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NDICE

Introduccin
Abordaje diagnstico
Colecistitis aguda y crnica
Colangitis aguda
Tratamiento e Intervencin
Disfuncin vesicular
Referencias bibliogrficas
Disfuncin del esfnter de Oddi
Presencia de Grangena

Sndromes biliares dolorosos


El dolor abdominal representa un reto diagnstico
tanto para los mdicos de atencin primaria como
para los especialistas, ya que en algunas
ocasiones puede ser la primera manifestacin de
una patologa aguda grave.

Introduccin
La tarea de diferenciar entre aquellos sujetos que requieren slo observacin de aquellos en los que se deben solicitar pruebas diagnsticas especficas puede
resultar difcil, pues el dolor abdominal es un sntoma no especfico y la sensibilidad y especificidad de la historia clnica y del examen fsico para catalogar las
diferentes etiologas es baja, particularmente para los padecimientos benignos.1, 2, 3 En esta revisin se comentarn las causas ms frecuentes de dolor
abdominal de etiologa biliar y sus diagnsticos diferenciales.
Cuadro clnico
El dolor abdominal de origen heptico o biliar generalmente est localizado en el cuadrante superior derecho (CSD), pero puede irradiarse hacia la espalda, a la
regin subescapular derecha o al epigastrio (Figura 1). La mayora de las causas de dolor en el CSD est relacionada con el rbol biliar, ya que el dolor de
etiologa heptica resulta de la distensin de la cpsula de Glisson, lo cual es menos frecuente.4, 5, 6
Los sndromes dolorosos del tracto biliar se clasifican de acuerdo al origen del dolor y a la patognesis de la enfermedad (por ejemplo, la distensin del conducto,
inflamacin o infeccin). El clico biliar usualmente es originado por la contraccin de la vescula biliar y la presin de un lito contra el conducto de salida del flujo
o la apertura del conducto cstico en respuesta a una comida rica en grasas, lo que ocasiona un incremento de la presin intravesicular y un dolor que
generalmente es agudo y severo. Este clico tiene un origen visceral, sin que refleje de manera definitiva inflamacin de la pared vesicular.5, 6, 7
La colelitiasis se refiere a la presencia de lodo y litiasis en la vescula biliar generalmente en un paciente asintomtico. Sin embargo, un bloqueo del conducto
cstico recurrente o prolongado puede progresar a obstruccin total, causando colecistitis aguda.7 Los pacientes con colecistitis aguda tpicamente tienen dolor
en el CSD o en epigastrio, con irradiacin a la regin dorsal ipsilateral o escapular. El dolor es constante e intenso y se acompaa de nusea, vmito y anorexia.
En casi todos los casos existe una historia de ingesta abundante de grasas una a dos horas previas al inicio del dolor. La presencia de fiebre en un paciente con
este cuadro debe hacernos sospechar de colecistitis aguda y no de un clico biliar no complicado. La colangitis aguda ascendente ocurre cuando un lito se
impacta en la va biliar intra o extraheptica, provocando dilatacin del conducto obstruido e infeccin bacteriana, manifestado en el 50 al 75% de los casos con la
trada caracterstica de fiebre, ictericia y dolor.4, 5, 6

Abordaje diagnstico
Abordaje diagnstico
Si tomamos en cuenta que la etiologa principal del dolor abdominal en el CSD de etiologa biliar es la litiasis, se debe realizar una historia clnica adecuada enfocada en los factores de riesgo para
enfermedad litisica y episodios previos similares de dolor. Ante la presencia de fiebre e ictericia se debe sospechar de obstruccin de la va biliar con colangitis ascendente. Es importante recordar
que en los pacientes de edad avanzada, los cuadros de colecistitis aguda pueden manifestarse slo como ataque al estado general y febrcula.7
En el diagnstico diferencial deben considerarse etiologas extraabdominales de dolor en el CSD, incluyendo neumona basal derecha, derrame pleural, infarto pulmonar y sndrome coronario
agudo. Para evaluar la etiologa y gravedad del cuadro se sugieren los siguientes exmenes de laboratorio: biometra hemtica completa con diferencial, electrolitos sricos, nitrgeno ureico,
creatinina, glucosa, aminotransferasas, fosfatasa alcalina, bilirrubinas y lipasa.
El ultrasonido abdominal sigue siendo el estudio ideal para la mayora de los pacientes debido a su alta sensibilidad para detectar litiasis y su habilidad para documentar dilatacin de la va biliar
que excede incluso a la tomografa abdominal computarizada. La principal limitacin del ultrasonido abdominal es la incapacidad para evaluar la parte distal del conducto biliar comn, el cual se
encuentra por detrs de la silueta duodenal.
El diagnstico de obstruccin biliar distal se infiere generalmente por la presencia de dilatacin de la va biliar.
En el paciente con dolor en el CSD y un incremento sbito de las aminotransferasas debe pensarse en la presencia de coledocolitiasis, particularmente si se acompaa de aumento de las
bilirrubinas.4, 5, 6, 7

En caso de presentarse la trada clsica de coledocolitiasis y colangitis, deber considerarse la realizacin de colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) tras el ultrasonido
abdominal. En los centros en los que se encuentra disponible, el ultrasonido transendoscpico permite visualizar la porcin distal del conducto biliar comn y es de gran ayuda en el
esclarecimiento de la causa de la obstruccin.4
La colangioresonancia magntica es un estudio no invasivo alternativo a CPRE que tiene una adecuada sensibilidad y razonablemente se puede utilizar en los casos en los que no se tiene
contemplado un procedimiento teraputico o cuando existen factores de riesgo (por ejemplo, coagulopatas) que contraindiquen la realizacin de la colangiografa endoscpica.4, 5

Colecistitis aguda y crnica


Colecistitis aguda y crnica
La colecistitis aguda se refiere a un sndrome doloroso abdominal situado en el cuadrante superior derecho acompaado de fiebre y leucocitosis, asociado a inflamacin de la vescula biliar, la cual
usualmente est relacionada con la enfermedad litisica. Hay otras dos formas de colecistitis comnmente reconocidas. La colecistitis acalculosa es clnicamente idntica a la colecistitis aguda,
pero no est relacionada con la enfermedad litisica y ocurre con mucha frecuencia en pacientes crticamente enfermos. Representa 10% de los casos de colecistitis aguda y est asociada a una
alta morbilidad y mortalidad.4, 8, 9
El trmino de colecistitis crnica es de tipo histopatolgico y es empleado por el patlogo para describir una inflamacin crnica de la vescula biliar. Est invariablemente vinculada a la presencia
de litiasis y se piensa que es el resultado de la irritacin mecnica o de cuadros recurrentes de colecistitis aguda que conlleva a la fibrosis y engrosamiento de la pared de la vescula biliar. Los
datos histopatolgicos no siempre se correlacionan con los sntomas y no hay evidencia de que la colecistitis crnica incremente el riesgo de morbilidad futura. Por lo tanto, el significado clnico de
esta entidad es cuestionable. Algunos autores utilizan incorrectamente el trmino de colecistitis crnica como sinnimo de disfuncin vesicular como causa de dolor abdominal.8, 9
En contraste con el clico biliar, el desarrollo de colecistitis aguda no es provocado solamente por la obstruccin del conducto cstico. Dentro de su fisiopatologa se ha involucrado la presencia de
un derivado de lecitina (liso-lecitina); en estudios experimentales se ha comprobado que es una irritante para la mucosa de la vescula biliar. Una vez que se desencadena el proceso inflamatorio,
las prostaglandinas lo perpetan (prostaglandina E2 y 6-ceto-prostaglandina 1 alfa).4
El diagnstico se realiza en un paciente con dolor biliar prolongado en el CSD que dura ms de cuatro horas, especialmente si se asocia a fiebre. Los pacientes con colecistitis aguda usualmente
tienen una apariencia de ataque al estado general, fiebre, taquicardia y poca movilidad, ya que la irritacin del peritoneo parietal se incrementa con el movimiento. Hay que recordar que el signo
clsico de Murphy pierde sensibilidad en los adultos mayores.4, 8, 9
La presencia de colelitiasis, condicin comn en la poblacin en general, no es sine qua non de colecistitis aguda. El diagnstico debe basarse en la combinacin del cuadro clnico, los hallazgos
en la exploracin fsica, los estudios de laboratorio y los resultados de imagen.7 La evaluacin inicial debe incluir una biometra hemtica con diferencial para documentar leucocitosis; si en las
pruebas de funcionamiento heptico se detecta un incremento en los niveles de bilirrubina o fosfatasa alcalina, debe sospecharse la existencia de colangitis, coledocolitiasis o sndrome de Mirizzi.
En la actualidad el ultrasonido transcutneo sigue siendo el mtodo ideal (sensibilidad de 88% y especificidad de 80%), sin embargo, la colecentellografa nuclear (sensibilidad de 97% y
especificidad de 90%) puede ser til en casos en los cuales exista duda diagnstica.4
Los hallazgos ultrasonogrficos ms frecuentes incluyen: a) litiasis vesicular, b) engrosamiento de la pared vesicular o imagen de doble halo (edema), c) signo de Murphy sonogrfico. Dentro del
diagnstico diferencial se encuentran: clico biliar, pancreatitis aguda, apendicitis, hepatitis aguda, enfermedad pptica ulcerosa, afeccin renal derecha (infeccin de vas urinarias o urolitiasis),
neumona basal derecha, sndrome de Fitz-Hugh- Curtis, abscesos intraabdominales o subhepticos, vscera perforada e isquemia miocrdica.4, 8

Colangitis aguda
Colangitis aguda
Descrita por primera vez por Charcot como una entidad mortal, la colangitis aguda es un sndrome clnico caracterizado por fiebre, ictericia y dolor abdominal que se desarrolla como resultado de
estasis biliar e infeccin bacteriana ascendente.10 El factor predisponerte es la obstruccin de etiologa benigna o maligna de la va biliar. El incremento en la presin intrabiliar promueve la
migracin bacteriana de la circulacin portal al tracto biliar y la subsiguiente colonizacin, as como la migracin de los patgenos a la circulacin sistmica, dando como resultado septicemia. En
algunos estudios experimentales en animales se ha observado que el incremento en la presin intrabiliar podra afectar los mecanismos inmunes del husped, tales como la unin intercelular de
los hepatocitos, funcionalidad de las clulas de Kupffer, el flujo biliar y la produccin de IgA.10, 12
La trada clsica de Charcot (fiebre, dolor abdominal en cuadrante superior derecho e ictericia) ocurre solamente en el 50 al 75% de los casos. Adems, la presencia de sepsis y obnubilacin se
conoce como la pentada de Reynolds, la cual est asociada a una alta morbilidad y mortalidad.
El diagnstico diferencial incluye: fstula biliar, abscesos hepticos (amibianos o pigenos), infeccin de quiste del coldoco, colangio-hepatitis oriental, colecistitis, sndrome de Mirizzi, empiema y
neumona basal derecha.10
Los exmenes de laboratorio tpicamente revelan la presencia de leucocitosis con predominio de neutrfilos, un patrn colestsico en las pruebas de funcionamiento heptico. Ante el incremento
de las enzimas hepticas (ALT, AST) debe sospecharse la formacin de microabscesos. Los hemocultivos estn indicados en todo paciente en el que se sospeche de colangitis. En quienes se
realice CPRE se deben tomar cultivos de lquido biliar y de los stents que se remuevan para dirigir la terapia antimicrobiana.
Ante el cuadro clnico sugerente, se recomienda hacer un ultrasonido de hgado y de vas biliares, seguido de colangiopancreatografa retrgrada endoscpica, la cual permite confirmar el
diagnstico e intervenir teraputicamente mediante esfinterotoma, extraccin de litos o colocacin de stents.10

Tratamiento e Intervencin
Si el cuadro clnico no es grave y los riesgos de llevar al paciente a CPRE son muy altos, la colangioresonancia magntica juega un papel importante; tiene una sensibilidad y especificidad por
arriba de 90% si hay dilatacin de la va biliar en el ultrasonido abdominal.10 Sin embargo, si la trada de Charcot est presente, se puede realizar sin retraso una CPRE. Hasta el momento el
ultrasonido transendoscpico est reservado para casos especficos y la utilidad en el abordaje del paciente en general es incierta.
El tratamiento comprende un adecuado esquema antimicrobiano y el drenaje de la va biliar. Los antibiticos recomendados son aquellos que cubran bacterias gram negativas y enterococo, entre
ellos: ampicilina (2 gr cada 4 horas) ms gentamicina (4 a 6 mg/kg I.V. cada 24 horas en pacientes con funcin renal estable), carbapenmicos, fluoroquinolonas y la administracin conjunta de
metronidazol slo en aquellos pacientes que han tenido manipulacin de la va biliar, ya sea endoscpica o quirrgica. La duracin del esquema antimicrobiano es generalmente de 7 a 14 das
dependiendo de la evolucin clnica.11
Las indicaciones para una descompresin de la va biliar de manera urgente son: dolor abdominal persistente, hipotensin persistente a pesar de una resucitacin hdrica adecuada, fiebre mayor a
39 C o confusin mental (signo de mal pronstico). La esfinterotoma endoscpica se ha situado como procedimiento de primera eleccin con extraccin de litos y/o colocacin de stents, con un
xito teraputico del 90 al 95% y menores tasas de mortalidad y morbilidad en comparacin con la descompresin quirrgica (4.7 a 10% vs. 10 a 50%).10, 12

En pacientes crticamente enfermos, con coagulopata o en los que el drenaje es inadecuado por la presencia de litos grandes, el drenaje se puede efectuar a travs de una sonda nasobiliar. Este
procedimiento permite la descompresinactiva de la va biliar por aspiracin y ofrece una ruta de irrigacin del sistema biliar. El drenaje percutneo puede considerarse cuando la CPRE no es
factible por cuestiones tcnicas, porque result infructuosa o est contraindicada.
La intervencin quirrgica est indicada en el manejo agudo solamente cuando los procedimientos no quirrgicos de drenaje han fallado. El procedimiento de eleccin es la coledocotoma con
colocacin de una sonda en T, sin hacer exploracin de la va biliar.10, 12 A pesar del adecuado manejo, los pacientes con la pentada de Reynolds tienen una mortalidad del 50%.

Disfuncin vesicular
Disfuncin vesicular
El dolor abdominal recurrente de tipo biliar en pacientes con vescula biliar in situ en ausencia de litos es un dilema clnico. Se considera disfuncin vesicular cuando los pacientes presentan un
dolor tpico biliar en ausencia de litiasis u otras anormalidades estructurales demostrables por ultrasonido, laboratorio o por examen microscpico de la bilis. El dolor tpico biliar es definido segn
los criterios de Roma II (Tabla I). Por lo tanto, el diagnstico se realiza en el paciente con dolor de tipo biliar en quien el nico marcador objetivo de patologa es un vaciamiento anormal de la
vescula biliar.14 Otros sinnimos que se han utilizado son discinesia vesicular, discinesia biliar, enfermedad biliar acalculosa y enfermedad vesicular crnica acalculosa.
Bajo condiciones normales, la vescula biliar acta como reservorio de bilis durante el ayuno, vaciando 25% de su contenido cada 100 a 120 minutos. Este vaciamiento est mediado por la motilina
va colinrgica. Al ingerir alimentos, la vescula vaca ms del 75% de la bilis almacenada mediante va neural (reflejo ceflico y gastroduodenal) y va hormonal predominantemente
colecistocinina (CCK). La CCK produce contraccin vesicular mediante su accin sobre los receptores CCK tipo A en el msculo liso.15
Algunas teoras han propuesto varios mecanismos para el vaciamiento anormal de la vescula biliar, destacando la alteracin en la contraccin muscular en respuesta a CCK o el estrechamiento
del conducto cstico con disminucin del vaciamiento, que producira engrosamiento de la pared vesicular, fibrosis y cambios histolgicos consistentes con colecistitis crnica.
Se conoce poco acerca del mecanismo del dolor en estos pacientes. El dolor podra ser similar a la impactacin de un lito en el cuello vesicular debido a la obstruccin con inflamacin y distensin
vesicular secundaria, as como a hiperalgesia visceral.14
Han sido utilizadas diferentes tcnicas para valorar el vaciamiento vesicular posprandial (colecistografa con CCK y ultrasonido transabdominal), sin embargo, carecen de reproducibilidad y de
utilidad clnica.16 El mejor mtodo para el diagnstico de la discinesia vesicular es la colescintigrafa con tecnecio 99/m e infusin de 10-20 ng/kg de CCK en 30-60 minutos, lo que permite medir
los cambios en el volumen vesicular de forma adecuada. Una fraccin de eyeccin vesicular <33% se considera diagnstica de disfuncin. Se deben tomar en cuenta otras situaciones que
disminuyen la fraccin de eyeccin, como colecistitis, litiasis vesicular, diabetes, embarazo, constipacin, sndrome de intestino irritable, obesidad, cirrosis, alteracin en el vaciamiento gstrico,
empleo de frmacos (especialmente anticolinrgicos, bloqueadores de los canales de calcio, opioides, cido ursodexosiclico, octreotide y progestgenos), para evitar una colecistectoma
innecesaria. 13, 14
Existe controversia en cuanto a la utilidad de la disminucin de la fraccin de eyeccin vesicular como predictor de respuesta a la colecistectoma, ya que muchos pacientes con dolor de tipo biliar
y fraccin de expulsin anormal mejoran clnicamente sin ciruga (mejora clnica con colecistectoma 68% vs. 50% sin colecistectoma). La tendencia actual es el manejo quirrgico
(colecistectoma) en aquellos con fraccin de eyeccin <33% y manejo mdico con moduladores del dolor visceral en aquellos con fraccin de eyeccin normal.

Disfuncin del esfnter de Oddi


Disfuncin del esfnter de Oddi
El esfnter de Oddi (EO) es una estructura neuromuscular localizada en la unin de los conductos biliar y pancretico con el duodeno, cuya longitud es de 4 a 10 mm. Su principal funcin es regular
la excrecin de bilis y jugo pancretico en el duodeno, adems de prevenir el reflujo de contenido duodenal dentro de los conductos biliares y pancreticos estriles. El trmino de disfuncin del
EO (DEO) se ha empleado para describir un sndrome clnico de obstruccin biliar o pancretica asociado con alteraciones neuronales, hormonales o funcionales de dicho esfnter.17 Los trminos
de estenosis papilar, papilitis esclerosante, espasmo biliar, discinesia biliar y sndrome poscolecistectoma son sinnimos de DEO.
Los pacientes que presentan DEO experimentan dolor recurrente severo de tipo biliar (comnmente cuatro a cinco aos despus de una colecistectoma) y generalmente son mujeres, aunque se
han reportado pacientes con vescula biliar intacta.18 El dolor provocado por DEO es secundario a la obstruccin del flujo de la bilis y del jugo pancretico, con hipertensin e isquemia por
contracciones espsticas e hipersensibilidad de la papila.
El diagnstico de DEO se establece con manometra realizada durante la CPRE con una presin basal superior de 40 mmHg en el segmento biliar, lo que evita pancreatitis posmanometra como
complicacin. La DEO se subdivide en tres grupos con base en resultados de laboratorio e imagen del rbol biliar.19 El uso de bloqueadores de los canales de calcio, anticolinrgicos, toxina
botulnica y electroacupuntura no ha demostrado efectividad en el tratamiento de la disfuncin del esfnter.17 El nico manejo efectivo comprobado es la esfinterotoma quirrgica o endoscpica,
sin embargo, la terapia endoscpica es menos invasiva, con xito similar y es el abordaje preferido en centros con experiencia en esta tcnica.
La esfinterotoma ha probado brindar un mayor beneficio en aquellas personas con DEO tipo I y en aquellas con DEO tipo II que presentan presiones basales elevadas (>40 mmHg), con una
mejora clnica entre 85 y 95%. Para los pacientes con DEO tipo
II con manometra normal y tipo III se recomienda el manejo mdico con moduladores de dolor visceral, ya que la esfinterotoma tiene una baja respuesta de slo 35 y <10%, respectivamente.

Presencia de Grangena
La complicacin ms comn es la presencia de gangrena (20%), con la subsiguiente perforacin (2%). La colecistitis gangrenosa es ms frecuente en adultos mayores, en diabticos o en aquellos
pacientes que recurren a la atencin mdica de manera tarda. La perforacin generalmente es un proceso local caracterizado por un absceso pericolecstico; es poco comn que exista sepsis
abdominal, la cual confiere una alta mortalidad. Otra complicacin no menos frecuentes es la fstula colecistoentrica o leobiliar.9
Por otro lado, la colecistitis enfisematosa es causada por una infeccin secundaria de la pared de la vescula biliar por microorganismos productores de gas (por ejemplo, el Clostridium welchii).
Esta forma de colecistitis es ms frecuente en los sujetos del gnero masculino entre la quinta y sptima dcada de la vida y con diabetes mellitus. Un dato patognomnico, pero poco frecuente es
la presencia de enfisema subcutneo en la pared abdominal adyacente al rea anatmica de la vescula biliar. Al realizar el rastreo ultrasonogrfico no debe confundirse la presencia de gas en la
pared de la vescula biliar con la interposicin de asa intestinales. Los antibiticos de eleccin para esta complicacin son la ampicilina-sulbactam o piperacilina-tazobactam. 9 Una alternativa es la
combinacin de un aminoglucsido con clindamicina o metronidazol. En la actualidad el manejo quirrgico sigue siendo el de eleccin (todava existe controversia en torno al abordaje
laparoscpico).
En general, el manejo inicial del paciente con colecistitis aguda incluye la hidratacin endovenosa, correccin de trastornos electrolticos y analgesia. Aunque la colecistitis aguda es primariamente
un proceso inflamatorio, la infeccin secundaria de la vescula biliar puede ocurrir como resultado de la obstruccin del cstico y la estasis biliar.
Por lo tanto, la terapia con antimicrobianos debe dirigirse a los agentes etiolgicos ms frecuentes (E. coli, enterococo, klebsiella y enterobacter). 4, 8, 9
La seleccin del abordaje quirrgico y del momento adecuado de la intervencin vara de acuerdo a la gravedad de los sntomas y el riesgo cardiovascular de la persona. Cuando se sospecha de
necrosis y perforacin o si el paciente presenta datos de inestabilidad a pesar de un manejo mdico adecuado, debe considerarse la intervencin quirrgica temprana. En un metaanlisis de 12

estudios clnicos controlados se demostr que la realizacin de colecistectoma temprana es el tratamiento de primera lnea.8 La mortalidad global de un episodio de colecistitis aguda es de
aproximadamente 3%. En contraste, en los individuos con una evaluacin quirrgica ASA III, IV o V la mortalidad se incrementa al 5-27% y son consideradas pacientes de alto riesgo para la
realizacin de una colecistectoma. En estos ltimos, una colecistostoma percutnea con la administracin conjunta de antibiticos es el tratamiento de eleccin.8

Complicaciones de la
litiasis vesicular: 1 Parte
Sndrome de Mirizzi, leo biliar,
pancreatitis biliar y complicaciones por
los clculos perdidos

Sndrome de Mirizzi
El sndrome de Mirizzi (SM) es una forma de ictericia obstructiva, descrita por primera vez por Mirizzi [1] en 1948 y causada por un clculo o
clculos impactados en el cuello de la vescula o en el conducto cstico, de manera que el conducto heptico comn queda estrechado.
Dependiendo del grado de compresin y de la cronicidad de la condicin, puede haber una fstula colecistocoledociana. Esta rara complicacin de
la litiasis vesicular ocurre en cerca del 0,1% al 0,7% de los pacientes que tienen clculos [2,3]. Existe tambin un gran riesgo de hallar cncer
vesicular en estos pacientes, por encima del 25% [4].
La afeccin fue clasificada por Mcsherry y col. [5], en tipos 1 y 2 en 1982 y reclasificada por Csendes y col. [6], en 1989 en clases 1 a 4. Deben
existir 4 componentes para que ocurra el sndrome:
1. Anatoma con el conducto cstico paralelo al conducto heptico comn.
2. Impactacin de un clculo en el conducto cstico o en el cuello de la vescula.
3. Obstruccin del conducto heptico comn por el propio clculo o por la respuesta inflamatoria resultante.
4. Ictericia intermitente o constante causando ocasionalmente colangitis y en una obstruccin de larga data, cirrosis biliar [7].
La clasificacin de McSherry del SM, basada en la colangiopancreatografa endoscpica retrgrada (CPER), comprende 2 tipos:
- Tipo 1: compresin externa del conducto heptico comn por un clculo en el conducto cstico o en la bolsa de Hartmann.
- Tipo 2: existe una fstula colecistocoledociana causada por la erosin parcial o completa de un clculo en la va biliar [5].
La clasificacin de Csendes del SM (Fig. 1), comprende 4 tipos:
- Tipo 1: compresin externa del conducto heptico comn.
- Tipo 2: existe una fstula colecistocoledociana involucrando menos de un tercio de la circunferencia del conducto biliar.
- Tipo 3: la fstula involucra hasta 2/3 de la circunferencia del conducto biliar.
- Tipo 4: existe una fstula con destruccin completa de la pared del conducto biliar [6].

FIGURA 1: Clasificacin del sndrome de Mirizzi (panel superior). Opciones para la reconstruccin de la va biliar (panel inferior)
Diagnstico del Sndrome de Mirizzi
Los sntomas del SM son esencialmente aquellos de la colecistitis o de la coldocolitiasis. La mayora de los pacientes se presenta con dolor
epigstrico o en el hipocondrio derecho, ictericia y pruebas de funcin heptica elevadas [8]. Pueden tener dolor episdico, similar a un clico
biliar, o manifestar sntomas sistmicos de fiebre, escalofros, taquicardia y anorexia. La afeccin puede ser intermitente y con recadas o
fulminante, presentndose como una colangitis. Las imgenes son esenciales para el diagnstico preoperatorio y en una bsqueda en la literatura,

el diagnstico correcto se hizo en el 8% al 62% de los pacientes hasta que la CPER fue usada regularmente [9]. La mayora de los pacientes en
los que se sospecha una enfermedad del tracto biliar son sometidos a una ecografa como primera prueba, seguida a menudo de una resonancia
magntica nuclear (RMN) o una tomografa computada (TC) . La colangiografa, ya sea percutnea o endoscpica, es realizada cuando las
pruebas de funcin heptica son suficientemente anormales [10,11]. La estudio ms sensitivo para el SM es la CPER, que ha permitido un 100%
de diagnsticos preoperatorios correctos en el grupo de Yeh (Fig, 2 y 3) [12].
FIGURA 2: SM tipo 3 de Csendes. La flecha muestra un clculo ms grande que los 2/3, impactando la pared del conducto.

FIGUIRA 3: SM tipo 4 con una fstula colecistocoledociana completa.


Adems de hacer el diagnstico, el endoscopista puede tambin paliar la ictericia colocando un stent, para permitir una exploracin planificada en
un paciente ms estable (Fig. 4). Los autores de este trabajo creen que cualquier paciente que se presenta con clculos y funcin heptica
alterada debera ser sometido a algn tipo de estudio por imgenes antes de la exploracin.

FIGURA 4: (A) SM de tipo 1 con un clculo impactando lateralmente la pared del conducto. (B) El mismo paciente con un stent preoperatorio.
Cuando se hace el diagnstico, puede hacerse un procedimiento abierto planificado. Cuando la entidad es encontrada durante una
colecistectoma laparoscpica, el desafo inherente a la diseccin del tringulo de Calot en un campo inflamado y fibrtico exige una conversin a
cielo abierto en la mayora de los casos. El diagnstico de una fstula colecistocoledociana hecho intraoperatoriamente tambin es manejado
mejor de manera abierta, a menos que se trate de un cirujano laparoscopista experto y experimentado [13].
Si se toma en cuenta que el sndrome ocurre en el 0,1% al 0,7% de los pacientes que tienen litiasis sintomtica, el cirujano general promedio
encontrar un SM slo unas pocas veces durante su carrera. Aunque continan aflorando reportes sobre el manejo laparoscpico del SM, uno no
puede dejar de especular porque la incidencia de lesin severa intraoperatoria de la va biliar refleja la incidencia del propio SM [14.15]. Cuando
entonces se analiza que la incidencia de lesiones biliares durante la laparoscopa es an el doble que la incidencia de las lesiones que ocurren
durante la ciruga a cielo abierto, parece existir poca justificacin para tratar de manejar la situacin de una manera laparoscpica. Como en
cualquier caso laparoscpicamente difcil, la conversin a cielo abierto de cara a una diseccin difcil adyacente al conducto heptico comn o al
coldoco est bien aconsejada, dado que la mnima incomodidad de una incisin en el hipocondrio derecho est bien lejos de la morbilidad de una
lesin biliar severa creada laparoscpicamente [7,9,16-18].
El tratamiento del SM puede consistir en colecistectoma, colecistectoma parcial con extraccin del clculo, uso de la vescula remanente para

cerrar la fstula colecistocoledociana o una heptico-yeyunostoma en Y de Roux ante una destruccin inflamatoria del conducto heptico comn.
Para el tipo 1 (en cualquiera de las clasificaciones mencionadas) la colecistectoma solamente, realizada de fondo a cuello es el mejor tratamiento.
Si el flemn o la reaccin fibrosa en el rea del tringulo de Calot es densa, una colecistectoma parcial con extraccin del clculo y cierre del
remanente es suficiente y segura. En todos los casos, se debe hacer una biopsia por congelacin de una muestra de la pared de la vescula para
descartar la coexistencia de un cncer [19]. Para los SM de tipo 2 una reparacin simple de la fstula sobre un tubo en T o la creacin de una
fstula coldocoduodenal no es aconsejable. El uso de la pared remanente de la vescula para reparar una fstula con la colocacin de un tubo en
T distalmente en el coldoco puede ser empleado si el tejido aparenta estar sano. La reconstruccin en Y de Roux es la alternativa ms segura
frente a un tejido ductal comprometido por la compresin de los vasos ubicados en la hora 9 en el coldoco. La viabilidad de la anastomosis
bilioentrica es asegurada por la perfusin retrgrada del conducto heptico comn y por los vasos yeyunales del asa en Y de Roux.
Si se sospecha el diagnstico de un SM en las imgenes preoperatorias y la condicin del paciente no requiere una intervencin urgente, el
cirujano debe decidir si es capaz y se siente cmodo realizando una reparacin biliar mayor. Los datos del Accreditation Council for Graduate
Medical Education (ACGME) del ao 2007 [20] revelan que los jefes de residentes graduados han hecho en promedio slo una exploracin abierta
del coldoco y dos anastomosis bilioentricas en su entrenamiento. Si no existe una experiencia satisfactoria, se debe considerar seriamente la
transferencia de estos pacientes a un centro terciario familiarizado con las anastomosis biliodigestivas. Esto es especialmente importante para el
SM de tipos 2 a 4 de Csendes en donde las lesiones del conducto heptico derecho y la arteria heptica derecha pueden ocurrir durante una
diseccin dificultosa del tringulo hepatocstico.
El pronstico del SM es muy bueno para las lesiones de tipo 1, dado que la simple colecistectoma es todo lo que se necesita para lograr la
curacin. En el tratamiento de los tipos ms serios con destruccin fistulosa del coldoco, la morbilidad postoperatoria se eleva, con un 10% o ms
de fstulas biliares, estenosis que requiere dilatacin o reoperacin o abscesos hepticos que requieran drenaje [8,16].
LEO BILIAR
Bartholin [21] describi la primera fstula colecistointestinal con un clculo dentro del tracto gastrointestinal (GI) en 1654. Courvoisier public la
primera serie de 131 casos de leo biliar en 1890 [21]. El leo biliar ha permanecido como una rara entidad en la poblacin general, siendo
responsable por el 1% al 3% de todas las obstrucciones mecnicas [22]; no obstante, es principalmente una enfermedad de la persona mayor y de
las mujeres. El leo biliar es responsable del 35% de todas las obstrucciones del intestino delgado en pacientes de 65 o ms aos de edad [23].
Debido a la edad avanzada de este grupo, las comorbilidades mdicas contribuyen a la alta morbilidad y mortalidad que se asocia con el leo biliar.
Los primeros datos reportaron una mortalidad del 40% al 70% [21], que ha disminuido en los aos recientes a aproximadamente un 15% al 18%
[23]. Dado que sigue siendo un proceso letal, debe existir la sospecha clnica para esta entidad para un adecuado diagnstico y un manejo a
tiempo.
Patognesis
El leo biliar es el resultado de la formacin de una fstula entre el tracto biliar y el intestino. Frecuentemente es una consecuencia de un episodio
de colecistitis, causando inflamacin de la vescula, adherencia al intestino adyacente con subsiguiente presin e isquemia causando que el
clculo erosione dentro del intestino, resultado en la formacin de una fstula. La mayora de las fstulas ocurren en el duodeno, debido a su
proximidad con la vescula; sin embargo, las fstulas tambin ocurren con el estmago, colon y yeyuno [24].
La mayora de los clculos que entran en el tracto gastrointestinal pasan sin consecuencia, pero puede resultar una obstruccin si el clculo es lo
suficientemente grande, usualmente mayor de 2 a 2,5 cm. El punto de obstruccin est ms a menudo en el leon terminal debido a su dimetro
ms pequeom pero puede ocurrir a lo largo de todo el sistema GI [24]. El sndrome de Bouveret, que fue descrito por primera vez el 1896, es una
obstruccin al tracto de salida gstrico secundaria a la migracin proximal de un clculo desde una fstula colecistoduodenal alojada en el duodeno
proximal [24,25].
Presentacin
El leo biliar es en realidad una obstruccin mecnica mas que un leo verdadero. Su presentacin puede variar dependiendo del sitio de la
obstruccin; no obstante, los sntomas de nuseas, vmitos, dolor y constipacin estn presentes habitualmente [26]. Los sntomas pueden ser a
menudo de naturaleza intermitente, causados por un fenmeno de torsin. Este es el resultado de un clculo intermitentemente obstructivo que
viaja por el tracto GI hasta que pasa o queda impactado en el intestino [24]. Los pacientes usualmente se presentan tardamente y a menudo el
diagnstico se hace 3 a 8 das despus de comienzo de los sntomas [27]. Aproximadamente la mitad de los pacientes que se presentan con leo
biliar tienen antecedentes previos de enfermedad biliar; sin embargo, los sntomas biliares precediendo inmediatamente al leo biliar son raros
[21,22].
Diagnstico
El diagnstico del leo biliar es a menudo difcil de hacer clnicamente debido a sus sntomas no especficos. A lo largo de la literatura, los reportes
sobre un diagnstico preoperatorio correcto son infrecuentes, yendo desde el 20% al 50% [21,26].
Histricamente, la radiografa directa de abdomen fue el estudio de diagnstico gold standard. Rigler, Borman y Noble en 1941 describieron los
hallazgos radiolgicos clsicos del leo biliar, conocidos como la trada de Rigler: (1) obstruccin intestinal parcial o completa; (2) neumobiliar y (3)
clculo aberrante en el intestino (Fig. 5) [24,28,29]. La presencia de todos los signos, sin embargo, es reportada slo entre el 17% y el 35% en la
literatura [28-30]. Varios estudios abogan pos el uso de la ecografa en combinacin con las placas de abdomen para aumentar la sensibilidad del
diagnstico. Las tcnicas ecogrficas son ms sensibles para detectar la neumobilia y el clculo ectpico. La combinacin de las 2 modalidades
ha incrementado la sensibilidad del diagnstico del leo biliar a un 74% [28].

FIGURA 5: (A, B) Obstruccin intestinal y neumobilia halladas en una radiografa directa de abdomen.
Estudios ms recientes reportan que los hallazgos en la TC en el leo biliar son ms sensibles que las radiografas o la ecografa. La trada de
Rigler es detectada ms frecuentemente usando la TC [29-31]. La sensibilidad en el diagnstico del leo biliar usando la TC es reportada hasta en
un 93% [30]. La TC puede ser de utilidad para detectar clculos ectpicos y la presencia de neumobilia y para ayudar en la evaluacin del grado
de inflamacin alrededor del sitio de la fstula colecistointestinal (Fig. 6-8) [31]. Aunque los sntomas no son especficos, se debera tener un alto
ndice de sospecha en pacientes aosos sin antecedentes quirrgicos previos u otras causas obvias para una obstruccin mecnica. Los estudios
radiogrficos pueden mejorar los hallazgos clnicos para hacer un correcto diagnstico preoperatorio del leo biliar.

FIGURA 6: Neumobilia hallada en una TC abdominal

FIGURA 7: TC mostrando un clculo y una fstula colecistoentrica.

FIGURA 8: Obstruccin intestinal y clculo intraluminal ilustrados en una TC de abdomen.


Tratamiento
Aunque el leo biliar fue descrito hace cerca de 400 aos, an existe una gran controversia sobre el manejo quirrgico adecuado de la
enfermedad. El principal objetivo teraputico es el alivio de la obstruccin intestinal. Preoperatoriamente se deben hacer esfuerzos para resucitar
al paciente, que presenta a menudo trastornos por la obstruccin intestinal y la consulta tarda, as como por comorbilidades preexistentes. El
procedimiento gold standard es la laparotoma exploradora y enterolitotoma (Fig. 9). Se hace una incisin longitudinal proximal al clculo
impactado que es extrado y la enterostoma es cerrada en 2 planos. Toda la longitud del intestino debera ser examinada para evaluar la potencial
presencia de otros clculos [21].

FIGURA 9: Clculo intraluminal (A) y enterostoma con extraccin del mismo (B). Hallado durante la laparotoma.
Las altas tasas de mortalidad asociadas con el leo biliar, a menudo secundarias a las comorbilidades de la poblacin afectada, empujan al
cirujano a realizar slo la remocin del clculo obstructivo. No hubo intentos en la operacin inicial de tratar la fstula colecistoentrica o remover la
vescula [21]. Holz [32] en 1929 y Welch en 1957, sin embargo, describieron un procedimiento en un tiempo con colecistectoma, cierre de la
fstula colecistoentrica y enterolitotoma para prevenir futuras recurrencias. Este ha sido el tema en debate en la literatura durante los aos
siguientes.
En la revisin ms grande de la literatura hecha por Reisner [23], citando ms de 1000 casos, el procedimiento en un tiempo tuvo una tasa de
mortalidad del 16,9% en comparacin con el 11,7% de la enterolitotoma sola. El 80% de los pacientes fueron tratados slo con enterolitotoma.
Los que proponen el tratamiento en un solo tiempo argumentan que el mismo previene futuras complicaciones biliares, leos biliares recurrentes y
la persistencia de la fstula [32,33]. Interesantemente, la tasa de recidiva del leo biliar en aquellos tratados slo conenterolitotoma fue de menos
del 5% al 9% en la literatura [22,23]. Adicionalmente, slo el 10% de los pacientes requirieron reoperacin por sntomas biliares persistentes [3].
Tambin se piensa que la fstula remanente puede cerrarse espontneamente una vez que se ha resuelto la obstruccin y las complicaciones
relacionadas con la persistencia de la misma son raras [24,33,34].
Un estudio publicado recientemente por Doko y col., compar el manejo del leo biliar ya sea mediante enterolitotoma o con el procedimiento en
un tiempo, consistente en enterolitotoma, ms colecistectoma ms reparacin de la fstula. Esta revisin retrospectiva incluy 30 pacientes y no
mostr diferencias estadsticamente significativas entre los 2 grupos en trminos de edad, puntaje de la American Society of Anesthesiologists
(ASA) y duracin de los sntomas. Hubo una diferencia estadsticamente significativa en el tiempo operatorio, con una duracin de la ciruga de
100 minutos ms en el grupo en un tiempo. La mortalidad intrahospitalaria fue del 9% para el grupo de la enterolitotoma y del 11% para el grupo
del procedimiento en un tiempo. En el anlisis de regresin logstica, el grupo del procedimiento en un tiempo tuvo una tasa de complicaciones
significativamente ms alta (tasa de riesgo [TR] 12). Los autores concluyeron de sus datos que el procedimiento en un tiempo debera reservarse
slo para grupos seleccionados de pacientes con colecistitis aguda, vescula gangrenosa o clculos residuales al momento de la operacin [33].
Tan y col. [34] tambin revisaron su serie de 19 pacientes que tuvieron el procedimiento en un tiempo versus la enterolitotoma sola. El
procedimiento en un tiempo fue realizado en aquellos pacientes que tena un puntaje ASA bajo y los tiempos operatorios fueron significativamente
mayores (100 minutos ms) en dicho grupo. No hubo complicaciones en el grupo de la enterolitotoma sola durante el perodo de seguimiento
alejado. No hubo diferencias significativas en la morbilidad entre los dos grupos y no hubo mortalidad en ninguno de ellos. Una revisin de la
literatura, por lo tanto, defiende el procedimiento en un tiempo en el paciente ideal pero con una potencialmente significativa morbilidad y
mortalidad. Para aquellos pacientes que estn hemodinmicamente inestables o que tienen inflamacin significativa o adherencias densas, slo la

enterolitotoma debera ser realizada [33-35].


La opcin final de tratamiento en un procedimiento en dos tiempos, en donde la enterolitotoma es realizada como el procedimiento inicial de
emergencia y la subsiguiente colecistectoma y cierre de la fstula son efectuados 4 a 6 semanas despus. Los resultados de la literatura reciente
revelan una baja tasa de recidivas del leo biliar y pocas complicaciones en pacientes manejados de manera expectante despus de la
enterolitotoma. Por lo tanto, el procedimiento en dos etapas con ciruga biliar programada para despus, no es comn [23,27,34].
La evolucin de la laparoscopa ha llevado a algunos cirujanos a intentar la enterolitotoma laparoscpicamente. Unos pocos autores han
reportado pequeas series; no obstante, esto no debera considerarse como el gold standard del tratamiento. Existe una gran dificultad para
examinar toda la longitud del intestino delgado e identificar el clculo; los tiempos operatorios son ms prolongados y realizar ciruga
laparoscpica en pacientes que tienen el intestino delgado dilatado secundariamente a una obstruccin intestinal puede ser tcnicamente
desafiante. Esta tcnica debera ser considerada slo con cirujanos extremadamente experimentados en pacientes altamente seleccionados [27].
Conclusin
El leo biliar debe sospecharse en la poblacin anciana, especialmente en mujeres que se presentan con sntomas de obstruccin intestinal sin
otra causa para la obstruccin mecnica. Los hallazgos radiogrficos que pueden ayudar en el diagnstico preoperatorio incluyen neumobilia,
dilatacin intestinal con niveles hidroareos y clculo(s) intraluminal. La laparotoma de urgencia es requerida y la operacin estndar realizada en
le enterolitotoma. El procedimiento en un tiempo incluyendo colecistectoma con reparacin de la fstula debera reservarse para casos
seleccionados, en pacientes por lo dems sanos sin cambios flegmonosos serios en el hipocondrio derecho. Este procedimiento en un solo tiempo
aumenta el tiempo operatorio y puede incrementar la morbilidad y mortalidad. La enterolitotoma sola puede ser suficiente para los pacientes que
tienen comorbilidades mayores. El procedimiento en dos tiempos debera ser considerado en pacientes ms jvenes que quedan con riesgo de
futuras complicaciones biliares.

Complicaciones de la litiasis vesicular: 2 Parte


En esta segunda parte se analizan la pancreatitis biliar y las complicaciones que pueden ocasionar los clculos
perdidos dentro de la cavidad abdominal.

Pancreatitis biliar
En 1901, Opie propuso una teora para la pancreatitis que involucraba la migracin del clculo y la obstruccin en el coldoco distal son la
alteracin subsiguiente de la secrecin pancretica y reflujo de la bilis en el conducto pancretico. La pancreatitis aguda es responsable por ms
de 200.000 hospitalizaciones por ao en los Estados Unidos. Los agentes causantes ms comunes de la pancreatitis son los clculos y el abuso
del alcohol. Aproximadamente el 80% de los casos de pancreatitis biliar son leves y auto limitadas. Sin embargo, en el 20% de los casos, puede
ser severa y causar significativa morbilidad y mortalidad [36].
Patofisiologa
El mecanismo exacto de la pancreatitis es de alguna manera controvertido; sin embargo, los componentes clave incluyen elementos de la teora
de Opie del canal comn y de la teora del reflujo duodenal, en la que la obstruccin del conducto pancretico y el reflujo del contenido duodenal
dentro del mismo causa la activacin del tripsingeno en tripsina en el pncreas y la estimulacin de los mediadores inflamatorios,
especficamente interleuquinas (IL)-1, IL-6, IL-8 y el factor alfa de necrosis tumoral (FNT-). Adicionalmente, la permeabilidad de las clulas
endoteliales contribuye a la destruccin e inflamacin de la glndula pancretica [36,37].
Diagnstico
La pancreatitis aguda se presenta con dolor severo, constante, en el epigastrio o en el hipocondrio derecho, que se irradia a la espalda. Las
nuseas y vmitos son frecuentemente sntomas asociados. Los pacientes se pueden presentar con sntomas de variada intensidad, desde leves
a graves, con hipotensin, taquicardia y distensin abdominal asociadas. Dos hallazgos del examen clnico que pueden ayudar en el diagnstico,
aunque no frecuentemente vistos, son el signo de Cullen, que es la coloracin azulada alrededor del ombligo, y el signo de Grey Turner, que es la
coloracin azulada en los flancos. Estos hallazgos son el resultado de una pancreatitis grave hemorrgica con infiltracin de sangre a lo largo de
esas reas [37].
Los hallazgos de laboratorio asociados con la pancreatitis biliar incluyen amilasa elevada, a menudo tres veces los valores normales, lipasa
elevada y, frecuentemente, aumento de la alanina aminotransferasa (ALT). Los estudios han mostrado que cuando la ALT est elevada 3 veces su
valor normal, el valor predictivo positivo es de 95% para la pancreatitis biliar [38]. La presencia de leucocitosis sugiere un cuadro clnica ms grave
involucrando necrosis pancretica o colangitis [37]. El estudio radiolgico inicial de la pancreatitis comprende el examen ecogrfico para identificar
a los clculos como fuente potencial. La tomografa computada (TC) de abdomen puede ser usada para examinar el pncreas para el grado de
inflamacin, perfusin de la glndula y presencia de abscesos o pseudoquistes (Fig. 10). Alternativamente, puede realizarse una resonancia
magntica nuclear (RMN), la cual brinda un mejor detalle del conducto pancretico y del grado de inflamacin [36].
FIGURA 10: TC de abdomen de una pancreatitis (A) y de una pancreatitis con la vena mesentrica superior trombosada (B).

Existen varios criterios de gradacin que son usados para evaluar la gravedad de la enfermedad y ayudar en la determinacin del pronstico. El
sistema ms ampliamente usado son los criterios de Ranson, que investiga 5 criterios en la admisin y 6 criterios 48 horas despus de la
admisin. Los criterios de Ranson se subdividen adicionalmente para las pancreatitis biliares y no biliares (Tabla 1). La presencia de 3 criterios es
caracterstica de la enfermedad leve. Ms de 3 criterios anuncian una pancreatitis severa y la presencia de los 5 criterios es predictiva de una
pancreatitis grave con una mortalidad asociada mayor del 40% [38]. Otras escalas que han sido usadas para evaluar el pronstico incluyen el
puntaje Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II), el Sequential Organ Failure Assesment (SOFA) y la escala de Glasgow. La
falla orgnica, insuficiencia respiratoria y falla renal, son marcadores de enfermedad severa [36-38]. Estos indicadores pronsticos,
desafortunadamente, no dicen exactamente como manejar la pancreatitis; sin embargo, todo aqul que tenga una pancreatitis severa requiere
probablemente una admisin en la unidad de terapia intensiva (UTI).

TABLA 1: CRITERIOS

Criterios

DE RANSON

Pancreatitis
Pancreatitis
aguda no
aguda biliar
biliar

Admisin:
Edad

>55

> 70

Recuento de
glbulos blancos > 16.000
(mm3)

> 18.000

Glucosa (mg/dL) > 200

> 220

Lctico
dehidrogenasa
(IU/L)

> 350

> 400

Aspartato
aminotransferasa > 250
(IU/L)

> 250

A las 48 horas:
Elevacin de la
uremia (mg/dL)

>5

>2

PaO2 (mmHg)

< 60

< 60

Calcio srico
(mg/dL)

<8

>8

Disminucin del
hematocrito
(puntos)

> 10

> 10

Dficit de base
(mEq/L)

>4

>5

Secuestro de
lquidos (L)

>6

>4

Manejo
El tratamiento inicial de la pancreatitis es de apoyo, con reposo digestivo, resucitacin intravenosa agresiva con fluidos, control del dolor,
antiemticos y oxgeno suplementario. La mayora de los casos de pancreatitis son leves y auto limitados, sin complicaciones. En los casos
severos son requeridos el monitoreo y apoyo intensivos [36]. Pueden ocurrir varias complicaciones especficas del pncreas, incluyendo el
pseudoquiste pancretico (Fig. 11), necrosis (Fig. 12) y formacin de un absceso (Fig. 13). El manejo quirrgico y endoscpico de la pancreatitis
aguda biliar y sus complicaciones ha sido controvertido y estn en marcha tpicos de investigacin y discusin. La seccin siguiente presenta
algunos de los conceptos ms actuales sobre la colangiopancreatografa endoscpica retrgrada (CPER), colecistectoma, y el tratamiento de las
complicaciones de la pancreatitis.
FIGURA 11: TC abdominal (A, B) con una pancreatitis complicada con la formacin de pseudoquiste.

FIGURA 12: TC abdominal de una pancreatitis grave con necrosis.

FIGURA 13: TC abdominal (A, B) representando una pancreatitis con una necrosis infectada/absceso.

