GUA DE PRCTICA CLNICA GPC

Actualizacin
2015

Diagnstico y Tratamiento de la
N EUMONA A DQUIRIDA
en la Comunidad en las/los
Pacientes de 3 Meses a 18 Aos en el
Primero y Segundo Nivel de
Atencin

Gua de Referencia Rpida

Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: S-120-08

 Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad

en las/los Pacientes de 3 Meses a 18 Aos en el Primero y Segundo Nivel de Atencin

Avenida Paseo de la Reforma 450, piso 13,

Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, C. P. 06600, Mxico D. F.
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Copyright Instituto Mexicano del Seguro Social Derechos Reservados. Ley Federal de Derecho de Autor

Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
2015

La gua de referencia rpida tiene como objetivo proporcionar al usuario las recomendaciones clave de la gua
Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad en las/los Pacientes de 3 Meses a 18
Aos en el Primero y Segundo Nivel de Atencin, seleccionadas con base a su impacto en salud por el grupo
desarrollador, las cuales pueden variar en funcin de la intervencin de que se trate, as como del contexto regional o
local en el mbito de su aplicacin.

Para mayor informacin, se sugiere consultar la gua en su versin extensa de Evidencias y Recomendaciones en el
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, la cual puede ser descargada de Internet en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html

ISBN en trmite
 Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad

en las/los Pacientes de 3 Meses a 18 Aos en el Primero y Segundo Nivel de Atencin

1. Diagramas de Flujo

Algoritmo 1. Diagnstico y tratamiento en neumona adquirida en la comunidad.

Primer nivel de atencin
PACIENTE QUE ACUDE A CONSULTA
CON TOS, CON FIEBRE O SIN FIEBRE CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:
FACTORES DE RIESGO: -EDAD DE 3 A 6 MESES
-FALTA DE LACTANCIA MATERNA -DESHIDRATACIN GRAVE
-ENFERMEDAD SUBYACENTE -DESHIDRATACIN MODERADA
(NEUMOPATIA, CARDIOPATA, CON RECHAZO A VA ORAL
INMUNODEFICIENCIA, DESNUTRICIN) -FALLA A TRATAMIENTO
-INMUNIZACIN INCOMPLETA AMBULATORIO
-DIFICULTAD DE ACCESOS A -DIFICULTAD RESPIRATORIA
SERVICIO DE SALUD, GUARDERA MODERADA A GRAVE
-ASMA FAMILIAR NO CONFIABLE
-EXPOSICIN HUMO DE TABACO -SATURACIN DE OXIGENO IGUAL
-BAJO PESO AL NACER O MENOR A 92% (AIRE AMBIENTE)
TIENE DATOS CLNICOS -APNEA
DE NAC. (DOLOR TORXICO,
TAQUIPNEA, DIFICULTAD RESPIRATORIA,
ESTERTORES Y/O SIBILILANCIAS,
IRRITABILIDAD Y SNTOMAS
SI GENERALES? NO

TIENE FACTORES INVESTIGAR OTRA

NO
DE RIESGO? ENFERMEDAD

TIENE CRITERIOS DE
NO
HOSPITALIZACIN?

EVALUAR EL CASO Y
CONSIDERAR
MANEJO EMPRICO

Si REQUIERE MANEJO
SI
ANTIMICROBIANO?
SI

NO

MANEJO EMPRICO:
ORIENTAR SOBRE
NAC BACTERIANA
SIGNOS DE DIFICULTAD
O
RESPIRATORIA Y SIGNOS
CURSO ATPICO
DE ALARMA
(ver cuadro )

EVALUACIN
AMBULATORIA A LAS 48
Y 72H

COMPLETAR
CRITERIO DE ESQUEMA
ENVIAR A SEGUNDO NIVEL SI NO
HOSPITALIZACIN? ANTIMICROBIANO 10
DAS

VIGILANCIA EN LA
CONSULTA
Ver EXTERNA
Algoritmo
2
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Algoritmo 2. Diagnstico y tratamiento en neumona adquirida en la comunidad.

