esquistosomiasis, leishmaniasis;
inflamatorias/inmunitarias: amiloidosis; mecánicas/traumáticas: hematoma, insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia tricuspídea, hipertensión
pulmonar, corazón pulmonar, pericarditis constrictiva, trombosis de la vena hepática; metabólicas/tóxicas: esteatosis, raquitismo; neoplásicas:
carcinoma hepatocelular, carcinoma metastásico (en particular de colon, páncreas, pulmón, mama), carcinoma de células de los islotes y carcinoide,
carcinoma biliar, síndromes de histiocitosis, infiltración leucémica, linfoma, mielofibrosis/hematopoyesis extramedular; vasculares: hemangioma,
infarto, hematoma.
Hígado pulsátil
El hígado puede transmitir directamente la onda de pulso aórtica. Además, durante la sístole ventricular, el flujo retrógrado de las venas centrales
puede expandir el volumen del hígado. La pulsación expansiva se demuestra si se colocan las manos en lados opuestos del hígado y se comprueba
que las superficies se separan en la sístole. La insuficiencia tricuspídea es la causa habitual.
Enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD, nonalcoholic fatty liver disease); esteatohepatitis no alcohólica (NASH, nonalcoholic steatohepatitis)
infarto, hematoma.
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Hígado pulsátil
El hígado puede transmitir directamente la onda de pulso aórtica. Además, durante la sístole ventricular, el flujo retrógrado de las venas centrales
puede expandir el volumen del hígado. La pulsación expansiva se demuestra si se colocan las manos en lados opuestos del hígado y se comprueba
que las superficies se separan en la sístole. La insuficiencia tricuspídea es la causa habitual.
Enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD, nonalcoholic fatty liver disease); esteatohepatitis no alcohólica (NASH, nonalcoholic steatohepatitis)
La grasa se acumula en los hepatocitos en la diabetes tipo 2, obesidad, hipertrigliceridemia y con la edad avanzada, de manera inicial sin inflamación.
La inflamación (NASH) conduce a fibrosis y cirrosis en algunos pacientes. Ambas afecciones son asintomáticas hasta que aparecen cirrosis,
hipertensión portal e insuficiencia hepática. Las transaminasas pueden estar elevadas durante este periodo asintomático.
Hemocromatosis
Las mutaciones recesivas homocigotas o heterocigotas compuestas impiden suprimir la liberación de hepcidina hepática, lo que da como resultado
una absorción excesiva de hierro por parte de los enterocitos. La acumulación de hierro parenquimatoso que causa daño tisular lleva a la disfunción
de múltiples órganos, como la cirrosis hepática, insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus por daño de las células de los islotes, artritis, insuficiencia
hipofisaria y melanismo. La expresión fenotípica es mucho mayor en los hombres. Durante la edad fértil, las mujeres cuentan con la protección de la
pérdida regular de sangre menstrual. La acumulación de hierro es asintomática. El color de la piel puede ser bronce, gris azulado, café o negro, y se
acentúa en los pliegues flexores, los pezones, las cicatrices recientes y en las partes expuestas al sol; el pigmento es melanina, aunque también
aumenta la hemosiderina. El cambio de color de la piel puede preceder a la cirrosis hepática y la diabetes por varios años. Cuando se produce un daño
orgánico importante, se puede observar lasitud, pérdida de peso, dolor en las articulaciones, dolor abdominal y pérdida de la libido. Los signos son
pigmentación cutánea bronceada difusa (melanina), hepatomegalia, esplenomegalia, angiomas en araña, pérdida de vello corporal, edema, ascitis,
neuropatía periférica, artropatía y atrofia testicular. El diagnóstico temprano y la flebotomía terapéutica evitan el daño orgánico. La sobrecarga de
hierro resultante de la hipertransfusión en las anemias refractarias produce un síndrome similar.
Vesícula biliar sensible agrandada
Véase Colecistitis, antes.
Vesícula biliar agrandada e insensible
La obstrucción del conducto colédoco conduce a una distensión progresiva de la vesícula biliar. La causa de una vesícula biliar indolora palpable es
una distensión por cálculos, una colecistitis acalculosa y la hidropesía de la vesícula biliar en la que las células mucosas mantienen su secreción a
pesar de la obstrucción del conducto cístico. La obstrucción crónica del conducto cístico suele producir una vesícula biliar contraída. Una vesícula
biliar indolora y palpable (signo de Courvoisier) implica dilatación de la vesícula biliar debido a un carcinoma en la cabeza del páncreas en lugar de un
cálculo en el colédoco, ya que los cálculos causan colecistitis crónica y una pared de la vesícula contraída con cicatrices. Hay muchas excepciones. El
carcinoma de vesícula biliar produce una masa dura, irregular, de sensibilidad moderada.
