HOSPITAL DE NIOS Dr. ROBERTO GILBERT E.

Guas de atencin de Ni!" en H"s#itai$acin

%di&"'
HRG(SG%(G)*AS
Pr"cedi+ient"' HOSPITALI,A%I-N P.&ina /0/
Gua de atencin del Nio con
TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO (TCE)
Cdigo del CIE ! S!!"S!# T$au%ati&%o& de la ca'e(a
)e&c$i*cin de la en+e$%edad,
Se define como traumatismo craneoenceflico (TCE) cualquier alteracin fsica o
funcional producida por fuerzas mecnicas que actan sobre el encfalo o alguna de sus
cubiertas
-$e.alencia,
El TCE infantil constitu!e un moti"o frecuente de consulta en #rgencias $unque en su
ma!ora no conlle"a consecuencias gra"es% el TCE supone la primera causa de muerte !
discapacidad en ni&os ma!ores de ' a&o en los pases desarrollados Se estima que ' de
cada '( ni&os sufrir un TCE no banal a lo largo de la infancia )or otra parte se
considera que la mortalidad de los traumatismos es dos "eces ma!or en ni&os menores
de '* meses que en el resto de edades peditricas
Segn los estudios% slo un *(+ de los pacientes atendidos en el ,ospital por un TCE
son ingresados% bien por e"idencia de que el paciente no se -a!a recuperado del
traumatismo% bien por que padezca una lesin intracraneal% bien por la e.istencia de
factores que indiquen alto grado de complicaciones% o bien por circunstancias no
relacionadas con el TCE% como presencia de lesiones importantes en otra localizacin%
problemas mdicos o factores sociales
'
)iagno&tico
Ana%ne&i&
Es importante obtener del paciente% familiares o acompa&antes la ma!or informacin
posible respecto a las caractersticas del traumatismo/ -ora ! lugar del accidente%
mecanismo de produccin% si e.isti o no prdida inicial de consciencia% enfermedades
o condiciones pre"ias% sntomas que -a presentado -asta la "aloracin clnica% ! realizar
una e.aluacin gene$al% 0o -a de infra"alorarse la preocupacin de los padres con
respecto al estado del ni&o% incluso en los casos de que no impresione de gra"edad
El primer paso ante todo ni&o con TCE es garantizar los $1C ("a area% 2entilacin !
Circulacin) (0i"el de e"idencia 1) Cualquier otra actuacin es secundaria a esta
prioridad 3a inmo"ilizacin de la columna cer"ical con collarn semirrgido !
mo"ilizacin en bloque es esencial cuando e.iste riesgo potencial de lesin medular (0i"el de
e"idencia 1)
E.aluacin *$i%a$ia/" 3a secuencia de actuacin ms aceptada es la de A (.a a0$ea
1 cont$ol de colu%na ce$.ical)% 2 (2uena 3entilacin)% C (Ci$culacin)% ) ()0+icit
neu$olgico) El instrumento de ms rigor empleado para su e"aluacin es la Escala de
coma de 4lasgo5 (4CS) (062E3 de e"idencia 1) )ara ni&os menores de * a&os% se
utiliza la 4CS modificada% que cubre las limitaciones de la escala anterior)% Simetra !
