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Técnicas de acceso abdominal utilizadas en cirugía

laparoscópica
Autores: , Aurora Pryor, MD, MBA, Andrew T Bates, MD
Editor de sección: Dr. Jeffrey Marks
Subeditor: Wenliang Chen, MD, PhD

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares.

Revisión de la literatura actualizada a través de: Agosto 2022. | Este tema se actualizó por última vez: 07 de
febrero de 2022.

INTRODUCCIÓN

Las técnicas laparoscópicas han revolucionado el campo de la cirugía con beneficios que
incluyen disminución del dolor postoperatorio, retorno más temprano a las actividades
normales después de la cirugía y menos complicaciones postoperatorias (por ejemplo,
infección de la herida, hernia incisional) en comparación con las técnicas abiertas [1]. Sin
embargo, las complicaciones únicas se asocian con la obtención de acceso al abdomen para la
cirugía laparoscópica. La lesión intestinal inadvertida o la lesión vascular mayor son poco
comunes, pero ambas son complicaciones potencialmente mortales que tienen más
probabilidades de ocurrir durante el acceso inicial [2-6].

Las técnicas para el acceso a la cavidad peritoneal, la elección de la técnica de acceso, las
ubicaciones de colocación y la colocación del puerto para la cirugía de incisión única se
revisarán aquí. Las complicaciones del acceso laparoscópico se discuten en una revisión
temática separada. (Ver "Complicaciones de la cirugía laparoscópica").

ANATOMÍA DE LA PARED ABDOMINAL

El conocimiento de la anatomía de la pared abdominal es esencial para la inserción segura de

dispositivos de acceso laparoscópico. Estos dispositivos atraviesan la piel, la grasa subcutánea,
las capas miofasciales variables, la grasa preperitoneal y el peritoneo parietal.

Ubicaciones de acceso: las capas fascial y muscular de la pared abdominal son variables
dependiendo de la ubicación específica. La anatomía en los sitios de acceso laparoscópicos
típicos y la anatomía intraabdominal relacionada se discuten a continuación. La anatomía
detallada de la pared abdominal se discute en otra parte. (Ver "Anatomía de la pared
abdominal")..

Abdomen de la línea media : la pared abdominal de la línea media carece de vasos y nervios
importantes y es un sitio de acceso inicial preferido para muchos procedimientos
laparoscópicos. (Consulte "Técnicas de acceso avanzadas" a continuación).

Las capas de la pared abdominal en la línea media incluyen piel, grasa subcutánea y una capa
fascial (la línea alba) que es una coalescencia de la vaina del recto anterior y posterior
( figura 1). El ligamento redondo del hígado que corre dentro del ligamento falciforme se une
a la cara posterior del músculo recto derecho en la pared abdominal de la línea media superior
tan abajo como el ombligo.

Las estructuras intraabdominales de la línea media, desde la vía craneal hasta la caudal,
incluyen el hígado, el estómago, el colon transverso, el epiplón, el intestino delgado, el colon
sigmoide y la vejiga. La descompresión del estómago con una sonda nasogástrica u orogástrica
y la descompresión de la vejiga con un catéter Foley puede maximizar la vista de los campos
quirúrgicos abdominales y pélvicos superiores y minimizar el riesgo de lesiones. La incisión
abdominal previa en la línea media puede estar asociada con adherencias subyacentes
significativas. Se deben elegir sitios de acceso alternativos. (Consulte "Consideraciones
especiales para el acceso" a continuación).

Ombligo: el acceso transumbilical es el lugar más común para establecer neumoperitoneo con
la aguja de Veress o la técnica abierta (Hasson). (Ver 'Cerrado (aguja de Veress)' a continuación.)

El ombligo es una fusión de capas fasciales y está desprovisto de grasa subcutánea. El

ligamento umbilical mediano (es decir, el uraco borrado) y los ligamentos umbilicales mediales
pareados (es decir, las arterias umbilicales obliteradas) son pliegues peritoneales que se unen
en el margen inferior del ombligo, formando una capa dura. Un defecto en la fascia umbilical
con o sin la presencia de una masa sugiere una hernia umbilical ( imagen 1). También pueden
existir anomalías del uraco ( figura 2). Si se sospecha una hernia umbilical o una anomalía
uracal, es posible que se deban considerar sitios de acceso alternativos. (Consulte
"Consideraciones especiales para el acceso" a continuación).
 Margen costal medial: el acceso laparoscópico en el margen costal puede ser útil para una
variedad de procedimientos laparoscópicos abdominales superiores. La pared abdominal se
apoya mejor más cerca de los accesorios musculares a la caja torácica a medida que la aguja de
acceso o el puerto pasan durante la entrada [7]. Esto generalmente proporciona menos
deformación de la pared abdominal durante el acceso. (Consulte 'Ubicación de múltiples
puertos' a continuación).

A lo largo del margen costal medial, las capas de la pared abdominal incluyen la piel, la grasa
subcutánea, la fascia del recto anterior, el músculo recto, la fascia del recto posterior, la fascia
transversalis, el músculo transversus abdominis, la grasa preperitoneal y el peritoneo parietal
( figura 1). La arteria epigástrica superior corre a lo largo de la parte inferior del músculo
recto en su línea media. La región donde la fascia oblicuo externa, oblicua interna y transversal
se fusionan inmediatamente lateralmente al músculo recto (linea semilunaris) no contiene
vasos.

El hígado desciende por debajo del margen de la costilla de 1 a 3 cm a la derecha, y un

segmento lateral izquierdo prominente también puede estar presente a la izquierda. El cuerpo
del estómago y el colon transverso están cerca. La descompresión del estómago con una sonda
nasogástrica o una sonda orogástrica debe realizarse para maximizar la vista de la parte
superior del abdomen. Es probable que la presencia de una incisión subcostal (por ejemplo,
Kocher, chevron) se asocie con adherencias subyacentes significativas.

Abdomen/flanco lateral: los sitios laterales de acceso abdominal y flanqueo se usan

comúnmente para la colocación de instrumentos retráctiles. (Consulte 'Ubicación de múltiples
puertos' a continuación).

El punto de Palmer se encuentra 3 cm por debajo del margen costal izquierdo, justo lateral al
músculo recto en la línea media clavícula. Al igual que la novena ubicación intercostal izquierda,
el punto de Palmer también se puede usar como un sitio para la insuflación inicial del abdomen
con una aguja de Veress cuando no se puede usar un sitio transumbilical o no se prefiere [8].
También se puede utilizar un enfoque del lado derecho. (Consulte "Consideraciones especiales
para el acceso" a continuación).

Lateral al músculo recto, las capas de la pared abdominal incluyen la piel, la grasa subcutánea,
la fascia y el músculo del oblicuo externo, el oblicuo interno, el transverso abdominal (de afuera
hacia adentro), la grasa preperitoneal y el peritoneo parietal ( figura 1 y figura 3). Los
nervios profundos y los vasos de la pared abdominal corren paralelos entre sí viajando a lo
largo de la superficie posterior del oblicuo interno ( figura 4 y figura 5).
 Noveno espacio intercostal izquierdo: el noveno espacio intercostal izquierdo es otro sitio,
aunque poco común, que es útil para la insuflación primaria del abdomen cuando otros sitios
no están disponibles. (Consulte "Consideraciones especiales para el acceso" a continuación).

Se accede al espacio intercostal en la línea axilar anterior cerca del margen superior de la
décima costilla. Este sitio se aproxima al margen inferior del bazo posterior. La flexión esplénica
del colon también está en proximidad, lo que hace que este punto de acceso sea más
desafiante que los sitios más mediales.

Hipogastrio: los sitios de acceso en la región hipogástrica se utilizan para la cirugía

laparoscópica en las estructuras pélvicas. (Consulte 'Ubicación de múltiples puertos' a
continuación).

Muchas arterias y nervios atraviesan la región hipogástrica para irrigar la pared abdominal,
incluidas las arterias epigástricas inferiores y superficiales, las arterias circunflejas ilíacas
superficiales y profundas y los nervios iliohipogástricos e ilioinguinos ( figura 4 y figura 5).
Se debe elegir la ubicación de los sitios de babor en la parte inferior del abdomen para evitar
estos vasos y nervios. Si los vasos no son obvios antes del acceso laparoscópico, el laparoscopio
se puede utilizar para transiluminar la pared abdominal e identificar los vasos. El acceso solo
medial y superior a la columna ilíaca superior anterior evita estas estructuras [9].

ACCESO PERITONEAL

Antes de que pueda comenzar cualquier procedimiento laparoscópico, se debe acceder a la

cavidad peritoneal, primero para establecer neumoperitoneo y posteriormente colocar un
puerto para el laparoscopio y agregar la colocación de puertos adicionales para varios
instrumentos laparoscópicos. Al elegir los sitios, se deben tener en cuenta las incisiones
quirúrgicas previas, particularmente los sitios con colocación de malla. Los sitios que no han
sido instrumentados previamente son preferidos para el acceso inicial, y se debe evitar la malla.
Si esto no es posible, es importante cerrar el sitio del puerto, incluidos los bordes de cualquier
malla, con sutura permanente al final del procedimiento.

La entrada laparoscópica se puede realizar con una técnica abierta (es decir, Hasson) o cerrada
(por ejemplo, aguja Veress, trocar de entrada óptica). Cada método tiene ventajas y
desventajas, y ninguno es adecuado como método de uso múltiple para el acceso
laparoscópico. Se pueden utilizar diferentes enfoques para la colocación de puertos primarios y
secundarios durante el mismo procedimiento. (Consulte 'Elección de la técnica' a continuación).
Antes del acceso peritoneal, descomprimimos el estómago y / o la vejiga para minimizar la
probabilidad de lesión intestinal o vesical, dependiendo del punto de entrada. (Ver
"Complicaciones de la cirugía laparoscópica", sección sobre 'Punción vesical'.)

Abierto (Hasson): la técnica de Hasson se refiere a un método abierto en el que se realiza una
incisión (generalmente periumbilical) a través de la pared abdominal bajo visión directa [10]. La
ventaja de la técnica abierta es la visualización directa de todas las capas de la pared abdominal
durante la entrada [11].

Esta técnica generalmente se suma a la duración del procedimiento, tardando más en

realizarse al principio y al final del procedimiento en comparación con una técnica cerrada
(aguja De Veress). También tiende a crear un defecto fascial más grande para cerrar al finalizar
el procedimiento. A pesar de que la técnica de Hasson se utiliza con mayor frecuencia en la
región periumbilical, este método se puede utilizar en cualquier parte de la pared abdominal y
es particularmente útil cuando existe una preocupación por las adherencias de la pared
abdominal en un paciente con una laparotomía previa. (Consulte 'Elección de la técnica' a
continuación).

Procedimiento — Para acceder al abdomen mediante una técnica abierta:

● Haga una incisión en la piel.

● Diseccionar sin rodeos la grasa subcutánea con una pinza (amígdalas, Kelly).

● Cauterizar, o ligar y dividir, cualquier vaso que se encuentre.

● Coloque pinzas de Kocher en la fascia o el tallo umbilical (si utiliza la región periumbilical).

● Incise la fascia hasta que se identifique una pequeña cantidad de grasa preperitoneal.
Coloque suturas de permanencia en los bordes fasciales.

