HEMOTORAX TRAUMATICO

Dr. Soto Guevara César Gustavo

Medico Internista
Universidad Privada San Juan Bautista – Filial Ica
2022-I
 HEMOTORAX TRAUMÁTICO: DEFINICIÓN

HEMOTORAX: Es contenido de sangre en el espacio

pleural > 50% del Hto de sangre periférica.
Liquido o efusión hemorrágica: contenido sangre pleural
<50% (hasta 5% puede tornarse sanguinolento)

HEMOTORAX TRAUMATICO: Acumulación de sangre en

cavidad pleural tras un Traumatismo (cerrado o
penetrante).

• Los sangrados de parénquima pulmonar

generalmente ceden en forma espontánea, producto
de la baja presión en los vasos pulmonares.
• Los sangrados de grandes vasos, arterias o venas
intercostales, mamaria interna van a requerir
tratamiento quirúrgico.
 HEMOTORAX TRAUMÁTICO (HTT): IMPORTANCIA
MORTALIDAD:
• Principal causa de muerte entre los 20- 40 años de edad. En EEUU se reportan 140,00
muertes anuales por causa traumática. En accidentes automovilísticos, 45 a 50% de
conductores sin cinturón de seguridad presentan lesiones torácica.
• La morbilidad y mortalidad está asociada al número de costillas fracturadas. La
fractura costal es más frecuente en los pacientes añosos (tórax más rígido y frágil) que
en jóvenes y niños (costillas más flexibles), por lo que en estos, se observan lesiones
pulmonares severas en ausencia de fracturas costales.
• HHT: 6% sin fracturas costales, 24% con 1-2 fracturas y 81% con más de 2
fracturas costales.
• Del total patologías traumáticas, el 75% se debe a trauma torácico. Por lo que en estas
lesiones torácicas es esencial en el trabajo de urgencia.
• El 80% de HMT pueden manejarse con maniobras no quirúrgicas. El 15% a 20%
restante requerirá manejo quirúrgico (cuya complejidad dependerá de las estructuras
torácicas lesionadas).
INCIDENCIA:
• Entre 7 y 40 % en las distintas series publicadas.
• La presencia de Fx costales bajas (9 a 12), en cualquier hemitórax, obliga a la
exploración dirigida de eventuales lesiones hepáticas o esplénicas.
• Dependiendo de la magnitud del trauma las Fx costales pueden estar asociadas :
Neumotórax, hemotórax, contusión pulmonar y tórax volante.
• Fx de 1° y 2° arcos costales y de escápula, son sinónimos de traumas de alta energía.
En fracturas de primeros arcos costales, la mortalidad se eleva a 36%, con causa
predominante de lesiones intracraneales.
TOPOGRAFIA
 TOPOGRAFIA TORAX: CONTINENTE

❖ ESQUELETO
• 12 Costillas
• 12 Vertebras
• 10 Cartílagos
• Esternón
TOPOGRAFIA TORAX: CONTENIDO

❖ Laterales: Pulmones
❖ Centro: Mediastino
• Corazón
• Tráquea
• Vasos
• Bronquios
• Esófago
• Linfáticos
• Nervios
❖ 2 aperturas
Líneas convencionales
L. Medioesternal.
L. Esternal (lateral).
L. Paraesternal.
L. Medioclavicular.
L. Clavicular
L. De la 3° costilla
L. De la 6° costilla
L. Reborde costal

Regiones Convencionales
R. Esternal
R. Supraclavicular
R. Infraclavicular
R. Mamaria
R. Del Hipocondrio.
Líneas convencionales
L. Vertebral
L. Escapular
L. Escapuloespinal
L. Infraescapular
L. de la 12° costilla
L. Axilar posterior

Regiones Convencionales
R. Supraescapular interna.
R. Supraescapular externa.
R. Escapulovertebral.
R. Infraescapular interna.
R. Infraescapular externa.
Líneas convencionales
L. De la 6° costilla
L. Del reborde costal
L. Axilar anterior
L. Axilar media
L. Axilar posterior

Regiones Convencionales
R. axilar interna
R. axilar externa
R. Infraaxilar interna
R. Infraaxilar externa
 T1

