ICTERICIA

CONCEPTO
La ictericia puede ser
considerada un síndrome
que se define clásicamente
como aquel conjunto de
síntomas y signos que
acompañan a la
pigmentación amarilla de
piel y mucosas, y en el que
se encuentra un aumento
sérico de la bilirrubina

2
 ICTERICIA

La ictericia se detecta primero en la esclera

El segundo lugar donde se encuentra es debajo de la lengua

En ictericia prolongada, a predominio directo, la piel se torna verdosa debido a la

oxidación de bilirrubina a biliverdina

diagnóstico diferencial de la ictericia verdadera con las seudoicfericias. La causa

más común de estas es la hipercarotinemia

Los pacien­tes con insuficiencia renal crónica y con neoplasías avan­zadas también
pueden adquirir un tinte amarillento de la piel, pero con valores normales de
bilirrubina
METABOLISMO DE LA
BILIRRUBINA
 METABOLISMO Y EXCRECIÓN DE
BILIRRUBINA

• Producto de la degradación de la Hb.

 Se metaboliza en el hígado (conjugación) y es
excretada por la bilis y las heces.
 80% excretada por las heces.
 20% reabsorbida al plasma y reciclada por
el hígado (circulación enterohepática) o
excretada por los riñones.
 FISIOPATOLOGÍA DE LAS ICTERICIAS

 CARACTERÍSTICAS DE LA BILIRRUBINA INDIRECTA.

ES TÓXICA.
ESTÁ UNIDA A ALBUMINA.
ES LIPOSOLUBLE.
NO EXCRETABLE POR EL RIÑÓN.
NO EXCRETABLE A VÍAS BILIARES.
NIVELES EN SANGRE DE 0.2 - 0.8 mg/100 ml.
FISIOPATOLOGÍA DE LAS ICTERICIAS

 CARACTERÍSTICAS DE LA BILIRRUBINA DIRECTA.

NO TÓXICA.
NO ESTÁ UNIDA A PROTEÍNAS.
ES HIDROSOLUBLE.
EXCRETABLE A TRAVÉS DEL RIÑÓN.
EXCRETABLE HACIA LAS VÍAS BILIARES.
NIVELES EN SANGRE DE 0 - 0.2 mg/100 ml.
La HIPERBILIRRUBINEMIA puede deberse a

• Formación excesiva de la bilirrubina

• Disminución de la captación, conjugación o

eliminación de la bilirrubina

• Regurgitación de la bilirrubina conjugada o

no conjugada, por los hepatocitos o por los
conductos biliares lesionados.
Aumento de la bilirrubina no conjugada

Producción excesiva
Déficit de la captación de la bilirrubina
Falta de conjugación de la bilirrubina
 Aumento de la bilirrubina conjugada

 Disminución de su eliminación a los conductos biliares

 Fugas retrógadas de bilirrubina
N
◂ Icterícias a predomínio de bilirrubina no
conjugada o indirecta.
◂ Ictericia con elevación de ambas bilirrubinas.
◂ Ictericias con elevación de la bilirrubina
conjugada o directa.

11
CLASIFICACION DE LAS ICTERICIAS
/. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA NO CONJUGADA

 A. Prehepáticas
◂ Producción excesiva: hemólisis, eritropoyesis ineficaz
◂ Disminución del aporte de bilirrubina: insuficiencia cardíaca congestiva grave

 B. Hepáticas
◂ Alteración de la captación: síndrome de Gilbert
◂ Disminución en la conjugación: ausencia o deficiencia de glucuroniltransferasa.
◂ Hereditaria: síndrome de Crigler-Najjar
◂ Adquirida: fármacos, hepatopatía grave
◂ Inmadurez transitoria: ictericia neonatal
 Con predominio de la bilirrubina indirecta o no conjugada

A) Pre-Hepáticas Producción excesiva de bilirrubina

Hemolisis

La hemólisis produce un incremento en la producción de bilirrubina; cuando se

supera la capacidad hepática de captación y conjugación, se produce una
hiperbilirrubinemia en la que predomina la fracción no conjugada.

