FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

SALUD PUBLICA IV

IX Ciclo de Estudios Semestre Académico 2020 - I

GRUÍA PRACTICA N°03: Auditoria de caso

INTEGRANTES
Sandra Isabel Zarate Gonzales
Valera Rojas Maria Cristina de Lourdes
Vásquez Mija Gamelin
Yesquén Salazar Lucía Ivonne

GRUPO 2-SECCIÓN “A”

DOCENTE

Dr. Llontop Ynga Enrique Guillermo

Pimentel, 27 de junio del 2020

A.- Cuál es su análisis crítico de la auditoría de caso planteada:
La realización de una auditoría de caso es el mejor mecanismo e instrumento
que tiene el Ministerio de Salud para evaluar la atención de salud que se brinda
a usuarios individualmente desde la perspectiva de calidad. A través de una
auditoría se puede verificar y mejorar la calidad de atención del usuario y
promover activamente el respeto de los derechos de los usuarios ya sean
atendidos en servicios públicos privados o mixtos.
En este caso se trató de una muerte producida en una clínica, el familiar solicita
la auditoría quien tiene todo el derecho de pedirla, incluso según la NTS N°029
numeral 6.5.1 indica que: “independientemente de que se genere o no una
queja o denuncia del usuario o de sus familiares, debe iniciarse una auditoría
de caso (auditoría médica)”. Las circunstancias que justifican una auditoría
médica son casos de mortalidad materno-perinatal, reingresos por el mismo
diagnóstico, eventos adversos en anestesiología (complicaciones anestésicas),
cirugía (complicaciones postoperatorias), eventos centinela y hechos evidentes
que vulneren los derechos del usuario.
A parte de eso según la NTS N°029 indica que los pacientes pueden solicitar
una fotocopia del informe de auditoría en el marco del texto único ordenado de
la Ley N°27806, Ley de transparencia y acceso a la información pública,
aprobado por decreto supremo N° 043-2003-PCM para los fines que el
interesado estime pertinente. Mediante esta auditoría se va a proceder a
esclarecer los hechos, debiendo después la institución disponer a acciones
correctivas según informe e incluso si la Autoridad nacional en Salud o
Autoridad regional toma conocimiento del incidente podrían disponer una
auditoria con equipo externo o más aún una auditoria dirimente. A manera de
resumen se explican algunos hechos del caso con las leyes, informes y normas
técnicas no cumplidas y se detalla más en la auditoría al final de este
documento:
El primer motivo del caso es que la prescripción y administración de la dosis
excesiva del ketorolaco fue de 2820 miligramos ,por la medico neurocirujana,
en lo cual lo prescribió en 16 días por vía parenteral y que causo a la
paciente de 80 años , efecto adverso toxico al medicamento que produjo una
hemorragia digestiva y causo el fallecimiento de la paciente ,según la norma N
39-2005 de la DIGEMIN el ketorolaco se le debió indicar a la paciente mayor
la dosis máxima de 60 mg x día , por vía parenteral máximo 2 días , se le
debió administrar con precaución por la hipertensión arterial y insuficiencia
renal , el INFORME TÉCNICO N 09-2010 DE LA DIGEMIN advierte que el
Ketorolaco puede producir hemorragias por úlceras y perforaciones
gastrointestinales, puede producir toxicidad grave incluyendo irritación
gastrointestinal, sangrado, ulceración y perforación, pero en este caso no se
percataron de la edad, la enfermedad de insuficiencia renal y las otras
enfermedad que tenía la paciente en LA LEY GENERAL DE SALUD LEY N
26842. art.15, a la señora de 80 años se le debió dar toda la información
completa y que riesgos, contraindicaciones pueden originar el medicamento
que se le prescribió y se le administro. según artículo 26, la neurocirujana
debió conocer el periodo de administración que va a dar a la paciente y en lo
cual no reconoció y prescribió otra dosis que no es exacta a lo cual prescribió
una dosis excesiva de 2820 mg y debió informar al paciente o familiar
responsable que riesgos, contraindicaciones, reacciones adversas e
interacciones pueden ocasionar al administrar este medicamento.
EL CODIGO DE ETICA DEL COLEGIO MEDICO en el artículo 79, según el
código de la ética todo medico es responsable al prescribir , así que la
neurocirujana, es responsable al prescribir el medicamento en lo que propone
dar a la paciente una de las causas que fue es que la medico neurocirujana al
prescribir el Ketorolaco, no tuvo en cuenta que era una paciente de 80 años y
además esta paciente padecía de anemia , plaquetopenia , hipertensión
arterial , diabetes mellitus , insuficiencia renal crónica , amiloidosis,
hipotiroidismo , dolor en miembro inferior izquierdo a lo cual estas
enfermedades obliga a tener mucha precaución al prescribir el medicamento,
con las recomendaciones contenidas en las normas indicadas en toda
recomendación es conocer los riesgos y efectos adversos al medicamento que
se prescribe . no se ha tenido en cuenta la enfermedad de insuficiencia renal
crónica severa porque según el INFORME TÉCNICO N 09-2010 DE LA
DIGEMIN , todo paciente con insuficiencia renal crónica no deben ser tratados
con Ketorolaco , uno de los efectos es que la prescripción que se tuvo sin
sustento técnico de la dosis excesiva del ketorolaco produjo las lesiones
gastrointestinales , caracterizada por ulceras en el estomago y duodeno ,
evidenciadas en la endoscopia en lo cual fue realizado por el gastroenterólogo
en el 16 de marzo de 2009 a lo cual se obtuvo una hemorragia digestiva que
se presentó y agravo hasta que produjo la muerte de la paciente por shock
hipovolémico..
El segundo motivo del caso fue la realización de la endoscopia digestiva
realizada sin consentimiento informado a la paciente no se le informo los
riesgos , beneficios y finalidad del procedimiento y no se consideró la
probable recaída del sangrado dada la condiciones de riesgo de la y según la
LEY GENERAL DE SALUD N 26842 art. 4 a la paciente no debió ser
sometida a la cirugía sin su consentimiento previo ,LA LEY DE LOS
DERECHOS DE LOS USUARIOS DE SALUD N 29414 , indica que la
paciente debió recibir información sobre el pronóstico , riesgos , informaciones
relevantes para que el paciente pueda tomar decisiones razonables ,en el EL
COMITÉ NACIONAL DE BIOETICA DEL CONSEJO NACIONAL DE SALUD
-29 DE NOVIEMBRE 2009, indica que todo consentimiento informado es una
obligación para realizar una realización de endoscopia, LA NORMA
TECNICA DE HISTORIA CLINICA N 022-MINSA /DGSP- V N02 ,señala que
todo consentimiento informado debe ser registrado y firmado en el
documento, por el paciente o su representante legal y el profesional
responsable, la causa del médico gastroenterólogo J, no tuvo en cuenta las
normas legales y técnicas de profesión que indican antes de realizar la
endoscopia digestiva no tuvo el consentimiento de la paciente a lo cual no vio
los riesgos que se puede atraer a la paciente .
 B.- Elabora un mapa conceptual del proceso de auditoría:

