CASO CLINICO N°3

El día 26-09-2020. adulta mayor (65 año) asiste con su nieta Lisbeth nacida el 20 – 03- 2020, durante la
evaluación física se observa a la niña con regular higiene, piel pálida, hidratada, mejillas y labios
ligeramente pálidos, interior de los párpados y lecho ungueal (uña) color rosado pálido, no muestra
irritabilidad, cabello seco escaso con buena implantación y distribución, no se observa lesiones en cabeza,
cara simétrica, orejas sin anormalidades externas, sin secreción, fosas nasales permeables sin presencia de
secreción nasal, sin deformidades, boca integra, cuello simétrico, flexible, sin edemas, Tórax simétrico,
abdomen blando depresible, indoloro, extremidades superiores e inferiores simétricas se mantiene
sentada.
Peso: 6 kg, Talla: 64 cm, PC: 42 cm, FC: 110 por minuto, FR: 42 por minuto, T: 36,
Refiere que ella es la que cuida a su nieta debido a que su madre trabaja todo el día y que no puede
acudir mensual a su controles debido a que también cuida a su esposo de 75 años que tiene dificultad para
movilizarse, motivo por el cual están pendientes la vacuna de 4 meses de edad, manifestó también que la
niña se resfría con frecuencia y en ocasiones del estómago, también refiere que menor no tiene mucho
apetito, no le brinda la lactancia materna pero si formula láctea, aun no le inician con alimentos.
 PATRONES DATOS SIGNIFICATIVOS
FUNCIONALES subjetivos objetivos
Patrón 1: Percepción de la Abuela refiere “formula láctea” Niña con regular higiene
Salud vacuna pendiente de 4 meses de edad

Patrón 2: Nutricional Abuela refiere “refiere que menor no tiene mucho Hb: 9 g/dl
/Metabólico apetito”
Peso 6 kg
Abuela refiere “no le brinda la lactancia materna,
pero si formula láctea y aun no inicia con los piel pálida, mejillas y labios ligeramente
alimentos” pálidos, interior de los párpados y lecho
ungueal (uña) color rosado pálido
Patrón 3: Eliminación No refiere No evaluable

Patrón 4: Actividad y
ejercicio

Patrón 5: Sueño –
Descanso

Patrón 6: Cognitivo –
Perceptivo

Patrón 7: Autopercepción -
Auto concepto

Patrón 8: Rol: Relaciones No refiere No evaluable

Patrón 9: Sexualidad - No evaluable

Reproducción

Patrón 10: Tolerancia al No refiere

estrés

Patrón 11: Valores - No evaluable

Creencias
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

1. Desequilibrio nutricional ingesta inferior a las necesidades r/c ingesta

insuficiente de alimentos e/p Abuela refiere “no le brinda la lactancia materna,
pero si formula láctea y aun no inicia con los alimentos”

DOMINIO: 2 nutrición
CLASE: 1 equilibrio nutricional
CODIGO: 00002

2. Deterioro parental r/c separación prolongada de los padres e/ p mantenimiento

inadecuado de la salud del niño

DOMINIO: 7 rol y relaciones

CLASE: 1 concepto de crianza
CODIGO 00056

3. Dinámica de alimentación ineficaz del lactante r/c falta de conocimiento de las

responsabilidades parentales en la alimentación del niño e/p poco apetito

DOMINIO 2 nutrición
CLASE 1 Ingestión
CODIGO 00271

4. Riesgo de la integridad cutánea e/p nutrición inadecuada (piel pálida, mejillas y

labios ligeramente pálidos, interior de los párpados y lecho ungueal (uña) color
rosado pálido)