● Las suturas de estancia ayudan con la retracción de la pared abdominal y se pueden usar
para asegurar el puerto a la fascia, evitando su desplazamiento durante la cirugía.

● Diseccionar sin rodeos la grasa preperitoneal, si está presente, y llevar el peritoneo hasta
la herida con un hemostático.

● Abra el peritoneo bruscamente, barre la parte inferior de la pared abdominal con el dedo
índice para limpiar el epiplón o el intestino, y confirme la ausencia de adherencias en la
región de la incisión.
 ● Coloque un trocar de extremo romo (es decir, Hasson) a través de la incisión y asegúrelo
con las suturas de la estancia o inflando un trocar con punta de globo, si se usa.

● Conecte el gas (típicamente dióxido de carbono) al puerto e insuple el abdomen. (Véase

"Establecimiento del neumoperitoneo" a continuación.)

● Al final del procedimiento, retire las suturas de estancia o, alternativamente, úselas para
cerrar el defecto fascial. (Consulte 'Cierre fascial' a continuación).

Cerrado (aguja de Veress): la técnica de la aguja de Veress se refiere a un método cerrado en

el que la aguja de Veress (llamada así por Janos Veres) se usa para perforar a través de las capas
de la pared abdominal. Esta técnica fue popularizada por Raoul Palmer a mediados de los años
20ésimo siglo [8]. La aguja Veress, desarrollada originalmente para administrar neumotórax
iatrogénico a pacientes con tuberculosis sin dañar el parénquima pulmonar subyacente, es una
aguja de pequeño diámetro (2 mm) con un obturador protector con resorte que retrocede para
cubrir el extremo de la aguja, permitiendo la entrada en una cavidad corporal sin traumatizar
los órganos subyacentes ( imagen 2 ). Cuando la aguja entra en la cavidad peritoneal, el
médico generalmente siente o escucha el "clic" de la vaina protectora / obturador cuando
retrocede, lo que indica que la punta de la aguja ya no tiene resistencia contra su punta. Este
clic generalmente indica que se ha ingresado la cavidad peritoneal; sin embargo, este clic
también se puede sentir si la punta del dispositivo está dentro de una viscus hueca
inadvertidamente, y generalmente se usa una de varias técnicas confirmatorias antes de
insuflar a través de la aguja.

El sitio de inserción más común para la técnica de Veress es el ombligo porque no hay grasa o
músculo entre la piel y el peritoneo en esta ubicación. La inserción transumbilical está
contraindicada cuando hay anomalías umbilicales (por ejemplo, hernia umbilical) o existe una
preocupación por las adherencias subyacentes de una cirugía previa. (Ver "Descripción general
de la cirugía laparoscópica ginecológica y los sitios de entrada no umbilicales", sección sobre
'Candidatos para el acceso no umbilical'.

La técnica de la aguja Veress permite una entrada rápida en la cavidad peritoneal, ya que no es
necesario el corte directo al nivel de la fascia y el cierre de sutura del sitio de acceso, siempre
que se utilice un trocar de ≤12 mm. También puede haber un riesgo reducido de hernia en el
sitio de acceso con esta técnica [12]. (Ver "Complicaciones de la cirugía laparoscópica", sección
sobre 'Hernia'.)

Una desventaja del acceso umbilical cerrado es un mayor riesgo de complicaciones vasculares
mayores en comparación con la técnica abierta [2,4,13-20]. La distancia entre la base del tallo
umbilical y la aorta es generalmente inferior a 4 cm y tan pequeña como 2 cm en individuos
delgados. Por esta razón, algunos cirujanos abogan por el uso de un sitio que no sea el ombligo
si se elige la técnica Veress para la insuflación abdominal. Si se utiliza la línea media, la
retracción hacia arriba es imperativa para proporcionar resistencia y limitar la cantidad de
fuerza hacia abajo ejercida sobre la aguja. (Ver "Complicaciones de la cirugía laparoscópica",
sección sobre 'Lesión vascular' y 'Elección de la técnica' a continuación.)

Los sitios alternativos para establecer neumoperitoneo cuando el ombligo no se puede usar o
no se prefiere para el acceso cerrado incluyen otros puntos en la línea media, el margen costal
medial, el noveno espacio intercostal izquierdo, el borde lateral del músculo recto 3 cm por
debajo del margen costal izquierdo (es decir, el punto de Palmer) y el borde lateral del músculo
recto a nivel de la cresta ilíaca. (Consulte 'Ubicaciones de acceso' arriba y 'Consideraciones
especiales para el acceso' a continuación).

Procedimiento — Para acceder al abdomen con un enfoque cerrado usando una aguja
Veress:

● Estimar la longitud de la aguja de Veress necesaria para llegar a la cavidad peritoneal.

● Haga una incisión de 5 mm en la piel y el tejido subcutáneo.

● Coloque la aguja a través de la incisión hasta el nivel de la fascia, marque la profundidad

de la aguja y luego retire la aguja.

● Agarre la fascia (por ejemplo, manualmente, pinza de Kocher) y eleve la pared abdominal,
a menos que se use un sitio subcostal [21,22]. Es importante tener en cuenta que agarrar
solo la piel sin incluir la fascia puede aumentar la tasa de entrada fallida [2].

● Agarre la aguja Veress justo encima del sitio previamente marcado e insértela a través de
la incisión en un ángulo de 45 grados hacia el hueco de la pelvis, o lejos de las vísceras
fijas, con cuidado de no desviarse lateralmente.

● Siente por dos "pops". La primera ocurre cuando la aguja pasa a través de la fascia
abdominal y la segunda a medida que pasa a través del peritoneo parietal. Más sitios de
acceso lateral pueden tener "estallidos" adicionales si se atraviesa más de una capa de
fascia.

● Cuando la aguja entra en el espacio peritoneal, el cubo desplazado de la aguja hará "clic" a
medida que la vaina protectora retroceda para cubrir el extremo de la aguja. Una aguja
intraabdominal también se moverá más libremente que una aguja dentro de la pared
abdominal.
Hay varios métodos disponibles para confirmar la colocación de la aguja Veress; sin embargo,
no hay ensayos disponibles que sugieran el uso de un método sobre otro. Estos incluyen uno
de los siguientes [23]:

● Aspiración e inyección salina:

• Conecte una jeringa de 10 ml que contenga 4 ml de solución salina normal al cubo de

la aguja Veress.

• Aspirar con la jeringa. Si no hay retorno de contenido, se presume una ubicación

intraperitoneal de la punta de la aguja. Si se devuelve sangre o contenido entérico al
aspirar la jeringa, puede haber ocurrido una lesión vascular o visceral inadvertida. Bajo
esta circunstancia, deje la aguja en su lugar y obtenga acceso abdominal en un sitio
para evaluar el sitio original para detectar una posible lesión. La aguja de acceso inicial
solo debe retirarse bajo visualización directa. (Consulte 'Entrada fallida' a continuación).

• Inyecte solución salina en el espacio peritoneal presunto si no hubo retorno de sangre

o bilis. Si la solución salina se inyecta libremente sin resistencia, se asume una
ubicación intraperitoneal de la punta de la aguja Veress. Si hay alta presión a la
resistencia, la aguja generalmente está todavía dentro de una de las capas de la pared
abdominal.

• Retire la jeringa y gotee solución salina en el cubo de agujas Veress abierto. Si la

solución salina fluye libremente sin resistencia, se asume una ubicación
intraperitoneal.

● Método de caída colgante:

• Coloque una gota de solución salina en el cubo de agujas Veress abierto.

• Elevar la pared abdominal.

• Se sugiere una ubicación intraabdominal para la aguja si la gota de agua se introduce

en la aguja debido a la presión intraabdominal negativa generada.

● Medición de la presión intraperitoneal:

• Mida la presión intraabdominal uniendo la aguja Veress al insuflador laparoscópico.

• Se sugiere una posición intraabdominal de la aguja para la presión intraabdominal ≤10

mmHg. En un gran estudio observacional, la confirmación de baja presión
 intraperitoneal fue el método más confiable para confirmar la colocación de la aguja
Veress [23].

Una vez que se verifica una posición intraabdominal de la aguja, inicie la insuflación de gas
(generalmente dióxido de carbono). Una aguja Veress colocada correctamente permitirá el libre
flujo de gas. Tympany debe apreciarse con percusión del abdomen en el cuadrante superior
derecho. (Véase "Establecimiento del neumoperitoneo" a continuación.)

Para colocar el puerto principal:

● Una vez que el abdomen esté insuflado, retire la aguja Veress.

● Coloque el puerto principal en la pista de aguja Veress o en el sitio alternativo. Un puerto

de entrada visual es el más comúnmente utilizado y permite el reconocimiento temprano
y el manejo inmediato si se ha producido una lesión vascular o gastrointestinal [15].

● Evite una dirección o profundidad del trócar que podría resultar en lesiones en la aorta o
las arterias ilíacas. Sostener el eje del trocar en lugar de su parte superior durante la
inserción puede ayudar a prevenir la profundidad incontrolada o la velocidad de
penetración. (Consulte 'Técnica de entrada visual para la colocación de puertos primarios y
secundarios' a continuación).

Si los dispositivos de entrada visual no están disponibles o no se prefieren, la inserción ciega del
trócar primario también se puede realizar una vez que el abdomen se ha insuflado
adecuadamente. Preferimos un trocar desechable y blindado porque tiende a ser más afilado
que los trocares reutilizables y requiere menos fuerza al insertarse [17]. Un dispositivo
alternativo es un trocar que dilata radialmente, que no tiene mecanismo de corte. Introduzca el
trócar perpendicular a la piel durante una distancia de 2 a 3 cm, y luego aumente el ángulo de
introducción entre 45 grados y aproximadamente 60 grados en la dirección del área de interés
dentro del abdomen. El control de la fuerza y la profundidad del trocar/puerto debe
mantenerse en todo momento. La presión excesiva para superar la resistencia de la piel o
fascial puede conducir a la entrada incontrolada del trócar, lo que aumenta el riesgo de lesiones
en el intestino u otras estructuras abdominales o retroperitoneales. Una técnica útil es girar
suavemente el trocar mientras se ejerce una presión firme hacia abajo. Preferimos agrandar sin
rodeos una incisión estrecha o, alternativamente, cambiar a un método abierto (Hasson), en
lugar de aumentar la fuerza ejercida sobre el instrumento. Otro enfoque es utilizar un sistema
de trocar diseñado para mantener la pista de aguja Veress. Las agujas Veress disponibles
comercialmente con una manga expandible que se dilata radialmente están disponibles (por
ejemplo, Versa Step). Después de que se ha establecido el neumoperitoneo, la aguja Veress se
retira de la manga (que mantiene la pista). A continuación, se puede insertar un sistema de
trocar/obturador contundente y dilatador a lo largo de la pista de la manga sin cambiar de
dirección desde la entrada inicial de la aguja. (Ver 'Abierto (Hasson)' arriba.)

Escuche una avalancha de gas de la cavidad peritoneal, lo que indica que se ha alcanzado la
profundidad adecuada del trócar. Retire ligeramente el trócar y avance la cánula de puerto de 1
a 2 cm para asegurar la colocación dentro de la cavidad abdominal. Inserte el laparoscopio
( imagen 3) en el puerto y el abdomen, y confirme que no se ha producido ninguna lesión
inadvertida.

