CRITERIOS DE TERMINALIDAD

ONCOLOGICOS Y NO
ONCOLOGICOS
DR. JHON ORMAZA
 Principios de los
Cuidados Paliativos

 Reafirmarlos
Integrar la importancia
aspectos físicos,
de la
psicológicos
vida aún eny la
espirituales
etapa terminal.
del cuidado.
 Facilitar que
Establecer unlacuidado
personaactivo
enfermaquelleve
no acelere
una vida
la tan
muerte
activa
ni tampoco
como sealaposible.
posponga
artificialmente.
 Ofrecer un sistema de apoyo a la familia para ayudarla a afrontar la
 Proporcionardel
enfermedad alivio al doloryysobrellevar
ser querido otros síntomas angustiantes.
el duelo."
 
DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD
TERMINAL

En la situación de enfermedad terminal ocurren una serie de características que

son importantes no solo para definirla si no para establecer su terapéutica.

Los elementos fundamentales son:

• Presencia de enfermedad progresiva e incurable

• Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especifico

• Presencia de síntomas intensos múltiples, multifactoriales y cambiantes.

• Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico,

relacionado con la presencia explicita o no, de la muerte

• Pronóstico de vida inferior a 6meses

 Enfermedad Incurable Avanzada

Oncológica No oncológica
 Evolución de la enfermedad terminal

De forma muy teórica y según la posible supervivencia de los enfermos podemos

considerar 3 etapas distintas en la evolución de la enfermedad terminal:

 Fase terminal: Sobrevida hasta 6m.

 Fase preagónica: Sobrevida de hasta 6s.
 Fase agónica: Sobrevida de hasta 3-5d.
 PROGRESION

1/12 1/3
 Visión dinámica para evaluar la respuesta o
refractariedad al plan terapéutico
 La falta de respuesta a un tto adecuado es
indicador de irreversibilidad: situación de
final de vida 1/4
 Se identificaron 3 trayectorias para el ultimo
año de vida de pacientes con enfermedades
crónicas
ENFERMEDAD ONCOLÓGICA
CRITERIOS DE TERMINALIDAD
a) Índice de Karnofsky < 40, menor supervivencia 
b) ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) ˃ 2, menor
supervivencia
c) Presencia de síntomas como debilidad, anorexia, disnea de
reposo, edema y delirium.
d) La percepción subjetiva del propio paciente de peor calidad de
vida más el deterioro cognitivo tienen carácter pronostico < 2
semanas.
e) Parámetros analíticos demostrativos en cuidados paliativos de
una mayor relación con una mortalidad precoz son:
hiponatremia, hipercalcemia, hipoproteinemia,
hipoalbúminemia, leucocitosis, neutropenia y linfopenia.
 ÍNDICE DE KARNOFSKY.

Se utilizó por primera vez en 1948 para valorar el estado funcional de pacientes oncológicos tratados con
quimioterapia.

Predictor independiente de mortalidad, puede utilizarse en patologías no oncológicas.

Karnofsky <50 indica una sobrevida menor en los 6 meses siguientes (SSA, 2010)

En pacientes en unidad de CP o bajo el tto de CP por enfermedad oncológica, la sobrevida varia:

• Karnofsky de 10 a 20: sobrevida media de 7 a 16 días

• Karnofsky de 30 a 40: sobrevida de 8 a 50 días
• Karnofsky >50: sobrevida de 50 a 90 dias
 Índice de Karnofsky. Puntuación Situación clínico-funcional

100 Normal, sinquejas ni evidencias de enfermedad.

Capaz de realizar actividades normales y 90 Capaz de llevar a acabo actividad normal pero con signos
o síntomas leves.
trabajar. No requiere una atención especial
80 Actividad normal con esfuerzo, algunos signos y
síntomas de enfermedad.

70 Capaz de cuidarse,pero incapaz de llevar a cabo actividad

Incapaz de trabajar.
Capaz de vivir en casa y atender por sí mismo
sus necesidades personales.
Necesita una asistencia variable
normal o trabajo activo
Requiere atención ocasional, pero es capaz de satisfacer
60 la mayoria de sus necesidades
50 Necesita ayuda importante y asistencia médica frecuente.

40 Incapaz,necesita ayuda y asistencia especiales.

30 Totalmente incapaz, necesita hospitalización y

Incapaz de valerse por si mismo. tratamiento de soporte activo.
Necesita los cuidados de instituciones u
20 Muy gravemente enfermo, necesita tratamiento activo.
hospitales.
La enfermedad puede estar progresando
rápidamente. 10 Moribundo irreversible.

