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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACIN VERACRUZ NORTE DIRECCIN DE EDUCACIN E INVESTIGACIN EN SALUD UNIDAD MDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL DE ESPECIALIDADES No 14 CMN ADOLFO RUIZ CORTINES

TESIS DE POSGRADO Ttulo


COMPORTAMIENTO DEL SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO, EN URGENCIAS DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES No14, UMAE.

QUE PARA OBTENER EL GRADO DE: ESPECIALISTA EN URGENCIAS MEDICO QUIRRGICAS


PRESENTA: Dr. Bogar Francisco Snchez Garca Residente de Medicina de Urgencias. ASESOR: Dra. Laura Vzquez Santos. Mdico especialista en Medicina de Urgencias.

H. Veracruz, Ver.

Febrero 2013

NDICE PGINAS 1. RESUMEN ................... 2. INTRODUCCIN . 3. ANTECEDENTES CIENTFICOS .. 3 4 6 13

4. MATERIAL Y MTODOS ...

5. RESULTADOS .. 14 6. GRFICAS .... 7. DISCUSIN .. 8. CONCLUSIN. 9. BIBLIOGRAFA .. 10. ANEXOS 11. AGRADECIMIENTOS 16 20 21 22 25 29

RESUMEN TITULO: COMPORTAMIENTO DEL SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO, EN URGENCIAS DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES No14, UMAE. TIPO DE ESTUDIO: Estudio observacional, retrospectivo, transversal y descriptivo OBJETIVO: Determinar el comportamiento del Sangrado de Tubo Digestivo Alto, en urgencias del hospital de especialidades No 14, UMAE MATERIAL Y MTODOS. En un periodo de 6 meses, en el servicio de urgencias y sala de endoscopia del Centro Mdico Nacional no. 14, Veracruz. Ver. Adolfo Ruiz Cortines, se determinar en pacientes el comportamiento del sangrado de tubo digestivo alto activo, estadstica descriptiva. RESULTADOS: En total fueron 35 pacientes; con una media de edad en aos de 64.4. El gnero masculino fue (19) 54%. Las comorbilidades que mayormente se asociaron fueron diabetes mellitus tipo 2 (18) 51.4%, Hipertensin arterial sistmica (17) 48.5%, e Insuficiencia Heptica (11) 31.4%. El (12) 34% de los pacientes presentaron choque hipovolmico a su ingreso. La etiologa fue de origen no variceal, predominando la lcera pptica (15) 42.8% y la enfermedad erosiva (12) 34.2%.El (12) 34% de los hallazgos endoscpicos correspondieron tanto a sangre en tracto gastrointestinal y coagulo adherido. Ocurrieron 2 defunciones 5%. Por ltimo, en la escala de Rockall, la mayora de los pacientes tuvieron una puntuacin de 7 que equivale al (8) 22% del total de pacientes incluidos. CONCLUSIONES: Se estudiaron 35 pacientes; el promedio de edad prevaleci ligeramente en hombres, con diabetes mellitus tipo 2 e hipertensin arterial sistmica. El choque hipovolmico se present en menos de la mitad de los pacientes ingresados y la defuncin fue mnima. Prevaleciendo el sangrado de tubo digestivo alto no variceal, con predominio de lcera pptica. Los hallazgos endoscpicos encontrados fueron tanto sangre en el tracto gastrointestinal y cogulo adherido. En la escala de Rockall, la mayora de los pacientes tuvieron una puntuacin de 7. PALABRAS CLAVE: , sangrado del tubo digestivo alto, comorbilidades, estado de Choque, diagnstico endoscpico, estigmas de sangrado reciente.