Riñón agrandado
El riñón derecho se encuentra más bajo que el izquierdo. Los riñones tienen la contención posterior del psoas y la duodécima costilla, mientras que el
hígado (derecha) o el bazo (izquierda) impiden la proyección hacia arriba (la figura 9–2, muestra las relaciones anatómicas de los riñones). Por tanto,
el riñón agrandado empuja hacia adelante y hacia abajo a una posición similar a la que ocuparían un bazo o hígado agrandados, sólo que más
profundo. El contorno del riñón siempre es redondeado, en contraste con los bordes relativamente afilados del hígado y el bazo. El riñón izquierdo se
diferencia del bazo por su ubicación profunda y su superficie lobulada, que no debe confundirse con la escotadura esplénica. Dado que los riñones
están en el espacio retroperitoneal, no se mueven con la inspiración profunda como el bazo y el hígado. En personas delgadas, el polo inferior del
riñón derecho puede ser palpable, mientras que el izquierdo no. Debido a que existe tanta diferencia en sus formas, por lo general no hay dificultad
para distinguir el riñón del hígado. En raras ocasiones, una masa renal protuberante puede confundirse con hidropesía de la vesícula biliar o
seudoquiste pancreático.
CLÍNICA RELACIONADA. Congénitas: enfermedad renal poliquística, riñón en herradura, hipertrofia compensatoria opuesta al riñón ausente;
degenerativas/idiopáticas: quistes; inflamatorias/inmunitarias: amiloidosis; mecánicas/traumáticas: hidronefrosis, hematoma; neoplásicas:
carcinoma de células renales y sarcoma renal, carcinoma de células transicionales de pelvis renal y uréter.
Riñón ptósico y trasplantado
La fascia circundante sostiene los riñones relativamente sueltos dentro del espacio retroperitoneal superior; el desplazamiento inferior no es raro,
incluso hacia la pelvis. El tamaño y la forma permiten la identificación, pero sólo cuando se considera que puede deberse a un riñón desplazado. Los
riñones trasplantados se colocan en la pelvis, donde son fáciles de palpar por encima del ligamento inguinal.
seudoquiste pancreático.
CLÍNICA RELACIONADA. Congénitas: enfermedad renal poliquística, riñón en herradura, hipertrofia compensatoria opuesta al riñón ausente;
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degenerativas/idiopáticas: quistes; inflamatorias/inmunitarias: amiloidosis; mecánicas/traumáticas: hidronefrosis, hematoma; neoplásicas:
carcinoma de células renales y sarcoma renal, carcinoma de células transicionales de pelvis renal y uréter.
Riñón ptósico y trasplantado
La fascia circundante sostiene los riñones relativamente sueltos dentro del espacio retroperitoneal superior; el desplazamiento inferior no es raro,
incluso hacia la pelvis. El tamaño y la forma permiten la identificación, pero sólo cuando se considera que puede deberse a un riñón desplazado. Los
riñones trasplantados se colocan en la pelvis, donde son fáciles de palpar por encima del ligamento inguinal.
Masas epigástricas
Las masas epigástricas lisas e indoloras sugieren agrandamiento o distensión de los órganos normales; la sensibilidad implica infección, hemorragia o
inflamación. Las masas irregulares sugieren una neoplasia o un órgano poliquístico. El perfil abdominal ofrece una pista para el diagnóstico (figura 9–
20). La dilatación gástrica aguda produce distensión visible en el epigastrio y el LUQ. Una masa pulsátil es un aneurisma aórtico hasta que se
demuestre lo contrario. En ausencia de enfermedad aguda, una masa epigástrica lisa sugiere un quiste o seudoquiste pancreático. El agrandamiento
del lóbulo izquierdo del hígado también se presenta en el epigastrio. Las masas hepáticas y retroperitoneales son inmóviles a la palpación, pero el
hígado se mueve con la respiración. Las infecciones y las neoplasias producen masas en el epiplón, el estómago, el páncreas, el lóbulo izquierdo del
hígado y el colon transverso. Un riñón poliquístico o en herradura a veces se presenta como una masa epigástrica en la línea media. En ocasiones se
palpa un agrandamiento masivo de los ganglios linfáticos periaórticos. Por lo general, se necesita una ecografía o una CT para delinear la estructura o
estructuras involucradas.
Masa LUQ
Lo más probable es que una masa en el LUQ se origine en el bazo, el riñón, el lóbulo izquierdo del hígado o el colon.
Esplenomegalia
El bazo agrandado conserva su forma característica, con la muesca esplénica en el borde medial cerca del polo inferior. El agrandamiento desplaza el
polo inferior hacia abajo, desde atrás de la caja torácica y a lo largo de su eje oblicuo hacia la fosa iliaca izquierda. El polo inferior puede llegar a la
pelvis y rara vez cruza la línea media. Muchas infecciones agudas producen un bazo blando con aumento moderado de tamaño y bordes romos,
mientras que los trastornos crónicos provocan un bazo firme o duro con bordes afilados. El dolor a la palpación indica inflamación peritoneal por
infección o infarto. Aunque es poco común, el bazo llega a romperse por una palpación demasiado vigorosa, más a menudo en la mononucleosis
infecciosa. DDX: el bazo agrandado y el riñón izquierdo pueden tener la misma forma general, pero el riñón es más profundo, más redondeado por
atrás y nunca presenta un borde definido. Las lobulaciones renales no deben confundirse con la muesca esplénica. La ecografía o la CT son
definitivas.
