ONCOLOGIA CTO 4TA EDICION RESUMENES

CANCER DE PROSTATA
Definición

Es el crecimiento anormal de las celulas de la glandula prostatica que ademas tiene la capacidad
de invadir otros organos.

Es un tumor que nace del epitelio acinar o ductal de la prostata que puede variar
considerablemente en su diferenciacion glandular, anaplasia y comportamiento.

Factores de riesgo

Antecedente hereditario o familiar de primer grado con Ca de prostata (la incidencia incrementa al
haber mas de 1), edad de 40 años y edad de 50 años para individuos sin antecedente hereditario o
familiar; asociacion con factor ambiental (dieta, , estilo de vida) como sindrome metabolico,
diabetes, dislipidemias, obesidad, infecciones (prostatitis por gonorrea), tabaquismo, raza negra.

Diagnostico

APE + tacto rectal

Indicaciones: Se recomienda APE a partir de los 40 años a 69 para paciente con factor de riesgo
alto (mas de 2 familiares con Ca de prostata) para tamizaje temprano.

Determinar APE en pacientes con factores de riesgo promedio a partir de los 45 años (ambiental,
infeccioso o hereditario con 1 familiar).

No es necesario realizar tamizaje a >50 años sin factores de riesgo.

Se recomienda utilizar la herramienta individual risk calculator prostatecancer para enviar a los
pacientes a toma de biopsia.

Valores de APE:

Realizar prueba APE cada 2 años si la primera tuvo resultado de <=2.5ng/ml.

Realizar prueba APE cada año si la primera resulto >2.5ng/ml.

Hombres de 50-69 años con resultado >3ng/ml repetir prueba en 1-3 meses ; si los valores
permanecen de 3-5 ng/ml cuantificar el porcentaje libre de APE.

Hombres de 50-69 años con resultado >5ng/ml, referir para toma de biopsia. Agregar el riesgo
familiar, origen etnico y atribuido por calculadora.
Complementario: Paciente con Dx de Ca de prostata + APE <20ng/ml realizar Tac para
etapificación o alto riesgo para metastasis.

Complementar con Gammagrama oseo para pacientes con alto riesgo de metastasis osea por tac.

Estadificar con sistema TNM.

Estadificar por medio de biopsia utilizando la escala de Gleason para Tx y Pronostico.

Escala de Gleason:

Grado I= bien diferenciado (gleason 2-4)

Grado II: Moderadamente diferenciado (Gleason 5-6)

Grado III: pobremente dif. Gleason 7-10.

Clasificación final en riesgo:

Bajo riesgo; APE <10ng/ml + gleason <6 + estadio TNM de T1-T2A

Moderado riesgo; APE 10-20ng/ml + Gleason 7 y +/ estadio T2b-T2c

Alto riesgo; APE >20ng/ml + Gleason 8-10 + T3-T4

Tratamiento

Realizar prostatecnomia radical en pacientes con CA de prostata establecido en prostata tipo APE
20ng/ml, gleason <7. Reservar para pacientes con esperanza de vida de 10 años en adelante.

Radioterapia: realizar en pacientes con alto riesgo T3-T4, M0 con terapia hormonal de 2-3 años.
Cancer de Testiculo
Definición

Los tumores de celulas germinales comprenden el 95% de tumores malignos en el testiculo, los
tumores de celulas germinales se clasifican en seminomatosos y no seminomatosos.

Los tumores no seminomatosos incluyen estirpes celulares vaiables como carcinoma de celulas
embrionarias, coriocarcinoma, tumor del saco de Yolk y teratoma.

Epidemiologia

Representa el 1-1.5% de todos los CA en varon. Se presenta variablemente en edad de 24-34 años.

Factores de Riesgo

El mayor es la criptorquidea, después trastornos endocrinos (aumento de gonadotropinas y

hormonas sexuales femeninas), hipospadias (orificio del pene en la parte inferior del organo),
espermatogenesis disminuida, infertilidad, historia familiar de tumores testiculares en parientes
de primer grado, tumores contralaterales.

Los traumatismos testiculares, hernia inguinal, IMC, dieta alta en lacteos, status social son factores
de menor peso.

Clínica
La semiologia asociada a cancer testicular localizado es: dolor escrotal 20%, ginecomastia 7%
(comun en no seminomatosos), sensacion de pesantez escrotal, pubertad temprana, esterilidad.

En caso de disemininacion extragonadal se presenta dolor de espalda y dolor en el flanco 11%,

palpacion de tumoracion abdominal, adenopatias supraclaviculares palpables, disnea y ataque al
estado general; esto indica Ca testicular avanzado.

A la exploracion fisica se encuentra aumento del volumen testicular (habitualmente unilateral y no

doloroso), ginecomastia, crecimiento de vello facial, voz profunda y desarrollo sexual temprano.

Diagnostico

Pacientes que por clinica se tenga sospecha, realizar Labs: cuantificacion de AFP(alfa-
fetoproteina), HGC y DHL (deshidrogenasa lactica).

En los tumores germinales no seminomatosos se incrementa la AFP 50-70%, HGC un 40-60%.

Complementar con Usg que obtiene sensibilidad del 10% con la exploracion fisica; puede distinguir
entre intra y extratesticular; los tumores son hipoecoicos con tejido normal o con calcificaciones o
cambios quisticos.

