HISTORIA CLINICA EN NEUMOLOGIA

Como en toda otra rama de la Medicina se define como

el conjunto de documentos, testimonio y reflejo de la
relación entre el médico y el paciente.
Es el único documento válido desde el punto de vista
clínico y legal.
La Historia clínica comienza en el primer contacto entre
paciente y médico ya sea en Urgencias, sala de
hospitalización o en consultas externas.
 HISTORIA CLINICA RESPIRATORIA

Anamnesis (interrogatorio) es la parte mas

importante de la historia clínica, permite
hacer el diagnostico en mas de 70% de los
casos.
Es la indagación por medio de preguntas
acerca de las características de la
enfermedad y los antecedentes de los
pacientes
HC - RESPIRATORIA
 EDAD

Mayor incidencia en la infancia y vejez de tipo

bronconeumonía y en la edad adulta la
neumonía.
Las crisis de asma bronquial suele tener su
mayor incidencia entre los 10 y 30 años,
siendo menor en edades mas tempranos o
mas avanzados.
Las neoplasia broncopulmonares primaria
tienen su más alta incidencia entre los 50 y 60
años, siendo muy excepcional en la infancia
 LUGAR DE RESIDENCIA O PROCEDENCIA

EN LA COSTA: asma bronquial, bronquitis y neumonía

EN LA SIERRA: edema agudo pulmonar “Mal de

montaña”, enfermedad por humo de leña, hidatidosis
pulmonar, paragonimiasis pulmonar.

EN LA SELVA: micosis pulmonar (blastomicosis,

histoplasmosis)
0CUPACION
NEUMOCONIOSIS: ENFERMEDAD POR
INHALACIÓN DE POLVO (CONIOSIS)
Neumoconiosis inorgánica ( mineros): silicosis
(sílice), asbestosis (asbesto), beriliosis, talcosis,
neumoconiosis producida por el polvo del carbón
(antracosis).
Neumoconiosis orgánica (agricultores):
bizinosis (algodón ), begazosis (caña de azúcar)
Personal de salud: TBC, COVID 19
Asma ocupacional
ANTECEDENTES PERSONALES

 Asma bronquial, EPOC, rinitis alérgica, TBC,COVID 19

 Cardiopatías: ICC, valvulopatias, etc.
 Alergias medicamentosas y a otros alérgenos
 Medicamentos que recibe
 Intervenciones quirúrgicas y otras enfermedades
 Hábitos tóxicos o nocivos: tabaco, alcohol, drogas
 Historia laboral: minería, ganadería, ambiental
 Características de vivienda
 ANTECEDENTES PERSONALES

Alergias: ambiental, medicamentos, alimentos , picadura de abejas,

Tabaquismo : ¿El paciente fuma o fumó? Cuantos cigarrillos /día?
Desde cuando?
Alcoholismo ¿El paciente consume alcohol? Cuantas veces/ semana
y desde cuando?
Ocupación
Viajes recientes
El paciente se ha expuesto a asbesto, polvo u otras toxinas
 ANTECEDENTES FAMILIARES

Algún antecedente familiar de problemas

respiratorios infecto contagiosas: TBC,
COVID 19
Fibrosis quística que tiene componente
genético.
 DISNEA
DEFINICION
es “la sensación de falta de aire”

Componente subjetivo
percepción global descrito por el paciente
(“ahogo”)

componente objetivo
participación activa de los músculos accesorios
de la respiración.
Trepopnea:
Es la disnea que se presenta en decúbito lateral y se alivia al cambiar de
decúbito como puede observarse en derrames pleurales importantes

Platipnea:
Disnea en posición de pie que se alivia con el decúbito. Se debe a la pérdida
del tono de los músculos de la pared abdominal después de la evacuación de
ascitis de gran volumen
 TOS

Definición: Espiración explosiva con glotis cerrada.

 Síntoma en patología respiratoria y cardíaca
 Tos refleja o involuntaria: Trata de expulsar algo
que está molestando en las vías respiratorias.
 Mecanismo de defensa del organismo con el fin de
mantener limpia y permeable la tráquea y el árbol
bronquial
 Se expulsa el exceso de mucus, el pus, la sangre,
los exudados y trasudados del aparato respiratorio,
así como las partículas y sustancias extrañas
eventualmente aspiradas (polvo, humo, etc.
 HEMOPTISIS

 Es la expulsión de sangre por la boca,

generalmente con la tos, procedente del
árbol traqueo-bronquial.
 Engloba desde el esputo teñido con sangre
“esputo hemoptoico” hasta la hemoptisis
que puede comprometer la vida del paciente
“hemoptisis severa”
Sangre viva, espumosa acompañado por un
calor retro esternal
 DOLOR TORACICO

