FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

ALUMNOS:

Andrade Cabanillas, Beatriz

Angeles Farroñay, Julissa

Cueva Condor, Syama

Mata Gonzales, Naysha

Sanchez Ramos, Rodrigo

DOCENTE:

Sallo Acostupa Victoria

CICLO: VI

AÑO:

2021
ESTRUCTURA DEL PAE
I.- VALORACIÓN (ANEXO)

1.1.- Datos de Filiación:

Nombre y apellido: Liam Alex TRUJILLO GAMARRA

Edad: 4 años 6 meses

Sexo: Masculino

Etapa de la Vida: Escolar

Lugar de Nacimiento: Lima – Perú

Fecha de Nacimiento: 11/04/2015

Domicilio: Calle Los Chasquis 435- San Juan de Lurigancho

Teléfono: 929347688

1.2. Motivo de consulta

Consulta con salud bucal

1.3. Situación Problemática

Madre acude al Establecimiento de Salud Tahuantinsuyo Bajo, con su hijo de 4 años

al servicio de CRED adolescente el 27/10/21, en la valoración se observa pérdida
dentaria, se realiza una interconsulta a odontología para la prevención de caries del
niño.

Se observa que ha comenzado a perder sus dientes de leche, por ello que la madre
se encuentra preocupada, también comenta que su hijo es muy activo, hace amigos
con facilidad, se comporta adecuadamente, pero no puede pronunciar ciertas
palabras. Tiene apetito y acaba todo su plato de comida, pregunta que le debo dar
de alimentos de acuerdo a su edad. Le va muy bien en las asignaturas del colegio,
cumple a tiempo con sus tareas escolares, pertenece al equipo de fútbol de su
categoría, cumple con sus horas de sueño, la madre nos dice que es un niño muy
alegre.

Pulso: 85 X’

Respiración: 15 X’
Temperatura: 37. 3ºC

Peso: 23 kg

Talla: 1.15 cm

Hemoglobina: 13,3 g/dl.

1.4. Diagnóstico Médico:

1.5. Examen físico general:

Posición: Fowler

Facies: se observa simetría de movimientos.

Estado nutritivo: Peso 23 KG y la Talla 1.15 cm.

Examen de la piel y sus anexos: Piel tibia al tacto, elástica y humectada.

Respiración: 15 resp. x’

Temperatura: 37.3°C

Examen físico segmentario

Examen de la cabeza: Normocéfalo

Ojos: Simétricos, pupilas isocóricas y reaccionan a la luz disminuyendo su tamaño

Nariz: Permeable, respirando espontáneamente, flexible y sin presencia de

secreciones.

Boca: Labios simétricos sin presencia de secreciones, con ausencia de 2 piezas

dentales.

Oídos: Pabellones auriculares simétricos, sin presencia de secreciones y

deformaciones, higiénico.

Cuello: Cilíndrico, móvil para ambos lados y sin alteraciones y flexible.

Examen del tórax: Simétrico

Pulmones: Murmullo vesicular y respiraciones visibles.

Corazón: Ruidos cardiacos y latidos visibles.

Examen del abdomen: Plano, blando depresible.

Examen de los genitales: Estado normal, y genitales descendidos

Examen de columna: Visible, con movimientos voluntarios y palpan las vértebras

1.6. ORGANIZACIÓN DE DATOS

PATRONES DATOS SIGNIFICATIVOS

FUNCIONALES
Subjetivos Objetivos
1. Percepción de ● Prevención de caries
Manejo de la Salud. No refiere. dental.

2. Nutricional - Madre refiere: “Tiene apetito y se

Metabólico. acaba todo su plato de comida, ● Peso: 23 kg
pregunta que le debe dar”.

3. Eliminación. No refiere. No valorable.

4. Actividad - Madre refiere: “Es muy activo” ● Despierto.

Ejercicio. ● Se le observa alerta.

5. Sueño - Descanso Madre refiere: “Cumple con sus horas ● Activo.

de sueño”. ● Alegre.

