ANAMNESIS

• Sexo y edad. (EPOC, ASMA,NAC,NEOPLASIAS)

• Tipo de vivienda
• Hacinamiento
• Promiscuidad
• Mala alimentación
• Presencia de mascotas en el hogar
• Ocupación
• Antecedentes personales: tabaquismo, exposición a humo de leña
• Presencia de enfermedades pulmonares previas o recurrentes
• Presencia de síntomas de rinitis, sinusitis (enfermedad rinosinusal)
• Cirugías recientes
• Alergia a medicamentos
• Visita previa al servicio de urgencias, internaciones previas, ingreso a UCI
• Medicación habitual
 Inspeccion
• Estado de nutricion
• Coloracion (palidez,cianosis)
• Aleteo nasal
• Uso de musculos accesorios
• Facies del paciente bronquial cronico (abotagado azul)
• Sindrome mediastinal (facies abotagada y edema en esclavina)
• Decubito
• Arañas vasculares en hepatopatias cronicas
• Cicatrices por cirugias o traumatismos
• Circulacion venosa colateral
• Ginecomastia
 Inspeccion
• La ortopnea es la adopción de la posición de sentado para el alivio de la disnea.
• ICI,crisis de Asma, EPOC
• Dicha maniobra puede complementarse inclusive apoyando los miembros superiores en la cama o las
rodillas (posición de trípode) o abrazándose a un almohadón.
• Si el individuo es delgado y su flexibilidad lo permite (particularmente los niños) puede incluso
entrecruzar las piernas inclinándose hacia delante (posición de plegaria mahometana)
• Platipnea: disnea en posicion vertical que alivia al acostarse
• Shunts intracardiacos o intrapulmonares
• La trepopnea representa lo mismo cuando la posición preferencial es en un determinado
• decúbito lateral, empeorando al adoptar el opuesto.
• Derrame pleural masivo, atelectasia pulmonar,deformidades anatomicas severas
Inspeccion

blue bloater pink puffer

 Inspeccion

Dedos hipocráticos, en palillo de tambor, clubbing digital: hipoxia y supuraciones

pulmonares crónicas.
Como síndrome paraneoplasico: Osteoartropatia hipertrofiante neumica (Sindrome de
Bamberger Marie)
 Inspeccion

Dedos hipocráticos, en palillo de tambor, clubbing digital: hipoxia y supuraciones

pulmonares crónicas.
Como síndrome paraneoplasico: Osteoartropatia hipertrofiante neumica (Sindrome de
Bamberger Marie)
 Inspeccion

Sindrome de Claude-Bernard-Horner: ptosis, miosis y enoftalmos

(tumor de Pancoast).
Ganglio simpático
Inspeccion
Inspeccion
Inspeccion
 Inspeccion
• Torax Estatico
• Evaluacion para detectar deformaciones de origen congenito o adquirido
• Bilaterales:
• Torax enfisematoso o en tonel (aumento de sus diametros AP): EPOC
• Torax paralitico, plano o tisico: variante congenita normal, tuberculosis cronica (alargamiento de diametro
vertical y reduccion del AP)
• Torax cifoescoliotico (alteraciones de la columna vertebral)
• Pectus excavatum, torax en embudo, acanalado o de zapatero: por desarrollo anormal del
diafragma(aprox.el 20% de los pacientes pueden tener otras anormalidades musculoesqueleticas como
escoliosis o sindrome de marfan, aprox. el 2 a 3% de los pacientes pueden tener cardiopatias congenitas.
• Pectus carinatum: por crecimiento desproporcionado de costillas
• Tórax raquítico: las costillas blandas y poco elásticas se deprimen y llevan el tórax hacia adelante, se
puede observar prominencias óseas ( rosario raquítico).
• Unilaterales:
• Neumotórax a tensión y derrame pleural voluminoso: abovedamiento
• Atelectasia: retraccion
 Inspeccion
• Torax Dinamico
• Tipo respiratorio:
• Costal superior en la mujer
• Costoabdominal en el hombre
• Abdominal en el niño
• Frecuencia respiratoria:
• 16 a 25 (20)
• Se explora mejor colocando la mano sobre el tórax
• Taquipnea: aumento de FR (fiebre,anemia,ansiedad)
• Bradipnea: disminucion de frecuencia respiratoria: sedantes,narcoticos, coma, HTE, atletas
• Amplitud respiratoria:
• Batipnea o respiracion profunda
• Hipopnea o respiracion superficial
 Inspección
• Patrones respiratorios anormales:
• Respiracion de Cheyne Stokes:
• Se observan serie de respiraciones de profundidad creciente y luego decreciente,despues de los cuales
deja de respirar (apnea) durante un periodo variable de 10 a 30 segundos.
• Insuficiencia cardiaca, meningoencefalitis, tumores del SNC,hemorragias,traumatismos,infartos del SNC
 Inspección
• Respiracion de Biot:
• Alternancia de apneas de duracion variable con ciclo de respiraciones de igual o distinta
profundidad.
• Meningoencefalitis
 Inspección
• Respiracion de Kussmaul:
• Inspiracion amplia,profunda,ruidosa,seguida por breve pausa y luego espiracion corta y
quejumbrosa para luego dar lugar a una pausa mas prolongada.
• Acidosis metabolica
 Inspección
• Volet costal, flail chest o torax inestable.
• Cuando se producen multiples fracturas costales ,bilaterales o asociadas a fracturas del esternon hay
perdida de la estabilidad toracica.
• Durante la inspiracion la zona fracturada se deprime
• Se produce una respiracion paradojica con graves consecuencias para el paciente.

