CASO CLINICO

Docente.- ESTUDIANTES:
Paola Mariel Rojas Garcia •Cristian Adrian Tapia Garrido 26316
•Leyla Estefany Villanueva Magne 26666
•Juan Gabriel Loayza Rioja 24910
Materia:
•Carlos Mallcu Huayllas 25092
Neumonía
•Isabel Sthefany Churata Calizaya 26615
 CASO CLINICO
• Nombre y Apellido: DRM
• Edad: 76 años Sexo: Masculino
• Estado civil: Casado
• Ocupación: Administrativo
• Grado de escolaridad: Titulo Administración de
empresas
• Procedencia: Oruro Nacionalidad: Boliviano
• Residencia: Oruro Barrio mineros
 Motivo de consulta
• Tos con flemas, falta de sensación de aire

Enfermedad actual
• Paciente masculino de 76 años de edad acude a
consulta refiriendo cuadro clínico de Aprox. 5 días
de evolución caracterizado por presentar tos con
expectoración sin predominio de horario de
características mucopurulentas, al cuadro clínico
se la suma disnea de esfuerzos
 Antecedentes patológicos
• Enfermedad infectocontagiosa: ninguna
• Enfermedad crónico degenerativas: HTA,
Proceso respiratorio agudo, Tos y
expectoración crónica
• Hospitalizaciones previas: Ninguna
• Medicamentos: Formuterol c/12hrs,
Salbutamol según su disnea, Valsartan
160mg7/24hrs
Antecedentes personales no patológicos
• Vivienda: Propia, cuenta con todos los
servicios básicos
• Alimentación: Basada en hidratos de carbono
• Consumo de bebidas alcohólicas:
Ocasionalmente
• Consumo de cigarrillos: Fumador desde los
25 a 38 años de un paquete c/d, desde los
39 años fuma 15 cigarrillos diarios
• Diuresis: Normal
 Antecedentes Familiares
• Padre fallecido por enfermedad Bronquial
no especificada, Madre fallecida
• Esposa viva (fumadora pasiva)
• Hijo vivo (aparentemente sano)
 Examen físico
• Paciente con buen estado general consiente
y orientado eupneioco en reposo con
espiración prolongada no presenta signos de
cianosis ni palidez de la piel y mucosas
SIGNOS VITALES
• PA: 130/80mmHg FC:80 lpm FR: 14 rpm Sp02:
96% Talla: 1.72 m Peso: 85 kg IMC: 28.4
• EXÁMEN FÍSICO SEGMENTARIO
– CABEZA: Normo cefálica, simétrica. Pelo de la cabeza:
implantación normal, en cantidad normal y distribución igual,
color negro
– CARA:Frente: no cicatrices. Cejas: cantidad, distribución e
implantación normal. Parpados: no presencia de lesiones
traumáticas, pestañas con implantación normal, no hay
alteraciones de la posición. ___________________
– OJOS;____ pupilas céntricas, isocóricas foto reactivas,
conjuntivas pálidas, escleras blanquecinas
– OÍDOS;_____________ tamaño y forma normal, implantación
normal no se observan lesiones ni traumatismos.
_____________
– NARIZ:_________________ no lesiones ni cicatrices, tabiques
nasales sin desviaciones, no se evidencia obstrucción nasal,
fosas nasales húmedas y de color rosa ____
– BOCA:____________ labios no presencia de desviación de la
comisura, mucosa oral húmeda. ________
– CUELLO:___________ simétrico, piel de coloración uniforme,
no doloroso al movimiento, no ingurgitación yugular
 Revisión por sistemas
• Neurológico: Glasgow 15/15
• Respiratorio: Inspección: tórax simétrico, no
presenta lesiones dérmicas, espiración
alargada, insuflación de tórax. Palpación:
expansión torácica conserva amplitud
conservada simetría conservada, frémito
disminuido. Percusión: sonoridad
timpanismo. Auscultación: murmullo vesicular
disminuido, sibilancia y roncus en ambos
campos pulmonares
• Cardiaco: inspección y Palpación:
• Percusión: matidez cardiaca de 5to al 9no espacio
intercostal
• Auscultación: no se auscultan soplos cardiacos en
ninguno de los focos, ni ruidos agregados, R1 y
R2 rítmicos, normo fonético
• ABDOMEN: blando, suave, depresible piel de
coloración uniforme, no hay cicatrices ni
circulación colateral, ruidos hidroaéreos
presentes. No doloroso a la palpación superficial y
profunda, no presenta visceromegalias.
• EXTREMIDADES: tono y fuerza conservados en
extremidades superiores e inferiores, no hay
edema ni lesiones, no son dolorosas a la
palpación
 Diagnostico presuntivo
• Asma bronquial…??
• EPOC…???
• Cáncer pulmonar…???
Exámenes complementarios
• Hemograma
• Espirometria
• Prueba Broncodilatadora
• Antibiograma de esputo
• Gasometría arterial
• Rx: Tórax
– Rx de tórax PA:pulmón hiperinsuflado, diafragma aplanado,
aumento de espacios intercostales
– Rx de tórax vista lateral: pulmón hiperinsuflado, diafragma
aplanado, aumento del diámetro anteroposterior (tórax en tonel)
en la vista lateral
 Diagnostico definitivo
• Enfermedad obstructiva crónica (EPOC), de grado leve
de tipo bronquitis por infección de Sthapylococus aureus

Tratamiento
• Tratamiento farmacológico: Tiotropio aerosol un cilindro
1descarga/18microgramos/por dia
• Amoxicilina con acido clavulinico 30 comprimidos de 1gr
tomar 1 c/8hrs durante 10 dias
• Tratamiento sintomático: Orientar al paciente de la
enfermedad que padece y las complicaciones que
puede tener si no lleva una vida sana. Dejar de fumar o
disminuir el consumo