INTRODUCCIN La hemorragia digestiva alta (HDA) es aquella que se origina en una lesin situada entre el esfnter esofgico superior y el ngulo de Treitz (formado por la 4a porcin duodenal y el yeyuno). sta debe ser de suficiente cuanta como para producir hematemesis o melena y puede proceder del propio tubo digestivo o de estructuras adyacentes que vierten a l su contenido hemtico, en el espacio comprendido entre los dos puntos referidos (ej. Fistula aorto-digestiva). (1) La Hemorragia digestiva alta se suele manifestar por hematemesis y/o melenas, dependiendo su forma de presentacin del debito de la hemorragia y de la localizacin de la lesin sangrante. La presencia de sangre en el vomito se denomina hematemesis. Esta puede ser de aspecto de "posos de caf" o rojo brillante (sangre fresca), dependiendo de que haya sido alterada o no por la secrecin gstrica. (2). La deposicin de heces negras, alquitranadas, brillantes, pegajosas, ftidas y de consistencia pastosa recibe el nombre de melena. La hematoquezia es la emisin de sangre roja por el ano, sola o mezclada con la deposicin, y suele ser indicativa de hemorragia digestiva baja aunque en ocasiones es una forma de presentacin de la HDA. (2) La hemorragia digestiva alta se divide por su etiologa en: HDA variceal y no variceal (HDANV). La incidencia actual de esta ltima se reporta entre 50172/100,000 habitantes, la cual ha ido disminuyendo. Predomina ligeramente en el sexo masculino. Tiene un riesgo de recurrencia de 10-20%, 95% ocurre en las primeras 72 h posteriores al tratamiento. La mortalidad es de 5-10%, y hasta 35% en pacientes hospitalizados por otra causa; el porcentaje en < 60 aos es de 0-6% y en > 60 aos de 15-20%. (3) 4

Aproximadamente el 80% de las Hemorragias digestivas altas se auto limitan, requiriendo solo medidas de soporte. Las variables clnicas asociadas con un pronstico malo en HDA por lesiones ulcerativas son paciente anciano, presencia de condiciones co-mrbida, hematemesis roja o evacuacin roja en las heces, shock o hipotensin en la presentacin, nmero incrementado de unidades de sangre transfundida, sangrado activo en el momento de la endoscopa, sangrado de una lcera grande (> de 2 cm.), hemorragia en un paciente hospitalizado, requerimiento de ciruga de emergencia. (4). Hay varios sistemas de puntaje clnico desarrollados para ayudar a predecir el pronstico de los pacientes con el objetivo de dirigir mejor el tratamiento. Entre los sistemas de evaluacin ms conocidos, sobresalen Rockall, Blatchford, Baylor, Cedars-Sinai. (4-5) El manejo de la HDA incluye inicialmente en urgencias, con reanimacin intravenosa de cristaloides y oxigeno; as como farmacoterapia preendoscpica con la administracin de inhibidores de la bomba de protones (10); el uso de procinticos est recomendado en pacientes que se sospechan que tienen grandes cantidades de sangre en el estmago. (11). La terapia endoscpica est encaminada a detener cualquier curso de la hemorragia y prevenir el resangrado, utilizando terapia de inyeccin, terapia de ablativas y mecnicos. (12). El objetivo del presente es determinar el comportamiento del Sangrado de Tubo Digestivo Alto, en urgencias del hospital de especialidades No 14, UMAE.

ANTECEDENTES CIENTFICOS Las principales causas de hemorragia digestiva alta referidas en la literatura la podemos ver graficadas en la Tabla 1.
TABLA 1. Causas de sangrado de tubo digestivo alto

EXPLORACIN FSICA La medicin de la frecuencia cardiaca y de la presin arterial en reposo aportan informacin sobre la gravedad del sangrado, de manera que el hallazgo de una TA sistlica menor de 100 mm Hg y una FC mayor de 100 latidos por minuto indican la prdida de un 20-25% del volumen plasmtico. Sin embargo, se debe tener precaucin a la hora de valorar estas cifras, puesto que no es excepcional que pacientes con HDA masiva no solo no presenten taquicardia sino que, en ocasiones, pueden mostrar bradicardia relativa por incremento del tono vagal para aumentar el llenado tele diastlico del ventrculo izquierdo y, consecuentemente, el volumen sistlico como mecanismo compensador del shock. Seguidamente debe comprobarse la modificacin de los valores de TA y FC con los cambios posturales (paso de decbito a sedestacin o bipedestacin).