Las complicaciones de entrada pueden reducirse mediante la hiperdistancia del abdomen

cuando se utiliza la inserción ciega del trócar después de la insuflación con aguja Veress. La
hiperdistensión eleva la pared abdominal de los órganos abdominales y proporciona un mejor
soporte para el trócar. Esta técnica es útil para pacientes muy delgados y pacientes con
obesidad [24]. No se han observado efectos adversos clínicamente significativos sobre la
función cardiopulmonar con breves períodos de hiperdistensión, siempre que el paciente no
esté en posición de Trendelenburg [25-27]. (Consulte "Consideraciones especiales para el
acceso" a continuación).

Técnica de entrada visual para la colocación del puerto primario y secundario: la técnica de
entrada visual accede a la cavidad abdominal con un trocar/puerto óptico especializado que
tiene una punta transparente, lo que permite que cada capa de la pared abdominal se vea con
un laparoscopio de 0 grados a medida que se atraviesa. Los puertos/trocar ópticos disponibles
comercialmente incluyen Optiview, sistema de acceso óptico Kii y Visiport. La forma en que
cada uno de estos dispositivos afecta la disección de tejidos a medida que avanza la punta
difiere en formas menores.

Estos dispositivos se utilizan típicamente para la colocación del puerto primario después de la
insuflación abdominal con aguja Veress o la colocación del puerto secundario después de que
ya se haya establecido el neumoperitoneo. (Ver 'Cerrado (aguja de Veress)' arriba y 'Abierto
(Hasson)' arriba.)

Algunos cirujanos abogan por el uso de un trócar/puerto óptico como un medio para
establecer el neumoperitoneo inicial [28]. El cuadrante superior izquierdo (1 cm caudal al
margen subcostal en la línea mediaclavicular) es un lugar seguro para este abordaje; sin
embargo, el cuadrante superior derecho y las ubicaciones epigástricas izquierdas también se
usan comúnmente. Los puertos de acceso óptico diseñados específicamente para establecer
neumoperitoneo ahora están disponibles comercialmente (por ejemplo, Kii Fios First Entry). (Ver
'Abdomen lateral/flanco' arriba y 'Elección de la técnica' a continuación.)
 Procedimiento— Una vez que se ha establecido el neumoperitoneo utilizando la técnica de
aguja abierta de Hasson o Veress, la colocación del puerto óptico/trocar se realiza de la
siguiente manera:

● Haga una incisión (0.5 a 1 cm) en la piel en un sitio de puerto apropiado. (Consulte
'Ubicaciones de acceso' arriba y 'Ubicación de múltiples puertos' a continuación).

● Avance el laparoscopio (generalmente 0 grados) hasta el extremo del trocar/puerto óptico

y colóquelo en la incisión perpendicular a la pared abdominal.

● Aplique una suave presión hacia abajo sobre la pared abdominal.

● Avance el trócar óptico creando grandes giros semicirculares del mango mientras aplica
presión hacia abajo sobre la pared abdominal.

● Detenga el avance del trócar/puerto óptico cuando se escuche una ráfaga de gas desde la
cavidad abdominal. Ver el epiplón (acceso a la línea media) o un espacio oscuro confirma
la colocación correcta del dispositivo en la cavidad abdominal. Si el abdomen ha sido
preinsuflado, también se verá un gran espacio negro a medida que el peritoneo se dilata
alrededor de la punta del dispositivo. Esta es la confirmación visual de la entrada. Si el
abdomen no ha sido insuflado, verá un menisco de peritoneo en la mitad de la vista y
grasa visceral / intestino en la otra mitad, que debería parecer moverse
independientemente si el trócar óptico se mueve a izquierda y derecha.

● Retire la cámara, retire ligeramente el trócar y avance la cánula de 1 a 2 cm. Luego, retire
el trócar y vuelva a insertar el laparoscopio.

Técnicas de acceso avanzadas: actualmente se están investigando enfoques más avanzados

como técnicas de acceso alternativas para la cirugía laparoscópica. Estos incluyen la cirugía
laparoscópica de incisión única (SIS).

Cirugía de incisión única: la cirugía de incisión única se refiere a una técnica de acceso
laparoscópica que utiliza una sola incisión, generalmente en el ombligo. No hay consenso sobre
la nomenclatura para este enfoque, y esta técnica se ha publicado bajo muchos nombres
diferentes, incluyendo SILS (cirugía laparoscópica de una sola incisión), SPA (acceso de puerto
único), SSL (laparoscopia de un solo sitio), OPUS (cirugía umbilical de un solo puerto), SLAPP
(procedimiento de puerto laparoscópico único), SPLS (laparoscopia de un solo puerto), SLIT
(cirugía transabdominal de incisión laparoscópica única), SIMPL (cirugía laparoscópica de
puerto de un solo instrumento) y LESS (laparoendoscópico) cirugía de un solo sitio). SILS y LESS
son los términos más utilizados y fueron introducidos por la industria. La cirugía
laparoendoscópica de un solo sitio (LESS) fue introducida como terminología estándar para
publicaciones académicas en 2008 por el Laparoendoscopic Single-Site Surgery Consortium for
Assessment and Research [29], aunque esto no ha sido adoptado universalmente.

El concepto de cirugía de incisión única no es del todo nuevo. En un informe en 1969, se realizó
una "laparoscopia quirúrgica de trocar único" utilizando un laparoscopio quirúrgico de 12 mm
con un canal operativo [30,31]. En 1991, la primera histerectomía por una sola técnica de trocar
fue reportada por Pelosi et al [32]. A pesar de estos esfuerzos pioneros, los cirujanos
laparoscópicos no adoptaron la cirugía de incisión única, principalmente relacionada con los
desafíos inherentes a la técnica.

Las indicaciones y contraindicaciones para un abordaje laparoscópico de un solo sitio son las
mismas que para la cirugía laparoscópica convencional. La única contraindicación específica
para la cirugía laparoendoscópica de incisión única es la colocación previa de la malla en el sitio
de acceso previsto. A continuación se analiza si se debe elegir un enfoque de una sola incisión o
de múltiples puertos para la laparoscopia. (Consulte 'Puerto de incisión única versus puertos
múltiples' a continuación).

En comparación con la laparoscopia convencional, la laparoscopia de incisión única es más

difícil debido a varios factores técnicos, incluida la pérdida de triangulación y percepción de
profundidad porque la cámara y los instrumentos de trabajo son paralelos entre sí, el rango de
movimiento reducido para los instrumentos, el espacio de trabajo extraabdominal limitado con
la creación de un problema de "choque de manos" y la disminución del campo de visión debido
a la posición subóptima del instrumento o la cámara [29 ]. Se necesita capacitación
especializada para superar estos desafíos; sin embargo, el entrenamiento quirúrgico no ha
incorporado uniformemente las técnicas de incisión única en los programas de residencia
quirúrgica. Para los cirujanos con experiencia en técnicas laparoscópicas estándar, la adopción
de técnicas de incisión única es factible y segura siempre que se mantengan las prácticas de
seguridad aceptadas [33-37]. Al evaluar la curva de aprendizaje para los procedimientos de
cirugía de incisión única, los autores de un estudio informaron que la mejoría más significativa
en el tiempo quirúrgico ocurrió después de 10 casos completados, y se observaron mejoras
menores después de 20 casos [38]. La instrumentación especializada y los avances en las
técnicas laparoscópicas han ayudado a minimizar algunos de los problemas inherentes a la
cirugía de incisión única. Algunos de estos incluyen óptica mejorada para cámaras
laparoscópicas, instrumentos y cámaras de roticulación, y técnicas como cruzar las manos o
usar instrumentos de diferentes longitudes [39-43]. (Ver "Instrumentos y dispositivos utilizados
en cirugía laparoscópica", sección sobre 'Laparoscopios para cirugía de incisión única' e
"Instrumentos y dispositivos utilizados en cirugía laparoscópica", sección sobre 'Instrumentos
para laparoscopia de incisión única'.)

Las técnicas de cirugía de incisión única están en desarrollo en muchos campos de la cirugía
abdominal y pélvica (por ejemplo, cirugía general, ginecología, urología) [44,45]. Una revisión
sistemática identificó 4595 operaciones de un solo sitio realizadas en predominantemente seis
instituciones [46]. La colecistectomía de incisión única fue el procedimiento más comúnmente
reportado, representando el 24 por ciento de las 4595 operaciones. La nefrectomía de incisión
única fue el segundo procedimiento más común. Las tasas de éxito técnico fueron altas, con la
conversión a un enfoque estándar requerida en 0 a 10 por ciento de los pacientes [47-51]. Del
mismo modo, en una revisión sistemática de la colectomía laparoscópica de incisión única, la
tasa de conversión general fue del 7 por ciento [52]. De los 378 casos, 6 (1.6 por ciento) se
convirtieron a un procedimiento laparoscópico asistido por la mano, 14 (4.0 por ciento) se
convirtieron a colectomía laparoscópica convencional (multipuerto) y 6 casos (1.6 por ciento)
requirieron conversión a colectomía abierta. La asistencia robótica u otros dispositivos
novedosos pueden ser útiles cuando se realiza una cirugía de incisión única. Los datos iniciales
de los procedimientos en animales y humanos en urología parecen prometedores [43,53-55].

Sitios alternativos utilizados en laparoscopia ginecológica: en la laparoscopia ginecológica,

también se han utilizado inserciones de agujas Veress a través del fondo uterino [56] y el fórnix
vaginal posterior [57]. (Ver "Overview of gynecologic laparoscopic surgery and non-umbilical
entry sites", sección sobre 'Sitios no abdominales'.

Establecimiento del neumoperitoneo: una vez que se establece el acceso peritoneal, el

abdomen se insufla, generalmente con dióxido de carbono (CO)2) gas. También se han probado
otros gases, como el óxido nitroso y el helio; sin embargo, aún no se ha establecido la
seguridad de estos agentes [58]. Co2 el gas puede administrarse frío o calentado, con o sin
humidificación. En comparación con el gas frío, el gas calentado condujo a un aumento mínimo
y clínicamente insignificante en la temperatura corporal central de 0,31 ° Celsius (IC del 95%:
0,09-0,53), sin ninguna mejora significativa en los resultados de los pacientes o la facilidad de la
cirugía. Por lo tanto, el costo adicional del gas calefactor y/o humidificador utilizado en la
laparoscopia no puede justificarse, según una revisión Cochrane de 22 ensayos aleatorizados
[59].

La tasa de CO2 el flujo de gas se establece bajo inicialmente. Sin embargo, una aguja Veress
solo permitirá un caudal máximo de 3L/min si esta es la técnica utilizada. Después de confirmar
la insuflación abdominal, y no extraperitoneal, el flujo de gas se puede aumentar a su tasa de
flujo completo mientras se monitorea la presión intraabdominal. La presión será inicialmente
de <10 mmHg, pero aumentará lentamente. Se debe alcanzar la presión intraabdominal
preestablecida de 12 a 15 mmHg. El gas se deja encendido, pero fluye hacia el abdomen solo si
la presión abdominal cae por debajo de la presión preestablecida. Las presiones inferiores a 12
mmHg se han utilizado con éxito en la colecistectomía laparoscópica sin aumentos aparentes
en las complicaciones o las tasas de conversión, pero con tasas más bajas de dolor de hombro
[60]. (Consulte "Minimizar el dolor relacionado con el acceso" a continuación).