Los valores de bilirrubina raramente son

superiores a
4 mg/dL (68 mmol/L)
 Eritropoyesis Ineficaz

La destrucción intramedular de
precursores eritrocitarios incrementa
la bilirrubina no conjugada, con
anemia , pero sin disminución de la
vida media eritrocitaria.
 generan
Durante la maduración de los eritrocitos se una pequeña proporción de
pueden perder cantidades pequeñas de la bilirrubina producida
hemoglobina

Producen grados leves de aumento de bilirrubina no conjugada.

Diversos trastornos

 talasemia mayor,
 intoxicación por plomo
B) Hepáticas Alteración de la Captación

Síndrome de Gilbert

Cursa con una ligera hiperbilirrubinemia no

conjugada crónica e intermitente, habitualmente 2­4
mg/dL, que aumenta con el ayuno, la
deshidratación, el
estrés, el ejercicio físico, la menstruación y con
enfermedades intercurrentes
Se asocia a una mutación homocigota en el gen promotor de la UGTA1, de forma
que disminuye la actividad de B­UGT al 30%­50% de lo normal.

La mayoría de los casos son asintomáticos, pero no son infrecuentes la astenia o

las molestias abdominales vagas

Algunos pacientes con enfermedad de Gilbert tienen también otras alteraciones,

como una
disminución de la captación hepática de bilirrubina, anomalías en el transporte de
otros aniones orgánicos

(B-UGT)Bilirrubina-­uridindifosfato-­glucuroniltransferasa
  Adquirida a fármacos

Hepatopatía grave

La rifampicina, el probenecid y los contrastes radiológicos pueden ocasionar

elevar ligeramente la bilirrubina no conjugada durante 1 o 2 días, probablemente
por competición en su captación por los hepatocitos
 Disminución en la conjugación

Síndrome de Cliger-Najjar

Es un déficit congénito de B­UGT. Según su gravedad,

existen dos
tipos, con diferente pronóstico.

(B-UGT)Bilirrubina-­uridindifosfato-­glucuroniltransferasa
 Tipo I

Se debe a mutaciones homocigotas en el exón A1 del gen UGT1,

que codifica la B­UGT (situado en el cromosoma 2).

Cursa por lo general con bilirrubinemia superior a 20 mg/dL

causa la muerte por kernicterus en el primer año de vida.

La biopsia hepática es normal.

Su tratamiento es el trasplante hepático o de hepatocitos y
debe realizarse antes del desarrollo de kernicterus; entre
tanto, la fototerapia pueden evitar el daño.
 Presenta  Bilirrubina no conjugada oscilante entre 6 y 20 mg/dL
Tipo II (aumentar en los procesos infecciosos o con el ayuno.

Se debe a una mutación en ambos alelos del gen UGT1A1, causando

que codifique una proteína con muy escasa actividad enzimática, que
puede aumentar con el uso de fenobarbital u otros inductores
• Raras veces se produce kernicterus
enzimáticos.
• Encefalopatía reversible

El tratamiento con fenobarbital disminuye la

hiperbilirrubinemia al menos un 30%.
 Inmadurez Transitoria

Ictericia neonatal

La bilirrubina producida por el feto es

eliminada por la placenta y también por
el hígado de la madre Inmediatamente después del nacimiento, el hígado del recién
nacido asume la depuración y eliminación de la bilirrubina

Los valores de UGT1A1 son bajos y vías alternativas permiten

el paso de bilirrubina no conjugada al intestino.
 En consecuencia, la mayoría de los recién nacidos experimenta una aumento de la
Bilirrnina no conjugada leve entre los días dos a cinco después del nacimiento.

Un rápido aumento de la concentración de

bilirrubina no conjugada o valores absolutos >340
μmol/L (20 mg/100 ml),riesgo de encefalopatía por
bilirrubina o kernícterus
Tratamiento :
los valores máximos son <85 a 170 μmol/L Fototerapia
y disminuyen hasta llegar a las
concentraciones normales del adulto en el
transcurso de dos semanas a medida que
maduran los mecanismos de eliminación de
la bilirrubina
CLASIFICACION DE LAS ICTERICIAS

II. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA

 A. HEPÁTICAS
◂ Trastornos hereditarios de la excreción: síndrome de Dubin-Johnson y
Rotor
◂ Por lesión hepatocelular: hepatitis viral, por fármacos o alcohol, cirrosis
◂ Por colestasis intrahepática:
◂ Aguda: fármacos, sepsis, embarazo, postoperatorio
◂ Crónica: cirrosis biliar primaria, colangitis, sarcoidosis, linfomas.

