Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 40-970-A

E 40-970-A

Cncer de la vescula biliar

Tcnica quirrgica
M Mathonnet
A Gainant
P Cubertafond

Resumen. El cncer de la vescula biliar es una neoplasia caracterstica de la mujer de edad

avanzada. Debido a su latencia, en el 75 % de los casos el diagnstico es tardo y no se puede
realizar la exresis curativa. El drenaje biliar slo es necesario si aparece ictericia por invasin
de la va biliar principal. Las tcnicas endoscpicas y la radiologa intervencionista son actualmente los principales tratamientos paliativos. Si el estado general del paciente y el aspecto limitado del tumor permiten encarar un tratamiento con fines curativos, la reseccin del tumor debe
necesariamente acompaarse del vaciamiento ganglionar. La va laparoscpica est contraindicada, ya que favorece la diseminacin de las clulas tumorales. Por esta razn, cuando el cncer se descubre en el curso de una colecistectoma laparoscpica o en el postoperatorio, es indispensable tomar precauciones especiales.
2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: cncer, vescula biliar, ciruga, laparoscopia.

Introduccin
El cncer de la vescula biliar es un tumor de la mujer de edad
avanzada (el 78 % de los pacientes son mujeres y el 76 % son
mayores de 60 aos [12, 14]), cuyo pronstico es poco favorable:
la supervivencia general a los 5 aos vara entre el 5 y el
15 % [12, 14, 33], alcanzando el 26 % si la reseccin fue curativa [3].
Debido a su latencia, el diagnstico es tardo y en ms del
75 % de los casos, no es posible realizar ningn procedimiento curativo [12].
La supervivencia general depende de la edad, siendo mejor
para los pacientes menores de 60 aos, del estadio TNM
(tumour-node-metastasis) [12, 33, 43], y de la tcnica quirrgica. As,
la supervivencia mediana de los pacientes tratados por un
tumor en estadio IV pasa de 144 das despus de una derivacin a 489 das tras la reseccin curativa [33] y se han referido supervivencias superiores a diez aos [26].
La morbilidad y la mortalidad perioperatorias dependen
tambin de estos tres factores (edad, estadio del tumor y tcnica quirrgica). La tasa de mortalidad postoperatoria pasados los 70 aos de edad alcanza el 27 %, frente al 15 % en los
pacientes menores de 70 aos [12]. Este dato debe tomarse en
cuenta en toda decisin teraputica. Por ltimo, incluso
cuando el estado general del paciente y el estadio del tumor
permiten una ciruga extensa, con una mortalidad postoperatoria prcticamente nula, no hay que olvidar que la morbilidad postoperatoria es alta y prolonga la estancia hospitalaria, disminuyendo as la calidad de la supervivencia [25].

Bases del tratamiento quirrgico

Los cnceres de la vescula biliar pueden desarrollarse en el
fondo, en el cuerpo, en el cuello o en el conducto cstico.

Muriel Mathonnet : Praticien hospitalier.

Alain Gainant : Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Pierre Cubertafond : Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Service de chirurgie digestive, endocrinienne et gnrale, centre hospitalier universitaire Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges cedex, France.

Alrededor del 98 % son carcinomas, de los cuales el 84 % son

adenocarcinomas [1].
Actualmente la clasificacin ms utilizada es la TNM, que
los agrupa en funcin del estadio evolutivo. Las clasificaciones clnicas T y N e histopatolgicas pT y pN pueden superponerse [42] (cuadro I). No obstante, un tumor slo puede ser
clasificado como pNO (ausencia de invasin histolgica ganglionar) cuando han podido examinarse al menos tres adenopatas regionales [42]. En la cuarta edicin de la clasificacin
TNM de la Unin Internacional Contra el Cncer (UICC)
(1997), aparece el estadio N2, que corresponde al estadio
N1b de la clasificacin TNM de 1991[2]. Ms recientemente,
Shimada, basndose en la supervivencia a los 5 aos de los
pacientes operados con ciruga curativa, propuso estratificar
el estadio N2 en pN2 proximal, con invasin de los ganglios
pancreticos, duodenales y portales, y pN2 distal, con invasin de los ganglios mesentricos, paraarticos e interaortocavos (fig. 1) [38].
En 1962, Fahim mostr que estos carcinomas se propagan de
tres modos: por contigidad, a los rganos vecinos (estmago, duodeno, ngulo clico derecho y pared abdominal), por
va venosa hacia el sistema supraheptico y, en menor medida, hacia el sistema porta y retroperitoneal, y en tercer lugar,
por va linftica y nerviosa, hacia el pedculo heptico. La
propagacin al hgado puede hacerse por las tres vas [16].
Las caractersticas anatmicas e histolgicas de la vescula
biliar facilitan la diseminacin de estos cnceres. Este rgano
est constituido por tres partes: el fondo, el cuerpo y el cuello, donde comienza el conducto cstico; la inflamacin crnica de la vescula puede dar origen al divertculo de
Hartmann [1], en la unin del cuello con el conducto cstico.
Las paredes vesiculares presentan cuatro capas: mucosa,
muscular lisa, subserosa (el tejido conjuntivo perimuscular)
y serosa, constituida por el peritoneo. En el lecho vesicular,
la ausencia de serosa pone el tejido conjuntivo perimuscular
directamente en contacto con el parnquima heptico; en el
10 % de los casos se observan divertculos de Luschka, canales biliares aberrantes, que se incrustan en el hgado [1]. El
riego arterial est asegurado por la arteria cstica, rama de la
heptica, y el retorno venoso se realiza por una red situada

Cncer de la vescula biliar. Tcnica quirrgica

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Tcnicas quirrgicas

Cuadro I. Clasificacin de los carcinomas de la vescula biliar

segn la Unin Internacional Contra el Cncer (UICC) (4 edicin;
1997).
T: tumor primario
T0
Tis
T1
T1a
T1b
T2
T3

T4

no es posible evaluar el tumor primario

carcinoma in situ
invasin de la mucosa o la muscular
invasin limitada a la mucosa
invasin de la muscular
invasin del tejido celular perimuscular, sin afectacin del tejido adiposo perivesicular ni del hgado
invasin de todos los planos parietales, en la cara inferior, invasin de la serosa (peritoneo visceral) o invasin de un rgano
vecino; en la cara superior, invasin del parnquima heptico
hasta 2 cm de profundidad, como mximo
invasin de dos rganos vecinos como mnimo (estmago,
duodeno, colon, pncreas, conductos biliares o hgado) o invasin del parnquima heptico perivesicular de ms de 2 cm de
profundidad
N: adenopatas locorregionales

NX
N0
pN0
N1
N2

no es posible evaluar la invasin ganglionar

sin metstasis ganglionar
por lo menos 3 adenopatas examinadas histolgicamente
no presentan invasin
metstasis en los ganglios del ligamento hepatoduodenal (csticos, coledocianos, hiliares)
metstasis en los ganglios pancreticos (de la cabeza), duodenales, portales, celacos, mesentricos

Sistematizacin de los ganglios linfticos de los cnceres de la vescula

biliar (segn Shimada et al [38]).
EST: estmago; D: duodeno; VCI: vena cava inferior; AO: aorta; VP: vena
porta; AH: arteria heptica; VB: vescula biliar; 12c: ganglio cstico; 12h:
ganglio hiliar; 12a: cadena de la arteria heptica o portocoledociana interna; 12b: cadena pericoledociana o portocoledociana externa; 12p: cadena
periportal; 13: cadena pancreaticoduodenal posterosuperior; 8: cadena
heptica comn; 9: cadena celaca; 14: cadena mesentrica superior; 16:
cadena interaortolumbar o paraartica.

M: metstasis a distancia
MX
M0
M1

no es posible evaluar la presencia de metstasis distantes

ausencia de metstasis distantes
presencia de metstasis distantes
Estadio

Estadio 0
Estadio I
Estadio II
Estadio III

Estadio IV

Tis
T1
T2
T1
T2
T3
T4
todo T

N0
N0
N0
N1
N1
todo N
todo N
todo N

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

en el tejido conjuntivo perimuscular, en continuidad con el

plexo venoso pericoledociano, que drena la sangre venosa
directamente hacia el sistema supraheptico gracias a las
redes capilares superficiales y profundas [1, 16]. Por el conjuntivo perimuscular discurren, adems del plexo venoso, filetes nerviosos y los vasos linfticos vesiculares.
En continuidad con los trabajos de Fahim, Caplan puso en
evidencia las vas retropancretica y celaca de diseminacin
linftica (fig. 2) [7]. Posteriormente, varios autores completaron
estos estudios. Aun cuando han sido descritas dos [6, 16, 38, 44] o
tres vas [19, 20] de diseminacin linftica, la difusin se realiza
siempre a partir de los ganglios csticos y coledocianos, en
direccin a los ganglios paraarticos. Cabe destacar que ciertos colectores de la vescula atraviesan el parnquima heptico de los sectores IV, V y a veces VI [6]. Esta difusin linftica
parece realizarse sin salto ganglionar. Yokoyama puso en
evidencia por inmunohistoqumica la presencia de micrometstasis en ganglios que parecan sanos en los cortes histolgicos clsicos [50]: esto pone en tela de juicio la hiptesis de una
invasin N2 sin invasin de los ganglios N1 pediculares [38].
La invasin linftica parece ser muy precoz [18], anterior a la
heptica [13]. Se relaciona con la invasin parietal de la vescula: en los tumores pT1 hay ausencia de metstasis ganglionar en la histologa clsica [38, 43, 44] o por inmunohistoqumica [50],
mientras que en los tumores pT2 y pT3/4, la frecuencia de
2

Drenaje linftico de las vas biliares (Boudinet, Cubertafond) segn

Caplan [7].
1. Pedculo superoexterno; 2. pedculo inferoexterno; 3. cadena marginal; 4.
cadena portocoledociana externa; 5. cadena pancreaticoduodenal posterior;
6. pedculo superointerno; 7. pedculo inferointerno; 8. cadena portocoledociana interna; 9. cadena aortocelaca; 10. cadena heptica comn; 11. cadena aortolumbar.

invasin ganglionar se estima respectivamente en un 61,9 y un

81,3 % [38]. La invasin de los ganglios N1 y N2 tambin est
correlacionada con la invasin parietal [38, 44]. La diseminacin
linftica es la primera etapa de la diseminacin a distancia.
La diseminacin a distancia y la extensin local condicionan
el tratamiento quirrgico de los tumores. Los del cuello vesicular se desarrollan habitualmente hacia el pedculo heptico, los de la cara inferior, hacia el duodeno, y los de la cara
superior, hacia el parnquima heptico [35, 49].

Tcnicas quirrgicas

Cncer de la vescula biliar. Tcnica quirrgica

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Ciruga curativa
La exresis tumoral se completa con vaciamiento ganglionar. El
objetivo es efectuar una reseccin de tipo R0, es decir sin residuo tumoral macroscpico (tipo R2) ni microscpico (tipo R1).
VACIAMIENTO GANGLIONAR

Comienza con el vaciamiento N1: exresis en bloque del tejido celulolinftico del ligamento hepatoduodenal. Se limpian
la vena porta, la arteria heptica y el coldoco [41].
La linfadenectoma se contina en direccin a los ganglios N2:
la movilizacin del colon derecho y del bloque duodenopancretico con la maniobra de Kocher permite abordar la vena
cava y la aorta abdominal. De esta forma, se resecan de abajo
hacia arriba los ganglios paraarticos, mesentricos y celacos,
y luego los ganglios retroduodenopancreticos y pericoledocianos [38]. Algunos autores, como Shimada y Shirai [38, 40], proponen efectuar esta reseccin, de los ganglios prearticos al
ganglio cstico, sistematizando cada grupo ganglionar. La
invasin de los prearticos imposibilita la ciruga curativa.
COLECISTECTOMA SIMPLE

Su tcnica es idntica a la recomendada para tratar una

litiasis.

Colecistectoma segn Glenn.

Colecistectoma con bisegmentectoma anterior IV-V.