Información tomada de: Ministerio de salud. NTS N°029-MINSA.Norma técnica de salud de auditoría de la calidad de la atención en salud. [Internet]. 2019. [citado el 26 de junio del
2020]. Disponible en: https://www.gob.pe/institucion/minsa/informes-publicaciones/284837-norma-tecnica-de-salud-de-auditoria-de-la-calidad-de-la-atencion-en-salud.
 C.- Elabore un informe de auditoría de caso que corresponda:

INFORME DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCION EN SALUD

CLINICA SAN JUAN BAUTISTA

Auditoria N° 01-2020

A: Director del Hospital

De: Equipo Auditor
Asunto: Auditoria de la calidad de atención en salud brinda al paciente L.CH.A
N° 211888 de historia clínica del servicio de consulta externa
Referencia: Auditoria
Fecha de informe: 26/06/2020

1. Antecedentes: El interesado Sr. J.C.A (hijo), solicita analizar si la calidad

de la atención médica a su señora madre L. CH. A. fue la adecuada,
oportuna, y conforme a los derechos del paciente, si se observaron las
normas y guías de práctica clínica pertinentes para el caso en el tiempo que
duró su internamiento en la clínica San Juan Bautista. La paciente fue
internada en dicha clínica en la fecha del 22 de febrero 2009 y falleció
estando internada en la fecha del 24 de marzo 2009.

2. Origen de la auditoria: A petición del interesado Sr. J. C.A (hijo) por

escrito, se procede a realizar la auditoría de la Historia clínica
correspondiente a la paciente L. CH. A.   Nº 211888 expedida por la San
Juan Bautista constituido por 319 páginas numeradas por archivo de la
Clínica. En su documento de queja señala el Sr. J.C.A. que su madre
falleció en la clínica por atención médica negligente, entre otros al haber
sido expuesta al previsible efecto adverso tóxico gastrointestinal del
medicamento Ketorolaco que le produjo hemorragia digestiva Shock
Hipovolémico y fallecimiento.

3. Tipo de auditoria:
 Según quien realiza la auditoría de la calidad: Auditoría interna.
 Según el objeto de la auditoría de la calidad: Auditoría médica.
 Según su inclusión en la planificación anual de la auditoría: Auditoría
de caso.
 Según la naturaleza de las conclusiones de la Auditoría de calidad:
Auditoría dirimente.
4. Alcance de la auditoria: La presente auditoría está comprendida por el
análisis crítico y sistemático de la calidad de la atención médica realizada y
registrada en la historia clínica Nº 211888 de la paciente L.CH.A entre las
fechas: 22 de febrero al 24 de marzo del 2009. Se incluyen los
antecedentes, diagnósticos, terapéuticas, evoluciones, procedimientos,
análisis clínicos, que repercutieron en el desenlace clínico del fallecimiento
de la paciente determinando si los actos médicos realizados han sido
adecuados y si los cuidados médicos dados a la paciente reflejan el
cumplimiento de las normas establecidas que regulan el ejercicio
profesional médico.