Si existe duda con USG realizar RM que tiene sensibilidad del 100% y especificidad del 87.5%; no se
recomienda de primera linea por el costo.

La TC se recomienda de segunda opcion ante paciente con antecedente de Ca testicular +

recurrencia pelvica con caracteristicas (testiculo maligno, orquidopexia, Cx escrotal).

Para establecer el Dx definitivo se realiza estudio histopatologico.

Se debe realizar la orquiectomia radical cuando por clinica y labs exista alta probabilidad de Ca de
testiculo y realiza analisis transoperatorio para establecer pariedad histopatologica.

Histiocitosis de Celulas de langerhans (HCL)

Definición

Enfermedad rara causada por acumulacion de celulas dendriticas con caracteristicas de celulas de
langerhans epidermicas que afectan cualquier organo o sistema.

Factores de riesgo

Historial de cancer, infecciones perinatales, exposicion de padres a metales, granitos, arena,

contaminantes quimicos,

Clinica
Realizar HC y exploracion complementaria: Buscar dermatitis de cuero cabelludo, area del pañal,
area de flexion, otorrea, fiebre, perdida de peso, poliuria, polidipsia, ictericia, alteraciones
neurologicas (exploracion de pares craneales, reflejos tendinosos, vision y funcion cerebelosa).

Diagnostico

Labs: Bh, qs de Albumina, bilirrubinas, transaminasas, BUN, creatinina, electrolitos sericos, tp, tpt,
VSE (volumen de sedimentacion eritrocitaria), EGO.

Complementar con Rx de torax y serie osea metastasica. La Gammagrafia es opcional como

complemento.

Si existe hallazgo de lesiones oseas como en huesos largos (lesiones trabeculares o con
destruccion cortical que afectan a diafisis, metafisis o ambas). Tambien nodulos pulmonares en Rx
de torax se recomienda confirmar si hay patron nodular o reticular difuso.

Se confirma entonces por biopsia de organo accesible (piel, hueso o ganglio).

Diagnostico Diferencial

Eritema toxico, dermatitis seborreica (ezcema), xantogranuloma juvenil, mastositosis, escabiosis,

sarcoma de Ewing, rabdomiosarcoma( ojo), Infeccion cavitaria por neumocistis Jirovecci (pulmon),
hemocromatosis neonatal (sangre), Sx de reye.

Tratamiento

Pacientes co Dx de histiocitosis <16 años referir al oncologo o hematologo.

Iniciar Tx de acuerdo a estadificacion si es US (unisistemica) o MS (metasistemica).

Si es US en piel se recomienda inscision y curetaje; posterior glucocorticoides. Si existe varios

nodulos utilizar psoralenos PUVA.

Para Histiocitosis MS utilizar como primera linea quimioterapia con Prednisona + vinblastina IV por
6 semanas. Terapia de remision posterior continuar con Qt de mantenimiento por 12 meses con
un bolo cada 3 semanas.

Refractario a QT utilizar entonces transplante de celulas tallo hematopoyeticas (TCTH).

Cancer de Pulmon de Celulas No Pequeñas

Definición

Es una enfermedad por la cual se forman celulas malignas en los tejidos del pulmon.

Clasificación

Se dividen en:
1.- Carcinoma de celulas escamosaso carcinoma epidermoide: cancer que se origina en las celulas
escamosas que son celulas delgadas y planas que se asemejan a escama de pescado.

2.- Carcinoma de celulas grandes : cancer que se puede originar de varios tipos de celulas grandes.

3.- Adenocarcinoma: Cancer que se origina en las celulas que recubren los alveolos y fabrican
sustancias como moco.

Factores de riesgo

Tabaco 90% (involucra numero de cigarrillos, tiempo de exposicion, profundidad de inhalacion),

exposicion a radon, arsenico, asbesto, hidrocarburos policiclicos, exposicion a combustible de
biomasa (paises desarrollados), dieta alta en grasa asociado a obesidad.

Clinica

Tos, dolor toracico, disnea, hemoptisis, perdida de peso, fatiga, signos pulmonares.

Exploracion complementaria.

Diagnostico

Clinica anterior que dura mas de 3 semanas sin causa aparente= realizar una Rx de torax en 2
proyecciones (AP y lateral).

Labs: Bh, Qs, PFH.

Si se detecta una lesion y es sugestiva de neoplasia entonces realizar una Tc con ventana pulmonar
y mediastinal con medio de contraste incluyendo higado y glandulas suprarenales.

Complementar con citologia de esputo. La broncoscopia se recomienda en pacientes con lesion

central. Finalmente realizar biopsia por aspiración guiada por usg endoscopico.

Tratamiento

• En etapa I y IB resecados completamente; la Quimioterapia no esta indicada de rutina.

• Etapa I, II y IIIA completamente resecados no esta recomendada la Quimioterapia excepto

riesgo-beneficio.

• Etapa I y II con reseccion radical no esta recomendada La radioterapia posoperatoria y se

considera para pacientes IIA que involucra nodulos mediastinales.

• La quimioterapia + radioterapia Son de elección para etapa IIIA o IIIB no resecable.

Pronostico

En etapa I 75% pacientes vivos a 5 años luego etapa II35%, Etapa III 15% y Etapa IV <5%.

