32
La utilización de intestino grueso para
reemplazo o derivación de otros
órganos
Como es lógico, el motivo habitual que
justifica las operaciones sobre el intestino
grueso es la enfermedad del colon o del
recto. Sin embargo, de vez en cuando la
indicación para la intervención quirúrgica no
la motivan las afecciones intrínsecas de estos
órganos, sino la enfermedad o malformación
de alguna otra viscera o porción del tubo di-
gestivo cuya intensidad obliga a sustituirla
por una plastia de interposición o derivación
de un segmento de intestino grueso. La
exposición de estas formas heterotópicas de
cirugía colorrectal puede ser considerada
como una materia situada por fuera del
ámbito natural del presente libro, lo que es
verdad en cierto sentido, pero no de modo
absoluto, habida cuenta de la preparación y
disposición de los segmentos intestinales que
deben elegirse con los citados fines, que
requieren un conocimiento preciso del
respectivo aporte sanguíneo arterial. De ahí
que parezca apropiado examinar con
brevedad las posibilidades de utilización de
plastias sustitutivas del intestino grueso,
prestando particular atención a la anatomía
vascular básica.
COLOPLASTIAS
SUSTITUTIVAS PARA
ESÓFAGO (O FARINGE)
Desde el comienzo de las esofagectomías
seguidas de sustitución del segmento
resecado por una coloplastia con resultados
favorables realizadas por Ohsawa (1933),
Adams y Phemister (1938) y Churchill y
Sweet (1942), se viene aceptando por la
mayoría de cirujanos (Akiyama, 1980) que,
después de la resección de neoplasias del
tercio inferior esofágico o cardias, siempre
es posible sustituir el segmento de tubo
digestivo extirpado mediante ascensión de la
porción pilórica no resecada del estómago o
de un asa de yeyuno con el objeto
1116
de realizar una anastomosis esofagogástrica
o eso-fagoyeyunal, respectivamente, siendo
toda la intervención efectuada en buenas
condiciones a través de una
toracolaparotomía izquierda. Sin embargo,
existe una incesante controversia respecto al
método de restablecer la continuidad del
tubo digestivo después de las exéresis de
neoplasias malignas del esófago medio o
superior torácico, esófago cervical o
hipofaringe. En un principio se popularizó la
intervención de Lewis (1946), que
comprendía una primera fase abdominal para
movilizar el estómago, seguida por una
toracotomía derecha con sección de la vena
ázigos para resecar el esófago y llevar a cabo
una anastomosis intrato-rácica alta entre el
muñón esofágico y el fondo gástrico. No
obstante, debido a las graves consecuencias,
a veces mortales, del fallo de sutura
anastomótica intratorácica, y aunque en la
actualidad, según la comunicación de
Piccone y cois. (1978), tal vez no sea tan
frecuente como hace algunos años, se ha
difundido con preferencia entre los cirujanos
el modificar la técnica de Lewis en el sentido
de extender la esofagectomía hasta el cuello
a través de una incisión cervical derecha y
llevar a cabo la anastomosis esofagogástrica
en este campo operatorio (Garlock, 1967;
McKeown, 1972, 1976; Nanson, 1975;
Royston y Dowling, 1976; Akiyama, 1980;
Wong, 1981). Como variantes de esta
técnica, se han empleado tubos gástricos
antiperistálticos u ortoperistálticos
confeccionados de curvadura mayor del
estómago (Gavriliu y Georgescu, 1951;
Heimiich, 1959, 1972; Griffen y cois., 1976;
Yamato y cois., 1979; Sugimachi, 1980), por
afirmarse que con ellos se alcanza un nivel
más alto en el cuello que con el estómago
intacto.
Un método alternativo fue ideado por Judin
(1944) y Petrovsky (1959), basándose en un
traba-
 La utilización de intestino grueso para reemplazo o derivación de otros órganos 1117