COLECISTECTOMA AMPLIADA AL PARNQUIMA

HEPTICO PERIVESICULAR

Colecistectoma ampliada al lecho vesicular (fig. 3)

Esta tcnica, recomendada por Glenn, incluye la vescula

biliar, el conducto cstico en su totalidad y el parnquima
heptico del lecho vesicular. La reseccin se realiza a expensas de los segmentos IV y V, con un grosor de aproximadamente 3 cm, y se asocia al vaciamiento ganglionar N1.
El grosor del parnquima heptico resecado depende en realidad de las distancias que separan la vescula de los elementos glissonianos; las ms cortas estn a la altura del cuello: 1,6
0,7 mm del cuello al conducto heptico derecho, 5,9 1,3
mm del cuello a la convergencia de los conductos sectoriales
derechos [49].

Colecistectoma con bisegmentectoma IV-V

(figs. 4 y 5)

Se trata de una exresis heptica perivesicular programada,

con reseccin de la totalidad del segmento V y de la parte
anterior del segmento IV (segmento IVb).
Comprende tres tiempos:
abertura de la cisura del ligamento redondo, a la derecha
de ste, con ligadura de los elementos vasculobiliares anteriores del segmento IV;
seccin parenquimatosa en la cisura portal derecha, con
ligadura de los elementos vasculobiliares del segmento V;
seccin parenquimatosa posterior, con ligadura de la
vena supraheptica media.
A la izquierda, la seccin parenquimatosa abre la cisura del
ligamento redondo, a la derecha de ste, y permite el control
de los elementos vasculobiliares situados en el borde derecho del receso umbilical y en el borde posterior del lbulo
cuadrado.
A la derecha, la seccin parenquimatosa pasa por el plano de
la cisura lateral derecha. Comienza en el borde anterior
heptico, en la mitad de la distancia entre la vescula biliar y
el ngulo anterior derecho del hgado, y discurre paralelamente a la cisura principal, hasta la vertical del hilio y se
inclina detrs del cuello vesicular para llegar al centro del
pedculo portal derecho. La abertura del parnquima a esta
altura permite reconocer un gran pedculo anteroposterior,

que es el pedculo sectorial paramediano derecho, del cual

slo se liga su parte anterior.
La seccin parenquimatosa posterior es el momento ms
delicado de la intervencin. En la cara anterosuperior del
hgado, se secciona la cpsula en la vertical del hilio. Se secciona el parnquima heptico comenzando por los ngulos.
Se ligan los pedculos que provienen de la parte posterior del
hgado. A una profundidad variable, se encuentra la vena
supraheptica sagital, que es el mayor elemento vascular de
este sector. Su ligadura y su seccin permiten alcanzar fcilmente el borde anterior del hilio.

Colecistectomas con plurisegmentectomas (fig. 6)

Son variantes ms extensas de la intervencin precedente:

trisegmentectoma IV-V-VIII, propuesta a causa del riesgo de propagacin del cncer a la totalidad del segmento IV
y de las dificultades de localizacin entre los segmentos V y
VIII [28, 30];
trisegmentectoma IVb-V-VI, propuesta desde 1957 por
Couinaud, a causa del posible drenaje venoso vesicular en el
segmento VI.
3

Cncer de la vescula biliar. Tcnica quirrgica

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Tcnicas quirrgicas

Colecistectoma con bisegmentectoma anterior IV-V.

B
C

Colecistectoma con resecciones plurisegmentarias.

A. Segn Pack y Stalport.
B. y C. Segn Couinaud.

Colecistectoma con hepatectoma derecha ampliada

al segmento IV.

Colecistectoma con hepatectoma derecha

ampliada al segmento IV (fig. 7)