Cancer De Colon Y Recto

Definición

Tumor maligno que se origina dentro de las paredes del intestino grueso (ciego, colon ascendente,
colon transverso, colon desendente, sigmoide, recto).

Los adenomas son tumores benignos epiteliales considerados lesiones pre-cancerosas. Estos
pueden tener diferente grado de displasia o diferentes caracteristicas histologicas: tubular, tubulo-
vellosas.

Factores de riesgo

Edad >50 años, hereditario (familiares de primer grado) como PAF (poliposis adenomatosa
familiar), cancer colorectal hereditario no asociado a polipos, tambien enfermedad inflamatoria
intestinal con 10 años de evolucion.

Clinica

Dolor abdominal, cambio de habitos intestinales, perdida de peso, en presencia de sangrado rectal
(diferencia entre rectorragia, hematoquezia o melena). Se puede asociar a la anemia microcitica
hipocromica.
Los sintomas de cancer o polipos son: sangrado rectal, cambio en habito intestinal, anemia,
perdida de peso, nauseas, anorexia, dolor abdominal.

Diagnostico

El estandar de Oro para CA de colon y recto es la Colonoscopia con toma de biopsia. Esta indicada
en estudio inicial para pacientes con alto riesgo.

Realizar los criterios clinicos de Amsterdan y Bethesda. En poblacion de bajo riesgo se recomienda
realizar la prueba de laboratorio busqueda de sangre oculta en heces con base a guayaco con
sensibilidad de 94% y especificidad de 84-93%; ademas se indica anualmente o cada 6 meses si la
primera es positiva ademas se debe someter al paciente a colonoscopia posteriormente. Se debe
pedir al paciente no tomar AINES ni antiagregante plaquetario 7 dias antes de la prueba, evitar
carnes rojas y vitamina C 3 dias antes.

La segunda prueba es la prueba de inmunoquimica en heces con sensibilidad del 52-91% y

especificidad del 93-97% y la diferencia de la dieta con la prueba de guayaco que no es necesaria.

El colon por enema con doble contraste se indica cuando no es posible realizar la colonoscopia
cada 5 años.

La colonoscopia virtual sensibilidad 59-97% y especificidad de 94-98% se realiza cuando existe

contraindicacion para procedimientos invasivos o no hay factibilidad para colonoscopia o colon
por enema.

Criterios de referencia.

Dolor abdominal, cambio de habito intestinal, perdida de peso, edad >40 años con antecedente de
Ca de colorrectal en familiar de primer nivel, edad > 50 años con sangre oculta en heces positivo;
anemia microcitica hipocromica sin causa, enfermedad inflamatoria intestinal >10 años de
evolución.

Cancer De Mama
Definición

Proliferación acelerada e incontrolada de celulas del epitelio glandular.

Son celulas que han aumentado su capacidad reproductiva y que pueden diseminarse a traves de
la sangre, vasos linfaticos y llegar a otra parte del cuerpo, adherirse a tejidos y crecer formando
metastasis.

Factores de riesgo
Modificables: nuliparidad, alcoholismo, obesidad, sedentarismo, primer embarazo tardio >30
años, lactancia corta o <6 meses, tabaquismo, terapia de remplazo hormonal (>5 años),
Anticonceptivos orales (ACO >10 años), diabetes. Todo esto es un ambiente hiperestrogenico.

No modificables: Antecedente familiar de Ca de mama (principalmente antes de la menopausia),

Brca 1-Brca 2, menopausia tardia (>55años), radioterapia en torax, densidad mastografica
aumentada, menarquia precoz (<12 años), antecedente de otros canceres, enfermedades
mamarias benignas proliferativas, lesiones histologicas precursoras como lesiones proliferativas
que se dividen en:

Sin atipia: ligero riesgo (1.5-5%) y son fibroadenoma complejo, hiperplasia sin atipia, adenosis
esclerosante, papiloma intraductal solitario (1.3% de riesgo), papiloma intraductal multiple (3.3%).

Con atipia: riesgo moderado (4-5%) y son: hiperplasia ductal atipico, hiperplasia lobulillar atipico.
Tambien con alto riesgo esta el carcinoma ductal in situ y el carcinoma lobulillar in situ.

Epidemiologia

1ra causa de muerte por cancer en mujeres, edad frecuente (40-74 años)

Clinica

Tumor palpable de consistencia dura, no dolorosa con escaso desplazamiento y de bordes

irregulares. Ademas ganglio de mayor consistencia, duro, no doloroso, persistente a formar
conglomerados de crecimiento progresivo; edema de piel, retraccion cutanea, ulceracion de piel o
descamacion del pezon;

La telorrea se divide en 4 tipos:

1.- Grumosa; se asocia mas a galactoforitis y es frecuente en menopausicas y perimenopausicas.

2.- Purulenta; se asocia a mastitis infecciosa.

3.- Serosa o sanguinolenta; se asocia a papiloma intraductal, ectasia ductal, carcinomas.

4.- Galactorrea; es de tipo bilateral y pluriurificial y se asocia a hiperprolactinemia.

TIPS: El papiloma intraductal es la causa mas frecuente de telorrea luego en frecuencia la ectasia
ductal, cancer de mama y mastitis.

Diagnostico

La exploracion personal de la paciente no ha demostrado ser de utilidad para Dx de Ca de mama a

diferencia de la exploracion medica que si tiene utilidad.

