TÓRAX

La localización de hallazgos clínicos depende de la numeración exacta de las costillas. El

ángulo de Louis es la mejor guía, que se encuentra en la unión del manubrio con el cuerpo.
Se articula con la segunda costilla a través de su cartílago costal, debajo se encuentra el
segundo espacio intercostal.

Las primeras seis costillas están articuladas con el esternón, la 7, 8, 9 y 10 lo hacen a través de
un cartílago común, por eso se denominan falsas. La 11 y 12 son flotantes

División topográfica del tórax

Las líneas determinan diferentes regiones que hay que distinguir.

-Fosa supraescapular: por encima de la apófisis espinosa de la escápula

-Región interescapular

-Bases pulmonares

-Espacio omovertebral: comprendido entre el borde interno de la escápula y la línea

medioespinal

El espacio intercostal que está por debajo del ángulo inferior de la escápula es el séptimo. El
examen físico siempre debe ser mencionado con las ubicaciones y líneas anteriores.

INSPECCIÓN DE TÓRAX

El paciente debe estar sentado, derecho. Si se sienta en una superficie inclinada (cama
blanda) se generan encorvamientos de la columna que ocasionan asimetrías del tórax y
expansión torácica.

Lo primero que el médico debe observar es el estado de la piel, el desarrollo muscular y la

presencia de masas o deformaciones localizadas.

En caso de masas tumorales, de adenopatías mediastínicas, o de mediastinitis crónica puede

hallarse la vena CS comprimida, lo que origina un cuadro clínico de:

-Edema que compromete cara, cuello y parte superior de los brazos: edema en esclavina

-Cianosis distribuida similar al edema

-Circulación colateral cervicobraquial

Todo esto constituye el sx de la vena CS, si se comprimen otras estructuras aparecerán los
otros síntomas del sx mediastínico

Ginecomastia

En el recién nacido, el adolescente y el anciano ocurre por procesos fisiológicos normales

Por drogas:

-Inhibidores de la síntesis de testosterona: espironolactona, cimetidina

-Acción estrogénica: anticonceptivos, marihuana

MÁS SOBRE INSPECCIÓN

Hay que establecer las dimensiones estáticas; relaciones entre diámetros latero-lateral y
anteroposterior. Observar si los hemitórax son simétricos y si la amplitud de los espacios
intercostales es igual en ambos lados. La presencia de escoliosis genera asimetría en los
hemitórax

HALLAZGOS ANORMALES

1 asimetrías

Cuando un hemitórax se ve más prominente que el otro

-Derrames pleurales

-Tumores de gran tamaño

Cuando uno se ve más pequeño que otro

-Atelectasias pulmonares vacías

-Enfermedades crónicas (TB)

2 Deformaciones selectivas de algunas estructuras

Columna vertebral: cifosis, escoliosis, cifoescoliosis

Esternón: deprimido, sobresaliente

Costillas: tórax de tonel, rosario raquítico: engrosamiento de los sitios de unión de costillas y
cartílago costal

3 deformaciones globales de la caja torácica

(Ver diapositivas)

4 Clases de disneas

Disnea inspiratoria

Obstrucción de vías aéreas altas (faringe, laringe, tráquea, grandes bronquios)

Disnea espiratoria

Estrechez de la luz de los pequeños bronquios (broncoespasmo o edema de la mucosa

bronquial asma bronquial y EPOC
Disnea sin tipo definido

No imponen un dx determinado por su sola apariencia, hay polipnea.  Neumonías,

tromboembolismo pulmonar, edema pulmonar, las pleuresías, el neumotórax, falla cardiaca,
EPIC (enfermedad pulmonar intersticial difusa) y TB.

Ortopnea

Disnea que se desencadena o agrava en decúbito y se alivia de forma más o menos completa
cuando el paciente se incorpora.