Colangiopancreatografa endoscpica retrgrada


El rol de la CPER y de la enfinterotoma endoscpica en el manejo de la pancreatitis biliar ha evolucionado con los aos. Las indicaciones
absolutas para una CPER y esfinterotoma tempranas son la colangitis y la ictericia obstructiva. El valor de la CPER en otros casos de pancreatitis
biliar ha sido motivo de una significativa revisin. Ha habido una gran variacin en el diseo de los estudios y en los criterios de inclusin y
exclusin en las publicaciones, haciendo difcil derivar en un consenso sobre el manejo. Las American Gastroenterology Association 2007
Guidelines reconocen que los datos actuales son muy controvertidos para brindar recomendaciones definitivas sobre el uso de la CPER temprana.
Sin embargo, se mencionan varias recomendaciones para el uso de la CPER en la pancreatitis biliar en una revisin de la literatura [39].
Neoptolemos fue el primero en estudiar el papel de la CPER temprana versus la terapia convencional para la pancreatitis biliar en su ensayo
randomizado y controlado de 1988. No hall deferencias en la mortalidad; no obstante, las complicaciones globales fueron disminuyendo en el
grupo de la CPER en comparacin con la terapia convencional [40]. Estudios subsiguientes en la dcada de 1990 tambin hallaron una
disminucin de las complicaciones en el grupo de CPER en aquellos que tenan una enfermedad severa; sin embargo, no se hall diferencias en
la mortalidad. Las recomendaciones en aqul momento fueron que la CPER era segura, lograba una disminucin de la sepsis y disminua las
complicaciones de la pancreatitis severa; no obstante, la CPER no fue beneficiosa para los casos de pancreatitis leves [38].
El uso de la CPER postoperatoriamente, despus de la identificacin del clculo en el coldoco en una colangiografa intraoperatoria, ha sido
evaluado. Chang y col. [41], condujeron un ensayo prospectivo y randomizado comparando el uso preoperatorio versus el postoperatorio de la
CPER para determinar si la misma debera ser usada preoperatoriamente de rutina. Los resultados demostraron que la CPER postoperatoria
selectiva se asoci con hospitalizacin ms corta, menos costos y no aument las complicaciones.
Oria, en 2007, realiz un ensayo controlado y randomizado que incluy especficamente pacientes que tenan obstruccin biliar pero omiti
aquellos con colangitis. Esos pacientes fueron randomizados para CPER temprana o tratamiento conservador. Este ensayo no demostr
diferencias en la mortalidad, morbilidad o complicaciones entre los 2 grupos [42]. El meta-anlisis efectuado por Petrov y col., y la revisin de
Behrns y col. [39,40], ambos en 2008, concluyeron en que la CPER temprana no mejora la mortalidad o las complicaciones, especialmente en la
enfermedad leve y no es un procedimiento necesario para la pancreatitis aguda biliar. El uso de la CPER, por lo tanto, debera limitarse para
aquellos que tienen colangitis, obstruccin biliar que no mejora con el tratamiento conservador y en los pacientes ancianos en los que el riesgo
quirrgico es muy grande.
Colecistectoma
Dado que la causa presuntiva de la pancreatitis en el escenario de la litiasis es el pasaje de clculos al coldoco, la colecistectoma debe ser la

clave para prevenir las recurrencias. El momento de realizar la colecistectoma est relacionado, en parte, con la gravedad de la pancreatitis, la
salud del paciente y la preferencia del cirujano. En el grupo de pacientes que tienen pancreatitis leves, se acepta que la colecistectoma con
colangiografa intraoperatoria debera realizarse durante la primera admisin para prevenir la pancreatitis recurrente [43,44]. La tasa de recidiva de
la pancreatitis biliar cuando la vescula permanece in situ se reporta entre el 50% y el 90% [45]. La mayora de los cirujanos posponen la operacin
hasta que los valores de amilasa y lipasa se hayan normalizado o tiendan hacia valores normales. Un estudio prospectivo conducido por Rosing y
col. [44], para evaluar la colecistectoma temprana (dentro de las 48 horas de admisin) en pacientes que tenan una pancreatitis biliar leve a
moderada, revel que no hubo incremento de la morbilidad o mortalidad en el grupo precoz y hubo una hospitalizacin ms corta con la
colecistectoma temprana.
El momento de la colecistectoma para la pancreatitis severa es an controvertido. Este grupo de pacientes a menudo tienen complicaciones de la
pancreatitis, incluyendo la formacin de un pseudoquiste agudo o necrosis pancretica, que hacen ms desafiante a la operacin. Varios autores
han examinado el momento de la colecistectoma en la pancreatitis aguda grave y est claro que la colecistectoma temprana no est indicada y
puede aumentar la morbilidad. La recomendacin es una colecistectoma tarda, 4 a 6 semanas despus del ataque agudo de pancreatitis. En este
punto, si hay pseudoquistes residuales, estarn lo suficientemente maduros como para ser tratados quirrgicamente al momento de la
colecistectoma. Adicionalmente, la inflamacin del ataque agudo ha tenido la posibilidad de resolverse [46]. Para protegerse contra el riesgo
potencial de la pancreatitis recidivante, algunos recomiendan una CPER con esfinterotoma en la hospitalizacin inicial. Sanjay y col. [47],
demostraron que la esfinterotoma inicial con colecistectoma despus de un intervalo para los pacientes con pancreatitis grave tuvo una mnima
morbilidad y una baja tasa de readmisin, hacindola una alternativa segura en el manejo de la pancreatitis aguda. En pacientes que tienen
comorbilidades significativas en los que la colecistectoma es muy riesgosa, la CPER con esfinterotoma ha mostrado ser una opcin viable. La
esfinterotoma ha sido bien tolerada, con bajas tasas de pancreatitis recurrente [45,48].
Manejo quirrgico de las complicaciones de la pancreatitis
El mbito del manejo operatorio de la pancreatitis aguda biliar est limitado al tratamiento de las complicaciones asociadas con la misma. La
ciruga est indicada en aquellos pacientes que tienen necrosis infectada, hemorragia por sangrado de pseudoaneurismas del pncreas y vsceras
perforadas por necrosis isqumica. Aquellos pacientes con necrosis estril que tienen una falla multiorgnica progresiva que no responde al
manejo mdico, deberan ser considerados para la intervencin quirrgica; no obstante, no existe consenso para ello. En la etapa temprana de la
pancreatitis, la liberacin de mediadores proinflamatorios estimula una respuesta inflamatoria y el desarrollo de un SIRS (systemic inflammatory
response syndrome). Esto puede ocurrir sin que est presente una infeccin activa. La ciruga durante este perodo de tiempo puede acelerar la
progresin de la respuesta inflamatoria y puede volverse ms contraproducente que beneficiosa para el paciente. Tasas de mortalidad de hasta el
65% han sido reportadas en pacientes que fueron operados tempranamente en el curso de una pancreatitis severa [49,50].
Una vez que existe una necrosis infectada en la evolucin de la pancreatitis aguda, la tasa de mortalidad se aproxima al 100% sin una
intervencin quirrgica. La distincin entre la necrosis estril e infectada es integral para el manejo apropiado. Esto se determina mediante una
aspiracin con aguda fina (AAF), que puede realizarse con gua tomogrfica o ecogrfica. La AAF debera hacerse en un paciente que ha
empeorado su falla orgnica, leucocitosis o el deterioro de su estado clnico, lo que frecuentemente ocurre para el da 10 a 14 durante el curso de
la enfermedad [51]. An con tratamiento quirrgico y antibitico adecuados, la tasa de mortalidad para la necrosis pancretica infectada se acerca
al 50% [49].
Existen varias opciones quirrgicas para el manejo de la necrosis pancretica, cada una de ellas con el objetivo de controlar el foco de infeccin y
limitar la cantidad de tejido pancretico perdido. Las opciones quirrgicas incluyen la necrosectoma, combinada con empacado abierto,
relaparotoma planificada con lavados repetidos o lavado continuo cerrado utilizando drenaje. Las tasas de mortalidad han sido reportadas entre el
15% y el 25% [49]. Ms recientemente, se han intentado tcnicas mnimamente invasivas para el debridamiento, incluyendo drenaje
retroperitoneal video asistido, necrosectoma laparoscpica transperitoneal y drenaje endoscpico. La evidencia en la literatura es escasa, por lo
que no se pueden hacer recomendaciones que apoyen o rechacen su uso en este momento [52]. Esto debera realizarse en el dominio de
cirujanos laparoscopistas extremadamente eficientes y experimentados.
La formacin de un pseudoquiste es el resultado de una disrupcin del conducto pancretico secundaria a una presin aumentada y extravasacin
de lquido pancretico. ste es encapsulado por una pared relativamente fibrosa, que madura en un perodo de 4 a 6 semanas hasta su mxima
resistencia. Los pseudoquistes de menos de 6 cm han causado pocas complicaciones y pueden ser observados. Aquellos de 6 o ms centmetros,
sin embargo, pueden requerir un drenaje quirrgico. Los grandes pseudoquistes dejados sin tratamiento pueden ocasionar dolor abdominal
crnico, obstruccin biliar o gastroduodenal o hemorragia por pseudoaneurismas en la pared del pseudoquiste. Por lo tanto, despus de un
perodo de 6 semanas, que permite que la pared del quiste madure, puede efectuarse el tratamiento quirrgico definitivo. El manejo puede
hacerse a travs de un drenaje transgstrico endoscpico si el pseudoquiste es simple, pequeo y sin restos. El drenaje entrico creado
quirrgicamente es preferido para los pseudoquistes grandes en tamao o asociados con necrosis pancretica, loculaciones mltiples o restos
considerables. Las opciones operatorias incluyen cistogastrostoma, cistoduodenostoma, cistoyeyunostoma en Y de Roux o
pancreaticoyeyunostoma lateral, dependiendo de la ubicacin del pseudoquiste. El drenaje quirrgico tienen una morbilidad del 20% a; 30% y una
mortalidad del 2% al 6% asociadas. La recidiva es rara, ocurriendo en el 5% de los pacientes [53,54].
Conclusin

LA PANCREATITIS AGUDA BILIAR ES FRECUENTEMENTE LEVE Y AUTO


LIMITADA.
EN UN NMERO SIGNIFICATIVO DE PACIENTES, SIN EMBARGO, LA
ENFERMEDAD PUEDE SER SEVERA, CON ALTAS TASAS DE MORBILIDAD Y
MORTALIDAD.
LOS DATOS PRESENTADOS EN LA LITERATURA ILUSTRAN LAS
CONTROVERSIAS EN EL MANEJO Y LA EVOLUCIN CONSTANTE EN LA
PRCTICA. NO OBSTANTE, HAY POCAS CONCLUSIONES QUE PUEDEN HACERSE
CON APOYO DE LA LITERATURA EN RELACIN CON EL MANEJO DE LA
PANCREATITIS BILIAR.
PRIMERO, PARA LA PANCREATITIS BILIAR LEVE, NO EXISTE INDICACIN
PARA LA CPER TEMPRANA. EL MANEJO DEBERA COMPRENDER LA
COLECISTECTOMA
LAPAROSCPICA
CON
COLANGIOGRAFA
INTRAOPERATORIA EN LA ADMISIN Y LA CPER Y ESFINTEROTOMA
SUBSIGUIENTES SI SE HALLA UN CLCULO OBSTRUCTIVO.
SEGUNDO, EN CASOS DE PANCREATITIS GRAVE, LA INTERVENCIN
QUIRRGICA
EST INDICADA EN LA NECROSIS PANCRETICA
INFECTADA, HEMORRAGIA O PERFORACIN INTESTINAL. EL MANEJO DE

LAS COMPLICACIONES TARDAS DE LA PANCREATITIS DEBERA SER


RETARDADO HASTA QUE EL PACIENTE EST CLNICAMENTE ESTABLE.
TAL INTERVENCIN, COMO EL DRENAJE DE UN PSEUDOQUISTE, DEBERA
SER DEMORADA POR AL MENOS 4 A 6 SEMANAS PARA PERMITIR QUE LA
PARED DEL QUISTE MADURE. UNA COLECISTECTOMA CONCOMITANTE
PUEDE EFECTUARSE AL MISMO TIEMPO.
TERCERO, EN AQUELLOS PACIENTES CON DETERIORO CLNICO Y QUE
TIENEN UNA DISFUNCIN ORGNICA PROGRESIVA A PESAR DE UNA
MANEJO MDICO AGRESIVO, LA CIRUGA PUEDE ESTAR INDICADA. LA
AAF Y CULTIVOS DEBERAN OBTENERSE CUANDO SE PRESENTAN
SIGNOS DE SEPSIS O DETERIORO CLNICO. LA CIRUGA EST INDICADA
PARA AQUELLOS QUE DESARROLLAN UNA NECROSIS INFECTADA O UN
ABSCESO PANCRETICO TARDO.
FINALMENTE, EN AQUELLOS PACIENTES QUE TIENEN UNA PANCREATITIS
GRAVE O UN ALTO RIESGO QUIRRGICO SECUNDARIO A MLTIPLES
COMORBILIDADES,
UNA
CPER
CON
ESFINTEROTOMA
PUEDE
REALIZARSE EN UN INTENTO PARA REDUCIR LOS EPISODIOS
RECURRENTES DE PANCREATITIS Y LIBERAR LA OBSTRUCCIN BILIAR.

Clculos perdidos
Cuando la colecistectoma abierta era la nica opcin disponible para los pacientes, una marca de excelencia era completar la colecistectoma sin
la apertura de la vescula biliar y derramamiento de los clculos. Para un residente de ciruga era una medalla al mrito ser capaz de realizar esta
operacin de esa manera. En realidad, no haba graves consecuencias con los clculos y la bilis derramados, que eran fcilmente aspirados y
recogidos. En la realizacin de la colecistectoma abierta el hipocondrio derecho era empacado rutinariamente y el espacio de Morrison ocluido
con una compresa, de manera que lo derramado desde la vescula no poda migrar de esa rea. Durante la laparoscopa, el derramamiento de
bilis es an relativamente benigno; sin embargo, la prdida de clculos puede acarrear considerable morbilidad. Los litos se pueden diseminar
rpidamente en la cavidad abdominal, aunque la mayora se asienta por la irrigacin y la gravedad en el receso retroheptico (bolsa de Morrison)
o por encima y lateralmente al hgado. Un clculo puede actuar luego como un nido para la inflamacin y, en presencia de bilis infectada, como un
foco de fistulizacin o de formacin de un absceso.
La perforacin de la vescula y el escurrimiento de bilis y clculos es una de las complicaciones ms comunes de la colecistectoma laparoscpica.
La revisin de la literatura revela una incidencia de perforacin del 20% al 40% [55,56]. Los factores de riesgo para la perforacin incluyen la
colecistitis aguda, edad del paciente, presencia de clculos pigmentarios, nmero de litos (> 15) y realizacin de la operacin por residentes
[57,58]. La prdida de los clculos puede ocurrir durante una diseccin dificultosa o durante la extraccin de la vescula no colocada dentro de una
bolsa de recuperacin.
El espectro de las complicaciones asociadas con los clculos perdidos incluye: infeccin de la herida, fibrosis, obstruccin el intestino delgado,
formacin de abscesos intraabdominales, fiebre, fstulas, prdida de peso y granulomas cutneos [56,59]. Las fstulas pueden ser bilio-cutneas,
colo-cutneas, bilio-colo-cutneas y bilio-entricas (Fig. 14) [60]. Los clculos alojados en la bolsa de Morrison puede desarrollar abscesos
crnicos que pueden exteriorizarse posteriormente fuera del rea lumbar y flancos. (Fig. 15). Los clculos ubicados en el epipln gastroclico
pueden resultar en masas fibrosas y dolorosas y finalmente requerir exploracin (Fig. 16) [61]. La irritacin crnica por un clculo adyacente al
intestino puede terminar en una fistulizacin entrica e leo biliar (Fig. 17) [62].
FIGURA 14: Fstula colecisto-colo-cutnea.

FIGURA 15: Absceso en el receso retroheptico.

FIGURA 16: Tumor epiploico encerrando un clculo cado.

FIGURA 17: TC de un leo biliar.

Estas complicaciones pueden ser divididas adicionalmente en inmediatas o retardadas en relacin con su ocurrencia. Los problemas inmediatos
son ms fciles de diagnosticar. Los pacientes pueden presentarse pronto despus de la ciruga con infeccin en el sitio del trcar asociada con
restos de clculos. Algunos pueden tener fiebre en el perodo postoperatorio temprano sin evidencia de otros sitios de infeccin.
Se han reportado retardos de hasta 8 aos entre la colecistectoma y la aparicin de nuevos sntomas [62]. Debido a la demora en meses o aos
antes de la aparicin de fstulas o abscesos, estos nuevos problemas frecuentemente no son asociados con el procedimiento previo [63]. El
movimiento de la poblacin y los cambios de proveedores de atencin mdica y hospitales ponen distancia temporal y geogrfica entre la
colecistectoma y la presentacin de los nuevos sntomas. La documentacin puede ser pobre, an cuando el paciente permanece en el mismo
sistema de atencin, dado que el cirujano puede ser reacio a brindar evidencia en el parte quirrgico de que la vescula fue perforada o que los
litos fueron desparramados.
El plan de diagnstico para estos pacientes comprende una TC, endoscopa, estudios baritados y ecografa. Esta ltima puede ser la ms til para

determinar la etiologa y es la mejor brindando imgenes de los litos. La TC diagnosticar los abscesos y algunas fstulas. La CPER puede ser
necesaria para hallar una fstula bilio-entrica, aunque los estudios retrgrados con bario tambin pueden mostrarla [60].
El manejo de las complicaciones de los clculos perdidos puede ser tan simple como la apertura del sitio del trcar y la evacuacin de los restos.
Para los casos de abscesos crnicos intraabdominales con fstulas cutneas, el tratamiento requiere un abordaje abierto anterior para drenaje y
debridamiento, con remocin de todos los restos litisicos (Fig. 18). Para un absceso de necesidad crnico y posterior, un drenaje posterior
mediante abordaje por la 12 costilla puede evitar una exposicin anterior dificultosa para debridar por detrs del hgado. El tratamiento de las
fstulas bilio-cutnea, bilio-entrica y bilio-colnica obliga a la remocin de los restos litisicos y cierre de la fstula biliar y reseccin de la porcin
comprometida del intestino. El leo biliar requiere enterotoma y remocin del clculo(s).
Las consecuencias de los clculos perdidos durante la colecistectoma laparoscpica pueden extenderse lejos de la operacin actual. Quizs la
mayor dificultad para el diagnstico y manejo de esas condiciones sea la frecuente inhabilidad para asociar un procedimiento remoto, rutinario y
ambulatorio con problemas intraabdominales crnicos y frecuentemente severos. La documentacin del cirujano sobre que la vescula fue
perforada y los clculos esparcidos y de donde fueron recogidos, puede ayudar a prevenir la demora en el diagnstico. El nmero real de
complicaciones por los clculos perdidos es imposible de documentar porque muy a menudo, los pacientes vienen de otras instituciones de las
que es extremadamente difcil obtener el conocimiento del nmero total de colecistectoma efectuadas. La documentacin de Memon y col. [56],
sobre la experiencia de un nico cirujano durante 7 aos con 856 pacientes quizs brinda la mejor perspectiva. Reportaron 106 perforaciones
vesicales con 4 complicaciones a corto plazo y una a largo plazo. Qu se puede hacer para prevenir la prdida de clculos? Enfrentado con una
vescula agudamente inflamada, el cirujano debera realizar una descompresin temprana con un dispositivo de succin de amplio calibre y
suturar o clipar la abertura de la pared vesical. Durante una diseccin dificultosa, quizs el cirujano de mayor experiencia debera hacerse cargo
de esa parte de la operacin. Y, si la vescula es perforada, la rpida colocacin de una bolsa de recuperacin por debajo de la misma puede
ayudar al cirujano a ordear los clculos fuera de la vescula dentro de la bolsa. Qu debera hacer despus el cirujano, cuando ocurre la
perforacin y el escurrimiento? Basado en los datos disponibles, la mejor opcin es hacer todos los intentos para recuperar los clculos perdidos,
irrigar extensamente, considerar un corto curso de antibiticos y documentar la perforacin en el parte quirrgico. Los clculos perdidos no obligan
a una conversin a cielo abierto, aunque la contaminacin masiva con clculos pigmentarios puede requerirla.

10 ENE 07 | 1 Encuentro Virtual de Gastroenterologa

Litiasis vesicular: tratamiento invasivo vs. tratamiento mdico


En esta controversia se discuten el tratamiento mdico y el quirrgico, que no necesariamente se contraponen,
sino que tienen sus indicaciones para cada paciente.

NDICE

Desarrollo
Bibliografa

Desarrollo
La litiasis vesicular (LV), es una de las dos o tres patologas orgnicas de mayor frecuencia y que aumenta con la obesidad, una condicin que
tiene grado de epidemia en los pases desarrollados.
Si se realizara la colecistectoma a todas las LV, se rompera la relacin costo-beneficio, ya que el clculo inocente existe en ms del 80% de los
pacientes con LV asintomtica.
En esta controversia se discuten el tratamiento mdico y el quirrgico, que no necesariamente se contraponen, sino que tienen sus indicaciones
para cada paciente.
Evaluacin del paciente con LV
Litiasis asintomtica: controles clnico-ecogrficos peridicos a grupos definidos, como es el gnero femenino y los mayores de 65 aos por el
riesgo de carcinoma vesicular. La colecistectoma profilctica no est indicada.
LV sintomtica: el tratamiento de eleccin hoy da es la colecistectomia laparoscpica, que signific un mtodo revolucionario en la teraputica de
la litiasis biliar. Desde el punto de vista tcnico, la presencia de una colecistitis grave con perivisceritis, o el hallazgo de una neoplasia de las vas
biliares, no advertida previamente, obligan a una conversin en una ciruga a cielo abierto (las conversiones oscilan entre un 3 y un 6 %).
Se debe tener presente que entre el 10% y el 15 % de las LV que van a colecistectoma presentan clculos en la va biliar principal. La sospecha
prequirrgica de estos clculos incluye antecedentes de pancreatitis aguda o ictericia, elevacin de los marcadores biolgicos de colestasis (Fal y
GGT), o un hepatocoldoco > 5 mm de dimetro lo que puede obligar a una colangiografa retrograda endoscpica previa y detectar una eventual
coledocolitiasis que puede ser extrada.
El segundo mtodo para el tratamiento de la LV sintomtica, es la tradicional colecistectoma, utilizando como va de abordaje la incisin de
Kcher o la paramediana derecha. Debe agregarse, que este mtodo invasivo teraputico, permiti que un cirujano argentino nacido en Crdoba,
el Dr Mirizzi, desarrollara la colangiografa intraoperatoria, que signific un avance espectacular en la profilaxis de la litiasis residual del coldoco.
En los pacientes con barro biliar, clculos radiolcidos y vescula biliar funcionante y donde la ciruga significa un alto riesgo por la presencia de
patologas asociadas, se puede intentar tratamiento mdico oral disolutivo con el cido ursodesoxiclico (AUDC).
Lo ideal es que los clculos no superen los 10 mm de dimetro y que floten en el interior de la vescula. Con estos criterios, la tasa de xito es de
ms del 70 % en casos de clculos < 5 mm de dimetro y del 50 % para clculos > 5 mm de dimetro. La tasa de recidiva a los 5 aos es del
50%.

25 JUL 11 | Coledococeles

Coledococeles Son quistes coledocianos?


El objetivo de este anlisis fue reportar una serie multidisciplinaria comparando los coledococeles con los quistes
coledocianos Tipos I, II, IV y V de Todani.

Introduccin
Los quistes coledocianos son dilataciones anormales del rbol biliar extra y/o intraheptico cuyo origen se considera como congnito. En las
poblaciones occidentales, los quistes coledocianos son raros, ocurriendo en 1 de cada 100.000 a 150.000 nacidos vivos [1]. Los quistes
coledocianos se ven ms frecuentemente en las poblaciones de Asia y tienen una predominancia femenina [2]. El reconocimiento y tratamiento de
los quistes coledocianos es necesario, porque esos pacientes tienen un riesgo significativamente aumentado a lo largo de su vida, de desarrollar
enfermedades malignas biliares letales [3-7]. No obstante, la rareza relativa y las configuraciones anatmicas variables de esos quistes biliares,
han llevado a una variedad de sistemas de clasificacin.
Alonso-Lej y col., describieron 3 tipos de quistes biliares extrahepticos en 1959 [8]. El primer tipo era una dilatacin qustica segmentaria del
coldoco, el segundo un divertculo solitario del coldoco y el tercero una dilatacin bulbosa de la porcin ms distal del coldoco en la ampolla de
Vater (coledococele). Ese sistema de clasificacin ha sido modificado por numerosos autores, incluyendo a Longmire y col., en 1971 [9] y Todani y
col., en 1977 [4]. Las modificaciones de Todani incluyen una subdivisin de los quistes de Tipo I en (a) sacular, (b) segmentario y (c) difuso.
Adems de los Tipos I, II y III, Todani tambin incluy los quistes coledocianos de Tipo IV, que son mltiples y usualmente involucran en sistema
biliar intra y extraheptico, y el Tipo V, los quistes de los conductos biliares intrahepticos o enfermedad de Caroli [4,10]. Las modificaciones de
Todani a la clasificacin de Alonso-Lej constituyen el sistema ms ampliamente usado en la actualidad, aunque algunos autores han cuestionado
su validez [11-15].
Los coledococeles, o quistes de Tipo III de Todani, son el tipo ms raro, comprendiendo slo el 1% al 4% de todos los casos reportados [5,16].
Como en todos los tipos de quistes coledocianos, la etiologa de los coledococeles no est clara. Sin embargo, en contraste con la naturaleza
congnita de los otros 4 tipos de quistes coledocianos, varios investigadores han sugerido que los coledococeles pueden ser adquiridos
[14,15,17,18]. Adems, Los coledococeles pueden estar tapizados con mucosa duodenal y se reporta que su potencial de malignidad es ms bajo
que en los otros tipos de quistes coledocianos [18-21]. Este riesgo disminuido de enfermedad maligna biliar y su ubicacin anatmica ha llevado a
un cambio en el manejo de los coledococeles, desde la terapia quirrgica a la endoscpica [20-25]. Aunque varios autores han reportado
disparidades entre los coledococeles y los otros tipos de quistes coledocianos [11,14,15,19,26], an no hay disponibles series combinadas
quirrgicas y endoscpicas con un nmero relativamente grande de pacientes. Por lo tanto, el objetivo de este anlisis fue reportar una serie
multidisciplinaria comparando los coledococeles con los quistes coledocianos Tipos I, II, IV y V de Todani.
Mtodos
Identificacin de pacientes
Despus de la aprobacin del comit de revisin institucional, los registros quirrgicos, endoscpicos, radiolgicos y de facturacin del Riley
Childrens Hospital y del Indiana University Hospital, desde 1985 a 2009 fueron reexaminados para identificar a los pacientes con quistes
coledocianos. Los registros de facturacin del hospital fueron revisados por los cdigos ICD-9, 751.69 (otras anomalas de la vescula, conductos
biliares e hgado). Tambin se examinaron los registros quirrgicos especficos de los cirujanos. Adems, se investigaron las bases de datos
mantenidas prospectivamente de las colangiopancreatografas endoscpicas retrgradas (CPER), trasplante heptico y radiologa, buscando las
palabras quiste coledociano, coledococele y enfermedad de Caroli. Un total de 146 pacientes con coledococeles o quistes coledocianos
documentados fueron identificados.
Clasificacin de los quistes
Los tipos de quistes fueron clasificados usando el sistema de Todani [4] y fueron verificados por revisin de las imgenes radiolgicas,
endoscpicas, quirrgicas y/o anatomopatolgicas y/o por los reportes. De manera resumida: un quiste Tipo I se defini como una dilatacin del
conducto biliar comn (CBC) extraheptico; el Tipo II como un divertculo coledociano; el Tipo III (coledococele) como una dilatacin bulbosa
(mayor de 1 cm) del coldoco distal, cercano a la ampolla (Fig. 1); el Tipo IV involucra la dilatacin qustica de los conductos biliares intra y
extrahepticos; y el Tipo V (enfermedad de Caroli) son quistes limitados a los conductos intrahepticos. Diecisiete pacientes con divertculos
periampulares incidentales, menores de 1 cm, no fueron incluidos y sern el motivo de un reporte separado. Los pacientes con quistes de
duplicacin duodenales tambin fueron excluidos de este reporte.
Figura 1: A coledococele (vista endoscpica). B coledococele (vista colangiogrfica)

Poblacin de pacientes
Se registraron los datos demogrficos de los pacientes, incluyendo edad, sexo y raza (Tabla 1). Los nios (n = 45) incluyeron a los pacientes
desde su nacimiento hasta la edad de 17 aos y su edad media de presentacin fue 4,8 aos. Los adultos (n = 101) fueron definidos como los
pacientes de 18 ms aos y su edad media de presentacin fue 46,5 aos. La serie completa incluy un 69% de adultos y el 76% fueron
mujeres. El 77% de los pacientes fueron de raza blanca, 11% afro-americanos, 5% asiticos y 3% hispanos. En los nios, los tipos ms comunes
de quistes fueron el I y IV (Tabla 1, Fig. 2). En los adultos, los tipos ms comunes fueron el I y el coledococele, que fueron significativamente ms
comunes (P < 0,05) que en los nios (26% vs 5%).
Tabla 1: Poblacin de pacientes

Edad (media)
Edad (aos)
Sexo
Femenino (%)
Raza
Blanca (%)
Afroamericana (%)
Asitica (%)
Hispana (%)
Otra (%)
Desconocida (%)
Tipo de quiste
Tipo I (%)
Tipo II (%)
Coledococele (%)
Tipo IV (%)
Tipo V (%)
Desconocido (%)

Nios(n = 15)

Adultos(n = 101)

Total(n = 146)

4,8 0,8

46,5 1,8

33,2 2,0

82

73

76

69
18
0
7
2
4

81
8
8
1
0
2

77
11
5
3
1
3

66
2
5
25
2
2

45*
6
26*
14
10
0

51
5
19
17
8
1

* P < 0,05 versus nios


Figura 2: Distribucin de los tipos de quistes

Sntomas y evaluacin radiolgica


Los sntomas presentes fueron registrados, cuando estuvieron disponibles, incluyendo dolor abdominal, dolor en el hipocondrio derecho, ictericia,
masa abdominal, fiebre, pancreatitis, nuseas/vmitos, prdida de peso, sangrado gastrointestinal u otros. Los diagnsticos de presentacin,
incluyendo pancreatitis y colangitis, tambin fueron registrados. Se registr la investigacin radiolgica para cada paciente, incluyendo ecografa,
tomografa computada, resonancia magntica nuclear (RMN) con o sin colangiopancreatografa (CPRM), CPER, ecografa endoscpica,
colangiografa transheptica percutnea (CTP), centellografa biliar (HIDA) o ecografa prenatal. La anatoma ductal pancreatobiliar, neoplasia
asociada (benigna y maligna), estenosis biliar, atresia biliar (slo en pacientes peditricos) e insuficiencia heptica, tambin fueron observadas. La
investigacin de la unin anmala de los conductos pancreatobiliares (UACPB) fue registrada como anormal o normal, slo si fue especficamente
mencionada como tal por el radilogo, endoscopista o cirujano. Adems, se registr la presencia de un pancreas divisum siempre que fue
especficamente sealada. Tambin se consignaron los antecedentes de una colecistectoma previa o de otra ciruga pancreatobilliar.
Manejo
El manejo fue dividido en endoscpico, percutneo, quirrgico, ninguno o mltiple, con procedimientos especficos registrados para cada paciente.
Las intervenciones endoscpicas y percutneas transhepticas fueron adicionalmente descritas en relacin con la esfinterotoma biliar y
pancretica, remocin de clculos, dilatacin ductal, manometra y colocacin de stents biliares y pancreticos. Se registr el manejo quirrgico
con el procedimiento especfico listado para cada paciente y si el procedimiento fue efectuado laparoscpicamente.
Resultados
Los resultados a corto plazo para los pacientes quirrgicos incluyeron morbilidad postoperatoria, necesidad de reoperacin, duracin de la estada
hospitalaria y mortalidad perioperatoria. Para todos los pacientes, la morbilidad a corto incluy infeccin de la herida quirrgica, infeccin
intraabdominal, pancreatitis, colangitis, filtracin biliar y necesidad de reoperacin. La medicin de los resultados a largo plazo incluy la duracin
del seguimiento global, estenosis biliar, cirrosis, colangitis, pancreatitis, formacin de clculos intrahepticos y mortalidad. La mortalidad a largo
plazo fue evaluada usando el Social Security Death Index [27].
Estadsticas
El anlisis estadstico fue realizado usando el programa GraphPad Prism (GraphPad Software Inc., San Diego, CA). Los datos son presentados
como media error de la media (EM). Las pruebas de t de Student, U de Mann-Whitney y c2, fueron usadas cuando fue apropiado y una P < 0,05
fue considerada estadsticamente significativa.
Resultados
Tipos de quistes
Un total de 146 pacientes con quistes coledocianos fueron identificados en las instituciones de los autores desde 1985 hasta 2009 (Tabla 1). Los
nios y los adultos fueron similares en relacin con el sexo y la raza. Se vieron todos los 5 tipos de quistes coledocianos, con sus proporciones
como se ilustra en la Fig. 2. Los quistes de Tipo I fueron los ms comunes tanto en nios como en adultos y los de Tipo II fueron los menos
comunes, comprendiendo slo el 5% de toda la serie. Los coledococeles representaron el 19% de los pacientes y fueron significativamente ms
comunes (P < 0,05) en los adultos. Los pacientes con coledococeles fueron significativamente ms viejos que los pacientes con quistes
coledocianos (50,7 vs 29,0 aos; P < 0,01) (Tabla 2). Los pacientes con coledococeles fueron ms probablemente hombres (43% vs 19%; P <
0,01).
Tabla 2: Signos, sntomas y presentacin

Edad (media aos)


Hombre (%)
Sntomas/signos
Dolor abdominal (%)
Dolor hipocondrio de (%)
Nuseas/vmitos (%)
Ictericia (%)
Prdida de peso (%)
Masa abdominal (%) Presentacin
Pancreatitis (%)
Colangitis (%)

Tipos I, II, IV,V (n = 118)

Coledococele(n = 28)

Total(n = 146)

29,0
19

50,7*
43*

33,2
24

68
49
49
30
12
8

67
30
19
11*
7
4

68
45
43
26
11
7

24
21

48*
0*

26
16

* P < 0,05 versus Tipos I, II, IV y V


Sntomas presentes
El dolor fue el sntoma de presentacin ms comn en todos los pacientes y fue similar en frecuencia en los pacientes con coledococeles (67%) y
en aquellos con quistes coledocianos (68%) (Tabla 2, Fig. 3). La ictericia fue significativamente menos comn en pacientes con coledococeles que
en aquellos con quistes coledocianos (11% vs 30%; P < 0,05). Se hall una masa abdominal en forma significativamente ms frecuente en los
nios que en los adultos (26% vs 0%; P < 0,01), pero la trada clsica de dolor abdominal, ictericia y masa palpable fue vista slo en 1 nio.

Los pacientes con coledococeles tuvieron ms probabilidad de presentar pancreatitis (48% vs 24%; P < 0,05) y menos probabilidad de presentar
colangitis (0% vs 21%; P < 0,05) (Tabla 2, Fig. 3)
Figura 3: Sntomas y presentacin

Evaluacin diagnstica
La mayora de los pacientes fueron sometidos a mltiples evaluaciones diagnsticas, que difirieron segn el tipo de quiste y la edad. La evaluacin
usando CPER fue significativamente ms frecuente en pacientes con coledococele que en aquellos con quistes coledocianos (82% vs 61%; P <
0,05). Tambin fue ms probable que los adultos fueran sometidos a la CPER que los nios (82% vs 33%; P < 0,01), mientras que los nios ms
probablemente fueron sometidos a ecografa abdominal (79% vs 40%; P < 0,01). Los pacientes con coledococele tuvieron ms probabilidad de ser
sometidos a una colecistectoma (44% vs 19%; P < 0,01).
Anatoma ductal
La informacin sobre la anatoma de la unin de los conductos pancreatobiliares fue consignada slo en los reportes de 45 pacientes, incluyendo
10 con coledococeles (36%) y 35 con quistes coledocianos (30%) (Tabla 3). La informacin sobre el pancreas divisum estuvo disponible (por
CPER o CPRM) en 26 pacientes con coledococeles (93%) y 84 pacientes con quistes coledocianos (79%), Los pacientes con coledococeles
tuvieron menos probabilidad de tener una unin de los conductos pancreatobiliares anmala (50% vs 83%; P < 0,05) pero tuvieron mayor
probabilidad de tener un pancreas divisum (38% vs 10%; P < 0,01) (Tabla 3). Globalmente, las estenosis biliares (20%) fueron ms comunes que
las estenosis de los conductos pancreticos (2%).
Tabla 3: Anatoma ductal y neoplasias asociadas

Anatoma ductal biliar


UACBP (%)
Estenosis biliar (%)
Anatoma ductal pancretica
Pancreas divisum (%)
Estenosis pancretica (%)
Neoplasia
Cualquier neoplasia (%)
Biliar/ampular (%)
Pancretica (%)

Tipos I, II, IV,V


(n = 118)

Coledococele
(n = 28)

Total
(n = 146)

83
22

50*
11

76
20

10
2

38*
4

13
2

6
6
0

15
7
7

7
6
1

* P < 0,05 versus Tipos I, II, IV y V


Neoplasias asociadas
Diez pacientes con coledococeles o quistes coledocianos (7%), presentaron una neoplasia al momento del diagnstico (Tabla 3). Cuatro de esos
10 tumores fueron lesiones benignas, incluyendo 2 adenomas ampulares, 1 adenoma duodenal y 1 tumor pancretico neuroendcrino. Seis
pacientes tuvieron neoplasias malignas, incluyendo 3 colangiocarcinomas, 1 adenocarcinoma pancretico, 1 adenocarcinoma ampular y 1
rabdomiosarcoma de los conductos biliares en un paciente peditrico. Los dos tumores pancreticos fueron ambos observados en pacientes con
coledococeles. Los 3 colangiocarcinomas y el carcinoma ampular se asociaron todos con quistes coledocianos de Tipo I. Los carcinomas
vesiculares no fueron vistos en esta serie.
Manejo endoscpico y percutneo
Cien de los 146 pacientes (68%) fueron sometidos ya sea a CPER (n = 95) o CTP (n = 13), o ambas (n = 13). En los pacientes con coledococeles,
el porcentaje sometido a esas evaluaciones radiolgicas fue significativamente ms alto (86% vs 64%; P < 0,05). Entre los pacientes que fueron
sometidos a CPER o CTP, aquellos con coledococeles tuvieron significativamente ms probabilidades de que se le colocaran stents pancreticos
(46% vs 16%; P < 0,01), ms probabilidades de que se les realizara una manometra (21% vs 7%; P < 0,05) y ms probabilidades de que se les
efectuara una esfinterotoma (79% vs 47%; P < 0,01). Los pacientes con coledococeles tuvieron menos probabilidades que los otros de recibir
procedimientos percutneos (0% vs 11%), aunque esa diferencia no fue estadsticamente significativa. Muchos pacientes pasaron de la evaluacin
endoscpica al manejo quirrgico definitivo. Sin embargo, los pacientes con coledococele tuvieron significativamente ms probabilidad de tener un

manejo endoscpico definitivo (79% vs 17%; P < 0,01) sin intervencin quirrgica (Tabla 4). En los 19 pacientes con coledococele sometidos a
terapia endoscpica definitiva, todos fueron sometidos a esfinterotoma biliar, 8 tuvieron esfinterotoma pancretica, 13 tuvieron un stent biliar y 4
tuvieron un stent pancretico.
Figura 4: Manejo endoscpico y quirrgico

Manejo quirrgico
De los 146 pacientes, 97 (66%) fueron sometidos a un procedimiento operatorio. El manejo quirrgico fue mucho menos comn en los pacientes
con coledococele, comparados con los pacientes con quistes coledocianos (11% vs 80%; P < 0,001) (Fig. 4). Los pacientes manejados
quirrgicamente tendieron tambin a ser ms jvenes, con una edad media de 26,2 aos (rango: 0-70), comparados con aquellos tratados no
operatoriamente (media: 48,4 aos; rango: 0-97; P < 0,001). Los pacientes quirrgicos fueron ms probablemente mujeres (81% vs 65%; P < 0,05)
y tuvieron menos probabilidades de haber tenido una colecistectoma (15% vs 40%; P < 0,01). La mayora de los pacientes manejados
quirrgicamente fueron sometidos a reseccin del quiste con ya sea una hepaticoyeyunostoma o una coledocoyeyunostoma (81%). En los
ltimos aos, 2 de esos procedimientos se efectuaron laparoscpicamente. Siete pacientes (7%) fueron sometidos a duodenopancreatectoma, 3
por pancreatitis crnica, 2 por ubicacin intrapancretica del quiste coledociano, 1 por colangiocarcinoma y uno por una malignidad ampular. Seis
pacientes (6%) fueron sometidos a reseccin heptica, 5 por quistes coledocianos tipos IV y V y 1 combinado con una coledocoyeyunostoma para
la reseccin de un hemangioma heptico. Un paciente con un quiste de coldoco de Tipo II tuvo una reseccin simple del quiste y 3 pacientes con
quistes de tipo V fueron sometidos a un trasplante heptico ortotpico. Dos pacientes peditricos con coledococeles fueron sometidos a reseccin
quirrgica, como se reporta en la literatura peditrica [28] y 1 paciente adulto con un coledococele fue sometido a duodenopancreatectoma por
pancreatitis crnica. Un paciente con un coledococele tuvo una pancreatectoma distal laparoscpica para la reseccin de un tumor
neuroendcrino, pero ese tratamiento no fue por el coledococele.
Resultados postoperatorios
La morbilidad postoperatoria fue infrecuente e incluy infeccin de la herida en 5 pacientes (6%), abscesos intraabdominales en 5 pacientes (6%),
pancreatitis postoperatoria en 2 pacientes (2%) y filtracin biliar en 2 pacientes (2%). Un paciente requiri reoperacin por una obstruccin
temprana del intestino delgado y evolucion bien despus de la adhesiolisis. La duracin de la estada hospitalaria postoperatoria fue registrada
para los pacientes que fueron sometidos a una intervencin quirrgica, con una mediana de 7 das (rango: 4-26). La duracin de la estada fue
similar entre los nios y los adultos y entre los distintos tipos de quistes. No se observ mortalidad perioperatoria en esta serie.
Seguimiento alejado
La duracin media del seguimiento a largo plazo fue de 41 meses. Los pacientes que fueron sometidos a ciruga tuvieron un seguimiento alejado
significativamente ms largo que aquellos manejados no operatoriamente (46 vs 32 meses; P < 0,05). La enfermedad maligna fue identificada
preoperatoriamente en 7 pacientes, como ha sido sealado. Se descubri un colangiocarcinoma no sospechado durante un tercer procedimiento
operatorio para un quiste coledociano de Tipo IV. El primer procedimiento en el paciente fue una cistoduodenostoma a los 5 aos de edad, el
segundo procedimiento, a los 57 aos, fue una reseccin del remanente qustico con hepaticoyeyunostoma y la tercera operacin fue 6 aos
despus para la reseccin de lo que termin siendo un colangiocarcinoma. No se identificaron otras malignidades durante el seguimiento. De los
146 pacientes, 14 estn actualmente fallecidos. Entre las 14 muertes, 3 fueron debidas a una malignidad conocida o presumida, 5 no fueron
definitivamente ocasionadas por enfermedad maligna y en las restantes 6 la causa fue desconocida. Los pacientes con coledococele
comprendieron 5 de las 14 muertes. Por lo tanto, el 82% de los pacientes con coledococele y el 92% de los pacientes con quistes coledocianos
estn vivos en la actualidad, lo que no es una diferencia estadstica.
Discusin
Los 28 pacientes con coledococele en este reporte representan la serie ms grande publicada por una institucin occidental. En la misma, los
pacientes con coledococele difirieron de los otros pacientes con quistes coledocianos en su edad, sexo, presentacin, antecedentes de
colecistectoma previa, anatoma ductal pancreatobiliar y en su manejo. Muchos autores, con hallazgos similares, han cuestionado si los
coledococeles son entidades separadas de los quistes coledocianos convencionales [13-15,19,26]. Basado en los datos de los autores de este
trabajo, as como en la literatura, stos consideran que los coledococeles no deberan ser incluidos en los sistemas de clasificacin de los quistes
coledocianos.
El trmino coledococele apareci por primera vez en un artculo publicado en 1940 por Wheeler [29], quien describi un caso de obstruccin biliar
secundaria a un porcin dilatada del CBC intraduodenal, comparando esa situacin con un fenmeno similar en el urter (ureterocele). Slo 4
coledococeles fueron incluidos en la publicacin de 94 quistes coledocianos por Alonso-Lej y col., en 1959 [8]. An entonces, dicho autor cuestion
si el coledococele se originaba o no de los mismos factores etiolgicos como los otros quistes coledocianos. Los autores subsiguientes

continuaron cuestionando la relacin entre los coledococeles y los otros quistes coledocianos, incluyendo a Trout y Longmire en 1971 [30] y
muchos otros en las dcadas siguientes [11,13-15,19,26,31]. Los coledococeles continan siendo una entidad rara y pobremente entendida, con
un poco ms de 200 casos reportados en la literatura de habla inglesa [17,19,21,25,32].
En esta serie de 28 pacientes con coledococeles, sus datos demogrficos y presentacin clnica variaron significativamente en relacin con los
pacientes con otros tipos de quistes coledocianos. En contraste con la presentacin clsica de los quistes coledocianos en nias, los pacientes
con coledococeles en esta serie fueron significativamente mayores (50,7 vs 29,0 aos) que los pacientes con otros tipos de quistes y no tuvieron
una predominancia femenina (57% vs 81%). Esas caractersticas de los pacientes con coledococeles han sido reportadas anteriormente,
comenzando en la dcada de 1980, cuando varios autores sealaron que sus pacientes con coledococeles tenan mayor probabilidad de ser de
mayor edad y eran ms frecuentemente hombres [13,33,34]. Una revisin de todos los pacientes japoneses y occidentales con coledococeles en
1994 (n = 109) tambin report una ausencia de prevalencia del sexo y edades promedio de 47 y 40 aos, respectivamente [17]. Los pacientes
con coledococeles en el presente trabajo tuvieron menores probabilidades de presentarse con ictericia o colangitis y ms probabilidades de
presentarse con pancreatitis, comparados con los pacientes con los otros tipos de quistes coledocianos. Algunas de esas observaciones han sido
descritas tambin en la literatura [17,22,24,35]. Entre los pacientes con coledococeles, Sarris y Tang reportaron una tasa de pancreatitis del 38%
[34], al igual que Masetti y col., en una gran revisin [25].
En esta serie, los coledococeles fueron vistos en asociacin con otras anomalas del conducto pancretico, incluyendo pancreas divisum en el
37% de los pacientes y UACBP en 5 pacientes. Sin embargo, el canal comn largo en esos pacientes pudo haber sido el propio coledococele,
mientras que una UACBP verdadera se observ en el 83% de los pacientes con quistes coledocianos. La relacin entre la unin anmala de los
conductos biliopancreticos y la formacin del quiste coledociano fue descrita por primera vez por Babbitt en 1969 [36]. l postul que el reflujo del
jugo pancretico en el CBC resultaba en una dilatacin qustica del conducto. Los datos embriolgicos publicados por Wong y Lister indican que la
UACBP resulta de la falla en la migracin interna de la unin coledocopancretica, llevando a la debilidad en la pared del conducto biliar [37]. La
asociacin entre UACBP y quistes coledocianos ha sido bien establecida [38-40], pero otros autores tambin han reportado que los coledococeles
estn menos frecuentemente asociados con anomalas en la unin [19,26]. La incidencia aumentada del pancreas divisum en los pacientes con
coledococeles, en comparacin con los quistes coledocianos (37% vs 7%; P < 0,05) reportada en esta serie, es una observacin nueva. La baja
incidencia del pancreas divisum en los quistes coledocianos ha sido reportada [41-45] pero hay disponible una informacin limitada sobre el
pancreas divisum en los pacientes con coledococeles [21,46].
Adems de la anatoma ductal variable, un nmero significativamente grande de pacientes con coledococeles (44%) haban sido sometidos
previamente a una colecistectoma, comparado con los pacientes con quistes coledocianos. Esta observacin tambin ha sido reportada
previamente [21,33,34]. El hallazgo de que los coledococeles ocurren a menudo en el escenario de una presin esfinteriana aumentada, lleva a la
cuestin de la fisiopatologa de su desarrollo [24]. Aunque la mayora de las autoridades considera que los quistes coledocianos son anomalas
congnitas, muchos autores han sugerido que los coledococeles pueden ser adquiridos [14,17,18,22,24]. En esta serie se efectu la manometra
slo en 5 de 28 pacientes (21%), por lo que no hay datos adecuados disponibles para apoyar o refutar esa teora.
Una malignidad pancretica fue vista en un paciente con coledococele en la serie de los autores. En la literatura, el carcinoma pancretico ha sido
reportado en 1 paciente con coledococele [47], pero no se ha establecido una relacin de causalidad. Otro hallazgo en la presente serie fue la falta
de malignidades biliares en los pacientes con coledococeles. En contraste con los pacientes con quistes coledocianos, que tuvieron una tasa de
malignidad biliar/ampular del 5%, ninguno de los pacientes con coledococele presentaron enfermedad maligna biliar (P = 0,56). Aunque no hubo
suficientes pacientes para alcanzar una significacin estadstica, este hallazgo es clnicamente significativo a la luz del hecho de que los pacientes
con coledococeles fueron de mayor edad al momento del diagnstico y razonablemente, con un riesgo mayor de malignidad. Una teora para
explicar el aumento de la frecuencia de malignidades biliares en los pacientes con quistes coledocianos (y no en los coledococeles) es la alta tasa
de UACBP en esos pacientes. En efecto, varios reportes han mostrado que el riesgo de malignidad biliar (particularmente cncer de vescula) est
asociado con la UACBP, independientemente de la presencia de un quiste coledociano [38,48].
El manejo de los coledococeles tambin fue significativamente diferente del manejo de los quistes coledocianos. El 80% de los quiste
coledocianos fueron manejados quirrgicamente, tpicamente con reseccin biliar y hepaticoyeyunostoma para los Tipos I y IV, mientras que slo
3 pacientes con coledococele (11%) fueron manejados quirrgicamente. Esta discrepancia en el manejo refleja la creencia de muchos
endoscopistas y cirujanos de que el riesgo de una enfermedad maligna biliar en los coledococeles es mnimo. Aunque se han reportado
malignidades biliares en los coledococeles [19,32,33], la tasa parece ser mucho ms baja que la de los quistes coledocianos convencionales.
Adems, el manejo endoscpico definitivo de los coledococeles no es una estrategia nueva. La esfinterotoma endoscpica para los coledococeles
fue reportada por primera vez en 1981 [49] y, desde entonces, se ha vuelto el manejo estndar en muchos centros [21,22,24,25].
Esta serie retrospectiva de pacientes con coledococeles y quistes coledocianos tiene varias limitaciones. Primero, la disponibilidad de registros
mdicos completos fue limitada en muchos de los pacientes manejados ms de 15 aos atrs. Como resultado de ello, los resultados a corto y
largo plazo no fueron completos, especialmente en los pacientes peditricos. Adems, los datos precisos relacionados con la anatoma ductal para
una investigacin completa de la UACBP no estuvieron disponibles en muchos pacientes que fueron vistos antes del uso rutinario de la
CPER/CPRM. De manera similar, el desarrollo tardo de una malignidad biliar puede haber sido subestimado, dado que la causa de muerte en 6
de los 14 pacientes que fallecieron fue desconocida. Finalmente, el nmero pequeo de tumores pancreticos limita la confiabilidad del anlisis
estadstico.
En conclusin, los coledococeles parecen ser una entidad distinta de los quistes coledocianos Tipos I, II, IV y V de Todani. Los pacientes con
coledococeles tienen ms probabilidad de ser adultos y hombres, se presentan ms frecuentemente con pancreatitis en vez de ictericia y
colangitis, tienen ms a menudo un pancreas divisum concomitante y son usualmente manejados endoscpicamente. Basado en este anlisis y
en la literatura, los autores de este trabajo creen que los coledococeles no deberan ser clasificados como quistes coledocianos.
15 OCT 08 | Clasificacin histopatolgica y sobrevida

Tumores de la ampolla de Vater


La histologa y el comportamiento clnico de los tumores ampulares varan substancialmente.

Introduccin
Los cnceres de la ampolla de Vater son raros y representan solamente el 0,2% de los cnceres gastrointestinales y el 6% de los tumores
periampulares [1,2]. El concepto tradicional categoriza al cncer ampular como distinto de los del duodeno, conducto biliar distal y pncreas, por 2
razones. Primero, los cnceres ampulares se presentan ms temprano y es ms probable que sean resecables al momento de hacerse el
diagnstico [2]. Segundo, la sobrevida despus de la reseccin es intermedia entre el cncer duodenal por un lado y el pancretico o de la va
biliar distal por el otro [2-7].
Whipple observ que los tumores ampulares fueron usualmente del tipo adenomatoso, con invasin ms lenta de los vasos linfticos y
sanguneos y seal que la ictericia apareca ms temprano y que las clulas neoplsicas estaban mejor diferenciadas que en el caso de los
cnceres pancreticos [8]. Aunque se han notado diferencias importantes en el grado, estadio y expresin marcadora del tumor para cada tipo de
cncer periampular, las comparaciones detalladas han sido desfavorecidas por el pequeo tamao de la mayora de las series [2,3,9,10].
Estudios histopatolgicos recientes han clarificado la patognesis de los cnceres ampulares [11-14]. La mayora pueden ser clasificados ahora

dentro de uno de 2 grupos basado en el epitelio de origen: intestinal o pancreticobiliar [15]. El adenocarcinoma ampular intestinal se origina del
epitelio intestinal que recubre a la ampolla y se desarrolla pasando por la secuencia adenoma displasia adenocarcinoma, semejante al cncer
de colon [16-21]. El carcinoma ampular pancreticobiliar se origina del endotelio del coldoco distal, conducto pancretico distal o canal ampular
comn desde una neoplasia pancretica intraepitelial precursora en el conducto principal en una secuencia displasia-adenocarcinoma similar
[12,13]. Los autores especularon en que la sobrevida intermedia que tipifica a los cnceres ampulares resecados podra provenir en parte de su
origen heterogneo. Tal vez los cnceres ampulares de tipo intestinal se comportan ms como los cnceres duodenales y se asocian con mejor
sobrevida y los cnceres ampulares de tipo pancreticobiliar son ms agresivos. Los autores exploraron esta idea en una revisin de la
experiencia de 17 aos con tumores ampulares para identificar los predictores de la sobrevida global, enfatizando la patologa del tumor.
Mtodos
Diseo del estudio
Se revisaron retrospectivamente los hallazgos entre 157 pacientes consecutivos que tuvieron operaciones por tumores ampulares en la
Universidad de California, en San Francisco, desde enero de 1989 a junio de 2006. Las caractersticas registradas incluyeron edad del paciente,
sexo, raza, sntomas y signos presentes, estudios por imgenes, resultados de biopsia y tipo de operacin. Los pacientes con tumores ampulares
que no fueron operados (por ejemplo, aquellos con enfermedad diseminada) fueron excluidos.
El objetivo final primario fue la sobrevida global. Los pacientes sobrevivientes fueron contactados por telfono e interrogados sobre el estado de su
enfermedad o complicaciones. Las muertes de los pacientes fueron examinadas mediante revisin de las historias, entrevistas telefnicas con
parientes cercanos o consultas de datos en el US Social Security Death Index. Este estudio fue aprobado por el Committee on Human Research
at University of California, San Francisco y se obtuvo un consentimiento informado.
Revisin patolgica
Las caractersticas anatomopatolgicas de cada tumor fueron revisadas por un nico patolgo (JPG) ciego en relacin con los hallazgos clnicos.
Los preparados teidos con hematoxilina y eosina e inmunoperoxidasa fueron examinados para determinar el tipo del tumor (por ejemplo,
adenoma, adenocarcinoma), tamao, peor grado, profundidad de la invasin, mrgenes, estado ganglionar y subtipo (intestinal o pancreticobiliar,
slo para los adenocarcinomas). Tambin fueron investigados por la presencia de invasin linfovascular o perineural, caractersticas tubular o
cribiforme, caractersticas papilares, necrosis sucia, mucina apical, atipa nuclear en exceso de la atipa arquitectural, estroma fibrtico y displasia
de la mucosa adyacente. Los preparados estuvieron disponibles para la revisin en el 87% de los pacientes. Para el resto, las caractersticas
histopatolgicas fueron extradas del reporte anatomopatolgico original.
La clasificacin de los adenocarcinomas ampulares en subtipos intestinal o pancreticobiliar se bas en las caractersticas citolgicas y
arquitecturales, como fuera descrito por Albores-Saavedra y col. [13,15,22]. Los adenocarcinomas de tipo intestinal se asemejaban al
adenocarcinoma colnico tpico y estuvieron caracterizados por glndulas tubulares o cribiformes compuestas por clulas columnares altas con
ncleos oscuros, elongados y pseudoestratificados. La necrosis sucia fue comn. Los adenocarcinomas de tipo biliar parecieron similares al
carcinoma ductal pancretico o al colangiocarcinoma y estuvieron caracterizados por glndulas simples o estructuras papilares/micropapilares, a
veces en un estroma desmoplsico. Citolgicamente, los tumores pancreticobiliares estuvieron compuestos por clulas cuboides o columnares
bajas con ncleos redondeados y la atipa nuclear fue a menudo ms prominente que la distorsin arquitectural. Las apariencias tpicas de los
tipos intestinal y pancreticobiliar de adenocarcinoma se muestran en la Figura 1. En las muestras con ambas reas (intestinal y pancreticobiliar)
en el mismo tumor, se us el subtipo ms prevalente. En los casos en que se compartan las caractersticas histolgicas de ambos subtipos, la
arquitectura se consider con ms peso que otros factores, y la apariencia de la mucosa adyacente (tipo epitelial, presencia de displasia) fue
considerada. Los tumores con arquitectura papilar o micropapilar extensa fueron categorizados como adenocarcinomas pancreticobiliares. Los
adenocarcinomas mucinosos fueron categorizados por la histologa del componente no mucinoso. Los tumores en anillo de sello y los
carcinosarcomas no fueron asignados a un subtipo tumoral.
FIGURA 1: (A) Seccin de ampolla normal teida con hematoxilina y eosina. En el lado izquierdo del preparado se observa mucosa duodenal
con clulas caliciformes. En el lado derecho se observa mucosa columnar simple tipo pancreticobiliar. La transicin es abrupta. (B) Apariencia
macroscpica tpica de un cncer ampular. (C) Adenocarcinoma tipo intestinal de la ampolla. Los ncleos son pseudoestratificados sin atipa y la
arquitectura es tubular. (D) Adenocarcinoma tipo pancreticobiliar de la ampolla. La atipa nuclear es prominente y la glndulas estn en un
estroma desmoplsico.

