Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.
ª edición
Diagnóstico presencia de HTA, proteinuria en rango variable, microhematuria y dete-
El diagnóstico de confirmación requiere demostrar una vasculitis leucoci-
toclástica con depósito predominante de IgA en el órgano afecto, general-
mente mediante biopsia cutánea o biopsia renal. Sin embargo, en la mayoría
de los casos el diagnóstico es clínico y la biopsia en los niños se reserva
para confirmar el diagnóstico en presentaciones atípicas o para los casos de
enfermedad renal importante.
La IgA sérica se encuentra elevada en el 50-70% de los casos. Puede haber
anemia por sangrado gastrointestinal, aumento de reactantes de fase aguda
y muy raramente hipocomplementemia (15%).
La biopsia cutánea suele ser suficiente para el diagnóstico y muestra una vas-
culitis de las vénulas poscapilares de la dermis papilar con depósito de IgA y
C3. La histología renal es idéntica a la de la nefropatía por IgA (generalmente
proliferación mesangial focal o difusa con o sin proliferación extracapilar) y la
inmunofluorescencia muestra IgA, C3 y fibrinógeno en las paredes de los vasos.
Tratamiento
La gran mayoría de vasculitis IgA tienen una evolución benigna y pueden
manejarse con un tratamiento sintomático (hidratación, reposo y analgesia
para las artralgias y el dolor abdominal). El tratamiento con corticoides a
altas dosis puede ser útil en casos de sangrado y dolor abdominal grave o si
existe enfermedad renal grave, o incluso en algunos casos de artritis poliar-
ticular severa, pero no se recomienda de forma generalizada. El uso de otros
inmunosupresores está limitado a casos refractarios, con escasa evidencia.
8.6. Nefropatía lúpica
Generalidades
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune que
puede afectar a cualquier órgano. Es más prevalente en mujeres (9:1), con
una incidencia máxima entre los 25-30 años. La prevalencia de LES y la pro-
babilidad de desarrollar nefropatía lúpica varía considerablemente entre
diferentes regiones. La raza afroamericana tiene una presentación más tem-
prana y peor pronóstico.
La etiología de la enfermedad no es conocida. En su etiopatogenia
parece influir factores genéticos, infecciosos, hormonales y otros factores
medioambientales.
Hay afectación renal en gran parte de los pacientes en algún momento de
su evolución (50%), siendo la nefropatía lúpica el mayor factor de riesgo de
morbimortalidad global en el LES. El LES secundario a fármacos no suele
afectar al riñón. El daño renal se produce por depósito de complejos inmu-
nes, tanto inmunocomplejos circulantes como inmunocomplejos in situ.
Estos inmunocomplejos contienen diferentes antígenos (ADN, histonas, res-
tos de núcleos celulares, incluso componentes de la membrana basal glo-
merular). Se localizan en mesangio, subendotelio y subepitelio.
Anatomía patológica y clínica (MIR 14-15, 104)
La afectación glomerular es muy variable, por lo que tanto la clínica como
la histología, difieren ampliamente entre pacientes. Lo más frecuente es la
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rioro de función renal.
La nefropatía lúpica se debe clasificar según los resultados de la biopsia
renal. La clasificación tiene como objetivo la orientación en cuanto a
