TUMORES DE LA

GLÁNDULA
TIROIDES
Eduardo Meléndez Contreras
9PM5
Endocrinología
Nódulos tiroideos
Diferencia entre tumores benignos y
malignos
Manejo
Cáncer tiroideo

■ Neoplasia endocrina más común y suele tener un

comportamiento benévolo, pero también puede manifestarse
como una neoplasia letal.
■ En México afecta alrededor de 1 500 personas al año,
principalmente mujeres jóvenes en una relación 8: 1 respecto a
los hombres.
Bases moleculares del cáncer de tiroides
Carcinoma papilar

■ Neoplasia maligna diferenciada de las células foliculares del

tiroides.
■ Tumor de tiroides más frecuente (85-90%)
■ 20-50% de metástasis regionales, más frecuentemente en
compartimento central.
■ La mayoría se diagnostican entre los 20-50 años.
■ Existe un predominio en la mujer a razón de 2-4:1
Etiología

■ Su presencia parece estar relacionada con la elevada ingesta de

yodo.
■ Las radiaciones ionizantes son otro agente causal bien
establecido
■ Recientemente se ha relacionado la obesidad con el riesgo
elevado de CPT.
Presentación clínica

■ Nódulo tiroideo solitario palpable.

■ Las metástasis regionales cervicales está presentes en un 20-
50% de los casos en el diagnóstico inicial con los métodos
básicos de evaluación.
■ Casi el 90% son ipsilaterales y el 75% en áreas III, IV y VI.
Diagnostico

■ Ecografia Anatomía patológica

Su tamaño medio son 2-3 cm.
Lesiones únicas o multifocales.
La mayoría infiltrativas y de bordes mal
definidos.
Su apariencia al corte es blanquecina, incluso
aspecto cicatrizal.
La calcificación es frecuente, y pueden tener
áreas de necrosis así como áreas quísticas.
 Histologia
■ Se fundamenta en las
características nucleares:
■ Núcleos muy ovalados,
voluminosos, con aglomeración,
incluso sobreposición
■ Cromatina dispersa con apariencia
nuclear de vacío
■ Invaginaciones de citoplasma con
apariencia de pseudoinclusiones
nucleares (85%) y surcos
nucleares.
■ La presencia de cuerpos de
psammoma es diagnóstico de un
CPT.
 Variantes
■ Esclerosis difusa Variante de células altas

■ Variante solida Variante folicular

Clasificación
Tratamiento
Tiroidectomia total Hemitiroidectomía
Nódulos indeterminados >4 cm Microcarcinomas <1cm

Marcada atipia en PAAF. Sin antecedente de radiación y sin

evidencia de metástasis regionales.
Historia familiar de CPT. En tumores T1-2N0, en conformidad
con el paciente, y aceptando un leve
aumento de posibilidades de recidiva
Nódulo sospechosos de CPT con
enfermedad nodular bilateral.
Sospecha de CPT.
Radioyodo
■ Está indicado en:
– Metástasis a distancia.
– Tumores T3 y T4.
■ La dosis básica es 30-100mCi.
■ En caso de sospecha /certeza de enfermedad residual o
histología de elevado riesgo, la dosis será de 100-200mCi.
■ Las metástasis pulmonares se tratarán con 100-200mCi de
Radioiodo cada 6-12 meses hasta alcanzar la respuesta.
 Tratamiento de las recidivas

