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I. ANAMNESIS:
1. Filiación:
2. Enfermedad Actual:
3. Funciones Biológicas:
• Apetito: Conservado.
• Sed: Conservado.
• Orina: Conservado.
• Deposiciones: Conservado.
• Sueño: Intranquila.
• Sudor: Abundante
• Peso: Aumentado.
• Estado anímico: Decaída.
4. Antecedentes:
4.1. Personales:
A. Generales:
• Residencias Anteriores: ninguno
• Ocupaciones anteriores: ninguno
• Vivienda: o Tipo de Material: adobe, techo de caña
o Servicios:
o Luz, Agua, Desagüe: si los tiene
o Internet: si lo tiene
o #Habitaciones: 2
o #Residentes: 4
o Ventilación: adecuada
• Vestimenta: acorde con la estación
• Alimentación: alimentación ricos en legumbres y lácteos
• Crianza de animales y/o Mascotas: si(perro)
• Viajes anteriores: ninguno
• Situación socioeconómica: solo aporta el paciente
• B. Fisiológicos:
• Prenatal: normales
• Desarrollo psicomotriz: normal.
• Desarrollo motor: paciente no refiere.
• Edad Dentición, cierre de fontanelas: no refiere.
• Desarrollo académico escolar: adecuado.
• BCG (x)
• DPT (x)
• Polio (x)
• Sarampión (x)
Desarrollo Sexual:
C. Ginecológicos:
• Menarquía: 12 años
• Primer parto: no refiere
• Ultimo parto: no refiere
N° de gestaciones: 3 gestaciones
• LME: no refiere
D. Patológicos:
Enfermedades:
• Infancia: sarampión a los 5 años de edad
• Medicación actual: Amoxicilina 500mg/cada 8 horas.
• Hospitalizaciones previas: ninguna.
• Operaciones Quirúrgicas Previas: apendicitis aguda a los 15 años de
edad
• Transfusiones de sangre: ninguno
• Tipo de sangre: O +
• Donación de órganos: niega
• Última Rx. de Tórax: hace 6 meses
• Inmunizaciones (Vacunas): completa
• Alergias: ninguna.
• RAMs: niega.
• Contacto TBC y otras enfermedades infectocontagiosas, otros: niega
• Hábitos Nocivos: niega
• Tabaco: (cuanto tiempo, cantidad) : 1 paquete/dia .
• Alcohol: (cuanto tiempo, cantidad) : niega
• Drogas: niega
• Café: en forma esporádica
• Té: en forma esporádica
ASPECTO GENERAL:
o Biotipo:Endomorfo
o LOTEP: lucido en tiempo ,espacio y persona.
Estado general:
o Estado de nutrición:mal estado de nutricion.
o Estado de hidratación:normal.
o Grado de colaboración con el interrogatorio:colaborador.
o Facies: disneica.
o Actitud(postura):Postura decúbito dorsal activo.
PIEL Y FANERAS
o Color: palidez.
o Temperatura: 37°C.
o Humedad: Conservada.
o Consistencia: No consistencia y elasticidad no conservada.
o Hallazgos anormales: Sin hallazgos anormales.
FANERAS
Cabello:
o Color: Marrón oscuro con canas
o Forma: Liso
o Cantidad: Conservada
o Distribución: Uniforme
o Implantación: Conservada
o Humedad: Disminuida
Uñas:
o Color: Rosado
o Brillo: Conservado
o Grosor: Conservado
o Estrías: No presenta
o Higiene: Regular
o Superficie: Lisa
o Consistencia: Dura
o Forma: Convexa
o Llenado capilar: Conservado (2 segundos)
o Alteraciones: No presenta
Manos (derecha e izquierda):
Color: trigueño
Brillo: Conservado
Grosor: Conservado
Estrías: No presenta
Higiene: Buena
Superficie: Lisa
Alteraciones: No presenta
Pies(derecha e izquierda):
Color: trigueño
T.C.S.C.
Cantidad: bien distribuida.
Distribución: Simétrico
Edema: No presenta
Signo de Fóvea: No presenta
SISTEMA LINFATICO
SISTEMA OSTEOARTICULAR:
A. SISTEMA MUSCULAR:
CABEZA
Posición: Céntrica
Tamaño: Normal( Normocefalo)
Simetría: Conservado en extremos anteroposterior y lateral
OREJAS: Simétricas, tamaño mediano, sin dolor a la palpación, conducto auditivo limpio,
pabellón auricular completo, translimitación adecuada.