C5 C6

T10

T12
 C6

C8

C8

C10
ATLS: Soporte Vital Avanzado en Trauma
Manual sistematizado y organizado para identificación correcta del daño (s), permite evaluar
condición del paciente con rapidez y precisión, reanimar al paciente según su prioridad y
evitar muerte y/o complicaciones por trauma.
Trauma: Situación que produce un daño de tejidos orgánicos y/o huesos
 LESIONES DEL TRAUMA TORÁCICO: 14 FATALES
PRIMERA CAUSA
6 LETALES 8 OCULTAS
TRAUMA TORÁCICO Revisión Primaria Revisión secundaria
1 de cada 4 muertos
70% x vehículos motorizados • Obstrucción de via aérea • Ruptura esofágica
Otros: Caidas de altura, Aplastamiento,
Heridas por PAF-arma blanca
superior
• Neumotórax a tensión • Ruptura Aórtica torácica
SEGUNDA CAUSA
IATROGENICA • Neumotórax abierto • Lesión árbol
CVC, Toracocentesis (diagnóstica y
terapéutico) traqueobronquial
TERCERA CAUSA • Taponamiento cardiaco • Contusión cardiaca
HEMOTORAX ESPONTÁNEO
Tumor maligno (Schwanomas,
• Hemotórax masivo • Desgarro diafragmático
Angiosarcoma) • Toras inestable (volante) • Contusión pulmonar
Anticoagulante
Discrasias sanguíneas (hemofilia, etc.) • Hemotórax
TEP + Infarto Pulmonar
MAV Pleuropulmonar • Neumotórax simple
 HEMOTORAX: CLASIFICACIÓN-ETIOLOGIA
TRAUMÁTICO NO TRAUMÁTICO
Espontánea Coagulopatías Misceláneas

Traumatismo torácico Vascular Inducida por medicamentos Hematopoyesis

cerrado o no penetrante
Traumatismo torácico
penetrante
iatrogénico: CVC, Punción
o Bx pleural, Punción
pulmonar percutánea, Bx
transbronquiales, Qx torácica
o Qx cardiaca.
Aneurisma/disección aortica
MAV/vasos aberrantes
Malformación arteriovenosa
(Rendu-Osler-Weber)
Enfermedad aneurismática
(Elhers- Danlos)
Embolia pulmonar con infarto
extramedular
Enfermedad congénita: Exostosis
hemofilias
Neoplasia (primaria o Endometriosis
metastásica): Angiosarcoma,
Timomas, Ca hepatocelular,
Ca Pulmonar, Mesoteliomas
Sarcoidosis/LES/Enf
pulmonar reumática

25% de pacientes con neumotórax se asocia a HTX

HEMOTORAX: CLASIFICACIÓN
RADIOLÓGICA
• GRADO I: Debajo del 4°
arco costal anterior
• GRADO II: Entre el 4° y 2°
arco costal anterior
• GRADO III: Encima del 2°
arco costal anterior

SEGÚN LA CANTIDAD DE VOLUMEN SANGUÍNEO EN EL ESPACIO PLEURAL

• Hemotórax simple: a)mínimo:300 ml, b) moderado: 300- 1500 ml (vasos
venosos: lesiones pleurales o pulmonares). Tienden a autolimitarse.
• Hemotórax masivo: > 1500 (vasos arteriales: mamaria, subcostales) o
>200 ml/hr x 2-3 hr, correspondería a 30-40% del volumen sanguíneo
total. Se asocia a heridas penetrantes en pared anterior a nivel de línea
media clavicular, pared posterior medial a la escápula donde hay más
riesgo de lesión de vasos sistémicos, hiliares y corazón.
 HEMOTORAX: FISIOPATOLOGÍA I II III IV
3 Mecanismos principales:
1. Respuesta Hemodinámica: Varía en relación a cantidad y
velocidad de volumen perdido. Las manifestaciones clínicas
irán de acuerdo a la clasificación del Shock Hemorrágico. Las
compensaciones pueden variar en relaciona factores como
edad, sexo, comorbilidades, etc.. (individualizar en cada caso).
2. Respuesta Respiratoria: Pulmón afectado va perdiendo
volumen progresivamente (hasta colapsarse) Presión
intrapleural progresivamente se va convirtiendo de negativa a
positiva, incluso puede hacerse hipertensivo (dependiendo del
volumen acumulado) con compresión de estructuras
mediastinales. Las manifestaciones clínicas varían de acuerdo a
la edad, comorbilidad, reserva pulmonar y cardiaca previa.
3. Complicaciones: Sangre en pleura tiende a coagularse
rápidamente en relación a los movimientos pulmonares y
cardiacos. Al 7° día la pleura se llena de fibrina con
proliferación angiofibroblástica, posteriormente la pleura se
engrosa y finalmente se solidifica, llevando al atrapamiento del
pulmón por un compartimiento rígido.
 HEMOTORAX: MANIFESTACIONES CLINICAS
Varían de acuerdo a la causa, el volumen y la velocidad de acumulación