CLÍNICA RELACIONADA. Congénitas: talasemia menor y mayor, lipopolisacaridasas (enfermedad de Gaucher, enfermedad de NiemannPick);
infecciosas: paludismo agudo y crónico, fiebre tifoidea, SBE, abscesos, esquistosomiasis, sífilis congénita, leishmaniasis; inflamatorias/inmunitarias:
anemia hemolítica, SLE, RA, anemia perniciosa, amiloidosis; mecánicas/traumáticas: CHF crónica, hipertensión portal, hematoma;
metabólicas/tóxicas: anemia perniciosa; neoplásicas: ALL, linfoma, CML, CLL; vasculares: infartos, vasculitis, hematoma.
Riñón agrandado
Véase Riñón agrandado, antes.
Masas en el RLQ
El ciego normal se percibe como una masa pastosa ligeramente sensible e indistinta; a veces es fluctuante. La tuberculosis, el absceso pericecal o
apendicular, la enfermedad de Crohn y el carcinoma producen masas firmes en el ciego y el íleon terminal.
Masas en el LLQ
En ocasiones, las masas fecales plásticas e irregulares en el sigmoide se confunden con una neoplasia. Las masas fecales se mueven o desaparecen en
un par de días. Un colon sigmoide espástico se siente como un cordón del diámetro del dedo meñique, que se dispone en sentido vertical a unos 5 cm
medial a la espina iliaca anterosuperior izquierda; el cordón se puede enrollar debajo de los dedos y es leve o moderadamente sensible. Una masa en
el LLQ sensible al tacto sugiere flemón o absceso diverticular.
Masas suprapúbicas y pélvicas Page 60 / 68
Las masas suprapúbicas surgen con mayor frecuencia dentro de la pelvis; se requiere un examen pélvico y rectal para obtener una descripción
completa. Las masas pélvicas se originan en el colon, los órganos pélvicos femeninos o masculinos, y rara vez se deben a la acumulación de detritos
Masas en el LLQ
En ocasiones, las masas fecales plásticas e irregulares en el sigmoide se confunden con una neoplasia. Las masas fecales se mueven o desaparecen en
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un par de días. Un colon sigmoide espástico se siente como un cordón del diámetro del dedo meñique, que se dispone en sentido vertical a unos 5 cm
medial a la espina iliaca anterosuperior izquierda; el cordón se puede enrollar debajo de los dedos y es leve o moderadamente sensible. Una masa en
el LLQ sensible al tacto sugiere flemón o absceso diverticular.
Masas suprapúbicas y pélvicas
Las masas suprapúbicas surgen con mayor frecuencia dentro de la pelvis; se requiere un examen pélvico y rectal para obtener una descripción
completa. Las masas pélvicas se originan en el colon, los órganos pélvicos femeninos o masculinos, y rara vez se deben a la acumulación de detritos
neoplásicos o inflamatorios en el suelo pélvico.
Embarazo
Antes de la menopausia, se asume que todas las mujeres púberes y pospúberes que presentan una masa pélvica o suprapúbica están embarazadas
hasta que se demuestre lo contrario.
Vejiga urinaria distendida
Una vejiga urinaria con obstrucción crónica puede llegar al ombligo, por lo regular en la línea media. El paciente puede tener síntomas urinarios
mínimos o quejarse de incontinencia (debido al desbordamiento). La masa es mate a la percusión, fluctuante, indolora y desaparece con el sondeo;
puede confundirse con una neoplasia cuando un divertículo altera su simetría. Debe distinguirse del quiste ovárico y del embarazo en la mujer.
Quiste de ovario
Véase Quiste de ovario, antes.
Absceso pélvico
Los abscesos pélvicos son consecuencia de una enfermedad supurativa de los órganos pélvicos, perforación de los órganos pélvicos o abdominales,
disección de infecciones de la pared abdominal y extensión linfática de infecciones regionales. El conocimiento de la anatomía específica de la pelvis
masculina y femenina es necesario para interpretar el examen. En el hombre, una masa dolorosa y redondeada, que se palpa a través de la pared
rectal anterior, por encima de la glándula prostática, es probable que sea un absceso pélvico en el fondo del saco rectovesical. De manera similar, en la
mujer, una masa que se siente a través de la pared rectal anterior por arriba del cuello uterino tal vez sea un absceso en el fondo del saco rectouterino;
estos abscesos son producto de la perforación del apéndice, o de un divertículo colónico, salpingitis o prostatitis.
Otras masas abdominales
Las masas descritas antes involucran tejidos que en general se localizan en una región específica. Sin embargo, se puede formar una masa en
cualquier parte del intestino. El vólvulo (véase Vólvulo, antes) suele estar en el colon sigmoide o en el ciego, pero puede originarse en otros órganos.
La invaginación intestinal (véase Intususcepción, antes) se produce sobre todo en los niños. Un absceso puede presentarse como una masa en
cualquier parte del abdomen. Debe sospecharse un absceso cuando se palpa una masa en una región en la que de manera habitual no existen
órganos sólidos. El cáncer de colon y las masas inflamatorias que se producen en la enfermedad de Crohn se pueden encontrar en casi cualquier parte
del abdomen o la pelvis. A excepción de la invaginación intestinal, estas afecciones carecen de características físicas distintivas.