5. Metodología Usada
 Reconstrucción documentada de los hechos y su cronología
 Análisis de la información disponible
 Evaluación del cumplimiento de los criterios en el acto médico o en la
atención de salud auditados, identificando los hallazgos y no
conformidades.

6. Información Clínica

REGISTRO DE ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES DE LA PACIENTE

L. CH. A.
Conforme notas de atenciones médicas en consultorio externo. La anciana
paciente L. A. CH de 80 años de edad, padecía de anemia, plaquetopenia,
hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica,
amiloidosis, hipotiroidismo, dolor en miembro inferior izquierdo.
Lo que indica que estos padecimientos de la paciente registrados
reiteradamente en la historia clínica debían ser de pleno conocimiento de los
profesionales de la salud en las atenciones a la paciente.
REGISTROS DE ATENCIÓN DURANTE EL INTERNAMIENTO EN LA
CLÍNICA ENTRE EL 22 DE FEBRERO AL 24 DE MARZO 2009
Registros de ingreso de la paciente a la clínica el 22 de febrero 2009
En la fecha del 22 de febrero 2009 acude por el servicio de emergencia de la
clínica por presentar un cuadro de dolor en pierna y miembro inferior izquierdo.
El médico neurocirujano M. E. L. C. evalúa la paciente (no registra hora de
atención) diagnostica fractura por aplastamiento D12-L1, L2, L4 indica como
tratamiento una vertebroplastia indicando el internamiento de la paciente según
orden de hospitalización sellada y firmada a las 2.30 de la tarde asumiendo la
condición de médico tratante. La orden de hospitalización no registra el
diagnóstico (Pág. 24).
Registros de prescripción y administración del medicamento ketorolaco
Entre las fechas del 25 de febrero al 15 de marzo 2009 (16 días), consta
registrado en las indicaciones terapéuticas de la historia clínica que la Dra. M.
E. L. CH. indicó administrar a la paciente por vía parenteral (endovenoso) el
medicamento ketorolaco (Pag.85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97).
Durante estos 16 días (dieciséis) la cantidad total de ketorolaco prescrito fue de
2,820 miligramos. La misma que se aplicó en dosis diarias entre 120 a 180
miligramos por vía endovenosa.  Tal como consta en las notas de enfermería y
en el Kárdex de control de aplicación de medicamentos. (Pág. 111, 112, 114,
116, 117, 118, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 133, 134, 135,
187,188, 189).
Registros de hemorragia digestiva alta (HDA) y shock hipovolémico
El Médico Internista J. M.  registra su atención a las 01 horas del 16 de marzo
2009 anotando que se acude al llamado de enfermería por disminución de la
presión arterial y sangrado digestivo bajo. Presión arterial 70/40. Diagnostica
Shock hipovolémico /anemia aguda indica transfundir 2 unidades de sangre. Se
coordina con banco de sangre para transfusión sanguínea. Se canaliza vía y se
inicia transfusión de dos unidades por dos vías. A las 06 horas anota
hemoglobina 3.2. y que persiste el sangrado digestivo (Pág. 68).
A las 9.30 am. el médico gastroenterólogo J. F. P. S. registra: paciente de 73
años. Diagnóstico (ilegible). Se revisa historia clínica y se examina a paciente
llegándose a conclusiones siguientes: hemorragia digestiva alta
(HDA). Sugiriendo estudio endoscópico digestivo. Anota que se conversa con
la paciente la cual se niega al estudio endoscópico digestivo. (Pág. 40).
Realización de endoscopía digestiva
No se encuentra en la historia clínica el Consentimiento Informado para la
realización de la endoscopía digestiva.
El informe del procedimiento de video- esofagogastroduodenoscopía (Pág. 7)
realizado por el médico J. F. P. S. registra: DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO: 1.
ÚLCERAS GÁSTRICAS FORREST IIA y II C.  2. ÚLCERAS DUODENALES