la reacti"idad de las pupilas Se recomienda realizarla al inicio de la "aloracin
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neurolgica 3os prpados tambin nos ofrecen informacin% pues su cierre por
estmulos luminosos o acsticos% "aloran la integridad del mesencfalo En lactantes
tienen importancia la presencia de signos sutiles como la ausencia de contacto "isual% la
irritabilidad% la palidez o el llanto agudo Todos estos signos pueden ser indicadores de
lesin intracraneal E (E4a%en +&ico &in $o*a)% asumiendo que en la prctica real la
e"aluacin ! las medidas teraputicas se lle"an a cabo de forma simultnea 3os signos
"itales (7recuencia cardiaca% presin arterial% pulsos frecuencia respiratoria% saturacin
de o.igeno) no pueden faltar el la e.ploracin inicial
Accione& a to%a$ a &u llegada al &e$.icio de U$gencia&/" 8espus de realizar la
e"aluacin general ! durante la e"aluacin primaria% segn el resultado ! la
categorizacin de la e"aluacin se tomaran acciones relacionadas con el estado del
paciente
9antener "a area permeable
6nmo"ilizacin de columna Cer"ical
Colocar o.igeno a flu:o alto si es necesario
Colocar un acceso "enoso
;ealizar glicemia al pie de la cama
Toma de signos "itales% frecuencia cardiaca% presin arterial frecuencia
"entiladora saturacin de o.igeno
E.aluacin Secunda$ia/" 8espus de completar la e"aluacin primaria ! las
inter"enciones apropiadas para estabilizar al ni&o% se realizara la e"aluacin secundaria
que consiste en in"estigar el S$9)3E signos ! sntomas% alergias% medicamentos%
pre"ia -istoria clnica% lquidos ! ultima comida ! origen de los e"entos que lle"aron a
la enfermedad ! un e.amen fsico de la cabeza -asta los pies
E.aluacin te$cia$ia/" <ue consiste en estudios complementarios para detectar e
identificar la presencia ! gra"edad de anomalas respiratorias ! circulatorias
)i+e$enciacin en 5 g$u*o&/" 8espus de completadas las acciones ! debido a que los
lactantes tienen un ma!or riesgo de lesin intracraneal (0i"el de e"idencia 1) se
propone la diferenciacin de los pacientes en dos grandes grupos% en funcin de que
sean ma!ores o menores de * a&os En ambos se determina el riesgo de lesin cerebral
(alto% medio ! moderado) en funcin de la -istoria clnica% la e.ploracin fsica% ! el
mecanismo accidental Segn el riesgo de lesin intracraneal se establece la necesidad
de pruebas de imagen% los cuidados ! el periodo de obser"acin Cuando se realiza
correctamente la "aloracin del enfermo con TCE% nos encontramos con que la gran
ma!ora de los ni&os no requiere ms que unos cuidados sencillos ! estandarizados% en
lugar de unas medidas teraputicas acti"as% ! que slo en algunas ocasiones se
necesitar un tratamiento quirrgico
Ma6o$e& de 5 ao&
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En ma!ores de * a&os% el ni"el de consciencia obtenido en la 4CS% unido a la
e.ploracin neurolgica debe guiar el mane:o de pacientes (0i"el de e"idencia 1)
= 2a7o $ie&go de le&in int$ac$aneal/ Estos casos corresponderan a TCE mnimo (4CS
de '>)% con e.ploracin neurolgica normal% sin antecedentes de prdida de conciencia%
ni "mitos% o un nico episodio
? Accin a to%a$/ Si e.isten garantas de obser"acin por adultos durante @A
-oras% se puede dar el alta domiciliaria entregndose los signos de alarma Slo
ante la posibilidad de maltrato estara indicada la realizacin de la radiografa de
crneo En el resto de casos no estara indicada ninguna prueba de imagen (0i"el
de e"idencia 1)
= Situacin de $ie&go Inte$%edio Correspondera a TCE le"e (4CS de 'B '@ de
forma mantenida ms de * -oras tras sufrir un TCE)% o con ms de ' episodio de
"mitos% amnesia postraumtica% cefalea intensa% o un mecanismo "iolento de