Hernias abdominales, inguinales y otras
Hernia estrangulada
La oclusión del retorno venoso del intestino o epiplón herniado produce hinchazón y edema que impiden la reducción. El aumento gradual de la
presión impide, en última instancia, el flujo arterial y capilar; tras suceder esto último, sobrevienen muy pronto la gangrena y la perforación. El pellizco
y estrangulamiento de sólo una parte de la circunferencia de la pared intestinal produce una hernia de Richter. Lo más frecuente es que una hernia ya
reconocida se presenta como una masa dolorosa que produce obstrucción intestinal. El intestino estrangulado es doloroso, se siente firme, pero por
lo general no es sensible. Los intentos enérgicos de reducción pueden provocar la rotura del intestino estrangulado o una reducción en masa, donde
el saco herniario acompaña al asa del intestino sin aliviar el estrangulamiento.
Hernia incisional
Palpe en busca de un defecto en la pared abdominal subyacente a una cicatriz operatoria. El paciente debe realizar una maniobra de Valsalva o
levantar la cabeza de la almohada. La hernia se reproduce junto a la cicatriz (figura 9–36).
FIGURA 9–36.
y estrangulamiento de sólo una parte de la circunferencia de la pared intestinal produce una hernia de Richter. Lo más frecuente es que una hernia ya
reconocida se presenta como una masa dolorosa que produce obstrucción intestinal. El intestino estrangulado es doloroso, se siente firme, pero por
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lo general no es sensible. Los intentos enérgicos de reducción pueden provocar la rotura del intestino estrangulado o una reducción en masa, donde
el saco herniario acompaña al asa del intestino sin aliviar el estrangulamiento.
Hernia incisional
Palpe en busca de un defecto en la pared abdominal subyacente a una cicatriz operatoria. El paciente debe realizar una maniobra de Valsalva o
levantar la cabeza de la almohada. La hernia se reproduce junto a la cicatriz (figura 9–36).
FIGURA 9–36.
Hernia de la pared abdominal. Esta hernia no es evidente cuando el paciente está en reposo sobre la mesa de exploración. El esfuerzo impulsa el
contenido abdominal hacia la hernia a medida que los músculos de la pared abdominal se contraen.
Hernia epigástrica (hernia grasa de la línea alba)
La grasa preperitoneal sobresale entre las fibras de la línea alba, en general sin un saco peritoneal. El paciente puede sentir dolor en la línea media, en
el epigastrio. Para identificar la hernia, pedirle al paciente que se ponga de pie mientras se pasa un dedo por la línea media en busca de un pequeño
nódulo que a veces se puede reducir.
Hernia umbilical
Hay un defecto en la fascia abdominal donde los vasos umbilicales y el uraco salen del abdomen hacia el cordón umbilical. Una hernia congénita
sobresale a través de la cicatriz umbilical y tiene un collar fibroso completo continuo con la línea alba. La hernia adulta es periumbilical, el collar está
ausente y la parte superior de la hernia está cubierta sólo por piel. El ombligo puede sobresalir cuando la presión intraabdominal aumenta al estar de
pie o con un esfuerzo de Valsalva; estas hernias son blandas, excepto cuando la inflamación crónica ha causado fibrosis. Las hernias umbilicales son
muy frecuentes en los lactantes y tienden a resolverse de manera espontánea a los 4 años de edad. El tipo adulto se desarrolla con frecuencia durante
el embarazo, en la ascitis de larga duración o cuando la presión intratorácica aumenta de manera reiterada, como en el asma, la bronquitis crónica y
las bronquiectasias.
Hernias inguinales
Este examen detecta hernias inguinales directas e indirectas, y hernias en el triángulo femoral, por lo que es eficaz en mujeres y hombres. El paciente
se coloca al lado izquierdo de los examinadores. Presione la palma de la mano derecha contra la parte inferior derecha del abdomen, con una ligera
separación de los dedos, de modo que el dedo largo quede a lo largo del ligamento inguinal con el pulpejo del dedo sobre el anillo inguinal superficial
(véase figura 12–5B). El dedo índice está sobre el anillo inguinal profundo y el dedo anular en el conducto femoral y la abertura fascial para la vena
safena. El paciente hace una inspiración profunda, la retiene y empuja hacia abajo como si fuera a defecar. Una hernia en cualquiera de los tres sitios
se siente como un movimiento deslizante de las paredes del saco vacío o como una protuberancia hacia el interior del saco. Cuando el anillo profundo
se cierra con el dedo índice, cualquier masa herniaria no puede ser una hernia inguinal indirecta. El examen de la izquierda es la imagen especular del
de la derecha, pero con la mano izquierda.
Hernia inguinal indirecta
El anillo inguinal profundo se encuentra justo por encima del punto medio del ligamento inguinal. En los hombres, el cordón espermático emerge de
la cavidad abdominal a través de este anillo, discurre hacia la línea media por el conducto inguinal, sale por el anillo superficial subcutáneo, justo
lateral al pubis, y luego desciende sobre el borde de la pelvis ósea hacia el escroto. Las hernias inguinales siguen el curso del cordón; pueden
extenderse sólo una pequeña distancia en el conducto inguinal o descender al escroto. En la mujer, el ligamento redondo corresponde al cordón
espermático y la hernia sigue un curso similar. En cualquier sexo, una hernia inguinal indirecta pequeña puede producir un abultamiento sobre el
se cierra con el dedo índice, cualquier masa herniaria no puede ser una hernia inguinal indirecta. El examen de la izquierda es la imagen especular del
de la derecha, pero con la mano izquierda.
