Colédoco-Duodenostomía

y Colecisto-Yeyuno-
Anastomosis por
Video-Laparoscopia 28

Pablo Briceño Pimentel

Leoncio Pérez Magallanes
Colédoco-Duodenostomía
En el año de 1888 Riedel realizó por primera vez una colédoco-duodenostomía (CD) en una paciente de 40 años que
refería dolor abdominal crónico e ictericia. La paciente murió como consecuencia de dehiscencia de la sutura y lejos de
desanimar a los cirujanos, la técnica se popularizó rápidamente con resultados cada vez más alentadores. (1,2).
Para esa época, las indicaciones formales para realizar una CD eran la litiasis coledociana, estenosis benigna de la papila
y tumores pancreáticos. Sin embargo, los cirujanos norteamericanos seguían incrédulos sobre los beneficios de la CD
hasta que Madden en diversas publicaciones señaló las virtudes del procedimiento.
La CD látero-lateral es el procedimiento de drenaje biliar interno más antiguo en el cual el cirujano incide el colédoco en
sentido longitudinal y la primera porción del duodeno sobre su eje longitudinal para luego unir ambas estructuras.
La técnica perdió vigencia con el advenimiento de la papilo-esfinterectomía endoscópica y el uso de endoprótesis, pero
la aparición de la video-laparoscopia asumió el reto de realizar la CD, la cual mantiene sus principios técnicos clásicos
convencionales demostrando ser un procedimiento factible y plenamente justificable. (1,2).

Técnica laparoscópica de la CD
Las indicaciones son las mismas a la CD a cielo abierto.
Sugerimos colocar al paciente en posición ginecológica.
El cirujano principal se ubica entre las piernas del pacien-
te. (Fig. 28.1 A). Colocar el monitor de TV a la cabecera
del paciente. La mesa quirúrgica colocarla en posición
de Fowler y lateralizada a la izquierda unos 20º, todo lo
cual favorecerá la realización de la sutura intracorpórea.
(1,2,3).
Posición de los trocares
Si el paciente tiene cicatrices abdominales de cirugías pre-
vias no realice el neumoperitoneo con aguja de Veress sino
con la técnica abierta con el trocar de Hasson.
Sugerimos abordar la cavidad peritoneal con cinco porta-
les, todos de 10 mm. La óptica introducirla a través del om-
bligo que constituye el habitual portal 1. Los portales 2,3
y 4 también en los sitios que usualmente se recomiendan
para la CL; y el portal 5 en línea clavicular media por deba-
jo del reborde costal izquierdo para introducir endopinzas
que realicen funciones de tracción. (Fig. 28.1 B). (3,4).
con catéter tipo Fogarti o cesta tipo Dormia. A continua-
ción se realiza la incisión en el duodeno de la misma lon-
gitud que la del colédoco, también en sentido longitudinal
de tal manera que ambas coincidan al aproximarlas entre
sí. (Fig. 28.4 B).
De considerarlo necesario puede resecar la mucosa duode-
nal redundante. Al aproximar con referencias una boca a
la otra se observa que entre ambas conforman una figura
romboidal. Sugerimos que para la realización de la anasto-
mosis biliodigestiva el cirujano manipule sus endopinzas
desde los portales 2, 3 y 5. (Fig. 28.5 A). (5,6).
Tipos de Anastomosis
a) La clásica: un solo plano a puntos separados con poli-
propileno 4-0; aunque también puede utilizarse satis-
factoriamente sutura reabsorbible.
b) Sutura en un solo plano continuo con polipropileno 5-0
doble aguja avanzando hasta la mitad de la anastomo-
sis con una aguja y luego recorriendo la otra mitad con
la otra, de tal modo que quede hermética y simétrica.
(Fig. 28.5 B).

Técnica Revise cuidadosamente la anastomosis verificando que no

Se realiza la CL según la técnica habitual descrita en este
libro, con la salvedad de realizar la colecistectomía hasta la
mitad del lecho vesicular a fin de que traccionando de este
modo la vesícula hacia el hombro derecho del paciente, se
pueda retraer el hígado sin riesgo de lesionarlo y ofrecer
de este modo un amplio campo operatorio para realizar la
anastomosis biliodigestiva. (Fig. 28.2). (4,5).
Seguidamente con endopinzas tipo bad-cock se tracciona
la segunda porción del duodeno para movilizar la “C” duo-
denal con la finalidad de que la anastomosis no quede a
tensión. (Fig. 28.3).
Se realiza una incisión longitudinal de aproximadamente
2 cm en el colédoco supraduodenal justo encima del borde
superior de la primera porción del duodeno. (Fig. 28.4 A).
Hecha la incisión, se realiza la exploración del colédoco
haya filtración de bilis y que haya una buena hemostasia.
Finalmente sugerimos dejar drenaje aspirativo cerrado
orientado hacia el hiato de Winslow. (6,7).
Complicaciones
La incidencia reportada de complicaciones de las derivacio-
nes bilio-digestivas está alrededor del 1,8%.La más temida
de las complicaciones de este tipo de cirugías es la dehis-
cencia de la sutura, la cual cuando ocurre es la causante en
gran medida de mortalidad. Para evitar la dehiscencia de la
sutura procure realizar una adecuada maniobra de Kocher
inicial que impida la tensión sobre la anastomosis. (6,7).
Se ha visto una mayor incidencia de colangitis en aquellos
casos tratados por vía laparoscópica con incisiones meno-
res a 2 cm. (7,8).
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Fig. 28.1 A. Colocación del cirujano principal (CP) entre las piernas del paciente. B. Colocación de los cinco puertos en el paciente para
realizar la CD.