produccin (cadas desde altura superior a ' metro% accidente de trfico o bicicleta)
? Accin a to%a$/ En estos casos se recomienda el ingreso en la #nidad de
Cbser"acin% !Do la realizacin de la TC $nte la persistencia de los sntomas% o
el empeoramiento e.ploratorio -a de realizarseD repetirse la TC Si los sntomas
-an desaparecido ! la TC es normal pueden ser dados de alta ! continuar con la
obser"acin domiciliaria
= Alto $ie&go de le&in int$ac$aneal/ En este grupo se incluiran los ma!ores de * a&os
con un 4CS menor de 'B en cualquier momento% focalidad neurolgica a la e.ploracin%
signos de fractura deprimida% lesin penetrante% fractura basilar ! con"ulsin
postraumtica (especial atencin a la que aparece entre ' -ora ! E das)
? Accin a to%a$/ ;ealizacin de TC craneal si se detecta lesin intracraneal o
fractura de la base Consulta con 0eurociruga 3os ni&os encuadrados dentro de
este grupo deben de ser trasladados a una #C6 peditrica para su control por un
equipo multidisciplinario ! por tanto nuestra actuacin deber ir encaminada a
mantener la "a area% "entilacin% circulacin ! administracin de drogas si se
requiere% -asta su llegada a dic-a #nidad
Meno$e& de 5 ao&
3a e"idencia demuestra que el umbral para la realizacin de una TC en ni&os menores
de * a&os con un TCE cerrado -a de ser ma!or% !a que presentan un ma!or riesgo de
lesiones cerebrales significati"as
= G$u*o de alto $ie&go Se considera que el paciente presenta alto riesgo de lesin
intracraneal si presenta 4CS F'> en el momento de la e.ploracin% focalidad
urolgica% fontanela con aumento de tensin% con"ulsin postraumtica% irritabilidad
marcada ! persistente% fractura de crneo de menos de *@ -oras de e"olucin%
! antecedentes de prdida de conocimiento superior al minuto o "mitos
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en nmero superior a *% o persistentes durante la obser"acin
? Accin a to%a$/ = En estos casos se debe realizar de forma inmediata una TC
craneal sin contraste (0i"el de e"idencia 1) $nte la presencia de una lesin
intracraneal o signos de fractura basilar% se -a consultar con el 0eurociru:ano% !
trasladar al paciente a un centro con #C6 )editrica 0uestra actuacin deber
ir encaminada a mantener la "a area% "entilacin% circulacin ! administracin
de drogas si se requiere% -asta su llegada a dic-a #nidad
= G$u*o de $ie&go Inte$%edio I/ $nte la presencia de signos potenciales de lesin
intracerebral% e.presado con "mitos en nmero menor a B% prdida de conciencia
menor a un minuto% letargia e irritabilidad pre"ias% alteracin prolongada del
comportamiento% o fractura craneal de ms de *@ -oras de e"olucin
? Accin a to%a$/ se recomiendan dos alternati"as posibles de actuacin/ la
primera% la realizacin inmediata de la TC (0i"el de e"idencia 1)% o la
obser"acin *@G @A -oras% ! si presenta sntomas en ese periodo realizar la TC
(0i"el de e"idencia C)
= G$u*o de $ie&go Inte$%edio II Si el mecanismo accidental es de alta energa
(colisin con "e-culo a alta "elocidad% cada desde ms de >( cm% impacto sobre
superficie dura% con ob:eto romo o pesado)% sospec-a de fractura determinada por la
presencia de cefalo-ematoma u otras lesiones en la superficie craneal% o datos
sugerentes de da&o intencional%
? Accin a to%a$/ Se recomienda la realizacin de radiografa de crneo !
obser"acin en medio sanitario un mnimo de H -oras Si e.iste sospec-a de
maltrato% se recomienda el ingreso del paciente (0i"el de e"idencia 1)
= G$u*o de 'a7o $ie&go Si el mecanismo -a sido de ba:a energa (cada desde su altura%
o altura menor de >( cm)% el paciente est asintomtico ! la e.ploracin fsica !