Fig. 32-1. Empleo de una plastia vascularizada de colon para sustituir el esófago resecado en el tratamiento quirúrgico del cáncer esofágico. A)
Resección del esófago asiento de la lesión neoplásica v sustitución, en el mediastino posterior, por una coloplastia vascularizada desde el
esófago cervical (o torácica superior) hasta el estómago. B) Carcinoma esofágico inoperable seccionado en su extremo cervical y dejado en su
lugar, con reconstrucción de la continuidad digestiva mediante una coloplastia vascularizada anasto-mosada. paralelamente al esófago, con el
esófago cervical y el estómago en el mediastino anterior. C) Carcinoma esofágico inoperable dejado in 'iitii con reconstrucción de la
continuidad del tubo digestivo mediante una coloplastia vaseularizada ascendida al tejido celular subcutáneo preestcrnal v anastomosada en
paralelo con esófago cervical v estómago.
jo anterior de Wüllstein (1904), consistente
en ascender a lo largo del espacio
subcutáneo preester-nal un asa yeyunal de
Roux (1907) prolongada por sección
meticulosa de los vasos mesentéricos, con el
fin de permitir la ascensión del asa de Roux
hasta la cúspide del manubrio esternal. En
una segunda sesión operatoria, tres semanas
después, se restablecía la continuidad del
tubo digestivo mediante una
esofagoyeyunostomía cervical. Este método
no ha gozado del favor de los cirujanos fuera
de la Unión Soviética.
Una tercera opción la inició Kelling (1911)
con la preparación de un colgajo pediculado
de colon con el que llenaba la solución de
continuidad entre el esófago torácico
superior o cervical y el estómago dejado en
el abdomen (fig. 32-1 A), como aconsejaron
Mahoney y Sherman (1954), Newille y
Clowcs (1958), Groves y Turnbull (1961),
Gré-goire y Otherson (1962), Belsey (1965),
Nicks (1967) y Skinner (1980). Con todo,
existen opiniones dispares entre estos autores
respecto a qué parte de colon debe utilizarse
y el modo de mantener el aporte sanguíneo
tras la ascensión del segmento colonice hasta
el muñón torácico. Mahoney y Sherman
(1954), Neville y Clowes (1958) y Groves y
Turnbull (1961) prefieren emplear el colon
derecho por ser fácil de preparar con este
tramo intestinal un segmento bastante largo
de orienta
ción ortoperistáltica con base en los vasos
cólicos medios (figs. 32-2 y 32-3) que puede
ser ascendido hasta el tórax superior o el
cuello. Con el colon transverso y
descendente se confeccionan segmentos
todavía más largos, que pueden ser irrigados
desde arriba a través de la arteria cólica
media (fig. 32-4 A) o desde abajo, por
mediación de la arteria cólica ascendente
izquierda (fig. 32-4 B), o también por una
combinación de la arteria cólica ascendente
izquierda y el tronco principal de la cólica
izquierda (fig. 32-4 C). Naturalmente, una
vez terminada la operación, la primera de
estas dos últimas opciones deja la plastia
colónica en situación antiperistáltica, y la
segunda, en situación ortoperistáltica. Se han
producido algunas controversias relativas a si
la orientación del segmento colonice en
relación con el peristaltismo tiene im-
portancia real o ninguna en absoluto. Newille
y Clowes (1958), Sieber y Siebcr (1968) y
Campbell y cois. (1982) sostienen que la
actividad peristáltica del colon no reduce su
valor funcional como conducto esofágico,
pero Belsey (1965) condenó explícitamente
el empleo de segmentos colonices
antiperistálticos, aunque no presentó datos en
los que basar su afirmación.
Por último, Akiyama (1980) y Skinner
(1980) también se inclinan por utilizar
segmentos ortope-ristálticos.
1118 Cirugía del ano, recto y colon
restablecer la permeabilidad de la vía
digestiva por una coloplastia de

Fig. 32-2. Esquema de la distribución más frecuente del aporte

arterial al colon del adulto. CÍA. arteria cólica izquierda
ascendente; IC. arteria ileocólica: MI. arteria mcsentérica interior:
Cl. arteria cólica izquierda principal: CM. arteria cólica media: RM,
arteria rectal media; CD. arteria cólica derecha: MS, arteria
mesentérica superior: SI. arteria sigmoidea primera; S2. arteria
sigmoidea segunda; S3. arteria sigmoidea tercera: RS. arteria rectal
superior.

La desventaja del injerto colónico

interpuesto en comparación con una
anastomosis esofagogás-trica reside en que
requiere tres anastomosis digestivas en lugar
de una. Podría argumentarse también que, en
general, el estómago posee mejor aporte de
sangre arterial que el colon, y que en
consecuencia, ofrece mayor seguridad para
las anastomosis, pero en la práctica se hace
muy difícil obtener datos comparativos
fiables de las tendencias relativas a la
dehiscencia de suturas después de cada una
de las dos operaciones. Belsey (1965)
registró sólo 5 muertes operatorias en 105
pacientes tratados por resección esofágica
seguida de coloplastia y, como máximo, se
produjeron 2 ó 3 dehiscencias de sutura. De
todos modos, debe recordarse que la mayoría
de los cirujanos experimentados en cirugía
esofágica, por ejemplo, Wong (1981) y
Akiyama (1980), ahora recomiendan
emplear la esofagogastrostomía siempre que
sea posible y reservar la coloplastia
sustitutiva para los pacientes sometidos
previamente a operaciones gástricas, las
cuales inutilizan el estómago para una
anastomosis esofagogástrica.
En pacientes con neoplasias malignas
inextirpables de esófago, se puede
derivación utilizando un segmento de colon ortoperistáltica vascularizada de colon derecho, centralizada en la
arteria cólica media (CM) para el aporte sanguíneo. Tipo 1 =
ascendente o descendente, iso o destinado a la anastomosis con el esófago o faringe. Tipo 2 -
antiperistáltico, ascendido desde el abdomen, destinado a la anastomosis con el estómago.
ya sea al mediastino anterior (fig. 32-1 B) o
al tejido celular subcutáneo preesternal, para
anastomosarlo con el esófago cervical por
arriba y con el estómago por abajo. Sin
embargo, cuando se planea llevar a cabo una
anastomosis, la mayoría de cirujanos, por
ejemplo, Ong (1975), Akiyama y Wong
(1981) prefieren realizar la técnica de
Kirschner (1920) de movilizar y ascender el
estómago en el espacio preesternal o en el
retrosternal y efectuar una eso-
fagogastrostomía cervical. Numerosos
cirujanos también emplean en estos
enfermos la intubación simple con un tubo
de Celestin o de Mousseau-Barbin (Celestin,
1959).
En pacientes con carcinoma de faringe, el
carcinoma poscricoideo, una vez resecada la
lesión mediante faringolaringectomía, resulta
posible restablecer la continuidad mediante
ascenso a los espacios preesternal o
retrosternal de un segmento de colon
izquierdo con el fin de anastomosarlo
proximalmente con el muñón de faringe
superior y, por su parte distal, con el
estómago (Goligher y Robín, 1954). Incluso
es posible movilizar este tipo de coloplastia
y a continuación separar el colon de la mayor
parte del trayecto de la arteria marginal
excepto en los últimos 15 a 20 cm de in

Fig. 32-3. Esquema del plan de ligaduras vasculares y de secciones

para la anastomosis con
el esófago cervical
1

enterocolomcsentéricas para la preparación de una plas-tia

La utilización de intestino grueso para reemplazo o derivación de otros órganos 1119
 Para la anastomosis
con el esófago
cervical
1