Segundo nivel de atencin mdica
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2. Prevencin Primaria

PROMOCIN A LA SALUD

Recomendacin Clave GR*

Orientar a los padres y tutores sobre la tcnica y utilidad del lavado de manos para la A
prevencin de infecciones de vas areas inferiores.

Fomentar la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida B

(consultar la GPC: Control y seguimiento de la nutricin, crecimiento y desarrollo de
el/la nio/a menor de cinco aos).

Se recomienda orientar a los padres y tutores sobre la importancia de la vacumacin B

contra el neumococo de sus nias/nios, evitar sitios concurridos y no llevar a el/la
nio/a a la guardera cuando presente infeccin de vas areas.

D
Se recomienda evitar la exposicin de nias/nios al humo de tabaco para disminuir
el riesgo de NAC

Aplicar vacuna antineumoccica conjugada de 13 serotipos en nias/nios menores D

de 2 aos, segn esquema recomendado (Ver Anexos Clnicos y Cuadro 1).

Se recomienda aplicar la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b, contenida en D

la vacuna pentavalente, de acuerdo al esquema nacional de vacunacin.

En tanto se dipone de evidencias que guen la suplementacin y dosis de vitamina A, Punto de

en poblaciones pobres es necesario mejorar el acceso a alimentos ricos en Buena
provitamina A, como verduras suculentas de color verde, mangos y papayas, Prctica
mediante la lactancia materna y la diversificacin del rgimen alimenticio para
mejorar de manera general la nutricin infantil y en especial la ingesta de Vitamina A.

Se recomienda aplicar la vacuna contra la influenza anualmente, segn el esquema D

de vacunacin.

*Grado de Recomendacin
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Debe aprovecharse toda oportunidad para que todas y todos los nias/os reciban Punto de
todas las vacunas que les corresponden de acuerdo con su edad y con el esquema Buena
nacional de vacunacin, de est manera recibirn otras vacunas que tambin Prctica
previenen NAC como las de sarampin y tosferina.

DETECCIN

Recomendacin Clave GR*

Se recomienda identificar los factores de riesgo para NAC e intervenir en aquellos

que sean modificables:
Desnutricin.
Bajo peso al nacer.
Falta de alimentacin con leche materna.
Hacinamiento. B
Inmunizaciones inadecuadas.
Exposicin a humo de tabaco.
Neumopata (asma), cardiopata, e inmunodeficiencia.
Nivel socioeconmico bajo.
Dificultad en el acceso a los servicios de salud.
Asistencia a guarderas.

DIAGNSTICO

Recomendacin Clave GR*

Se recomienda sospechar NAC, en:

Pacientes menores de 5 aos con tos y sntomas respiratorios, y A
Pacientes mayores de 5 aos con tos y sintomas generales.

Sospechar la presencia de NAC de acuerdo a la edad y la presencia de los datos B

clnicos. Estos datos tambin pueden ser tiles para sospechar de agentes etiolgicos
especficos (ver cuadro 3).

Considerar NAC en pacientes con dolor abdominal agudo acompaado de tos con o B
sin expectoracin y/o dificultad respiratoria.

*Grado de Recomendacin

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Se recomienda clasificar la gravedad de la NAC de acuerdo al grado de dificultad B

respiratoria. (Ver Ver Anexos Clnicos, Cuadro 4 y 5)

PRUEBAS DIAGNSTICAS

Recomendacin Clave GR*

No se recomienda realizar biometra hemtica, de forma rutinaria, en todos los nios C

y nias para establecer el diagnstico de NAC o para diferenciar su etiologa

No realizar cultivos de nasofaringe con la intencin de identificar la etiologa de la B

NAC.

En escolares y adolescentes que puedan expectorar y en los pacientes con A

ventilacin mecnica asistida, se sugiere realizar tincin de Gram y cultivo para Dbil
orientar el tratamiento.

Se recomienda la toma de hemocultivos a pacientes con estado txico, NAC Fuerte

moderada a grave y evolucin trpida.