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Hernia inguinal indirecta
El anillo inguinal profundo se encuentra justo por encima del punto medio del ligamento inguinal. En los hombres, el cordón espermático emerge de
la cavidad abdominal a través de este anillo, discurre hacia la línea media por el conducto inguinal, sale por el anillo superficial subcutáneo, justo
lateral al pubis, y luego desciende sobre el borde de la pelvis ósea hacia el escroto. Las hernias inguinales siguen el curso del cordón; pueden
extenderse sólo una pequeña distancia en el conducto inguinal o descender al escroto. En la mujer, el ligamento redondo corresponde al cordón
espermático y la hernia sigue un curso similar. En cualquier sexo, una hernia inguinal indirecta pequeña puede producir un abultamiento sobre el
punto medio del ligamento inguinal en el anillo inguinal profundo (figura 9–37). Para palpar el conducto inguinal masculino, colocar el pulpejo del
dedo índice en la parte más baja del escroto y luego levantarlo con delicadeza hacia el anillo inguinal superficial subcutáneo mediante la invaginación
del escroto (figura 12–5A). Cuando el paciente tose o efectúa un esfuerzo, se puede percibir un golpecito en el pulpejo del dedo del saco herniario.
Una hernia más grande puede sentirse como una masa en el conducto inguinal. En la mujer, la palpación del conducto inguinal suele ser
insatisfactoria.
FIGURA 9–37.
Hernias en la región inguinal. Hernias inguinales. El ligamento inguinal se extiende desde la espina anterosuperior del ilion hasta el tubérculo
púbico. El tubo aplanado del conducto inguinal se encuentra justo encima y paralelo a él, entre las capas superficial y profunda de los músculos
abdominales. El extremo lateral del conducto se abre hacia atrás, a la cavidad abdominal, a través del anillo inguinal abdominal (anillo profundo). El
anillo profundo no es palpable, pero está justo por encima del punto medio del ligamento inguinal. El extremo medial del conducto se abre hacia
adelante, al tejido subcutáneo, a través del anillo inguinal subcutáneo (anillo superficial). En el hombre, aquí es donde el cordón espermático emerge
desde los músculos abdominales. Una hernia es indirecta cuando ingresa al conducto inguinal desde la cavidad abdominal a través del anillo inguinal
abdominal; una hernia que entra medial a este anillo es directa. En las hernias pequeñas, la relación del abultamiento con el punto medio del
ligamento inguinal es diagnóstica de directa o indirecta. Si la hernia es grande, la palpación del conducto inguinal a través del escroto puede
determinar el sitio de entrada al conducto. La hernia directa es como un abultamiento anterior de la pared posterior del conducto inguinal. Hernia
femoral. La arteria y la vena femorales emergen del abdomen por debajo del punto medio del ligamento inguinal, donde se palpa la arteria. La vena
femoral, impalpable, está inmediatamente medial a la arteria y el conducto femoral se encuentra medial a la vena, ~ 2 cm medial a la arteria pulsátil.
Una protuberancia en la región del conducto femoral al toser o hacer un esfuerzo indica una hernia femoral. Una hernia femoral que sobresale hacia
arriba frente al ligamento inguinal llega a confundirse con una hernia inguinal. La palpación cuidadosa demuestra que el conducto inguinal está vacío.
Hernia inguinal directa
Una hernia a través de la pared posterior del conducto inguinal se denomina directa. El sitio de la debilidad es el triángulo de Hesselbach, delimitado
por la arteria epigástrica inferior, el borde lateral del músculo recto y el ligamento inguinal. Por tanto, se encuentra casi directamente detrás del anillo
inguinal superficial (subcutáneo). Se produce una protuberancia cerca del tubérculo púbico, justo por encima del ligamento inguinal, medial al sitio
de una hernia indirecta (figura 9–37). Al examinar el conducto inguinal, toser o hacer un esfuerzo produce un impulso sobre el pulpejo y no en la punta
del dedo. Las hernias directas son más frecuentes en los hombres, siempre son adquiridas y rara vez causan dolor.
Hernia femoral
Hernia inguinal directa
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Una hernia a través de la pared posterior del conducto inguinal se denomina directa. El sitio de la debilidad es el triángulo de Hesselbach, delimitado
por la arteria epigástrica inferior, el borde lateral del músculo recto y el ligamento inguinal. Por tanto, se encuentra casi directamente detrás del anillo
inguinal superficial (subcutáneo). Se produce una protuberancia cerca del tubérculo púbico, justo por encima del ligamento inguinal, medial al sitio
de una hernia indirecta (figura 9–37). Al examinar el conducto inguinal, toser o hacer un esfuerzo produce un impulso sobre el pulpejo y no en la punta
del dedo. Las hernias directas son más frecuentes en los hombres, siempre son adquiridas y rara vez causan dolor.
