HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA AL PROBLEMA

ECTOSCOPÍA:
 Estado de gravedad aparente: Regular
 Edad aparente: 30 años
 Signo(s) destacado(s): No tiene signo destacado

ANAMNESIS

FILIACIÓN:

 Nombre: T.L.N.R

 Edad: 33 años

 Sexo: Femenino

 Raza: Mestiza

 Estado civil: casada

 Ocupación: (ocupaciones anteriores) / tiempo: jardinera

 Grado de Instrucción: Superior incompleta

 Religión: católica

 Lugar de nacimiento: Chiclayo

 Procedencia: Pátapo

 Fecha de ingreso: 23- 05 -2019

 Fecha de Historia Clínica: 24- 05- 2019; 15:30 hrs.

 Persona responsable: Hija

ENFERMEDAD ACTUAL

 Motivo de consulta: Abscesos con tos seca

 Tiempo de enfermedad: 5 meses

 Forma de inicio: Insidioso

 Curso: Progresivo

 Síntomas principales: Disnea sibilante, tos seca

RELATO CRONOLÓGICO

FUNCIONES BIOLÓGICOS:
Apetito:
Sed:
Orina:
Deposiciones:
Sueño:
Variación ponderal:

ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLÓGICOS:

ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS:
Nivel socioeconómico
Vivienda:
Con quienes vive:
Crianza de animales.

RESIDENCIAS ANTERIORES:
HÁBITOS Y COSTUMBRES:
Alimentación:
Ejercicio:
Adicciones: Alcohol: Tabaco: Drogas:
Viajes:

PATOLÓGICOS:
COMORBILIDADES:
ENFERMEDADES PREVIAS:
ACCIDENTES Y SECUELAS:
INTERVENSIONES QUIRÚRGICAS:
MEDICACIÓN HABITUAL:
TRANSFUSIONES:
ALERGIAS:
CONDUCTA SEXUAL DE RIESGO:

ANTECEDENTES FAMILIARES:

REVISIÓN ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS:

• Generales:
• Cabeza:
• Ojos:
• Oídos:
• Nariz:
• Boca:
• Faringe y laringe:
• Cuello:
• Tórax: Aparato Respiratorio:
• Aparato cardiovascular:
• Abdomen y aparato digestivo:
• Aparato genital:
• Aparato Locomotor:

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES:
PA: FR: FC: T°:
SaO2: FiO2:
 ANTROPOMETRÍA: Peso: Talla: IMC:

• Apreciación general:

• Piel y anexos:

• Tejido celular subcutáneo:

• Sistema linfático:
 REGIONAL:
CABEZA:
CRANEO:
CARA:
• Ojos:
• Oídos:
• Nariz:
• Boca:

CUELLO:
APARATO RESPIRATORIO:
• INSPECCIÓN:
• PALPACIÓN:
• PERCUSIÓN:
• AUSCULTACIÓN:

APARATO CARDIOVASCULAR:
• INSPECCIÓN:
• PALPACIÓN:
• PERCUSIÓN:
• AUSCULTACIÓN:

ABDOMEN:
• INSPECCIÓN:
• AUSCULTACIÓN:
• PERCUSIÓN:
• PALPACIÓN:

GENITOURINARIO:
• PRU y PPL:
• Inspección:
• Tactos rectal:
• Tacto vaginal:

NEUROLÓGICO:
• Conciencia y Funciones cerebrales superiores:
• Pares craneales:
• Función motora:
• Función sensitiva:
• Función de coordinación y marcha:
• Signos meníngeos:
• Signos de radiculopatías:

APARATO LOCOMOTOR:
 DATOS BÁSICOS

PROBLEMAS DE SALUD – DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

PLAN DIAGNOSTICO Y TERAPÉUTICO