HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS DIRECTA (x) FECHA: 11/10/2021 HORA: 5 pm

I. A. FILIACION

APELLIDOS Y NOMBRES: Eladio Velásquez Espinoza

EDAD: 66 años SEXO: M RAZA: Mestizo RELIGION: católico
ESTADO CIVIL: Conviviente
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Superior técnico
OCUPACION: Mecánico
FECHA DE NAC:06/01/1955 LUGAR DE NAC.: JAUJA- JUNIN
PROCEDENCIA: HUAMALI –JAUJA DOMICILIO: JR: Junín 1012 Huamali
TELEFONO: 996460105
PERSONA RESPONSABLE: Consuelo Marina Velásquez Vega
TELEFONO/CELULAR: 938249671

I.B. ENFERMEDAD ACTUAL:

 Medico: Buenas tardes señor Eladio soy la doctora Velásquez.

 Medico: ¿Cuénteme cuál es su motivo de su consulta? 

 Paciente: Buenas tardes doctora, hace 10 meses he comenzado a tener muchas ganas de

miccionar y hace 3 meses que ha empeorado

 Medico: ¿Don Eladio dígame cuantas veces al día va al baño? 

 Paciente: unas 8 a 12 veces aproximadamente

 Medico: ¿y por la noche se levanta también ¿Cuántas veces?

 Paciente: si, doctora serán unas 3 veces.

 Medico: ¿ha notado algún cambio en el color o el olor de su orina y si la cantidad aumentado
o disminuido?

 Paciente: si, bueno doctora siempre orino regular debe ser porque tengo mucha sed y tomo
abundante agua y si he notado que se ha vuelto algo turbia y algunas veces hay presencia de
espuma.

 Medico: ¿dígame usted cuantos vasos de agua consume diariamente?

 Paciente: bueno doctora siento mucha sed y tomare aproximadamente 10 -12 vasos de agua
durante todo el día

 Medico: ¿presenta algún tipo de molestia como ardor, dolor al momento de orinar?

 Paciente: no doctora

 Medico: ¿ha Presentado otras molestias talvez fiebre, náuseas, mareos?

  Paciente: No, doctora, pero si he notado que he disminuido mucho de peso siempre que
controlaba mi peso en una balanza en casa, y siempre tenía 88 a 87 kilos, pero en estos últimos
3 meses he llegado a pesar 78 kilos

 Médico: ¿ha realizado algún tipo de dieta o ha disminuido su apetito? 

 Paciente: no doctora, generalmente como 5 comidas al día y a medio día también consumo
pastelitos y pan acompañado de algún refresco o gaseosa.

 Médico: ¿presenta alguna otra molestia?

 Paciente: si doctora. Últimamente me sentido muy cansado y siento debilidad para realizar mi
trabajo que normalmente realizaba sin ningún problema.  

 Medico: ¿hace cuánto se siente cansado y con debilidad?

 Paciente: estos últimos 3 meses

 Medico: ¿toma algún tipo de medicamento?

 Paciente: no doctora ninguno

 Medico: ¿presenta otra molestia?  

 Paciente No ninguna  

 TIEMPO DE ENFERMEDAD: 10 meses

 FORMA DE INICIO: (insidioso)
 CURSO: progresivo
 SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES:
1. Micción frecuente
2. Aumento de la sed
3. Pérdida de peso involuntaria
4. DEBILIDAD Y FATIGA
 RELATO CRONOLÓGICO Y SEMIOLÓGICO:
Paciente refiere que hace 10 meses comenzó a sentir muchas ganas de miccionar tanto en la
mañana como en la noche de 8 a 12 veces al día y se levanta como 4 veces por la noche para
miccionar, también refiere que ha notado que su orina está acompañada de espuma, también
menciona que hace 6 meces ha notado pérdida de peso ya que siempre ha controlado su peso a
notado que paso de 85 kilos a 78 kilos hace 3 meses y que ha estado comiendo con más frecuencia
menciona que tiene mucha hambre y sed ,y q hace 3 meses que se siente muy cansado y le cuesta
realizar su trabajo que siempre hacia sin dificultad

FUNCIONES BIOLOGICAS:

APETITO: aumentado (a las 6 am toma desayuno, luego a las 9 vuelve a desayunar y que más o menos
a las 11 ingiere pan con refrescos y gaseosas, igualmente almuerza y repite el almuerzo y a las 7 pm
cena comida recalentada
SED: aumentado (toma de 10 a 12 vasos de agua durante el día y se levanta 2 a 3 veces para tomar
agua
ORINA: (poliuria, de 8 a 12 veces al día y se levanta como 4 veces por la noche
HECES: (1 ves al día)

PESO: 85 kilos a 58 kilos hace 3 meses

I.C. ANTECEDENTES PERSONALES

I.C. 1. ANTECEDENTES GENERALES
VIVIENDA: material noble

SERVICIOS BASICOS: agua/desagüe/luz

NUMERO DE HABITANTES Y HABITACIONES 7 habitaciones y cocina y sala

ANIMALES DOMESTICOS: Gato, perro, gallinas

PESO MAXIMO ANTERIOR (85 kilos)

ESTILO DE ALIMENTACION: PREDOMINAN LOS CARBOHIDRATOS

alimentación predomina los carbohidratos (Pan, galletas postres, fideos) consumo de proteínas 5
veces por semana (pollo en frituras) no consume vegetales con frecuencia solo 1 ves por semana y
no consume frutas (predominan refrescos y gaseosas 5 a6 veces por semana

DESAYUNO: predomina Pan con tortillas o huevos fritos con, leche o café

ALMUERZO: predomina frituras o comida comprada en la calle acompañada con gaseosas