Tipos de respiración que pueden ir o no acompañados de disnea

-Cheyne Stokes: alternancia de periodos de apnea - ventilación aumentada

Se presenta en trastornos circulatorios y del SN

-Respiración de Biot: Periodos de ventilación con comienzo abrupto

Se presenta en lesiones SNC

-Respiración de Kassmaul: respiración profunda con espiración activa. Hiperpnea en acidosis

metabólica

Hiperpnea

Aumento de cantidad de aire ventilado --> resp. rápida

Normal después de ejercicio físico intenso

Anormal cuando se relaciona con fiebre y otras.

PALPACIÓN

Neuralgia del frénico: los puntos dolorosos son

-Entre los dos haces musculares del esternocleidomastoideo

-En el 2do y tercer espacio intercostal cerca al esternón

-Línea paraesternal a nivel del 10° cartílago costal (botón diafragmático anterior)

-En el 11° espacio intercostal cerca de la columna vertebral (botón diafragmático posterior)

Sensibilidad ósea

Presionando con el codo o percutiendo ligeramente las costillas y el esternón, así puede
descubrirse un punto de rotura u ostealgia.

La medida de la expansión torácica es buen índice de la eficiencia respiratoria. El enfisema

(componente del EPOC) disminuye la eficiencia
Vibración o frémito vocal

Vibración que se produce al hablar en voz alta.

Se hace más intenso donde los bronquios de mayor calibre están más próximos a la pared
torácia  parte anterior y posterior de la base del cuello, región infraclavicular, supraescapular
e interescapular. Tienden a ser más bajo en las bases pulmonares.

PERCUSIÓN

Ver diapositiva

Campos de Kronig

Limitados hacia dentro por los músculos de la nuca y hacía fuera por los del hombro. Se
determinan por un proceso de percusión ligera.

Si están estrechos o han desaparecido, siempre que el pcte no sea cifoescoliótico, hay que
pensar en procesos retráctiles o infiltrativos del vértice pulmonar TB

Determinaciones de los bordes pulmonares

La percusión permite determinar con cierto grado de precisión hasta donde llegan los
bordes pulmonares.

En la cara anterior del hemitórax izq. la sonoridad termina donde comienza la matidez
cardiaca.

Cara anterior del hemitórax der. Termina donde comienza la matidez hepática. No es
abrupto, existe una zona de submatidez  5° EIC

En la parte posterior, el límite pulmonar se encuentra en la posición medioinspiratoria 

10°Vértebra

En la pared lateral 8° costilla

Magnitud de excursión diafragmática

Se le pide al pcte que haga una inspiración forzada y que retenga el aliento, se percute y se
traza una línea horizontal que marque hasta donde llega la sonoridad pulmonar.

Luego se le dice que haga una espiración forzada y se marca una nueva línea entre la
sonoridad y la matidez (debe estar más alta que la anterior)

Cuando el espacio está disminuido  enfisema pulmonar, fibrosis cuando el diafragma está
elevado por presión intraabdominal (embarazo, ascitis).

AUSCULTACIÓN
Percibir y analizar los sonidos de la respiración y sus alteraciones, permite juzgar el estado
anatómico de las estructuras pleuropulmonares

Sonidos anormales

1 Disminución o abolición del murmullo vesicular (silención respiratorio)

-Interposición de un cuerpo mal conductor de sonido  Líquido: derrame pleural etc…

2 Respiración bronquial (“soplo tubárico” por franceses)

En realidad el sonido proviene de la tráquea, por tanto se ausculta en la laringe.

Se caracteriza por alargamiento del sonido espiratorio y se escucha un ruido áspero o rudo
de la inspiración y la espiración.

Los asmáticos tiene una prolongación de la espiración y con sibilancias por tanto, no se debe
confundir.

La respiración bronquial es patológica en cualquier parte, y puede ser signo de condensación

pulmonar, a condición de que el bronquio que desemboque en la zona de condensación esté
permeable.

