Sindromes Pleurales - Tumorales (Tema 11)

SINDROMES
PLEURALES Y
TUMORALES
Dr. Martín Salcedo Muggi
SECCIÓN DE REFERENCIA
RESULTADO DE APRENDIZAJE DE LA SESIÓN
• El estudiante obtiene información necesaria y relevante para la correcta identificación, a

partir de una adecuada entrevista y un correcto examen físico, de un síndrome pleural y
tumoral.
• Conoce las diferentes causas y factores de riesgo para los síndromes ya mencionados,
aprende a diferenciarlas y a plantearlas en base a una sospecha clínica adecuadamente
sustendada.
REFLEXIÓN DESDE LA EXPERIENCIA
• “El médico competente, antes de dar una medicina a su paciente, se familiariza no sólo
con la enfermedad que desea curar, sino también con los hábitos y la constitución del
enfermo”.
Cicerón.
NEUMOTÓRAX
DEFINICIÓN Y CAUSAS
• Presencia de aire entre ambas hojas pleurales.
• Este ingresa por una solución de continuidad en la pleura y su presencia permite el

colapso parcial o total del parénquima pulmonar por efecto de su elasticidad.
• Puede ser espontáneo (sin enfermedad pulmonar subyacente) o secundario a una

enfermedad del parénquima. Otras veces existe el antecedente de un traumatismo
accidental o iatrogénico.
• Causas de neumotórax secundario:

• Bullas enfisematosas.
• EPOC.
• Neumonía necrotizante, absceso pulmonar.
• Cavernas tuberculosas.
• Neoplasias cavitadas.
• Metástasis pulmonares.
• Enfermedad pulmonar intersticial (sarcoidosis, fibrosis pulmonar idiopática).
• Enfermedades del tejido conectivo (artritis reumatoide, esclerodermia, poli-dermatomiositis).

Rx tórax
normal
Ejemplo 1
Ejemplo 2
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Dependen de su magnitud.
• Los neumotórax pequeños (capa de aire de 1–3 cm de espesor que envuelve el vértice del
pulmón) pueden ser asintomáticos o manifestarse por un dolor de tipo pleurítico (en “puntada
de costado”). Pueden pasar inadvertidos al examen físico y sólo aparecer en la radiografía de
tórax.
• Los neumotórax medianos envuelven a todo el pulmón con una capa de aire más gruesa en el
vértice que en la base y, además del dolor, presentan cierto grado de disnea. Al examen físico:
VV disminuidas (palpación), aumento de la sonoridad torácica (percusión) y MV disminuido
(auscultación).
• Los neumotórax completos muestran el

colapso total del pulmón, el cual se reduce a
un muñón opaco ubicado en la región hiliar.
Además del dolor y la disnea, hay una
abolición de las VV (palpación),
hipersonoridad (percusión) y ausencia de MV
(auscultación). A veces: soplo anfórico.
DERRAME PLEURAL
• Presencia anormal de líquido en el espacio

pleural (el cual normalmente contiene hasta
25 mL de líquido).
• Dos grupos: trasudados y exudados

(toracocentesis).
• Trasudados:
o Aumento de la presión hidrostática:
 Insuficiencia cardiaca.
 Pericarditis constrictiva y obstrucción de la vena cava superior.
o Disminución de la presión oncótica (hipoalbuminemia):
 Sindrome nefrótico.
 Cirrosis hepática.
Rx tórax
normal
Ejemplo 1:
derrame
bilateral en
paciente con
pericarditis
constrictiva
• Exudados:
o Infecciones:
 Neumonía bacteriana.
 TBC.
 Neumonía viral, micosis pulmonar
o Neoplasias:
 Cáncer broncogénico (usualmente unilateral).
 Carcinomas metastásicos (mama y otros; usualmente bilateral).
 Linfomas y leucemias.
 Mesoteliomas malignos.
Rx tórax
normal
Ejemplo 2:
derrame
bilateral en
paciente con
linfangitis
carcinomatosa
(carcinoma de
células
renales)
o Embolia pulmonar:
 Suelen ser pequeños, uni o bilaterales.
o Enfermedades del tejido conectivo:

 LES.
 Artritis reumatoidea y otros.
o Enfermedad intraabdominal:
 Pancreatitis aguda (más común en el lado izquierdo, puede ser bilateral).
Rx tórax
normal
Ejemplo 3:
derrame
bilateral de
predominio
izquierdo en
paciente LES
• Los derrames pequeños suelen ser asintomáticos y solo detectarse accidentalmente

tras una radiografía.
• Principales síntomas de presentación:

o Disnea: proporcional al tamaño del derrame y a la causa subyacente.
o Tos: seca e irritativa.
o Dolor: intenso y localizado (“puntada de costado”); empeora con la tos, el estornudo y la

respiración profunda.
DIAGNÓSTICO
• Anamnesis:
o Disnea, ortopnea, palpitaciones.
o Dolores articulares.
o Antecedentes de alcoholismo o hepatitis B.
o Edemas en miembros inferiores, antecedente de diabetes.
o Contacto con tuberculosos.
o Antecedentes de tabaquismo y pérdida de peso.
o Reposo prolongado, cirugía traumatológica.

DIAGNÓSTICO
• Examen físico:
o Inspección: el hemitórax afectado presenta menos movilidad, y la respiración es
superficial (taquipnea e hipopnea) cuando hay dolor asociado o derrame voluminoso.
o Palpación: frote (si existe pleuritis y el derrame es pequeño) y VV abolidas (derrames de

mayor magnitud).
o Percusión: matidez en el hemitórax comprometido.
o Auscultación: MV disminuido o abolido en el hemitórax comprometido; en el límite

superior, soplo pleurítico.
Toracocentesis
Criterios de
Light
SINDROME TUMORAL
NÓDULO PULMONAR SOLITARIO (NPS)
• Imagen radiológica única de menos de 3 cm redondeada y rodeada de parénquima

pulmonar (no toca el hilio pulmonar ni el mediastino).
• Puede corresponder a múltiples condiciones tanto benignas como malignas.
• La mayoría de los NPS son hallazgos incidentales
• Se denomina nódulos a las opacidades de hasta 3 cm de diámetro y masas a las

mayores, siempre que estén al menos parcialmente delimitadas.
Nódulo pulmonar
solitario
• ETIOLOGÍA.
o Maligna:
 Cáncer pulmonar primario (cualquier tipo):
 Adenocarcinoma el más frecuente, seguido del carcinoma de células escamosas y de células grandes.
 Tanto el adenocarcinoma y el carcinoma de células grandes tienen tendencia a originarse como una
lesión periférica, mientras que el de células escamosas se presenta más frecuentemente como una
lesión central.
 Tumores carcinoides:
 Tienden a ser lesiones endobronquiales centralmente localizadas; hasta 20 % pueden ser periféricos.
 Por lo general están muy bien circunscritos en la radiografía.

Adenocarcinoma
pulmonar
 Cáncer metastásico:
 Las neoplasias malignas extrapulmonares que son más propensas a producir un NPS debido a
metástasis incluyen el melanoma maligno, sarcomas, y carcinomas de colon, mama, riñón y
testículo.
 La mayoría de metástasis se presentan como nódulos pulmonares múltiples.
 Linfoma.
 Sarcoma.
Metástasis
pulmonares
múltiples en
varón con
carcinoma
embrionario
testicular
NÓDULO PULMONAR SOLITARIO (NSP)
• ETIOLOGÍA.
o Benigna:
 Granulomas infecciosos:
 Causan un 80 % de los nódulos benignos.
 Micobacterias (TBC y otras) y hongos endémicos (histoplasmosis, coccidioidomicosis, blastomicosis,