0 Muerto.
• Determina tto y pronostico de la
enfermedad
• Un ECOG de 3 se relaciona con
sobrevida aproximada de 3
meses
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ÍNDICE DE PRONOSTICO PALIATIVO imagen
imagen
(PPI, POR SUS SIGLAS EN INGLES
PALLIATIVE PROGNOSTIC INDEX

En pacientes con cáncer avanzado y

que se encuentran ya bajo tratamiento
paliativo
Puntaje entre 0 y 2: sobrevida de 90
días
Puntaje entre ,1 y 4: 61 días de
supervivencia

Gaceta Mexicana de Oncología. 2014;13(3):162-166

ESCALA DE FUNCIONALIDAD EN CUIDADOS PALIATIVOS (PPSV2,
POR SUS SIGLAS EN INGLES PALLIATIVE PERFORMANCE SCALE

Gaceta Mexicana de Oncología. 2014;13(3):162-166

PALLIATIVE PROGNOSTIC SCORE (PAP SCORE)

No para
Neoplasias
Hematológicas

Maltoni M, et al. Successful Validation of the Palliative Prognostic Score in Terminally Ill Cancer Patients. Journal of Pain and Symptom Management. 1999;17(4):240-7.
ENFERMO TERMINAL

 En el Manual de Ética del Colegio Americano de Médicos, se define como

una condición inexorable, no importa que reciba o no tratamiento, que muy
probablemente fallecerá en un período de tres a seis meses.

Bol Med Hosp Infant Mex. Vol. 67, Mayo-Junio 2010

 VGI

 Puede predecir complicaciones y efectos adversos al tto

 Estima sobrevida
 Ayuda a la toma de decisiones en pacientes con cáncer
 La conservación de la funcionalidad para las AIVD se relaciona con > sobrevida y calidad de vida en
pacientes con CA y QT
 La perdida de la fx para las AIVD se relaciona con mayor toxicidad en AM q son expuestos a QT
 A mayor comorbilidades mayor mortalidad
 Los pacientes con deterioro cognitivo son menos expuestos a tto oncológico
 IMC <19,9 Kg/m2 es factor predictivo negativo de sobrevida o estado funcional
 La depresión se relación con mayor perdida funcional y esta ultima afecta la sobrevida
CRITERIOS DE TERMINALIDAD EN
ENFERMEDADES NO ONCOLOGICAS

 Predicción de sobrevida en pacientes no oncológicos es mas difícil debido al curso podo predecible
de las enfermedades no malignas
 Los criterios mas usados para terminalidad ( sobrevida < 6 meses) en pacientes no oncológicos
(national hospice palliative care organization) desarrollado para pacientes con EPOC, IC,IR Y EM
 Herramienta electrónica EPROGNOSIS para pacientes geriátricos con enfermedad terminal definida
o no (charlson y elixhauser)
CRITERIOS DE TERMINALIDAD EN ENFERMEDADES NO
ONCOLOGICAS: (National Hospice Organization)

 I.- Paciente muy mayor con vida limitada debido a: diagnóstico específico, varios
diagnósticos o sin un diagnóstico claramente definido. El paciente y/o familia están
informados de la situación.

 II.- Paciente y/o familia, previa información-comunicación, han elegido tratamiento de

control de síntomas sobre tratamiento curativo.

 III.- Paciente presenta alguno de los siguientes:

Nivel de evidencia III (basada en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités
de expertos, como en estos guidelines). Recomendación C (no suficiente evidencia científica).
 CRITERIOS DE TERMINALIDAD EN ENFERMEDADES
NO ONCOLOGICAS: (National Hospice Organization)

A: Documentación clínica de progresión de la enfermedad que puede incluir:

Progresión enfermedad primaria demostrada por medio de sucesivas valoraciones
Varias visitas a urgencias, hospitalizaciones, etc. en los últimos 6 meses.
Numerosas demandas de atención sanitaria en domicilio, residencias asistidas, etc.
Objetivación de un declive funcional reciente:
- Declive reciente en pacientes con reducción previa de la funcionalidad por enfermedad crónica - Disminución
funcional documentada por: de Karnofsky <50  Dependencia en al menos 3 ABVD
B: Documentación de alteración nutricional reciente relacionada con el proceso terminal: 1) Pérdida de > 10% del peso
de forma no intencionada en los últimos 6 meses. 2) Albúmina < 2.5 g/dl.
Enfermedades que entran como terminales no
Oncológicas.

 a) Enfermedad de Alzheimer
 b) Insuficiencia Cardiaca
 c) Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
 d) Demencia Vascular
 e) Enfermedad Hepática Avanzada
 f) Insuficiencia Renal Crónica Terminal.
 g) Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.