Fig. 32-4. Esquemas de ligaduras v secciones vasculares necesarias

para la preparación de coloplastias vascularizadas de colon
transverso y colon izquierdo. A) Plastia larga antiperistáltica,
centrada en la arteria cólica media (CM). B) Plastia corta
ortoperistáltica. centrada en la arteria cólica izquierda ascendente
CÍA. C) Plastia larga ortoperistáltica centrada en las arterias cólica
izquierda ascendente (CÍA) y cólica izquierda principal (CI). Tipo 1
= destinado a la anastomosis con el esófago o faringe. Tipo 2 =
destinado a la anastomosis con el estomagó.
testino, para, seguidamente, intercalar el
segmento colonice movilizado en la brecha
creada por la faringectomía y anastomosarlo
con el muñón faríngeo por arriba y con el
esófago cervical por abajo. Como método
alternativo, también puede ascenderse el
estómago y practicar una faringogas-
trostomía directa (Ong y Lee, 1960; Le
Qucsne y
Ranger, 1966). Para ello se efectúa una
completa movilización del estómago
mediante laparotomía, al mismo tiempo que
se realiza la disección cervical. A
continuación se libera el esófago torácico no
invadido desde la herida quirúrgica cervical
mediante una disección circular con el dedo
desde dos direcciones, o sea, de arriba abajo
y a través
1120 Cirugía del ano, recto y colon
del hiato diafragmático hacia arriba, Allgówer, 1980; Hester y cois., 198Ü). La
conforme a la técnica propuesta y practicada mayoría de estos autores sólo trataron uno o
por Denk (1913) y Turner (1936), aunque dos casos por esta técnica, pero Nakayama y
estos autores emplearon esta técnica para cois. (1964) y Chrysospathis (1966) llevaron
resecar neoplasias malignas asentadas en a cabo series de 20 y 6 operaciones,
esta parte del esófago, cosa que muy pocos respectivamente, utilizando injertos de colon
de los cirujanos actuales resolverían empren- sigmoide y obtuvieron resultados favorables
der. Antes de atraer hasta el cuello el esófago en 15 y 4 de los operados.
movilizado, se hace tracción del estómago Añadiremos que, Nakamura y cois. (1975) y
superior y el esófago distal hacia el abdomen Hester y cois. (1980) comunicaron series de
en una longitud suficiente que permita la 13 y 17 pacientes operados con injertos
sección oblicua de la unión esofagogástrica yeyunales, en
entre dos clamps seguida de la sutura de los
dos cabos, maniobra que resulta
técnicamente imposible cuando la unión
esofagogástrica intacta se ha ascendido al
cuello. A continuación se fija el fondo
gástrico al cabo distal cerrado del esófago
mediante tres o cuatro puntos sueltos y se
ascienden los segmentos cervical y torácico
del esófago hasta el cuello, arrastrando con
ellos el estómago. En cuanto aparece el
fondo gástrico en la herida quirúrgica
cervical, se le fija con una pinza de Allis y se
sueltan los puntos que lo unían con el
esófago distal, practicando, por último, una
faringogastrostomía. Probablemente, esta
operación se realiza en la actualidad con ma-
yor profusión que la coloplastia, pero no
debe hacernos olvidar los llamativos
resultados comunicados por Slaney (1983)
de su serie de coloplastias en 81
faringolaringectomías, en las que registró
14,8 % de mortalidad operatoria, 8,6 % de
dehiscencias de sutura anastomótica cervical
y 25,7 % de supervivencias a los 5 años, no
incluyendo las muertes operatorias.
No obstante, el progreso más interesante de
los últimos cinco años con respecto a la
faringolarin-gectomía aplicada al tratamiento
del carcinoma de faringe lo constituyen los
sorprendentes resultados obtenidos por
ciertos cirujanos mediante la interposición
entre el muñón faríngeo proximal y el
esófago cervical de un injerto de intestino
delgado o grueso con la irrigación
circulatoria garantizada por anastomosis de
sus vasos con el sistema caroti-doyugular a
nivel del cuello, utilizando para ello un
aparato de sutura mecánica (stapler) muy
fina o una técnica de cirugía microvascular
(Seiden-berg y Hurwitt, 1958; Roberts y
Douglas, 1961;
Harrison, 1964; Nakayama y cois., 1964;
Jurkie-wicz, 1965; Chrysospathis, 1966;
Peters y cois., 1971; Nakamura y cois., 1975;
Grage y Quick, 1978; Brennwaid y
los que registraron resultados favorables en duras vasculares para movilizar estos
11 y 15 casos, respectivamente. Cuando segmentos siguen, por lo general, las
estos autores hablan de «éxito» o «resultado directrices señaladas en las figuras 32-3 y 32-
favorable» se refieren a la viabilidad del 4 B y C, pero la anatomía de los vasos del
injerto, al mantenimiento de la integridad de colon en los niños difiere ligeramente de la
las anastomosis intestinales y a la distribución vascular en el colon del adulto,
supervivencia inmediata del paciente, pero en la que se basan los citados esquemas. En
no facilitan razón alguna que permita consecuencia, los cirujanos pediátricos deben
suponer que el resultado final relativo a la tener presente este hecho y operar con cierta
supresión de la enfermedad será mejor que el discreción estos casos.
de las restantes técnicas quirúrgicas aquí
descritas, es decir, sumamente
desesperanzador. La triste verdad es que el
carcinoma poscricoideo es prácticamente
incurable por toda forma de cirugía o
radioterapia, y que la mayoría de pacientes
fallecen a consecuencia de una recidiva
dentro del primero o dos primeros años del
tratamiento. En realidad, Nakamura y cois.
(1975) mencionaron que en el momento de
su comunicación 8, por lo menos, de sus
pacientes tratados con éxito mediante
injertos de tubo digestivo ya habían
contraído una recidiva. En último término, el
objetivo fundamental del tratamiento de esta
neoplasia maligna, al igual que de la mayoría
de cánceres esofágicos, estriba en aliviar al
paciente de la disfagia que es torturadora y
desmoralizante, a la vez que restablecerle la
capacidad de deglución en un grado que sea
próximo a la normalidad por el corto período
de vida que le queda.
Por último, interesa mencionar el tema
mucho más esperanzador de las sustituciones
de esófago en los niños. Las dos principales
indicaciones de este tipo de cirugía en la
práctica pediátrica son la atresia esofágica y
las estenosis benignas por ingestión de
cáusticos corrosivos. En contraste con lo que
ocurre en los adultos, la esofagogastrecto-
mía simple y la plastia sustitutiva con
yeyuno no reportan resultados satisfactorios
(Gunning, 1972;
Atweil y Harrison, 1980). La sustitución de
esófago mediante un tubo gástrico tiene
varios partidarios (Anderson y Randolph,
1978; Ein y cois., 1978), pero el material de
sustitución esofágica utilizado con mayor
frecuencia en los niños es el colon
(Waterston, 1964, 1972; Schiller y cois.,
1971; White, 1976; Skinner. 1980; Campbell
y cois., 1982). También aquí existe la
habitual controversia respecto a los méritos
relativos de plas-tias o injertos sustitutivos
de colon derecho y de colon izquierdo y
transverso, con Fonkaisrud (1982) partidario
de la primera opción y Campbell y cois.
(1982) de la segunda. Los esquemas de liga-
 La utilización de intestino grueso para reemplazo o derivación de otros órganos 1121
PLASTIAS DE operación (Goligher, 1956) bastó para
SUSTITUCIÓN PARA convencernos de que no reportaba ventajas
ESTOMAGO sustanciales, en términos de una disminución
de secuelas, respecto a las formas más
Cuando la gastrectomía estaba en boga para tradicionales de reconstrucción esofa-
el tratamiento de la úlcera duodenal, uno de goyeyunal.
sus inconvenientes era la aparición, en En comparación con estas últimas, la
algunos de los gastrectomizados, de interposición de colon tiene el inconveniente
sensación de plenitud epigástrica, síndrome de requerir tres anastomosis en lugar de dos,
de dumping, vómitos biliosos y otras lo que constituye una razón de más para
secuelas, debido, todo ello, según las apa- explicar su permanente falta de atractivos.
riencias, a la reducida capacidad gástrica y a
la alteración dinámica del tramo
gastrointestinal superior (Goligher y cois.,
1968). En un esfuerzo para evitar todos los
inconvenientes de la resección gástrica,
Moroney (1948) adoptó el plan de intercalar
entre los muñones gástrico y duodenal un
segmento antiperistáltico vascularizado de
colon transverso de 15 a 20 cm de longitud.
Este autor realizó la intervención a pesar de
los anteriores trabajos experimentales
realizados por Dragstedt y Vaughan (1924),
de los que se deducía la existencia de un
peligro real para la mucosa del colon de
experimentar una úlcera péptica, presunción
que más tarde fue contradicha por los nuevos
experimentos en perros realizados por Sircus
(1956). Por el momento, los primeros
resultados de la interposición colónica
publicados por Moroney (1948) parecieron
ser satisfactorios. Una comunicación
posterior de 1953 señalaba la existencia de 7
casos fatales en los 150 casos así tratados.
De los 143 supervivientes, 125 obtuvieron
buenos resultados funcionales, pero en 18 las
consecuencias de la intervención fueron
decepcionantes por diversos motivos, entre
ellos la recidiva ulcerosa, demostrada en 3
casos y sospechada en 2 más. Desde
entonces no parece que se hayan publicado
nuevos trabajos sobre esta operación, pero lo
cierto es que nunca llegó a ser popular.
De forma parecida, en las gastrectomías
totales como tratamiento del cáncer de
estómago, resulta posible restablecer la
continuidad mediante la interposición de un
segmento de colon transverso entre el
esófago y el duodeno, como por nuestra
parte hemos hecho en un corto número de
casos. En estas circunstancias, la técnica de
interposición colónica resulta perfectamente
practicable porque la extirpación de la
mucosa gástrica en su totalidad no comporta
riesgo potencial alguno de ulcerogé-nesis
péptica en la coloplastia interpuesta. No obs-
tante. nuestra limitada experiencia de esta
 PLASTIAS SUSTITUTIVAS PARA
VEJIGA URINARIA
La necesidad de utilizar el intestino grueso
para plastias sustitutivas de la vejiga urinaria
suele plantearse cuando este órgano presenta
una malformación de desarrollo junto con
incontinencia, como en la ectopia vesical o
cuando hay que efectuar una cistectomía
total por carcinoma.
sigma superior seguida por la conversión del
cabo proximal en una colostomía iliaca
terminal y el cierre del cabo distal junto con
implantación de los dos uréteres en el muñón
ciego de sigma, convertido así en receptáculo
de orina. Los principales valedores de esta
intervención fueron Smith y Hinman (1955)
y Pyrah (1957). No cabe duda de que, en