A la exploracion fisica medica son signos de malignidad nódulo duro, fijo, contorno irregular,
retraccion de la piel o pezon, secreción sanguinolenta, adenopatias duras fijas y homolaterales.
 1. En Mamografia o mastografia con un indice de sensibilidad de 80-95% es el
metodo de eleccion para deteccion.

2. son signos de malignidad: microcalcificaciones agrupadas de 5 o mas, no

diseminadas, lineales, de distribucion segmentaria y tamaño simetrico.

3. Otro es presencia de un nodulo denso, espiculado, de bordes imprecisos con

retraccion de piel o edema cutaneo.

4. Perdida de la arquitectura y desestructuracion del tejido mamario.

5. Densidades focales asimetricas.

6. En asintomaticas (edad de 40-49 años) se debe realizar anualmente y de 50-74

años se debe realizar cada 2 años.

7. Pacientes con riesgo alto se debe hacer cada año después de los 30 años

La ecografia o USG mamaria es complementaria para diferenciar entre una lesion quistica de la
sólida ademas de lesiones benignas de malignas.

Resonancia Magnetica; sirve para la deteccion de tumores multicentricos o multifocalidad pero

con bilateralidad, tambien mutacion del gen Brca 1 y 2; otro es carcinoma oculto en mujeres con
implantes o protesis mamaria y finalmente para evaluar la respues del Tx sistemico no adyuvante.

Biopsia: proporciona el Dx definitivo con Histopatologico. Todos los casos Birads 4 y 5 ameritan
biopsia para confirmacion histopatologica.

PAAF (puncion con aspiracion por aguja fina): se debe realizar en toda paciente con sospecha de
CA.

BAAF: solo para establecer el Dx de metastasis ganglionar.

BAG (biopsia por aguja gruesa: Sirve para diferenciar de una invasora de la no invasora.

Biopsia incisional o excisional solo considerar utilizarla si no se cuenta con las biopsias anteriores.

Al realizar el histopatologico se va a dividir en:

Histologico no invasor: carcinoma ductal in situ presente en 80% de mujeres menopausicas con
una mastografia alterada.

Carcinoma lobulillar in situ: Es silente, multicentrico y puede ser bilateral.

Histologico invasor: Canicular o ductal infiltrante siendo el mas frecuente y tendra 3 grados
histopatologicos siendo el 1 el grado mas diferenciado y el 3 el menos diferenciado. Su localizacion
mas frecuente es el cuadrante superior externo y su signo es masa palpable. Su sitio de
diseminacion son ganglio axilar homolateral, cuadrantes internos por la cadena mamaria y los
ganglios supraclaviculares. Su metastasis es pulmon un 63% luego oseo y cerebro y finalmente el
ojo.

Estadios Y Tratamiento

ETAPAS TIPO DX TX HORMONOTER Seguimiento

APIA

Etapa clinica CA IN SITU Realizar La Cx es la Si tiene

(EC) 0 DUCTAL biopsia para opcion receptores
confirmarlo. primaria ya sea Brca 1 o 2
conservadora positivos usar
(tumerectomia Trastuzumab o
)o si tiene
mastectomia receptores de
con diseccion estrogenos
de ganglios positivos usar
linfaticos si el tamoxifeno o
tumor es >2cm inhib. De
o grado 3. La aromatasa
radioterapia
despues de Cx
conservadora
disminuye
recurrencia y
es comparada
con
mastectomia.
Se realiza la
mastectomia
total si esta
contraindicado
en el paciente
la radioterapia.

EC 0 CA IN SITU Realizar Solo vigilancia

LOBULILLAR biopsia para estrecha
confirmarlo

EC I, II, IIIA Si el tumor es El Tx qx es la Si la paciente Realizar cada

<5cm sin primera tiene Brca 1-2 3-6 meses
 extension a opcion con positivo dar haciendo
piel o pectoral. quimioterapia trastuzumab / mastografia y
neoadyuvante 1 año. Si hay exploracion
En etapa I y II y radioterapia tambien fisica por 3
Si existe para Cx estrogenos años.
sintomas o conservadora positivos Posteriorment
signos de dolor (mastectomia indicar e hacerlo cada
oseo o conservadora) hormonoterapi 6-12 meses
elevacion de a / 5 años por 2años.
fosfatasa La (tamoxifeno) Pasado estos 5
alcalina utilizar mastectomia años (3+2)
tac osea. radical se usa hacerlo
en pacientes
Si hay anualmente.
con multiples
elevacion de factores o
enzimas revisar punto
hepaticas o 4.
respiratoria
usar tac
pulmonar o
abdominal.

En la etapa III
se indican
siempre tac
abdominal, tac
osea y tac
pulmonar.

Ec IIB, IIIA, IIIB Lesiones >5cm Tx inicial es Si tiene

Y III C o ganglios quimioterapia; positivo usar
positivos (N1, si tiene buena trastuzumab y
N2, N3), M0 clinica o tamoxifeno u
radiologica otro
posterior aromatasa
realizar una (realizar
mastectomia densitometria
conservadora osea)
luego
radioterapia.

Si no tiene
mejora
 individualizar y
considerar
radioterapia u
otro ciclo de
quimioterapia
para despues
una
mastectomia
radical.

Si no hay
respuesta a
partir de aqui
individualizar
hasta llegar a
terapia
paliativa con
quimioterapia.