Madre refiere: “se comporta ● Dificultad al pronunciar

6. Cognitivo - adecuadamente, pero no puede ciertas palabras.
Conductual pronunciar ciertas palabras”

7. Autopercepción -
Autoconcepto No refiere. No valorable.

● Se relaciona
8. Rol - Relaciones Madre refiere: “Hace amigos con saludablemente.
facilidad”. ● Pertenece al equipo de
fútbol de su categoría.

9. Sexualidad -
Reproducción No refiere. No valorable.

10. Adaptación - Madre refiere: “Le va muy bien en las

Tolerancia asignaturas, cumple a tiempo con sus ● Paciente calmado,
tareas escolares”. sociable.

11. Valores - Creencias No refiere. No valorable.

ll. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

 DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE
DATOS CON LA INTERPRETACIÓN ENFERMERÍA
SIGNIFICATIVOS LITERATURA DE LOS DATOS

Dominio 1: Promoción Regulación e Incorporación de un 00162 disposición

de la Salud. integración en la vida método de para mejorar la
cotidiana de un disposición para la gestión de la salud
Clase 2: Gestión de la régimen terapéutico mejoría de la salud, r/c deseos de
Salud. para el mejoramiento a fin de contribuir a mejorar el estado de
o tratamiento, de la bien con el paciente. nutrición del niño e/p
Concepto: Gestión de la enfermedad y/o en su su madre: “que
Salud. vida cotidiana. alimentos le debo dar
de acuerdo a su
edad”.

Dominio 2: Nutrición. Patrón de aporte de Adhesión de 00163 disposición

nutrientes para el medidas de para mejorar la
Clase 1: Ingestión. reforzamiento de la reforzamiento, para nutrición r/c expresa
alimentación. el beneficio de la deseo de mejorar la
Concepto: Nutrición. salud nutricional del nutrición del niño e/p
niño. la manifestación
verbal de la madre.

00051 deterioro de la
Dominio 5: Percepción / Capacidad reducida , Incorporación de comunicación verbal
Cognición. retardada o ausente estrategias y métodos r/c dificultad de
para recibir; procesar: para mejorar la pronunciación de
Clase 5: Comunicación.
transmitir. comunicación del pablar e/p Dificultad
Concepto: Comunicación paciente para pronunciar
verbal. palabras.

FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGÍA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNÓSTICO RELACIONADO

Se observó ausencia de 2 00162 disposición para Deseos de mejorar el Examen físico bucal.
piezas dentales. mejorar la gestión de la estado de nutrición del ● Inspección bucal.
salud. niño.
ENUNCIADO DIAGNÓSTICO:

Dominio 1: Promoción de la Salud.

Clase 2: Gestión de la Salud.

00162 disposición para mejorar la gestión de la salud r/c deseos de mejorar el estado de nutrición del
niño m/p su madre: “que alimentos le debo dar de acuerdo a su edad”.

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGÍA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNÓSTICO RELACIONADO

00163 disposición para Expresa deseo de Manifestación verbal

------------------------- mejorar la nutrición. mejorar la nutrición del de la madre.
niño.

ENUNCIADO DIAGNÓSTICO:

Dominio 2: Nutrición.

Clase 1: Ingestión

00163 disposición para mejorar la nutrición r/c expresa deseo de mejorar la nutrición del niño e/p la
manifestación verbal de la madre.

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA ETIOLOGÍA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNÓSTICO RELACIONADO

Se observó dificultad para 00051 deterioro de la Deseo mejorar la Manifestación de la

pronunciar ciertas comunicación verbal. pronunciación de las madre y conversación
palabras. palabras. del niño.

ENUNCIADO DIAGNÓSTICO:

Dominio 5: Percepción / Cognición

Clase 5: Comunicación Gestión de la Salud.

00162 deterioro de la comunicación verbal r/c dificultad de pronunciación de pablar e/p Dificultad para
pronunciar palabras.

PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

DIAGNÓSTICO ENFERMERO PRIORID FUNDAMENTACIÓN

AD

00162 disposición para mejorar la gestión de la salud Regulación e integración en la vida

r/c deseos de mejorar el estado de nutrición del niño cotidiana de un régimen terapéutico para el
e/p su madre: “que alimentos le debo dar de acuerdo
1 mejoramiento o tratamiento, de la
a su edad” enfermedad y/o en su vida cotidiana.
 00163 disposición para mejorar la nutrición r/c Patrón de aporte de nutrientes para el
expresa deseo de mejorar la nutrición del niño e/p la 2 reforzamiento de la alimentación.
manifestación verbal de la madre.