Ureterosigmoidostomía
Esta es la opción más sencilla, consistente en
la implantación de los dos extremos
ureterales en el colon sigmoide, el cual reúne
entonces las funciones de depósito y de
conducto excretor para las heces y la orina.
Primeramente, la técnica fue empleada por
Chaput (1894), pero fue ampliamente
desarrollada por Stiles (1911) y, sobre todo,
por Coffey (1928). También dedicaron
mucha atención Nesbit (1948), Cordonnier
(1950), Leadbet-ter (1951) y Goodwin y
cois. (1953) a mejorar la técnica de
implantación ureteral en el intestino con el
objetivo de impedir la estenosis en la unión
''reterointestinal y de obtener un efecto de
válvula —"diante el paso segmentario de la
porción terminal del uréter a través de la
submucosa intestinal. Por las comunicacions
de Turner (1929), Turncr y Saint (1936) y
Wade (1939). queda claro que la
Ureterosigmoidostomía es compatible con
una larga y confortable existencia y,
superada una fase inicial de incontinencia
urinaria discreta, con un excelente control
sobre el paso de orina. De todos modos, no
son excepcionales los brotes recidivantes de
infección renal y la génesis de un grado pe-
queño de hidronefrosis e hidrouréter.
Además, conforme señalaron Bricker (1950)
y Pyrah (1954, 1957), existe tendencia a la
resorción de electrólitos de la orina colónica,
con la consiguiente aparición de acidosis
hiperclorémica. Como mencionamos en la
página 417, hay asimismo cierto riesgo de
degeneración carcinomatosa en la vecindad
de las ureterosigmoidostomías. A raíz de los
motivos expuestos, se ha despertado en
época más reciente un considerable interés
en ensayar formas alternativas de derivación
urinaria, a pesar de sus desventajas
respectivas.