CENA: comida recalentada de la mañana o comprada en comidas rápidas

ALIMENTOS ENTRE COMIDAS (pan con gaseosa, pasteles, galletas)

HABITOS NOCIVOS: TE – CAFÉ (niega consume bebidas alcoholicas ni drogas)

ALERGIAS ALIMENTARIAS Niega

OCUPACIONES ANTERIORES: Agricultor y mecánico

CONTACTO TBC SI ( ) NO ( x )

I.C.2. ANTECEDENTES FISIOLOGICOS

OBSTETRICOS
. TIPO DE PARTO: eutócico

LLANTO RAPIDO AL NACER

PESO Y TALLA AL NACER: 2 kilos (a los 7 meses de gestación)

DESARROLLO PSICOMOTOR: levanto la cabeza a los 5 meses y camino a los 11 meses

TIPO DE ALIMENTACION EN LOS PRIMEROS 6 MESES DE VIDA: lactancia materna exclusiva

METODO ANTICONCEPTIVO (MAC): uso de preservativo

EDAD DE INICIO DE RELACIONES SEXUALES: 17 años

NUMERO DE PAREJAS SEXUALES: 3

PRESENCIA O AUSENCIA DE ERECCION MATUTINA (no refiere)

 INMUNIZACIÓN: recibió ambas dosis en el mes de agosto del 21

I.C.3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS

ENFERMEDADES INFECCIOSAS: resfriados frecuentes

ENFERMEDADES CRONICAS:

DIABETES MELLITUS (DM) TIPO 2 Diagnosticado hace 2 meses

CIRUGIAS: operado de vesícula en el año de 1999

HOSPITALIZACIONES ANTERIORES: NINGUNA

MEDICACION HABITUAL:

 METFORMINA DE 800MG DOS VECES AL DIA DURANTE 1 MES

 METFORMINA DE 500 DOS VECES AL DIA (ACTUALMENTE)

I.D. ANTECEDENTES FAMILIARES

PADRE MURIO A LOS 65 AÑOS HEMORRAGIA GASTRICA (CANCER DE ESTOMAGO)
MAMA MURIO DE CANCER AL HIGADO A LOS 85 AÑOS
ABUELOS PATERNOS O MATERNOS, HERMANOS, HIJOS:
NO RECUERDA.

II. EXÁMEN FISICO

II. A. ECTOSCOPIA
EDAD APARENTE 70 AÑOS

ESTADO GENERAL ESTABLE

FACIE DE TRISTEZA Y PREOCUPACION

II.B. FUNCIONES VITALES

FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR) 21
FRECUENCIA CARDIACA (FC) 60 LATIDOS POR MIN (SENTADO)
PRESION ARTERIAL (PA) 130/85 mmHg
TANTO LA FC Y PA SE MEDIRAN EN DOS POSICIONES DECUBITO DORSAL Y DE PIE
TEMPERATURA :37°.5
PESO :68 kilos TALLA 1.60
INDICE DE MASA CORPORAL (IMC):26.6
CINTURA: 98
II.C.1. EXÁMEN FISICO GENERAL
 EXÁMEN DE PIEL Y FANERAS: presencia de perdida abundante de cabello, piel con
arrugas
EXÁMEN DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO puede ser blando o duro no hay presencia
de edema
EXÁMEN DE GANGLIOS LINFATICOS: palpables, no hay presencia de anomalías
EXÁMEN DEL APARATO LOCOMOTOR
II.C.2. EXÁMEN REGIONAL
EXÁMEN DE CABEZA:
CRÁNEO: normocefalo .

OJOS:, ptosís palpebral,

NARÍZ: sin alteración (test de olfacción)

OIDOS: pabellón auricular de implantación conservada

BOCA: lengua. ausencia de 7 piezas dentarias,

EXÁMEN DE CUELLO:
No presenta Ingurgitación yugular, GLÁNDULA TIROIDES (no hay presencia de nódulos ni
bocio)
PULSOS PERIFERICOS DE MIEMBROS INFERIORES
DERECH IZQUIERD
  A A

A. PEDIA 2 /3+ 2/3+

A. TIBIAL POSTERIOR

A. POPLITEA

La evaluación de los pulsos se expresa en “cruces”, si es un pulso fuerte es 3+ (tres

cruces), si es muy débil apenas perceptible, es 1+ (una cruz), intermedio es 2+ (dos
cruces), si no palpa nada es “cero”.
EVALUACION DE AMBOS PIES EN PACIENTE DIABETICO: aplicar
El monofilamento para evaluar la sensibilidad superficial y profunda, para lo cual pueden
dibujar el pie con los puntos evaluados
El diapasón, evalúa la sensibilidad profunda, vibratoria; dibujar las zonas donde se aplica.
El martillo, evalúa los reflejos osteotendinosos, evaluar el reflejo rotuliano y aquileano.
Expresar como conservado, ausente, hiperreflexia (tiempo de relajación disminuido como
en el hipertiroidismo), hiporreflexia (tiempo de relajación aumentado como en el
hipotiroidismo).
 OTROS FORMATOS: INDICE DE CROOKS, TANNER
III. SINDROMES

Síndrome Poliúrico (SP)

IV. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Diabetes mellitus tipo 2

V. COMENTARIO BASADO EN FUNDAMENTO FISIOPATOLOGICO

VI. REFERENCIAS
SEMIOLOGIA MEDICA Y TECNICA EXPLORATORIA (8ª ED.) JUAN SUROS BATLLOANTONIO SUROS
BATLLO.
SEMIOLOGIA MEDICA. Horacio A. Argente / Marcelo E. Álvarez