DOMINIO 11 Seguridad y protección

CLASE 2 lesión física
CODIGO 00047

5. Riesgo de infección r/c disminución en la hemoglobina, Hb: 9 g/dl

DOMINIO 11 Seguridad/protección
CLASE 1Infeccion
CODIGO 00004
      DOMINIO /CLASE
DATOS SIGNIFICATIVOS
DOMINIO: 2 nutrición
CLASE: 1 equilibrio
nutricional
CODIGO: 00002
DATOS SUBJETIVOS
Abuela refiere “no le
brinda la lactancia
materna, pero si formula
láctea y aun no inicia con
los alimentos”
DOMINIO /CLASE
DATOS SIGNIFICATIVOS
DOMINIO: 7 rol y
relaciones
CLASE: 1 concepto de
crianza
CODIGO 00056
DATOS SUBJETIVOS:
Abuela refiere “que ella es la
que cuida a su nieta debido a
que su madre trabaja todo el día
y que no puede acudir mensual
a su control debido”
DOMINIO /CLASE
DATOS SIGNIFICATIVOS
DOMINIO 2 nutrición
CLASE 1 Ingestión
CODIGO 00271
DATOS SUBJETIVOS:
Abuela refiere “refiere que
menor no tiene mucho apetito”
DOMINIO /CLASE
DATOS SIGNIFICATIVOS
DOMINIO 11
Seguridad y protección
CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE
LITERATURA INTERPRETACIÓN DE ENFERMERÍA
LOS DATOS
NANDA: ingesta insuficiente de Contrastando con la Desequilibrio nutricional
nutrientes para satisfacer las literatura el desequilibrio ingesta inferior a las
necesidades metabólicas nutricional se da por la falta necesidades r/c ingesta
Desequilibrio nutricional: se de nutrientes en nuestro insuficiente de alimentos
define como el excedente o organismo esto se da por
e/p Abuela refiere “no le
carencia de algún nutriente en una mala alimentación
nuestro cuerpo, sus orígenes donde no se puede ingerir
brinda la lactancia
pueden variar, desde una mala las vitaminas y proteínas materna, pero si formula
alimentación, un estilo de vida que necesarias para una láctea y aun no inicia con
exigente en nutrientes o incluso adecuada salud de la niña. los alimentos”
incapacidad del organismo para
procesar los nutrientes,
provocando que se elimine o
acumule en exceso.
CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE
LITERATURA INTERPRETACIÓN DE ENFERMERÍA
LOS DATOS
NANDA: incapacidad del Contrastando con la Deterioro parental r/c
cuidador principal para crear, literatura el deterioro separación prolongada
mantener o recuperar un entorno parental se da por un
que promueva el óptimo embarazo inesperado o no
de los padres e/ p
mantenimiento
crecimiento y desarrollo del niño deseado, también por falta
Deterioro parental: definido de compromiso de los inadecuado de la salud
como la incapacidad de las padres hacia su menor hija. del niño
personas encargadas del cuidado
para crear un entorno que
favorezca el desarrollo y
crecimiento óptimo de otro ser
humano
CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE
LITERATURA INTERPRETACIÓN DE ENFERMERÍA
LOS DATOS
NANDA: comportamientos Contratando con la Dinámica de alimentación
parentales de alimentación literatura la dinámica de ineficaz del lactante r/c
alterados que resultan en patrones alimentación ineficaz del falta de conocimiento de
de alimentación excesivos o lactante se da por  no tener las responsabilidades
insuficientes acceso a alimentos, también
parentales en la
Dinámica de alimentación por Trastornos o fármacos
ineficaz del lactante: Deterioro que interfieren en el
alimentación del niño e/p
de la habilidad para succionar o consumo, el procesamiento poco apetito
para coordinar la respuesta de metabólico o la absorción
succión y deglución, lo que de los nutrientes de la niña.
comporta una nutrición oral
inadecuada para las necesidades
metabólicas.
CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE
LITERATURA INTERPRETACIÓN DE ENFERMERÍA
LOS DATOS
NANDA: alteración de la Contrastando con la Riesgo de la integridad
epidermis y/o de la dermis literatura el riesgo de la cutánea e/p nutrición
 CLASE 2 lesión física
CODIGO 00047
DATOS OBJETIVOS
(piel pálida, mejillas y
labios ligeramente pálidos,
interior de los párpados y
lecho ungueal (uña) color
rosado pálido
DOMINIO /CLASE
DATOS SIGNIFICATIVOS
DOMINIO 11
Seguridad/protección
CLASE 1Infeccion
CODIGO 00004
DATOS OBJETIVOS
Hb: 9 g/dl
Integridad cutánea: Estado en
el que la piel de un individuo está
alterada desfavorablemente. La
piel intacta hace referencia a la
presencia de una piel normal y
unas capas cutáneas no alteradas
por heridas.
Riesgo de la integridad
cutáneas: Es la alteración de la
epidermis, la dermis o ambas,
destrucción de las capas de la piel
(dermis). o Alteración de la
superficie de la piel (epidermis).
CONFRONTACIÓN CON LA
LITERATURA
NANDA: Vulnerable a una
invasión y multiplicación de
organismos patógenos, que puede
comprometer la salud
Disminución de la hemoglobina:
Los niveles bajos de hemoglobina
usualmente indican que una
persona tiene anemia. Hay varios
tipos de anemia: La anemia por
deficiencia de hierro es el tipo más
común. Esta forma de anemia
ocurre cuando una persona no
tiene suficiente hierro en su
cuerpo y no puede generar la
hemoglobina que necesita.
integridad cutánea se da por inadecuada (piel pálida,
que la piel recibe el impacto mejillas y labios
del sol, la contaminación, ligeramente pálidos,
también por los interior de los párpados y
componentes de la ropa son
lecho ungueal (uña) color
una gran puerta de entrada
rosado pálido
de químicos y
contaminantes que dañan su
protección natural y pueden
afectar la salud de la niña
ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE
INTERPRETACIÓN DE ENFERMERÍA
LOS DATOS
Contrastando con la Riesgo de infección r/c
literatura el riesgo de la disminución en la
infección se da cuando el hemoglobina, Hb: 9 g/dl
sistema inmunitario del
cuerpo es incapaz de
combatir las bacterias, los
virus y así causando
enfermedades a la niña.
 III.- PLANIFICACION    
PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO-NOC 