Hernia femoral
El nervio, la arteria y la vena femorales se encuentran laterales e inferiores al punto medio del ligamento inguinal. Inmediatamente medial a la vena se
encuentra el conducto femoral, una continuación de la vaina femoral, a través del cual puede sobresalir una hernia debido al aumento de la presión
intraabdominal (figura 9–37). Las hernias femorales grandes se vuelven irreductibles y pueden protruir hacia arriba frente al ligamento inguinal,
donde pueden confundirse con hernias inguinales. La palpación del cuello del saco herniario, justo lateral y por debajo del tubérculo púbico,
confirma una hernia femoral. El cuello del saco de una hernia inguinal está por encima del ligamento inguinal.
Hernia obturatriz
Un saco peritoneal sobresale a través del agujero obturador en la pelvis y produce una plenitud o masa en el triángulo femoral. La plenitud no se
define con claridad porque el músculo pectíneo cubre el saco. Esta rara lesión ocurre casi siempre en mujeres mayores emaciadas con antecedentes
de pérdida de peso. Rara vez, la hernia se diagnostica antes de que cause una obstrucción intestinal, por lo general, el muslo del lado afectado se
mantiene en semiflexión. Cualquier movimiento de la cadera produce dolor. Cuando se comprime la rama genicular del nervio obturador, el dolor se
extiende por la parte medial del muslo hasta la rodilla (signo de RombergHowship). La palpación a través del recto o la vagina puede revelar una masa
blanda sensible en la región del agujero obturador. La hernia del obturador debe distinguirse de la hernia femoral, mucho más común. Cuando sólo
se estrangula una parte de la circunferencia del intestino (hernia de Richter), no se produce obstrucción. El dolor quizá aparezca más tarde, después
de que se produjo una perforación o sepsis.
Hernia de Spiegel
Un saco peritoneal con una cantidad considerable de grasa extraperitoneal penetra en la línea semilunar y se encuentra dentro de la pared abdominal
cubierto sólo por piel, grasa subcutánea y aponeurosis del músculo oblicuo externo abdominal. Suele ser asintomática hasta que se estrangula. Hay
una masa dolorosa en la pared abdominal 3–5 cm por encima del ligamento inguinal. El examen se hace mediante inspección y palpación, mientras el
paciente está de pie.
Otras masas inguinales
Las causas adicionales de masas inguinales son ganglios linfáticos, varices, aneurismas, lipoma, testículo ectópico, bazo ectópico y endometriosis
inguinal.
Linfadenopatía
La inflamación, infección o afectación neoplásica de los ganglios linfáticos causa agrandamiento con o sin dolor a la palpación. La inflamación
fluctuante de los ganglios linfáticos, cerca de los vasos femorales por debajo del ligamento inguinal, es un llamado bubón que se presenta en el
chancroide, la sífilis y linfogranuloma venéreo. Los ganglios neoplásicos son indoloros y con una consistencia de caucho o duros. Véase
Linfadenopatía, en el capítulo 5.
Varice de la vena safena interna
Una varice de la vena safena interna se ve como una protuberancia justo debajo del conducto femoral. La varice se llena en bipedestación y se vacía en
decúbito supino; se puede sentir un frémito distintivo.
Síndromes perineal, anal y rectal
Dolor perineal breve e intenso, proctalgia fugaz
Se desconoce la causa, pero los hombres lo padecen con más frecuencia que las mujeres. El paciente se despierta del sueño con un dolor intenso y
mal localizado en el perineo o el recto. El paroxismo alcanza un máximo agonizante en 1 a 2 minutos y luego cede en forma rápida y por completo en
unos 5 minutos. Durante la crisis álgica, el paciente puede caminar o intentar defecar. Se ha informado alivio al hacer presión en el perineo, usar
nitroglicerina o un enema de agua tibia. En ocasiones, el paroxismo se inicia al hacer un esfuerzo al defecar, sentarse durante mucho tiempo sobre
una superficie dura o eyacular.
Incontinencia fecal
Síndromes perineal, anal y rectal Pontificia Universidad Javeriana
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Dolor perineal breve e intenso, proctalgia fugaz
Se desconoce la causa, pero los hombres lo padecen con más frecuencia que las mujeres. El paciente se despierta del sueño con un dolor intenso y
mal localizado en el perineo o el recto. El paroxismo alcanza un máximo agonizante en 1 a 2 minutos y luego cede en forma rápida y por completo en
unos 5 minutos. Durante la crisis álgica, el paciente puede caminar o intentar defecar. Se ha informado alivio al hacer presión en el perineo, usar
nitroglicerina o un enema de agua tibia. En ocasiones, el paroxismo se inicia al hacer un esfuerzo al defecar, sentarse durante mucho tiempo sobre
una superficie dura o eyacular.
Incontinencia fecal
Véase Incontinencia fecal, antes.