Una disminucin de la TA sistlica superior a 10 mm Hg y/o un aumento de la FC superior a 20 latidos por minuto son indicativas de una perdida hemtica importante (ms del 20% de la volemia). Utilizando como criterio de positividad de este test un incremento del pulso mayor o igual a 30 latidos por minuto o la aparicin de sntomas como mareos intensos o sincope, tiene una sensibilidad del 98% para detectar perdidas agudas de sangre de al menos 1000 cc. Por otra parte, un test negativo no excluye la posibilidad de hipovolemia, si bien indica que es improbable que la perdida hemtica supere los 1.000 cc. Los datos que la exploracin fsica brindada permiten al clnico realizar una clasificacin de la HDA en leve y grave: - HDA leve: Presin arterial sistlica > 100 mm Hg y frecuencia cardiaca < 100 lpm. - HDA grave: Presin arterial sistlica < 100 mm Hg y frecuencia cardiaca > 100 lpm, con cambios significativos con ortostatismo (disminucin > 10 mm Hg de PAS y aumento > 20 lpm de FC) y evidencia de signos de hipoperfusin perifrica (palidez, sudoracin, frialdad de piel, perdida de recuperacin capilar, cianosis, livideces, alteraciones del nivel de conciencia). SELECCIN DE PACIENTES Y ESTRATIFICACIN DEL RIESGO Existen varios sistemas de puntaje clnico que predicen el pronstico de los pacientes con el objetivo de dirigir mejor el tratamiento y minimizar costos. Los sistemas de evaluacin ms conocidos son Rockall, Blatchford, Baylor, CedarsSinai. Los factores ms importantes en relacin al pronstico del paciente son: 1) Estado de choque, 2) melena, 3) anemia, 4) hematemesis o hematoquezia, 5) sepsis asociada, 6) co-morbilidad renal, cardiaca o heptica, 7) lcera de gran 7

tamao, 8) hemorragia persistente a pesar de la terapia endoscpica, y 9) hemorragia recurrente. La incorporacin de los hallazgos endoscpicos a la evaluacin clnica inicial ayuda a la estratificacin de los pacientes y aumenta la sensibilidad para la prediccin del riesgo alto o bajo de recurrencia de hemorragia (Tabla 2). (5). Tabla 2.

La puntuacin Blatchford, es validada para la estratificacin de riesgo, se utiliza para predecir la necesidad de la intervencin mdica en pacientes con HDA (fig. 1A). La escala de Blatchford va de 0 a 23, las puntuaciones ms altas indica un mayor riesgo. La puntuacin clnica de Rockall (antes de la endoscopia) se calcula nicamente sobre la base de las variables clnicas en el momento de presentacin. La puntuacin de Rockall completa hace el uso de criterios clnicos y endoscpicos para predecir los riesgos de recidiva, hemorrgica y la muerte.(6) La escala va de 0 a 11 puntos, con mayor resultado indican un mayor riesgo. La puntuacin clnica de Rockall y la de Blatchford son herramientas pronosticas para pacientes que presentan HDA, ya que seleccionan caractersticas comunes, incluyendo una determinacin del estado hemodinmico del paciente y de las enfermedades coexistentes, y podr reducir la necesidad de evaluacin endoscpica urgente en los pacientes que se consideran de bajo riesgo.(7).

Un estudio realizado por la American Journal of Emergency Medicine, compar la puntuacin completa de Rockall con la puntuacin clnica de Blatchford en pacientes con HDA aguda no variceal. Fueron un nmero de 354 pacientes, los resultados fueron una puntuacin de Blatchford identificando 326 (92,1%) de los 354 pacientes como aquellos con alto riesgo para la intervencin clnica (es decir, la transfusin de sangre, la gestin quirrgica o endoscpica, para el control de sangrado). La puntuacin de Rockall clnico identific 289 (81,6%) de los 354 pacientes como de alto riesgo, y la puntuacin de Rockall completa identificaron 248 (70,1%) de los 354 pacientes como de alto riesgo. El rendimiento de la identificacin de casos de alto riesgo con la puntuacin Blatchford fue significativamente mayor que con la puntuacin de Rockall clnica (p <.0001) o con la puntuacin de Rockall completa (p<.0001). (8)

Figura 1. Estratificacin del riesgo. El panel A muestra los valores utilizados en el puntaje de Blatchford de estratificacin de riesgo, que va de 0 a 23, con las puntuaciones ms altas indican un mayor riesgo. El panel B muestra la puntuacin de Rockall, y los puntos asignados a cada una de tres variables clnicas (edad y la presencia de shock y las enfermedades coexistentes) y dos variables endoscpicas (diagnstico y los estigmas de hemorragia reciente). El rango de la puntuacin de Rockall completo va de 0 a 11, las puntuaciones ms altas indican mayor riesgo. Los pacientes con una puntuacin de Rockall clnica de 0 o una Puntuacin de Rockall completa de 2 o menos se consideran de bajo riesgo para resangrado o la muerte. Para convertir los valores de nitrgeno ureico en sangre a miligramos por decilitro, se divide por 0.357.