Fig. 28.2. Se realiza la colecistectomía hasta la mitad del lecho vesicular para que al traccionar la vesícula en sentido cefálico se tenga un
amplio campo operatorio.
Patología Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinarias
Colédoco-Duodenostomía y Colecisto-Yeyuno- Anastomosis
por Video-Laparoscopia 509

Fig. 28.3. Maniobra de Kocher para evitar que la anastomosis CD quede a tensión.

Fig. 28.4 A. Coledocotomía. B. Duodenotomía.

Patología Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinarias
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Fig. 28.5 A. Portales 2, 3 y 5 desde donde el cirujano debe manipular las endopinzas para realizar la anastomosis CD. B. Sutura en un sólo
plano de la CD.
Es normal que se observe un discreto gasto biliar a través
del drenaje externo en las primeras 48 horas debido a una
leve filtración inicial a través de la línea de sutura, el cual
debe ir disminuyendo hasta desaparecer. Si persistiera o
aumentara el gasto no dude en realizar una laparoscopia
diagnóstica para monitorizar la complicación. (8,9).
La estenosis de la CD es menos frecuente que la colecisto-
yeyuno anastomosis que en breve pasaremos a explicar.
Para evitar la estenosis procure que durante la realización
de la técnica no quede angulado o acodado el colédoco
lo cual dependerá de que haya realizado una adecuada
anastomosis colédoco-duodenal. (Fig. 28.6 A y B).
También está descrito como complicación el Síndrome de
Saco Roto que es la acumulación en el colédoco distal de
material de detritus capaz de obstruir la neoboca. (8,9).
Colecisto-Yeyuno-Anastomosis por Video-
Laparoscopia
Una vez aparecida la CL a finales de la década de los 80,
en los 90 aparecieron nuevas indicaciones y técnicas lapa-
roscópicas para aplicar la técnica mínimamente invasiva a
otras patologías de la región hepato-bilio-pancreática. En
aquellos casos en los cuales el paciente presente algún tipo
de tumoración irresecable (carcinoma ampular, colangio-
carcinoma, cáncer de páncreas o metástasis) que ocasione
compresión extrínseca de la VBP, puede realizarse una co-
lecisto-yeyuno-anastomosis laparoscópica (CYA), puente
Patología Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinarias
entre la vesícula y el intestino delgado para reconstituir el
tránsito bilioentérico. (9,10).
La incidencia del cáncer de páncreas ha ido aumentando y
sólo el 20% son quirúrgicamente resecables. Son pacientes
con dolor crónico cuyo dolor no cede con Aines tradiciona-
les, haciéndose en poco tiempo morfino dependientes como
única manera de mitigar parcialmente su dolor. Concomi-
tantemente presentan tan repetidos episodios eméticos que
se descompensan nutricional y electrolíticamente de manera
seria. Aunado a esto, las elevadas cifras séricas de bilirrubi-
na ocasionan una ictericia intensa y un prurito generalizado
que les hace en extremo miserable la existencia. Cuando el
cirujano realiza un puente biliar a este tipo de pacientes, in-
crementa su sobrevida en 2 a 5 meses y mejora la calidad de
vida de estos al disminuir la ictericia y aliviar el prurito.
En un centro de salud equipado con todos los servicios
médicos, que cuente con gastroenterólogos y radiólogos
debidamente entrenados en endoscopia para la realización
de PCRE, papiloesfinterotomías y colocación de “stens”,
suelen resolver este tipo de pacientes con resultados muy
satisfactorios y baja incidencia de colangitis, sin necesidad
de solicitar el concurso del cirujano. (10,11).
La CYA fue descrita por primera vez en 1992 en un estu-
dio que comparaba y mostraba la disminución de la mor-
bilidad y de la estancia hospitalaria en relación al mismo
procedimiento quirúrgico a cielo abierto. En años subsi-
guientes los estudios comparativos se han focalizado en
comparar la CYA con los procedimientos endoscópicos
para colocar stens.
 Colédoco-Duodenostomía y Colecisto-Yeyuno- Anastomosis
por Video-Laparoscopia
Fig. 28.6 A. Anastomosis CD correctamente alineada. B. Anastamosis CD acodada que favorecerá la incidencia de colangitis.
Selección del paciente para CYA
Los pacientes con cáncer de páncreas inoperable son candi-
datos para la CYA. Requieren previamente de los siguientes
exámenes paraclínicos: pruebas de funcionalismo hepático,
ecosonograma hepato-biliar, tomografía computarizada de
abdomen, PCRE, o colangiorresonancia magnética; los cua-
les, en caso de determinar la inoperabilidad del caso, podría
permitir la selección del paciente para CYA. (11,12).
No son elegibles para este procedimiento aquellos pacien-
tes con colecistectomía previa, tumor hepático de gran ta-
maño expandido al hepático común, la unión del cístico y
el colédoco, u obstrucción del hilio hepático.
Cuidados Preoperatorios
El paciente debe estar adecuadamente hidratado, con an-
tibióticoterapia pre-operatoria de absorción biliar, medi-
das de prevención de trombosis venosa profunda, sonda
naso-gástrica y sonda vesical para control de diuresis (la
insuficiencia renal aguda es frecuente en pacientes en el
post-operatorio inmediato y mediato).
Técnica de CYA
Es procedimiento raras veces se realiza. El acceso a la vía
biliar común en estos pacientes con obstrucción biliar de-
bida a cáncer pancreático suele ser muy difícil. Sin embar-
go, una secuela afortunada en este tipo de pacientes que
padecen esta devastadora enfermedad es que la vía biliar
está usualmente dilatada y por lo tanto, el puente bilio-
entérico es más fácil de realizar que cuando el calibre de la
vía biliar es normal. (13,14).
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La colocación del paciente es la misma que la descrita para
realzar la CL. Realice el neumoperitoneo con aguja de Ve-
ress si no hay cicatrices de operaciones previas o por técnica
abierta de Hasson si las hay. Haga la incisión del portal 1
para la óptica de 11 a 12 mm. Los portales 2 y 3 insértelos en
los sitios habituales para la CL de 5 mm, el portal 4 también
colóquelo en el sitio habitual pero en lugar de 5 mm como
en la CL hágalo de 11 a 12 mm; inserte opcionalmente el
portal 5, de 5 mm en la región sub-costal izquierda con línea
medio clavicular si llega a ser necesaria realizar funciones
de mayor tracción. (Fig. 28.7 A). (13,14).
Cuando introduzca la óptica realice la habitual evaluación
de toda la cavidad. Si la tumoración involucra al duodeno
hay quienes sugieren que además de la CYA debe realizar-
se una gastroyeyunostomía (a fin de evitar que se obstru-
ya y ofrecerle una mejor calidad de vida). Seguidamente
identifique el ligamento de Treitz y aproxime al fondo de
la vesícula un segmento de asa yeyunal en sentido antecó-
lico fijándolos entre si con dos puntos de referencia que los
mantenga estables mientras realiza la anastomosis entre
ambos órganos. (Fig. 28.7 B).
Utilice endopinzas tipo Badcock o grasper atraumáticas
para aproximar mejor los órganos entre sí, antes de realizar
las incisiones de yeyuno con tijera conectada a electrocau-
terio y del fondo vesicular. Por último, si dispone de en-
grapadora, insértela por el portal 4 (de 12 mm) hasta cada
uno de los orificios confeccionados. Antes de realizar el
disparo verifique que no haya incluido ninguna estructura
vecina en la mordida de la engrapadora y dispárela. (Fig.
28.8 A y B).
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Fig. 28.7 A. Colocación de los portales 1, 2, 3, 4 en los sitios habituales y opcionalmente el Portal 5 para realizar la CYA. B. Colecistostomía y
yeyunostomía.

