ASMA SEVERO

Dra. Katerine Romero Quintanilla

Médico Internista Hospital Santiago Oriente
 Definición
◦ Enfermedad inflamatoria
crónica de la vía aérea

◦ Clínica  Sibilancias, disnea, sensación

de obstrucción, tos, variables en tiempo
e intensidad

◦ Espirometría  Limitación obstructiva

variable o reversible

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA): Version 2017. http//www. ginasthma.org
 Epidemiología
◦ 1 – 18% de la población

◦ América latina
◦ Adolescentes  Incremento anual 0.32%
◦ Escolares  Incremento anual 0.07%

◦ Asma severo 5 – 10%

◦ Mayor carga sanitaria por enfermedad

Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA): Version 2017. http//www. ginasthma.org
Pearce, N., Ait-Khaled, N., Beasley, R. et al. The ISAAC Phase Three Study Group. Worldwide trends in the prevalence of asthma symptoms: phase III of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Thorax
2007, 62: 758-66
 Paciente con síntomas respiratorioa
Son los síntomas de asma?

NO
SÍ

Historia / Examen físico

Historia/Examen concordantes
con diagnóstico
Mayor historia y pruebas
NO alternativas
Clinical urgency, and
YES Se confirma diagnóstico alternativo?
other diagnoses unlikely

Espirometría/PEF / Reversibilidad
Concordante con diagnóstico?

NO
Repita estudio
NO
SÍ
Confirms asthma diagnosis?

SÍ NO SÍ
Terapia empírica ICS / LABA
Evalúe respuesta
Estudio diagnóstico 1- 3 meses Considere tratamiento para otra
enfermedad

INICIE TRATAMIENTO ASMA TRAE DIAGN´STICO ALTERNATIVO

GINA 2017 © Global Initiative for©Asthma

Global Initiative for Asthma
 Ciclo de manejo del asma basado en el control

Diagnóstico
Control síntomas y factores de riesgo
(incluyendo función pulmonar)
Técnica y adherencia a tratamiento
Preferencias del paciente

Síntomas
Exacerbaciones
Efectos Secundarios
Satisfacción Paciente
Función Pulmonar

Medicación antiasmática
Estrategias no farmacológicas
Tratamiento de factores de riesgo modificables

GINA 2017 © Global Initiative for Asthma

 Tratamiento escalonado de Asma

STEP 5

STEP 4

STEP 3 Refer for

PREFERRED STEP 1 STEP 2 add-on
CONTROLLER treatment
CHOICE e.g.
Med/high tiotropium,*
omalizumab,
ICS/LABA mepolizumab*
Low dose
Low dose ICS ICS/LABA**

Other Consider low Med/high dose ICS Add tiotropium* Add low
Leukotriene receptor antagonists (LTRA)
controller dose ICS Low dose ICS+LTRA High dose ICS dose OCS
Low dose theophylline*
options (or + theoph*) + LTRA
(or + theoph*)

RELIEVER As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) As-needed SABA or

low dose ICS/formoterol#

*Not for children <12 years

**For children 6-11 years, the preferred Step 3 treatment is medium dose ICS
#For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy
 Tiotropium by mist inhaler is an add-on treatment for patients ≥12 years with a history of exacerbations

GINA 2017 © Global Initiative for Asthma

Asma severo v/s Asma no controlado
Enfrentamiento Asma Severo
1. Confirmación diagnóstico

2. Adherencia y técnica inhalatoria

3. Desencadenantes - Comorbilidades

4. Evaluación Fenotipo
1. Confirmación diagnóstico Asma
◦ Historia clínica
◦ Síntomas clásicos
◦ Síntomas no clásicos
◦ Edad de inicio
◦ Relación con infecciones

◦ Examen físico
◦ Evaluación vía aérea superior
◦ Evaluación cervical
◦ Examen cardiopulmonar
◦ Piel/fanéreos
1. Confirmación diagnóstico Asma
◦ Estudio función pulmonar
◦ Espirometría + curva flujo volumen
◦ Volúmenes pulmonares
◦ Capacidad difusión CO
◦ Fuerza muscular (PIM/PEM)

◦ Imágenes (TAC tórax)

◦ Compromiso radiográfico parénquima
◦ Disminución DLCO
◦ Presentación clínica atípica