Esta tcnica, preconizada por Pack [31] desde 1955, es muy

satisfactoria desde el punto de vista oncolgico. Slo puede
realizarse cuando el lbulo izquierdo representa ms del 15
al 20 % del volumen total del hgado. Comienza por el tiempo hiliar: localizacin y control de la rama porta derecha y
de la rama derecha de la arteria heptica. Despus de la liberacin del hgado derecho, se localiza la vena cava inferior y,
si es posible, la vena supraheptica derecha y se abordan los
pedculos portales del segmento IV por diseccin del borde
derecho del ligamento redondo en la cisura umbilical. La
diseccin pasa por el borde derecho del pedculo glissoniano
izquierdo. En la cara inferior del hgado, la incisin sigue el
costado derecho de la cisura umbilical; de sagital se convierte en frontal, se desva hacia la derecha pasando por delante
del borde posterior del lbulo cuadrado, bordeando la pendiente anterior del surco transverso hiliar. Se llega as a la
diseccin de los elementos derechos del hilio. Luego de pinzar el pedculo portal derecho, se prosigue la incisin del
parnquima por el borde derecho del ligamento suspensor,
hasta su tringulo posterior, se dobla para alcanzar el borde
derecho de la vena cava inferior y luego se desciende a lo
largo de sta. En la cara inferior del hgado, la incisin
parenquimatosa iniciada por delante del borde posterior del
4

lbulo cuadrado se contina en un plano frontal inclinado

hacia abajo. En la vertical del borde derecho de la vena cava,
se vuelve nuevamente sagital.
Con el hgado abierto, se ligan sucesivamente el pedculo del
hgado derecho, la vena supraheptica media, respetando la
vena supraheptica izquierda, la vena supraheptica derecha y las eventuales venas suprahepticas accesorias.
Esta hepatectoma puede realizarse con un simple pinzamiento pedicular o con exclusin vascular total.
COLECISTECTOMA CON BI O TRISEGMENTECTOMA
AMPLIADA A LOS RGANOS VECINOS

Esta reseccin puede abarcar, adems de la vescula biliar y de

varios segmentos hepticos, el bloque duodenopancretico,
segn la tcnica de Whipple, el colon derecho o transverso y
el antro gstrico [29, 40]. Su finalidad es efectuar una reseccin de
tipo R0, es decir sin residuo tumoral macro o microscpico.

Ciruga paliativa
El papel de la ciruga paliativa ha disminuido sensiblemente en favor de los mtodos endoscpicos y radiolgicos
intervencionistas. El objetivo de estas tcnicas es permitir el

Tcnicas quirrgicas

Cncer de la vescula biliar. Tcnica quirrgica

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drenaje de la bilis en el tubo digestivo. Existen dos tcnicas,

la colocacin de drenajes protsicos y las derivaciones biliodigestivas, son idnticas a las propuestas para los cnceres
de la porcin superior de los conductos biliares. Se utilizan
cuando la extensin locorregional contraindica la exresis
durante una laparotoma o cuando existe una contraindicacin de orden local o general para utilizar un mtodo endoscpico o radiolgico intervencionista.
DRENAJES PROTSICOS

Drenaje interno y externo por intubacin

transtumoral (tcnica de Praderi) (fig. 8) [34]

Se realiza una coledocotoma en una porcin libre y se perfora la masa tumoral que obstruye el coldoco con un tutor
metlico, maleable y romo, del tipo de Bniqu. Luego de
atravesar la zona tumoral, se empuja el tutor hacia las vas
biliares intrahepticas dilatadas, para pasar a travs del
parnquima heptico y perforar la cpsula de Glisson. Este
tnel se realiza con control manual. La perforacin de la
cpsula de Glisson debe situarse en la cara superior del
hgado, lejos de los pedculos portales y suprahepticos. Se
introduce entonces un drenaje plstico multiperforado en
este tnel; un extremo queda por debajo de la estenosis
coledociana y el otro, percutneo, permanece exteriorizado.
De esta manera, el tubo de drenaje puede cambiarse en
caso de obstruccin, pero los riesgos de sobreinfeccin
biliar son mayores.

Intubacin transtumoral con dren suelto (fig. 9)

Intubacin transtumoral segn Praderi.

Intubacin transtumoral con dren suelto segn Huguet.

Se realiza una coledocotoma subestentica y se perfora la

zona tumoral que obstruye el coldoco, con unas pinzas de
Bengolea o un dilatador. La aparicin de bilis blanca seala
que el obstculo ha sido atravesado. Se introduce entonces
un drenaje de Redon (de 5 o 6 mm de dimetro) y se cierra
la coledocotoma sobre ste. Dentro de lo posible, es mejor
drenar ambos lbulos hepticos.

Prtesis de Kron (fig. 10) [23]

Son prtesis de siliconas con el extremo superior cnico.

