HISTORIA CLÍNICA DE UN PACIENTE CON NEUMOPATIA

Una neumopatia son todas aquellas enfermedades en las que hay compromiso
pulmonar, lo cual puede suceder debido a la presencia de microorganismos como
bacterias o parásitos, o ser consecuencia de la inhalación de sustancias, etc. Los
síntomas de neumopatía pueden variar de acuerdo a la causa, pero de forma general, los
principales síntomas son: fiebre; tos; dolor torácico; disnea; aumento de la frecuencia
cardiaca.

Dentro de las enfermedades pulmonares más comunes en el ámbito hospitales se

encuentra: asma; bronquitis; EPOC; cáncer pulmonar; neumonía; edema y embolo
pulmonar.

Se comienza con la anamnesis al paciente, donde el médico realiza una seria de

preguntarse para orientarse sobre los signos y síntomas que padece el paciente y de
esta manera el profesional de la salud pueda estructurar una enfermedad actual y
establecer un posible diagnóstico.

 ¿Cuándo comenzaron los síntomas?

 ¿Cómo comenzaron? ¿De forma gradual o repentina?
 ¿Ha estado en contacto con alguna persona que tenga signos respiratorios?
 ¿Ha tomado algo para aliviar los síntomas?
 ¿Se agravan con algo los síntomas? Por ejemplo con el ejercicio, la marcha, al
hablar, en alguna hora especifica o con algún olor.
 ¿Anteriormente ha manifestado estos síntomas? ¿Hace cuánto? ¿Cumplió algún
tratamiento?
 ¿Ha manifestado otros síntomas?
 ¿Ha presentado dificultad para respirar o para deglutir? ¿Se le dificulta inspirar o
espirar?
 ¿Se le hace más cómodo algún tipo de posición? acostado, parado, sentado o
semisentado.

En caso de que presente dolor: ¿Presenta dolor? ¿Dónde se localiza? ¿Qué tan fuerte
es el dolor? ¿Puede describirlo?

En caso de que presente tos: ¿la tos es recurrente, persistente o intermitente? ¿Seca?
¿Con flema? ¿De qué color es? ¿Qué cantidad? (El médico debe saber cómo es la tos en
caso de que el paciente tosa mientras se está evaluando)

TIPOS DE TOS
En caso de que presente fiebre: ¿Ha cuantificado la fiebre? ¿Aparece a una hora
específica? ¿Presenta escalofríos?

Una vez se ha llevado a cabo la recopilación de información sobre los signos y síntomas
del paciente, se procede realizar los antecedentes.

ANTECEDENTES PERSONALES

 ¿A qué se dedica? En caso de ser una profesión donde existan riesgos de

enfermedades pulmonares tales como: albañilería, pintor, ingeniero químico, etc.
 Se debe preguntar: ¿Qué tanto esfuerzo requiere su trabajo? ¿Tiene contacto
frecuente con productos químicos, animales, vapores, polvo, irritantes
respiratorios?
 ¿Usa equipos de protección personal?
 ¿Cría usted algún tipo de animal? Palomas, gallinas, etc

HÁBITOS

 Consumo de tabaco, chimó, droga o alcohol: Cantidad, tipo y edad de inicio

 Realiza actividad física: ¿De qué tipo? ¿Cuántos días a la semana? ¿Cuántas
horas al día?
 ¿Consume usted infusiones herbales frecuentemente?

INMUNIZACIÓNES

 ¿Posee usted el esquema de vacunación de la infancia completo?

 ¿Posee usted la vacuna contra la tuberculosis (BCG) y COVID 19?

PATOLÓGICOS/QUIRURGICOS

 ¿Padece/padeció usted de alguna enfermedad? (asma, alergias, cáncer,

tuberculosis, entre otras). Indicar Fecha/Tratamiento/Si fue cumplido o no.
En caso del asma preguntar cuándo fue la última crisis.
Nota: la edad de aparición de las primeras crisis de asma bronquial oscila entre los
10-30 años
 ¿Se ha realizado algún procedimiento quirúrgico? ¿Ha sufrido algún traumatismo o
lesión penetrante? En caso de ser si: ¿En qué año? ¿Por qué?
 ¿Ha estado intubado?
 ¿Se ha realizado alguna vez prueba diagnosticas como: rayos X de tórax, pruebas
de alergia u otra?

EPIDEMIOLÓGICOS/SOCIOECONÓMICO
  Se debe preguntar sobre el entorno domiciliario; posibles alérgenos, exposición a
monóxido de carbono, quema de basura, etc.

ANTECEDENTES FAMILIARES

 Se debe preguntar si los padres están vivos o muertos, la cantidad de hermanos si

están vivos o muertos, y si posee hijos(as)
 Se debe preguntar si algún familiar posee alguna enfermedad pulmonar heredable:
asma, alergias, cáncer. Si recibe tratamiento
 En caso de muerte de algún familiar, se debe indicar edad y causa de muerte.

Seguidamente, se lleva a cabo el examen funcional, el cual en vista que el paciente ya

tiene una patología, nos centraremos en el sistema respiratorio y en algunos apartados
relacionados.

EXAMEN FUNCIONAL

 General: fiebre, aumento o disminución de peso, fatiga, malestar, escalofríos,

astenia y lasitud.
 Piel: cianosis y edema.
 Nariz: anosmia, epistaxis, rinorrea.
 Boca y Garganta: disfonía, expectoración, disfagia.
 Respiratorio: disnea, dolor torácico, esputo, hemoptisis, tos, vómica.