■ Las metástasis óseas pueden

ser tratadas con Radioterapia
externa, bifosfonato
intravenoso o
embolizaciones selectivas.
■ En enfermedad resistente a
iodo radiactivo, se ha
mostrado eficaz el Sorafenib
■ Radioterapia externa
Seguimiento Pronóstico
■ Niveles de Tg cada 6-12 meses ■ La supervivencia es de 90% a los 20
años.
■ Ecografia cada 6-12 meses
■ Factores de mal pronóstico son:
■ Gammagrafia en caso de niveles
elevados de Tg – > 45 años.
– Varones.
■ Criterios de ausencia de enfermedad:
– Tumores grandes (>4 cm).
– No evidencia clínica.
– No evidencia en estudios de – Extensión extratiroidea (T3 y
T4).
imagenecografia
– Tiroglobulina basal o
estimulada (rhTSH) indetectable
Carcinoma folicular
■ Neoplasia maligna originada en las células foliculares de la
glándula tiroides.
■ 10% y el 15% del total de los cánceres de tiroides.
■ Es más frecuente en mujeres (3:1).
■ Es más frecuente en países con défi cit de ingesta de yodo
■ Debuta principalmente en la quinta o sexta década de la vida.
■ Presenta mayor tendencia a la infilltración vascular y a la
diseminación a distancia, particularmente a pulmón y huesos.
Etiología

■ Se relaciona a déficits de yodo

■ Se ha relacionado con:
– Síndrome de Cowden
– Síndrome de Werner
– Complejo Carney
– Cáncer de tiroides no medular familiar.
Presentación clínica
■ Masa tiroidea única, de consistencia dura y habitualmente menor
de 4 cm de diámetro en el 75% de los casos
■ Invasión extratiroidea hasta en un tercio de los casos y una tasa de
parálisis recurrencial en el momento del diagnóstico entre 3-10%
■ Metástasis cervical en el momento del diagnóstico se sitúa
alrededor del 5%.
■ Las metástasis a distancia son frecuentes
Diagnostico

■ Es necesario realizar una ecografía cervical preoperatoria para

conocer la extensión del nódulo y la existencia de posibles
adenopatías cervicales.
■ Los criterios diagnósticos para el CFT definidos por la
Organización Mundial de la Salud son:
1. Extensión neoplásica al parénquima adyacente.
2. Invasión de vasos sanguíneos dentro o más allá de la
cápsula.
3. Invasión capsular.
■ Tumor solido, único, encapsulado, color gris marrón
■ La apariencia microscópica varía desde folículos bien
formados rellenos de coloide hasta un patrón de crecimiento
trabecular o sólido.
No invasivo e invasivo
Tratamiento
■ La cirugía total
Tiroidectomía Hemitiroidectomía
es el tratamiento indicado siempre ante la sospecha
o diagnóstico
Cancer de un CFT.
invasivo (vascular) Invasión capsular exclusivamente
■ La mayoría de los pacientes con PAAF de neoplasia folicular
Enfermedad metastásica evidente <45 años
tienen una enfermedad benigna, por lo que la
Decisión del paciente con istmectomía
hemitiroidectomía Tumores <4 cm
se aconseja como la cirugía
Muestra histológica definida como
inicial. Sin afección a distancia o ganglionar
CFMI
Metastasis a distancia o ganglionar
Edad >45 años
Tumores >4cm
Radioyodo
■ Indicaciones
– Extensión extratiroidea,.
– Tumor primario mayor de
4 cm.
– Invasión vascular
– Tg postoperatoria mayor
de 5-10 ng/mL.
– Sospecha o seguridad de
resto tumoral en el lecho
quirúrgico .
Radioterapia
■ Indicaciones
– Resección con restos
macroscópicos o
microscópicos (R1/R2) no
susceptibles de
intervención, especialmente
en ausencia de captación de
I131
– En los pT4pN+ amplios en
pacientes mayores de 60
años.
– En recidivas o tumores
irresecables o inoperables.
Seguimiento y pronóstico
■ Debe realizarse una determinación de tiroglobulina estimulada, junto con
anticuerpos anti-Tg más ecografía cervical a los 9-12 meses del
tratamiento inicial.
■ El factor pronóstico más importante son las metástasis a distancia. Su
presencia implica una supervivencia de 82,2% a los 5 años, 63,8% a los
10 años y del 23,9% en 15 años
■ La presencia de metástasis óseas para los cánceres diferenciados de
tiroides empeora la supervivencia a 10 años 63%.
■ Áreas de diferenciación pobre tienen un impacto grande en el carcinoma
folicular. La supervivencia a 5 y 10 años es de 79 y 71%.
Carcinoma medular
■ Tumor neuroendocrino maligno que se origina en las células C o
parafoliculares productoras de calcitonina.
■ 3-4% de los carcinomas de tiroides.
– Esporádico 5ta-6ta década de la vida
– Herediario Afecta a 1 de 30.000 individuos. Causado por mutaciones
en el proto-oncogen RET en las células germinales. (asociado a
MEN2A 80% o MEN2B)
– Familiar: presencia de CMT exclusivamente en 2 o más
generaciones ó la presencia de mutaciones asociadas a FCMT
Etiología
Mutaciones en el protooncogén RET