Ec IV QT paliativa. Si Hormonoterap
Metastasis existe ia y terapia
respuesta anti HER 2.
valorar
mastectomia
radical +
radioterapia

Puntos a tomar en cuenta:

1.- En el tx qx siempre se debe incluir la axila como indicador pronostico. Se puede optar por
linfadenectomia axilar o bien por Biopsia selectiva de ganglio centinela.

1.1.- La Biopsia selectiva por ganglio centinela esta contraindicada al encontrar tumor >3cm,
presencia de 1 o varias adenopatias axilares positivas para metastasis por PAAF o BAG, embarazo o
lactancia, tumor multicentrico o radioterapia previa. Si existe infiltracion metastasica de dicho
gnaglio centinela se recurre entonces a linfadenectomia axilar.

2.- La radioterapia siempre se usara en Cx conservadora. De igual forma se indica en mastectomia

radical si existe ganglios positivos o tumor >5cm.

3.- La quimioterapia se indica en pacientes que no pueden recibir radioterapia, tambien que hallan
recibido una radiacion (radioterapia) previa, tumores >3cm
4.- Se considera Mastectomia total + diseccion linfatica EC nivel I/II junto con radioterapia
adjuvante a:

• RT a pared toracica con lesion primaria <5cm, invasion a piel o fascia del pectoral y
margenes <1mm

• RT a pared toracica, axila; considerar a region supraclavicular con ganglios 1-3 positivos.

• RT a pared toracica, axila, supraclavicular: 4 o + ganglios posivos.

• RT a la cadena mamaria interna dependiendo de la localizacion del tumor (interno o

central).

CA en el embarazo

Epidemiologia: neoplasia maligna mas frecuente. Edad media 35 años.

Clinica y Dx

Se recomienda la exploracion sistematica de las mamas durante la gestacion y puerperio.

Ante lesion sospechosa utilizar USG mamario de eleccion + exploracion medica y la mastografia
entonces queda como 3ra opcion. Aqui los estadios clinicos son avanzados.

Labs: los receptores hormonales estan negativos, 30% sobreexpresan el HER 2.

No se recomienda usar la RM y evitar Tac y medicina nuclear.

La RM osea de columna sin contraste se puede considerar en caso de sospecha de enfermedad

osea.

Ademas en paciente con ganglio positivo o tumor T3 es recomiendable usar USG hepatico.

Tratamiento

La Cx con mastectomia radical esta indicada en cualquier trimestre.

La Cx conservadora esta indicada a partir del 2do trimestre y valorar quimioterapia (categoria D) o
radioterapia en el puerperio. Se recomienda realizar diseccion ganglionar de EC I y II.

En estadios avanzados iniciar con QT y mastectomia y posteriormente estadificar para valorar QT

o RT en el puerperio.

Se recomienda usar antraciclinas o o taxanos si hay contraindicacion.

No usar hormonoterapia ni trastuzumab (provoca oligohidramnios) ni metotrexato.

Si hay antecedente de Ca de mama y estan embarazadas se sugiere posponer un siguiente
embarazo en 2-3 años de haber terminado el Tx.

CA inflamatorio y CA de Hombres

Notal: en los Ca inflamatorios la clinica es una mastitis sin fiebre con dolor y se considera que todo
tumor que ya genere clinica de dolor es un T4. El Tx es con Qt y antraciclinas primero y despues
valorar Cx (mastectomia total), si no hubo respuesta considerar segunda dosis de Qt.

En hombres el carcinoma ductal es el mas frecuente. El Dx es con Usg mamario y el Tx es

mastectomia radical con diseccion ganglionar axilar y esta contraindicada la Cx conservadora.
Ademas esta contraindicado usar Tx con inhibidores de aromatasa.

El Tx adyuvante puede ser radioterapia o quimioterapia.

Cancer CervicoUterino.
Definición

Tumor maligno originado por la perdida de control de crecimiento de las celulas del endocervix y
exocervix que pueden invadir estructuras adyacentes.

Epidemiologia

Segunda causa de Cancer en Mexico y tercera causa de muerte en el mundo.

Factores de riesgo

Infección persistente por VPH-AR (tipos 16-18), Vida sexual temprana (<19 años) ademas con
multiples parejas, Historial de infeccion de transmision sexual (chlamidia tracomatis o herpes
genital) multiparidad, edad temprana al primer nacimiento, anticonceptivos hormonales orales
prolongados, tabaquismo, historia de neoplasia intraepitelial vaginal o vulvar, Inmunosupresion
(VIH, transplante renal), mujer<30 años sin antecedente de control citologico.

Fisiopatologia

Se origina en la zona de transformacion entre la union del epitelio columnar del endocervix y el
epitelio escamoso del ectocervix (sitios de continuo cambio por pubertad, primer embarazo y
menopausia).

Tipos histologicos

90% de carcinomas de cuello son epidermoide. De este constituye 2 subvariedades: carcinoma de

celulas grandes queratinizado y de celulas grandes no queratinizado.

El adenocarcinoma tiene un 10-15%.

Clinica

Mayormente asintomatica; En etapas tardias inicialmente metrorragia y luego leucorrea (ya sea
flujo seroso, purulento o mucoso que en forma avanzada es fétido como en agua de lavar carne).
Otros son dolor pelvico, disuria, hematuria, rectorragia, estreñimiento, fistulas, hidronefrosis con
insuficiencia renal.