El volumen necesario de gas necesario para la insuflación depende de la profundidad de la

anestesia, el uso de bloqueo neuromuscular y el tamaño del paciente. El examen visual y
manual (es decir, tympany a la palpación) del abdomen confirma que se ha logrado un
neumoperitoneo adecuado.

Si la presión aumenta rápidamente a 12 a 15 mmHg, entonces la aguja / puerto puede

desplazarse u ocluirse. La pared abdominal debe agarrarse y elevarse suavemente. Esto
desalojará cualquier epiplón o intestino que pueda estar bloqueando la abertura de la aguja o
el puerto. Cambiar el ángulo o girar el trocar o la aguja Veress también puede ayudar a liberar
la abertura. Asegúrese de que la llave de paso en el puerto esté en la posición correcta "abierta"
y que no haya torceduras graves en el tubo de insuflación. Si ninguna de estas maniobras
reduce el aumento de la presión a un nivel aceptable, la aguja o el puerto deben retirarse y
reemplazarse.

Durante la insuflación, el aumento de la presión intraabdominal estimula los sistemas

vasoactivos neurohumorales, lo que resulta en un aumento de la frecuencia cardíaca, la presión
arterial media y la resistencia vascular sistémica y pulmonar, al tiempo que disminuye la
capacidad vital, el retorno venoso, la precarga y el gasto cardíaco [21]. En pacientes por lo
demás sanos, la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) clase 1 o 2, estos efectos
fisiológicos no son perjudiciales si la presión intraabdominal no excede los 15 mmHg y
disminuyen a medida que la fisiología del paciente se adapta.

El CO2 El gas causa hipercapnia y acidosis respiratoria debido a la absorción del gas a través de
la superficie peritoneal. Sistemas de amortiguación endógeno y eliminación acelerada de CO2 a
través de los pulmones prevenir la acidosis clínicamente significativa en circunstancias
normales. Monitoreo de CO de marea final2 la concentración es obligatoria, y se debe aumentar
el volumen minuto para mantener un CO normal2 nivel [21]. Las arritmias son una
consecuencia potencialmente grave de la hipercarbia. La compresión del parénquima renal y la
disminución del flujo sanguíneo renal pueden dar lugar a oliguria temporal, que generalmente
se resuelve tras la liberación de neumoperitoneo [61].

Cierre fascial: si se colocó un puerto con la técnica abierta (Hasson) o se usa un puerto ≥12
mm, la fascia debe cerrarse con sutura para reducir el riesgo de desarrollar una hernia en el
sitio del puerto [12]. Los sitios portuarios establecidos en una región de malla anterior deben
cerrarse con sutura permanente. Sin embargo, el cierre del defecto fascial no garantiza que una
hernia no se desarrolle en ese sitio. Los sitios de puerto creados con un trocar que dilata
radialmente (a diferencia de los trocares de corte) generalmente no requieren cierre a menos
que tengan un tamaño superior a 12 mm, o si se dilatan manualmente durante la extracción de
la muestra. (Ver "Complicaciones de la cirugía laparoscópica", sección sobre 'Hernia'.)

La reapromimación fascial se puede lograr de varias maneras. Idealmente, la fascia se visualiza

directamente con la ayuda de retractores. Los bordes fasciales se agarran y se suturan cerrados
con sutura interrumpida o continua.

Se han ideado varios instrumentos especializados para el cierre fascial del sitio del puerto (por
ejemplo, aguja de sutura Grice, pasador de sutura de punta de aguja Carter-Thomason,
instrumento Endo Close, aguja de sutura Reverdin) [62,63]. El beneficio de estos dispositivos
aún no se ha demostrado.

ELECCIÓN DE LA TÉCNICA

Sigue habiendo controversia sobre cuál de las dos técnicas principales, la técnica de aguja de
Hasson o Veress, proporciona un acceso más seguro al peritoneo para la cirugía laparoscópica
[4,11,13-15,19,21,64-70]. Una revisión sistemática de ensayos aleatorios que compararon estas
técnicas de ingreso no encontró diferencias significativas en las tasas generales de
complicaciones, pero señaló que los ensayos disponibles fueron pequeños y los resultados no
tuvieron suficiente poder estadístico para detectar complicaciones poco frecuentes, como
lesiones vasculares o gastrointestinales y hernias postoperatorias [2]. Las revisiones
retrospectivas sugieren que el riesgo de complicaciones mayores se reduce con técnicas de
acceso abierto o colocación de trócares con confirmación visual (visión directa o dispositivos de
entrada visual) [2,4,13-20].

Las conclusiones extraídas de la revisión sistemática son las siguientes:

● Los trócares de expansión radial reducen el sangrado del sitio del puerto (odds ratio [OR]
0,13; IC del 95%: 0,05-0,37) en comparación con los trocares de corte.

● No elevar la pared abdominal en comparación con elevarla cuando se usa una técnica de
aguja Veress se encontró que tiene una menor incidencia de entrada fallida sin un
aumento en el riesgo de complicaciones. Creemos que elevar específicamente la fascia, a
diferencia de la voluminosa pared abdominal, puede facilitar la colocación de la aguja
Veress; sin embargo, hay datos limitados disponibles para apoyar esta conclusión.
 ● Una técnica de entrada directa o el uso de un trócar de expansión radial redujeron la
insuflación extraperitoneal (OR 0,16; IC del 95%: 0,08-0,29) y la entrada fallida (OR 0,25; IC
del 95%: 0,11-0,53) en comparación con el uso de la aguja Veress sola.

Acceso para la insuflación: los cirujanos deben adherirse a la técnica con la que tienen más
experiencia, pero deben estar familiarizados con las técnicas alternativas. La preferencia y la
experiencia del cirujano probablemente juegan un papel en la minimización del riesgo de
lesiones.

Cada técnica debe usarse selectivamente dependiendo de la ubicación propuesta del puerto, la
función prevista del puerto y los factores del paciente, como la cirugía previa (es decir, la
probabilidad de adherencias) y el habitus corporal. Para el acceso en la región del ombligo, se
pueden utilizar técnicas de Hasson o Veress. Se ha descrito una tercera alternativa de acceso
ciego al trocar sin insuflación, pero no hay datos suficientes para apoyar su uso.

Una variedad de combinaciones de trocar/puerto están disponibles comercialmente para la

laparoscopia. Cada uno combina un tubo con un mecanismo de sellado para mantener el
neumoperitoneo y puede ser no desechable o desechable. Los trócares más comunes cortan
las capas miofasciales con una cuchilla, dividen los tejidos con bridas sin hojas o tienen vainas
externas que dilatan radialmente para facilitar la inserción. Los trócares dilatadores pueden
minimizar el sangrado y el riesgo de hernia [12].

Colocación del puerto primario: después de una insuflación con aguja Veress, el puerto
primario se puede colocar a través de la pista de la aguja Veress (excepto el enfoque de la
novena costilla) o en otra parte del abdomen con un trocar simple (ciego) o un trocar de
entrada visual. Es nuestra práctica colocar una aguja Veress en una ubicación del cuadrante
superior izquierdo para la mayoría de los casos de intestino anterior y aumentar el tamaño a un
trocar de 5 mm en el mismo sitio. Si no se necesita un puerto subcostal para el procedimiento,
generalmente obtenemos acceso con una técnica abierta periumbilical, o técnica de Veress con
abrazaderas que elevan la fascia [6].

Colocación del puerto secundario: los puertos secundarios se pueden colocar con un trocar
no desechable, un trocar desechable blindado o un trocar de entrada visual, pero siempre con
el abdomen insuflado con observación directa con el laparoscopio del trocar que ingresa al
abdomen. Los puertos deben colocarse para facilitar el funcionamiento en línea con la cámara,
manteniendo al mismo tiempo la triangulación y el espaciado adecuado entre las manos.

Consideraciones especiales para el acceso

 Hernia umbilical: en pacientes con una hernia umbilical pequeña que se someten a un
procedimiento laparoscópico, el acceso abierto a la hernia y un barrido de dedos para eliminar
las adherencias aseguran un acceso seguro al abdomen. La hernia se puede cerrar
principalmente al finalizar el caso si el defecto es pequeño (<2 cm). Los defectos más grandes
pueden estar asociados con adherencias significativas y es probable que requieran la
reparación de la hernia de malla para minimizar el riesgo de recurrencia. Bajo esta
circunstancia, se sugiere el acceso lejos del ombligo (por ejemplo, ubicación subcostal) para
facilitar la visualización de la hernia y realizar la lisis de adherencias, si es necesario. El manejo
de las hernias umbilicales se discute en detalle en otra parte. (Ver "Manejo de hernias
ventrales", sección sobre 'Manejo quirúrgico de hernias ventrales'.)

Cirugía abdominal previa: la cirugía abdominal o pélvica previa se asocia con un mayor
riesgo de complicaciones en el sitio de acceso [71]. (Ver "Complicaciones de la cirugía
laparoscópica", sección sobre 'Factores de riesgo'.)

En pacientes con cirugía previa, los cirujanos deben evitar incisiones quirúrgicas previas al
obtener su acceso inicial si es posible. Si es necesaria la colocación del puerto en el sitio de una
incisión anterior, se debe realizar un acceso abierto.

Incluso cuando el acceso inicial está lejos de incisiones anteriores, todavía es posible que las
estructuras viscerales se adhesen a la pared abdominal en áreas alejadas de las incisiones. Por
lo tanto, se debe tener cuidado al colocar el puerto inicial. Existe interés en el uso de imágenes
de ultrasonido junto a la cama para detectar áreas de la pared abdominal libres de adherencias
críticas con el fin de facilitar la colocación del puerto en la cirugía laparoscópica [72]. Sin
embargo, esta técnica requiere más estudio antes de que pueda recomendarse para uso
general.

Una vez que se insufla el abdomen y se coloca el puerto primario, se debe inspeccionar el
peritoneo para determinar si se necesita adhesiólisis antes de la colocación de puertos
adicionales.

Obesidad: en pacientes con obesidad, se pueden necesitar trócares más largos y agujas
Veress debido al grosor de la pared abdominal. Con la técnica abierta, puede ser necesaria una
incisión cutánea más grande para exponer adecuadamente la fascia.

Con una técnica de aguja Veress, la ubicación de entrada debe basarse en puntos de referencia
óseos y no en la ubicación del ombligo, ya que puede desplazarse varios centímetros
inferiormente. El pannus se puede retraer caudalmente, para un mejor posicionamiento y para
adelgazar la pared abdominal [73]. Se deben evitar los pliegues de la piel en la pared
abdominal. Durante la colocación de la aguja Veress, se utiliza un ángulo de inserción de 90
grados para maximizar la longitud de la aguja disponible. El uso de trócares dilatadores puede
reducir la incidencia de hernia postoperatoria [12]. (Ver 'Elección de la técnica' arriba.)