Se define como una sensación álgida localizada

en la zona situada entre el diafragma y la fosa
supraclavicular.
 Puede ser el anuncio de una enfermedad
grave y potencialmente letal.
 Constituye un motivo frecuente de consulta
médica y la plantea la necesidad de
diagnosticar y tomar decisiones rápidamente si
se sospecha que su origen es coronario.
 Para su correcto enfrentamiento se ha
planteado su manejo en unidades
multidisciplinarias especializadas en dolor
torácico.
DOLOR TORACICO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 POSIBLES CAUSAS DE DOLOR TORÁCICO DE
ORIGEN RESPIRATORIO

• Trombo embolismo pulmonar

Parecido a dolor isquémico cardiogénico no irradiado,
asociado a disnea, tos, cianosis y agitación
Pleuritis
De tipo punzante o cortante con localización costal, que
puede irradiar a cuello. Aumenta con los movimientos de
respiración y es de mayor duración que un evento isquémico y de
menor intensidad.
Neumotórax
Aparición súbita de dolor agudo en un hemitórax de tipo
pleural acompañado de disnea. Opresivo
Tumores
Asintomáticos hasta invadir
Neumonía lobar
Dolor lancinante en la etapa inicial de la enfermedad.
ACTITUD
Postura o posición que tiene o adquiere el individuo tanto en condiciones
normales como en condiciones de enfermedad.

Actitud o posición de pie

Actitud o posición sentado
Actitud o posición decúbito supino
Actitud o posición decúbito prono
EXAMEN FISICO DEL TÓRAX
Referencias anatómicas. Líneas: (son todas
paralelas a una recta que pasa por la columna
vertebral)
Entre el manubrio y el cuerpo existe un ángulo llamado ángulo de
Louis (o ángulo esternal), corresponde parte anterior de la 2da. Costilla.
Es una referencia anatómica .
EXPLORACION FISICA DEL TÓRAX

 Posición ideal será sentado con el

tórax desnudo, sin embargo puede
estar de pie, decúbito supino.
 El lugar bien iluminado, con una
temperatura ambiente confortable.
 La exploración física del tórax
comprende cuatro etapas:
 INSPECCION, PALPACION,
PERCUSIÓN Y AUSCULTACIÓN
INSPECCION DEL TORAX

 División topográfica del tórax (reparos anatómicos y líneas).

- Proyección del contenido torácico en cada región.
- Tipo de tórax
- Movimientos respiratorios: características y principales
alteraciones
 Observar la actitud espontánea del paciente puede brindar datos
valiosos en cuanto al alivio o empeoramiento de sus síntomas:
ortopnea (ICC, EPOC, asma, etc.).
 Se debe observar detalladamente : piel, simetría de la caja torácica.
Observar si hay cicatrices de cirugía cardiaca o pulmonar previa, y
si hay elevaciones como marcas y manchas en la piel.
 INSPECCION DEL TORAX
Caja torácica:
Fijarse en el aspecto del tórax (cifótico, tonel, excavatum, etc.)
Evaluación del tórax en estática: Piel, edemas, atrofias musculares,
cicatrices, configuración (columna vertebral, esternón), simetría
Evaluación del tórax en dinámica:
Tipo respiratorio (costal, costo abdominal)
Frecuencia respiratoria (taquipnea > 20x’, bradipnea < 12x’)
Amplitud respiratoria (hiperpnea o hipopnea)
Expansión de la caja torácica durante la respiración
Ritmo respiratorio: Normal, Cheyne Stokes, Biot, Kussmaul
Tiraje: tiraje intercostal, aleteo nasal .
 TIPOS DE TORAX

TORAX EN QUILLA

PECTUS EXCAVATUM
TORAX ESCOLIOTICO
TORAX RAQUITICO CIFOSIS DORSAL
PATRONES RESPIRATORIOS
Respiración de Kussmaul. Es una forma de hiperventilación
acentuada que se da en pacientes con acidosis metabólica (ej.:
cetoacidosis diabética, insuficiencia renal crónica
descompensada
 PALPACION
Para la palpación se debe tomar en cuenta lo siguiente:

 Colocar al paciente en posición cómoda; con esto se va a lograr

relajar la musculatura de la región y evitar tensión emocional
Se debe calentar sus manos de tal forma que su temperatura sea
similar a la del paciente.
Permite confirmar algunos datos recogidos por la inspección.
Palpación de las fosas supraclavicular, infraclavicular, supra
esternal
Elasticidad y expansión torácica ( amplexación torácica)
Vibraciones Vocales (percepción del frémito vocal)
Ruidos palpables (enfisema subcutáneo)
PALPACION ANTERIOR, POSTERIOR Y LATERALES
DEL TORAX

 Se debe identificar las áreas dolorosas.