Se recomienda realizar radiografa de trax en los casos siguientes: Fuerte

Las/los pacientes que ameriten hospitalizacin. A-
Cuando una nia/ nio presenta en forma aguda fiebre y dolor abdominal
inexplicable, an en ausencia de sntomas respiratorios.
Sospecha de neumona grave o complicada.

Si se cuenta con el recurso de ultrasonografia se recomienda utilizarlo para sustentar C

el diagnstico de NAC y principalmente ante la presencia de complicaciones, incluso
para definir la necesidad de hospitalizacin.

Se recomienda realizar la oximetra de pulso en todos los pacientes con NAC y Fuerte
sospecha de hipoxemia.
La presencia de hipoxemia (<92%) debe de guiar las decisiones relativas al sitio de
atencin y la necesidad de realizar ms pruebas de diagnstico.

*Grado de Recomendacin

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Se recomienda la aspiracin del lquido pleural con propsito diagnstico y para A

obtener muestras para deteccin de antgenos bacterianos y citoqumico, tincin de
Gram y cultivos.
(Ver Anexos Clnicos, Cuadro 5).

Por los riesgos que existen durante el procedimiento (hemorragia pulmonar, Punto de
neumotrax, descompensacin hemodinmica) se recomienda solicitar apoyo del Buena
cirujano pediatra para la obtencin de lquido de derrame pleural o al mdico con Prctica
experiencia en estos procedimientos en caso de que no haya cirujano pediatra.

Se recomienda realizar tomografa computarizada en casos donde se sospeche D

complicaciones especficas de la NAC.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Recomendacin Clave GR*

Se recomienda elegir los tratamientos empricos de acuerdo a los patrones de

resistencia presentes en la comunidad, reportados en los registros D
epidemiolgicos, a nivel local y nacional.

Se recomienda elegir el tratamiento emprico inicial de acuerdo a:

Edad del paciente
Esquema de vacunacin
Alergia a betalactmicos Fuerte calidad
Gravedad de la enfermedad
Necesidad o no de hospitalizacin
Presencia de neumonia atpica
Adherencia al tratamiento.

Las/los pacientes que no puedan asegurar la adherencia al tratamiento deben Punto de Buena
recibir tratamiento hospitalario, (oral o intravenoso) debido al riesgo potencial Prctica
de muerte por esta enfermedad.

Se recomienda dar amoxicilina a dosis de 90 mg/kg por da dividida en dos

dosis a las/los pacientes con neumona no complicada, e incrementar a 100 D
mg/kg por da dividida en 3 dosis en quienes estn infectados con cepas
resistentes.

*Grado de Recomendacin

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en Pacientes de 3 Meses a 18 Aos en el Primero y Segundo Nivel de Atencin

Los antibiticos administrados de manera oral son efectivos y seguros an en A

pacientes con NAC grave.

Se recomienda terapia intravenosa en las/los pacientes que presenten

intolerancia a la va oral, signos de septicemia o complicaciones de la NAC y D
utilizar la va oral cuando se observe mejora clnica.

Utilizar cefalosporinas de tercera generacin (cefotaxima o ceftriaxona) en Recomendacin

las/los pacientes no vacunados o que cursen con una NAC complicada o en dbil
comunidades en donde prevalece una resistencia alta a la penicilina.

Se recomienda adicionar el uso de macrlidos en las/los pacientes de cualquier

edad que no hayan respondido al tratamiento de primera lnea, o en quienes se D
sospeche infeccin por Mycoplasma pneumoniae o Chlamydophila
pneumoniae.

Seleccionar el tratamiento emprico inicial para la NAC de acuerdo al tipo de A

atencin que requiere el/la paciente (ambulatoria u hospitalaria), etiologa D
esperada, edad de el/la paciente, esquema de vacunacin y datos Fuerte
epidemiolgicos de la comunidad (Ver Anexos Clnicos). B+

Para analgesia se recomienda el paracetamol 15 mg/kg por dosis cada 6 horas D

(dosis mxima 75 mg/kg por da).

En caso de fiebre administrar: paracetamol 15mg/kg por dosis cada 6 horas (dosis D
mxima: 75 mg/kg da).

No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de antitusivos y B

mucolticos en la NAC.