La movilidad del instrumento también puede ser limitada dependiendo de la profundidad de la

grasa subcutánea. Se debe tener cuidado durante la colocación del trocar para alinearlos según
sea necesario para el procedimiento. El reposicionamiento ocasional de los trócares puede ser
necesario si los procedimientos involucran múltiples cuadrantes abdominales.

Embarazo: el útero grávido puede desplazar muchos órganos intraabdominales. El acceso

inicial se elige para evitar el contacto con el útero. El acceso abierto a menudo se recomienda
en pacientes embarazadas [74,75]. La cirugía laparoscópica en pacientes embarazadas se
discute en detalle en otra parte. (Ver "Cirugía laparoscópica en el embarazo").

Puerto de incisión única versus puertos múltiples: la principal ventaja teórica de la

laparoscopia de incisión única es un abdomen potencialmente "sin cicatrices" cuando la incisión
se coloca dentro o alrededor del ombligo. Se han realizado ensayos aleatorizados que
comparan la cirugía laparoscópica convencional con la cirugía de incisión única para la
colecistectomía, la apendicectomía y la nefrectomía [47-50,76-80]. Estos ensayos han
encontrado tiempos quirúrgicos similares o más largos, una duración media similar o más corta
de la estancia hospitalaria y puntuaciones de dolor que son mejores o peores para el grupo de
cirugía de incisión única. Donde se informaron puntuaciones cosméticas, han sido
consistentemente mejores para el grupo de incisión única en comparación con la laparoscopia
convencional, incluso cuando los pacientes son seguidos hasta un momento de cicatrización
completa de la herida [81]. Sin embargo, un estudio prospectivo que comparó una incisión
única versus laparoscopia convencional para la colecistectomía encontró una tasa
significativamente mayor de hernia postoperatoria para el enfoque de colecistectomía de
cuatro puertos con incisión única versus tradicional (8,4 frente a 1,2 por ciento) [81]. Este
estudio y otros hallazgos similares han llevado a una disminución en esta técnica.

COLOCACIÓN DE MÚLTIPLES PUERTOS

Las ubicaciones portuarias para varias cirugías laparoscópicas dependen de la ubicación en el

abdomen donde se llevará a cabo la mayor parte del procedimiento quirúrgico. Por lo general,
el cirujano que opera debe estar de pie frente a esta ubicación. Se eligen múltiples sitios de
acceso para mantener una posición de operación cómoda para el cirujano, con triangulación de
los instrumentos alrededor del punto focal quirúrgico dentro del abdomen, al tiempo que se
minimiza el movimiento restringido debido a la colisión del puerto con el cuerpo del paciente
(prominencias óseas, muslo) o la mesa de operaciones.
Dependiendo del instrumento más grande necesario para un puerto en particular, se debe usar
el trocar del tamaño adecuado. Se necesita un trocar de ≥12 mm para las grapadoras
quirúrgicas, y un trocar de ≥10 mm para otros instrumentos quirúrgicos especializados (por
ejemplo, Endo Stitch). En general, se debe usar el puerto de tamaño más pequeño posible que
aún permita una operación segura para minimizar el riesgo de hernia incisional posterior,
seroma y dolor. (Ver "Complicaciones de la cirugía laparoscópica", sección sobre 'Hernia'.)

Las colocaciones típicas de los puertos y el papel del cirujano quirúrgico y asistente en la
utilización de estos puertos se presentan para varios procedimientos laparoscópicos generales
en esta sección. Diferentes médicos pueden usar ubicaciones portuarias alternativas según la
capacitación, las preferencias personales o la anatomía individual del paciente.

Colecistectomía: utilizamos una técnica abierta para ingresar a la cavidad peritoneal para
indicaciones agudas, pero una técnica de Veress para procedimientos electivos para colocar un
tróculo de 5 a 12 mm en o cerca del ombligo. El laparoscopio se introduce a través de este
puerto, y se colocan tres puertos adicionales de 5 mm bajo visualización directa de 1 a 2 cm
inferiores al margen subcostal derecho ( figura 6). El cirujano opera desde el lado izquierdo
del paciente utilizando el subxifoide y uno de los puertos subcostales. El cirujano manipula el
infundíbulo para proporcionar contrarretracción con la mano izquierda y utiliza un disector con
la mano derecha a través del puerto subxifoideo ( figura 7). El asistente trabaja desde el lado
derecho del paciente utilizando el puerto lateral derecho y el puerto umbilical. El asistente usa
la mano izquierda para retraer el fondo de ojo para la exposición y opera la cámara con su
mano derecha. (Ver "Colecistectomía laparoscópica")..

Alternativamente, uno de los puertos de 5 mm se puede colocar a medio camino entre los
puertos xifoide y umbilical. En este caso, el cirujano retrae el infundíbulo de la vesícula biliar a
través del puerto de la línea media y utiliza el disector a través del puerto subxifoide (que se
muestra en rojo) ( figura 8). El asistente retrae el fondo de ojo de la cefálica de la vesícula
biliar a través del puerto lateral derecho y opera el laparoscopio a través del puerto
periumbilical.

Apendicectomía: utilizamos una técnica abierta o Veress para ingresar a la cavidad peritoneal y
colocar un trócar de 5 a 12 mm en el ombligo. El laparoscopio se introduce a través de este
puerto, y se colocan dos puertos adicionales de 5 mm bajo visión directa en la parte inferior
izquierda del abdomen ( figura 9). El primero se coloca lateral al músculo recto izquierdo y
medial a la columna ilíaca superior anterior, y el segundo se coloca en la región suprapúbica al
menos dos dedos superiores al tubérculo púbico. (Ver "Apendicectomía", sección sobre 'Técnica
laparoscópica'.)
Tanto el cirujano como el asistente se paran en el lado izquierdo del paciente. El cirujano opera
a través de los dos puertos de 5 mm, y el asistente opera el laparoscopio. Se requiere un puerto
de 12 mm para pasar una grapadora quirúrgica para transectar el apéndice. El apéndice se
extrae a través del sitio del puerto periumbilical, generalmente con una bolsa de muestra
( figura 10).

Alternativamente, los dos puertos de 5 mm se pueden colocar en la "línea bikini" ( figura 11).
El cirujano retrae el apéndice usando un agarrador a través de un puerto del cuadrante inferior
derecho y disecciona usando el sitio del puerto periumbilical mientras que el asistente opera el
laparoscopio a través de un puerto del cuadrante inferior izquierdo.

Cirugía de hernia inguinal: el acceso para la reparación de la hernia inguinal puede ser
totalmente extraperitoneal (TEP) o preperitoneal transabdominal (TAPP). La reparación
laparoscópica de la hernia inguinal se discute en detalle en otra parte. (Ver "Reparación
laparoscópica de hernia inguinal y femoral en adultos").

Para el acceso TEP, se coloca un disector de balón grande a través de una incisión periumbilical
a través de la vaina del recto en el espacio inguinal preperitoneal ( figura 12). A medida que
se infla el balón, el peritoneo se disecciona de la pared abdominal. Se colocan puertos
adicionales en una ubicación preperitoneal para la posterior reparación de la hernia.

Para el enfoque TAPP, el acceso es típicamente a través de un enfoque transumbilical, con

trócares posteriores colocados lateralmente a los músculos rectos bilateralmente y en el
espacio peritoneal ( figura 13).

Cirugía del intestino anterior: los casos laparoscópicos del intestino anterior incluyen
miotomía de tipo Heller, reparación de hernia hiatal, procedimientos de fundoplicatura
gastroesofágica, gastrectomía y procedimientos bariátricos (por ejemplo, bypass gástrico en Y
de Roux, gastrectomía en manga). (Ver "Bypass gástrico laparoscópico Roux-en-Y" y
"Gastrectomía laparoscópica en manga").

Utilizamos una técnica de aguja Veress en el cuadrante superior izquierdo para insuflar la
cavidad peritoneal; se coloca un puerto de 5 mm a través del tracto de Veress y se coloca un
laparoscopio. Cuatro puertos adicionales se colocan bajo visión directa ( figura 14). Se coloca
un puerto de 5 mm en la región subxifoidea para un retractor hepático laparoscópico para
ayudar a exponer la unión gastroesofágica. Se colocan puertos subcostales derecho e izquierdo
(5 mm), y dos puertos adicionales se colocan a medio camino entre estos puertos subcostales y
el ombligo. Uno de los puertos midabdominales se utiliza para pasar la grapadora quirúrgica
(12 mm), agujas curvas para sutura a mano alzada y/o instrumentos especiales de sutura, como
el Endo Stitch (11 mm).
El cirujano se para en el lado derecho del paciente usando el disector y la grapadora a través de
los puertos del lado derecho. El asistente se para en el lado izquierdo del paciente, operando el
laparoscopio con su mano izquierda a través del sitio del puerto midabdominal de 5 mm y
proporcionando contratracción para el cirujano a través del sitio del puerto subcostal izquierdo.
Para algunos casos complejos, se puede agregar un puerto adicional de 5 mm en el
medioabdomen izquierdo para permitir que el asistente tenga dos manos operativas.

Alternativamente, el paciente puede ser colocado en una posición de pierna dividida o litotomía
baja ("francés"), y el cirujano opera desde una posición entre las piernas. Para este enfoque, el
puerto más grande se puede colocar en el cuadrante superior izquierdo del paciente para
facilitar la sutura diestra. Para los procedimientos complicados del intestino anterior, se puede
agregar un puerto abdominal izquierdo adicional.

Colectomía — Para entrar en la cavidad peritoneal, utilizamos una técnica abierta en el

ombligo y colocamos un trócar Hasson de 5 a 12 mm.

Los sitios portuarios para la colectomía derecha son similares a los de la apendicectomía
laparoscópica ( figura 9) con la adición de uno o más puertos de 5 mm en la región de la línea
media superior ( figura 15). Tanto el cirujano como el asistente se paran en el lado izquierdo
del paciente. Un puerto de línea media superior de 5 mm es útil durante la movilización de una
flexión hepática difícil. Una vez que se moviliza el colon, el sitio del puerto umbilical se extiende
a una incisión de mini-laparotomía y resección intestinal extracorpórea y anastomosis ileocólica
realizada a través de un protector de heridas. La incisión de mini-laparotomía se cierra de
acuerdo con los principios estándar. (Ver "Principios de cierre de la pared abdominal").

Para la colectomía izquierda y la colectomía sigmoidea, los sitios portuarios son casi una
imagen especular de los sitios portuarios de colectomía derecha ( figura 16). Tanto el cirujano
como el asistente se paran en el lado derecho del paciente. Se puede utilizar el puerto
suprapúbico o el puerto del cuadrante inferior derecho para introducir la grapadora quirúrgica
(12 mm) para la transección del colon sigmoide en la reflexión peritoneal. El puerto de la línea
media superior es útil para movilizar la flexión esplénica. El colon sigmoide resecado se puede
extirpar a través de una mini-laparotomía en el ombligo, similar a la colectomía derecha,
transrectalmente o a través de una pequeña incisión de Pfannenstiel. (Ver "Técnicas
mínimamente invasivas: colectomía izquierda/sigmoidea y proctectomía").

