FACULTAD DE SALUD PÚBLICA

CARRERA DE MEDICINA

ASIGNATURA:
SEMIOLOGÍA HUMANA II
CASO CLÍNICO
DESHIDRATACIÓN HIPERTÓNICA
ALUMNO:
CARLA SOLANGE DEFAZ SÁNCHEZ
SEMESTRE:
QUINTO
PARALELO:
“2”
FECHA:
16 DE MAYO DEL 2023
PERIODO ACADÉMICO:
 ABRIL – AGOSTO 2023

CASO CLÍNICO

1. Datos de filiación
Paciente masculino de 40 años de edad, mestizo, Estado; civil soltero, estudiante
nacido y residente en Ambato, católico, Estado civil: casado, Instrucción:
bachillerato, Grupo sanguíneo O Rh +.
2. Motivo de consulta
• Sed intensa
• Orino muchas veces y bastante.

3. Enfermedad actual

Varón de 40 años de edad que fue atendido en el servicio de urgencias del hospital General
Docente de Riobamba, refiere que desde hace 3 días presenta fiebre cuantificada de 39 °C,
tos acompañada de esputos amarillos, vómitos, y desde hace un día presenta poliuria y
nicturia, además de una sed inusual. Entre sus antecedentes refiere ser diabético desde los
35 años de edad, para lo cual había sido tratado con antidiabéticos orales, los cuales ha
dejado de tomar desde hace 2 años antes del episodio actual. El paciente menciona no
haber tomado ningún tipo de medicamento para su afección actual por lo que al momento
se encuentra siendo atendido sin presentar mejoría en los síntomas.

4. Antecedentes

4.1. Antecedentes personales

• Salud: Vacunas vigentes

• Médicas: Diabetes.
• Reacción a medicamentos: No refiere
• Quirúrgicas: No refiere
• Psiquiátricas: No refiere

4.2. Antecedentes personales familiares

• Padre: No refiere
• Madre: No refiere
4.3. Hábitos:

Fisiológicos

• Alimenticios: 3 veces al día.

• Agua: 5 vasos aproximadamente al día
• Miccional: 4-5 veces por día.
• Defecatorio: 2 veces aproximadamente al día.
• Sueño: 5 horas aproximadamente.

4.4. GENERO DE VIDA

Horas diarias de trabajo: tiene clases 6 horas al día.

Vivienda:

Urbana

• Piso: baldosa
• Techo: Loza
• Paredes: Bloque
• Agua: entubada, hervida.
• Servicio sanitario: Posee dentro de su vivienda.
• Conviven: vive solo
• Animales: no refiere.

5. EXAMEN FÍSICO

5.1. EXAMEN FÍSICO GENERAL

• Biotipo: normolínea
• Facies: normal
• Actitud: normal
• Deambulación o marcha: eubásica
• Decúbito: Activo ventral
• Piel: deshidratada, persistencia del pliegue cutáneo al pellizcar la piel.
• Mucosas: sequedad de piel y mucosas.
• Pelo: buena higiene, de color, pigmentación, cantidad, textura y distribución
normales, de acuerdo con su edad, sexo y raza.
 • Uñas: quebradizas y sensibles.
• Tejido celular subcutáneo (TCS): no infiltrado.
• Panículo adiposo: conservado.
• Peso: 76 kg
• Talla: 1,75 m
• Temperatura: 38,8 °C
• IMC: 24.8 kg/m2 normal

5.2. EXAMEN FÍSICO REGIONAL

CABEZA

Cráneo: normocefálico, de tamaño y volumen normal. No se palpan depresiones,

prominencias o puntos dolorosos.

CARA

• Ojos: Conjuntivas semihúmedas, párpados móviles, simétricos; pestañas y cejas

de implantación normal.
• Escleras: normales
• Pupilas: Pupilas isocóricas normo reactivas a la luz y a la acomodación, reflejos
• consensuales presentes
• Nariz: Pirámide nasal de forma tamaño e implantación normal, fosas nasales
• permeables, puntos paranasales no doloroso a la digitopresión.
• Mejillas: deshidratadas
• Boca: lengua seca y pegajosa
• Labios: resecas y pálidas.
• Oídos: Pabellón auricular forma, tamaño e implantación normal, conductos
auditivos externos permeables.

CUELLO

Corto y delgado, flexible a los movimientos activos y pasivos. No masas ni

adenopatías. Tiroides no visible ni palpable. No se ausculta soplo carotideo.

TÓRAX

• Tórax: simétrico, expansibilidad conservada, sin alteraciones de la piel

 • Regiones axilares: No tumoraciones ni adenopatías.
• Pulmones: murmullo vesicular conservado, no se ausculta ruidos sobreañadidos.
• Corazón: ruidos cardíacos rítmicos

ABDOMEN

• Inspección: abdomen simétrico, distendido

• Palpación: sin dolor
• Percusión: se escucha matidez
• Auscultación: sin ruidos hidroaéreos

EXTREMIDADES

• Extremidades superiores e inferiores simétricas.

• Piel: deshidratada y recesa.

COLUMNA VERTEBRAL

• Curvaturas normales, amplitud de movimiento presente, sin presencia de

deformidades.