• Tiraje: hundimiento o retracción de espacios intercostales, fosa supraclavicular, o supra esternales como
consecuencia del aumento de presión negativa intratoracica.
 Inspección
Patologias pulmonares que producen RESTRICCION de la expansion pulmonar:
Taquipnea con hipopnea
Atelectasia,derrame pleural,neumonias,neumotorax

Patologias pulmonares que producen OBSTRUCCION al flujo aereo a tarves de la via aerea:
Bradipnea
Tiraje
Prolongacion del tiempo espiratorio
 Palpación
• I.Palpación general de partes blandas y de cavidad torácica.
• La mano plana se pasa por todas las regiones del tórax, y luego con una palpación
mas profunda se estudian los detalles que hayan llamado la atención.
• Alteraciones de la sensibilidad:
• Paciente que consulta por dolor toracico: palpacion ayudara a definir si el origen
es en caja toracica (piel, TCS,huesos,cartilagos,articulaciones)
• Sindrome de Tietze: osteocondritis condrocostal o costoesternal causa dolor.
• D/D: IAM!
• Buscar fracturas costales: dolor,crepitacion osea,tumefaccion
• Neuralgias intercostales: hiperestesia cutanea y dolor exquisito a la presión de
determinados lugares en donde el nervio intercostal se hace superficial y se lo
puede presionar contra los planos óseos. (puntos de valleix:
vertebral,lateral,esternal)
 Palpación

•Angulo de Louis: articulación del manubrio y cuerpo del esternón, a nivel articular corresponde a la segunda costilla.
 Palpación
En el tórax anterior el ángulo esternal (ángulo de Louis)
constituye el punto de referencia más importante, el reborde
óseo corresponde al punto de unión entre el manubrio y el
cuerpo y corresponde a la inserción del segundo cartílago
costal, justo por debajo de este se encuentra el segundo
espacio intercostal.
También nos señala: el punto de bifurcación traqueal y el punto
más elevado del cayado aórtico, el punto inferior del vértice
pulmonar y el punto donde se ponen en contacto ambas
pleuras.
 Palpación
. Recordar que los cartílagos costales de las primeras siete
costillas se articulan al esternón, las costillas 8, 9 y 10 se
articulan exactamente por arriba del cartílago costal, las
costillas flotantes ( 11 y 12 ) tienen libres las puntas
anteriores.
En el tórax posterior el ángulo inferior del omóplato, que se
encuentra cerca de la séptima costilla es una referencia útil,
cuando el paciente flexiona el cuello la apófisis espinosa más
prominente corresponde a la séptima vértebra cervical.
Palpación
 Palpación
• Enfisema subcutaneo:
• Es la presencia de aire en el TCS y se percibe a la palpacion como finas
crepitaciones. El aire suele desplazarse hacia el cuello y fosas supraclaviculares.
• Neumotórax, perforación esofagica, ventilacion mecanica,traumatismos.

• Fremito o roce pleural:

• Es una vibracion percibida por la palpacion producida por el roce de ambas hojas
pleurales
• Se palpa mejor en inspiracion
• En region infraaxilar e inframamarias
• “pleuritis secas”,serofibrinosas, antes de aparicion del derrame y luego de su
desaparicion.
 Palpación
• Fremito bronquico o roncus palpable:
• Se produce cuando existen secreciones espesas que obstruyen el arbol traqueobronquial. Se
modifican con la tos.
• Ganglios palpables (ADENOMEGALIAS /adenopatias):
• Supraclaviculares,cuello,axila
• neoplasias!
• Edema en esclavina
• Sindrome mediastinal
• Ginecomastia
• Sindrome paraneoplasico
Palpación
 Palpación
• II. Expansion toracica
• Se explora colocando ambas manos diametralmente opuestas abarcando ambos hemitorax.
• Disminución bilateral:
• Derrames pleurales
• EPOC
• Fibrosis pulmonar
• Disminucion unilateral:
• Derrame pleural
• Atelectasia
• Neumotorax
• Disminucion localizada:
• Tuberculosis (vertice)
• Adherencias pleurales ,derrames pleurales (bases)
 Palpación
• II. Expansion toracica
 Palpación
• II. Expansion toracica
 Palpación
• III: Vibraciones Vocales (VV)
• Se origina en las cuerdas vocales, y a traves del arbol bronquial llegan al
parenquima pulmonar que vibra, y transmite las vibraciones a través de
la pleura y la pared torácica hasta alcanzar la superficie.

• Se explora con la palma de ambas manos, recorriendo el torax, de arriba

para abajo, primero por detrás,luego por delante,y finalmente en la zona
lateral del torax. El paciente debe pronunciar simultaneamente las
palabras “treinta y tres”.

• Cuando se desea establecer con precision los limites de una anormalidad

se puede explorar con el borde cubital de la mano
 Palpación
• III: Vibraciones Vocales (VV)
 Palpación
• III: Vibraciones Vocales (VV)

• Aumentadas: NAC , cavidades (tuberculosis)

• Disminuidas: atelectasia, enfisema, derrame pleural, engrosamiento
pleural (paquipleuritis),neumotorax parcial
• Abolidas: derrame pleural masivo, neumotorax total
 Percusión
• Al percutir se hacen vibrar cuerpos elásticos que emiten ondas sonoras que se
propagan a través del aire .
• Tecnica:
• Un dedo percutor (indice o dedo medio derecho) golpea sobre un dedo pleximetro
(indice o dedo medio izquierdo) apoyado horizontalmente en un espacio
intercostal
• El dedo pleximetro debe adaptarse a la superficie del torax sin ejercer mucha
presion
• E golpe debe darse con la punta del dedo percutor moviendo solo la articulacion
de la muñeca,el antebrazo no debe moverse.
• Se debe percutir inmediatamente por detrás de la uña del dedo pleximetro.
• Los goples deben ser suaves,breves y con “rebote”
• En cada sitio deben darse dos o tres golpes
Percusión
Percusión
 Percusión
• Sonoridad: se obtiene percutiendo el pulmon aireado. Sonido de intensidad
fuerte ,tono bajo, y duracion prolongada. Zona infraclavicular
• Matidez: se obtiene cuando se percute sobre un pulmon privado de aire y por lo
tanto incapacitado para vibrar o cuando hay interposicion liquida entre el pulmon
y la caja toracica. Sonido de intensidad escasa, tono alto y duracion breve. Es
identico al que se obtiene al percutir sobre el higado, bazo o masas musculares.
• Timpanismo: se percibe percutiendo sobre organos de contenido aereo (intestino,
estomago). Es un sonido con intensidad mayor a los dos anteriores. Especio de
Traube en torax
• Submatidez: es una variedad de la matidez pero con mayor sonoridad y tono mas
grave. Submatidez hepatica 5to espacio intercostal.
• Hipersonoridad: es una variedad de la sonoridad, pero mas fuerte,mas grave y de
mayor duracion. Se encuentra en pulmones hiperaireados (EPOC,crisis de asma) y
en neumotorax
Percusión
Percusión
 Percusión
• Vertices pulmonares:
• La percusion permite delimitar los campos apicales de Kronig.
• Tuberculosis, tumores apicales.
• Se percute en region anteriore(supraclavicular) y posterior.
• Se coloca el dedo pleximetro perpendicular a las lineas de Kronig y se percute
desde la region central hacia adentro y hacia afuera.
• Normal: sonoridad simetrica
 Percusión
• Region dorsal:
• Paciente sentado, con brazos relajados, simetrico.
• De arriba para abajo
• Linea paravertebral, escapular media y axilar posterior

• Regiones laterales:
• Sentado o decubito lateral con brazo elevado y mano sobre la nuca
• De arriba para abajo
• Linea axilar media
Percusión
 Percusión
Derrame pleural
El area de matidez adopta una forma caracteristica, con su mayor altura en la region
lateral del torax (Curva parabolica de Damoiseau o linea de Ellis).
La columna presenta matidez en toda la altura del derrame, y si el derrame es
izquierdo desaparece el timpanismo de Traube.