Anlisis estadstico
Los pacientes y las caractersticas tumorales fueron comparados usando la prueba de Mann-Whitney para variables continuas y la prueba exacta
de Fisher o prueba de Chi cuadrado para las variables categricas. La prueba actuarial de Kaplan-Meier del tiempo hasta el fallecimiento,
estratificada por paciente y caractersticas tumorales fue calculada y comparada usando la prueba de log-rank. Debido a la dificultad para
diferenciar las muertes relacionadas con cncer de aquellas por otras causas (y sin la persistencia del cncer), slo se analiz la sobrevida global.
Se us un modelo de riesgos proporcionales de Cox para identificar los factores de riesgo para la muerte del paciente.. Los factores de riesgo en
los modelos univariados que estuvieron notablemente asociados (p < 0,05) con la muerte fueron incluidos en los modelos multivariados. Debido a

que se identific un gran nmero de predictores notables en los modelos univariados relativo al nmero total de eventos, un anlisis multivariado
stepwise fue efectuado eliminando el predictor ms dbil de cada iteracin. La significacin estadstica fue definida a travs de un valor de p <
0,05.
Resultados
Pacientes y caractersticas tumorales
La edad promedio fue de 64 aos (rango, 27 a 86 aos). La distribucin por edad de los pacientes con tumores benignos o malignos no difiri. La
presentacin ms comn, la ictericia obstructiva, fue vista en 84 (54%) pacientes. Otros se presentaron con pancreatitis (8%), colangitis (5%),
hemorragia digestiva alta (6%) o dolor abdominal (7%). Once pacientes presentaron elevaciones asintomticas de los niveles de fosfatasa
alcalina, transaminasa heptica o bilirrubina (sin ictericia evidente). Tres pacientes presentaron dilatacin incidental de los conductos pancretico o
biliar, observada en un estudio por imgenes obtenido por enfermedades no relacionadas.
El adenocarcinoma fue el responsable del 75% de los tumores ampulares. El resto fueron adenomas benignos (20%) o tumores neuroendcrinos
(5%). La mayora de los pacientes fueron sometidos a duodenopancreatectoma (73%) o reseccin local transduodenal (20%). De los 118
pacientes con adenocarcinoma de la ampolla, 100 (85%) tuvieron una duodenopancreatectoma, 8 (7%) tuvieron una reseccin local
transduodenal y 10 (8%) fueron explorados y se hall que tenan una enfermedad irresecable o metastsica. En este ltimo grupo, el tumor
primario no fue resecado. El seguimiento se complet en todos los pacientes con un promedio de 44 meses (rango, 1 a 190).
Las caractersticas anatomopatolgicas de los 118 adenocarcinomas fueron uniformemente distribuidas entre el tipo intestinal (46%) y el tipo
pancreticobiliar (45%). El resto fueron carcinomas mucinosos en anillo de sello (4 tumores), carcinosarcoma (1 tumor) o indeterminados (6
tumores). El tamao tumoral fue desde los 0,3 a los 6,7 cm., con un promedio de 2,3 cm. Slo 18 tumores (15%) fueron bien diferenciados; 54
(46%) fueron moderadamente diferenciados y 43 (36%) pobremente diferenciados.
La mayora (84%) de los tumores estaban en estadio I o II. La metstasis ganglionar estuvo presente en 39 (33%) de las piezas tumorales; slo 10
pacientes (8%) tuvieron metstasis ms distantes. Las piezas de 5 pacientes sometidos a resecciones locales con intencin curativa tuvieron
mrgenes positivos.
Predictores de sobrevida
De las caractersticas de los pacientes, slo la ictericia al momento de la presentacin se asoci con peor sobrevida (Tasa de riesgo [TR] 2,46; p =
0,01). Otras presentaciones, edad sexo y raza no fueron predictivas de la sobrevida del paciente. De las caractersticas del tumor, el estadio
global, estadio T, estadio N y grado, fueron predictivas de sobrevida. Un paciente con tumor en estadio IV ha sobrevivido 190 meses sin progresin
de la enfermedad. Se present con un adenocarcinoma de ampolla comprobado por biopsia y se hall que tena metstasis en los ganglios
linfticos cercanos a la aorta y en el mesenterio del intestino delgado. Debido a que presentaba una inminente obstruccin duodenal distal a la
ampolla, se le realiz una coledocoyeyunostoma y una duodenoyeyunostoma paliativas. La enfermedad no progres hasta la fecha.
No hubo correlacin entre el tamao del tumor y la sobrevida, aunque la profundidad de la invasin (estadio T) s se correlacion (p < 0,01). Entre
las caractersticas anatomopatolgicas, los predictores de sobrevida fueron la invasin linfovascular (TR 3,29; p < 0,001), invasin perineural (TR
2,35; p = 0,01), estroma fibrtico (TR 2,05; p 0,02) y subtipo pancreticobiliar (TR 1,87; p 0,02). Las caractersticas papilares, necrosis sucia,
mucina apical y atipa nuclear no se correlacionaron individualmente con la sobrevida en los modelos univariados. Aunque un margen positivo se
asoci con un aumento en la probabilidad de muerte (TR 2,32), el resultado no alcanz significacin estadstica porque slo 5 pacientes tuvieron
mrgenes positivos.
Los modelos multivariados stepwise usando predictores marcados de los modelos univariados (grado, estadio, ictericia en la presentacin,
invasin perineural y subtipo pancreticobiliar) identificaron cuatro predictores independientes de sobrevida: invasin linfovascular (TR 4,2; 95%
IC, 1,9 a 9,4; p < 0,01), invasin perineural (TR 3,0; 05% IC, 1,3 a 6,9; p = 0,01), estadio > III (TR 4,0; 95% IC, 1,2 a 12,9; p = 0,02) y subtipo
pancreticobiliar (TR 2,6; 95% IC, 1,2 a 5,3; p = 0,01). Debido a que hubo muchos predictores identificados en los modelos univariables en
relacin con el nmero global de muertes, se us el estadio global (y no los estadios T, N y M por separado) en el modelo multivariable.
Efecto del subtipo del tumor en la sobrevida del paciente
La sobrevida fue peor en los adenocarcinomas tipo pancreticobiliar que en el tipo intestinal (p = 0,01). En una comparacin de pacientes y
caractersticas, hubo una distribucin similar de sexo, edad, grado, tamao, estadio, invasin linfovascular e invasin perineural entre los tumores
de tipo intestinal y de tipo pancreticobiliar. La nica diferencia fue en la presentacin; los tumores de tipo pancreticobiliar se presentaron con
ictericia obstructiva (88%) ms a menudo que los tumores de tipo intestinal (67%; p = 0,03).
Discusin
En 1913, Outerbridge [23] puntualiz por primera vez, que tericamente el carcinoma de la ampolla de Vater podra originarse de la mucosa
duodenal que recubre a la ampolla, el epitelio del canal comn pancretico-biliar, el epitelio del conducto biliar ms inferior o el epitelio del
conducto pancretico inferior. En la prctica, las clulas de origen han sido difciles de determinar debido a la complejidad del sistema vateriano, la
heterogeneidad en la apariencia histolgica de los tumores, la falta de una nomenclatura universal y la presencia de lesiones preneoplsicas
acompaando a los carcinomas invasores en ms de un sitio [22]. Se progres en 1994 con Kimura y col. [15], que estudiaron 53 casos de cncer
ampular y describieron las caractersticas histolgicas que permitieron una separacin ms precisa en los tipos intestinal y pancreticobiliar.
Kimura y col. [15], tambin sugirieron que los carcinomas ampulares tipo pancreticobiliar se presentaban ms a menudo con metstasis
ganglionares y estaban asociados con una peor sobrevida.
Por medio de la cuidadosa tincin de los carcinomas ampulares con citokeratina (CK) y apomucina, que podan diferenciar el epitelio intestinal del
pancreticobiliar, Zhou y col. [13] observaron que los adenocarcinomas de tipo intestinal fueron CK7 negativos y CK20 positivos, al igual que el
epitelio intestinal, mientras que los adenocarcinomas de tipo pancreticobiliar fueron a la inversa, CK7 positivos y CK20 negativos, como el epitelio
ductal pancretico. Hubo una fuerte correlacin entre los tumores caracterizados por los rasgos histolgicos y aquellos caracterizados por la
expresin de citokeratina [13]. Chu y col. [24], demostraron mucina tipo intestinal (MUC2) y expresin de factor de transmisin (CDX2) en los
tumores ampulares con un fenotipo intestinal y mucina pancretica (MUC1) y citokeratina (CK17) en aquellos con fenotipo pancreticobiliar.
El pensamiento actual acepta que una secuencia adenoma-displasia-adenocarcinoma puede ocurrir tanto en la mucosa duodenal que recubre la
ampolla como en el epitelio pancreticobiliar dentro de la ampolla [12,16-21,25]. A partir de autopsias en 576 cadveres, Kimura y otros [12,14]
observaron que el canal comn de la ampolla, donde la bilis se mezcla con el jugo pancretico, fue particularmente proclive a la transformacin
displsica y que la mayora de los cnceres ampulares estuvieron asociados con neoplasia intraductal pancretica adyacente.
Varios autores han buscado predictores de sobrevida despus de la reseccin de cnceres ampulares [1-3,9,10,26-37]. Beger y col. [26]
reportaron que la profundidad de la invasin (estadio T), grado y estado ganglionar eran los ms importantes. Talamini y col. [9] hallaron que las
metstasis en los ganglios linfticos, pobre diferenciacin y transfusin intraoperatoria predecan una pobre sobrevida. Howe y col. [2] encontraron
que las metstasis ganglionares y los mrgenes de reseccin positivos eran predictores independientes de sobrevida y tambin estratificaron a los
pacientes por el subtipo de tumor, pancreticobiliar o intestinal. En ese estudio, la sobrevida media fue de 22 meses en los pacientes con tumores
de tipo pancreticobiliar versus 60 meses en los pacientes con tumores de tipo intestinal, aunque esta diferencia no fue estadsticamente
significativa. En este estudio, la ictericia en la presentacin, grado, profundidad de la invasin (estadio T), metstasis ganglionares, metstasis a
distancia, invasin linfovascular o perineural y subtipo pancreticobiliar, afectaron la sobrevida en los modelos univariados. En los modelos
multivariados, la invasin linfovascular, invasin perineural, estadio y subtipo pancreticobiliar fueron los ms importantes.

La pobre sobrevida asociada con el tumor de tipo pancreticobiliar no fue el resultado de la presentacin de los tumores con un estadio o un grado
ms avanzado que el de los tumores de tipo intestinal. Los autores no hallaron diferencias substanciales en tamao, diferenciacin, estadio T,
estadio N, estadio global, tasa de invasin linfovascular, tasa de invasin perineural o tamao del tumor. Los datos sugieren que los tumores
pancreticobiliares fueron ms agresivos debido a factores biolgicos an no definidos. Un reciente estudio que busc la expresin de los factores
de trascripcin intestinal CDX1 y CDX2 en adenocarcinomas ampulares encontr que la expresin CDX positiva se asoci con mejor sobrevida
[38].
Usando el criterio de los autores, > 90% de los adenocarcinomas ampulares podran ser asignados tanto al subtipo intestinal como al
pancreticobiliar. En muchos tumores, el fenotipo no fue uniforme. Por el contrario, mostraron reas distintas, intestinales y pancreticobiliares o
tuvieron reas con caractersticas de ambos subtipos (tales como la arquitectura intestinal y la citologa pancreticobiliar). En el primero, el subtipo
ms prevalente fue usado para la categorizacin. En el ltimo, la arquitectura tuvo mayor peso. Este nfasis en la arquitectura result en la
ubicacin de los tumores papilares y micropapilares en el subtipo pancreticobiliar. Aunque los carcinomas papilares pueden ocurrir
infrecuentemente en el intestino, la arquitectura papilar es altamente caracterstica de los adenomas ductales biliares y de las lesiones neoplsicas
intraductales pancreticas, y la presencia o ausencia de esta caracterstica es de ayuda en el reconocimiento de los tumores pancreticobiliares
[39-41]. Finalmente, las neoplasias papilares intraductales mucinosas que se originan enteramente del pncreas y que tambin tienen subtipos
intestinal y pancreticobiliar, no encajan en esta clasificacin y probablemente representan una categora separada de carcinoma. Adsay y col.
[42 ] relacionaron las neoplasias papilares intraductales mucinosas con el carcinoma mucinoso (coloide); 9 de 11 adenocarcinomas con produccin
sustancial de mucina en este estudio tuvieron fenotipo intestinal.
Las limitaciones del presente trabajo incluyen su naturaleza retrospectiva, que excluy el anlisis de algunas piezas de las que no se encontraron
los preparados. Adicionalmente, slo la sobrevida global (y no la sobrevida libre de enfermedad) pudo ser analizada, porque el seguimiento no fue
estandarizado a travs de la cohorte. Muchos pacientes retornaron a su comunidad y no fueron seguidos sistemticamente. Finalmente, los
autores no pudieron controlar el tratamiento que recibieron despus de la reseccin; algunos pacientes recibieron quimioterapia, lo que pudo
haber influenciado en la sobrevida global.
Los hallazgos de este estudio sugieren que el concepto de carcinoma ampular merece una revisin. Los carcinomas ampulares comprenden un
grupo heterogneo que puede ser dividido en subtipos intestinal y pancreticobiliar sobre la base de sus caractersticas histolgicas. Los
adenocarcinomas de tipo intestinal se originan de la mucosa duodenal que recubre la ampolla en una secuencia adenoma-displasiaadenocarcinoma y son menos agresivos. En este esquema, la distincin entre un adenocarcinoma ampular de tipo intestinal y un adenocarcinoma
duodenal yuxtaampular es de importancia secundaria y puede no ser clnicamente relevante. Por el otro lado, los adenocarcinomas ampulares de
tipo pancreticobiliar se originan del conducto biliar o pancretico distal o del canal comn de la ampolla y son mas agresivos. Esto implica que
una distincin entre adenocarcinoma ductal del pncreas, colangiocarcinoma del conducto biliar distal y adenocarcinoma de la ampolla tipo
pancreticobiliar podra ser inapropiada, porque todos derivan del mismo tipo de epitelio y tienen un peor pronstico que su contraparte intestinal.

13 JUL 05 | Curacin del 80%

Tratamiento del carcinoma ampular


La duodenopancreatectoma es curativa en la mayora de los pacientes con cncer ampular y ganglios negativos.

NDICE

Desarrollo
Bibliografa

Desarrollo
El carcinoma ampular (CA) es el segundo tumor periampular ms comn, con una incidencia global de 6 casos por 1 milln [1]. Aunque esto
constituye entre el 7% y el 19% de las neoplasias periampulares, explica el 20% al 40% de los casos quirrgicos en este rea [2-4]. Los pacientes
tpicamente se presentan en su 6 dcada de la vida, siendo los sntomas ms comnmente presentes la ictericia, prdida de peso y dolor
abdominal [5].
Los carcinomas ampulares son pasibles de reseccin en ms del 80% de los casos [2,6]. Ha habido una mejora en los resultados de la reseccin
quirrgica del CA en las ltimas dcadas. Mientras que los estudios tempranos reportaban tasas de mortalidad operatoria del 15% al 23% [7-9] y
tasas de morbilidad del 40% al 60% [7,10-11], reportes recientes describen mortalidades operatorias de menos del 5% y tasas de morbilidad del
30% al 50% [6,11-14]. Estos resultados para la duodenopancreatectoma (DP) pueden tambin esperarse en pacientes de 70 aos o mayores [15].
Adicionalmente, las tasas de sobrevida a 5 aos para el CA han aumentado, desde el 33% en los estudios publicados desde 1973 hasta 1986, al
40-67% para los estudios publicados a partir de 1986 [11-12,16].
Los factores que se cree influencian en la sobrevida incluyen la presencia de metstasis en los ganglios linfticos [6,17], invasin perineural [12],
diferenciacin del tumor [4] y transfusin de sangre perioperatoria [6]. El factor ms comn que mantiene significacin en el anlisis multivariado
es la presencia de metstasis en los ganglios linfticos [17]. El objetivo del presente trabajo fue determinar la tasa de curacin para el CA despus
de DP y determinar qu variables clnico patolgicas pueden asociarse con la sobrevida a largo plazo.
Mtodos
Despus de la aprobacin del comit institucional de revisin de la Universidad de Loyola, los registros de patologa y los datos del registro de
cncer fueron examinados en bsqueda de pacientes tratados por CA desde el 1 de julio de 1991 hasta el 30 de abril de 2004. Los registros
mdicos hospitalarios fueron revisados para recolectar datos demogrficos y perioperatorios. El seguimiento alejado y la sobrevida fueron
determinados por la bsqueda en el registro de cncer, en los registros de pacientes ambulatorios y en la base de datos de defunciones de la
Seguridad Social. Todos los preparados patolgicos fueron revisados por un solo anatomopatlogo, quien desconoca los datos clnicos y de
sobrevida.
Los anlisis estadsticos fueron calculados usando el programa SPSS para Windows, versin 10.0 (SPSS Inc., Chicago, Ill). La asociacin de
variables categricas y sobrevida fue evaluada usando el mtodo de Kaplan-Meier y la significacin fue probada usando la prueba de log-rank.
Para aquellos factores que se hallaron como significativos en el anlisis univariado, se realiz un anlisis multivariado usado el modelo de
regresin de riesgos proporcionales de Cox, para determinar la influencia significativa en la sobrevida. La significacin estadstica fue determinada
para p < 0.05.
Resultados
Durante el perodo de estudio, 72 pacientes (31 hombres y 41 mujeres) fueron tratados por CA en la institucin de los autores. De esos, 11 fueron
sometidos a procedimientos no curativos. Cinco pacientes no tenan un CA en una segunda revisin de los preparados patolgicos y 5 se

perdieron del seguimiento alejado o tenan registros incompletos. Un total de 51 pacientes (25 hombres y 26 mujeres) que fueron cometidos a DP
fueron incluidos en este estudio. La edad promedio al momento del diagnstico fue de 69 aos (rango, 38-90 aos). Los sntomas ms
comnmente presentes en esos 51 pacientes fueron: ictericia en 41 (80%), dolor abdominal en 14 (27%) y prdida de peso en 12 (23%). Siete
pacientes (14%) estaban asintomticos al momento de la presentacin. En 39 pacientes (76%) se realiz una colangiopancreatografa
endoscpica retrgrada como parte de su evaluacin preoperatoria, con 30 (77%) de ellos en los que se coloc un stent biliar durante el
procedimiento.
Todos los pacientes fueron sometidos a una DP estndar. El tiempo promedio operatorio fue de 6 horas (rango, 4-12 horas). La prdida promedio
estimada de sangre fue de 800 ml (rango, 350-7500 ml). Se transfundi un promedio de 0 unidades de glbulos rojos (rango, 0-7 unidades).
La mortalidad a los 30 das fue del 2% (1 de 51 pacientes). Este enfermo haba sido enviado a su domicilio pero retorn con un sangrado masivo
del tracto gastrointestinal alto y posteriormente entr en falla multiorgnica y falleci. La morbilidad global fue del 47% (24 de 51 pacientes).
Quince pacientes (29%) desarrollaron una fstula pancretica, 5 (9.6%) tuvieron infeccin de la herida, 4 (7.8%) abscesos intraabdominales, 3
(6%) retardo del vaciamiento gstrico y 2 (4%) desarrollaron neumona. Hubo 5 pacientes (10%) con ms de 1 complicacin. El promedio de
estada hospitalaria fue de 10 das (rango, 6-39 das).
El tamao promedio del tumor fue de 2.1 cm (rango, 0.6-5.2 cm). Treinta y cuatro pacientes (67%) tuvieron estadios Tis o T1, mientras que 17
(33%) tuvieron estadios T3 T4. No hubo mrgenes positivos ni macro ni microscpicamente. Veintitrs pacientes (45%) tuvieron tumores bien
diferenciados y 23 (45%) moderadamente o pobremente diferenciados. Veinticuatro pacientes (47%) tenan metstasis en 1 ms ganglios
linfticos. En nmero promedio de ganglios linfticos positivos fue 2 (rango, 1-11). Una media de 15 ganglios por paciente fueron examinados, con
un rango de 4 a 35 ganglios.
La sobrevida especfica para la enfermedad estimada a 5 aos fue del 58%. Para los pacientes que estaban con vida al momento de realizarse
este estudio, el seguimiento alejado promedio fue de 42 meses (rango, 2-147 meses). Los factores que se hallaron como significativos para la
sobrevida en el anlisis univariado fueron las metstasis en los ganglios linfticos, el estadio del tumor y la histologa de bien diferenciados. La
sobrevida promedio para los pacientes con ganglios linfticos positivos fue de 20 meses; la de los pacientes con estadios T3 T4 fue de 18
meses. Para aquellos con tumores moderadamente o pobremente diferenciados, la sobrevida media fue de 32.4 meses. La sobrevida promedio
para los pacientes con ganglios linfticos negativos, tumores T1/T2 e histologa bien diferenciada, todava no se ha alcanzado.
El anlisis multivariado demostr que solamente las metstasis en los ganglios linfticos mantienen una asociacin significativa con la sobrevida.
El 68% de los pacientes con ganglios linfticos negativos permanecan vivos a los 5 aos, mientras que solamente el 25% de los pacientes con
ganglios linfticos positivos sobrevivieron (p = 0.02). En aquellos enfermos con ganglios positivos, no hubo correlacin entre el nmero de ganglios
positivos y la sobrevida. Ningn paciente falleci en ambos grupos ms all del 3 ao despus de la reseccin.
Comentarios
El CA sigue siendo un tumor periampular poco frecuente con un pronstico ms favorable que otros tumores que se originan en la regin. El
pronstico mejorado relativo a los cnceres pancreticos y biliares se cree que resulta en parte de una relativamente alta tasa de resecabilidad.
De la cohorte original de los autores, solamente el 15% (11/72) no fueron candidatos para la reseccin con criterio curativo, lo que es concordante
con la mayora de los estudios reportados [2,6,18-19].
Varios autores han enfatizado la importancia de la revisin patolgica de los pacientes en los que se considera que tienen un CA [2,20]. Otros
tumores periampulares tienen diferentes pronsticos; por lo tanto, la confirmacin del origen ampular asegura ptima exactitud. Este estudio
excluy 5 (7% de la cohorte original) de 71 pacientes en los que no hubo CA en la revisin anatomopatolgica y 5 pacientes (7% de la cohorte
original) que fueron primitivamente tratados por CA pero en los que no haba preparados para revisar, o datos perioperatorios completos o que se
haban perdido del seguimiento alejado.
Muchos factores predictivos han sido reportados como influenciando la sobrevida en el CA, incluyendo reseccin [21], metstasis en ganglios
linfticos [22-23], estado de los mrgenes [24], estadio del tumor [18], grado tumoral [20], invasin linftica [20], invasin perineural [12] y
transfusin de sangre [6]. En el anlisis multivariado de este trabajo, solamente las metstasis en los ganglios linfticos mantuvo su status como
predictor independiente de sobrevida. Esto concuerda con una gran serie del Memorial Sloan-Kettering, que demostr en un anlisis multivariado
que la reseccin, mrgenes negativos y ganglios negativos fueron factores pronstico positivos independientes significativos [2]. En el estudio de
los autores, no hubo diferencias en la sobrevida basado en el nmero de ganglios linfticos involucrados en la enfermedad metastsica.
Otros autores han mostrado una diferencia en los resultados basados en el nmero y localizacin de los ganglios linfticos positivos en el CA
[17,22]. El 47% de los pacientes de los autores tenan metstasis ganglionares, lo que se compara con la incidencia reportada del 30% al 50%
[2,6,18,24]. Ninguno de los pacientes de este trabajo que fueron sometidos a reseccin tena mrgenes positivos, por lo que este factor no pudo
ser analizado.
La sobrevida para los pacientes con CA va del 23% al 59%, con una tendencia hacia la mejora en los estudios recientes [16,18,23-24]. Muchas de
las series publicadas contienen pacientes tratados en la dcada de 1970 o ms temprano. Este estudio representa una serie de pacientes tratados
desde 1990, con una mortalidad operatoria del 2%, lo que es consistente con la literatura actual de la DP [2,11-12]. La sobrevida especfica para la
enfermedad a 5 aos del 58% entra dentro del rango de las sobrevidas para CA reportadas en las series recientes.
Cuando se considera solamente a los pacientes con ganglios negativos, la DP se asocia con una cura potencial en el 80% de los casos. En todos
los pacientes de este trabajo, tanto con o sin compromiso de los ganglios linfticos, no hubo muertes por la enfermedad despus de 3 aos. Esto
se correlaciona con datos recientes de Japn en los que se examinan los patrones de fracaso en CA, que sealan un tiempo promedio de recidiva
de 13 meses, con un rango entre 0.7 y 33 meses [26]. Se ha reportado que las lesiones benignas tienen intervalos ms largos durante los cuales
se pueden identificar las recidivas y que las resecciones locales pueden tener un tiempo ms largo para recidivar [27]. Esta informacin puede ser
usada para dirigir la vigilancia en el seguimiento alejado.
El uso de la ampulectoma para los tumores pequeos de la ampolla sigue siendo controvertido. Algunos autores abogan por este procedimiento
para las lesiones en estadio T1, con biopsia endoscpica preoperatoria, ecografa endoscpica y biopsia por congelacin intraoperatoria, como el
de eleccin para identificar las lesiones apropiadas [18,28]. Sin embargo, la sensibilidad reportada de la biopsia preoperatoria es de slo el 42% al
76% [23,28]. Uno de esos grupos tambin ha reportado que la ecografa endoscpica estadific correctamente 9 de 12 lesiones y 3 de 3
adenocarcinomas [19].
La evidencia histolgica de invasin de la muscularis propia duodenal ha sido sealada como predictiva de la presencia de metstasis en los
ganglios linfticos [19] y podra entonces ser usada para tomar decisiones intraoperatorias en relacin con la realizacin de una reseccin local vs.
una DP. No obstante, el estado de los ganglios linfticos puede no ser determinado en un reseccin local y la informacin pronstica en relacin
con la presencia del tumor en los mismos podra perderse. Adems, el valor potencialmente teraputico de remover los ganglios linfticos
comprometidos hace de la reseccin completa la operacin de eleccin para todos los pacientes que pueden tolerar el procedimiento [27]. En la
serie presentada por lo autores, ningn paciente con estadio T1 tena compromiso ganglionar; sin embargo, es su poltica tratar todos los CA
resecables con una DP por las razones ya enunciadas.
Conclusiones
La DP es curativa en la mayora de los pacientes con CA con ganglios negativos. Este procedimiento puede asociarse con una curacin en el 20%
de los pacientes con ganglios positivos. Pese a ello, la sobrevida a largo plazo puede esperarse una vez que la marca de los 3 aos es alcanzada.
La adicin de terapia adyuvante para los pacientes con ganglios linfticos positivos debera ser evaluada en un intento por mejorar la sobrevida de

este grupo.

10 OCT 05 | Tratamiento del carcinoma ampular

La duodenopancreatectoma es altamente curativa para cncer ampular y


ganglios negativos
Una vez que se ha llegado a los 3 aos despus de la operacin, puede esperarse una sobrevida a largo plazo.

Dres. Brown KM, Tompkins AJ, Yong S, Aranha GV, Shoup M


Department of Surgery, Section of Surgical Oncology and Department of Pathology, Loyola University Medical Center, Maywood, Ill.
Arch Surg 2005; 140(6): 529-533

NDICE

Desarrollo
Bibliografa

Desarrollo
El carcinoma ampular (CA) es el segundo tumor periampular ms comn, con una incidencia global de 6 casos por 1 milln [1]. Aunque esto
constituye entre el 7% y el 19% de las neoplasias periampulares, explica el 20% al 40% de los casos quirrgicos en este rea [2-4]. Los pacientes
tpicamente se presentan en su 6 dcada de la vida, siendo los sntomas ms comnmente presentes la ictericia, prdida de peso y dolor
abdominal [5].
Los carcinomas ampulares son pasibles de reseccin en ms del 80% de los casos [2,6]. Ha habido una mejora en los resultados de la reseccin
quirrgica del CA en las ltimas dcadas.
Mientras que los estudios tempranos reportaban tasas de mortalidad operatoria del 15% al 23% [7-9] y tasas de morbilidad del 40% al 60% [7,1011], reportes recientes describen mortalidades operatorias de menos del 5% y tasas de morbilidad del 30% al 50% [6,11-14]. Estos resultados para
la duodenopancreatectoma (DP) pueden tambin esperarse en pacientes de 70 aos o mayores [15]. Adicionalmente, las tasas de sobrevida a 5
aos para el CA han aumentado, desde el 33% en los estudios publicados desde 1973 hasta 1986, al 40-67% para los estudios publicados a partir
de 1986 [11-12,16].
Los factores que se cree influencian en la sobrevida incluyen la presencia de metstasis en los ganglios linfticos [6,17], invasin perineural [12],
diferenciacin del tumor [4] y transfusin de sangre perioperatoria [6]. El factor ms comn que mantiene significacin en el anlisis multivariado
es la presencia de metstasis en los ganglios linfticos [17]. El objetivo del presente trabajo fue determinar la tasa de curacin para el CA despus
de DP y determinar qu variables clnico patolgicas pueden asociarse con la sobrevida a largo plazo.
Mtodos
Despus de la aprobacin del comit institucional de revisin de la Universidad de Loyola, los registros de patologa y los datos del registro de
cncer fueron examinados en bsqueda de pacientes tratados por CA desde el 1 de julio de 1991 hasta el 30 de abril de 2004. Los registros
mdicos hospitalarios fueron revisados para recolectar datos demogrficos y perioperatorios. El seguimiento alejado y la sobrevida fueron
determinados por la bsqueda en el registro de cncer, en los registros de pacientes ambulatorios y en la base de datos de defunciones de la
Seguridad Social. Todos los preparados patolgicos fueron revisados por un solo anatomopatlogo, quien desconoca los datos clnicos y de
sobrevida.
Los anlisis estadsticos fueron calculados usando el programa SPSS para Windows, versin 10.0 (SPSS Inc., Chicago, Ill). La asociacin de
variables categricas y sobrevida fue evaluada usando el mtodo de Kaplan-Meier y la significacin fue probada usando la prueba de log-rank.
Para aquellos factores que se hallaron como significativos en el anlisis univariado, se realiz un anlisis multivariado usado el modelo de
regresin de riesgos proporcionales de Cox, para determinar la influencia significativa en la sobrevida. La significacin estadstica fue determinada
para p < 0.05.
Resultados
Durante el perodo de estudio, 72 pacientes (31 hombres y 41 mujeres) fueron tratados por CA en la institucin de los autores. De esos, 11 fueron
sometidos a procedimientos no curativos. Cinco pacientes no tenan un CA en una segunda revisin de los preparados patolgicos y 5 se
perdieron del seguimiento alejado o tenan registros incompletos. Un total de 51 pacientes (25 hombres y 26 mujeres) que fueron cometidos a DP
fueron incluidos en este estudio. La edad promedio al momento del diagnstico fue de 69 aos (rango, 38-90 aos). Los sntomas ms
comnmente presentes en esos 51 pacientes fueron: ictericia en 41 (80%), dolor abdominal en 14 (27%) y prdida de peso en 12 (23%). Siete
pacientes (14%) estaban asintomticos al momento de la presentacin. En 39 pacientes (76%) se realiz una colangiopancreatografa
endoscpica retrgrada como parte de su evaluacin preoperatoria, con 30 (77%) de ellos en los que se coloc un stent biliar durante el
procedimiento.
Todos los pacientes fueron sometidos a una DP estndar. El tiempo promedio operatorio fue de 6 horas (rango, 4-12 horas). La prdida promedio
estimada de sangre fue de 800 ml (rango, 350-7500 ml). Se transfundi un promedio de 0 unidades de glbulos rojos (rango, 0-7 unidades).
La mortalidad a los 30 das fue del 2% (1 de 51 pacientes). Este enfermo haba sido enviado a su domicilio pero retorn con un sangrado masivo
del tracto gastrointestinal alto y posteriormente entr en falla multiorgnica y falleci. La morbilidad global fue del 47% (24 de 51 pacientes).
Quince pacientes (29%) desarrollaron una fstula pancretica, 5 (9.6%) tuvieron infeccin de la herida, 4 (7.8%) abscesos intraabdominales, 3
(6%) retardo del vaciamiento gstrico y 2 (4%) desarrollaron neumona. Hubo 5 pacientes (10%) con ms de 1 complicacin. El promedio de
estada hospitalaria fue de 10 das (rango, 6-39 das).
El tamao promedio del tumor fue de 2.1 cm (rango, 0.6-5.2 cm). Treinta y cuatro pacientes (67%) tuvieron estadios Tis o T1, mientras que 17
(33%) tuvieron estadios T3 T4. No hubo mrgenes positivos ni macro ni microscpicamente. Veintitrs pacientes (45%) tuvieron tumores bien
diferenciados y 23 (45%) moderadamente o pobremente diferenciados. Veinticuatro pacientes (47%) tenan metstasis en 1 ms ganglios
linfticos. En nmero promedio de ganglios linfticos positivos fue 2 (rango, 1-11). Una media de 15 ganglios por paciente fueron examinados, con
un rango de 4 a 35 ganglios.
La sobrevida especfica para la enfermedad estimada a 5 aos fue del 58%.
Para los pacientes que estaban con vida al momento de realizarse este estudio, el seguimiento alejado promedio fue de 42 meses (rango, 2-147
meses). Los factores que se hallaron como significativos para la sobrevida en el anlisis univariado fueron las metstasis en los ganglios linfticos,
el estadio del tumor y la histologa de bien diferenciados. La sobrevida promedio para los pacientes con ganglios linfticos positivos fue de 20
meses; la de los pacientes con estadios T3 T4 fue de 18 meses. Para aquellos con tumores moderadamente o pobremente diferenciados, la

sobrevida media fue de 32.4 meses. La sobrevida promedio para los pacientes con ganglios linfticos negativos, tumores T1/T2 e histologa bien
diferenciada, todava no se ha alcanzado.
El anlisis multivariado demostr que solamente las metstasis en los ganglios linfticos mantienen una asociacin significativa con la sobrevida.
El 68% de los pacientes con ganglios linfticos negativos permanecan vivos a los 5 aos, mientras que solamente el 25% de los pacientes con
ganglios linfticos positivos sobrevivieron (p = 0.02). En aquellos enfermos con ganglios positivos, no hubo correlacin entre el nmero de ganglios
positivos y la sobrevida. Ningn paciente falleci en ambos grupos ms all del 3 ao despus de la reseccin.
Comentarios
El CA sigue siendo un tumor periampular poco frecuente con un pronstico ms favorable que otros tumores que se originan en la regin. El
pronstico mejorado relativo a los cnceres pancreticos y biliares se cree que resulta en parte de una relativamente alta tasa de resecabilidad.
De la cohorte original de los autores, solamente el 15% (11/72) no fueron candidatos para la reseccin con criterio curativo, lo que es concordante
con la mayora de los estudios reportados [2,6,18-19].
Varios autores han enfatizado la importancia de la revisin patolgica de los pacientes en los que se considera que tienen un CA [2,20]. Otros
tumores periampulares tienen diferentes pronsticos; por lo tanto, la confirmacin del origen ampular asegura ptima exactitud. Este estudio
excluy 5 (7% de la cohorte original) de 71 pacientes en los que no hubo CA en la revisin anatomopatolgica y 5 pacientes (7% de la cohorte
original) que fueron primitivamente tratados por CA pero en los que no haba preparados para revisar, o datos perioperatorios completos o que se
haban perdido del seguimiento alejado.
Muchos factores predictivos han sido reportados como influenciando la sobrevida en el CA, incluyendo reseccin [21], metstasis en ganglios
linfticos [22-23], estado de los mrgenes [24], estadio del tumor [18], grado tumoral [20], invasin linftica [20], invasin perineural [12] y
transfusin de sangre [6]. En el anlisis multivariado de este trabajo, solamente las metstasis en los ganglios linfticos mantuvo su status como
predictor independiente de sobrevida. Esto concuerda con una gran serie del Memorial Sloan-Kettering, que demostr en un anlisis multivariado
que la reseccin, mrgenes negativos y ganglios negativos fueron factores pronstico positivos independientes significativos [2].
En el estudio de los autores, no hubo diferencias en la sobrevida basado en el nmero de ganglios linfticos involucrados en la enfermedad
metastsica. Otros autores han mostrado una diferencia en los resultados basados en el nmero y localizacin de los ganglios linfticos positivos
en el CA [17,22]. El 47% de los pacientes de los autores tenan metstasis ganglionares, lo que se compara con la incidencia reportada del 30% al
50% [2,6,18,24]. Ninguno de los pacientes de este trabajo que fueron sometidos a reseccin tena mrgenes positivos, por lo que este factor no
pudo ser analizado.
La sobrevida para los pacientes con CA va del 23% al 59%, con una tendencia hacia la mejora en los estudios recientes [16,18,23-24]. Muchas de
las series publicadas contienen pacientes tratados en la dcada de 1970 o ms temprano. Este estudio representa una serie de pacientes tratados
desde 1990, con una mortalidad operatoria del 2%, lo que es consistente con la literatura actual de la DP [2,11-12]. La sobrevida especfica para la
enfermedad a 5 aos del 58% entra dentro del rango de las sobrevidas para CA reportadas en las series recientes.
Cuando se considera solamente a los pacientes con ganglios negativos, la DP se asocia con una cura potencial en el 80% de los casos. En todos
los pacientes de este trabajo, tanto con o sin compromiso de los ganglios linfticos, no hubo muertes por la enfermedad despus de 3 aos. Esto
se correlaciona con datos recientes de Japn en los que se examinan los patrones de fracaso en CA, que sealan un tiempo promedio de recidiva
de 13 meses, con un rango entre 0.7 y 33 meses [26]. Se ha reportado que las lesiones benignas tienen intervalos ms largos durante los cuales
se pueden identificar las recidivas y que las resecciones locales pueden tener un tiempo ms largo para recidivar [27].
Esta informacin puede ser usada para dirigir la vigilancia en el seguimiento alejado.
El uso de la ampulectoma para los tumores pequeos de la ampolla sigue siendo controvertido. Algunos autores abogan por este procedimiento
para las lesiones en estadio T1, con biopsia endoscpica preoperatoria, ecografa endoscpica y biopsia por congelacin intraoperatoria, como el
de eleccin para identificar las lesiones apropiadas [18,28]. Sin embargo, la sensibilidad reportada de la biopsia preoperatoria es de slo el 42% al
76% [23,28]. Uno de esos grupos tambin ha reportado que la ecografa endoscpica estadific correctamente 9 de 12 lesiones y 3 de 3
adenocarcinomas [19].
La evidencia histolgica de invasin de la muscularis propia duodenal ha sido sealada como predictiva de la presencia de metstasis en los
ganglios linfticos [19] y podra entonces ser usada para tomar decisiones intraoperatorias en relacin con la realizacin de una reseccin local vs.
una DP. No obstante, el estado de los ganglios linfticos puede no ser determinado en un reseccin local y la informacin pronstica en relacin
con la presencia del tumor en los mismos podra perderse. Adems, el valor potencialmente teraputico de remover los ganglios linfticos
comprometidos hace de la reseccin completa la operacin de eleccin para todos los pacientes que pueden tolerar el procedimiento [27]. En la
serie presentada por lo autores, ningn paciente con estadio T1 tena compromiso ganglionar; sin embargo, es su poltica tratar todos los CA
resecables con una DP por las razones ya enunciadas.
Conclusiones
La DP es curativa en la mayora de los pacientes con CA con ganglios negativos. Este procedimiento puede asociarse con una curacin en el 20%
de los pacientes con ganglios positivos. Pese a ello, la sobrevida a largo plazo puede esperarse una vez que la marca de los 3 aos es alcanzada.
La adicin de terapia adyuvante para los pacientes con ganglios linfticos positivos debera ser evaluada en un intento por mejorar la sobrevida de
este grupo.

15 AGO 11 | Estudio prospectivo, multicntrico, randomizado

El stent externo en el conducto pancretico disminuye la tasa de fstulas


despus de la duodenopancreatectoma
Este ensayo multicntrico, prospectivo y randomizado fue diseado para comparar los resultados despus de la
duodenopancreatectoma con drenaje externo con stent vs. no colocacin del stent, en pacientes con un riesgo
alto de fstula pancretica.

Pessaux P; Sauvanet A; Mariette C, Paye F; Muscari F; Cunha A; Sastre B; Arnaud JP


Ann Surg 2011; 253(5): 879-885

Introduccin
La duodenopancreatectoma (DP) es realizada en muchos centros con alto volumen de pacientes con una mortalidad muy baja [1-4]. La tasa
reducida de mortalidad es, en gran medida, el resultado de una cuidadosa seleccin de pacientes, manejo intraoperatorio mejorado y un mejor
cuidado postoperatorio [3]. Desafortunadamente, no existe una reduccin similar en la tasa de morbilidad, que permanece en alrededor de un 40%
[1-4].
La persistencia de la morbilidad se debe predominantemente a la fstula pancretica (FP) [1-8]. Los abscesos abdominales y las hemorragias son
secuelas comunes de la FP, que se asocian con altas tasas de morbilidad [9]. Aunque se han reportado muchos factores de riesgo diferentes, una
textura pancretica blanda y un conducto pancretico no dilatado, han estado ms consistentemente ligados con altas tasas de FP. En la
actualidad, hay un aumento en la indicacin de DP para neoplasias mucinosas papilares intraductales, lesiones qusticas y tumores endcrinos,
asociados frecuentemente con un pncreas blando. Se han propuesto y analizado varios mtodos para reducir la incidencia de FP.
Muchos de ellos involucran caractersticas tcnicas de la anastomosis, incluyendo sitio de reconstruccin, tcnica anastomtica, uso de adhesivo
biolgico y uso profilctico de anlogos de la somatostatina. El emplazamiento de un stent a travs de la anastomosis pancretica es una
estrategia atractiva para reducir la tasa de FP. Hay slo 2 estudios prospectivos y randomizados en la literatura. El primero, un ensayo en un nico
centro, analizando el uso de un stent interno, no mostr una reduccin de la tasa ni de la severidad de la FP, an con una estratificacin
relacionada con la textura del remanente pancretico [10]. El segundo ensayo, tambin de un nico centro, mostr que el stent externo disminuy
la tasa de FP desde un 20% a un 6,7%, pero incluy parnquima pancretico tanto blando como duro [11].
Un anlisis de subgrupo (con bajo poder estadstico) mostr una tasa reducida de FP en pacientes con stent y pncreas blando y una tasa similar
de FP entre los 2 grupos (con y sin stent) en pacientes con pncreas firme. En consecuencia, eso puede sugerir que el stent puede ser ms
beneficioso en los pacientes que tienen un riesgo ms alto de FP, como aquellos con un pncreas blando y un conducto principal no dilatado. Este
ensayo multicntrico, prospectivo y randomizado fue diseado para comparar los resultados despus de la DP con drenaje externo con stent,
versus no colocacin del stent, en pacientes con un riesgo alto de FP (con pncreas blando y un dimetro del Wirsung < 3 mm).
Mtodos
Protocolo
Todos los pacientes programados para DP electiva, entre enero de 2006 y marzo de 2009, fueron considerados para su inclusin en este estudio.
Los criterios de exclusin fueron edad menor de 18 aos, ciruga de emergencia, ciruga pancretica previa y radioterapia submesoclica previa.
El protocolo fue aprobado por el comit local de tica (Comit Consultatif de Protection des Personnes dans la Recherche Biomedicale, n
2004/22, Angers, Francia). Se obtuvo un consentimiento informado de cada paciente antes de ingresarlo en el estudio. El protocolo del ensayo fue
inscripto en un sitio en Internet de ensayos clnicos (NCT01068886) [12].
Los pacientes fueron randomizados intraoperatoriamente para la colocacin o no de un stent en el conducto pancretico. Ese proceso
centralizado, utilizando sobres cerrados, ocurri despus de remover el espcimen de la DP y de la confirmacin de un tejido pancretico blando o
de un conducto pancretico no dilatado. La consistencia del parnquima pancretico, blando o firme, fue evaluada por el cirujano, mediante
palpacin manual del remanente pancretico.
Tcnica quirrgica
Se efectu una DP convencional o con conservacin del ploro segn la decisin individual del cirujano. La tcnica de la anastomosis pancretica
fue realizada de acuerdo con las preferencias del cirujano [13]. No se us rutinariamente un adhesivo preventivo de fibrina alrededor de la
anastomosis pancretica. La gastroyeyunostoma y la pancreaticoyeyunostoma a aproximadamente 50 cm por encima, fueron realizadas sobre la
misma asa yeyunal, que fue llevada a travs del mesocolon transverso en posicin retroclica. Se efectu rutinariamente linfadenectoma con
esqueletizacin de la arteria heptica, desde el pedculo heptico hasta el eje celaco y remocin de la lmina pancretica retroportal, sobre la
derecha de la arteria mesentrica superior [14]. No se realiz linfadenectoma en los pacientes con enfermedad benigna comprobada. La
reseccin segmentaria de la vena porta o de la mesentrica superior, fue efectuada cuando la masa en la cabeza pancretica era inseparable de
la vena [15,16].
La reseccin de rganos adyacentes fue efectuada de acuerdo con la extensin de la enfermedad maligna. Se dejaron 2 drenajes redondos de
silicona con aspiracin cerrada, o se colocaron drenajes abiertos multicanales de silicona, en la vecindad de las anastomosis pancretica y biliar.
El drenaje fue retirado progresivamente a partir del 7 da postoperatorio. La inyeccin profilctica de octreotride (Sandostatin, Novartis, Rueil
Malmaison, Francia; 100 g 3 veces al da) fue iniciada rutinariamente durante la operacin, una vez que se hubo decidido la reseccin, y
continuada durante 7 das. La profilaxis del tromboembolismo, con heparina de bajo peso molecular, fue realizada sistemticamente, an en
pacientes que tuvieron una DP con reseccin vascular asociada. De acuerdo con el consenso francs [17], despus de la induccin de la
anestesia, todos los pacientes recibieron profilaxis antibitica (cefazolina, 2 gr, intravenosa). La terapia antibitica fue repetida cada 4 horas
durante el procedimiento operatorio. No se realiz rutinariamente una yeyunostoma de alimentacin o la colocacin de un tubo nasoyeyunal.
El dimetro del conducto pancretico fue medido en cada caso. En el grupo con stent, dependiendo del tamao del conducto pancretico, se
insert un catter de polivinilo de 3 a 6 F, con mltiples orificios laterales. Se emple el stent ms grande que poda pasarse por el conducto
pancretico. Para prevenir su migracin, fue asegurado al parnquima pancretico con 2 suturas absorbibles 6/0. El stent se exterioriz a travs
de la pared yeyunal o gstrica y se lo externaliz por contrabertura en la pared anterior del abdomen, conectndoselo a un reservorio (bolsa
urinaria). La enterotoma o gastrotoma por donde sala el catter, fue cerrada con una jareta y la serosa fue suturada al peritoneo de la pared
anterior del abdomen.
Manejo perioperatorio
Los pacientes fueron revisados por un mdico independiente diariamente hasta el egreso del hospital. Se efectuaron anlisis de sangre,
incluyendo amilasa srica, hemoglobina, recuento de glbulos blancos, conteo de plaquetas y pruebas de funcin heptica (incluyendo
aminotransferasa, -glutamil transpeptidasa, fosfatasa alcalina y bilirrubina), antes de la operacin y en los das 1, 3, 5 y 7 despus de la
operacin. Se realiz rutinariamente una radiografa de trax al 3 y 7 da postoperatorios. Tambin se efectu una tomografa computada de
abdomen con contraste intravenoso el 7 da despus de la ciruga [18]. La dieta oral se inici de 5 a 7 das despus de la operacin, si no haba
fstula pancretica u otra complicacin intraabdominal. En el grupo con stent, el drenaje pancretico se conect a una bolsa colectora durante los
primeros 14 das, con medicin diaria del dbito. Si no haba evidencia de FP, el catter fue cerrado y el paciente enviado a su domicilio con el
stent en su lugar hasta las 6 a 8 semanas despus de la DP. El stent fue removido por consultorio externo. Si haba evidencia de FP, se permiti
que el catter drenara el jugo pancretico hasta la resolucin de la fstula. Todos los pacientes fueron revisados 6 semanas despus de la
operacin para completar el seguimiento.
Definiciones
La mortalidad y la morbilidad fueron definidas respectivamente como la muerte o las complicaciones que ocurrieron, ya sea durante los 30 das
posteriores a la ciruga, o durante la estada hospitalaria. Las complicaciones fueron clasificadas de acuerdo con la clasificacin de Clavien [19]:
grado I o complicacin que induce cualquier desvo del curso postoperatorio normal; grado II o complicaciones que requieren tratamiento
farmacolgico; grado III o complicaciones que requieren intervencin quirrgica, endoscpica o radiolgica; grado IV o complicaciones con riesgo
de vida, que requieren manejo inmediato o en las unidades de cuidados intensivos y grado V o muerte del paciente.
La FP fue definida de acuerdo con el International Study Group of Pancreatic Fistula [20], como lquido rico en amilasa (concentracin de amilasa
tres veces mayor que la srica) recolectado por el drenaje colocado intraoperatoriamente desde el 3 da, o mediante aspiracin con aguja de una
coleccin intraabdominal. Las FP fueron graduadas de acuerdo con el impacto clnico en el curso hospitalario del paciente (grados A, B, C). La FP
fue tratada con nutricin parenteral total o nutricin enteral continua por sonda nasoyeyunal, aspiracin nasogstrica y administracin subcutnea
de anlogos de la somatostatina.