aspergilosis) son las causas más frecuentemente identificadas.
 En pacientes con SIDA, la infección por Pneumocystis jirovecii puede presentarse como un NPS y
puede cavitarse.
Tuberculoma.
Opacidad
derecha ovalada,
de bordes bien
definidos, con
calcificación en
su interior.
 Hamartomas:
 Son tumores pulmonares benignos, suelen ser de pequeño tamaño y habitualmente no provocan
síntomas.
 Se presentan típicamente en edades intermedias, de crecimiento lento en años, y son

histológicamente heterogéneos (cartílago, grasa, músculo, tejido conectivo y hueso).
 Su apariencia radiográfica característica es un NPS con una calcificación “en palomita de maíz”.
Hamartoma
pulmonar
Hamartoma
pulmonar (NPS
con calcificación
en su interior)
Hamartoma
pulmonar
(calcificación
“en popcorn” en
un NPS)
 Lipoma.  Infección por Nocardia.
 Fibroma.  Absceso.
 Amiloidoma.  Impactación mucoide.
 Quiste broncogénico.  Infarto pulmonar.
 Inflamatorio (artritis reumatoide,  Malformación arteriovenosa.

granulomatosis de Wegener).
 Hematoma.
 Neumonía redonda.
 Artefacto externo.
Nódulo
reumatoideo
Absceso
pulmonar
Absceso
pulmonar con
nivel hidroaéreo
Malformación
arteriovenosa
pulmonar
Artefacto
externo
• CLINICA:
o La probabilidad de que un NPS sea maligno se incrementa con la edad.
o No asumir benignidad sólo porque el paciente sea joven!
o La posibilidad de cáncer pulmonar se incrementa cuando se detecta un NPS en un paciente

con historia de tabaquismo, exposición al asbesto, historia familiar de cáncer pulmonar, y
cáncer diagnosticado previamente.
• La variación del tamaño del nódulo en el tiempo es muy importante en determinar la

probabilidad de malignidad.
o Nódulos que crecen muy rápido (semanas) o que disminuyen de tamaño sugieren un origen
inflamatorio-infeccioso.
o El crecimiento de un nódulo durante su seguimiento sugiere malignidad.
o Las lesiones malignas tienden a tener un periodo de doblado de volumen entre 20 y 400 días
(volume de doblado: 30 % de incremento en el diámetro del nódulo).
• El papel de la radiografía de tórax ha ido disminuyendo conforme más métodos de estudio se han
desarrollado.
• Nódulos de tamaño estable en seguimientos por 2 años no requieren de mayor seguimiento.
• La tomografía es la modalidad de elección para la valoración de nódulos pulmonares.
• Se debe evaluar:
o Tamaño.
o Forma.
o Densidad.
o Realce.
o Tamaño:
 La probabilidad de que un nódulo menor a 4 mm sea maligno es <1 %.
 8 mm se eleva hasta al 20 %.
o Forma:
 Usualmente los nódulos benignos son de bordes lisos, bien definidos y
redondeados.
 Las lesiones irregulares, lobuladas o espiculadas son altamente

sospechosas de malignidad.
o Densidad (patrón de calcificación):

 Difusa, central, laminar y en popcorn suelen ser benignas.
 Calcificaciones excéntricas y con patrón punteado son

sugestivas de malignidad.
 Signo del halo:

 Nódulo sólido con vidrio despulido circundante.
 Puede ser visto en adenocarcinoma in situ, sarcoma de