MANEJO DEL SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO NO VARICEAL La reanimacin incluye la administracin intravenosa de lquidos y oxgeno, correccin de la coagulopata grave y transfusin de sangre cuando sea necesario. El umbral para la transfusin de sangre depende de la enfermedad subyacente, la tasa de hemorragia, y los signos vitales del paciente, pero generalmente se fija a un nivel de hemoglobina de 70 g / LL. (9).

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FARMACOTERAPIA PRE-ENDOSCPICA La administracin de los IBP antes de la endoscopia ha convertido en una prctica comn. stos neutralizan rpidamente el cido gstrico intraluminal, lo que resulta en la estabilizacin de cogulos de sangre, promueven la cicatrizacin de la mucosa. (10). Otro enfoque teraputico incluye el uso de procinticos antes de la endoscopia, en particular, eritromicina, o la metoclopramida. Un metaanlisis de cinco estudios que evaluaron un total de 316 pacientes con HDA aguda ha encontrado una reduccin significativa de la necesidad de repetir la endoscopia (OR: 0,55, IC 95%: 0.32-0.94) en el grupo de tratamiento con procinticos en comparacin con el grupo de referencia (placebo o con ningn tratamiento). Los procinticos no son rutinariamente recomendados, pero puede ser til en pacientes que se sospecha que tienen cantidades sustanciales de sangre en estmago. (11). LA TERAPIA ENDOSCPICA El objetivo de esta terapia es detener cualquier curso hemorragia y prevenir el resangrado. Existen varias tcnicas, incluyendo la terapia de inyeccin, la terapia ablativa y mecnicos.(12). Se dise un estudio retrospectivo para comparar los resultados entre emergencia endoscpica (EE) y endoscopia urgente (EU) para pacientes de alto riesgo de HDA no variceal que se presentan al departamento de emergencia (ED). Fueron incluidos 189 pacientes con hemorragia digestiva alta no variceal que se sometieron a endoscopia dentro de las 24 horas de su ingreso y fueron divididos en 2 grupos: grupo EE (<8 horas) o EU grupo (8-24 horas). Se compararon los hallazgos endoscpicos,

procedimientos hemostticos, la tasa de hemostasia, nuevas hemorragias, 11

necesidad de transfusin, duracin de la hospitalizacin y la mortalidad entre los 2 grupos. Los resultados fueron 88 pacientes (47%) en el grupo de EE y 101 pacientes (53%) en el grupo EU. Las lceras con sangrado activo o vaso expuesto se encontraron con mayor frecuencia en el grupo de EE que en el grupo UE (19% vs 8%, p = 0,03, 34% vs 12%, P <0,001). 50 pacientes presentaron retencin de sangre en el estmago, especialmente en el grupo de EE (40% vs 15%, p <.001). 44 (50%) de los pacientes en el grupo de EE y 21 (21%) pacientes en el grupo EU recibieron intervenciones endoscpicas. La hemostasia primaria se logr a una tasa de 95% en ambos grupos. (18). El papel del tratamiento endoscpico de las lceras con adherente cogulos ha sido un tema de debate. En un metanlisis que incluy 240 pacientes

compararon el tratamiento endoscpico vs mdica para las lceras ppticas con cogulos adheridos, nuevas hemorragias fue significativamente menor en el grupo de terapia endoscpica en comparacin con el grupo control (8% vs 25%, P = 0,01).13. (14). La terapia de inyeccin de epinefrina favorece hemostasia inicial por una combinacin de vasoespasmos y taponamiento local. Este efecto disminuye despus de 20 min, y requiere un tratamiento adicional con una tcnica ms duradera. (15,16). Los pacientes con hemorragia recurrente por lo general pueden ser manejados con terapia endoscpica. Sin embargo, la ciruga de emergencia o embolizacin angiogrfica se requiere en algunas ocasiones. (17).