El vaciado gstrico retardado fue definido como la necesidad de descompresin nasogstrica ms all del 10 da postoperatorio. La infeccin de
la herida fue definida como la presencia de pus requiriendo apertura de la herida. La coleccin intraabdominal fue definida como coleccin lquida
postoperatoria tratada con puncin o drenaje. La infeccin pulmonar fue definida como un estudio radiogrfico sugestivo con fiebre y requerimiento
de antibiticos. La septicemia fue definida como un cultivo de sangre perifrica positivo o un cultivo positivo de sangre obtenida del catter venoso
central. La infeccin urinaria fue definida como un cultivo de orina positivo con un recuento de colonias 105 y 10.000 leucocitos/ml. Las
complicaciones infecciosas fueron comprobadas bacteriolgicamente mediante cultivos positivos y los tipos de microorganismos aislados fueron
comparados con aquellos de las muestras de bilis intraoperatorias.
Recoleccin de datos
Se registraron prospectivamente los datos demogrficos, variables patolgicas, condiciones de comorbilidad, factores de riesgo preoperatorios,
detalles del procedimiento quirrgico, diagnstico anatomopatolgico y complicaciones postoperatorias.
Anlisis estadstico
El objetivo primario del estudio fue comparar la incidencia de FP en pacientes con o sin stent pancretico externo. Con una tasa anticipada de FP
del 30%, basado en la experiencia bibliogrfica, se calcul que una reduccin a una tasa del FP del 10% requerira la inclusin de 75 pacientes en
cada grupo (significacin estadstica P < 0,05 y poder de 80% con una prueba de proporciones de dos colas). Se enrolaron 158 pacientes,
tomando en cuenta la posibilidad de una prdida del 5% durante el seguimiento alejado.
Los datos continuos son expresados como media desvo estndar. Las variables categricas fueron analizadas con la prueba de Chi-cuadrado o
la exacta de Fisher y las variables continuas con la prueba de t de Student o la de U de Mann-Whitney, cuando fue apropiado. Una P < 0,050 fue
considerada significativa. Todos los anlisis estadsticos fueron de 2 colas y basados en el principio de intencin de tratamiento. El anlisis
multivariable fue realizado utilizando un modelo de regresin logstica no condicional para derivar los odds ratios (OR). Para comprobar la
independencia de los factores de riesgo, las variables significativas (P < 0,15) en el anlisis univariado, fueron ingresadas en el modelo de
regresin logstica multivariado con una tasa de probabilidad delante de la seleccin y un criterio de P < 0,05. Los anlisis estadsticos fueron
efectuados utilizando el programa SPSS, versin 10.0 (SPSS, Chicago, IL).
Resultados
De los 623 pacientes considerados elegibles para el estudio, 465 fueron excluidos porque rehusaron participar (n = 37), porque fueron sometidos
slo a una laparotoma exploradora (n = 59), porque tenan un parnquima pancretico duro o un conducto pancretico dilatado (n = 356) o tenan
una pancreatectoma total [13]. Los 158 pacientes restantes que fueron sometidos exitosamente a una DP, fueron randomizados
intraoperatoriamente, para recibir un stent externo insertado a travs de la anastomosis para drenar el conducto pancretico (n = 77) o sin stent (n
= 81). No hubo una violacin mayor del protocolo. Los 2 grupos fueron bien apareados de acuerdo con sus caractersticas clnicas de base,
sntomas preoperatorios y procedimientos preoperatorios (Tabla 1). Los 2 grupos fueron comparables en la proporcin de DP convencional y con
preservacin del ploro, reseccin de la vena porta, tipo de anastomosis pancretica (pancreaticogastrostoma o pancreaticoyeyunostoma) y otros
procedimientos concomitantes. Los 2 grupos fueron comparables tambin en trminos de indicaciones para la DP (Tabla 2). La enfermedad
maligna fue el diagnstico anatomopatolgico ms comn en ambos grupos.
TABLA 1: Caractersticas de los pacientes datos preoperatorios e intraoperatorios

Sin stent
n = 81 (%)

Con stent
n = 77 (%)

Edad (aos)

60,6 11,8

60,8 11,8

0,93

Gnero
Masculino
Femenino

47 (58)
34 (42)

39 (50,6)
38 (49,4)

ndice de masa corporal


IMC promedio
IMC > 24
IMC > 30

25,2 4,7
36 (44,4)
13 (16)

24,6 4
33 (42,9)
8 (10,4)

ASA
1+2
3+4

79 (91,4)
7 (8,6)

71 (92,2)
6 (7,8)

Condicin mdica asociada


Hipertensin arterial
Diabetes mellitus
Enfermedad pulmonar crnica
Coronariopata

29 (35,8)
13 (16)
3 (3,7)
3 (3,7)

28 (36,4)
13 (16,9)
2 (2,6)
6 (7,8)

0,94
0,99
0,69
0,26

Ictericia preoperatoria

43 (53,1)

42 (54,5)

0,85

Drenaje biliar preoperatorio

22 (27,2)

24 (31,2)

0,57

Colangitis preoperatoria

9 (11,1)

5 (6,5)

0,30

Indicacin quirrgica
Maligno
Benigno

63 (77,8)
18 (22,2)

63 (81,8)
14 (18,2)

Reseccin de vena porta

6 (7,4)

9 (11,7)

0,35

Adhesivo preventivo

15 (18,5)

13 (16,9)

0,78

Procedimiento asociado

6 (7,4)

8 (10,4)

0,50

Preservacin del ploro

12 (14,8)

8 (10,4)

0,40

Anastomosis pancretica
Pancreaticogastrostoma
Pancreaticoyeyunostoma

46 (56,8)
35 (43,2)

42 (54,5)
35 (45,5)

0,77

Bilis infectada

17 (21)

26 (33,8)

0,11

0,36
0,84
0,29
0,84

TABLA 2: Indicaciones para la duonenopancreatectoma

Enfermedades malignas
Adenocarcinoma pancretico
Ampuloma maligno
Colangiocarcinoma distal
Tumor endcrino

Pacientes
n = 158 (%

Sin stent
n = 81 (%)

Con stent
n = 77 (%)

126 (79,7)
46 (29,1)
25 (15,8)
18 (11,4)
13 (8,2)

63 (77,8)
20 (24,7)
12 (14,8)
8 (9,9)
10 (12,3)

63 (81,8)
26 (33,7)
13 (16,9)
10 (13)
3 (3,9)

Neoplasia degenerada intra


ductal papilar y mucinosa
Carcinoma duodenal
Metstasis
Enfermedades benignas
Neoplasia intraductal papilar
y mucinosa
Poliposis duodenal
Tumor endcrino
Ampuloma benigno
Lesin qustica
Distrofia qustica en pncreas
heterotpico

11 (7)

5 (6,2)

6 (7,8)

10 (6,3)
3 (1,9)

5 (6,2)
3 (3,7)

5 (6,5)
0

32 (20,3)
16 (10,2)

18 (22,2)
8 (9,9)

4 (2,5)
4 (2,5)
3 (1,9)
3 (1,9)
2 (1,3)

2 (2,5)
4 (4,9)
1 (1,2)
1 (1,2)
2 (2,5)

14 (18,2)
8 (10,4)
2 (2,6)
0
2 (2,6)
2 (2,6)
0

Los datos postoperatorios se resumen en la Tabla 3. Seis pacientes (3,8%) fallecieron despus de la ciruga, 3 en el grupo con stent (por
hemorragia, accidente cerebrovascular y shock sptico) y 3 en el grupo sin stent (2 por hemorragia y 1 por isquemia heptica). La morbilidad
global y la tasa de FP fueron 51,8% y 34,2%, respectivamente. Las tasas de FP no difirieron significativamente entre los diferentes centros y
fueron desde el 17% al 47% (P = 0,15). La tasa de FP fue significativamente ms baja en el grupo con stent comparado con el grupo sin stent
(26% vs 42%; P = 0,034). Los niveles medios de amilasa drenados en el 3 da postoperatorio fueron de 879 U/L en el grupo sin stent y 734 U/L en
el grupo con stent. La intervencin radiolgica o quirrgica por FP fue requerida en 9 pacientes en el grupo con stent y en 12 pacientes en el grupo
sin stent.
La mortalidad postoperatoria (n = 5 vs. n = 1; P = 0,009) y la hemorragia (n = 15 vs. n = 5; P < 0,0001) estuvieron estadsticamente
correlacionadas con la ocurrencia de la FP. Hubo 5 pacientes con una FP de grado A en el grupo sin stent y 1 en el grupo con stent, que no
requirieron tratamiento especfico. Los otros pacientes fueron tratados conservadoramente con nutricin enteral o parenteral, anlogos de la
somatostatina y antibiticos. La demora media global para el cierre de la FP fue de 13,8 9,4 das (rango: 3-42) despus del diagnstico: 16 11
das en el grupo sin stent y 10,2 17,2 das en el grupo con stent (P = 0,06). En el grupo con stent el volumen medio de jugo pancretico drenado
diariamente desde el conducto pancretico, durante los primeros 10 das despus de la DP, fue de 108 mL/d. Siete stents (9,1%) fueron
improductivos, incluyendo 6 que no estaban en su lugar en la tomografa computada realizada al 7 da postoperatorio. Entre esos 7 pacientes, la
tasa de FP fue de 28,6% (n = 2), no diferente estadsticamente con la de los pacientes con stents productivos (25,7%; P = 0,9). No hubo
complicaciones especficas despus de la colocacin del stent pancretico: 3 pacientes tuvieron pancreatitis (3,9%) del pncreas remanente en el
grupo con stent versus 1 paciente en el grupo sin stent (P = 0,28).
TABLA 3: Resultados postoperatorios

Sin stent
n = 81 (%)

Con stent
n = 77 (%)

Duracin del procedimiento (min)

452 567

386 92

0,31

Prdida de sangre (mL)

567 334

666 600

0,21

Transfusin perioperatoria

22 (27,2)

15 (19,5)

0,25

Nmero medio de unidades transfundidas

2,7 1,5

2,9 1,8

0,73

Unidad de cuidados intensivos

30 (37)

31 (40,2)

0,67

Morbilidad global
Complicaciones mdicas
Complicaciones quirrgicas

50 (61,7)
19 (23,4)
45 (55,6)

32 (40,2)
13 (16,9)
27 (35)

0,01
0,30
0,009

Mortalidad

3 (3,7)

3 (3,9)

0,9

Fstula pancretica
Grado A
Grado B
Grado C

34 (42)
5 (6,2)
21 (25,9)
8 (9,9)

20 (26)
1 (1,3)
13 (16,9)
6 (7,8)

0,03

Reintervencin

8 (9,9)

7 (9,1)

0,86

Estada hospitalaria (das)

25,7 12

22,9 10,1

0,11

El grupo con stent tuvo una morbilidad global significativamente ms baja (41,5% vs. 61,7%; P = 0,01), morbilidad quirrgica (35,1% vs. 55,5%; P
= 0,009) y vaciamiento gstrico retardado (7,8% vs. 27,2%; P = 0,001) comparado con el grupo sin stent. El dbito de la sonda nasogstrica fue
similar en los 2 grupos, excepto en el 5 da postoperatorio: 527 364 mL en el grupo sin stent y 791 899 mL en el grupo con stent (P = 0,04). En
la Tabla 4 se detallan las complicaciones postoperatorias en cada grupo. No hubo diferencias significativas en la tasa de mortalidad (3,7% vs.
3,9%; P = 0,37) y en la estada hospitalaria (22 das vs. 26 das; P = 0,11). La media de la duracin de la estada hospitalaria de los pacientes que
desarrollaron FP fue de 23,2 12,3 das, significativamente ms larga que la de los pacientes sin FP (19,7 7 das; P < 0,0001).
TABLA 4: Complicaciones postoperatorias

Sin stent
n = 81 (%)

Con stent
n = 77 (%)

Grado I
Infeccin de la herida
Fstula pancretica (grado A)

10 (12,3)
5 (6,2)

1 (1,3)
1 (1,3)

0,006
0,11

Grado II
Vaciamiento gstrico demorado
Infeccin del catter venoso central
Infeccin del tracto urinario
Fstula pancretica (grado B)
Neumona
Pancreatitis
Arritmia cardaca
Trombosis venosa profunda

22 (27,2)
5 (6,2)
3 (3,7)
21 (25,9)
11 (13,6)
1 (1,2)
1 (1,2)
4 (4,9)

6 (7,8)
1 (1,3)
3 (3,9)
13 (16,9)
11 (14,3)
3 (3,9)
2 (2,6)
2 (2,6)

0,001
0,10
0,94
0,16
0,89
0,28
0,53
0,44

Grado IIIa
Coleccin intraabdominal

6 (7,4)

6 (7,8)

0,92

Grado IIIb
Fstula pancretica (grado C)
Hemorragia

8 (9,9)
9 (11,1)

6 (7,8)
8 (10,4)

0,64
0,88

Grado IV
Accidente cerebrovascular

1 (1,3)

0,3

Mortalidad (grado V)
Hemorragia
Shock sptico
Isquemia heptica
Accidente cerebrovascular

2 (2,4)
0
1 (1,2)
0

1 (1,3)
1 (1,3)
0
1 (1,3)

0,59
0,3
0,32
0,3

Slo 3 factores estuvieron estadsticamente relacionados con la ocurrencia de la FP: gnero, colangitis preoperatoria y ausencia de stent
pancretico (Tabla 5). En el anlisis multivariado, los factores preventivos independientes para la FP fueron: gnero femenino (OR = 0,43 [0,210,87); P = 0,02) y la presencia del stent pancretico (OR = 0,51 [0,25-1]; P = 0,05).
TABLA 5: Factores de riesgo para la FP en el anlisis univariado

Sin FP
n = 104 (%)

Con FP
n = 54 (%)

Gnero
Masculino
Femenino

50 (48,1)
54 (51,9)

36 (66,7)
18 (33,3)

Edad (aos)

60,4 12,3

61,2 10,6

ASA
1+2
3+4

93 (89,4)
11 (10,6

52 (96,3)
2 (3,7)

Enfermedad mdica
Coronariopata
Enfermedad pulmonar crnica
Hipertensin arterial
Diabetes mellitus

6 (5,8)
3 (2,9)
37 (35,6)
19 (18,3)

3 (5,5)
2 (3,7)
20 (37)
7 (13)

0,95
0,78
0,85
0,39

Obesidad
IMC medio
IMC > 25
IMC > 30

24,6 4,6
43 (41,3)
14 (13,5)

25,5 3,9
26 (48,1)
7 (13)

0,18
0,41
0,93

Ictericia preoperatoria

54 (51,9)

31 (57,4)

0,51

Drenaje biliar preoperatorio

29 (27,9)

17 (31,5)

0,63

Colangitis preoperatoria

6 (5,8)

8 (14,8)

0,05

Indicacin quirrgica
Maligno
Benigno

81 (77,9)
23 (22,1)

45 (83,3)
9 (16,7)

Anastomosis pancretica
Pancreaticogastrostoma
Pancreaticoyeyunostoma

59 (56,7)
45 (43,3)

29 (53,7)
25 (46,3)

Stent pancretico

57 (54,8)

20 (37)

0,03

Reseccin vena porta

10 (9,6)

5 (9,3)

0,94

Procedimiento asociado

10 (9,6)

4 (7,4)

0,64

Preservacin pilrica

12 (11,5)

8 (14,8)

0,55

Adhesivo preventivo

17 (16,3)

11 (20,4)

0,52

Bilis infectada

26 (25)

17 (31,5)

0,38

Prdida de sangre (mL)

647 558

554 291

0,26

Transfusin perioperatoria

22 (21,1)

15 (27,8)

0,35

P
0,02

0,67
0,13

0,41

0,71

Discusin
En este estudio prospectivo y randomizado, los autores reportan una reduccin significativa de las tasas de FP, morbilidad global y vaciado
gstrico retardado, con el uso de un stent externo a travs de la anastomosis pancretica, despus de una DP, en pacientes con riesgo alto por
textura pancretica blanda y/o conducto pancretico principal no dilatado.
A pesar de los recientes avances en los procedimientos quirrgicos y en las tcnicas de manejo postoperatorio, una proporcin significativa de
pacientes sometidos a DP, desarrolla FP, que es la causa ms frecuente de muerte postoperatoria [9]. Se han probado varios mtodos para
disminuir la incidencia de FP, incluyendo variaciones tcnicas (modificacin de la pancreaticoyeyunostoma, reconstruccin con una
pancreaticogastrostoma, ligadura del conducto pancretico, obliteracin del conducto pancretico con pegamento), administracin perioperatoria
de anlogos de la somatostatina, uso de adhesivos sellantes, ausencia de drenaje intraperitoneal. En consecuencia, parece que es necesario
continuar la bsqueda de una tcnica quirrgica ms confiable para reducir la FP despus de la DP.
Slo los pacientes con alto riesgo de fstula pancretica (con pncreas blando y un dimetro del Wirsung < 3 mm) fueron incluidos en este ensayo.
Las caractersticas del remanente pancretico son los mayores factores de riesgo para la FP reportados en la literatura [21-24]. Es ampliamente
aceptado que un remanente pancretico fibrtico, en pancreatitis crnica o carcinoma pancretico, facilita la cicatrizacin de la anastomosis
pancretica, mientras que un parnquima blando y friable, hallado frecuentemente en el carcinoma periampular y en las lesiones qusticas o
endcrinas, hace difcil la realizacin de la anastomosis. Una revisin de 2.644 pacientes [25], report una tasa de FP del 5% en pancreatitis
crnica, 12% en cncer pancretico, 15% en cncer ampular y 33% en cncer del conducto biliar.
El dimetro del conducto pancretico principal menor de 3 mm [26-28] y la secrecin diaria de jugo pancretico han sido reportados como un
factor de riesgo para la FP. Estos 2 ltimos factores estuvieron asociados con un parnquima pancretico normal (blando). Es en esas difciles
situaciones en donde parece ms relevante disminuir la tasa de FP. Adems, 3 ensayos prospectivos y randomizados [31-33], no demostraron una
diferencia estadsticamente significativa en trminos de tasas de FP y morbilidad global entre la pancreaticogastrostoma y la
pancreaticoyeyunostoma, y un reciente meta-anlisis confirm esos resultados [34]. Por esa razn, la pancreaticogastrostoma y la
pancreaticoyeyunostoma fueron incluidas en este ensayo de acuerdo al criterio del equipo quirrgico o del cirujano.
El stent pancretico a travs de la anastomosis pancretica despus de la DP ha sido reportado hace mucho, con una tasa de FP de entre el 0% y
el 16% [35,36]. Todas esas series carecan de un grupo de control sin stent pancretico. Hay pocos estudios comparativos en la literatura
[10,11,37-39]. Tres estudios demostraron una reduccin en la tasa de FP desde el 20% al 6,7% utilizando un stent externo. Winter y col. [10], en
un segundo ensayo prospectivo y randomizado, han demostrado que la pancreaticoyeyunostoma sin stent tuvo el mismo resultado que una
anastomosis con stent. En ese estudio, los autores usaron de manera opuesta al estudio de Poons y al presente trabajo, un stent interno.
Ohwada y col. [40], en un estudio no randomizado, incluyendo a 37 pacientes en cada grupo, no demostraron una diferencia entre el uso de un
stent interno o externo. En un estudio prospectivo y randomizado, incluyendo 21 y 22 pacientes en cada grupo [41], la pancreaticoyeyunostoma
con un stent interno mostr una tasa similar de FP en comparacin con la pancreaticoyeyunostoma con stent externo. Estos 2 estudios, con un
nmero pequeo de pacientes, carecieron de poder estadstico; Kamoda y col. [41] calcularon que se requeran 58 pacientes en cada rama.

Pueden darse algunas razones para apoyar la utilidad de un stent pancretico externo para disminuir la FP. El desvo de las enzimas pancreticas
del rea de la anastomosis pancretica, previene la accin digestiva sobre el remanente pancretico. La colocacin de un stent en el conducto
pancretico permite un emplazamiento ms preciso de las suturas durante la anastomosis pancretica. El stent pancretico podra disminuir la
chance de migracin, comparado con el uso de un stent interno corto.
El stent externo ofrece un mejor desvo del jugo pancretico, lejos de la anastomosis. Se asume que el stent interno cae en la luz intestinal con
una demora postoperatoria variable. Se ha reportado la migracin proximal de un stent en el conducto pancretico [42] y podra alcanzar alrededor
del 5% despus de la colocacin endoscpica [43]. La exteriorizacin del stent evita esa complicacin y puede ser una mejor alternativa. En el
presente estudio no se observaron complicaciones relacionadas con el stent externo en s mismo o con el mtodo de insercin del stent. Estudios
experimentales demostraron que la exclusin del jugo pancretico del intestino induce inmediatamente un aumento en la secrecin del jugo
gstrico y en el volumen gstrico. Esas consecuencias fisiopatolgicas podran argumentar a favor del uso de un stent interno.
En el presente estudio, el dbito de la sonda nasogstrica fue similar en los 2 grupos y la tasa de vaciado gstrico retardado fue menor en el grupo
con stent pancretico. La patognesis del vaciado gstrico retardado es multifactorial. Para algunos autores [44,45] la presencia de una FP y las
complicaciones intraabdominales fue el factor ms significativo para la demora en el vaciado gstrico. La reduccin de la tasa de FP por un stent
pancretico externo podra explicar la reduccin de la tasa de vaciado gstrico retardado.
En la discusin, Poon y col., suponen que el stent podra reducir la severidad de la FP [10]. En los pacientes que tenan un stent y desarrollaron
FP, la misma pudo ser manejada ms fcilmente, conservadoramente, sin requerimiento de reoperacin. Los autores del presente trabajo no
pudieron demostrar esa hiptesis en su estudio. No obstante, la FP tendi a cerrar ms rpidamente en el grupo con stent.
Una crtica potencial a este estudio puede ser que algunos factores tcnicos no fueron estandarizados y factores no conocidos del cirujano
pudieron ser un factor de confusin en los resultados. Todos los equipos quirrgicos digestivos involucrados en este ensayo fueron centros con un
volumen alto o medio de pacientes, de acuerdo con algunos estndares norteamericanos [46]. El carcter multicntrico del estudio permite la
extrapolacin de los resultados a la prctica quirrgica diaria.
Los autores no efectuaron inyeccin de contraste a travs del stent para confirmar el diagnstico de fstula pancretica, porque consideran que la
mejor manera de diagnosticarla es monitoreando estrechamente el dbito del drenaje en el lecho pancretico. Prefirieron realizar una tomografa
computada abdominal con contraste endovenoso en el 7 da postoperatorio [18]. En los pacientes con alto riesgo de FP que inicialmente es
clnicamente silente y no detectada basado en los criterios clnicos y biolgicos, la tomografa computada puede ser propuesta como una
herramienta complementaria de diagnstico, particularmente para la deteccin de la fstula pancretica clnicamente oculta [18].
En conclusin, este ensayo multicntrico, prospectivo y randomizado demostr que el uso de un stent externo a travs de la anastomosis
pancretica reduce la tasa de FP. Es un procedimiento seguro y sencillo y el stent externo es fcilmente disponible en todos los hospitales.
Consecuentemente, su uso sistemtico debera ser recomendado despus de una DP con textura pancretica blanda y conducto pancretico
principal no dilatado.

14 NOV 07 | Estudio en EEUU

Fallo en operar el cncer pancretico en estadio temprano


Los pacientes con cncer de pncreas en estadio temprano -sin ninguna contraindicacin identificable- el 38,2%
fracas en ser sometido a ciruga.

Dres. Bilimoria KY, Bentrem DJ, Ko CY, Stewart AK, Winchester DP, Talamonti MS.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi
Ann Surg 2007; 246(2): 173-180

NDICE

Desarrollo
Bibliografa

Desarrollo
Introduccin
El cncer de pncreas es la 4 causa de muerte por cncer en los Estado Unidos. En 2007, la American Cancer Society estima que ms de 37.000
pacientes sern diagnosticados con cncer de pncreas y ms de 33.000 morirn por la enfermedad [1]. Los pacientes con cncer pancretico
tienen un pronstico particularmente deprimente debido a mltiples factores incluyendo presentacin tarda, biologa tumoral agresiva, manejo
quirrgico complejo y la falta de terapias sistmicas efectivas [2,3]. Las tasas globales de sobrevida han permanecido relativamente sin cambios,
con menos del 5% de todos los pacientes sobreviviendo 5 aos despus del diagnstico [4].
La ciruga sigue siendo el nico tratamiento potencialmente curativo del cncer localizado de pncreas [3]. Durante los ltimos 20 aos, los
avances significativos en la evaluacin preoperatoria, tcnicas quirrgicas y cuidados postoperatorios han reducido la morbilidad y mortalidad
perioperatorias asociadas con la ciruga pancretica [5-8]. La mortalidad despus de la duodenopancreatectoma ha cado de ~25% en la dcada
de 1960 a menos del 3% en algunos centros con alto volumen de casos [7-11] y estudios recientes han sugerido mejoras en las tasas de
sobrevida a largo plazo despus de la reseccin para la enfermedad localizada, que se acercan al 30% [12].
A pesar de numerosos estudios y normas estableciendo que la pancreatectoma es la modalidad de tratamiento primario para el adenocarcinoma
pancretico localizado, las actitudes pesimistas hacia todos los pacientes con cncer de pncreas han quizs llevado a un escepticismo en
relacin con la eficacia de la reseccin. Los clnicos han reconocido desde hace mucho que un diagnstico de cncer pancretico implica poca
variabilidad en los resultados a largo plazo; sin embargo, esas visiones son obsoletas a la luz de la evidencia reciente. La hiptesis de los autores
de este trabajo fue que esas actitudes afectan la utilizacin de la ciruga para el cncer pancretico en estadio temprano despus de controlarse la
edad, comorbilidades y rechazo del paciente a ser sometido a ciruga. Los objetivos de este estudio fueron: 1) evaluar y caracterizar la utilizacin
de la ciruga para el adenocarcinoma de pncreas; 2) identificar los factores que predicen el fracaso de someter a ciruga en la enfermedad
localizada y 3) evaluar el efecto de la ciruga sobre la sobrevida.
Mtodos
Adquisicin de datos y seleccin de pacientes
La National Cancer Data Base (NCDB) es un programa del American College of Surgeons (ACS) y de la Commission on Cancer (CoC) [13]. La
NCDB contiene en la actualidad datos sobre 19 millones de pacientes de ms de 1.440 hospitales responsables por ms del 75% de todos los
cnceres en los Estados Unidos anualmente. La NCDB recolecta datos relacionados con la demografa de los pacientes, sobrevida e informacin

sobre sistemas/proveedores de salud. Basada en la incidencia nacional estimada por la American Cancer Society, la NCDB captura ms del 75%
de todos los cnceres pancreticos en los Estados Unidos [1]. El protocolo de este estudio fue aprobado por el Northwestern University
Institutional Review Board.
Entre 1995 y 2004, los pacientes con cdigos especficos para pncreas (C25.0, C25.1, C25.2, C25.3, C25.7, C25.8 y C25.9) de la International
Classification of Disease Oncology, 2nd and 3er edition (ICD-O-2/3) fueron seleccionados [14,15]. Los pacientes fueron limitados por los cdigos
ICD-O-2/3 para las histologas concordantes con adenocarcinoma pancretico, quedando 192.565 pacientes. Debido a las variaciones en el
American Joint Committeee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual desde 1995 hasta 2004 (ediciones 4 a 6) todos los pacientes fueron
reestadificados basados en la 6 edicin de la clasificacin TNM del AJCC [16].
El requerimiento de la NCDB de reportar tanto la informacin clnica como la estadificacin anatomopatolgica es nico. Un estadio clnico
pretratamiento es grabado en la base de datos segn criterio del mdico tratante, basado en los hallazgos clnicos y en las imgenes
radiogrficas. Si el paciente es sometido a reseccin quirrgica, la informacin de estadificacin anatomopatolgica es grabada por separado. Los
autores del presente trabajo limitaron su anlisis a los pacientes con informacin de estadificacin completa que tuvieran enfermedad en estadio I
(n = 9.559), que incluy T1N0M0 y T2N0M0. Basado en la evaluacin clnica y radiogrfica, estos pacientes tenan enfermedad potencialmente
resecable porque el tumor estaba localizado en el pncreas y no haba ganglios linfticos obviamente comprometidos ni metstasis a distancia.
Los pacientes que fueron sometidos a pancreatectoma fueron identificados basado en los Registry Operations and Data Standars (ROADS) de la
CoC y en los Facility Oncology Registry Data Standars (FORDS), cdigos de procedimientos en sitios especficos [17,18]. Adems, si un paciente
no fue sometido a pancreatectoma, se registraba una causa en la base de datos de acuerdo con lo detallado en el manual de FORDS, Esas
potenciales explicaciones incluyen: no ofrecimiento de ciruga; exclusin debido a comorbilidades; rechazo del paciente a la ciruga recomendada;
causa desconocida. Los pacientes operados pero a los que no se les efectu pancreatectoma (presumiblemente irresecable en la laparotoma)
tambin fueron registrados separadamente. Adems, los autores categorizaron a los pacientes mayores de 85 aos al momento de hacerse el
diagnstico, como de edad avanzada.
La NCDB comenz requiriendo el reporte de 6 comorbilidades existentes basado en la International Classification of Disease, 9th Edition (ICD-9CM) en 2003 [19]. El diagnstico primario de cncer y las complicaciones postoperatorias no son incluidas cuando se reportan esos 6 cdigos y
las comorbilidades son registradas sin tener en cuenta si el paciente fue sometido a ciruga. Un puntaje modificado de Charlson Comorbidity (el
nmero de condiciones mdicas coexistentes tasado en relacin con sus efectos relativos sobre la sobrevida) fue calculado para evaluar la
severidad de las comorbilidades preexistentes [20,21].
Clasificacin de los hospitales
Los hospitales en la NCDB son clasificados por la CoC en centros de cncer acadmicos y centros de comunidad basado en el volumen de casos
y en los servicios ofrecidos [22]. Los hospitales acadmicos deben estar afiliados con instituciones de enseanza e investigacin, cumplir con los
requerimientos de volumen de casos anuales y llenar los criterios en relacin con la habilidad de brindar un amplio rango de especialistas y
servicios especficos para el cncer. Las instituciones acadmicas comprenden el 23,6% de los hospitales de la CoC y son responsables por el
37,3% de los casos en la NCDB. Los hospitales de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) y del National Cancer Institute (NCI)
designados como centros para el cncer contribuyen con sus datos a la NCDB. Los hospitales de la NCCN y NCI fueron combinados para el
anlisis. El volumen de casos del hospital se bas en el volumen promedio anual de casos reportados de cncer de pncreas. Los cuartilos fueron
calculados con igual nmero de pacientes en cada cuartilo. El volumen de casos por hospital fue evaluado como una variable continua y
categrica pero, dado que los resultados fueron similares, el volumen es solamente mostrado como una variable categrica.
Anlisis estadstico
Las variables continuas fueron comparadas usando la prueba de t para muestra independiente. Las variables categricas fueron analizadas con
las pruebas de Pearson x con correccin de Bonferroni. El anlisis multivariable fue efectuado con el modelo de regresin logstica binaria para
identificar los factores que predecan la falla para realizar ciruga en pacientes en estadio clnico I. El nivel de significacin estadstica fue fijado en
P < 0,05. Todos los valores de P reportados son de 2 colas. Dado que fueron evaluados tanto los pacientes quirrgicos como no quirrgicos, las
tasas de sobrevida a 5 aos fueron calculadas como el tiempo desde el dato del diagnstico hasta la muerte o hasta el ltimo control de
seguimiento alejado. La sobrevida a 5 aos, global y relativa, fue estimada por el mtodo de Kaplan-Meier y comparado usando la prueba de logrank [23]. La sobrevida global y relativa (relacin entre sobrevida observada y esperada basado en los datos del United States Census
contrastados para sexo, edad, raza y ausencia de antecedentes de cncer) fueron similares, debido a la breve sobrevida promedio para los
pacientes con adenocarcinoma pancretico, por lo que slo la sobrevida global es mostrada. El seguimiento alejado promedio fue de 13,1 meses.
El modelo de riesgos proporcionales de Cox fue usado para evaluar el impacto de la ciruga sobre la sobrevida ajustado para potenciales factores
de confusin, incluyendo edad (<55, 56-65, 66-75, 76-85, >85 aos), raza (blanco, negro, asitico, hispano, otro), ingresos promedio (cuartilos)
educacin escolar (cuartilos por porcentaje con un grado por cdigo postal), estado de seguro mdico (privado, Medicaid, Medicare,
gubernamental, sin seguro), localizacin anatmica dentro del pncreas (cabeza, cuerpo, cola), factores hospitalarios (cuartilos para volumen de
casos, acadmico vs. comunitario y NCCN/NCI vs. no NCCN/NCI), ao de diagnstico y regin del censo [24]. Dado que los datos sobre el nivel
socioeconmico de los pacientes no estn registrados, el ingreso hogareo promedio y la educacin (porcentaje de pacientes con grado
universitario) fueron investigados con el cdigo postal basado en los datos del 2000 United States Census Bureau [25]. La utilizacin de la ciruga
fue tambin examinada mediante el censo por regin, basado en los datos del 2000 United States Census Bureau. Los anlisis estadsticos fueron
realizados utilizando el SPSS, versin 14 (Chicago, IL).
Resultados
De los 192.565 pacientes con adenocarcinoma pancretico en la NCDB desde 1995 hasta 2004, 9.559 pacientes fueron seleccionados, los que
haban tenido una enfermedad en estadio clnico I pretratamiento y que se pensaba, en consecuencia, que poda ser potencialmente resecable
(Tabla 1). La mediana de edad fue 71.9 aos (media 72,4, rango 18-107). Ms del 60% de los pacientes tenan Medicare o un seguro privado de
salud. Los tumores se localizaron en la cabeza del pncreas en el 69,8%, cuerpo en 8,0% y cola en 5,7%. El porcentaje de pacientes tratados en
hospitales acadmicos fue 45,2%, mientras que 54,8% fueron tratados en hospitales de comunidad. Los centros NCCN/NCI trataron en forma
colectiva el 11,3% de los pacientes.
Utilizacin de la ciruga
Desde 1995 hasta 2004, la utilizacin de la pancreatectoma en pacientes con estadio I aument desde el 21,8% al 35,7% (P < 0,0001); mientras
el porcentaje de los pacientes que no recibieron tratamiento disminuy. De los 9.559 pacientes con cncer pancretico en estadio clnico I
pretratamiento, slo 28,6% fueron sometidos a ciruga. De aquellos operados, 96,0% fueron resecables y se les efectu pancreatectoma,
mientras que 4,0% fueron irresecables en la laparotoma. De los pacientes en estadio clnico I, 6,4% fueron excluidos debido a comorbilidades,
4,2% rechazaron la ciruga y un 9,1% adicional fue excluido debido a edad avanzada. De los pacientes con tumores potencialmente resecables, al
38,2% no se les ofreci ciruga. La razn por la cual el restante 13,5% de los pacientes no fue sometido a ciruga fue listada como desconocida.
Por lo tanto, 51,7% (38,2% a los que no se les ofreci ciruga + 13,5% desconocido) de los pacientes con cncer pancretico con enfermedad en
estadio clnico I no tenan una razn documentada o identificable de porqu no fueron operados. Adems, hubo un cambio mnimo en las razones
para no realizar ciruga entre 1995 y 2004.
Factores que predicen la utilizacin de ciruga
Para identificar los factores que predicen el fracaso para realizar la ciruga, los pacientes operados fueron comparados con aquellos a los que no
se les ofreci la ciruga. La edad de los pacientes a los que no se les ofreci la ciruga fue ms alta que la de aquellos seleccionados para ser
operados: 71,7 vs. 65,1 aos, P < 0.0001. La edad promedio de los pacientes a los que no se les ofreci la ciruga y la de aquellos operados
permaneci similar a lo largo del curso de este estudio (no ofrecido: 73,6 aos en 1995 a 74,8 aos en 2004, P = 0,34; operados: 63,3 aos en
1995 a 64,7 aos en 2004, P = 0,28). Los puntajes de Charlson reflejaron comorbilidades ms severas en el grupo que fue operado en
comparacin con el grupo a los que no se les ofreci la ciruga. Los pacientes tuvieron significativamente menos probabilidad de que se les

ofreciera la ciruga si eran ancianos, negros, con bajos ingresos anuales, menor educacin o estaban bajo Medicare o Medicaid (P < 0,0001). Los
pacientes tuvieron tambin cerca de 3 veces menos probabilidades de recibir reseccin si el tumor estaba en la cabeza/cuerpo del pncreas en
comparacin con la cola (P < 0,0001). Adems, los pacientes tuvieron menos probabilidades de recibir ciruga en los centros de bajo volumen de
casos (tasa de probabilidad [TP] 0,36, 95% intervalo de confianza [IC] 0,30-0,45, P < 0,0001) y hospitales de comunidad (TP 0,41, 95% IC 0,350,47, P < 0,0001) que en las instituciones acadmicas con alto volumen de casos. Asimismo, los pacientes tratados en los centros de cncer de
NCCN/NCI tuvieron significativamente mayor probabilidad de ser pancreatectomizados que los pacientes tratados en otros centros acadmicos
(TP 0,43, 95% IC 0,34-0,54, P < 0,0001) y hospitales de comunidad (TP 0,23, 95% IC 0,19-0,29, P < 0,0001).
Se hizo un anlisis adicional para comparar los pacientes que rechazaron la ciruga con aquellos que fueron operados. Los pacientes que
rechazaron la operacin fueron ms ancianos: 77,4 vs. 65,1 aos, P < 0,0001. Los puntajes de Charlson reflejaron comorbilidades ms severas en
el grupo que rechaz la ciruga comparado con el grupo que fue operado (Charlson > 2: 38,7% vs. 32,3%, P < 0,0001). En el anlisis multivariado,
los pacientes que rechazaron la ciruga tuvieron significativamente ms probabilidad de ser ancianos, negros, bajo Medicaid, o de tener lesiones
en el cuerpo/cabeza del pncreas (P < 0,0001). Los pacientes tratados en hospitales con bajo volumen de casos y en los de comunidad
rechazaron la ciruga ms frecuentemente que aquellos vistos en las instituciones con alto volumen de casos y en las acadmicas (P < 0,0001).
Los pacientes tratados en las instituciones de NCCN/NCI tuvieron significativamente menos probabilidad de rechazar la ciruga (P < 0,0001). El
ingreso anual y el nivel de educacin no afect si los pacientes rechazaban la ciruga.
Impacto en la sobrevida
Para evaluar el impacto de la ciruga en la sobrevida, se compararon 3 grupos: pacientes con estadio clnico I sometidos a pancreatectoma,
pacientes con estadio clnico I a los que no se les ofreci la ciruga y pacientes con estadio III o IV que no recibieron ningn tratamiento quirrgico
(n = 68.521). Las tasas de sobrevida global a 5 aos para los pacientes con estadio clnico I que fueron pancreatectomizados fueron ms altas que
las de aquellos pacientes con enfermedad en estadio III/IV, 19,3% vs. 0,8%, P < 0,0001 (sobrevida media 19,1 vs. 4,2 meses). No obstante, la
sobrevida para los pacientes con estadio clnico I a los que no se les ofreci la ciruga (sobrevida media 8,4 meses) fue inicialmente mejor que los
pacientes con estadio III/IV pero se volvi muy similar a los pacientes con enfermedad irresecable a ~36 meses del diagnstico. Un modelo de
riesgo proporcional de Cox fue usado para comparar la sobrevida entre estos 3 grupos mientras se controlaba por potenciales factores de
confusin. La pancreatectoma fue un pronosticador independiente de un aumento mayor de 2 veces en la posibilidad de sobrevida cuando se
compar con los pacientes a los que no se les ofreci la ciruga y un aumento mayor de 4 veces en comparacin con los pacientes con estadio
III/IV (P < 0,0001). Los pacientes con estadio clnico I a los que no se les ofreci la ciruga tuvieron mejor sobrevida ajustada en comparacin con
aquellos con estadio III/IV (P < 0,0001).
Discusin
La pancreatectoma es la nica terapia curativa para el cncer pancretico en estadio temprano [4,26]. Sin embargo, actitudes nihilistas hacia la
enfermedad pueden resultar en un sub-uso de la ciruga dirigida al cncer. Este estudio demuestra que, a pesar de una mejor sobrevida despus
de la pancreatectoma, el 51,7% de los pacientes con estadio I no fueron sometidos a ciruga por cncer pancretico potencialmente resecable,
an despus de considerar a los que no se les ofreci debido a severas comorbilidades, edad avanzada o rechazo del enfermo. Fue menos
probable que los pacientes fueran operados si eran muy mayores, negros, con bajos ingresos anuales, con menor educacin o bajo cobertura de
Medicare o Medicaid. Los pacientes tuvieron ms probabilidad de recibir ciruga en las instituciones acadmicas, hospitales con alto volumen de
casos y centros NCCN/NCI. Este es el primer estudio en describir y caracterizar tan sorprendente sub-uso de la pancreatectoma e identificar los
factores que predicen la sub-utilizacin.
El primer objetivo de los autores fue evaluar y caracterizar la utilizacin de la ciruga pancretica. En 1996, Sener y col. [27] reportaron las
tendencias de tratamiento y sobrevida de 100.313 pacientes de la NCDB. Sealaron que el 21,9% de los pacientes con estadio I desde 1985 a
1995 recibi terapia dirigida al cncer. Similarmente, el reporte de los autores sobre un aumento en la utilizacin de la terapia multimodal encontr
un porcentaje pequeo parecido de pacientes que recibieron la pancreatectoma para la enfermedad en etapa temprana [28]. Dos estudios
recientes utilizando la base de datos NCIs Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) se enfocaron en el aumento en la utilizacin de la
ciruga y reportaron que el manejo quirrgico del cncer pancretico resecable haba aumentado a ~35% en 2002 [12,29]. No obstante, ningn
estudio intent definir y caracterizar la sub-utilizacin de la ciruga. Los autores del presente trabajo hallaron que, despus de controlar las
comorbilidades, edad y rechazo de los pacientes, el 54,7% de los enfermos no tenan una razn identificable y documentada sobre la causa por la
que no fueron sometidos a ciruga por una enfermedad maligna del pncreas presumiblemente resecable. De los pacientes con cncer
pancretico potencialmente resecable, al 38,2% simplemente no se les ofreci la ciruga.
El segundo objetivo de los autores fue identificar disparidades en la atencin asociadas con el fracaso para operar a los pacientes en estadio I.
Las disparidades raciales en la atencin del cncer pancretico han sido bien descritas [30,31]. En el presente anlisis, los pacientes tenan mayor
probabilidad de que no se les ofreciera la alternativa quirrgica si eran negros. Tambin se hall que la edad avanzada se asoci con disminucin
en la utilizacin de la ciruga. Interesantemente, encontraron que la edad media de los pacientes operados y de aquellos a los que no se les
ofreci la ciruga permaneci sin cambios en la ltima dcada. Mientras los estudios sobre duodenopancreatectoma en pacientes de ms de 85
aos de edad han reportado que la ciruga puede hacerse con seguridad en los pacientes aosos, mostraron un aumento en la morbilidad y
mortalidad con el aumento de la edad [26,32,33]. Sin importar si estas disparidades raciales y de edad en la atencin de los pacientes con cncer
pancretico se deben al acceso a los cuidados o a factores inherentes a los mdicos u hospitales, se necesita poner nfasis en ofrecer la
reseccin a todos los pacientes apropiados.
En este anlisis, los pacientes tuvieron mayor probabilidad de ser operados por lesiones en la cola, en comparacin con la cabeza o el cuerpo del
pncreas. Este es un hallazgo intrigante que puede demostrar actitudes histricamente nihilistas hacia las lesiones en la cabeza del pncreas. Los
mdicos que derivan, los cirujanos y los pacientes pueden ser afectados por los datos histricos en relacin con la considerable morbilidad y
mortalidad perioperatoria de la duodenopancreatectoma. Mltiples estudios en los ltimos 20 aos, provenientes de instituciones acadmicas y
comunitarias, han demostrado una seguridad mejorada para la ciruga de lesiones en la cabeza del pncreas [5,7,8,10,11,34,35]. El trabajo previo
de los autores sobre la sobrevida demostr resultados similares para los pacientes sometidos a ciruga a pesar de la ubicacin de la lesin dentro
del pncreas [36].
En esos pacientes en estadio I con enfermedad resecable, la ciruga es la nica posibilidad de curacin y, si son mdicamente aptos, la ubicacin
de la lesin dentro del pncreas no debera excluir la reseccin.
Numerosos reportes en aos recientes han demostrado disminucin en las complicaciones perioperatorias y mejora en la sobrevida para los
pacientes sometidos a pancreatectoma en centros acadmicos con alto volumen de casos [11,26,37-43]. Los autores hallaron que los pacientes
tratados en los hospitales con alto volumen de casos, centros acadmicos e instituciones dependientes de NCCN/NCI tuvieron una mayor
probabilidad de ser operados. Esto puede deberse a una mayor predisposicin de los cirujanos de los centros destinados al cncer para operar el
cncer de pncreas. De manera similar, esto puede ser una funcin de la poblacin de pacientes atendida por las instituciones NCCN/NCI. Los
resultados de este trabajo sugieren que los centros especializados en cncer no slo obtienen los mejores resultados sino que tambin ofrecen
tratamientos especficos segn el estadio ms frecuentemente.
Un estudio reciente enfocado en la ciruga pancretica en pacientes afroamericanos hall que los pacientes negros tenan mayor probabilidad de
rechazar la ciruga que los blancos [30]. Los resultados del presente trabajo demostraron hallazgos similares en el sentido de que los pacientes
negros tuvieron 3 veces ms probabilidad de rechazar la operacin. Tambin encontraron que el rechazo de la ciruga en el cncer pancretico en
estadio temprano se asoci con la edad avanzada, cobertura de salud (Medicaid) y ubicacin del tumor dentro del pncreas (tumores de cabeza y
cuerpo). Adems, los pacientes tratados en los centros NCCN/NCI tuvieron significativamente menos probabilidad de rechazar la ciruga. Esto
refleja potencialmente el tipo de pacientes que buscan atencin en los centros NCCN/NCI pero tambin puede estar asociado con el aumento en
la predisposicin de los cirujanos de esos hospitales para llevar a cabo operaciones complicadas.
El tercer objetivo de este trabajo fue evaluar el impacto de la pancreatectoma en la sobrevida. Numerosos estudios han mostrado que la ciruga

es el nico tratamiento potencialmente curativo para el cncer de pncreas en estadio temprano [40]. De manera similar, los autores del presente
trabajo hallaron que los pacientes con estadio clnico I seleccionados para recibir pancreatectoma tuvieron una sobrevida significativamente mejor
en comparacin con los pacientes en estadio III/IV. Ms interesante fue el patrn de sobrevida en los pacientes con estadio clnico I a los que no
se les ofreci la ciruga. En los primeros 2 aos despus del diagnstico, esos pacientes tenan sobrevidas claramente mejores que la de los
enfermos con estadio III/IV que tenan una enfermedad irresecable; sin embargo, en la marca de los 3 aos, la diferencia haba casi desaparecido
y los pacientes que haban tenido un estadio clnico I al momento del diagnstico y que no haban sido operados, tenan ahora tasas de sobrevida
que no diferan de la de aquellos que presentaban enfermedad avanzada. Por lo tanto, aunque puede existir la tentacin de teorizar sobre que los
pacientes a los que no se les ofreci la ciruga simplemente tenan mal registrado su estadio en el registro de cncer o del mdico, estos datos de
sobrevida demuestran una clara diferencia entre estos pacientes potencialmente resecables que no fueron operados y aquellos que fueron
sometidos a pancreatectoma, implicando que los mismos tenan inicialmente una enfermedad que era potencialmente resecable.
Este estudio tiene varias limitaciones potenciales. Primero, los autores limitaron el anlisis a los pacientes con estadio clnico I pretratamiento
(T1N0M0 y T2N0M0) para establecer una poblacin de pacientes con cncer pancretico que eran candidatos potenciales para la reseccin [16].
Ciertamente, los pacientes con T3 y/o ganglios positivos tambin son candidatos para la reseccin quirrgica; no obstante, los autores limitaron la
ambigedad sobre lo apropiado de la reseccin para estos pacientes. Adems, el sistema de estadificacin del cncer pancretico de la AJCC ha
cambiado durante los ltimos 10 aos, particularmente en relacin con las definiciones de la enfermedad en estadios II y III. En consecuencia, los
autores eligieron no confundir el anlisis con la inclusin de los pacientes en estadio II. El hallazgo del sub-uso de la pancreatectoma es probable
que se hubiera reforzado si se hubieran incluido los pacientes con estadio II debido a que si los pacientes con estadio I no estn siendo operados,
entonces es probable que un alto porcentaje de pacientes apropiados con estadio II resecable no sean llevados a ciruga. Una segunda limitacin
potencial de este estudio es el sub-reporte inherente al registro de datos de cncer [44-47]. Es posible que el nmero de pacientes operados o la
razn por la que no fueron sometidos a pancreatectoma estn sub-reportados. Sin embargo, los estudios que examinan la certeza de los registros
de datos han hallado que los procedimientos son codificados con alta certeza cuando se los compar con las historias clnicas de los pacientes,
con considerablemente mayor precisin que los cdigos de diagnstico y comorbilidades [48-50]. Adems, el nmero de pacientes con datos
perdidos sobre si haban sido operados o excluidos (edad, comorbilidades, rechazo) fue menor al 5% en 2004. Entonces, casi todos los pacientes
que no fueron sometidos a pancreatectoma tienen una razn documentada explicando porqu no recibieron una ciruga directamente relacionada
con el cncer. Finalmente, los pacientes a los que no se les ofreci la ciruga pueden tener comorbilidades sub-reportadas que pudieron no ser
evaluadas en el conjunto de datos de los autores. No obstante, el examen sobre los datos de comorbilidad disponibles demostr que los pacientes
a los que no se les ofreci la ciruga tenan en realidad puntajes de Charlson ms bajos que aquellos que fueron operados.
Conclusiones
El reconocimiento del sub-uso del tratamiento en otras enfermedades ha llevado a numerosas medidas para mejorar la calidad a travs de
esfuerzos conjuntos del American College of Surgeons, NCDB, CoC y el National Quality Forum (NQF). Por ejemplo, un estndar de la atencin
es que los pacientes con cncer de colon en estadio III deberan recibir quimioterapia adyuvante. Los casos de cncer de colon en estadio III que
se envan a la NCDB deben tener una explicacin detallada sobre el motivo por el que los pacientes no reciben quimioterapia y el no haberla
ofrecido no es una justificacin aceptable. Si la causa no est documentada, la historia es enviada de vuelta al hospital y al mdico para obtener
una explicacin. Un conocimiento ms profundo del sub-uso de la pancreatectoma puede ser descubierto implementando un mecanismo similar
para el cncer pancretico en donde el registro de cncer del hospital o del mdico tratante puede brindar una pequea narracin explicando
porqu el paciente fracas en ser sometido a ciruga, brindando en consecuencia una mejor comprensin de la categora de ciruga no ofrecida.
Los hospitales con tasas de utilizacin marginales puede ser identificados y notificados, con la esperanza de que mejoren la atencin del cncer.
A pesar de un beneficio demostrado en la sobrevida de los pacientes con adenocarcinoma de pncreas en estadio I que fueron sometidos a una
reseccin curativa, ms de la mitad de los enfermos con cncer resecable fallan en ser llevados a ciruga. Los pacientes tratados en hospitales
acadmicos, instituciones NCCN/NCI y centros con alto volumen de casos tuvieron mayor probabilidad de ser operados. La nica oportunidad
para curar a los pacientes con estadio temprano en la reseccin quirrgica, pero las actitudes nihilistas hacia el cncer pancretico probablemente
contribuyen a este sorprendente sub-uso de la reseccin curativa en el adenocarcinoma pancretico. Hay una oportunidad para mejorar la
atencin de los pacientes con cncer de pncreas en los Estados Unidos mediante el ofrecimiento de la ciruga a todos aquellos pacientes
apropiados con enfermedad resecable.
Tabla 1

Nmero de Pacientes

9.559

Gnero
Masculino
Femenino

4.330 (45,3%)
9.552 (54,6%)

Edad
< 55 aos
56-65 aos
66-75 aos
76-85 aos
> 85 aos

1.112 (1,6%)
1.603 (16.8%)
2.742 (28.7%)
3.017 (31,6%)
1.085 (11,3%)

Raza
Blanca
Negra
Hispanos
Asiticos
Otros

7.708 (80,6%)
1.118 (11,7%)
397 (4,2%)
169 (1,85%)
167 (1,7%)

Seguro
Privado
Medicaid
Medicare
Gubernamental
Sin seguro

2.340 (24,5%)
246 (2,6%)
3.515 (36,8%)
123 (1,3%)
175 (1,8%)

Ubicacin del tumor


Cabeza
Cuerpo
Cola

6.676 (69,8%)
766 (8,0%)
549 (5,7%)

Tipo de facilidad
Acadmico
Comunitario

4.322 (45,2%)
5.237 (54,8%)

Centros NCCN/NCI
NCCN/NCI
Acadmico (No-NCCN/NCI
Comunitario (No-NCCN/NCI)

1.080 (11,3%)
3.241 (33,9%)
5.237 (54,8%)

NCCN: National Comprehensive Cancer Network; NCI: National Cancer Institute

22 FEB 10 | Tumor de Klatskin

Colangiocarcinoma hiliar: manejo actual


Este artculo se enfoca en la evaluacin preoperatoria y en el manejo quirrgico actual del colangiocarcinoma hiliar.