BOCA:
Color: Rosado pálido
Tamaño: Mediano
Alteraciones: No presenta
Estado: Conservado
LABIOS:
Forma: Simétricos
Grosor: Delgados
Tamaño: Regular
Color: Rosado
Humedad: Adecuada
LENGUA:
Tamaño: Mediano
Color: Rosado
Humedad: Semi - humedo
Alteraciones: No presenta
OROFARINGE
Amígdalas: No inflamado, no Hipertrofiado
Úvula: Central, no presenta dolor ni deformaciones
CUELLO
Simetría: Simétrico
Posición: Central
Tamaño: Corto
Movilidad: Conservada
Pulso venoso yugular: Palpable
Ingurgitación yugular: Visible
Alteraciones: No presenta nódulos, ni alteraciones patológicas
GLANDULA TIROIDES
Tamaño: No palpable
Consistencia: No palpable
Palpable: No palpable
Movilidad: No palpable
Sensibilidad: No palpable
A)A LA INSPECCIÓN:
•Tamaño: Regular
•Alteraciones: Sin presencia de alteraciones
B)A LA PALPACIÓN :
• Tamaño: Regular
• Forma: Asimétricos
SISTEMAS RESPIRATORIO
Inspección:
Simetría: Conservada
Deformaciones: No presenta
Coloracion de piel :trigueña
Tipo de torax: Normal.
Neyus: No presenta
Circulación colateral: No presenta
Abovedamiento: No presenta
Ritmo:taquipnea.
Frecuencia respiratoria: 38 resp/min
Amplitud respiratoria: No conservada
Palpación:
Amplexación: Conservada
Vibraciones vocales: Presencia de vibración en ambos campos pulmonares
aumentadas
Sensibilidad: No presenta
Tumores: No presenta
Percusión:
Sonoridad pulmonar: Tipo de sonido matidez 1/3 inferior ,en ambos campos
pulmonares.
Auscultación:
Estertores húmedos:
Crepitantes: Presenta,tercio inferior en ambas bases pulmonares
Subcrepitantes: Presenta
Soplos: No presenta
Auscultación de voz:
Broncofonía:Si Presenta
Pectoriloquia: Si Presenta
Egofonía: Si Presenta
SISTEMA CARDIOVASCULAR
INSPECCIÓN:
PALPACIÓN:
Amplitud:Conservado
AUSCULTACIÓN
Ritmo: Regular
Ruidos: 1° y 2° ruidos rítmicos y regulares.
Ruidos Agregados: No presenta
Soplos: Presenta.
SISTEMA GASTROINTESTINAL
INSPECCION:
Piel: Trigeña
Tipo de abdomen: Plano.
Cicatricez: No presenta
Circulación colateral: No presenta
Estrias: No presenta
AUSCULTACION:
Ruidos hidroaéreos disminuidos-
No presenta soplos abdominales
No presenta frotes
No presenta murmullo venoso
PERCUSION:
PALPACION:
Tensión abdominal: abdomen blando, plano.
Palpación superficial:
No presenta dolor en el área abdominal, temperatura adecuada, no presenta hernias, no
masas,no presenta eventraciones.
Palpación profunda:
No presenta dolor.
Hígado:
- Forma: Uniforme de tamaño adecuado.
- Superficie: Lisa.
- Borde: Agudo.
- Dolor: No presenta.
- Bazo: No palpable.
▪ Inspección:
▪ Palpación:
Puntos doloros:
Punto renoureteral superior Izquierdo (-) Derecho (- )
▪ Percusión:
SISTEMA ENDOCRINO
Inspección:
Simetría: Simétrico
Posición: Central
Tamaño: Corto y ancho, regular
Movilidad: Adecuada flexión y extensión
Ingurgitación yugular: No visible
Ganglios: No presenta inflamación
Alteraciones: Sin presencia de alteraciones
Glándula Tiroides:
Tamaño: Regular
Consistencia: Blando y elástico
Movilidad: Conservada
SISTEMA NUTRICIONAL
- PESO: 85 kg
- TALLA: 1.50 cm
- IMC: 37.77 kg cm2
- Circunferencia Muscular del brazo: 27 cm
- Circunferencia cefálica: 52 cm
- Perímetro de cintura: 95 cm
SINDROME DE CONDENSACION
SIGNOS Y SINTOMAS:
SIGNO:
o Disnea.
o Tos.
SINTOMAS:
o Tos con expectoración mucupurulenta.
o Sensación de alza térmica.
o Crepitantes en ambos. campos pulmonares.
o Diaforesis.
o Dolor punzante en tórax.
o Broncofonía
o Pectoriloquia
o Egofonía
Posible diagnóstico:
Neumonía