Existen prtesis cortas, para intubacin transtumoral e
implantacin coledociana, prtesis en Y, para drenar ambos
lbulos hepticos, y prtesis largas, para realizar un puente
entre las vas biliares. Durante la intubacin transtumoral y la
implantacin coledociana, se lleva a cabo el cierre hermtico
con ligaduras circulares, sin tratar de cerrar la coledocotoma.
Durante la realizacin del puente biliar se coloca el extremo
superior de la prtesis en la porcin dilatada supraanastomtica de la va y el extremo inferior se introduce al modo Witzel
en el estmago, el duodeno o el intestino delgado.
ANASTOMOSIS BILIODIGESTIVAS

Se realizan entre una porcin dilatada del rbol biliar y un

segmento digestivo, habitualmente un asa yeyunal montada
en Y.

10

Prtesis de Kron.

Anastomosis intraheptica izquierda

Anastomosis extraheptica

Son rara vez factibles, debido a la invasin frecuente por

contigidad del pedculo y del hilio. Estas anastomosis
hepaticoyeyunales, laterolaterales o preferentemente terminolaterales, deben realizarse lejos de la masa tumoral a fin
de retrasar su invasin.

Anastomosis intraheptica

El drenaje del 30 % del parnquima heptico basta para que

la ictericia regrese y desaparezca el prurito.

Es la ms utilizada. Se accede al conducto biliar del segmento III abriendo la cisura umbilical. Este conducto se encuentra por encima y por delante del borde superior de la vena
porta del mismo segmento. Una vez localizado por puncin
con aguja fina, se incide longitudinalmente en 1 o 2 cm. La
anastomosis a un asa en Y es generalmente laterolateral.
Anastomosis intrahepticas derechas
Se realizan cuando existe una atrofia del lbulo izquierdo, en
el conducto heptico del segmento V o del VI.
5

E 40-970-A

Cncer de la vescula biliar. Tcnica quirrgica

Las anastomosis intrahepticas derecha e izquierda se confeccionan en los segmentos III, por una parte, y IV-V, por otra.
Estas hepatoyeyunostomas, simples o dobles, pueden completar un drenaje endoscpico incompleto o ineficaz, o ser
ellas mismas completadas por un drenaje endoscpico o
extraheptico [37].

Tcnicas quirrgicas

abdominal durante su extraccin. Asimismo, debe conducir

a realizar la exsuflacin del CO2 al trmino de la intervencin con los trocares en su lugar, para limitar el contacto de
las clulas en suspensin en el gas con los bordes de los orificios parietales.
CONDUCTA QUE DEBE SEGUIRSE EN CASO
DE DESCUBRIR UN CNCER