Fig. 28.8 A. Colecisto-yeyunostomía con clipeadora. B. Cierre de laenterostomía y de la colecistostomía con grapas.
Patología Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinarias
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por Video-Laparoscopia 513

Si no dispone de la engrapadora, realice la anastomosis a Complicaciones

mano según la técnica habitual. (Fig. 28.9.)
Cierre la enterostomía y la colecistotomía. Antes de dar por
finalizado el procedimiento revise la anastomosis y la he-
mostasia. Sugerimos dejar drenaje aspirativo cerrado. (14).
Además de la CYA, los puentes biliares incluyen la colédo-
co-yeyunostomía, la colecisto-duodenostomía y la colecisto-
gastrostomía. La elección de una u otra técnica dependerá
de las condiciones del paciente, del tamaño y diseminación
del tumor y de la experiencia del cirujano. (11,12).
En la (Fig. 28.10 A y B) se ilustran la colecisto-duodenos-
tomía y la colecisto-gastrostomía.
El procedimiento puede derivar en pocos días en colan-
gitis, de allí la importancia de iniciar la antibióticotera-
pia en el pre-operatorio. Algunas series mencionan que
en poco tiempo el 25% de los pacientes a los cuales se
les realizó este procedimiento fallan en su intento por
revertir la ictericia. La fístula en las primeras 72 horas
es la complicación menos deseada que pudiera presen-
tarse. (14).
Se vislumbra que futuras generaciones de cirugía robóti-
ca y telecirugía serán de gran ayuda para el cirujano en el
manejo de este complejo campo de la cirugía biliar. (15).

Fig. 28.9. De no contarse con clipeadora, la colecisto-yeyunostomía se puede realizar con la técnica a mano.

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Fig. 28.10. Otros tipos de puentes biliointestinales. A. Colecisto-duodenostomía. B. Colecisto-gastrostomía.

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