◦ Biopsia bronquial
1. Confirmación Asma Severo
◦ Estudio esputo inducido
◦ Estudio inflamación vía aérea
◦ Eosinófilos >3%  Respuesta a esteroides
◦ Neutrófilos  Inflamación no-Th2
◦ *Centros entrenados – eosinofilia persistente
y exacerbaciones frecuentes*

◦ Óxido nítrico en aire exhalado

1. Confirmación Asma Severo
◦ Diagnóstico diferencial
◦ Disfunción cuerdas vocales
◦ Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
◦ Crisis de pánico con hiperventilación
◦ Insuficiencia Cardíaca Congestiva
◦ Bronquiectasias/Fibrosis Quística
◦ Neumonia por hipersensibilidad
◦ Síndrome hipereosinofílico
◦ Embolia pulmonar
◦ Tumores endobronquiales/Vuerpo extraño
◦ Estenosis traqueal/traqueobroncomalasia
◦ Aspergilosis broncopulmonar Alérgica
◦ Síndrome Churg-Strauss
◦ Neumonia organizada criptogénica
2. Adherencia a tratamiento
◦ 50% de los pacientes no adhieren a
terapia
◦ Desinformación, costos, acceso, técnica
inhalatoria

◦ Plan de tratamiento por escrito, simple

y esquemático
3. Desencadenantes - comorbilidades

Desencadenantes Comorbilidades
◦ Alergenos ◦ Rinosinusitis crónica
◦ Actividad laboral ◦ Poliposis nasal
◦ Actividad recreativa ◦ Reflujo gastroesofágico
◦ Tabaco ◦ Obesidad
◦ Disfunción cuerdas vocales
◦ SAHOS
◦ Enf. psiquiátricas
4. Estudio fenotipo
◦ Fenotipo
◦ Subgrupo de paciente con características observables y comunes que
resultan de la interacción entre el genotipo y el ambiente

◦ ¿Por qué es importante el estudio del fenotipo?

◦ ¿Debe realizarse en todos los asmáticos?

Tratamiento Asma Severo
◦ Manejo multidisciplinario

◦ Intervenciones educacionales a paciente y familia

◦ Terapia farmacológica:
◦ Medicamentos controladores
◦ Corticoides inhalatorios
◦ Corticoides orales
◦ b2-agonistas acción prolongada
◦ Teofilinas / Antileucotrienos
◦ Medicamentos rescate
◦ Nuevos fármacos
Nuevos fármacos
Anti IgE
◦ Omalizumab
◦ Anticuerpo monoclonal que se une a IgE libre
◦ Previene activación mastocitos, basófilos, células
dendríticas
◦ Down-regulation receptor de alta afinidad para la
región Fc de IgE
◦ Disponible desde año 2003
◦ Pacientes con asma alérgica y al menos un
aeroalergeno en test cutáneo o IgE específica
para alergeno elevada
◦ Reduce exacerbaciones severas en 45% /
hospitalización 85% / Disminución dosis ICS y
rescates
Nuevos fármacos
Anti IL-5
◦ Mepolizumab / Reslizumab
◦ Anticuerpos monoclonales anti IL-5
◦ Pacientes con asma eosinofílica +
exacerbaciones recurrentes
◦ Reduce exacerbaciones 40– 60% /
Disminución corticoides orales 50%
Nuevos fármacos
Terapias en estudio
◦ Dupilumab  Anti IL-4 / IL-13

◦ Fevipiprant  Anti CRTH-2

◦ Fenotipo neutrofílico
◦ Anticuerpo Anti IL-17
◦ Anti factor estimulante de colonias granulocito-macrófagos
◦ Antagonistas CXCR2
Nuevas terapias
Termoplastía bronquial
◦ Ablación por radiofrecuencia
◦ Aprobada por FDA en 2010 de músculo liso
de vía aérea
◦ Aumento de exacerbaciones durante
procedimiento + efecto placebo
◦ Reducción de exacerbaciones posterior
◦ Criterios de exclusión
Conclusiones
◦ Importancia de identificación de pacientes con asma severo

◦ Importancia de estudio de pacientes con asma severo

◦ Sistematización en estudio

◦ Identificación de fenotipos para terapias enfocadas

◦ Nichos de investigación (estudio – tratamiento)