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Sindromes Pleurales

Clínica Médica (Universidad del Salvador)

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SINDROMES PLEURALES
Derrame Pleural
Es la acumulación de líquido mayor a 25 ml en la cavidad pleural.

El movimiento de líquidos está regulado principalmente por la presión hidrostática, osmótica,


drenaje linfático y el estado de la superficie de las membranas pleurales. Si se altera cualquiera
de estos factores, se produce la acumulación de líquido en el espacio pleural.

De esta manera podemos clasificar a los derrames en dos grande grupos:

 Trasudados: se deben a una disminución de la presión oncotica o un aumento de la


hidrostática. Es un líquido no inflamatorio con baja cantidad de proteínas.
 Exudados: el mecanismo fundamental es la mayor permeabilidad capilar. Es un liquido
rico en células y proteínas.

La obstrucción al flujo linfático, como en neoplasias, fibrosis, trauma, también es posible. El


aumento de la presión negativa intrapleural como en atelectasias, fibrosis pulmonar, puede
ser contribuyente.

-Etiología

Trasudados

 Insuficiencia cardiaca congestiva


 Cirrosis hepática
 Insuficiencia renal, síndrome nefrótico
 Pericarditis
 Hipoproteinemia

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 Síndrome de meigs

Exudados

 Infecciones (neumonía, tuberculosis, empiema)


 Tumores (primarios de pulmón, mesotelioma, linfoma hodgkin, Kaposi, metástasis)
 Trombo embolismo pulmonar
 Reacciones a fármacos
 Traumatismos (pared torácica, ruptura de esófago)
 Afecciones abdominales (pancreatitis, abscesos, neoplasias)
 Radioterapia
 Enfermedades del tejido conectivo (LES, AR)

-Clínica

Los derrames pequeños suelen ser asintomáticos. Los principales síntomas son: disnea, tos
seca e irritativa, dolor en puntada de costado que empeora con la tos, respiración profunda o
movimientos bruscos. Puede provocar dolor referido al hombro.

-Diagnostico

*Anamnesis: orienta hacia la posible etiología. Evaluar la disnea, ortopnea, edemas en mmii,
contacto con tuberculosos, pérdida de peso, etc.

*Examen físico: dependen de la magnitud del derrame.

INSPECCION: el hemitórax afectado presenta menos movilidad y la respiración es


superficial. También puede observarse un abombamiento del hemitórax.
PALPACION: elasticidad disminuida, expansión de bases disminuida, VV disminuidas o
abolidas (depende de la magnitud). Puede haber frote pleural si existe pleuritis.
PERCUSION: matidez del hemitórax comprometido con columna mate.
AUSCULTACION: ausencia o disminución del MV, soplo pleurítico, pectoriloquia,
pectoriloquia afona, egofonía.

*Exámenes complementarios:

Radiografía de tórax: de frente y perfil, se observa opacidad homogénea que comienza


con los senos costodiafragmaticos con una concavidad superior. Si el liquido supera los
1500 ml se produce el desplazamiento mediastinico hacia el lado opuesto. Si el
derrame es masivo se produce la opacidad de todo el hemitórax. El derrame puede ser
bilateral en la anasarca (insuficiencia cardiaca, cirrosis, hipoalbuminemia)

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Ecografía pleural: diagnostica derrames pleurales mas pequeños, sirve de guía para
realizar la toracocentesis, permite visualizar condensaciones o tumores detrás del
derrame.
TC torácica: útil para distinguir lesiones parenquimatosas y pleurales.
Toracocentesis: sirve para realizar un análisis del líquido pleural. Se visualiza el
aspecto, proteínas, LDH, glucosa, amilasa, ph, lípidos, citológico, inmunológicos

Neumotórax
Es la presencia de aire entre ambas hojas pleurales, lo que transforma la cavidad virtual en una
real. La ocupación por aire del espacio pleural desplaza el pulmón sano ocasionando su colapso
parcial o total. El aire puede penetrar a la cavidad pleural desde el pulmón o bien desde el
exterior favorecido por la presión negativa intrapleural.

-Etiología

*Espontaneo: se observa en jóvenes, longilineos, de hábito asténico y con antecedentes de


tabaquismo

 Primario: Ruptura de una bulla subpleural congénita.


 Secundario: epoc, fibrosis quística, bronquiectasias, mal asmático, neumonía por n.
carinii, tbc, sarcoidosis, AR, esclerodermia, polimiositis, dermatomiositis.

*Traumático:

 Iatrogénico: colocación de vía intravenosa centrales, ARM, toracocentesis, biopsia


pleural, biopsia pulmonar o fibrobroncoscopia.
 No iatrogénico: traumatismo de tórax abierto o cerrado, lesiones de arma blanca o
arma de fuego.

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-Clínica

Depende de la magnitud del neumotórax. Si es pequeño puede ser asintomático o presentar


un leve dolor pleurítico en la región axilar, punzante y que aumenta con las respiraciones e
impide la misma. Puede irradiarse al hombro como puntada de costado.

Los de mayor magnitud presentan disnea de comienzo brusco y de intensidad variable según el
grado, taquipnea, y dolor torácico en puntada de costado.

Los neumotórax completos muestran un colapso total del pulmón, que se reduce a un muñon
opaco del tamaño de un puño ubicado en la región hiliar.

Los neumotórax también pueden clasificarse en simples y complicados. Estos últimos incluyen:

1. Neumotórax a tensión.
2. Hemoneumotorax
3. Hidroneumotorax
4. Pioneumotorax
5. Neumotórax abierto.

-Examen Físico

 Pequeños: inadvertidos al examen físico. Se visualizan solo por radiografía de tórax


 Medianos o completos:
1. INSPECCION: abombamiento de un hemitórax, movilidad disminuida. Signos
de dificultad respiratoria.
2. PALPACION: VV disminuidas (mediano) o abolidas (completo), elasticidad
disminuida, expansión de bases y vértices disminuida.
3. PERCUSION: Hipersonoridad
4. AUSCULTACION: MV disminuido (mediano) o abolido (completo), soplo
anforico y anforofonia (voz metalica).

-Exámenes complementarios

*Radiografía de tórax frente y perfil: se observa un pulmón hiperclaro con ausencia de la trama
vascular en el sector donde se ubica el neumotórax, y visualización del borde del pulmón. Se
observa mejor en espiración

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*TAC: es de utilidad para evaluar la etiología una vez reexpandido el pulmón. También sirve
cuando es dudosa la radiología convencional.

-Complicaciones

 Neumotórax a tensión: se desarrolla cuando el aire alveolar continua entrando al


espacio pleural en cada inspiración, de manera que la pleura visceral actúa como una
válvula impidiendo que ese aire salga en la espiración. Constituyen una emergencia
médica que en poco tiempo produce caída del retorno venoso, descenso del volumen
minuto, hipotensión, shock y muerte. Se manifiesta por signos de un neumotórax
completo. En la radiografía hay un desplazamiento del mediastino hacia el lado
opuesto, descenso del hemidiafragma homolateral, y aumento de los espacios
intercostales.
 Edema pulmonar por reexpansion: poco frecuente, se puede observar luego del
drenaje de un derrame o neumotórax o después de la resolución de una atelectasia. Se
manifiesta por signos de insuficiencia respiratoria e inflitrados radiográficos.
 Perdida de aire persistente (fistula broncopleural): se observa en pacientes con
antecedentes de patologías respiratorias.
 Hemotorax: suele acompañar al tórax traumático.

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