La codena y los antihistamnicos no se recomiendan en lactantes, en nias y B

nios pequeos en la NAC.

*Grado de Recomendacin

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TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Recomendacin Clave GR

Se sugiere colocar a los lactantes en posicin decbito prono con previa

monitorizacin cardiorespiratoria continua y en caso de no contar con monitor B
mantener al paciente en decbito supino.

Ofrecer alimentacin oral o enteral en bolo o sonda nasoduodenal, si las condiciones D

clnicas de el/lapaciente lo permiten.

Cuando el/la paciente haya alcanzado estabilidad hemodinmica y concentraciones D

de oxgeno superiores a 92%, iniciar alimentacin enteral en pacientes con NAC.

En caso de contraindicacin a la va oral, evaluar el uso de gastroclsis, utilizando D

sondas de calibre pequeo o la administracin de soluciones parenterales, de acuerdo
con la edad de el/la paciente.

Realizar determinaciones sricas basales de sodio, potasio, urea y creatinina en C

las/los pacientes con NAC que reciben soluciones parenterales.

No se recomienda el uso rutinario de terapias dirigidas a la limpieza de las vas Punto de

areas, ni fisioterapia pulmonar, ni micronebulizaciones en nias/nios con NAC, Buena
hasta que haya evidencia que sustente su beneficio. Prctica

En las/los pacientes con NAC y saturacin de oxgeno basal de 92% o menor al aire B
ambiente, se recomienda administrarles oxgeno suplementario por puntas nasales,
casco ceflico o mascarilla para mantener la saturacin por arriba de 92%.

En las/los pacientes con NAC que tienen agitacin, hay que verificar la saturacin D
para definir la necesidad de aporte suplementario de oxgeno.

Debido a que no hay suficiente evidencia, no se recomienda usar corticoides en NAC. D

*Grado de Recomendacin

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en Pacientes de 3 Meses a 18 Aos en el Primero y Segundo Nivel de Atencin

FALLA AL TRATAMIENTO

Recomendacin Clave GR

Cuando se considere que existe fracaso teraputico a las 48-72 horas de iniciado el D
tratamiento emprico, se recomienda realizar una evaluacin clnica integral,
considerndose los estudios de laboratorio y radiolgicos.

En presencia de derrame paraneumonico moderado o extenso, empiema pleural y Fuerte

fiebre persistente se recomienda drenar el lquido del espacio pleural.
Realizado de preferencia por personal calificado y en un centro especializado.

Cuando se requiera drenaje del derrame paraneumnico o del empiema se Fuerte

recomienda enviar el especmen obtenido a tincin de Gram y cultivo (habiendo el
recurso), a deteccin de antgenos y PCR, lo cual permite decidir continuar o
modificar el esquema antimicrobiano.

Cuando exista absceso pulmonar asociado a empiema, si se encuentra cerca de la A-

pleura parietal y es grande, se sugiere realizar drenaje guiado por ultrasonido o
tomografia computarizada; de preferencia debe de realizarse por personal calificado
y en un centro que cuente con los recursos necesarios.

CRITERIOS DE REFERENCIA

Recomendacin Clave GR*

Referir al segundo nivel de atencin para hospitalizacin a las/los pacientes con NAC
en las siguientes condiciones:
Pacientes menores de 6 meses de edad.
Deshidratacin grave.
Deshidratacin moderada con rechazo a la va oral. B
Dificultad respiratoria moderada o grave.
Falla al tratamiento antibitico ambulatorio.
Saturacin de O2 <92% (aire ambiente).
Presencia de apneas.
Familiar no confiable.

(Ver Anexos Clnicos ,cuadro 2)

*Grado de Recomendacin

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en Pacientes de 3 Meses a 18 Aos en el Primero y Segundo Nivel de Atencin

Criterios de ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI):

Datos de choque.
Dificultad respiratoria grave o agotamiento respiratorio que requiera
ventilacin mecnica. D
Apneas.
Hipoxemia (saturacin 02 92 con aporte de FiO2 60%).
Hipercapnia pCo2 65-70 mmHg.
Complicaciones de la NAC que lo requieran.

