Asma

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias en

cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación,
condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con episodios
recurrentes de hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo
aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o
espontáneamente.
FISIOPATOLOGIA
1. Inmunológica: relacionada mayoritariamente con una alteración del
equilibrio entre linfocitos Th1 (LTh1) y Th2 (LTh2). Este disbalance
ocasionaría una respuesta inadecuada a infecciones virales los primeros años
de vida. Es un mecanismo fundamental en el asma alérgico, traduciéndose en
una inflamación de la vía aérea mediada por la IgE. La fase inflamatoria
precoz consistiría en que las células presentadoras de antígeno presentarían el
mismo a los LTh2, que en su proceso de activación secretarían diversas
interleucinas (IL-4, IL-5 e IL-13). Activarían los linfocitos B que secretarían
IgE específica que se uniría a receptores mastocitarios, de eosinófilos y
basófilos, sensibilizando al paciente. En una exposición ulterior, el alérgeno se
uniría a la IgE presente en las células efectoras, liberando distintos mediadores
(histamina, prostaglandinas, leucotrienos, etc.), que contribuirían a la
inflamación y sintomatología. La fase inflamatoria tardía consistiría en el
reclutamiento en zonas de exposición alergénica de células inflamatorias
(eosinófilos, basófilos, LTh, entre otras). En lactantes con sibilancias virales,
la inflamación sería mayoritariamente neutrofílica(2).
2. Desarrollo pulmonar inadecuado: una maduración pulmonar inadecuada en
época fetal, o una reestructuración o remodelado secundario a IR víricas
graves, pudieran ser la causa de sibilancias recurrentes no atópicas.
Sea cual fuere la predisposición y mecanismo implicado, se traduciría en un
estrechamiento de las vías aéreas a través de distintos procesos(14):
• Constricción del músculo liso bronquial.
• Engrosamiento inflamatorio de la mucosa bronquial. Se puede producir un
remodelamiento bronquial donde destaca el papel de los fibroblastos.
• Hipersecreción de células mucosas y descamación del epitelio bronquial
FENOTIPOS

Los niños con sibilancias recurrentes se pueden fenotipar

epidemiológicamente o desde un punto de vista sintomático. A pesar de estos
fenotipos, carecemos de certezas que indiquen una relación concluyente entre
factores de riesgo y el ulterior desarrollo de asma en la edad adulta.

Los fenotipos se han definido para identificar las características y factores de

riesgo asociados a los niños con sibilancias recurrentes, sin embargo la
relación entre los factores de riesgo y el posterior desarrollo de asma no es
concluyente. Tampoco existe evidencia que la presentación fenotípica sea
estable en el tiempo o que un tratamiento sea más efectivo para un
determinado fenotipo(4). Epidemiológicamente, según el Tucson Children´s
Respiratory Study (TCRS), existirían 4 fenotipos:
FACTORES DE RIESGO
El asma es una de las enfermedades crónicas más prevalentes en Pediatría.
Diversos factores de riesgo se han asociado a su desarrollo, siendo: la atopia,
la función pulmonar disminuida y las infecciones respiratorias, los más
comúnmente relacionados.

CAUSAS
Si bien se han asociado muy distintos factores al mayor riesgo de padecer
asma, muchas veces es difícil encontrar una única causa directa.

La probabilidad de padecer asma es mayor si otros miembros de la familia

también son asmáticos, en particular los familiares más cercanos, como los
padres o hermanos.

El asma es más frecuente en personas que sufren otras alergias, como eccemas
o rinitis (fiebre del heno).

La urbanización se ha asociado a un aumento de la prevalencia del asma,

probablemente debido a varios factores que guardan relación con el estilo de
vida.
Determinados acontecimientos ocurridos en etapas tempranas de la vida
pueden afectar a los pulmones en desarrollo y aumentar el riesgo de padecer
asma. Entre estos factores cabe mencionar la insuficiencia ponderal del recién
nacido, la prematuridad, la exposición al humo de tabaco y otras fuentes de
contaminación del aire, así como las infecciones respiratorias víricas.