FORREST IIA y IIC  3. ESCLEROTERAPIA ENDOSCÓPICA  4.-
COLOCACIÓN DE CLIPS HEMOSTÁTICOS.
Registros de continuación de hemorragia digestiva
A las 18 horas del 16/03/2009 la paciente presenta 3 episodios de deposiciones
con sangre, 1 con melena, 2 y 3 rojo vivo (Pág. 137).
A partir de las 19 horas del 16 de marzo 2009, las notas de enfermería de la
licenciada S. M. registra que (Pág. 138):
 A las 19 horas está pasando el V paquete globular.
 A las 20 horas registra que se inicia transfusión de paquete globular.
 A las 21 horas paciente realiza melena con coágulos, se realiza aseo
genital.
  A las 01 horas paciente realiza tercera deposición melena, sangrado
color rojo con coágulos. Se realiza aseo perineal.
 A las 05.00 horas paciente nuevamente realiza deposición melena en
gran cantidad. Se realiza aseo perineal.
 A las 06.00 horas registra paciente en observación permanente.
El 17 de marzo 2009, a las 07 horas, el médico cirujano J. M. registra su
atención anotando: Presión arterial 120 /50. Frecuencia Cardiaca 110. Presentó
hematoquecia. Pendiente exámenes de laboratorio (Pág. 70).
El 18 de marzo 2009 consta una nota de evolución médica: paciente hace dos
días con Hemorragia digestiva alta (HDA) por úlceras sangrantes que se
activan por AINES (anti inflamatorios no esteroideos).
El 20 de marzo 2009, a las 24 horas, la enfermera Giovanna Castro Galván
registra que paciente presenta deposición con sangre aproximadamente 700
cc. Presión arterial 60/20 mmHg. El Dr. M.S.V. evalúa indica subirla a la Unidad
de Cuidados Intensivos (Pág. 153)
El 21 de marzo, la Dra. M. E. L. CH. registra su atención indicando paciente en
la madrugada presentó hemorragia digestiva baja con coágulos y
descompensación hemodinámica, hipotensión y palidez. Persistencia de cifras
bajas de hemoglobina. En el plan de trabajo indica proctosigmoido con
extensión colon. Transfusión sanguínea para corrección hematológica (Pág.
75).
A las 12 horas del 21 de marzo 2009, la enfermera de turno registra que la
paciente presenta hematoquezia 200 cc. (Pág. 154). A las 16 horas la
enfermera de turno registra que la paciente presentó hematoquezia 200 cc.
(Pág. 155). A las 19 horas enfermera de turno registra paciente en mal estado
general, con palidez marcada, a las 19.10 horas presenta hematoquezia (Pág.
161).
A las 23.30 horas del 21 de marzo 2009, el médico M. S. V. registra su atención
anotando persistencia de deposiciones melénicas aspecto
hematoquezia presentando nuevo episodio reciente de 200 cc (volumen total
aproximadamente 600 cc). Mantiene funciones vitales controladas. Presión
arterial 140/80. Se administró concentrado de plaquetas más paquete globular
(Pág. 75, 76)
A horas 3 de la mañana del 22 de marzo 2009, personal de enfermería
registra que la paciente realiza deposición hematoquezia (Pág. 156).
A horas 08 am. Del 22 de mazo 2009, la enfermera S. M. registra que la
paciente realiza deposición melena, hematoquezia rojo vivo. A las 13 horas
nuevamente la paciente realiza deposición melena. A las 16 horas
registra paciente con melenas frecuentes (Pág 162).
 El 22 de marzo 2009, a horas 09.00, el médico internista R. J. P. V. registra su
atención anotando que la paciente presenta actualmente los problemas de
Anemia aguda y hemorragia digestiva alta HDA (melenas y hematoquezia).
Con problemas previos de Diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica,
dislipidemia, hipotiroidismo. Continua hematoquezia 1000 cc (ayer). Paciente
con hemorragia digestiva alta (HDA) hemodinamicamente inestable. Hb: 7.7 gr
%. (Pág. 76, 77)
A las 16.50 horas del 22 de marzo 2009, el médico internista R. J. P. V.,
registra su atención anotando paciente con sangrado profuso enteral
(hematoquezia), palidez severa. Su hemoglobina antes de transfusión 7.7 gr%.
Plaquetas 39,000. La posibilidad de hemorragia digestiva alta y hemorragia
digestiva baja por lesión sangrante y trombocitopenia de etiología no precisa
(autoinmune) plantea el pronóstico muy reservado. Paciente con palidez
marcada. (Pág. 77)
A las 8.40 pm, las notas de evolución del médico internista A. A. S. registra que
paciente despierta, lúcida, pálida, taquicárdica, durante el día continua
con deposiciones hematoquecias. Hoy le pasaron dos unidades de plaquetas
uno a las 9 am. Y otro a las 3 pm. Control de Hemoglobina: 5.5 gr. Hematocrito:
16.8.  Plaquetas 25,000. Se comunica por teléfono el estado de la paciente al
Dr. P. (gastroenterólogo) por el sangrado que debe ser evaluado. (Pág. 78).
El 23 de marzo 2009, a horas 7.30 am. El médico A. A. S. registra paciente
despierta, lúcida, pálida, taquicárdica. Continua con hematoquezia durante la
madrugada presentó en tres oportunidades (en total 800 cc.
Aproximadamente) Por lo que se transfunde 2 paquetes globulares y 5
unidades de plaquetas. Indica como plan reevaluación por gastroenterología.
(Pág. 78).
El 23 de marzo 2009, a horas 8 am. El Gastroenterólogo J. F. P. S. registra que
hoy se la llevará a la sala de endoscopía para realizar una endoscopía
digestiva alta pero la paciente se negó al procedimiento (No se encuentra en la
historia clínica el formato de consentimiento con la negativa de la paciente y
familiar testigo), por lo cual no se realizará hasta no obtener su consentimiento.
Las plaquetas ayer a las 19.37 horas: 25,000/mm 3.Hematocrito ayer: 16.8 %.
Paciente con mala evolución, con sangrado digestivo, sugiero gammagrafía
con glóbulos rojos marcados para determinar lugar del sangrado. (Pág. 80).
El 23 de marzo 2009, (no se registra la hora). La médico neuróloga tratante M.
E. L. CH. registra su atención anotando que considerando la persistencia del
episodio de sangrado de la vía digestiva baja y no considerando la paciente la
opción de endoscopía baja, colonoscopía, proctosigmoidoscopía. Se le hace
firmar desautorización del examen con exoneración de responsabilidades de la
institución por lo que pudiera devenir shock y deceso por
sangrado pertinaz (No se encuentra en la historia clínica el formato de
consentimiento informado con la negativa de la paciente y familiar testigo) (Pág
80).
Registro de continuación de hemorragia digestiva, shock hipovolémico y
fallecimiento
El Dr. J.M.  registra su atención el 23 de marzo 2009 (no registra la hora)
anotando que paciente presenta problemas de hemorragia digestiva baja
(HDB) y hemorragia digestiva alta (HDA), anemia aguda más
trombocitopenia, shock hipovolémico. Hemoglobina 4 gr. Plaquetas 23,000.
Indica como plan transfundir glóbulos rojos. (Pág. 82).
El 24 de marzo 2009, a horas 8 am.  El médico M. S.  registra paciente de
72 años con múltiples problemas de sumación, hemorragia digestiva, con
probable nivel de enterorragia con compromiso multifactorial más pancitopenia
severa más síndrome post transfusional múltiple más inestabilidad
hemodinámica en últimas horas, recibió 4 unidades de sangre últimas.
Actualmente en mal estado general, palidez severa, sensorio deprimido,
respiración bloqueante, con oxígeno suplementario, pulso arterial no palpable,
desaturación, quemosis, edemas ++ miembros. Continuar soporte. Pronóstico
malo. A horas 8.25 am. Constata fallecimiento, ausencia de signos vitales. Se
comunica a médico tratante. (Pág. 83).
En la epicrisis realizada por el médico neurocirujano tratante Dra. M. E. L. CH.
registra que por persistir el sangrado digestivo la paciente recibe 10
paquetes globulares indicando como evolución que la paciente fallece por
presentar paro cardiorrespiratorio (Pág. 198).

