UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

CATEDRA DE FARMACOLOGIA
GASTROENTERITIS BACTERIANA AGUDA

HISTORIA CLÍNICA

 DATOS DE FILIACIÓN
Nombre Y Apellidos: N.N
C.I. 1003536362
Edad: 23 años
Género: Femenino
Raza: Mestizo
Estado Civil: Soltera
Nacionalidad: Ecuatoriana
Profesión: Estudiante de Medicina
Instrucción: Superior
Fecha de Nacimiento: 02/01/1997
Lugar de Nacimiento: Ibarra
Residencia Actual: Quito
Tipo de sangre: 0+
Alergia: no tiene
Religión: Católica
Lateralidad: Diestra

 MOTIVO DE CONSULTA:
Diarrea y Dolor en Epigastrio

 ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere que desde el 13/01/2020 presenta alrededor de 5 a 6 deposiciones diarreicas

acuosas en todo el día, de mal olor y durante una semana. Manifiesta dolor a nivel de
epigastrio desde el 12 de enero del 2020 con un EVA de 8/10 de tipo cólico, en todo el día y
durante una semana, este dolor incrementa de manera progresiva, se irradia a todo el
abdomen y no calma en ninguna posición, refiere que la causa aparente de esta molestia fue
la ingesta de alimento 2 días atrás. Posteriormente presenta nauseas que no llegan al vomito
en 3 ocasiones durante 1 semana, se compaña de cefalea con un EVA 3/10 de manera
súbita en unas dos ocasiones

Paciente refiere que desde el 13/01/2020 presenta alrededor de 5 a 6 deposiciones diarreicas

acuosas en todo el día, de mal olor y durante una semana. Manifiesta dolor a nivel de
epigastrio desde el 12 de enero del 2020 con un EVA de 8/10 de tipo cólico, en todo el día y
durante una semana, este dolor incrementa de manera progresiva, se irradia a todo el
abdomen y no calma en ninguna posición, refiere que la causa aparente de esta molestia fue
la ingesta de alimento 2 días atrás. Posteriormente presenta nauseas que no llegan al vomito
en 3 ocasiones durante 1 semana, se compaña de cefalea con un EVA 3/10 de manera
súbita en unas dos ocasiones.

 APARATO Y SISTEMAS:
• Respiratorio: No refiere
• Circulatorio: No refiere.
• Aparato Digestivo: Lo descrito en enfermedad actual.
• Aparato Urogenital Sin patología aparente
• Sistema nervioso: No refiere.
• Aparato Endocrino: No refiere.
• Aparato Locomotor: Sin patología aparente

 ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

Gastritis crónica moderada no activa no atrófica y hernia de hiato 2cm diagnosticada el
23/12/2019 en tratamiento con omeprazol 20mg una tableta 30 minutos antes del desayuno y
antes de la merienda. No existe seguimiento hasta la actualidad.

 ANTECEDENTES PERSONALES QUIRURGICOS:

No refiere.

 ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

Abuela Materna: Gastritis
Abuelo Paterno: Falleció de EPOC

 HÁBITOS:
o Actividad física: no refiere
o Alimentario: Horario no definido, 1 a 2 veces al día.
o Tabaco: No refiere
o Alcohol: No refiere.
o Drogas: No refiere
o Medicamentos: Omeprazol 20mg 1 tableta antes del desayuno y merienda
o Micción: 3 veces por día/ Aspecto normal
o Deposición: 1 vez cada dos días / Aspecto normal

 EXAMEN FÍSICO:

Signos vitales: NORMALES

o Tensión arterial: 110/70 mmhg
o Frecuencia cardiaca: 100 lpm
o Saturación de oxigeno: 97%
o Frecuencia respiratoria: 20 rpm
o Temperatura: 36.5° C
 Regional:

Paciente afebril, deshidratada, consciente, orientada en tiempo, espacio y persona.

Cabeza: Normocefálica, pupilas isocóricas y normorreactivas, fosas nasales permeables,

mucosas orales secas. Labios muy secos.

Cuello: movilidad conservada, no linfoadenopatías ni masas palpables, tiroides 0A.

Tórax: expansibilidad conservada.

Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos, sin presencia de soplos.
Pulmones: Murmullo vesicular conservado, sin presencia de estertores.
Abdomen: Ruidos hidroaéreos presentes, blando, depresible, dolor abdominal a la palpación
profunda, de mayor intensidad en epigastrio, no hay presencia de masas ni visceromegalias.
Murphy (-), McBurney (-).
Extremidades: Eutérmicas, con pulsos distales presentes, Sin presencia de edema.

EXÁMENES: