Caso Clnico Ciruga

Lorena Gmez Toncel Carlos Mario Ochoa Jeferson R. Mancilla Len UNIVERSIDAD DE SANTANDER

Nombre: A. R. M. Gnero: Femenino. Edad: 73 aos. Estado Civil: Viuda. Escolaridad: Primero Primaria. Ocupacin: Cesante Ama de casa. Lugar de Nacimiento: Villanueva/Santander. Lugar de Residencia: Villanueva/Santander. Religin: Catlica. Fecha de Ingreso: 28/10/2012 Fecha Toma de Datos: 7/11/2012 Confiabilidad: Buena Interrogadores: Lorena Gmez, Carlos Jeferson Mancilla.

IDENTIFICACIN

Ochoa,

MOTIVO DE CONSULTA
Remitida

de la Clnica Materno Infantil San Luis.

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente en da 7 Post operatorio de Histerectoma Vaginal + Colporrafia Anterior y Posterior (22/10/2012). Durante la estancia hospitalaria en Clinica San Luis presenta cuadro de disnea progresiva con dolor en epigastrio, por ello es remitida a Los Comuneros Hospital Universitario de Bucaramanga por probabilidad de Evento Coronario Agudo vs. TEP. Alto riesgo de inestabilidad cardio-respiratoria. Se le realiza EKG, biomarcadores cardacos al ingreso.

ENFERMEDAD ACTUAL
El 28/10/2012 ingresa a UCI donde permanece hasta el 31/10/2012. Durante su estancia all presenta cuadro febril y retencin urinaria, adems de cuadro sugestivo de SEPSIS de origen Plvico. Se recibe con manejo ATB de Clindamicina + Gentamicina (22 - 25 Octubre), al persistir cuadro febril se cambia a Piperacilina Tazobactam el 25/10/2012. Drenaje el 24 de Octubre de 30 cc de lquido purulento en sitio quirrgico. Se realiza TAC el 30/10/2012, adems de ecografa transvaginal. Se solicit interconsulta por Ciruga, junto con Ginecologa. Recibe manejo antibitico que la paciente refiere desconocer.

ANTECEDENTES
Patolgicos

Crnica. Patolgicos Familiares: No refiere. Gineco Obsttricos: G: 14, P: 14, C: 0, A: 0, E: 0, M: 0, V: 10. Txicos: Exposicin prolongada a humo de Lea. Quirrgicos: (-) Alrgicos: (-) Farmacolgicos: No recuerda. Trauma: (-)

Personales: Asma Bronquial, Gastritis

REVISIN POR SISTEMAS

Ortopnea. Disnea

paroxstica nocturna. Dolor en Hipogastrio. Nuseas. No vmito.

EXMEN FSICO
28/10/2012: Paciente alerta, orientada en las tres esferas, normocfala, Pupilas Isocricas Normorreactivas a la Luz, mucosa oral hmeda. Cuello mvil, no se palpan masas ni adenomegalias. RsCsRs, sin soplos; Pulmones con Murmullo vesicular con crpitos en ambas bases pulmonares. Constantes vitales: T/A: 142/67 mmHg, FC: 95 x Min., FR: 24 x Min., TAM: 94 mmHg, T: 38,6 C, SatO2 : 95 %. Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpacin profunda en regin supra-pbica, ruidos intestinales presentes, sin signos de irritacin peritoneal. Extremidades eutrficas. Llenado capilar <2 segundos.

PARACLINICOS
Octubre

28/2012: Leucocitos: 15330 Neutrofilos: 90 Hb: 9.1 Hcto: 28 % Plaquetas: 383.000

Octubre 29/2012 Leucocitos: 10820 Octubre 31/2012 Leucocitos: 13390

RADIOLOGA

TAC

TAC

TAC

 TAC

Abdomen y Pelvis contrastado 29/10/2012. Estado post quirrgico de histerectoma y probable ooforectoma bilateral, con evidencia de gran coleccin de paredes gruesa y multilobulada, en el lecho qx, que mide aprox. 80 x 51 x 40 mm, con burbujas de aire en su interior adyacente a la cpula vaginal, posterior a la vejiga y anterior al recto.

ECO TRANSVAGINAL
30

Octubre Evidencia de absceso a nivel de cpula vaginal y fondo de saco posterior de 66 x 68 mm. Se recomienda realizar drenaje por va transabdominal - laparotoma, teniendo en cuenta la ubicacin y la relacin del absceso con los rganos adyacentes.

 Drenaje:
24/10/2012:

30 cc lquido purulento 27/10/2012: 20 cc lquido purulento Cultivo: E. coli sensible a piperacilina tazobactam y meropenem.
Concepto

Ciruga: (30 Octubre) Por el tiempo de evolucin post quirrgico de 14 a 15 das, en fase subaguda inflamatoria y con dren en sitio operatorio perifrico a coleccin y la evolucin clnica en mejora absoluta, se toma la conducta de continuar con ATB y a la espectativa del drenaje dejado en la segunda intencin de drenaje a travs de cpula vaginal.

Anlisis
Paciente

femenina en post operatorio de histerectoma vaginal + colporrafia anterior y posterior el 22 de Octubre, que durante la evolucin hospitalaria presenta cuadro febril agudo asociado a sntomas de retencin urinaria con evidencia tomogrfica de absceso en cpula vaginal por lo cual se recomienda drenaje y manejo antibitico luego de identificar en cultivo de material obtenido.

Plan:

Manejo a cargo de GINECOLOGA. Dieta normal a tolerancia. Lactato de ringer 50 cc hora Meropenem 1 g c/8 horas x 10 das Ranitidina 50 mg c/8 horas Enalapril 20 mg c/12 horas Atorvastatina 40 mg VO /Da HBPM 40 mg SC /Da Clotrimazol crema vaginal aplicar 2/da Lavado y aseo adecuado de rea genital Describir caractersticas de fludo Curva trmica cada 4 horas Informar si T > 38,2 C

INFECCION DEL SITIO QUIRURGICO

DEFINICION

Infeccin que ocurre en los 30 das posteriores a la ciruga, o en el plazo de un ao si se dej un implante; afecta piel y tejido celular subcutneo o tejidos blandos profundos de la incisin (ISQ) y/o algn rgano o espacio manipulado durante la intervencin. En esta definicin se hace hincapi en que el diagnstico se puede hacer con un cultivo positivo de la secrecin purulenta o bien por criterios clnicos, procedimientos diagnsticos o quirrgicos y/o cuando el cirujano abre deliberadamente la herida y juzga que la infeccin existe.

EPIDEMIOLOGIA

Causa importante de morbilidad y mortalidad en los pacientes sometidos a una intervencin quirrgica. Responsables de 14% a 16% de todas las infecciones nosocomiales y constituyen la segunda causa de infeccin intrahospitalaria despus de las urinarias. El Centro para el Control de las Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos estima que aproximadamente 2.7% de las cirugas se complican con una infeccin, lo cual significa una cifra de 486,000 infecciones nosocomiales anuales.

EPIDEMIOLOGIA
cirugas limpias son las que tienen menos probabilidad de infectarse; sin embargo, existen variaciones importantes que en: 1) ciruga cardiaca (2.5 infecciones por 100 egresos) 2) ciruga general (1.9 infecciones por 100 egresos) 3) ciruga de trauma y/o quemados (1.1 por 100 egresos)
Las

MICROBIOLOGIA
Los patgenos que con ms frecuencia son: S.aureus, estafilococo coagulasa-negativo (16.1%). Enterococcus sp. E. Coli Enterobacterias E. coli (25%) Pseudomonas (8.4%)

PATOGENESIS
Se puede originar de diferentes fuentes:

Endgenas. Fuentes de contaminacin de la piel del paciente, membranas mucosas cercanas al sitio de la incisin, o bien de una vscera hueca manipulada durante la ciruga. La infeccin ocurre cuando la virulencia expresada por alguno de estos microorganismos sobrepasa las defensas naturales del husped. El riesgo de ISQ se incrementa cuando se alteran los mecanismos de defensa.

PATOGENESIS
Exgenas:

Se originan por el contacto de la herida con el ambiente, el personal del quirfano, el aire que circula en la sala de operaciones, los instrumentos quirrgicos, etc. rea de quirfanos se debe considerar un rea protegida la disciplina y los rituales propios del rea (vestimenta, tapabocas, etc.)

El

Donde

PATOGENESIS
Hematgenas

o linfticas. Se da generalmente durante la intervencin quirrgica. Un foco distante de infeccin puede diseminarse en forma hematgena o linftica semanas o meses despus de la ciruga. Las infecciones de vas urinarias, de vas respiratorias y de tejidos blandos son las, a distancia, involucradas con mayor frecuencia.