7. Hallazgos
Se consignan las no conformidades
Sumilla
 Prescripción y administración de dosis excesiva y tóxicas del
medicamento ketorolaco que produjo el previsible efecto adverso de
hemorragia digestiva alta (HDA).
 No se encunetra el formato de consentimiento informado.
 No se explica al paciente de los riesgos y beneficios de los
procedimientos médicos.
Condición 
Conforme los registros en la historia clínica, el médico neurocirujano M.E.L.
CH. prescribió la cantidad total de 2,820 miligramos del antiinflamatorio
ketorolaco (ampollax60 mg), en 16 días (dieciséis) entre las fechas del 25 de
febrero al 15 de marzo 2009.Cantidad que según los kardex de enfermería se
aplicó a la paciente L. CH. A. en dosis diarias entre 120 a 180 miligramos por
vía endovenosa. Dosis excesiva de ketorolaco administrado a la anciana
paciente de 80 años de edad, que produjo el previsible efecto adverso de lesión
a la mucosa digestiva caracterizado por múltiples ulceraciones que dieron lugar
a la hemorragia digestiva alta que se hizo evidente el 16 de marzo 2009 por
reiteradas melenas y persistencia del sangrado hasta el shock hipovolémico.
Criterio (Son las normas de carácter general o específica que regula la
condición encontrada)
El informe Técnico Nº 39-2005 sobre el KETOROLACO de 60 mg/ 2ml
inyectable, del área de uso racional de medicamentos de la Dirección General
de Medicamentos Insumos y Drogas DIGEMID indica que la dosis máxima en
ancianos es de 60 mg por día y que la duración máxima de tratamiento
parenteral es de dos días. Debe administrarse con precaución en pacientes con
hipertensión arterial, discrasias sanguíneas, insuficiencia renal. Los ancianos
son más susceptibles a los efectos adversos de los AINES como el ketorolaco,
el riesgo de padecer de enfermedad ulcerosa grave está incrementado en
mayores de 65 años.
El Informe Técnico Nº 09-2010 sobre el KETOROLACO de 60 mg/ 2ml
inyectable de la Dirección General de Medicamentos Insumos y
Drogas DIGEMID indica entre las precauciones y advertencias del efecto
adverso del Ketorolaco de producir hemorragias, úlceras y perforaciones
gastrointestinales, puede producir toxicidad grave incluyendo irritación
gastrointestinal, sangrado, ulceración y perforación, en ocasiones mortales en
particular en ancianos. Estas alteraciones pueden presentarse en cualquier
momento incluso sin síntomas previos. Existe un mayor riesgo de perforación,
hemorragia o ulceración en pacientes ancianos o debilitados. El riesgo de
toxicidad es más elevado si se emplean en periodos de tiempo prolongados a
los autorizados. Debido a que el ketorolaco y sus metabolitos se excretan
principalmente por el riñón, los pacientes con una insuficiencia renal importante
no deberían ser tratados con ketorolaco.
El Manual de buenas prácticas de prescripción médica del Ministerio de Salud
Dirección General de Medicamentos Insumos y Drogas- 2005,  indica que la
prescripción médica es el resultado de un proceso lógico deductivo de gran
sentido de responsabilidad mediante el cual el médico debe realizar primero
una evaluación integral que permita identificar los problemas de salud  del
enfermo luego del cual concluye en una orientación diagnóstica que le permita
seleccionar la terapéutica adecuada realizando una buena prescripción
consistente en maximizar la efectividad en el uso del medicamento y minimizar
los riesgos a los que se somete al paciente al usar el medicamento.
La Ley General de Salud Ley Nº 26842 indica en el artículo 15º inciso g que los
pacientes tienen derecho A que se le dé, en términos comprensibles,
información completa y continuada sobre su proceso, incluyendo el diagnóstico,
pronóstico y alternativas de tratamiento, así como sobre los riesgos,
contraindicaciones, precauciones y advertencias de los medicamentos que se
le prescriban y administren. El artículo 26º señala que Al prescribir
medicamentos el médico debe consignar obligatoriamente su Denominación
Común Internacional (DCI), el nombre de marca si lo tuviera, la forma
farmacéutica, posología, dosis y período de administración. Asimismo, están
obligados a informar al paciente sobre los riesgos, contraindicaciones,
reacciones adversas e interacciones que su administración puede ocasionar y
sobre las precauciones.
El Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de apoyo en
el Artículo 26º indica: De conformidad con lo dispuesto en el Artículo 26° de la
Ley General de Salud, los profesionales médicos al prescribir medicamentos
están obligados a informar al paciente o familiar responsable sobre los riesgos,
contraindicaciones, reacciones adversas e interacciones que su administración
puede ocasionar y sobre las precauciones que debe observar para su uso
correcto y seguro.
El Código de Ética del Colegio Médico prescribe en el Artículo 79° que el
médico está facultado para proponer el tratamiento a su paciente y es
responsable de lo que le prescribe. En el Artículo 80° se indica al prescribir
medicamentos está obligado a informar al paciente sobre los riesgos,
contraindicaciones, reacciones adversas e interacciones que su administración
puede ocasionar y sobre las precauciones que debe observar para su uso
correcto y seguro.
El Colegio Médico del Perú reparte a los médicos de la orden de manera
gratuita el PLM Diccionario de Especialidades Farmacéuticas. En el año 2008
fue entregada la edición 20. El Señor Decano Amador Vargas Guerra en la
contratapa de esta edición suscribe que anualmente se producen más decesos