 B. POSHEPÁTICAS
◂ colestasis extrahepática: Coledocolitiasis,
neoplasias (de cabeza de páncreas, de los
conductos biliares, de la ampolla de Vater)
◂ En las ictericias de este tipo la
causa es habitualmente
obstructiva. La obstrucción
mecánica al flujo de la bilis da
origen a un cuadro ictérico con
determinadas características
clínicas, de laboratorio e
histológicas, denominado
colestasis.

26
ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA

a) Alteración en la excreción intrahepática por

trastornos hereditarios:

Síndrome de Dubin-Johnson
Síndrome de Rotor
Síndrome de Dubin-Johnson

Ausencia en la expresión del transportador de aniones orgánicos

multiespecífico de la membrana canalicular (MRP2).

 Desorden raro autosómico recesivo

 El paciente está usualmente asintomático
 Puede haber una leve hepatoesplenomegalia
 Presenta un curso benigno con buen pronóstico
 Con hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mg/ dL pero en
ocasiones, hasta 25 mg/dL.
 En el laboratorio hay bilirrubinuria, enzimas hepáticas
normales y en orina presencia de coproporfirina I
Síndrome de Rotor

 Desorden autosómico recesivo

 Clínicamente similar pero menos frecuente que el
síndrome de Dubin-Johnson
 Hay bilirrubinuria, enzimas hepáticas normales y una
Bilirrubina usualmente menor a 7 mg/dL.

La diferencia con el síndrome de Dubin-Johnson es que en éste no

hay pigmentación negra en la biopsia hepática, y que en la
colecistografía hay buena captación de la vesícula biliar
 Ictericia con elevación de ambas bilirrubinas.

a) Ictericia por hepatopatías agudas

La etiología más frecuente es la viral, y en la actividad se
reconocen una serie de agentes virales capaces de producir el
cuadro: los virus de la hepatitis (A, B, virus no A-no B),
citomegalovirus, virus de Epstein Barr, rubéola congénita, fiebre
amarilla, herpes simple tipo I y coxsackie virus, por citar los más
conocidos. No obstante, los tres tipos de virus de la hepatitis se
ubican entre los más importantes por su frecuencia y por su
capacidad de generar ictericia.

30
◂ La segunda etiología en cuanto a
frecuencia de las ictericias
agudas es la causada por agentes
tóxicos.
◂ La hepatitis alcohólica es un tipo
muy particular de agresión
hepática de causa tóxica, y es, a
su vez, una de las formas más
comunes de patología hepática.
Puede presentarse con o sin
ictericia, correspondiendo las
formas ictéricas a las de mayor
jerarquía clínica.

31
 b) Ictericias por hepatopatías crónicas.

◂ Entre las hepatopatías crónicas más

frecuentes que causan ictericia se
encuentran las hepatitis crónicas, y
dentro de ellas la llamada activa
(hepatitis crónica activa), La cirrosis
hepática, en cualquiera de sus etiologías,
puede descompensarse y ocasionar
ictericia. La ictericia en estos pacientes
va ligada, por lo general, a una forma
activa con pronóstico reservado.

32
 ICTERICIA POR OTRAS CAUSAS
depósito de sustancias : los carotenos
C
A falta de transformación de los mismos en vitamina A,
U alteración metabólica : en la diabetes y el hipotiroidismo
S
A La ingestión de acido pícrico, fenolftaleína deriv de la
S acridina, fenotiacinas y hormonas

En Uremia por aumento de urocromo

• Se tiñen más intensamente

• las palmas , plantas, mejillas y frente

No lo hacen las escleróticas ,

el velo del paladar , ni la orina.
pigmentación caroténica en áreas seborreicas
de la cara.
ENFOQUE
DIAGNÓSTICO DEL
PACIENTE
ICTÉRICO
 Datos obtenidos por la anamnesis
 Examen físico
 Exámenes de laboratorio