Si el derrame tiene cierta magnitud y esta libre en la cavidad pleural sufre

modificaciones con los cambios de posicion (signo del desnivel)

Derrame pleural masivo vs Atelectasia de todo un pulmon: la diferencia esta en la

matidez de la columna en el derrame pleural.
Percusión
 Percusión

Hipersonoridad
Hipersonoridad
Matidez Matidez (columna)

Matidez (derrame)

Triangulo de
Von Korangyi Grocco
 Percusión
Desaparicion de matidez hepatica:
Signo de Jobert
Ausencia de matidez hepatica debido a la existencia de aire libre en la cavidad
peritoneal.
En pacientes con abdomen agudo orienta hacia el diagnostico de perforaciond e
viscera hueca (ulcera gastroduodenal, diverticulitis)
Percusión
 Auscultación
• Informa: bronquios, parénquima, pleura
• Respiración con boca abierta, profunda y lenta
• Apoyo firme sobre tórax desnudo
• Orden similar a la percusión
 Auscultación
• Hallazgos normales:
• Soplo glotico, respiracion laringotraqueal: es producido por el paso del
aire a traves de la via respiratoria alta. Se ausculta a nivel del cuello pared
anterior y region cervical.
• Murmullo vesicular: se perciba en todas las partes en la que el pulmon
esta en contacto con la caja toracica. Es la suma de ruidos producidas por
la distencion de alveolos al aspirar aire. Se ausculta mejor en espacios
intercostales, axilas, infraescapular.
• Respiracion broncovesicular: representa la superposicion de los dos
anteriores. Infraescapular derecha, manubrio esternal
 Auscultación
Hallazgos anormales:
1) Alteraciones cuantitativas del murmullo vesicular
2) Reemplazo del murmullo vesicular por otros ruidos respiratorios
3) Ruidos agregados
 Auscultación
1) Alteraciones cuantitativas del murmullo vesicular
AUMENTO:
Hiperventilación pulmonar
Hiperventilación supletoria o compensadora: hemitorax contralateral en
casos de atelectasia o derrame
DISMINUCION O ABOLICION
Enfisema
Atelectasia
Derrame pleural
obesidad
 Auscultación
2) Reemplazo del murmullo vesicular por otros ruidos respiratorios
Soplo tubario
Similar al soplo glótico pero en el parénquima pulmonar
Condensación debe ser superficial, volumen importante, bronquios permeables
NAC
Soplo pleural
Similar al soplo tubario pero menos intenso.
Se ausculta por encima del nivel liquido
Soplo cavernoso o cavitario
Gran cavidad vacia de secreciones y rodeada de parenquima consolidado
Soplo anfórico
Neumotórax
 Auscultación
3) Ruidos agregados

a) Roncos (roncus) y sibilancias

También se denominan estertores secos o continuos
Sonidos asociados con obstrucción bronquial
Ambas fases respiratorias pero mejor en espiración
Sibilancias: similares a silbido, difusas o aisladas.
Roncos: similar al ronquido de un hombre cuando duerme
 Auscultación
3) Ruidos agregados
b) Estertores ,rales o estertores húmedos
Sobre todo inspiratorias
Se deben a secreciones bronquiales o colapso alveolar

Bronquiales:
Sonido similar al soplar una bombilla en vaso de agua
Bronquitis, bronquiectasias
Ambas fases respiratorias
Se modifican con la tos

Alveolares (por desplegamiento alveolar)

Lluvia de finas crepitaciones homogeneas que no se modifican con la tos
Similar al ruido de frote de cabellos
Estertores crepitantes (NAC, ICC, Fibrosis pulmonar)
 Auscultación
3) Ruidos agregados
c) Frote pleural
Lo ocasiona el roce, durante la inspiración ,de las superficies pleurales
inflamadas
No se modifica con la tos
Su intensidad exagera al aumentar la presión del estetoscopio
Sonido similar al frote de la cara dorsal de la oreja
 Auscultación
• Auscultación de la voz
• Se explora de forma simétrica, con el estetoscopio
• Paciente mencionando treinta y tres
• Normal: no se puede distinguir con claridad la voz, las consonantes ni la
articulación de la palabra

• Disminución o abolición: atelectasia,derrame pleural,enfisema,

neumotorax,obesidad
 Auscultación
• Auscultación de la voz
• Broncofonia: es el aumento de la resonancia de la voz pero sin mayor
nitidez.
• Pectoriloquia (pecho que habla): la voz se oye clara y fuerte, se percibe la
palabra como si normalmente se auscultara sobra la traquea.
• Pectoriloquia afona: igual caracteristicas que la anterior, pero con voz
cuchicheada o en secreto
• Egofonia o voz de cabra: voz con carácter tembloroso.