Esplenectomía: el paciente se coloca en una posición de decúbito lateral derecho (60 a 90

grados) con una bolsa de frijoles como soporte. El abdomen del paciente está hiperextendido
mediante el uso de la rotura de la mesa y el reposo renal para abrir el espacio entre la cresta
ilíaca izquierda del paciente y el margen subcostal izquierdo.
Utilizamos una técnica abierta para entrar en la cavidad peritoneal en el ombligo (bazo
agrandado) o en una localización subcostal (bazo de tamaño normal) y colocamos un trócar
Hasson de 5 a 12 mm ( figura 17). La revisión de las imágenes preoperatorias en casos de
esplenomegalia puede ser de gran valor para ayudar al cirujano a determinar la mejor
ubicación para la colocación inicial del puerto.

Se coloca un puerto en la región del flanco izquierdo en la línea axilar anterior entre el margen
subcostal izquierdo y la cresta ilíaca izquierda bajo visión directa. Este puerto se utiliza para
pasar una grapadora (12 mm) para transectar los vasos hiliares después de que se haya
completado la disección. Se colocan otros dos puertos de 5 mm para disección y contratracción.

Después de que el hilio ha sido transectado y los accesorios periesplénicos se dividen, el bazo
se captura en una gran bolsa laparoscópica colocada a través del sitio del puerto primario y se
elimina por morcelación (aplastamiento y desgarro con pinzas de anillo). Alternativamente, si la
integridad del bazo es importante para el análisis patológico, se realiza una minilaparotomía.

Adrenalectomía: el paciente se coloca en una posición de decúbito (con el lado derecho hacia
abajo para un procedimiento del lado izquierdo y viceversa para un procedimiento del lado
derecho) en una posición de Trendelenburg inversa de 60 a 90 grados utilizando una bolsa de
frijoles como soporte. El abdomen del paciente está hiperextendido para extender el espacio
entre la cresta ilíaca izquierda del paciente y el margen subcostal izquierdo.

Accedemos a la cavidad peritoneal con una técnica de Veress a través de un sitio subcostal
midclavicular. Las ubicaciones del sitio del puerto para la glándula suprarrenal izquierda y
derecha son imágenes especulares entre sí ( figura 18A-B). Tres puertos adicionales se
colocan bajo visión directa, incluido un puerto de flanco en la línea axilar media entre el margen
subcostal y la cresta ilíaca, un puerto epigástrico y un puerto subcostal medial. Es posible que
se necesite un puerto adicional para que la adrenalectomía derecha retraiga el hígado para
exponer el retroperitoneo derecho.

Una vez que se reseca la glándula suprarrenal, se captura en una bolsa laparoscópica colocada
a través del sitio del puerto subcostal de 12 mm y se extrae extendiendo esta incisión, según
sea necesario, para mantener la integridad de la glándula suprarrenal para el análisis
patológico. (Ver "Técnicas de adrenalectomía").)

Reparación de hernia ventral: para la reparación de hernia ventral, la ubicación ideal de los
puertos de acceso está lejos del defecto de hernia para permitir una superposición y fijación de
malla adecuadas ( figura 19). Los defectos grandes pueden requerir la colocación bilateral en
el puerto. Una ubicación razonable para el acceso inicial es lateralmente dentro del cuadrante
más alejado del sitio de la hernia. Se necesita al menos un trocar ≥10 mm para pasar la malla.
(Ver "Reparación laparoscópica de hernia ventral")..

Cirugía pélvica: se realizan una variedad de procedimientos laparoscópicos en la pelvis, que

incluyen cistectomía ovárica, histerectomía y ligadura de trompas, entre otros. El acceso
primario se obtiene en el ombligo mediante una técnica de aguja abierta (Hasson) o Veress.
Para la manipulación de las estructuras pélvicas, los puertos se colocan, bilateralmente según
sea necesario, en los cuadrantes inferiores o, ocasionalmente, laterales al músculo recto bajo
en el abdomen a nivel del ombligo ( figura 20).

PUERTOS DE INCISIÓN ÚNICA Y COLOCACIÓN

Un puerto multicanal único especialmente diseñado proporciona acceso para el laparoscopio,

así como para varios otros instrumentos laparoscópicos. También se pueden usar múltiples
trocares co-ubicados. En general, todos estos dispositivos se colocan con una técnica abierta.

Una variedad de sistemas e instrumentos portuarios dedicados están disponibles para la

laparoscopia de incisión única. Los sistemas portuarios varían en diámetro, lo que determina la
longitud de la incisión fascial necesaria (1,2 a 7 cm), y en el número de canales y sus diámetros
(tres a cuatro canales, que van de 5 a 15 mm). Los sistemas multipuerto incluyen TriPort y
QuadPort, AirSeal, SILS Port y otros kits de procedimientos y dispositivos de acceso SILS,
GelPort y Cuschieri Endocone. También están disponibles plataformas completas de incisión
única (por ejemplo, single port instrument delivery Extended Reach [SPIDER]).

El puerto de incisión única se encuentra típicamente en el ombligo a través de una sola incisión
de 2 a 3 cm ( figura 21 e imagen 4). La longitud de la incisión está dictada por el diámetro
del dispositivo, y la elección de una incisión transversal versus vertical depende de la anatomía
del ombligo. El cirujano debe seleccionar la orientación para maximizar la longitud de la
incisión dentro del ombligo. Para mejorar la cosmesis, la incisión debe mantenerse dentro del
anillo umbilical tanto como sea posible.

SOLUCIÓN DE PROBLEMAS DE ACCESO

Entrada fallida: si la bilis, el contenido entérico o la sangre regresan en la colocación de la

aguja Veress, la aguja debe dejarse en su lugar y obtener acceso alternativo de inmediato. El
acceso alternativo puede ser laparoscópico a menos que el sangrado sea significativo, en cuyo
caso se justifica la laparotomía abierta.
Cualquier sitio de entrada fallido debe ser inspeccionado para evaluar cualquier lesión
asociada, que, cuando se identifica, se repara adecuadamente. Si la entrada falla pero no hay
ninguna complicación, el acceso se puede volver a realizar en el mismo sitio.

Puerto con fugas: si un puerto o dispositivo de un solo sitio tiene fugas durante un
procedimiento, generalmente se debe a que el defecto fascial es demasiado grande o a un
exceso de angulación del puerto. Los trocares con punta de globo pueden ser útiles. Las fugas
también se pueden mitigar con suturas adicionales o la colocación de una pinza de toalla para
cerrar el tejido alrededor del trócar. La gasa recubierta de vaselina también se puede utilizar
para reducir el flujo de cualquier fuga de aire.

Pérdida de la posición del puerto: si un puerto se desliza dentro de la pared abdominal, es

posible que sea necesario reposicionar el puerto y / o asegurarlo con suturas adicionales.
Incluso los puertos no diseñados específicamente para ser suturados en su lugar (es decir, sin
anillos o tirantes de sutura) se pueden asegurar fácilmente con un drenaje o una puntada tipo
"sandalia". El uso de trocares más largos o de mayor diámetro o trocares de globo/punta
expandible también puede ser útil. Muchos trocares Hasson tienen un tapón ajustable que
permite asegurar la cánula a varias profundidades con un mecanismo de bloqueo para evitar
que el puerto cambie de posición.

Puerto sangrante: los vasos de la pared abdominal pueden lesionarse durante el

procedimiento de acceso. Los sitios de acceso se eligen cuidadosamente para evitar estos
buques. (Consulte 'Ubicaciones de acceso' más arriba).

El sangrado de la pared abdominal puede no hacerse evidente hasta después de que se retira el
puerto, porque el puerto puede taponar el sangrado muscular o subcutáneo. Además de
inspeccionar visualmente el sitio de acceso al momento de su creación, el sitio también debe
inspeccionarse durante y después de la eliminación del puerto. Los puntos de sangrado
generalmente se pueden identificar y manejar con electrocauterización. En ocasiones, la
incisión en la piel puede necesitar ser agrandada para controlar el sangrado.

Si el sangrado persistente continúa, también se puede insertar, inflar y aplicar una tracción
suave para taponar el sitio. Si esta maniobra falla, se pueden colocar puntos en U en la pared
abdominal bajo visualización laparoscópica directa utilizando un pasador de sutura con sutura
trenzada absorbible. Se debe tener cuidado para suturar proximal y distal a la porción lesionada
del vaso. Se han ideado varios instrumentos especializados para el cierre fascial del sitio del
puerto, y estos también pueden ser útiles para controlar el sangrado de la pared abdominal.
(Ver 'Cierre fascial' arriba.)
Pérdida de neumoperitoneo: en algunas circunstancias, el neumoperitoneo establecido puede
necesitar ser liberado temporalmente (por ejemplo, intolerancia del paciente, inestabilidad
hemodinámica, para partes de algunos procedimientos quirúrgicos) o se pierde debido a un
puerto con fugas o mal funcionamiento del equipo. La mayoría de los trócares tienen válvulas
de llave de paso para liberar fácilmente neumoperitoneo si es necesario. Para reinstituir el
neumoperitoneo, la llave de paso se puede volver a girar en línea con el flujo de gas. Para
solucionar problemas de pérdida inadvertida de presión, se deben evaluar todos los sitios de
pérdida potencial, incluido el suministro de gas, el tubo de insuflación, el insuflador, las válvulas
y los sitios de puerto (por ejemplo, trocar extraperitoneal, fuga alrededor del trócar a nivel
fascial).

Insuflación extraperitoneal: la insuflación subcutánea, preperitoneal u omental puede

ocurrir con cualquier técnica de acceso. Algunos autores sugieren que el acceso directo sin
insuflación minimiza la incidencia; sin embargo, estos datos son limitados. Cualquier beneficio
de prevenir la insuflación errónea se compensa con el potencial de lesión intestinal o vascular
mediante la colocación de un trócar antes de la insuflación. (Ver "Complicaciones de la cirugía
laparoscópica", sección sobre 'Relacionado con el neumoperitoneo'.)

La colocación intraperitoneal de la aguja veress o el trócar Hasson puede haber sido

confirmada inicialmente. Sin embargo, si el dispositivo se retira inadvertidamente del
peritoneo, insuflación subcutánea de CO2 se producirá gas y la presión de insuflación
aumentará rápidamente a ≥15 mmHg. La pared abdominal se distiende pero no es timpanítica,
y en su lugar se observará crepitación en los tejidos subcutáneos.

CO subcutáneo2 la insuflación puede aumentar el CO de marea final2, y se debe notificar al

personal de anestesia si se ha producido una insuflación extraperitoneal. Pequeñas cantidades
de aire extraperitoneal generalmente se reabsorben rápidamente una vez que se logra la
insuflación intraperitoneal. En adultos mayores y pacientes con integridad tisular
comprometida (por ejemplo, colágeno, vasculares o trastornos mixtos del tejido conectivo), CO
subcutáneo2 La insuflación puede progresar rápidamente, llegando rápidamente a la pared
torácica, el cuello y la cara.

Minimizar el dolor relacionado con el acceso: el dolor de hombro postoperatorio no es

infrecuente después de la cirugía laparoscópica. Generalmente se considera un dolor referido
debido a la irritación del diafragma (por líquido, sangre o el ácido carbónico creado a partir de
la mezcla de gas de dióxido de carbono y agua intraperitoneal) o estiramiento de los nervios
frénicos durante el procedimiento [82].
Se espera dolor por la colocación del trocar, pero se puede minimizar utilizando el menor
número de puertos necesarios para realizar el procedimiento de manera segura, minimizando
el número de puertos grandes (es decir, ≥10 mm) e inyectando anestesia local en los sitios
portuarios antes o al final del procedimiento [21].

