HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

KARIM UGARTE REJAVINSKY

MÉDICO PEDIATRA INSN
MAGISTER EN BIOQUÍMICA Y NUTRICIÓN
PEDIATRIA I
• “Una buena historia clínica tiene más valor para el
diagnóstico que cualquier examen de la más alta
tecnología de que se disponga.”
• Es un documento o instrumento médico legal, en el que se
registran los antecedentes biológicos, patológicos y
evolutivos del niño.
Diferencias en la anamnesis
• La historia clínica corresponde a una narración
veraz relatada por el paciente, su familia o algún
cuidador de hogar o institución.
• En la mayoría de los casos, los antecedentes
obtenidos de la historia clínica junto con un
acabado examen físico permiten orientar el cuadro
clínico a una hipótesis diagnóstica
Anamnesis
• Anamnesis Indirecta , sobre padecimientos
actuales y pasados y sobre otros datos que pueden
ser de interés para llegar a un diagnóstico
• El lenguaje deberá adaptarse al del paciente, a su
inteligencia y conocimientos.
Interrogatorio
• El paciente debe expresar
libremente sus molestias
• Los términos usados deberán
tener el mismo significado para el
médico y el paciente
• Las preguntas NO deben inducir
respuestas
• El médico deberá SABER
ESCUCHAR debe aprender en
que momento debe intervenir
efectuado preguntas
Componentes
• Anamnesis
• Antecedentes
• Examen físico
• Emitir diagnóstico sindrómico
• Plan de estudio
• Plan terapéutico
• Diagnóstico definitivo
• Evolución
• Epicrisis
• Historia de alimentación.
• Historia del CRED.
• Inmunizaciones.
• Antecedentes patológicos.
• Alergias alimentarias o medicamentosas.
• Antecedentes familiares.
• Antecedentes socio-ambientales.
• Antecedentes no patológicos prenatales, perinatales
 La historia clínica tendrá sus
peculiaridades en función de…

NEONATOS LACTANTES Pre ESCOLAR

(< 28 DÍAS) 1 MES – 2 AÑOS 2 – 5 AÑOS-
DESDE LOS 6 AÑOS
IMPRESIÓN GENERAL RÁPIDO, SENCILLO, ÚTIL

TRIÁNGULO DE VALORACIÓN PEDIÁTRICO

TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA

Permite:
1. Estimar la gravedad del paciente.
2. Determinar la prontitud y lugar para el tratamiento adecuado.
3. No establece un diagnóstico específico.
4. Dirige el tratamiento para restaurar la homeostasis.
5. Prevenir progresión a insuficiencia respiratoria o shock
6. No precisa pruebas
 APARIENCIA:!!Lo más importante!!
✓ Tono: Movimientos espontáneos, resistencia a la exploración,
decaimiento, hipotonía…
✓ Reactividad: Estado de alerta, reacción aestímulos…
✓ Consolabilidad: Llanto en lactantes que consuela en brazos
del cuidador…
✓ Mirada: atiende y fijala mirada, mirada perdida…
✓ Lenguaje/Llanto: ¿tiene llanto fuerte y espontáneo o es débil
y apagado?

Curso Urgencias Pediatria. Mayo/junio 2017

 TRABAJORESPIRATORIO
RESPIRACIÓN: indicador muy exacto de la oxigenación/ventilación.

1. Escuchar desde la distancia ruidos anómalos.

2. Visualizar tórax (movimientos anómalos, posición del
paciente)

CARACTERÍSTICAS DEL TRABAJO RESPIRATORIO:

• Ruidos patológicos: ronquido, estridor, lenguaje apagado,
sibilancias.
• Posición anómala: olfateo, trípode, rechazo a tumbarse.
• Retracciones: supraclaviculares, intercostales, subesternales.
• Aleteo nasal.
 CIRCULACIÓNCUTÁNEA

• Determinar si el GC y la perfusión de órganos vitales es adecuada.

CARACTERÍSTICAS DE LA CIRCULACIÓN CUTÁNEA:

• Palidez: piel o mucosas pálidas o blancas, por flujo sanguíneo
inadecuado.
• Cianosis: coloración azulada de piel y mucosas.
• Cutis marmorata: decoloración de piel parcheada, por
vasoconstricción.
Combinar los tres componente delTEP…

¿Qué gravedad
tiene la
enfermedad o
lesión del niño?
¿Cuál es la ¿Con que rapidez
anormalidad debemos actuar y
fisiológica más que tipo de
probable? tratamiento
debemos dar?
ENFERMEDADACTUAL
• INICIO
• Síntoma PRINCIPAL • DURACIÓN
• INTENSIDAD
• Síntomas acompañantes • FRECUENCIA
• Síntomas negativos : “la listade los NO” • REPERCUSIÓN FUNCIONAL
• Opinión de la madre/padre • MEJORÍA/EMPEORAMIENTO

• Asistencia médica previa

• Administración de medicamentos previos

“ Preguntar bien es saber más”

EXPLORACIÓNFÍSICA

LO PRIMERO: MIRAR AL NIÑO

DESPUÉS: DESNUDARLO

EFSISTEMÁTICA…