HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA AL PROBLEMA

ECTOSCOPÍA:
• Estado de gravedad aparente: Grave
• Edad aparente: 35
• Signo(s) destacado(s): Disnea

ANAMNESIS

FILIACIÓN:
• Nombre: J.C.C
• Edad: 32 años
• Sexo: Varón
• Raza: Mestiza
• Estado civil: Conviviente
• Ocupación: (ocupaciones anteriores) / tiempo : comerciante
• Grado de Instrucción: Primaria Incompleta
• Religión: Catolica
• Lugar de nacimiento: ChIclayo
• Procedencia: Chiclayo
• Fecha de ingreso: 10 de abril del 2021
• Fecha de Historia Clínica: 10 de abril del 2021

ENFERMEDAD ACTUAL

• Motivo de consulta: tos, disnea, fiebre

• Tiempo de enfermedad: 15 dias
• Forma de inicio: Insidioso
• Curso: Progresivo
• Síntomas principales: Tos, disnea, alza termica

RELATO CRONOLÓGICO
15 d.a.i: manifiesta malestar general, cefalea
12 d.a.i: dolor faríngeo , garraspera, dolor torácico, alza térmica no cuantificada, recibe
tratamiento con paracetamol.
8 d.a.i : deposiciones semilíquidas em 3 a 4 veces por dia , no moco no sangre
5 d a. i: disnea a moderados esfuerzos, tos seca persistente, fiebre 38.5 oC
3d.a.i: disnea a pequeños esfuerzos, dolor lumbar, niega molestias urinarias

FUNCIONES BIOLÓGICOS:
Apetito: disminuido
Sed: aumentada
Orina: Cargadas
Deposiciones: Diarrea
Sueño: Alterado
Variación ponderal: no
 ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLÓGICOS:

ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS:
Nivel socioeconómico

Vivienda: Rustica, de Adobe, con servicios básicos.

Con quienes vive: Con su esposa

Crianza de animales. Un perro.

RESIDENCIAS ANTERIORES: Niega

HÁBITOS Y COSTUMBRES:
Alimentación: Variada
Ejercicio: No
Adicciones: Alcohol: a veces Tabaco: no Drogas: No
Viajes: Niega

PATOLÓGICOS:
COMORBILIDADES:
ENFERMEDADES PREVIAS: Niega
ACCIDENTES Y SECUELAS: Niega

INTERVENSIONES QUIRÚRGICAS: Apendicectomia

MEDICACIÓN HABITUAL: Niega

TRANSFUSIONES: Niega

ALERGIAS: Niega

CONDUCTA SEXUAL DE RIESGO: Niega

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre: Hipertenso
Madre : Sana
1 Hermano com Asma Bronquial
Resto de Hermanos no refieres enfermedades.
 REVISIÓN ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS:
• Generales:
• Cabeza: Cefalea
• Ojos: Normal
• Oídos: Normal
• Nariz: Normal
• Boca: Normal
• Faringe y laringe: dolor garganta
• Cuello: Normal
• Tórax: Aparato Respiratorio: tos seca
• Aparato cardiovascular: niega
• Abdomen y aparato digestivo: Diarrea
• Aparato genital: Niega
• Aparato Locomotor: Normal

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES:
PA: 100/70 mmHg FR: 32xmin FC: 102xmin T°: 38.5oC
SaO2: 84% FiO2: 21%

ANTROPOMETRÍA: Peso: 90kg Talla: 1.68 mts IMC:32

• Apreciación general: MEG, MEN, MEH, disneico

• Piel y anexos: Piel fria, anexos normales

• Tejido celular subcutáneo: no edemas

• Sistema linfático: No adenopatias

REGIONAL:
CABEZA:
CRANEO: Normocefalo
CARA: No lesiones
• Ojos: No ictericia , conjuntivas rosadas
• Oídos: CAE permeable, no secrecion
• Nariz: fosas nasales no lesiones, permeables
• Boca: seca
 CUELLO: Cilíndrico , no adenopatías, no tiromegalia
APARATO RESPIRATORIO:
• INSPECCIÓN: tiraje intercostal
• PALPACIÓN: Vibraciones vocales conservadas
• PERCUSIÓN: sonoridad incrementada
• AUSCULTACIÓN: crepitantes difusos en ACP

APARATO CARDIOVASCULAR:
• INSPECCIÓN: Se aprecia choque de punta 5to EIILMC
• PALPACIÓN: no se palpa choque de punta
• PERCUSIÓN: Normal
• AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos rítmicos, taquicardicos

ABDOMEN:
• INSPECCIÓN: Cicatriz quirúrgica en fosa iliaca derecha
• AUSCULTACIÓN: RHA presentes
• PERCUSIÓN: timpánico ++/+++
• PALPACIÓN: blando depresible RHA+

GENITOURINARIO:
• PRU y PPL: Negativo
• Inspección: Normal
• Tactos rectal: Diferido
• Tacto vaginal: -

NEUROLÓGICO:
• Conciencia y Funciones cerebrales superiores: despierto LOTEP
• Pares craneales: Normal
• Función motora: Conservada
• Función sensitiva: Conservada
• Función de coordinación y marcha: Normal
• Signos meníngeos: No presentes
• Signos de radiculopatías: No

APARATO LOCOMOTOR: normal

DATOS BÁSICOS

Edad: 32 años
Sexo: Masculino
T.E: 15 días

PROBLEMAS DE SALUD – DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO

1. Disnea
2. Fiebre
3. Malestar general
4. Cefalea
5. Dolor faríngeo
6. Garraspera
7. Dolor torácico
8. Diarrea
9. Tos seca persistente
10. Dolor lumbar
11. Inapetencia
12. Polidipsia
13. Taquicardia
14. Taquipnea
15. Deshidratación
16. Conjuntivas rosadas
17. Crepitantes
18. Tiraje intercostal
19. obesidad

 Síndrome doloroso (5,7,10)

 Síndrome febril (2)
 Síndrome diarreico (8)
 Síndrome respiratorio agudo (1,2,3,4,5,6,7,9)
 Síndrome de insuficiencia respiratoria (1,2.3,7,9,17,18)
 Síndrome de distres respiratorio (1,18,14)

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Neumonía por Covid 19

Insuficiencia respiratoria aguda

PLAN DIAGNOSTICO Y TERAPÉUTICO

Covid 19

Uso paracetamol:

Dosis adulto: 500 mg c/6-8horas por 3 días

Casos leves

Hidroxicloroquina

- Primer día: 400 mg cada 12 horas, vía oral

- Segundo día: 200 mg cada 12 horas por 6 días

Ivermectina (solución oral 6 mg/L)

- 1 gota (200 µg) x kg/dosis. Máximo 50 gotas/dosis. Dosis única por vía

Oral. A criterio médico con previo consentimiento informado

Casos moderados o Severos

Hidroxicloroquina: 200 mg cada 8 horas por 7 a 10 días vía oral

Hidroxicloroquina + azitromicina: 200 mg cada 8 horas por 7 a 10 días

Vía oral + 500 mg el primer día, luego 250 mg cada 24 horas por 5 días

Fosfato de cloroquina: 500 mg cada 12 horas por 7 a 10 días vía oral +/-

Ivermectina (solución oral 6 mg/mL): 1 gota (200 µg) x kg / dosis.

Máximo 50 gotas cada 24 horas por 2 días, vía ora