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RETROPERITONEO

MD. SEBASTIN PSTOR R.


R3 CIRUGA GENERAL
AGOSTO 2016

ANATOMA QUIRRGICA
Mltiples patologas
> frecuencia / rganos del tracto
digestivo
Neoplasias

El retroperitoneo es un mar desconocido. ... Los espacios


retroperitoneales son vastos territorios que carecen de un mapa
preciso y aceptado
Skandalakis

Skandalakis' Surgical Anatomy, John E. Skandalakis, Gene L. Colborn, Thomas A. Weidman, et al.

HISTORIA
1761: Giovanni Battista
Morgagni: describio un
lipoma retroperitoneal
encontrado en una
autopsia

1817: Jules Cloquet:


estudio la fascia
perirenal

1879, 1893: Carl Toldt:


teoria de las fascias
viscerales unidas

1883: Emil zuckerkandl:


describi la fascia renal
posterior

1895: Dimitrie Gerota:


describio la fascia renal
anterior

Gaur y Mcdougall:
1992, 1994:
perfeccionaron la
cirugia renal
retroperitoneal
videoendoscopica

Skandalakis' Surgical Anatomy, John E. Skandalakis, Gene L. Colborn, Thomas A. Weidman, et al.

DESARROLLO NORMAL
Peritoneo 3ra sem. de vida
embrionaria.

Diferenciacin de las clulas mesoteliales


del revestimiento mesodrmico primitivo
de la cavidad celmica

Miotomas dorsales - msculos


lumbares
Cuadrado y psoas

Miotomas ventrales - Transverso del


abdomen
Ambos miotomas - fascias

ANATOMA QUIRRGICA
Diafragma hasta el estrecho
superior de la pelvis
Atrs
Columna lumbar, M. psoasiliaco,
cuadrado lumbar
Lateralmente
Zonas de implantacin del Clon
Peritoneo parietal por
delante
Fascia transversalis por detrs

FASCIAS

Dos fascias
3 espacios
Pararrenal
anterior
Perirrenal
Pararrenal
posterior

RGANOS RETROPERITONEALES
Embriolgicame
nte

Glndulas suprarrenales, los riones y los


urteres
Aorta y sus ramas
Vena cava inferior y sus afluentes
Vasos linfticos y ganglios linfticos

Topogrficament
e

Plexo lumbar con sus ramas y los troncos


simpticos
Duodeno
Pncreas
Colon ascendente y descendente

PARARRENAL ANTERIOR
Adelante - peritoneo parietal
posterior,
Atrs - fascia de Gerota
Lateral - fascia lateroconal
Espacio pancreticoduodenal
Espacio pericolnico

PARARRENAL POSTERIOR

Adelante - fascia renal posterior o de


Zuckerkandl
Atrs - fascia transversalis
Lateral fascia lateroconal
Debajo de los riones
Espacios pararrenal anterior y posterior se unen
para formar el espacio retroperitoneal infrarrenal

ESPACIO PERIRRENAL

Limitado por:
Fascia renal (Fascia de Gerota
y fascia de Zuckerkandl )

Contiene
Riones, vasos renales,
glndulas suprarrenles, pelvis
renales
Urteres proximales, linfticos
y grasa perirrenal.

ESPACIO DE GRANDES VASOS

Regin de tejido graso


Aorta, vena cava inferior

Atrs - cuerpos
vertebrales y
msculos psoas.

ZONAS DEL RETROPERITONEO

Zona I o retroperitoneal
central
Arriba hiato esofgico,
artico
Abajo - promontorio sacro
Lateral - msculos psoas

Contiene

aorta abdominal, vena cava


inferior, pncreas, duodeno
(parcial)
Surg Clin N Am 94 (2014) 7176, http://dx.doi.org/10.1016/j.suc.2013.10.007

ZONAS DEL RETROPERITONEO

Zona II - lateral
Arriba Diafragma
Abajo - crestas ilacas
Lateral - msculos psoas

Contiene
Glndulas suprarrenales,
riones, hilio renal, pelvis
renal y urteres
Colon ascendente y
descendente

Surg Clin N Am 94 (2014) 7176, http://dx.doi.org/10.1016/j.suc.2013.10.007

ZONAS DEL RETROPERITONEO

Zona III - pelvica


Anterior: El espacio de
Retzius
Posterior: Sacro
Lateral - pelvis sea

Contiene

Recto y colon sigmoideo,


vasos ilacos, rganos
urogenitales
Surg Clin N Am 94 (2014) 7176, http://dx.doi.org/10.1016/j.suc.2013.10.007

GANGLIOS LINFTICOS
Grup
o
artic
o

Preartico

Grup
o
Cava

Precavo

Retroartico
Paraartico

Retrocavo
Paracavo

Grup
o
plvic
o

Ilaca comn
Ilacos externos
Ilaca interna (hipogstrica)
Obturadores
Sacro

INNERVACIN RETROPERITONEAL
Cadena simptica
lumbar
Seis nervios - ramas
del plexo lumbar

Iliohipogastrico
Ilioinguinal
Genitocrural
Cutneo femoral lateral
Obturador
Femoral

ABSCESO RETROPERITONEAL

ABSCESOS RETROPERITONEALES
Primarios

Secundarios

Foco sptico a
distancia
Via hematgena
Menos frecuente
Estafilococo

Contiguidad o
linftica
Organos
digestivos
retroperitoneales
Columna lumbar,
estructuras
musculoaponeur
ticas o
Rin,