«Vejiga rectosigmoidea»
Esta denominación se refiere al estado de
cosas resultante de la sección transversal del
1122 Cirugía del ano, recto y colon
teoría, esta disposición resulta mucho más apendicostomía. Según Gilchrist y cois.
atractiva en lo concerniente a la disminución (1950), si se adopta la opción de ileostomía,
del riesgo de infección urinaria ascendente, la válvula ileocecal y la dirección del
pero esta mejora se alcanza al alto precio peristaltismo en el conducto ileal contribuyen
pagado por el paciente de verse obligado a por la suma de sus acciones a prevenir el
aceptar una colostomía permanente. Por lo escape de orina al exterior, excepto cuando se
demás, el operado sigue expuesto al riesgo introduce un catéter a través del estoma
de resorción de urea y electrólitos a partir de cutáneo hasta el interior de la neovejiga. Pero
la orina retenida en la vejiga rectosigmoidea. si, como ocurre con frecuencia, se produce de
todos modos
«Vejiga ileocecal»
Los pacientes tratados con una cistectomía
total como parte de un vaciamiento pélvico
completo, como es natural quedan fuera de
toda posibilidad de sustitución vesical
mediante la confección de una vejiga
rectosigmoidea, y si se les implantan los
uréteres en el colon sigmoide o ciego del
modo habitual, se obtiene como resultado
una colostomía iliaca «húmeda», por la que
se emite sin control alguno una mezcla de
orina y heces. Sin embargo, por los
excelentes dispositivos actuales para el
control de las colostomías, los problemas
creados por la vejiga ileocecal o
ileosigmoidea no resultan ahora difíciles de
solventar, pero en los primeros años del
presente siglo hubieran creado una situación
intolerable. Así, con el fin de enfrentarse al
problema urinario creado por el vaciamiento
pélvico radical, se elaboró el plan de crear
una «vejiga ileocecal aislada» por De
Graeuwe (1908), Verhooger (1908), Makkas
(1910), Bric-ker y Eisemann (1950) y
Gilchrist y cois. (1950). La operación
consiste en seccionar transversalmente entre
dos clamps el íleon terminal entre 10 y 15
cm de la válvula ileocecal y también el colon
ascendente en su parte media. Seguidamente
se restablece la continuidad intestinal por
anastomosis entre el íleon y el cabo distal del
colon ascendente. A continuación se cierra el
muñón próxima! del colon ascendente por
una sutura hermética, implantando acto
seguido los dos uréteres en el ciego.
Entonces, como tiempo ulterior, se con-
fecciona una derivación externa de la
neovejiga iliaca y, probablemente, la mejor
técnica para este objetivo consiste en
exteriorizar el cabo abierto del íleon a través
de una incisión parietal independiente en la
fosa iliaca derecha y conformarlo como una
ileostomía corriente. Como opción al-
ternativa, puede suturarse el cabo abierto del
íleon, dejándolo en el interior del abdomen,
y en lugar de utilizarlo para la ileostomía
iliaca, se exterioriza el apéndice en forma de
el rezumamiento de orina al exterior, resulta consiste en el montaje de injertos de Thiersch sobre la superficie de
un obturador, y el conjunto así formado se aplica inmediatamente en
fácil ser controlado y manejado por el contacto con la superficie cruenta de la cavidad vaginal artificial
paciente mediante una moderna bolsa previamente creada. En una tercera variante del método perineal, se
hermética de colostomía, adherente a la piel
y vaciable a discreción. En realidad, cuanto
menor continencia posee la neovejiga, tanto
mejor para el paciente con respecto al riesgo
de resorción urinaria. Precisamente esta
consideración ha motivado que los cirujanos
hayan abandonado la técnica de la neovejiga
ileocecal en favor del dispositivo de
incontinencia total popularizado por Brickcr
(1950) de implantación ureteral en un corto
segmento de íleon aislado y exteriorizado a
través de la pared del abdomen en forma de
una ileostomía clásica (pág. 581).
Todavía más recientemente Kock y cois.
(1982) han derivado los uréteres en un
segmento de íleon terminal preparado en
forma de ileostomía de depósito. Aunque
este dispositivo asegura una continencia
completa, despierta cierta aprensión que
pudiera favorecer una acidosis urémica. Sin
embargo, Kock y cois. (1982) sostienen que
la mucosa ileal experimenta una metaplasia
que la asemeja a la mucosa vesical
fisiológica y, a mayor abundamiento,
afirman que en sus enfermos no se ha
demostrado la absorción transmucosa de los
constituyentes urinarios.

