UNIVERSIDAD FRANZ TAMAYO

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERÍA

INFORME DE CASO
CLÍNICO
MATERIA: ENFERMERIA GINECOLOGICA

LICENCIADA: CLAUDINA LAURA DE CUEVAS

ESTUDIANTE: RAMOS CHOQUE MELANY DANNA

SEMESTRE: 7mo SEMESTRE

2021
INTRODUCCIÓN

La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual conocida desde el

descubrimiento de América.

Las vías de transmisión son a través de contacto sexual, al nacer o por vía
transplacentaria.

La sífilis secundaria se presenta cuando la bacteria se disemina por todo el cuerpo

desde el sitio original de la infección. Los adultos jóvenes suelen ser los más
afectados. Los síntomas de la sífilis secundaria incluyen sarpullido en la piel y en
la boca, dolores musculares, dolor articular y fiebre.

CASO CLINICO

Paciente femenina de 13 años admitida al servicio de Obstetricia del Hospital Dr.

Ezequiel Abadía con embarazo de 23 semanas, sin inicio de control prenatal, y
cuadro de 3 meses de evolución caracterizado por aparición de lesiones
maculares violáceas y pruriginosas de aparición súbita, limitada inicialmente a
miembros superiores e inferiores y posterior diseminación generalizada que
abarcó región palmar de ambas manos, tórax anterior, abdomen y región perineal.
Además, presentó lesiones elevadas, firmes y dolorosas en labios mayores, periné
y ano. Niega lesiones ulceradas previas.

OBJETIVO

El objetivo primordial de nuestro caso es enfatizar en el diagnóstico y manejo de

esta patología, la cual no es poco común en nuestro medio; además de hacer un
llamado de atención respecto al adecuado seguimiento de la mujer embarazada
en su control prenatal; y enfrentar al profesional de la salud al reconocimiento de
esta enfermedad con el fin de orientarlo en el tratamiento y seguimiento óptimo de
la misma

ANTECEDENTES

 Antecedentes personales patológicos:

 Negó sufrir de alguna enfermedad. Negó alergias.
 Hábitos personales:
Negó alcoholismo, tabaquismo, uso de drogas.
 Antecedentes personales no patológicos:
Bajos recursos económicos, bajo nivel académico.

Sin antecedentes heredofamiliares, uso de medicamentos, transfusiones o

antecedentes quirúrgicos relevantes.

 Antecedentes gineco-obstétricos:

Primigesta, menarca: 11 años, inicio de vida sexual activa: 13 años, número de

compañeros sexuales: 1, negó uso de anticonceptivos y sin infecciones de
transmisión sexual previas.

Fecha de última menstruación: 25/7/12. Fecha probable de parto: 30/5/13.

Papanicolau realizado en enero de 2013: reportó negativo por células malignas.
Controles prenatales:

EXAMEN FÍSICO

 Presión Arterial: 110/70 mmHg. Frecuencia

 Cardiaca Materna: 84 lpm. Frecuencia Cardiaca
 Fetal: 142 lpm. Frecuencia Respiratoria: 16 rpm.
 Temperatura: 36 °C.
 General: alerta, consciente, orientada, afebril, buen estado general.
 Cabeza: normocéfala, sin deformidades, sin lesiones en cuero cabelludo.
 Ojos: pupilas isométricas, reactivas a la luz directa, escleras anictéricas,
conjuntiva palpebral y bulbar sin lesiones. Agudeza visual 20/20.
 ORL: tabique nasal central, mucosa nasal sin lesiones ni secreciones.
 Boca: mucosa oral subhidratada sin lesiones. Lengua saburral.
 Cardiopulmonar: ruidos cardiacos rítmicos sin soplo ni galope. Buena
entrada y salida de aire, ruidos respiratorios normales sin ruidos agregados.
  Abdomen: grávido, altura uterina: 22 cm, tono normal, situación transversa,
dorso anterior. Blando y depresible, ruidos hidroaéreos presentes de buena
intensidad. No doloroso a la palpación.
 Genitourinario: genitales externos eutróficos, lesiones tipo condylomata
lata en labios mayores, periné y área perianal, no fluctuantes sin
secreciones
 Piel: lesiones maculares en miembros superiores e inferiores, ambas
axilas, tronco anterior y abdomen y región perineal. En la cara interna de
ambos muslos, lesiones maculares con bordes descamativos. En región
palmar de ambas manos presentó lesiones papulares hiperqueratósicas
con collarete descamativo
 Neurológico: GCS modificado: 15. Nervios craneales conservados. Sin
signos de irritación meníngea. Sin déficit motor ni sensorial.

TRATAMIENTOS

Al realizar el diagnóstico de sífilis secundaria se inicia tratamiento con Penicilina

benzatínica 2,4 millones UI vía intramuscular en dosis única, con posterior control
de VDRL donde no se reportó disminución de los títulos. Por este motivo, se
decide tratar con Penicilina benzatínica 2,4 millones de UI vía intramuscular
semanalmente hasta completar una dosis de 7,2 millones UI.

Al realizar control de VDRL se reporta disminución de títulos a 1:16 logrando la

respuesta deseada.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Finalmente, debido a la historia, examen físico y laboratorios de la paciente se

realiza el diagnóstico de sífilis secundaria y se inicia el tratamiento y seguimiento
pertinente

REPORTE DE ENFERMERÍA POR SOAPIE

S O A P I E
 Datos Datos Intervencio
Análisis Planificaciones Evaluación
Subjetivos objetivos nes

Paciente de Al examen físico Alteración del Se planifica 1801-Ayuda Después de

sexo femenino Se observa la patrón de con el las
• Orientar a la
de 13 años paciente promoción en autocuidado: intervenciones
paciente sobre el
ingresa al preocupada y salud relacionado baño/higiene de enfermería
tratamiento que se
servicio con un angustiada por a ITS (Sífilis) se espera que
le indique • Brindar 5248-
diagnóstico la situación con evidenciado por la paciente
orientación sobre Asesoramiento
médico signos vitales aparición de pueda mejorar
ITS y VIH SIDA sexual
embarazo de 23 de: lesiones su estado de
semanas sin maculares • Orientar a la 6960- salud
Presión Arterial
control prenatal violáceas y paciente sobre Cuidados
110/70 mmhg
y un diagnóstico pruriginosas de
controles prenatales prenatales
de sífilis Frecuencia aparición súbita, y su importancia
secundaria el limitada 5616-
cardíaca
momento la inicialmente a Enseñanza:
materna: 84 lpm
paciente se miembros medicamentos
encuentra muy Frecuencia superiores e prescritos
preocupada por cardíaca fetal: inferiores y
5622-
lo que llegue a 142 lpm posterior
Enseñanza:
pasar con su diseminación
Temperatura: 36 relaciones
bebé generalizada que
°C sexuales
abarcó región
La paciente se seguras
Frecuencia palmar de ambas
encuentra en
respiratoria: 16 manos, tórax
alerta, orientada,
rpm anterior, abdomen
afebril, buen
y región perineal
estado general.

CONCLUSIONES

Finalmente, en nuestro país es necesario e indispensable fortalecer el control

prenatal en la atención primaria; ya que, es el primer nivel de atención al cual
acude la embarazada.