FACTORES DE RIESGOS
1: factor de riesgo definitivo 2= factor de riesgo probable 3= no es factor de riesgo

1= factor de riesgo definitivo 2= factor de riesgo probable 3= no es factor de riesgo

Vigilancia, estratificacin y retroalimentacin a los cirujanos

Pueden reducir por s solos de 35% a 50% las tasas de infeccin. La vigilancia de las ISQ requiere de al menos 30 das, ya que se ha demostrado que para el da 28 posoperatorio, 98% de las IDQ habrn ocurrido. Actualmente, la mayor parte de stas suceden cuando el paciente ya egres del hospital y se encuentra ambulatorio, de all la importancia de efectuar vigilancia post egreso.

Vigilancia, estratificacin y retroalimentacin a los cirujanos

Vigilancia intrahospitalaria: control de infecciones (sensibilidad= 85%), revisin del expediente clnico (sensibilidad= 90%) y de los informes microbiolgicos (sensibilidad= 33%-65%)

Vigilancia posegreso. ocurren en un lapso de entre 16 y 21 das despus del alta del paciente. La vigilancia por observacin directa de las heridas durante la evaluacin posoperatoria es el estndar de oro.

Estratificacin de las infecciones de sitio quirrgico

El sistema de estratificacin ms utilizado fue el del Nacional Research Council en el que se clasifica a las heridas en limpias, limpias-contaminadas, contaminadas y sucias, de acuerdo con el grado de contaminacin bacteriana. Tomando en cuenta que el grado de contaminacin de la herida no es un predictor tan sensible de ISQ, existen dos ndices el de SENIC y el NNIS que consideran otros marcadores de ISQ: el tiempo quirrgico y las comorbilidades del paciente.

El ndice de SENIC, desarrollado y validado en la dcada de los ochenta, incluye en sus variables: Ciruga abdominal ciruga de dos o ms horas de duracin ciruga clasificada como contaminada o sucia tres o ms diagnsticos al egreso

1. 2.

3.
4.

Para cada una de estas variables se asigna un punto, y a ms puntaje, mayor riesgo de desarrollar una ISQ en el posoperatorio.

Prevencin
Mantener bajas las tasas de ISQ es una prioridad tanto para los cirujanos y los hospitales como para los pacientes. Los programas de vigilancia por 30 das que incluyen algn tipo de seguimiento ambulatorio con retroalimentacin a los cirujanos ayudan a mantener bajas las tasas de infeccin, adems de que permiten caracterizar la situacin epidemiolgica de ocurrencia de las ISQ, estudiar factores de riesgo asociados y poner en prctica medidas preventivas.

La valoracin preoperatoria de los enfermos es importante para prevenir las ISQ ya que permite identificar los factores de riesgo asociados
En los pacientes con tabaquismo positivo es ideal que cesen el uso del cigarro unas cuatro a ocho semanas antes de la ciruga, o al menos 72 horas antes del procedimiento

Ya que se ha observado una reduccin en la incidencia de ISQ y otras complicaciones en el posoperatorio

En los pacientes obesos, la reduccin del peso es fundamental ya que ste es un factor de riesgo reconocido para las ISQ;

Es inevitable que la flora endgena del paciente contamine el sitio operatorio, por lo que la preparacin de la piel constituye un factor importante en la prevencin de las ISQ.

Profilaxis antimicrobiana perioperatoria.

Una de las medidas preventivas de mayor impacto en cuanto a infecciones quirrgicas es la profilaxis antimicrobiana perioperatoria (PAP). sta se refiere al uso de antibiticos en ausencia de infeccin, con el objeto nico de reducir su incidencia. Los principios de la administracin de la PAP quedaron sentados hace 40 aos; sin embargo, hoy en da an es frecuente encontrar errores en su prescripcin, que con frecuencia se han asociado con problemas operacionales internos de los hospitales.

Principios bsicos de la administracin de la profilaxis antimicrobiana perioperatoria

Recomendaciones

Prevencin de la hipotermia

La hipotermia perioperatoria se asocia con evento sadversos en el posoperatorio, entre los que destacan: mayor sangrado, incomodidad trmica, un nmero mayor de eventos cardiacos mrbidos, aumento de las ISQ y cicatrizacin retardada. La hipotermia genera vasoconstriccin, disminuye el oxgeno tisular y tiene efectos deletreos sobre los neutrfilos y otros elementos del sistema inmune.