CONSTRUCCIÓN DE UNA
VAGINA ARTIFICIAL
Surge la necesidad de construir una vagina
artificial en el tratamiento de la ausencia
congénita o atresia de este órgano. Una serie
de técnicas son utilizables para este fin, las
cuales pueden dividirse en dos grupos
principales, a saber, un grupo en el que la
neovagina es creada totalmente desde la
superficie perineal, y otro grupo en el que el
órgano artificial se confecciona a partir de un
segmento intestinal vascularizado,
descendido desde la cavidad peritoneal.

Métodos puramente perineales

Los métodos perineales de ordinario consisten en practicar una
incisión en el perineo o introito vagina] en relación con el estado de
hipodesarrollo individual y, en un segundo acto in-traoperatorio,
confeccionar, por disección, una cavidad en los tejidos existentes
entre el tubo rcctoanal. por detrás, y la uretra y vejiga, por delante.
El espacio asi creado se mantiene abierto mediante taponamiento o
relleno permanente por diversos materiales, por ejemplo, parafina
blanda- compresas estériles. gasa yodofórmica, dilatadores
vaginales, obturadores de madera de balsa recuhiertos con un
preservativo y tapones de cristal Pyrex. mantenidos en posición
hasta la total epiteliza-ción de las paredes cavitarias (Wharton.
1938, 1950; Sheares, 1960). Otro método alternativo va asociado
con los nombres de Mcindoe (Mcindoe y Bannister, 1938) y
Counseller (Counse-ller, 1938; Counseller y Davis, 1968) y
 La utilización de intestino grueso para reemplazo o derivación de otros órganos 1123
prescinde de recurrir a una operación cruenta y. en su lugar, se suficiente para alojar el pene eréctil de tama-
intenta crear una cavidad neovaginal mediante repetidas apli-
caciones de una sonda u obturador contra la piel en un lugar ño normal.
correspondiente al introito vaginal (Frank, 194S). Los resultados de
estas diversas técnicas practicadas en exclusiva por los ginecólogos
y cirujanos plásticos han sido muy variables, yendo, desde Recto
calificaciones de excelentes en un grupo de casos, a indiferentes, Schubert (1911, 1937) preconizó el
mediocres o nulos en otros. Uno de los factores principales
responsables del resultado insatisfactorio es la acusada tendencia de
desplazamiento hacia delante de un segmento
la neovagina formada por estos procedimientos a experimentar una excluido del
contracción postoperatoria progresiva, incluso cuando se emplean
injertos de Thiersch o laminares cutáneos, si no se contrarresta la
tendencia contráctil por dilataciones artificiales o fisiológicas a
intervalos regulares durante largo tiempo.

Técnicas en las que se utiliza un segmento

intestinal
La atracción inmediata suscitada por estas
técnicas se basa en el razonamiento de que la
creación de una neovagina provista de una
capa epitelial viable reduce muchísimo la
probabilidad de una contracción. Las
principales desventajas de estas técnicas,
para el ginecólogo, estriban en que requieren
la colaboración de un cirujano general. A lo
largo del tiempo se han seleccionado diferen-
tes porciones del intestino para proporcionar
el segmento destinado a la confección de la
neovagina.
Intestino delgado
Baldwin (1904) inauguró el empleo de
segmentos de tubo digestivo para la
confección de una vagina artificial utilizando
el intestino delgado. La técnica consistió en
la exclusión de un segmento ileal de 20 a 25
cm con una cuña en V de mesente-rio y el
restablecimiento de la continuidad mediante
una anastomosis terminoterminal de los ca-
bos de íleon. A continuación procedió a
cerrar por sutura los dos extremos del
segmento aislado y después descendió esta
pieza intestinal, arqueándola en forma de U,
en el espacio previamente creado entre el
recto y la vejiga para terminar la operación
suturando el asa en anastomosis latero-
terminal con la piel del perineo. Esta vagina
de forma tan particular, fue perfeccionada
más tarde mediante anastomosis laterolateral
entre los brazos de la U ileal, antes de
descenderla a la pelvis, para convertirla en
una bolsa. En otra variante, el asa excluida se
dispone en dirección longitudinal, con
anastomosis terminoterminal entre el
segmento intestinal y el introito vaginal por
abajo y cierre del muñón intestinal próxima!
por sutura. Un inconveniente de la
orientación longitudinal del asa es que la
cavidad única del íleon no tiene la amplitud
recto en su parte media para construir una
vagina artificial; la reconstrucción de la
continuidad digestiva se hacía por sutura
terminoterminal de los cabos. Este autor
realizaba la operación en todos sus tiempos a
través de una vía de acceso posterior o sacra.
Como se comprende, se trata de una técnica
que lleva aparejados múltiples problemas, y
más actuando desde un plano posterior,
sobre todo en lo que concierne a la
adecuación del aporte sanguíneo al segmento
excluido rectal y al muñón de colon
descendido desde el abdomen para
anastomosarlo con el cabo anorrectal distal.
La operación se hace más practicable
empleando un acceso abdominosacro, pero
esta menor dificultad técnica no logra hacer
olvidar que disponemos de opciones
quirúrgicas más fáciles para construir una
vagina artificial que hacerlo a expensas de
un trasplante intestinal.