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA- CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS NOC

NANDA

RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE DIANA

CODIFICADOS CODIFICADOS MEDICION
Desequilibrio nutricional ingesta
inferior a las necesidades r/c ingesta
insuficiente de alimentos e/p Abuela
refiere “no le brinda la lactancia
materna, pero si formula láctea y aun
no inicia con los alimentos”

PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO NIC

N1: N2: PATOLOGIA:

N3: INTERVENCIONES NIC

DIAGNOSTICO DE
ETIQUETA NIC DEFINICION ACTIVIDADES
ENFERMERIA
CODIFICADO
 PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO-NOC 

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA-                                               CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS

NANDA NOC

RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE DIANA

Deterioro parental r/c separación CODIFICADOS CODIFICADOS MEDICION
prolongada de los padres e/ p
mantenimiento inadecuado de la
salud del niño

PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO NIC

N1: N2: PATOLOGIA:

N3: INTERVENCIONES NIC

DIAGNOSTICO DE
ETIQUETA NIC DEFINICION ACTIVIDADES
ENFERMERIA
CODIFICADO
 PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO-NOC 

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA-                                               CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS

NANDA NOC

RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE DIANA

CODIFICADOS CODIFICADOS MEDICION
Dinámica de alimentación ineficaz del
lactante r/c falta de conocimiento de
las responsabilidades parentales en la
alimentación del niño e/p poco apetito

PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO NIC

N1: N2: PATOLOGIA:

N3: INTERVENCIONES NIC

DIAGNOSTICO DE
ETIQUETA NIC DEFINICION ACTIVIDADES
ENFERMERIA
CODIFICADO
 PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO-NOC 

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA-                                               CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS

NANDA NOC

RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE DIANA

CODIFICADOS CODIFICADOS MEDICION

Riesgo de la integridad cutánea e/p

nutrición inadecuada (piel pálida,
mejillas y labios ligeramente pálidos,
interior de los párpados y lecho
ungueal (uña) color rosado pálido

PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO NIC

N1: N2: PATOLOGIA:

N3: INTERVENCIONES NIC

DIAGNOSTICO DE
ETIQUETA NIC DEFINICION ACTIVIDADES
ENFERMERIA
CODIFICADO
 PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO-NOC 

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA-                                               CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS

NANDA NOC

RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE DIANA

CODIFICADOS CODIFICADOS MEDICION

Riesgo de infección r/c disminución en

la hemoglobina, Hb: 9 g/dl

PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO NIC

N1: N2: PATOLOGIA:

N3: INTERVENCIONES NIC

DIAGNOSTICO DE
ETIQUETA NIC DEFINICION ACTIVIDADES
ENFERMERIA
CODIFICADO