Dres. Ito F, Cho CS, Rikkers LF, Weber SM


Ann Surg 2009; 250(2): 210-218

Introduccin
El colangiocarcinoma hiliar (tumor de Klatskin) es una neoplasia infrecuente que se origina en la confluencia biliar o en los conductos hepticos
derecho o izquierdo. Cerca de 3.000 casos de colangiocarcinoma extraheptico son diagnosticados anualmente en los Estados Unidos. El
tratamiento del colangiocarcinoma hiliar ha permanecido sin cambios debido a la falta de una terapia adyuvante efectiva. Adems, la habilidad
para lograr una reseccin completa est frecuentemente limitada por la naturaleza localmente avanzada del tumor al momento de su presentacin.
A diferencia del colangiocarcinoma intraheptico o ductal, que pueden ser tratados con reseccin heptica o duodenopancreatectoma,
respectivamente, el manejo quirrgico del colangiocarcinoma hiliar ha evolucionado desde su descripcin original [1,2]. En las dcadas tempranas,
el manejo quirrgico fue primariamente paliativo, generalmente con pobres resultados [3,4]. Los primeros reportes de reseccin del
colangiocarcinoma hiliar comprendan tpicamente la reseccin del rbol biliar con hepaticoyeyunostoma [5,6]. En los ltimos 20 aos, el manejo
quirrgico del colangiocarcinoma hiliar ha evolucionado debido a los adelantos en las imgenes preoperatorias y a una apreciacin mejorada de
las caractersticas del crecimiento del tumor. Esto ha resultado en el reconocimiento de que la reseccin heptica es necesaria para manejar tanto
la invasin heptica directa como la extensin longitudinal intraductal que caracteriza tpicamente al colangiocarcinoma hiliar [7-12]. Este artculo
se enfoca en la evaluacin preoperatoria y en el manejo quirrgico actual del colangiocarcinoma hiliar. Las caractersticas anatomopatolgicas de
esta enfermedad, opciones para la evaluacin preoperatoria e intraoperatoria y resultados despus de la reseccin y del transplante heptico
ortotpico, son discutidos.
Caractersticas clnicas
Anatoma patolgica y patrones de diseminacin
El adenocarcinoma es el subtipo histolgico ms comn. Se han descrito tres subtipos morfolgicos del colangiocarcinoma: esclerosante (70%),
nodular (20%) y papilar (< 5%) [13]. Pueden coexistir caractersticas de los tipos nodular y esclerosante.
Las caractersticas del patrn de crecimiento del colangiocarcinoma hiliar incluyen: 1) invasin transmural de los conductos biliares y extensin
radial en el tejido periductal y estructuras adyacentes y 2) extensin longitudinal a lo largo de los conductos biliares, en la submucosa [14]. El
fenotipo papilar tiene un patrn de crecimiento predominantemente intraluminal con extensin transmural tarda; este subtipo se asocia con un
pronstico ms favorable [15]. En contraste, la diseminacin longitudinal a lo largo de la pared del conducto con extensin submucosa
microscpica, es caracterstica de los subtipos con formacin de masa e infiltracin periductal [13,16,17]; es esa caracterstica biolgica la que a
menudo entorpece la posibilidad de obtener mrgenes histolgicamente negativos. Como demostracin de este hecho, el anlisis
anatomopatolgico extensivo en una serie de 29 casos, mostr que la distancia media de la invasin microscpica ms all del margen
macroscpico era de 16,8 mm en direccin hacia el hgado y de 6,5 mm en direccin hacia el duodeno; de ah la dificultad para obtener una
reseccin completa [16]. Estos tumores frecuentemente estn acompaados de invasin tanto directa como linftica dentro de los tejidos
periductales, ocasionando una fibrosis marcada e infiltracin de clulas inflamatorias. Estos cambios histolgicos parecen causar los hallazgos de
rigidez, estrechamiento, afinamiento y obstruccin del conducto biliar observados en la colangiografa [17] y la similitud macroscpica entre el
tumor y los cambios inflamatorios peritumorales puede hacer que las biopsias preoperatoria e intraoperatoria sean un desafo diagnstico. La
extensin radial del colangiocarcinoma hiliar es tambin comn, resultando frecuentemente en invasin de la vena porta, arterias hepticas y
parnquima heptico adyacente a la placa hiliar [13,14].
El compromiso vascular con o sin obstruccin biliar puede resultar en una atrofia segmentaria o lobar. La obstruccin biliar de larga data aislada
puede causar atrofia moderada, mientas que el compromiso venoso portal concomitante usualmente ocasiona una rpida y severa atrofia de los
segmentos involucrados [18]. Aproximadamente el 30% de los pacientes sometidos a exploracin quirrgica demuestran evidencia de atrofia lobar
[19].
El lbulo caudado (segmento I) est frecuentemente comprometido, ya sea por invasin directa o por extensin ductal. Los conductos biliares
caudados pueden ingresar tanto al conducto heptico derecho como al izquierdo; de hecho, algunas series han identificado infiltracin
microscpica del tumor en el lbulo caudado, en casi todos los pacientes con colangiocarcinoma hiliar [20]. En general, el drenaje primario del
lbulo caudado es en el conducto heptico izquierdo [21].
Adems de la extensin a lo largo de los conductos biliares, el colangiocarcinoma frecuentemente metastatiza tambin por va linftica. Las
metstasis linfticas son halladas en el 30% al 50% de los pacientes sometidos a reseccin [11,22,23]. Los ganglios linfticos hiliares y
pericoledocianos son los ms frecuentemente comprometidos, seguidos por los periportales, del heptico comn, pancreticoduodenales
posteriores, celacos y pre-articos [22].
Evaluacin preoperatoria
Diagnstico
La mayora de los pacientes con colangiocarcinoma hiliar se presentan clnicamente con ictericia. Sin embargo, hasta un cuarto de los pacientes

con ictericia y estenosis biliar tendrn, ya sea estrecheces biliares benignas u otra neoplasia maligna que ha obstruido la confluencia heptica
[24,25]. El diagnstico diferencial de una estenosis biliar incluye las estrecheces benignas (lesin postoperatoria de la va biliar, colangitis
esclerosante primaria, colangiopata por HIV, sndrome de Mirizzi) y otras neoplasias, tales como el cncer de vescula o metstasis en los
ganglios linfticos hiliares. El diagnstico de un colangiocarcinoma hiliar puede ser un desafo, particularmente en pacientes con colangitis
esclerosante primaria, en los que las lesiones tumorales son frecuentemente identificadas en imgenes, sin dilatacin biliar intraheptica
significativa. En el pasado, la ecografa abdominal fue a menudo el primer estudio diagnstico para confirmar la dilatacin de los conductos
biliares, identificar el nivel de la obstruccin y excluir a la litiasis [26]. La ecografa dplex ha sido tambin usada para evaluar la extensin del
tumor dentro del conducto biliar as como el compromiso vascular [27-29].
En la era actual, el mtodo por imgenes de primera eleccin en un paciente aoso con ictericia obstructiva son los estudios transversales. La
tomografa computada (TC) es usada frecuentemente en primer lugar, pero puede ser inadecuada para una completa evaluacin de la extensin
del tumor. La colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM) es una tcnica no invasiva y se ha vuelto el mtodo de eleccin por
imgenes para el cncer de la va biliar. La CPRM permite la visualizacin tanto de los conductos biliares obstruidos como de los no obstruidos y
brinda importante informacin, tal como la extensin del tumor dentro del rbol biliar y en el tejido periductal, el compromiso vascular y ganglionar,
la atrofia lobar, la invasin del parnquima heptico adyacente y las metstasis a distancia, sin el riesgo de la intubacin biliar [30-32]. Aunque no
permite el diagnstico tisular como la colangiografa percutnea, la confirmacin histolgica no es obligatoria antes de la exploracin. Si los
estudios por imgenes muestran una lesin estentica focal de la va biliar en ausencia de ciruga previa sobre el tracto biliar, de hace el
diagnstico presuntivo de colangiocarcinoma hiliar hasta que se pruebe lo contrario [25]. Para destacar: en los pacientes que requieren drenaje
biliar preoperatorio, la colangiografa transheptica percutnea es altamente preferible a la colangiopancreatografa endoscpica retrgrada,
porque permite la evaluacin del rbol biliar intraheptico mucho ms claramente. Es deseable obtener una CPRM antes del drenaje biliar porque
la evaluacin de la extensin del compromiso biliar frecuentemente es imposible una vez que el rbol biliar es colapsado e intubado.
La utilidad de la tomografa por emisin de positrones (PET por positron emisin tomography) con acumulacin focal del trazador nucletido 18fluorodesoxiglucosa (FDG) es incierta. Anderson y col., han mostrado que la PET puede detectar colangiocarcinomas nodulares tan pequeos
como de 1 cm con una sensibilidad del 85%, pero slo del 18% para los de morfologa infiltrante. La PET llev a un cambio en el manejo quirrgico
en el 30% de los pacientes evaluados por colangiocarcinoma, debido a la deteccin de metstasis no sospechadas. Los resultados de la PET
deben ser interpretados con precaucin en pacientes con colangitis esclerosante primaria o con un stent colocado en la va biliar, porque pueden
darse falsos positivos [33].
Estadificacin y evaluacin de la resecabilidad
El sistema de estadificacin TNM del American Joint Committee on Cancer (AJCC) es el ms comnmente empleado para estadificar el
colangiocarcinoma hiliar (Tabla 1). No obstante, este sistema se basa en criterios anatomopatolgicos y no brinda informacin sobre el potencial
de resecabilidad. Por lo tanto, otros sistemas de estadificacin han sido usados para predecir la resecabilidad y evaluar la extensin de la
reseccin. La clasificacin de Bismuth-Corlette estratifica a los pacientes en base a la extensin del compromiso biliar por el tumor [5]. De manera
resumida: Tipo I: tumores por debajo de la confluencia de los conductos hepticos derecho e izquierdo; Tipo II: tumores que alcanzan la
confluencia; Tipo IIIa y IIIb: tumores que ocluyen el conducto heptico comn y, ya sea, el conducto heptico derecho o el izquierdo,
respectivamente; y Tipo IV: tumores que involucran la confluencia y ambos conductos hepticos, derecho e izquierdo. Aunque no incorpora la
extensin radial del tumor, brinda una terminologa preoperatoria til para describir la extensin de la reseccin heptica que ser necesaria para
abarcar la extensin intraductal longitudinal del colangiocarcinoma hiliar.
TABLA 1: Sistema de estadificacin TNM del American Joint Committee on Cancer (AJCC) para el cncer de la va biliar extraheptica

Tumor primario (T)


T0: sin evidencias de tumor primario
Tis: carcinoma in situ
T1: tumor histolgicamente confinado al conducto biliar
T2: tumor que invade ms all de la pared del conducto biliar
T3: tumor que invade el hgado, vescula, pncreas y/o ramas ipsilaterales de la vena porta (derecha o izquierda) o de la arteria heptica
(derecha o izquierda)
T4: tumor que invade cualquiera de los siguientes: vena porta principal o sus ramas bilateralmente, arteria heptica comn u otras
estructuras adyacentes, tales como el colon, estmago, duodeno o pared abdominal.
Ganglios linfticos regionales (N)
N0: sin metstasis en los ganglios linfticos regionales
N1: metstasis en los ganglios linfticos regionales
Metstasis a distancia (M)
M0: sin metstasis a distancia
M1: con metstasis a distancia
Agrupamiento por estadio
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio IA T1 N0 M0
Estadio IB T2 N0 M0
Estadio IIA T3 N0 M0
Estadio IIB T1,T2 o T3 N1 M0
Estadio III T4 Cualquier N M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1

El sistema T de estadificacin clnica preoperatoria propuesto por Jarnagin y Blumgart [11,19], define tanto la extensin longitudinal como la radial
del colangiocarcinoma hiliar, que son factores crticos en la determinacin de la resecabilidad. Este sistema de estadificacin del z(MSKCC)
incorpora 3 factores basado en los estudios por imgenes preoperatorios: 1) localizacin y extensin del compromiso ductal; 2) presencia o
ausencia de invasin venosa portal y 3) presencia o ausencia de atrofia lobar heptica (Tabla 2).
TABLA 2: Sistema de estadificacin de Jarnagin-Blumgart

Estadio

Compromiso biliar

Compromiso VP

Atrofia lobar

T1

Hilio conductos biliares seccionales unilaterales

No

No

T2

Hilio conductos biliares seccionales unilaterales

+ Ipsilateral

+ Ipsilateral

T3

Hilio conductos biliares seccionales bilaterales

Si/No
Si/No

Hilio conductos biliares seccionales unilaterles


Hilio conductos biliares seccionales unilaterales
Hilio conductos biliares seccionales unilaterales

+ Contralateral
Si/No
Si/No
+ Contralateral

Bilateral

Si/No

Conductos biliares seccionales: anterior derecho, posterior derecho, mediano izquierdo, lateral izquierdo. VP: vena porta.
Los criterios para una enfermedad irresecable incluyen: tumor localmente avanzado extendindose a las races biliares secundarias (esto es,
conductos biliares seccionales [derecho anterior, derecho posterior, izquierdo lateral e izquierdo medial]) bilateralmente, conductos biliares
seccionales unilaterales con compromiso de las ramas venosas portales contralaterales, compromiso u oclusin de la vena porta principal proximal
a su bifurcacin o atrofia de un lbulo heptico con extensin contralateral del tumor a los conductos biliares seccionales. Para sealar: el
conducto heptico derecho es generalmente ms corto que el izquierdo y, por lo tanto, es ms probable que estn involucrados tempranamente
los conductos biliares seccionales sobre la derecha cuando el tumor se origina en la confluencia biliar. Los pacientes que tienen metstasis a
distancia, incluyendo las metstasis en grupos de ganglios linfticos ms all del ligamento hepatoduodenal, tambin son irresecables. Con la
incorporacin de estos criterios de resecabilidad, el sistema de estadificacin del MSKCC ha estado mostrando una buena correlacin tanto con la
resecabilidad quirrgica como con la sobrevida [11].
Manejo preoperatorio
Drenaje biliar preoperatorio
La influencia del drenaje biliar preoperatorio sobre los resultados es controversial [34-36]. El drenaje biliar preoperatorio se asocia con un riesgo
aumentado de colangitis, prolongacin de la estada hospitalaria y puede entorpecer la habilidad para determinar la extensin del tumor durante la
ciruga. Sin embargo, la obstruccin biliar no aliviada se asocia con disfuncin heptica y renal y coagulopata [36-39]. La mayora de los pacientes
con colangiocarcinoma hiliar se beneficiarn con un drenaje biliar del hgado remanente anticipado para aumentar su capacidad de hipertrofia
post-reseccin. Debido a las potenciales dificultades para la insercin endoscpica efectiva de un stent, y para definir ptimamente la anatoma
biliar intraheptica, el drenaje biliar es realizado frecuentemente transhepticamente en los pacientes con colangiocarcinoma hiliar. Las
complicaciones reportadas de la colocacin percutnea transheptica del catter incluyen: hemobilia, pseudoaneurisma de la arteria heptica,
fstula entre arteria heptica y conducto biliar o entre arteria heptica y vena porta [40] e implante metasttico en el trayecto del catter [41,42].
Embolizacin de la vena porta
La reseccin > 80% del volumen total del hgado se asocia con complicaciones mayores y hospitalizacin prolongada para los pacientes con
funcin heptica normal [43-46] y la reseccin > 60% del volumen total del hgado se asocia con un aumento en las complicaciones mayores,
insuficiencia heptica postoperatoria y mortalidad, en los pacientes con funcin heptica comprometida por enfermedad heptica crnica,
obstruccin biliar crnica o quimioterapia en altas dosis [47,48]. La embolizacin preoperatoria de la vena porta (EVP) fue descrita por primera vez
en 1986 y es usada en la actualidad para aumentar el volumen y la funcionalidad del hgado remanente futuro (HRF) [49]. Esta estrategia ha sido
usada previamente a la reseccin heptica mayor por colangiocarcinoma hiliar [44,50-53], carcinoma hepatocelular [54-57] y reseccin heptica
por metstasis colorrectales [58-60].
Varios estudios han encontrado que la embolizacin de la vena porta acelera la funcin mitocondrial heptica e induce la proliferacin de
hepatocitos en los segmentos no embolizados [55,61-64]. Los beneficios potenciales de la EVP son su habilidad para inducir la hipertrofia del
futuro remanente heptico, reduciendo de esta manera el riesgo de insuficiencia heptica postoperatoria y su habilidad para permitir la reseccin
curativa para pacientes que, de otra manera, seran considerados irresecables debido a un HRF insuficiente. Ensayos prospectivos randomizados
y series institucionales individuales apoyan la seguridad y eficacia de la EVP preoperatoria [12,43,53,54,65-68]. Una potencial desventaja de
realizar la EVP es que, a veces, es difcil determinar preoperatoriamente si se requerir una hepatectoma derecha o izquierda si el tumor est
ubicado centralmente en el hilio. En la actualidad, no hay evidencia que apoye el uso rutinario de la EVP para el colangiocarcinoma hiliar, pero la
EVP debera ser considerada para los pacientes potencialmente resecables con funcin heptica normal cuando se anticipa un HRF < 20% del
volumen heptico total, o en pacientes con funcin heptica comprometida cuando se anticipa un HRF < 40% del volumen heptico total. La
mayora de los pacientes con colangiocarcinoma hiliar se presentan con ictericia y son considerados con funcin heptica comprometida inducida
por la colestasis.
Laparoscopa de estadificacin
A pesar de exhaustivos estudios por imgenes preoperatorios, una proporcin significativa de pacientes presentan una enfermedad irresecable al
momento de la laparotoma [11,23]. De los pacientes que son explorados con intento curativo, slo el 40% al 50% son finalmente resecables, lo
que ha motivado una evaluacin del papel de la laparoscopa de estadificacin para los pacientes con colangiocarcinoma hiliar. El rendimiento y la
precisin de la laparoscopa para los pacientes con colangiocarcinoma hiliar est entre el 25%~42% y 42%~53%, respectivamente [69-71].
Tambin puede usarse la ecografa laparoscpica, que ha mostrado aumentar el rendimiento en hasta un 17% [70]. Para usar esta tecnologa
selectivamente en pacientes con una probabilidad muy alta de albergar metstasis ocultas, el sistema de estadificacin del MSKCC ha sido
empleado para predecir los hallazgos de metstasis ocultas durante la laparoscopa. En pacientes con tumores T2/T3, el 36% tenan metstasis
ocultas detectadas en la laparoscopa versus 9% en pacientes con tumores T1 (P = 0,02) [69], sugiriendo que la laparoscopa debera ser usada
para los pacientes con tumores T2/T3.
Ciruga
Resecabilidad y tasa de reseccin curativa
Aunque los datos de los resultados despus del tratamiento quirrgico del colangiocarcinoma hiliar consignados en este trabajo provienen de
centros terciarios de referencia, menos de la mitad de esos reportes incluyen ms de 100 casos, atestiguando la rareza de la enfermedad. La tasa
de resecabilidad fue altamente variable, entre el 28% y 95%, y la tasa de reseccin curativa entre el 14% y 95% [8-12,15,19,20,36,65,66,72-88].
Esta amplia variacin de la resecabilidad es debida probablemente a los mtodos heterogneos de seleccin de pacientes, diferencias en las
tcnicas de imgenes preoperatorias y un amplio rango de datos para la inclusin en esos estudios.
Morbilidad y mortalidad
Debido a las complejas resecciones biliares y hepticas requeridas para obtener una remocin completa, los riesgos de morbilidad y mortalidad
perioperatorias son significativos. Las tasas de morbilidad y mortalidad son del 14% al 76% y del 0% al 19%, respectivamente. La morbilidad
perioperatoria incluye hemorragia, fstula biliar, insuficiencia heptica y complicaciones infecciosas (colangitis, abscesos hepticos, abscesos
intraabdominales, infeccin de la herida y neumona). De ellas, las complicaciones infecciosas son particularmente comunes y representan el 50%
al 80% de todas las complicaciones [11,23,85,88]. Debido al significativo riesgo perioperatorio de complicaciones, la naturaleza compleja del
manejo quirrgico y la rareza de este tumor, los pacientes son mejor atendidos derivndolos a centros terciarios de referencia. La insuficiencia
heptica postoperatoria y su mortalidad se han asociado con la extensin de la reseccin heptica [9,75]. Sin embargo, reportes recientes han
sugerido un descenso en la morbilidad y mortalidad con el uso de la EVP preoperatoria, an en hepatectomas extendidas [67]. Investigaciones
adicionales pueden determinar si la mayor utilizacin de esta tcnica puede mejorar el riesgo perioperatorio.

Resultados despus de la reseccin


Las tasas publicadas de sobrevida a 5 aos varan desde el 25% al 40% en series recientes. Se ha demostrado que muchos factores clnicoanatomopatolgicos tienen un impacto positivo en el resultado a largo plazo, incluyendo el estado histolgico negativo de los mrgenes
[8,9,11,12,15,19,65,74,76-78,81,83,86,88-94], la reseccin heptica concomitante [11,15,74,75], la falta de compromiso ganglionar
[8,11,12,15,36,77,85,88,91,93,94], estadio TNM bajo [81], grado de tumor bien diferenciado [8,11,15,36,66,81,85,88,91], morfologa papilar del
tumor [15] y ausencia de invasin perineural [8,12,85,86]. De estos, la reseccin completa con mrgenes histolgicos negativos es el nico factor
modificable y es, por lo tanto, el objetivo primario de la terapia quirrgica. Existe una estrecha asociacin entre la reseccin heptica y la
negatividad de los mrgenes [9,11,23,82,83]. El efecto de la reseccin R1 versus la no reseccin sobre el resultado ha sido controversial en la
literatura quirrgica [12,44,81,90,95,96], con algunos estudios recientes que reportan mejora en la sobrevida despus de la reseccin R1 en
comparacin con los pacientes con enfermedad irresecable [23,79,88].
Recidiva despus de la reseccin
La recidiva despus de la reseccin ocurre frecuentemente, en hasta el 50% al 75% de los casos [23,36,97]. Los sitios ms comunes de
recurrencia despus de la reseccin incluyen el porta hepatis, hgado y peritoneo [23,36,77,83,95,97]. El tiempo medio para la recidiva es de 12 a
43 meses [23,36,77,97]. Los factores pronsticos para la sobrevida libre de recidiva incluyen el grado histolgico, estadios T y N y estado de los
mrgenes [23,36,95,97]. Dado que los pacientes con enfermedad recidivada no son pasibles de terapia curativa, los adelantos en la terapia
adyuvante son esenciales para mejorar el resultado a largo plazo.
Reseccin heptica mayor
En los pasados 20 aos ha habido un aumento en el uso de la reseccin heptica en pacientes con colangiocarcinoma hiliar. Las resecciones
hepticas mayores se ocupan tanto de la invasin heptica directa como de la extensin intraductal del colangiocarcinoma hiliar, para lograr
mrgenes de reseccin radial y longitudinal negativos. La incorporacin de las resecciones hepticas mayores como una estrategia quirrgica
fundamental para esta enfermedad, ha aumentado la proporcin de resecciones R0 [9,11,23,82,83], mejorado los resultados de sobrevida libre de
enfermedad y disminuido la prevalencia de las recidivas hepticas [23]. Interesantemente, varios reportes han demostrado una sobrevida
mejorada con la reseccin heptica mayor an en los pacientes sometidos a reseccin R0 [11,23] y pobres resultados asociados con la reseccin
aislada del conducto biliar [9,72].
No obstante, es incierto si la reseccin heptica mayor puede o no mejorar la sobrevida para los pacientes con colangiocarcinoma hiliar tipo I o II
de la clasificacin de Bismuth y Corlette. Ikeyama y col., evaluaron retrospectivamente el resultado quirrgico de 54 pacientes con
colangiocarcinoma hiliar tipo I y II de Bismuth-Corlette y demostraron beneficios en la sobrevida en la hepatectoma derecha con lobectoma del
caudado para los tumores nodulares y esclerosantes, pero no para los papilares [98]. Sin embargo, otros han reportado una diferencia no
significativa entre la hepatectoma y la reseccin aislada del conducto biliar para los tumores de tipo I y II de B-C [99]. Esto necesita una
evaluacin adicional con grandes estudios y un prolongado seguimiento alejado, antes de evaluar el verdadero impacto de la hepatectoma para
esos tumores.
Reseccin del lbulo caudado
Los conductos del lbulo caudado se unen a los conductos hepticos derecho e izquierdo cerca de su confluencia, aunque el drenaje primario es
hacia el conducto heptico izquierdo [20,21]. Esta ntima relacin anatmica explica la observacin de que el lbulo caudado est comprometido
por el colangiocarcinoma hiliar en el 40% al 98% de los pacientes [20,21,100,101]. Estudios retrospectivos han mostrado una disminucin en la
recidiva local [102] y una mejora en la sobrevida a 5 aos [36,74] cuando se efecta la reseccin concomitante del lbulo caudado. No obstante, la
reseccin de rutina del lbulo caudado permanece controversial. La mayora de las instituciones realizan la reseccin del lbulo caudado
selectivamente, dependiendo de la ubicacin del tumor.
Diseccin de los ganglios linfticos
La metstasis en los ganglios linfticos regionales es comn y es un factor pronstico importante que influye en la sobrevida despus de la
reseccin de un colangiocarcinoma hiliar [8,23,81]. Kitagawa y col., evaluaron 110 pacientes que fueron sometidos a reseccin por
colangiocarcinoma hiliar con diseccin de los ganglios linfticos incluyendo tanto los regionales como los para-articos y encontraron que en el
47% no haban ganglios comprometidos, 35% tenan metstasis en los ganglios regionales y 17% tenan metstasis en los ganglios regionales y
en los para-articos [22]. La sobrevida a 5 aos fue del 30% para los pacientes con ganglios negativos, 15% para los pacientes con metstasis en
los ganglios regionales y 12% para aquellos con metstasis en los ganglios regionales y para-articos. Otros estudios han mostrado peor
sobrevida para aquellos con compromiso ganglionar ms all del ligamento hepatoduodenal, con sobrevida a 5 aos del 0% al 6% [8,81,88]. Por lo
tanto, la diseccin de rutina de los ganglios linfticos ms all del ligamento hepatoduodenal no es recomendable. Los pacientes con ganglios
linfticos ms all del ligamento hepatoduodenal macroscpicamente comprometidos son considerados con una enfermedad irresecable.
Reseccin de la vena porta
La reseccin y reconstruccin de la vena porta ha sido realizada en el colangiocarcinoma hiliar con resultados conflictivos [9,50,89,103]. Aunque
varias series retrospectivas no han mostrado diferencia en la mortalidad operatoria entre los pacientes sometidos a la reseccin de la vena porta y
los que no lo fueron [9,50,89], el impacto de la reseccin de la vena porta sobre la sobrevida a largo plazo es menos claro. Neuhaus y col.,
propusieron la reseccin de la vena porta como parte de una reseccin no-touch del tumor y del tejido adyacente [9]. La reseccin de la vena
porta fue identificada como un factor pronstico independiente positivo en su anlisis multivariado de pacientes sometidos a resecciones R0,
cuando la mortalidad dentro de los primeros 60 das fue excluida. No obstante, la mortalidad global dentro de los 60 das despus de la reseccin
de la vena porta fue del 17% en comparacin con el 5% de los pacientes sin reseccin portal y todas esas muertes ocurrieron despus de
resecciones no curativas. Otros estudios han mostrado sobrevida equivalente o peor en pacientes sometidos a reseccin en bloque de la vena
porta [50,89,104]. Es probable que el papel de la reseccin de rutina de la vena porta (como fue preconizado por Neuhaus) no ser claramente
delineado a menos que un ensayo clnico randomizado pueda ser completado.
Resultados quirrgicos con el tiempo
Muchas series han evaluado el resultado perioperatorio y la sobrevida con el tiempo. Los resultados quirrgicos han mejorado en la dcada de
1990 con la mayor habilidad para realizar resecciones R0, lo que probablemente se deba al uso aumentado de la reseccin heptica mayor
[75,80,93,105]. Estudios recientes tambin han demostrado una mejora en la morbilidad y mortalidad en comparacin con las dcadas anteriores,
lo que probablemente responda a los adelantos en los cuidados globales perioperatorios.
Procedimientos paliativos

La mayora de los pacientes con colangiocarcinoma hiliar no son candidatos para la reseccin. Para esos pacientes, el objetivo primario de la
terapia es paliar los efectos de la obstruccin biliar tales como el prurito intratable y la colangitis. Los pacientes que reciben terapias no
operatorias, tales como la quimio y la radioterapia, tambin requieren una funcin heptica ptima antes de comenzar el tratamiento y, entonces,
tambin demandan un drenaje biliar. La paliacin de la ictericia puede ser lograda mediante un bypass quirrgico bilio-entrico o con lo colocacin
percutnea/endoscpica de un stent en el rbol biliar. Este ltimo es generalmente el abordaje preferido para la paliacin y se asocia con
morbilidad ms baja y tasas de xito similares, en comparacin con los abordajes quirrgicos [106-110]. La descompresin biliar operatoria es
realizada en los pacientes con tumores localmente avanzados que son hallados como irresecables durante la exploracin y ya tienen, por lo tanto,
la morbilidad potencial de la laparotoma. Las tasas de xito de la descompresin biliar endoscpica o percutnea han sido reportadas entre el
69% y el 97% [111-113]. La intervencin endoscpica para los tumores biliares proximales es generalmente desafiante, por el compromiso de
mltiples conductos biliares requiriendo 2 o ms stents; de hecho, las tasas de permeabilidad de los stents endobiliares son ms bajas que las
vistas en los tumores distales [114,115]. Por lo tanto, generalmente se prefiere el drenaje percutneo. En ausencia de colangitis, la colocacin
unilateral de un stent es habitualmente suficiente para aliviar la ictericia [112,113,116]. El drenaje biliar a travs de un lbulo atrfico usualmente no
alivia la ictericia y debera ser evitado, a menos que sea realizado por colangitis [96]. Para los pacientes con enfermedad irresecable, los stents
metlicos son preferibles por su permeabilidad superior a largo plazo y su relativo costo-beneficio, en comparacin con los stents plsticos
[108,117-119].
La terapia fotodinmica (TFD), un mtodo ablativo local que comprende la inyeccin intravenosa de porfirina, un fotosensibilizador, seguido por
irradiacin lser con una longitud de onda definida en el lecho del tumor a travs de una colangioscopa, ha sido usada para el colangiocarcinoma
hiliar [120]. Estudios no controlados utilizando la TFD en pacientes con cncer irresecable de la va biliar sugirieron una mejora en la sobrevida
junto con la facilitacin de la descompresin biliar [121-135]. Dos ensayos prospectivos y randomizados comparando la TFD con la colocacin
solamente del stent biliar en pacientes con colangiocarcinoma irresecable, sugieren una prolongacin en la sobrevida despus de la TFD
[126,127].
Transplante de hgado
En el tratamiento del colangiocarcinoma hiliar, el transplante heptico ortotpico (THO) ofrece la ventaja de la reseccin de todas las estructuras
que pueden estar comprometidas por el tumor, incluyendo la vena porta, los conductos hepticos bilaterales y los lbulos hepticos atrficos.
Entonces, la hepatectoma total puede permitir una reseccin R0 an en tumores localmente muy avanzados, que estn ms all de los criterios
de reseccin. Desafortunadamente, la experiencia inicial con el THO para el colangiocarcinoma hiliar fue decepcionante [128-130]. El Cincinnati
Transplant Tumor Registry report una sobrevida a 5 aos del 28%, con una tasa de recidiva tumoral del 51% [130]. Los centros de transplante
heptico espaoles reportaron similares resultados, con sobrevida a 5 aos del 30% y tasas de recidiva del tumor del 53%, en 36 pacientes con
colangiocarcinoma hiliar irresecable no diseminado [131]. Como consecuencia de estos resultados iniciales y de la limitada disponibilidad de
rganos, el colangiocarcinoma hiliar fue percibido como una contraindicacin relativa para el THO.
Recientemente, el as llamado Protocolo Mayo ha sido desarrollado con la intencin de tratar un grupo altamente seleccionado de pacientes con
colangiocarcinoma hiliar, con un estricto rgimen de estadificacin preoperatoria y tratamiento neoadyuvante, seguido de THO [132]. Este
protocolo fue desarrollado en la Clnica Mayo para tratar pacientes seleccionados con colangiocarcinoma hiliar irresecable o colangiocarcinoma
hiliar originndose en el escenario de una colangitis esclerosante primaria. Los criterios de inclusin comprenden: 1) enfermedad irresecable
localmente avanzada, con citologa intraluminal por cepillado positiva, biopsia intraluminal positiva o CA 19-9 100 en el escenario de una
estenosis maligna radiogrfica; 2) colangitis esclerosante primaria con enfermedad resecable y 3) ausencia de contraindicaciones mdicas para el
THO. Desde el ao 2003, la aneuploida biliar demostrada por anlisis digital de imagen [133] y la hibridacin fluorescente in situ, han sido
consideradas equivalentes a la citologa [134]. Los criterios de exclusin comprenden: 1) enfermedad extraheptica, incluyendo compromiso de los
ganglios linfticos regionales; 2) infeccin no controlable; 3) intento previo de reseccin; 4) tratamiento previo con radiacin o quimioterapia y 5)
neoplasia maligna previa dentro de los 5 aos. En este protocolo, los pacientes reciben radioterapia con irradiacin externa a una dosis de 4.500
cGy con fluoruracilo (5-FU) concomitante. Despus de esto, se administra braquiterapia transcatter con Iridium-192 con una dosis de 2.000 a
3.000 cGy. Posteriormente, los pacientes reciben capecitabina oral segn tolerancia hasta el transplante. Importantemente, antes del transplante
los pacientes son sometidos a una laparotoma de estadificacin, realizndose en ese momento una biopsia de los ganglios linfticos perihiliares,
as como de cualquier ganglio linftico o ndulo sospechoso de ser tumoral. Slo los pacientes con operaciones de estadificacin negativas
continan siendo elegibles para el transplante.
Por lo tanto, los pacientes elegibles para THO bajo este protocolo tienen tumores localmente avanzados pero no enfermedad ganglionar. Adems,
el prolongado curso de terapia neoadyuvante, laparotoma de estadificacin y tiempo en la lista de espera para el THO, brindan una oportunidad
para excluir a los pacientes que demuestran progresin de la enfermedad. Esta seleccin altamente rigurosa y sesgada a favor de los pacientes
con enfermedad biolgicamente favorable, se refleja en los resultados tempranos publicados por el grupo Mayo. En 38 pacientes que fueron
sometidos a este protocolo se report una tasa de sobrevida a 5 aos del 82% [135] (en comparacin con una tasa a 5 aos del 21% despus de
la reseccin, que incluy pacientes con enfermedad ganglionar [P = 0,022]). Los pacientes que finalmente fueron sometidos a THO fueron
generalmente jvenes (edad media 48 aos). El anlisis anatomopatolgico de las piezas de reseccin confirm un estado N0 y R0 en todos los
pacientes. Sin embargo, slo el 58% de los pacientes tenan cncer histolgicamente comprobado. Los resultados posteriores de 65 pacientes
bajo este protocolo mostraron una sobrevida a 1 ao del 91% y del 76% a los 5 aos (seguimiento promedio de 32 meses) [136]. En la actualidad,
el THO no puede ser considerado como una forma de terapia estndar para el colangiocarcinoma hiliar en los pacientes con enfermedad
resecable, pero ofrece una opcin potencial para los pacientes con colangitis esclerosante primaria subyacente. El colangiocarcinoma que
complica a la colangitis esclerosante primaria frecuentemente se descubre en un estadio avanzado, lo que impide una terapia efectiva. Rosen y
col., investigaron 70 pacientes con colangitis esclerosante primaria prospectivamente, por un promedio de 30 meses, y hallaron que el
colangiocarcinoma estaba presente en al menos el 7% de los pacientes y en el 42% de los pacientes autopsiados [137]. Otro reporte mostr que
un 10% de pacientes con colangitis esclerosante primaria sometidos a transplante heptico tenan un colangiocarcinoma no sospechado [138].
Son necesarios estudios adicionales para definir completamente el papel del transplante ortotpico de hgado.
Conclusin
La reseccin quirrgica sigue siendo el tratamiento principal del colangiocarcinoma hiliar. Los mrgenes de reseccin negativos enriquecidos por
las resecciones hepticas mayores se asocian con resultados mejorados. El manejo pre-reseccin con drenaje biliar, embolizacin de la vena
porta y laparoscopa de estadificacin debera ser considerado en pacientes seleccionados. Se necesita evidencia adicional para definir
completamente el papel del transplante heptico ortotpico. Son necesarios adelantos en la terapia adyuvante para mejorar los resultados a largo
plazo.

30 ENE 08 | Riesgo quirrgico y legal

Lesin biliar durante la ciruga laparoscpica


Prevenir lesiones y demandas.

Dr. Strasberg SM

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi


J Am Coll Surg 2006; 201(4): 604-11

NDICE

Desarrollo
Bibliografa

Desarrollo
Introduccin
Este artculo discute simultneamente la prevencin de la injuria biliar y la reduccin de la posibilidad de una demanda por una lesin no
negligente de la misma. Estas son consideradas en conjunto durante los 3 perodos de encuentro con un paciente que va a ser
colecistectomizado: preoperatorio, operatorio y postoperatorio. Los objetivos de este artculo son la prevencin de la lesin quirrgica de la va
biliar (LQVB) y el establecimiento de un abordaje prctico que se har presente cuando la injuria no provenga de una negligencia. Los abogados
demandantes se guan por el aforismo Donde hay humo, hay fuego y los pacientes pueden buscar a los abogados cuando consideran que su
atencin fue deficiente, an cuando en realidad no hubiera sido as. Como resultado de ello, pueden iniciarse acciones legales costosas y
consumidoras de tiempo, a los fines de descubrir la evidencia que pudo haberse registrado en la historia clnica, en primer trmino.
La mejora del problema del aumento constante de los costos en los seguros por mala praxis a travs de personas que estn por fuera de la
profesin, como por ejemplo los legisladores, es una meta que vale la pena. Pero perseguir esta estrategia solamente es semejante a buscar
un buen departamento de polica en una comunidad pero tener cerraduras defectuosas en el hogar. Es mi opinin que, como cirujanos, podemos
tener un gran impacto en los juicios por mala praxis en esta rea enfocndonos sobre nuestras propias acciones. Las siguientes son sugerencias
para lo que considero buena prctica. Las mismas estn dentro de los estndares de atencin pero no pretender ser el estndar de atencin en
el sentido de que excluyan a otros enfoques que tambin pueden ser apropiados. Los temas generales, tales como la evaluacin de los pacientes
adecuados para la ciruga de acuerdo con sus comorbilidades han sido omitidos.
Atencin preoperatoria
La consulta inicial es usada para hacer el diagnstico, determinar si el pacientes es candidato para la colecistectoma laparoscpica y para
obtener el consentimiento para el procedimiento, an cuando el formulario pueda no ser firmado en ese momento.
Indicacin para la colecistectoma
La indicacin para la ciruga debera estar claramente documentada en el registro y resumida por el cirujano en la nota de admisin o en la
evolucin de ingreso. En el paciente con una lesin biliar, la presencia de una indicacin cuestionable para la operacin (a menudo simplemente la
falta de documentacin) repercutir sobre la atencin global recibida por el paciente (por ejemplo, La va biliar fue lesionada en una operacin que
no estaba indicada). La indicacin ms comn para la colecistectoma es la colelitiasis sintomtica y los elementos de diagnstico son sencillos:
clico biliar y demostracin de litos en los estudios de diagnstico por imgenes. Por lo tanto, es deseable que se documenten las caractersticas
del dolor y los resultados de los estudios complementarios. Cuando existen indicaciones menos frecuentes para la realizacin de una
colecistectoma, tales como una disquinesia biliar o una vescula alitisica, los sntomas y la evidencia objetiva que enlace a los mismos con la
vescula son los elementos que deben ser registrados.
Consentimiento
El propsito del procedimiento de consentimiento es permitirle al paciente tomar una decisin autnoma sobre la ciruga. Autnoma significa que el
paciente ha alcanzado la decisin de someterse a la operacin por si mismo, despus de hacer sido informado de una manera razonablemente
completa sobre los beneficios y los riesgos del procedimiento. El resultado importante de tomarse el tiempo para brindar este tipo de
consentimiento es un buen entendimiento de qu es lo que se espera de parte del paciente y, usualmente, de la familia del paciente. Un evento
negativo inesperado es probablemente el hecho ms comn que dispara un litigio, porque ocasiona resentimiento y a menudo resulta en una
prdida de confianza en el cirujano. Contrariamente, cuando ocurren resultados negativos en un paciente que ha sido adecuadamente preparado
para esa posibilidad, es mucho menos probable que se inicie una demanda. Al igual que la autonoma, la expectativa es una palabra clave en la
evitacin del juicio.
Los cuatro tems de informacin que necesita un paciente para tomar una decisin autnoma son:
1. La racionalidad del procedimiento: cmo se lleg al diagnstico y cmo la colecistectoma aliviar los sntomas y prevendr las consecuencias
tardas de la colelitiasis.
2. Descripcin del procedimiento: qu es lo que realmente har el cirujano y que experimentar el paciente desde el comienzo de la preparacin
para la operacin hasta la completa recuperacin.
3. Los riesgos del procedimiento, por tipo, incidencia de la gravedad y consecuencias.
4. Las alternativas al procedimiento propuesto.
El procedimiento debera ser explicado en trminos sencillos y desde la perspectiva del paciente. Detalles tales como el grado de dolor
postoperatorio y como ser manejado, cuando se suspender la alimentacin oral y cuando se retomar y cuando ser posible la actividad normal
y laboral son temas importantes para los pacientes. El riesgo de complicaciones debera ser descrito en trminos realsticos, con datos
aproximados pero certeros. Las razones para la conversin a colecistectoma abierta deberan ser discutidas y el papel de la conversin como una
medida de seguridad enfatizado. Cuando existe una mayor posibilidad de conversin, como en los pacientes con colecistitis aguda [1], dicha
probabilidad aumentada debera ser hecha con claridad. Cuando brinda informacin para el consentimiento, el cirujano es el maestro del paciente
y, como buen maestro, debera confirmar que el paciente entiende lo que le ha sido dicho y conoce que le espera. Siempre que sea posible, las
explicaciones deberan ser dadas en frente de miembros cercanos de la familia, tpicamente el cnyuge y deberan continuarse con el cirujano
iniciando la oportunidad de contestar preguntas (Entendi usted todo y hay alguna pregunta que le gustara hacer?). Folletos diseados para
explicar el procedimiento y sus riesgos son de mucha ayuda y debe estimularse su uso. Pero ellos no reemplazan la necesidad de discutir el
procedimiento entre el cirujano y el paciente.
Los pacientes, algunos de los cuales son mdicamente ingenuos, frecuentemente son provistos con muchos elementos por diferentes individuos
(el mdico de la familia, cirujanos, enfermeras y otros) al momento en que presenta una colelitiasis sintomtica. De manera no sorpresiva, muchos
no recuerdan que se les habl preoperatoriamente y que ocasionalmente, quizs a causa de las condiciones locales, como una inflamacin y de
variaciones anatmicas, inevitablemente ocurre una lesin de la va biliar durante la colecistectoma. Incuestionablemente, la demanda puede ser
iniciada pero no porque hubiera existido en realidad negligencia durante la realizacin del procedimiento durante el cual se produjo la lesin biliar,
sino porque el paciente y su familia no fueron informados de una manera en que ellos retuvieran la informacin que les permitiera conocer que era
lo esperable.
La documentacin de las explicaciones que condujeron al consentimiento es obligatoria. La negligencia en obtener el consentimiento usualmente
no es un hecho clave en el juicio pero puede ser un elemento de complicacin. La falla en la claridad del procedimiento para obtener el
consentimiento puede parecer como humo, esto es, una prctica mala que sugiere otros errores de prctica a un abogado que investigue el
caso. Si los miembros del jurado creen que el estndar de atencin fue alterado cuando se obtuvo el consentimiento, probablemente sean ms
proclives a considerar que hubo alteraciones en todas partes. La buena documentacin es importante porque sin ella, el reclamo del paciente

sobre el no haber sido informado, generalmente tomar precedencia sobre el reclamo del cirujano de que se le brind la informacin adecuada,
an cuando el mismo consentimiento sea siempre brindado por el cirujano, esto es, que el hacerlo es una costumbre y un hbito.
La documentacin sobre el hecho de que el riesgo de complicaciones y especficamente de lesin biliar ha sido discutido con el paciente debe ser
registrada en la historia clnica, en el protocolo quirrgico o en otra parte. Aunque esto es aceptable, es mi opinin que, dada la frecuencia de
demandas originadas en la colecistectoma laparoscpica, un nuevo abordaje debera ser adoptado: el uso de una lista de control. Las listas de
control son medidas de seguridad comunes en muchas industrias, incluida la aviacin. Se ha sugerido que una lista de control sea usada como
una gua para la discusin del consentimiento con los pacientes en preparacin para un colecistectoma y que la misma les sea mostrada o
entregada luego al paciente junto con la oportunidad de discutir los items del listado. Un abordaje de este tipo no ser olvidado por el paciente y la
lista brinda la prueba de que el consentimiento fue obtenido de una manera ejemplar. Una lista de control puede ser muy simple o muy detallada
[2,3]. Adems, el American College of Surgeons ha recientemente patrocinado una publicacin sobre como evitar las demandas, que contiene otra
informacin til sobre la importancia de las relaciones interpersonales [4].
La operacin
Identificacin del cstico
La causa principal de lesin biliar es la incorrecta identificacin de la va biliar principal (coldoco, heptico comn) o de un conducto aberrante
(usualmente a la derecha) considerados como el conducto cstico. Por lo tanto, el objetivo de la diseccin en la colecistectoma es la identificacin
concluyente del conducto cstico. El cirujano tiene la obligacin de usar un mtodo cuyo propsito sea obtener la identificacin certera del
conducto cstico (y de la arteria), aunque, como fuera indicado en un artculo anterior [5], el mtodo puede no ser siempre exitoso. Conozco 4 de
tales mtodos en uso en la actualidad: la colangiografa, la tcnica de visin crtica, la tcnica infundibular y la diseccin de los conductos biliares
principales de manera que el coldoco, el heptico comn y el conducto cstico sean identificados en el punto en que se unen. Todos estos
mtodos estn dentro de la normas prcticas actuales. Uno de ellos debera ser usado aunque, en mi opinin, el 3 y 4 tienen considerables
desventajas.
El problema con la tcnica infundibular ha sido discutido en una publicacin previa [6]. Parece ser que la tcnica infundibular es proclive a fallar en
presencia de severa inflamacin aguda o crnica y cuando el conducto cstico est oculto, borrado por un lito grande, u oculto por una dificultad en
retraer la vescula (Fig. 1). En el lenguaje del anlisis del error humano [7], consideramos que la tcnica infundibular es una alternativa bien
intencionada, introducida para permitir que las colecistectomas puedan hacerse laparoscpicamente, un mtodo que sin embargo ha
resultado ser realmente una trampa para los cirujanos competentes.
FIGURA 1: El engao del conducto cstico escondido y de la tcnica infundibular en la colecistectoma laparoscpica. A la izquierda: visin del
cirujano de un conducto que parece ser el cstico y que es disecado primero. Ntese que el conducto parece flamear (lnea negra gruesa) dando la
impresin de que el conducto cstico ha sido seguido hasta el infundbulo. A la derecha: situacin anatmica verdadera en algunos de los casos
clsicos de lesin. La apariencia flameante engaosa (lnea negra gruesa) est dada por la separacin de los conductos cstico y heptico comn
o entre un lado del mismo y de la vescula. Ntese que tal engao es mucho menos probable si la diseccin se realiza desde el lado de la visin
crtica antes de dividir cualquier estructura. CHC: conducto heptico comn. (De: Strasberg SM, Eagon CJ, Drebin JA. The hidden cystic duct
syndrome and the infundibular technique of laparoscopic cholecystectomy the danger of the false infunbibulum. J Am Coll Surg 2000; 191: 661667)

La identificacin mediante diseccin de los conductos biliares principales laparoscpicamente como rutina debera probablemente desaconsejarse
debido a la mayor posibilidad de lesin de los mismos durante la diseccin. Adems, en el 25% de los pacientes que tienen una unin paralela o
en espiral del cstico con el coldoco, la identificacin ser difcil porque no es fcil ver el punto exacto de unin entre ambas estructuras. La unin
paralela fue reconocida como un peligro potencial an en la era de la colecistectoma abierta [8].
La colangiografa en un buen medio de identificacin de los conductos y la colangiografa de rutina disminuye la lesiones biliares [9,10], pero slo
ser exitosa si el colangiograma es interpretado correctamente. Desafortunadamente, las lesiones ductales han ocurrido ante claras anomalas
conlangiogrficas que deberan haber alertado al cirujano sobre el peligro [11,12]. Esas anomalas a menudo involucran la interpretacin de la
anatoma de los conductos biliares superiores. Por ejemplo, el fracaso en ver cualquier conducto biliar por arriba de la insercin de lo que se crey
que era el cstico debera ser considerado como que en realidad se ha canulado el coldoco hasta que se pruebe lo contrario. Los conductos
biliares superiores deben mostrar un patrn normal de ramificacin, con los conductos yendo hacia la derecha y hacia la izquierda. Tampoco es
aceptable confiar en un colangiograma en donde importantes detalles estn oscurecidos por la filtracin del contraste.
Los colangiogramas pueden ser repetidos pero, en el caso de dudas persistentes, es deseable una exploracin a cielo abierto. Un problema
particular de sistema con la colangiografa, relacionado con conductos derechos aberrantes se ilustra en la Figura 2. La figura 2A muestra una
CPER postoperatoria en la que un conducto aberrante ha sido preservado mediante diseccin durante una colecistectoma laparoscpica previa.
Las figuras 2B y 2C son reconstrucciones de la figura 2A que muestran como se vera un colangiograma si los conductos aberrantes de distintos
tipos fueran errneamente canulados bajo la impresin de que fueran el conducto cstico. Hemos visto un nmero de lesiones de conductos
aberrantes con colangiogramas aparentemente normales, como en la Figura 3B. El mtodo de la visin crtica [13] es mi tcnica preferida, pero
es un poco ms difcil debido a que requiere una diseccin ms completa del tringulo de Calot y un tiempo adicional de diseccin. Cualquiera sea
el mtodo empleado, el cirujano no debe clipar o cortar estructuras csticas (tanto conducto como arteria) hasta que no est convencido que uno
de estos mtodos de identificacin de conductos ha sido aplicado hasta su objetivo final.
FIGURA 2: (A) CPER mostrando un conducto heptico derecho aberrante que fue preservado durante una colecistectoma laparoscpica previa.
Los clips a los lados del conducto muestran que el cstico entraba en el conducto aberrante, que es el conducto del segmento V. (B)

Reconstruccin de la imagen para demostrar lo que podra haber aparentado el colangiograma si el conducto aberrante hubiera sido canulado.
Muy pocos cirujanos hubieran reconocido que ese conducto segmentario estaba perdido del lado derecho y una lesin del mismo hubiera sido
probable. (C) Reconstruccin de la imagen que muestra lo que un colangiograma hubiera podido mostrar si el conducto aberrante hubiera sido en
realidad el heptico derecho. Ntese la mucho ms obvia anomala colangiogrfica de la ausencia total de conductos del lado derecho del hgado.
La flecha apunta al heptico izquierdo.