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TERAPIA ENDOSCPICA PARA OTRAS CAUSAS DE HDA NO VARICEAL El Tratamiento y Prevencin del sangrado depende de la causa (por ejemplo, inducida por frmacos, mecnica o inflamatoria). La mayora responden bien al IBP. La Hemorragia debida a lesiones neoplsicas a menudo es difcil para tratar por el carcter difuso de la hemorragia y la vulnerabilidad de la mucosa. En los casos con sangrado difusos por tumor en un contexto paliativo, la radioterapia es a menudo el tratamiento de eleccin. La mayora de los sangrados por sndrome de Mallory-Weiss se detiene espontneamente. La terapia endoscpica es la primera opcin en el sangrado de Dieulafoy lesiones y se realiza generalmente con el recorte o bandas de la lesin. El estndar actual para el tratamiento endoscpico de la hemorragia angiodisplasia es la terapia de coagulacin. (19) Tratamiento postendoscpico. El tratamiento con IBP es superior sobre los antagonistas de los receptores de histamina-2. En un estudio aleatorizado y controlado con placebo en pacientes tratados con terapia endoscpica debido a estigmas de alto riesgo, con alta dosis intravenosa IBP (80 mg de esomeprazol en bolo, 8 mg / h en infusin continua durante 72 h) redujo significativamente las nuevas hemorragias (5,9% vs 10,3%, P = 0,03) y la necesidad de retratamiento endoscpico (20, 21)

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MATERIAL Y MTODOS

Se realiz en un periodo de 6 meses, un estudio observacional, retrospectivo, transversal y descriptivo, sobre el comportamiento del sangrado de tubo digestivo alto, con derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) que acudieron al servicio de urgencias y fueron sometidos a estudio de endoscopia. Se revisaron tanto los expedientes clnicos como libreta de endoscopia y se utiliz la escala de Rockall como instrumento de medicin al ingreso a urgencias (ANEXO II). Los datos se registraron en hojas de recoleccin de datos (Anexo III y IV) por cada expediente para posterior estudio. Se realiz anlisis estadstico descriptivo a travs de frecuencias, porcentajes y media en hojas electrnicas del software Excel de Microsoft. Se consider a todos los expedientes clnicos en el periodo comprendido del 01 de enero al 31 de julio del 2012, del instituto mexicano del seguro social, Unidad Mdica de Alta especialidad Adolfo Ruiz Cortines. Se determin la edad de presentacin, la prevalencia del gnero, la presencia o ausencia de comorbilidades, estado de choque, diagnsticos y hallazgos endoscpicos.

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RESULTADOS

Fueron analizados en el presente estudio treinta y cinco pacientes, que ingresaron al servicio de urgencias por sangrado del tubo digestivo alto activo y que fueron sometidos a estudio de endoscopia, realizndose a cada uno de ellos la puntuacin de Rockall completo, desglosndose los siguientes resultados: en la inclusin, 16 pacientes fueron del gnero femenino correspondiendo al 46%, y 19 del gnero masculino correspondiendo al 54% de la muestra, (figura 1). La edad comprendida mnima registrada fue de 21 aos y la mxima de 92 aos, con una mxima incidencia de STDA, entre los 61 y 70 aos (n=12), media de edad en aos de 64.4, y mnima incidencia en pacientes de <40 aos (n=1) (figura 2). Las co-morbilidades presentes al momento del ingreso fueron en orden decreciente: diabetes mellitus tipo 2 (n=18) 51.4%, hipertensin arterial sistmica (n=17) 48.5%, insuficiencia heptica (n= 11) 31.4%, cardiopata isqumica (n= 4) 11.4%, alcoholismo (n=4) 11.4%, cncer (n=2) 5.7%, artritis reumatoidea (n=1) 2.8%, prpura trombocitopnica idoptica (n=1) 2.8%, EVC isqumico (n=1) 2.8% del total de los pacientes, (figura 3). Con respecto a su estado hemodinmico, el 34% (n=12) de los pacientes que ingresaron a urgencias presentaron choque hipovolmico, (figura 4). La principal causa de sangrado l de origen no variceal 89% (n=31) vs variceal 11% (n=4), (figura 5); se obtuvieron los siguientes diagnsticos en orden decreciente: ulcera pptica (n= 15) 42.8%, enfermedad erosiva (n=12) 34.2%, estas 2 secundarias a ingesta crnica de medicamentos, en especial AINES,