Se recomienda valoracin por personal calificado en caso de que se sospeche Fuerte

complicaciones o falla al tratamiento, en un centro de segundo o tercer nivel.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO AMBULATORIO

Recomendacin Clave GR*

Se recomienda el tratamiento ambulatorio al cumplir con todas las siguientes Fuerte

condiciones:
Mejora clnica evidente.
Adecuada tolerancia a la va oral.
Ausencia de dificultad respiratoria.
Remisin de la fiebre por 12 a 24 horas.
Pulsioximera mayor a 92%.
Familiar confiable.

Se recomienda en las/los pacientes con NAC con evolucin satisfactoria, completar Fuerte
10 das de tratamiento con los medicamentos seleccionados para la terapia emprica. D

Valorar al paciente a las 48 y 72 horas de haber iniciado el tratamiento emprico y Fuerte

dependiendo de la evolucin clnica (respuesta a los medicamentos y la presencia de D
complicaciones) se determinar la conducta a seguir (ambulatoria o hospitalaria).

Se recomienda que el mdico instruya a los familiares para que en caso de signos de Punto de
alarma acudan de inmediato a revaloracin (Ver Anexos Clnicos, Cuadro 4). Buena
Prctica

*Grado de Recomendacin

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en Pacientes de 3 Meses a 18 Aos en el Primero y Segundo Nivel de Atencin

Evitar la realizacin de biometra hemtica y estudios radiolgicos para la valoracin A

a las 48 y 72 horas en forma rutinaria.

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO HOSPITALARIO

Recomendacin Clave GR*

Se recomienda cambiar la va de administracin del medicamento y valorar el egreso Fuerte

hospitalario al cumplir con todas las siguientes condiciones:
Mejora clnica evidente.
Adecuada tolerancia a la va oral.
Ausencia de dificultad respiratoria.
Remisin de la fiebre por 12 a 24 horas.
Pulsioximera mayor a 92%.
Familiar confiable.

Se recomienda solicitar niveles sricos cuantitativos de VSG, PCR y de Pc (donde se Fuerte

cuente con los recursos) para monitorizar la mejora y respuesta al tratamiento en
las/los pacientes hospitalizados con NAC.

En caso de falla al tratamiento emprico inicial a las 72 horas, se recomienda elegir un Fuerte
tratamiento alternativo o un esquema de antibitico especifico de acuerdo con la
identificacin y sensibilidad del microorganismo.

Se sugiere realizar radiografias de seguimiento si el/la paciente presenta mala Fuerte

evolucin clnica a las 48-72 horas del inicio del tratamiento, o en sospecha de
complicaciones de la NAC y posterior a su egreso hospitalario (a las 4 o 6 semanas).

Se recomienda valoracin en el tercer nivel de atencin, en caso de que se sospeche Fuerte

complicaciones o falla al tratamiento alternativo o especifico.

En el/la paciente con NAC grave, con derrame, empiema o abscesos, se seguirn A-
despus de su egreso hospitalario hasta que se recuperen por completo y su
radiografia de torax haya tornado a la normalidad o casi.

*Grado de Recomendacin

 Diagnstico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad

en Pacientes de 3 Meses a 18 Aos en el Primero y Segundo Nivel de Atencin

En los casos de NAC grave con terapia hdrica intravenosa, se realizarn C

determinaciones de sodio, potasio, urea y creatinina diariamente o de acuerdo a
evolucin clnica.

Se realizar biometra hemtica, radiografa de trax y hemocultivos en el caso que Punto de

se considere falla al tratamiento del antibitico. Buena
Prctica

Se debe considerar la interconsulta con el Infectlogo Pediatra en el caso de falla al Punto de

tratamiento de segunda eleccin, comorbilidades, en caso de duda o de dificultad en Buena
la eleccin del siguiente esquema de tratamiento. Tambin si hay necesidad de otros Prctica
procedimientos de diagnstico.