Cambio en la cultura de la colecistectoma: reglas de detencin, conversin a colecistectoma abierta y realizacin de la


colecistostoma
En muchas industrias hay reglas para la detencin. Esas reglas son aplicadas ante condiciones peligrosas e intentar detener un proceso antes que
contine a una zona de gran riesgo. Existen buenos ejemplos en la aviacin. Si un vuelo es derivado a aeropuertos secundarios, es probable que
el techo est demasiado bajo en el aeropuerto primario. El proceso para tomar esta decisin es instructivo. Cuando el altmetro est en un valor
determinado, el piloto debe ser capaz de ver la pista claramente. Si la misma no puede verse con claridad, el aterrizaje debe ser abortado. No
existe libertad de accin para esta decisin, es decir, descender otros 20 o 30 pies para echar un vistazo. Es una regla rpida y rgida de detencin
para ciertos tipos de aeronaves. Los efectos negativos de derivar a un aeropuerto secundario son considerados como menores en comparacin
con el riesgo de un aterrizaje peligroso y sus posibles consecuencias desastrosas. Ntese que el principio aqu no es simplemente evitar un
accidente. Es evitar entrar en una zona peligrosa en donde la posibilidad de un accidente comienza a elevarse hasta un nivel inaceptable. En un
reactor nuclear, la temperatura del ncleo es estrechamente monitoreada y existen reglas de detencin inviolables que apagan el reactor cuando
se exceden ciertos parmetros. Nuevamente, el principio es parar antes de entrar en una zona de gran riesgo.
La aplicacin de una regla de detencin a la colecistectoma por colelitiasis no es tan simple como para un dispositivo mecnico como un
aeroplano o una planta nuclear. El cuerpo humano es mucho ms complejo que esos sistemas mecnicos; no existen mens desplegables en un
monitor de video durante la colecistectoma laparoscpica que marquen la necesidad de convertir a una colecistectoma abierta. Pero lo que es
importante es la adopcin del pensamiento de la regla de detencin, en el que la seguridad es la principal consideracin que gobierna la decisin
cuando el peligro es aparente. Esto es especficamente apropiado en una enfermedad benigna como una colelitiasis, particularmente porque hay
alternativas antes de seguir adelante con una diseccin dificultosa.
Cuando se encuentra una dificultad quirrgica durante la colecistectoma laparoscpica, el cirujano debera hacer una pausa para determinar si la
operacin debe continuar laparoscpicamente. Los factores operatorios locales y la experiencia quirrgica del cirujano son consideraciones
claves. El fracaso en el progreso de la diseccin, desorientacin anatmica, dificultad para visualizar el campo operatorio e inhabilidad del
equipamiento laparoscpico para llevar a cabo tareas habituales tales como asir la vescula o separar lo tejidos, son eventos que pueden ser
usados como disparadores de la mentalidad de la regla de detencin, en la que las acciones subsiguientes estn gobernadas principalmente por
las consideraciones de seguridad. En la mayora de los casos estos eventos son indicadores para la conversin (o para la consulta). Los efectos
negativos de una conversin son menores en comparacin con los efectos negativos de una lesin biliar, de manera que, como en el aterrizaje del
avin, lo mejor es desistir cuando se est entrando en la zona de riesgo en lugar de determinar si el procedimiento puede completarse bajo
condiciones peligrosas. La mentalidad de la regla de detencin no debera terminar despus de hacer una incisin y se debe aplicar igualmente en
la colecistectoma abierta dificultosa, en donde el riesgo de completar la colecistectoma debe balancearse contra el riesgo de una injuria. La
colecistostoma es una buena alternativa en pacientes muy difciles y es casi siempre posible. La colecistectoma parcial es otra alternativa
razonable en algunos casos de colecistectoma abierta difcil [14]. Las peores lesiones que hemos visto se han producido despus de una
conversin en pacientes con inflamacin severa y han involucrado injuria de los conductos biliares y de los vasos mayores. Aunque las analogas
con los aeroplanos son tiles, deben ser tomadas slo hasta donde sea posible. Dada la variacin en la experiencia quirrgica, lo que constituye
una zona de serio peligro puede diferir un tanto entre los cirujanos.
En mi opinin, los puntos sealados en los prrafos previos deben ser enfatizados muy fuertemente y deberan ser arraigados en todos los
cirujanos en formacin, aunque en la actualidad estn en la categora debera ser que requerir un cambio en la cultura para alcanzarlo. Existe
una salida cuando la colecistectoma laparoscpica es muy difcil y potencialmente peligrosa: conversin. Existe una salida cuando la
colecistectoma abierta es muy difcil y potencialmente peligrosa: colecistostoma. No es apropiado proceder laparoscpicamente cuando las
condiciones son evidentemente riesgosas. Por ejemplo, es inapropiado intentar detener laparoscpicamente una hemorragia cuando no hay
buena visin y existe la posibilidad de aplicar un clip que lesione la va biliar. Adems, la presencia de clips en esas estructuras despus de la
operacin, cuando se describi que fueron usados para detener una hemorragia (y cuando otras condiciones operativas locales entraron dentro
del rango esperado para este procedimiento), es probable que convenza a muchos expertos de que la accin estuvo por debajo de los estndares
de atencin. La mentalidad de los cirujanos en formacin debera ser dirigida hacia los mtodos que resulten en completar un gran nmero de
colecistectomas de manera segura, an si eso significa que unas pocas colecistectomas sean completadas laparoscpicamente y que ms
procedimientos laparoscpicos convertidos terminen en una colecistostoma.
El error en la identificacin no es la nica causa de lesin biliar. Causas tcnicas tales como quemaduras con el electrobistur, deslizamiento de los
clips que han sido aplicados en los conductos, la entrada a un conducto biliar en el lecho vesicular y la formacin de una tienda con el coldoco
cuando se aplican los clips, pueden resultar en una injuria biliar. La lesin tambin puede complicar una exploracin de la va biliar. Una discusin
completa sobre como evitar las injurias tcnicas est ms all del propsito de este artculo y estos temas estn bien cubiertos en los textos
estndares sobre ciruga laparoscpica.
Consulta intraoperatoria
El valor de la consulta intraoperatoria con un colega cirujano no debe ser sobreestimado, pero la misma debera producirse temprano dentro del
perodo de dificultad. Nunca he ledo un protocolo quirrgico, tanto como cirujano como en funcin de testigo experto en el que un colega cirujano
hubiera sido llamado a un quirfano para ayudar en una ciruga y en el proceso de toma de decisin, antes de que ocurriera la lesin. Parece que
la probabilidad de injuria es mucho menor cuando se hace esto o, tal vez, si ocurri una lesin en presencia de 2 cirujanos entrenados, la
posibilidad de litigio se reduce. Un colega cirujano en la sala de operaciones puede ser el mejor proceso para la detencin.
Conducta cuando se detecta una lesin intraoperatoriamente
Si una lesin es diagnosticada intraoperatoriamente, debera ser reparada en ese momento si las habilidades requeridas para la reparacin
forman parte de la expertise del cirujano o de un colega disponible. Las filtraciones por el conducto cstico, por el lecho vesicular y las laceraciones
parciales de la va biliar estn dentro del conjunto de habilidades de la mayora de los cirujanos. Las secciones completas de los conductos biliares
mayores o de conductos aberrantes usualmente requieren una hepaticoyeyunostoma. Varias publicaciones atestiguan en la actualidad el valor de
la derivacin de esas injurias complejas a servicios dedicados a la ciruga hepatobiliar [15-17]. La mayora de los centros terciarios que cuentan

con servicios hepatobiliares tienen mdicos a los que se puede acceder telefnicamente (hotlines). Utilizando esta forma de acceso, se puede
obtener asesoramiento en pocos minutos en la sala de operaciones (frecuentemente de quirfano a quirfano).
La laparotoma no debe realizarse slo para diagnstico o drenaje. La lesin puede agravarse por la diseccin que se realiza slo para hacer
diagnstico; los drenajes pueden insertarse laparoscpicamente y la laparotoma puede hacer que sea ms difcil la reparacin subsiguiente. Por
sobre todas las cosas, los cirujanos deben tener un plan de que hacer en caso de una lesin biliar sospechada o real en lugar de tratar de formular
uno en un momento de estrs aumentado. Los pobres resultados despus de una reparacin en la institucin primaria son humo. An si la injuria
no fue negligente y la reparacin fue efectuada dentro del estndar de atencin, la probabilidad de una extensa bsqueda de evidencias es alta.
El parte quirrgico
El protocolo debera describir clara y completamente las condiciones operatorias, pero sin exageracin. Cuando un testigo experto lee un parte
quirrgico que describe una inflamacin aguda severa y el reporte de anatoma patolgica dice colecistitis crnica leve, las consecuencias son
obvias. El razonamiento para identificar el conducto cstico y la arteria cstica debera estar claro y completamente establecido. Cuando el
protocolo es ledo posteriormente debe surgir fcilmente para el lector porqu las estructuras que se seccionaron fueron consideradas como el
conducto cstico y la arteria cstica por el cirujano. El parte debera ser dictado el mismo da de la operacin. En la mayora de los hospitales esto
se est volviendo un requerimiento. La demora en el dictado es humo. Antes de comenzar con el dictado es sabio tomarse un momento para
hacer una lista de las condiciones operatorias que sern mencionadas en el protocolo y los puntos que describirn el razonamiento de la
identificacin ductal. Si ocurre una lesin intraoperatoria, debera ser descrita en trminos claros. Si la extensin de la lesin es desconocida, es
apropiado tambin declararlo. Si se realizaron consultas deberan ser descritas y, por supuesto, si se efectu una reparacin debera ser incluida
en el parte con apropiado detalle. Bajo ninguna circunstancia se debera alterar o romper un parte quirrgico porque ello afecta seriamente de
manera negativa la credibilidad, an cuando se hiciera con la mejor intencin de corregir un error. El paso apropiado para la correccin de un error
es ingresar una nota de enmienda.
Discusin de la lesin intraoperatoria con el paciente y su familia
La ocurrencia de una lesin biliar es muy preocupante para el paciente y para la familia del paciente. Tambin es un evento estresante para el
cirujano. Sin embargo, es bajo esas circunstancias que la complicacin debe ser explicada. El cirujano, como en el caso de estar preparado para
tratar con la posibilidad de una lesin biliar, debera haber anticipado y estar mentalmente preparado para discutir tales eventos con el paciente y
su familia. El proceso tiene semejanzas con el del consentimiento excepto en que la informacin puede ser necesariamente incompleta. La
revelacin completa de lo que se conoce sobre la lesin y sobre la investigacin y tratamiento previstos o en marcha debe ser brindada en
trminos claros y realsticos. Las declaraciones crticas sobre la causa de la lesin no deberan hacerse porque las mismas frecuentemente sern
inadecuadas, especialmente porque la extensin de las injurias biliares es, habitualmente, poco clara en ese momento. Si el paciente va a ser
derivado a un centro terciario hepatobiliar, el cirujano que lo deriva debera hablar personalmente con el cirujano que lo acepta, siempre que sea
posible, comunicarle al paciente que ese contacto se ha hecho personalmente y brindarle el nombre y rea de inters del cirujano aceptante.
Cuidados postoperatorios
Quejas postoperatorias
El reclamo ms comn de mala prctica en ciruga gastrointestinal es que la lesin biliar fue negligente, pero la demora en el diagnstico de la
misma es probablemente el segundo reclamo ms comn. La demora en el diagnstico puede agravar la lesin. Durante el retraso los pacientes
presentan a menudo grados variables de molestia, lo que es estresante para ellos e igualmente para sus familias. Esto es especialmente cierto si
la colecistectoma laparoscpica haba sido descrita como un procedimiento menor.
Entonces hay un doble golpe un evento no esperado y la percepcin de que el cirujano no est siendo receptivo a las quejas. Ambos causan
resentimiento y prdida de confianza en el cirujano y, a su momento, son los disparadores de la demanda. Un factor que contribuye para la
demora en el diagnstico es que volmenes substanciales de bilis heptica en la cavidad peritoneal pueden causar slo sntomas menores. La
bilis heptica es un fluido isotnico, bastante diluido en comparacin con la bilis vesicular en lo que respecta a sustancias irritantes como las sales
biliares. Puede filtrar a la cavidad peritoneal y producir solamente mnimas quejas durante das. Pero estos sntomas menores, que pueden ser
sensacin de plenitud, distensin, constipacin o dolor vago, deberan ser tomados en serio simplemente porque es inusual para los pacientes
tener algn grado de malestar despus de una colecistectoma laparoscpica exitosa, como para llamar a su cirujano.
Para evitar retrasos y sus consecuencias, es sabio que el cirujano considere seriamente las quejas postoperatorias, an aquellas que
clsicamente no reflejan problemas mayores. Es de buena prctica interrogar y examinar a estos pacientes e iniciar investigaciones cuando estn
indicadas. En caso de sospecharse una lesin, debera obtenerse una apropiada consulta endoscpica y radiolgica tan pronto como sea posible.
Deben confeccionarse registros completos. Cuando el diagnstico se hace intraoperatoriamente, el problema potencial debera ser explicado de
una manera clara y completa al paciente y a su familia. Se le debera decir al paciente qu involucran las investigaciones y cundo se espera
conocer si existe un problema. De esta manera, si la injuria est presente, la probabilidad de aadir lesin por demora est minimizada, se reduce
el dolor y el sufrimiento del paciente y la confianza de que el cirujano tiene el mejor inters para el paciente es mantenida. Cuando las quejas de
los pacientes son minimizadas o ignoradas y existe una lesin, ocurre lo opuesto. Una demora injustificada en responder a los sntomas que
aumente la extensin de la lesin puede ser negligente por s misma. En el caso de una lesin intraoperatoria, cuando la misma es diagnosticada
en el perodo postoperatorio, la reparacin debera ser realizada por cirujanos altamente experimentados. Otros componentes importantes de esta
fase de atencin son que el paciente y su familia encuentren un personal amable cuando ellos llaman para manifestar sus quejas y que se
mantengan buenos registros de tales llamados.
En resumen, los cirujanos deben tener un enfoque muy activo para prevenir la lesin biliar. La injuria biliar no ser eliminada pero puede ser
reducida. La casi eliminacin de la lesin significar la casi eliminacin de la morbilidad y la casi eliminacin de las demandas. La adopcin de los
mejores mtodos de identificacin ductal (la tcnica de la visin crtica y la colangiografa) podran ser de mucha utilidad. El cambio en la cultura
de la colecistectoma, de manera que el principio sea mantenerse fuera de la zona de gran peligro y adoptar los conceptos de la aviacin sobre
que la meta es no tener accidentes en un gran nmero de vuelos, esto es, no tener lesiones en un gran nmero de colecistectomas, incrementar
las tasas de conversin y de colecistostomas, pero reducir las injurias y habr grandes beneficios globales. Explicaciones claras, expectativas
claras y documentacin clara tambin reducirn demandas costosas y consumidoras de tiempo. Cuando se aterriza desde el oeste en el
aeropuerto Lambert de St. Louis, se pasa por las instalaciones de la Missouri Air National Guard. En la cerca que la rodea hay dos palabras
escritas en grande THINK SAFETY (piense en la seguridad) (Figura 3), palabras muy buenas para que los cirujanos biliares se digan a si mismos
cuando comienzan un procedimiento.
FIGURA 3

09 DIC 09 | Experiencia inicial en el manejo de la colecistitis dificultosa

Colecistectoma laparoscpica subtotal


La colecistectoma laparoscpica subtotal es una opcin segura para el tratamiento de la enfermedad litisica
vesicular cuando la inflamacin o la fibrosis imposibilitan la diseccin convencional del tringulo de Calot

Introduccin
Desde el advenimiento de la colecistectoma abierta a la colecistectoma laparoscpica (CL), el manejo quirrgico de los pacientes con litiasis
vesicular ha evolucionado considerablemente. Aunque la mayora de los pacientes son manejados con la CL, que est ampliamente aceptada
como el gold standard para el tratamiento de la litiasis vesicular, los pacientes con colecistitis aguda recidivante pueden presentar dificultades
tcnicas, debido a la densa fibrosis impidiendo, por lo tanto, un claro delineamiento de la anatoma del tringulo de Calot. En la era de la ciruga
abierta, la colecistectoma subtotal fue aceptada como un procedimiento seguro y definitivo para el manejo de los clculos y la colecistectoma
laparoscpica subtotal (CLS) se ha transformado en su obvia evolucin [1-7]. La CLS es, entonces, otro paso en el manejo eficiente de los
pacientes en los que la colecistectoma total es tcnicamente difcil, empleando un abordaje de acceso mnimo, con todos sus beneficios
comprobados sobre la conversin a una colecistectoma abierta, tales como una estada hospitalaria ms corta, rehabilitacin mas rpida y menos
complicaciones de la herida [6-8]. Sin embargo, la tasa de conversin para la CL an vara ampliamente (4-28%). La mayora de esos casos
pueden ser manejados seguramente con la CLS, sin aumentar el riesgo de sangrado o de lesin de la va biliar. El objetivo de este estudio fue
investigar la seguridad, factibilidad y eficacia de la CLS como una opcin en los casos difciles de CL.
Material y mtodos
Un nico cirujano en la institucin efectu 1.150 CL desde septiembre de 1999 hasta enero de 2007. Todos los pacientes fueron aconsejados y
dieron su consentimiento previamente a la ciruga. Las investigaciones preoperatorias incluyeron anlisis hematolgicos y bioqumicos, ecografa,
tomografa computada (TC), colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM) y colangiopancreatografa endoscpica retrgrada
(CPER), cuando estaban indicadas. El procedimiento fue completado en 52 casos con CLS, cuando se consider inseguro disecar el tringulo de
Calot. La decisin de adoptar la CLS se realiz sobre la base de los hallazgos intraoperatorios. La tcnica de la CLS y del cierre del mun cstico
fue variada y se modific sobre bases individuales en cada paciente, dependiendo se la anatoma y de los hallazgos intraoperatorios. Los autores
efectuaron la CLS en casos difciles con severos cambios inflamatorios en el tringulo de Calot, anatoma distorsionada o tringulo congelado,
empiema vesicular, vescula gangrenosa o perforada y sndrome de Mirizzi.
Todos los pacientes fueron seguidos hasta que estuvieron asintomticos. Los datos fueron recolectados y analizados prospectivamente para la
morbilidad o mortalidad en el perodo peri-operatorio comenzando desde la adopcin de la CLS.
Tcnica operatoria
Todos los procedimientos fueron comenzados inicialmente utilizando la tcnica estndar de 4 puertos. La decisin de modificar el procedimiento a
una CLS fue tomada tempranamente, despus de la evaluacin de la anatoma de la vescula biliar y del tringulo de Calot. El contenido lquido de
la vescula fue aspirado, fue abierta cerca del infundbulo y los clculos fueron extrados y colocados en un endo-bag (bolsita) para limitar el
escurrimiento. La incisin fue regularizada cuidadosamente para no dejar un mun de Hartmann demasiado pequeo, ya que puede limitar un
cierre adecuado. Cuando los clculos estaban enclavados en la bolsa de Hartmann, la incisin inicial se hizo sobre ellos. La vescula biliar fue
escindida circunferencialmente a nivel de la bolsa de Hartmann y se continu con la diseccin. Cuando la diseccin de la pared de la vescula del
lecho heptico poda provocar hemorragia, se dej una porcin de la pared posterior adherida al hgado. Se tuvo cuidado de dejar una porcin lo
ms pequea posible. La mucosa de ese remanente vesicular fue opcionalmente disecada o fulgurada con diatermia, seguido por un lavado con
solucin salina. Los mtodos de cierre del mun cstico incluyeron la aplicacin de endo-loop (lazada), sutura en bolsa de tabaco o sutura
continua de las paredes anterior y posterior del mun, cuando no se poda identificar claramente la apertura del conducto cstico o las
adherencias densas limitaban la creacin de un espacio posterior para la aplicacin de los endo-loops. No es prctica de los autores realizar una
colangiografa intraoperatoria. Los drenajes se usaron con moderacin.
Resultados
Un total de 1.150 CL fueron realizadas y el procedimiento modificado de CLS se efectu en 52 casos (4,52%). En la presentacin inicial, 21
pacientes fueron diagnosticados con clico biliar recurrente, 24 tenan una colecistitis aguda, 6 tenan ictericia y 1 una peritonitis por perforacin
biliar. En todos los pacientes se efectu ecografa preoperatoria, pero la misma no fue de ayuda para determinar la dificultad de la ciruga y si el
paciente podra requerir una colecistectoma subtotal. Ocho pacientes (15,38%) requirieron CPER preoperatoria. El grado de la clasificacin ASA
vari de 1 a 4, con dos pacientes (3,84%) con ASA 4E.
Veintisis casos fueron realizados como urgencia, esto es, dentro de la primer semana de comenzados los sntomas y 26 fueron planificados a las
4 semanas del comienzo de los sntomas. El conducto cstico o el muos de la bolsa de Hartmann fueron cerrados mediante la aplicacin de
endo-loops en 34 pacientes (65,38%), con sutura intracorprea del mun de la bolsa de Hartmann en 13 (25%) y con sutura en bolsa de tabaco
en 5 (9,62%). En un paciente octogenario con sustanciales comorbilidades, un pequeo clculo firmemente impactado en la unin del cstico y del
coldoco fue dejado en su lugar.

Un seguimiento durante 2 aos no mostr complicaciones. En slo 12 pacientes (23,1%) de la serie se dej un drenaje en la regin subheptica
intraoperatoriamente. Las filtraciones biliares postoperatorias ocurrieron en 3 pacientes (5,77%). Uno requiri una CPER y colocacin de un stent,
otro fue sometido a re-laparoscopa y el otro fue laparotomizado. Dos de las tres CPER efectuadas postoperatoriamente por desequilibrio de las
enzimas hepticas fueron normales y un paciente tena un clculo enclavado en el conducto biliar, que fue extrado. Un clculo residual
asintomtico fue descubierto en el conducto cstico en una ecografa, 3 aos despus de la CLS y fue dejado in situ, sin consecuencias.
La CLS fue realizada exitosamente en todos los escenarios clnicos, con 22 procedimientos (42,31%) hechos como ciruga de 23 horas y dos
(3,84%) como casos de ciruga de un da. Hubo una sola conversin (1,92%) a laparotoma abierta en la serie de 52 pacientes.
El tiempo empleado para la CLS estuvo en un rango de 50-132 minutos, con una media de 72,74 minutos. Hubo nfasis en el egreso temprano,
con un tiempo medio de 1,9 das despus de la ciruga (rango 0-10 das). Un paciente se perdi del seguimiento alejado. No hubo mortalidad en la
serie.
Discusin
La CL es aceptada en la actualidad como el gold standard para el manejo de los pacientes con litiasis vesicular. No obstante, los pacientes con
una vescula difcil an imponen un desafo para el manejo laparoscpico, requiriendo ocasionalmente la conversin a ciruga abierta, para
prevenir la catastrfica posibilidad de lesionar la va biliar extraheptica o de la hemorragia [3-5]. Esto no slo obsta los beneficios de la
laparoscopa, sino que tambin aade la morbilidad de una laparotoma formal e incrementa el tiempo operatorio, as como el costo del
procedimiento.
La colecistectoma subtotal fue bien aceptada como un procedimiento seguro y definitivo en la era pre-laparoscpica [2-5]. En 1985, Bornman y
col., publicaron una descripcin detallada de la tcnica, que conllevaba dejar una tira de la pared posterior de la vescula firmemente adherida al
hgado y asegurar el conducto cstico en su origen desde dentro de la vescula con una sutura en bolsa de tabaco [3]. Sin embargo, en una
investigacin ulterior de la literatura, los autores de este trabajo hallaron que Madding fue el primero en usar el trmino de colecistectoma subtotal
en 1955, cuando discuti su experiencia con 4 casos. Dicho autor puntualiz correctamente que no se debe intentar aislar al conducto cstico o a
la arteria cstica una vez que se tom la decisin de realizar una colecistectoma subtotal [2]. Este trabajo emple un criterio muy rgido para el
trmino colecistectoma subtotal, incluyendo slo aquellos casos en donde la vescula era disecada de manera retrgrada, hacia abajo, hasta
aproximadamente 1 cm del conducto cstico. El autor la describi como una modificacin de la colecistectoma parcial, en donde despus de
remover todos los clculos, los colgajos redundantes de la vescula eran recortados a nivel de la fijacin en el lecho heptico, es decir, la tcnica
descrita por primera vez por William J. Mayo en 1899 [1,2].
Despus del advenimiento de la ciruga laparoscpica, Bickel y Shtamler y Michalowski y col., describieron la CLS como una operacin definitiva
[6,7]. Subrayaron que esta tcnica debera ser usada desde el comienzo de la operacin y no como el ltimo resorte cuando todos los intentos de
reseccin total han fracasado.
La tasa del 4,52% de CLS en la presente serie es comparable con la literatura [10,11,13]. Las dificultades tcnicas con la colecistectoma pueden
originarse en una pobre delimitacin anatmica del espacio subheptico, debido a la adherencia de la vescula a las vsceras vecinas, fibrosis
densa, tringulo de Calot congelado y sndrome de Mirizzi [4,6]. Es difcil predecir esta situacin sobre la base de la informacin disponible en la
evaluacin preoperatoria. Los pacientes con cirrosis heptica pueden presentar tambin dificultades tcnicas [3,5,6]. Los antecedentes
preoperatorios, datos de laboratorio y resultados ecogrficos fueron evaluados en algunos estudios, para la correlacin con los hallazgos
intraoperatorios, pero en esta serie, esas investigaciones no pudieron predecir severidad o inflamacin y la decisin de la CLS fue siempre hecha
intraoperatoriamente [4-8].
Beldi y col., en su estudio despus del anlisis de los datos de la Swiss Association for Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery (SALT),
mostraron que la CLS previene las lesiones de la va biliar y disminuye significativamente la tasa de conversin del procedimiento en pacientes
con colecistitis severa [11]. En el presente estudio, los autores no tuvieron incidencia de lesiones biliares y la tasa de conversin a ciruga abierta
fue del 1,9% (n = 1).
Los principios seguidos por los autores son similares a los de la colecistectoma subtotal abierta, pero la CLS tiene la ventaja de brindar una visin
ptica superior de la anatoma, lo que es de suma importancia para una colecistectoma segura, y todos los otros beneficios del abordaje
mnimamente invasivo [6,7]. Aunque la CLS es un procedimiento seguro de realizar, es tcnicamente ms demandante que una CL simple,
requiere ms destreza y modificaciones basadas en los hallazgos intraoperatorios, lo que puede estar fuera del dominio de los cirujanos en su
etapa temprana de la prctica con accesos mnimamente invasivos [13]. Una diseccin cuidadosa y un uso escaso de la diatermia para prevenir la
lesin vascular y del coldoco, constituyen el soporte principal del procedimiento [13]. Los autores emplearon diseccin hidromecnica con la
punta roma de la cnula de aspiracin-irrigacin en los casos con inflamacin aguda severa. La otra dificultad es el cierre del mun de la bolsa
de Hartmann despus de retirar los clculos; variantes tales como fibrosis severa y la fijacin de la pared vesicular, tambin pueden impedir el
cierre usual. Esta apertura no puede ser cerrada con seguridad mediante la aplicacin de clips. Los cirujanos varan en sus preferencias y
habilidades para el cierre de la bolsa de Hartmann. El endo-loop, la sutura manual o mecnica con GIA, son algunas de las elecciones
recientemente disponibles [8-13]. Los autores fueron capaces de cerrar el mun cstico con seguridad con endo-loop o sutura intracorporal en
todos sus pacientes. Tampoco tuvieron incidencia de sangrado de la arteria cstica despus de la sutura intracorporal o del endo-loop, lo que se ha
observado despus de la aplicacin de sutura mecnica [10]. Consideran que una tcnica quirrgica meticulosa es de importancia fundamental y
en su serie, el 46% de los pacientes tuvieron una estada hospitalaria menor a 23 horas y slo 12 (23,1%) requirieron drenaje. Con la experiencia,
la tasa de colocacin de drenajes ha disminuido, con los ltimos 20 casos sin requerimiento de drenaje.
Postoperatoriamente, los clculos retenidos y las filtraciones biliares son las mayores preocupaciones potenciales despus de realizar una CLS.
Los autores tuvieron 3 pacientes con filtraciones biliares postoperatorias. Uno tena una filtracin del mun de la bolsa de Hartmann suturado que
requiri una CPER y colocacin de un stent para su resolucin satisfactoria. La otra filtracin ocurri con un endo-loop flojo, necesitando
laparoscopa para su re-colocacin. Despus de ese incidente, los autores emplean como mnimo dos endo-loops para el mun. Slo un
paciente requiri una laparotoma post-procedimiento debido a una filtracin biliar a partir de un conducto accesorio en el lecho vesicular, que no
pudo observarse claramente en la re-laparoscopa. Todos estos pacientes evolucionaron bien despus de una rpida y apropiada intervencin, sin
morbilidad ulterior. Los clculos residuales postoperatorios o los deslizados al coldoco fueron fcilmente manejados mediante CPER y colocacin
de stent. Se realizaron 3 CPER postoperatorias por resultados anmalos en las pruebas de funcin heptica; dos de ellos fueron normales y uno
requiri la remocin de clculos residuales en el coldoco. En un paciente octogenario, un pequeo clculo impactado en la unin del conducto
cstico con el coldoco fue dejado in situ, lo que no ocasion complicacin alguna. Los estudios han mostrado que esos clculos y concreciones
residuales menores no tienen ninguna relevancia clnica en el seguimiento a largo plazo [11].
El tiempo operatorio para la CLS es definitivamente ms prolongado que el de la CL dado que la diseccin debe ser ms meticulosa. Sin embargo,
si la decisin de convertir a CLS se hace tempranamente despus de la visualizacin del tringulo de Calot, el tiempo quirrgico y posiblemente
las complicaciones como la hemorragia y la lesin de la va biliar extraheptica, pueden reducirse substancialmente [2,3,6,7]. La conversin de
una CL a un procedimiento abierto despus de un perodo de lucha resulta en 2 procedimientos, aadiendo morbilidad para el paciente y ms
costos para el sistema de salud.
Se ha recomendado tempranamente que la CL debera ser tomada con precaucin en los casos difciles, con un bajo nivel para una conversin
temprana o con una colecistectoma abierta de inicio. Estas visiones pueden necesitar reconsideracin a la luz del xito con la CLS. Beldi y col.,

advierten que la conversin a procedimientos abiertos no siempre ofrece ventajas sobre el abordaje laparoscpico; este subgrupo de pacientes
puede beneficiarse con una alternativa a la CL estndar [11]. Sin embargo, la ciruga abierta debera an tener un rol en los casos en donde la
naturaleza de las adherencias y otros factores locales requiere de la retroalimentacin tctil. Los autores consideran que, en tales casos, hay un
rol para la ciruga laparoscpica manualmente asistida.
Consejos tcnicos
Los autores han hallado algunas maniobras tiles para completar la CLS segura y exitosamente:
1) Manejo del fondo vesicular: los cirujanos deberan formular el plan antes de abrir la vescula. Todas las incisiones, su localizacin y longitud,
deberan ser planificadas cuando la vescula no est bajo traccin. La ubicacin y longitud pueden ser fcilmente marcadas en la vescula con el
hook (gancho) diatrmico. De otra manera, al liberar la traccin la bolsa de Hartmann se retrae no dejando suficiente longitud para un cierre
seguro. Si hay mltiples clculos y es posible la diseccin posterior, entonces se hace una incisin transversa sobre la bolsa de Hartmann para
abrir la vescula (Fig. 1). Si se requiere, puede extenderse longitudinalmente para extraer todos los clculos y completar la diseccin (Figs. 2 y 3).
Si la diseccin posterior es difcil, con unos pocos clculos grandes, una incisin longitudinal se emplaza inicialmente en el fondo vesicular para
extraer los clculos. Esto es seguido siempre por una incisin transversa en la bolsa de Hartmann como se describi previamente para completar
el procedimiento (Fig. 4).
FIGURA 1: Escenario: diseccin posterior posible con mltiples clculos. Incisin transversa/circunferencial (1) sobre la bolsa de Hartmann, que
puede ser extendida longitudinalmente (2) si se requiere.

FIGURA 2: Comienzo de la incisin circunferencial en la bolsa de Hartmann.

FIGURA 3: Transeccin circunferencial completa de la bolsa de Hartmann.

FIGURA 4: Escenario: vescula biliar firmemente adherida al lecho con pocos clculos grandes. La incisin longitudinal/circunferencial (3), se
emplaza sobre el fondo para evacuar los clculos, seguida por una incisin transversa (1) para completar la CLS.

2) Manejo de la pared posterior de la vescula: cuando la pared posterior de la vescula no puede ser separada con seguridad del lecho heptico,
una pequea franja de vescula es dejada adherida al hgado. Frecuentemente, la mucosa puede ser fcilmente eliminada o puede ser fulgurada
con diatermia. Se realiza un lavado adecuado de la pared posterior despus de la fulguracin.
3) Prevencin del escurrimiento de los clculos vesiculares: los clculos grandes pueden ser fcilmente recogidos con pinzas tipo cuchara y
colocados en un endo-bag. Un escenario de pesadilla puede presentarse cuando mltiples clculos pequeos se derraman al abrir la vescula. Los
clculos derramados y perdidos pueden resultar en complicaciones a largo plazo, que han sido bien documentadas. Cuando la diseccin posterior
alrededor de la bolsa de Hartmann es posible, se intenta ordear los clculos hacia el fondo vesicular y luego se coloca una ligadura
circunferencial sobre la bolsa de Hartmann (parte distal) o sobre el cuerpo de la vescula para mantener los clculos en el fondo, previniendo as
su derramamiento (Fig. 5). Si la diseccin posterior no es posible, debido a fibrosis o adherencias, una pequea pieza de gasa es empujada a
travs de la incisin de la vescula desde el comienzo; la incisin puede extenderse de manera segura sobre la gasa y simultneamente la gasa
puede ser empujada dentro de la vescula para contener los clculos con ella.
FIGURA 5: Mltiples clculos pequeos en la vescula. Ligadura distal para prevenir el derramamiento al abrir la bolsa de Hartmann para la CLS.

4) Manejo del mun cstico: los autores hallaron que es ms fcil y seguro cerrar el mun cstico con endo-loops (Fig. 6). Los endo-loops
pueden ser aplicados muy ajustadamente y se hicieron mltiples aplicaciones (2 3) sobre el mun para lograr su oclusin completa. La
aplicacin de un nico endo-loop puede resultar en una filtracin postoperatoria del mun si el lazo se afloja despus de que la inflamacin de
haya apaciguado. Si no es posible o es inseguro disecar completamente por detrs del mun de Hartmann, entonces una sutura en bolsa de
tabaco o una sutura continua pueden ser aplicadas para ocluir el mun. Cuando se hacen estas suturas se debe tomar el espesor total de la
pared anterior y espesor parcial de la pared posterior. A veces, debido a la inflamacin repetida y a la fibrosis, las paredes de la bolsa de Hartmann
estn muy rgidas y las suturas de espesor total no son posibles. En ese escenario, una sutura en bolsa de tabaco puramente mucosa cerca de la
apertura del cstico en la vescula puede ser usada con seguridad. El mun de la bolsa de Hartmann es inspeccionado cuidadosamente desde
adentro, para descartar la posibilidad de clculos residuales. Despus de la inspeccin y extraccin de cualquier clculo visible se hace un lavado
cuidadoso de todo el mun con solucin salina tibia para hacer salir cualquier clculo residual (Fig. 8). Esta maniobra podra representar una
ventaja, dado que esa confirmacin de una evacuacin completa del mun es difcil en la ciruga abierta. El Vicryl fue usado a travs de esta
serie para las suturas intracorporales y los endo-loops.
FIGURA 6: Aplicacin de endo-loops a la bolsa de Hartmann remanente.

FIGURA 7: Lavado completo y aspirado para limpiar el contenido de la bolsa de Hartmann remanente.

5) Prevencin de la sepsis intraabdominal: en promedio, dos litros de solucin salina tibia fueron usados para lavado en las CLS mientras que en
la CL simples el promedio fue de slo 200 ml. El dicho popular la solucin para la polucin es la dilucin y la limpieza mecnica por aspiracin
fueron el fundamento de la estrategia de los autores para prevenir la infeccin. Tambin, el lavado adecuado ayuda a demostrar cualquier
sangrado menor. Generalmente slo 3 dosis de antibiticos fueron empleadas profilcticamente. Los casos con vescula perforada y pus
generalizado en la cavidad peritoneal fueron manejados con un curso completo de antibiticoterapia.
6) Drenar o no drenar: los drenajes son incmodos y aumentan el trauma psicolgico, implicando una complicacin o una operacin dificultosa.
Las tcnicas quirrgicas meticulosas, los endo-loops o las suturas intracorporales, buena hemostasia y uso juicioso de la diatermia son muy
efectivos para prevenir las filtraciones biliares y las colecciones. Globalmente, la longitud de la estada hospitalaria en esta serie se volvi tambin
ms corta, con el 46% de los pacientes permaneciendo por menos de 23 horas. Los pacientes dados de alta sin drenajes no requieren visitas
domiciliarias por la enfermera del distrito o un equipo de cuidados hogareos, o mltiples citas ambulatorias, disminuyendo as la cobertura del
conglomerado hospitalario y aumentando el confort del paciente. El consejo de los autores es insertar el drenaje si el cirujano no qued satisfecho
con la diseccin final.
Conclusin
La conversin a una colecistectoma abierta, dependiendo del juicio clnico del cirujano no est justificada, porque a menudo resulta en una
morbilidad y costos ms altos, junto con la prdida de los beneficios comprobados del abordaje mnimamente invasivo. Los resultados de los
autores en los ltimos siete aos muestran que la CLS puede ser practicada con seguridad con buenos resultados, mnima morbilidad y mxima
eficiencia de recursos. El nfasis debe estar en decidir tempranamente la realizacin de la CLS para evitar la diseccin de un tringulo de Calot
severamente inflamado y minimizar la morbilidad. Esto permite una ptima utilizacin del tiempo y de los recursos disponibles para brindar la mejor
atencin posible a los pacientes, lo que es la meta primaria del sistema nacional de salud del Reino Unido. Un ensayo controlado y randomizado
probara adicionalmente la utilidad de la CLS a la amplia comunidad de cirujanos que operan con accesos mnimos, resultando en un sustancial
beneficio para el paciente.

02 ENE 12 | TAC y litiasis vesicular complicada

Empleo excesivo de la TAC en pacientes con litiasis vesicular complicada


El objetivo de este estudio fue determinar los patrones actuales de uso de la ecografa y de la tomografa
computada, en la evaluacin de los pacientes con enfermedad vesicular aguda.

Introduccin
Se estima que ms de 20 millones de estadounidenses tienen litiasis vesicular. Anualmente, eso conduce a ms de 1 milln de hospitalizaciones,
750.000 colecistectomas y ms de 6 billones de dlares en costos [1-4]. La evaluacin de los pacientes que se presentan con dolor abdominal en
el cuadrante superior derecho (CSD) incluye historia, examen fsico, estudios de laboratorio y de imgenes. Ningn hallazgo fsico o prueba de
laboratorio aislado es suficiente para diagnosticar definitivamente o descartar la enfermedad litisica vesicular como causa de los sntomas, sin los
estudios por imgenes [5].
El American College of Radiology recomienda la ecografa abdominal como el diagnstico por imgenes inicial en la evaluacin de los pacientes
con dolor abdominal en el CSD. Las tomografas computadas (TC) estn indicadas despus de una ecografa negativa o equvoca,
particularmente para la identificacin de otros desrdenes o cuando se sospecha complicaciones de la enfermedad litisica vesicular aguda [6].
Comparada con la TC, la ecografa est rpidamente disponible y es fcil de realizar, es menos costosa y no involucra ninguna exposicin a
radiacin. La ecografa tiene una sensibilidad y especificidad > 95% en la identificacin de la litiasis vesicular [7-9]. La presencia de clculos y los
hallazgos ecogrficos de lquido pericolecisttico, signo ecogrfico de Murphy y engrosamiento de la pared vesicular, en el escenario de un dolor
en el CSD, tienen una sensibilidad de entre el 83% y el 97% y una especificidad de entre el 64% y el 95%, para el diagnstico de la colecistitis
aguda [10-12]. Adems, la ecografa tiene una sensibilidad del 86% y una especificidad del 97% para la deteccin de dilatacin de la va biliar
comn [13]. Muchos clculos no son radiopacos. En consecuencia, la TC tiene una sensibilidad ms baja (39% al 75%), para la deteccin de los
clculos, cuando se la compara con la ecografa [8,10,14].
Un estudio reciente report una duplicacin del uso de la TC en la evaluacin de los pacientes que se presentaron en el departamento de
emergencia (DE) con dolor abdominal, entre 2001 y 2005 [15]. Dada esa tendencia y los patrones que observaron anecdticamente en su DE, los
autores de este trabajo elaboraron la hiptesis de que la TC fue sobreusada en los pacientes que se presentaron en el DE con enfermedad
vesicular aguda, a pesar de que no es la modalidad de diagnstico por imgenes de eleccin. El objetivo de este estudio retrospectivo de cohorte,
fue determinar los patrones actuales para el uso de la ecografa y de la TC en la evaluacin de los pacientes con enfermedad vesicular aguda, en
una nica institucin, y determinar las caractersticas de los pacientes y de los hospitales que predicen el uso inapropiado.
Mtodos
Este estudio fue aprobado por el Institutional Review Board de la University of Texas Medical Branch, en Galveston.
Se realiz una revisin retrospectiva de una base de datos recolectada de manera combinada, (prospectiva y retrospectivamente), de 562
pacientes admitidos en la institucin a travs del DE, entre enero de 2005 y mayo de 2010, con enfermedad vesicular aguda. Entre septiembre de
2008 y febrero de 2009, el hospital permaneci cerrado, despus de ser severamente daado por el huracn Ike. Cuando fue reabierto, se
implement una gua crtica para la colecistectoma, con el objetivo de mejorar su tasa, para adecuarla a las guas nacionales para el tratamiento
de la enfermedad vesicular aguda [16]. Despus de esa implementacin, la tasa de colecistectoma aument del 48% al 78% durante la admisin

inicial. En el caso de la colecistitis aguda, la colecistectoma se indic dentro de las 48 horas de la admisin y para los pacientes con pancreatitis o
coledocolitiasis, dentro de las 48 horas de la resolucin de los sntomas. La gua afect slo el manejo quirrgico de los pacientes con enfermedad
biliar aguda y no afect la evaluacin inicial de esos pacientes en el DE, ni afect el proceso de toma de decisin de los mdicos del DE.
Origen de los datos e informacin de los pacientes
Los datos fueron recolectados prospectivamente en los pacientes admitidos de emergencia en el hospital con enfermedad vesicular aguda,
incluyendo colecistitis, pancreatitis litisica y coledocolitiasis, despus de enero de 2009, cuando se implement la gua. Los datos anteriores a
2009 haban sido recolectados retrospectivamente y analizados antes de la implementacin de la gua. Los datos fueron obtenidos de la revisin
prospectiva/retrospectiva de los registros en papel de los pacientes (desde enero de 2005 hasta noviembre de 2007) y de los registros mdicos
electrnicos (diciembre de 2007 hasta el presente). Los datos recolectados para el anlisis incluyeron: edad, raza y etnicidad, diagnstico primario,
comorbilidades, y conductas de salud. Las variables hospitalarias incluyeron: la hora y el da de la semana en que el paciente fue evaluado en el
DE, visitas previas al DE por enfermedad litisica vesicular y servicio de la admisin. Se registraron los datos detallados de los estudios
radiolgicos, incluyendo la performance de cada estudio y los hallazgos. Los estudios incluyeron: ecografa del CSD, TC abdominal, centellograma
hepatobiliar con cido iminodiactico, colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM) y colangiopancreatografa endoscpica
retrgrada (CPER). Los datos de laboratorio para cada paciente fueron recolectados en la admisin e incluyeron: recuento de glbulos blancos,
bilirrubina total, bilirrubina directa, fosfatasa alcalina, amilasa y lipasa. Las variables de los resultados fueron la ecografa del CSD y/o TC
abdominal durante la evaluacin por sospecha de enfermedad vesicular aguda en el DE.
Anlisis estadstico
Todos los anlisis estadsticos se hicieron utilizando el programa SAS (versin 9,2 SAS Institute). Las estadsticas descriptivas de toda la cohorte
fueron expresadas como porcentajes para las variables categricas y como medias con desvo estndar (SD) o medianas y rangos, dependiendo
de la distribucin de la variable. En relacin con el momento del da, fueron definidas como imgenes nocturnas si se realizaron entre las 19:00 y
las 07:00 hs del da siguiente. Las imgenes fueron consideradas como de das de semana, cuando se efectuaron desde el lunes hasta el viernes,
y como de fin de semana, cuando se realizaron el sbado o domingo. Los valores de laboratorio fueron clasificados como anormales si el recuento
de glbulos blancos (RGB) era > 12.000/mm3; la bilirrubina total > 2 mg/dL, la fosfatasa alcalina > 122 U/L, la amilasa > 110 U/L y la lipasa > 220
U/L, basado en los lmites normales superiores del laboratorio.
Se utiliz una prueba de Cochrane-Armitage para evaluar la tendencia en el uso de la TC en pacientes con enfermedad vesicular, durante el
perodo en estudio. Se consider una p < 0,05 como estadsticamente significativa.
Se realiz anlisis bivariado para comparar pacientes que recibieron y no recibieron una TC abdominal, durante su evaluacin por sospecha de
enfermedad vesicular aguda, utilizando la prueba de chi-cuadrado para las variables categricas y la de t para las variables continuas. La
significacin estadstica fue considerada como una p < 0,05.
Utilizando un modelo de regresin logstica multivariado, los autores identificaron los factores que predijeron independientemente la recepcin de
la TC, durante la evaluacin inicial por sospecha de enfermedad vesicular. Las Odds Ratios (OR) fueron referenciadas a un solo grupo
especificado para cada variable. El modelo inicial incluy datos demogrficos de los pacientes, comorbilidades, conductas de salud, factores
hospitalarios y valores de laboratorio. Los mtodos por pasos regresivos fueron usados para generar un modelo parsimonioso utilizando la prueba
de tasa de probabilidad y el Akiake Information Criteria. Se reportaron las OR y los intervalos de confianza (IC) de 95%.
Resultados
Las caractersticas de la cohorte se resumen en la Tabla 1. Hubo 562 pacientes en el total de la cohorte. La edad media fue de 45,0 20,0 aos
(mediana 43 aos, rango 6 a 97 aos). La mayora de los pacientes fueron mujeres, blancas o hispanas y admitidas en un servicio quirrgico. El
65,3% tuvo un diagnstico de admisin de colecistitis aguda, el 11,0% tena clculos en el coldoco y el 23,7% tuvo una pancreatitis litisica. Se
efectu la colecistectoma durante la hospitalizacin inicial en el 53,7% de los pacientes.
TABLA 1: Caractersticas de la cohorte

El 72,1% de los pacientes tuvo una ecografa durante la evaluacin inicial y el 40,6% una TC. No se efectu ecografa ni TC en el 12,3% de los
pacientes; el 47,0% tuvo slo una ecografa, el 15,5% slo una TC y el 25,1% ambos estudios (Figura 1). En el subgrupo de los pacientes en los
que se efectu TC, slo el 10,6% fue ordenado por un miembro del equipo quirrgico, estando el resto ordenado por el DE o proveedores
mdicos. Ms de la mitad de los pacientes (52,1%) que recibieron una TC, fueron evaluados entre las 19:00 hs y las 07:00 hs. Slo el 31,2% de
los pacientes que recibieron una ecografa fue evaluado entre las 19:00 hs y las 07:00 hs. En aquellos que fueron sometidos a ambos
procedimientos por imgenes, la TC fue realizada previamente a la ecografa en el 67% de los pacientes. De los 95 pacientes que recibieron
primero la TC, el 20% requiri una evaluacin ecogrfica adicional, debido a resultados no concluyentes de la TC y, en todos los casos, la
ecografa identific clculos y/o signos de colecistitis aguda. Adems, en > 50% de los pacientes con signos de pancreatitis aguda o dilatacin del
conducto biliar comn, no fueron evidentes los litos durante la TC inicial, requiriendo una ecografa adicional, que identific los clculos en el 87%
de esos pacientes. En el 15%, no se hall un motivo para obtener un examen ecogrfico adicional, dado que la TC brind el diagnstico.
FIGURA 1: Distribucin de la ecografa y de la TC de hipocondrio derecho entre la cohorte

No fue evidente una tendencia en el tiempo, en el uso de la TC durante el perodo en estudio, con un 40-45% de los pacientes recibiendo la TC
para evaluacin de una enfermedad aguda vesicular en cada ao, desde 2005 hasta 2009, con un descenso a 31,2% en 2010 (p = 0,19).
De los 141 pacientes en los que se efectuaron ambos mtodos de diagnstico por imgenes, ambos estudios demostraron clculos en el 49,5%
de los pacientes (n = 64; Fig. 2). En el 39,1% de los pacientes (n = 55), la TC fall en demostrar los clculos vistos en la ecografa y en el 9,2% de
los pacientes (n = 13), la TC demostr clculos no vistos en la ecografa. En el 6,4% de los pacientes (n = 9) ninguno de los estudios demostr
clculos, pero la ecografa identific barro biliar en la vescula.
FIGURA 2: Identificacin de los clculos por ecografa o TC del hipocondrio derecho

Los procedimientos por imgenes adicionales incluyeron: CPRM en el 20,3% de los pacientes, CPER en 22,5% y centellografa con cido
iminodiactico en el 4,9%. Los estudios no fueron mutuamente excluyentes y muchos pacientes recibieron ms de uno.
El anlisis bivariado de las variables asociadas con la recepcin de la TC se resume en la Tabla 2. Los pacientes que recibieron TC en la admisin,
tuvieron una mayor probabilidad de ser aosos, hombres, admitidos en servicios no quirrgicos y ser sometidos a estudio durante las horas de la
noche. Los pacientes con consultas previas al DE por enfermedad litisica, tuvieron menos probabilidad de recibir una TC en la admisin. Los
pacientes sometidos a TC tuvieron ms probabilidad de tener un RGB elevado, pero la aspartato aminotransferasa, alanino aminotransferasa,
bilirrubina total y fosfatasa alcalina, fueron todas similares entre los 2 grupos. La amilasa y lipasa medias no fueron calculadas, porque cualquier
valor mayor a 6.000 U/I es reportada como > 6.000 U/I y no con el valor exacto. La raza, el porcentaje de admisin en fin de semana y el
diagnstico, no difirieron entre los 2 grupos.
TABLA 2: Anlisis univariado: factores predictores de TC

La Tabla 3 presenta los resultados del anlisis de regresin logstica multivariado, evaluando los factores independientemente asociados con la
recepcin de una TC. La imagen efectuada en horario nocturno fue el mayor predictor individual del uso de la TC. Los pacientes estudiados entre
las 19:00 hs y las 07:00 hs tuvieron 4 veces ms probabilidad de de recibir una TC (OR = 4,44; 95% IC, 2,88-6,85). Con cada incremento de 5
aos en la edad, los pacientes tuvieron 14% ms probabilidad de recibir una TC (OR = 1,14; 95% IC, 1,07-1,21). Asimismo, un RGB elevado (OR
= 1,67; 95% IC; 1,10-2,53) y una amilasa elevada (OR = 2,02; 95% IC, 1,16-3,51) se asociaron con un aumento en el uso de la TC: Los pacientes
con hipertensin tuvieron ms probabilidad de recibir una TC (OR = 2,01; 95% IC, 1,20-3,37); otras comorbilidades no fueron predictores
independientes. La admisin en fin de semana, sexo, raza, consultas previas en el DE, diagnstico (colecistitis aguda vs pancreatitis litisica vs
coledocolitiasis) y otros valores de laboratorio, no predijeron el uso de la TC.
TABLA 3: Modelo de regresin multivariado: factores predictores de TC