Patologa Retroperitoneal, A. Zuluaga Gmez, A. Jimnez Verdejo, Actas Urolgicas Espaolas Julio/Agosto 2002

ABSCESOS RETROPERITONEALES
Mayor
frecuenc
ia:

Aument
o

E.Coli, Proteus,
Estafilococo
Aureus,
Estreptococo,
Candida
Gram positivos,

hongos, flora
polimicrobiana y
bacilos
tuberculosos

PATOLOGA RETROPERITONEAL, A. ZULUAGA GMEZ, A. JIMNEZ VERDEJO, ACTAS UROLGICAS ESPAOLAS JULIO/AGOSTO 2002

ABSCESOS RETROPERITONEALES
Clnica
Dolor lumbar irradiado a la cadera y al muslo
Fiebre con escalofros, Vmitos, Impotencia
funcional,

Trada sintomtica . 50%


dolor, fiebre y masa palpable

Cuadro insidioso con fiebre de larga


evolucin que no cede a
antibioterapia y con deterioro del
estado general.
PATOLOGA RETROPERITONEAL, A. ZULUAGA GMEZ, A. JIMNEZ VERDEJO, ACTAS UROLGICAS ESPAOLAS JULIO/AGOSTO 2002

ABSCESOS RETROPERITONEALES - EXMENES


Rx abdomen
leucocito
sis

VSG, PCR

desviaci
n a la
izquierda

EMO:
piuria y
bacteriuri
a

Masa en la fosa renal


Gas superpuesto 10%
Borramiento del psoas
Escoliosis antialgica

Rx torax
Elevacin del hemidiafragma
Borramiento del seno costodiafragmatico

Ecografa
Zona hipognica central
Ecos intensos y libres en su interior

IMAGEN

TC s/c
Dg 100% de los
casos
Extensin y
contenido

Tratamiento
percutaneo?

TRATAMIENTO
Drenaje
quirrgico del
absceso

Antibioticoterap
ia

Drenaje
percutaneo
Eco vs TAC

LOCALIZACIN Y ABORDAJE
RETROPERITONEAL

LOCALIZACIN RETROPERITONEAL
Desplazamiento anterior
de los vasos y rganos retroperitoneales

Positive Beak Sign (signo del


pico positivo)
Deformidad de los mrgenes del rgano
adyacente en forma de pico indica que se
trata del rgano de origen.

Embedded Organ Sign (signo


del rgano embebido).
Conctacto ntimo entre la masa y el rgano
de origen, normalmente con una reaccin
desmoplsica y posibles ulceraciones. Al
contrario, un rgano moldeable,
comprimido por una masa, se deforma en
forma crescente

LOCALIZACIN RETROPERITONEAL

Phantom Organ Sign (signo del


rgano fantasma).
Cuando un rgano no se ve, se trata
robablemente del origen de la masa

Prominent Feeding Artery Sign


Se puede llegar a identificar una arteria tumoral
de mayor calibre.

La ausencia de signos determinantes


que sugieran el rgano de origen indica
el diagnstico probable de masa
retroperitoneal primaria.

VAS DE ABORDAJE QUIRRGICO

Anterior
Posterior
Lateral
Videoscopia

VA ANTERIOR

Incisin Mediana
Xifopubiana, acceso amplio y seguro
Movilidad sencilla de las vsceras
abdominales

Incisin Transversal

Supraumbilical, curvatura de
concavidad inferior
Boca de horno
Linea axilar anterior de cada lado,
4-5 cm debajo del reborde costal

VA ANTERIOR
Incisin oblicua
Reborde costal izquierdo hasta el
flanco derecho
Abordar el retroperitoneo
supramesocolico derecho e
izquierdo

Incisin Derecha

Maniobra de Kocher

Incisin Izquierda
A travs del epipln menor
Brecha intergastrocolnica
Fascia de Told

MANIOBRA DE CATELL
Paso 1. Incisin en el peritoneo lateral a lo
largo del ciego, colon ascendente y ngulo
heptico

Paso 2. Dividir la lnea blanca de Toldt

Paso 3. Movilizacin del duodeno


(Kocherizacion)
Paso 4. Movilizar a todas las entidades
anatmicas del lado derecho
anteromedialmente

MANIOBRA DE MATTOX
Paso 1. Incisin en el peritoneo lateral a lo
largo del ngulo esplnico, el colon
descendente y sigmoides superior

Paso 2. Dividir la lnea blanca de Toldt

Paso 3. Cuidadosamente movilizar el bazo,


incluyendo la cola del pncreas, el estmago y
colon izquierdo
Paso 4. Empuje suavemente todas las
entidades anatmicas del lado izquierdo en
sentido anteromedial

VA LATERAL
Espacio costo-iliaco
Incisin toracoabdominal

Dos ltimas costillas


Hasta el borde externo de la
vaina del recto

Via rpida
Mejor campo operatorio

VA POSTERIOR
Vertical, ligeramente oblicua hacia
abajo y afuera
5 y medio cm de la apfisis espinosa
de la XII vertebra dorsal y termina en
la cresta iliaca a unos 10 cm de la
lnea media
Piel, TCS, Gran dorsal, Serrato menor

VIDEOSCOPA
Laparoscopia
Posicin del paciente
Lente 45
Trocares a nivel del
flanco
Retroperitoneosco

pia

Posicion de
lumbotomia clasica
Baln de diseccin
CO2 de 10-12 mmHg