Lic.Enf.

Elizabeth Endara Escobedo

Esta orientado a la valoración
de la función respiratoria.
La detección temprana de la
hipoxemia y la corrección
rápida.
Se considera:
a) Valoración Clínica
b) Oximetría de pulso
c) Gasometría arterial
d) Capnografia
e) Radiología
 VALORACION CLINICA
I. INSPECCION

a) Observar la lengua y el área sublingual

b) Valorar la configuración de la pared torácica.
c) Evaluar el esfuerzo respiratorio
a ) Observar la lengua y el área
sublingual

 En busca de un tinte o coloración azul,

gris o púrpura oscuro que indica la
presencia de cianosis central es un signo
de hipoxemia o inadecuada oxigenación
de la sangre y es considerada una
amenaza para la vida.
 Los dedos de las manos y de los pies
también pueden mostrar alteraciones de
la coloración lo que indica cianosis
periférica.
b) Valorar la configuración de la
pared torácica.
 Se busca aumento del diámetro anteroposterior
y desviaciones estructurales.
 El aumento del diámetro AP sugiere EPOC.
 Entre las desviaciones estructurales se
encuentran:
 Pectus Excavatum (tórax en embudo), el esternón
y las costillas inferiores se desplazan hacia atrás,
creando un embudo o depresión en forma de hoyo
en el pecho, ello disminuye el diámetro AP del
tórax y puede interferir en la función respiratoria.
 Pectus Carcinatum (torax en quilla), el
esternón se proyecta hacia adelante,
aumentando el diámetro AP del tórax
 Un tórax en Tonel, desplazamiento del
esternón hacia delante y de las costillas
hacia afuera, aumento del diámetro AP.
 Deformidades espinales: cifosis, lordosis y
escoliosis pueden interferir con la función
respiratoria.
c) Evaluar el esfuerzo
respiratorio
Valora frecuencia, ritmo, simetría y
características de los movimientos
ventilatorios.
La respiración normal en reposo es relajada
y regular de 12 a 20 por minuto.
Los pacientes con disfunción pulmonar
suelen presentar taquipnea, hiperventilación
y respiración dificultuosa.
 La taquipnea: aumento de la frecuencia
respiratoria y disminución de la profundidad de
la respiración.
 La hiperventilación: aumento de la frecuencia
respiratoria y de la profundidad de la
respiración, existe aleteo nasal y el hablar con
frases entrecortadas para poder respirar.
 Los pacientes con EPOC a menudo presentan
respiración dificultosa por obstrucción. Cuando
respiran el aire queda atrapado en los pulmones
y la respiración se hace más superficial hasta
que lleva a cabo una espiración forzada.
II. Palpación:
1. Confirmar la posición Traqueal.
2. Valorar las excursiones respiratorias.
3. Evaluar las vibraciones vocales.
4. Se examina áreas doloras, masas o
deformidades óseas. Las áreas
anterior, posterior y lateral del tórax
se exploran de forma simétrica.
1. Confirmar la posición
Traqueal.
 Colocar los dedos en el hueco supraesternal
y desplazándolos hacia arriba.
 La desviación de la tráquea hacia un lado
puede indicar neumotórax, neumonía
unilateral, fibrosis pulmonar difusa, gran
derrame pleural o atelectasia grave.
 Con la atelectasia la tráquea se desvía al
mismo lado del problema y con el
neumotórax hacia el lado opuesto.
2. Valorar las excursiones
respiratorias.
 Valora el grado y la simetria de las excursiones
respiratorias del paciente.
 Se colocan las manos en la parte anterolateral del
tórax, con los dedos pulgares extendidos a lo largo
de los bordes costales, apuntando a la apófisis
xifoides, o bien las manos se sitúan en la parte
posterolateral del tórax, con los pulgares a los lados
de la columna vertebral a nivel de la décima costilla.
 Se pide al paciente que realice algunas
respiraciones normales seguidas de unas pocas
respiraciones profundas.
 Se valora la igualdad de los movimientos
torácicos, lo que indica simetría de la
expansión torácica.
 La asimetría se observa en neumotórax,
neumonía, alteraciones que interfieren en la
insuflación pulmonar.
 Los pulgares deben separarse 3-5cm
durante la inspiración profunda.
 La expansión de un tórax hiperinsuflado es
menor que la de uno normal.
3. Evaluar las vibraciones
vocales.
 Identificar , describir y localizar cualquier área
con aumento y disminución de las mismas.
 Son vibraciones palpables que se perciben a
través de la pared del tórax cuando el paciente
habla.
 Se exploran colocando las superficies palmares
de las manos contra sitios opuestos de la pared
toráxica y haciendo que el paciente repita
treinta y tres.
 Las manos se mueven sistemáticamente
alrededor del tórax hasta que se valoran las
áreas anterior, posterior y laterales.
 Las vibraciones normales se pueden notar
sobre la tráquea pero apenas se palpan en la
periferia.
 Las disminuidas indican interferencia en la
transmisión de las mismas.
 Las enfermedades que disminuyen las
vibraciones vocales son el derrame pleural,