 Se evalúa cualquier anomalía: Masas o fistulas.
 Se examina la expansión torácica.
 Se palpa y compara las zonas simétricas de los pulmones.
Vibraciones Vocales (percepción del frémito vocal)
Aumento de las VV consolidación (neumonía)
Disminución de las VV atelectasia, derrame pleural,
neumotórax.
PALPACION: EVALUACION DE LA EXPANSIÓN DE
VERTICE PULMONARES
PALPACION: EVALUACION DE LA EXPANSIÓNTORACICA
 PERCUSION
Consiste en provocar sonidos mediante golpes breves y repetidos sobre distintas zonas del tórax. Es
de utilidad para el diagnóstico de procesos intratorácicos.
PERCUSIÓN TECNICA DIGITO-DIGITAL
 PERCUSION

CLARO PULMONAR NORMAL

MATE DERRAME PLEURAL, ATELECTASIA
NEUMONIA
TIMPANICO ENFISEMA, NEUMOTORAX
 AUSCULTACION
Se realiza con el estetoscopio, mientras el paciente
respira lento y profundo con la boca abierta.
La secuencia de auscultación es similar al de la
percusión.
Es comparativa y simétrica.
Estos ruidos son el resultado de la energía vibratoria
que se produce durante la respiración.
Los ruidos que no son bien transmitidos por un
pulmón lleno de aire, son bien transmitidos cuando
un pulmón se consolida.
TECNICA AUSCULTATORIA
 AUSCULTACION

Murmullo vesicular (MV): es el sonido normal

dado por entrada y salida del aire en los alveolos
y bronquiolos respiratorios.
CREPITANTES O ESTERTORES

 Comparables a frotar un mechón de

cabello frente al oído, o a la apertura de
una esponja húmeda.
 Corresponden a la apertura de alveolos
colapsados o llenos de líquido, como en la
neumonía y el edema pulmonar.
Son ruidos discontinuos
De corta duración y numerosos
De escasa intensidad
Se auscultan al final de la inspiración
.Origen alveolar
ESTERTORES O RALES HÚMEDOS

Sub crepitantes: o de burbuja, por la movilización de

secreciones por el paso de aire en bronquios de pequeño
tamaño.
 Se modifican con la tos.
 Se origina por la presencia de liquido o exudado en los
bronquiolos o alveolos
 Son intermitentes o discontinuos predomina en la
inspiración
.
 Se auscultan en ambos tiempos de la respiración
 No cambia con la tos
 Aumenta con la presión del estetoscopio, semejan un
chirrido
 Pueden originar frémito palpable.
 Se ocasiona por el roce de las hojas pleurales por la
presencia de un proceso inflamatorio
Soplo tubárico: característico
de las condensaciones
pulmonares. Se escucha en los
casos en el que el tejido
pulmonar es homogéneo como
cuando hay una neumonía, y los
bronquios están permeables
Soplo pleural: o soplo
en E , típica del límite
superior de los
derrames pleurales
Soplo anfórico
• Es el paso de aire por una gran cavidad
que es ventilada por un bronquio
permeable.
• Se lo puede imitar soplando por el pico
de una botella vacía.
• Puede auscultarse en casos de
neumotórax espontáneo a tensión.
 SIBILANCIAS
 La sibilancia es un "ruido" continuo, musical;
por tanto tiene un tono bien definido, carácter
musical
 Pueden tener un tono alto (o agudo), o grave
(o bajo) dependiendo, entre otras
características, de la pared vibrantes
 Se puede auscultar tanto en inspiración como
en espiración y pueden ser polifónicas ( gran
cantidad) o monofónicas ( menor cantidad. a
veces son únicas ).
Estertores o Rales secos:

• Sibilancias: Ruido agudo, similar a un silbido. Predomina

en la espiración. Se produce por estenosis de un bronquio
de pequeño calibre
• Roncus ( similar al ronquido o ronroneo de un gato, en caso
de secreciones viscosas u obstrucción en grandes vías
aéreas)
 AUSCULTACION DE LA VOZ
BRONCOFONIA: incremento de la resonancia
de la voz auscultación. Se encuentra en zonas
de condensación pulmonar
PECTORILOQUIA: “pecho que habla” :
percepción clara de la voz.
PECTORILOQUIA AFONA: consiste en la
percepción clara de la voz cuando el enfermo
habla en voz baja (voz cuchicheada) y es
típica de la condensación pulmonar
Egofonía o pectoriloquia caprina: voz de
cabra de aspecto temblorosa y entrecortada.
Buscar en el borde superior del derrame
pleural
CORNAJE O ESTRIDOR:
Ruido intenso que se oye a distancia, esta generado por una
obstrucción de la vía aérea alta, el ruido tiene predominio
inspiratorio.
GRACIAS
 BIBLIOGRAFIA
Hernán Vélez, William Rojas, Jaime Restrepo, Jorge
Restrepo Fundamentos de Neumología. 5ta
edición.1988.Editorial McGraw-Hill.
•Argente-Alvarez.Semiología
médica.Fisiopatología,Semiotecnia y Propedéutica.
EditorialPanamericana.
•Henry M. Seidel, Jane W. Ball, Joyce E. Dains. Manual
Mosby deexploraciónfísica.5taedición.2003.Mosby-Elsevier.
•RentaBaez,SergioMonrazy colaboradores.Laexploracióndel
tórax, una guía para descifrar sus mensajes.Rev
Medigraphic. Vol. 59. N°6, pág. 43, nov-dic2016.