SINTOMAS:
Dolor torácico
Disnea
Hemoptisis
Síntomas asociado a hipotensión o shock
hipovolémico: ansiedad/inquietud, piel pálida-fría-
sudorosa, taquicardia, taquipnea.

SIGNOS:
 HEMOTORAX: METODOS DIAGNÓSTICOS

RADIOGRAFIA DE TORAX
Solicitar proyección PA (AP en
Politraumatizados o quienes no se
posible en PA)
• En la fase aguda se puede borrar
el ángulo costo diafragmático
(>200 ml) y elevación del
hemidiafragma comprometido.
Opacidad parcial o completa del
hemitórax dañado.
• Se debe valorar Fracturas,
atelectasias, lesión
diafragmática.
• En la fase crónica, la presencia
de opacidades orienta a
presencia de loculaciones.
 HEMOTORAX: METODOS DIAGNÓSTICOS
Focused Assessment with Sonography for
ULTRASONIDO (FAST) Trauma (FAST)
Es el estudio de imagen empleado en trauma de
tórax, durante la evaluación inicial de todo
paciente con sospecha de hemotórax;
particularmente resulta útil y confiable en
situaciones clínicas que imposibilitan trasladar al
paciente a la realización de una tomografía.

TAC DE TORAX
Permite identificar zona de lesión y brindar información
sobre lesiones asociadas.
1.Pacientes con persistencia de opacidades en la radiografía
simple de tórax después de haber recibido manejo con
drenaje pleural.
2.Establecer si el líquido acumulado es significativo.
3.Identificación y cuantificación de colecciones localizadas
en regiones torácicas de difícil acceso para drenarse
mediante sonda endopleural.
HEMOTORAX: COMPLICACIONES
 HEMOTORAX: TRATAMIENTO
• Manejo inicial en trauma se debe basar en el del
control de la vía aérea.
• El restablecimiento del volumen circulante.
• Detener el sangrado lo antes posible.
• La descompresión de la cavidad torácica.

HTX mínimo (< 300 ml)

• Tratamiento conservador. Actitud expectante,
observación y seguimiento radiológico (la sangre se
reabsorbe en la mayoría de los casos).
• Si el paciente no mejora o cambia sus
manifestaciones clínicas así será la conducta
terapéutica a seguir (TT); hasta un “82.2% de los
pacientes manejados de esta forma no requirieron
ninguna otra intervención” (Broderick, 2013)
 HEMOTORAX TRAUMÁTICO (HTT): TRATAMIENTO

• Un 80% requeriría de PLEUROSTOMIA en el

manejo inicial que dependiendo de la cuantía
del debito nos indicara la necesidad de cirugía.
• Un 20% con lesiones más complejas requerirá
de CIRUGÍA de urgencia.
• Los antecedentes sobre el mecanismo de lesión
junto con radiografía de tórax, eventualmente
un estudio ecográfico FAST dan información
suficiente para formular un plan de manejo.
• En aquellos pacientes en quienes su
hemodinamia lo permita un mayor estudio
imagenológico, como TAC, es de alta utilidad en
el manejo posterior.
 HEMOTORAX TRAUMÁTICO (HTT): RESOLUCIÓN QUIRÚRGICA
Se puede dividir en tres periodos:
La decisión depende de las condiciones fisiológicas del paciente (individualizar cada caso).