Kaposi, metástasis hemorrágicas (angiosarcoma,
coriocarcinoma y osteosarcoma); también en infecciones.
 Cavitaciones:
 Usualmente en patologías benignas (infecciosas e
inflamatorias).
 Neoplasias de tipo escamosas suelen ser cavitadas;

además, paredes mayores a 15 mm son altamente
sospechosas de malignidad (“nódulo cavitado con pared
gruesa”).
MASA PULMONAR
• Cualquier lesión pulmonar, pleural o

mediastinal con una opacidad mayor a 3
cm en diámetro.
MASA PULMONAR
• Carcinoma broncogénico:
MASA PULMONAR
• Hidatidosis pulmonar:
o Zoonosis producida por larvas de Echinococcus granulosus, a menudo debido a la ingesta de alimentos
contaminados con excremento de perro.
o En su forma adulta vive en el intestino del perro, elimina huevos periódicamente con las heces y son
ingeridas por el huésped intermediario.
o En el intestino delgado eclosiona liberando al embrión, pasa a través de las vellosidades intestinales a la
circulación venosa hasta alojarse en el tejido hepático.
o En caso de superar el filtro hepático, continúa por el sistema circulatorio hasta el pulmón y otras
localizaciones.
MASA PULMONAR
o Sintomatología:
 Tos crónica con expectoración.
 Disnea.
 Vómica (por ruptura del quiste  expulsión brusca y masiva de gran volumen de secreciones).
 Hemoptisis.
 Pleuritis con o sin derrame pleural.
 Abscesos pulmonares.
MASA PULMONAR
o Signo del camalote:

 Cuando se rompe el quiste se produce la
eliminación parcial del fluido contenido en él,
dando lugar a un nivel hidroaéreo.
 Las membranas colapsadas flotan en la superficie

del líquido configurando el signo del “lirio de agua”
o “camalote”.
Signo del
camalote
NÓDULOS PULMONARES MÚLTIPLES
• Usualmente son lesiones metastásicas secundarias a diseminación hematógena.
• Diferentes tamaños (embolia tumoral asincrónica).
• Aspecto “en bala de cañón”.
• Primarios frecuentes: colorrectal, mama, renal, testículos, cérvix, endometrio, melanoma,

sarcomas, vejiga, tumores de cabeza y cuello.
Nódulos
pulmonares
múltiples
APLIQUEMOS LO APRENDIDO
• ¿Cuáles son las principales etiologías para los diferentes tipos de síndrome pleural?
• ¿Cuáles son los síntomas y signos más frecuentes que pueden encontrarse en un
paciente con síndrome pleural?
• ¿Cuáles son las etiologías y factores de riesgo más frecuentes para un síndrome
tumoral?
• ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de un síndrome tumoral?

INTEGREMOS LO APRENDIDO
• ¿Qué aprendimos hoy?

o Aprendimos a identificar un síndrome pleural.
o Cuáles son las etiologías y factores de riesgo más frecuentes para un síndrome pleural.
o Las manifestaciones clínicas de un síndrome pleural y su variación según la etiología.
o Cuáles son las etiologías y factores de riesgo más frecuentes del síndrome tumoral.
o Las manifestaciones clínicas de las principales causas de síndrome tumoral.

ACTIVIDAD ASINCRÓNICA
• Video: “Derrame Pleural Caso clinico. Clovis Fernandes 22209 - P6”

Link: https://www.youtube.com/watch?v=bk0WZSvlXso&ab_channel=camilaabreu
1. ¿Se ha elaborado y presentado correctamente la
anamnesis?
2. ¿Se ha llevado a cabo una adecuada
elaboración del relato de la enfermedad?
3. ¿Qué otros datos sugiere que debieron
indagarse durante la entrevista?
4. ¿Se ha llevado a cabo un correcto examen
físico?
Referencias bibliográficas
• Argente Horacio, Alvarez Marcelo. Semiología Médica. 2da edición.
• Fischer Conrad. Internal Medicine Handbook. 3era edición.
• Soto José. Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Neumología. 3era edición.
• Clavero R, José. Nódulos Pulmonares. Rev Med Clin Condes. 2015; 26(3):302-312

Sindromes Pleurales - Tumorales (Tema 11)

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SINDROMES

RESULTADO DE APRENDIZAJE DE LA SESIÓN

• El estudiante obtiene información necesaria y relevante para la correcta identificación, a

REFLEXIÓN DESDE LA EXPERIENCIA

• Presencia de aire entre ambas hojas pleurales.

