HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA AL PROBLEMA

ECTOSCOPÍA:
• Estado de gravedad aparente: no grave
• Edad aparente: 27 años
• Signo(s) destacado(s): ninguno

ANAMNESIS

FILIACIÓN:
• Nombre : T.R.L
• Edad: 25 años
• Sexo: Mujer
• Raza: Mestiza
• Estado civil: Soltera
• Ocupación: (ocupaciones anteriores) / tiempo: trabajadora sexual
• Grado de Instrucción: Primaria incompleta
• Religión: Catolica
• Lugar de nacimiento: Piura
• Procedencia: Chiclayo
• Fecha de ingreso: 3 de setiembre del 2021
• Fecha de Historia Clínica: 3 de setiembre del 2021

ENFERMEDAD ACTUAL

• Motivo de consulta: lesiones maculopapulares difusas

• Tiempo de enfermedad: 2 meses
• Forma de inicio: Insidioso
• Curso: Progresivo
• Síntomas principales: Lesiones maculopapulares difusas

RELATO CRONOLÓGICO
Paciente mujer, trabajadora sexual, manifiesta presentar hace 2 meses lesión ulcerativa indolora
• enPacue
región genital, no le dio importancia.
1 mes antes de su ingreso decaimiento , malestar general, inapetancia.
20 dias antes de su ingreso presenta lesiones maculopapulares rosadas en todo el cuerpo y
especialmente en palmas de ambas manos.
7 dias antes de su ingreso adenopatías en cuello, alza térmica, inapetencia, además de lesiones
vesiculares perianales.

FUNCIONES BIOLÓGICOS:
Apetito: disminuido
Sed: normal
Orina: normal
Deposiciones: normal
Sueño: Alterado
Variación ponderal: no
 ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLÓGICOS:

ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS:
Nivel socioeconómico

Vivienda: Rustica, de Material rustico con servicios básicos

Con quienes vive: Vive sola

Crianza de animales. niega

RESIDENCIAS ANTERIORES: Niega

HÁBITOS Y COSTUMBRES:
Alimentación: variada
Ejercicio: No
Adicciones: Alcohol: si Tabaco: si Drogas: No
Viajes: Niega

PATOLÓGICOS:
COMORBILIDADES:
ENFERMEDADES PREVIAS: Herpes simple genital
ACCIDENTES Y SECUELAS: Niega

INTERVENSIONES QUIRÚRGICAS: niega

MEDICACIÓN HABITUAL: Niega

TRANSFUSIONES: Niega

ALERGIAS: Niega

CONDUCTA SEXUAL DE RIESGO: trabajadora sexual

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre: sufre de Gota

Madre : Diabetica
 REVISIÓN ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS:
• Generales:
• Cabeza: Normal
• Ojos: Normal
• Oídos: Normal
• Nariz: Normal
• Boca: Normal
• Faringe y laringe: normal
• Cuello: nodulos
• Tórax: Aparato Respiratorio: normal
• Aparato cardiovascular: niega
• Abdomen y aparato digestivo: normal
• Aparato genital: normal
• Aparato Locomotor: normal

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES:
PA: 100/70 mmHg FR:20xmin FC:80xmin T°: 37.3oC
SaO2: 97
FiO2: 21%

ANTROPOMETRÍA: Peso: 58 kg Talla: 1.62 mts IMC:

• Apreciación general: AREG, AREN, ABEH, LOTEP

• Piel y anexos: lesiones maculo papulares rosadas difusas, lesiones papulares

umbilicadas en región genital , lesiones vesiculares con fondo eritematoso perianal

• Tejido celular subcutáneo: no edema

• Sistema linfático: adenopatías cervicales múltiples, no dolorosas

REGIONAL:
CABEZA:
CRANEO: Normocefalo
CARA: No lesiones
• Ojos: No ictericia , conjuntivas palidas
• Oídos: CAE permeable, no secrecion
• Nariz: fosas nasales no lesiones, permeables
• Boca: hidratada , lesiones tipo coliflor en base de lengua
 CUELLO: Cilíndrico: adenopatías múltiples no dolorosas la de mayor tamaña de
3x2cm
APARATO RESPIRATORIO:
• INSPECCIÓN: tórax cilíndrico, no tiraje
• PALPACIÓN: Vibraciones vocales conservadas
• PERCUSIÓN: sonoridad normal
• AUSCULTACIÓ: murmullo pasa en ACP

APARATO CARDIOVASCULAR:
• INSPECCIÓN: Se aprecia choque de punta 5to EIILMC
• PALPACIÓN: No se palpa choque de punta
• PERCUSIÓN: Normal
• AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos RITMICOS

ABDOMEN:
• INSPECCIÓN: globuloso
• AUSCULTACIÓN: RHA presentes
• PERCUSIÓN: Timpanismo Normal
• PALPACIÓN: No visceromegalias ni matidez desplazable.

GENITOURINARIO:
• PRU y PPL: Negativo
• Inspección: lesiones papulares umbilicadas en región genital, lesiones vesiculares
perianal
• Tacto vaginal : doloroso, secreción verdosa en dedo de guante con olor a pescado

NEUROLÓGICO:
• Conciencia y Funciones cerebrales superiores: soporoso
• Pares craneales: Normal
• Función motora: hemiparesia derecha
• Función sensitiva: Conservada
• Función de coordinación y marcha: conservada
• Signos meníngeos: No presentes
• Signos de radiculopatías: No

APARATO LOCOMOTOR: normal

 DATOS BÁSICOS

PROBLEMAS DE SALUD – DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

PLAN DIAGNOSTICO Y TERAPÉUTICO