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varices esofgicas (n=4) 11.4%, cncer del tracto digestivo superior (n=2) 5.7%, angiodisplasia (n=1) 2.8%, sndrome de Mallory-Weiss (n=1) 2.8%, (Figura 6). Los estigmas de sangrado reciente que ms se encontraron durante la

endoscopia de tubo digestivo alto, fueron sangre en el tracto gastrointestinal (n=12) 35.2% y cogulo adherido (n=12) 35.2%, (figura 7). Con respecto a la defuncin por sangrado de tubo digestivo alto, ocurrieron en total 2 correspondiendo al 5% de los 35 pacientes incluidos, una fue ruptura variceal durante la endoscopia y la otra posterior a la endoscopia. Por ltimo, de la escala de Rockall, la mayora de los pacientes tuvieron una puntuacin de 7 (n=8) que equivale al 22% del total, en orden decreciente los pacientes tuvieron un puntaje de 4 (n=7) y 8 > (n=7 ), puntaje de 6 (n=6), puntaje de 5 (n=4), y la puntuacin mnima fue de 3 (n=3) que equivale al 8.5% del total, (figura 8). Cabe mencionar que las 2 defunciones tuvieron una puntuacin de Rockall de >8. por

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GRFICAS

FIGURA 1. Nmero, porcentaje y gnero de pacientes ingresados con el diagnostico de STDA activo.

FIGURA 2. Edad comprendida, al momento del ingreso al servicio de urgencias.

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FIGURA 3. Comorbilidades

Figura 4. Pacientes ingresados con Choque Hipovolmico.

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Figura 5. Origen del sangrado de tubo digestivo alto.

FIGURA. 6. Diagnstico endoscpico en pacientes con sangrado de tubo digestivo alto.

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FIGURA. 7. Estigmas de sangrado reciente encontrados En la endoscopia de tubo digestivo alto.

Figura 8. Escala de Rockall. Puntaje obtenido posterior al estudio endoscpico. Rockall completo.

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DISCUSIN

Se present en el servicio de urgencias UMAE, una serie de 35 casos hospitalizados por sangrado de tubo digestivo alto. En este estudio, la Escala de Rockall, es una interesante herramienta que debe de aplicarse para estratificar riesgos de resangrado o mortalidad, en pacientes que ingresan a los servicios de urgencias con sangrado de tubo digestivo alto activo, realizndose Rockall inicial con las variables de edad, co-morbilidades, presencia de estado de choque, y complementndose la escala posterior al manejo mdico y estabilidad

hemodinmica, con estudio de endoscopia, con diagnstico endoscpico y estigma de sangrado activo. Durante el desarrollo del estudio y el anlisis de las grficas, se observ que los pacientes incluidos, la mayora se encontraba entre las edades de 61 y 70 aos con una media de edad en aos de 64.4, con prevalencia en hombres; las comorbilidades que mayormente se presentaron fueron diabetes mellitus tipo 2, hipertensin arterial sistmica e insuficiencia heptica; menos de la mitad de los pacientes se presentaron con choque hipovolmico; siendo la principal causa de sangrado de tubo digestivo alto el de origen no variceal, lo cual coincide con la literatura consultada; de las cuales las mas frecuentes fueron lcera pptica y enfermedad erosiva, ambas secundaria a ingesta de AINES; todos tuvieron puntuaciones de Rockall de 3 hasta 9 puntos, colocandose en riesgo alto para resangrado o muerte; sin embargo, sta ltima solamente se present en 2 pacientes (5% del total) con puntuaciones de 8 >.

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CONCLUSIN

1. Se analizaron 35 pacientes de de gnero indistinto. 2. La media de edad predomin en el gnero masculino. 3. Las comorbilidades que mayormente se presentaron fueron diabetes mellitus tipo 2 e hipertensin arterial sistmica. 4. El choque hipovolmico se present en menos de la mitad de los pacientes ingresados. 5. Prevaleci el sangrado de tubo digestivo alto no variceal, con predominio de lcera pptica. 6. Los estigmas de sangrado de tubo digestivo alto fueron tanto sangre en el tracto grastrointestinal y cogulo adherido. 7. En la escala de Rockall, la mayora de los pacientes tuvieron una puntuacin de 7 para resangrado o muerte; se present sta ltima en 2 pacientes con puntuacin > 8