Se debe considerar interconsultar con un Neumlogo Peditra cuando exista duda en Punto de
el tratamiento del derrame pleural o en otras condiciones que compliquen la Buena
evolucin de la NAC. Prctica

Por los riesgos que existen en el procedimiento de la puncin lumbar (hemorragia Punto de
pulmonar, neumotrax, descompensacin hemodinmica), se sugiere solicitar apoyo Buena
al Cirujano Pediatra para la obtencin de lquido de derram pleural o si se requiere Prctica
de la colocacin de pleurotoma cerrada e instalacin de sello de agua.

*Grado de Recomendacin

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en Pacientes de 3 Meses a 18 Aos en el Primero y Segundo Nivel de Atencin

3. CUADROS O FIGURAS

CUADRO I. VACUNAS QUE DISMINUYEN EL RIESGO DE NEUMONA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDAD
Vacunas 2 meses 4 meses 6 meses 12 15 meses 2 aos
Pentavalente X X X X
Neumococo
X X X X
13 serotipos
X
Haemophillus
influenzae X X X Dos dosis con
tipo B diferencia de dos
meses entre ellas
X
Anualmente
desde los seis
meses de
edad.

Si es la 1era
Influenza vez que se
vacuna y tiene
menos de 9
aos de edad,
un mes
despus de la
1ra dosis,
recibir un
refuerzo.
***En caso de pacientes adolescentes con esquema de vacunacin incompleta para
Neumococo y con factores de riesgo , evaluar aplicacin de vacuna de 23 serotipos

Fuente: Esquema de Vacunacin Nacional y Recommended Immunization Schedules for Persons Aged 0
Through 18 Years UNITED STATES, 2015, en:
http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/child/0-18yrs-child-combined-schedule.pdf. Acceso:
16/09/15.

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CUADRO II. DATOS CLINICOS DE SOSPECHA DE NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

DATOS CLINICOS < 5 aos > 5 aos

Tos
Taquipnea
Dificultad Presente / Presente / ausente
respiratoria ausente
Sibilancias Presente / Presente / ausente
ausente
Estertores Presente / Presente / ausente
ausente
Dolor torcico
Sindrome de

Condensacin
Fiebre Presente / Presente / ausente
ausente
Irritabilidad
Sintomas generales

Fuente: Harris M. 2011, WHO Media centre

CUADRO III. DATOS CLINICOS DE NEUMONIA DE ACUERDO AL AGENTE ETIOLOGICO

DATOS CLINICOS DE NAC CONFORME A AGENTE ETIOLOGICO

Datos NAC Bacteriana NAC curso atipico NAC viral

Edad habitual Cualquier edad >5 aos Cualquier edad
Inicio Brusco Insidioso Insidioso
Fiebre Presente o ausente Presente o ausente Presente o ausente
Taquipnea Presente Presente Presente
Dificultad
Presente Presente o ausente Presente o ausente
respiratoria
Estado general Afectado Conservado Conservado
Tos Presente Presente Presente
Hipoaereacin y Crepitantes y/o
Crepitantes y/o
Auscultacin crepitantes sibilancias uni o
sibilancias bilaterales
localizados bilaterales
Fuente : Grupo desarrollador de GPC.

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CUADRO IV: CRITERIOS DE GRAVEDAD

Criterios de Gravedad

Taquipnea en respiraciones por minuto.

Edad 0 a 2 meses : > 60.
Edad 2 a 12 meses : > 50.
Edad 1 a 5 aos : >40.
Edad mayor a 5 aos : > 20
Disnea
Retraciones (supraesternal, intercostal o subcostal)
Estridor
Aleteo nasal
Apnea
Alteracin del estado mental.
Oximetra de pulso < 92% con oxgeno ambiental.
Fuente: World Health Organization 2014.

CUADRO V. DATOS CLINICOS DE ALARMA PARA EL FAMILIAR

DATOS DE ALARMA PARA EL FAMILIAR

Llanto continuo o quejido

Rechazo al alimento

Disminucin del estado de alerta

Cambios de coloracin en la piel

(palidez, piel moteada o cianosis)

Disminucin del volumen de orina

Aumento del esfuerzo respiratorio

Fuente: Grupo desarrollador de GPC..