Va de acceso laparoscpica
El descubrimiento de un adenocarcinoma en la vescula
biliar en el transcurso de una colecistectoma laparoscpica
o en el postoperatorio constituye uno de los mayores problemas que presenta esta tcnica. En el cncer de vescula
biliar, la va laparoscpica parece aumentar el riesgo de
diseminacin peritoneal y de invasin parietal en los orificios de los trocares, como lo sugieren ms de 60 casos
publicados [5, 15, 32, 39, 51].
Entre los pacientes sometidos a una colecistectoma laparoscpica, la incidencia de un cncer desconocido en el preoperatorio vara entre el 0,34 y el 0,6 % [9, 51], cifra comparable a la
tasa del 0,3 %, habitualmente referida para las colecistectomas por laparotoma [4].
El riesgo de invasin parietal por los orificios de los trocares
existe en la exresis laparoscpica de todos los tumores
malignos. Sin embargo, la mayora de los casos se han sealado despus de una colecistectoma. En un anlisis reciente
de la literatura, entre los 69 casos recopilados de invasin
parietal tras una ciruga laparoscpica para una lesin
maligna, 59 fueron secundarios a una colecistectoma con
cncer no diagnosticado de vescula [36]. En otro estudio, la
incidencia de las siembras tumorales en los orificios de los
trocares fue del 14 %. La efraccin de la pared vesicular es un
factor que favorece la siembra parietal, que llega al 40 %
frente al 9 % cuando la vescula se conserva cerrada. En cambio, el estadio histolgico de los tumores no parece ser un
factor favorecedor, ya que las siembras se producen con
igual frecuencia para los tumores de estadios T1 y T2 que
para los de estadios T3 y T4 [51].
El plazo en que se diagnosticaron las siembras neoplsicas
vari entre 21 das y 47 meses despus de la intervencin [21, 22, 46].
La mayora de las publicaciones refieren un plazo inferior a 1
ao para el diagnstico, siendo la mediana de 10 meses. Todos
los pacientes que presentaron una siembra parietal tenan
metstasis viscerales asociadas, hepticas, peritoneales, pulmonares o suprarrenales, y fallecieron entre 12 y 35 meses
despus de la colecistectoma.
La laparoscopia favorecera tambin la diseminacin intraperitoneal. Estas metstasis seran precoces; algunas de ellas fueron diagnosticadas 47 das despus de la colecistectoma [17].
La diseminacin metastsica parece ms frecuentes despus
de una laparoscopia que despus de una laparotoma. La
laparoscopia podra agravar el pronstico del cncer de la
vescula biliar, en particular el de los tumores en estadios Tis
o T1, potencialmente curables con una exresis adecuada.
Por lo tanto, debe buscarse sistemticamente un cncer, en el
preoperatorio y en el intraoperatorio. Cuando existe un
tumor que infiltra la totalidad de la pared vesicular o cuando la abertura de la vescula revela un tumor, debe realizarse un examen anatomopatolgico extemporneo. Se discute
su necesidad cuando se trata de una lesin del fondo vesicular de menos de 1 cm, que no requiere intervenir sobre el
parnquima heptico, aun en el caso de ser un carcinoma.
No obstante, el diagnstico macroscpico es difcil, sobre
todo cuando la lesin es infiltrante [48].
El riesgo de no identificar un cncer durante una colecistectoma debe hacer evitar la abertura de la vescula biliar, colocndola en una bolsa protectora desde el fin de la diseccin
para que no haya contacto directo con el peritoneo y la pared
6

Durante la colecistectoma

Se recomienda la conversin a una laparotoma, a fin de

ampliar la exresis al lecho vesicular y efectuar una linfadenectoma pedicular segn los principios clsicos de la ciruga
oncolgica. En los orificios de los trocares, la reseccin circunferencial tiene como objetivo limitar el riesgo de una siembra
neoplsica parietal [46]. Debe tomar todos los planos: peritoneo,
aponeurosis, msculo, tejido celular subcutneo y piel, pasando a 1 cm de la incisin precedente. El peritoneo debe ser cuidadosamente suturado para evitar que queden zonas cruentas, propicias para la fijacin de clulas neoplsicas.

Despus de la colecistectoma

Se plantea el problema de la reintervencin, la cual tiene

como finalidad ampliar la exresis al lecho vesicular o efectuar una reseccin heptica programada y la reseccin circunferencial en los orificios de los trocares. Si bien no parece
haber actualmente una actitud cientficamente definida, la
mayora de los autores recomiendan la reintervencin en los
pacientes que no presentan riesgo quirrgico prohibitivo a
causa de su estado o de su edad [9].
Se han propuesto otros mtodos teraputicos para los orificios de los trocares, tales como la fotocoagulacin con lser
de los bordes [27] o la radioterapia externa, pero la eficacia de
estos mtodos no ha sido demostrada.
En conclusin, en el estado actual de los conocimientos, el
cncer de la vescula biliar constituye una contraindicacin
para la laparoscopia. En caso de descubrir un cncer no sospechado en el preoperatorio, se recomienda convertir la
intervencin en laparotoma para efectuar una exresis
amplia y realizar la reseccin circunferencial en los orificios
de los trocares. Si el cncer se descubre durante el postoperatorio, se aconseja la reintervencin en los pacientes en los
que pueda realizarse una exresis curativa.