Pérdida de sangre digestiva oculta
Pruebas de sangre oculta
La prueba del guayaco en heces junto a la cama sólo debe usarse cuando se sospecha una hemorragia digestiva reciente por la anamnesis o el examen
de las heces. Los resultados falsos positivos del guayaco conducen a evaluaciones mal dirigidas. El examen de sangre oculta para las neoplasias
colorrectales se hace mejor con métodos inmunoquímicos, ya que son cuantitativos y muy superiores a las pruebas del guayaco. El sangrado de
cualquier lugar del tracto digestivo o respiratorio superior puede dar un resultado positivo en la prueba de sangre sin decolorar las heces. Pero sólo la
prueba del guayaco (no inmunoquímica) detecta hemorragia digestiva alta (sangre digerida). La fuente de la pérdida de sangre oculta se busca
mediante endoscopia.
Hemorragia digestiva asociada con lesiones cutáneas
En algunos pacientes, la pérdida de sangre del tubo digestivo se relaciona con lesiones cutáneas que tienen sus contrapartes en ese tubo.
Síndrome de PeutzJeghers
Véase Pigmentación de labios, síndrome de PeutzJeghers, en el capítulo 7 y la figura 7–59.
HHT (enfermedad de RenduOslerWeber)
Las telangiectasias en la cara, la mucosa nasal o bucal y las extremidades sugieren lesiones similares en el tubo digestivo.
Síndrome de nevo azul en tetina de goma
Los hemangiomas cavernosos cutáneos, sobre todo los del tronco o las extremidades, sugieren lesiones similares en el intestino delgado.
Síndrome de EhlersDanlos
Los signos comunes son piel hiperelástica, articulaciones hiperflexibles, petequias y piel frágil.
Seudoxantoma elástico
Véase Seudoxantoma elástico, en el capítulo 6.
Neurofibromatosis (enfermedad de von Recklinghausen)
Véase Púrpura trombocitopénica trombótica (TTP) y síndrome urémico hemolítico (HUS), en el capítulo 6.
Amiloidosis (primaria o secundaria)
Véase Amiloidosis, en el capítulo 5.
Papulosis atrófica maligna (enfermedad de Degos)
Es una vasculitis de la piel y las mucosas. Las pápulas rojas pequeñas de la piel se umbilican, con centros deprimidos de porcelana blanca y escamas
secas. El borde desaparece, y en su lugar deja una mancha blanca. Los pacientes suelen tener dolor abdominal agudo con vómito y sangrado que
pueden progresar a gangrena y peritonitis.
Púrpura de SchöleinHenoch
Amiloidosis (primaria o secundaria)
Véase Amiloidosis, en el capítulo 5.
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Papulosis atrófica maligna (enfermedad de Degos)
Es una vasculitis de la piel y las mucosas. Las pápulas rojas pequeñas de la piel se umbilican, con centros deprimidos de porcelana blanca y escamas
secas. El borde desaparece, y en su lugar deja una mancha blanca. Los pacientes suelen tener dolor abdominal agudo con vómito y sangrado que
pueden progresar a gangrena y peritonitis.
Púrpura de SchöleinHenoch
Véase Vasculitis, en el capítulo 8.
Fármacos
El ácido acetilsalicílico y otros NSAID producen lesiones erosivas que pueden sangrar en cualquier parte del tubo digestivo. La warfarina se relaciona
con grandes hematomas y sangrado en el tubo digestivo.
Escorbuto
Véase Escorbuto, en el capítulo 6.
Sarcoma de Kaposi
El sarcoma de Kaposi endémico se presenta como nódulos y placas de color azul oscuro, por lo regular, en los pies. El sarcoma de Kaposi vinculado
con el HIV afecta con frecuencia las membranas mucosas de la boca, el tubo digestivo y las vías genitourinarias.
Mastocitosis
Véase Mastocitosis, en el capítulo 6.
LECTURAS ADICIONALES
William Silen. Cope’s Early Diagnosis of the Acute Abdomen. 22nd ed. New York, NY: Oxford University Press; 2010.
ESTUDIOS DE CASO Y PREGUNTAS CLÍNICAS
CASO 91
Una mujer de 25 años se queja de sentirse enferma desde una semana atrás, con fiebre, dolor abdominal, náusea, vómito y anorexia. Su piel y sus
ojos se han vuelto amarillos durante el último día, y su orina tiene un color oscuro sin disuria. No ha tenido diarrea ni estreñimiento y sus heces se
volvieron claras.
PREGUNTAS:
1. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial para esta paciente?
2. ¿Qué antecedentes se necesitan?
3. ¿Qué hallazgos del examen físico deben buscarse y por qué?
CASO 92
Un hombre de 61 años se presenta con dolor en el cuadrante inferior izquierdo, que ha ido en aumento de intensidad durante 3 días. Siente algo de
alivio después de defecar; ha tenido fiebres leves y disminución del apetito, pero sin náusea ni vómito. Su estreñimiento crónico ha empeorado
durante la semana, pero niega un cambio en el calibre de las heces o sangre en las mismas. No ha perdido peso.
PREGUNTAS:
1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
2. ¿Qué hallazgos de la exploración física se podrían esperar?
3. ¿Cuál sería el significado de un signo del psoas o del obturador?
2. ¿Qué antecedentes se necesitan?
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3. ¿Qué hallazgos del examen físico deben buscarse y por qué?