pronóstico y tratamiento. En la clasificación actual de la International
Society of Nephrology/Renal Pathology Society (ISN/RPS) se diferencian
seis clases. Una misma paciente puede evolucionar en el tiempo de una
clase a otra de nefritis lúpica, de forma espontánea o en respuesta al
tratamiento.
•• Clase I. Nefritis lúpica mesangial mínima. Es la forma más leve de
nefropatía lúpica. La microscopía óptica es normal, pero se observan
depósitos en la inmunofluorescencia.
La función renal está habitualmente conservada con sedimento nor-
mal o alteraciones leves del sedimento (hematuria/proteinuria).
•• Clase II. Nefritis lúpica proliferativa mesangial. Hipercelularidad
mesangial pura y expansión de la matriz mesangial en la microscopía
óptica, con depósitos inmunes mesangiales. Suele cursar con hematu-
ria y proteinuria moderada (rara vez produce SN). Habitualmente sin
insuficiencia renal.
•• Clase III. Nefritis proliferativa focal lúpica. Afectación de menos del
50% de los glomérulos que puede ser segmentaria o global y con
eventual proliferación extracapilar asociada al daño endocapilar. Típi-
camente los depósitos inmunes son subendoteliales, con o sin altera-
ciones mesangiales.
Clínicamente suelen cursar con proteinuria (hasta 1/3 con síndrome
nefrótico), hematuria e insuficiencia renal. Es frecuente su evolución a
nefritis lúpica difusa (clase IV).
•• Clase IV. Nefritis proliferativa difusa lúpica. Afectación de más del
50% de los glomérulos que puede ser segmentaria o global y con fre-
cuente proliferación extracapilar asociada al daño endocapilar. Típi-
camente con depósitos inmunes subendoteliales difusos, con o sin
alteraciones mesangiales. Además, pueden aparecer zonas de necro-
sis fibrinoide, cuerpos hematoxinófilos y asas de alambre.
Es la forma más grave y la más frecuente en los pacientes sintomáticos
biopsiados.
Clínicamente suelen presentar proteinuria importante, hematuria,
HTA e insuficiencia renal en el momento del diagnóstico.
El pronóstico es malo, con evolución a ERCT en el 20% de los pacientes
a pesar de tratamiento.
•• Clase V. Nefritis lúpica membranosa. Engrosamiento de la pared capi-
lar glomerular por depósitos inmunes electrodensos subepiteliales,
con o sin alteraciones mesangiales. En muchos casos pueden obser-
varse spikes de forma similar a la nefropatía membranosa.
La mayoría de los pacientes presentan proteinuria en rango nefrótico.
La función renal depende del momento de la evolución de la enferme-
dad renal (suele ser normal al diagnóstico y sufre deterioro progresivo
a lo largo de los años).
•• Clase VI. Nefritis lúpica esclerosante avanzada. 90% de glomérulos
globalmente esclerosados sin actividad residual. Es el estadio final de
la nefropatía lúpica.
Es posible que coexistan varias clases de nefropatía lúpica (p. ej., III + V).
Además, se diferencian subtipos en función de la presencia/ausencia de
lesiones activas o crónicas (“A” frente a “C”). La presencia de lesiones cróni-
cas irreversibles empeora el pronóstico (p. ej., peor pronóstico si hay semi-
lunas fibrosas que si se encuentra semilunas epiteliales). También se debe
diferenciar la lesión segmentaria de parte del glomérulo con lesiones globa-
les con afectación de todo el ovillo (“S” frente a “G”).
 08. Afectación renal en las enfermedades sistémicas | NF