1) Toraco Inmediata: (Toracoctomía en box)

Procedimiento drástico con utilidad muy limitada. Objetivo: Control inmediato de la hemorragia, compresión cardiaca
adecuada, clampeo de hilio pulmonar, clampeo de aorta descendente, en caso de hemorragia abdominal incoercible.
Sobrevida: Global 7%. En traumatismos torácicos penetrantes (8 -10% de sobrevida) y traumatismos contusos (1% de
sobrevida). De lesiones penetrantes; la sobrevida: por arma blanca (17-24% ) y por arma de fuego (4-5%).

2) Toraco Urgente: (en pabellón, de 1-4 hrs de ingreso)

En casos de lesiones cardiacas estabilizadas, lesiones no exsanguinantes de grandes vasos, lesiones
traqueobronquiales, esofágicas, taponamientos cardiacos. También en casos de sangrado > 1500 cc de sangre, (>1000
cc según protocolos de cada hospital) o sangrado continuo por 3 a 4 horas, con débitos por PLEUROSTOMIA entre 200
y 300 mL/h.

3) Toraco Diferida: (> 24 hrs de ingreso)

Lesiones traqueobronquiales, hemotórax retenidos, empiemas, rupturas aórticas contenidas o lesiones intracardiacas.
HEMOTORAX: ALGORITMO TRATAMIENTO
 TUBO DE TORAX (TT): Indicaciones y Contraindicaciones
• Los tubos de drenaje pleural son estériles, flexibles,
multifenestrados y confeccionados de un material no
trombogénico (habitualmente silicona o polivinilo).
• Suelen incorporar una línea de contraste radiológico, que está
interrumpida por la fenestra más proximal.
• Por tipo de calibre se puede clasificar:
• TT fino: <14 F; TT medio: 14-24 F y TT Grueso: >24 F

TT INDICACIONES TT CONTRAINDICACIONES (relativas)

• Neumotórax • Coagulopatía (Plaquetas <50,000, TPTa>2 veces VN, TP > 2
• Hemotórax veces VN).
• Hemoneumotórax • Diátesis hemorrágica.
• Derrame pleural recurrentes o • Bullas enfisematosas.
asintomático • Insuficiencia cardiaca.
• Empiema • Infección de pared torácica.
• Quilotórax • Ruptura diafragmática.
• Adherencias pleurales.

UNICA CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA: adherencias extensas entre pleura parietal y pleura visceral del hemitórax afectado
HEMOTORAX: TUBO DE TORAX
 TUBO A TORAX
PASO 1: Informar a paciente y/o familiares:
AUTORIZACIÓN

PASO 2: Reunir MATERIALES

• EPPs, guantes estériles.
• Mesa de Mayo.
• Campos estériles.
• Gasas estériles.
• Antiséptico: Solución. yodada o clorhexidina.
• Hoja de bisturí No 11.
• Equipo mínimo de Cirugía: Pinza Kelly o Pinza
Kocher (clampaje de TT).
• Jeringa 10 cc-20 cc c/aguja 21 G (IM).
• Lidocaína al 2% s/e : 10cc.
• Sutura nylon o vicryl 2/0 o 3/0
• Sistema de drenaje torácico
 TUBO A TORAX

Paso 3: Coloque al paciente con el brazo

homolateral extendido con mano sobre la cabeza y el
codo flexionado (a menos que otra lesión lo impida). Un
asistente debe mantener el brazo en esa posición.
Ubique la zona de seguridad: 4° o 5° espacio intercostal
(altura del pezón en varón o surco submamario en
mujer)/línea axilar anterior.
 TUBO A TORAX

PASO 4
 TUBO A TORAX
PASO 5
 TUBO A TORAX
PASO 6
 TUBO A TORAX
PASO 7
 TUBO A TORAX
PASO 8
 TUBO A TORAX
PASO 9
 TUBO A TORAX
PASO 10
 TUBO A TORAX

Paso 11:
Asegure el tubo a la piel con una sutura gruesa no
absorbible.