A la exploracion fisica de paciente con CACU evaluar:

Tacto vaginal, valoracion de cervix, fondo de saco, paredes vaginales, parametrios, tabiques recto-
vaginal, pared pelvica, valoracion de regiones ganglionares (supraclaviculares, axilares, inguinales),
exploracion de abdomen.

Diagnostico

El diagnostico principal es histopatologico; el porcentaje de Metastasis es el siguiente:

1.- Pulmonares 5-21%

2.- Oseas 16%

3.- Ganglios paraaorticos 15-25%

4.- cavidad abdominal 8%

5.- ganglios supraclaviculares 7%

En estadios IA1 y IA2 se sugiere realizar: BH, funcion renal y hepatica, VIH(grupo de riesgo).

Citologia cervical (papanicolaou:

A) Mujeres con actividad sexual o se le practico histerectomia parcial que cuenta con reporte
anual papanicolaou negativo de 3 veces: realizar la siguiente en 2-3 años.

B) Se puede dejar de realizar en mujeres >70años que sus citologias en 10 años hallan salido
regulares o que tampoco presenten factores de riesgo.

C) Si la citologia es positiva se debe enviar a clinica de displasia o colposcopia en plazo <3semanas.

D) La sensibilidad y especificidad de utilizar citologia cervical + deteccion molecular del VPH-AR

(mujeres de 39-69 años) es mayor y solo se sugiere usarlo si se dispone del recurso o si la primera
sale positiva.

E) En mujeres embarazadas con NIC 1 se prefiere la colposcopia, sin embargo se prefiere diferir la
colposcopia 6 semanas despues del parto.

En pacientes con sospecha de metastasis considerar: Rx de torax, Tac, Rm PET, citoscopia y

rectosigmoidoscopia (sospecha de infiltracion a vejiga o recto).
La biopsia por colposcopia tiene sensibilidad del 92.3% y especificidad de 93.8% para Ca de cervix.
Ante el Dx de carcinoma realizar esta biopsia.

Ca cervicouterino micro-invasor solo se realiza con cono cervical y debe ser estudiado por
patologo; eventualmente este metodo tambien puede ser terapeutico.

Criterios para suspender el tamizaje papanicolaou: Mujer con histerectomia total por proceso
benigno, paciente con 69 años y 3 citologias negativas.

Tratamiento

Estadio 1A1 Localizacion: Tx: Histerectomia con Supervivencia a 5 años

Confinado a cuello conservacion de del 85%.
uterino ovarios +
linfadenectomia en
pacientes con paridad
satisfecha.

Paciente sin paridad

satisfecha usar
traquelectomia o
conizacion.

Si no son candidatas a
Cx se utiliza
braquiterapia (semillas
de radioterapia).

Estadio 1A2 Confinado a cuello Paciente con paridad

uterino satisfecha
Histerectomia con
conservacion de
ovarios +
linfadenectomia

Paciente sin paridad

satisfecha Cono
cervical +
linfadenectomia
pelvica bilateral (LPB)

Contraindicacion a Cx
usar teleterapia y
braquiterapia
Estadio 1B1 Confinado a cuello Paciente con paridad
uterino satisfecha usar
histerectomia radical +
linfadenectomia
Paciente sin paridad
satisfecha
traquelectomia + LPB
con lesion <2cm

Pacientes con
contraindicacion a Cx
usar teleterapiay
braquiterapia

Estadio IIA1 El tumor sobrepasa Histerectomia radical + El porcentaje de

cuello uterino pero no linfadenectomia sobrevida es de 5 años
alcanza pared pelvica (pelvicos y del 85%
ni invade parametrios paraaorticos).

Contraindicacion a Cx
usar teleterapia y
braquiterapia

Estadio IIB1 Tumor que sobrepasa Iniciar con radioterapia Supervivencia a 5 años
cuello uterino, no y Qt, posteriormente si del 65%
alcanza pared pelvica e es posible Cx (Aqui
invade parametrios empieza a evitarse la
Cx)

Estadio III A Se extiende 1/3 vagina Radioterapia (Rt) + Supervivencia 5 años

sin afectar pared Quimioterapia (QT) del 35%
pelvica

Estadio IIIB Se extiende en pared RT + QT Supervivencia 5 años

pelvica + hidronefrosis del 35%

Estadio IVA Extension a organos Paliativo con Qt Supervivencia a 5 años

adyacentes del 9%

Estadio IVB Extension a organos a Paliativo con QT Supervivencia a 5 años

distancia del 9%

El seguimiento para todos los estadios es citologia anual + colposcopia + revision periodica cada 6
o 12 meses durante los primeros 2 años luego cada año/5 años y Luego anual.

Mal pronostico: mide >4cm (deja de ser Qx), profundidad si es linfatica o vascular, adenopatias,
estadio clinico.

Embarazo El CACU es el mas Valorar primero por HT El Tx se rige por

comun de los canceres. y exploracion. La RM criterios: Etapa clinica,
sin contraste es de edad gestacional,
eleccion (presencia de estadio de ganglios
ganglios positivos o linfaticos, subtipo
estadio avanzado o histologico, deseo de
adenocarcinoma). continuar con
embarazo.
TAC y Tac con
positrones son En caso necesario usar
contraindicadas. Tx Qx en segundo
trimestre (limite
>24sdg) y se termina
por via abdominal.