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interim report of a prospective human trial. Gastrointestinal Endoscopy 2010; 71: AB198 18. Chi-Ming Tal, MD and Col.: High-risk ED patients with nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage undergoing emergency or urgent endoscopy: a retrospective analysis American Journal of Emergency Medicine Volume 25, Issue 3 , Pages 273-278, March 2007 19. Toljamo KT, Niemel SE, Karttunen TJ, Karvonen AL, Lehtola JK. Clinical significance and outcome of gastric mucosal erosions: a long-term follow-up study. Dig Dis Sci 2006; 51: 543-547 20. Sung JJ, Barkun A, Kuipers EJ, Mssner J, Jensen DM, Stuart R, Lau JY, Ahlbom H, Kilhamn J, Lind T. Intravenous esomeprazole for prevention of recurrent peptic ulcer bleeding: a randomized trial. Ann Intern Med 2009; 150: 455-464 21. Ingrid LH, Ernst JK. Management of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: Current policies and future perspectives. World J Gastroenterol 2012 March 21; 18(11): 1202-1207

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ANEXO I Clave.:2810-009-014

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

ACTIVIDADES Recopilacin de

AGO/12

SEP/12

OCT/12

NOV/12

DIC/12

ENE/13

FEB/13

X Bibliografa Elaboracin protocolo Planeacin de

X operativa Comit local de

X investigacin Recoleccin datos Anlisis resultados Redaccin estudio final del de de

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Anexo II INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACIN VERACRUZ NORTE DIRECCIN DE EDUCACIN E INVESTIGACIN EN SALUD UNIDAD MDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL DE ESPECIALIDADES NUMERO 14. PROTOCOLO DE INVESTIGACION.

ESCALA DE ROCKALL

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Anexo III INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACIN VERACRUZ NORTE DIRECCIN DE EDUCACIN E INVESTIGACIN EN SALUD UNIDAD MDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL DE ESPECIALIDADES NUMERO 14. PROTOCOLO DE INVESTIGACION.
FICHA DE RECOLECCIN DE DATOS FOLIO:_________ Nombre: ANONIMO 1) Edad: _______aos

2) Sexo: ( ) A. Masculino B. Femenino 3) Comorbilidad : ( ) A. Diabetes Mellitus 2 B. Hipertensin arterial sistmica C. Insuficiencia cardiaca isqumica D. Cardiopata isqumica E. Insuficiencia renal crnica F. Insuficiencia heptica crnica G. Cncer metastsico. H. ninguna I. Otros:___________________ 4) Estado de Choque: TA: / fc ( ) A. NO B. FC > 100 lpm C. TAS < 100 mmHg 5) Diagnostico endoscpico: ( ) A. No lesin observada. B. Sndrome de Mallory- Weiss C. Ulcera pptica D. Enfermedad Erosiva E. Esofagitis F. Cncer del tracto digestivo superio 6) Estigmas de hemorragia reciente ( ) A. Ninguno B. Sangre en el tracto digestivo C. Coagulo adherido D. vaso visible o sangrante. E. Sangre subepitelial 7) Defuncin: ( ) A. SI B. NO Puntuacin de ROCHKALL:

puntos.

Mortalidad:

Anexo IV

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACIN VERACRUZ NORTE DIRECCIN DE EDUCACIN E INVESTIGACIN EN SALUD UNIDAD MDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL DE ESPECIALIDADES NUMERO 14. PROTOCOLO DE INVESTIGACION.
Variables Edad Sexo Comorbilidad Edo de Choque Dx Endoscpico Estigmas de sangrado reciente Defuncin

# de pxs

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AGRADECIMIENTOS.

A Dios primeramente por darme la vida, el conocimiento, la sabidura, y el espritu de lucha durante toda la residencia, y sobre todo, por haberla terminado. A mis padres (Velia y Francisco) por conducirme por el camino del bien y hacerme un hombre de principios y valores, gracias por ese apoyo incondicional. A mi esposa e hija (Alondra y Johari) mis dos amores, de quienes estar eternamente agradecido, por la paciencia y comprensin, en los das ms difciles de la residencia. A mi Familia en general (hermanas, tos, abuelos). En especial, a mi abuelita Margarita, que gracias a sus consejos y bendiciones, fue el motor quien me impuls primeramente terminar mi carrera de mdico y a culminar mi residencia. La extrao mucho, Dios la bendiga en donde quiera que est. Al personal mdico de este hospital, mis maestros y a todos aquellos que me han enseado amar esta profesin, infinitamente agradecido por todo lo aprendido en el transcurso de la especialidad. A la que fue y ha sido mi casa el Instituto Mexicano del Seguro Social que ha visto mi desarrollo profesional y a quien entregar mi vida Laboral.

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