Ciego y colon ascendente

Otra posibilidad técnica de plastia o
trasplante intestinal para la construcción de
una vagina artificial fue sugerida por Kun
(1975) con su utilización del ciego y colon
ascendente. En este método se conserva el
aporte sanguíneo de los territorios ileocólico
y cólico derecho y se secciona transver-
salmente este segmento de intestino excluido
por encima o por debajo de los vasos cólicos
derechos

Rig. 32-5. Esquema de ligaduras v secciones vasculares necesarias

para preparar una plastia aislada de ciego y colon derecho con
aporte sanguíneo por los vasos ileocólicos. destinada a la
construcción de una vagina artificial. La continuidad del tubo
digestivo se restablece mediante una anastomosis ileocóli-ca. A
continuación se cierra por sutura el cabo superior del colgajo
plástico cecocólico y después se desciende aquél hasta el introito
vaginal. Como técnica alternativa, puede dejarse abierto el cabo
superior y, seguidamente, se le desciende, mediante rotación, de la
cecocoloplastia hacia el perineo. 1C, arteria ileocólica: CD. arteria
cólica derecha: MS. arteria me-sentérica superior; CI. arteria cólica
izquierda principal.
1124 Cirugía del ano, recto y colon
y proximalmente a la arteria ileocólica, en fundamentales en Europa Occidental ni en
pleno íleon terminal, cerca de su Estados Unidos relativos al empleo del colon
abocamiento en el ciego (fig. 32-5). A sigmoide para la construcción de una vagina
continuación se efectúa una anastomosis artificial.
ileocólica terminoterminal o laterotermi-nal Precisamente, esta ostensible parquedad, de
entre el cabo proximal del íleon seccionado y interés en el método dentro del ámbito
el cabo distal de colon. En una primera occidental nos impulsó recientemente a
opción técnica el muñón proximal de colon publicar nuestra corta experiencia, aunque
es cerrado, y entonces se desciende el muy satisfactoria en el empleo de esta
extremo cecal de la pieza intestinal excluida técnica (Goligher, 1983).
para anastomosarlo con la piel del perineo,
maniobra nada difícil en las personas
visceroptóticas.
Cuando la sección transversal del colon se ha
efectuado proximalmente a los vasos cólicos
derechos, en una segunda variante técnica se
procede a invertir el muñón proximal de
colon y suturarlo al perineo. Kun (1975)
también ha practicado esta técnica en su
serie, pero solamente considerándola como
segunda elección.

Colon sigmoide
Esta porción de intestino, por sus
características anatómicas de topografía y
movilidad, parece ser, a primera vista, la que
ofrece mejores posibilidades para construir
una vagina artificial. Con esta idea, Wallace
(1911) fue el primer autor que empleó el
colon sigmoide en Estados Unidos. La téc-
nica quirúrgica era muy parecida a la de
Baldwin (1904) con el intestino delgado, es
decir, previa confección de un segmento en
U de sigma, lo descendía entre la vejiga y el
recto y efectuaba una anastomosis
laterolateral entre el colon y la piel del
introito vaginal. Sin embargo, con posteriori-
dad a la introducción de esta técnica, la
mayoría de autores prefieren emplear un
segmento rectilíneo de sigma excluido, con
anastomosis del extremo inferior al introito
vaginal o piel perineal y cierre por sutura del
cabo superior o anastomosis de éste con un
resto marginal de vagina situado alrededor
del cérvix si, como rara vez sucede, existe un
útero funcionante. En una revisión
exhaustiva sobre este tema, publicada en
1975, Kun recogió más de 600 casos de
atresia vaginal tratados por este método, en
su mayoría en Europa Oriental,
especialmente en la Unión Soviética, donde
se llevaron a cabo dos largas series a cargo
de Aleksan-drov (1943) y Gigovski (1968),
comunicadas en dos trabajos muy notables.
Aparte el artículo original de Wallace (1911)
y de una comunicación de Zángí (1970) en
Austria, no se han publicado estudios
Experiencia personal en el uso del colon el segmento de sigma idóneo para crear una
sigmoide para la creación de una vagina sigmoidoplastia pediculada, de 16 a 20 cm de
artificial intestino excluido, provista de un pedículo
Durante los pasados 12 años hemos vascular de longitud suficiente que permita el
colaborado con ginecólogos y cirujanos descenso del segmento de colon excluido
plásticos en la construcción de neovaginas destinado a la confección de una vagina
mediante una coloplastia o trasplante de artificial. El plan de ligaduras y secciones
colon en 7 muchachas adolescentes y intestinales apropiadas al caso individual
mujeres jóvenes, en edades entre 14 y 23 varía un tanto de unas a otras pacientes, pero
años. Todas ellas, en principio habían sido el esquema aplicable a la mayoría de
diagnosticadas correctamente a partir de la nuestros casos está re-
amenorrea o de la observación por los padres
o la propia paciente de la anormalidad
morfológica de la vulva. El estado general
preoperatorio era excelente en todas las
componentes de la serie, y las únicas
medidas que había que tomar para la
intervención consistieron en la limpieza
mecánica y antibacteriana del intestino por
todos los métodos en boga de aquella época;
de ordinario, la ingestión de aceite de ricino
y neomicina combinada con clindamicina o
me-tronidazol, junto con fisioterapia
respiratoria. Antes de llevar a cabo la
primera intervención de la serie, se ponderó
la conveniencia de realizar un enema opaco
para demostrar la longitud del asa sigmoide,
pero se decidió que esta precaución era inútil
dado que, por más corto que pudiera ser el
sigma, siempre resultaba posible preparar
una plastia pediculada con este segmento
colonice.