Tratamiento profilctico
En la evaluacin de un dolor biliar la ecografa es el examen
de primera intencin.
El descubrimiento de lesiones polipoides o de un engrosamiento de la pared vesicular debe hacer pensar sistemticamente en un tumor maligno, as como la presencia de una
litiasis de ms de 2 cm de dimetro.
Si bien no se conoce completamente la carcinognesis biliar,
se reconocen varias lesiones precancerosas:
la colecistitis crnica litisica, en la cual el riesgo de cncer
se relaciona con el tamao de los clculos: alcanza el 10,4 % en
pacientes portadores de clculos de ms de 3 cm de dimetro [11];
las lesiones polipoides ssiles, en las cuales el riesgo de
cncer puede alcanzar el 1,7 % [51]: el 45 % de las lesiones
superiores a 15 mm son carcinomas [9];
la calcificacin difusa (vescula en porcelana) asociada
a un carcinoma en el 10 al 25 % de los casos [1].
La colecistectoma profilctica se justifica en estas situaciones. Para algunos autores la va laparoscpica est contraindicada si el dimetro de la lesin supera 1 cm [48].

Tcnicas quirrgicas

Cncer de la vescula biliar. Tcnica quirrgica

Conclusin
Las indicaciones del tratamiento quirrgico de los cnceres de
la vescula biliar dependen ante todo de la edad del paciente y
del estadio tumoral (figs. 11, 12).
En el momento de su diagnstico, cerca del 75 % de las lesiones
ya estn fuera del alcance de una ciruga curativa. Si hay ictericia por compresin o por invasin de la va biliar principal,
debe realizarse un drenaje biliar. Este drenaje slo se efecta
quirrgicamente si existe una contraindicacin absoluta de
orden local o general para realizar una tcnica de drenaje
endoscpico o de radiologa intervencionista.
Alrededor del 15 % de los cnceres son visibles macroscpicamente, pero estn limitados a la vescula o al hgado perivesicular, es decir, estadio I, II o III, por lo tanto pueden ser tratados curativamente. La va laparoscpica est contraindicada; si
el cncer se descubre durante una laparoscopia, sta debe convertirse en laparotoma y realizar la reseccin circunferencial
en los orificios de los trocares antes de seguir con el procedimiento. El acto quirrgico comienza con la toma de muestras y
el examen histolgico extemporneo de los ganglios prearticos,
dado que su invasin impide un procedimiento curativo. Si esta
localizacin ganglionar est indemne, el paciente puede someterse a un procedimiento curativo: vaciamiento ganglionar y
reseccin heptica anterior de los segmentos IV-V, incluso, en
pacientes jvenes con bajo riesgo quirrgico, hepatectoma
derecha ampliada al segmento IV si el lbulo izquierdo representa ms del 15 al 20 % del volumen total del hgado.
Cerca del 10 % de los cnceres se descubren en el postoperatorio; cuando se trata de un cncer in situ, la colecistectoma
simple basta, pero cuando la intervencin se realiza por va
laparoscpica debe realizarse la reseccin circunferencial en los
orificios de los trocares; todos los dems estadios exigen la reintervencin para realizar un vaciamiento ganglionar y una
reseccin anterior heptica sistemticas en todo paciente menor
de 70 aos. El examen macroscpico sistemtico, que permite
dirigir el examen histolgico extemporneo sobre las lesiones
mucosas sospechosas, debera hacer disminuir esta tasa.

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Evaluacin
de la operabilidad
y de la extensin

con metstasis

sin metstasis

sin ictericia

anlisis extemporneo
de las adenopatas prearticas

N-

Exresis
curativa

Ictericia por
invasin
VBP

N+

Exresis
no curativa

Drenaje
biliar

Abstencin

11 Conducta a seguir ante un cncer de la vescula biliar diagnosticado

antes de la intervencin. VBP: va biliar principal.

Colecistectoma laparoscpica

Diagnstico postoperatorio

Diagnstico intraoperatorio

T1/2

Tis

Convertir

Reseccin circunferencial
de los orificios de los trocares
Exresis curativa y vaciamiento ganglionar

Abstencin

12

Conducta a seguir ante un cncer de la vescula biliar no diagnosticado antes de la intervencin. Tis: tumor in situ.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Mathonnet M, Gainant A et Cubertafond P. Cancers de la vsicule biliaire. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et
Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-970-A, 2001, 8 p.

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Tcnicas quirrgicas