00162 deterioro de la comunicación verbal r/c Capacidad reducida , retardada o ausente

dificultad de pronunciación de pablar e/p Dificultad 3 para recibir; procesar: transmitir.
para pronunciar palabras.

NANDA NOC INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN

MEDIDAS

Dominio 1: Código:0108 010803 desarrollo de Nunca Mantiene Aumenta

Promoción de la amistades íntimas. demostrado (1) 4 5
Salud.
Desarrollo infantil:
010814 asume Raramente
Clase 2: Gestión de la segunda infancia. responsabilidades en demostrado (2) 4 5
Salud. Dominio: Salud las tareas domésticas.
funcional (I)
00162 disposición 010815 rinde en la A Veces
para mejorar la Clase: crecimiento y demostrado (3) 4
escuela al nivel de su 5
gestión de la salud desarrollo (B) capacidad.
R/C deseos de Frecuentement
Conocimiento: Dieta
mejorar el estado de 185405 ingesta diaria e demostrado 4
saludable 5
nutrición del niño e/p de caloría adecuada. (4)
su madre: “que Código: 1854
alimentos le debo dar Dominio: 185406 ingesta diaria Siempre
de acuerdo a su de nutrientes demostrado (5) 3
Conocimiento y 5
edad”. adecuados para las
conducta de salud necesidades
(IV) metabólicas.
Clase: Conocimiento
185413 pautas para la 3
5
sobre promoción de toma de alimentos.
la salud (S)

NIC ACTIVIDADES EVALUACIÓN

Manejo de la 1. Determinar el estado nutricional del paciente y su

nutrición (1100) capacidad para satisfacer las necesidades Resultado: Desarrollo infantil:
nutricionales. segunda infancia
2. Identificar las alergias o intolerancias del paciente.
3. Determinar el número de calorías y el tipo de 010803 desarrollo de
nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades amistades íntimas.(5)
nutricionales. 010814 asume
4. fraccionar los alimentos según indicación, para una responsabilidades en las
mejor alimentación. tareas domésticas.(5)
010815 rinde en la escuela al
nivel de su capacidad. (5)
185405 ingesta diaria de
caloría adecuada.(5)
185406 ingesta diaria de
nutrientes adecuados para las
necesidades metabólicas.(5)
185413 pautas para la toma de
alimentos.(5)
(PS/PD)x100
 (30/30)100= 100%
Se logra un 100% de lo
planteado con el paciente.

NANDA NOC INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA

MEDIDAS

Dominio 2: Código:1004 100401 ingestión de Nunca (4) (5)

Nutrición. Estado nutricional nutrientes. demostrado (1)
Dominio 02: 100402 ingestión (5) (5)
Salud fisiológica alimentaria Raramente
Clase 1: Ingestión.
Clase K: 100405: Relación demostrado (2)
Digestión y nutrición peso/ talla (4) (4)
00163 disposición
para mejorar la
nutrición r/c expresa A Veces
deseo de mejorar la demostrado (3)
nutrición del niño e/p
la manifestación Frecuentement
verbal de la madre. e demostrado
(4)

Siempre
demostrado (5)

NIC ACTIVIDADES EVALUACIÓN

Lavar las manos antes y después de los alimentos Resultado:

1050 alimentación Elegir preparaciones de colores para que sea más llamativo y 100401 ingestión de
Campo 01: aumenta apetito. nutrientes.(4)
fisiológico: básico Crear un ambiente placentero para comer adecuadamente 100402 ingestión
alimentaria (5)
Clase D: Apoyo Evitar distracciones durante las comidas
100405: Relación peso/
nutricional Prestar atención durante la alimentación del niño talla.(4)
Proporcionar alimentos ricos en proteínas y vitaminas.
(PS/PD)x100
(13/14)100= 93%
Se logra un 93% de lo
planteado con el
paciente.