J. Ramón Navarro Sanz. Jefe del Servicio de Medicina Interna.Área Médica Integral. Unidad de Medicina Paliativa. Hospital Pare Jofré de Valencia.
Agencia Valenciana de Salud. SECPAL
Enfermedad Pulmonar Avanzada: El Medicare Hospice de
USA

 Enfermedad pulmonar crónica severa documentada por disnea de reposo con respuesta escasa o nula a
broncodilatadores.
 Progresión de la enfermedad evidenciada por: Incremento de las hospitalizaciones o visitas domiciliarias
por infecciones respiratorias y/o insuficiencias respiratorias
 Hipoxemia, pO2 55 mmHg en reposo y respirando aire ambiente o StO2 88 % con O2 suplementario, o
hipercapnia, pCO2 50 mmHg .
 Insuficiencia cardiaca derecha secundaria a enfermedad pulmonar
 Pérdida de peso no intencionada de>10% durante los últimos seis meses
 Taquicardia de > 100 ppm en reposo.
Los criterios 1, 2 y 3 deben estar presentes
J. Ramón Navarro Sanz. Jefe del Servicio de Medicina Interna.Área Médica Integral. Unidad de Medicina Paliativa. Hospital Pare Jofré de Valencia.
Agencia Valenciana de Salud. SECPAL
 Insuficiencia Cardiaca Avanzada:

La situación clínica de terminalidad viene dada cuando la insuficiencia cardíaca avanzada es

refractaria al tratamiento médico y no es subsidiaria de trasplante cardíaco. Son factores
pronóstico relacionados con la SET:
1. Disnea grado IV de la NYHA
2. Fracción de eyección del 20%
3. Persistencia de los síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva a pesar del tratamiento
adecuado con diuréticos, vasodilatadores e IECAs.
4. Insuficiencia cardíaca refractaria y arritmias supraventriculares o ventriculares resistentes al
tratamiento antiarrítmico

J. Ramón Navarro Sanz. Jefe del Servicio de Medicina Interna.Área Médica Integral. Unidad de Medicina Paliativa. Hospital Pare Jofré de Valencia.
Agencia Valenciana de Salud. SECPAL
 ENFERMEDAD HEPÁTICA AVANZADA (CIRROSIS
HEPÁTICA)

Factores pronóstico relacionados con la SET

 Insuficiencia hepática grado C de la clasificación de Child-Pugh :
 Encefalopatía grado III-IV
 Ascitis masiva Bilirrubina > 3 mg/dl
 Albúmina < 2.8 g/dl
 T. de protrombina < 30 %
 y en la que se ha descartado el trasplante hepático
 El síndrome hepatorrenal debido a que carece de tratamiento médico eficaz ya suele ser un
indicador de situación clínica terminal.

J. Ramón Navarro Sanz. Jefe del Servicio de Medicina Interna.Área Médica Integral. Unidad de Medicina Paliativa. Hospital Pare Jofré de Valencia.
Agencia Valenciana de Salud. SECPAL
Insuficiencia Renal Crónica Avanzada.
Factores pronósticos relacionados con la SAT.

 Manifestaciones clínicas de uremia (confusión, náuseas y vómitos refractarios, prurito

generalizado, etc.
 Diurésis < 400 cc/día 3.
 Hiperkaliemia > 7 y que no responde al tratamiento
 Pericarditis urémica
 Síndrome hepatorrenal
 Sobrecarga de fluídos intratable

J. Ramón Navarro Sanz. Jefe del Servicio de Medicina Interna.Área Médica Integral. Unidad de Medicina Paliativa. Hospital Pare Jofré de Valencia.
Agencia Valenciana de Salud. SECPAL
Demencias muy evolucionadas y enfermedad cerebro
vascular crónica avanzada.

 1. Edad > 70 años

 2. FAST (Functional Assessment Staging) > 7c
 3. Deterioro cognitivo grave (MMSE: Mini-Mental State Examination < 14)
 4. Dependencia absoluta
 5. Presencia de complicaciones (comorbilidad, infecciones de repetición -urinarias,
respiratorias-, sepsis, fiebre a pesar de la antibioterapia)
 6. Disfagia
 7. Desnutrición 8. Ulceras por presión refractarias grado 3-4

J. Ramón Navarro Sanz. Jefe del Servicio de Medicina Interna.Área Médica Integral. Unidad de Medicina Paliativa. Hospital Pare Jofré de Valencia.
Agencia Valenciana de Salud. SECPAL
Escala de Menten

• Nariz fría y blanca (afinamiento de cartílagos de la cara) •Extremidades frías

• Livideces
• Labios cianóticos
•Estertores pre mortem
• Apnea (> 15 segundos en 1 minuto)
• Oliguria
• No apertura ocular por más de 8 horas

Con cuatro o más criterios está en situación de agonía; entre uno y tres criterios orienta a situación
preagónica.
 TRATAMIENTO

Limitar esfuerzo terapéutico !!

Evitar el encarnizamiento terapéutico !!
 Tratamiento

Control síntomas Soporte emocional

 Toma de decisiones:
La base fundamental de la toma de decisiones
= Enfermedad + Grado de evolución de la
misma + Grado de deterioro funcional global +
Gravedad de las sobre agudizaciones/crisis +
Deseos, metas y opiniones de los
pacientes/familia durante el curso de la
enfermedad
Una muerte bella honra toda la vida. Séneca
“
GRACIAS
”