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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

CASO CLÍNICO LARINGOTRAQUEITIS

Estudiante:
Julissa Katerine Sanchez Diaz
Docente:
Dr. Carlos Alberto Chirinos Ríos
Curso:
SEMIOLOGÍA
Pimentel- Perú
2020
HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA AL PROBLEMA
ECTOSCOPÍA:
• Estado de gravedad aparente: moderada
• Edad aparente: 15 años
• Signo(s) destacado(s): disnea , disfonía

ANAMNESIS
FILIACIÓN:
• Nombre: Franco Perez Luana Alexandra
• Edad: 15 años
• Sexo: Femenino
• Raza: Mestizo
• Estado civil: Soltera
• Grado de Instrucción: Estudiante
• Religión: Católico
• Lugar de nacimiento: Chiclayo
• Procedencia: Picsi
• Fecha de ingreso: 23/08/2019
• Fecha de Historia Clínica: 23/08/2019

ENFERMEDAD ACTUAL
• Motivo de consulta: dificultad para respirar, variación en la voz
• Tiempo de enfermedad: 8 horas
• Forma de inicio: Brusco
• Curso: Progresiva
• Síntomas principales: Disnea , disfonía
RELATO CRONOLÓGICO
Adolescente llega a consulta acompañada de su mamá, paciente refiere que hace
8 horas mientras se encontraba haciendo ejercicios presentó episodios de
dificultad respiratoria intensa durante el esfuerzo. Nota que se le cierra la garganta
y tiene dificultad al momento de inspirar lo cual cede a minutos del descanso, tras
estos episodios mantiene una voz un poco disfonica durante una hora
aproximadamente.
FUNCIONES BIOLÓGICOS:
Apetito: Conservado
Sed: Conservado
Orina: Conservado
Deposiciones: Ritmo evacuatorio conservado
Sueño: Conservado
Variación ponderal: Niega

ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLÓGICOS: No refiere
ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS:
Nivel socioeconómico: Clase media
Vivienda: 3 habitaciones
Con quienes vive: su mamá y papá
Crianza de animales: Niega
RESIDENCIAS ANTERIORES: Niega
PATOLÓGICOS: Niega
COMORBILIDADES: Niega
ENFERMEDADES PREVIAS: Niega
ACCIDENTES Y SECUELAS: Niega
INTERVENSIONES QUIRÚRGICAS: Niega
MEDICACIÓN HABITUAL: Niega
TRANSFUSIONES: Niega
ALERGIAS: Niega
CONDUCTA SEXUAL DE RIESGO: Niega
ANTECEDENTES FAMILIARES: No refiere

REVISIÓN ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS:


• Generales:
• Cabeza: cráneo normocefálico
• Ojos: visión normal
• Oídos: audición normal
• Nariz: no presenta obstrucción nasal
• Boca: normal, sin lesión
• Faringe y laringe: sin lesión visible, voz disfonica
• Cuello: sin apreciación de masas
• Tórax:
Aparato Respiratorio: presenta disnea
• Aparato cardiovascular: latidos normales
• Abdomen y aparato digestivo: normal
• Aparato genital: no hay lesiones genitales ni ninguna masa anormal
• Aparato Locomotor: normal

EXAMEN FISICO
• Apreciación general: LOTEP, buen estado nutricional e hidratación
• Piel y anexos: Normotérmica, normocrómica, no lesiones
• Tejido celular subcutáneo: Húmedas, no se evidencian lesiones al examen.
• Sistema linfático: Sin alteraciones evidentes.
HÁBITOS Y COSTUMBRES:
Alimentación: Balanceada
Ejercicio: realiza ejercicios todos los días
Adicciones: Niega Alcohol: Niega Tabaco: Niega Drogas: Niega
Viajes: Niega

SIGNOS VITALES:
PA: 120/80 FR: 25 resp. x min FC: 87 lat. x min T°: 37Co
SaO2: 99% FiO2: 0.21
ANTROPOMETRÍA: Peso: 51.8 kg Talla: 1.64 cm. IMC: 20
REGIONAL:
CABEZA:
CRANEO: Cráneo normocefálico, cuero cabelludo sin lesiones.
CARA: Simétrico
• Ojos: Sin alteraciones en la conjuntiva, no presenta lesiones.
• Oídos: Sin alteraciones.
• Nariz: no se observa lesiones.
• Boca: normal, sin ninguna lesión

CUELLO:
APARATO RESPIRATORIO:
• INSPECCIÓN: Tórax dinámico, sin lesiones nodulares
• PALPACIÓN: Vibraciones vocales disminuidas, expansión torácica disminuida.
Elasticidad torácica disminuida.
• PERCUSIÓN: Sonoridad conservada
• AUSCULTACIÓN: Estridor laríngeo
APARATO CARDIOVASCULAR:
• INSPECCIÓN: Choque de punta normal, latidos localizados
• PALPACIÓN: Choque de punta no palpable.
• PERCUSIÓN: Área de matidez conservados.
• AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos normales

ABDOMEN:
• INSPECCIÓN: Simétrico, no tirajes, no cicatrices, no cambios de coloración.
• AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaereos presentes, no soplos de aorta abdominal.
• PERCUSIÓN: timpanismo normal y matidez hepática normal.
• PALPACIÓN: Blando, depresible, no dolor a la palpación , no masas.

GENITOURINARIO:
• PRU y PPL:
• Inspección:
• Tactos rectal:
• Tacto vaginal:

NEUROLÓGICO:
• Conciencia y Funciones cerebrales superiores: Sin alteraciones
• Pares craneales: Sin alteraciones
• Función motora: Conservada
• Función sensitiva: Sin alteraciones
• Función de coordinación y marcha: Sin alteraciones
• Signos meníngeos: ------
• Signos de radiculopatías: ---------

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