en América del Norte por errores de medicación que por accidente de tránsito.
La génesis de los errores de medicación incluye la falta de información de los
médicos en farmacocinética, farmacodinámica, la dispensación inadecuada, la
ausencia de farmacovigilancia. En ese horizonte la entrega del PLM aporta una
visión panorámica relevante de los medicamentos, ordenados
alfabéticamente, con el objeto de revertir las prescripciones irracionales que
dan lugar a los eventos no deseados y sobre todo previsibles. En el interior de
este diccionario se describe la dosis y administración correcta del ketorolaco.
Causa 
El médico neurocirujano M. E. L. CH. al momento de prescribir el ketorolaco a
la paciente no tuvo en cuenta las recomendaciones contenidas en la Ley
General de Salud, en el Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios
Médicos de Apoyo, en  el Manual de buenas prácticas de prescripción médica
del Ministerio de Salud Dirección General de Medicamentos Insumos y Drogas
2005, como no tuvo en cuenta el uso racional del medicamento señalado por la
Dirección General de Medicamentos Insumos y Drogas DIGEMID, y lo indicado
en el Diccionario de Especialidades Farmacéuticas PLM  repartidas por el
Colegio Médico. No tuvo en cuenta tampoco las recomendaciones éticas del
colegio médico del Perú al prescribir medicamentos. Siendo que en todas estas
normas la principal recomendación es la de tener conocimiento de los riesgos y
efectos adversos del medicamento que se prescribe.
 Del análisis de los registros de la historia clínica se evidencia que para la
prescripción del ketorolaco no se tuvo en cuenta que la paciente era una
persona anciana de 80 años de edad en quien había que tener precaución al
momento de prescribir el medicamento. Tampoco se tuvo en cuenta que la
paciente L. CH. A. presentaba antecedentes de varias enfermedades los cuales
venía padeciendo. En efecto, según los registros antes de su internamiento en
la Clínica el 22 de febrero 2009 Padecía de anemia, plaquetopenia,
hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, amiloidosis,
hipotiroidismo, dolor en miembro inferior izquierdo. Estas enfermedades
presentes en la paciente anciana hacían de ella una persona muy debilitada en
quien había que tener mucha precaución al momento de prescribir algún
medicamento, especialmente al prescribir antiinflamatorios no esteroideos
(AINES) como el ketorolaco dado su reconocido efecto lesivo gastrointestinal
particularmente en ancianos. Había que tener presente estas enfermedades
debilitantes como la amiloidosis cuyo padecimiento crónico produce fragilidad
vascular y pérdida de respuesta vasomotora y predisposición a hemorragias
digestivas que se precipitan con el efecto tóxico gastro lesivo del ketorolaco.
 Con respecto a la prescripción del ketorolaco a la paciente anciana con
padecimiento de Insuficiencia renal crónica, según los registros en la historia
clínica no se ha tenido en cuenta este padecimiento del riñón. El resultado de
20.63 ml/min (siendo el valor normal en mujeres de 70-120 ml/min) depuración
de creatinina endógena en la fecha del 01 de marzo 2009 (quinto día
de prescripción de ketorolaco) indica que la paciente venía padeciendo de una
severa insuficiencia renal siendo la recomendación que debido a la
insuficiencia renal importante la paciente no ha debido ser tratada con
ketorolaco según informe técnico de la DIGEMID. Puesto que el ketorolaco se
elimina preferentemente por el riñón que al estar en insuficiencia genera
acumulación del fármaco y prolongando su permanencia en sangre
incrementado el riesgo de sus efectos adversos.
 Efecto 
 La prescripción sin sustento técnico profesional ni científico de dosis excesiva
de ketorolaco durante 16 días  produjo en la paciente las lesiones en la mucosa
gastro intestinal caracterizadas por múltiples úlceras en el estómago y duodeno
demostradas en la endoscopía, lesiones  que pudieron y debieron ser previstas
con una diligencia médica promedio, sin embargo se la expuso al peligro del
efecto adverso de hemorragia digestiva que se presentó, persistió y agravó
hasta producir la muerte de la paciente por shock hipovolémico.
 El mecanismo farmacodinámico por el cual se produce las lesiones a nivel
gastrointestinal es porque los anti inflamatorios no esteroideos AINE, como el
ketorolaco, producen la inhibición sistemática de las prostaglandinas,
sustancias que intervienen en la reparación y defensa de la mucosa intestinal.
El efecto neto es que alteran la barrera mucosa protectora frente al ácido
gástrico. Este ácido junto con la acción corrosiva de la pepsina, exacerba y
potencia el daño mucoso gástrico iniciado por el efecto de la inhibición de
prostaglandinas. Este mecanismo de acción es el mismo cualquiera sea la vía
de administración del ketorolaco, oral, intramuscular o endovenoso.
 Estas lesiones han quedado evidenciadas en el informe de endoscopía
digestiva realizada por el médico gastroenterólogo J. F. P. S.  en la fecha del
16 de marzo 2009 donde se describe: lesiones en el estómago caracterizado
por mucosa con punteado petequial rojizo difuso, múltiples úlceras menores de
10 mm con fibrina sucia, vaso sanguíneo protruido. Lesiones en el duodeno
caracterizado por eritema, congestión, múltiples úlceras menores de 12 mm
con nichos con fibrina sucia, vaso sanguíneo protruido rojizo. Diagnóstico:
úlceras gástricas, ulceras duodenales, gastroduodenitis erosiva.

