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CASO CLÍNICO

IM CHRISTIAN RODRIGUEZ NUÑEZ


ANAMNESIS
1. FILIACION
NOMBRE Y APELLIDOS: P.M.V.L
EDAD: 1 año 6 meses
FECHA DE NACIMIENTO: 26/ 05/ 2016
SEXO: masculino
RAZA: mestiza
NATURAL: Arequipa
PROCEDENTE: Arequipa
RELIGION: Católica
DIRECCION: ASA
FECHA DE INGRESO: 3/11/ 17
HORA: 23:00
INFORMANTE: Madre del paciente
NOMBRE: E.C.C
2. MOTIVO DE HOSPITALIZACIÓN
• TIEMPO DE ENFERMEDAD: 4 dias

• FORMA DE INICIO: insidioso Curso: progresivo

• SINTOMAS PRINCIPALES: Rinorrea, tos, alza termica

• HISTORIA DE ENFERMEDAD:

• Madre de paciente refiere que su hija inicia enfermedad hace 4 dias con
cuadro clínico caracterizado por rinorrea, tos sin movilización de secreciones
y alza térmica cuantificada en 38.5 C, por lo cual la lleva a centro de salud,
donde le administran un medicamento intramuscular del cual no refiere
nombre, además de prescribirle amoxicilina 3cc VO c/8hr e ibuprofeno 4,5 cc
VO c/8 hr. Cuadro clínico persiste a pesar de tratamiento y 10 horas antes
del ingreso nota a menor agitada, hipoactiva, hiporexica y con alza térmica
cuantificada en 38,5 C, motivo por el cual lo trae por emergencia de este
hospital, donde se ordena su hospitalización.
FUNCIONES BIOLOGICAS

• APETITO: disminuido
• SED: Disminuida
• DEPOSICIONES: habito 1 vez cada 2 dias de
consistencia blanda, de color café.
• ORINAS: De características conservadas ,claras
• ACTIVIDAD: disminuida
• SUEÑO: conservado
3.DATOS PRENATALES DE LA
MADRE
• PRENATALES:
• Edad de la madre al momento de nacer: 25 años
CPN: 9 FO: G2P2002
• Enfermedades durante el embarazo: Niega
• Hospitalizaciones durante el embarazo: Niega
• Grupo sanguíneo y factor Rh de la madre: O +
• VIH : Niega. RPR: Niega.
4. ANTECEDENTES
NATALES
• Nacido vivo: parto euticico
• Edad gestacional: 39 sem
Hospitalizaciones: Niega
• Lloro al nacer/APGAR: si lloro, 8 y 9
• Peso al nacer: 3450 gr.
• Talla: 49.5
• PC: 34 cm
5. ANTECEDENTES POSTNATALES:
• Inmunizaciones: completas hasta la edad
• Desarrollo psicomotriz: Adecuado
• Motor sostén de la cabeza: 3 meses. Se sienta sola: 6 meses
Camina sin ayuda: 13 meses
• Social: adecuado
• Lenguaje: adecuado
6.ANTECEDENTES NUTRICIONALES
• Lactancia tipo: Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses
• Alimentación complementaria: mixta hasta los 9 meses
• Alimentos que recibe con más frecuencia y número de veces:
carnes rojas, pollo, pescado, verduras fruta.
7.ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS
• Enfermedades congénitas: Niega
• Enfermedades eruptivas:Varicela a los 7 meses
• Enfermedades crónicas: DM(-), HTA(-), Asma(-) TBC (-) Cancer (-)
• IRAS: 5 veces/año ; EDAS : 1-2 veces / año
• Hospitalizaciones anteriores: Niega
• Cirugías anteriores: Ninguna
• Transfusiones de sangre: Ninguna
• Alergias: Niega
8. ANTECEDENTES FAMILIARES

• Padre: 29 años aparentemente sano, ocupación: Albañil


• Madre: 28 años aparentemente sana, ocupación: ama de casa
• Hermanos: 2 mujeres, aparentemente sanas.

9.ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS

Vivienda: Propia. Material: Noble. N° de personas: 3


Luz (si), agua (si), desagüe (si), crianza de animales: un gato y una liebre

10.ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS

Familiares sintomáticos respiratorios: no


Viajes recientes: niega
11. EXAMEN FISICO
FC: 130´LPM Peso: 10 kg
SatO2: 83% FiO2: 0.21 SC : 0.4 m2
FR: 60 X’ P/E: DS -2 , 0
T°: 37.5 °C T/E: DS - 2; 0
Talla: 80.5 cm P7T: DS: -2 , 0

• Aspecto general: Paciente en regular estado general, en buen estado de


nutrición, en buen estado de hidratación, activo, reactivo, facies incaracterística,
en posición decúbito dorsal activo; colabora con el examen e interrogatorio.

• Piel y faneras: piel trigueña, tibia , no lesiones dérmicas, TCSC en regular


cantidad, signo del pliegue (-), llene capilar < 2 segundos, huella de BCG
presente, uñas rosadas en regular estado de higiene.
11. EXAMEN FÍSICO
• Cabeza: normocéfala, mesaticéfala, no se palpa tumoraciones, pelo negro con buena
implantación y regular cantidad.
• Ojos: simétricos, móviles, escleróticas limpias, conjuntivas rosadas, pupilas isocóricas
3 mm fotorreactivas, tono ocular conservado.
• Oídos: conformación adecuada, implantación adecuada, signo del trago negativo.
CAE permeable.
• Nariz: pirámide nasal de conformación adecuada, fosas nasales permeables.
• Boca: simétrica, móvil, lengua: rosada móvil, húmeda, no fasciculaciones encías:
rosadas, piezas dentarias en regular estado de conservación.
• Orofaringe: congestiva, úvula central, amígdalas eutróficas. No placas de pus ni
secreción posterior.
• Cuello: cilíndrico, móvil, no se palpa tiroides ni adenopatías. IY (-)
11. EXAMEN FÍSICO
• Tórax:
• Inspección: simétrico móvil a la respiración. Presencia de tiraje subcostal
• Palpación: elasticidad y amplexación disminuida en bases de ambos campos
pulmonares.
• Percusión: matidez en bases de ambos campos pulmonares.
• Auscultación: murmullo vesicular pasa disminuido en mitad inferior de mbos
campos pulmonares. Crepitos y subcrepitos en mitad inferior de ambos
campos pulmonares.

• Cardiovascular:
• Inspección: No se ve choque de punta.
• Palpación: no se palpa choque de punta.
• Percusión: matidez cardiaca conservada.
• Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos normo fonéticos.
11. EXAMEN FÍSICO
• Abdomen:
• Inspección: Simétrico, no cicatrices, no tumoraciones.
• Palpación: blando, depresible no doloroso a la palpación
• Percusión: sonoridad en toda su extensión .
• Auscultación: Ruidos hidroaéreos conservados en intensidad y frecuencia.

• Genitourinarios:
• PPL bilateral (-) PRU bilateral (-) genitales externos: de acuerdo a edad y sexo

• Columna vertebral y extremidades:


• columna con curvaturas fisiológicas conservadas, extremidades simétricas móviles, no
edemas, no varices.

• Neurológico:
• Paciente despierta, activa- reactiva , con movilidad y sensibilidad conservada
• Reflejos osteotendinosos: presentes y normales
• No signos meníngeos ni de focalización
12. DIAGNOSTICO ?