Se puede incluir en el examen funcional otros sistemas tal como el aparato

cardiovascular (preguntando si ha tenido taquicardia, dolor, etc.) en caso de ser
necesario.

Términos a Considerar

 Rinorrea: flujo o emisión abundante de líquido por la nariz, generalmente

debido a un aumento de la secreción de la mucosa nasal. Puede ser de tipo:
seroso, mucoso, purulento.
 Epistaxis: Sangrado nasal unilateral o bilateral que en la mayoría de los casos
es de evolución benigna, pero en algunos casos puede tomar un desarrollo
peligroso.
 Expectoración: Es la expulsión de flema o esputo de la garganta o vías
respiratorias superiores o inferiores. Puede ser serosa, mucosa, purulenta,
verdosa, entre otras.
 Disfonía: Conocida también como ronquera, se trata de alteraciones en las
cuerdas vocales. Causas: laringitis catarral aguda, cáncer pulmonar, entre
otras.
 Hemoptisis: Expulsión de sangre por la boca procedente del sistema
respiratorio. Causas más frecuentes: EPOC, carcinoma broncogénico,
tuberculosis, bronquitis aguda y neumonías.
 Vómica: Expectoración súbita de pus y material purulento que procede de una
cavidad pulmonar.
 Al finalizar el examen funcional, se comienza el examen físico, siempre partiendo con los
datos antropométricos (peso, talla e IMC) puesto que el estado nutricional del paciente es
un factor esencial en la neumopatia, especialmente si se trata de obesidad. Adicional, se
realiza la evaluación de signos vitales: temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria y presión arterial. Recordando las variables fisiológicas en niños y lactantes,
mujeres gestantes y adultos mayores.

El médico puede solicitar a la persona que camine a su alrededor o suba escaleras para
observar si el esfuerzo le provoca disnea. Estas actividades se pueden realizar mientras
se realiza una pulsioximetría, que es una manera de cuantificar la cantidad de oxígeno en
la sangre. El uso de la pulsioximetría puede permitir al médico determinar si la
concentración de oxígeno en sangre es baja o si disminuye durante el esfuerzo.

EXAMEN FISICO: se recomienda ir primero al aparato afectado para luego realizar los
siguientes apartados.

En el apartado de piel, se debe considerar los signos de Acropaquia

Causas de la Acropaquia

Tórax

1. Inspección
  Deformidad o inclinación de las costillas
 Retracción anormal de los E.I
 Prominencia anormal de los E.I durante la respiración
 Retraso o anormalidad del movimiento respiratoria.
 Alteración en la frecuencia y ritmo respiratorio
 Evaluar si hay empleo de los músculos accesorios de la respiración que
normalmente suelen estar quietos. (los músculos son: escalenos,
esternocleidomastoideo e intercostales)
 Signos de dificultad respiratoria
2. Palpación
 Evaluar sensibilidad anormal
 Valorar anomalías prominentes como masas, elevaciones o depresiones
 Alteración de temperatura
 Anormalidades en la expansión y movilidad respiratoria. Un retraso o deterioro en
el movimiento sugiere enfermedad pulmonar
 Localizar el frémito vocal, si bien esta aumentado, disminuido o ausente.
Considerando que cuando esta disminuido o ausente nos puede orientar bronquios
obstruidos u ocupados por líquidos o tejidos sólidos. Mientras que un frémito
aumentado nos podría conducir a un pulmón consolidado
 Considerar el nivel diafragmático, ya que un nivel anormalmente alto puede referir
una patología.
3. Percusión
 Prestar atención si la resonancia del pulmón se altera a matidez. Situación que
ocurre en presencia de líquidos.
4. Auscultación
 Ruidos respiratorios disminuidos o ausentes, lo que se traduce a un compromiso
en el flujo aéreo pulmonar.
De los ruidos debemos resaltar: intensidad, localización y carácter (sibilancias,
roncus, estertores, etc.)
 Además es recomendable auscultar los ruidos con voz hablada, en respiración
profunda, con la boca abierta, y posterior a la tos (en caso de que el paciente la
presente)

NOTA: Si el paciente esta encamado, los signos físicos del tórax en este tipo de
pacientes se distorsionan. Por lo que, se debe procurar obtener ayuda para sentarlo y
examinar los campos pulmonares. En caso de no ser posible, se lateriza al paciente,
examinando la pared torácica anterior y posterior.

Muchas veces la auscultación es la pieza clave en el examen físico de pacientes con

neumopatias ya que en enfermedades comunes, por ejemplo bronquitis el resto de la
exploración física cursa con normalidad. No obstante, se encuentran ruidos
respiratorios a la auscultación, frecuentemente roncus y sibilantes.

Para finalizar, el medico tiende a recomendar al pacientes diversos exámenes

complementarios que sirven como herramienta para terminar de establecer y
esclarecer el diagnóstico del paciente.
 Algunos de estas pruebas pueden ser: rayos X, tomografía computarizada,
hematología completa, etc.

EN CASO DE UNA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA: Se debe incluir:

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS:

 Duración del embarazo (cantidad de semanas).

 Control (si/no).
 Complicaciones durante el embarazo (en caso de ser “Si”, indicar: en qué
semana fue y cuál fue el tratamiento aplicado).

ANTECEDENTES NEONATALES:

 Nacido a término o pretermino.

 Respiración y llanto al nacer.
 Circunferencia Torácica.
 Complicaciones durante el nacimiento.