3 Respiración broncovesicular (“respiración ruda” en autores franceses)

Sonidos agregados

A Ruidos continuos (roncos y sibilancias): se deben al paso de aire por una vía estrecha por
algunas patologías  broncoespasmo, edema de pared

Tono agudo  sibilancias

Tono grave  roncus

B Ruidos discontinuos (estertores)

C Frote pleural

Se origina por el roce de las hojas de la pleura inflamada (pleuresía fibrinosa y pleuresía seca).
Es un ruido raspante superficial, percibido en dos tiempos respiratorios, no modificado por la
tos, se acentúa al presionar el tórax con el estetoscopio.

Con cierta frecuencia la pleuresía se transforma en pleuresía con derrame, lo que hace que el
espacio pleural se llene y el sonido desaparezca.

AUSCULTACIÓN DE LA VOZ

Pronunciar palabras bastante sonoras  treinta y tres, ferrocarril

Las sílabas se escuchan como un retumbo lejano  resonancia vocal (frémito vocal)
Broncofonía

Cuando hay intensidad mayor, y con mayor claridad pero sin que las sílabas se distingan de
forma nítida

Pectoriloquia

Voz nítida, pudiéndose distinguir claramente las sílabas

Cuando este fenómeno se ausculta en la voz susurrada recibe el nombre de pectoriloquia

áfona  es patológica y hace parte del Síndrome de condensación pulmonar

Síndrome de condensación pulmonar

Para que se produzca de forma completa, el bronquio que entra en contacto con la
condensación debe estar permeable. Si el bronquio se obstruye desaparecen la broncofonía
y la pectoriloquia

Principales causas: neumonías, infarto pulmonar, TB, absceso pulmonar, Ca de pulmón

Síndrome mediastínico

Conjunto de manifestaciones debidas a la compresión del mediastino. Las principales

entidades que ocasionan compresión son:

-Tumores mediatínicos: teratomas, timoma

-Linfomas tipo hodgkin y no hodgkin

-Carcinoma pulmonar primario y metastásico

-Aneurisma aórtico

-Mediastinitis

-Bocio endotorácio

Las estructuras comprimidas y sus síntomas correspondientes son:

-La tráquea: disnea inspiratoria, estridor, tos metálica

-Los grandes bronquios: tos, disnea, si la compresión es total sobrevendrá atelectasia

pulmonar

-Esófago: disfagia

-Nervio frénico: hipo, dolor en el hombro, parálisis diafragmática.

-Nervio laríngeo inferior (recurrente): distonía por parálisis de las cuerdas vocales

-Tronco del simpático: síndrome de Horner

-Vena cava superior: edema y cianosis de la cara y el cuello; dilatación de las venas del cuello
y la parte superior del tórax, cefalea pulsátil, desvanecimientos al inclinarse hacia adelante,
edema de la papila y dilatación de las venas retinianas

Radiografía de tórax

Se ha descuidado el examen físico porque muchas veces la radiografía es suficiente para hacer
el dx

Pero algunas patologías solo se dx mediante el examen físico  pleuresía seca y asma
bronquial

Exploración de los senos (glándulas mamarias)

Se divide en cuatro cuadrantes limitados por dos líneas perpendiculares, que se cruzan en el
pezón.

Existe otro método: localizar las lesiones imaginando la mama como un reloj de manecillas, y
localizando las lesiones como fuesen una hora en específico y también tomando como
referencia el pezón, indicando a qué distancia (cm) está de este

INSPECCIÓN

Simetría

Diferencias de tamaño  inflamación, formación quística, tumor o anomalía congénita

Apariencia superficial

Eritema cutáneo (carcinoma inflamatorio)

Adema por bloqueo linfático  aumento del espesor de la piel  poros agrandados  “piel
de naranja”

Pezón

Si hay inversión de aparición reciente

Retracción de la piel

Grados variables de hundimiento en cualquier parte de la superficie del seno o del pezón