5. EXAMEN FÍSICO POR APARATOS Y SISTEMAS

SISTEMA RESPIRATORIO

• Inspección: No presencia de tiraje, ni cornaje. Sin lesiones en el tórax anterior y

posterior.
• Palpación: Expansibilidad torácica conservada. Vibraciones vocales
conservadas.
• FR: 18 rpm
• Percusión: Sonoridad percutoria pulmonar normal.
• Auscultación: Murmullo vesicular normal, no estertores, ausencia de roce, no
soplos pulmonares ni pleurales.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

• Inspección: Área cardiaca normal. Latido de punta no visible.

• Palpación: No se palpan frémitos ni roces, pulsos presentes y sincrónicos.
• FC: 85lpm
• Percusión: área de submatidez cardiaca dentro de los límites normales.
 • Auscultación: Ritmos cardiacos normofonéticos, no soplos, no roce pericárdico.
T/A: 90/70 mmHg

SISTEMA DIGESTIVO

Boca y faringe: Articulación temporomandibular palpada con movimientos de la

mandíbula: no aumento de volumen; amplitud del movimiento restringida. Parótidas no
palpables. Ligera sobremordida, pero no asociada a deficiencia en el masticar ni en el
hablar. Mucosas labiales, yugal y gingival resecas. Piezas dentales completas, sin
erosiones. Lengua seca y pegajosa. Paladar duro, de forma, configuración y color
normales. Úvula y paladar blando se elevan normalmente con “aaaa”. Amígdalas:
aspecto normal. No se observan ni se palpan lesiones en la lengua, mucosa oral o
paladar. Orofaringe: normal.

Abdomen

• Inspección: abdomen simétrico, distendido

• Palpación: sin dolor
• Percusión: se escucha matidez
• Auscultación: sin ruidos hidroaéreos

Recto y ano

• Inspección: forma y coloración normal.

• Palpación: esfínter externo normotónico, no tumoraciones.

SISTEMA HEMOLINFOPOYECTICO

• Inspección: bazo y ganglios linfáticos no visibles, no adenopatías, sin presencia

de nódulos de Virchow.
• Palpación: ganglios linfáticos no palpables ni dolorosos, bazo no palpable.
• Percusión: matidez esplénica.

SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR:

• Inspección:

a) Músculo: debilidad muscular.

b) Hueso: forma y eje longitudinal conservado, no tumefacción, no

deformidades.
 • Palpación: fuerza muscular disminudida, masas musculares normal.

SISTEMA RENAL

• Inspección: ausencia de anomalías

• Palpación: Riñones de tamaño moral, en su ubicación en las fosas lumbares,
puntos dolorosos renoureterales negativos, ausencia de tumoraciones.
• Percusión: puño percusión negativa.
• Auscultación: ausencia de soplos

6. RESUMEN SINDRÓMICO

• Síndrome Febril
• Síndrome de desequilibro hídrico por defecto
• Síndrome de deshidratación hipertónica
• Síndrome de hipernatremia

7. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO INICIAL

• Deshidratación hipertónica por diabetes insípida.

8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Deshidratación hipotónica: ocurre cuando se pierde más sales que agua del
cuerpo, lo que resulta en una disminución de la concentración de electrolitos en la
sangre.
• Deshidratación isotónica: ocurre cuando se pierde una cantidad igual de agua y
sales del cuerpo, lo que resulta en una disminución del volumen de líquido en el
cuerpo sin un cambio significativo en la concentración de electrolitos en la sangre.
• Hipernatremia por pérdida de agua extrarrenal: la hipernatremia se produce
debido a una pérdida excesiva de agua de fuentes extrarrenales, como sudoración
excesiva, diarrea prolongada o quemaduras graves. La pérdida de agua supera la
ingesta de líquidos, lo que resulta en una concentración elevada de sodio en la
sangre. A diferencia de la diabetes insípida, la función de la hormona antidiurética
(ADH) puede ser normal.
• Hiponatremia pseudohipertrófica: es una condición rara en la cual hay una
disminución real de los niveles de sodio en sangre, pero debido a la presencia de
 otra sustancia osmóticamente activa, el sodio aparenta estar elevado. Esto puede
llevar a una confusión en la interpretación de los niveles de sodio.

9. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS (RESULTADOS)

Química Sanguínea

Glucosa 107,70 mg/dl

Sodio (Na) 155 mEq/L
Potasio (K) 3,7 mEq/L
Urea en suero 46,7 mg/dl
Creatinina 2,7 mg/dl

Biometría hemática

Hemoglobina 15,2 g/dl

Hematocrito 58 %
Volumen 91 Fl
corpuscular medio

Leucocitos 16,7 x109

Neutrófilos 14, 8 x109

Plaquetas 269 x109

Elemental de orina

Existen la presencia de cilindros hialinos y granulosos

10. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

• Deshidratación hipertónica por Diabetes insípida

11. RESUMEN BREVE DEL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

La diabetes insípida se presenta cuando la hipófisis secreta muy poca cantidad de la

hormona vasopresina. Sus causas pueden ser un daño en el hipotálamo o la hipófisis. Este
daño puede estar ocasionado por una cirugía, infección, inflamación o tumor de la región
hipotálamo-hipofisaria o un traumatismo craneal. Los síntomas más significativos que
suelen presentarse en esta enfermedad son sed intensa, poliuria, fiebre, vomito, en los
exámenes complementarios se evidencia una alta concentración de Sodio.
Bibliografía:

Llanio, R & Perdomo, G (2012). Propedéutica Clínica y Semiología médica. Tomo 2.

[Ebook]. Recuperado de: https://elibro.net/es/ereader/espoch/39792