En 224 de los 234 pacientes que recibieron una TC durante la admisin, estuvieron disponibles los datos para una revisin extensa de la historia
clnica. En 79 pacientes (34,3%) no se indic la TC, porque se presentaron con un cuadro clnico caracterstico de enfermedad vesicular aguda,
sin signos de complicaciones, y se indic inicialmente la ecografa como nico mtodo en ese escenario clnico. Basado en la tasa de reembolso

de Medicare del ao 2011 para la TC con y sin contraste, las imgenes innecesarias para el manejo de esos pacientes, durante el perodo en
estudio, representaron un costo adicional de 64.000 dlares para la institucin de los autores.
Los pacientes que no fueron sometidos a colecistectoma durante la admisin inicial, tuvieron una mayor probabilidad de recibir pruebas
duplicadas e innecesarias en las visitas hospitalarias subsiguientes. Despus de la admisin inicial, el 15,8% de los pacientes de ese grupo recibi
una ecografa adicional, el 3,5%, 2 ecografas y el 1,9%, 3 ecografas adicionales en las visitas al DE o en las admisiones posteriores. Asimismo, el
6,5% tuvo una TC adicional y el 1,5%, 2 TC adicionales durante las consultas subsiguientes por dolor abdominal.
Discusin
Aunque la ecografa es la prueba de diagnstico por imgenes de eleccin durante la presentacin aguda de una enfermedad litisica
sospechada, en el centro terciario de referencia en donde se desempean los autores del presente trabajo, slo el 72% de los pacientes fue
sometido a una ecografa del CSD y el 41% a una TC. El 25% de los pacientes sometidos a una TC tambin recibi una ecografa y, en dos tercios
de los casos, fue necesaria una ecografa despus de efectuada la TC. Este hallazgo es consistente con las tendencias recientemente descriptas
en el uso de imgenes. Pines estudi recientemente las tendencias actuales en el uso de las modalidades de diagnstico por imgenes, en los
pacientes que se presentan en el DE con dolor abdominal. Entre 2001 y 2005, el uso de la TC aument en ms del doble, desde el 10,1% al
22,5%. Aunque tambin se increment el uso de la ecografa, ese aumento fue ms modesto, desde el 11,1% al 13,6% [15]. Asimismo, un estudio
del ao 2010 efectuado por Dinan y colaboradores, demostr que el costo de las imgenes entre los beneficiarios de Medicare con cncer,
aument desde 1999 hasta 2006, sobrepasando la tasa de aumento en costos totales, entre los beneficiarios de Medicare con cncer. El uso de la
TC despus del tratamiento para el cncer tuvo un incremento anual del 4% al 8%, dependiendo del tipo de cncer [17].
El presente estudio observacional aumenta la preocupacin por el uso indiscriminado de la TC. La magnitud de estos resultados implica un
sobreuso considerable de la TC en esa poblacin. Adems, estos resultados son preocupantes porque las tasas son cerca del doble de las
observadas en el estudio de Pine y col. [15], que evaluaron a todos los pacientes con dolor abdominal, en muchos de los cuales la TC pudo haber
sido indicada. Esas pruebas diagnsticas adicionales e innecesarias se sumarn a la carga econmica actual de la enfermedad litisica.
Los autores no evaluaron formalmente el momento de la consulta quirrgica en esos pacientes. Sin embargo, en su experiencia, la mayora de los
pacientes recibieron las pruebas de laboratorio y/o radiolgicas antes de estar involucrado el equipo quirrgico, en un intento por establecer
diagnsticos posibles que requirieran intervencin quirrgica. De hecho, la vasta mayora de las TC no fue ordenada por el equipo quirrgico. Los
autores continan alentando la consulta quirrgica temprana para cualquier paciente con dolor abdominal y estn trabajando para incorporar esto
en su gua. No obstante, los estudios por imgenes durante las horas nocturnas fueron el predictor ms fuerte de la recepcin de una TC
inapropiada, demostrando un problema de sistema. En el 34,3% de los pacientes, los antecedentes fueron consistentes con la enfermedad litisica
y no haba una indicacin clara para una TC. Cuando se examin ulteriormente, se confirm que ello obedeci a que no haba tcnicos
ecografistas disponibles en las noches, llevando a ordenar la TC aun cuando no era la modalidad diagnstica de eleccin. Las TC no fueron
realizadas para clarificar el diagnstico, sino ms bien como un subrogante del estudio ideal. Eso result en duplicacin de estudios, con
realizacin de ecografas en casi dos tercios de los pacientes sometidos inicialmente a TC. Estos resultados son similares a los publicados por
Kalimi y col. [18], que encontraron que la ecografa fue usada menos frecuentemente como la primera prueba diagnstica, en los pacientes
admitidos durante la noche con colecistitis aguda vs aquellos admitidos durante el da (43% vs 56%, respectivamente).
Los autores consideraban que la obesidad era un predictor posible del uso de la TC. Cuando evaluaron sus datos encontraron una diferencia
significativa en el porcentaje de pacientes obesos antes (9,2%) y despus (36,1%) de la implementacin de la gua. Luego de ello, el peso y la
altura fueron recolectados prospectivamente y se calcul el ndice de masa corporal de una manera segura, aunque esa informacin no siempre
estuvo disponible ni fue recolectada adecuadamente en la revisin retrospectiva, especialmente antes de la implementacin del registro medico
electrnico. Los autores asumieron que la tasa de obesidad de toda la cohorte est en el rango del 36% y podra ser ms tpica. Debido a esa
imprecisin, no incluyeron a la obesidad en sus modelos. No obstante, cuando se compararon los pacientes obesos con los de peso normal, luego
de la implementacin de la gua, no hubo diferencia estadsticamente significativa en la recepcin de TC entre los grupos y, en realidad, hubo una
tendencia hacia que los pacientes no obesos tenan ms probabilidad de recibir una TC (43% vs 26%: p = 0,08). Se registraron de manera segura
otras comorbilidades y no hubo diferencia entre los grupos, antes y despus de la implementacin de la gua [16].
En los pacientes con una fuerte sospecha clnica de enfermedad litisica complicada, la ecografa debera ser alentada como el primero y nico
medio de evaluacin, si no se sospechan otras complicaciones. Dada la disponibilidad en aumento de la ecografa al borde de la cama en el DE,
una proporcin creciente de mdicos de emergencia est realizando personalmente, en la actualidad, los exmenes ecogrficos en pacientes con
dolor en el CSD, para mejorar la atencin del paciente y obviar las demoras diagnsticas vistas en el presente estudio. Estudios recientes han
mostrado que los cirujanos y los mdicos de emergencias pueden estar entrenados para identificar la colelitiasis con una sensibilidad del 92% al
96%, utilizando ecografas del CSD al borde de la cama [19-21]. Summers y col. [21], demostraron resultados similares para los exmenes
ecogrficos realizados por mdicos entrenados en medicina de emergencia y radilogos. Tambin hallaron resultados equivalentes entre
residentes jvenes entrenados y residentes ms avanzados o mdicos de planta. Young y col. [22], calcularon que podra ahorrarse entre 48 y 78
millones de dlares anualmente, si una ecografa de CSD positiva, realizada por un mdico de emergencia, no fuera seguida por otras pruebas
adicionales. El uso de ecografas realizadas en el DE por mdicos no radilogos (ya sea por mdicos de guardia o por cirujanos) requerir un
entrenamiento de los profesionales en ecografa de emergencia [23], pero tiene el potencial de lograr un impacto beneficioso sobre la atencin del
paciente y contribuir a la disminucin de los costos.
Adems de los costos, recientemente ha existido preocupacin por la exposicin en aumento a la radiacin, a causa del uso indiscriminado del
diagnstico por imgenes [24-26]. La exposicin a la radiacin, como resultado de las imgenes de diagnstico mdico, ha aumentado desde el
19% en 1980 al 50% en 2006, con la TC de abdomen representando el 18,3% de la dosis total de exposicin relacionada con los mtodos por
imgenes [24,27]. Aunque la ecografa pudiera no ser el estudio de eleccin para algunos procesos patolgicos intraabdominales, ese no es el
caso para la enfermedad litisica, en donde la ecografa es ms sensible y especfica, menos costosa y ms segura que la TC. Si se encuentran
tendencias similares en la poblacin o a nivel de las instituciones, eso debera impulsar la evaluacin de las barreras para obtener el estudio
apropiado y conducir a la implementacin de cambios en el sistema, para maximizar el uso de la ecografa y minimizar los estudios innecesarios o
inapropiados en pacientes con sospecha de enfermedad litisica aguda.
Este estudio tiene varias limitaciones. Fue realizado en una nica institucin y los resultados pueden no ser representativos de la poblacin
nacional, sino que pueden representar un problema local. Sin embargo, la consistencia con las tendencias en imgenes vistas en otros estudios es
concordante con un problema ms ampliamente generalizado. Estudios adicionales a nivel nacional ayudarn a comparar las tendencias entre los
diferentes hospitales y regiones. Adems, los autores no identificaron las caractersticas de los mdicos que ordenaron los estudios, ni
establecieron su impacto en los mtodos diagnsticos seleccionados.
Conclusiones
El presente estudio demuestra el sobreuso de la TC en la evaluacin de los pacientes con enfermedad litisica aguda, a pesar de brindar un
pequeo beneficio adicional cuando se la compara con la ecografa del CSD. La TC fue realizada frecuentemente durante la noche, cuando estaba
limitada la disponibilidad de la ecografa; por lo tanto, se deben efectuar esfuerzos para aumentar la accesibilidad a ecografas de buena calidad,
para evitar estudios adicionales innecesarios y disminuir los costos y la exposicin a radiacin en los pacientes.
14 JUN 11 | WGO Practice Guidelines

Gua WGO: Litiasis vesicular asintomtica


La Gua de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa (WGO) hace un repaso sobre el diagnstico y
tratamiento de esta patologa.

Equipo principal:

Profesor Alan G. Johnson MD


Profesor M Fried MD
Profesor G.N.J. Tytgat MD
Doctor J.H. Krabshuis
Asesores especiales:

Profesor Roque Saenz


Profesor Martin Carey
Profesor Sum P. Lee
Contenidos:
1. Definiciones
2. Prevalencia de la litiasis
3. Seguimiento y riesgos de complicaciones
4. Poltica del tratamiento quirrgico
5. Excepciones
6. Referencias bibliogrficas
7. Enlaces a sitios tiles de la red
8. Miembros del Comit de Consenso de la WGO que colaboraron con esta Declaracin de Posicin
9. Sugerencias y preguntas del lector

Litiasis vesicular asintomtica:


1. Definiciones
Litiasis vesicular asintomtica: la presencia de clculos vesiculares puede ser detectada incidentalmente en pacientes que no presentan ningn
sntoma abdominal o que tienen sntomas que no son interpretados como originados por litiasis. Se hace el diagnstico en ocasin de una
ecografa de rutina en busca de otras afecciones abdominales u, ocasionalmente, por palpacin de la vescula durante una ciruga. Esta definicin
implica que sabemos cuales sntomas son especficos de los clculos vesiculares.
Sntomas causados por los clculos [1,5,6]: Dolor en el hipocondrio derecho o epigastrio, que a menudo se irradia al hombro derecho, forzando
al paciente a permanecer en reposo, y que no se alivia con la movilizacin intestinal. Lo ms comn es que el dolor sea constante, y no clico. El
estudio dans sobre prevalencia identific "dolor nocturno en el cuadrante superior derecho" como el sntoma ms sugestivo en los hombres, y un
"dolor fuerte y opresivo, provocado por comidas grasas" como el sntoma que presenta una mejor correlacin con la presencia de clculos de
vescula en la mujer [7]. Muchos pacientes se presentan con sntomas vagos de indigestin y distensin, estando ms probablemente
relacionados con un sndrome de colon irritable. Sin embargo, algunas veces es muy difcil decidir si los clculos son o no los responsables de los
sntomas. Por ejemplo, la ubicacin del dolor es a menudo epigstrica, y puede ser equivocadamente interpretado como lcera pptica,
particularmente si el dolor aparece durante las comidas y en la noche.
2. Prevalencia de la litiasis biliar
En Europa, casi 10% de todos los adultos tienen litiasis biliar, siendo 3 veces superior la prevalencia en mujeres durante el perodo frtil, que en
hombres [2,9]. En trminos generales, la prevalencia en las mujeres es el doble que la de los hombres. La prevalencia se eleva con la edad en
ambos sexos y a la edad de 65 aos, alrededor de 30% de las mujeres tienen litiasis vesicular. Para los 80 aos, 60% de hombres y mujeres
presentan litiasis vesicular.
3. Seguimiento y riesgos de complicaciones
No ha habido ningn estudio de seguimiento a largo plazo desde la formacin del primer clculo hasta la muerte del paciente, por razones obvias.
En Dinamarca, los clculos biliares asintomticos fueron detectados por tamizaje (screening) ecogrfico, hacindose luego un seguimiento durante
11 aos. Las tasas de complicacin (pancreatitis aguda, ictericia obstructiva, colecistitis) son 0.20.8% al ao. Sin embargo, algunas de las
conclusiones de este estudio han sido criticadas por Heaton, quien sugiri que la seleccin de la cohorte no cumpla con todo el rigor
metodolgico, habindose retirado a los pacientes sintomticos precozmente para ciruga [6].
El estudio italiano (GREPCO) sugiere una tasa anual de complicaciones de 0.31.2%, si los clculos son asintomticos inicialmente, y 0.72% al
ao si los clculos son inicialmente sintomticos [9].
El riesgo de presentar cncer de vescula es 0.3% en 30 aos en un estudio, y 0.25% para mujeres y 0.12% para hombres en otro estudio, en un
perodo similar. Algunos estudios sugieren un riesgo mucho mayor de cncer cuando los clculos tienen ms de 3 cm de tamao. Hay estudios en
animales que sugieren la existencia de otros co-factores para el desarrollo del cncer.
Es muy infrecuente encontrar cncer de vescula sin clculos, excepto en la rara afeccin de plipos adenomatosos. Se ha demostrado que la
colelitiasis, especialmente si se acompaa de colonizacin bacteriana crnica, atraviesa la secuencia de inflamacin crnica - metaplasia displasia - neoplasia. Muchos estudios han monitoreado los cambios morfolgicos con marcadores genticos.
Riesgos de la colecistectoma
El riesgo de mortalidad global por colecistectoma vara de 0.14 a 0.5% en diferentes series, dependiendo de la edad y el estado de salud de los
pacientes. Actualmente existen evidencias que muestran que la colecistectoma produce un riesgo levemente menor de cncer de colon derecho
en mujeres despus de los 15 aos de operadas. Tambin hay un aumento del reflujo biliar gastroesofgico y de diarrea despus de la
colecistectoma (en pacientes con sndrome de colon irritable y deposiciones disminuidas de consistencia). Adems del riesgo de mortalidad global
de la colecistectoma hay un problema permanente y tal vez creciente de lesin del tracto biliar con su morbilidad asociada a largo plazo. Este es
otro argumento de peso contra la colecistectoma laparoscpica en clculos biliares asintomticos.
4. Indicaciones del tratamiento quirrgico
Al evaluar a 252 pacientes sometidos a colecistectoma, un grupo de nueve cirujanos estuvo de acuerdo en que la operacin haba sido apropiada

slo en 52% de los casos, no pudiendo llegar a un consenso en 44%. Por lo tanto, es difcil ponerse de acuerdo sobre cules sntomas son
especficamente biliares y que por consiguiente deben ser tratados mediante una colecistectoma. Sin embargo, cuando no hay ningn sntoma en
absoluto, es claro que la ciruga no aporta ningn beneficio a los pacientes con litiasis vesicular asintomtica, e inclusive en pacientes que han
presentado un episodio de dolor litisico no complicado. Los riesgos de la operacin superan los potenciales riesgos de complicaciones si se dejan
los clculos.
Dada la supuesta frecuencia y disfuncionalidad del transportador apical de cidos biliares sodio dependiente (ASBT) 1-2% de los pacientes sufren
de diarrea crnica despus de su colecistectoma, y requieren secuestradores de cidos biliares para su manejo.
Los clculos riesgo/beneficio son los siguientes: Suponiendo 10,000 pacientes con clculos asintomticos, 200 pacientes presentarn
complicaciones agudas en el transcurso de 10 aos, con una tasa de mortalidad de 2,5% (5 pacientes) y 100 desarrollarn pancreatitis aguda con
una tasa de mortalidad de 10% (10 pacientes). Por consiguiente, 15 pacientes morirn de complicaciones debidas a litiasis biliar. Si los 10,000
fueran sometidos a ciruga, entre 10 y 50 moriran por las complicaciones de la misma. Las muertes en el seguimiento estn distribuidas en el
curso de 10 aos, mientras que las muertes operatorias ocurriran inmediatamente.
Consideraciones financieras
Dada la prevalencia de litiasis vesicular, el costo de la ciruga profilctica sera elevado. Las estimaciones basadas en los costos promedio en un
hospital britnico seran de casi 4 million / 10,000 pacientes con clculos asintomticos.
5. Excepciones
Las excepciones a esta poltica de no operar los clculos vesiculares asintomticos pueden depender de si el paciente es coordinado para otra
operacin abdominal, o si se hace una operacin especficamente por la presencia de clculos vesiculares.
Excepciones
a. Los pacientes con clculos vesiculares conocidos que vivan en regiones del mundo muy remotas, lejanas al tratamiento medico, para evitar
complicaciones.
b. La colecistectoma en pacientes asintomticos con litiasis vesicular debe ser considerada en individuos que habiten en regiones de alto riesgo
de cncer, como Chile y Bolivia en Amrica del Sur.
c. Los pacientes con inmunosupresin, por ejemplo, luego de un transplante. Estos pacientes pueden tener un riesgo mucho mayor de presentar
una complicacin como una colangitis. Asimismo, drogas como ciclosporina A y tacrolimo (FK 506) son tambin prolitognicos, ya que disminuyen
la funcin de la bomba que extrae las sales biliares (BSEP).
d. Los pacientes que presentan diabetes insulino-dependiente no tienen una mayor prevalencia de clculos, pero en la ancianidad tiene un mayor
riesgo de desarrollar complicaciones inflamatorias.
e. Los pacientes con prdida de peso rpida, los cicladores de peso y aquellos que tienen mayores riesgos de complicaciones en general.
f. Los pacientes con vesculas calcificadas en 'porcelana', ya que tambin tienen un mayor riesgo de evolucionar hacia un cncer.

10 ENE 07 | 1 Encuentro Virtual de Gastroenterologa

Litiasis vesicular: tratamiento invasivo vs. tratamiento mdico


En esta controversia se discuten el tratamiento mdico y el quirrgico, que no necesariamente se contraponen,
sino que tienen sus indicaciones para cada paciente.

Dr. Carlos Guma, Jefe de Gastroenterologa, Hospital Eva Pern, Buenos Aires. Argentina.
Material cedido por gentileza de SAGE.

NDICE

Desarrollo
Bibliografa

Desarrollo
La litiasis vesicular (LV), es una de las dos o tres patologas orgnicas de mayor frecuencia y que aumenta con la obesidad, una condicin que
tiene grado de epidemia en los pases desarrollados.
Si se realizara la colecistectoma a todas las LV, se rompera la relacin costo-beneficio, ya que el clculo inocente existe en ms del 80% de los
pacientes con LV asintomtica.
En esta controversia se discuten el tratamiento mdico y el quirrgico, que no necesariamente se contraponen, sino que tienen sus indicaciones
para cada paciente.
Evaluacin del paciente con LV
Litiasis asintomtica: controles clnico-ecogrficos peridicos a grupos definidos, como es el gnero femenino y los mayores de 65 aos por el
riesgo de carcinoma vesicular. La colecistectoma profilctica no est indicada.
LV sintomtica: el tratamiento de eleccin hoy da es la colecistectomia laparoscpica, que signific un mtodo revolucionario en la teraputica de
la litiasis biliar. Desde el punto de vista tcnico, la presencia de una colecistitis grave con perivisceritis, o el hallazgo de una neoplasia de las vas
biliares, no advertida previamente, obligan a una conversin en una ciruga a cielo abierto (las conversiones oscilan entre un 3 y un 6 %).
Se debe tener presente que entre el 10% y el 15 % de las LV que van a colecistectoma presentan clculos en la va biliar principal. La sospecha
prequirrgica de estos clculos incluye antecedentes de pancreatitis aguda o ictericia, elevacin de los marcadores biolgicos de colestasis (Fal y
GGT), o un hepatocoldoco > 5 mm de dimetro lo que puede obligar a una colangiografa retrograda endoscpica previa y detectar una eventual

coledocolitiasis que puede ser extrada.


El segundo mtodo para el tratamiento de la LV sintomtica, es la tradicional colecistectoma, utilizando como va de abordaje la incisin de
Kcher o la paramediana derecha. Debe agregarse, que este mtodo invasivo teraputico, permiti que un cirujano argentino nacido en Crdoba,
el Dr Mirizzi, desarrollara la colangiografa intraoperatoria, que signific un avance espectacular en la profilaxis de la litiasis residual del coldoco.
En los pacientes con barro biliar, clculos radiolcidos y vescula biliar funcionante y donde la ciruga significa un alto riesgo por la presencia de
patologas asociadas, se puede intentar tratamiento mdico oral disolutivo con el cido ursodesoxiclico (AUDC).
Lo ideal es que los clculos no superen los 10 mm de dimetro y que floten en el interior de la vescula. Con estos criterios, la tasa de xito es de
ms del 70 % en casos de clculos < 5 mm de dimetro y del 50 % para clculos > 5 mm de dimetro. La tasa de recidiva a los 5 aos es del
50%.

07 MAY 12 | Tubos de colecistostoma

Manejo de pacientes con diagnstico primario de colecistitis aguda


Los autores de este trabajo revisaron su experiencia con la colocacin, tanto quirrgica como percutnea, de tubos
de colecistostoma en el tratamiento de los pacientes con una colecistitis aguda.

Dres. Cherng N, Witkowski ET, Sneider EB, Wiseman JT, Lewis J, Litwin DEM, Santry HP, Cahan M, Shah SA,
J Am Coll Surg 2012; 214(2):196-201

Introduccin
La colecistitis aguda (CA) se origina frecuentemente de una enfermedad litisica, una condicin que afecta anualmente a 20 millones de individuos
en los Estados Unidos [1]. Adems, la colecistitis aguda litisica se asocia con un aumento global de la enfermedad cardiovascular y de la
mortalidad por cncer [2]. Aunque la colecistitis aguda alitisica es menos comn, se la observa frecuentemente en pacientes ancianos o
crticamente enfermos y se asocia con una incidencia alta de gangrena y muerte [3]. El tratamiento estndar para la CA es la colecistectoma
laparoscpica (CL), pero el manejo de los pacientes complejos y crticamente enfermos con CA sigue siendo controvertido [4]. Otras opciones
quirrgicas incluyen la colecistectoma a cielo abierto (CCA), la conversin a un procedimiento abierto (CPA) o la colocacin quirrgica de un tubo
de colecistostoma (CQTC). Para los pacientes aosos o aquellos ms jvenes pero con comorbilidades importantes, el riesgo de la anestesia
general puede ser mayor que los beneficios comprobados de la intervencin quirrgica [5]. Un procedimiento radiolgico menos invasivo, la
colocacin percutnea de un tubo de colecistostoma (CPTC), seguido de una colecistectoma pasado un perodo de tiempo, es otra opcin para
esos pacientes con alto riesgo. La colocacin de un tubo de colecistostoma (CTC) permite una descompresin inmediata y adecuada y el drenaje
de una vescula biliar agudamente inflamada y puede usarse como un tratamiento definitivo o una medida transitoria para disminuir la inflamacin
o para la recuperacin de una enfermedad crtica. An persiste un debate sobre cunto tiempo debera permanecer colocado el tubo en el
paciente y si la colecistectoma subsecuente es necesaria.
Los estudios previos describiendo tendencias en pacientes con CA tratados con la CTC han sido de pequea escala en la poblacin de pacientes
o bien han examinado slo la CPTC y no la CQTC [6-8]. Adems, la mayora de los estudios que investigaron el uso de la CQTC han sido sobre
pacientes crticamente enfermos que, no fueron admitidos con una CA o que no presentaron una CA como su diagnstico primario. El propsito de
este reporte fue determinar el papel de la CQTC en el manejo de la CA. Los autores apuntaron a revisar su experiencia tanto con la CQTC como
con la CPTC para tratar a pacientes con CA en un centro terciario y determinar si hubo un beneficio para esos pacientes, comparado con la terapia
convencional de la CPA o de una CCA.
Mtodos
Base de datos y poblacin en estudio
Se cre una base de datos conteniendo a todos los pacientes que fueron admitidos en el UMass Memorial Center con un diagnstico primario de
CA, como fuera descrito previamente por el grupo de autores [5]. De esa cohorte, se identific a todos los pacientes en los que se coloc un tubo
de colecistostoma, sea quirrgicamente o percutneamente, durante su estada en el hospital, entre el 1 de enero de 2002 y el 1 de enero de
2011 (n = 185). La colecistitis aguda complicada fue definida como la presencia de una CA en pacientes con comorbilidades mdicas, que los
haran estimar como de alto riesgo para la colecistectoma. El University of Massachusetts Institutional Review Board, revis y aprob el estudio.
Se registraron los antecedentes pertinentes, datos demogrficos, hallazgos de laboratorio y resultados. Los pacientes con una admisin primaria
por CA fueron identificados basndose en los cdigos de diagnstico y procedimiento del ICD-9-CM (574.0, 574.3, 574.6, 574.8, 575.0, 575.12).
De esa cohorte, se investig a los pacientes con un cdigo de CTC como procedimiento primario (51.01, 51.02 0 51.03). Se revisaron todos los
protocolos operatorios para confirmar la intencin y estrategia quirrgicas. Las operaciones que comenzaron laparoscpicamente y en las que
intraoperatoriamente se cambi a un procedimiento abierto fueron definidas como una conversin a procedimiento abierto (CPA). Los
procedimientos de colecistectoma parcial (n = 5) fueron incluidos en el grupo de CL, porque fueron efectuados laparoscpicamente y resultaron
en una anatoma quirrgica similar. Los pacientes con datos perdidos, protocolos operatorios y documentos incompletos y cncer gastrointestinal
metastsico, fueron excluidos.
Los datos demogrficos y las caractersticas de los pacientes fueron comparados entre los pacientes que recibieron cada tipo de tratamiento. La
edad fue mantenida como una variable continua. La raza autodefinida fue dividida en blanca, negra, hispana y otra. Las comorbilidades
sustanciales fueron registradas mediante la revisin de la historia clnica de cada paciente, en busca de la presencia de 9 condiciones (presentes
al momento de su admisin) asociadas con resultados adversos en los pacientes hospitalizados. Esas comorbilidades fueron: fibrilacin auricular,
enfermedad arterial coronaria, infarto miocrdico previo, insuficiencia renal crnica, insuficiencia cardaca congestiva, hipertensin, diabetes
mellitus tipo 1 o 2, cirrosis y enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Las imgenes diagnsticas y los hallazgos relevantes fueron
registrados para cada paciente. Los valores de laboratorio en la admisin incluyeron recuento de glbulos blancos (RGB), bilirrubina total,
fosfatasa alcalina, aspartato aminotransferasa y albmina.
Resultados
La mortalidad intrahospitalaria fue definida como cualquier fallecimiento durante la estada hospitalaria. Las complicaciones mayores (despus de
la CTC, ciruga o durante el seguimiento alejado) fueron definidas como requiriendo readmisin e identificadas mediante la revisin de los registros
de todos los pacientes internados y ambulatorios, relacionados con la CTC y cuestiones postoperatorias. Las complicaciones fueron categorizadas
de la siguiente manera: filtracin biliar, lesin de la va biliar, litiasis residual, sangrado, infeccin de la herida, infeccin del tracto urinario,
neumona, coleccin lquida subheptica, infarto de miocardio durante la hospitalizacin y muerte.
Anlisis estadstico
Los datos a nivel de paciente, medias y desvos estndar (DE), fueron calculados para variables continuas. Se us el programa SAS 9.1.3 (SAS
Institute) para analizar los datos. Los pacientes y los resultados fueron analizados despus de ser estratificados por ao de admisin y operacin
realizada. Todos los anlisis efectuados fueron univariados.
Resultados
De los 185 pacientes en los que se coloc un tubo de colecistostoma durante du estada hospitalaria, 144 (78%) fueron colocados
radiolgicamente (CPTC) y 41 (22%) quirrgicamente (CQTC). Se realiz consulta quirrgica en todos los casos de CTC. Catorce cirujanos

realizaron la CQTC, con una mediana de 1 tubo por cada cirujano (rango 1 a 15). Las 41 CQTC fueron inicialmente planificadas como CL, pero
fueron convertidas a CQTC durante la operacin por varias razones, incluyendo adherencias, inflamacin severa y edema. Durante el perodo en
estudio, el nmero de CQTC realizadas anualmente aument. La mediana de la estada hospitalaria fue de 5 das y la de la estada entre la
colocacin del tubo de colecistostoma y el egreso fue de 4 das (rango 1 a 76 das).
Datos demogrficos
La Tabla 1 resume los datos demogrficos de la cohorte. Entre los 185 pacientes en los que se coloc un tubo de colecistostoma durante su
estada hospitalaria por CA, la mediana de la edad fue de 71 aos (rango 21 a 99) y el 43,8% fueron mujeres. La mayora de los pacientes fue de
raza blanca (n = 156; 84,3%). Sesenta y cuatro pacientes (34,6%) tenan operaciones abdominales previas. La mayora de los pacientes (n = 149;
80%) tena al menos 1 comorbilidad, con un nmero medio de 2,6 comorbilidades (mediana 1). El nmero mximo de comorbilidades fue de 7 (n =
2). La hipertensin fue la ms comn, seguida por la enfermedad arterial coronaria y la diabetes mellitus tipo 2.
TABLA 1: Datos demogrficos de 185 pacientes con colecistitis aguda que fueron sometidos a ciruga

La CA fue diagnosticada con base en los hallazgos clnicos o radiolgicos. Los resultados del diagnstico por imgenes se muestran en la Tabla 2.
La ecografa fue la tcnica por imgenes de eleccin y fue usada en 116 pacientes y la tomografa computada (TC) en 63 pacientes. Ciento treinta
y dos pacientes (71,4%) tenan clculos vesiculares, 114 (61,6%) mostraron engrosamiento de la pared vesicular y 101 (54,6%) tuvieron evidencia
de lquido pericolecisttico. Se recolectaron los valores de laboratorio disponibles, incluyendo RGB y bilirrubina, fosfatasa alcalina, aspartato
aminotransferasa y albmina (Tabla 2).
TABLA 2: Resultados del diagnstico por imgenes y valores de laboratorio

Resultados de la CTC
De los 185 pacientes, la mayora (n = 105; 56,8%) fue eventualmente sometida a colecistectoma por 20 cirujanos, en una mediana de 63 das
post colocacin (rango 3 a 1055). De ellos, 86% fue sometido a CL, 8% tuvo CPA y el 7% CCA. La mediana del nmero de procedimientos
realizados por un cirujano fue 2 (rango 1 a 27). De los pacientes con CPTC, el 50% fue sometido a una colecistectoma despus de un perodo de
tiempo con una mediana de 63 das post colocacin. De esos, el 85% fue sometido a CL, el 6% tuvo una CPA y el 8% una CCA. De los pacientes
con CQTC, el 80% fue sometido a una colecistectoma subsecuente en una mediana de 60 das post colocacin. De ellos, el 85% fue sometido a
CL, el 12% tuvo una CPA y el 3% una CCA. Tanto fuera una CQTC o una CPTC, la misma proporcin de pacientes (85%) fue sometida a una CL
como tratamiento definitivo.

Las complicaciones mayores ms comunes relacionadas con la CTC incluyeron filtracin o dolor alrededor del tubo, desplazamiento de los tubos o
reemplazo de los mismos (n = 21; 11,4%). De los 105 pacientes que fueron sometidos eventualmente a una colecistectoma, los protocolos
quirrgicos de slo 25 pacientes (25,7%), mencionaban la remocin del tubo de colecistostoma durante la colecistectoma y a los restantes
pacientes quirrgicos se les haba removido el tubo durante la ciruga o, si no estaba claramente establecido, antes de la misma, ya sea por un
mdico, por ellos mismos, o accidentalmente. De los 80 pacientes que no fueron operados, slo 6 (7,5%) tenan documentada la remocin del
tubo de colecistostomia, ya sea por accidente o por el mdico. Los pacientes restantes, que no fueron sometidos a una colecistectoma
subsecuente, fueron perdidos durante el seguimiento alejado (n = 34) o no tenan documentacin especfica sobre la remocin de sus tubos (n =
40). Otras complicaciones comunes postcolecistectoma incluyeron filtracin biliar (3,8%), neumona (2,9%) y coleccin lquida heptica (2,9%).
Hubo 8 muertes (4,3%) durante la estada hospitalaria; 7 de los 8 pacientes (87,5%) haban tenido una CPTC y 1 paciente una CQTC. Ninguno de
los pacientes sometidos posteriormente a una colecistectoma present mortalidad dentro de los 12 meses.
Discusin
Los resultados de esta serie retrospectiva de casos de 185 pacientes que fueron sometidos a CTC en el centro en donde se desempean los
autores de este trabajo, confirman los beneficios de ese procedimiento en el paciente complicado, con diagnstico primario de CA. Hasta donde
llega el conocimiento de los autores, esta es la experiencia ms grande reportada en occidente sobre el uso de los tubos de colecistostoma para
pacientes con CA. Los autores han mostrado que, aunque la mayora de los pacientes fue sometida a una CPTC, la mayor parte de ellos tuvo
removidas sus vesculas, tanto si la colecistostoma haba sido realizada quirrgica o percutneamente. El objetivo general del manejo de los
pacientes con CA complicada, es realizar una colecistectoma en forma segura, independientemente del abordaje, en aquellos que pueden
tolerarla. Como tal, la CTC juega un rol en el manejo del paciente con una colecistitis aguda y complicada. Aunque el uso primario de la CTC
permanece controvertido y dependiente del centro asistencial y de la experiencia, comparado con la CPA o con la CCA, se necesitan estudios
adicionales, ya en camino, para determinar las diferencias en costos, paradigmas de entrenamiento y calidad de vida, en esa poblacin quirrgica
de alto riesgo en aumento.
El uso del tubo de colecistostoma fue descrito primero como una opcin de ltimo recurso en pacientes con CA que estaban crticamente
enfermos. Con el advenimiento de la CL, las preferencias y entrenamiento de los cirujanos han evolucionado hacia una mayor comodidad con el
abordaje laparoscpico y hacia la resistencia y vacilacin para efectuar una CCA [4,9-11]. Eso ha llevado a un aumento en el uso de la CTC, ya
sea percutneamente o quirrgicamente, aunque ningn estudio ha mostrado ese incremento en una cohorte multicntrica o basada en poblacin.
En la institucin de los autores, la mayora de los cirujanos generales estn entrenados en ciruga mnimamente invasiva y, por lo tanto, se efectu
un gran nmero de CQTC (41 de 185). Eso podra estar en marcado contraste con otros centros, en donde podra preferirse la CPTC o la CCA
desde un comienzo. La CQTC laparoscpica ofrece muchas ventajas para el cirujano que consideraba primero un intento de CL, pero que conoce
que la CQTC puede ser realizada si la inflamacin de la vescula es muy severa. Es necesario un estudio prospectivo cuidadosamente construido,
con intencin de tratamiento, para comprender completamente la conducta y la toma de decisin quirrgica en la sala de operaciones, para
comparar una CL prolongada, una CPA o una CCA con una CQTC.
El uso de los tubos de colecistostomia como una terapia intermedia de una eventual colecistectoma ha sido descrito previamente. Berber y col.,
describieron una experiencia previa de 15 tubos colocados entre 65 pacientes sometidos a CL en el ao 2000 [8]. Otro reporte de Byrne y col. [7],
describi la colocacin de 45 tubos de colecistostoma, en donde en menos de la mitad de los pacientes se removi posteriormente la vescula.
Ese estudio tuvo una tasa alta de mortalidad y no se enfoc sobre la CA, agrupando dentro del anlisis a muchos pacientes crticamente
enfermos, que podan haber tenido numerosas comorbilidades y un diagnstico primario distinto al de CA. El presente reporte muestra un nmero
grande de pacientes que fueron tratados exitosamente con CPTC y CQTC y que fueron sometidos posteriormente a una colecistectoma con
abordaje laparoscpico. Es una contribucin importante a la bibliografa porque representa una experiencia moderna de numerosos cirujanos,
enfocada en los pacientes con CA. El nmero de CQTC refleja probablemente un ingreso ms quirrgico desde el comienzo, comparado con un
radilogo que coloca un tubo de colecistostoma a pedido de un profesional no cirujano. El manejo de los tubos, seguimiento alejado ambulatorio y
eventual planificacin de la ciruga, son ms probables de ocurrir en presencia de un ingreso quirrgico. Tambin es posible que la CQTC se
realice en pacientes ms sanos que en aquellos colocados por radilogos [5].
Una vez que el tubo de colecistostoma es colocado, cmo deberan ser manejados los pacientes? En este reporte, cerca del 30% de los
pacientes no tenan clculos y podra asumirse que esos pacientes pudieron seguirse slo con la remocin del tubo, sin someterlos a una
colecistectoma. La CTC exclusiva, puede tambin tener un rol en pacientes con alto riesgo que no deben o no pueden ser sometidos a una
colecistectoma. La colecistectoma fue realizada por 20 cirujanos diferentes, a una mediana de 63 das, pero sobre un amplio rango de tiempo
desde la colocacin del tubo. Ese rango amplio refleja la experiencia del centro asistencial y el juicio en el manejo de esos tubos complicados. La
tasa de mortalidad fue baja y la tasa de complicaciones fue aceptable. La costo-efectividad de la CTC, comparada con la CPA o con la CCA, est
siendo actualmente investigada. Hubo una cada en la cantidad de tubos colocados en 2010, que no puede ser explicada por una falta de
seguimiento alejado. Es necesaria una investigacin adicional para determinar si esa tendencia persistir. Hay varias limitaciones que deben ser
consideradas cuando se interpretan los resultados de este estudio. La ms importante es que fue un estudio retrospectivo y, por lo tanto, la
verdadera intencin quirrgica no puede ser investigada con precisin. El tamao de la muestra no permiti a los autores, evaluar completamente
el impacto de la CTC sobre la mortalidad y las complicaciones en aquellos pacientes con CA. El presente trabajo sigue siendo uno de los ms
grandes en el mundo occidental. Aunque se rastrearon los registros de los pacientes (si estaban disponibles), ms all de su hospitalizacin, los
autores no pueden dar cuenta de las complicaciones que pudieron haber ocurrido y que fueron tratadas en otros hospitales. Por ejemplo, si un
paciente tuvo una fstula biliar postoperatoria y busc tratamiento en otro hospital despus de su egreso, entonces esa informacin sera imposible
de rastrear en este conjunto de datos. Adems, los autores no pueden confirmar con certeza, si los pacientes sometidos a un procedimiento
quirrgico fueron, en un nmero importante de casos, pacientes perdidos del seguimiento alejado o que no se mencion la colocacin de los tubos
de colecistostoma en las visitas subsecuentes. Durante el seguimiento alejado se perdi a ms del 40% de los pacientes que tenan colocados
tubos de colecistostoma, pero que no fueron sometidos posteriormente a colecistectoma. Es posible que una cantidad mayor o menor de
pacientes haya sido colecistectomizada despus de la CTC.
Conclusiones
Este estudio confirma los beneficios de la CTC para la CA en la presente era, para el manejo de vesculas difciles, a travs de un amplio rango de
cirujanos en un mismo departamento de ciruga. Los autores observaron un aumento reciente en el uso de esos tubos, en comparacin con la
CPA o la CCA, reflejando otro cambio, ms all del uso de la CL, para el manejo de esos pacientes en su centro asistencial. Ese uso ha resultado
en una importante experiencia institucional, comodidad del cirujano, seguimiento alejado apropiado y experiencia para la eventual remocin de la
vescula. Se requieren estudios adicionales para comparar los resultados, costos y satisfaccin de los pacientes que recibieron una CTC versus
una CCA y para determinar qu pacientes con CA se benefician ms con cada estrategia de tratamiento.

30 ABR 03 | Colecistitis aguda

Tiene el paciente una colecistitis aguda?


Criterios de seleccin de pacientes que requerirn exmenes diagnsticos por imgenes para establecer o no el
diagnstico de colecistitis aguda.

Dres. Trowbridge RL, Rutkoski NK, Shojania KG


Departamento de Medicina. Universidad de California, San Francisco.
JAMA 2003; 289(1): 80-6

Objetivo
Determinar si existen aspectos en los antecedentes y el examen fsico o pruebas bsicas de laboratorio que pueden identificar claramente a los
pacientes que requerirn exmenes diagnsticos por imgenes para certificar o descartar el diagnstico de colecistitis aguda.
Fuente de los datos
Bsqueda electrnica de artculos en ingls, en el Science Citation Index y Cochrane Library, desde enero de 1966 hasta noviembre de 2000
indexados en MEDLINE. Adems se realiz una bsqueda manual en el Index Medicus entre 1950 y 1965 y se escanearon referencias en
artculos identificados y bibliografas de libros de texto prominentes sobre semiologa, ciruga y gastroenterologa.
Seleccin de estudios
Se incluyeron trabajos que evaluaban el rol de los antecedentes, examen fsico y/o resultados de laboratorio en adultos con dolor abdominal o
sospechas de colecistitis aguda. Dichos estudios tenan que reportar datos de un grupo control que no tena colecistitis aguda. Las definiciones
aceptables incluyeron ciruga, estudio patolgico, escaneo heptico con cido inminodiactico o ecografa del hipocondrio derecho, o un curso
clnico compatible con una colecistitis aguda sin evidencia de otros diagnsticos alternativos. Se incluyeron tambin trabajos sobre colecistitis
alitisica. 17 de 195 estudios cumplieron con este criterio de inclusin.
Extraccin de los datos: Dos autores resumieron, independientemente, los datos de los 17 estudios seleccionados. Los desacuerdos entre ellos se
resolvieron mediante discusin y consenso con un tercer autor.
Sntesis de los datos
Ningn hallazgo clnico o de laboratorio tuvo un peso suficientemente alto para una tasa positiva de probabilidades (TP +) o suficientemente bajo
para una tasa negativa (TO -), para confirmar o descartar el diagnstico de colecistitis aguda. Posibles excepciones fueron el signo de Murphy
positivo (TP +, 2.8; 95% CI, 0.8-8.6) y la defensa en el hipocondrio derecho (TP -, 0.4; 95% CI, 0.2-1.1). Los datos disponibles sobre tasas de
confirmacin diagnstica por laparotoma y pruebas caractersticas o investigaciones radiolgicas relevantes sugieren que la impresin diagnstica
de colecistitis aguda tiene una tasa de probabilidad positiva de 25 a 30. Desafortunadamente, la literatura disponible no identifica las
combinaciones especficas de hallazgos clnicos y de laboratorio que presumiblemente dan la razn a ese suceso diagnstico.
Conclusiones
No hay hallazgos aislados clnicos o de laboratorio que tengan el peso suficiente para establecer o excluir la colecistitis sin la necesidad de otros
exmenes (por ejemplo, ecografa de hipocondrio derecho). La combinacin de ciertos sntomas, signos y resultados de laboratorio tiene
probablemente mayores tasas tiles de probabilidad y presumiblemente confirme las presunciones diagnsticas de mdicos con experiencia.
Hasta que no se realicen futuras investigaciones, la evaluacin de los pacientes con dolor abdominal sugestivo para colecistitis continuar
dependiendo de la gelstat clnica y del diagnstico por imgenes.

25 JUL 07 | Diagnstico, pronstico y tratamiento

Pancreatitis aguda
Este artculo brinda una actualizacin breve de la pancreatitis aguda basada en desarrollos recientes, sobre todo el
manejo de la nutricin y el papel de los antibiticos.

Dres. Jennifer K. Carroll, Brian Herrick, Teresa Gipson, Suzanne P. Lee


Traduccin y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna
Pancreatitis. Diagnosis, Prognosis, and Treatment, American Family Physician Am Fam Physician 2007;75(10):1513-20.

NDICE

Desarrollo
Referencias

Desarrollo
La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio reversible del pncreas. Aunque dicho proceso puede quedar limitado al tejido pancretico,
tambin puede afectar a los tejidos peripancreticos u rganos ms distantes. La PA puede ocurrir como un ataque aislado o ser recurrente. Tiene
varias etiologas y puede ser desde leve hasta grave y fatal. Algunos pacientes pueden requerir una hospitalizacin breve, mientras que otros
pueden estar gravemente enfermos con disfuncin orgnica mltiple y ser necesaria su internacin en terapia intensiva. La PA leve tiene un ndice
de mortalidad muy bajo (menos del 1%) mientras que el ndice de mortalidad por PA grave alcanza entre el 10 y el 30%, segn la necrosis
presente sea estril o infectada.
Factores de riesgo
Los factores ms comunes de PA son la coledocolitiasis y el consumo crnico de alcohol. La PA leve tiene una tasa de mortalidad baja, pero los
pacientes con PA grave tienen ms probabilidad de desarrollar complicaciones y una tasa de muerte mucho mayor.

Factores de riesgo de pancreatitis aguda


Trastornos anatmicos o funcionales (por ej.,
pncreas divisum, disfuncin del esfnter de Oddi)
Autoinmune (por ej., lupus eritematoso sistmico
Coledocolitiasis
Consumo crnico de alcohol+
Hipertrigliceridemia inducida por frmacos (>1.000 mg/dL)
Clculos biliares
Hipercalcemia
Hiperparatiroidismo
Hipotermia
Idioptica
Infecciones (por ej., viral, bacteriana, parasitaria,
fngica)
Tumores pancreticos o ampulares
Trauma o posprocedimiento (por ej., colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica o luego de la ciruga abdominal)
Aunque la amilasa y la lipasa en el suero son los anlisis ms utilizados para el diagnstico de PA, se han investigado otros biomarcadores y
mediadores inflamatorios como los tripsingenos. Existen sistemas que permiten clasificar la gravedad de la enfermedad como los criterios de
Ranson, el sistema de puntaje Imrie, la escala Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) y el Computed Tomography Severity
Index (ndice se Gravedad por Tomografa Computarizada). La clasificacin de Atlanta se utiliza mucho para comparar esos sistemas y
estandarizar los estudios clnicos. Las imgenes modernas como la ecografa endoscpica y la colangiopancreatografa por resonancia magntica
(CPRM) aumentan las opciones para arribar al diagnstico de PA y evaluar las complicaciones.
Presentacin clnica
Una caracterstica de la PA es la aparicin sbita y persistente de un dolor en el abdomen superior, casi siempre acompaado por nuseas y
vmitos. Las localizaciones ms comunes del dolor son el epigastrio y la regin periumbilical. Puede irradiarse a la espalda, el pecho, los flancos y
el abdomen inferior. Los pacientes sienten astenia y adoptan una posicin ventral (de rodillas) para aliviar el dolor, ya que la posicin supina lo
exacerba. El examen fsico pone en evidencia signos variables, pudiendo presentar fiebre, hipotensin, dolor abdominal intenso, distrs
respiratorio y distensin abdominal
Diagnstico
No hay elementos de laboratorio o clnicos patognomnicos de la PA; se han evaluado muchos biomarcadores y mediadores inflamatorios para
pronosticar la gravedad de la PA. Las determinaciones iniciales incluyen los niveles de amilasa y lipasa; hemograma; uremia, creatininemia,
glucemia y calcemia; trigliceridemia; anlisis de orina y nivel de gases en la sangre arterial. La amilasa y la lipasa, secretadas por las clulas de los
acinos del pncreas, son los marcadores bioqumicos ms comunes para el diagnstico de la PA.
Marcadores sricos para el diagnstico y pronstico de la pancreatitis aguda

Pruebas de laboratorio

Alanina transaminasa

Amilasa

Momento
Propsito
de inicio

Observaciones clnicas/limitaciones

12 a 24

Asociada con pancreatitis por


litiasis vesicular; elevacin del
Diagnstico umbral o mayor en presencia de
y etiologa PA; para el diagnstico de ese tipo
de pancreatitis tiene un valor
predictivo del 95%

2 a 12

Ms segura cuando duplica el


lmite superior normal; los niveles y
Diagnstico
la sensibilidad van disminuyendo
desde el inicio de los sntomas

Protena C reactiva

24 A 48

Marcador tardo; los niveles


Predictivo
elevados se asocian con necrosis
de gravedad
pancretica

Interleucina-6

18 a 48

Predictivo
Indicador precoz de gravedad
de gravedad

Interleucina-8

12 a 24

Predictivo
Indicador precoz de gravedad
de gravedad

Lipasa

4a8

Mayor sensibilidad en la
pancreatitis por alcohol, ms
Diagnstico
especfica y sensible que la
amilasa para detectar la PA

Fosfolipasa A2

24

Predictivo
Se asocia con necrosis pancretica
de gravedad y falla pulmonar

Procalcitonina

24 a 36

Deteccin precoz de la gravedad;


Predictivo
alta concentracin en la necrosis
de gravedad
infectada

Pptido activacin del


tripsingeno

Pocas
horas

Diagnstico
Marcador precoz de PA y estrecha
y prediccin
correlacin con la gravedad
de gravedad

Pronstico
La evaluacin precoz y la estratificacin del riesgo de los pacientes con PA son importantes para diferenciar a los pacientes con PA leve de los que
sufren PA grave, ya que stos requieren internacin en terapia intensiva. Existen varios sistemas de puntaje que permiten predecir la gravedad de
la pancreatitis. Los trabajos recientes han intentado comparar sus valores predictivos relativos. Se han desarrollado y validado los criterios de
Ranson, el sistema de puntos Imrie, la escala Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) y el Computed Tomography Severity
Index, destinados a predecir la evolucin adversa, incluyendo la mortalidad de los pacientes con pancreatitis.