La medida principal para reducir el dolor relacionado con el acceso relacionado con la
insuflación es reducir la tasa de insuflación inicial y la presión de insuflación [60]. Una revisión
sistemática identificó 22 ensayos que compararon neumoperitoneo de baja presión con
neumoperitoneo de presión estándar en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica
(n = 1263) [83]. El grupo de baja presión tuvo puntuaciones de dolor significativamente más
bajas y una menor incidencia de dolor de hombro entre los 10 estudios que informaron este
resultado. No se identificaron diferencias significativas en la necesidad de convertir a cirugía
abierta o las tasas de complicaciones entre los grupos de presión baja y los de presión
estándar. En un ensayo posterior (PAROS), los pacientes que se sometieron a una colectomía
laparoscópica a una presión de 7 versus 12 mmHg tuvieron menos dolor, menores
requerimientos analgésicos y una estancia hospitalaria más corta [84].

Otras medidas incluyen calentar y humidificar el CO2 gas y eliminación de CO residual2 gas al
final del procedimiento (facilitado por la colocación del paciente en posición Trendelenburg)
[85-94]. El desplazamiento del CO atrapado2 El gas puede mejorarse con la instilación de
solución salina normal, o mediante el uso de maniobras de reclutamiento pulmonar, que
implican múltiples inflaciones pulmonares manuales por parte del anestesiólogo (aumenta la
presión intraabdominal) [86,89-95].

Los métodos para evacuar más completamente el neumoperitoneo se compararon en un

ensayo que asignó al azar a 158 mujeres sometidas a cirugía laparoscópica ginecológica a uno
de tres grupos para evaluar la efectividad de estos tratamientos en la prevención del dolor
abdominal u de hombro inducido por la laparoscopia postoperatoria [89]. Después de que se
liberó neumoperitoneo, el abdomen se llenó con solución salina normal, se utilizaron
maniobras de reclutamiento pulmonar o no se utilizó ningún procedimiento adicional (control).
La incidencia de dolor de hombro postoperatorio disminuyó significativamente en el grupo de
solución salina (41 versus 65 y 73 por ciento a las 24 horas después de la cirugía,
respectivamente; 24 versus 51 y 55 por ciento a las 48 horas después de la cirugía,
respectivamente) en comparación con el grupo de reclutamiento pulmonar o el grupo de
control. El dolor abdominal superior mejoró para ambos grupos de tratamiento en
comparación con el grupo de control.

● En un ensayo aleatorizado, los pacientes que se sometieron a una maniobra para eliminar
el exceso de dióxido de carbono en comparación con aquellos que no tuvieron
 significativamente menos dolor de hombro postoperatorio (las puntuaciones de dolor a
las 12 horas fueron 16 frente a 30) [86]. La maniobra se realizó antes del cierre de la herida
y con las válvulas de puerto laparoscópicas abiertas, el paciente se colocó en posición de
Trendelenburg (30 grados), y se le pidió al anestesiólogo que proporcionara presión
positiva de inflación pulmonar cinco veces.

● Dos ensayos aleatorios encontraron que la irrigación intraperitoneal con anestésico local
redujo el dolor de hombro en comparación con la solución salina normal; las
preparaciones utilizadas fueron 50 ml de lidocaína al 0,5% (puntuaciones de dolor 24
versus 44) [87] o 10 ml de bupivacaína al 0,5% en solución salina al 500 ml (42 frente al 4%
informó dolor de hombro) [88].

Una revisión sistemática Cochrane de 2019 y un metanálisis de 32 estudios encontraron que las
siguientes intervenciones se asocian con una reducción del dolor de hombro después de los
procedimientos laparoscópicos ginecológicos [96]:

● Una técnica específica para liberar el neumoperitoneo

● Instilación de líquido intraperitoneal
● Un drenaje intraperitoneal
● Anestésico local aplicado a la cavidad peritoneal (no subdiafragmático)

El anestésico local intraperitoneal subdiafragmático y el gas calentado y humidificado no

hicieron una diferencia en el dolor de hombro. La laparoscopia sin gas en realidad aumentó la
gravedad del dolor de hombro.

Exposición inadecuada: si la exposición o la disección son difíciles o inseguras, se deben

agregar trocares adicionales para mantener la seguridad del paciente. Esto es particularmente
importante durante los procedimientos de un solo sitio, que deben abandonarse en favor de
una técnica multipuerto si no se puede establecer una buena visión del campo operativo.

COMPLICACIONES

La mayoría de las muertes relacionadas con el acceso después de la cirugía laparoscópica se

deben a una lesión vascular o gastrointestinal [16]. Las complicaciones relacionadas con el
acceso abdominal se discuten en detalle en otra parte. (Ver "Complicaciones de la cirugía
laparoscópica").

ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a la sociedad y las directrices patrocinadas por el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la
sociedad: Cirugía laparoscópica y robótica").

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Las técnicas laparoscópicas han revolucionado el campo de la cirugía. Antes de que pueda
comenzar cualquier procedimiento laparoscópico, se debe acceder a la cavidad peritoneal
para establecer neumoperitoneo y colocar puertos para el laparoscopio y varios
instrumentos laparoscópicos. (Véase "Introducción" más arriba.)

● El acceso laparoscópico inicial se puede realizar con técnicas abiertas (es decir, Hasson) o
cerradas (por ejemplo, aguja Veress). La técnica de Hasson se refiere a un método abierto
en el que se realiza una incisión a través de la pared abdominal y se coloca un trócar /
puerto romo (es decir, cánula de Hasson) bajo visión directa después de dividir
bruscamente las capas miofasciales. La técnica de la aguja de Veress es un método
cerrado en el que se utiliza una aguja de Veress para perforar a través de la pared
abdominal. Una vez que se confirma que la aguja está en su lugar, el abdomen se insufla.
Posteriormente, se retira la aguja y se coloca un trócar/puerto a través del tracto de la
aguja Veress. (Ver 'Acceso peritoneal' arriba.)

● El acceso inicial para la insuflación abdominal se realiza con mayor frecuencia en el

ombligo. Las técnicas de acceso abierto se pueden realizar en cualquier lugar de la pared
abdominal. Los sitios alternativos para la insuflación con aguja de Veress incluyen el borde
lateral del músculo recto 3 cm por debajo del margen costal izquierdo (es decir, el punto
de Palmer) y el borde lateral del músculo recto a nivel de la cresta ilíaca. (Ver 'Abdomen de
la línea media' arriba y 'Abdomen lateral/flanco' arriba e 'Hipogastrio' arriba).

● Las ubicaciones para múltiples puertos en la cirugía laparoscópica se eligen para

triangular la cámara y los instrumentos alrededor de un punto focal dentro del abdomen,
manteniendo así un acceso óptimo para la manipulación de los instrumentos y
proporcionando posiciones cómodas para el cirujano y el asistente. (Consulte 'Ubicación
de múltiples puertos' más arriba).

● Los enfoques avanzados bajo investigación como técnicas de acceso alternativas para la
cirugía laparoscópica incluyen la cirugía de incisión única (SIS). (Consulte 'Técnicas de
acceso avanzadas' arriba y 'Puerto de incisión única versus puertos múltiples' arriba y
'Puertos y colocación de incisión única' arriba).
 ● Para el acceso peritoneal inicial, sugerimos que los cirujanos se adhieran a la técnica con
la que tienen más experiencia (Grado 2C). Las tasas generales de complicaciones para el
acceso laparoscópico no son significativamente diferentes entre las técnicas de aguja de
Hasson y Veress para la insuflación abdominal cuando son realizadas por cirujanos
experimentados; sin embargo, el cirujano debe estar familiarizado con las técnicas
alternativas (ver 'Elección de la técnica' arriba). Las condiciones que pueden requerir un
enfoque alternativo para el acceso laparoscópico incluyen la presencia de hernia umbilical,
cirugía abdominal previa, obesidad y embarazo. (Consulte "Consideraciones especiales
para el acceso" más arriba).

● Sugerimos no utilizar técnicas de trocar ciego para el acceso peritoneal, siempre que sea
posible, pero particularmente antes de la insuflación del abdomen (Grado 2C). La entrada
ciega al trocar se asocia con un mayor riesgo de complicaciones graves, incluyendo
lesiones vasculares y gastrointestinales. El estricto cumplimiento de la técnica adecuada
minimiza el riesgo de lesiones con la insuflación de la aguja Veress, y los dispositivos de
entrada visual están fácilmente disponibles para la colocación de trocares primarios. Los
trócares secundarios siempre deben colocarse bajo visión laparoscópica directa. El
beneficio insignificante de una entrada más rápida no justifica el riesgo de una
complicación potencialmente letal. (Ver 'Elección de la técnica' arriba.)

● Los problemas relacionados con el acceso, incluida la entrada fallida, la insuflación

extraperitoneal, las fugas o el sangrado de los puertos y la pérdida de la posición del
puerto o neumoperitoneo, son exclusivos de la cirugía laparoscópica. La solución de
problemas de estos problemas debe abordarse de manera sistemática para minimizar la
pérdida de tiempo y prevenir el desarrollo de otras complicaciones. (Consulte "Solución de
problemas de acceso" más arriba).

RECONOCIMIENTO

El personal editorial de UpToDate reconoce a Gerald Gracia, MD, quien contribuyó a una versión
anterior de esta revisión del tema.

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso.

Tema 15103 Versión 28.0

GRAFISMO

Vista seccional de la musculatura de la pared abdominal

Gráfico 77053 Versión 4.0

Hernia umbilical

Reproducido con permiso de: Berg, D, Worzala, K. Atlas of Adult Physical Diagnosis.
Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. Derechos de autor © 2006 Lippincott
Williams & Wilkins.

Gráfico 72970 Versión 2.0

Anomalías del uraco

Gráfico 79324 Versión 3.0

Músculos de la pared abdominal lateral

Gráfico 66280 Versión 3.0

Nervios de la pared abdominal

Gráfico 71423 Versión 4.0

Vasos sanguíneos de la pared abdominal anterior

Las arterias epigástricas superior e inferior proporcionan una rica arcada que
surge de la arteria torácica interna superiormente y la arteria ilíaca externa
inferiormente. La arteria musculofrénica, la arteria ilíaca circunfleja profunda y
las arterias subcostales irrigan la pared abdominal lateral. Las venas epigástricas
superficiales y las venas ilíacas superficiales pueden surgir de la gran vena
safena.

Gráfico 81343 Versión 6.0

Aguja Veress para insuflación

Gráfico 80571 Versión 5.0

Tipos de laparoscopios

(Arriba) Laparoscopio de diagnóstico recto con lente de cero grados.

(Abajo) Tipo de funcionamiento laparoscopio con lente de cero
grados.