Paso 12:
Cubra con apósito estéril y asegúrelo con cinta
adhesiva ancha
 TUBO A TORAX

Paso 13:
Obtenga una radiografía
de tórax

Paso 14:
Reevalúe al paciente
 HEMOTORAX: TRATAMIENTO
TRATAR EL DOLOR:
• El dolor en las fracturas costales afecta la función pulmonar, con su consecuente aumento en la morbilidad y la
mortalidad.
• El vendaje de tórax, aumenta atelectasias, dificulta movilización de secreciones y produce hipoventilación.
• El enfrentamiento agresivo del dolor aumenta la capacidad vital forzada y la eliminación de secreciones.
• Este manejo analgésico consiste en una escala ascendente de AINES, opiáceos, PCA (Analgesia Controlada por
el Paciente) y epidural con el fin de lograr así la optimización de los parámetros ventilatorios. Este
enfrentamiento analgésico debe estar acompañado de buen manejo kinesiológico, que incluya trabajos
respiratorios y movilización de paciente en los casos posibles.

TERAPIA FIBRINOLÍTICA:
• Se administran 250 000 UI de estreptoquinasa en 100 ml de suero fisiológico por el tubo de tórax, se pinza por
4 horas y se rota la paciente de posición para ayudar la distribución del fármaco. Esto se realiza hasta que haya
un drenaje menor a 100 ml/24 horas, lo cual se logra con 2-10 aplicaciones separadas por intervalos de 24
horas
• “La tasa de éxito es aproximadamente 62. 5% al 92%, con un 2. 4% de complicaciones las cuales son más
frecuentes reacciones de hipersensibilidad tipo I y IV o sangrados anormales” (García, Padilla y Lever, 2005).

La toracoscopia o VATS (Video Asisted Thoracoscopic Surgery) ha tenido una aceptación cada vez mayor, debido a
que se puede lograr una inspección completa del espacio pleural, controlar la hemorragia activa, evacuar el
hemotórax y tratar la causa especifica
 HEMOTORAX: TRATAMIENTO
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
• El tratamiento antibiótico reduce la tasa de complicaciones infecciosas
(empiema, neumonías). Se recomiendan el uso de CF 1°G durante las primeras
24 horas en pacientes con tubo de drenaje.
• Estudios deducen que “el uso de antibiótico en las primeras 24 horas en los
pacientes con hemotórax reduce la incidencia de neumonía desde un 14.8% a
4.1% y de empiema de una 8.7 a un 0.8%” (Boersma et al, 2015)

TORACOTOMÍA: Es el último tratamiento recomendable. Aproximadamente el 20%

de los hemotórax la necesitarán, y se indica principalmente asociado a los
parámetros fisiológicos del paciente y su condición general.
Si hay herida penetrante con sospecha o afirmación de lesión visceral importante,
sangrado inicial mayor a 1000-1500 ml, o un sangrado persistente mayor de 200
ml/hora
SISTEMA DE DRENAJE: Botellas de Bülau
 SISTEMA DE DRENAJE: Botellas de Bülau
NEUMOTORAX HEMOTORAX HEMONEUMOTORAX

Sistema de aspiración continua: Busca aumentar el gradiente

de presión entre el sistema y la cavidad pleural. No existe
evidencia sobre la necesidad de utilizar rutinariamente
Sello o Trampa de agua Recolector: Permite mantener intacto el sello aspiración en los sistemas de drenaje pleural, aunque la mayoría
o Frasco Bülau de agua y evitar el reflujo de líquido dentro de los cirujanos recomiendan utilizarla. Se conecta por un lado a
de la cavidad pleural la trampa de agua y por otro a la red de aspiración
 SISTEMAS DE DRENAJE PLEURAL

Los sistemas comerciales integrados son equipos fabricados en una sola estructura que contiene las mismas 3 cámaras, todas
incorporadas dentro de un único compartimento, más funcionales y cómodas para el paciente, pero con las mismas características
que un sistema de frascos convencional
 SISTEMAS DE DRENAJE PLEURAL
MANEJO DEL DRENAJE PLEURAL
• Gasto inicial
• Oscila y gorgotea
• Control de Funciones Vitales
• Saturación de O2
• Rx Tx
• Analgésicos
Durante el aprendizaje se puede cometer errores, no tengas miedo de fallar; porque
solo a través de los errores y decidirse a enmendarlos, aprenderás. Persigue lo que
quieres con esfuerzo y perseverancia, nunca te detengas…sigue adelante…solo así, el
éxito está asegurado…siempre¡

GRACIAS