Sin deseo usar cono

(estadio 1A),
histerectomia + LPB
(estadio 1AB-1B1y 2

Prevencion

Se debe vacunar niñas de 9-13 años antes de inicio de vida sexual, utilizando vacuna VPH Bivalente
(VPH 16-18) o tetravalente (VPH 6-11-16-18) con esquema de 2 dosis con intervalo de 6 meses
entre ellas.

Niñas que reciven primera vacuna a los 15 años puede usar regimen de 2 dosis con intervalo de 6
meses.

Personas inmunodeprimidas (por ejemplo VIH) + >15 años usar 3 dosis de vacuna bivalente o
tetravalente con periodo de intervalo 1 luego 2 y 6 meses.

En el embarazo no esta indicado, valorar riesgo-beneficio.

Cancer de Endometrio
Definición

Neoplasia glandular maligna que se origina en la capa interna (endometrio) del cuello uterino; la
mayoria son adenocarcinoma.

Epidemiologia

2da neoplasia a nivel mundial, edad de 50-70 años.

Factores de riesgo

Mismos que hiperplasia endometrial:

Paridad (nuliparidad o infertilidad), Ciclo menstrual (menarca precoz, menopausia tardia, SOP),
Obesidad, DM, HTA, dieta alta en grasa animal, Factores hormonales (tamoxifeno), patologia de
ovario (tumor en celula granulosa-teca).

Histologicas

Tipo I: adenocarcinoma tipo endometrioide, hormonodependiente (exposicion a estrogenos),

presenta buen pronostico con lenta evolución.

Tipo II: Tumor de alto grado, carcinoma de celulas claras y seroso; mas frecuente en la
postmenopausia sin relacion con estrogenos. Evolucion mas agresiva, peor pronostico por
diagnosticarse en estadios avanzados.

Clinica

5% son asintomaticas, existe Sangrado uterino anormal (agua de lavar carne) 75% en el Dx. Se
sospecha ante sangrado uterino con factores de riesgo, sangrado uterino con antecedente de
terapia estrogenica, sangrado en postmenopausia.

Otros son dolor pelvico cronico, piometra (acumulacion de pus en cavidad uterina), hematometra
(acumulacion de sangre menstrual en cavidad uterina que no puede ser evaluada en cervix).

Diagnostico

El usg endovaginal es la primera exploracion complementaria ante hemorragia uterina anormal

(pre o postmenopausica) por su capacidad para detectar engrosamiento del endometrio (>=12mm
en premenopausica y >=4mm en posmenopausica).

El estandar de oro es biopsia endometrial a travez de forma ambulatoria, legrado uterino o

histeroscopia. Tiene una sensibilidad de 60-90% y especificidad de 98%.
Si se sospecha limitada a utero complementar con Rx de torax, Bh, TP y TPT, Pfh, EGO, citologia
cervical.

Si se sospecha enfermedad extrauterina realizar: Tac o RM o Urografia excretora; otros son

cistoscopia, rectosigmoidoscopia y el marcador tumoral Ca 125.

Tratamiento

Se puede realizar por via laparoscopica o laparotomica pero ambos deben incluir lavado
peritoneal, exploracion de cavidad abdominal, histerectomia total, salpingo-ooforectomia bilateral
(extirpacion de uno o 2 ovarios), linfadenectomia pelvica y paraaorticos.

En caso de estirpes de celulas claras, serosa-papilar o indiferenciado realizar omentectomia y

tomas de biopsias peritoneales y cupula diafragmatica.

Estadio 1A Confinado a cuello sin Histerectomia total + doble anexectomia+

invasion al miometrio linfadenectomia pelvica y paraaortica.

El riesgo de recidiva se proporciona:

Riesgo bajo:no adyuvancia

Riesgo medio: RT

Riesgo alto: RT + QT

Estadio II Invade estroma Histerectomia total + doble anexectomia+

cervical sin extension linfadenectomia pelvica y paraaortica +RT
a cuello adyuvante

Estadio IIIA Extension local y Cx estandar si es posible + Qt + RT adyuvante

regional que afecta
serosa uterina

Estadio IIIB Extension local y Cx estandar si es posible + Qt + RT adyuvante

regional con extension
a vagina y parametrios

Estadio IIIC Extension local y Cx estandar si es posible+ Qt + RT adyuvante

regional con
metastasis a ganglios
pelvicos y paraaorticos

Estadio IVA Afecta vejiga, mucosa RT + QT + hormonoterapia

rectal
Estadio IVB Metastasis a distancia RT + QT + Hormonoterapia
incluyendo intra-
abdominales y ganglios
inguinales.

Fertilidad

En pacientes que quieran conservar la fertilidad debe tener estos criterios:

Edad<40 años, adenocarcinoma tipo endometrioide bien diferenciado, sin invacion miometrial,
receptores hormonales positivos, paridad no satisfecha, vigilancia estrecha durante Tx, completar
histerectomia y salpingo-ooforectomia postparto, consentimiento informado.

La vigilancia debe ser exploracion fisica 3-6 meses durante primero 2 años, en 3er año cada 6
meses hasta completar 5 años y despues anualmente. Ademas citologia cada 6 meses por 2 años y
luego anual asi como Rx de torax anual.