NANDA NOC INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA

MEDIDAS

Dominio 5: Percepción 0903 comunicación: 90302 utiliza lenguaje Gravemente (3) (5)
/ Cognición. expresiva hablado: vocal comprometido
 Dominio 02: (1)
Clase 5: Salud fisiológica. Sustancialment
Comunicación. Clase J: e
Neurocognitiva comprometido
(2)
00051 deterioro de la Moderadament
comunicación verbal e
r/c dificultad de comprometido
pronunciación de (3)
palabras e/p Dificultad Levemente
para pronunciar comprometido
(2)
palabras.
No
comprometido
(5)

NIC ACTIVIDADES EVALUACIÓN

4976 1. Instruir a la familia sobre el uso de dispositivos de ayuda del Resultados:

Mejorar la habla (prótesis traqueoesofágicas y laringes artificiales. 90302 utiliza lenguaje
comunicación: 2. Realizar terapias de lenguaje- habla prescritas durante los hablado: vocal (4)
déficit del habla contactos informales con el niño. (PS/PD)x100
Campo 03: 3. Animar al paciente a que repita las palabras.
(4/5)100= 80%
conductual 4. Utilizar cartones con dibujos si es preciso.
Se logra un 80% de lo
Clase Q:
planteado con el
Potenciación de la
paciente.
comunicación

EVALUACIÓN

EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA: Disposición para mejorar la gestión de la

salud.

VALORACIÓN El paciente llega al consultorio y a la evaluación su madre refiere: “qué

alimentos le debo dar de acuerdo a su edad”.

00162 disposición para mejorar la gestión de la salud r/c deseos de mejorar el estado
DIAGNÓSTICO DE de nutrición del niño e/p su madre: “que alimentos le debo dar de acuerdo a su edad”.
ENFERMERÍA

PLANEAMIENTO Asume responsabilidades en las tareas domésticas.

Rinde en la escuela al nivel de su capacidad.
Ingesta diaria de caloría adecuada.
Ingesta diaria de nutrientes adecuados para las necesidades metabólicas.
Pautas para la toma de alimentos.

EJECUCIÓN -Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las
necesidades nutricionales.
-Identificar las alergias o intolerancias del paciente.
-Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las
necesidades nutricionales.
-Fraccionar los alimentos según indicación, para una mejor alimentación.
EVALUACIÓN Se logra un 100% de lo planteado con el paciente

EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA: Disposición para mejorar la nutrición.

VALORACIÓN El paciente llega al consultorio y a la evaluación su madre refiere: “qué alimentos

le debo dar de acuerdo a su edad”.

DIAGNÓSTICO DE 00163 disposición para mejorar la nutrición r/c expresa deseo de mejorar la nutrición del
ENFERMERÍA niño e/p la manifestación verbal de la madre.

PLANEAMIENTO Ingestión de nutrientes.

Ingestión alimentaria
Relación peso/ talla

EJECUCIÓN -Lavar las manos antes y después de los alimentos

-Elegir preparaciones de colores para que sea más llamativo y aumente el apetito.
-Crear un ambiente placentero para comer adecuadamente
-Evitar distracciones durante las comidas
-Prestar atención durante la alimentación del niño
-Proporcionar alimentos ricos en proteínas y vitaminas.

EVALUACIÓN Se logra un 93% de lo planteado con el paciente

EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA: Deterioro de la comunicación verbal.

VALORACIÓN Paciente ingresa a consultorio de CRED, para su evaluación, madre

refiere, “no puede pronunciar ciertas palabras”.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA 00051 deterioro de la comunicación verbal r/c dificultad de

pronunciación de pablar e/p Dificultad para pronunciar palabras.

PLANEAMIENTO Utilizar lenguaje hablado: vocal

EJECUCIÓN - Instruir a la familia sobre el uso de dispositivos de ayuda del habla

(prótesis traqueoesofágicas y laringes artificiales.
- Realizar terapias de lenguaje- habla prescritas durante los contactos
informales con el niño.
- Animar al paciente a que repita las palabras.
- Utilizar cartones con dibujos si es preciso.

EVALUACIÓN Se logra un 80% de lo planteado, con el paciente.

Referencia bibliográfica:
- Merriam – Webster, Inc. (2009). Merriam – Webster´s Collegiate
Dictionary (11° Ed.), Springfield.