Gráfico 52659 Versión 2.0

Colocación del puerto para colecistectomía
laparoscópica*

Se utiliza una técnica abierta (Hasson) para entrar en la cavidad

peritoneal y colocar un trócar Hasson de 5 a 12 mm en el ombligo. El
laparoscopio se introduce a través de este puerto, y tres puertos
adicionales de 5 mm se colocan bajo visión directa de 1 a 2 cm inferiores
al margen subcostal derecho. El cirujano opera desde el lado izquierdo
del paciente utilizando el subxifoideo y típicamente el puerto subcostal
medial (que se muestra en rojo). El asistente trabaja desde el lado
derecho del paciente utilizando el puerto subcostal lateral y el puerto
periumbilical (que se muestra en azul).

El cirujano manipula el infundíbulo de la vesícula biliar para proporcionar

contrarretracción con la mano izquierda y utiliza un disector con la mano
derecha a través del puerto subxifoide. El asistente utiliza la mano
izquierda para retraer el fondo de ojo de manera superior y opera la
cámara con la mano derecha. La vesícula biliar generalmente se extirpa a
través del puerto umbilical.

* La colocación y la técnica del puerto pueden variar entre los cirujanos

laparoscópicos.

Gráfico 50974 Versión 8.0

Colecistectomía laparoscópica

(A) Colocación del puerto.

(B) Retracción inicial de la vesícula biliar.

C) Visión crítica de la seguridad.

(D) Recorte y división de la arteria y el conducto quístico.

(E) Disección de la vesícula biliar del lecho hepático.

(F) Extracción de la vesícula biliar.

Gráfico 52727 Versión 3.0
Colocación alternativa del puerto para la
colecistectomía

Una colocación alternativa del puerto para la colecistectomía coloca un

puerto de 5 mm a medio camino entre los puertos xifoide y umbilical. El
cirujano retrae el infundíbulo de la vesícula biliar a través del puerto de la
línea media y usa el disector a través del puerto subxifoideo (que se
muestra en rojo). El asistente retrae el fondo de la vesícula biliar a través
del puerto lateral derecho y opera el laparoscopio a través del puerto
periumbilical. La vesícula biliar se extirpa a través del puerto umbilical.

* La colocación y la técnica del puerto pueden variar entre los cirujanos

laparoscópicos.

Gráfico 65844 Versión 5.0

Colocación del puerto para la apendicectomía
laparoscópica*

Se utiliza una técnica abierta para entrar en la cavidad peritoneal y

colocar un trócar Hasson de 5 a 12 mm en el ombligo. El laparoscopio se
introduce a través del puerto umbilical y se colocan dos puertos
adicionales de 5 mm. El primero se coloca lateral al músculo recto
izquierdo y medial a la columna ilíaca superior anterior. El segundo se
coloca en la región suprapúbica al menos 2 dedos de ancho superior al
tubérculo púbico. Tanto el cirujano como el asistente se paran en el lado
izquierdo del paciente.

El cirujano opera utilizando los dos puertos de 5 mm (que se muestran en

rojo) y el asistente opera el laparoscopio (que se muestra en azul). Se
necesita un puerto de 12 mm para pasar una grapadora quirúrgica para
transectar el apéndice. El apéndice se extrae a través del sitio del puerto
periumbilical, en una bolsa de muestra.
* La colocación y la técnica del puerto pueden variar entre los cirujanos
laparoscópicos.

Gráfico 65327 Versión 4.0

Apendicectomía laparoscópica

Ilustración de Jenny Wang.

Gráfico 78264 Versión 5.0

Colocación alternativa del puerto para la
apendicectomía*

Se utiliza una técnica abierta para entrar en la cavidad peritoneal y

colocar un trócar Hasson de 5 a 12 mm en el ombligo. El laparoscopio
se introduce a través de este puerto y se colocan dos puertos
adicionales de 5 mm. Como alternativa, los dos puertos de 5 mm se
pueden colocar en la "línea bikini". El cirujano retrae el apéndice
usando un agarrador a través de un puerto del cuadrante inferior
derecho y disecciona usando el sitio del puerto periumbilical
(retratado en rojo) mientras que el asistente opera el laparoscopio a
través de un puerto del cuadrante inferior izquierdo (retratado en
azul). El apéndice se extrae en una bolsa a través del puerto
umbilical.
* La colocación y la técnica del puerto pueden variar entre los
cirujanos laparoscópicos.

Gráfico 76074 Versión 4.0

Colocación del puerto para la reparación de hernia TEP

TEP: totalmente extraperitoneal.

Gráfico 54751 Versión 4.0

Colocación del puerto para la reparación de hernia
TAPP

TAPP: preperitoneal transabdominal.

Gráfico 63523 Versión 4.0

Colocación del puerto para la cirugía del intestino anterior*

Se coloca una aguja Veress en la parte superior del abdomen para insuflar la
cavidad peritoneal. Se coloca un puerto de 5 mm a través del tracto de la aguja
Veress y se coloca el laparoscopio. Los puertos adicionales se colocan bajo visión
directa. El puerto de 5 mm en la región subxifoidea se utiliza para un retractor
hepático laparoscópico. Se colocan puertos subcostales derecho e izquierdo (5
mm), y dos puertos adicionales se colocan a medio camino entre estos puertos
subcostales y el ombligo. Uno de los puertos midabdominales se utiliza para pasar
la grapadora quirúrgica (12 mm) y/o instrumentos especiales de sutura.

El cirujano se para en el lado derecho del paciente usando el disector y la

grapadora a través de los puertos del lado derecho (que se muestran en rojo). El
asistente se para en el lado izquierdo del paciente operando el laparoscopio con su
mano izquierda a través del sitio del puerto midabdominal de 5 mm y proporciona
contratracción para el cirujano a través del sitio del puerto subcostal izquierdo (que
se muestra en azul). Alternativamente, el paciente puede colocarse en una posición
de pierna dividida (es decir, litotomía), y el cirujano puede operar desde una
posición entre las piernas.

* La colocación y la técnica del puerto pueden variar entre los cirujanos

laparoscópicos.

Gráfico 56074 Versión 5.0

Colectomía derecha por colocación en el puerto*

Se utiliza una técnica abierta para entrar en la cavidad peritoneal y

colocar un trócar Hasson de 5 a 12 mm en el ombligo. El laparoscopio
se introduce a través de este puerto. Se colocan dos puertos en la
parte inferior del abdomen y uno o más puertos de 5 mm en la línea
media superior. El cirujano y el asistente se paran en el lado izquierdo
del paciente.

Se puede utilizar el puerto suprapúbico o el puerto del cuadrante

inferior izquierdo para introducir la grapadora quirúrgica para la
transección del colon. El puerto de la línea media superior es útil para
movilizar la flexión hepática. El colon resecado se puede extirpar a
través de una mini-laparotomía en el ombligo o a través de una
pequeña incisión de Pfannenstiel.
* La colocación y la técnica del puerto pueden variar entre los
cirujanos laparoscópicos.

Gráfico 75513 Versión 4.0

Colectomía izquierda por colocación en el puerto*

Se utiliza una técnica abierta para entrar en la cavidad peritoneal y

colocar un trócar Hasson de 5 a 12 mm en el ombligo. El laparoscopio
se introduce a través de este puerto. Dos puertos se colocan bajo
visión directa en la parte inferior del abdomen y uno o más puertos
de 5 mm colocados en la línea media superior.

El cirujano y el asistente se paran en el lado derecho del paciente. Se

puede utilizar el puerto suprapúbico o el puerto del cuadrante
inferior derecho para introducir la grapadora quirúrgica para la
transección del colon. El puerto de la línea media superior es útil para
movilizar la flexión esplénica. El colon resecado se puede extirpar a
través de una mini-laparotomía en el ombligo o a través de una
pequeña incisión de Pfannenstiel.
* La colocación y la técnica del puerto pueden variar entre los
cirujanos laparoscópicos.

Gráfico 70436 Versión 4.0

Esplenectomía por colocación en puerto*

Se utiliza una técnica abierta para ingresar a la cavidad peritoneal en

el ombligo (bazo agrandado) o en la ubicación subcostal (bazo de
tamaño normal). Se coloca un trocar Hasson de 5 a 12 mm. Se coloca
un puerto en la región del flanco izquierdo en la línea axilar anterior
entre el margen subcostal izquierdo y la cresta ilíaca izquierda. Este
puerto se utiliza para pasar una grapadora para transectar los vasos
hiliares después de que se haya completado la disección. Se colocan
dos puertos adicionales de 5 mm para disección y contratracción.
Después de que el hilio ha sido transectado y los accesorios
periesplénicos divididos, el bazo se captura en una gran bolsa
laparoscópica colocada a través del sitio del puerto primario y se
retira por morselización (cortándolo). Alternativamente, si la
integridad del bazo es importante para el análisis patológico, se
realiza una minilaparotomía.
* La colocación y la técnica del puerto pueden variar entre los
cirujanos laparoscópicos.

Gráfico 79408 Versión 4.0

Adrenalectomía izquierda de colocación en el puerto*

Se accede a la cavidad peritoneal con una técnica de Veress a través de

un sitio subcostal midclavicular. Se colocan tres puertos adicionales de 5
mm que incluyen un puerto de flanco en la línea axilar media entre el
margen subcostal y la cresta ilíaca, un puerto epigástrico y un puerto
subcostal medial. Una vez que se reseca la glándula suprarrenal, se
captura en una bolsa laparoscópica que se coloca a través del sitio del
puerto subcostal de 12 mm y se extrae extendiendo esta incisión según
sea necesario.

* La colocación y la técnica del puerto pueden variar entre los cirujanos

laparoscópicos.

Gráfico 61077 Versión 6.0

Adrenalectomía derecha de colocación en el puerto*

Se accede a la cavidad peritoneal con una técnica de Veress a través

de un sitio subcostal midclavicular. Se colocan tres puertos
adicionales de 5 mm que incluyen un puerto de flanco en la línea
axilar media entre el margen subcostal y la cresta ilíaca, un puerto
epigástrico y un puerto subcostal medial. Es posible que se necesite
un puerto adicional para retraer el hígado. Una vez que se reseca la
glándula suprarrenal, se captura en una bolsa laparoscópica que se
coloca a través del sitio del puerto subcostal de 12 mm y se extrae
extendiendo esta incisión según sea necesario.

* La colocación y la técnica del puerto pueden variar entre los

cirujanos laparoscópicos.

Gráfico 67773 Versión 9.0

Colocación del puerto reparación de hernia ventral

Possible port placement for laparoscopic ventral hernia repair. Ports are placed
away from the hernia defect(s). One 12 mm trocar is used to facilitate mesh
entry into the peritoneal cavity.

Graphic 94974 Version 1.0

Port sites for laparoscopic hysterectomy

5 or 10 mm ports may be placed at any location. Squares indicate

typical primary and accessory trocar sites. Circles indicate options
for additional accessory trocar sites.

Graphic 58323 Version 7.0

Laparoendoscopic single-site surgery: Multichannel
ports and instruments

Laparoendoscopic single-site (single port) surgery ports and

instruments.

Reimpreso con permiso: Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography ©
2012. Todos los derechos reservados.

Gráfico 85541 Versión 1.0

Cirugía laparoscópica de incisión única

Se han introducido tres instrumentos a través de un único puerto

umbilical.

Cortesía de la Dra. Aurora Pryor.

Gráfico 64522 Versión 1.0