• Este ingresa por una solución de continuidad en la pleura y su presencia permite el

• Puede ser espontáneo (sin enfermedad pulmonar subyacente) o secundario a una

• Causas de neumotórax secundario:

• Neumonía necrotizante, absceso pulmonar.

• Enfermedad pulmonar intersticial (sarcoidosis, fibrosis pulmonar idiopática).

• Enfermedades del tejido conectivo (artritis reumatoide, esclerodermia, poli-dermatomiositis).

• Los neumotórax completos muestran el

• Presencia anormal de líquido en el espacio

• Dos grupos: trasudados y exudados

 Pericarditis constrictiva y obstrucción de la vena cava superior.

o Disminución de la presión oncótica (hipoalbuminemia):

 Neumonía viral, micosis pulmonar

 Carcinomas metastásicos (mama y otros; usualmente bilateral).

o Enfermedades del tejido conectivo:

 Artritis reumatoidea y otros.

• Los derrames pequeños suelen ser asintomáticos y solo detectarse accidentalmente

• Principales síntomas de presentación:

o Tos: seca e irritativa.

o Dolor: intenso y localizado (“puntada de costado”); empeora con la tos, el estornudo y la

o Antecedentes de alcoholismo o hepatitis B.

o Edemas en miembros inferiores, antecedente de diabetes.

o Contacto con tuberculosos.

o Antecedentes de tabaquismo y pérdida de peso.

o Reposo prolongado, cirugía traumatológica.

o Palpación: frote (si existe pleuritis y el derrame es pequeño) y VV abolidas (derrames de

o Percusión: matidez en el hemitórax comprometido.

o Auscultación: MV disminuido o abolido en el hemitórax comprometido; en el límite

NÓDULO PULMONAR SOLITARIO (NPS)

• Imagen radiológica única de menos de 3 cm redondeada y rodeada de parénquima

• Puede corresponder a múltiples condiciones tanto benignas como malignas.

• La mayoría de los NPS son hallazgos incidentales

• Se denomina nódulos a las opacidades de hasta 3 cm de diámetro y masas a las

NÓDULO PULMONAR SOLITARIO (NPS)

 Por lo general están muy bien circunscritos en la radiografía.

NÓDULO PULMONAR SOLITARIO (NPS)

 La mayoría de metástasis se presentan como nódulos pulmonares múltiples.

NÓDULO PULMONAR SOLITARIO (NSP)

 Causan un 80 % de los nódulos benignos.

 Micobacterias (TBC y otras) y hongos endémicos (histoplasmosis, coccidioidomicosis, blastomicosis,

NÓDULO PULMONAR SOLITARIO (NSP)

 Se presentan típicamente en edades intermedias, de crecimiento lento en años, y son

 Lipoma.  Infección por Nocardia.

 Amiloidoma.  Impactación mucoide.

 Quiste broncogénico.  Infarto pulmonar.

 Inflamatorio (artritis reumatoide,  Malformación arteriovenosa.

NÓDULO PULMONAR SOLITARIO (NSP)

o No asumir benignidad sólo porque el paciente sea joven!

o La posibilidad de cáncer pulmonar se incrementa cuando se detecta un NPS en un paciente

NÓDULO PULMONAR SOLITARIO (NSP)

• La variación del tamaño del nódulo en el tiempo es muy importante en determinar la

o El crecimiento de un nódulo durante su seguimiento sugiere malignidad.

NÓDULO PULMONAR SOLITARIO (NSP)

• Nódulos de tamaño estable en seguimientos por 2 años no requieren de mayor seguimiento.

• La tomografía es la modalidad de elección para la valoración de nódulos pulmonares.

NÓDULO PULMONAR SOLITARIO (NSP)

 Las lesiones irregulares, lobuladas o espiculadas son altamente

NÓDULO PULMONAR SOLITARIO (NSP)

o Densidad (patrón de calcificación):