neumotórax, obstrucción bronquial,
engrosamiento pleural y empiema.
 El incremento indica aumento en su
transmisión, como en la neumonía, cáncer
de pulmón y la fibrosis pulmonar.
Percusión
1. Evaluar la estructura pulmonar
subyacente.
2. Valorar la excursión diafragmática.
3. Confirmar anomalías sospechadas
1. Evaluar la estructura pulmonar
subyacente.
 Se evalúa para estimar la cantidad de aire,
líquido o materia sólida existente.
 Se valora las áreas anterior, posterior y las
dos laterales.
 Puede detectarse cinco tonos diferentes:
resonancia, hiperresonancia, timpanismo,
opacidad y matidez.
 Estos tonos se distinguen por la intensidad,
tono, duración y cualidad.
2. Valorar la excursión
diafragmática.
 Se valora midiendo la diferencia entre el nivel
del diafragma durante la inspiración y la
espiración.
 Se percute la parte posterior del tórax hacia
abajo, sobre los espacios intercostales, hasta
escuchar el sonido opaco que produce el
diafragma.
 Disminuye en ascitis, embarazo, hepatomegaliay
enfisema.
 Aumenta en derrame pleural, atelectasia o en
enfermedades que eleven el diafragma.
Auscultación:
1. Evaluar los ruidos respiratorios normales.
2. Identificar los anormales
3. Valorar los sonidos vocales
1. Evaluar los ruidos respiratorios
normales.
 Valorar la cualidad del movimiento del aire a través del
sistema pulmonar e identificar la presencia de ruidos
anormales.
 Se ausculta siguiendo una secuencia sistemática, de
lado a lado, de arriba abajo, las áreas posterior, lateral y
anterior.
 Se clasifican en tres categorías: bronquiales,
broncovesiculares y vesiculares.
2. Identificar los ruidos anormales
Hay 3 categorías de ruidos respiratorios anormales:
a) Ausentes o disminuidos: hay poco o ningún flujo
aéreo a una determinada parte del pulmón .
b) Desplazados: son ruidos bronquiales normales que
se oyen en los campos pulmonares periféricos en vez
de sobre la tráquea, suele indicar la presencia de
liquido o exudado en los alvéolos.
c) Sobreañadidos: son sonidos que se oyen además de
los ya comentados, son crepitantes, roncus,
sibilancias y roces.
 Los crepitantes: son bien definidos como ligeros
estallidos o crepitaciones producidos por la presencia
de líquido en la pequeñas vías aéreas o en los alvéolos,
o por la apertura súbita y chasqueante, durante la
inspiración de las vías aéreas colapsadas, se oyen en la
inspiración y no suelen variar con la tos.
 Los roncus: son ruidos ásperos, retumbante, tono
grave, producido por el flujo aéreo a través de
secreciones en las vías mayores o por estrechamiento
de estas últimas, se oyen en la espiración y suelen
variar con la tos.
 Las sibilancias son ruidos de tono agudo , chirriante ,
sibilantes, producidos por el flujo de aire a través de
vías aéreas pequeñas estrechadas, se oyen
principalmente en la espiración , pero pueden oirse
durante todo el ciclo ventilatorio.
 Los roces pleurales son ruidos crujientes, como de
cuero nuevo, intensos, secos, ásperos, producidos por
las superficies irritadas de las pleuras que se frotan
entre si, se escuchan mejor en la parte inferior del área
anterolateral del tórax durante la última porción de la
inspiración el comienzo de la espiración.
3. Valorar los sonidos vocales
 Detectar las consolidaciones pulmonares o la
compresión del pulmón.
 Existe 3 tipos de sonidos de la voz:
 La broncofonia, la voz hablada se oye en la auscultación
con mayor claridad e intesnidad de los normal.
 La pectoriloquia susurrada o afona, situacion de
transmisión anormalmente clara de la voz susurrada
durante la auscultación
 La egofonia, el sonido de la voz aumenta e intensidad y
desarrolla una cualidad de balido nasal durante la
auscultación
Hipoxia
 Es la disminución de oxigeno tisular , debe corregirse
de inmediato, pero en algunos casos la oxigenoterapia
por si sola no puede modificar la hipoxia tisular.
Hipoxemia
 Es la reducción de la presión parcial de oxigeno en
sangre arterial .
 La adecuada PO2 no garantiza la adecuada
oxigenación tisular.
 Los órganos más susceptibles a la falta de oxigeno son
el encéfalo, suprarenales, corazón , riñones y retina.
 La valoración de la hipoxia y la hipoxemia es
importante, es necesario identificar signos y síntomas
clínicos: intranquilidad, ansiedad, temor, arritmias,
aprensión, cefalea, angina de pecho, confusión,
desorientación, trastorno de la capacidad de juicio,
hipotensión, taquicardia, respiraciones superficiales,
hipoventilación, disnea, bostezos, cianosis.
OXIMETRIA DE PULSO
 Es la estimación de la saturación arterial de oxígeno (SaO2)
en forma no invasiva, usando dos emisores de luz y un
receptor colocados a través de un lecho capilar pulsátil.
 Principios:
 El color de la sangre es una función de la saturación de O2
 Los cambios de color con diferentes niveles de oxigeno son