Criterios clnicos usados en los sistemas de puntaje pronstico de la


pancreatitis aguda
Escala APACHE II
La ecuacin incluye los factores siguientes: edad, temperatura rectal, tensin
arterial media, frecuencia cardaca, pH arterial, potasemia, natremia, creatininemia,
hematocrito, recuento de leucocitos, puntaje de Glasgow para coma, estado crnico
de salud
Puntaje: puntaje TC + puntaje de necrosis
ndice de gravedad por TC
Grado TC
A: pncreas normal (0 puntos)
B: pncreas edematoso (1 punto)
C: B + alteraciones extrapancreticas graves (2 puntos)
D: alteraciones extrapancreticas graves ms coleccin lquida (3 puntos)
E: colecciones mltiples o extensas de lquido (4 puntos)
Puntaje de necrosis:
Ninguna (0 puntos)
> Un tercio (2 puntos)
> Un tercio pero menos de la mitad (4 puntos)
> La mitad (6 puntos)
Puntaje: grado por TC + puntaje de necrosis
Sistema de puntaje Imrie
Edad > 55 aos
Recuento de leucocitos > 15.000/mm3
Glucemia > 180 mg/dL en pacientes no diabticos
Deshidrogenada lctica > 600 U/L
AST o ALT > 100 U/L
Calcemia < 8 mg/dL
PaO2 < 60 mm Hg
Albuminemia < 3.2 g/L
Uremia > 45 mg/dL
Puntaje Un punto por cada criterio presente dentro de las primeras 48 horas de la
admisin
Criterios de Ranson
En la admisin o el diagnstico
Edad > 55 aos

Recuento de leucocitos > 16.000/mm3


Glucemia > 200 mg/dL
Deshidrogenasa lctica > 350 U/L
AST > 250 U/L
Durante las 48 horas iniciales
Hematocrito: disminuye un 10%
Uremia > 5 mg/dL
Calcemia < 8 mg/dL
Dficit de bases > 4 mEq/L
PaO2 < 60 mm Hg
Puntaje Un punto por cada criterio presente
APACHE II = Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation; PaO2 = presin parcial de oxigeno arterial; TC =
tomografa computarizada; AST = asparto transaminasa; ALT
=alanina transaminasa
Para establecer la gravedad de la PA, las investigaciones han demostrado que el CT Severity Index tiene algunas ventajas sobre otros sistemas.
Un estudio comprob que un puntaje de 5 o ms se correlacion con hospitalizacin prolongada y mayores tasas de morbilidad y mortalidad
(mortalidad 15 veces superior en pacientes con puntajes menores de 5). No se hall relacin entre los criterios de Ranson y el puntaje de la escala
APACHE II, pero no fueron aplicados en la misma etapa del proceso que el CT Severity Index. Debido a la cantidad de sistemas de puntaje
existentes para definir la PA grave, la ms usada es la Atlanta Classification of Severe Acute Pancreatitis como un modo de comparar los puntajes
(criterios de Ranson, escala APACHE II y por TC) y de estandarizar los mtodos para los trabajos clnicos de investigacin.
Tcnicas modernas de imgenes radiolgicas
Las imgenes radiolgicas permiten confirmar o descartar el diagnstico clnico, establecer la etiologa, evaluar la gravedad, detectar las
complicaciones y brindar una gua teraputica. Las imgenes clsicas incluyen las radiografas simples, la ecografa abdominal, la TC y la
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE). Las tcnicas nuevas son la ecografa endoscpica y la CPRM.
La ecografa transabdominal se usa para diagnosticar la colelitiasis. El gas en el intestino puede limitar la visualizacin del pncreas, el cual,
cuando se ve, puede estar agrandado, con alteraciones de la textura y presencia de lquido peripancretico. La TC con contraste es una tcnica
estndar para el diagnstico de la PA. La TC generalmente no est indicada en los pacientes con PA leve no complicada, sino cuando el caso es
grave o ha empeorado. La resonancia magntica no es de uso comn; puede estar indicada para detectar la inflamacin, la necrosis o la coleccin
de lquido peripancretico.
La CPRE es til para evaluar las causas menos comunes de pancreatitis (por ej., la microlitiasis; la disfuncin del esfnter de Oddi; el pncreas
divisum y, la estrechez del conducto pancretico, tanto benigna como maligna).
La CPRE urgente est indicada en pacientes en riesgo o con diagnstico presuntivo de sepsis biliar, pancreatitis grave con obstruccin biliar,
colangitis, hiperbilirrubinemia, empeoramiento o persistencia de la ictericia o, empeoramiento del dolor en pacientes con ecografa abdominal
anormal, ya que estos pacientes pueden ser candidatos a una operacin de urgencia. En los pacientes con pancreatitis litisica grave, la
morbilidad y la mortalidad se han reducido por el aplicacin de la CPRE selectiva precoz.
La CPRM es una tcnica no invasiva nueva conocida como pancreatograma. Puede usarse en el preoperatorio para determinar cul es el
paciente que puede beneficiarse con la CPRE. Para pronosticar la gravedad de la pancreatitis y diagnosticar la necrosis pancretica, la CPRM es
tan confiable como la TC con contraste. A diferencia de la CPRE, la CPRM no permite extraer clculos, insertar stents o hacer biopsias. Es menos
sensible para detectar clculos pequeos (< 4mm), lesiones pequeas de la ampolla y estrecheces del conducto. La CPRM permite evaluar los
quistes pancreticos y peripancreticos. Es til cuando no se puede hacer la CPRE o sta ha sido infructuosa.
Otra tcnica nueva es la ecografa endoscpica, muy sensible para documentar clculos y tumores pero menos que la CPRE. Es til en pacientes
obesos y con leo, y permite determinar si el paciente con PA puede beneficiarse con la CPRE teraputica. La ecografa endoscpica es un medio
para drenar los quistes y los abscesos por va transparietal. La ecografa endoscpica y la CPRM son estudios que pueden aumentar las opciones
para investigar la etiologa de la PA.
Evolucin clnica y valor predictivo de los sistemas de puntaje pronstico para la pancreatitis aguda

Probabilidad Probabilidad
positiva
negativa

Sistema pronstico

Evolucin

Puntaje APACHE II 8

Requiere UTI; grave,


infeccin pancretica
secundaria, necrosis
1.7 a 4.0
pancretica, mortalidad,
insuficiencia orgnica,
internacin prolongada

0.25

Puntaje Imrie 3

Mortalidad, gravedad,
coleccin de lquido
pancretico

0.36

Puntaje por criterios de


Ranson

4,6

Complicaciones
2.4 a 2.5
mayores, gravedad,
insuficiencia orgnica,
necrosis pancretica,
mortalidad, internacin

0.47

prolongada
Comparacin de las tcnicas por imgenes en la pancreatitis

Tcnica

Efectividad

TC contrastada

Sensibilidad para PA grave 78%


Especificidad para PA grave 86%

Ecografa endoscpica

Sensibilidad para clculos 100%


Especificidad para clculos 91%

CPRM

Sensibilidad para detectar clculos en le conducto biliar


comn
Valor predictivo negativo para clculos del conducto biliar:
98%
Valor predictivo positivo para clculos del conducto biliar:
94%
Tan segura como la TC contrastada para predecir la
gravedad de la pancreatitis e identificar la necrosis
pancretica

Imgenes por
resonancia magntica

Sensibilidad para PA grave: 83%


Especificidad para PA grave: 91%

Ecografa
transabdominal

Sensibilidad para PA grave: 87 a 98%

Tratamiento de la pancreatitis aguda


En los pacientes con PA es importante controlar la replecin exagerada de volumen y el dolor, como as la funcin hemodinmica, la atencin de
las necesidades nutricionales y las complicaciones.
Existen varias guas clnicas y revisiones que describen en detalle el tratamiento de la PA pero este artculo solo brinda una actualizacin breve
basada en los desarrollos recientes, sobre todo en el manejo de la nutricin y el papel de los antibiticos. Todava rige el concepto que el pncreas
debe mantenerse en reposo, sin embargo, en comparacin con la nutricin parenteral, se ha comprobado que la nutricin enteral tiene claros
beneficios en la PA grave. Un metaanlisis concluy que la nutricin enteral total es igual sino mejor que la nutricin parenteral. Sin embargo,
dicen los autores, se requiere ms investigacin para esclarecer qu tipo de nutricin enteral total (oral, por sonda nasogstrica o nasoyeyunal) es
mejor. Varios estudios aleatorios han demostrado que la sonda nasoyeyunal mejora los ndices de morbilidad y mortalidad, posiblemente porque
evita el desarrollo de necrosis infectada, por inhibicin de la traslocacin bacteriana del tubo digestivo. sta es la opcin preferida para la PA
grave, siempre que el paciente no presente leo intestinal.
Una de las complicaciones tardas de la PA grave es la necrosis pancretica. Cuando la necrosis se infecta la mortalidad aumenta. Los antibiticos
mejoran la evolucin de la PA grave. Un metaanlisis sobre pancreatitis necrtica aguda concluye que la administracin profilctica de antibiticos
puede disminuir la sepsis, la mortalidad, las infecciones extrapancreticas y los ndices quirrgicos relacionados con la pancreatitis. Sin embargo,
los autores sostienen que los beneficios deben ser comparados con los riesgos (efectos adversos, infecciones fngicas, resistencia
farmacolgica). En la necrosis infectada tambin puede estar indicado el desbridamiento quirrgico. En la necrosis estril, la ciruga est indicada
en el caso de deterioro clnico del paciente o ausencia de mejora. Comparada con la ciruga inmediata, la ciruga tarda disminuye la tasa de
mortalidad. Las tcnicas quirrgicas estn evolucionando lo cual genera la necesidad de ms investigaciones.

Recomendaciones clnicas

La nutricin enteral total tiene una efectividad igual o mayor que la


nutricin parenteral total para el manejo nutricional de los pacientes
con pancreatitis grave.

Evaluar las causas menos comunes de pancreatitis (disfuncin del


esfnter de Oddi, pncreas divisum, estrecheses del conducto
pancretico) mediante la colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica.

Para el diagnstico de pancreatitis aguda se utiliza la TC contrastada

Todava no se ha establecido si los antibiticos reducen la mortalidad


en los pacientes con pancreatitis necrtica.

La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica est indicada en


pacientes con riesgo de sepsis biliar, obstruccin biliar, colangitis o
empeoramiento o persistencia de la ictericia.

Algoritmo para la evaluacin y el manejo de la pancreatitis aguda

Subjetiva

Comienzo agudo, dolor epigstrico intenso con irradiacin a la espalda,


con nuseas y vmitos; puede aliviar en decbito ventral; antecedentes
de alcoholismo, clculos biliares
Objetivo

Leve: Inquietud, fiebre baja, taquicardia, dolor epigstrico leve


Grave: Igual que la leve, ms dolor intenso con defensa y
distensin abdominal, ausencia de ruidos intestinales, signos
sistmicos de hipotensin, shock, ictericia y signos pulmonares
(por ej. Estertores, edema de pulmn)
Laboratorio: Niveles elevados en suero y/u orina de enzimas
pancreticas (amilasa, llipasa, protena C reactiva o pptido de
activacin del tripsingeno; considerar pruebas de funcin
heptica, triglicridos, calcio, albmina, hemograma, gases en
sangre arterial, glucemia
Imgenes: ecografa, TC contrastada o resonancia magntica (con
creatininemia elevada) y CPRM o CPRE (si hay sospecha de
clculos en el conducto biliar comn)

Diagnstico
Diferencial

Consumo agudo o crnico de alcohol; litiasis vesicular;


enfermedad ulcerosa pptica; lcera perforada; apendicitis;
obstruccin intestinal; esquemia mesentrica; medicamentos;
hipertrigliceridemia; hipercalcemia; infeccin; lesin
postraumtica, embarazo, trastornos pulmonares, renales o
cardiovasculares.
Evaluacin

Criterios de Ranson APACHE II CT Severity Index


Pancreatitis leve 3 < 8 < 7
Pancreatitis grave > 3 8 7
Plan

Manejo de la pancreatitis
grave
. Considerar internacin en UTI
Eliminar ingesta oral primeras
48 hs.
Manejo de la pancreatitis leve
Aporte agresivo de lquidos
Soporte nutricional (preferente
Reposicin de lquidos (dextrosa en sol.
enteral)
Salina normal, 1 L/h)
Considerar CPRE ante
Alivio del dolor (morfina)
sospecha de litiasis biliar y
Soporte nutricional enteral una vez aliviado el empeoramiento de la ictericia
dolor y normalizado el laboratorio
Alivio del dolor (morfina)
Monitoreo hemodinmico y de los parmetros Certificar presencia de
sricos de laboratorio
necrosis pancretica o
peripancretica
Considerar antibiticos si hay
infeccin
Considerar consulta con
gastroenterologa, ciruga y/o
radiologa intervencionista.

28 JUL 04 | Tomografa Axial Computada, sin contraste

Evaluacin precz de pacientes con pancreatitis aguda


Realizando una TC sin contraste en los primeros momentos, se logra predecir la morbimortalidad con mayor
certeza.

Dres. Casas JD, Diaz R, Valderas G, Mariscal A


Department of Radiology, Autonomous University of Barcelona, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Carretera de Canyet s/n, Badalona E-08916, Spain.
Am J Roentgenol. 2004 Mar;182(3):569-74.

Objetivo:
Este estudio examina el valor pronstico de la TC en la pancreatitis aguda, el papel de la necrosis pancretica como indicador de pronstico y la
necesidad del uso rutinario de medios de contraste yodado IV en la TC temprana para evaluar el pronstico en estos pacientes.
Materiales y mtodos:
Realizamos una revisin retrospectiva de 148 pacientes que fueron sometidos a TCs helicoidales no contrastadas y contrastadas dentro de las 72
horas posteriores al comienzo de los sntomas de un primer episodio de pancreatitis aguda.
Se orden a los pacientes de acuerdo con la clasificacin tomogrfica y se los agrup en dos categoras (leves: grados A, B, C; y severos: grados
D y E) que fueron correlacionados con complicaciones y muerte. Los grados que involucraban pacientes con necrosis pancretica, tambin fueron
correlacionados con complicaciones y muerte.
Resultados:
Todas las complicaciones (n = 15) y muertes (n = 4) ocurrieron en pacientes con una clasificacin por TC de enfermedad severa; las diferencias,
en comparacin con los grados leves, fueron significativas (p < 0,001 y p < 0,03, respectivamente). El grado de TC tuvo una sensibilidad y
especificidad del 100% y 61,6%, respectivamente, para predecir la morbilidad y del 100% y 56,9% para predecir la mortalidad.
Los 13 pacientes con necrosis estaban en el grupo de enfermedad severa (p < 0,001). La deteccin de la necrosis en una TC precoz tuvo una
sensibilidad y especificidad del 53,3% y 90,2%, respectivamente, para predecir la morbilidad y del 75% y 83,8% para predecir la mortalidad.
Conclusin:
La TC precoz sin contraste por s sola fue un buen indicador de la severidad de la pancreatitis aguda en la poblacin seleccionada. El clasificacin
por TC fue sensible para la prediccin del resultado en la pancreatitis aguda. La necrosis pancretica, estimada en la TC precoz con contraste y
nicamente observada en pacientes con enfermedad severa, fue un predictor especfico de morbilidad y mortalidad.
Estos resultados nos conducen a sugerir que el uso de medios de contraste yodados para evaluar la necrosis pueden reservase slo para
aquellos pacientes clasificados de enfermedad severa mediante una TC sin contraste.

15 MAR 05 | Correlacin mejorada con los resultados en los pacientes

Pancreatitis aguda y evaluacin tomogrfica


Este estudio fue realizado para evaluar la correlacin entre los resultados en los pacientes y la variabilidad entre
los observadores, en relacin con un ndice tomogrfico modificado de la severidad.

Dres. Mortele KJ, Wiesner W, Intriere L, Shankar S, Zou KH


Comentario: Dr. Rodolfo Altrudi
Am J Roentgenol 2004; 183(5): 1261-1265

NDICE

Desarrollo
Materiales y mtodos
Discusin
Bibliografa

Desarrollo
La pancreatitis aguda se clasifica generalmente en formas leves y graves: la pancreatitis leve tambin llamada intersticial o edematosa, se asocia
con una falla orgnica mnima y con una recuperacin sin acontecimientos notables. La pancreatitis grave, tambin llamada pancreatitis
necrotizante, ocurre en aproximadamente el 20% de los pacientes y se asocia con falla de rganos o complicaciones locales, incluyendo necrosis,
infeccin, o formacin de pseudoquiste [1]. El razonamiento para la evaluacin de la severidad de la pancreatitis aguda es principalmente prctico:
las pancreatitis leves responden bien a la terapia de soporte, mientras que las pancreatitis graves requieren monitoreo intensivo y terapias
especficas y tienen un pronstico ms reservado [2,3].
Un mtodo de pronstico ideal que permita la diferenciacin entre los pacientes con pancreatitis leves de aquellos con pancreatitis graves debera
ser certero, fcil de usar y ampliamente disponible y debera tener una baja variabilidad entre los observadores. Tambin debera ser aplicable
tempranamente en el proceso de la enfermedad, de manera que los pacientes factibles de desarrollar potenciales complicaciones, pudieran ser
monitoreados ms estrechamente o tratados empricamente, por ejemplo, con resucitacin con fluidos [4,5]. Desde 1974, varios sistemas de
puntaje clnicos y radiolgicos han sido desarrollado para este propsito, incluyendo los criterios de Ranson [6], APACHE II [7] y el ndice de
gravedad por tomografa computada (TC) [8,9].
El ndice de severidad por TC, desarrollado por Balthazar y col., en 1994 [8,9], fue un avance significativo dado que ayuda a los mdicos para
discriminar entre las formas leve, moderada y grave de la pancreatitis. El ndice se enfoca en la presencia y grado de inflamacin pancretica y
necrosis. Sobre una escala de gravedad de 10 puntos, los puntos se obtienen por la presencia o ausencia de colecciones lquidas, en combinacin
con la evaluacin de la presencia y grado de necrosis pancretica [8,9]. Aunque este sistema ha sido exitosamente usado para predecir la
morbilidad y mortalidad globales en pacientes con pancreatitis aguda, tiene sus limitaciones.
Primero, el puntaje obtenido con el ndice no se correlaciona significativamente con el desarrollo subsiguiente de falla orgnica [10], las

complicaciones parenquimatosas extrapancreticas [11,12] o las complicaciones vasculares peripancreticas [13]. Los autores han postulado que
si estas complicaciones fueran incorporadas en un ndice tomogrfico modificado de severidad, se podran predecir los resultados clnicos con
certeza. Segundo, como fue documentado en dos estudios independientes [11,14], el acuerdo entre observadores para los puntajes tomogrficos
usando el ndice de severidad por TC, es solamente moderado, con un porcentaje de concordancia de aproximadamente el 75%. El origen de esta
variabilidad entre observadores posiblemente se relaciona con la compleja categorizacin de la evaluacin de la inflamacin y necrosis
pancreticas. Por lo tanto, los autores han evaluado un nuevo sistema de puntaje tomogrfico modificado y simplificado en pacientes con
pancreatitis aguda para determinar si los puntajes obtenidos con ese ndice podan ser usados para predecir los resultados clnicos mejor que los
puntajes obtenidos con el sistema actual mientras se mantena o mejoraba la concordancia entre observadores.

15 MAR 05 | Correlacin mejorada con los resultados en los pacientes

Pancreatitis aguda y evaluacin tomogrfica


Este estudio fue realizado para evaluar la correlacin entre los resultados en los pacientes y la variabilidad entre
los observadores, en relacin con un ndice tomogrfico modificado de la severidad.

Dres. Mortele KJ, Wiesner W, Intriere L, Shankar S, Zou KH


Comentario: Dr. Rodolfo Altrudi
Am J Roentgenol 2004; 183(5): 1261-1265

NDICE

Desarrollo
Materiales y mtodos
Discusin
Bibliografa

Materiales y mtodos
Sujetos
Se efectu una revisin retrospectiva de 266 pacientes consecutivos que se presentaron en un perodo de un ao con diagnstico primario de
pancreatitis aguda (Clasificacin Internacional de Enfermedades-9 [15]: cdigos 577.0, 577.1, 577.2 y 577. 8). Se obtuvo la aprobacin del comit
de revisin institucional para este estudio. Debido que fue un ensayo retrospectivo, no fue necesario el consentimiento informado de los pacientes.
De los 266 pacientes, 66 (37 mujeres, 29 hombres; edad media, 49.2 aos, rango 19-87) fueron sometidos a TC contrastada dentro de la primera
semana de comienzo de los sntomas. De los pacientes restantes, en 8 se efectu resonancia magntica, el 68 TC sin contraste y en 19 la primera
TC con contraste se realiz despus de la primera semana de inicio los sntomas.
Tcnica de la TC
Todos los exmenes fueron realizados con un tomgrafo MDCT (Volume Zoom, Siemens Medical Solutions). Se obtuvieron imgenes con
contraste (colimacin 4 x 2.5 mm; grosor de la seccin de reconstruccin 5 mm; intervalos de reconstruccin 5 mm), 40 segundos despus de la
administracin endovenosa de 100 ml de iodopromida 300 mg l/ml (Ultravist 300, Berlex Laboratories), inyectada a una tasa de 3.0 ml/seg usando
un inyector mecnico. La opacificacin del tracto digestivo fue lograda con la administracin oral de 900 ml de suspensin sulfato de bario (ReadiCat. E-Z-EM).
Anlisis de las imgenes
Las imgenes fueron revisadas retrospectivamente e independientemente en estaciones de trabajo computarizadas (IMPAX, AGFA) por 3
radilogos abdominales experimentados, quienes no estaban en conocimiento de los sntomas y signos que presentan los pacientes o de su
evolucin. La gravedad de la pancreatitis en cada caso fue evaluada por cada observador usando el ndice tomogrfico de severidad desarrollado
por Balthazar y col. [9] y clasificada como leve (puntaje 0-3), moderada (4-6 puntos) y grave (7-10 puntos). Seguidamente la gravedad fue
evaluada por cada observador usando el ndice tomogrfico modificado.
El mismo difiere del actualmente aceptado por la adicin de una evaluacin simplificada de la presencia y nmero de colecciones lquidas y la
extensin de la necrosis pancretica y la evaluacin, con diferentes factores de peso, de la presencia de hallazgos extrapancreticos, tales como,
derrame pleural, ascitis, alteraciones parenquimatosas extrapancreticas (infarto, hemorragia o coleccin l[lquida subcapsular), complicaciones
vasculares (trombosis venosa, hemorragia arterial o formacin de pseudoaneurismas) y compromiso del tracto gastrointestinal (inflamacin,
perforacin o coleccin lquida intramural). Usando este ndice modificado, la severidad de la pancreatitis para cada paciente fue luego
categorizada como leve (0-2 puntos), moderada (4-6 puntos) y grave (8-10) puntos.
Debido a que la intencin del estudio fue comparar la ndice de severidad actual con el modificado sobre la base de las caractersticas existentes o
nuevas aadidas (con diferentes puntos asignados) los autores optaron por puntear el grado de inflamacin y necrosis para ambos ndices durante
la misma sesin de interpretacin. De esta manera, minimizaron la desviacin potencial que podra haber sido inducida si el mismo revisor
punteaba la misma cantidad de necrosis e inflamacin en forma diferente con los 2 sistemas de puntaje.
Parmetros de los resultados
Fueron tomados de los sistemas de informacin del hospital y de radiologa e incluyeron el tiempo de la estada hospitalaria (en das), la
necesidad de intervencin quirrgica, la necesidad de intervencin percutnea (aspiracin y drenaje), evidencia de infeccin en cualquier rgano
(resultados positivos de una tincin de Gram o cultivo o la combinacin de fiebre > 100 F y un recuento de glbulos blancos > 15000/mm3) y la
evidencia de falla orgnica. Los registros de los pacientes fueron revisados retrospectivamente buscando la presencia o ausencia de disfuncin en
6 sistemas orgnicos separados, como fuera definido por Fagon y col. [16]. La falla respiratoria fue definida como una Pao2 de menos de 60
mmHg o por la necesidad de soporte ventilatorio.
La falla del sistema cardiovascular fue definida como una presin sistlica de menos de 90 mmHg en la ausencia de hipovolemia con signos de
hipoperfusin perifrica o por la necesidad de infusin continua de agentes vasopresores o inotrpicos para mantener la presin sistlica en ms
de 90 mmHg. La falla renal fue definida como un aumento en los vveles de creatinina srica que excedan 300 mmol/L o por una diuresis de
menos de 500 mL/24 hs o menos de 180 mL/8 hr o por la necesidad de hemodilisis o dilisis peritoneal. La falla del sistema nervioso central fue
definida como un puntaje en la escala de Glasgow mayor de 6 en ausencia de sedacin o por el comienzo sbito de confusin o psicosis. La falla
heptica fue definida por niveles de bilirrubina srica mayores de 100 mmol/L o niveles de fosfatasa alcalina 3 veces por encima del lmite superior
del rango normal. La falla del sistema hematolgico fue definida como un nivel de hematocrito de menos del 20%, recuento de blancos de menos
de 2000/mm3 o de plaquetas menor de 40000/mm3.

Anlisis de los datos


De manera similar a los mtodos usados en estudios previos evaluando el ndice de severidad por TC, el acuerdo entre observadores en la
evaluacin de la severidad de la pancreatitis (leve, moderada o grave) tanto con el ndice aceptado como con el ndice modificado fue expresado
por cada par de revisores (observadores 1 y 2; observadores 1 y 3; observadores 2 y 3) por medio del porcentaje exacto de concordancia, junto
con las estadsticas kappa, que fueron usadas para estimar la proporcin o acuerdo inter-tasas por encima de las esperadas debidas al azar. Un
ndice estadstico kappa de 0.41-0.60 fue considerado como indicador de una concordancia moderada, 0.61-0.80 como buena y 0.81-1.00 como
excelente [17].
Se obtuvo un puntaje de consenso de manera que la severidad de la pancreatitis (para ambos ndices) poda ser correlacionada con los resultados
en los pacientes. El consenso fue determinado si los resultados de 2 de los 3, 3 de los 3 interpretadores concordaban. Los casos en que los 3
observadores puntearon la severidad de la pancreatitis en forma diferente fueron excluidos del anlisis. La correlacin entre la severidad de la
pancreatitis y las mediciones de los resultados en los pacientes fue obtenida con la prueba de Wilcoxon y la de Fisher.
Resultados
Severidad de la pancreatitis
Usando el ndice actualmente aceptado, los observadores graduaron la severidad de la pancreatitis aguda como leve en 42, moderada en 19 y
grave en 5 de los 66 pacientes en quienes se obtuvieron las tomografas. El acuerdo entre observadores en esos casos fue del 74% al 83%
(media 78%). El anlisis estadstico kappa para cada par de observadores fue de 0.48 a 0.70, indicando una concordancia moderada a buena
(Figuras 1A y 1B). En ninguno de los casos la severidad de la pancreatitis fue punteada de manera diferente por todos los 3 observadores.
Usando el ndice modificado, los observadores graduaron la severidad de la pancreatitis aguda como leve en 34, moderada en 22 y grave en 10
de los 66 pacientes. Los observadores concordaron con esos grados en el 70-79% de los casos (media 74%). La estadstica kappa para cada par
de observadores fue de 0.52 a 0.65, indicando una concordancia moderada a buena (Figuras 1A y 1 B). En ninguno de los casos la severidad de
la pancreatitis fue punteada de manera diferente por todos los 3 observadores.

FIGURA 1A: hombre de 74 aos con pancreatitis aguda. La tomografa contrastada muestra la presencia de derrame pleural bilateral.

FIGURA 1B: se observa una coleccin lquida en el espacio pararrenal anterior y necrosis mnima (< 30%). El puntaje fue 5 (pancreatitis
moderada) para el ndice actual y 8 (pancreatitis severa) para el modificado por los autores.
Resultados en los pacientes
La duracin de la estada hospitalaria tuvo un rango de 0 a 34 das (media 7.2 das). Un total de 10 (15%) de los 66 pacientes fueron sometidos a
intervenciones quirrgicas o percutneas. El debridamiento quirrgico fue realizado en 4 pacientes; drenaje percutneo con catter guiado por TC
de colecciones lquidas pancreticas en 4 y drenaje percutneo con puncin aspiracin con aguja en 7. Evidentemente, algunos pacientes fueron
sometidos a una combinacin de los procedimientos (aspiracin, drenaje y ciruga). La evidencia de infeccin estuvo presente en 21 (32%) de los
66 pacientes. La falla de sistemas orgnicos se vio en 9 pacientes (14%), incluyendo insuficiencia cardaca (n = 7), del sistema pulmonar (n = 4),

del sistema nervioso central (n = 3) y renal (n = 1). En 5 de estos pacientes existi ms de una falla orgnica. Un paciente falleci.
Correlacin de los ndices con los resultados en los pacientes
En la correlacin entre los 2 ndices y la duracin de la estada hospitalaria, los autores hallaron una correlacin estadsticamente significativa
entre el ndice modificado y el tiempo de internacin (p = 0.0035) para todos los grupos de severidad. Sin embargo, cuando se us el ndice actual,
no hubo diferencias significativas (p = 0.15) en los grupos con pancreatitis moderadas y graves.
Se vio una correlacin significativa entre la necesidad de intervenciones quirrgicas o percutneas y la gravedad de la pancreatitis con ambos
ndices de severidad (p = 0.0324 y p = 0.0112, respectivamente). De manera similar, la presencia de infeccin se correlacion con ambos ndices
(p < 0.0001 y p < 10-10, respectivamente) Para ambos parmetros de resultados, sin embargo, se observ un correlacin ms fuerte con el ndice
modificado que con el aceptado.
Finalmente, una correlacin significativa (p = 0.0024) fue vista entre el ndice modificado de severidad y el desarrollo de falla orgnica, pero el
ndice aceptado de severidad no se correlacion significativamente con dicho desarrollo (p = 0.0513).

Discusin
La introduccin del ndice tomogrfico de severidad en 1994 fue un avance significativo en la evaluacin de los pacientes con pancreatitis aguda
[5,8,9]. El ndice de severidad internacionalmente aceptado, que est basado en el punteo de la presencia y grado de inflamacin y necrosis
pancretica, no solamente permiti una diferenciacin segura entre pancreatitis leve y grave, sino tambin una correlacin numrica con el
pronstico del paciente. Sin embargo, a pesar del hecho de que el ndice tomogrfico de severidad ha sido usado exitosamente para predecir la
morbilidad y mortalidad globales en pacientes con pancreatitis aguda, la literatura reciente ha revelado las limitaciones del ndice actualmente
aceptado [10-14].
Primero, la presencia de falla orgnica [10], complicaciones parenquimatosas extrapancreticas [11,12] y complicaciones vasculares
peripancreticas [14], no se correlaciona significativamente con el puntaje obtenido con este ndice. Segundo, como fuera reportado en 2 estudios
independientes [11,14] la concordancia entre observadores para el punteo de las imgenes usando el ndice tomogrfico actual de severidad es
solo moderada, con un porcentaje reportado de concordancia de aproximadamente el 75%. Finalmente, como fuera reconocido por Balthazar y
col. [8-9] y confirmado por otros [14], no se han visto diferencias significativas en la morbilidad y mortalidad cuando se usa el ndice tomogrfico de
severidad, entre pacientes que tienen un 30-50% de necrosis y aquellos con mayor cantidad. Por lo tanto, es cuestionable si esas
categorizaciones especficas de los grados de necrosis pancretica son necesarias.
A la luz de esas limitaciones, los autores hipotetizaron que un ndice tomogrfico de severidad simplificado que incorporara caractersticas que
reflejaran la falla orgnica y las complicaciones extrapancreticas podra ser til para predecir los resultados ms certeramente. El ndice
tomogrfico modificado de severidad diferencia solamente entre la presencia o ausencia de colecciones lquidas agudas y, por lo tanto, no requiere
un recuento de las colecciones. Adems, en el ndice modificado, la presencia de necrosis pancretica es solamente punteada como "sin
necrosis", "necrosis mnima" o "necrosis substancial", eliminando entonces la categorizacin innecesaria entre pacientes que tienen 30-50% de
necrosis y aquellos que tiene ms del 50% de necrosis. Adems, con valores moderados (2 puntos o 20%), la presencia de hallazgos
extrapancreticos tales como derrame pleural, ascitis, alteraciones parenquimatosas extrapancreticas, complicaciones vasculares o compromiso
del tracto gastrointestinal, pueden ser incorporados en el anlisis.
Los resultados confirman que el ndice actualmente aceptado es an una herramienta poderosa para predecir la morbilidad en los pacientes con
pancreatitis aguda. Cuando se compararon los pacientes con pancreatitis leve con aquellos con pancreatitis grave, se document una correlacin
estadsticamente significativa entre el puntaje numrico obtenido con el ndice actualmente aceptado y la presencia de infeccin, la necesidad de
ciruga o intervenciones percutneas y la duracin de la estada hospitalaria. Sin embargo, no hall correlacin significativa entre el puntaje
obtenido con el ndice actual y la duracin de la estada cuando se compararon pacientes con pancreatitis moderada con aquellos con pancreatitis
grave y tampoco vieron correlacin significativa entre el puntaje obtenido con el ndice actual y el desarrollo de falla orgnica.
El puntaje obtenido con el ndice modificado, sin embargo, no solamente mostr una correlacin para todos los parmetros ms fuerte que el
puntaje obtenido con el ndice actual, sino que tambin pudo ser usado para predecir con seguridad la duracin de la estada hospitalaria cuando
se compararon pacientes con pancreatitis moderada con aquellos con pancreatitis grave y el desarrollo de falla orgnica. Los autores especulan
que la presencia de ascitis y derrame pleural puede ser responsable por la mejora en la correlacin, debido a que pueden ser indicadores de
disfuncin orgnica.
En relacin con los resultados del anlisis de concordancia entre observadores, fue sorpresivo hallar una variabilidad similar entre ambos ndices
debido a las simplificaciones inherentes al ndice modificado. Aunque la razn subyacente para esta similitud permanece poco clara, han
postulado que la concordancia entre observadores sobre la presencia o ausencia de necrosis pancretica leve sigue siendo un desafo y que la
introduccin de nuevas caractersticas en las imgenes para ser punteadas en el ndice modificado puede haber incrementado la variabilidad entre
los observadores.
Este estudio tiene 2 limitaciones importantes. Primero, es un ensayo retrospectivo no randomizado con una muestra de tamao medio. Segundo,
de la cohorte de pacientes consecutivos diagnosticados con pancreatitis aguda en la institucin, se analiz solamente el sub-grupo de los que
fueron sometidos a tomografa computada con contraste dentro de la 1 semana de inicio de los sntomas. Por lo tanto, para establecer el valor
pronstico verdadero del ndice tomogrfico modificado de severidad, dicho ndice probablemente deba ser testeado prospectivamente en todos
los pacientes con pancreatitis aguda en el momento de presentacin. No obstante, debido a que no todos los pacientes con pancreatitis aguda
necesitan un estudio con tomografa contrastada y que aquellos con insuficiencia renal no son pasibles de ser sometidos a un estudio contrastado,
la metodologa usada en este trabajo refleja, en algunos aspectos, la prctica clnica actual.
En conclusin, en comparacin con el ndice tomogrfico de severidad actualmente usado, el ndice modificado tiene una variabilidad entre
observadores similar pero se correlaciona ms estrechamente con los resultados en los pacientes en todos los parmetros estudiados,
especialmente con la duracin de la estada hospitalaria y el desarrollo de falla orgni

30 OCT 02 | Pronstico en pancreatitis agudas graves

Anlisis comparativo entre el ndice de Ranson y el APACHE III


EL score de Ranson permanece como un predictor vlido de los resultados en pacientes con pancreatitis agudas
graves.

Dres. Eachempati SR, Hydo LJ, Barie PS


Department of Surgery, Weill Medical College of Cornell University , New York,, USA.
Arch Surg 2002 Jun;137(6):730-6

Introduccin:
A pesar de la falta de validacin, el ndice de Ranson es an el mtodo ms popular para calibrar la gravedad de la pancreatitis. Los autores
parten de la hiptesis de que este ndice es ms certero para la prediccin de los resultados en los pacientes con pancreatitis agudas graves que
el APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) III y que los componentes individuales del Ranson difieren en sus capacidades para
predecir dichos resultados.
Material y mtodos:
Se estudiaron prospectivamente pacientes con pancreatitis aguda grave admitidos en la unidad de cuidados intensivos de un centro universitario.
Cada componente y el ndice total de Ranson fueron registrados, lo mismo que los ndices Apache II y III. Las variables del Ranson fueron
comparadas usando anlisis univariable de varianza para mortalidad, necesidad de debridamiento operatorio y necesidad de permanencia en UTI
por ms de 7 das. Las variantes significativas fueron luego analizadas con anlisis multivariable para evaluar los predictores independientes de
mortalidad, necesidad de debridamiento y hospitalizacin prolongada.
Resultados:
Se estudiaron 76 pacientes (21.1% de mortalidad), con 61.8 1.9 aos. El ndice Apache III promedio fue de 48.2 3.3 y la estada promedio en
UTI de 10.4 2.1 das. El nmero de variables positivas en el ndice de Ranson fue significativamente ms alto en los no sobrevivientes que en los
sobrevivientes (5.6 0.5 vs. 3.4 0.2; p<0.001) al igual que cuando se lo compar con el Apache III (76.9 9.9 vs 40.5 2.5; p<0.001) y con la
estada en UTI (24.9 7.5 vs 76.5 1.9 das; p=0.002). Las variables del Ranson que predecan mortalidad fueron los valores de uremia,
calcemia, dficit de base y secuestro de fluidos.
Conclusiones:
EL score de Ranson permanece como un predictor vlido de los resultados en pacientes con pancreatitis agudas graves y las variables del
Ranson determinadas a las 48 horas de la hospitalizacin predicen resultados adversos ms certeramente que las variables tempranas en dichos
pacientes.

25 JUL 07 | Diagnstico, pronstico y tratamiento

Pancreatitis aguda
Este artculo brinda una actualizacin breve de la pancreatitis aguda basada en desarrollos recientes, sobre todo el
manejo de la nutricin y el papel de los antibiticos.

Dres. Jennifer K. Carroll, Brian Herrick, Teresa Gipson, Suzanne P. Lee


Traduccin y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna
Pancreatitis. Diagnosis, Prognosis, and Treatment, American Family Physician Am Fam Physician 2007;75(10):1513-20.

NDICE

Desarrollo
Referencias

Desarrollo
La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio reversible del pncreas. Aunque dicho proceso puede quedar limitado al tejido pancretico,
tambin puede afectar a los tejidos peripancreticos u rganos ms distantes. La PA puede ocurrir como un ataque aislado o ser recurrente. Tiene
varias etiologas y puede ser desde leve hasta grave y fatal. Algunos pacientes pueden requerir una hospitalizacin breve, mientras que otros
pueden estar gravemente enfermos con disfuncin orgnica mltiple y ser necesaria su internacin en terapia intensiva. La PA leve tiene un ndice
de mortalidad muy bajo (menos del 1%) mientras que el ndice de mortalidad por PA grave alcanza entre el 10 y el 30%, segn la necrosis
presente sea estril o infectada.
Factores de riesgo
Los factores ms comunes de PA son la coledocolitiasis y el consumo crnico de alcohol. La PA leve tiene una tasa de mortalidad baja, pero los
pacientes con PA grave tienen ms probabilidad de desarrollar complicaciones y una tasa de muerte mucho mayor.

Factores de riesgo de pancreatitis aguda


Trastornos anatmicos o funcionales (por ej.,
pncreas divisum, disfuncin del esfnter de Oddi)
Autoinmune (por ej., lupus eritematoso sistmico
Coledocolitiasis
Consumo crnico de alcohol+
Hipertrigliceridemia inducida por frmacos (>1.000
mg/dL)
Clculos biliares
Hipercalcemia
Hiperparatiroidismo
Hipotermia
Idioptica
Infecciones (por ej., viral, bacteriana, parasitaria,
fngica)
Tumores pancreticos o ampulares
Trauma o posprocedimiento (por ej.,
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica o
luego de la ciruga abdominal)
Aunque la amilasa y la lipasa en el suero son los anlisis ms utilizados para el diagnstico de PA, se han investigado otros biomarcadores y
mediadores inflamatorios como los tripsingenos. Existen sistemas que permiten clasificar la gravedad de la enfermedad como los criterios de
Ranson, el sistema de puntaje Imrie, la escala Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) y el Computed Tomography Severity
Index (ndice se Gravedad por Tomografa Computarizada). La clasificacin de Atlanta se utiliza mucho para comparar esos sistemas y
estandarizar los estudios clnicos. Las imgenes modernas como la ecografa endoscpica y la colangiopancreatografa por resonancia magntica
(CPRM) aumentan las opciones para arribar al diagnstico de PA y evaluar las complicaciones.
Presentacin clnica
Una caracterstica de la PA es la aparicin sbita y persistente de un dolor en el abdomen superior, casi siempre acompaado por nuseas y
vmitos. Las localizaciones ms comunes del dolor son el epigastrio y la regin periumbilical. Puede irradiarse a la espalda, el pecho, los flancos y
el abdomen inferior. Los pacientes sienten astenia y adoptan una posicin ventral (de rodillas) para aliviar el dolor, ya que la posicin supina lo
exacerba. El examen fsico pone en evidencia signos variables, pudiendo presentar fiebre, hipotensin, dolor abdominal intenso, distrs
respiratorio y distensin abdominal
Diagnstico
No hay elementos de laboratorio o clnicos patognomnicos de la PA; se han evaluado muchos biomarcadores y mediadores inflamatorios para
pronosticar la gravedad de la PA. Las determinaciones iniciales incluyen los niveles de amilasa y lipasa; hemograma; uremia, creatininemia,
glucemia y calcemia; trigliceridemia; anlisis de orina y nivel de gases en la sangre arterial. La amilasa y la lipasa, secretadas por las clulas de los
acinos del pncreas, son los marcadores bioqumicos ms comunes para el diagnstico de la PA.
Marcadores sricos para el diagnstico y pronstico de la pancreatitis aguda

Pruebas de
laboratorio

Alanina
transaminasa

Momento
Propsito
de inicio

12 a 24

Observaciones
clnicas/limitaciones

Asociada con
pancreatitis por litiasis
vesicular; elevacin
del umbral o mayor en
Diagnstico
presencia de PA; para
y etiologa
el diagnstico de ese
tipo de pancreatitis
tiene un valor
predictivo del 95%

2 a 12

Ms segura cuando
duplica el lmite
superior normal; los
Diagnstico niveles y la
sensibilidad van
disminuyendo desde el
inicio de los sntomas

Protena C
reactiva

24 A 48

Marcador tardo; los


Predictivo
niveles elevados se
de gravedad asocian con necrosis
pancretica

Interleucina-6

18 a 48

Predictivo
Indicador precoz de
de gravedad gravedad

Interleucina-8

12 a 24

Predictivo
Indicador precoz de
de gravedad gravedad

4a8

Mayor sensibilidad en
la pancreatitis por
alcohol, ms
Diagnstico
especfica y sensible
que la amilasa para
detectar la PA

Amilasa

Lipasa

Fosfolipasa A2 24

Se asocia con necrosis


Predictivo
pancretica y falla
de gravedad
pulmonar

Procalcitonina 24 a 36

Deteccin precoz de la
Predictivo
gravedad; alta
de gravedad concentracin en la
necrosis infectada

Pptido
activacin del
tripsingeno

Marcador precoz de
Diagnstico
PA y estrecha
y prediccin
correlacin con la
de gravedad
gravedad

Pocas
horas

Pronstico
La evaluacin precoz y la estratificacin del riesgo de los pacientes con PA son importantes para diferenciar a los pacientes con PA leve de los que
sufren PA grave, ya que stos requieren internacin en terapia intensiva. Existen varios sistemas de puntaje que permiten predecir la gravedad de
la pancreatitis. Los trabajos recientes han intentado comparar sus valores predictivos relativos. Se han desarrollado y validado los criterios de
Ranson, el sistema de puntos Imrie, la escala Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) y el Computed Tomography Severity
Index, destinados a predecir la evolucin adversa, incluyendo la mortalidad de los pacientes con pancreatitis.

Criterios clnicos usados en los sistemas de puntaje


pronstico de la pancreatitis aguda
Escala APACHE II
La ecuacin incluye los factores siguientes: edad, temperatura
rectal, tensin arterial media, frecuencia cardaca, pH arterial,
potasemia, natremia, creatininemia, hematocrito, recuento de
leucocitos, puntaje de Glasgow para coma, estado crnico de
salud
Puntaje: puntaje TC + puntaje de necrosis
ndice de gravedad por TC
Grado TC
A: pncreas normal (0 puntos)
B: pncreas edematoso (1 punto)
C: B + alteraciones extrapancreticas graves (2 puntos)
D: alteraciones extrapancreticas graves ms coleccin lquida (3
puntos)
E: colecciones mltiples o extensas de lquido (4 puntos)
Puntaje de necrosis:
Ninguna (0 puntos)
> Un tercio (2 puntos)
> Un tercio pero menos de la mitad (4 puntos)
> La mitad (6 puntos)
Puntaje: grado por TC + puntaje de necrosis

Sistema de puntaje Imrie


Edad > 55 aos
Recuento de leucocitos > 15.000/mm3
Glucemia > 180 mg/dL en pacientes no diabticos
Deshidrogenada lctica > 600 U/L
AST o ALT > 100 U/L
Calcemia < 8 mg/dL
PaO2 < 60 mm Hg
Albuminemia < 3.2 g/L
Uremia > 45 mg/dL
Puntaje Un punto por cada criterio presente dentro de las
primeras 48 horas de la admisin
Criterios de Ranson
En la admisin o el diagnstico
Edad > 55 aos
Recuento de leucocitos > 16.000/mm3
Glucemia > 200 mg/dL
Deshidrogenasa lctica > 350 U/L
AST > 250 U/L
Durante las 48 horas iniciales
Hematocrito: disminuye un 10%
Uremia > 5 mg/dL
Calcemia < 8 mg/dL
Dficit de bases > 4 mEq/L
PaO2 < 60 mm Hg
Puntaje Un punto por cada criterio presente
APACHE II = Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation; PaO2 = presin parcial de oxigeno arterial; TC =
tomografa computarizada; AST = asparto transaminasa; ALT
=alanina transaminasa
Para establecer la gravedad de la PA, las investigaciones han demostrado que el CT Severity Index tiene algunas ventajas sobre otros sistemas.
Un estudio comprob que un puntaje de 5 o ms se correlacion con hospitalizacin prolongada y mayores tasas de morbilidad y mortalidad
(mortalidad 15 veces superior en pacientes con puntajes menores de 5). No se hall relacin entre los criterios de Ranson y el puntaje de la escala
APACHE II, pero no fueron aplicados en la misma etapa del proceso que el CT Severity Index. Debido a la cantidad de sistemas de puntaje
existentes para definir la PA grave, la ms usada es la Atlanta Classification of Severe Acute Pancreatitis como un modo de comparar los puntajes
(criterios de Ranson, escala APACHE II y por TC) y de estandarizar los mtodos para los trabajos clnicos de investigacin.
Tcnicas modernas de imgenes radiolgicas
Las imgenes radiolgicas permiten confirmar o descartar el diagnstico clnico, establecer la etiologa, evaluar la gravedad, detectar las
complicaciones y brindar una gua teraputica. Las imgenes clsicas incluyen las radiografas simples, la ecografa abdominal, la TC y la
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE). Las tcnicas nuevas son la ecografa endoscpica y la CPRM.
La ecografa transabdominal se usa para diagnosticar la colelitiasis. El gas en el intestino puede limitar la visualizacin del pncreas, el cual,
cuando se ve, puede estar agrandado, con alteraciones de la textura y presencia de lquido peripancretico. La TC con contraste es una tcnica
estndar para el diagnstico de la PA. La TC generalmente no est indicada en los pacientes con PA leve no complicada, sino cuando el caso es
grave o ha empeorado. La resonancia magntica no es de uso comn; puede estar indicada para detectar la inflamacin, la necrosis o la coleccin
de lquido peripancretico.
La CPRE es til para evaluar las causas menos comunes de pancreatitis (por ej., la microlitiasis; la disfuncin del esfnter de Oddi; el pncreas
divisum y, la estrechez del conducto pancretico, tanto benigna como maligna).
La CPRE urgente est indicada en pacientes en riesgo o con diagnstico presuntivo de sepsis biliar, pancreatitis grave con obstruccin biliar,
colangitis, hiperbilirrubinemia, empeoramiento o persistencia de la ictericia o, empeoramiento del dolor en pacientes con ecografa abdominal
anormal, ya que estos pacientes pueden ser candidatos a una operacin de urgencia. En los pacientes con pancreatitis litisica grave, la
morbilidad y la mortalidad se han reducido por el aplicacin de la CPRE selectiva precoz.
La CPRM es una tcnica no invasiva nueva conocida como pancreatograma. Puede usarse en el preoperatorio para determinar cul es el
paciente que puede beneficiarse con la CPRE. Para pronosticar la gravedad de la pancreatitis y diagnosticar la necrosis pancretica, la CPRM es
tan confiable como la TC con contraste. A diferencia de la CPRE, la CPRM no permite extraer clculos, insertar stents o hacer biopsias. Es menos
sensible para detectar clculos pequeos (< 4mm), lesiones pequeas de la ampolla y estrecheces del conducto. La CPRM permite evaluar los
quistes pancreticos y peripancreticos. Es til cuando no se puede hacer la CPRE o sta ha sido infructuosa.
Otra tcnica nueva es la ecografa endoscpica, muy sensible para documentar clculos y tumores pero menos que la CPRE. Es til en pacientes
obesos y con leo, y permite determinar si el paciente con PA puede beneficiarse con la CPRE teraputica. La ecografa endoscpica es un medio
para drenar los quistes y los abscesos por va transparietal. La ecografa endoscpica y la CPRM son estudios que pueden aumentar las opciones
para investigar la etiologa de la PA.
Evolucin clnica y valor predictivo de los sistemas de puntaje pronstico para la pancreatitis aguda

Sistema
Evolucin
pronstico

Probabilidad Probabilidad
positiva
negativa

Requiere UTI;
grave, infeccin
pancretica
secundaria,
Puntaje
necrosis
APACHE II pancretica,
1.7 a 4.0
8
mortalidad,
insuficiencia
orgnica,
internacin
prolongada

0.25

Mortalidad,
gravedad,
coleccin de
lquido
pancretico

0.36

Puntaje
Imrie 3

4,6

Complicaciones
mayores,
gravedad,
insuficiencia
Puntaje por
orgnica,
criterios de
2.4 a 2.5
necrosis
Ranson
pancretica,
mortalidad,
internacin
prolongada

0.47

Comparacin de las tcnicas por imgenes en la pancreatitis

Tcnica

Efectividad

TC contrastada

Sensibilidad para PA
grave 78%
Especificidad para PA
grave 86%

Ecografa
endoscpica

Sensibilidad para
clculos 100%
Especificidad para
clculos 91%

CPRM

Sensibilidad para
detectar clculos en le
conducto biliar comn
Valor predictivo
negativo para clculos
del conducto biliar:
98%
Valor predictivo
positivo para clculos
del conducto biliar:
94%
Tan segura como la
TC contrastada para
predecir la gravedad
de la pancreatitis e
identificar la necrosis
pancretica

Imgenes por
resonancia
magntica

Sensibilidad para PA
grave: 83%
Especificidad para PA
grave: 91%

Ecografa
transabdominal

Sensibilidad para PA
grave: 87 a 98%

Tratamiento de la pancreatitis aguda


En los pacientes con PA es importante controlar la replecin exagerada de volumen y el dolor, como as la funcin hemodinmica, la atencin de

las necesidades nutricionales y las complicaciones.


Existen varias guas clnicas y revisiones que describen en detalle el tratamiento de la PA pero este artculo solo brinda una actualizacin breve
basada en los desarrollos recientes, sobre todo en el manejo de la nutricin y el papel de los antibiticos. Todava rige el concepto que el pncreas
debe mantenerse en reposo, sin embargo, en comparacin con la nutricin parenteral, se ha comprobado que la nutricin enteral tiene claros
beneficios en la PA grave. Un metaanlisis concluy que la nutricin enteral total es igual sino mejor que la nutricin parenteral. Sin embargo,
dicen los autores, se requiere ms investigacin para esclarecer qu tipo de nutricin enteral total (oral, por sonda nasogstrica o nasoyeyunal) es
mejor. Varios estudios aleatorios han demostrado que la sonda nasoyeyunal mejora los ndices de morbilidad y mortalidad, posiblemente porque
evita el desarrollo de necrosis infectada, por inhibicin de la traslocacin bacteriana del tubo digestivo. sta es la opcin preferida para la PA
grave, siempre que el paciente no presente leo intestinal.
Una de las complicaciones tardas de la PA grave es la necrosis pancretica. Cuando la necrosis se infecta la mortalidad aumenta. Los antibiticos
mejoran la evolucin de la PA grave. Un metaanlisis sobre pancreatitis necrtica aguda concluye que la administracin profilctica de antibiticos
puede disminuir la sepsis, la mortalidad, las infecciones extrapancreticas y los ndices quirrgicos relacionados con la pancreatitis. Sin embargo,
los autores sostienen que los beneficios deben ser comparados con los riesgos (efectos adversos, infecciones fngicas, resistencia
farmacolgica). En la necrosis infectada tambin puede estar indicado el desbridamiento quirrgico. En la necrosis estril, la ciruga est indicada
en el caso de deterioro clnico del paciente o ausencia de mejora. Comparada con la ciruga inmediata, la ciruga tarda disminuye la tasa de
mortalidad. Las tcnicas quirrgicas estn evolucionando lo cual genera la necesidad de ms investigaciones.

Recomendaciones clnicas

La nutricin enteral total tiene una efectividad igual o


mayor que la nutricin parenteral total para el manejo
nutricional de los pacientes con pancreatitis grave.

Evaluar las causas menos comunes de pancreatitis


(disfuncin del esfnter de Oddi, pncreas divisum,
estrecheses del conducto pancretico) mediante la
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.

Para el diagnstico de pancreatitis aguda se utiliza la TC


contrastada

Todava no se ha establecido si los antibiticos reducen la


mortalidad en los pacientes con pancreatitis necrtica.

La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica est


indicada en pacientes con riesgo de sepsis biliar,
obstruccin biliar, colangitis o empeoramiento o
persistencia de la ictericia.

Algoritmo para la evaluacin y el manejo de la pancreatitis aguda


Subjetiva

Comienzo agudo, dolor epigstrico intenso con irradiacin


a la espalda, con nuseas y vmitos; puede aliviar en
decbito ventral; antecedentes de alcoholismo, clculos
biliares
Objetivo

Leve: Inquietud, fiebre baja,


taquicardia, dolor epigstrico leve
Grave: Igual que la leve, ms dolor
intenso con defensa y distensin
abdominal, ausencia de ruidos
intestinales, signos sistmicos de
hipotensin, shock, ictericia y signos
pulmonares (por ej. Estertores,
edema de pulmn)
Laboratorio: Niveles elevados en
suero y/u orina de enzimas
pancreticas (amilasa, llipasa,
protena C reactiva o pptido de
activacin del tripsingeno;
considerar pruebas de funcin
heptica, triglicridos, calcio,

albmina, hemograma, gases en


sangre arterial, glucemia
Imgenes: ecografa, TC contrastada
o resonancia magntica (con
creatininemia elevada) y CPRM o
CPRE (si hay sospecha de clculos
en el conducto biliar comn)

Diagnstico
Diferencial

Consumo agudo o crnico de alcohol; litiasis vesicular;


enfermedad ulcerosa pptica; lcera perforada;
apendicitis; obstruccin intestinal; esquemia mesentrica;
medicamentos; hipertrigliceridemia; hipercalcemia;
infeccin; lesin postraumtica, embarazo, trastornos
pulmonares, renales o cardiovasculares.
Evaluacin

Criterios de Ranson APACHE II CT Severity


Index
Pancreatitis leve 3 < 8 < 7
Pancreatitis grave > 3 8 7
Plan

Manejo de la
pancreatitis grave
. Considerar
internacin en UTI
Manejo de la
Eliminar ingesta oral
pancreatitis leve
primeras 48 hs.
Aporte agresivo de
Reposicin de
lquidos
lquidos (dextrosa
Soporte nutricional
en sol. Salina
(preferente enteral)
normal, 1 L/h)
Considerar CPRE
Alivio del dolor
ante sospecha de
(morfina)
litiasis biliar y
Soporte
empeoramiento de la
nutricional enteral
ictericia
una vez aliviado el
Alivio del dolor
dolor y
(morfina)
normalizado el
Certificar presencia
laboratorio
de necrosis
Monitoreo
pancretica o
hemodinmico y de
peripancretica
los parmetros
Considerar
sricos de
antibiticos si hay
laboratorio
infeccin
Considerar consulta
con gastroenterologa,
ciruga y/o radiologa
intervencionista.

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