Sobreexpresión y ganancia de función de

tirosin cinasa

Hiperplasia de células C

Microcarcinoma medular invasivo

Carcinoma medular macroscópico

Presentación clínica

■ Nódulo solitario tiroideo o como masa cervical.

■ En la mayoría de pacientes la enfermedad está diseminada en el momento del
diagnóstico.
– El 50% tiene afectación linfática cervical.
– El 5% presenta enfermedad diseminada multifocal.
■ Síntomas por secreción de calcitonina u otras sustancias
– Diarrea
– Sindromome de Cushing
– Enrojecimiento
Diagnostico Realizar estudios moleculares

■ Se realiza por PAAF o biopsia intraoperatoria.

■ La citología muestra un tumor epitelial de características poco definidas.
– Intensa positividad para calcitonina, cromogranina y CEA.
– Ausencia de marcaje con tiroglobulina.
 Grupos de riesgo y tratamiento
Grupo Mutacion Tratamiento

A Codones 768, 790, 791, 804, 891, Tiroidectomía total después de

los 5 años de edad sin evidencia
B Codones 609, 611, 620, 630 de CMT

C Codon 634 Tiroidectomía total antes de los

5 años de edad.

D tiroidectomía total y disección

central profiláctica en primer
año de vida en caso de:
– Adenopatías positivas.
– Nódulo tiroideo >5 mm.
– Nivel de calcitonina sérica
>40pg/mL.
Seguimiento

■ A partir de la primera cirugía será necesario el control por análisis de

sangre y orina para determinar las concentraciones de tiroxina, TSH,
calcio, calcitonina, catecolaminas, metanefrinas, PTH, CEA, prolactina,
etc.
■ Los valores de la calcitonina:
– Disminuyen entre 24h y 4 semanas desde la cirugía.
– Niveles de calcitonina altos persistentes, supone evidencia de
enfermedad residual.
Pronóstico
■ La supervivencia general de los pacientes con CTM es del 86% a los 5 años y 65% a
los 10 años.
■ Factores de mal pronóstico son:
– Edad avanzada >45 años.
– Tamaño del tumor >5mm,
– Presencia de metástasis locales o a distancia.
– Cirugía previa del cuello.
– Neoplasia endocrina múltiple (MEN) 2B relacionada.
– El tiempo en el que se duplica el nivel de calcitonina.
– Calcitonina basal >300pg/mL.
– Persistencia de metástasis tras disección cervical
Carcinoma anaplásico

■ Neoplasia maligna muy indiferenciada de las células

foliculares del tiroides.
■ Muy invasivo, de crecimiento rápido (puede duplicar su
tamaño en 3 días), y de desenlace fatal en la práctica totalidad
de los casos.
■ Supone el 1-12% de los tumores de tiroides
■ Más prevalente en mujeres (60-70%) y edad avanzada (edad
media de 65 años; sólo 10% son menores de 50 años
Etiología
■ Posiblemente en relación con estímulo prolongado con TSH.
■ Está demostrada la evolución desde un carcinoma diferenciado
de tiroides a un CAT.
■ Habitualmente se asientan sobre Carcinoma Papilar.
CPT de células
altas

CAT CFT

Carcinoma de
Células de Hurtle
Biología molecular

■ Son típicamente aneuploides y con múltiples aberraciones cromosómicas.

