HISTORIA CLÍNICA

Hospital: Hospital César Uribe                          

Servicio: Consulta externa                                            Cama 100

I.- ANAMNESIS

TIPO DE ANAMNESIS:     Mixta                                                 

1. Ectoscopia:

 Facies: Facie febril

 Posición: Bipedestación activa
 Estado de Conciencia: Alerta
 Biotipo: Normolineo
 Marcha: Marcha compuesta 
 Vestimenta: Adecuada
 Estado Nutricional: Aparente mal estado nutricional
 Edad aparente: 13 años
 Gravedad: Regular estado de gravedad
 Uso de Dispositivos: Ninguno

2. FILIACIÓN

 Nombres y Apellidos: ----

 Fecha de Nacimiento: 09-02-2003
 Lugar de Nacimiento:  Caucasia - Colombia
 Lugar de Procedencia: Caucasia - Colombia
 Domicilio: ---
 Edad:13 años
 DNI: ---
 Sexo: Masculino
 Ocupación: Estudiante
 Raza: Mestizo
 Religión: católica
 Idioma: Castellano
 Estado Civil: Soltero
 Instrucción: Secundaria incompleta
 Persona responsable: Madre
  Servicio de ingreso: Consulta externa - Pediatría
 Fecha de ingreso al Servicio:  22- 02- 2016
 Fecha de elaboración de Historia clínica: 22- 02- 2016
 Historia Clínica elaborada por:  Zevallos Huamani Karla

3. ENFERMEDAD ACTUAL

 Tiempo de enfermedad:  1 mes

 Forma de inicio: Insidioso
 Curso:  progresivo

4. SIGNOS Y SÍNTOMAS:

 Fiebre
 Tos
 Vómitos
 Edema en miembros superiores e inferiores
 Astenia

5. RELATO CRONOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD:

El paciente es traído por su familiar a consulta, refiere que desde hace 1 mes

presenta sensación de alza térmica cuantificada en 38,5 a 40°C, intermitente
prolongada de predominio horario vespertino. Para este último, se administró
paracetamol en tabletas de 500 mg, 3 dosis por día durante 3 días que no resolvió
las molestias.

Una semana previa a la consulta el paciente presentó sintomatología respiratoria,

que incluía tos intermitente, productiva, húmeda con expectoración incolora que
conducía al vómito; aproximadamente una taza, con elementos sin digerir y de color
bilioso, sin predominio de horario, además niega contacto con tosedores.

Durante la consulta manifiesta tener ligera hinchazón de miembros superiores e

inferiores, refiere tener la piel brillante y estirada en pies, rodillas y manos, el
familiar que lo acompaña indica que el paciente ha estado hipoactivo, adinámico y
con debilidad generalizada que le impide realizar actividades cotidianas.

6. FUNCIONES BIOLÓGICAS:

 Apetito: disminuido (2 porciones diarias)

 Sed: Aumentado
 Somnia: sueño conservado 8 horas al día 
 Orina: disminuida, (1 vez por día, aproximadamente 400 cc, orina concentrada)
 Deposiciones: conservada
7. ANTECEDENTES PERSONALES

 FISIOLÓGICOS

o Parto: eutócico 
o Enfermedades congénitas: niega antecedentes médicos hereditarios   
o Inmunizaciones: El carné de vacunación se encuentra completo para la
edad
o Desarrollo psicomotriz: Aparentemente normal para su edad 

 PATOLÓGICOS

o Enfermedades: niega antecedentes médicos de importancia clínica

o Quirúrgicos: Sin antecedentes.
o Medicamentos de uso actual: Actualmente no usa fármacos
o Hospitalizaciones anteriores: no refiere
o Alergias: No refiere
o Traumatismos: No refiere
o Intoxicaciones: No refiere

 HÁBITOS NOCIVOS

o Alcohol: No
o Tabaco: No
o Té: No
o Café: No
o Tipo de cocina: Gas
o Otros:

 FAMILIARES

o Padre: vivo aparentemente sano, sin antecedentes de importancia clínica

o Madre: viva aparentemente sana, sin antecedentes de importancia
clínica
o Hermanos:  Hijo único
 

 EPIDEMIOLÓGICOS

o Viaje a zonas endémicas: Refieren no haber realizado viajes en los

últimos 15 días a áreas rurales. 
o Crianza de animales: no refiere
o Contacto con tosedores: Niega

 ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS
 o Número de personas en casa: 3
o Número de habitaciones en el hogar: 3
o Tipo de Vivienda:  Suburbana 
o Servicios Básicos: Cuenta con acceso a luz ,agua y desague