Para evaluar se realizan las sig. Maniobras

1 levantar los brazos por encima de la cabeza  elevación igual de ambos senos

Si hay lesión que acorte alguno de los ligamentos suspensores  depresión

2 Con el mismo fin puede usarse cualquier maniobra que produzca contracción de los
músculos pectorales
3 finalmente se le pide a la paciente que se incline hacia adelante doblando la cintura y
apoyando las manos contra el muro o contra los brazos del examinar para observar si el peso
que hacen hacia abajo los senos causa desigual tracción sobre los ligamentos

PALPACIÓN

Deben explorarse los cuatro cuadrantes con la cara palmar

Debe explorarse el pezón

Y las regiones axilar y supraclavicular en busca de adenopatías

TRAUMATISMOS DEL TÓRAX

Las lesiones en el tórax pueden estar causadas por contusiones (como en accidentes de tráfico,
caídas y lesiones deportivas), o por un objeto que penetre en su interior (como una bala o un
cuchillo).

Los traumatismos torácicos suelen ser graves o constituyen un peligro inminente para la vida
debido a que interfieren con la respiración o la circulación. Algunos traumatismos lesionan los
nervios y los músculos del tórax (pared torácica) lo suficiente como para que sea difícil que
los pulmones se llenen de aire con normalidad.

Neumopatías

1 EPOC

Obstrucción debida a Bronquitis crónica y/o a Enfisema pulmonar

Bronquitis crónica

Asociada a excesiva secreción bronquial. Síntomas: Tos productiva persistente, se presente en

por tres meses 3 años consecutivos

Signos: sibilancias bronquiales, estertores

Enfisema pulmonar

Distención de los bronquiolos respiratorios y alvéolos

Síntomas: disnea de esfuerzo y luego de reposo

Signos: hiperresonancia del tórax, borramiento de las áreas de matidez cardiaca y hepática.
Murmullo vesicular disminuido

2 Asma bronquial
Episodios agudos de disminución de la luz bronquial  broncoespasmo y edema de la
mucosa.

Etiología: hipersensibilidad (alergia)

Síntomas: disnea paroxística

Signos: sibilancias con predominio espiratorio

3 Tromboembolismo pulmonar

Puede ocasionar infarto pulmonar, falla respiratoria (disnea acentuada), caída de la tensión
arterial que puede llegar shock

Síntomas de infarto pulmonar: dolor torácico de tipo pleurítico, expectoración hemoptoica

Signos: disnea, taquicardia, áreas de estertores alveolares, frote pleural.

4 Neumonía

Inflamación de etiología infecciosa (neumococo, estreptococo), puede comprometer todo un

lóbulo (lobar) o distribuida parcialmente en varios lóbulos (bronconeumonía).

Duración: 7-8 días

Síntomas: fuerte escalofrío inicial, alza térmica, dolor de costado de tipo pleurítico, tos con
expectoración hemoptoica

5 Edema pulmonar

Efusión de líquido seroso dentro de los alvéolos pulmonares o dentro del tejido intersticial

6 Atelectasia pulmonar

Obstrucción que genera encogimiento (colapso) de la zona distal por falta de flujo de aire

7 Enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID)

Denominada también fibrosis pulmonar

Se caracteriza por:

-Infiltrado celular y edema interalveolares

-Engrosamiento de paredes alveolares que va destruyendo el parénquima pulmonar

-Endurecimiento del tejido pulmonar  disminución de la distensibilidad del pulmón

Síntomas:

Disnea de esfuerzo que va progresando en severidad, tos seca, cianosis

Signos:

8 Derrames pleurales

Exudados o derrames inflamatorios

Rico en proteínas

Serofibrinosas: líquido color amarillo limón

Sanguinolentas: pleuresía hemorrágica

Purulenta: empiema pleural

Trasudados o derrames no inflamatorios

Trasudación pasiva de líquido hacia la pleura  falla cardiaca, síndrome nefrótico, cirrosis
hepática y desnutrición severa

9 Neumotórax

Acumulación de aire en cavidad pleural  heridas penetrantes del tórax o espontáneo