■ Se han asociado las mutaciones en los genes BRAF (concretamente T1799A resultando en
BRAF V600E) en el 10-35%, y RAS en el 20-60%. También se han descrito mutaciones
PI3KCA (Fosfatidilinositol-3Kinasa) y el regulador de la vía del PIK3, el PTEN (Fosfatasa-
Tensina).
■ Se atribuye la transformación anaplásica a las mutaciones en los genes TP53 (60-80%),
extremadamente raro en carcinomas diferenciados, y mutaciones puntuales en el exón 3 del gen
CTNNB1 (que codifi ca β-Catenina) en el 66%.
■ La pérdida del complejo de adhesión de membrana E-cadherinaβ -Catenina es propio de la
desdiferenciación de un carcinoma diferenciado.
■ Se ha asociado a la sobreexpresión de los genes OEATC-1 y UbcH10.*
Presentación clínica
■ Masa cervical anterior baja de 5-8 cm, de crecimiento rápido,
grande y dolorosa.
■ 50% tienen clínica de infi ltración local en momento del
diagnóstico.
■ Disnea
■ Disfagia
■ Adenopatías cervicales palpables en el 47% en su presentación.
■ Las metástasis a distancia están presentes en casi la mitad de los
casos al diagnóstico (80% en pulmón)
Diagnostico
■ PAAF
■ Ecografía
– Aparece como una masa tiroidea mal definida e hipoecoica.
– Útil para valorar una rápida evolución de una condición o masa previa, así como
valorar el estado de las cadenas ganglionares cervicales.
■ TAC
– Técnica de primera elección si sospecha diagnóstica.
– Realizar sistemáticamente con contraste iv.
– Masa heterogénea e infi ltrante, que puede invadir estructuras adyacentes:
– 75% tiene necrosis y hemorragia.
– 60% con calcifi caciones.
– Adenopatías en casi en 50% de los casos
Histología
■ Células gigantes multinucleadas
con múltiples figuras de mitosis,
y mitosis atípicas.
■ Necrosis extensa, a veces con
sólo tumor viable alrededor de
los vasos.
■ Marcado componente
inflamatorio y células gigantes
osteoclásticas.
■ Puede haber imágenes de
neoplasia de cartílago y hueso.
■ Alto grado de actividad mitótica
y bajo nivel apoptótico.
Tratamiento

■ factores de mejor pronóstico:

– Pacientes <60 años.
– Presencia de enfermedad intratiroidea.
– Ausencia de metástasis ganglionares.
– Ausencia de metástasis a distancia.
■ El tratamiento que mejores resultados obtiene es el Trimodal, con Cirugía +
Quimioterapia + Radioterapia.
Cirugía

■ Cuando sea posible la técnica básica será Tiroidectomía total +

Vaciamiento Cervical Central y Lateral.
■ En el 38% de los casos quirúrgicos, será necesario una
Tiroidectomía extendida, que estará justificada con el fin de
lograr márgenes negativos.
■ La afectación de las vértebras o de la musculatura
paravertebral es un criterio de irresecabilidad.
Evolución y pronóstico

■ Pruebas de imagen cada 1-3 meses, mediante Ecografía, TAC

con contraste y RMN-gadolinio, de Cerebro, Cabeza y Cuello ,
Tórax y Abdomen-pelvis.
■ La supervivencia media es de 4 meses:
Bibliografía

■ MARIO FERNÁNDEZ. Patología y cirugía de las glándulas tiroides y paratiroides.

SEORL PCF 2015
■ Granados García M, et al. Oncoligía y cirugía Bases y principios. Manual moderno.
2013
■ Herrera Gomez A. Manual de oncología Procedimientos médico quirúrgicos. McGraw
hill. 2013
■ Shoback D. Gardener D. Endocrinología básica y clínica. McGraw Hill. 2012
Gracias