CASO 92
Un hombre de 61 años se presenta con dolor en el cuadrante inferior izquierdo, que ha ido en aumento de intensidad durante 3 días. Siente algo de
alivio después de defecar; ha tenido fiebres leves y disminución del apetito, pero sin náusea ni vómito. Su estreñimiento crónico ha empeorado
durante la semana, pero niega un cambio en el calibre de las heces o sangre en las mismas. No ha perdido peso.
PREGUNTAS:
2. ¿Qué hallazgos de la exploración física se podrían esperar?
3. ¿Cuál sería el significado de un signo del psoas o del obturador?
CASO 93
Un hombre de 64 años se presenta por vomitar sangre. Se despertó, se sintió enfermo y de inmediato vomitó un gran volumen de sangre de color
rojo brillante que estima en “al menos un litro”; se siente mareado, como si estuviera por desmayarse cuando se pone de pie por primera vez. Sus
antecedentes personales patológicos no tienen nada de especial y nunca visita a los médicos porque jamás está enfermo. Ha fumado una cajetilla
de cigarrillos por día durante 50 años y bebe 750 mL de whisky y un paquete de 12 cervezas cada 2 días desde que cumplió alrededor de 20 años de
edad.
PREGUNTAS:
1. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial?
2. ¿Qué hallazgos de la exploración física será importante evaluar?
3. ¿Qué antecedentes son típicos de un desgarro de MalloryWeiss?
CASO 94
Una mujer de 35 años se queja de dolor abdominal y aumento del perímetro abdominal durante varias semanas, acompañado de incremento de la
disnea cuando hace ejercicio; el único medicamento que toma es un anticonceptivo oral. En la exploración presenta ictericia leve, abdomen
levemente protuberante y venas dilatadas en el abdomen. Los ruidos intestinales son normales y el abdomen es blando, con dolor a la palpación en
el cuadrante superior derecho y hepatomegalia que desciende 5 cm por debajo del reborde costal. Tiene edema con fóvea 1+ en ambas piernas.
PREGUNTAS:
1. ¿Cómo puede ayudar la dirección del flujo en las venas abdominales con el diagnóstico?
3. ¿Cuáles son los factores de riesgo que predisponen a esta afección?
CASO 95
Un trabajador de la construcción de 35 años se presenta con un bulto en la región inguinal izquierda que apareció la semana pasada mientras se
recuperaba de una neumonía adquirida en la comunidad. Duele al palparlo, pero no está rojo ni es doloroso. No ha tenido fiebre, escalofríos,
náusea ni vómito. El abultamiento parece empeorar al final de la jornada laboral; es obeso, con un IMC (BMI, body mass index) de 33.
PREGUNTAS:
1. ¿Cuáles son las relaciones anatómicas de las hernias inguinales directas e indirectas?
2. Describir los hallazgos en la exploración física de las hernias inguinales directas e indirectas.
3. Describir una hernia femoral y cómo identificarla.
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3. ¿Cuáles son los factores de riesgo que predisponen a esta afección?
CASO 95
Un trabajador de la construcción de 35 años se presenta con un bulto en la región inguinal izquierda que apareció la semana pasada mientras se
recuperaba de una neumonía adquirida en la comunidad. Duele al palparlo, pero no está rojo ni es doloroso. No ha tenido fiebre, escalofríos,
náusea ni vómito. El abultamiento parece empeorar al final de la jornada laboral; es obeso, con un IMC (BMI, body mass index) de 33.
PREGUNTAS:
1. ¿Cuáles son las relaciones anatómicas de las hernias inguinales directas e indirectas?
2. Describir los hallazgos en la exploración física de las hernias inguinales directas e indirectas.
3. Describir una hernia femoral y cómo identificarla.
CASO 96
Un hombre de 60 años manifiesta que su familia le dijo que su piel se volvió amarilla durante las últimas 6 semanas. Ha tenido una pérdida
progresiva del apetito y perdió alrededor de 5 kg. No ha tenido fiebre, escalofríos, sudores nocturnos o contactos con enfermos conocidos. Niega
tener dolor abdominal, diarrea, estreñimiento o cambios en las heces; su orina se ha vuelto oscura y tiene una picazón en la piel cada vez mayor sin
salpullido. En la exploración, presenta ictericia y el abdomen es blando, indoloro y sin masas ni organomegalia.
PREGUNTAS:
1. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial para esta presentación?
3. Describir otras presentaciones de esta afección.
CASO 97
Un hombre caucásico de 45 años se queja de diarrea. Ha tenido heces espumosas con mal olor que con frecuencia dejan una capa aceitosa en la
taza del retrete; perdió 7.5 kg desde que comenzó la diarrea. Tiene fiebres subjetivas, pero no sudores nocturnos ni escalofríos; siente dolor en las
articulaciones, sobre todo en las rodillas y los tobillos durante los últimos 18 meses, sin hinchazón ni eritema. Se siente fatigado, pero niega dolor u
opresión en el pecho o dificultad para respirar. Su esposa piensa que su piel se ha vuelto gris, en especial en las áreas expuestas al sol. Los datos
cutáneos se confirman y se identifican adenopatías dispersas.
PREGUNTAS:
1. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial para esta presentación?
3. ¿Qué causa este padecimiento?

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