En la inmunofluorescencia hay tinción para IgG en más del 90% de casos e
IgA e IgM en el 60-70%. Se acompañan de C3 y C1q en el 80% de casos. C4
es algo menos común y su tinción más débil. La presencia de las tres inmu-
noglobulinas con C3 y C1q es conocida como patrón full house, caracterís-
tico de la nefropatía lúpica (Figura 5).
IgG IgA
Tratamiento
En todos los pacientes con LES se recomienda el tratamiento con cloro-
quina, a no ser que exista contraindicación para su uso.
El tratamiento ante la sospecha clínica y analítica se debe iniciar en cuanto
IgM sea posible y se debe hacer biopsia renal para realizar el ajuste del mismo
y la valoración del pronóstico (MIR 09-10, 82). En líneas generales, el tra-
tamiento del brote grave de nefritis lúpica se basa en bolos de corticoides
e inmunosupresores (ciclofosfamida o micofenolato), y en el tratamiento
de mantenimiento se usan corticoides a dosis bajas asociados a inmunosu-
presores en pauta descendente (micofenolato o azatioprina). En casos de
nefritis lúpica refractaria puede ser útil el uso de rituximab.

Pronóstico
C3 C1q C4 Lambda

Entre los factores de mal pronóstico se encuentran la presencia de síndrome

Figura 5. Patrón de full house (cortesía de Dr. Cannata y Dr. Barat)
nefrótico, la insuficiencia renal en el momento del diagnóstico y falta de res-
puesta al tratamiento. El 10% de pacientes con nefropatía lúpica desarrolla
ERCT. Cuando el paciente inicia tratamiento renal sustitutivo suele disminuir
la actividad autoinmunitaria y es raro encontrar brotes lúpicos en pacientes
en diálisis.

En la Tabla 3 se puede ver resumida la histología y clínica de las clases de

nefropatía lúpica.
Diagnóstico Las crioglobulinas son inmunoglobulinas (habitualmente del tipo IgM, con
Ante datos analíticos de nefropatía lúpica se debe realizar biopsia renal. La
información histológica, además de dar un diagnóstico de certeza, permitirá
ajustar el tratamiento en función de los hallazgos y determinar el pronóstico.
Generalmente, la biopsia renal está indicada en pacientes con:
•• Proteinuria > 500 mg/día.
•• Sedimento urinario activo con hematuria y cilindros celulares.
•• Aumento de creatinina sérica no claramente atribuible a otro meca-
nismo.
Además, se verá hipocomplementemia por la vía clásica (C3 y C4 bajos) y
positividad de distintos autoanticuerpos antinucleares. Las manifestaciones
clínicas suelen correlacionarse con los títulos de anticuerpos anti-ADN y con
el descenso marcado de las fracciones C3 y C4 del complemento que ayu-
dan a monitorizar la actividad del lupus.
8.7. Crioglobulinemia
actividad anti-IgG) y componentes del complemento que precipitan con el
frío, y suelen consumir complemento por la vía clásica.
El síndrome inflamatorio clínico asociado a presencia en suero de crioglobu-
linas se define como crioglobulinemia.
Clasificación
Según el tipo de inmunoglobulina implicada se clasifica en:
•• Crioglobulinemia tipo I (5-25%). Inmunoglobulinas de carácter mono-
clonal. Se asocian con frecuencia al mieloma o macroglobulinemia de
Waldenström.
•• Crioglobulinemia tipo II (crioglobulinemia mixta esencial) (40-60%).
Tienen un componente policlonal (por lo general IgG) y otro mono-
clonal (por lo general IgM). El 80-95% de los casos se asocian a VHC,
y menos frecuentemente al VHB, virus de Epstein-Barr o VIH.

Clase I Clase II Clase III Clase IV Clase V Clase VI

MO Normal Proliferación •• Proliferación mesangial •• Proliferación •• Engrosamiento Esclerosis de más del
mesangial y subendotelial mesangial difuso de la MBG 90% de los glomérulos
•• Semilunas ocasionales y subendotelial •• Presencia de spikes
•• Semilunas (tinción de plata)
frecuentes
IFD (full house IgA, Mínimo depósito Depósito granular Depósito en todas las Depósito en todas las Depósitos Depósito no valorable
IgM, IgG, C3, C4, C1q) mesangial mesangial localizaciones < 50% localizaciones > 50% subepiteliales por esclerosis

Clínica Asintomática Alteraciones del Alteraciones del sedimento HTA, hematuria, Proteinuria en rango ERCT
sedimento con y deterioro de función renal proteinuria importante nefrótico.
función renal y deterioro grave de FG FG conservado
normal al inicio, pero deterioro
posterior
En la biopsia: según evolución: A (lesiones agudas) o C (lesiones crónicas); y según extensión: S (segmentaria) o G (global)
Tabla 3. Clases de nefropatía lúpica (MIR 14-15, 104)

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