II.- EXAMEN FISICO GENERAL

A) CONTROL DE SIGNOS VITALES:

o Frecuencia respiratoria: 20/minuto
o Frecuencia cardiaca: 110 /minuto
o Presión arterial: 110/78 mmHg
o SatO2: 95%
o Temperatura: 38.9°C
B) ASPECTO GENERAL
o Altura: 156cm
o Peso: 44 Kg
o Estado nutritivo: Bajo
o IMC: 18.1
o Estado de hidratación: Mala
C) PIEL Y FANERAS
PIEL:
o Temperatura: Piel y mucosas secas
o Consistencia: Es consistente y con elasticidad
o Color: Aparentemente normal (normocoloreada)
o Brillo: Normal
 o Edema: SI en rodillas , manos y pies
o Lesiones: No

CABELLO

o Color: Negro
o Forma: Liso
o Cantidad: Conservado
o Distribución: Uniforme
o Implantación: Conservado

D) MANOS
o Color: Normal
o Brillo: Conservado
o Grosor: Conservado
o Estrías: No presenta
o Higiene: Regular
o Superficie: Lisa
o Alteraciones: No presenta
E) PIES
o Color: Normal
o Brillo: Conservado
o Grosor: Conservado
o Estrías: No presenta
o Higiene: Regular
o Superficie: Lisa
o Alteraciones: No presenta
F) SISTEMA LINFATICO
o Retro auriculares: No se palpan y no ser observa nódulo alguno
o Cervicales: No se palpan y no ser observa nódulo alguno
o Submentonianos: No se palpan y no ser observa nódulo alguno
o Supraclaviculares: No se palpan y no ser observa nódulo alguno
o Axilares: No se palpan y no ser observa nódulo alguno
o Inguinales: No se palpan y no ser observa nódulo alguno
 o Poplíteos: No se palpan y no ser observa nódulo alguno

G) SISTEMA OSTEOARTICULAR
o Movilidad: Conservado
o Signos inflamatorios articulares: No presenta

H) SISTEMA MUSCULAR
o Masa muscular: Conservado
o Tono muscular: Normotonico (Equilibrado)

III.- EXAMEN FISICO REGIONAL

I) CABEZA
CRÁNEO: Normocefálico

o Forma: Normal
o Tamaño: Normal
o Consistencia: Normal
o Deformaciones y prominencias: No presenta

CARA

o Frente: Simétrica
o Cejas: Simétricas, de color negro, cantidad poblada, con una distribución regular.

OJOS

o Iris: Color café

o Motilidad: Conservada
o Pestañas: Simétricas, con una distribución uniforme, tamaño mediano.
o Conjuntivas: Rosadas
o Escleróticas: Blancas
o Pupilas: Isocoricas fotoreactivas

SENOS PARANASALES

o Nariz: Ancha achatada

 o Cornetes: Superior, medio e inferior conservados
o Mucosa: Color rosado, algo húmedo; no se observan secreciones
o Fosas nasales: Adecuada permeabilidad, vibrisas conservadas

OREJAS

o Pabellón auricular: Normal

o Conducto auditivo externo: Permeable

CAVIDAD BUCAL

o Mucosa oral: Húmeda

o Piezas dentales: sin ausencia

LABIOS

o Grosor: Gruesos
o Tamaño: Gruesos
o Color: Rosado
o Humedad: Adecuada (húmeda)

LENGUA

o Tamaño: Mediano
o Color: Rosado
o Humedad: Húmeda

OROFARINGE

o Amígdalas: No se encuentran inflamadas

o Úvula: Central, sin dolor o deformación alguna

J) CUELLO

Inspección:

o Posición: Normal
o Forma: Corto y simétrico
o Ingurgitacion yugular: No se observa venas prominentes
 Palpación:

o Dolor a la palpación: No
o Ganglios linfáticos: No se palpan ganglios

K) TORAX
Inspección: Forma normal, simétrico, movimientos respiratorios normales y no presenta
cicatrices.
Palpación: No se encuentran puntos dolorosos.

Auscultation:

o Corazón: Auscultación del R1, R2 son normofonéticos en 4 focos.

o Pulmones: Expansión de bases y vértices conservados, Auscultación presento
murmullo vesicular
Percussion: Sonoridad normal

L) ABDOMEN:
Inspección: Sin deformidades, no presenta cicatrices
Palpación: No se encuentran puntos dolorosos
Auscultación: Ruidos Hidroaereos (RHA) normales
Percusión: Timpánico en todo marco colónico

M) SISTEMA OSTEOARTICULAR: No presenta deformidades ni dolores articulares.

N) IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
SINDROMICO:
Fiebre de origen desconocido
Síndrome anémico
Síndrome constitucional

PRESUNTIVO: Artritis juvenil