neurolgica son normales%
? Accin a to%a$/ Si e.isten garantas de obser"acin domiciliaria por adultos
responsables durante @A -oras% se puede dar el alta domiciliaria una "ez
e.plicadas las normas de "igilancia (0i"el de e"idencia 1)
Malo& T$ato& )or ltimo% los lactantes son un grupo altamente susceptible de sufrir
da&o intencional% por lo que se -a de tener siempre en cuenta esa posibilidad ante TCE
sufridos en este grupo de edad I alguna de las siguientes circunstancias/
? 6ncongruencia entre las lesiones ! la -istoria clnica
? 8emora no :ustificable en la asistencia
? )resencia de lesiones geomtricas% en zonas relati"amente protegidas o en
distinto estadio e"oluti"o
? )resencia de otras fracturas o -emorragias retinianas
? $ctitudes e.tra&as de los padres
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? Conducta poco -abitual del lactante (rec-azo del contacto fsico% irritable con
sus padres ! tranquilo con el personal sanitario)
En los casos de TCE secundario a maltrato% se recomienda el ingreso del paciente% la
realizacin de las pruebas complementarias que apo!en el diagnstico%
E48%ene& Co%*le%enta$io&
Radiog$a+a &i%*le de c$8neo 8ebido a que se -a e"idenciado la posibilidad de lesin
intracraneal sin la presencia de fractura% ! que la ma!ora de las fracturas craneales no
se asocian a un da&o cerebral sub!acente% se desaconse:a la utilizacin sistemtica de la
radiografa craneal ! slo se admite su uso en algunas situaciones clnicas% (0i"el de
e"idencia 1) con la e"idencia disponible ! actuando con la ma!or seguridad para
nuestros pacientes% podremos concluir que frente a la presencia de un ni&o que sufri
traumatismo de crneo (no tri"ial)% se debera realizar directamente To%og$a+a
co%*uta$i(ada (TC) para descartar in:uria intracraneana si presenta un 4lasgo5 F 'B
(o disminuido para la edad si es menor a B a&os) !Do prdida de conciencia J > minutos
!Do signos de dficit focal neurolgico !Do "mitos $ todos los dems se les debera
realizar radiografa de crneo para pesquisar la presencia de fractura% ! si sta es
positi"a tambin se debe realizar TC
IN)ICACIONES )E TC CRANEAL
Ma6o$e& de 5 ao&
= Cualquier alteracin de la 4CS en la e.ploracin
= 7ocalidad neurolgica durante la e.ploracin
= Signos de/
? 7ractura deprimida
? 3esin penetrante
? 7ractura de la base
= )rdida de conciencia superior al minuto
= Con"ulsin postraumtica
= $mnesia postraumtica
= 2mitos persistentes
= Cefalea persistente
= 6rritabilidad
MENORES )E 5 A9OS
= Cualquier alteracin de la 4CS modificada para lactantes
= 7ocalidad neurolgica durante la e.ploracin
= Signos de
? 7ractura deprimida
? 3esin penetrante
? 7ractura de la base
= )rdida del conocimiento superior al minuto
= Con"ulsin postraumtica
= 6rritabilidad perdurable
= 7ractura de crneo
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= 9s de * episodios de "mitos
$ cualquier edad cadas de alturas superiores a los B metros% ;iesgo de sangrado por
factores condicionantes% -idrocefalia% macrocefalia% pacientes con retardo neurolgico
importante
O'&e$.acin
3a posible aparicin de un empeoramiento clnico moti"a en ocasiones la obser"acin
del paciente en el medio sanitario Ia que el inter"alo en el que suele aparecer el
deterioro asociado a da&o cerebral secundario es de @GH -oras% se estima que el periodo
de obser"acin nunca -a de ser inferior a ese tiempo Cuando la obser"acin est
indicada en lactantes% el tiempo -a de ser ma!or (mnimo *@ -oras)
CRITERIOS DE OBSERVACIN Y/O INGRESO
HOSPITALARIO EN PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UN TCE
En O'&e$.acin de U$gencia& (%ni%o : ;o$a&)
= TCE de alta energa
= )rdida de conciencia pre"ia% amnesia para sucesos anteriores ! posteriores al TCE
= Crisis con"ulsi"as
= Sntomas persistentes en el momento de la e.ploracin
= $usencia de sntomas% 4CS 'BG'@ ! TC normal
= 7racturas aisladas de crneo (ma!ores de * a&os)
= 7ocalidad neurolgica% dolor de cabeza persistente o "mitos persistentes