Pronostico

Se dividen en uterino (tipo histologico, grado, profundidad) y extrauterina (positividad de Cx

peritoneal, extension anexial, metastasis).

Cancer de Ovario
Definición

Neoplasia maligna que se origina en las superficies epiteliales del ovario. Se conoce como una
entidad heterogenea que requiere una correlacion tanto histologica como molecular para su
adecuado tratamiento derivando en 3 estirpes histologicas siendo epiteliales, germinales y
tumores de los cordones sexuales-estromales.

Epidemiologia

Tercera neoplasia ginecologica mas frecuente a nivel mundial y en Mexico tambien ocupa el 3er
lugar en cancer ginecologico procediendo del de mama en primer lugar y seguido de CACU. Afecta
edad de 50-70 años.

Factores de riesgo

Edad, antecedente familiar(Ca de ovario), mutaciones del gen Brca 1 y 2, nuligestas.

Anatomia Patologica

Tumores epiteliales (75% de frecuencia) se dividen en 2:

Serosos 80%(cistoadenoma, cistoadenocarcinoma); son mas frecuentes y contienen quistes llenos
de liquido seroso, a menudo bilateral.

Mucinosos 25%(cistoadenoma, cistoadenocarcinoma); presentan quistes multiloculados que

pueden llegar a ser muy grandes y llenos de mucina(ascitis mucinosa).

Endometrioides 20% (endometrioma, carcinoma); la mayoria son malignos y se asocian a

endometriosis ovarica (quistes de chocolate).

Celulas claras 5%; tumores malignos mayormente en endometriosis. Aqui se contraindica la

terapia hormonal sustitutiva para evitar proliferación.

Tumores Germinales, el segundo grupo de tumores ovaricos que suele aparecer en mujeres
jovenes.

Teratoma; deriva de celulas germinales, mayormente benigno y presenta alfa-fetoproteina.

Disgerminoma; derivado de la celula germinal es de caracter maligno mas habitual en <30 años,
radiosensible aunque el pilar es la cirugia, se considera la RT si existe luego recidiva.

Gonadoblastoma; 90% de casos deriva de gonadas disgeneticas (cromosoma Y) como Sx de Swyer.

Clinica

Principalmente asintomaticas y de crecimiento lento. El sintoma mas frecuente es el aumento de

perimetro abdominal (no es un sintoma) producido por tumor o ascitis seguido de dolor
abdominal variable y luego metrorragia.

En tumores con gran crecimiento y/o estadios avanzados presenta sintoma constitucional
(astenia-caquexia-etc), ademas se sospecha ante palpacion de tumoracion, poca movilidad, indice
de crecimiento rapido, edad no reproductiva, nodulos en fondo de saco de Douglas, bilateral (la
mayoria de benignos son unilateral mientras que malignos son bilateral).

Se puede complicar en rotura, torcion, infeccion.

Diagnostico

Usg transvaginal o endovaginal doppler tiene una sensibilidad de 99% y especificidad de 83%:
hallazgos encontrados son tamaño tumoral >5-10cm, contenido heterogeneo, presencia de
tabiques o septos gruesos >3mm, presencia de liquido en cantidad moderada en saco de Douglas.

TC: es de eleccion en extension del Ca de ovario.

RM: utilizado como segunda opcion en extension.

Marcadores tumorales: Ca 125, CEA (antigeno carcinoembrionario), Ca19-9, alfa-fetoproteina,
inhibina (secretada por celulas de la granulosa/aumenta en mucinos), HCG (90-95% alto en Ca
carcinoembrionario), SCC (antigeno de crecimiento de celulas escamosas) en teratoma inmaduro.

La etapificación se realiza a travez de una incision media infraumbilical para aspirar liquido de
ascitis o lavado peritoneal.

Tratamiento

Debe realizarce Cx primaria para etapificación y citorreduccion (es el unico Cancer que necesita un
patologo clinico de preferencia en la Cx transoperatoria para estadificarlo). Consta de lavado
peritoneal, histerectomia total abdominal, salpingooforectomia residual, omentectomia
infracolica, linfadenectomia pelvica bilateral y retroperitoneal.

Solo etapas IA y IC en pacientes con paridad no satisfecha se podra preservar el utero y el ovario
contralateral sin macroscopicamente se encuentra normal o si no esta en etapa IB.

En etapa III debe realizarce linfadenectomia sistemica.

La QT se debe usar ante pacientes que no son candidatas a la Cx reductora, metastasis pulmonar o
higado.

Estadio 1A Neoplasia limitada a un ovario, no hay presencia de ascitis, capsula

intacta.

Estadio IB La neoplasia se limita a ambos ovarios, no ascitis, conserva capsula

intacta

Estadio IC Ambos ovarios con tumor en superficie externa con ruptura capsular o
ascitis

Estadio IIA Tumor en un o ambos ovarios con extension a utero o salpinges

Estadio IIB Extension a organos pelvicos

Estadio IIC Extension a organos pelvicos + ruptura capsular o ascitis

Estadio IIIA Tumor microscopico fuera de pelvis

Estadio IIIC Tumor con implante macroscopico >2cm + ganglios regionales

paraaorticos con metastasis

Estadio IV Metastasis a distancia, derrame pleural positivo, metastasis a

parenquima hepatico