causados por las propiedad ópticas de la molécula de la
hemoglobina.
 Los oximetros de pulso miden la absorción de ondas de luz
especificas con relación a los niveles de hemoglobina
oxigenada y hemoglobina reducida.
 La saturación de oxigeno es una medida de la cantidad
de oxigeno unido a la hemoglobina, comparado con la
capacidad máxima de la hemoglobina para unirse al
oxigeno.
 Se registra como un porcentaje, siendo normal un
valor superior al 95% en aire ambiente.
 Una saturación de 96% significa que un 96% de la
hemoglobina disponible esta unida al oxigeno.
 Un nivel de saturación de 96% asociado a una Hb de
9.6 gr. No va a proporcionar tanto oxigeno a los tejidos
como una Sat, 96% asociado a una Hb 15 gr.
Consideraciones
1. Antes de evaluar al paciente se debe probar el
funcionamiento del sensor y del equipo realizando
una medición en uno mismo, elegir el sensor
adecuado al paciente (pediátrico o adulto, para el
dedo o para el lóbulo de la oreja).
2. Seleccionar de acuerdo a las condiciones del paciente
el sitio donde se colocará el sensor para la medición:
lecho ungueal de un dedo de la mano habitualmente
el índice.
3. Se debe asegurar que no exista esmalte de uñas, ni otro
elemento que pueda interferir como cremas, pinturas,
tinturas u otros similares.
4. Siempre se debe colocar el fotodiodo emisor de luz (luz
roja) hacia el lecho ungueal y el fotodiodo receptor (que no
emite luz) en el extremo totalmente opuesto (en línea
paralela) hacia el pulpejo del dedo.
5. Si existe exceso de luz ambiental, se debe cubrir el sensor.
6. Hay que verificar que el sitio de medición se encuentre
bien perfundido, no vasocontraído, ni frío, con la piel seca,
no sudorosa y evitando cualquier presión sobre el lugar de la
medición, por ejemplo manguito de presión.
7. Se deben evitar artefactos de movimiento tratando que el
paciente esté lo más tranquilo posible durante la medición,
ya sea en posición sentada o en decúbito.
8. Una vez colocado el sensor, se debe evaluar en la
pantalla del equipo la estabilidad de la curva
pletismográfica o de la señal luminosa, verificando que
ésta sea constante en intensidad y en el ritmo.
9. Realizar lectura de la saturación y de la frecuencia
cardíaca.
10. El informe escrito de los resultados de la medición de
SpO2 debe incluir los siguientes datos: a) nombre del
paciente; b) fecha y hora en que se realizó el examen; c)
fracción inspirada de oxígeno (ambiental o cantidad de
suplementación de oxigenoterapia, según el caso); d)
modelo y marca del equipo de oximetría de pulso.
GASOMETRIAL ARTERIAL
 La determinación y su correcta interpretación
permitirá guiar la terapia respiratoria del paciente
critico desde el requerimiento de administración de
oxigeno a través de un catéter binasal hasta la decisión
de intubar y conectarlo a ventilación mecánica.
 La correcta valoración y corrección de los valores de
PO2 presión parcial de oxigeno, Bicarbonato, PC2
anhídrido carbónico, la estabilización del PH y de
bases permitirán un acertado tratamiento para el
paciente crítico.
 CAPNOGRAFIA
 Miden la presión parcial de CO2 al final de la
espiración.
 El capnografo tiene un sensor interno que simula a una
cámara óptica que permite medir el CO2 mientras el
gas se desplaza a través de la vía aerea.
Precauciones con el Capnografo
 Colocar correctamente el capnografo: adaptador de la
vía aérea, sensor de CO2 y monitor y conectarlo al
paciente.
 Realizar la calibración del cero.
 Limpieza cuidadosa del sensor, especialmente en la
presencia de secreciones.
 Verificar la presencia de la curva en el monitor.
 Realizar los registros correspondientes.
VALORACION RADIOLOGICA
 Los exámenes pulmonares con rayos X ayuda al
diagnóstico de diferentes enfermedades,
complicaciones y evaluar el tratamiento en pacientes
críticos.
 La áreas de las placaas que deben valorarse incluyen
huesos, mediastino, diafragma, espacio interpleural y
tejido pulmonar.
Pasos para la interpretación de Rx
 Observar distintas densidades y contestar ¿es aire o
liquido, tejido, hueso?
 Observar la forma o contorno de cada densidad y
contestar ¿a que estructura anatómica normal
corresponde?
 Observar los lados derecho e izquierdo y contestar :Las
imágenes en ambos lados son iguales o distintas
(fisiológicas y patológicas)
 Mirar las estructuras: hueso, mediastino, diafragma,
espacio pleural y tejido pulmonar y contestar: existe
alguna anormalidad’
 Observar si hay sondas, catéteres, tubos y su ubicación
y contestar: están las sondas, tubos, catéteres en el
sitio adecuada?.
 Es importante considerar la valoración continua de la
placa radiográfica pulmonar de pacientes sometidos a
ventilación mecánica para determinar el
comportamiento pulmonar y detectar alteraciones
tempranamente.