34
ANAMNESIS
◂ Edad y sexo : antes de los 30
(hepatitis viral) . Después de los
50 (litiasis biliar, ca de pancreas
y cirrosis alcohólica)

35
HÁBITOS Y TÓXICOS
◂ Hábitos sexuales
(promiscuidad,
homosexualidad,
bisexualidad) y drogadicción
siempre evaluar correctamente
(virus hepatitis B y C)

36
EXPOSICIÓN Y
CONTACTOS
◂ Riesgos laborales
(trabajadores expuestos a
sangre y secreciones) , tto
odontológicos y transfusiones
(puerta de entrada viral)

37
FORMA DE COMIENZO
◂ Brusco (hepatitis viral)
◂ Lenta e insidiosa (neoplasia de
páncreas y cirrosis)

38
 EXAMEN FÍSICO
◂ ESTADO GENERAL

1. Son enfermos más pálidos que ictéricos.

4. Px presenta concentraciones elevadas de

bilirrubina, el prurito y lesiones de rascado
estimulan la formación de melanina
39
PIEL
◂ Además de los signos de rascado (colestasis)
◂ Hepatopatía crónica (telangiectasias
aracniformes,eritema palmar, distribución
feminoide del varón , circulación colateral)
◂ Palidez
◂ Xantelasmas

40
Sistema linfo ganglionar
◂ Adenomegalias generalizadas.
◂ Ganglio de Virchow o
centinela (neoplasia
pancreática o gástrica con
metástasis hepáticas)

41
 COLESTASIS PROLONGADAS Y
CIRROSIS BILIAR

xantomas

Acropaquia

Excoriaciones
 Cirrosis con circulación Cirrosis , hepatitis ,
colateral hipertensión portal

Ascitis y venas
periumbilicales dilatadas Esplenomegalia
Posible soplo venoso umbilical
 CIRROSIS ALCOHOLICA

Contractura de Dupuytren. Parotidomegalia izquierda

La retracción de los tendones
flexores palmares impide la
extensión completa de los dedos.

También :ginecomastia , Vello axilar y pubiano

disminuida
 HEPATOPATIA AGUDA O CRONICA

ARAÑAS VASCULARES
ERITEMA PALMAR
• PRURITO EN COLESTASIS
EQUIMOSIS
CRONICA

Primeras manifestaciones de
◂ cirrosis biliar primaria Alteración de síntesis hepática de
factores de coagulación .
◂ colangitis esclerosante
◂ Hay 1 necesidad imperiosa de
rascarse, ocasionando lesiones
cutáneas secundarias
Roce en área hepática
Soplo en área hepática

47
 ◂ Palpación del
bazo
◂ Palpación La esplenomegalia
hepática sugiera que la
ictericia es
Cirrosis hepática la
hepatocelular o
palpación del hígado
hemolítica.
revela una
consistencia firme y
borde filoso ◂ Palpación de la
vesícula
Vesícula palpable en
un px ictérico (signo
de bard y pick) indica
obstrucción mecánica
de la vía biliar

48
Hallazgo Significado probable

Hígado: tamaño normal Trasntorno hepàtico intrahepàtico,

ictericia hemolìtica

Hepatomegalia Cirrosis alcohòlica, hígado graso,

Hígado pequeño
Hígado de consistencia pétrea
Hepatitis aguda, hepatopatía crónica,
colestasis intra o extrahepàtica,
inflamaciòn, congestiòn venosa,
Hígado tumoral
Necrosis hepatìca aguda, cirrosis
posnecròtica
Hepatoma, metàstasis hepàtica
 EXÁMENES DE LABORATORIO

1. HEMOGRAMA (ictericia hemolítica)

2. ERITROSEDIMENTACIÓN (aumento de
bilirrubina - ictericia)
3. ENZIMAS HEPATICAS (transaminasas)
4. FOSFATASA ALCALINA (aumentan cuando
existe enf.hepatobiliar)

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BIBLIOGRAFIA
• Argente - Alvarez: Semiología
Médica; Fisiopatología,
Semiotecnía y Propedeútica.
Enseñanza basada en el
Paciente. Ed. Médica
Panamericana
• Farreras – Rozman. Medicina
interna. Ed. Interamericana-
Ediciones Doyman, 17º ed.,
2012
51