HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA AL PROBLEMA

ECTOSCOPÍA:
• Estado de gravedad aparente: No grave
• Edad aparente: 32
• Signo(s) destacado(s): tos

ANAMNESIS

FILIACIÓN:
• Nombre : C. J. N
• Edad: 30 años
• Sexo: Varón
• Raza: Mestiza
• Estado civil: conviviente
• Ocupación: (ocupaciones anteriores) / tiempo: comerciante
• Grado de Instrucción: secundaria incompleta
• Religión: Católico
• Lugar de nacimiento: chota
• Procedencia: Chiclayo
• Fecha de ingreso: 5 de mayo del 2021
• Fecha de Historia Clínica: 5 de mayo del 2021

ENFERMEDAD ACTUAL
• Motivo de consulta: , tos, disnea
• Tiempo de enfermedad: 20 días
• Forma de inicio: Insidioso
• Curso: Progresivo
• Síntomas principales: Tos productiva, hemoptisis

RELATO CRONOLÓGICO
Hace 20 dias a.d.i tos seca, malestar general, dolor torácico
• Pacue
15 d.a.i tos productiva, alza térmica no cuantificada, sudoración por las noches
7 d,a.i tos con expectoración hemoptoica.
3 d.a.i hemoptisis franca, fiebre persistente, baja de peso.

FUNCIONES BIOLÓGICOS:
Apetito: disminuido
Sed: aumentada
Orina: cargadas
Deposiciones: Normal
Sueño: Alterado
Variación ponderal: no
 ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLÓGICOS:

ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS:
Nivel socioeconómico

Vivienda: Rustica, de Adobe, con agua , y desague

Con quienes vive: Con sus padres y 2 hermanos

Crianza de animales. Aves de corral

RESIDENCIAS ANTERIORES: Niega

HÁBITOS Y COSTUMBRES:
Alimentación: Variada
Ejercicio: No
Adicciones: Alcohol: no Tabaco: a veces Drogas: No
Viajes: Niega

PATOLÓGICOS:
COMORBILIDADES:
ENFERMEDADES PREVIAS: Niega
ACCIDENTES Y SECUELAS: Niega

INTERVENSIONES QUIRÚRGICAS: Niega

MEDICACIÓN HABITUAL: Niega

TRANSFUSIONES: Niega

ALERGIAS: Niega

CONDUCTA SEXUAL DE RIESGO: Niega

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre: referido como sano

Madre : sufre de EPOC

Resto de Hermanos no refieres enfermedades.

 REVISIÓN ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS:
• Generales:
• Cabeza: Normal
• Ojos: Normal
• Oídos: Normal
• Nariz: Normal
• Boca: Normal
• Faringe y laringe: normal
• Cuello: Normal
• Tórax: Aparato Respiratorio: tos productiva
• Aparato cardiovascular: niega
• Abdomen y aparato digestivo: niega
• Aparato genital: Niega
• Aparato Locomotor: edema MMII

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES:
PA: 100/90 mmHg FR:26xmin FC: 112xmin T°: 38.2oC
SaO2: 92 FiO2: 21%

ANTROPOMETRÍA: Peso: 55 kg Talla: 1.66 mts IMC:

• Apreciación general: MEG, MEN, MEH, LOTEP

• Piel y anexos: Piel y anexos normales

• Tejido celular subcutâneo: Normal

• Sistema linfático: normal

REGIONAL:
CABEZA:
CRANEO: Normocefalo
CARA: No lesiones
• Ojos: No ictericia , conjuntivas normales
• Oídos: CAE permeable, no secrecion
• Nariz: fosas nasales no lesiones, permeables
• Boca: seca, lengua saburral
 CUELLO: Cilíndrico : normal
APARATO RESPIRATORIO:
• INSPECCIÓN: tiraje intercostal
• PALPACIÓN: Vibraciones vocales conservadas
• PERCUSIÓN: sonoridad normal
• AUSCULTACIÓN: crepitantes EN 1/3 superior hemitórax derecho, roncus.

APARATO CARDIOVASCULAR:
• INSPECCIÓN: Se aprecia choque de punta 5to EIILMC
• PALPACIÓN: Se palpa choque de punta 5to EIILMC
• PERCUSIÓN: Normal
• AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos RITMICOS taquicardicos

ABDOMEN:
• INSPECCIÓN: globuloso
• AUSCULTACIÓN: RHA presentes
• PERCUSIÓN: Timpanismo Normal
• PALPACIÓN: No visceromegalias ni matidez desplazable.

GENITOURINARIO:
• PRU y PPL: Negativo
• Inspección: Normal
• Tactos rectal: Diferido
• Tacto vaginal: -

NEUROLÓGICO:
• Conciencia y Funciones cerebrales superiores: LOTEP
• Pares craneales: Normal
• Función motora: Conservada
• Función sensitiva: Conservada
• Función de coordinación y marcha: no evaluable
• Signos meníngeos: No presentes
• Signos de radiculopatías: No

APARATO LOCOMOTOR: edema MMII .

 DATOS BÁSICOS

PROBLEMAS DE SALUD – DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

PLAN DIAGNOSTICO Y TERAPÉUTICO