8. Conclusiones

 Los registros de la atención médica en historia clínica Nº 211888 de la anciana

paciente de 80 años de edad debilitada por varias enfermedades que venía
padeciendo, evidencian que fue expuesta al peligro del previsible efecto
adversos gastro lesivo del medicamento ketorolaco. Los registros demuestran
que por indicación de la Dra.  M. E. L. CH. se prescribió y administró dosis
excesiva y tóxicas del medicamento ketorolaco lo que le produjo el previsible
efecto adverso de hemorragia digestiva que pudo y debió evitarse si se hubiera
observado el deber de cuidado promedio al prescribir el ketorolaco. La norma
técnica indica que la dosis máxima de ketorolaco en ancianos es de 60 mg por
día y que la duración máxima de tratamiento parenteral es de dos días. A la
paciente se le aplicó dosis diarias de 120 a 180 mg de ketorolaco durante 16
días, acumulando una dosis total de 2,820 mg.
El procedimiento de endoscopía digestiva del 16 de marzo 2009 por el médico
gastroenterólogo J. F. P. S. fue realizada sin consentimiento informado de la
paciente. Lo que sustenta que no se informó los riesgos, beneficios y la
finalidad del procedimiento de detener el sangrado y de considerar la previsible
recidiva de sangrado dada las condiciones de riesgo de la paciente.  Lo que
evidencia la pérdida del deber de cuidado médico promedio de seguimiento y
vigilancia de la previsible continuación del sangrado digestivo dado el alto
riesgo de la anciana paciente, objetivado en que no se realizó una nueva
endoscopía digestiva ante la continuidad del sangrado.
Los registros de médicos y enfermeras evidencian que el sangrado digestivo
persistió de manera intermitente después de la endoscopía digestiva del
16/03/09 evidenciados en reiteradas melenas y hematoquezias agravándose el
sangrado hasta causar el fallecimiento de la paciente por Shock Hipovolémico
el 24 de marzo 2009.
Se ha evidenciado deficiencias de muchos de los registros médicos efectuados
en la historia clínica como lo encontrado en el examen general y regional lo que
dio lugar a que no se acredite adecuadamente los previsibles riesgos debido al
trabajo profesional descuidado respecto del obligado cumplimiento de la norma
técnica de historia clínica   y se precipiten las injustificables complicaciones que
presentó la paciente.
En la historia clínica se evidencia:
 Anotaciones ilegibles, inconclusas, escuetas.
 No registro de la hora de la atención.
 Falta de anotación de fechas.
 Evaluación focalizada y no integral.
 Comentarios, sin precisar detalles clínicos relevantes.
 Registros evidencias la Ausencia de Guía de Práctica Clínica.
 No registro de antecedentes de enfermedad de la paciente.
 Orden de hospitalización sin registrar el diagnóstico.
 Atención médica sin historia clínica.
 Falta de sello y firma en las atenciones médicas.
 Falta del formato de consentimiento informado para procedimiento de
endoscopía digestiva.
Que según los registros médicos el fallecimiento de la paciente L. Ch. A pudo y
debió evitarse si se hubiera guardado la diligencia médica promedio exigible
consistente en considerar su ancianidad (80 años), su debilitado organismo por
varias enfermedades y padecimientos como la insuficiencia renal, hipertensión,
diabetes, amiloidosis, con la elemental medida de no indicar ketorolaco dado el
alto riesgo de sus reconocidos efectos adversos. Pero lejos de este cuidado, se
le prescribió y administró dosis sumamente excesivas que le produjeron la
lesión gastrointestinal. Otro instante en que pudo haberse evitado el desenlace
era la realización de una oportuna segunda endoscopía digestiva cuando era
evidente que continuaba sangrando. Siendo la indicación precisa la realización
de una oportuna cirugía abierta para detener el sangrado y salvar a la paciente.
Decisiones de cuidado médico exigible que no se hicieron.

9. Recomendaciones

a.    Que el director de la Clínica San Juan Bautista disponga de manera

inmediata la realización de actividades de capacitación para la prescripción
responsable de los medicamentos, especialmente lo relativo a los efectos
adversos de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ketorolaco.
b.    Que el director de la Clínica San Juan Bautista implemente los formatos
exigibles de consentimiento informado para los procedimientos de diagnóstico y
tratamiento conforme a lo indicado en las normas sobre consentimiento
informado en el plazo inmediato posible. Especialmente los relativos a
endoscopía digestiva.
c.    Que el director de la Clínica San Juan Bautista implemente la Guía de
Práctica Clínica para los procedimientos de Endoscopía Digestiva en
coordinación con los médicos especialistas en Gastroenterología, en el plazo
de un mes.
d.   Que el director de la Clínica San Juan Bautista implemente la realización de
auditoría continuas de los registros y la calidad de atención en las historias
clínicas del servicio de hospitalización en coordinación con los médicos
auditores en el plazo inmediato.
e.    Que la Dirección de la Clínica Padre  San Juan Bautista en coordinación
con los médicos auditores verifique continuamente mediante auditorías
continuas de las historias hasta observar el debido cumplimiento especialmente
en lo relativo al Consentimiento Informado, según disposiciones contenidas en 
la Norma Técnica de Salud Nº 022-MINSA/DGSP-V.02 Norma Técnica para la
Gestión de Historia Clínica,  Ley General de Salud N°26842 y su modificatoria
Ley N°29414 y exhorte a los médicos su cumplimiento bajo responsabilidad.
f.     Que el interesado Sr. J. C. A. (hijo), tiene expedito su derecho de reclamo
ante las instancias pertinentes por el fallecimiento de su anciana madre L. Ch.
A. de 80 años de edad, por Shock Hipovolémico debido a hemorragia digestiva
causado por el previsible efecto gastro lesivo del medicamento ketorolaco
indicado en dosis excesivas sin observar la norma técnica de su prescripción. 
Estando bajo el cuidado de médicos Staff que laboran bajo relación de
dependencia en la clínica San Juan Bautista. Siendo según ley responsables
administrativa, ética, civil y penal por los daños y perjuicios ocasionados a la
paciente. Evidenciándose relación de causalidad por la prescripción y
administración de dosis excesiva y tóxica de ketorolaco que produjo el
previsible efecto adverso de hemorragia digestiva alta que pudo y debió
evitarse. Lo que traduce una pérdida del exigible deber de cuidado profesional,
inobservancia de las normas técnicas de prescripción, exposición al peligro de
los efectos tóxicos gastro lesivos agravados con el fallecimiento de la paciente.

10. Firmas
Sandra Isabel Zarate Gonzales Valera Rojas Maria Cristina

Vásquez Mija Gamelin

Yesquén Salazar Lucía Ivonne

11. Anexos

ANEXO N°01: MODELO GENERAL DE INFORME DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD

DE ATENCIÓN EN SALUD:
ANEXO N°02: FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTRO EN
HOSPITALIZACIÓN