Técnica quirúrgica. La postura operatoria

combinada de fitotomía y Trendelenburg
modificada (fig. 19-12) resulta ideal para las
pacientes sometidas a esta intervención, por
proporcionar un fácil acceso simultáneo al
abdomen, en el que actúa el cirujano general,
y al perineo, campo operatorio del
ginecólogo. Si por motivos estéticos se
prefiere una incisión transversal de Pfan-
nenstiel para abrir el abdomen, no hay
inconveniente en realizarla, pero, por nuestra
parte, nos hemos sentido más cómodos y
felices obteniendo una exposición amplia y
generosa de la distribución vascular del asa
sigmoide proporcionada por una larga
incisión laparotómica media hasta el pubis.
Una vez alcanzada la cavidad peritoneal, la
primera maniobra que hay que ejecutar es la
revisión de los órganos genitales internos,
prestando atención particular a si existe un
útero potencialmente funcional, situación
nunca encontrada en nuestros casos. A
continuación se pasa a desplegar el
mesocolon sigmoide para visualizar la
disposición de los vasos con el fin de decidir
 La utilización de intestino grueso para reemplazo o derivación de otros órganos 1125

Fig. 32-6. Esquema de ligaduras y secciones vasculares empleadas habitualmcnte por el autor para preparar un colgajo plástico vascularizado de
colon sigmoide (segmento sombreado) destinado a la construcción de una vagina artificial. CÍA. arteria cólica izquierda ascendente: MI. arteria
mcsentérica interior: CI. arteria cólica izquierda: RS. arteria rectal superior: Si. arteria sigmoide primera: Si arteria sigmoide segunda: S^,,
arteria sigmoide tercera. (Goligher, 19S3. En Ann. R. Coll. Surg. Engl.)
presentado en la figura 32.6. La continuidad
intestinal se restablece por anastomosis
terminotermi-nal, como indica la figura
32.6B.
Se dirige seguidamente la atención a la
plastia pediculada de sigma. Si no existe
útero funcional se cierra por sutura el
extremo superior del intestino excluido; a
continuación se incide el peritoneo en el
suelo del fondo de saco de Douglas para
abrir paso hacia el espacio entre vejiga y
recto, previamente creado por el ginecólogo
mediante disección desde abajo. Entonces el
ginecólogo introduce hacia arriba unas
pinzas de Allis largas con las que hace presa
en el extremo abierto del segmento de colon
y lo desciende hasta el nivel de la herida
cutánea en el introito vaginal o perineo, al
mismo tiempo que el cirujano desde arriba se
asegura de que durante el descenso del
segmento de sigma con su pedículo vascular
no ocurra torsión alguna. Entonces se
suturan el extremo seccionado de colon
sigmoide y los bordes cutáneos de la herida
quirúrgica del introito vaginal o perineo me-
diante una serie de puntos sueltos de catgut
crómico del 2/0 ó, como actualmente se
prefiere, con Dexon o Vicryl. La herida
laparotómica se cierra como de costumbre,
por lo general sin dejar drenaje.
Resultados y discusión. Durante el
postoperatorio inmediato no se produjeron
complicaciones por parte de la anastomosis
colónica, y los cuidados asistenciales fueron
similares a los de una resección alta anterior
del recto o de una sigmoidec-tomía. En todos
los casos, el postoperatorio transcurrió sin
incidentes. Con respecto a la neovagina, la
única especial medida consistió en
comprobar, mediante inspección y palpación
suave a intervalos regulares durante los
primeros días, el color y la viabilidad del
extremo distal de la sigmoidoplas-tia y la
integridad de la anastomosis colocutánea. En
ningún caso se apreció necrosis intestinal, y
sí sólo una ligera separación en un corto
espacio de la línea de suturas anastomóticas
en dos pacientes. En ambos casos se practicó
la diaria introducción en la neovagina de un
dilatador vaginal o tallo de Hegar hasta el
término de la cicatrización. En las restantes
pacientes no se instauró tratamiento de
dilatación en este período, pero en algunas de
ellas el ginecólogo prescribió más adelante la
introducción de dilatadores como
preparación preliminar al comienzo de la
actividad sexual.
De las 7 pacientes operadas, 6 fueron
revisadas por nosotros pasados 6 meses de la
intervención, y encontramos un excelente
resultado anatómico en
1126 Cirugía del ano, recto y colon

todas ellas, con una vagina que permitía fácilmente la entrada de dos dedos o de un
sigmoidoscopio ancho sin provocar molestias. Por desgracia, tuvimos que demorar el
seguimiento personal de las operadas a partir de esta exploración, pero, en relación con
la puesta a punto de esta comunicación, recientemente nos pusimos en comunicación
con las 7 operadas e incluso conseguimos ponernos de acuerdo con 5 de ellas para
reanudar las revisiones de interrogación y exploración.
Una sola de las pacientes no ha tenido experiencias sexuales en ningún momento y
permanece soltera. Las restantes han llevado una activa vida sexual y tres se casaron.
Estos resultados confirman en pequeña escala el excelente estado de función sexual
comunicado por Kun (1975) y Zángí (1970) en la mayoría de operadas en sus respecti-
vas series de 38 y 21 pacientes.
Algún autor ha mencionado la excreción de moco por la neovagina en una crítica
detractora del empleo del colon para la construcción de una vagina artificial, aunque
podemos argumentar, por nuestra parte, que ninguna de las pacientes de nuestra serie
personal se quejó en este sentido, pero todas son conscientes de la emisión de una
insignificante mucorrea.
La experiencia de Kun (1975) es similar a la nuestra. La ventaja de la secreción mucosa
es que proporciona una buena lubricación para facilitar el acto sexual.
Queda demostrado, por consiguiente, que con la ayuda de un trasplante pediculado de
colon sigmoideo se tiene la posibilidad de construir una vagina bien lubricada sin
tendencia a la contracción fibrosa, lo que, en general, proporciona una actividad sexual
satisfactoria.