= 8ificultad para realizar una "aloracin completa
= Coagulopatia de base
Ing$e&o en <o&*itali(acin
= Sospec-a de malos tratos
= 7racturas craneales aisladas en menores de * a&os (con TC normal)
= )ersistencia de sntomas ms de H -oras en la unidad de Cbser"acin (Con TC normal)
= Cualquier situacin que impida una adecuada super"isin por adultos responsables las
@A -oras posteriores al traumatismo
Accione& a to%a$ du$ante &u e&tancia u <o&*itali(acin
Controles peridicos de constantes -emodinmicas% ! controles neurolgicos repetidos%
Cabeza unos B(K sobre el plano -orizontal 8e esta forma se reduce la presin
intracraneal ()6C)% al me:orar el retorno "enoso Tambin -a! que e"itar la
lateralizacin de la cabeza
Medida& te$a*0utica& 6 de &o&t0n
= Fluido& 6 elect$olito& Se utilizara en aquellos pacientes con nuseas !Do "mitos
Anti'iote$a*ia/ Slo se recomienda su utilizacin emprica en los ni&os con
fractura basilar abierta
= Analge&ia El dolor ! la agitacin aumentan la presin intracraneal 8ebe tratarse
con analgsicos no sedantes (paracetamol) para no interferir con la "aloracin
neurolgica
= Anticon.ul&i.o& 0o se recomienda su administracin sistemtica
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= Mane7o de la <i*e$ten&in Int$ac$aneal $lgunos pacientes% especialmente con
TCE gra"e o moderado pueden ser sometidos a medidas especiales% asumiendo que
su mane:o corresponde a una #C6 )editrica% con Ser"icio de 0eurociruga
= El manitol o el suero salino -ipertnico son dos opciones teraputicas "lidas
para disminuir la )6C
= 3a -iper"entilacin debe utilizarse slo como tratamiento de segunda lnea de
-ipertensin intracraneal% !a que al reducir el flu:o sanguneo puede producirse
isquemia cerebral 0inguno de estos tratamientos est indicado
sistemticamente en el TCE moderadoDse"ero% sin embargo puede :ustificarse
ante pacientes con "idencia de -erniacin cerebral o signos de empeoramiento
agudo de su funcin neurolgica
0o e.iste e"idencia que apo!e la utilidad de los corticoides sistmicos en TCE
peditrico
T$a&lado a UCI-
= Cualquier lesin intracraneal en la T$C con inestabilidad -emodinamica
= 4lasgo5 F'B focalidad neurolgica
C$ite$io& de Alta
= )aciente asintomtico% con 4CS de '> ! ausencia de focalidad neurolgica
= Todos los pacientes ingresados en Cbser"acin (periodo mnimo de H -oras) en los
que -a!an desaparecido los sntomas% con 4CS de '> ! ausencia de focalidad
neurolgica
= E.isten garantas de obser"acin por adultos durante @A -oras
= $d:untar siempre la -o:a de indicciones de alta ! los signos de alarma por los que debe
regresar
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2i'liog$a+a
'GScottis- 6ntercollegiate 4uidelines 0et5orL (S640) Earl! management of patients
5it- a -ead in:ur! S640 publication 0K@H *(((
*G0ational Center for 6n:ur! )re"ention and Control Traumatic brain in:ur! in t-e
#nited
States/ Emergenc! 8epartments% "isits% -ospitalisations and deat-s Centers for 8iseases
Control and )re"ention *((@
BG 7rus- 8% CM,ara S9% Nlie5er 9 )ediatric imaging perspecti"e/ $cute -ead trauma
6s sLull radiograp-! usefulO P )ediatric 'QQAR'B*/>>BG@
@G ,ead in:ur! Triage% assessment% in"estigation and earl! management of -ead in:ur!
in infants% c-ildren and adults 0ational 6nstitute for ,eal-t and clinical e.cellence 06CE
*((E clinical guideline >H 8e"eloped b! t-e 0ational Collaborating Centre for $cute
Care
>G Scottis- 6ntercollegiate 4uidelines 0et5orL (S640) Earl! management of patients
5it- a -ead in:ur! $ national clinical guideline Edinburg- (Scotland)/ Scottis-
6ntercollegiate 4uidelines 0et5orL (S640)R *((Q 9a! EA p (S640 publicationR no
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<i&to$ia de Re.i&ione& <RG"SGC"GU=AS 3 !/!
Re&*on&a'le
Fec;a
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Moti.o del ca%'io Fi$%a& de Re&*on&a'ilidad 3e$/>Re./
Comit de
elaboracin de 4uas
de atencin de
,ospitalizacin
'*D'(D'(
8ra Pessica )roa&o Surez
((