También se cree que la exposición a una serie de alérgenos y sustancias

irritantes del medio ambiente puede aumentar el riesgo de padecer asma, como
la contaminación del aire en espacios cerrados y en el exterior, los ácaros del
polvo doméstico, los mohos y la exposición en el trabajo a sustancias
químicas, humos o polvo.
Los niños y adultos con sobrepeso u obesos corren un mayor riesgo de
padecer asma.
MANIFESTACIONES CLINICAS

Las personas pueden sufrir:

Tos: con flema, seca, crónica, durante el ejercicio, por la noche, intensa o leve

Respiratorios: respiración difícil, sibilancias, dificultad para respirar por la

noche, infecciones respiratorias frecuentes, respiración corta, respiración por
la boca o respiración rápida
También comunes: opresión en el pecho, ansiedad, despertar temprano,
frecuencia cardíaca rápida o irritación de garganta
DIAGNOSTICO
El diagnóstico del asma es fundamentalmente clínico, pero en niños capaces
de colaborar, generalmente a partir de los cinco años, se debe realizar una
espirometría forzada con prueba de broncodilatación, para conocer el grado de
obstrucción y su reversibilidad, características del asma que confirmarán el
diagnóstico8. Fuera de las crisis, estás pruebas son con frecuencia normales.
En este caso se precisan pruebas funcionales adicionales, como los test de
variabilidad o de ejercicio. Si persisten las dudas diagnósticas, en el asma
grave o mal controlada, se realizarán otras pruebas a nivel hospitalario.
El óxido nítrico exhalado (FeNO) es un marcador de inflamación eosinofílica
útil en el diagnóstico y seguimiento del asma, especialmente en el asma
atópica, persistente o mal controlada. Su medición está disponible en atención
hospitalaria pero no es un método habitual en Atención Primaria (AP). Esta
determinación no supera a la monitorización de los síntomas y las pruebas de
función pulmonar en el control del asma
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Todos los modelos propuestos pretenden contribuir a ayudar a los clínicos a la
hora de determinar la probabilidad de que un niño con sibilancias tenga
posteriormente asma, y coinciden en la importancia de la alergia personal y
familiar como principal factor de riesgo de inicio y persistencia de la
enfermedad más allá de los primeros años. Estos modelos son aplicables a
menores de tres años con episodios recurrentes de sibilancias, si bien están
todos limitados por su baja sensibilidad respecto a la probabilidad de
desarrollar asma en la edad escolar10. Uno de los más referenciados es el
Índice Predictivo de Asma (IPA) posteriormente modificado (IPAm) cuyos
criterios se describen en la Tabla 2.

¿Cuáles son los criterios para definir la gravedad del asma?

Tras el diagnóstico o sospecha de asma, se recomienda valorar la gravedad de

la enfermedad de acuerdo con los síntomas, la función pulmonar y el uso de
mediación broncodilatadora, y comenzar el tratamiento farmacológico según
el nivel de gravedad.

Las especiales características del asma infantil, con frecuencia de carácter

episódico, no se adaptan totalmente a las descripciones de las diferentes
clasificaciones.

La Guía Española de Manejo del Asma1 (GEMA) y el Consenso de

Tratamiento del Asma en Pediatría proponen realizar la siguiente clasificación
de la gravedad del asma antes de iniciar el tratamiento

¿Cómo se determina el grado de control del asma?

Para cualquier paciente con asma, el objetivo del tratamiento es alcanzar
cuanto antes el control de la enfermedad y mantenerlo a lo largo del tiempo.
El control se define como el grado en el que la terapia aplicada reduce o
elimina las distintas manifestaciones del asma. Existen distintas
clasificaciones y cuestionarios que ayudan al clínico a determinar en qué
medida los síntomas, la función pulmonar o las agudizaciones se han
normalizado con las medidas terapéuticas adoptadas.
Las causas más frecuentes de ausencia de control del asma son el uso
inadecuado de la medicación, la mala técnica inhalatoria, el abandono precoz
o el uso intermitente de los fármacos de control, la exposición a
desencadenantes o la existencia de comorbilidad
OBJETIVOS PARA EL TRATAMIENTO

La inflamación de la vía aérea se halla presente en todos los asmáticos, sea

cual sea su edad y gravedad1. El remodelamiento de la vía aérea también se
inicia en las fases tempranas de la enfermedad y puede condicionar en
determinados pacientes una obstrucción irreversible al flujo aéreo2.

De ahí la importancia del tratamiento de fondo, de mantenimiento o

controlador, el cual se basa en cuatro pilares básicos: a) educación del
paciente y su familia; b) control medioambiental, con medidas de evitación de
desencadenantes; c) tratamiento farmacológico, y d) monitorización y
seguimiento.

El objetivo del tratamiento del asma (Tabla 1) es mantener el control de la

enfermedad1,3,4 y se identifican dos componentes fundamentales del
control4,5: alcanzar el control actual y disminuir el riesgo futuro. Alcanzar el
control actual en cuanto a síntomas, limitación de actividades, uso de la
medicación de rescate y función pulmonar. El riesgo futuro es el de presentar
crisis, hospitalizaciones, deterioro irreversible de la función pulmonar o
efectos adversos de la medicación.